191 PREPREČEV ANJE IN OBVLADOV ANJE OKUŽB, POVEZANIH Z ZDRA VSTVOM, NA ONKOLOŠKEM INŠTITUTU LJUBLJANA Healthcare-associated infections prevention and control at the Institute of Oncology Ljubljana Darija Musi č, viš. med. ses., dipl. ekon., mag. ekonomskih in poslovnih ved Onkološki inštitut Ljubljana Enota za bolnišni čno higieno dmusic@onko-i.si IZVLE ČEK Okužbe, povezane z zdravstvom (OPZ), predstavljajo veliko javnozdra- vstveno težavo in najpogostejši zdravstveni zaplet. Čeprav so standardni ukrepi prepre čevanja in obvladovanja OPZ enostavni, razumljivi in u čin- koviti, v dolo čenih organizacijskih okoljih ne zaživijo. Namen prispevka je predstaviti izvajanje osnovnih aktivnosti za prepre čevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom, na primeru bolnišnice. Klju čne besede: varnost zdravstvene oskrbe, spremljanje okužb, kazalniki kakovosti, zdravstveni izid ABSTRACT Healthcare-associated infections (HAI) present a major public health prob- lem and the most common medical complication. Although standard meas- ures of prevention and control of HAI are simple, understandable, and ef- 192 fective, they do not come to life in certain organizational environments. The purpose of this paper is to present the implementation of the basic activities for the prevention and control of HAI on a hospital level. Key words: safety of healthcare, monitoring infections, quality indicators, health outcome UVOD Pravne podlage za obvladovanje OPZ Podro čje obvladovanja OPZ v Republiki Sloveniji zakonsko pokriva Za- kon o nalezljivih boleznih (Ur.l. RS 33/06). Zakon dolo ča, da mora vsaka pravna ali fi zi čna oseba, ki opravlja zdravstveno dejavnost, izvajati program prepre čevanja in obvladovanja OPZ, ter dolo ča obvezne vsebine programa. Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa prepre čevanja in ob- vladovanja bolnišni čnih okužb (Ur. l. RS 74/99 in Ur. l. RS št. 10/11) še podrobneje dolo ča minimalne strokovne, organizacijske, kadrovske ter teh- ni čne pogoje za izvedbo programa (Ur. l. RS št. 33/06). Na Onkološkem inštitutu Ljubljana je bila skladno z omenjenim zakonom in pravilnikom ter na podlagi 19. člena Statuta javnega zdravstvenega zavoda Onkološkega inštituta dne 31. 5. 2000 imenovana prva Komisija za obvla- dovanje bolnišni čnih okužb (KOBO). V komisijo sta bila imenovana tudi zdravnik za obvladovanje bolnišni čnih okužb (ZOBO) in medicinska sestra za obvladovanje bolnišni čnih okužb (SOBO). Program prepre čevanja in obvladovanja OPZ Vlade držav EU so uvidele razsežnost težave OPZ in oblikovale u činkovite državne programe ter dobro premišljene strategije za njihovo obvladovanje, saj so v njih prepoznale mnoge prednosti, ki jih prinašajo vsem udeležencem v zdravstvenem sistemu, tako bolnikom, izvajalcem, pla čniku in regulatorju zdravstvenega sistema. Dobro izdelan državni program za prepre čevanje in 193 zmanjševanje bolnišni čnih okužb odraža stopnjo kakovosti in varnosti zdra- vstvene oskrbe v državi, izboljšuje zdravje in blaginjo prebivalstva, pripo- more k celovitemu upravljanju in obvladovanju kakovosti v zdravstvu, krepi zaupanje uporabnikov v zdravstvo, zagotavlja racionalno izrabo človeških, materialnih in fi nan čnih virov in optimalno delovanje zdravstvenega sistema. Člani KOBO Onkološkega inštituta Ljubljana so leta 2001 izdelali prvi Pro- gram prepre čevanja in obvladovanja