oBsEvANJE BoLNIC Z GINEKotoŠKIM MALIGNOMOM Maríja reromcn KnYčič Na splošno velją da je pń vseh lokalizacijú ginekološkega karcinoma najbolj pomembna opeľativna terapija. Ce zarađi razšĘenosti' splošnega stanja bolnice ati drugih vzrokov operativni poseg ni mogoč, oziĺoma je lahko samo paliativen, izberemo drug način zdravljenja. Zelo uspešna in v veliko primerih je opeľaciji enakowedna tera_ pija obsevĄe. Pri tem izkorišěamo učinek delovanja ionizirajoěih žarkov na celice. Ko žaľek potuje skozi. tkivo, lahko direktno zadene celice ali pa se tvorijo v vodi prosti radikali, ki poľzročajo okvaľe na genskem mateľijalu celice. Ioniziľajoči žarki na Žďost okvarjajo tako bolne kot zdrave celice. Pri planiranju obsevanja želimo 'obsevati čimbolj samrc rakasto tkivo in okolno zdravo tkivo obvarovati. Najbolj se temu načinu približa bĺahiĺadioterapija. Vire sevanja vnesemo direktno v/ob tumor. Vendar ta oblika zdravljenja zarudi velikosti, lege in ľazšĘenosti bolezni ni vedno rnogoča. Pogosteje bolnice obsevamo od zunaj. Takšno zdravljenie imenujemo teleradioterapijo oziroma perkutano obsevanje. S snopom žarkov, ki ga proizvajajo obsevalni aparäti, skušamrc priti do tumorja po čimkrajši poti. S kombinacijo raznih polj in obsevanjem z več strani želimo čimbolj obsevati rakavo tkivo in zdrave organe šötiti. Na ionizirajoče žarke so najbolj občutljive celice, lĺ sc hitro delijo in so slabo diferenciĺane. Tudi posamezni organi v č|ovekovem organizmu so na žarke različno občutljivi. Rakavo tkivo želimo " 665gyąnjem uničiti ďi čimbolj manjšati. Pri tem nam pomaga dejstvo, da so tumorske celice nezrele in bolj občutljive na obseva4je. Zdravim celicam po delovanju žarkov določeni mehanizmi poma8ajo, da se popľavijo, rakaste celice pa imajo encime, ki naj bi poskľbeli za popravilo okvarjenih delov DNA, okvarjene. Zdravljenje z obsevanjem je uspešno, kadar je bolezen omejena na tumor in primaľne bezgavke. Ce gre za razšĘeno bolezen, obse- vanje obiĘno ne more biti kurabilno, ker bi pń tako velikem obsevanem volumnu prŁadeli preveč zdtavega tkiva. Tedaj pogosto uporabljamo zdravljenje z obsevanjem v kombinađji s kinlrgijo, kemoterapijo ali hoľmonsko terapijo. Pripľava in potek obsevaqia Pred zdravljenjem moramo tumor verificirati in ugotoviti stadij razšĘenosti bolezni' Ko napravimo vse potrebne preiskave, se konziliarno odločimo za načln zdravljenja bolnice' Pń odločitvi za obsevalno zdravljenje bolnici povemo, kako bo obsevanje potekalo. Pogovorimo se z njo o strahu pred žarki" o težavah in neprijetnostih, ki se lahko pojavrjo med obsevanjem ali po njem. Po pregledu bolnici s posebno barvo narišemo na kožo polja, preko kateńh bo obsevana. Vsako polje kontroliĺamo rentgensku na simulatorju. Glede na to' da običajno leži tumor v globini, bolnice obsevamo z žaĺki, ki so bolj prodorni (imajo večjo ener- gijo). Na onkološkem inštitutu jih obsevamo na linearnem akceler- atorju z žarki X' energije 8 MeV' Ker želimo zdľavo tkivo čimmanj prizadeti, obsevamo tumor n več strani. Bolniđ ž.e ob začetku obsevanja svetujemo, kako naj skľbi za svojo higieno. odwetujemo ji uporabo milą in kozmetike na obsevanem prédelu. Priporočamo enkľat dnevno umivanje s toplo vođo, nežno pivnanje z brisačo, nobenega drpjenja. Če dobi krče v trebuhu ali nepravilno odvaja blato, priporočamo dieto, zdravila po potrebi. V obsevanem predelu je obiĘno tudi sečni mehur in med obserranjem se labko pojavijo znaki radiocistitisa. Bolnicam wetujemo, naj pijejo dovolj tekočin, če nastopi uroinfekt, dobijo antibiotik' Bolnice med obsevanjem spremljamo in kontroliramo njihovo krvno sliko in urin. 42 Kadar se pojavijo močnejše težave v gastrointestinalnem traktu, mehuľju alí močnejši maki rađiovufuiti,sa