Smernice za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji Marjetka Uršič Vrščaj ᵻ , v imenu strokovne skupine za pripravo smernic* Državni program ZORA Onkološki inštitut Ljubljana * Strokovna skupina za pripravo smernic: Milan Baškovič, Sonja Bebar, Matej Bračko, Olga Cerar, Branko Cvjetičanin, Astrid Djurišić, Albert Peter Fras, Borut Kobal, Leon Meglič, Andrej Možina, Maja Primic Žakelj, Primož Petrič, Vesna Sgerm-Robič, Vida Stržinar, Barbara Šegedin, Iztok Takač, Aleš Vakselj, Marjetka Uršič Vrščaj, Špela Smrkolj, Andrej Zore. Uvod Smernice za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji (Smernice) so prve državne smernice za zdravljenje in sledenje bolnic z rakom materničnega vratu (RMV). Smernice so nadgradnja priporočil, ki so bila objavljena leta 2002 na Onkološkem inštitutu in Univerzitetni ginekološki kliniki v Ljubljani z naslovom Ginekološki malignomi, doktrina zdravljenja ginekoloških malignomov (1). Avtorji novih državnih Smernic so člani konzilijev treh zdravstvenih ustanov v Sloveniji, kjer poteka zdravljenje RMV: Onkološkega inštituta Ljubljana, UKC Ljubljana, SPS Ginekološka klinika in UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo. Namen in pomen smernic Smernice za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji vsebujejo navodila za zdravljenje najpogostejših histopatoloških oblik RMV: ploščatoceličnega, adeno-skvamoznega RMV ter adenokarcinoma, podobno kot sicer do sedaj redko objavljene tuje smernice. Smernice upoštevajo predvsem priporočila za obravnavo bolnic z RMV, kot jih priporočajo smernice Evropskega združenja za ginekološko onkologijo (Europen Society of Gynecological Oncology, ESGO) pa tudi ameriške NCCN (National Comprehensive Cancer Network) smernice (2,3). Navodila v Smernicah temeljijo na z dokazi podprtih ugotovitvah in soglasju avtorjev o najsodobnejših ukrepih odkrivanja, zdravljenja in sledenja bolnic z RMV. Seveda pa Smernice ne morejo nadomestiti dobre klinične presoje in ne morejo usmerjati različnih oblik ukrepanja prav za vse 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 43 bolnice. Bistvenega pomena za odločitev o zdravljenju bolnic oz. ukrepanje ni le upoštevanje smernic, pač pa pretehtano odločanje, ki mora vedno temeljiti na individualnih, klinično pomembnih značilnostih vsake posamezne bolnice. Odločitev o zdravljenju vedno temelji na soglasju bolnice. Nekritično sledenje algoritmom iz smernic in neupoštevanje individualnih značilnosti posamezne bolnice lahko vodi k neustreznim in za bolnico škodljivim odločitvam. Predstavitev celovite zdravstvene dokumentacije in bolnice na onkološko ginekološkem konziliju je ključnega pomena, na začetku zdravljenja, pa tudi v primeru kasnejših sprememb, kot so ponovitve bolezni ali drugih zapleti. Stalni člani konzilija so strokovnjaki na področju onkološke ginekologije, radioterapije in sistemskega zdravljenja raka, citopatologije in histopatologije. Vsebinska delitev smernic Smernice so razdeljene na tri vsebinske sklope. A. V prvem sklopu so algoritmi za strokovno ukrepanje, razdeljeni v pet podenot. • V prvem delu so priporočila za osnovne preiskave, za določitev stadija po FIGO in TNM klasifikaciji, dodatne preiskave in osnovna