Obzor Zdr N 1995; 29: 47-51 47 URINSKA INKONTINENCA PRI ŽENSKI URINARY INCONTINENCE IN WOMEN Božo Kral} UDK/UDC 616.62-008.222-055.2 DESKRIPTOR:: urinska inkontinenca; ženske Izvleček - V članku je opisana epidemiologija urinske in-kontinenc.. Avtor ugotavlja, dajeprevalenaa urinske inkonti-nence v Sloveniji 13,6% in daje višja kot v zahodni Evropi in ZDA. Pri starejših ženskah (starostna skupina prek 65 let) so urinsko inkontineco ugotovili pri 49,5% anketiranih žensk. Opisana je klasifikacjja urinske inkontinence pri ženski. Opisane so preiskave (anamneza, laboratorijske preiskav,, ginekološki pregled z orientacijskim nevrološkim pregledom, testi za objektivizacijo Ul, urološki pregled, urodinamsee preiskav,, ultrazvočni pregled, rentgenski pregled, nevro-Jiziološke preiskave), ki so nujne pri diagnozi urinske inkontinence pri ženski. Natančneee so opisane urodinamsee preiskave•(urojlow,proJiluretralnegapritiskaincistometrija.. Najpomembnejša med urodinamskimi preiskavami je cisto-metrija, ki je nujna pri diagnostiki urinske inkotinence pri ženski, posebno pri opredelitvi senzoričnega in motoričnega tipa urgentne inkontinenc.. Opisane so najpogostejše vrste urinske inkontinence pri ženski (stresna in urgentna urinska inkontinenca) ter diagnosiični postopek pri njih. DESCRIPTOR:: urinary incontinenc;; women Abstract-/« the beginning the article brings some epidemiolog-cal data on urinary incontinenee in women. The author's data show that the prevalenee oj urinary incontinence in women in Slovenia is 13,6% and is higher than in West Europe and USA. ln elderly women (age group 65 years and more) the prevalenee oj urinary incontinence is even 49,5%. The classification oj urinary incontinenee in women is described. The author further describes investigaiions used in the diagnosis oj urinary incontinence: patient's history, laboratory tests, gynaecological and neurological examinaiion,, test Jor the objectivization oj urinary incontinenc,, urological examinaiion, urodynamcc and neurophysiological investigations, X-ray and/or ultrasonographic examinaiion. Urodynamcc investigations (urojlow, urethral pressure proJile and cytometry) are described in greater detail. Among them the most important one, cystometry is obligatory in the diagnosis oJurinary incontinenc,, especially in determining oj sensory and motor urge incontinenc.. The most Jrequent types oj urinary incontinence (stress and urge urinary incontinenc)) and the diagnosiic methods Jor their assessment are described. Urinsko inkontinenco (Ul) definiramo kot nehotno uhajanje urina, ki za žensko predstavlja higienski ali socialni problem. Ul moramo objektivno dokazati (ICS, 1975). Za inkontinentno torej nimamo ženske, ki ji občasno uide kapljica urina - posebno ob naporu - in ji to ne predstavlja higienskega ali socialnega problema. Epidemiologija Ul je zelo pogosta težava pri ženskah. Prevalenco Ul ocenjujejo med 30% do 80% (upoštevane so skupine žensk z večjim tveganjem za Ul). Večina avtorjev se strinja, da je prevalenca Ul, ki ustreza zgoraj navedeni definiciji (Ul predstavlja socialni ali higienski problem!), med 5% in 15%. Na osnovi ankete, narejene v obdobju med leti 1986 in 1989 med 3.047 ženskami, smo ugotovili, da znaša prevalenca v Sloveniji 13,6% in je nekoliko višja kot jo imajo v zahodni Evropi in ZDA. Število inkontinentnih žensk s starostjo narašča. Tabela 1. Prevalenca Ulpri ženskah glede na starostne skupine Starost v letih Skupno število žensk Število inkontinentnih žensk % 20 do 29 30 do 44 45 do 64 300 1.397 1.350 48 459 540 16,0 32,85 40,0 Skupaj 3.047 1.047 34,38 Število inkontinentnih žensk se posebno poveča v starosti (prek 65 let). Tabela 2. Število