Radiomukozitis neprijetna težava pri obsevanju raka glave in vratu Kazalo Uvod str. 4 1. Osnovne informacije str. 5 2. Nastanek oralnega mukozitisa str. 7 3. Značilnosti oralnega mukozitisa str. 10 Avtor: prof. dr. Primož Strojan, dr. med. Izdal: Onkološki inštitut Ljubljana Pripravo in tisk knjižice omogočilo podjetje: Angelini Pharma d.o.o. 4. Preprečevanje in zdravljenje oralnega mukozitisa str. 13 Oblikovanje in postavitev: Directa, d.o.o. Tisk: R-tisk Naklada: 2000 izvodov Datum izdaje: oktober 2018 Oznaka: RT/ORL/2018/1 Uvod 1. Osnovne informacije S pojmom radiomukozitis opišemo stanje sluznice, povzročeno z žarki ionizirajočega sevanja med zdravljenjem z obsevanjem – radioterapijo. Z radio(kemo)terapijo zdravimo velik del bolnikov z rakom glave Kadar se nanaša na sluznico v ustni votlini in priležnem delu žrela, in vratu. Pri tem je obsevan pomemben del sluznic ustne votline govorimo o oralnem mukozitisu ali stomatitisu. in žrela. Nastalo poškodbo sluznic imenujemo radiomukozitis oz. zaradi mesta nahajanja tudi oralni mukozitis ali stomatitis. Oralni mukozitis ali stomatitis sistemsko terapijo – konkomitantna – kaj je to? radiokemoterapija povečuje tveganje Je akutno nastalo vnetje sluznice za nastanek oralnega mukozitisa. Radiomukozitis različne stopnje intenzivnosti se razvije pri skoraj ustne votline in ustnega dela žrela. K razvoju oralnega mukozitisa vseh z radio(kemo)terapijo zdravljenih bolnikih z rakom glave in Povzroča neprijetne občutke, od prispevajo tudi naslednja zdravila in pekočine do hujše bolečine, ki otežijo stanja: vratu. Težave, ki jih povzroča, vodijo predvsem v motnje žvečenja, žvečenje, požiranje in govor. požiranja in govora ter pomembno krnijo kakovost bolnikovega zdravila, ki zmanjšujejo izločanje Kaj ga povzroča? sline in povzročajo občutek suhih ust, življenja. Težje oblike radiomukozitisa zahtevajo prekinitev Oralni mukozitis je najpogostejši peridontalna bolezen, zdravljenja, kar zmanjšuje možnosti za ozdravitev, začasno ali neželeni učinek obsevanja stanje slabšega delovanja imunskega (radioterapije) raka glave in vratu, delno ozdravitev maligne bolezni. kamor prištevamo maligne tumorje sistema (imunosupresija), ust, žrela, grla, nosne in obnosnih starost (otroci in starostniki so votlin ter velikih žlez slinavk (obušesne, dovzetnejši za razvoj oralnega podčeljustne, podjezične), širše pa tudi mukozitisa), ščitnice ter kože tega področja. slaba ustna higiena, Drugi pomemben vzrok oralnega slabo prilegajoča zobna proteza, mukozitisa je kemoterapija. Večina neustrezna prehranjenost in kemoterapevtikov, ki se uporabljajo dehidracija, v onkologiji, je zmožna povzročiti ali pridružene bolezni (sladkorna vsaj prispeva k nastanku oralnega bolezen), mukozitisa. uživanje alkohola in kajenje. Sočasno zdravljenje z radioterapijo in 4 5 2. Nastanek oralnega mukozitisa Kako pogosto se pojavlja? Pogostnost pojavljanja in stopnja Oralni mukozitis se pojavi pri kar 80 oralnega mukozitisa je odvisna od: do 90 % bolnikov z rakom glave in vratu, ki so zdravljeni z radioterapijo. velikosti celokupnega odmerka Napredovalo obliko mukozitisa z razjedami v sluznici ima tretjina teh radioterapije, ki je odvisen od bolnikov. Uporaba bolj agresivnih namena obsevanja (celokupni režimov obsevanja (predvsem odmerek je večji, kadar je bolnik uporaba več kot enega dnevnega zdravljen z namenom ozdravitve