Klemen Lovšin1, Oskar Pavel Grilc2, Andrej Lapoša3, Klemen Rogelj4
Kirurški pristop k zdravljenju poškodb
brahialnega pleteža pri odraslih
Surgical Approach to the Management of Brachial Plexus Injuries
in Adults
IZvLEČEK
KLJUČNE BESEDE: rekonstrukcija, brahialni pletež, poškodba roke, živčni presadek, nevrotizacija, reinervacija
Poškodbe brahialnega pleteža prizadenejo funkcijo zgornje okončine in s tem tudi način
življenja. Zapletena anatomija brahialnega pleteža, ki se ob poškodbah dodatno izkrivi,
predstavlja izziv za rekonstrukcijo. S kliničnim pregledom in z diagnostičnimi metoda-
mi lahko klasificiramo poškodbo po različnih sistemih glede na stopnjo okvare. Pomembna
je časovna komponenta zdravljenja, saj moramo imeti v mislih nepovratno denervacij-
sko okvaro motorične ploščice. Ob načrtovanju kirurškega zdravljenja imajo osnovno pri-
oriteto v naslednjem vrstnem redu upogib komolca, odmik in zunanja rotacija rame ter
nato funkcija dlani. K povrnitvi funkcije kirurško pristopimo z neposrednim šivanjem živ-
cev, nevrolizo, živčnimi presadki, s prenosi živcev oz. z nevrotizacijo in s prostimi pre-
nosi funkcionalnih mišic. Sekundarnih rekonstrukcijskih posegov se poslužujemo, ko
s primarnimi ne dosežemo želenega rezultata. Pozna obravnava nam zmanjša nabor mogo-
čih tehnik in pristopov k rekonstrukciji, kar se po navadi odraža tudi v slabšem rezulta-
tu. Prav tako se moramo pogosto spopadati s kronično nevropatsko bolečino, katere
zdravljenje je precej zapleteno. V obravnavi in rehabilitaciji je pomembno multidisciplinarno
sodelovanje.
aBSTRaCT
KEY WORDS: reconstruction, brachial plexus, hand injury, nerve graft, neurotization, reinnervation
Brachial plexus injuries are life-altering entities which limit the function of the upper
extremity. Reconstruction of the brachial plexus is a challenge for the surgeon due to
the complex nature of its anatomy, which is additionally disordered due to the injury.
Using physical examination and different diagnostic methods, we grade the injuries using
different classification systems. One of the critical factors of the reconstruction is also
1 Klemen Lovšin, dr. med., Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline, Kirurška
klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; klemen.lovsin@gmail.com
2 Oskar Pavel Grilc, dr. med., Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline,
Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
3 Asist. Andrej Lapoša, dr. med., Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline,
Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za kirurgijo,
Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
4 Asist. Klemen Rogelj, dr. med., Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline,
Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
345Med Razgl. 2021; 60 (3): 345–60 • Pregledni članek
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 345
the timing of the surgery. We must not forget about the irreversible motor end plate dener-
vation. Prioritization of the reconstruction includes elbow flexion, shoulder stability, and
the function of the hand. Common reconstructive operating methods are direct nerve repair,
neurolysis, nerve grafting, nerve transfers, and free functioning muscle transfers.
Secondary reconstructive methods are used in cases when we can not achieve satisfying
results. Delayed treatment of patient lowers the number of possible solutions for the inju-
ry which lead to suboptimal results. Another common challenge is the chronic neuro-
pathic pain which is difficult to treat. It is crucial to cooperate in multidisciplinary teams
in order to achieve optimal results.
sta razumevanje fiziologije poškodbe živ-
cev in napredek v mikrokirurgiji perifernega
živčevja pripeljala do boljših izidov zdra-
vljenja (3, 4). Ob vseh napredkih zdravlje-
nja PBP lahko zdaj upravičeno pričakujemo
boljši funkcionalni rezultat pri pacientih
z izpadom delovanja zgornje okončine (5).
aNaTOMIJa
Brahialni pletež (BP) sestavljajo sprednje
veje (lat. rami ventrales) korenin segmentov
štirih cervikalnih živcev, C5–C8, in enega
torakalnega živca, Th1. Anatomijo BP opi-
sujemo s pomočjo petih ravni v poteku
živcev:
• 5 korenin spinalnih živcev,
• 3 debel,
• 6 razvejkov,
• 3 svežnjev in
• 5 terminalnih vej.
Korenine in debla skupaj tvorijo suprakla-
vikularni del, torej potekajo v vratu nad
ključnico. Svežnji in terminalne veje pod
ključnico skupaj tvorijo infraklavikularni
predel. Poleg petih terminalnih vej se neka-
teri živci odcepijo od BP že v svojem pote-
ku na zgodnejših ravneh. Zapletena razvejitev
BP je prikazana na sliki 1.
Korenine spinalnih živcev
Zaradi prepletanja nitja so periferni živci več-
segmentni. Dva terminalna živca, n. dorsalis
scapulae in n. thoracicus longus, se odcepi-
346 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
UvOD
Poškodbe brahialnega pleteža (PBP) pred-
stavljajo veliko funkcionalno oviro, saj
poslabšajo fizične sposobnosti, povzročijo
psihološko breme in pustijo pomembne
socioekonomske posledice. Ob poškodbi
navadno pride do senzoričnih in motoričnih
izpadov, hkrati pa se pogosto pojavi tudi
vztrajna nevropatska bolečina (NB).
Ključne naravnave kakovostne kirurške
oskrbe so dobro poznavanje in razumeva-
nje mehanizma poškodbe, ustrezna časovna
umestitev kirurškega zdravljenja in smi-
selna razporeditev prioritet pri obnovi funk-
cij. Pomembna je uskladitev pacientovih pri-
čakovanj s pričakovanimi rezultati, ki jih
omogočajo posamezni operativni posegi.
Pristopi k zdravljenju se lahko zelo razli-
kujejo tudi zaradi osebnih in kulturnih pre-
ferenc. Značilna PBP ne obstaja, zato pri-
pisujemo velik pomen zdravljenju, ki je
prilagojeno posameznemu primeru.
Priljubljenost ekstremnih in adrena-
linskih športov ter večje število preživelih
poškodovancev v težjih prometnih nesrečah
sta v zadnjih letih povzročila rast inciden-
ce PBP. Večina tovrstnih poškodb se zgodi
pri moški populaciji med 15. in 25. letom
starosti (1, 2).
Prvo omembo PBP najdemo že v Ho-
merjevi Iliadi. Včasih so s kombinacijo
amputacije roke, zatrditve rame in prote-
tičnim nadomestkom roke poskušali dose-
či optimalen rezultat. V novejšem obdobju
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 346
ta že na ravni korenin spinalnih živcev. Sicer
zunajpletežni živec, n. phrenicus (C3–5), leži
na m. scalenus anterior. Poškodba pleteža na
ravni korenine živca lahko povzroči para-
lizo in posledičen dvig trebušne prepone.