inkontinentnih starejših žensk (po starostnih skupinah,, ki živijo v domovih za starejše občane Starost v letih Skupno število žensk Število inkontinentnih žensk % 65 do 69 54 26 48,1 70 do 74 67 46 68,7 75 do 79 84 53 63,1 80 do 84 65 34 52,3 prek 85 36 16 44,4 Skupaj 306 175 57,2 Božo Kralj, prof. dr., Klinični center Ljubljana, Ginekološka Klinika, Šlajmerjeva 3, 61000 Ljubljana 48 ObzorZdrN1995;29 Če upoštevamo ženske, ki živijo doma in tiste, ki živijo v domovih za starejše občane, ugotavljamo Ul pri 49,5% starejših žensk (prek 65 let starosti). Pri starejših ženskah, ki živijo doma, ugotavljamo Ul v 41,6 %. Pri tem moramo upoštevati, da so v tej statistiki zajete starejše ženske, ki jim Ul predstavlja soeialni ali higienski problem in zato potrebujejo zdravljenee Ul. S starostjo se povečuee število žensk z urgentno Ul, ki postane s starostjo najpogostejša vrsta UI. Na prevalenco stresne Ul vpliva tudi število porodov in težko fizično delo, ki ga ali so ga bolniee opravljale. Razdelitev Ul Ul razdelimo v dve veliki skupin:: uretralno in ekstrauretralno. O uretralni inkontinenci govorimo, ko bolnici nehotno uhaja urin skozi uretro in o ekstrauretralni mimo uretre skozi neko drugo odprtino. Klasifikacija UI: Uretralna: stresna Ul urgentna Ul overflow Ul Ul pri epispadiji funkcionalna Ul Ekstrauretralna: kongenitalna (ektopičen ureter, extrophaa vesieae urinae) fistule (uretralne, vezikalne, urete- ralne) Poleg klasifikacije, ki deli Ul na vrste po tem, od kod uhaja urin (uretralno ali ekstrauretralno), je klinično uporabna klasifikacija Ul na absolutno in relativno Ul. Absolutno Ul definiramo kot stalno uhajanje urina, relativno pa, ko ženski uhaja urin le občasno ali v določenih okoliščinah. Absolutna UI: Prirojene nepravilnosti: epispadaa ektopični ureter extrophaa vesieae urinariae Pridobljene nepravilnosti: fistule -poporodee - pooperativne - neoplastične (zaradi kareinomske rasti ali po obsevanju) Relativna Ul: Stresna Ul Urgentna Ul Overflow (isehuraa paradox)) Ul zaradi nevrogenega urinskega mehurja Klasifikacija Ul pri ženski in posledična vključitev bolnie v posamezne skupine je nujna zaradi izbire primernega zdravljenja. Prav tako je klasifikacija Ul nujna zaradi primeraave različnih metod zdravljenaa UI. Najpogostejše vrste Ul pri ženski so: stresna Ul (ali inkontinenca ob naporu,, urgentna Ul in mešana, to je kombinacija stresne in urgentne UI. Preiskovalne metode pri Ul pri ženski Anamneza Laboratorijske preiskave Ginekološki pregled z orientacijskim nevrološkim pregledom Testi za objektivizacijo Ul Urološki pregled Urodinamske preiskave Ultrazvočni pregled Rentgenski pregled Nevrofizsiološke preiskave Anamneza mora biti zelo lzerpna. Posebno pomemben je podatek, kdaj je bolniea postala kontinentna v otroškem obdobju, saj veliko pove o morebitnih kongenitalnih spremembah. Izvedeii moramo, koliko let je bolniea že inkontinentna. Pogosto namreč ugotavljamo, da imajo bolniee to nadlogo več let, preden poiščejo strokovno pomoč. Iz anamneee tudi razberem,, kdaj bolnici uhaja urin: stalno (absolutna inkontinenca) ali le občasno pri določenih pogojih (relativna inkontinenca, ki je bolj pogosta). Nadalje nam anamneaa delno pove, ali ima bolniea stresno, urgentno ali mešano UI. Posebno pomemboo je, da ugotovimo, koliko Ul moti bolnico pri njenem življenju in delu. Stopnje Ul, to je motnje v zvezi z Ul, so zelo različne - od blagih, ki žensk skoraj ne motijo pri delu in soeialnem uveljavljanju, do najhujših, ki bistveno vplivajo na njihovo delovno sposobnott in uveljavljanje v družb.. Anamnestični podatki, ki govorjjo o vrsti in stopnji Ul, so izredno pomembii tako za diagnostiko Ul kot tudi za izbiro terapije. Laboratorijske