in odmerka) in dodatek kemoterapije je radioterapija osnovno zdravljenje (konkomitantna radiokemoterapija) povečata ta delež na več kot 50 %. oz. je manjši, kadar je obsevanje Slika 1: Sestava sluznice s poroženevajočim epitelijem dopolnilno zdravljenje po operaciji ali kadar je namen radioterapije nevajoči epitelij, 2 sloja). V obeh Sluznico sestavlja vrhnji sloj ali paliativen, tj. zmanjšati tumor in s primerih je temeljni sloj t. i. bazalna epitelij (vrhnjica), ki nalega na slu-tem težave, ki jih ta povzroča); plast (lat. stratum basale), ki nalega na znici lastno plast (lat. lamina propria režima obsevanja tj. na kako velike bazalno membrano in je sestavljena mucosae) v kateri so vezivo, žilno iz zarodnih celic, ki se živahno delijo. dnevne odmerke je razdeljen in limfatično mrežje, gladkomišična Tu nastajajo nove, še nezrele celice, ki celokupni odmerek in koliko takih vlakna in žleze. se pomikajo skozi višje ležeče plasti odmerkov dnevno prejme bolnik proti površini. Na tej poti v procesu (običajno so bolniki obsevani z Te s svojimi izločki skrbijo, da je diferenciacije zorijo, kar pomeni, da se enim dnevnim odmerkom velikosti sluznica primerno vlažna. Med obema usposobijo za vlogo, ki jim je namen-se nahaja t. i. bazalna membrana, ki jena. V primeru epitelijskih celic je 2 Gy [Gray – enota za odmerek predstavlja prvo mehansko prepreko to zaščita pod njimi ležečih celic oz. ionizirajočega sevanja], pet širjenju malignih celic iz epitelija v tkiv pred škodljivostmi iz okolice. Na zaporednih dni v tednu); globlje ležeča tkiva. površini epitelija se torej nahajajo le morebitnega dodatka kemoterapije zrele celice, ki se ne razmnožujejo več, (konkomitantna radiokemoteapija); Epitelij v ustni votlini in žrelu je pač pa po določenem času odmrejo in večplasten. Odvisno od stopnje po- se odluščijo. Njihovo mesto zasedejo prisotnosti zgoraj naštetih zdravil roženelosti, je plasti več (poroženeva-nove celice, ki so pripotovale iz spo-in stanj. joči epitelij, 4 sloji) ali manj (neporožednjih plasti epitelija. 6 7 Kaj se zgodi med obsevanjem? Na celični ravni je osnovni meha- intenzivnosti zdravljenja (celokupni nizem nastanka sluznične poškodbe odmerek in režim obsevanja, dodatek Nastanek oralnega mukozitisa je S poglabljanjem vnetja prihaja do neravnovesje med nastajanjem novih kemoterapije): prekinitev v epiteliju, ki se kažejo kot stopenjski proces. Na molekularni celic v bazalnem sloju epitelija (njiho-običajno se pojavijo 10–14 dni po zač- boleče razjede na površini sluznice ravni prvi korak predstavlja okvara vo število se zmanjšuje, ker umirajo etku radio(kemo)terapije. Večina nas- (konec 2. tedna po začetku radiotera-zaradi sevalne poškodbe) in izgubo talih razjed se po prekinitvi obsevanja DNK molekule v celicah bazalnega pije). Te predstavljajo vstopno mes- – luščenjem zrelih celic na površini zaceli v obdobju 2–4 tednov. Celjenje sloja epitelija. to za bakterije in glive ter razvoj epitelija. Ko se zaradi zmanjšanja »prije rezultat uspešne obnove razdelka pridružene (sekundarne) okužbe. toka« celic iz spodnjih plasti epitelija zarodnih celic v bazalni plasti epitelija, V naslednjih korakih se iz celic kot Na koncu, po prekinitvi obsevanja in ravnovesje nagne na stran izgube ki po zaključenem procesu zorenja odgovor na poškodbo sproščajo odsotnosti škodnega dejavnika, sledi zrelih celic na površini epitelija, se