STANDARDI ZDRAVSTVENE NEGE ŽILNIH PRISTOPOV PRI HEMODIALIZNIH PACIENTIH
STANDARDS OF NURSING CARE OF VASCULAR ACCESS IN HEMODIALYSIS
Barbara Oštir, Olga Šušteršič
KLJUČNE BESEDE: hemodializni pacient; žilni pristopi; standardi zdravstvene nege
Izvleček - Nadomestno zdravljenje s hemodializo predstavlja za pacienta veliko tveganje okužbe. Najbolj izpostavljena mesta za nastanek in razvoj infekcij so žilni pristopi. Priprava žilnih pristopov na hemodializo je zahteven postopek, ki zahteva specifično znanje in seveda jasna navodila ter kriterije, združene v standardih intervencij zdravstvene nege. Na tak način je mogoče poenotiti prakso zdravstvene nege in zagotoviti njeno kakovost in varnost pacienta. V članku sta predstavljena standarda zdravstvene nege dveh najpogostejših žilnih pristopov na hemodializi: arterijsko-venske fistule in centralnega venskega katetra.
KEY WORDS: hemodialysis patient; vascular access; standards of nursing care
Abstract - Substitute hemodialysis treatment represents a big risk of infection. The most exposed sites for infection are vascular access points. The preparation of vascular access points for hemodialysis is a demanding procedure requiring specific knowledge, as well as clear instructions and criteria encompassed in the standards of nursing care. All this enables a unified practice of nursing care, assures its quality and safety of the patient. The article presents standards for two most often used modes of vascular access: arteriovenous fistula and central venous catheter.
Uvod
Kronična odpoved ledvic je skupek simptomov in bolezenskih znakov, ki so posledica številnih motenj v presnovi. Hemodializa je postopek nadomestnega zdravljenja, katerega namen je nadomestiti izločeval-no funkcijo ledvic. Z nadomestno ledvico oziroma z dializatorjem se iz telesa odstranjujejo odvečna tekočina in nezaželene odpadne snovi in dodajajo želene snovi. Tako se omogoči normalna sestava telesnih tekočin (Kocijančič, Mrevlje, 1998). Nadomestno zdravljenje z dializo zaradi različnih dejavnikov predstavlja tveganje za nastanek in hujši potek infekcij (inva-zivni diagnostično terapevtski posegi, žilni pristopi, teža bolezni), kar pomembno vpliva na kakovost zdravljenja in pacientovega življenja
Žilni pristopi
Najpogostejše mesto okužbe pacienta na kronični dializi je žilni pristop. Nevarnost okužbe je močno povezana z vrsto žilnega pristopa (Urbančič, 2004).
Raziskava, opravljena v Združenih državah Amerike, je pokazala, da so infekcije drugi najpogostejši vzrok smrti med pacienti s kronično odpovedjo ledvic (takoj za kardiovaskularnimi boleznimi). V povprečju so bile ugotovljene 4,2 infekcije na 1000
opravljenih dializ. Večina infekcij je povezanih z žilnimi pristopi. Te infekcije najpogosteje privedejo do hospitalizacij, težkih zapletov in celo smrti. Klinično je dokazano, da je med vsemi žilnimi pristopi najvarnejša pred infekcijami nativna fistula. Pri sintetični premostitvi je ta nevarnost nekoliko večja. Najbolj so ogroženi pacienti, ki imajo vstavljen centralni venski kateter (Stevenson, 2002).
Arterijsko-venska fistula
Nativna arterijsko venska fistula je najboljši trajni žilni pristop. Njena izvedba leta 1966 je bil eden največjih uspehov v klinični hemodializi. Pri pravilni uporabi je lahko uporabna več desetletij. Običajno se naredi na distalnem delu podlahti s povezavo cefalič-ne vene in radialne arterije (AV fistula Cimino-Bres-cia), možnosti pa obstajajo tudi drugje (Kocjančič, Mrevlje; 1998). Fistulna vena postane nekaj tednov po operaciji dostopna za zbadanje in omogoča zadostne pretoke krvi, ki so potrebni. Pacienta pred vsakim začetkom hemodialize dvakrat zbodemo v fistulo z iglama ustreznega lumna.