V bližini BP, v področju korenine živca
Th1, leži tudi simpatični ganglij, zato lahko
poškodba v tem delu povzroči Hornerjev
sindrom.
Debla
V BP ločimo zgornje (C5–6), srednje (C7) in
spodnje deblo (C8–Th1). Na tej ravni BP se
odcepita n. suprascapularis (C5–6) in živec
za m. subclavius (C5–6).
Razvejki
Debla BP potekajo pod ključnico in se nato
razdelijo v tri sprednje in tri zadajšnje raz-
vejke, ki odnosno oživčujejo mišice upogi-
balke in iztezalke zgornje okončine.
Svežnji
Ko BP poteka distalno od ključnice, se še
naprej deli znotraj pazdušne ovojnice. V tem
predelu ga sestavljajo trije svežnji, ki jih
poimenujemo po anatomskem odnosu
glede na a. axilaris:
• Lateralni sveženj, ki ga sestavljata sprednja
razvejka zgornjega in srednjega debla (C5–7).
• Medialni sveženj, ki je nadaljevanje spred-
njega razvejka spodnjega debla (C8, Th1).
• Posteriorni sveženj, ki ga sestavljajo zadajš-
nji razvejki vseh debel BP (C5–C8, Th1).
Terminalne veje
Ob izteku se svežnji delijo na pet termi-
nalnih vej:
• N. musculocutaneus izhaja iz nitja lateral-
nega svežnja in omogoča upogib komolca.
• N. medianus se odcepi od nitij lateralne-
ga in medialnega svežnja ter omogoča
upogib prstov in palca.
347Med Razgl. 2021; 60 (3):
DEBLA
RAZVEJKI
SVEŽNJI
VEJE
KORENINE
zgornje
srednje
spodnj
e
C4
C5
C6
C7
C8
Th1
n. thoracicus longus
n. suprascapularis
n. pectoralis lateralis
n. subscapularis superior
n. thoracodorsalis
n. subscapularis inferior
nn. cutaneus medialis
S
Z
Z
ZS
S
LA
TE
RA
LN
I
PO
ST
ER
IOR
NI
ME
DIA
LN
In. axillaris
n. r
ad
iali
s
n. 
me
dia
nu
s
n. 
uln
ari
s
n. m
usc
ulo
cut
ane
us
n. dorsalis scapulae
Slika 1. Anatomski prikaz brahialnega pleteža po ravneh. S – sprednji razvejki, Z – zadajšnji razvejki.
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 347
• N. ulnaris se odcepi od nitja medialnega
svežnja in oživčuje intrinzične mišice
dlani.
• N. axillaris se odcepi od nitja posteriornega
svežnja in omogoča odmik rame.
• N. radialis se prav tako odcepi od nitja
posteriornega svežnja, ki omogoča izteg
komolca, zapestja in prstov.
Med kirurško eksploracijo PBP je anatomija
porušena, saj pride do skrčenja prekinjenih
živcev in brazgotinjenja. Dodatno lahko
naletimo na različne anatomske različice
znotraj pleteža, ki otežijo prepoznavo posa-
meznih živcev.
MEHaNIZMI IN NaČINI
KLaSIFIKaCIJE POšKODB
BRaHIaLNEGa PLETEŽa
Mehanizmi poškodbe
S poznavanjem mehanizma lahko predpo-
stavimo, za katero vrsto PBP gre. Najpogo-
stejše so zaprte PBP, ki so navadno povezane
z natezno silo, kjer sta roka in rama z veli-
ko silo odmaknjeni od glave in vratu. Pri
tem lahko pride do izpuljenja oz. avulzije
korenine spinalnega živca, zato le redko
pride do spontane ozdravitve (6). Tovrstne
poškodbe so v 70–80 % posledica motori-
stične prometne nesreče (7, 8).
Zgornje korenine BP se najpogosteje
poškodujejo ob naglem odmiku glave od
rame. Pridružene so lahko tudi okvare spod-
njih korenin. Spodnje korenine BP se navad-
no poškodujejo ob nenadnemu odmiku in
vleku zgornje okončine nad ravnjo glave.
Lahko so pridružene tudi poškodbe zgornjih
korenin.
Med manj pogoste mehanizme štejemo
zmečkanine (angl. crush) in kompresijske
poškodbe, do katerih lahko pride ob zate-
gnitvi pasu v prometni nesreči. Tovrstne
poškodbe pogosteje prizadenejo infrakla-
vikularni del pleteža, ki ima sposobnost
spontanega izboljšanja. Prav tako lahko do
PBP pride ob sprednjem izpahu rame ali
zaradi iatrogenega vzroka.
Odprte PBP so navadno rezultat vbod-
nih ali strelnih ran, vsekanin ali odprtega
zloma ramenskega sklepa.
Stopnje poškodbe živca
Klasifikacijski sistem poškodb perifernega
živčevja po Seddonu razlikuje nevrapraksijo,
aksonotmezo in nevrotmezo, medtem ko po
Sunderlandu delimo poškodbe na pet sto-
penj. V praksi se za razvrstitev pogosteje
uporablja sistem po Sunderlandu (9, 10).
Dellon in MacKinnon sta opisala tudi šesto
stopnjo poškodbe živca, ki je kombinacija
različnih stopenj okvar posameznih fasci-
klov znotraj živca in je v klinični uporabi
precej pogosta (11). V tabeli 1 smo pred-
stavili okvare in možnosti zdravljenja živ-
cev glede na sistema stopnjevanja poškodb
po Seddonu in Sunderlandu.
Mesto in raven poškodbe
Za mesto in raven PBP se uporablja več izra-
zov in klasifikacijskih sistemov. Pogosto je
zaradi narave pleteža in poškodbe težko
natančno določiti mesto, na katerem je
prišlo do poškodbe, zato je v uporabi način
klasifikacije, ki poškodbe deli na suprakla-
vikularne in infraklavikularne lezije.
V tabeli 2 lahko najdemo pogostejše
nevrološke izpade, ki jih ugotovimo ob kli-
ničnem pregledu poškodovanca in nas usme-
rijo v mesto poškodbe (13). Na sliki 2 so funk-
cije zgornje okončine na poenostavljen način
predstavljene v povezavi s koreninami spi-
nalnih živcev BP, ki so zanje zaslužne.
Okoli 10 % pacientov ima kombinacijo
supraklavikularne in infraklavikularne lezi-
je (7). Glede na položaj lezije v odnosu do
dorzalne korenine ganglija razlikujemo
predganglijske poškodbe, ki nastanejo prok-
simalno glede na dorzalni ganglij in pogan-
glijske, ki nastanejo distalno. Do predgan-
glijske poškodbe navadno pride ob izpuljenju,
ki je precej bolj težavna za rekonstrukcijo in
pri kateri ne moremo pričakovati spontanega
izboljšanja stanja. V tabeli 3 so zbrani
pogostejši znaki, ki nam nakazujejo, da je
348 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 348
349Med Razgl. 2021; 60 (3):
Tabela 1. Stopnje poškodbe živca z okvaro in možnostmi zdravljenja (9, 10, 12).