razdelitev prvega zdravljenja glede na stadij bolezni (Slika 1). • V drugem delu so algoritmi za prvo, radikalno zdravljenje, če je to kirurgija (z ev. dopolnilnim obsevanjem) in prvo zdravljenje, če je to radikalno obsevanje, z ali brez sočasne kemoterapije (Sliki 2, 3). • Tretji del vključuje algoritme za sledenje po končanem radikalnem zdravljenju (Slika 4). • Algoritmi za obravnavo ponovitve bolezni in sledenje po končani obravnavi ponovitve bolezni so v četrti podenoti. • V petem delu pa so algoritmi za ukrepanje pri bolnicah, pri katerih zaradi razširjenosti bolezni ali drugih dejavnikov ni mogoče radikalno, pač pa zgolj paliativno zdravljenje. 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 44 Anamneza, splošni status, ginekološki status Hemogram, DKS, biokemija, ledvični retenti Kolposkopija Histološka potrditev -Biopsija -Abrazija cerv. kanala -LLETZ -Konizacija Rtg p/c Cistoskopija / rektoskopija (klinični sum na prodor) Algoritem K: Kirurgija b , stran 8 in 9 FIGO IA1 IA2 IB1 IIA1 IB2 IIA2 IIIA IIIB IVA IVB TNM CT trebuha in medenice ali 18-FDG PET CT in MR medenice in Cistoskopija/ rektoskopija (pri radiološkem sumu na prodor; če še ni bila opravljena) T 1b2 2a2 3a 3b 4a vsi 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 N M 0 0 0 0 0 ali 1 1 Algoritem P: Paliativno zdravljenje d , stran 18 Algoritem RT: Radikalno obsevanje + sočasna kemoterapija c , stran 11 OSNOVNE PREISKAVE DOLOČITEV STADIJA IN DODATNE PREISKAVE PRVO ZDRAVLJENJE Presejanje a a Presejanje in obravnava žensk s predrakavimi spremembami v skladu s priporočili Državnega programa Zora b Glej poglavje “Načela kirurškega zdravljenja” b Glej poglavje “Načela obsevanja” c Glej poglavje “Načela paliativnega zdravljenja” 6 Slika 1. Algoritem osnovnih preiskav in priporočeno prvo zdravljenje glede na posamezne stadije (Smernice, stran 6). PRVO ZDRAVLJENJE: KIRURGIJA IA1 IA2 Robovi v zdravo Robovi pozitivni in/ali Pozitivna abrazija CK Algoritem S: Sledenje po končanem zdravljenju, stran 13 Ponovna konizacija / ponovni LLETZ (izbrani primeri) ali Radikalna trahelektomija ali Modificirana radikalna histerektomija Ponovna konizacija / ponoven LLETZ (izbrani primeri) ali Trahelektomija ali Histerektomija simplex LVI Brez LVI LVI Brez LVI LVI Brez LVI Izvid konizacije / LLETZ Lokalno zdravljenje Regionalno zdravljenje Dodatno ukrepanje Pelvična limfadenektomija Algoritem Adj: Dopolnilno zdravljenje a , stran 10 K1 a Glej poglavje “Načela obsevanja” 8 Radikalno obsevanje ali Algoritem RT: Radikalno obsevanje a , stran 11 Radikalno obsevanje ali Slika 2. Algoritem prvega zdravljenja bolnic z RMV s kirurgijo (stadij IA1 in IA2) (Smernice, stran 8). 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 45 T 1b2 2a2 3a 3b 4a 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 N M 0 0 0 0 N0 N1 Radikalno obsevanje a , b + Sočasna kemoterapija Radikalno obsevanje a + Sočasna kemoterapija Radikalno obsevanje a + sočasna kemoterapija Laparoskopsko vzorčenje pelvičnih in ev. paraaortnih bezgavk (soglasje 2B) ali Radikalno obsevanje a,b , boost na bezgavko(e) + sočasna kemoterapija Laparoskopska disekcija patoloških pelvičnih bezgavk (debulking) in ev. vzorčenje/debulking paraaortnih bezgavk (soglasje 