Arterijsko-venska graft fistula
Gre za obliko trajnega žilnega pristop, kjer si kirurgi pri povezavi arterije in vene pomagajo z upora-
Barbara Oštir, dipl. m. s., Planina 169, 6232 Planina
Doc. dr. Olga Šušteršič, viš. med. ses., univ. dipl. org., Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, Poljanska cesta 26 a, 1000 Ljubljana
bo umetnega materiala, ki je primeren za zbadanje. To je material, ki se običajno popolnoma vraste v tkivo in ga telo ne zavrača. Pri pacientih s tem žilnim pristopom je nevarnost nastanka bakteriemije za 29 do 33 % večja kot pacientih z nativno fistulo (Urban-čič, 2004).
Centralni venski kateter
Lahko se uporablja kot začasen ali trajen žilni pristop. Katetri so lahko eno ali dvolumenski, tunelizi-rani, netunelizirani, z objemko ali brez nje. Kot permanentni žilni pristop se zadnja leta uporablja sila-stični kateter z objemko (Urbančič, 2004). Možna so različna vstopna mesta. Pri trajnih katetrih se najpogosteje uporablja jugularni kateter pred subklavij-skim.
Raziskava, izvedena v ZDA v izvenbolnišničnih dializnih centrih, je pokazala, da je v kar 66 % bakte-riemija povzročena prek centralnega venskega katetra in le v 12 % preko fistule ali grafta (Tokars, Miller, 2002). Okužbe katetrov so običajno povezane s kontaminacijo lumna katetra in migracijo bakterij vzdolž zunanje površine katetra.
Standardi
Za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi so potrebni veljavni standardi, kar pomeni, da vsebujejo kriterije za vrednotenje zdravstvene nege. Kakovost je skladnost med dejansko zdravstveno nego in predhodno predpisanimi kriteriji. Standardi zdravstvene nege določajo vsebino odlične zdravstvene nege (Se-kavčnik, 1997).
V zdravstveni negi hemodializnega pacienta v Sloveniji je na razpolago premalo veljavnih standardov, ki bi olajšali delo in prispevali k dvigu kakovosti. Potrebe se kažejo na vseh področjih skrbi za pacienta. Posebno velik problem predstavljajo bolnišnične okužbe. Medicinske sestre pri zdravstveni negi pacienta na dializi izvajajo celo vrsto negovalnih, diagnostičnih in terapevtskih postopkov ter intervencij, pri katerih je pacient v neposredni nevarnosti za prenos okužbe in nastanek zapletov. Sem sodi tudi zdravstvena nega žilnih pristopov. Predstavljena sta standarda za dva najpogostejša žilna pristopa, ki ju srečujemo na hemodializi: arterijsko-vensko fistulo in centralni venski kateter.
Standard intervencije zdravstvene nege pri pacientu z arterijsko-vensko fistulo: priprava in punkcija arterijsko-venske fistule
Za pacienta in za zdravstveno osebje, ki skrbi za nemoten potek hemodialize, je nativna fistula najpreprostejši, predvsem pa najvarnejši žilni pristop. Cilj je ohraniti fistulo v optimalnem stanju, kolikor je mogo-
če dolgo. Za to so potrebna znanja, izkušnje, spretnosti, timsko delo in enoten način dela, ki omogoči sprotno vrednotenje in odpravljanje morebitnih napak.
Tab. 1. Standard strukture. STRUKTURA
IZVAJALCI:
diplomirana medicinska sestra s strokovnim izpitom višja medicinska sestra s strokovnim izpitom ŠTEVILO IZVAJALCEV:
ena diplomirana ali višja medicinska sestra. ČAS IZVEDBE: 5-10 minut PROSTOR:
Bolniška soba OPREMA IN PRIPOMOČKI: Tasa:
-	sterilen komplet (kompresa, osem tamponov, dva zlo-ženca),
-	alkoholno razkužilo,
-	zaščitne rokavice,
-	zaščitna očala,
-	preveza,
-	dve kanili,
-	mikropor za fiksacijo kanil,
-	5 ml brizga z antikoagulantnim sredstvom,
-	5 ml brizga s fiziološko raztopino za preverjanje uspešnosti punkcije.
-	koš za odpadke.
