476 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | november – december 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3397 Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Difuzni peritonitis, povzročen z verniksom – prikaz primera in pregled literature Vernix caseosa peritonitis – A case report and review of the literature Urška Belak Magdalenić,1 Jakob Koren,1 Simona Šramek Zatler,2 Blaž Pavič1 Izvleček Difuzni peritonitis, povročen z verniksom (DPV), je redek zaplet po carskem rezu ali še redkejši po vaginalnem porodu, pri katerem pride do burnega vnetnega odziva zaradi iztekanja amnijske tekočine z verniksom ali mekonija v trebušno votlino porodnice. Kaže se s klinično sliko akutnega abdomna z izrazito povišanimi vnetnimi parametri nekaj dni po porodu. Sam patofiziološki mehanizem vnetnega procesa še ni v celoti pojasnjen. Članek predstavi 22-letno porodnico, ki je razvila difuzni peritonitis z burnim vnetnim odzivom zaradi prisotne amnijske tekočine z verniksom v trebušni votlini 5. dan po opravljenem urgentnem carskem rezu v 40. tednu nosečnosti. V svetovni literaturi je doslej objavljenih zgolj 30 takšnih primerov, v Sloveniji pa o takšnem primeru še niso poročali. Abstract Vernix caseosa peritonitis is a rare complication following caesarean section or, less commonly, vaginal delivery, present- ing as a hyperinflammatory reaction following the leakage of vernix- or meconium- containing amniotic fluid into the woman’s abdomen. The clinical picture shows an acute abdomen associated with high inflammatory parameters a few days after delivery. The pathophysiological mechanism of the inflammatory process is not fully understood. In our article, we present the case of a 22-year-old woman who had diffuse peritonitis with a turbulent inflammatory reaction on the fifth day after a caesarean section in the 40th week of pregnancy. There are only 30 such case reports in the world literature; to our knowledge, this is the first in Slovenia. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Ginekološko-porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija 2 Oddelek za patologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Urška Belak Magdalenić, e: urska.belak@gmail.com Ključne besede: verniks; peritonitis; prikaz primera; carski rez; zaplet po operaciji Key words: vernix caseosa; peritonitis; case report; cesarean section; postoperative complication Prispelo / Received: 31. 10. 2022 | Sprejeto / Accepted: 17. 8. 2023 Citirajte kot/Cite as: Belak Magdalenić U, Koren J, Šramek Zatler S, Pavič B. Difuzni peritonitis, povzročen z verniksom – prikaz primera in pregled literature. Zdrav Vestn. 2023;92(11–12):476–80. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3397 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3397 doi 31.10.2022 date-received 17.8.2023 date-accepted Obstetrics, gynaecology, andrology, reproduc- tion, sexuality Porodništvo, ginekologija, andrologija, reproduk- cija, spolnost discipline Case report Klinični primer article-type Vernix caseosa peritonitis – A case report and review of the literature Difuzni peritonitis, povzročen z verniksom – prikaz primera in pregled literature article-title Vernix caseosa peritonitis Difuzni peritonitis, povzročen z verniksom alt-title vernix caseosa, peritonitis, case report, cesare- an section, postoperative complication verniks, peritonitis, prikaz primera, carski rez, zaplet po operaciji kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 11 12 476 480 name surname aff email Urška Belak Magdalenić 1 urska.belak@gmail.com name surname aff Jakob Koren 1 Simona Šramek Zatler 2 Blaž Pavič 1 eng slo aff-id Department for Gynecology