27
Bralec (in seveda bralka) naj mi oprosti, ~e k spodbudnemu
pisanju dr. @gajnarja primaknem {e besedo ve~nega
dvomljivca. Za~el bom tam, kjer Janez @gajnar kon~uje.
Tudi sam menim, da je na podro~ju kemopreventive raka {e
toliko neznank, da vsaj {e desetletje ne bomo mogli
oblikovati mnenja o utemeljenosti medicinskega poseganja
v `ivljenje zdravih `ensk.
Nekaj dejstev pa vendarle `e poznamo. V najodmevnej{i
ameri{ki {tudiji resni~no poro~ajo o manj primerih raka
dojke po preventivnem jemanju tamoksifena, manj
pozornosti pa zagovorniki kemopreventive namenjajo
sopojavom zdravljenja. V ~lanku, ki je bil objavljen v
Journal of the National Cancer Institute (90:1371-88, 1998),
Bernard Fisher in sodelavci navajajo naslednje izku{nje
{tudije preventive raka dojk s tamoksifenom:
razmeroma nizki incidenci raka dojke v kontrolni skupini se
ne moremo strinjati, da je {lo za `enske z znatno
nadpovpre~nim tveganjem za razvoj te bolezni. Zaklju~imo
lahko, da tamoksifen pri zdravih `enskah:
• zni`a incidenco za zdravljenje ugodnej{ega hormonsko
odvisnega raka dojk;
• ne vpliva na pojavljanje za zdravljenje neugodnej{ega
hormonsko neodvisnega raka dojk;
• zna~ilno zvi{a incidenco raka endometrija;
• oja~i simptome klimakterija in zvi{a incidenco
nekaterih drugih bolezni, na primer katarakte.
Na osnovi teh izku{enj mnogi poudarjajo, da je za oceno
vrednosti hormonske preventive raka dojk {e prezgodaj. Pri
incidenci invazivnega raka dojke je bila razlika v
obolevnosti med tamoksifensko in kontrolno skupino zaradi
velikega vzorca sicer statisti~no zna~ilna, pa vendarle v
absolutnih {tevilkah majhna: le 3.18 manj odkritih rakov
dojke na 1000 zdravljenih `ensk na leto. Velika ve~ina raka
dojke je bila odkrita zelo zgodaj, ko je ta bolezen
ozdravljiva v ve~ kot 90% primerov. Kot bi lahko
pri~akovali, tamoksifen ni vplival na incidenco za terapijo
mnogo neugodnej{ega hormonsko neodvisnega raka dojke.
Pri sopojavih zdravljenja nas poleg ve~je incidence raka
endometrija lahko skrbi slab{a kvaliteta `ivljenja, ki se ka`e
v bistveno vi{jem odstotku klimakteri~nih te`av. Na eni
strani torej nekaj promilov manj{e obolevanje za rakom
dojke, na drugi desetine odstotkov ve~ sopojavov.
Neznank je veliko. Predvsem za zdaj prav ni~ ne vemo o
zmanj{anju umrljivosti - ne glede na vzrok - , kar je edino
dokon~no merilo pri ocenjevanju vsake medicinske
preventivne aktivnosti. Ne vemo, kje so meje med znatno
zvi{anim tveganjem za rak dojke (ko je preventiva morda
koristna) ter med nekoliko zvi{anim ali povpre~nim
tveganjem, ko prina{a preventivno dajanje zdravil ve~
{kode kot koristi. Ne vemo, koliko ~asa naj bi zdrave
`enske jemale zdravilo in kaj bo, ko bodo s preventivo
prenehale: bo raka res trajno manj ali pa se bodo »spe~e«
rakave celice v {e ve~jem {tevilu prebudile. Ne vemo,
kak{en u~inek lahko pri~akujemo ob nerednem jemanju
zdravila (kar je izven klini~ne {tudije prej pravilo kot
izjema) ali ob hkratnem jemanju drugih hormonskih in
ostalih zdravil. 
Jasno je, da imajo proizvajalci zdravil velik interes, da bi
uvedli hormonsko preventivo raka. Zdravila, ki jih sedaj
prodajajo le za zdravljenje bolnic z rakom, bi lahko
ponudili bistveno ve~ji populaciji zdravih oseb. Prav zato
pa moramo biti do takih pobud {e posebej pozorni. Poleg
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
Matjaž Zwitter
Kemopreventiva raka dojke: druga plat medalje
tamoksifen kontrolna
(20 mg dnevno, skupina
5 let) (placebo) 
{tevilo opazovanih 6681 6707
oseb
{tevilo primerov 1.58 5.02
invazivnega hormonsko 
odvisnega (ER+) 
raka dojke na 1000 
opazovanih oseb na leto
{tevilo primerov 1.46 1.20 
invazivnega hormonsko 
neodvisnega (ER-) 
raka dojke na 1000 
opazovanih oseb na leto
{tevilo primerov raka 2.30 0.91 
endometrija na 1000 
opazovanih oseb na leto
odstotek `ensk z zmerno 45.7% 28.7%
do hudo mote~imi navali
vro~ice (»hot flushes«)
odstotek `ensk z zmerno 29% 13% 
ali hudo mote~im 
vaginalnim izcedkom
{tevilo primerov 4.72 3.00 
operativno zdravljenih 
katarakt na 1000 
opazovanih oseb na leto
Fisherjevo poro~ilo o {tudiji je napisano korektno. Edini
o~itek je lahko izbor oseb, ki so jih zajeli v {tudijo: ob
28
na~elne zadr`anosti do medikalizacije dru`be se utegnejo v
rutinski uporabi pokazati dodatne slabosti. Zdrava `enska,
ki bo jemala tablete proti raku, bo `ivela v ob~utku la`ne
varnosti: zaradi bulice na prsih se ne bo takoj oglasila pri
zdravniku, kajti tisto `e ne more biti rak, ko pa ga
prepre~uje s tabletami. V rutinski uporabi bo torej ve~
primerov zapoznele diagnoze. @ensk tudi ne bodo skrbno
pregledovali glede drugih mo`nih sopojavov, na primer raka
endometrija. V Fisherjevi {tudiji so vse primere raka
endometrija odkrili v prvem stadiju, v rutinski praksi pa bo
kar nekaj tega raka v vi{jih stadijih. Kon~no ne moremo
mimo velikih stro{kov, ki bodo br`~as bremenili javna
sredstva. 
Mo~no lobiranje zdru`enj bolnic z rakom dojke je doseglo,
da so v Zdru`enih dr`avah na podlagi zgodnjih izku{enj
ene same pozitivne {tudije registrirali tamoksifen za
preventivo raka dojk. Z vsem spo{tovanjem do bolnikov z
rakom pa moram poudariti, da imajo ti bolniki zaradi svoje
osebne izku{nje nekoliko popa~eno podobo o odnosih med
zdravimi, boleznijo in medicino. Bolnice z rakom ne
morejo verodostojno predstavljati interesov zdravih `ensk.
In ne morem si kaj, da ne bi v predlogih za hormonsko
pohabo zdravih `ensk v srednjih in poznih letih videl tudi
nekaj mo{kega {ovinizma. Le kako bi Fisher in drugi
gospodje sprejeli predlog, naj bi mo{kim nad 50. letom
starosti »odvzeli« hormone (z no`em ali z antiandrogeni, to
ta hip ni bistveno), da bi s tem zni`ali obolevanje za rakom
prostate?
■
ONKOLOGIJA / v `ari{~u