114 VPLIV COVIDA-19 NA IZVAJANJE PRESEJALNIH PROGRAMOV ZA RAKA Dominika Novak Mlakar, Katja Jarm, Urška Ivanuš POVZETEK: Soo anje programov ZORA, DORA in Programa Svit s situacijo covida-19 predstavlja velik izziv, kako ohraniti in organizirati delovanje programov kljub omejitvam, ki jih prinaša izkušnja z epidemijo. Zmanjšan obseg ali celo nedelovanje programa oziro - ma odložene preiskave pri osebah s pozitivnim presejalnim testom lahko povzro ijo dol - goro ne posledice. Število bolnikov z rakom bi se lahko pri elo pove evati, odkriti primeri bolezni pa bi bili v višjih stadijih bolezni, kar bi poslabšalo izhod bolezni in preživetje bolni - kov. Kazalniki kakovosti Programa Svit trenutno kažejo na pozitiven trend po ponovnem zagonu programa po kon ani razglašeni epidemiji, vendar obstaja negotovost glede pri - hodnosti in skrb zaradi pove evanja števila obolelih zaradi covida-19 in s tem povezana omejevanja razpoložljivih zdravstvenih storitev. Analiza podatkov registra ZORA je poka - zala, da so se ženske v poletnih mesecih po zaklju ku epidemije COVID-19 dobro odzi - vale na vabila osebnih izbranih ginekologov k presejalnemu pregledu in da so ginekolo - ške ambulante opravile pomembno ve dela kot v preteklih letih. V programu DORA glede na merljive kazalnike poteka presejanja ugotavljajo, da se ženske v trenutnih ra - zmerah dobro udeležujejo presejalne mamografije, udeležba je enaka lanskoletni, po - vpre no dnevno število slikanih pa ne upada. Z organiziranimi presejalnimi programi odkrivamo in u inkovito zdravimo predrakave spremembe oziroma bolezen odkrijemo v zgodnji fazi. Vsi trije presejalni programi so pozvali prebivalce Slovenije, naj še naprej skrbijo za zdrav življenjski slog, se ne prepustijo zdravju škodljivim razvadam ter so pozorni na zgodnje znake raka in ne odlašajo z obiskom pri zdravniku. Klju ne besede: presejalni programi za raka, Program Svit, ZORA, DORA, COVID-19 UVOD Ministrstvo za zdravje je 11. 3. 2020 izdalo Odredbo o za asnih ukrepih za obvladovanje širjenja nalezljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19) (Uradni list RS, št. 18/20 in 22/20) z navodilom, da se preneha izvajanje preventivnih zdravstvenih storitev pri vseh izvajalcih zdravstvene dejavno - 115 sti v mreži javne zdravstvene službe, z izjemo preventivnih zdravstvenih storitev, katerih opustitev bi lahko imela negativne posledice za zdravje pacienta. Zaradi naraš anja števila obolelih s SARS-CoV-2 (COVID-19) je Slovenija 12. 3. 2020 ob 18. uri na podlagi 7. lena Zakona o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 33/06) z Odredbo o razglasitvi epidemije nale - zljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19) na obmo ju Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 19/20) razglasila epidemijo. Za organiziranimi populacijskimi programi zgodnjega odkrivanja raka so uspešna leta delovanja. Soo anje programov ZORA, DORA in Programa Svit s situacijo covida-19 predstavlja velik izziv, kako ohraniti in organizirati delovanje programov kljub omejitvam, ki jih prinaša izkušnja z epidemijo COVID-19. Zmanjšan obseg ali celo nedelovanje programa oziroma odložene preiskave pri osebah s pozitivnim presejalnim testom lahko povzro ijo dolgoro ne posledice. Število bolnikov z rakom bi se lahko pri elo pove evati, odkriti primeri bolezni pa bi bili v višjih stadijih bolezni, kar bi po slabšalo izhod bolezni in preživetje bolnikov (1–4). Kako pomembni so presejalni programi za zgodnje odkrivanje raka debe - lega revesa in danke (RD D) in kako hude so lahko posledice zaradi opustitve programa, je prepoznala tudi delovna skupina za presejalne pro - grame RD D pri World Endoscopy Organization, ki je izvajalcem prese - janja priporo ila pregled obstoje e organizacije programov in iskanje reši - tev za prilagajanje izzivom, kot je epidemija COVID-19 (5). Presejalni programi za raka materni nega vratu se sre ujejo s podobnimi izzivi kot ostali presejalni programi za zgodnje odkrivanje raka, dodaten izziv pa predstavlja uporaba na PCR vezane laboratorijske infrastrukture presejalnih programov v nekaterih državah za testiranje na okužbo SARS-CoV-2. V Sloveniji temu ni bilo tako, saj je presejalna metoda pri nas še vedno citološki pregled brisa materni nega vratu. Za test HPV, ki se upo rablja le za triažo žensk s spremembami nizke stopnje in spremljanje po zdravljenju, pa metoda izbora zaenkrat ni PCR, temve in situ hibridizacija. Ena od pomembnih prednosti presejalnih programov za raka materni nega vratu je, da se ve ina v presejanju odkritih predrakavih sprememb materni nega vratu visoke stopnje zdravi 116 ambulantno, v lokalni anesteziji in ni odvisna od razpoložljivosti anes - teziologov, ki so ob ve anju števila hospitaliziranih bolnikov s covidom-19 pogosto prerazporejeni na delovi š a, kjer skrbijo za bolnike s covidom-19. Presejalna preiskava za raka materni nega vratu se v veliko evropskih držav izvaja na primarni ravni zdravstvenega varstva, bodisi v ambulanti