and Obstetrics, Celje General Hospital, Celje, Slovenia Ginekološko-porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija 1 Department for Pathology and Cytology, Celje General Hospital, Celje, Slovenia Oddelek za patologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija 2 477 KLINIČNI PRIMER Difuzni peritonitis, povzročen z verniksom – prikaz primera in pregled literature 1 Uvod Difuzni peritonitis, povzročen z verniksom (DPV), je zaplet po carskem rezu ali vaginalnem porodu, pri katerem pride do vnetnega odgovora zaradi iztekanja amnijske tekočine z verniksom ali mekonija v trebušno votlino. Verniks je mazasta prevleka kože, ki je prisotna na plodovi koži od tretjega trimesečja nosečnosti do krat- kega obdobja po porodu. Nastaja le pri človeški vrsti in je sestavljena iz vode (80 %) in kombinacije proteinov in lipidov v enakem razmerju. Verniks je za novorojenčka koristen, saj proizvaja antimikrobne peptide, deluje kot navlaževalec neonatalne kože in nudi vodotesno pregra- do (1). DPV se pojavi po porodu, pogosteje po carskem rezu, s klinično sliko akutnega abdomna. Delovna diagnoza se najpogosteje postavi po opravljeni eksplorativni laparo- tomiji, pri kateri ne najdemo očitnega vzroka za perito- nitis, najdemo pa sirast biofilm po viscerealnih organih. Končna diagnoza se postavi s patohistološko preiskavo, ki opisuje znake akutnega fibrinskega serozitisa s povi- šanim neutrofilnim infiltratom in anukleatne, zarodkove skvamozne celice, ki potrjujejo diagnozo DPV (2). Pato- fiziološki mehanizem ni v celoti pojasnjen (kemično in mehanično draženje, imunska preobčutljivost), privede pa do burnega vnetnega odziva na skvamozne celice ver- niksa (3). Kadar se postavi delovna diagnoza DPV, je prvi pri- stop konzervativno zdravljenje z antibiotiki, kortikoste- roidi in spremljanjem (2). Zaradi nenadnega kliničnega poslabšanja bolnice ob izrazito visokih vnetnih parame- trih pa kliniki pogosteje pristopijo tudi k ekplorativni laparotomiji, pri kateri ima terapevtsko vrednost obilno izpiranje trebušne votline in s tem odstranitev verniksa kot sprožilnega dejavnika vnetja (4). 2 Predstavitev primera 22-letna prvorodnica je bila v 40. tednu nosečnosti sprejeta na Oddelek za patološko nosečnost naše usta- nove zaradi oligohidramnija. V 26. tednu nosečnosti je imela opravljeno laparoskopsko holecistektomijo zaradi biliarnih kolik ob holecistolitiazi, sicer pa je nosečnost potekala brez večjih posebnosti. Dan po sprejemu je za- radi patološkega kardiotokografskega zapisa rodila z ur- gentnim carskim rezom. Carski rez se je izvedel cerviko- istmično, izguba krvi med posegom je bila minimalna, rodila pa se je zdrava deklica. Pri amniotomiji je izteklo le malo mekonijske plodovnice, pred zaključkom posega pa so opravili toaleto trebušne votline. 4. dan po opera- ciji je postala febrilna do 38,3 °C, navajala je bolečine v predelu desnega rebrnega loka. Laboratorijske preiskave pa so pokazale levkocitozo in povišan C-reaktivni pro- tein (CRP 103 mg/L) ob normalnih testih jetrne funk- cije. Znakov peritonizma nismo ugotavljali. Z vaginalno ultrazvočno preiskavo preostalega trofoblastnega tkiva v maternici nismo opazili, saj je bila primerno kontra- hirana in brez znakov za endometritis. Čišča je bila po porodu v mejah normale. Odvzeli smo hemokulture, urinokulturo, uvedli smo dvotirno izkustveno parente- ralno antibiotično zdravljenje z gentamicinom 240 mg / 24 ur in klindamicinom 600 mg / 8 ur. Naslednji dan je porodnica navajala izrazite bolečine v območju celotne- ga trebuha, vnetni parametri pa so izrazito porastli (CRP 408 mg/L). Ultrazvočna preiskava trebuha in računal- niška tomografija (CT) trebuha s kontrastom (Slika 1) nista prikazali patoloških sprememb, razen minimalne količine proste tekočine v trebuhu. Slika 1: Prikaz proste tekočine (rdeča puščica) v trebušni votlini – računalniška tomografija (CT) s kontrastom, sagitalni prerez. Vir: arhiv Ginekološko-porodniškega oddelka SB Celje. 