(»SEVALNO ZDRAVLJENJE BOLNIC Z RAKOM MATERNIČNEGA TELESA
Marija Jeromen-Kavčič*
Zdravljenje bolnic z rakom materničnega telesa je primarno kirurško, vendar pa včasih operativni poseg kljub nižjemu stadiju obolenja, zaradi spremljajočih obolenj, oslabelosti ali visoke starosti, ne prihaja v poštev. Prav tako kirurški poseg ni možen v višjih stadijih bolezni, pa se v takih primerih odločimo za obsevalno zdravljenje. Glede na zdravstveno stanje in razširjenost bolezni, zdravimo bolnice z intrakavitarnim ali perkutanim obsevanjem, če je le mogoče pa obe obliki kombiniramo.
Ni dosti avtorjev, ki bi navajali komplikacije ali preživetje bolnic z rakom materničnega telesa, zdravljene zgolj s perkutanim obsevanjem, kajti večino zdravimo primarno s kirurgijo (1, 2, 3, 4). Preživetja in komplikacije so različna, zato nas je zanimalo, kakšne težave imajo naše bolnice med perkutanim obsevanjem in kako uspešni smo z zdravljenjem.
Material in metode
V letih od 1982 do 1986 smo na onkološkem inštitutu 52 bolnic z rakom materničnega telesa zdravili s perkutanim obsevanjem brez operacije, 7 bolnicam pa smo poleg perkutanega obsevanja dodali še intrakavitarno obsevanje. Bolnice so bile v glavnem starejše, najmlajša je imela 50, najstarejša pa 89 let (tabela 1). Poprečna starost je bila 72 let.
Tabela 1. Razporeditev bolnic z rakom materničnega telesa po starostnih skupinah
Starost	Število bolnic
50-59	8
60-69	13
70-79	21
80-89	10
Skupaj	52
Sorazmerno precej bolnic je prišlo na zdravljenje z nižjim stadijem obolenja (tabela 2), vendar pa pri njih operativni posegi niso bili možni zaradi srčnih in drugih obolenj, splošne oslabelosti ali pa same starosti. Prav tako zaradi neprimerne anatomije ni bilo mogoče uporabiti intrakavitarnega obsevanja.
Večkrat smo se kljub slabemu splošnemu stanju bolnic odločili za perkutano obsevanje, da bi ustavili vsaj krvavitev iz tumorja.
* Dr. Marija Jeromen-Kavčič, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 61000 Ljubljana
24
Tabela 2. Razporeditev bolnic po stadijih (FIGO)	
Stadij	Število bolnic N = 52
I	11
II	9
III	21
IV	11
Vsi malignomi so bili histološko verificirani (tabela 3), v večini primerov pa smo lahko določili stopnjo diferenciacije (tabela 4).
Tabela 3. Razporeditev bolnic po histološkem tipu karcinoma
Histološki tip	Število bolnic N = 52
Adenoca (+ adenoacanthoma)	36
Adenosquamozni ca	3
Clear celi adenoca	3
Serozni papilarni adenoca	10
Tabela 4. Razporeditev bolnic po stopnji diferenciacije tumorja	
Stopnja diferenciacije	Število bolnic N = 52
Grade 1	15
Grade 2	8
Grade 3	17
Stopnja ni določena	12
Bolnice smo obsevali na linearnem akceleratorju z žarki X, energije 8MeV. V obsevalno polje smo običajno zajeli nožnico, malo medenico in primarne bezgavke. Dnevno smo na tumor aplicirali od 1,5 do 2,5 Gy, vedno prek ante-riornega in posteriornega polja. Obsevali smo jih petkrat tedensko. Ker so bile bolnice v glavnem v slabem splošnem stanju s spremljajočimi obolenji, nismo mogli vsem aplicirati potrebne tumorske doze (tabela 5). Obsevanja smo morali pogosto za kratek čas prekiniti, pri 13 bolnicah pa so prekinitve trajale od 3 do 5 tednov.
Tabela 5. Tumorska doza, ki so jo bolnice prejele pri perkutanem obsevanju
Prejeta doza	Število bolnic N = 52
do 14 Gy	5
15-29.5 Gy	9
30-49.5 Gy	18
50-60 Gy	20
25
Rezultati
Komplikacije med obsevanjem
Težave zaradi obsevanja so se pokazale po prejeti tumorski dozi 36 Gy. 5 bolnic je imelo radiovulvitis, 3 so imele krče v trebuhu z driskami, pogostejše odvajanje blata je navajalo 8 obsevank, dizurične težave pa je med obsevanjem imelo 5 bolnic. Razen pri dveh bolnicah so po simptomatski terapiji težave hitro minile.