družinske medicine ali pri oseb nem izbranem ginekologu ženske. Izkušnje prvega vala epidemije so tako v Sloveniji kot tujini pokazale, kako po - membno je ohraniti dobro do stopnost prebivalstva do primarne ravni zdravstvenega varstva, e želimo ohraniti celostno zdravje prebivalstva, vklju no z zgodnjo diagnostiko no vih bolezni ter ustreznim vodenjem bol - ni kov s kroni nimi boleznimi. Zato ni presenetljivo, da je Svetovna zdrav st - vena organizacija junija 2020 izda la priporo ila za prilagoditve v delo v - anju kriti nih zdravstvenih podsiste mov v asu pandemije COVID-19, med katere je umestila tudi delovanje primarne ravni zdravstvenega varstva, med kazalnike u inkovitosti pa je umestila tudi število žensk, presejanih za raka materni nega vratu (6). Nizozemska skupina epidemiologov s Klini nega centra Erasmus v Ro - tterdamu je s pomo jo napovednega modela MISCAN-Breast raziskala, kakšni so dolgoro ni u inki prekinitve izvajanja presejalnih programov za raka na smrtnost zaradi raka dojk in katere strategije za ponoven zagon so naju inkovitejše (7). Pokazali so, da 6-mese na prekinitev zmerno, a pomembno pove a stopnjo umrljivosti, od 0,13 do 2,35 smrti na 100.000 žensk ve , kar je odvisno od na ina ponovnega zagona. Simulirali so 4 razli ne strategije ponovnega zagona presejanja po šestih mesecih pre - kinitve; (I) zamik (ponoven za etek po na rtovanem sosledju vabljenja – pomeni, da bi vsaka etrta ženska imela eno preiskavo manj v svojem življenju), (II) zamik z izjemo prvi povabljenih, (III) zamik z dvigom zgornje starostne meje (na ta na in ženske ne bi izgubile zadnje presejalne ma - mografije) ter (IV) nadoknaditi zamudo v celoti (s pove anjem zmogljivosti, angl. ful catch-up). Kot naju inkovitejša se je izkazala zadnja strategija, torej da program nadoknadi vse zaradi pandemije preložene preglede, kar pa je za ve ino držav malo verjetno, da jim uspe zaradi potrebe po doda - tnem osebju in opremi. 117 Ob ponovnem poslabšanju epidemiološke situacije v Sloveniji in ponovni razglasitvi epidemije oktobra 2020 se na podlagi izkušenj prvega vala epi - demije, dobri prilagoditvi izvajalcev novim razmeram ter zadostni koli ini ustrezne zaš itne opreme presejalni progami za raka niso zaustavili sistem - sko. V Odredbi o za asnih ukrepih na podro ju organizacije zdravstvene dejavnosti zaradi zagotavljanja neodložljive zdravstvene obravnave paci - entov z dne 14. in 24. 10. 2020, ki jih je izdalo Ministrstvo za zdravje (Ur. l. RS, št. 142/20 in 154/20), so bili presejalni progami umeš eni med tiste zdravstvene storitve, ki se lahko izvajajo tudi v asu epidemije, e izvajalec lahko zagotovi varno izvedbo storitev. PROGRAM SVIT IN VPLIV COVIDA-19 NA IZVAJANJE Zaradi razglašene epidemije COVID-19 in Odredbe Ministrstva za zdravje, je Program Svit 16. 3. 2020 prenehal s pošiljanjem testnih kompletov za odvzem vzorcev blata osebam, ki so vrnile izpolnjeno Izjavo o prostovo - ljnem sodelovanju in so izpolnjevale kriterije za sodelovanje v presejalnem programu. Ker je bilo na terenu ve 10.000 testnih kompletov, ki so bili poslani pred 16. 3. 2020, se je vzorce blata, ki so se vra ali po pošti v labo - ratorij Programa Svit, analizirali sproti. Preiskovanci so izvid preiskave prejeli po pošti. Zaradi razglašene epidemije COVID-19 je ve ina izvajalcev Svit kolono - skopij po 16. 3. 2020 prenehala z izvajanjem preiskav. Od 1. do 10. 4. 2020 se novih pacientov s pozitivnim presejalnim testom na prikrito krvavitev v blatu na kolonoskopijo ni naro alo. Vlada Republike Slovenije je v Urad - nem listu št. 49/2020 objavila Odlok o dopolnitvi Odloka o za asnih ukrepih na podro ju zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvla do va - nja epidemije COVID-19, s katerim se je omogo ilo izvajanje spe cia listi nih preiskav pri osebah brez simptomov okužbe dihal/covida-19 in ob za - gotovljeni ustrezni osebni varovalni opremi za izvajalce. Odlok je stopil v veljavo 11. 4. 2020. Na podlagi odloka se je v Programu Svit 14. 4. 2020 za elo naro anje na kolonoskopije pri izvajalcih, ki so sporo ili termine preiskav. Zagotovljena je bila regijska pokritost izvajanja kolonoskopij za potrebe presejalnega programa. 118 Po navodilu gastroenterološke stroke, organizacije, v kateri delajo, in po navodilih, ki so bila objavljena na spletni strani Ministrstva za zdravje, izva - jalci kolonoskopij morajo upoštevati varnostna navodila pri delu s pacienti in navodila o uporabi osebne varovalne opreme (8). Napotitev na kolono - skopijo po pozitivnem testu na kri v blatu se po mnenju gastroenterološke stroke, v organiziranih presejalnih programih, uvrš a v kategorijo pregleda z visoko prioriteto in predstavlja za zdrave paciente poseg z nizkim tve - ganjem (8–9). Klicni center Programa Svit je naro al na kolonoskopijo samo zdrave paci - ente, ki v zadnjih 14 dneh niso imeli zvišane telesne temperature (višje od 37.5 °C), znakov okužbe dihal in niso bili v stiku z obolelim z omenje - nimi simptomi. Po navodilu Ministrstva za zdravje je zdravstveno osebje izvajalca specia - listi ne preiskave dan pred preiskavo po telefonu poklicalo vse naro ene paciente in preverilo njihovo zdravstveno stanje. Preverjanje zdravstve - nega stanja se je izvedlo tudi pred preiskavo v prostorih izvajalca kolono - skopije. Z uveljavitvijo vladnega Odloka o prenehanju veljavnosti Odloka o za a - snih ukrepih na podro ju zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvla - dovanja epidemije COVID-19 (Uradni list RS, št. 65/20) je Program Svit 11. 