Stopnja po Stopnja po Okvara Zdravljenje
Sunderlandu Seddonu
1 nevrapraksija začasna, omejena okvara mielinskih popolno okrevanje v 4–12 tednih
ovojnic, izpad v prevodnosti živčevja
brez prekinitve živca
2 aksonotmeza prekinitev aksonov in mielinske aksonalna regeneracija s hitrostjo
ovojnice, epinevrij in globlje strukture 1–3 mm/dan, upoštevajoč predel 
ostanejo ohranjene, sledi Wallerjeva od poškodbe do tarčne mišice
degeneracija
3 notranja preurejenost endonevrija, onemogočena popolna regeneracija,
intrafascikularna fibroza spontano samo delno okrevanje
4 perinevralna in fascikularna prekinitev, kirurško zdravljenje
nevromsko spremenjen poškodovani
del živca 
5 nevrotmeza popolna prekinitev živca kirurško zdravljenje
Tabela 2. Pogosti nevrološki izpadi glede na mesto poškodbe (13).
Raven poškodbe vrsta poškodbe Izpadi funkcij
Supraklavikularno zgornji del roke (korenine C5–6) odmik rame, upogib komolca
razširjen zgornji del roke (korenine C5–7) odmik rame, upogib in izteg komolca, izteg
zapestja
celotna roka (korenine C5–Th1) odmik rame, upogib in izteg komolca,
delovanje dlani
Infraklavikularno lateralni sveženj (n. musculocutaneus) upogib komolca
medialni sveženj (n. medianus in ulnaris) upogib prstov dlani, intrinzična funkcija
dlani
posteriorni sveženj (n. axillaris in radialis) odmik rame (s tem, da sta n. supraspinatus
in n. infraspinatus nepoškodovana) ter izpad
iztega komolca in zapestja
Tabela 3. Tipični znaki pri pregledu poškodovanca, ki nakazujejo predganglijsko poškodbo (8).
Najdba Možen vzrok
Hornerjev sindrom poškodba simpatičnega ganglija (segment Th1)
štrleča lopatica poškodba n. thoracicusa longusa (C5–7)
atrofija paraskapularnih mišic poškodba n. dorsalisa scapulae (C4–5)
šibkost vratnih paraspinalnih mišic in izguba poškodba dorzalnih vej korenin vratnih spinalnih
občutka v posteriornem delu vratu živcev
paraliza hemidiafragme poškodba n. phrenicusa (C3–5)
odsotnost Hoffman-Tinelovega znakaa v področju vratu odsotnost proksimalnega krna spinalnega živca
psevdomeningokela na mielogramu razvoj meningealnega divertikuluma po celjenju
raztrganega žepa spinalne korenine
a Hoffman-Tinelov znak – s perkusijo nad potekom živca ugotavljamo subjektivno prisotnost parestezij ali bolečine. Ob prisotnosti
omenjenih občutkov je znak pozitiven.
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 349
prišlo do predganglijske poškodbe. Tovrstno
razlikovanje med poškodbami nam omogoči
načrtovanje zdravljenja in napove njegov
izid.
PREGLED PaCIENTa
Za določitev mesta lezije in načrtovanje
zdravljenja je treba zbrati podatke o načinu
in času nastanka poškodbe ter o pridruže-
nih poškodbah. Natančen pregled poško-
dovanca moramo v rednih intervalih pona-
vljati in beležiti, da lahko ugotovimo, ali se
funkcija izboljšuje. Pristop je individualen,
zato se dolžina intervalov med posamezni-
mi primeri razlikuje. Že s pregledom lahko
okvirno ugotovimo, ali je prišlo do pred-
ganglijske ali poganglijske poškodbe. Treba
je beležiti tudi motorično funkcijo mišic, ki
jih oživčuje BP. Z opazovanjem pacienta
lahko ocenimo tudi mišično atrofijo, ki lahko
nakazuje mesto in vrsto PBP.
Vedno moramo oceniti obseg naslednjih
gibov:
• aktivni in pasivni upogib, odmik in zuna-
nja rotacija rame,
• upogib in izteg komolca,
• pronacija in supinacija podlakti in 
• upogib ter izteg zapestja in prstov.
Oceniti je treba tudi različne vrste senzo-
ričnih občutkov, npr. rahel dotik, v različnih
samostojnih senzoričnih predelih zgornje
okončine. Ugotovitve po dermatomih so
kljub novejšim in natančnejšim anatomskim
dognanjem lahko nespecifične, a jih je vse-
eno treba beležiti.
Ob pregledu moramo biti pozorni na
prisotnost ali odsotnost občutljivosti ob per-
kusiji v supraklavikularni in infraklaviku-
larni regiji. Odsotnost parestezij po poteku
živca nakazuje na izpuljenje. Napredujoči
Hoffman-Tinelov znak distalno od spinal-
nega živca nakazuje napredek regeneracije.
Poleg pregleda motoričnih in senzoričnih
funkcij moramo določiti nevrološki status
poškodovanca, saj tako ugotavljamo tudi
pridružene poškodbe hrbtenjače in žil. Do
350 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
12 % poškodovancev s PBP ima sočasne
poškodbe hrbtenjače, kot so: prekinitev ce-
lotne hrbtenjače, sindrom Brown-Sequard
in sindrom sprednjega dela hrbtenjače.
Tovrstne pridružene poškodbe lahko izklju-
čimo z oceno refleksov spodnjih okončin
(14). Pri bolniku s hiperrefleksijo spodnjih
okončin mora pregled opraviti tudi nevro-
log z namenom izključitve poškodb zgor-
njega motoričnega nevrona.
Žilne poškodbe so pridružene v 13–28%
PBP, predvsem pri hujših poškodbah, pri
katerih pride sočasno tudi do skapulotora-
kalne disociacije (14, 15). Palpiramo a. brac-
hialis, a. ulnaris in a.radialis, lahko se uporabi
doplerski UZ. Ocena žilja zgornje okončine
je zelo pomembna za predoperativno načr-
tovanje ob prostem prenosu funkcionalne
mišice.
SLIKOvNE PREISKavE
Rentgensko slikanje
Pri poškodovancu posnamemo RTG prsne-
ga koša med vdihom in izdihom za oceno
delovanja n. phrenicusa (inervacija iz C3–C5).
Paraliza trebušne prepone se lahko izrazi
tudi pri izpuljenju korenine C5. Pomembna
najdba so tudi zlomi reber, predvsem prve-
C5
C6
C7
C8
Th1
Slika 2. Poenostavljeno je korenina C5 odgovorna
za gibanje rame, C6 za gibanje v  komolcu, C7 za
zapestje ter C8 in Th1 za dlan s prsti.
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 350
ga in drugega, saj lahko zamaknjeno rebro
poškoduje medrebrne živce (lat. nn. inter-
costales, ICN), ki bi jih sicer lahko izkori-
stili za rekonstrukcijo BP. Zlomi stranskega
odrastka (lat. processus transversus) vratne
hrbtenice so pogosteje povezani s pred-
ganglijskimi poškodbami.