478 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | november – december 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3397 Zaradi izrazitega kliničnega poslabšanja stanja ob vi- sokih vnetnih parametrih smo izvedli kirurško eksplo- racijo v splošni anesteziji. Ob ponovni laparotomiji smo ugotavljali vnetno spremenjen omentum, v abdominal- ni votlini pa je bilo malo gnojave tekočine. Maternica je bila zmehčana, vitalna, prekrita z belkastim eksuda- tom. Desni jajcevod in slepič sta izgledala sekundarno vneta, prav tako prekrita z belkastim eksudatom. Ob natančnem pregledu abdominalnih organov pa drugih sprememb nismo opazili. V sodelovanju z abdominal- nim kirurgom smo odstranili slepič in delno resecirali vnetno spremenjeni del omentuma, obilno izpirali tre- bušno votlino in skozi nožnico dilatirali cervikalni ka- nal zaradi suma na endometritis. Cervikalni kanal je bil prehoden in brez iztekanja gnojave vsebine. Izteklo je le nekaj sveže, nesmrdeče krvi. Odvzeli smo bris trebušne votline in ga poslali na mikrobiološko preiskavo, reseci- ran omentum in slepič pa na patohistološko preiskavo. Nadaljnje zdravljenje je potekalo brez večjih posebno- sti, dvotirno antibiotično terapijo smo ukinili ter uvedli piperacilin in tazobaktam 4,5 g na 8 ur intravensko po posvetu z infektologom. Prvi dan po operaciji je navaja- la dobro počutje, zanikala bolečine, tudi laboratorijsko smo beležili postopen upad vnetnih parametrov. Zato se za terapijo s kortikosteroidi nismo odločili. V hemokul- turah ni bilo prisotne bakteriemije, urinokultura je bi- la negativna. Iz brisov abdominalne votline so osamili bakterije Corynebacterium amycolatum in Staphylococ- cus lugdunensis, ki so občutljive na predpisani antibiotik. Opisane kolonije bakterij so prisotne tudi pri bolnikih z imunsko oslabelostjo, povzročajo pa predvsem vnetja kože in mehkih tkiv. Antibiotično terapijo smo ob kli- ničnem in laboratorijskem izboljšanju ukinili po 6 dneh in isti dan bolnico odpustili v domačo oskrbo. 2.1 Patohistološka preiskava Makroskopski pregled slepiča je pokazal, da je slepič meril v dolžino 3,5 cm in je bil v premeru debel 1 cm. Na površini slepiča so bile nekrotične obloge. Omentum je bil poslan v dveh kosih, premera 10 cm in 6,5 cm ter debeline 1 cm. Maščevje omentuma je bilo pokrito z nekrotičnimi oblogami. Mikroskopski pregled slepiča je pokazal normalno slu- znico in mišično steno slepiča. Seroza pa je vsebovala zna- ke akutnega vnetja in obilni granulocitni vnetni infiltrat. Na serozi slepiča in v maščevju omentuma je bilo prisotno akutno vnetje s številnimi keratinskimi luska- mi (Slika 2). Keratinske luske in posamezne celice ploščatocelič- nega epitela smo imunohistokemično obarvali CK5/CK6 (Slika 3). Patohistološka preiskava reseciranih tkiv govori za peritonitis, povzročen z verniksom, zaradi razlitja am- nijske tekočine v trebušno votlino. 3 Razprava in pregled literature DPV so prvič opisali leta 1976. Je redko periporodno stanje, za katerega menijo, da se pojavi sekundarno po zatekanju amnijske tekočine v trebušno votlino mate- re. Amnijska tekočina lahko v trebušno votlino matere vstopi med carskim rezom ali raztrganjem maternice; lahko tudi med vaginalnim porodom ali pred porodom (5,6). Prisotnost amnijske tekočine v trebušni votlini Slika 2: Akutni peritonitis s centralno ležečimi luskami ploščatoceličnega epitela, 200-kratna povečava, barvanje s hematoksilin–eozinom. Vir: Simona Šramek-Zatler, lasten arhiv. Slika 3: Gnojni peritonitis s centralno ležečimi keratinskimi luskami – pozitivna reakcija imunohistokemičnega barvanja CK5/CK6, 100-kratna povečava. Vir: Simona Šramek-Zatler, lasten arhiv. 