5. 2020 za el ciljni populaciji presejalnega programa po pošti ponovno razpošiljati testne komplete za odvzem vzorcev blata skupaj z 22.000 pred pripravljenimi testnimi kompleti, ki so bili poslani do konca junija 2020. Zaradi ve jega obsega testiranih vzorcev se je posledi no pove alo število oseb s pozitivnim izvidom testa blata na prikrito krvavitev, ki so potrebovale kolonoskopijo. akalna doba na preiskavo se je podaljšala, zato so kolo - noskopski centri glede na število akajo ih pove ali kolonoskopske kapa - citete. Spremljanje kazalnikov kakovosti Programa Svit v asu covida-19 Program Svit z obdobnim spremljanjem organizacijskih kazalnikov, kazalnikov klini no diagnosti nega procesa, zgodnjih kazalnikov vpliva 119 ter kazalnikov kakovosti dela kolonoskopistov in patologov spremlja uspešnost izvajanja programa (10). V asu razglašene epidemije COVID-19 je od marca do konca maja leta 2020 število analiziranih vzorcev blata v primerjavi z enakim obdobjem v letu 2019 upadlo, se pa je za elo število analiziranih vzorcev blata ponovno dvigovati od junija naprej kot posledica po ve anega pošiljanja testnih kompletov za odvzem vzorcev blata od maja naprej (Slika 1). S ponovnim izvajanjem kolonoskopij, ki je sledilo zaustavitvi programa zaradi epidemije COVID-19, so bili od 14. 4. 2020 naprej na preiskavo pre dnostno naro eni pacienti s pozitivnim izidom presejalnega testa, katerih preiskava je bila zaradi epidemije odložena. Konec aprila je izvajanje presejalnih kolonoskopij zagotavljalo 79 % izvajalcev, s katerimi sodeluje Pro gram Svit. V maju so se aktivirali vsi izvajalci kolonoskopij Programa Svit in razpoložljive kapacitete kolonoskopij so se prilagodile pove anim potrebam (Slika 2). Konec septembra 2020 je bila odzivnost na vabilo v program 64,37 % in presejane je bilo 59,98 % populacije. Z navedenimi dosežki smo dosegli rezultate, kakršni so bili v enakem obdobju leta 2019. Podatki torej kažejo, Slika 1. Opravljene analize vzorcev blata v letu 2019 in primerjava s prvimi devetimi meseci leta 2020. 120 da se je odložene postopke zaradi epidemije nadoknadilo. Aktivnosti Pro - grama Svit potekajo v skladu s planom za leto 2020. Pri promocijskih in medijskih aktivnostih se je z namenom pove anja ude - ležbe ciljne populacije v presejalnem programu oblikovalo sporo ila o po - menu odziva na prejeto vabilo v program in o varnosti vseh postopkov, ki jih udeleženci izvedejo. ZORA IN VPLIV COVIDA-19 NA IZVAJANJE Strokovni svet programa ZORA je 25. 2. 2020 v sodelovanju z NIJZ, Mini - strstvom za zdravje, RSK za ginekologijo in porodništvo, izvajalci progra - ma ZORA in z vodstvom OIL pri el s presojo in aktivnostmi za prilagoditev izvajanja programa ZORA zaradi vse ve jega izziva, ki ga je po svetu in v Evropi predstavljal novi koronavirus SARS-CoV-2. Z namenom zajezitve širjenja okužbe z novim koronavirusom ter varovanjem zdravja prebivalcev in izvajalcev progama ZORA se je z odredbo Ministrstva za zdravje dne 11. 3. 2020 zaustavilo vabljenje na presejalne preglede ZORA in izvajanje presejalnih pregledov pri osebnih izbranih ginekologih. V skladu s priporo - Slika 2. Število opravljenih kolonoskopij v letu 2019 in primerjava s prvimi devetimi meseci leta 2020. 121 ili programa ZORA in RSK za ginekologijo in porodništvo se je prioritetno nadaljevalo zdravljenjem predrakavih sprememb materni nega vratu in diagnostika sprememb materni nega vratu visoke stopnje, ki narekuje kolposkopijo (11). Vsaka ambulanta je bila dolžna vzpostaviti evidence žensk, pri katerih je bil pregled zaradi epidemije koronavirusa odložen, in te ženske povabiti na pregled po preklicu epidemije. S sedeža programa ZORA so vsem izvajalcem programa ZORA po redni pošti dne 12. 3. 2020 poslali navodila o zaustavitvi presejanja, novico pa so na spletni strani objavili že na dan odredbe, 11. 3. 2020. Zaradi umirjanja epidemiološke situacije so 22. 4. 2020 s sedeža progama ZORA z OIL na Ministrstvo za zdravje naslovili dopis s pozivom za podpo - ro in soglasje za sprostitev presejalnih in drugih trenutno odloženih storitev v okviru programa ZORA, pri emer pa naj izvajalci opravljajo le tiste sto - ritve, ki jih lahko v dani situaciji izvedejo varno in skladno s priporo ili za prepre evanje širjenja okužbe s SARS-CoV-2. V dani epidemiološki situa- ciji, trenutnih okoliš inah in glede na razpoložljiv kader naj se v ginekolo - ških ambulantah v okviru izvajanja progama ZORA najprej zagotovi obra - vnava bolj ogroženih žensk, ginekologi pa naj še naprej vodjo evidence odloženih pregledov. S preklicem epidemije in z novim odlokom so se 9. 