ali radiodermotitisa' obsevanje za krajši ali po potrebi daljši čas prekinemo' Bolnica dobi potrebno simptomatsko terapijo. ob končanem obsevanju bolnici wetujemo potreben način življenja in na kaj naj bo posebej pozorna' TudĹ ko je končala obsevanje, bo še lahko imela težave s prebavo, mehurjem in odvajanjem' Bolnica naj se še vsaj 6 tednov ne namaka v vodĹ obsevanega predela naj nekaj časa ne izpostavlja direktno sončnim žarkom, in če je mogoče, naj čnz čas poskusi živeti kolikor toliko normalno spolno ävljenje. OBSEVANJE BOLNIC PO POSAMEZNTIH LOKALIZACIJAII Rak materničnega vratu Pri določ1wi terapije upoštevamo stadij bolezni, splošno in kardialno stanje, prebolele bolezni, anatomske posebnosti, velikost lezije. Bolnice z nlžjim stadijem bolezni lahko najprej obsevamo ali operiramo. Kadar je bolezen napredovďa, jih najprej obsevamo' Pri nižjih stadijih lahko bolnice zdravimo samo z intrakavitarno aktinoterapijo. Pri perkutanem obsevanju zajamemo v obsevalno polje primarno lezijo in regionalne bezgavke. Spodnjo mejo polja določimo palpatorno z varnostnim pasom' Navzgor zajamemo v polje bezgavke ob arteriji iliaki komunis, Iateľalno se polje šai 1 cm preko roba medenične stene. obiĘno je velikost polja 15x1'ó crr1 obsevamo preko polja spredaj (AP) in zadaj (PA)' močnejše žene obsevamo tudi preko stranskih polj' Dnevno apliciramo na tumor dozo 200 cGy. Po perkutani dozi 4000 cGy dobijo običajno intrakavitarno Cz, če je le mogoče. Nato še dodatno obsevamo parametrije in bezgavke 43 perkutano dö 2000 cGy. Kadar intrakavitarno obsevanje ni možno, bolnice obsevamo samo perkutano. Pogosto so bilę bolnice pri nizkem stadiju bolezni najprej operr_ rane. Gledę na izvid operacije in histologijo je zdravljenje večkrat potrebno dokončati z obsevanjem' Glede na izvide pri operaciji, se odločimo ali za intrakavitarno aii za perkutano obsevanje. obsevamo mesto, kjer je ležal tumor in primarne bezgavke, po potrebi polje povečamo' Glede na to, da so bolnice prestale velik operativen poseg' źe|imo, da se najprej okrepijo, zato jih začnemo obsevati šele tń tedne po opeľaciji. obsevamo jih z dnevno dozo od 1B0 do 200 cGy do skupne tumorske doze od 5400-5600 cGy. Obsevanje traja približno 6 tednov. Rak mateľnĺčnega telesa Primarna terapija je kiĺurška. Za perkutano obsevanje kot edtno obliko zdravljenja se odločimo zaradi slabega stanja bolnic, številnih spľemljajočih bolezni, starosti, napredovale bolezni. Bolnice z RMT pogosteje obsevamo postoperativno. Glede na izvid pri operaciji se odločimo za intrakavitarno aplikacijo PVCT v nožnico v primeńh, ko je bil tumor dobro diferenciran in omejen na notranjo tretjino miometrija. Pri šiľjenju tumorja pľeko polovice miometrija oziĺoma vraščanju v cerviks ali v parametrije in okolico ter pri slabo diferenciranih tumorjih bolnice postoperativno perkutano obsevamo. Bolnice obsevamo preko 2 ali več polj na linearnem akcelatorju. V polje zajamemo mesto tumorja, bezgavke, celo nožnico. Glede na razšidenost bolezni obsevalno polje po potrebi povečamo. običajno je dnevna tumorska doza 1B0 cGy, skupno obsevamo do tumoľske dozę 5400 cGy. Bolnice z rakom materničnega telesa, hj zarudi kontraindikacij ne morejo biti opeńrane, običajno zdravimo s kombinacijo perkutane in intrakavitarne aktinoterapije' Glede na to, da so bolnice običajno v slabšem splošnem stanju, je obsevalno polje in potek obsevanja precej individualen za vsako bolnico. 