Pri nepokretnem pacientu je potrebno pripraviti še:
-	peno za dekolonizacijo,
-	zaščitne rokavice,
-	čisto kompreso,
-	ledvičko z vlažno krpo (za enkratno uporabo),
-	suho papirnato brisačo. ZAHTEVANA ZNANJA:
Medicinska sestra:
-	višje ali visokošolska izobrazba ter opravljen strokovni izpit,
-	znanje, delo in izkušnje na področju hemodialize,
-	posebna znanja in spretnosti na področju zdravstvene nege arterijsko-venske fistule(AV fistule) (priprava na punkcijo, določitev mesta punkcije in njena izvedba, oskrba vbodnega mesta, zdravstveno vzgojno delo),
- prepoznavanje zapletov na fistuli (lokalna infekcija, trobmoza, hematom, prenehanje delovanja, slab pretok krvi).
Tab. 2. Standard	strukture in izidov zdravstvene
	nege.
PROCES	IZID
PRIPRAVA PROSTORA:
Postopek se izvaja v	Preprečena možnost prenosa
pacientovi sobi.	okužb.
Pacientova postelja in okolica
sta očiščeni in razkuženi.
PRIPRAVA PACIENTA:
Pacient, ki se samostojno Pacient aktivno sodeluje v giblje in skrbi zase, si ob procesu zdravstvene nege. prihodu v sobo sam umije roko s fistulo pri lijaku.
NAVODILO ZA IZ-	NAMEN
VEDBO INTERVENCIJE
PROCES_IZID_
Pacientu, ki bo prvič zboden Pacient je seznanjen s v fistulo, je postopek	postopkom in je pomirjen.
potrebno razložiti. Omenimo bolečino.
Namesti naj se v udoben polsedeč ali sedeč položaj. Po potrebi mu pomagamo. Roko s fistulo položi na podstavek za roko, z dlanjo, obrnjeno
navzgor, v komolcu naj jo rahlo upogne.
Pacienta pouči o pomenu AV fistule, kako naj skrbi zanjo in kakšni so znaki akutnih in kroničnih zapletov.
Poseg izvaja MS po navodilu.
Intervencijo izvaja z uporabo čiste tehnike.
Razkuži si roke, nadene zaščitne rokavice. Pod pacientovo roko položi čisto kompreso. Z rokavico nanese peno za dekolonizacijo na pacientovo fistulo in vtira v kožo eno minuto. Z vlažno krpo fistulo obriše in osuši s papirnato brisačo. Odstrani rokavice, razkuži roke.
Nadene si zaščitna očala in rokavice.
Odpre sterilen komplet in podloži kompreso pod pacientovo roko. Na nadlaket namesti prevezo.
Natančno si ogleda in otipa mesti vboda (vedno izbere drugo mesto in sledi zaporedju).
Šest tamponov polije z alkoholnim razkužilom.
Čisti vsako vbodno mesto posebej, z enkratnim krožnim gibom. Postopek trikrat ponovi. Na koncu pusti, da se razkužilo posuši. Odpre obe kanili (dolžino in debelino igel izbere glede na obliko in velikost fistule). Zategne prevezo na nadlakti.
Roka je stabilno nameščena, kar omogoča dostop do fistule in varno punkcijo.
Pacient je poučen o pomenu fistule in njenih zapletih ter in skrbi zanjo.
Preprečen nastanek lokalne in sistemske infekcije.
Zaščitena površina pod roko pred milom in vodo. Groba odstranitev bakterijskih kolonij.
Suha koža ni izpostavljena draženju.
Prepreči nevarnost kontaminacije očesne sluznice.
Natančno določeno mesto in smer vboda. Pri menjavi mesta vboda se koža lažje obnavlja.
Polivanje manj draži očesno in nosno sluznico kot pršenje.
Vbodni mesti sta temeljito očiščeni.
Zmanjšana nevarnost vnosa bakterij v krvni obtok med punkcijo.
Lažja punkcija.
Kanilo drži v roki z lum-nom, obrnjenim navzgor. Z drugo roko si fiksira fistulo.
Zbode pod ostrim kotom (25 stopinj). Ko prebode steno fistule, vodi iglo počasi naprej po žili. Popusti prevezo. Morebitno kri ob igli obriše s tamponom.
Kanilo nemudoma fiksira v srednjo lego, pri tem si pomaga s prepognjenimi zloženci.
Odpre stišček na kanili, da kri priteče v podaljšek kanile. Uspešnost punkcije preveri še z aspiracijo krvi in vbrizganjem fiziološke raztopine. Aplicira predpisano količino antikoagulantnega sredstva.