Računalniška tomografija
CT vratnega predela hrbtenice, kombiniran
z mielografijo, predstavlja del diagnostike
prikazovanja poškodb korenin živcev in
omogoča natančen opis stanja živčne kore-
nine (16). V praksi se danes CT uporablja
manj pogosto, saj je metodo nadomestila
MRI. Ob izpuljenju korenine živca lahko na
CT-mielogramu vidimo izbočenje menin-
gealnih ovojnic, psevdomeningokelo.
Magnetna resonanca
Priljubljenost MRI narašča predvsem zara-
di neinvazivnosti in možnosti natančnega
posredovanja podatkov glede PBP ter sta-
nja celotnega BP (17, 18). CT-mielografija
in MRI sta primerljivi preiskavi za oceno
BP s primerljivo občutljivostjo, ki je pri obeh
metodah 92,9%. Specifičnost MRI je 81,3%
in pri CT-mielografiji 75,8 % (17).
Ultrazvočna preiskava
V zadnjem obdobju se je povečalo zanima-
nje za oceno PBP s pomočjo UZ. Sistematični
pregled literature je zaznal 87% občutljivost
za zaznavanje PBP pri odraslih, pri čemer
je bila natančnost boljša pri višjeležečih živ-
čnih koreninah (C5–C7) (19). Zaradi dostop-
nosti preiskave je UZ zelo uporaben, vendar
je za zanesljivo oceno PBP potrebna ustre-
zna usposobljenost radiologa, obenem pa
lahko pridobitev kakovostne ocene dodat-
no ovira tudi brazgotinsko tkivo.
angiografija
Ob sumu na žilno poškodbo je smiselna
angiografija z namenom prikaza prehodnosti
žilja. Opravimo lahko običajno arteriogra-
fijo, CT-angiografijo ali MR-angiografijo.
ELEKTRODIaGNOSTIČNE
METODE
Elektrodiagnostične metode se uporablja-
jo v predvsem v predoperativnem in medo-
perativnem obdobju.
Predoperativno obdobje
Predoperativno s pomočjo meritev pre-
vodnosti živcev in igelne elektromiografi-
je (EMG):
• potrdimo diagnozo,
• določimo, ali gre za predganglijsko ali
poganglijsko poškodbo,
• ugotavljamo stopnjo aksonske poškodbe,
• izključujemo druge diferencialne diagnoze
in
• lahko prepoznamo subklinične spremem-
be (16).
Pri zaprtih poškodbah opravimo EMG in
izmerimo hitrost živčnega prenosa. Preiskava
je smiselna šele 3–4 tedne po poškodbi, saj
se Wallerjeva degeneracija, tj. retrogradni
degenerativni proces živčevja po prekini-
tvi živca, prej ne razvije. Če posnamemo
EMG pred tem, lahko testiranje zazna lažno
prevajanje po živcu. V naslednjih tednih po
poškodbi je treba večkrat ponoviti pregled
pacienta in elektrodiagnostične preiska-
ve, s čimer dodatno ugotavljamo spontano
izboljšanje stanja ali neuspeh reinervacije
mišice (20).
Medoperativno obdobje
Kombinacijo elektrodiagnostičnih metod
uporabljamo tudi medoperativno, da do-
ločimo, katere živčne svežnje je potrebno
odstraniti ali presaditi in kateri so normalno
delujoči (21).
Med te tehnike uvrščamo:
• živčne akcijske potenciale (angl. nerve
action potentials, NAP),
• somatosenzorično izzvane potenciale
(angl. somatosensory evoked potentials,
SSEP) in
• motorično izzvane potenciale (angl. motor
evoked potentials, MEP).
351Med Razgl. 2021; 60 (3):
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 351
Živčni akcijski potenciali
Z NAP ugotavljamo, ali poškodovani živec
lahko prenaša signal čez mesto poškodbe,
in s tem napovemo uspeh reinervacije mese-
ce pred drugimi ustaljenimi EMG-tehni-
kami (22).
Izzvani potenciali
S SSEP in MEP ugotavljamo motnje v pote-
ku motoričnih oz. senzoričnih živcev. Odsotni
so pri predganglijskih poškodbah, med-
tem ko intaktni potenciali nakazujejo na
poganglijsko lezijo.
KONCEPTI KIRURšKEGa
ZDRavLJENJa
Indikacije za kirurške metode
zdravljenja
Kirurška oskrba je metoda izbire ob odsot-
nosti kliničnih in elektrodiagnostičnih zna-
kov za okrevanje ter kadar spontanega
povratka funkcije ne moremo pričakovati.
Najzahtevnejši vprašanji, ki se pojavi-
ta ob PBP, sta, kdaj in koga operirati. Ob tem
je za pacienta in kirurga ključno, da se zave-
data, da z operacijo ni mogoče popolnoma
povrniti funkcije, prisotne pred poškodbo,
in odpraviti NB, ki se pogosto pojavi ob
izpuljenju živca.
Cilj je torej gibanje zgornje okončine
proti gravitacijski sili, kar olajša opravljanje
dnevnih aktivnosti. Prednostni funkciji sta
upogib komolca in odmik rame, pri katerih
imamo več možnosti za uspešno rekon-
strukcijo.
Pomembnost ustrezne časovne
umestitve
Ustrezna časovna umestitev kirurškega
posega je najpomembnejši vidik zdravlje-
nja PBP. Če živčnega signala ne povrnemo
v primernem času, pride do okvare moto-
rične ploščice in denervacijske atrofije, kar
mišico nepovratno poškoduje ne glede na
to, ali pozneje ponovno dosežemo prevod-
nost signalov po živcu (20). Ob tem mora-
mo biti pozorni tudi na razdaljo od poškodbe
do tarčnega organa. Razdalja od ramena do
dlani je dolga, kar zahteva daljše časovno
obdobje za okrevanje. Hkrati se moramo
zavedati, da lahko prezgodnji poseg one-
mogoči spontano regeneracijo aksonov do
tarčne mišice.
Odprte poškodbe
Predvsem od mehanizma in tipa poškodbe
je odvisno, kdaj se odločimo za kirurški
poseg. Takojšnja eksploracija in neposred-
ni šiv živca sta indicirana pri ostrih odpr-
tih poškodbah z akutnim izpadom funkcije
živca, kot je vbod z nožem. Tako lažje naj-
demo prekinjen živec in ga zašijemo konec
s koncem (angl. end-to-end) (13).
Ob topi odprti poškodbi živca je treba
konec prekinjenega živca ustrezno označiti
in z rekonstrukcijo počakati 3–4 tedne. V tem
času se področje poškodbe ustrezno omeji.
Pri nizkoenergetskih strelnih ranah je
stanje treba opazovati, saj navadno pride
samo do nevrapraksije. Pri visokoenerget-
skih strelnih ranah je pridružena tudi večja
poškodba okolnih mehkih tkiv, kar navad-
no zahteva kirurško eksploracijo (23).