5. 2020 ponovno pri - ele izvajati vse storitve programa ZORA. S sedeža programa ZORA so vse ginekologe o tem pisno obvestili 11. 5. 2020 in obvestilu priložili anali - ze, s katerimi so s pomo jo podatkov Registra ZORA ocenili ogroženost žensk za predrakave spremembe visoke stopnje glede na izvide ženske kot pripomo ek pri triaži žensk. Dodatno so za vsakega ginekologa in ambulanto posebej pripravili in poslali dva seznama: (I) seznam žensk s patološkimi izvidi materni nega vratu od 1. 6. 2019 dalje (vklju ili so tudi vse kontrolne izvide brisov materni nega vratu, testov HPV in histopato - logije) in (II) seznam žensk s patološkimi izvidi materni nega vratu v obdobju od 1. 7. 2017 do 31. 5. 2019, brez kontrolnih izvidov v Registru ZORA na dan 11. 5. 2020. Novico o ponovnem za etku presejanja v pro - gramu ZORA so na spletni strani programa objavili 8. 5. 2020, 12. 5. 2020 pa so o tem po e-pošti obvestili še vse laboratorije, ki sodelujejo v progra - mu ZORA (11). 122 Pri triaži žensk na podro ju zgodnjega odkrivanja in zdravljenja predraka - vih in rakavih sprememb materni nega vratu je izvajalcem v pomo ana - liza ogroženosti žensk glede na izvide, ki so jih prejeli v dopisu s sedeža progama ZORA dne 9. 5. 2020. Pri organizaciji dela so izvajalcem v po - mo priporo ila RSK za ginekologijo in porodništvo z dne 4. 6. 2020 glede izvajanja storitev na podro ju ginekologije in porodništva v asu covida-19, v skladu s katerimi se v sodelovanju z regijskim koordinatorjem prilagaja delo danim lokalnim razmeram. Izvajalce bodo v asu pandemije COVID-19 še naprej obveš ali o novostih prek spletne strani ZORA, prav tako jim bodo ponovno poslali sezname žensk s patološkimi izvidi preiskav materni nega vratu. Spremljanje kazalnikov kakovosti programa ZORA v asu covida-19 V programu ZORA redno spremljajo ter poro ajo, koliko katerih storitev je opravljenih v programu ZORA, kakšna je kakovost dela in kakšni so rezul - tati preiskav terbreme predrakavih in rakavih sprememb materni nega vratu (12). Zaradi prilagojenega delovanja progama ZORA v asu pande - mije COVID-19 so v letu 2020 opravili dodatne analize rutinsko zbranih podatkov Registra ZORA, s katerimi so podrobno prou ili delovanje pro - grama in rezultate v asu prve epidemije in po ponovnem zagonu progra - ma. Rezultate iz leta 2020 (od 1. 1. do 30. 9. 2020) so primerjali s triletnim povpre jem enakega obdobja v letih 2017–2019. Vprašanje je bilo, koliko posameznih preiskav je bilo opravljenih, kakšni so bili njihovi rezultati in ali v letu 2020 odkrivajo manj predrakavih sprememb kot v preteklih letih. Slika 3 prikazuje tedensko število presejalnih brisov materni nega vratu v opazovanem obdobju. Opaziti je izrazito zmanjšanje števila presejalnih brisov v obdobju epidemije (11. 3. in 9. 5. 2020), ki se je za elo ve ati že pred preklicem epidemije in je preseglo triletno povpre je približno en me - sec po preklicu epidemije, nato pa je bilo v naslednjih štirih mesecih ve je od povpre ja preteklih let. Kljub velikemu trudu ginekoloških ambulant, ki se kaže v nadpovpre ni koli ini opravljenih presejalnih pregledov v polet - nih mesecih, do konca septembra 2020 odloženih presejalnih preiskav v programu ZORA še niso uspeli nadoknaditi. Od 1. januarja do 30. sep - 123 tembra so v letu 2020 v registru ZORA zabeležili 15 % presejalnih brisov manj kot povpre no v enakem obdobju preteklih treh let (12). Analiza zamud in zdravstvene škode na podro ju obvladovanja raka mate - rni nega vratu v asu covida-19 na podatkih registra ZORA kaže, da so v obdobju prekinitve presejanja in vabljenja (od 11. 3. do 9. 5. 2020) v Slo - veniji odkrili 34 % manj predrakavih sprememb materni nega vratu visoke stopnje, kot je triletno povpre je primerljivega obdobja, kljub temu da sta kolposkopija z diagnostiko in zdravljenjem že odkritih predrakavih in raka - vih sprememb materni nega vratu potekali ves as epidemije (12). Pro - blem je, ker se teh sprememb ne odkriva, e ni presejanja. Po preklicu epidemije teh zamud v programu ZORA še niso uspeli v celoti nadoknaditi. Slika 4 prikazuje kumulativno število novoodkritih predrakavih sprememb visoke stopnje (histopatološko potrjeni PIL-VS+). Opaziti je, da se je med epidemijo in še dva tedna po njenem zaklju ku postopno zmanjševalo odkrivanje predrakavih sprememb visoke stopnje, nato pa se je odkrivanje predrakavih sprememb visoke stopnje za elo ve ati. eprav je v poletnih mesecih preseglo triletno povpre je, so od 1. januarja do 30. septembra 2020 odkrili za 10 % manj predrakavih sprememb visoke stopnje kot pov - pre no v enakem obdobju preteklih treh let (12). e ne odkrivamo in ne Slika 3. Tedensko število presejalnih brisov materni nega vratu v Sloveniji v obdobju od 1. 1. do 30. 9. – rde a barva prikazuje leto 2020, modra barva prikazuje povpre je v letih 2017–2019. Slika je razdeljena na tri obdobja – obdobje pred za etkom epidemije (od 1. 