Ginekološkoporodniškadejavnostnaprimarniravni MarijaIlijašKoželj Združenjezaambulantnoginekologijo SZD V Sloveniji imamo dolgo tradicijo varovanja zdravja žensk in otrok. V zametkih se je za ela ta dejavnost po letu 1920, ko je A. Štampar pri el razvijati celovito obravnavo zdravstvenega varstva zunaj bolnišnic. Prvi dispanzerji za ženske in otroke so nastali najprej v Ljubljani v letu 1923, nato pa tudi v drugih slovenskih krajih. Po drugi svetovni vojni je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) sprejela idejo »skupne obravnave zdravstvenega varstva (ZV) žensk, otrok in mladine« in ga poimenovala »Maternal and Child Health«. Z organizacijo dispanzerske službe in koncentracijo porodovvporodnišnicahjeza eldr.P.Luna ek.Poznejesotedejavnostiaktivnorazvijali šedrugi(B. Tekav i ,Z.Humer,S.Luna ekin M.Škarja–SkergetterS.Cvahte,S.Krajnc–Simoneti.) Reproduktivno zdravstveno varstvo žensk v Sloveniji deluje po principu dispanzerske metode dela; celostna obravnava ženske z namenom zgodnje diagnostike in ukrepanja kar manjša stroške (manj invazivni posegi, manj obsežne operacije, zgodnje okrevanje, krajša hospitalizacija) ter izboljšuje zdravježenskinzagotavljakakovostnozdravstvenovarstvožensk. Vsebinecelostneobravnavereproduktivnegazdravstvenegavarstvažensknaprimarniravni(RZVŽ) PreventivniprogramivarovanjaRZVŽsoopredeljenivPravilnikuza izvajanjepreventivnihprogramov vprimarnemreproduktivnemZV(UradnilistRS)inobsegajona rtovanjedružine,svetovanjerazli nih kontracepcijskih metod, prepre evanja neplodnosti ter spolno prenosljivih okužb, predporodno varstvo v nose nosti, aktivno presejanje za raka materni nega vratu (Program ZORA), zgodnje odkrivanjerakadojkterobravnavoženskvperi–inpomenopavzi. Zaradi dobre strokovne usposobljenosti in opremljenosti ambulant lahko opravimo ob enem obisku vsopotrebnopreventivnoinkurativnoskrbzažensko. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 34 KazalciuspešnostiRZVŽnaprimarniravnisonasolidnievropskiravni Generacije ginekologov so skupaj z ostalimi zdravstvenimi delavci v preteklih desetletjih izboljšali zdravje žensk in novorojencev, ne glede na organizacijske oblike in spreminjajo a se poimenovanja teh dejavnosti. V predporodno varstvo prihaja 99,7% nose nic, 99% jih rodi v porodnišnicah. Zmanjšala se je perinatalna umrljivost in je leta 2007 znašala 3,9/1000, zmanjšala se je umrljivost dojen kov(2,8/1000živorojenih). Z ve jim osveš anjem žensk na podro ju na rtovanja družine, se je zmanjšala splavnost in pove ala raba kontracepcijskih metod. Število registriranih dovoljenih splavov smo znižali v letu 2001 na 15,2/1000 žensk. Najbolj se je znižala splavnost in rodnost v mladostniških skupinah, saj je splavnost v skupini mlajših mladostnic do 16 let okoli 2/1000. Zmanjšala se je incidenca raka materni nega vratu(12,5/100.000vletu2009).Vprimerjavizdrugimiizvajalcinaprimarniravniještevilonapotitev vbolnišnicozelonizko(2,3%). Kadrivprimarnemreproduktivnemzdravstvenemvarstvužensk V Sloveniji predstavljajo ženske, starejše od 15 let skoraj polovico populacije. Po podatkih Centralnega registra prebivalstva Statisti nega urada Republike je bilo leta 2007 887.977 žensk starejšihod15let. Popodatkih Inštitutazavarovanjezdravjajebilonadan1.1.2009zabeleženih139rednozaposlenih zdravnikov (!) v dejavnosti reproduktivnega varstva žensk na primarni ravni, po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije 136,5, v Registru zdravnikov Zdravniške zbornice Slovenije pa je zabeleženih 111specialistovginekologijeinporodništva. Starostna struktura specialistk in specialistov ginekologije in porodništva na primarni ravni je zelo neugodna. Polovica ginekologov je starejših od 50 let, le 2 odstotka pa predstavljajo mlajši od 35 let. Števila predvidenih upokojitev ginekologov na primarni ravni do leta 2014 (27,03 %) število novih specializacijvprihodnjihletihodhajajo egaštevilaginekologovnebodohitelo. (Tabela1). Kljub zaskrbljujo i situaciji se število ginekologov ne pove uje, ker še vedno prevladuje zmotno mnenjestrokeinzdravstvenepolitike,dajeginekologovvSlovenijidovolj. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 35 Tabela 1: Starostna struktura specialistov ginekologije in porodništva na primarni ravni (Vir: Register zdravnikovZZS,1.1.2009) 0 2 7 22 15 33 18 9 5 0 5 10 15 20 25 30 35 123456789 Starostni razred Število zdravnikov 111 Skupaj 5 nad 66 9 61 do 65 18 56 do 60 33 51 do 55 15 46 do 50 22 41 do 45 7 36 do 40 2 31 do 35 0 do 30 Število Starostni razred Zdravstvena reforma je leta 1992 prinesla izbiro osebnega zdravnika, zasebno prakso in uvajanje glavarinskega sistema pla evanja ZV na primarni ravni. Uvedba glavarinsko koli niškega sistema vrednotenja storitev v RZVŽ na primarni ravni in predpisovanje normativa glavarine na osnovi delitve celotne populacije žensk starejših od 15 let s številom »obstoje ih« ginekologov na primarni ravni sicer navidezno zagotavlja vsaki ženski pravico in dostop do zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ogroženo pa je varno in kakovostno delo v ambulantah za RZVŽ na primarni ravni, zmanjšuje se as zaobravnavopacientkindaljšajose akalnedobe. Dogovorjeno ter predlagano s strani Razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo leta 2002 je bilo, da je za izra un mreže in financiranja RZVŽ ciljna populacija v starosti od 20 do 75 let, saj je ta populacija dejansko v celoti vklju ena v vseh pet preventivnih programov od na rtovanja družine, nose nostnih programov do programov v peri– in pomenopavzi. Poleg tega je bilo dogovorjeno,dapotrebnaopredeljenostni100%ampakmed80do85%. V za etku delovanja DP ZORA je bilo opredeljeno tudi 3 letno prehodno obdobje za uskladitev timov in za uravnoteženje mreže izvajalcev RZVŽ, kar je v praksi pomenilo prehod iz 5.500 žensk na ginekologana5.000ženskinstem omogo itistroki,daseopravljaprogramkakovostnoin vskladus predpisanimismernicamiDPZORA. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 36 Ti dogovori so bili doseženi pri ministru, informacije so bile posredovane ZZZS kakor tudi RSK za ginekologijo in porodništvo. Dogovorjeno je bilo tudi, da bo po kon anem triletnem prvem ciklu delovanjaDPZORApotrebnoocenitinormativeinjihprilagoditidejanskimpotrebam. V letu 2009 je RSK za ginekologijo in porodništvo sprejel sklep, da je 4.000 opredeljenih žensk na ginekologa strokovno utemeljen in zagotavlja kakovostno izvajanje zdravstvenega varstva žensk na primarni ravni na osnovi postopkov, ki so dokazani z medicinsko znanostjo. Sklep je bil posredovan Ministrstvu za zdravje RS. V letu 2009 je RSK za ginekologijo in porodništvo sprejel tudi asovne normative za posamezne preglede v RZVŽ na primarni ravni. Sklep je bil posredovan Ministrstvu za zdravje(Tabela2). Tabela2: asovni normativizaRZVŽnaprimarniravni(RSKzaginekologijoinporodništvo,2009) 1. Ginekološki pregled 15 minut 2. Prvi sistemati ni pregled nose nice 20 minut 3. Ponovni sistemati ni pregled nose nice 15 minut 4. Ginekološki UZ 15 minut 5. UZ morfologija ploda 30 minut 6. CTG 20 minut 7. Klini ni pregled dojk 10 minut »Devetminutzapacientko« Leta 2007 so ginekologi na primarni ravni opravili 1.277.987 pregledov. e upoštevamo število ginekologov, ki jih navaja ZZZS (136 ginekologov), pomeni, da je vsak ginekolog opravil 9.388 pregledov, kar je 42 obiskov na dan, pri emer je imel za vsak obisk na voljo devet minut. e upoštevamo število ginekologov, ki jih navaja Register Zdravniške zbornice (111 ginekologov), pa to pomeni, da so za vsako pacientko imeli na voljo le sedem minut in pol. Ob pri akovanem upokojevanju leta2014boimelginekologzapregled leše5,4minute. OrganizacijaRZVŽnaprimarniravni V zadnjih desetih letih so se pojavljale