preiskave so pri bolnici z Ul nujne. Tako moramo pred začetkom vseh diagnostičnih postopkov in zdravljenaa pregledaii urin na beljakovine in sediment ter tako izključiti vnetje urinskih poti. Če gre za vnetje, ga moramo pred nadaljnjimi preiskavami pozdravi.i. V urinu pregledamo tudi sladko,, čeprav vsem bolnieam z Ul pregledamo tudi krvni sladko.. Pri bolnieah z diabetesom pogosto odkrijemo senzorično urgentno inkontinenco. V diagnostiki je zelo pomembnn ginekološki pregled, pri katerem ugotavljamo predvsem motnjo v statiki genitalij. Iz naših statističnih podatkov je znano, da ima 67% žensk z Ul tudi povešeno ali delno zdrknjeno nožnico in maternico. Ta podatek je pomemben za izbiro operaiivne terapije, ko se odločamo za vaginalno oziroma retropubično operacij.. Po- Kralj B. Urinska inkontinenca pri ženski 49 membenje pregled sprednje stene nožnice, kije lahko spr~menjena po predhodnih operacijah ali obsevanjih (rigldnost, skrajšana nožnica), kar vpliva na izbiro terapije in rezultate zdravljenja. Pred zahtevnejšimi preiskavami v diagnostiki Ul naredimo vedno teste za objektivizacijo Ul (PAD test). Ti testi poleg objektivnega dokaza Ul veliko povedo o vrsti, predvsem pa o stopnji Ul. Bolnico spremljamo ob različnih telesnih aktivnostih, eno ali dve uri, včasih celo 48 ur zbiramo predloge, ki jih stehtamo in ocenimo nehoteno uhajanje urina. NajpogoBtcjc uporabljamo cnourni PAD test, pri katerem bolnica v 20 minutah spije pol litra tekočine in nata pol ure opravlja aktivnosti, kot so hoja po ravnem, po stopnicah, dvigovanje bremen in kašljanje. Po vsaki aktivnosti, iz katere sklepamo na stresno inkontinenco, stehtamo predlogo in kvantitativno ocenimo stopnjo Ul. Test lahko poenostavimo, če bolnici, ki 2 do 3 ure ni urinirala (v mehurju je približno 150 ml urina), vbrizgamo v sečni mehur eno ampu~o ~etllenskega modrila. Nato bolnica izvaja zgoraj oplsane aktivnosti. Tem priključimo še teste za spoznavo urgentne inkontinence (poslušanje iztekanja vode, umivanje rok z mrzlo vodo in hoja do stranišča). Iz velikosti modrega madeža na predlogi semikvanti-tativno ocenjujemo stopnjo Ul. Natančnejše podatke o stopnji Ul in težavah, ki jih Ul predstavlja za bolnico, dobimo z določanjem nehotenega uhajanja urina ob 2/3 in polni kapaciteti sečnega mehurja ter natančnim tehtanjem predlog po vsaki aktivnosti. Najbolj reprezentativne rezultate dobimo s testi ob 2/3 kapaciteti sečnega mehurja. Ti se ujemajo z zanesljivo anamnezo v 92 do 96%. Urološki pregled vsebuje predvsem uretrocisto-skopijo, ki je pomembna za spoznavo stresne inkontinence. Opazujemo obliko in morebitne defekte notranjega ustja sečnice, predvsem njegovo odpiranje ob povečanju intraabdominalnega pritiska (poskus po Yalsalvi ali ob kašlju). Cistoskopijo opravimo le pri bolnicah z urgentno inkontinenco, pri stresni inkontinenci pa nima večje vrednosti. Pri bolnicah z urgentno inkontinenco večkrat opažam? vnetje sluznice trigonuma (trigonitis), pa-pilome in druge spremembe v sečnem mehurju. Urodinamske preiskave nam veliko povedo o fi~iolo~kih in patofizioloških dogajanjih v spodnjih urinskIh poteh. Dajo nam podatke o volumnu, pritisku in pretoku v spodnjih urinskih poteh. Najpogosteje uporabljene urodinamske preiskave so: profil uretral-nega pritiska, cistometrija in uroflow. Merimo lahko le en parameter, več podatkov pa dobimo ob sočasnem merjenju ve~ parametrov hkrati. Profil uretralnega pritiska merimo tako, da vlečemo merilni kateter (z mikro~retvornikom, z merilnim balončkom ali per-fuzijsklm katetrom) vzdolž uretre. Merimo statični pritisk vzdolž cele uretre ter ugotavljamo mesto največjega pritiska v uretri. Ta je v zgornji tretjini uretre in mora meriti preko 