1. do 10. 3.), obdobje epidemije (od 11. 3. do 9. 5.) 2020 in obdobje po ponovnem zagonu programa (od 10. 5. do 30. 9.). Vir podatkov: Register ZORA (12). 124 zdravimo predrakavih sprememb, bo ve raka. Raka materni nega vratu je malo zato, ker ga prepre ujemo s presejanjem, v bodo e tudi s ceplje - njem proti HPV. V za etku šestdesetih let prejšnjega stoletja je bila po po - datkih Registra raka RS incidenca tega raka v Sloveniji taka, kot je danes v Afriki. Anketa med osebnimi izbranimi ginekologi v za etku oktobra 2020 kaže, da od 184 ginekologov, ki so odgovorili na anketo, okrog 20 % meni, da se presejanje med spomladansko epidemijo sploh ne bi smelo ustaviti; okrog 65 %, da sta bila zaustavitev in ponovni zagon pravo asna; okrog 13 %, da sta bila prehitra in/ali zagon prepozen in zgolj 3 % da je bila za - us tavitev prepozna, in 4 %, da je bil ponovni zagon prehiter. Kar 83 % gine kologov je odgovorilo, da bodo najverjetneje dosegli 70 % realizacijo pre ventive, e ne bo ponovnega poslabšanja epidemiološke situacije; 17 % jih je navedlo, da preventive zagotovo ne bodo realizirali. Na vprašanje kakšno pomo so pri akovali s strani programa ZORA, je 30 % gineko - logov odgovorilo, da niso pri akovali nobene pomo i, preostali so izbirali med eno ali ve od treh ponujenih možnosti: 55 % jih je pri akovalo dogo - vor z ZZZS, da ne pogojuje izpla ila sredstev za ginekološke ambulante Slika 4. Kumulativno število novoodkritih histopatološko potrjenih predrakavih sprememb visoke stopnje (PIL-VS+) v Sloveniji v obdobju od 1. 1. do 30. 9. – polna rta prikazuje leto 2020, prekinjena rta prikazuje povpre je v letih 2017–2019. Slika je razdeljena na tri obdobja – obdobje pred za etkom epidemije (od 1. 1. do 10. 3.), obdobje epidemije (od 11. 3. do 9. 5.) 2020 in obdobje po ponovnem zagonu programa (od 10. 5. do 30. 9.). Vir podatkov: Register ZORA (12). 125 s 70 % realizacijo preventive; 24 % sezname pacientk s patološkimi brisi in prav tako 24 % priporo ila, kako nadomestiti zamujene preglede. Kar 78 % ginekologov je odgovorilo, da naj ZZZS ne pogojuje izpla ila sred - stev za ginekološke ambulante s 70 % realizacijo preventive. Podrobnejši rezultati analize delovanja programa ZORA v asu pandemije COVID-19 so bili prikazani na 10. izobraževalnem dnevu programa ZORA in so dostopni v zborniku izobraževalnega dne (12–16). DORA IN VPLIV COVIDA-19 NA IZVAJANJE Strokovni svet Onkološkega inštituta Ljubljana je dne 9. 3. 2020 sprejel sklep o za asni popolni prekinitvi slikanja v programu DORA od ponedelj - ka, 16. 3. 2020, v vseh 19 stacionarnih in mobilnih centrih presejalnega programa DORA. Vse takrat že naro ene ženske so bile o odpovedi termi - na po telefonu ali pisno obveš ene iz Registra in klicnega centra DORA. Pri vseh ženskah, ki so do 16. 3. 2020 opravile slikanje, so radiologi od ito - valci pregledali in ocenili vse mamografske slike, napotitve na morebitne dodatne preiskave in zdravljenje odkritega raka dojk pa je bilo izvedeno nemoteno na Onkološkem inštitutu Ljubljana in v UKC Maribor kot v ra - zmerah pred epidemijo. Pred ponovnim zagonom presejalnega slikanja so v programu DORA pri - pravili nova priporo ila za presejanje za zagotavljanje varnosti in zaš ite pred okužbo s koronavirusom tako žensk kot sodelavcev v programu (17). Poimenovali so jih Protokoli programa DORA za izvedbo delovnih proce - sov v asu izrednih razmer ter obvezali vse izvajalce programa, da jih upo - števajo ter tako zagotavljajo enako obravnavo za vse slikane ženske. Klju ne novosti protokolov so: vabljene ženske ob vabilu na dom prejmejo vprašalnik o zdravstvenem stanju, ki ga morajo izpolniti in podpisati (18); ženske v presejalne centre vstopajo prek triažnih to k posameznih usta - nov; za izvedbo mamografij je potrebna dodatna varovalna zaš itna opre - ma za osebje in ženske ter dodatno razkuževanje in prezra evanje pro - storov. V protokole so vklju ili tudi zaš itne postopke v primeru nadaljnje obravnave žensk. 126 Program so za eli po ve kot dvomese ni prekinitvi zaradi epidemije COVID-19 ponovno izvajati 25. 5. 2020 v skladu z odredbo št. 0070-52/ 2020 Ministrstva za zdravje. Program je v zmanjšanem obsegu najprej stekel na Onkološkem inštitutu Ljubljana, v ostalih presejalnih centrih po Sloveniji pa 1. junija. Na presejalno mamografijo so najprej povabili žen - ske, ki so jim zaradi epidemije odpovedali termin slikanja. Ker so pri ako - vali, da bodo novi protokoli zaš itnih ukrepov vplivali na asovni potek sli - kanja in obravnave posamezne ženske, so v prvih tednih od zagona žen - ske naro ali v zmanjšanem obsegu (ve ji razmik med termini), da so omo - go ili prilagoditev osebja na tako delo. Od avgusta dalje vabljenje poteka v polnem zagonu kot pred epidemijo v vseh presejalnih centrih po Sloveniji. Ženske poleg vabila prejmejo vprašalnik o zdravstvenem stanju ter natan - en dopis glede priprav na mamografijo in