Manjša verjetnost, da prebode obe žilni steni. Preprečen umik žile pri zbadanju.
Manjša verjetnost, da prebode obe žilni steni.
Preprečitev strjevanja krvi ob vbodnem mestu.
Preprečene poškodbe stene žile in nastanek hematoma.
Prepriča se v uspešnost punkcije.
Preprečitev strjevanja krvi v izventelesnem obtoku.
Tab. 3.	Navodila.
NAVODILO ZA IZ-	NAMEN
VEDBO INTERVENCIJE	
Standard intervencije zdravstvene nege pri hemodializnem pacientu s centralnim venskim katetrom: preveza centralnega venskega katetra
Centralni venski kateter, kot žilni pristop predstavlja nekajkrat večje tveganje za nastanek okužb, kot nativna fistula. Z doslednim upoštevanjem standarda se je mogoče izogniti tveganju in pacientu zagotoviti varno in kakovostno zdravstveno nego.
Tab. 4. Standard strukture.
STRUKTURA
IZVAJALCI:
diplomirana medicinska sestra s strokovnim izpitom višja medicinska sestra s strokovnim izpitom ŠTEVILO IZVAJALCEV:
ena višja ali ena diplomirana medicinska sestra ČAS IZVEDBE: 10-15 minut PROSTOR: dializna soba prevezovalnica OPREMA IN PRIPOMOČKI:
Previjalni voziček - vrhnja polica:
-	čista kompresa za vrhnjo polico,
-	sterilen komplet za toaleto (CVK): sterilna kompresa, 10 tamponov, prerezan zloženec, trije zloženci za prekrivanje,
-	sterilna prijemalka,
-	sterilne rokavice 1 par,
-	zaščitna maska za nos in usta (dve),
-	zamašek za kateter,
-	razkužilo za okolico katetra,
-	fiziološka raztopina,
-	antibiotično mazilo (po naročilu zdravnika),
-	brizgalka - 5 ml za aspiracijo vsebine katetra,
-	fiziološka raztopina - 20 ml, ogreta na telesno temp.,
-	predpisana količina antikoagulantnega sredstva (heparin, natrijev citrat, ipd.),
-	razkužilo za roke. Prva polica:
-	zaščitne sterilne rokavice (2 para),
-	transparenten samolepilni pritrdilni film v traku. Druga polica:
-	ledvička ali posoda za odlaganje inštrum. z razkužilom. Ob vozičku:
-	koš za odpadke,
-	zaščitna stena,
-	list ZN dializnega katetra. ZAHTEVANA ZNANJA:
Medicinska sestra:
-	višja ali visokošolska izobrazba,
-	znanje, delo in izkušnje na področju hemodialize,
-	specialna znanja o zdravstveni negi CVK, rokovanje s CVK, toaleta CVK),
-	obvladanje aseptičnih postopkov pri rokovanju s sterilnim materialom in katetrom,
-	poznavanje kroničnih in akutnih zapletov CVK.
Tab. 5. Standard procesa in izidov.
Tab. 6. Navodila št. 1.
PROCES
IZID
PRIPRAVA PROSTORA: Toaleta CVK se izvaja v dializni sobi ali v posebnem prostoru.
Okna in vrata se zaprejo. Gibanje v okolici zdravstvene nege katetra je omejeno. Sočasno naj v sobi ne potekajo druge aktivnosti. Pripravimo zaščitno steno.
Poskrbljeno za varnost pacienta.
Zagotovljena pacientova zasebnost.
PRIPRAVA PACIENTA: MS pacientu razloži potek toalete CVK.
Pacient se namesti v polsedeč položaj (če zmore, to stori sam); roke ima nameščene ob telesu.
Odstranijo se najnujnejši deli oblačila, da se omogoči enostaven dostop do katetra. Pacientu se pred posegom namesti zaščitno masko za nos in usta;
obraz ima obrnjen stran od katetra.
MS izvede intervencijo po navodilu št. 1.
Intervencijo izvaja z uporabo Preprečena možnost lokalne sterilne tehnike.	in sistemske okužbe.
Pacient je seznanjen z načrtovano intervencijo. Lažji dostop in rokovanje s katetrom.
Roke se ne dotikajo sterilne komprese.
Pacientova zasebnost je zagotovljena. Preprečena kapljična kontaminacija.
Pacient je čist in urejen.
Pacientu po končani intervenciji pomaga da se obleče.