Zaprte poškodbe
Pri zaprtih poškodbah je nekoliko težje
določiti primeren čas za poseg. Nanj vpli-
vajo vrsta poškodbe, fizični status poškodo-
vanca, rezultati elektrodiagnostičnih metod,
najdbe slikovnih diagnostičnih metod in
izkušnje operaterja.
Zgodnja eksploracija in rekonstrukcija
3–6 tednov po PBP je indicirana, ko ute-
meljeno sumimo na izpuljenje korenine, saj
ni smiselno pričakovati spontane reinerva-
cije. Podobno ravnamo tudi ob pridruženih
posrednih znakih za težje poškodbe (20).
Če pri pacientu ne opazimo znakov rei-
nervacije, se rutinska eksploracija opravi
3–6 mesecev po PBP (24).
Rezultati odložene rekonstrukcije, izve-
dene 6–12 mesecev po PBP, in pozne rekon-
strukcije, izvedene več kot 12 mesecev od
PBP, so večinoma slabši, saj je čas za rege-
352 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 352
neracijo živca do tarčne mišice daljši kot
preživetveni čas motorične ploščice po
denervaciji. V tovrstnih primerih lahko
uporabimo proste prenose delujočih mišic
in prenose tetiv. Nekateri kirurgi dajejo
prednost zgodnji rekonstrukciji po PBP, saj
si takrat lažje prikažejo strukture in s tem
preprečijo, da bi brazgotinjenje dodatno ote-
žilo zdravljenje.
Prioritete rekonstrukcije
Ob popolnoma nedelujoči zgornji okonči-
ni ima najvišjo prioriteto upogib komolca.
Sledijo stabilizacija, odmik in zunanja rota-
cija rame, nato senzorika dlani.
Rekonstrukcija iztega in upogiba zapest-
ja ter prstov je zelo zahtevna predvsem zara-
di razdalje od mesta poškodbe in počasne
obnove živcev. Prav tako je težavna rekon-
strukcija intrinzične funkcije dlani. Tradi-
cionalne metode rekonstrukcije živcev ne
omogočajo, da bi aksoni dosegli motorično
ploščico pred začetkom nepovratne atrofi-
je mišic.
Žal pogosto nimamo na voljo dovolj
vitalnih in darovalskih živcev, da bi povr-
nili vse želene funkcije, zato sledimo pred-
nostnemu seznamu.
NaČINI KIRURšKE OSKRBE
Primarna rekonstrukcija je začetna kirurška
metoda, ki zajema rekonstrukcijsko kirur-
gijo živcev in mehkih tkiv. Primeri so nepo-
sredni šiv živca, nevroliza, živčni presadek,
prenos živca, prosti prenos funkcionalne
mišice in prenos tetiv.
Namen sekundarne rekonstrukcije je
dodatno izboljšanje funkcije in lahko vse-
353Med Razgl. 2021; 60 (3):
buje mehkotkivno rekonstrukcijo, npr. pre-
nos tetiv in mišic, prosti prenos funkcio-
nalne mišice, kapsulotomijo ter posege na
kosteh, kot sta artrodeza in osteotomija.
Neposredni šiv živca
Ob ostri poškodbi se prekinjen živec zaši-
je konec s koncem. Zaradi krhkosti struk-
tur morata biti konca zašita z minimalnim
natezanjem, kar je v praksi redko mogoče.
Nevroliza
Poseg vključuje sprostitev živca iz bra-
zgotine, s čimer se izboljšata prekrvavitev
in obnova živca. Poslužimo se je lahko, ko
živec ni prekinjen in prevaja NAP.
Živčni presadek
Z avtolognim živčnim presadkom lahko pre-
mostimo vrzeli, ki nastanejo ob poškodbi
živcev. Da preživele motorične aksone
v proksimalnem krnu prekinjenega živca
povežemo s krnom distalnega dela živca,
lahko pri poganglijskih poškodbah upora-
bimo živčne presadke. Najpogosteje upo-
rabimo n. suralis, s katerim lahko premo-
stimo razdaljo do 30 cm, ali druge kožne
živce. Preživele korenine pri poganglijskih
poškodbah brez natezanja staknemo s pre-
mostitvenimi presadki na oddaljene ciljne
živce z mikrokirurško tehniko. V tabeli 4 so
prikazani primeri uporabe živčnih presad-
kov za doseganje povrnitve funkcije.
Prenos živca (nevrotizacija)
Princip prenosa živca je, da funkcionalno
manj pomemben delujoči živec ali njegov del
povežemo s funkcionalno pomembnejšim
Tabela 4. Klasični primeri uporabe živčnih presadkov.
Korenina segmenta hrbtenjače Oddaljeni ciljni živec Povrnitev funkcije
C5 n. suprascapularis, n. axillaris odmik rame
C6 n. musculocutaneus upogib komolca
C7 n. radialis izteg zapestja in komolca
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 353
denerviranim distalnim živcem. S tem
izgubimo določeno funkcijo, kar nam omo-
goči povrnitev druge. Tako lahko povrne-
mo motorično in senzorično funkcijo živca,
a je za dober rezultat treba intraoperativno
oceniti, kateri del živca ima določeno funk-
cijo. Poleg tipa živca je treba oceniti tudi šte-
vilo vlaken v živcih, ki mora biti čim bolj
podobno (25). Prenos živcev se mora opra-
viti znotraj šestih mesecev od poškodbe, a se
to okno lahko v nekaterih primerih podalj-
ša tudi do enega leta ali dlje. Metoda je sicer
manj zanesljiva kot živčni presadek.
Prosti prenos funkcionalne mišice
Gre za mikrokirurški prosti prenos oživčene
mišice (angl. free functioning muscle trans-
fer, FFMT) in njenega nevrovaskularnega
peclja z drugega dela telesa z namenom pri-
dobitve nove funkcije. Za preživetje mišice
na novem mestu naredimo mikrokirurško
anastomozo na darovalsko žilje. S poveza-
vo darovalskega motoričnega živca na živ-
čni pecelj mišice omogočimo regeneracijo
in oživčenje.
DEJavNIKI ODLOČaNJa GLEDE
ZDRavLJENJa
Kadar ugotovimo, da je prišlo do predgan-
glijske poškodbe, živcev poškodovanih kore-
nin ne moremo uporabiti za rekonstrukci-
jo. V teh primerih imamo za rekonstrukcijo
na voljo prenos živcev, mišic in tetiv ter
artrodezo. Pri poganglijskih poškodbah je
povezava z osrednjim živčnim sistemom
ohranjena, zato se te živce lahko uporabi kot
vir za rekonstrukcijo distalnih krnov.
Pri izpuljenju celotnega pleteža mora vir
živcev za rekonstrukcijo okončine izhajati
zunaj BP in navadno vključuje spinalni
akcesorni živec (angl. spinal accessory nerve,
SAN), ICN in kontralateralni C7 živec (26).