bolnišni čnih okužb (POBO). Klju čne vsebine programa so bili standardni ukrepi prepre čevanja OPZ s poudarkom na higieni rok, izolacijski ukrepi v bolnišnici, doktrina izvajanja diagno- sti čnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkov, doktrina ravnanja z bolniki, zdravstvenimi delavci in sodelavci z okužbami, doktrina steriliza- cije, dezinfekcije in čiščenja ter program imunske zaš čite, izobraževanja in usposabljanja zdravstvenih delavcev. Problematiko bolnišni čnega okolja in z njim povezanim tveganjem nastanka okužb so obravnavala naslednja po- glavja POBO: prostorska ureditev bolnišnice z lo čevanjem čistih in ne čistih poti, ravnanje z odpadki in perilom, higienski režim v operacijskih prostorih, nadzor nad zdravstveno ustreznostjo pitne vode in mikrobiološki nadzor bol- nišni čnega okolja. Epidemiološko spremljanje OPZ je bilo takrat omejeno na mese čno poročanje o številu bolnikov, koloniziranih z MRSA. Leta 2004 je program doživel prvo revizijo, ki so ji sledile, skladno z razvo- jem strokovnega podro čja, kasnejše revizije. Vodstvo Onkološkega inštituta Ljubljana je ves čas podpiralo izvajanje POBO in zagotavljalo vse potrebne vire za prepre čevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom. Pro- gram je pove čal varnost zdravstvene obravnave bolnikov, izboljšal varnost delovnega okolja zaposlenih ter prispeval h kakovosti zdravstvene oskrbe bolnikov na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Dejavniki tveganja za nastanek OPZ OPZ nastanejo v povezavi z zdravstveno obravnavo bolnika in bivanjem bol- nika v bolnišnici ter njegovo izpostavljenostjo razli čnim postopkom zdra- vljenja, zdravstvene nege in rehabilitacije in pomembno vplivajo na obo- levnost in umrljivost. Vir okužb, povezanih z zdravstvom, so lahko bolniki, 194 zdravstveno osebje in obiskovalci. Možni vir OPZ je tudi bolnišni čno okolje, kontaminirani predmeti, hrana, voda ali zrak. OPZ se pojavijo v 48 urah in ve č po sprejemu bolnika v zdravstveno ustanovo, pri čemer ob sprejemu bolezenski znaki niso bili prisotni in okužba ni bila v inkubaciji. Najpogostejši dejavniki ogroženosti za nastanek OPZ pri onkoloških bol- nikih so starost, prisotnost kroni čnih bolezni in imunska pomanjkljivost. Dejavniki ogroženosti, povezani z bivanjem in diagnosti čno-terapevtskimi postopki v bolnišnici, so: trajanje bivanja v bolnišnici, pogostost invazivnih medicinskih posegov, prisotnost urinskih in žilnih katetrov, prisotnost ran, umetno predihavanje in imunosupresivno zdravljenje, stik z okuženo ose- bo, preko rok zdravstvenega osebja, medicinskih pripomo čkov ter opreme. Najve č OPZ se prenese z neposrednim in posrednim stikom. Z doslednim izvajanjem preventivnih ukrepov je mogo če prepre čiti prenos OPZ. Epidemiološko spremljanje OPZ Oktobra 2001 je bila v slovenskih bolnišnicah pod okriljem Inštituta za varo- vanje zdravja RS in Klini čnega centra Ljubljana izvedena prva državna pre- sečna raziskava OPZ z naslovom »Bolnišni čne okužbe 2001«. Uporabljene so bile defi nicije OPZ, ki jih je pripravil Center za nadzor in prepre čevanje bolezni v Atlanti. V raziskavo je bilo vklju čenih 6.695 bolnikov iz 19 sloven- skih bolnišnic. Delež bolnikov z OPZ je bil 4,6-%. V enotah intenzivne te- rapije je bil delež bolnikov z najmanj eno OPZ 26,9-¸%. Med bolnišni čnimi okužbami so bile najpogostejše okužbe se čil (26 %), okužbe dihal (22 %), okužbe kirurških ran (15 %) ter sepse (6,5 %). Najpogostejša povzro čitelja bolnišni čnih okužb sta bila Staphylococcus aureus (18,2 %) in Escherichia coli (10,2 %) (Klavs, et al., 2003). Onkološki inštitut Ljubljana je leta 2001 prvi č sodeloval pri enodnevni pre- sečni raziskavi »Bolnišni čne okužbe 2001«. Med 271 bolniki, hospitalizirani- mi na Onkološkem inštitutu Ljubljana, je imelo 20 (7,4 %) bolnikov okužbo, povezano z zdravstvom. Najve č bolnikov, 3,7 %, je imelo okužbe se čil, 1,5 % bolnikov okužbo kirurške rane in 0,4 % primarno okužbo krvi. Prevalenca OPZ je bila najvišja, 20-%, na enoti intenzivne terapije, 10,6-% na oddelku 195 kirurške dejavnosti, 6,7-% na ginekološkem oddelku in 5,5-% na oddelkih internisti čne dejavnosti. V 70 % je bil znan in mikrobiološko potrjen pov- zro čitelj OPZ. Med povzro čitelji OPZ je prevladoval Staphylococcus aureus, sledile so enterobakterije. Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus (MRSA) je bil dokazan pri 14,3 % okužb z znanim povzro čiteljem, in sicer ena okužba se čil in ena okužba kosti in sklepov. Na dan raziskave je 56 (20,7 %) bolnikov prejemalo antibiotike. Ve č kot tri četrtine (77,8 %) bolnikov z doma pridobljenimi okužbami in tretjina (33,3%) bolnikov z bolnišni čnimi okužbami je prejemala antibiotike izkustveno in ne po antibiogramu (Klavs, et al., 2003). Oktobra 2011 je bila izvedena druga »Slovenska nacionalna prese čna razi- skava bolnišni čnih okužb«. Izvedena je bila v okviru prese čne raziskave OPZ v vseh evropskih bolnišnicah za akutno obravnavo. V raziskavo OPZ je bilo vklju čenih 5.628 bolnikov iz 21 slovenskih bolnišnic za akutno obravnavo. Na dan raziskave je bila prevalenca OPZ 6,4-%. Najpogostejše so bile okužbe sečil, okužbe dihal in okužbe kirurških ran (Klavs, et al., 2013). Onkološki inštitut Ljubljana je leta 2011 sodeloval v drugi »Slovenski nacio- nalni prese čni raziskavi bolnišni čnih okužb«. V raziskavo je bilo vklju čenih 182 onkoloških bolnikov, med katerimi jih je imelo 13 (7,1 %) OPZ. Skupno število OPZ je bilo 15, in sicer: pet seps, pet okužb se čil, tri plju čnice, ena okužba kirurške rane in ena okužba ustne votline. Dva bolnika sta imela med raziskavo isto časno dve okužbi, povezani z zdravstvom (Klavs, et al., 2013). Cilj obeh prese čnih raziskav je bil oceniti breme (prevalenco, incidenco) OPZ po posameznih slovenskih bolnišnicah in po skupinah bolnikov, opredeliti mi- krobne povzro čitelje okužb, povezanih z zdravstvom, dejavnike ogroženosti za njihov nastanek in delež bolnikov, koloniziranih z mikroorganizmi, ki so ve čkratno odporni proti protimikrobnim zdravilom. Rezultati prese čne razi- skave so bili namenjeni dvigu ozaveš čenosti o težavi okužb, pridobljenih v zdravstvu, dvigu kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave bolnikov in pri- pravi standardiziranih orodij za izboljšanje zdravstvene obravnave bolnikov. 196 Po priporočilih Evropskega centra za prepre čevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) se je v Sloveniji vzpostavila Nacionalna mreža epidemiološkega spremljanja bol- nišni čnih okužb (MESBO) in pri čela z metodološko standardiziranim epide- miološkim spremljanjem okužb kirurških ran in okužb v enotah intenzivnega zdravljenja ter izvedla državno prese čno raziskavo okužb, povezanih z zdra- vstvom. Državni sistemi epidemiološkega spremljanja bolnišni čnih okužb v posameznih državah članicah Evropske unije (EU) se povezujejo v Evropsko mrežo za epidemiološko spremljanje bolnišni čnih okužb (angl. European network for the Surveillance of healthcare-associated infections - HAI-Net) (ECDC, 2013). Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil Antibiotiki sodijo med najpogosteje predpisana zdravila v bolnišnicah. Slove- nija ima vzpostavljeno mrežo za spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah. Nacionalna komisija za smiselno rabo protimikrobnih zdravil pri Ministrstvu za zdravje od leta 2011 redno spremlja dva kazalnika kakovosti: porabo antibiotikov in delež skladnosti predpisane kirurške profi lakse z izda- nimi državnimi smernicami za predpisovanje protimikrobnih zdravil. Držav- no spremljanje predpisovanja in porabe protimikrobnih zdravil je podlaga za na črtovanje u činkovitih politik rabe protimikrobnih zdravil in zmanjševanja stroškov zdravljenja s protimikrobnimi zdravili v državi. Bolnišni čna lekarna Onkološkega inštituta Ljubljana je od leta 2010 zavezana posredovati podatke o porabi vseh peroralnih in parenteralnih protimikrobnih (protibakterijskih, protiglivi čnih in protivirusnih) zdravil državni mreži. Ko- misija za zdravila Onkološkega inštituta Ljubljana nadzira porabo in predpi- sovanje protimikrobnih zdravil v skladu z državnimi priporo čili ter o porabi protimikrobnih zdravil letno poro ča Nacionalni komisiji za smotrno rabo pro- timikrobnih zdravil pri Ministrstvu za zdravje. Nacionalna komisija za smo- trno rabo protimikrobnih zdravil redno posodablja državno strategijo rabe in predpisovanja protimikrobnih zdravil v državi in izvaja nadzore s svetovanjem v bolnišnicah ter prireja izobraževanja o smotrni rabi protimikrobnih zdravil, za predpisovalce in uporabnike. 197 Cilj spremljanja porabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah je znižati porabo antibiotikov za vsaj 10 % do leta 2022, znižati rabo kriti čno pomembnih an- tibiotikov (cefalosporinov 3. generacije, karbapenemov in fl uorokinolonov), redno posodabljati priporo čila za bolnišni čno predpisovanje protimikrobnih zdravil, uvesti sodobno mikrobiološko diagnostiko za hitro odkrivanje pov- zro čiteljev okužb in dolo čanje njihove ob čutljivosti na antibiotike ter izboljšati predpisovanje protimikrobnih zdravil. Spremljanje odpornosti proti protimikrobnim zdravilom Ukrepi hitrega prepoznavanja bolnikov z bakterijsko okužbo in nadzorovana raba antibiotikov predstavljata trenutno strategijo za obvladovanje naraš čajo če odpornosti bakterij proti protimikrobnim zdravilom. Širjenje enterobakterij, ki izlo čajo karbapenemaze, predstavlja resno javnozdravstveno težavo. Globalno se vsi zdravstveni sistemi soo čajo s hitro naraš čajo čo odpornostjo mikroorga- nizmov proti protimikrobnim zdravilom. Razvoj novih u činkovitih protimi- krobnih zdravil ne sledi ve č naraš čajo či odpornosti proti njim. V EU je zato v veljavi akcijski na črt za spremljanje antimikrobne odpornosti. V zadnjih letih v doma čem in bolnišni čnem okolju mo čno naraš ča delež izolatov E. coli z betalaktamazami z razširjenim spektrom delovanja in Klebsiella pneumoniae z betalaktamazami razširjenega spektra. Resno grožnjo predstavljajo enterobak- terije z zmanjšano ob čutljivostjo na karbapeneme, saj so odporne proti vsem protimikrobnim zdravilom. V Sloveniji