Izvedeno intervencijo zabeleži na list zdravstvene nege CVK.
Pacient je čist in urejen.
NAVODILO ST. 1 ZA IZVEDBO INTERVENCIJE
NAMEN
Razkuži si roke in nadene čiste rokavice in masko.
Pacient in MS sta zaščitena pred prenosom okužb.
Oddvoji kateter in adapter pri eno igelni hemodializi. S kate trom rokuje preko preveze. Kateter nemudoma prebrizga Preprečena možnost s fiziološko raztopino in predpisanim antikoagulant-nim sredstvom (stišček zapre med tem, ko vbrizgava pod pritiskom).
Brizga naj ostane v lumnu katetra.
tromboze in prenehanje delovanja katetra.
Preprečen vdor mikrobov v lumen katetra.
Odstrani si rokavice in razkuži roke.
Odpre sterilni material, zamašek položi v komplet, odpre si tubo z mazilom.
Nadene si drug par čistih rokavic.
Odstrani obvezilni material.
Opazuje vstopno mesto katetra.
Odstrani rokavice, razkuži roke.
Preprečena nevarnost kontaminacije sterilnega materiala.
S pripravo vsega materiala je postopek toalete hitreje izveden, MS pa ne potrebuje asistence.
Preprečena možnost kontaminacije rok s krvjo in izločki na prevezi.
Pravočasno odkriti zapleti.
Preprečena kontaminacija sterilnega materiala.
Nadene si levo sterilno rokavico, z njo prime 6 tamponov in jih polije z razkužilom (če je okolica onesnažena z izcedkom ali krvjo, polije tri dodatne tampone s fiziološko raztopino) in jih odloži v komplet.
Na en tampon nanese predpisano mazilo in ga odloži nazaj v komplet.
S sterilno roko razgrne pod kateter sterilno kompreso, medtem ko z drugo drži brizgalko, ki je v katetru, in ga s tem rahlo privzdigne.
S sterilno roko prime kateter, z drugo odstrani brizgalko. Nadene si še eno sterilno rokavico in privije na kateter zamašek.
S prijemalko in tamponi začne čistiti z alkoholnim razkužilom od vstopnega mesta katetra navzven (3X), ter zunanji krak katetra (3X).
Če je okolica katetra zelo onesnažena z izcedkom, jo pred razkuževanjem očisti s fiziološko raztopino. Prijemalko odloži v ledvičko z razkužilom.
Material je pripravljen za izvedbo intervencije.
Zaščita kraka katetra pred kontaminacijo.
Lumen katetra ostane zelo kratek čas odprt - manjša nevarnost kontaminacije katetra. Onemogočen vstop mikrobov v notranjost katetra.
Okolica vstopnega mesta katetra in krak sta čista in razkužena.
Zmanjšana verjetnost nastanka lokalne infekcije.
NAVODILO ST. 1 ZA IZVEDBO INTERVENCIJE
NAMEN
V tanki plasti nanese mazilo	Onemogočen nastanek okužb
okoli vstopnega mesta	s patogenimi bakterijami. katetra.
Vstopno mesto katetra ovije	Vstopno mesto katetra in
s prerezanim zložencem, čez	krak katetra sta zaščitena pred
položi navaden zloženec.	poškodbami. Vpojni material
Ostala dva zloženca razgrne	dobro vpija nastali izcedek ali
po dolžini, položi po celi	celo kri. dolžini zunanjega kraka, na spodnjem delu pa še spodvije pod krak.
Odstrani sterilno kompreso.	Skozi prozorni film je preveza
Prilepi obvezo s pritrdilnim	dobro vidna, opazi se obilni
filmom.
Odstrani masko sebi in pacientu.
Odstrani rokavice, razkuži roke.
izcedek ali krvavitev. Preveza je udobna in pacienta ne ovira pri aktivnostih. (Berns, Tokars, 2002)
Tab. 7. Navodila št. 2.
NAVODILO ŠT. 2 IZVAJALCEM INTERVENCIJE
ZDRAVSTVENE NEGE_
-	Dializni kateter se uporablja samo za potrebe hemodialize.
-	Zelo pomembna je temeljita higiena rok.
-	Toaleta CVK se izvaja po vsaki hemodializi. Tudi če smo jo zaradi potreb pacienta opravili pred ali med dializo, jo nujno opravimo še po njej, saj tako preprečimo nevarnost okužb zaradi kontaminacije med postopkom dialize.
