813
AMBULANTNA GINEKOLOGIJA –
»DESETI BRAT« PRIMARNE
ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI?
REQUIEM AETERNAM DONA EIS
Danilo Maurič
Skoraj petdeset let bo že, odkar za ženske in za njihovo repro-
duktivno zdravje na primarni ravni skrbijo specialisti gineko-
logi, ki delajo v Dispanzerjih za žen(sk)e ali pa v ginekoloških
ambulantah kot ginekologi zasebniki. Dispanzerji za ženske
delujejo v okviru zdravstvenih domov kot ločeno organizira-
ne oblike dejavnosti primarnega zdravstvenega varstva. Žen-
ske so namreč skupina prebivalstva s posebnimi potrebami
in tveganji v rodnem obdobju, zato so jim družba in zdrav-
stveni sistem omogočili visoke standarde pri varovanju nji-
hovega reproduktivnega zdravja. V času, ko mora kar nekaj
držav, članic EU, izboljšati in dvigniti standarde pri varovanju
reproduktivnega zdravja žensk, pa želi naša država te pravice
(ki so zajamčene celo z ustavo) ženskam drastično zmanjšati.
Snovalci zdravstvene politike, ki znova in znova ponujajo re-
forme, ki naj bi za »malo denarja omogočile dosti muzike«,
vidijo rešitev finančnih, kadrovskih in organizacijskih proble-
mov našega zdravstvenega sistema v popolni privatizaciji
osnovnega zdravstva in ukinitvi ginekologa (in morda tudi
pediatra in šolskega zdravnika) na primarni ravni. Čeprav
osebno nisem proti dobro premišljeni privatizaciji, pa je tre-
nutno preveč odprtih vprašanj in nejasnosti, da bi o njej sploh
upal razmišljati.
Že t. i. Bela knjiga oz. zdravstvena reforma prejšnjega mini-
stra za zdravje je nameravala ukiniti ginekologa na primarni
ravni oz. ambulantnega (dispanzerskega) ginekologa. Takšna
sprememba zdravstvenega sistema na primarni ravni naj bi,
po prepričanju reformatorjev, zmanjšala (?) stroške primar-
nega zdravstvenega varstva, hkrati pa odpravila kadrovsko sti-
sko oz. pomanjkanje ginekologov na sekundarni in terciarni
ravni. Namesto ambulantnega ginekologa naj bi za reproduk-
tivno zdravje žensk na primarni ravni skrbeli splošni oz. dru-
žinski zdravniki in diplomirane sestre babice. Tem predvide-
nim spremembam so se odločno uprli nekateri politični, stro-
kovni in laični krogi, večina ambulantnih ginekologov, pred-
vsem pa ženske same, saj so vedele, da pomeni to kratenje
njihovih zajamčenih reproduktivnih pravic. Minister Keber je
nato izjavil, da reforma ni nameravala odpraviti ginekologov
s primarne ravni, v t. i. Beli knjigi naj bi jih samo pozabili ome-
niti. Pozabljivost pa taka! Kakor koli, reforma je (verjetno)
padla, nekaterim pa se očitno še vedno močno kolca po neiz-
vršenih spremembah, zato poteka vojna proti ginekologom
na primarni ravni še naprej, vendar dosti bolj skrito in zakuli-
sno. Pri tem pa zbode v oči še nekaj drugega. Borci za ukini-
tev ambulantnega (»dispanzerskega«) ginekologa na primar-
ni ravni so še nedolgo tega hiteli prepričevati strokovno in
laično javnost, da sta delo ambulantnih ginekologov in skrb
za reproduktivno zdravje žensk tako preprosta, da ju lahko
strokovno popolnoma ustrezno opravlja družinski zdravnik
(z nekajtedenskim tečajem iz ginekologije) in medicinska se-
stra babica. Sedaj pa se naenkrat dozdeva ambulantni gineko-
log (kljub petletni specializaciji iz ginekologije in porodni-
štva) strokovno premalo usposobljen za delo na primarni rav-
ni, če ne dežura in dela tudi v bolnišnici. Celo več, takšno de-
žuranje na sekundarni ravni naj bi bilo po prepričanju neka-
terih naših kolegic in kolegov, ki imajo moč odločanja, celo
zakonsko obvezno za vse ginekologe, ki delamo na primarni
ravni. In sicer naj bi nas k temu zavezoval 13. člen Zakona o
zdravstveni dejavnosti. Ker pa se 13. člen Zakona o zdravstve-
ni dejavnosti nanaša na zdravstveno dejavnost na sekundar-
ni ravni in specialistično ambulantno dejavnost (kamor je
možen dostop samo z napotnico) lahko sklepamo, da so ce-
njeni kolegi že nagnali »desetega brata« od doma, še preden
je zagledal luč sveta novi Zakon o zdravstveni dejavnosti. Ta-
ko lahko ambulantni ginekologi že slutimo, kaj prinaša nam
in ženskam novi zakon, kljub zagotovilu RSK za ginekologijo
in aktualne zdravstvene politike, da ostajamo na primarni rav-
ni. Dosedanji Zakon o zdravstveni dejavnosti v svojem 7., 8.,
9., 10., 11. in 12. členu opredeljuje zdravstveno dejavnost na
primarni ravni, kamor sodi tudi zdravstveno varstvo žensk, ki
ga opravljajo ginekologi na primarni ravni (v zdravstvenih do-
movih in zasebniki). Delo mora biti organizirano skladno z
zakonodajo in Področnim dogovorom za Zdravstvene domo-
ve in zasebno zdravniško dejavnost. Ambulantni ginekolog
mora biti po zakonu petino svojega delovnega časa na voljo
bolnicam po 16. uri, vendar v zakonskih aktih (zaenkrat) ni
predvidena posebej ginekološka dežurna služba na primarni
ravni (čeprav smo jo ambulantni ginekologi pripravljeni or-
ganizirati), sploh pa ne obvezno sodelovanje pri dežurstvih v
drugi ustanovi na sekundarni oz. terciarni ravni. Nekatere ko-
legice in kolegi ambulantni ginekologi, ki redno dežurajo, so
se za to odločili takoj po specialističnem izpitu. Številni drugi
ambulantni (dispanzerski) ginekologi se ne čutimo več do-
volj usposobljeni za delo v bolnišnici (saj že 10, 15 ali 20 let
nismo držali v rokah kirurškega noža!). Zato zavračamo dežu-
ranje, pa ne samo zaradi forenzičnih razlogov, ampak pred-
vsem zaradi odgovornosti do naših žensk. Nimamo več po-
trebnih operativnih spretnosti in rutine, manjka nam izkuše-
nost in zmožnost hitrih odločitev in odzivov pri aktivnem vo-
denju poroda, zato bi lahko ženske v času našega dežuranja
izpostavili večjemu tveganju za razvoj zapletov med in po ope-
racijah oz. med in po porodu.