Uspešnost obsevanja
Učinek obsevanja smo ocenjevali neposredno po prejeti tumorski dozi ter s stopnjo celokupnega preživetja. Pri 28 bolnicah lokalnega efekta (brez odgovora RT) nismo opazili, pri 9 je bil opazen zmeren regres (delni odgovor), pri 15 bolnicah pa je bil regres tumorja dober (kompleten odgovor).
Preživetje
Preživetje je bilo od 1 meseca do 10 let, kolikor traja najdaljša kontrola (tabela 6). Mediana preživetja je 12 mesecev. Kakor smo pričakovali je bilo slabše preživetje pri višjih stadijih obolenja in pri bolnicah s slabše diferenciranimi tumorji (tabela 7).
Tabela 6. 5 letno preživetje bolnic z rakom materničnega telesa po stadijih
Stadij	Vse bolnice	Preživele	Odstotek
I	11	5	45
II	9	1	11
III	21	2	9
IV	11	0	0
Skupaj	52	8	15
Tabela 7. 5 letno preživetje po stadiju,		stopnji diferenciacije in prejeti tumor-	
ski dozi			
Stadij	Stopnja diferenciacije Prejeta tumorska doza v Gy		
I	9	60	
I	1	58	
I	1	58 + 1 x intrakavitarno	
I	1	60	
I	2	50 + 2 x intrakavitarno	
II	1	56 + 1 X intrakavitarno	
III	1	60	
III	9	60	
26
Razprava in sklep
Za perkutano obsevanje kot edino obliko zdravljenja bolnic z rakom materničnega telesa smo se odločili zaradi njihovega splošnega slabega stanja, številnih spremljajočih bolezni in starosti oz. napredovalega obolenja, ko primarna operativna terapija ni bila več možna.
Med obsevanjem so bolnice imele težave v gastrointestinalnem traktu, nekatere radiovulvitis, druge pa radiocistitis.
Težave so bile le nekoliko pogostejše kot jih sicer opažamo pri bolnicah, ki jim obsevamo predel male medenice in nožnico z enakim režimom (5, 6), kar si razlagamo z nižjo prejeto tumorsko dozo in pavzami med obsevanjem.
Kljub temu, da vseh bolnic nismo uspeli obsevati do predvidene tumorske doze, smo v 15 primerih vendarle dosegli dober regres tumorja (CR), pri 9 pa opazili zmeren regres tumorja. Če bi bolnice lahko obsevali do višje tumorske doze (1, 3), bi vsekakor dosegli boljše preživetje, kar je razvidno iz tabele 7.
Pet let je preživelo 8 bolnic (15%). Glede na starost, spremljajoče bolezni in posebej glede na nizko tumorsko dozo, je odstotek preživetja primeren, nikakor pa ne slab. Pet bolnic je v prvih 5 letih umrlo zaradi drugih obolenj.
Kljub slabemu splošnemu stanju bolnic, komplikacije med obsevanjem niso bile bistveno hujše in pogostnejše, uspešnost zdravljenja pa smo glede na tumorske doze, ki jih je bilo potrebno in možno aplicirati, pričakovali.
Literatura
1.	Grigsby PW, Kuske RR, Perez CA et al. Medically inoperable stage I adenocarcinoma of the endometrium treated with radioterapy alone. Int J Radiot Oncol Biol Phys 1987; 13: 143-8
2.	Roger AP. Abdominal radiotherapy for cancer of the uterine cervix and endometrium. Int J Radiot Oncol Biol Phys 1989; 16: 1453 -8
3.	Trimble EL, Jones HW. Menagement stage II endometria adenocarcinoma. Obstet Gynecol 1988; 71: 323-6
4.	Cuisenier J, Nabholz JM, Perez A, Brechet E, Horiot JC. Stage I and II cancer of the endometrium. Value of the combination of pelvic radiotherapy and curietherapy followed by total hysterectomy withaut lymph node removal. J Ginecol Obstet Biol Reprod Paris 1990; 19 (1): 107-12
5.	Valente S, Onnis GL. Urologic complication an urodinamics in gynecological oncology. Eur J Gynaec Oncol 1987; 7: 174-6
6.	Kuhelj J, Kavčič M. Frequency of subacute complication in the high dose radiation therapy of cancer of the utherine cervix. Radiol Yugosl 1974; 8: 21—7
27