Ne glede na obliko in razsežnost poškod-
be je treba med kirurško eksploracijo BP
oceniti morebitne živčne vire. Intraopera-
tivno si zato pomagamo z elektrofiziolo-
škimi diagnostičnimi metodami.
354 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
REKONSTRUKCIJa UPOGIBa
KOMOLCa
Najvišjo prioriteto ob rekonstrukciji ima
obnovitev upogiba komolca, kar lahko dose-
žemo z reinervacijo m. bicepsa in m. brac-
hialisa (13).
Na motorično vejo za m. biceps ali n. mus-
culocutaneus lahko prenesemo ICN ali SAN,
kar si olajšamo s premostitvenim živčnim
presadkom. N. musculocutaneus vsebuje
motorična vlakna za m. biceps brachii, m. brac-
hialis in m. coracobrachialis, prav tako pa tudi
senzorična vlakna za n. cutaneus antebrac-
hii lateralis (27). Slika 3 prikazuje primera
rekonstrukcije upogiba komolca.
Ob izpuljenju korenine imamo na voljo
tehniko po Oberlinu, s katero opravimo pre-
nos svežnjev n. ulnarisa, ki so sicer name-
njeni za m. flexor carpi ulnaris, na m. biceps
ali m. brachialis. Tako ne izgubimo motori-
čnih ali senzoričnih kvalitet žrtvovanega
svežnja živca (28). Slika 4 prikazuje tovrstni
način rekonstrukcije, ki sicer ustvari bolj-
ši funkcionalni rezultat upogiba komolca,
kot če uporabimo zunajpletežne donorske
živce. Uporabni so tudi svežnji n. medianusa
(29, 30).
Kadar imamo na voljo vitalni krn C6
korenine, jo lahko s presadkom povežemo
s sprednjim razvejkom zgornjega debla za
reinervacijo n. musculocutaneusa. Če je od
poškodbe minilo več kot 9–12 mesecev, se
je priporočljivo poslužiti kombinacije FFMT
in prenosa zunajpletežnega živca.
Na voljo je več možnosti:
• m. latissimus dorsi z n. thoracodorsalis,
• m. rectus femoris z n. femoralis in
• m. gracilis s sprednjim razvejkom n. obtu-
ratorja.
M. gracilis se uporabi najpogosteje, saj ima
proksimalno vezan pecelj za zgodnejšo rei-
nervacijo ter dolgo tetivo za potencialno
povrnitev funkcij zapestja in prstov (20).
Po FFMT za rekonstrukcijo upogiba komol-
ca 79 % poškodovancev doseže zadovoljivo
moč (31).
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 354
Pri samo delnih PBP se upogib komol-
ca lahko obnovi s prenosom inerviranih
lokalnih mišic; ob tem je treba biti pazljiv,
da z žrtvovanjem teh mišic ne oslabimo
delovanja rame in drugih struktur.
355Med Razgl. 2021; 60 (3):
3. in 4.
n. intercostalis
motorična veja
n. musculocutaneus
motorična veja
n. musculocutaneus
živčni presadek
n. accessorius
Slika 3. Levi del slike prikazuje povrnitev upogiba komolca s povezavo med ICN in motorično vejo n. muscu-
locutaneusa. Na desni je prikaz povrnitve upogiba komolca s pomočjo živčnega presadka med SAN in moto-
rično vejo n. musculocutaneusa.
Prenesemo lahko naslednje mišice:
• m. pectoralis major,
• m. pectoralis minor,
• m. triceps brachii in
• m. latissimus dorsi.
Slika 4. Tehnika po Oberlinu za povrnitev upogiba komolca (28).
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 355
REKONSTRUKCIJa STaBILNOSTI
RaME
Kadar ob eksploraciji odkrijemo vitalno
korenino C5, jo lahko povežemo z n. supras-
capularis ter z zadajšnjim razvejkom zgor-
njega debla za n. axillaris. Ob tem lahko
uporabimo premostitveni živčni presadek.
Funkcijo lahko rami povrnemo tudi
s prenosom SAN do n. suprascapularisa.
Zaradi bližine lahko povezavo napravimo
brez premostitvenega presadka, kar glede
na raziskave izboljša rezultat rekonstruk-
cije (27). Dodatno lahko izboljšamo funkcijo
še s prenosom veje n. radialisa za m. triceps
brachii na n. axillaris (5).
Možni uporabni darovalski živci so tudi:
• n. thoracodorsalis,
• ICN,
• n. pectoralis medialis in 
• n. phrenicus, čeprav se slednjega nekate-
ri kirurgi izogibajo zaradi sicer redkega
poslabšanja pljučnega delovanja po pose-
gu (32).
Za doseganje stabilnosti rame lahko izve-
demo tudi glenohumeralno artrodezo, ki
sicer zmanjša gibljivost ramenskega sklepa,
a omogoča zadostno stabilnost za uporabo
dlani in rekonstrukcijo funkcij komolca (33).
REKONSTRUKCIJa FUNKCIJE DLaNI
Žal so rezultati poskusov povrnitve funk-
cije dlani pri PBP slabši kot rekonstrukcija
rame ali komolca (31). Za delovanje je treba
ponovno vzpostaviti antagonistični funkciji
prijema in izpusta. S pomočjo prenosov živ-
cev ni mogoče povrniti delovanja intrinzi-
čnih mišic.
Doi in sodelavci opisujejo dvojni FFMT
m. gracilis, pri čemer se pri prvem prenosu
mišico reinervira s SAN in naredi žilno ana-
stomozo na torakoakromialno deblo. Tako
povrnemo upogib komolca ter izteg prstov
in zapestja. Mišica je proksimalno vezana
na ključnico in nato speljana distalno ob m.
brachioradialis do radialnega dela zapestja
in iztezalk prstov.
Pri drugem prenosu se m. gracilis rei-
nervira z motoričnimi ICN in anastomozi-
ra na a. thoracodorsalis za povrnitev upogiba
prstov. Senzorične ICN se prenese do n.
medianusa za povrnitev senzorike dlani.
Tokrat mišico proksimalno pripnemo na
drugo rebro, nato poteka podkožno po
medialni strani zgornje okončine, kjer se jo
pritrdi na upogibalke prstov (34). Ob enoj-
nem prenosu je treba zapestje stabilizirati
z artrodezo (slika 5).
SEKUNDaRNa REKONSTRUKCIJa
Poslužujemo se je, ko s primarnim kirur-
škim zdravljenjem ne dosežemo želenega
rezultata in ko ne moremo pričakovati
nadaljnjega izboljšanja. Na voljo imamo
prenos tetive, ki jo lahko uporabimo le ob
delujoči mišici. FFMT se lahko napravi za
povrnitev moči šibko reinerviranega m.
bicepsa ali m. tricepsa, ko imamo darovalca
viabilnega živčevja ali zadostno darovalsko
žilje. Artrodeza se uporabi za ramo, zapest-
je ali za dlan. Ob vztrajajoči boleči subluk-
saciji rame se kot paliativna operacija lahko
napravi fuzija rame. Tudi druge kostne
operacije, kot so: humeralna derotacijska
osteotomija, artrodeza palca, fuzija zapest-
ja in artrodeza sklepa prsta, lahko izboljšajo
stanje.