44 Rak jajčnĺkov Z runojem kemoterapije se za obsevalno terapijo bolnic z rakom na jajčniku odločamo vse redkeje' Pri obsevanju moľamo običajno zajeti v polje ves trebuh, od diafragme do vključno male medenice. Zato je obsevalni volumen precejšen in temu primerne so tudi tęžave med obsevanjem..V obsevalno polje so za1eti orgaĺi, ki so bolj občutljivi na žarke. Ze od začetka obsevanja ščitimo pri polju PA ledvice. običajno dobimo na obsevanje bolnice, ki so bile enkrat ali večkĺat operiĺane, dobile že več. kur kemoterapije in še vedno obstaja reziduum ali gre za progres' Glede na prejšnje zdravljenje in splošno stanje bolnice obsevanje težje prenašajo. Pogosto imajo navzeo in bľuhajo, težave imamo zaradl slabe kĺvne slike. obsevanje moramo večkľat prekinjati. Glede na nlżje doze, ki jih uspemo apliciľati, so tudi uspehi obsevanja slabši' Rak nožnice Po potrditvi diagnoze' se glede na vélikost lezije ođločtrno za brahiĺadioterapijo ali kombinacijo perkutanega in intrakavitarnega obsevanja. Pri perkutanem obsevanju zajamemo v polje tumor in primarne bezgavke. Pri napredovali bolezni połe po potrebi povečamo. Glede na lego polja moramo biti zelo pozoľni na znake radiovufuitisa in radiodermatitisa interglutealno in ingvinalno. Rak zunanjega genitala Pńmaľna terapija je, če je le možno, kirurška. Za obsevanje primarnega tumorja se odločimo zelo redko. ker so tumorji vulve slabo radiokurabilni' Pogosteje obsevamo metatstatične bezgavke. Paliativno obsevanje Z obsevanjem velikokĺat uspemo tumorske celice povsem uničiti, tako da bolnice ozdravimo. Kadar gre že od začetka za zelo napredovalo bolezen, ki dela bolnici različne težave, se odločimo za obsevanje z namenom, da težave zmanjšamo. Naš cilj je z obsevanjem zmanjšati krvavitve iz tumoda' ublažiti bolečine zaradi pritiska tumorskih mas na okolico. V primerih. ko tumor pritiska 45 na votle. organe (npr. sečevode, črevo), Želimo z zmanjšanjem tumorja ponovno vzpostaviti njihovo prehodnost' Za obsevanje se odločimo tudi pri ugotovljenih metastazah v kosteh, možganfü, redkeje v pljučih in jetrih. Zaključki Na splošno velja, da je primarna terapija raka ženskega genitala, zlasti pri nĘih stadijih, operacija' Za obsevanje se največkrat odločimo šele pri napredovali bolezni ali pooperativno' glede na izvid operacije' NĺŽji stadij karcinoma materničnega vratu je povsem enako ozdravljiv z obsevanjem kot z operacijo (5 letno preživetje je statistično enako)' Obstajajo tudi prednosti obsevalne terapije posameznfü lokalizacij ginekološkega karcinoma. Bolnice' ki jih zaradi splošnega stanja, števi]nih bolezni, starosti, napredovale bolezni ne moremo operiľati, lahko v veliko primerih uspešno zdravimo z obsevanjem. Med obsevanjem se glede na velikost in mesto obsevanega predela lahko pojavljajo slabosti, dľiske, pekoče pogoste mikcije, pordela koža' Bolnice moľamo ves čas redno spremljati, jim nuditi potrebno simptomatsko terapijo. Včasih se zaradi razširjene bolezni, splošnega stanja bolnic ali pľevelikih težav med obsevanjem odločimo samo za paliativno obsevanje. Perkutano obsevanje ima poseben pomen pri zdravljenju posamemih lokalizacij ginekološkega karciĺoma. Tako lahko bolnice, ki jih zaradi splošnega slabega stanja, številnih spremljajočih bolezni. starosti, napredovale bolezni, ne moľemo operirati ali dru-gače zdraviti, v veliko primerih uspešno obsevamo' 46 LÍterąÍura 1. Roger AP. Abdominal radiotherapy for cancer of the uterine cervix and endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:143-8. 2. Horiot JC, Pigneux J, Pourquier H et al. Radiotherapy alone in carcinoma of tbe intact uterine cervix according to G.H. Fletcher guidelines: a French cooperative study of 1383 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; l4:605-LL. 3. Dische S, Waĺburton MĘ Jones D, l,artigau E. The recording of morbidity related to radiotherapy. Radiother oncol L989; 1ó:103_8. 4. Daý NJ. The role of radiotherapy in the management of cancer. Estro Courses Tübingen 1992; 1'0:118-31. 47