na zapolnijo vrzeli na površini sluznice. različne snovi, ki spodbujajo vnetje, ki faza celjenja: veriga negativnih dogod-njej pojavijo sprva manjše in plitve Sluznična poškodba je torej običajno sprva povzroča le rdečino sluznice (5. kov je prekinjena, kar omogoča obno- prekinitve, ki se v nadaljevanju lahko akutna in obnovljiva. Le zelo globoke do 7. dan po začetku radioterapije), vo epitelija in vzpostavitev normalne širijo, zlivajo med seboj in poglabljajo in obsežne razjede se ne zacelijo na v nadaljevanju pa tudi oteklino in mikrobne flore v ustih. v obsežne in globoke razjede. Ali se opisani način, temveč se na poškodo-občutek pekočine oz. bolečino. bodo pojavile razjede na sluznici in vanem mestu razraste vezivo. V tem kdaj, je odvisno od trajanja zoritvene-primeru pravimo, da je okvara sluznice ga cikla celic v bazalnem sloju epitelija kronična. oz. življenjske dobe zrelih celic in Slika 2: Stopnje v razvoju in sanaciji radiomukozitisa Slika 3: Nastanek razjed v sluznici je rezultat izgube ravnovesja med nastajanjem novih celic v bazalnem sloju epitelija in izgubo zrelih celic s površine epitelija 58 9 3. Značilnosti oralnega mukozitisa DELITEV Glede na stopnjo izraženosti razdelimo oralni mukozitis na več stopenj, Tem težavam se pridružuje delna ali Izguba vlažilnih in čistilnih lastnosti ki sledijo časovnemu poteku dogodkov in s tem intenzivnosti mukozitisa. popolna izguba občutka za okus (kar sline (zaradi spremenjene konsis- imenujemo hipogevzija in agevzija) tence) ter izguba njene zaščitne Temu so prilagojena tudi priporočila za preventivno zaradi obsevalne poškodbe celic v (baktericidne) vloge, ki sama po sebi in terapevtsko ukrepanje. okušalnih brstičih jezika ali živčnih pospešujeta razvoj in prispevata k po-vlaken, ki jih oživčujejo. Ta v različni glabljanju oralnega mukozitisa, imata meri zmanjšuje željo po hrani. Nasled-pomembne posledice: nja, z obsevanjem povezana težava, ki vpliva na potek radiomukozitisa, so spremembe v količini in sestavi sline, slina se lepi na zobe in sluznico ki jo tvorijo žleze slinavke v obseva- (težko jo je izpljuniti ali požreti, kar nem delu sluznice. Te se pojavijo že prispeva k nastanku zobnih oblog, po prvih nekaj odmerkih obsevanja: v katere se ujamejo ostanki hrane poveča se količina izločene sline, ki in ki predstavljajo ugodno gojišče postane gostejša in lepljiva, zmanjša se stopnja njene kislosti. za bakterije in glive); spremeni se sestava ustne mikro- flore (poveča se delež anaerobnih Kakšne so posledice? bakterij, razraščati se pričnejo Vsekakor je kakovost življenja bolnika glive, kot npr. Candida albicans), z oralnim stomatitisom pomembno okrnjena. Prva stopnja, za katero je kar povečuje nevarnost za nas-Slika 4: Stopnje oralnega mukozitisa in ukrepi značilna pordelost sluznice, poteka tanek očitnih okužb v ustih in žrelu; običajno brez simptomov, čeprav Znaki in simptomi ob prisotnih razjedah in zman- bolniki lahko slabše prenašajo vročo Vnetje sluznic v ustni votlini in žrelu Ta je še posebej izražena pri govoru, jšanju števila belih krvnih telesc in pekočo hrano. Napredovanje oral- se kaže z rdečino in oteklino, ki se žvečenju in požiranju hrane, tekočine (levkocitov) v krvi bolnikov, zdravl-nega mukozitisa povečuje tveganje za pojavita 5 do 7 dni po začetku obse-ali sline oz. je posledica gubanja nastanek krvavitev sluznice, občutka jenih s kemoterapijo, se poveča vanja. Občutek sprva nežne pekočine poškodovane sluznice med govorjen-suhih ust (kar imenujemo kserostomi- tveganje za razvoj življenje ogroža- ob stopnjevanju vnetja, predvsem pa ja) in okužbe (ki je lahko bodisi loka-joče sistemske okužbe (sepse). s pojavom razjed po sluznici, preide v jem in aktom požiranja. lna, omejena na ustno votlino in žrelo, različno hudo bolečino. ali sistemska). 