2B) in Morebitna pooperativna radiološka preiskava c ali Medenica: pN0 Paraaortno: pM0 Medenica: pN1 Paraaortno: pM0 Medenica: pN0/1 Paraaortno: pM1 PRVO ZDRAVLJENJE: RADIKALNO OBSEVANJE +/- SOČASNA KEMOTERAPIJA RT a Glej poglavje “Načela obsevanja” b V primeru pozitivnih bezgavk nad bifurkacijo skupne iliakalne arterije: ev. vključitev paraaortnega področja v obsevalno polje c V primeru makroskopskega ostanka patoloških bezgavk po laparoskopski disekciji: obsevalni boost na ostanek d Glej poglavje “Načela paliativnega zdravljenja” Algoritem P: Paliativno zdravljenje d , stran 18 11 Slika 3. Algoritem prvega zdravljenja bolnic z RMV z obsevanjem (Smernice, stran 11). SLEDENJE PO KONČANEM RADIKALNEM ZDRAVLJENJU S1 Predvidene preiskave ob kontrolnih pregledih: Preiskave ob kontrolnih pregledih poleg anamneze, kliničnega pregleda in ocene morbiditete vključujejo tudi citološki pregled in ev. kolposkopijo ter druge preiskave, odvisno od simptomov, kliničnih znakov in splošnega stanja bolnice. Po radikalnem obsevanju je ob vsaki kontroli pri radioterapevtu predvidena kontrola laboratorijskih izvidov (krvna slika, biokemija, dušični retenti), 3- 6 mesecev po zaključenem zdravljenju pa je predvidena MR preiskava medenice (soglasje 2A) za oceno lokoregionalnega stanja. Časovna shema kontrolnih pregledov: Vrsta zdravljenja Meseci po končanem zdravljenju 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 a Op. • • • • • • • • • • • Op. + RT • • • • • • • • • • • • •/• RT +/- KT • • • • • • • • • • • • • • • • • • •/• a Po petih letih so pri bolnicah, ki so bile zdravljene zgolj z operacijo, predvideni kontrolni pregledi na eno leto pri izbranem ginekologu, pri bolnicah, ki so bile zdravljene z obsevanjem pa na eno leto, izmenjaje pri radioterapevtu in izbranem ginekologu Op.-operacija; RT – obsevanje; KT – kemoterapija; • radioterapevt;• ginekolog operater;• izbrani ginekolog 13 Slika 4. Algoritem sledenja bolnic po končanem radikalnem zdravljenju (Smernice, stran 13). 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 46 B. V drugem vsebinskem sklopu so Pojasnila k smernicam, v katerih avtorji in njihovi sodelavci, v posameznih prispevkih, pojasnijo odločitve, prikazane v algoritmih. V pojasnilih k smernicam, na začetku in po predgovoru, prikazujemo breme raka materničnega vratu v svetu in v Sloveniji (4,5). Za pričetek zdravljenja so hitra in točna postavitev diagnoze, histopatološka potrditev in določitev stadija ključnega pomena. Radikalno zdravljenje RMV je lahko kirurško (zgodnejši stadiji) ali z obsevanjem (praviloma napredovali stadiji). Dopolnilno obsevanje, po kirurškem zdravljenju in v primeru neugodnih dejavnikov tveganja, pomembno vpliva na zmanjšanje ponovitve bolezni. Ponovitev bolezni (recidiv) lahko zdravimo kirurško ali z obsevanjem, odvisno od velikosti in kraja ponovitve. Sledenje bolnikov po onkološkem zdravljenju postaja vse pomembnejše vprašanje, saj se po eni strani število bolnikov po uspešnem zdravljenju veča, po drugi strani pa so se nekatere prepogoste preiskave, ki so obremenjevale bolnice in, ki smo jih opravljali v preteklosti, pokazale kot malo ali celo nekoristne. Zato mora biti tudi sledenje bolnic po radikalnem zdravljenju ali