50 cm vodnega stolpca. Profil uretralnega pritiska kot samostojen urodinamski parameter ni dal pričakovanih rezultatov. Y diagnostiki stresne inkontinence je pomemben le v skrajni vrednosti, ko je maksimalni pritisk v uretri pod 25 cm vodnega stolpca. Pomembnejši pa je urodinamski stresni profil, ko sočasno merimo intravezikalni in intrauretralni pritisk, in to statično in dinamično ob spremembi položaja telesa ter ob spremembi intraabdominalnega pritiska (poskus po Yalsalvi in kašljanju). Kot samostojen urodinamski parameter je najpomembnejša cistometrija. Pri cistometriji polnimo sečni mehur prek katetra s fiziološko raztopino, segreto na telesno temperaturo, s standardno hitrostjo 30 do 50 ml na minuto. Merimo volumen instilirane tekočine, preko pretvornika ali drugega lumna dvokanalneg~ katetra pa tlak v sečnem mehurju. Pri cistometriji ugotavljamo kapaciteto sečnega mehurja, pritisk pri praznem in polnem mehurju, prvi in imperativni občutek na mokrenje ter obliko cisto-metrične krivulje ob mirovanju in provokacijskih testih za pojavljanje urgentne inkontinence. Natančnejše podatke dobimo ob sočasnem merjenju intravezi-kalnega in intraabdominalnega pritiska (ki ga merimo v rektumu ali nožnici), ko merimo pravi detruzorski pritisk. Tako lahko najbolj zanesljivo sklepamo, da gre pri bolnici za stresno, urgentno (senzorični ali motorični tip) ali mešano Ul. Uroflow več uporabljamo za ugotavljanje obstruk-cijskih motenj kot pri diagnostiki Ul. Pomemben je tudi pri kontroli bolnic po operaciji zaradi stresne inkontinence. Urodinamske preiskave govorijo torej o vrsti Ul pri ženski in ne o stopnji. Ultrazvočno preiskavo pri inkontinentni ženski delamo z abdominalno ali vaginalno ultrazvočno sondo, ki jo postavimo pred nožnični vhod. Tako so prikazane anatomsko-topografske spremembe vratu in baze sečnega mehurja v mirovanju, med poskusom po Yalsalvi in pri kašljanju. Uporaba vaginalnega ali rektalnega ultrazvoka (ko ultrazvočno sondo vdenemo v nožnico ali v danko) ni dala zaželenih rezultatov zaradi spremembe anatomskih odnosov. Rentgenske preiskave v zadnjem času manj uporabljamo. Največjo vrednost ima uretrocistografija s kovinsko verižico, ki prikaže položaj uretrovezikalne zveze v odnosu do simfize. Znano je, da je uretro-vezikalna zveza pri kontinentni ženski za spodnjo tretjino ali sredino simfize. Perinealni ultrazvok služi istemu namenu in zdi se, da bo lahko nadomestil rentgenske preiskave. Rentgenske in ultrazvočne preiskave govore predvsem o anatomskem položaju uretrovezikalne zveze in veliko manj o funkciji. Preiskave so koristne posebno pri spremljanju bolnic pred operacijo in po 50 ObzorZdrN1995;29 njej - pokažejo pravilno korekcijo položaja uretrove-zikalne zveze. Nevrofiziološke preiskave so potrebne pri in-kontinentnih bolnicah z nevrološkimi obolenji, pri sumu na nevrološko obolenje in pri nekaterih bolnicah z urgentno inkontinenco. Pri teh bolnicah redkeje naredimo EEG, pogosto pa EMG mišičja medeničnega dna in pregled sakralnega refleksnega loka. Pri bolnicah z urgentno inkontinenco večkrat ugotovimo okvaro sakralnega refleksnega loka in motnje v njegovi supraspinalni kontroli. Pri stresni inkontinenci pa večkrat odkrijemo motnje v inervaciji mišičja medeničnega dna. Ta motnja bistveno vpliva na rezultate zdravljenja stresne inkontinence. Najpogostejee vrste Ul pri ženski Stresna inkontinenca (genuina stresna inkontinenca, uretralna sfinkterska inkompetenca, anatomska stresna inkontinenca). Stresno Ul definiramo kot nehoteno uhajanje urina skozi sečnico ob povečanju intraabdominalnega pritiska in s tem intravezikalnega pritiska, ki je večji od intrauretralnega pritiska ob odsotnosti aktivnosti de-trusorja. Klinično