postopka sprejema in slikanja z opozorilom, da se presejalne mamografije udeležijo le, e nimajo znakov akutne okužbe dihal oz. prehladnih obolenj. Posebna pozornost je name - njena zaposlenim in oskrbovankam iz domov starejših ob anov ter tistim, ki prihajajo iz tujine. Naprošene so, da izvajalce programa o tem obvestijo, da jih skladno s protokoli dela za ženske iz DSO in držav s slabo epidemio - loško sliko lahko prenaro ijo za 2–3 tedne. Pred nadaljnjo obravnavo zdrav - stveno osebje ženske predhodno po telefonu anketira o zdravstvenem stanju, rezultate obravnav v asu veljavnosti izrednih ukrepov pa sporo a - mo po telefonu. Nadaljnje obravnave in tudi zdravljenje ob morebitni po - trjeni diagnozi raka dojk potekajo nemoteno. V programu DORA so s prekinitvijo izgubili skoraj 50 delovnih dni slikanja, zato so takoj organizirali delo, da bi nadoknadili odpovedi slikanj (full catch - up strategija) (7), seveda ob upoštevanju vseh ukrepov za varno obravna - vo in ob prilagajanju na aktualno epidemiološko situacijo v državi. Prvi ukrep je bilo izvajanje presejalnih mamografij izjemoma tudi med poletjem, ko so ga obi ajno za 5–6 tednov zaradi dopustov prekinili. Poleg tega so v dogovoru s posameznimi izvajalci programa DORA po Sloveniji organi - zirali dodatne termine slikanja (popoldanski termini, tudi sobotni). Udeležbo žensk kljub epidemi nim in interepidemi nim razmeram skušajo obdržati na ravni kot pred epidemijo z ve pristopi. Ženskam (z znanimi 127 kontakti) dva dni pred terminom mamografije pošljejo SMS opomnik. Na spletnih straneh programa DORA javnost ažurno obveš ajo o vseh novo - stih in spremembah v programu. Ženske spodbujajo k udeležbi prek razli - nih medijev – video, tiskanih in radijskih. Obveš ajo jih o zagotavljanju varne obravnave pri slikanju in jim pojasnijo pomen udeležbe v presejanju kljub negotovim epidemiološkim razmeram. Spremljanje kazalnikov kakovosti programa DORA v asu covida-19 V programu DORA redno spremljajo dogovorjene kazalnike kakovosti (19). Za sprotno delo v programu in na rtovanje urnikov vabljenja žensk uporabljajo še dodatne kazalnike na mese ni ravni, kar omogo a Register DORA s hranjenjem podatkov o vseh postopkih za vsako udeleženko, od vabljenja do morebitnega zdravljenja raka dojk. Na mese ni ravni tako spremljajo odzivnost (delež naro enih žensk, ki so se udeležile mamogra - fije v dolo enem mesecu), udeležbo (delež vabljenih žensk, ki so se ude - ležile mamografije kadarkoli), število povpre no slikanih žensk dnevno (standard je 35), število žensk, ki še niso prejele vabila, in število delovnih dni, ki so na voljo za vabljenje. Na ta na in lahko optimalno na rtujejo urnike slikanja in prilagajajo število delovnih izmen z dodatnimi termini, e je to potrebno, in število dnevno naro enih žensk. V asu po ponovnem zagonu programa so se omenjeni kazalniki izkazali za zelo u inkovite pri na rtovanju odpravljanja zamud zaradi prekinitve. Mese no povpre no v programu na vseh mamografih po Sloveniji opravijo okoli 11.000 mamografij in dnevno v vsakem presejalnem centru DORA slikajo povpre no 35 žensk, letno okoli 110.000. Udeležba v prvih devetih mesecih leta 2020 (79 %) je primerljiva oziroma ve ja od udeležbe v 2019 (78 %). V prvih devetih mesecih letošnjega leta so opravili dobrih 9.000 mamografij manj kot v enakem obdobju lani (69.537 in 78.848) ob 2,5 mese ni prekinitvi slikanja, kar bi pomenilo 25.000 manj slikanih žensk. Z opisanimi na ini za nadomestitev odpovedi so torej ve ino odpadlih mamografij že nadoknadili (full catch-up strategija) (7). 128 Na Sliki 5 je prikazano število slikanih žensk po mesecih, primerjalno za leti 2019 in 2020. Razlike na mese ni ravni so velike, kumulativno pa je vsota mamografij primerljiva. Julija in avgusta 2019 je število mamografij manjše od letošnjega zaradi poletnih dopustov, kar so letos organizirali druga e. V mesecih od marca do maja je odsotnost mamografij v 2020 na ra un zaustavitve programa. Od julija do septembra pa število letošnjih mamografij mo no presega lanskoletno zaradi delovanja programa med poletnimi po itnicami (julij, avgust) in vzpostavitve dodatnih terminov slika - nja v ve ini presejalnih centrov (september). Število nadaljnjih obravnav je odvisno od števila slikanih žensk in od pre - sejalnega kroga. Vrednosti deležev žensk za nadaljnjo obravnavo v lan - skem in letošnjem letu glede na presejalni krog so znotraj intervalov, ki jih predpisujejo evropske smernice kakovosti. O kompleksnejših kazalnikih, kot sta stopnja odkrivanja raka in delež odkri - tih rakov v stadiju 2 in ve , bodo lahko poro ali na daljši rok po zaklju ku leta 2020. Slika 5. Število opravljenih mamografij v programu DORA v letih 2019 in 2020 v prvih devetih mesecih. 