deluje Slovenska komisija za ugotavljanje ob čutljivosti za antimi- krobna zdravila (SKUOPZ) in Nacionalna komisija za smotrno rabo antibio- tikov, ki skupaj pripravljata priporo čila za pravilno predpisovanje in uporabo protimikrobnih zdravil v bolnišnicah. Da bi ohranili u činkovitost protimikrob- nih zdravil, spremljamo na Onkološkem inštitutu Ljubljana ob čutljivost in odpornost mikroorganizmov proti antimikrobnim zdravilom, da s tem prepre- čujemo širjenje okužb, kolonizacij in izbruhov OPZ na bolnišni čnih oddelkih. Letna poro čila nam izdela Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicin- ske fakultete Univerze v Ljubljani. 198 Kazalniki kakovosti s podro čja prepre čevanja OPZ Merjenje kazalnikov kakovosti (KK) v zdravstvu je nujno za spremljanje in vrednotenje rezultatov dela in prepoznavanje priložnosti za izboljšave v zdra- vstvu. Partnerji v sistemu zdravstvenega varstva so v sodelovanju z Ministr- stvom za zdravje leta 2010 pripravili Priročnik o kazalnikih kakovosti. Pri- ročnik dolo ča vrsto kazalnikov, ki jih morajo izvajalci zdravstvenega varstva v RS spremljati, in predpisuje metodologijo spremljanja. Med nacionalnimi kazalniki kakovosti, jih najdemo nekaj s podro čja obvladovanja in prepre če- vanja OPZ. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana spremljamo naslednje kazal- nike: KK - 64 bolnišni čna poraba protimikrobnih zdravil, KK 65 - poškodbe z ostrimi predmeti, KK - 71 spremljanje bolnikov, koloniziranih z MRSA in kazalnik kakovosti higiena rok. O njih redno poro čamo Sektorju za kakovost in organizacijo zdravstvenega varstva pri Ministrstvu za zdravje, ki podatke javno objavlja. ZAKLJU ČEK Bolnišni čne okužbe predstavljajo v svetu veliko globalno težavo, saj vsako leto pridobi bolnišni čno okužbo na milijone ljudi. Zdravstvene ustanove so dolžne zagotoviti vse potrebne vire za prepre čevanje in obvladovanje bolni- šničnih okužb, da pred njimi zavarujejo bolnike, zdravstveno osebje in obi- skovalce. Klju čen pri tem je posamezen zdravstveni delavec, ki pri nudenju zdravstvene oskrbe zagotavlja prepoznavno kakovost zdravstvene oskrbe, ki jo je deležen bolnik, zato je edino merilo uspeha na podro čju prepre čevanja in obvladovanja OPZ zdravstveni izid bolnika. LITERATURA European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospi- tals. Stockholm: ECDC; 2013. Dosegljivo na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/healthcare-associ- ated-infections-antimicrobial-use-pps.pdf [30.3.2017] 199 Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa prepre čevanja in obvladovanja bolnišni čnih okužb. Uradni list št. RS 74/99 in Uradni list RS št. 10/11. Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=PRA V2033 [30.3.2017] Klavs, I., Bufon Lužnik, T., Škerl, M., Grgi č-Vitek, M., Lejko Zupanc, T., Dolinšek, M., et al., 2003. Prevalence of and risk factors for hospital aqueired infections in Slovenia- results of the fi rst national survey, 2001. J Hosp. Infect.; 54 (2):149-57. Klavs, I., Kolman, J., Lejko Zupanc, T., Kotnik – Kevorkijan, B., Korošec, A., Serdt, M., et al. 2013. Prevalenca bolnišni čnih okužb v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo. Med Razgl.; 52 Suppl 6:11-6 Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list RS št.33/06. Dosegljivo na: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/72546 [30.3.2017]