479 KLINIČNI PRIMER Difuzni peritonitis, povzročen z verniksom – prikaz primera in pregled literature matere pri redkih bolnicah sproži vnetni odziv s perito- nitisom. Natančen patofiziološki mehanizem ni popol- noma znan; ena od teorij predvideva, da je vzrok pre- občutljivostna reakcija zaradi trenutne nosečnosti ali senzitizacije iz morebitnih prejšnjih nosečnosti, čemur pa ugovarja dejstvo, da so DPV opisali tudi pri prvesni- cah (3,7). Klinično se DPV pokaže od nekaj ur do več tednov po carskem rezu ali vaginalnem porodu. Bolni- ce imajo znake in simptome akutnega abdomna: difu- zna bolečina v trebuhu, občutljivost in defans, povišana telesna temperatura, tahikardija. Del klinične slike sta lahko tudi dispneja in ascites. V laboratorijskih preiska- vah odkrijemo povišano število levkocitov. Radiološke preiskave, kot so rentgensko slikanje, CT in MRI trebuha, so lahko v mejah normale ali kažejo le nespecifične spremembe. Najpogostejše najdbe so ascites, multipli peritonealni cistični noduli predvsem okoli jeter, prosta tekočina v vseh področjih abdomna, abscesi ali mase v desnem spodnjem kvadrantu in vne- tna masa v rani po carskem rezu. Za DPV so značilni majhni, na periferiji poudarjeni, cistični peritonealni noduli, katerih število se na soslednih preiskavah veča. Klinična slika kaže vnetno dogajanje, ki se na antibi- otično zdravljenje slabo odziva oziroma sploh ne. Za simptomatsko zdravljenje se uporabljajo tudi kortikos- teroidi (8,9). Največkrat se zaradi hude in nejasne klinične slike odločimo za kirurško posredovanje, laparoskopsko ali z laparotomijo (10). Med operacijo najpogosteje opi- sujejo prisotnost ascitesa, kazeoznih/blekastih, sirastih oblog po površini jeter, obsežne zarastline, fibrinski plaki na omentumu, granulomatozno vnetje (dokaza- no z zaledenelnim rezom), mase, podobne perforaciji črevesa, in razširjeno belo oteklino, ki pokriva površino abdominalnih organov in parietalni peritonej. V večini primerov s kirurškim posegom ob DPV ne odkrijemo vzroka akutnega stanja, ne najdemo perforacije mater- nice ali črevesa, niti drugih vzrokov akutnega abdomna (10). Prva oblika zdravljenja DPV je konzervativna. Ak- tivno spremljamo bolnico, uvedemo intravensko anti- biotike, steroide in morda ultrazvočno z vodo drenira- mo tekočino v trebuhu ter morebitni absces. Tak način zdravljenja je primeren le za lažje potekajoče primere bolezni. Pri težje potekajočih primerih je ob nejas- nih slikovnih preiskavah potrebna diagnostična lapa- roskopija ali eksplorativna laparotomija. Ob posegu je potrebno izključiti druge vzroke peritonitisa, odvzeti peritonej in omentum za biopsijo ter obilno izpirati trebuh in tako odstraniti sprožilne dejavnike vnetja. Po izključitvi drugih vzrokov peritonitisa in po odvzemu vzorcev za biopsijo sledi že predstavljeno konzervativ- no zdravljenje z antibiotiki in steroidi. V večini prime- rov zdravljenja je uspešna že sama kirurška ekploraci- ja z obilnim iziranjem trebušne votline. Antibiotiki in koritkosteroidi se uvedejo intravensko le kot podporno zdravljenje, predvsem takrat, ko so mikrobiološke kul- ture negativne (11). Tretja in najbolj radikalna možnost zdravljenja je laparoskopija ali laparotomija z odstra- nitvijo spremenjenih trebušnih organov (slepič, jajčnik, črevo, žolčnik) in izpiranje trebušne votline. V prime- ru, da je vzrok peritonitisa DPV, so odstranjeni organi ob patohistološkem pregledu