129 ZAKLJU EK Program Svit Primerjava kazalnikov kakovosti Programa Svit trenutno kaže na pozitiven trend po ponovnem zagonu programa po kon ani razglašeni epidemiji, vendar obstaja negotovost glede prihodnosti in skrb zaradi pove evanja števila obolelih zaradi covida-19 in s tem povezana omejevanja razpolo - žljivih zdravstvenih storitev. Ob stopnjevanju morebitnih socialnih in ekono m - skih posledic epidemije se lahko poslabša dostopnost posameznikov do presejanja (20). Zaradi situacije s covidom-19 se je dostopnost pacien - tov do izbranega osebnega zdravnika poslabšala, akalne dobe na dia - gnosti ne preiskave so se podaljšale in prihaja do zamud v diagnosti no terapevtskih obravnavah pri pacientih z odkritim RD D. Tako se lahko v Sloveniji pri akuje dolgoro en vpliv na incidenco in preživetje pacientov z RD D, za kar bodo potrebne dodatne raziskave (21). V asu razglašene epidemije COVID-19 so se po svetu vzpostavljeni organizirani programi za presejanje RD D soo ali z izzivom reorganizira - nja programov, saj se je pokazalo, da ima organizacija programa in izbra - na presejalna metoda velik vpliv na to, kako hitro po kon ani epidemiji je presejanje lahko ponovno vzpostavljeno (5). Uporaba imunokemi nega testa na prikrito krvavitev v blatu kot primarna presejalna metoda, pri kateri uporabniki vzorce blata vrnejo po pošti in jo uporablja tudi Program Svit, se je v asu epidemije izkazala kot prednost. Na ta na in se podpira na elo socialne distance in predstavlja razbremenitev zdravstvenega sistema, saj so na kolonoskopijo napotene le osebe z ve jim tveganjem za RD D. ZORA Analiza podatkov registra ZORA je pokazala, da so se ženske v poletnih mesecih po zaklju ku spomladanske epidemije COVID-19 dobro odzivale na vabila osebnih izbranih ginekologov k presejalnemu pregledu in da so ginekološke ambulante opravile pomembno ve dela kot v preteklih letih. Analiza ankete med ginekologi je pokazala, da so se ti trudili nadomestiti odložene preglede, kar jim je do neke mere uspelo. Kljub temu analiza 130 zamud in zdravstvene škode na podro ju obvladovanja raka materni nega vratu v asu covida-19 na podatkih registra ZORA kaže, da smo v obdobju spomladanske prekinitve presejanja in vabljenja odkrili in zdravili manj pred rakavih sprememb materni nega vratu visoke stopnje, kot je triletno povpre je primerljivega obdobja, kljub temu da sta kolposkopija z diagnostiko in zdravljenjem že odkritih predrakavih in rakavih sprememb materni nega vratu potekali ves as epidemije. Po preklicu epidemije teh zamud kljub pove anemu delu v ginekoloških ambulantah in na klinikah v poletnih mesecih še niso uspeli v celoti nadoknaditi. Vsekakor prepre evanje in zgodnje odkrivanje raka med pandemijo COVID-19 ni urgentna prioriteta, saj so ženske, pri katerih te spremembe odkrivamo, navidezno zdrave in njihovo življenje ni akutno ogroženo. Ne - kajtedenski ali nekajmese ni zamik presejalnega pregleda pri veliki ve ini žensk ne bo škodil njihovem zdravju. Vendar naj odlog traja le toliko asa, kot je nujno potrebno, da zamejimo širjenje okužbe novega koronavirusa v Sloveniji in zavarujemo zdravje prebivalcev in zdravstvenih delavcev. Dosedanji rezultati kažejo, da ima vsaka, etudi kratkoro na zaustavitev presejanja in obravnave žensk s spremembami nizke stopnje, negativne posledice na odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb in da je odlo - žene preglede in odloženo odkrivanje predrakavih sprememb izjemno tež ko nadoknaditi. Zato je prav, da se na podlagi izkušenj in novega znanja v jesenski epidemiji presejalni programi niso ustavljali z odredbo, temve se od izvajalcev pri akuje, da bodo program izvajali v najve ji možni meri, kot jo dopuš ajo razmere. DORA V programu DORA glede na merljive kazalnike poteka presejanja ugota - vljajo, da se ženske v trenutnih razmerah dobro udeležujejo presejalne mamografije, udeležba je enaka lanskoletni, povpre no dnevno število slikanih ne upada. Ženske spodbujajo, da je zelo pomembno, da se sedaj odzovejo na vabila in ne šele v naslednjem krogu ez 2 leti. Zaradi strahu pred koronavirusom naj ne opustijo preventive za raka. Opuš anje udeležbe v presejalnih pro - 131 gramih ima lahko resne posledice za zdravje. Pove a se tveganje, da bo rak odkrit v višjem stadiju, ko je zdravljenje intenzivnejše, napoved bolezni in kakovost življenja pa slabša. Zaradi strahu pred okužbo nekatere ženske želijo prestaviti termine ma - mografij za nekaj mesecev, kar jim tudi omogo ijo. Vpliva takega zamika testiranja na stadij ob diagnozi v presejanju odkritega raka dojk v literaturi ne poznamo, ker še nikoli ni prišlo do podobne situacije, v programu DORA pa ga še ne morejo meriti. Presejanje je vsekakor naju inkovitejše, e odkrivamo rake v zgodnjem stadiju bolezni, ko je zdravljenje lahko zelo uspešno. SKLEPNA MISEL Z organiziranimi presejalnimi programi odkrivamo in u inkovito zdravimo predrakave spremembe oz. bolezen odkrijemo v zgodnji fazi. Z udeležbo v teh programih naredimo veliko za svoje zdravje in kakovost življenja, obenem pa pripomoremo k vzdržnosti in izboljšanju našega zdravstvenega sistema. Vsi trije presejalni programi so skupaj pozvali prebivalce Slo - venije, naj še naprej skrbijo za zdrav življenjski slog, se ne prepustijo zdravju škodljivim razvadam ter so pozorni na zgodnje znake raka in ne odlašajo z obiskom pri zdravniku. LITERATURA Issaka R. B., Somsouk M. Colorectal Cancer Screening and Prevention in the 1. COVID-19 Era. JAMA Health Forum [spletna objava, 13. 