zdravljenju ponovne bolezni pretehtano in ne sme po nepotrebnem obremenjevati bolnice, brez večjega učinka na samo preživetje bolnic. Podporni (reševalni) kirurški posegi so posegi, ki jih izvajamo pred zdravljenjem ali še pogosteje med samim zdravljenjem z namenom reševanja zapletov bolezni ali zdravljenja. V paliativno zdravljenje, ko je pri bolnici specifično zdravljenje že izčrpano ali pa ni izvedljivo glede na splošno stanje bolnice, štejemo paliativne kirurške posege, paliativno obsevanje, sistemsko zdravljenje RMV in paliativno oskrbo. V pojasnilu so opisani tudi postopki ravnanja pri nekaterih redkih, a prav tako pomembnih stanjih kot sta RMV v nosečnosti in nepričakovano odkriti invazivni RMV po enostavni histerektomiji. C. Obsežnim podatkom o izbrani literaturi, kjer je mogoče najti celovitejše podatke pa dodajamo tudi spletne strani, ki jih priporočamo v ogled. Celoviti razpredelnici s FIGO in TNM klasifikacijo dodajamo v prilogi. Za lažje branje pa bo koristen tudi slovar okrajšav. 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 47 Zaključek Smernice za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji pomenijo v slovenski onkologiji pomembno dopolnitev. Smernice so pomembne tudi kot zaključni del celovite obravnave pri odkrivanju žensk s patološkimi spremembami materničnega vratu: od presejanja, diagnostičnih postopkov in zdravljenja ter sledenja po zdravljenju pa vse do odkrivanja in zdravljenja bolnic z že prisotnim invazivnim RMV. Osnovni namen presejalnih programov za raka materničnega vratu je zmanjšati incidenco in umrljivost. Kakovostno zdravljenje bolnic z RMV, ki temelji na sodobnih znanjih in smernicah, je pomemben dejavnik pri zmanjševanju umrljivosti teh bolnic. Izhajajoč iz številnih dokumentov, ki so bili v zadnjem letu v Sloveniji posodobljeni na področju odkrivanja predrakavih sprememb in RMV lahko morda v prihodnosti utemeljeno pričakujemo zmanjšanje incidence in umrljivosti zaradi RMV. Viri: 1. Stržinar V, Baškovič M, Bebar S, Cerar o, Fras PA, Koritnik K et al. Ginekološki malignomi: doktrina zdravljenja ginekoloških malignomov na Onkološkem inštitutu in Univerzitetni ginekološki kliniki. 3. revidirana izd. Ljubljana, Zveza slovenskih društev za boj proti raku 2002. 2. http://www.esgo.org/Education/Pages/Algorithms.aspx 3. http://www.nccn.org/index.asp 4. http://zora.onko-i.si 5. http://www.slora.si/ 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 48 3. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, april 2012 Smernice za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji Milan Baškovič, Sonja Bebar, Matej Bračko, Olga Cerar, Branko Cvjetićanin, Astrid Djurišić, Andraž Dovnik, Albert Peter Fras, Borut Kobal, Leon Meglič, Andrej Možina, Maja Primic Žakelj, Primož Petrič, Vesna Sgerm-Robič, Vida Stržinar, Barbara Šegedin, Iztok Takač, Aleš Vakselj, Marjetka Uršič Vrščaj, Špela Smrkolj, Andrej Zore • Ginekološki malignomi. Doktrina zdravljenja ginekoloških malignomov, Onkološki inštitut in Univerzitetna ginekološka klinika v Ljubljani, 2002. • Smernice za obravnavo bolnic z RMV v Sloveniji, 2012: Onkološki inštitut Ljubljana, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika in UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo. • Internetna objava (http://zora.onko-i.si/): 1.2. do 15.2.2012. • Recenzija: prof. dr. S. Rakar, prof. dr. B. Zakotnik, doc. dr. B. Kragelj. 3. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, april 2012 • Osnovni namen presejalnih programov za raka materničnega vratu je zmanjšati incidenco in umrljivost. • Kakovostno zdravljenje bolnic z RMV, ki temelji na sodobnih znanjih in smernicah, je pomemben dejavnik pri zmanjševanju umrljivosti teh bolnic. 3. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, april 2012 Vsebina smernic • Prvi del: algoritmi za strokovno ukrepanje, razdeljeni v pet podenot. • Drugi del: pojasnila in utemeljitev ukrepov v algoritmih. • Tretji del: spletne strani, razpredelnica s FIGO in TNM klasifikacijo, slovar okrajšav. 3. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, april 2012 Stadij T (tumor) N (bezgavke) M (metastaze) I T1 N0 M0 IA T1a N0 M0 IA1 T1a1 N0 M0 IA2 T1a2 N0 M0 IB T1B N0 M0 IB1 T1b1 N0 M0 IB2 T1b2 N0 M0 II T2 N0 M0 IIA T2a N0 M0 IIA1 T2a1 N0 M0 IIA2 T2a2 N0 M0 IIB T2b N0 M0 III T3 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b T1, T2, T3 KATERIKOLI N N1 M0 M0 IVA T4 katerikoli N M0 IVB katerikoli T katerikoli N M1 Stadiji FIGO (2009) in TNM Anamneza, splošni status, ginekološki status Hemogram, DKS, biokemija, ledvični retenti Kolposkopija Histološka potrditev -Biopsija -Abrazija cerv. kanala -LLETZ -Konizacija Rtg p/c Cistoskopija / rektoskopija (klinični sum na prodor) Algoritem K: Kirurgija b , stran 8 in 9 FIGO IA1 IA2 IB1 IIA1 IB2 IIA2 IIIA IIIB IVA IVB TNM CT trebuha in medenice ali 18-FDG PET CT in MR medenice in Cistoskopija/ rektoskopija (pri radiološkem sumu na prodor; če še ni bila opravljena) T 1b2 2a2 3a 3b 4a vsi 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 N M 0 0 0 0 0 ali 1 1 Algoritem P: Paliativno zdravljenje d , stran 18 Algoritem RT: Radikalno obsevanje + sočasna kemoterapija c , stran 11 OSNOVNE PREISKAVE DOLOČITEV STADIJA IN DODATNE PREISKAVE PRVO ZDRAVLJENJE Presejanje a a Presejanje in obravnava žensk s predrakavimi spremembami v skladu s priporočili Državnega programa Zora b Glej poglavje “Načela kirurškega zdravljenja” b Glej poglavje “Načela obsevanja” c Glej poglavje “Načela paliativnega zdravljenja” 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 129 PRVO ZDRAVLJENJE: KIRURGIJA IA1 IA2 Robovi v zdravo Robovi pozitivni in/ali Pozitivna abrazija CK Algoritem S: Sledenje po končanem zdravljenju, stran 13 Ponovna konizacija / ponovni LLETZ (izbrani primeri) ali Radikalna trahelektomija ali Modificirana radikalna histerektomija Ponovna konizacija / ponoven LLETZ (izbrani primeri) ali Trahelektomija ali Histerektomija simplex LVI Brez LVI LVI Brez LVI LVI Brez LVI Izvid konizacije / LLETZ Lokalno zdravljenje Regionalno zdravljenje Dodatno ukrepanje Pelvična limfadenektomija Algoritem Adj: Dopolnilno zdravljenje a , stran 10 K1 a Glej poglavje “Načela obsevanja” Radikalno obsevanje ali Algoritem RT: Radikalno obsevanje a , stran 11 Radikalno obsevanje ali DOPOLNILNO ZDRAVLJENJE Adj Limfovaskularna invazija a in/ali Globoka invazija v stromo (>1/3) a in/ali Velikost tumorja ≥ 4 cm a in negativni parametriji, R0, pN0 Pozitivni