normalni (12). Konzervativno zdravljenje večinoma vodi v popol- no okrevanje, vendar je dolgotrajnejše, zapleti, kot so nastanek zarastlin, obstrukcije črevesja in sekundarne okužbe, pa so pogostejši (7,13). Neredko kliniki dajejo prednost kirurškemu zdravljenju pred konzervativnim, predvsem zaradi dokončnih patohistoloških preiskav, izključitve drugih vzrokov peritonitisa in obsežnega iz- piranja ter dreniranja abdominalne votline (12). Pravočasna uvrstitev DPV med diferencialne di- agnoze peritonitisa po porodu prispeva k hitrejšemu pravilnemu ukrepanju in ustreznemu zdravljenju. Zlas- ti se izognemo korenitim posegom, ki so jih večkrat op- ravili pri bolnicah z DPV (histerektomija, adneksekto- mija, delna kolektomija). Kasnejši patohistološki izvid odvzetega tkiva pa ni kazal posebnosti (7,14). Patohistološki pregled vzorcev omentuma, potre- bušnice ali reseciranih organov pokaže različne spre- membe, na katere vpliva predvsem čas med kontami- niranjem z amnijsko tekočino in odvzemom vzorca. Na seroznih površinah je značilna zlasti najdba keratinskih lusk, ki jih v zgodnji fazi obdaja akutni vnetni eksudat. Vnetni infiltrat sčasoma postaja mešanoceličen, poja- vijo se histiociti in večjedrne velikanke tujkovega tipa, kar v kasnejši fazi privede do tvorbe granulomov ozi- roma granulomatoznega vnetja zaradi tujka. Ob luskah so lahko prisotni tudi drugi elementi verniksa: ploščate epitelne celice z obrisi jeder, plodovi laski ali kazeozni izloček (2,15). V primeru akutnega abdomna po carskem rezu je potrebno pomisliti tudi na DPV (16). Ob nepovednih laboratorijskih in slikovnih preiskavah se svetuje ultra- zvočno vodeno vsrkavanje tekočine v trebuhu za cito- patološko oceno (17). Če je DPV citopatološko potrjen, bo pri lažje potekajočih primerih najverjetneje zados- tovalo konzervativno zdravljenje (antibiotiki in steroidi intravensko). Če trebušna tekočina punkciji ni doseg- ljiva, se priporoča diagnostična laparoskopija. Med po- segom najdemo značilne najdbe za DPV brez drugih poškodb organov. V tem primeru se svetuje odvzem 480 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | november – december 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3397 proste tekočine za citopatološko preiskavo, biopsija peritoneja in omentuma in obsežno peritonealno izpi- ranje. Ta pristop bi lahko zmanjšal število nepotrebnih laparotomij in odstranitve neprizadetih organov (2). 4 Zaključek DPV je redko, a resno stanje, ki se lahko pojavi po carskem rezu ali vaginalnem porodu in se kaže s sliko akutnega abdomna. Večinoma se zaradi hude in neja- sne klinične slike ukrepa kirurško, kar pa v primeru DPV ni nujno potrebno, saj je stanje pri lažje poteka- jočih primerih obvladljivo s konzervativnimi ukrepi. Slikovne preiskave lahko potrdijo diagnozo v primeru, da se odkrijejo novonastali cistični peritonealni nodu- li, ki ob zdravljenju z antibiotiki in steroidi ter ob iz- boljšanju klinične slike izginejo. Zaradi hude klinične slike peritonitisa in vnetnega dogajanja, ki se ob zdra- vljenju z antibiotiki ne izboljšuje, se pri večini bolnic izvede diagnostični kirurški poseg, pri katerem se ob izključitvi drugih vzrokov peritonitisa in ob odvzemu materiala za biopsijo šele po prejemu patohistološkega izvida postavi diagnoza DPV. V tem primeru je ključ- ni ukrep obsežno izpiranje trebušne votline, saj hitro pomaga k izboljšanju klinične slike bolnic. Zavedati se o možnosti DPV je izjemno pomembno, predvsem za pravočasno prepoznavo in ustrezno ukrepanje, kar vključuje preprečevanje nepotrebnih in predvsem in- vazivnih kirurških posegov, kot so histerektomija in odstranitev trebušnih organov. S tovrstnimi posegi po- membno vplivamo na reproduktivno funkcijo žensk in njihovo kakovost življenja. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Soglasje bolnice za objavo Bolnica se strinja z objavo članka, ki opisuje njen primer. Literatura 1. Nishijima K, Yoneda M, Hirai T, Takakuwa K, Enomoto T. Biology of the vernix caseosa: a review. J Obstet Gynaecol Res. 2019;45(11):2145-9. DOI: 10.1111/jog.14103 PMID: 31507021 2. Danawar NA, ALmosalami IA, El Amine Elhadj O, Anis R, Bubshait A. Vernix Caseosa Peritonitis as a Rare Cause of Acute Abdomen After Cesarean Section. Cureus. 2021;13(9):e17953. DOI: 10.7759/cureus.17953 PMID: 34660141 3. Tawfik O, Prather J, Bhatia P, Woodroof J, Gunter J, Webb P. Vernix caseosa peritonitis as a rare complication of cesarean section. A case report. J Reprod Med. 1998;43(6):547-50. PMID: 9653703 4. Selo-Ojeme D. Vernix caseosa peritonitis. J Obstet Gynaecol. 2007;27(7):660-3. DOI: 10.1080/01443610701582792 PMID: 17999288 5. Sadath SA, Abo Diba FI, Nayak S, Shamali IA, Diejomaoh MF. Vernix caseosa peritonitis after vaginal delivery. Clin Med Insights Case Rep. 2013;6:147-52. DOI: 10.4137/CCRep.S12771 PMID: 24151427 6. Cathelain A, Helbert P, Petit S, Fromentin C, Valat AS. Vernix caseosa peritonitis after vaginal delivery: A rare and unrecognized postpartum complication. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019;47(11):819-21. DOI: 10.1016/j.gofs.2019.06.005 PMID: 31229675 7. Val-Bernal JF, Mayorga M, García-Arranz P, Salcedo W, León A, Fernández FA. Vernix caseosa peritonitis: report of two cases. Turk Patoloji Derg. 2015;31(1):51-5. DOI: 10.5146/tjpath.2014.01275 PMID: 25110245 8. Myers JR, Fernando C. Radiology of vernix caseosa peritonitis: case report and discussion. J Med Imaging Radiat Oncol. 2011;55(3):301-3. DOI: 10.1111/j.1754-9485.2011.02271.x PMID: 21696565 9. Becker-Weidman D, Chung CM, Nadeem M, Virk J, Chung C. Computed Tomography Findings in Vernix Caseosa Peritonitis. J Comput Assist Tomogr. 2020;44(5):780-3. DOI: 10.1097/RCT.0000000000001079 PMID: 32842059 10. Bailey JG, Klassen D. Laparoscopic experience with vernix caseosa peritonitis. Surg Endosc. 2012;26(11):3317-9. DOI: 10.1007/s00464-012- 2320-6 PMID: 23052489 11. Yang CH, Eykman EN, Smith CJ, Bacon J, Morris JM, Baber RJ, et al. Vernix caseosa peritonitis causing acute abdomen after cesarean section: A case series. Am J Case Rep. 2023;24:e938276. DOI: 10.12659/ajcr.938276 PMID: 36604865 12. Mihajlović D, Đoković N, Vitković L, Šulović N, Mijović M. Preterm Prelabour Rupture of Membranes and Vernix Caseosa Peritonitis: A Case Report. Acta Facultatis Mdicae Naissensis. 2022;39(1):106-12. DOI: 10.5937/afmnai39-31021 PMID: 19208257 13. Stuart OA, Morris AR, Baber RJ. Vernix caseosa peritonitis - no longer rare or innocent: a case series. J Med Case Rep. 2009;3(1):60. DOI: 10.1186/1752-1947-3-60 PMID: 19208257 14. Mahmoud A, Silapaswan S, Lin K, Penney D. Vernix caseosa: an unusual cause of post-cesarean section peritonitis. Am Surg. 1997;63(5):382-5. PMID: 9128220 15. Chambers AC, Patil AV, Alves R, Hopkins JC, Armstrong J, Lawrence RN. Delayed presentation of vernix caseosa peritonitis. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(8):548-51. DOI: 10.1308/003588412X13373405385296 PMID: 23131223 16. Davis JR, Miller HS, Feng JD. Vernix caseosa peritonitis: report of two cases with antenatal onset. Am J Clin Pathol. 1998;109(3):320-3. DOI: 10.1093/ajcp/109.3.320 PMID: 9495205 17. Vieillefosse S, De Laveaucoupet J, Cohen M, Prevost S, Dufau JP, Benachi A, et al. A case study of vernix caseosa peritonitis. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2018;47(9):491-3. DOI: 10.1016/j.jogoh.2018.08.012 PMID: 30144557