Bolniki, ki imajo težave z NB, pogosto
zahtevajo amputacijo okončine, saj upajo,
da se bo stanje s tem izboljšalo. Kirurg mora
v tem primeru pojasniti, da je NB posledi-
ca poškodbe hrbtenjače, ki je povezana
z izpuljenjem živca in da amputacija ne bo
omilila bolečine. V akutnem stanju se izo-
gibamo amputacijam in bolj priporočamo
rekonstrukcijo živcev. Šele po primerni
obravnavi fizioterapevtov in izčrpanih tudi
drugih možnostih dodatnega zdravljenja se
je občasno treba poslužiti amputacije (35).
NEvROPaTSKa BOLEČINa
NB pri PBP lahko pričakujemo pri več kot
polovici poškodovancev (36, 37). Podobno
kot se to zgodi pri poškodbah hrbtenjače,
356 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 356
lahko NB razvijejo tudi pacienti z izpulje-
njem korenine živca. Bolečina se z rekon-
strukcijo živca lahko izboljša le pri pogan-
glijskih poškodbah, saj v tem primeru izvira
iz proksimalnega krna. Tako preprečimo
nastanek nevroma (38).
Zdravljenje NB je zahtevno in vključu-
je farmakološko ter kirurško zdravljenje.
Uporabljamo predvsem antikonvulzive
(gabapentin, pregabalin), antidepresive
(amitriptilin, duloksetin) in mišične relak-
sante (baklofen) (39). Ko zdravila ne zadoš-
čajo, v poštev prideta ablacija s pristopom
skozi dorzalno korenino ter globoka sti-
mulacija možganov in hrbtenjače.
POOPERaTIvNa TERaPIJa
Po rekonstrukciji živca običajno operirani
predel imobiliziramo za tri tedne. Manjši
premiki so dovoljeni po treh tednih, saj
so popravila živcev izvedena brez nateza-
nja. Razumeti je treba, da je proces zdra-
357Med Razgl. 2021; 60 (3):
vljenja živcev počasen in težaven. Klinično
lahko rezultate opazimo šele čez eno ali
dve leti. Krajša kot je pot od anastomoze
do ciljne mišice, hitreje bo prišlo do rei-
nervacije.
Med čakanjem na reinervacijo morajo
bolniki izvajati fizioterapijo sklepov, da se
preprečijo kontrakture. Ponovna kontrola se
priporoča vsakih 6–8 mesecev za naslednjih
2–5 let, da se ocenjuje rezultate posegov in
funkcionalnost pacienta ter določi poten-
cialne sekundarne rekonstrukcije.
REHaBILITaCIJa
Zaradi kompleksnosti poškodovancev je
potrebna interdisciplinarna oskrba, ki zaje-
ma tudi fizioterapevte in delovne tera-
pevte. Že v obdobju pred operacijo je treba
izvajati fizioterapevtske vaje za prepreče-
vanje kontraktur in okrepitev delujočih
mišic, po posegu pa se rehabilitacija nada-
ljuje še 3–4 leta. Pred začetkom obravnave
Slika 5. Na zgornjih fotografijah je pacient s PBP leve strani pred operativnim zdravljenjem. Spodnji foto-
grafiji prikazujeta stanje po transpoziciji tetiv za izteg dlani in prstov ter prenosu po Oberlinu, s čimer sta
bili povrnjeni funkcija dlani in upogib komolca.
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 357
je treba postaviti primerne cilje znotraj
omejitev reinervacije. Vsak program mora
biti individualiziran in sprotno prilagojen
napredku pacienta (40).
V sklop rehabilitacije spada pester
nabor metod in tehnik:
• Elektroterapija, ki s stimulacijo denervi-
rane mišice upočasni propadanje in se
uporablja samo do prvih znakov reiner-
vacije.
• Transkutana električna živčna stimulacija
(angl. transcutaneous electrical nerve sti-
mulation, TENS), ki s pomočjo nizkofre-
kvenčne električne stimulacije višjih
jakosti doseže porast endorfinov, s čimer
zmanjšamo lokalno bolečino.
• Magnetoterapija, ki izboljša cirkulacijo,
dvigne nasičenost tkiv s kisikom in
pospešeno odvaja stranske produkte
metabolizma.
• Hidroterapija, ki izkorišča vzgon in upor
vode na gibanje telesa, z njo pa izboljša-
mo moč, jakost, vzdržljivost, ravnotežje
in koordinacijo telesa.
• Ročna limfna drenaža je metoda čiščenja
limfnih poti, ki ima simpatikolitične,
analgetične, imunske in drenažne učinke.
• Frikcijska masaža je globoka prečna
masaža, ki jo izvajamo neposredno na
poškodovanem mestu. Učinek je lokalen,
zato moramo zadeti točno pravo mesto
bolečine.
• Terapija s kineziološkimi trakovi brez
učinkovin uspešno lajša bolečine in skraj-
ša čas rehabilitacije. Metoda izboljša
mišično funkcijo, stabilizira sklepe, pod-
pira naravno funkcijo, zmanjša bolečino
in poveča obseg zmogljivosti.
• Biološka povratna zanka (angl. biofeed-
back) je metoda za ponovno učenje in kre-
pitev mišic, ki kažejo šibko aktivnost.
• Metode kinezioterapije pomenijo zdra-
vljenje z gibanjem. Z njimi vzdržujemo
osnovno funkcijo sklepa, raztegljivost
obsklepnih mehkih tkiv in elastičnost
mišic, izboljša se pretok krvi in zmanjša
bolečina.
ZaKLJUČEK
Zaradi naprednega poznavanja patofizio-
logije živčevja in metod mikrokirurške
rekonstrukcije živcev je zdravljenje poškodb
brahialnega pleteža v zadnjih letih močno
napredovalo. Ključno sporočilo za širšo
strokovno občinstvo je, da je bolnika treba
napotiti na pregled k specialistu plastične
kirurgije čim prej, saj lahko samo tako
načrtujemo poseg v obdobju, ko imamo na
voljo več metod zdravljenja, ki omogočajo
spodbudnejše rezultate.
ZaHvaLa
Za ilustracije v članku se avtorji iskreno
zahvaljujemo Viktoriji Kostadinovi, dr. med.
358 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 358
LITERaTURa
1. Bekelis K, Missios S, Spinner RJ. Falls and peripheral nerve injuries: An age-dependent relationship. J Neurosurg.
2015; 123 (5): 1223–9.
2. Faglioni W, Jr., Siqueira MG, Martins RS, et al. The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions
in a large metropolis. Acta Neurochir (Wien). 2014; 156 (5): 1025–8.
3. Wang JP, Rancy SK, Lee SK, et al. Shoulder and elbow recovery at 2 and 11 years following brachial plexus
reconstruction. J Hand Surg Am. 2016; 41 (2): 173–9.