-	Sredstva, ki jih uporabljamo za čiščenje in nego katetra in njegove okolice, morajo biti kompatibilna materialom, iz katerih je narejen kateter, da preprečimo poškodbe.
-	Pri oskrbi katetra in njegove bližnje okolice nikoli ne uporabljamo agresivnih topil, kot sta bencin in eter.
-	Pri rokovanju z zunanjim krakom katetra pazimo, da katetra ne izvlečemo.
-	Katetra, ki je delno izvlečen, nikoli ne poskušamo reponi-rati, ampak obvestimo zdravnika.
-	Zloženci naj bodo srednje velikosti in debeline, če so preveliki in debeli, je lahko preveza moteča za pacienta.
-	Preveza mora biti dobro pritrjena, da ostane na svojem mestu do naslednje dialize oziroma preveze.
-	Kompleti za toaleto naj bodo pred sterilizacijo pripravljeni tako, da med uporabo jemljemo material vedno z vrha kompleta.
Razpravljanje in zaključki
Pacient na hemodializi je med nadomestnim zdravljenjem ves čas izpostavljen nevarnost okužbe. Da bi se izognili zapletom, je potrebo skrbno načrtovati in organizirati delo. Za uspešno izvedbo potrebujemo vr-
hunsko usposobljen kader. Kadrovska, materialna, prostorska in organizacijska preskrbljenost omogočajo načrtovanje in izvajanje optimalne zdravstvene nege. Pri zagotavljanju kakovosti nam lahko v veliki meri pomagajo pripravljeni standardi zdravstvene nege, ki sledijo sodobnim smernicam v teoriji in praksi in vsebujejo kriterije za vrednotenje zdravstvene nege. Čeprav se v Sloveniji področje standardov zdravstvene nege zelo hitro razvija, velikokrat predstavlja prvo in resno oviro pomanjkanje virov, ki sam proces nastajanja standardov ustavi. Na ta način ostaja praksa zdravstvene nege brez potrebne teoretične opore, ki olajša in poenoti delo. Pomembno je zavedanje, da so standardi zdravstvene nege dokumenti, ki morajo biti »živi«, to pomeni, da so uporabni in se neprestano spreminjajo in prilagajajo glede na potrebe v praksi in glede na nova spoznanja. Predstavljajo tudi pomemben člen v dialogu med izvajalci zdravstvene nege, ki z njihovo pomočjo lažje primerjajo svoje delo in iščejo optimalne rešitve aktualnih in potencialnih problemov.
Za dosego boljše sprejemljivosti standardov v praksi je potrebno njihovo postopno uvajanje z izobraževanjem uporabnikov. V konkretnih dveh standardih, ki sta predstavljena v članku, je smiselna nazorna predstavitev v učni delavnici, ki naj poteka kot razlaga, popestrena z različnimi pripomočki, temu naj sledi metoda praktičnih del, kjer naj sodelujejo vsi prisotni. Pomembno je, da to znanje osvojijo in utrdijo. Na tak način bodo prišle pravilne informacije do vseh članov negovalnega tima. Standard je potrebno pred uvedbo v prakso testirati in prilagoditi trenutnim potrebam. Po uvedbi v prakso ga preverjamo vsaj enkrat letno.
Literatura
1.	Berns JS, Tokars JI. Preventing bacterial infections and antimicrobial resistence in dialysis ptient. AJKD 2002; Vol. 40, N0. 5: 88698.
2.	Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: DZS, 1998: 871-903.
3.	Sekavčnik T. Razvijanje standardov in kriterijev kakovosti zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije., 1997: 13-26.
4.	Stevenson KB. Epidemiology of hemodialysis vascular access infection from longitudinal infection surveillance data. Predicting the impact of NKF - DOQI clinical practice guideline for vascular access. American Journal of Kidney Deseas 2002; Vol. 39, No 3: 549-55.
5.	Tokars JI, Miler ER. New national surveillance system for hemodialysis - associated infections: Initial results. AJIC 2002; Vol. 30, No. 5: 288-95.
6.	Urbančič A. Okužbe pri pacientih na dializi. V: Ponikvar R, Buturo-vič PJ. Dializno zdravljenje. Ljubljana: Klinični oddelek za nefro-logijo, Interna klinika, Klinični center, 2004: 281-97.