10 11 4. Preprečevanje in zdravljenje oralnega mukozitisa Ustrezna kondicija (stanje zdržljivo-Po nekaterih ocenah naj bi znašal Izpeljava radio(kemo)terapevtskega zdravljenja v predvidenem času in sti) bolnika je predpogoj za uvedbo delež bolnikov z rakom glave in vratu, s predpisanim odmerkom je pogoj za dosego zastavljenega cilja, bodisi ustreznega onkološkega zdravljenja, ki potrebujejo prehrambno podporo ki je praviloma dolgotrajno, agresivno med zdravljenjem z radio(kemo)terapi-uničenja tumorja – ozdravitve ali njegovega učinkovitega in izčrpavajoče. Ker oralni mukozitis jo, preko 90 %. zmanjšanja – paliacije. skoraj vedno spremlja bolj ali manj izražena bolečina in motnje okusa, Napredovale oblike oralnega stoma-Preprečevanje je otežen oz. zmanjšan vnos hrane titisa (predvsem stopnja III in vedno Nastanka oralnega mukozitisa pri obsevanih bolnikih se ne da popolnoma prepreči-in tekočin. Posledici sta dehidracija z ti, lahko pa odložimo nastanek in omilimo njegov potek ter zmanjšamo že nastale stopnja IV) lahko resno ogrozijo zapleti v delovanju srčnožilnega siste-težave. Priporočeni preventivni ukrepi so usmerjeni v izboljšanje ustne higiene ter potek radio(kemo)terapije oz. zahte-ma in dihal, predvsem pa neustrezen so enostavni in poceni. Tudi izdelki, ki se uporabljajo v ta namen, so široko dostopni vnos hranil, ki vodi v hujšanje bolnika vajo začasno ali trajno prekinitev v drogerijah in v lekarnah (zanje ni potreben zdravniški recept): in do sprememb v sestavi telesa zdravljenja, kar negativno vpliva na (upad mišične mase), v slabokrvnost, njegovo učinkovitost in zmanjšuje-pregled in popravilo zobovja s puljenjem utrujenost in upad volje do hrane, okvarjenih zob (pregled je del diagnos-jo bolnikove možnosti za uspešno tičnega postopka; puljenje zob je potrebno zdravljenja in življenja nasploh. čiščenje sluznic z grgranjem mlačnega ka-ozdravitev, začasno ali delno ozdra-opraviti najmanj 10 dni pred začetkom radio(kemo)terapije); miličnega čaja z dodatkom sode bikarbone K nastanku teh težav lahko pomemb-vitev bolezni. ali fiziološke raztopine (dodatek ene žlice sode ali kuhinjske soli na 1 liter tekočine) no prispevajo tudi znaki in simptomi, redno in natančno čiščenje zob po vsakem vsako polno uro oz. vsaj enkrat preko noči ki so posledica razraščanja same-obroku (z uporabo majhnih in zelo mehkih (uporaba ustnih vodic za osvežitev zadaha ga tumorja: bolečina in zakrčenost zobnih ščetk ter otroških zobnih past z se zaradi možnosti dodatnega draženja žvečnih mišic; nezmožnost nošenja vsebnostjo fluora; agresivni načini čiščenj sluznice odsvetuje); zobne proteze; vraščanje tumorja v z uporabe zobne nitke in električne zobne prhe se zaradi možnosti poškodb medzob-jezik ali mišice požiralke, kar otežuje nih prostorov odsvetuje); redno vlaženje sluznice zjutraj in zvečer, po žvečenje in obračanje hrane v ustih potrebi tudi čez dan, z nanosom oljčnega ter kontrolirano napredovanje bolusa olja