se kaže kot nehoteno uhajanje urina pri kihanju, kašljanju ali dvigovanju bremen, pri zelo hudi obliki celo ob spremembi položaja telesa. Vzroki za nastanek stresne Ul so hereditarni (slabost tkiv), konstitucionalni (pogosteje najdemo stresno Ul pri pikničnih ženskah kot pri atletskem ali asteničnem tipu žensk) ter spremenjeno hormonsko stanje v perimenopavzi in starosti. Bistveno vlogo za nastanek ima število porodov in način vodstva poroda. Stresno Ul pogosteje najdemo pri mnogorodnicah in posebej pri tistih, pri katerih porod ni bil voden v smislu očuvanja struktur medeničnega dna. Prav tako je pomembno težko fizično delo, posebno ženskam neprimerno delo. Stresno Ul pogosteje ugotavljamo pri težkih fizičnih delavkah kot pri pisarniških uslužbenkah. Pri diagnozi stresne Ul je pomembna anamneza, ki mora biti aktivna in provokativna. Vprašati moramo, kdaj točno bolnici uhaja urin in koliko jo to moti v življenju in pri delu. Pri diagnozi je pomemben PAD test (kot diagnostnično pomagalo), posebno pa v oceni stopnje Ul. Pomembne so urodinamske preiskave -profil uretralnega pritiska (UPP) je navadno nižji kot normalno (< 50 cm vodnega stolpca), redko pod 25 cm vodnega stolpca. Pri cistometriji dobimo normalne parametre (normalna je kapaciteta mehurja, kapaciteti pri prvem občutku na mokrenje in pri imperativnem občutku na mokrenje sta normalni; oblika cisto-metrične krivulje je pravilna (gladka), sp - to je razlika med intravezikalnima pritiskoma ob polnem in praznem mehurju -je pod 15 cm vodnega stolpca). Značilen je pozitiven urodinamski stres test - pri kašlju ali poskusu po Valsalvi - ko je intravezikalni pritisk višji od intrauretralnega, kar omogoča nehoteno uhajanje urina. Urodinamski stres test se najlepše vidi na tretji diferenčni krivulji pri večkanalnem uro-dinamskem merjenju. Urgentna Ul (imperativna UI) Urgentno Ul definiramo kot nenadno nehotno uhajanje urina skozi sečnico, ki se pojavi po predhodni hudi potrebi po uriniranju (urgency). Najpogosteje se pojavlja na poti proti stranišču, ob poslušanju iztekajoče vode ali pri delu z mrzlo vodo. Urodinamsko ločimo motorični in senzorični tip urgentne Ul. Pri diagnozi je pomembna anamneza s provoka-tivnimi vprašanji za urgentno Ul. PAD test nam potrdi sum na urgentno Ul, posebno pa nam pokaže stopnjo urgentne Ul. V diagnozi urgentne Ul so nujne urodinamske preiskave. Profil uretralnega pritiska (UPP) je normalen. Bistvena urodinamska preiskava je cistometrija. Z njeno pomočjo ločimo dva tipa urgentne Ul: motorični in senzorični. Značilne spremembe pri cistometriji: kapaciteta sečnega mehurja je zmanjšana. Prvi občutek na mokrenje nastopi že pri nižji kapaciteti sečnega mehurja kot je normalno (navadno pod 120 ml). Prav tako je kapaciteta pri močnem (imperativnem) občutku na mokrenje zmanjšana. Obe kapaciteti sta zelo blizu (razlika je manj kot 100 ml). Cistometrična krivulja je pri motorični obliki urgentne Ul spastična (povečanje intravezikalnega pritiska preko 15 cm vodnega stolpca se pojavi spontano ali ob provokacijskem testu -umivanje rok z mrzlo vodo ali poslušanje tekoče vode). Cistometrična krivulja je pri senzorični obliki urgentne Ul gladka - le točki prvega in imperativnega občutka na mokrenje sta zelo blizu (razlika je manj kot 100 ml vodnega stolpca). Mešana oblika Ul Pri tej vrsti Ul imamo kombinacijo stresne in urgentne Ul. Prevladuje lahko stresna ali urgentna komponenta Ul. Pri diagnozi mešane Ul je značilna anamneza in PAD testi, ki pokažejo stresno in urgentno Ul. Obvezne so urodinamske preiskave. Te pokažejo nižji profil uretralnega pritiska, pozitivni urodinamski stres test ter senzorično ali motorično spremenjeno cistome-trično krivuljo. Literatura 1. Kralj B, Lazarevski M. Ginekološka urologija. In: Kurjak A eds. Ginekologija i perinatologija. Zagreb: Naprijed, 1989: 241-30.. 