5. 2020]. doi:10.1001/jamahealthforum.2020.0588. Zorzi M., Hassan C., Capodaglio G., Baracco M., Antonelli G., Bovo E. et al. 2. Colonoscopy later than 270 days in a fecal immunochemical test-based population screening program is associated with higher prevalence of colorectal cancer. Endoscopy. Oktober, 2020; 52(10): 871–876. doi: 10.1055/a-1159-0644 [Epub 30. 4. 2020]. London J. W., Fazio-Eynullayeva E., Palchuk M. B., Sankey P ., McNair C. Effects of 3. the COVID-19 Pandemic on Cancer-Related Patient Encounters. JCO Clin Can Inf 2020; 4: 657–65. 132 Dekker E., Chiu H.-M., Lansdorp-Vogelaar I. On behalf of the Expert Working 4. Group on COVID-19 of the WEO Colorectal Cancer Screening Committee, Caro L. E., Dominitz J. A., Halloran S., Hassan C., Ismael J., Jover R., Kaminski M. F., Kortlever T., Kuipers E. J., Levin T. R., Matsuda T., Mlakar D. N., Oliveira L. A. R., Parry S., Rabeneck L., Rutter M., Sáenz R., Senore C., Young G.P., Zhang N. Colorectal cancer screening in the COVID-19 era. Gastroenterology; 2020. doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.09.018. Yin K., Singh P ., Drohan B., Hughes K. S. Breast imaging, breast surgery, and cancer 5. genetics in the age of COVID-19. Cancer. 2020: 10.1002/cncr.33113. doi: 10.1002/cncr.33113. WHO. Maintaining essential health services: operational guidance for the COVID-19 6. context, 1 June 2020. Geneva: World Health Organization [ogled 4. 6. 2020]. Dostopno na: https://www.who.int/publications-detail/10665-332240 Kregting L., Kaljouw S., de Jonge L. et al. Effects of cancer screening restart 7. strategies after COVID-19 disruption. Eur J Cancer. 2020; 138: S16. doi:10.1016/S0959-8049(20)30561-X. Gralnek I. M., Hassan C., Beilenhoff U., Antonelli G., Ebigbo A., Pellisè M. et al. 8. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic. Endoscopy. Junij 2020; 52(6): 483–490. doi: 10.1055/a-1155- 6229. [Epub 17. 4. 2020]. Gralnek I. M., Hassan C., Beilenhoff U., Antonelli G., Ebigbo A., Pellisé M. et al. ESGE 9. and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and COVID-19: An update on guidance during the post-lockdown phase and selected results from a membership survey. Endoscopy. Oktober, 2020; 52(10): 891–898. doi: 10.1055/a- 1213-5761. [Epub 8. 7. 2020]. Tepeš B., Kasesnik K., Novak Mlakar D., eds. Smernice Programa Svit: slovenske 10. smernice zagotavljanja kakovosti presejanja raka debelega revesa in danke. Prva izdaja. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016. https://www.gov.si/teme/koronavirus-sars-cov-2/za-izvajalce-zdravstvene-dejavnosti/ 11. Ivanuš U., Jerman T., Florjan i M. Poro ilo o rezultatih in upravljanju programa 12. ZORA v letu 2019 in v pandemiji COVID-19. Zbornik 10. izobraževalnega dne programa ZORA; 220, 17. 11. 2020, spletno izobraževanje. Megli L. Prilagoditve programa ZORA v asu pandemije COVID-19 na sekundarni 13. in terciarni ravni zdravstvenega varstva prilagojene tveganju žensk za patološke spremembe materni nega vratu. Zbornik 10. izobraževalnega dne programa ZORA; 220, 17. 11. 2020, spletno izobraževanje. Gašper Oblak U. Presejanje v asu pandemije COVID-19 na primarni ravni 14. zdravstvenega varstva. Zbornik 10. izobraževalnega dne programa ZORA; 220, 17. 11. 2020, spletno izobraževanje. 133 Strojan Fležar M. Delovanje citopatoloških in histopatoloških laboratorijev v asu 15. pandemije COVID-19 s prikazom primera. Zbornik 10. izobraževalnega dne programa ZORA; 220, 17. 11. 2020, spletno izobraževanje. Jerman T., Ivanuš U. Projekcija vpliva pandemije COVID-19 na pregledanost žensk 16. v programu ZORA in breme predrakavih in rakavih sprememb materni nega vratu. Zbornik 10. izobraževalnega dne programa ZORA; 220, 17. 11. 2020, spletno izobraževanje. Programske smernice programa DORA. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2019. 17. Anketa o zdravstvenem stanju pred presejalno mamografijo [ogled 29. 10. 2020]. 18. Dostopno na: https://dora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/Dokumenti/Obrazci_in_ izjave/Dora_anketa_na_triazi_web_2_10_2020.pdf Perry N., Broeders M., de Wolf C. et al. European guidelines for quality assurance 19. in breast cancer screening and diagnosis. Brussels, Belgium: European Communities, 2006. [ISBN 92-79-01258-4]. Anderson M., Mckee M., Mossialos E. Developing a sustainable exit strategy for 20. COVID-19: health, economic and public policy implications. J R Soc Med. 2020; 113(5): 176–178. doi:10.1177/0141076820925229. Zadnik V., Mihor A., Tomsic S. et al. Impact of COVID-19 on cancer diagnosis and 21. management in Slovenia - preliminary results. Radiol Oncol. 2020; 54(3): 329–334. [Objavljeno 29. 7. 2020]. doi:10.2478/raon-2020-0048.