ali z inhalacijo kamiličnih par ali par omejeno nošenje zobne proteze in njeno fiziološke raztopine (te mehčajo obloge po prebavni poti v želodec; delna ali skrbno čiščenje po vsakem obroku (ker zasušene sluzi na sluznici, ki jih je zato popolna zapora za prehod hrane in draži sluznico, povzroča mehanske lažje odstraniti in izpljuniti); poškodbe in ovira njeno čiščenje, naj se tekočin. nosi le ob hranjenju ali v družbi); čiščenje jezika (odstranjevanje oblog) s pomočjo zobne ščetke ali ustne gobice in ob sočasni uporabi sode bikarbone ali oljčnega olja. 12 13 Poleg skrbi za ustno higieno so za Zdravljenje Zdravila in medicinski pripomočki: Prehranska podpora: preprečevanje oralnega mukozitisa Zmanjševanje težav, ki so posledi- pomembni še naslednji ukrepi: ca radiomukozitisa stopenj II do IV, zdravila in medicinski pripomoč- zagotovitev poti za vnos za- dosežemo s kombinacijo doslednega ki, ki se uporabljajo pri vnetjih dostne količine hrane in tekočin opustitev kajenja (kajenje suši izvajanja zgoraj naštetih preventivnih v ustni votlini (v obliki različnih (zaželen je vnos skozi usta, ki sluznico in stopnjuje obstoječe ukrepov, uporabe zdravil, medicinskih pripomočkov ter intenzivne prehran-raztopin ali tablet, pastil, edina vzdržuje ustrezno aktiv- težave, hkrati pa zmanjšuje ske podpore s strokovnim svetovan- praškov, gelov ali ustnih vodic); nost mišic požiralnega aparata; učinkovitost radioterapije); jem. protibolečinska zdravila – anal- kadar to ni mogoče je potrebno zaužita hrana naj bo primerno getiki za lokalno (v obliki gela, vstaviti nosno-želodčno cevko mlačna in nezačinjena oz. Zdravljenje je v domeni medicinskega praška, raztopine) in sistemsko ali kirurško oz. endoskopsko prilagojena zmožnosti žvečenja osebja in vključuje zdravila, ki so na voljo brez recepta ali pa jih predpiše uporabo (v obliki kapljic, kap-izdelati odprtino v trebušni in požiranja, da ne bo povzroča- zdravnik na recept. Pri težjih oblikah sul, tablet, svečk ali obližev; iz steni – stomo za vnos hrane la dodatnega draženja ali novih oralnega stomatitisa so zaradi skupine nesteroidnih antirevma- neposredno v želodec; omejen poškodb sluznice ter spodbujala njegovega negativnega vpliva na pre- tikov ali opioidov); čas je mogoče dodajanje hrane nastanka kariesa); hranjenost in funkcijsko sposobnost protimikrobna zdravila – antibi- preko katetra v žilo); vnos zadostne količine tekočin za organizma potrebne redne kontrole krvne slike in biokemičnih parametrov otiki in antimikotiki (ob znakih uporaba visokokaloričnih živil za zagotovitev ustrezne hidracije tele- za pravočasno prepoznavo odklonov okužbe; v obliki gela, raztopine, posebne zdravstvene namene, ki sa in vlažnosti sluznic (dnevno do od normalnega stanja in ukrepanje. tablet in kapsul). jih je mogoče zaužiti skozi usta, 2 litra vode ali nesladkanega čaja; preko nosno-želodčne cevke oz. pitje gaziranih pijač in alkohola se stome; zaradi draženja in sušenja sluznice V to skupino spadajo tudi nekatera zdravila, ki so dostopna v lekarnah uporaba infuzijskih raztopin za odsvetuje); brez recepta in vsebujejo učinkovine, parenteralno prehrano za kritje terapija z nizkoenergijskim laser- ki pospešujejo obnovo sluznice ali potreb po posameznih skupinah jem. antibakterijske encime. hranil; individualno prehransko sveto- vanje z izdelavo prehranskega načrta. 14 15 Oznaka: RT/ORL/2018/1