4. Leechavengvongs S, Malungpaishorpe K, Uerpairojkit C, et al. Nerve transfers to restore shoulder function.
Hand Clin. 2016; 32 (2): 153–64.
5. Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, et al. Nerve transfer to deltoid muscle using the nerve to
the long head of the triceps, part ii: A report of 7 cases. J Hand Surg Am. 2003; 28 (4): 633–8.
6. Noland SS, Bishop AT, Spinner RJ, et al. Adult traumatic brachial plexus injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;
27 (19): 705–16.
7. Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop. 1985; 9 (1): 29–36.
8. Songcharoen P SA. Brachial plexus injury: Acute diagnosis and treatment. In: Berger RA WA, ed. Hand surgery.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 1005–25.
9. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 1951; 74 (4): 491–516.
10. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 1943; 66 (4): 237–88.
11. Evans GR. Peripheral nerve injury: A review and approach to tissue engineered constructs. Anat Rec. 2001;
263 (4): 396–404.
12. Robinson LR. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve. 2000; 23 (6): 863–73.
13. Spinner RJ SA, Herbert-Blouin M, et al. Traumatic brachial plexus injury. In: Wolfe SW HR, Pederson WC, ed.
Green’s operative hand surgery. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. p. 1235–92.
14. Rhee PC, Pirola E, Hébert-Blouin MN, et al. Concomitant traumatic spinal cord and brachial plexus injuries
in adult patients. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93 (24): 2271–7.
15. Terzis JK, Vekris MD, Soucacos PN. Outcomes of brachial plexus reconstruction in 204 patients with devastating
paralysis. Plast Reconstr Surg. 1999; 104 (5): 1221–40.
16. O’Shea K, Feinberg JH, Wolfe SW. Imaging and electrodiagnostic work-up of acute adult brachial plexus injuries.
J Hand Surg Eur Vol. 2011; 36 (9): 747–59.
17. Doi K, Otsuka K, Okamoto Y, et al. Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: Magnetic resonance
imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg.
2002; 96 (3 Suppl): 277–84.
18. Fuzari HKB, Dornelas de Andrade A, Vilar CF, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in
post-traumatic brachial plexus injuries: A systematic review. Clin Neurol Neurosurg. 2018; 164: 5–10.
19. Chin B, Ramji M, Farrokhyar F, et al. Efficient imaging: Examining the value of ultrasound in the diagnosis
of traumatic adult brachial plexus injuries, a systematic review. Neurosurgery. 2018; 83 (3): 323–32.
20. Shin AY, Spinner RJ, Steinmann SP, et al. Adult traumatic brachial plexus injuries. J Am Acad Orthop Surg.
2005; 13 (6): 382–96.
21. Robert EG, Happel LT, Kline DG. Intraoperative nerve action potential recordings: Technical considerations,
problems, and pitfalls. Neurosurgery. 2009; 65 (4 Suppl): A97–104.
22. Kline DG, Happel LT. Penfield lecture. A quarter century’s experience with intraoperative nerve action potential
recording. Can J Neurol Sci. 1993; 20 (1): 3–10.
23. Kim DH, Cho YJ, Tiel RL, et al. Outcomes of surgery in 1019 brachial plexus lesions treated at louisiana state
university health sciences center. J Neurosurg. 2003; 98 (5): 1005–16.
24. Kline DG. Timing for brachial plexus injury: A personal experience. Neurosurg Clin N Am. 2009; 20 (1): 24–6.
25. Songcharoen P. Management of brachial plexus injury in adults. Scand J Surg. 2008; 97 (4): 317–23.
26. Wang SF, Li PC, Xue YH, et al. Contralateral c7 nerve transfer with direct coaptation to restore lower trunk
function after traumatic brachial plexus avulsion. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95 (9): 821–7.
27. Merrell GA, Barrie KA, Katz DL, et al. Results of nerve transfer techniques for restoration of shoulder and elbow
function in the context of a meta-analysis of the english literature. J Hand Surg Am. 2001; 26 (2): 303–14.
28. Oberlin C, Béal D, Leechavengvongs S, et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for
c5-c6 avulsion of the brachial plexus: Anatomical study and report of four cases. J Hand Surg Am. 1994; 19
(2): 232–7.
359Med Razgl. 2021; 60 (3):
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 359
29. Coulet B, Boretto JG, Lazerges C, et al. A comparison of intercostal and partial ulnar nerve transfers in restoring
elbow flexion following upper brachial plexus injury (c5-c6+/-c7). J Hand Surg Am. 2010; 35 (8): 1297–303.
30. Teboul F, Kakkar R, Ameur N, et al. Transfer of fascicles from the ulnar nerve to the nerve to the biceps in
the treatment of upper brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86 (7): 1485–90.
31. Bishop AT. Functioning free-muscle transfer for brachial plexus injury. Hand Clin. 2005; 21 (1): 91–102.
32. Chuang ML, Chuang DC, Lin IF, et al. Ventilation and exercise performance after phrenic nerve and multiple
intercostal nerve transfers for avulsed brachial plexus injury. Chest. 2005; 128 (5): 3434–9.
33. Atlan F, Durand S, Fox M, et al. Functional outcome of glenohumeral fusion in brachial plexus palsy: A report
of 54 cases. J Hand Surg Am. 2012; 37 (4): 683–8.
34. Doi K, Muramatsu K, Hattori Y, et al. Restoration of prehension with the double free muscle technique fol-
lowing complete avulsion of the brachial plexus. Indications and long-term results. J Bone Joint Surg Am. 2000;
82 (5): 652–66.
35. Maldonado AA, Kircher MF, Spinner RJ, et al. The role of elective amputation in patients with traumatic brachial
plexus injury. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016; 69 (3): 311–7.
36. Ciaramitaro P, Padua L, Devigili G, et al. Prevalence of neuropathic pain in patients with traumatic brachial
plexus injury: A multicenter prospective hospital-based study. Pain Med. 2017; 18 (12): 2428–32.
37. Zhou Y, Liu P, Rui J, et al. The associated factors and clinical features of neuropathic pain after brachial plexus
injuries: A cross-sectional study. Clin J Pain. 2017; 33 (11): 1030–6.
38. Teixeira MJ, da Paz MG, Bina MT, et al. Neuropathic pain after brachial plexus avulsion - central and peripheral
mechanisms. BMC Neurol. 2015; 15: 73.
39. Davis G, Curtin CM. Management of pain in complex nerve injuries. Hand Clin. 2016; 32 (2): 257–62.
40. Jazbec L; Vinsek T. Fizioterapija po poškodbi brahialnega pleteža. Novosti na področju kirurgije in rehabilitacije
roke. X. Ljubljana: Zbornik interdisciplinarno strokovno srečanje; 2013.
Prispelo 19. 1. 2021
360 Klemen Lovšin, Oskar Pavel Grilc, Andrej Lapoša, Klemen Rogelj Kirurški pristop k zdravljenju …
mr21_3_Mr10_2.qxd  20.9.2021  8:06  Page 360