parametriji in/ali Pozitivni kirurški robovi in/ali pN1 in pM0 paraaortno (po vzorčenju) Obsevanje + Sočasna kemoterapija a Obsevanje +/- Sočasna kemoterapija (soglasje 2B) a pM1 paraaortno (po vzorčenju) PET CT ali CT trebuha in medenice Obsevanje medenice in paraaortne regije + Sočasna kemoterapija a Algoritem P: Paliativno zdravljenje b , stran 18 Histopatološki izvid op. preparata Dodatne preiskave Zdravljenje ev. PET CT ali CT trebuha in medenice M1 (oddaljeni organi) M0 M1 (zgolj paraaortno) M1 (oddaljeni organi) Pozitivni parametriji in/ali Pozitivni kirurški robovi in/ali Pozitivne medenične bezgavke in Neznan status paraaortne regije a Glej poglavje “Načela obsevanja” b Glej poglavje “Načela paliativnega zdravljenja” M1 (zgolj paraaortno) T 1b2 2a2 3a 3b 4a 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 ali 1 0 N M 0 0 0 0 N0 N1 Radikalno obsevanje a , b + Sočasna kemoterapija Radikalno obsevanje a + Sočasna kemoterapija Radikalno obsevanje a + sočasna kemoterapija Laparoskopsko vzorčenje pelvičnih in ev. paraaortnih bezgavk (soglasje 2B) ali Radikalno obsevanje a,b , boost na bezgavko(e) + sočasna kemoterapija Laparoskopska disekcija patoloških pelvičnih bezgavk (debulking) in ev. vzorčenje/debulking paraaortnih bezgavk (soglasje 2B) in Morebitna pooperativna radiološka preiskava c ali Medenica: pN0 Paraaortno: pM0 Medenica: pN1 Paraaortno: pM0 Medenica: pN0/1 Paraaortno: pM1 PRVO ZDRAVLJENJE: RADIKALNO OBSEVANJE +/- SOČASNA KEMOTERAPIJA RT a Glej poglavje “Načela obsevanja” b V primeru pozitivnih bezgavk nad bifurkacijo skupne iliakalne arterije: ev. vključitev paraaortnega področja v obsevalno polje c V primeru makroskopskega ostanka patoloških bezgavk po laparoskopski disekciji: obsevalni boost na ostanek d Glej poglavje “Načela paliativnega zdravljenja” Algoritem P: Paliativno zdravljenje d , stran 18 SLEDENJE PO KONČANEM RADIKALNEM ZDRAVLJENJU S1 Predvidene preiskave ob kontrolnih pregledih: Preiskave ob kontrolnih pregledih poleg anamneze, kliničnega pregleda in ocene morbiditete vključujejo tudi citološki pregled in ev. kolposkopijo ter druge preiskave, odvisno od simptomov, kliničnih znakov in splošnega stanja bolnice. Po radikalnem obsevanju je ob vsaki kontroli pri radioterapevtu predvidena kontrola laboratorijskih izvidov (krvna slika, biokemija, dušični retenti), 3- 6 mesecev po zaključenem zdravljenju pa je predvidena MR preiskava medenice (soglasje 2A) za oceno lokoregionalnega stanja. Časovna shema kontrolnih pregledov: Vrsta zdravljenja Meseci po končanem zdravljenju 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 a Op. • • • • • • • • • • • Op. + RT • • • • • • • • • • • • •/• RT +/- KT • • • • • • • • • • • • • • • • • • •/• a Po petih letih so pri bolnicah, ki so bile zdravljene zgolj z operacijo, predvideni kontrolni pregledi na eno leto pri izbranem ginekologu, pri bolnicah, ki so bile zdravljene z obsevanjem pa na eno leto, izmenjaje pri radioterapevtu in izbranem ginekologu Op.-operacija; RT – obsevanje; KT – kemoterapija; • radioterapevt;• ginekolog operater;• izbrani ginekolog HVALA ZA POZORNOST! 3. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, april 2012 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 130