številne ideje (stroka, zdravstvena politika), kako naj bo RZVŽ na primarni ravni organizirano, kje in kdo naj bi ga izvajal. Poleg ustaljene organizacije obstajajo tudi druga na razmišljanja. Pomanjkanje ginekologov na sekundarni in terciarni ravni ter zgledovanje po 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 37 organizaciji ginekološke službe v državah z druga no organizacijo zdravstva, kot je naša, je obudila idejo o vklju itvi ginekologov primarne ravni v bolnišni no delo (s poudarkom na zagotavljanju dežurne službe). Ideja ni nova, saj je sodelovanje ginekologov iz primarne ravni dobro potekalo v bolnišnicah na sekundarni ravni in tudi v Mariboru. V Ljubljani pa je bilo neizvedljivo zaradi »administrativnihinfinan nihzaprek«. Sklep skupš ine Združenja za ambulantno ginekologijo SZD je: »Dokler bo tako sodelovanje prostovoljnoterorganizacijsko,administrativnoinfinan nourejeno,ga jepotrebnoomogo itivsem, kitoželijo,sozanjusposobljeniinnanjpripravljeni.« Pred leti je bela knjiga (med vrsticami) ukinjala ginekologe na primarni ravni in skrb za RZVŽ prenašalanadružinskezdravnike. Vzadnjem asujeaktualnaideja,dabi delnalog,kijihopravljajoginekologi,preneslinababice. ebi to prevzele diplomirane medicinske sestre oziroma babice, bi po mnenju lanic in lanov Skupš ine Združenja za ambulantno ginekologijo SZD, morale same sklepati koncesijske pogodbe, delo izvajati samostojno in za to prevzeti tudi odgovornost. Tako radikalne spremembe zahtevajo spremembo zakonodaje, saj je zdravnik kot edini nosilec zdravstvene dejavnosti odgovoren za delo celotnega tima,torejtudimedicinskesestre.Nujnobibilospremenitiprogrameizobraževanjizvajalcev,kinajbi sprejeli delonaprimarniravni. Združenje za ambulantno ginekologijo SZD vidi prihodnost v razvoju ambulantne ginekologije, kot ta poteka po svetu, kjer se nekatere dejavnosti (diagnosti ne metode, manjši operativni posegi) zaradi racionalnostiinzniževanjastroškovumikajoizbolnišnicvambulante. Vsaka reorganizacija je dinami en proces, ki zahteva temeljite analize, premišljene predloge in primerno dolg asovni rok za pripravo in uveljavitev sprememb. Od vsake reorganizacije se tudi pri akujejo izboljšave. Najpomembneje je, da se zdravstvena politika odlo i za dolgoro ne, sistemske rešitveintemutudisledi. Zaklju ki Reproduktivno zdravstveno varstvo žensk na primarni ravni je prednostna naloga sodobne družbe. V letih na rtnega vlaganja v razvoj dejavnosti, izobraževanje izvajalcev inžensk je vzpostavilo sodobno skrbzaženske. KazalciuspešnostiRZVŽnaprimarniravnisodobriinmednarodnoprimerljivi. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 38 Ve ja glavarina in manjše število ginekologov na primarni ravni vodita v ve je tveganje strokovnih napak in v podaljševanje akalnih dob, pove uje se preobremenjenosti, kar povzro a ve je izgorevanje ginekologov. Slabo na rtovanje kadrov je privedlo do slabe starostne strukture ginekologov za dejavnost RZVŽ na primarniravni.V viziji razvoja primarnega zdravstvenega varstva žensk vidimo ginekologi na primarni ravni možnost za razvoj sodobnega reproduktivnega zdravstvenega varstva, ki bi omogo ilo ginekologom prevzemanje tistihdiagnosti nih in terapevtskih postopkov, ki obremenjujejo bolnišnice, saj so lahko opravljenizunajnjeinblizuženske. Viri: 1. Pravilnik za izvajanje preventivnih programih za varovanje reproduktivnega zdravja žensk na primarni ravni(ULRSIV/2002) 2. Kirar Fazarinc I, Obersnel Kveder D, Isteni Pikel H, Ilijaš Koželj M, Jemec M, Igli ar M, Bezjak S. Primarnozdravstvenovarstvožensk.Kongresslovenskihginekologovinporodni arjev,Rogla2003 3. Zdravstvenistatisti niletopisRSzaleto2007,Ljubljana2007 4. Registerzdravnikov,ZdravniškazbornicaSlovenije,Ljubljana20095. ZapisnikisejRSKzaginekologijoinporodništvo2009,Ljubljana2009 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 39