2. Peterlin A, Kralj B. Stepenasaa dijagnostika i terapija urinske inkontinencije u žena. In: Zbornik radova - sažetaka, IV. Jugo-slovenski simposijum za neurologiju i urodinamiku, Novi Sad 1991. Novi Sad: Medicinski fakulte,, 1991: 17-8. 3. Kralj B. Urodinamikananas - Njena uloga u dijagnostici mikcionih poremeeaja u žena. In: Zbornik radova - sažetaka, IV. Jugo- Kralj B. Vrinska inkontinenca pri ženski__________________________________________________ 51 slovenski simposijum za neurologiju i urodinamiku, Novi Sad 1991. Novi Sad: Medicinski fakulte,, 1991: 15. 4. Kralj B, Lukanovčč A. Naš standardni urodinamični postupak u cilju adekvatnog lečenja urinske inkontinencije. In: Zbornik radova - sažetaka, IV. Jugoslovenski simposijum za neurologiju i urodinamiku, Novi Sad 1991. Novi Sad: Medicinski fakulte,, 1991: 22-3. 5. Boccafoschi SAo Lozzi C. La cistometria. In: Zanollo A, Artibani W eds. Introduzione all'urodinamica. Padova: Cleup Editrice, 1990: 45-7. 6. Tanagho EA, Stoller ML. Urodynamics: Cystomerry and uretral closure pressure profile. In: Ostergard DR, Bent EA eds. Urogyne-cology and urodynamics. Theory and Practice. Baltimore: Williams and Wilkins, 1985: 122-42. 7. Bhatia NN. Ambulatory urodynamic monitoiing. ln: Ostergard DR, Bent EA eds. Urogynecology and urodynamics. Theory and Practice. Baltimore: Williams and Wilkins, 1985: 171-8. 8. Tanagho EA, Stoller ML. Urodynamics: Uroflowmetry and female voiding pattern.. In: Ostergard DR, Bent EA eds. Urogynecology and urodynamics. Thcory and Practice. Baltimore: Williams and Wilkins, 1985: 164-70. 9. Bhatia NN. Neurology and urodynamics: Sphincter Electromyography and Electrophysiological Testing. In: Ostergard DR, Bent EA eds. Urogynecology and urodynamics. Theory and Practice. Baltimore: Williams and Wilkins, 1985: 143-63. 10. Lukanovčč A, Kralj B. Vrednost ultrazvočne preiskave v diagnostiki relativne urgenske inkontinenee pri ženski. In: Zbornik radova - sažetaka, IV. Jugoslovenski simposijum za neurologiju i urodinamiku, Novi Sad 1991.Novi Sad: Medicinski fakulte,, 1991: 28. 11. Kralj B, Šuhel P. Treatment of urinary incontinenee using functional electrical stimulaiion. In: Raz S. Female urology. Philadelphia: W. B. Saunder,, 1983: 189-228. 12. Kralj B. The treatment of female urinary incontinenee by functional electrical stimulaiion. In: Ostergard DR, Bent EA eds. Urogynecology and urodynamics. Theory and Practice. Baltimore: Wiilliams and Wilkins, 1985: 508-17. 13. Stanton SL. Urthral sphincter incompetence. In: Stanton SL. Clinical gynecologcc urology. St. Luis: The C. V. Masby Company, 1984: 169-92. 14. Kralj B. Urinary incontinenee in elderly women living in their homes (a statistical epidemiologic study). In: II congress con-giunto. Roma 1985, Proceedings: 243-58. 15. Stanton SL. Classification of incontinence. In: Stanton SL. Clinical Gynecologcc Urology. The C. V. Mosby Company, 1984: 165-7. 16. Thomas TM. Epidemiology oť micturition disorders. In: Stanton SL. Clinical Gynecologcc Urology. The C. V. Mosby Company, 1984: 35-40. 17. Ouslander JO. Lower urinary tracI disorders in the elderly female. In: Raz S. Female Urology. W. B. Saunders Company, 1983: 308-26. 18. Kralj B. Epidemiology of female urinary incontinence, classifcation of urinary incontinence, urinary incontinence in elderly women. In: 8th Congress of European Asscociation oť Gynecologists and Obstetricians. Ljubljana 1993. Book of Abstrac:: PL 23. 19. Kralj B. Sodobna diagnostika in zdravljenee urinske inkontinenee pri ženski. Zdrav vestn 1994; 63: 565-68.