Ambulantni (dispanzerski) ginekologi smo dobro usposob-
ljeni za delo na primarni ravni (brez operativnih posegov in
vodenja porodov) in v skrbi za reproduktivno zdravje žensk
opravimo večino dela v preventivi: jemanje brisov za odkri-
vanje raka na materničnem vratu (ZORA), preprečevanje in
zdravljenje spolno prenosljivih okužb, odkrivanje in zdrav-
ljenje stanj in bolezni, ki bi lahko povzročile neplodnost, na-
črtovanje družine in svetovanje kontracepcije, zdravstveno
varstvo nosečnic, preventivni pregledi pred zanositvijo, po
splavu in porodu, preventivni pregledi ob menopavzi in po
menopavzi. Smo tudi edini nosilci zdravstvene dejavnosti na
primarni ravni, ki sami izvajamo ultrazvočne preglede, tako
matere in ploda v nosečnosti kot tudi drugo ultrazvočno dia-
gnostiko ginekoloških bolezni in stanj, ki zahtevajo hitro ukre-
panje. V ginekoloških ambulantah izvajamo tudi manjše gi-
nekološke posege (vstavitve in odstranitve materničnih vlož-
kov, probatorne ekscizije, ablacije polipov itd.). Rezultati na-
šega dela so tudi merljivi, objavljeni v številnih raziskavah in
člankih. To so dobri kazalci reproduktivnega zdravja žensk:
nizka maternalna in perinatalna umrljivost žensk, upadanje
splavnosti, odkrivanje in uspešno zdravljenje ginekoloških bo-
lezni v zgodnjih stadijih, najnižja stopnja bolnišničnega zdrav-
ljenja zaradi ginekoloških bolezni in nizka stopnja napotitev
na sekundarno raven tudi v primerjavi z zahodno Evropo in s
tem veliko manjši strošek za zdravstveno blagajno. Razumlji-
vo pa se pri našem delu pojavljajo tudi občasna negativna
odstopanja, zato je potrebno nenehno izobraževanje ambu-
lantnih ginekologov in strokovno-kritična presoja našega de-
la. Za doseganje še boljših rezultatov dela ambulantnih gine-
kologov pa je potrebna enotna in jasna doktrina, dobri pre-
ventivni programi, izdelana računalniška informacijska mre-
ža, dobro sodelovanje in izmenjava informacij med ginekolo-
gi na primarni, sekundarni in terciarni ravni, predvsem pa do-
bro sodelovanje med ambulantnimi ginekologi in ostalimi iz-
vajalci primarnega zdravstvenega varstva (družinskimi zdrav-
niki, pediatri, šolskimi zdravniki, zobozdravniki, patronažni-
mi sestrami …). Znotraj sistema primarnega reproduktivnega
varstva žensk je potrebno nenehno iskati slabosti in jih sproti
142. SKUPŠČINA SZD
814 ZDRAV VESTN 2005; 74
odpravljati v korist naših varovank in stroke. Kazalcev repro-
duktivnega zdravja žensk pa zagotovo ne bomo izboljšali z
ukinitvijo ginekologa na primarni ravni. Ali damo morda po-
rušiti dobro in trdno hišo samo zato, ker nam škriplje parket v
spalnici? Naj citiram prof. Pavla Poredoša: »Za uveljavitev ka-
kovostnega ravnanja v zdravstvu je potrebno čimprej vzpo-
staviti sistem spremljanja kakovosti, natančno opredeliti ka-
zalce in sistem nadzora. Pri slednjem mora imeti odločilno
vlogo samonadzor. Vsi ti ukrepi pa ne smejo imeti prvenstve-
no kaznovalnega obeležja.« Združenje za ambulantno gine-
kologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu je na svoji skup-
ščini podalo naslednji sklep: Ob upadanju števila porodov v
Sloveniji, zmanjševanju števila operativnih posegov zaradi so-
dobnejših ambulantnih diagnostičnih in terapevtskih metod
in nesmotrne bolnišnične izrabe zdravniških kadrov predla-
gamo načrtovalcem zdravstvene politike, da bi po opravljeni
analizi delovišč in oceni stvarnih potreb po ginekološko-po-
rodniških oddelkih v državi njihovo število prilagodili novo
nastalim zmanjšanim potrebam. Hkrati bi kazalo razmišljati o
širitvi mreže primarne ravni in povečevanju njihove pristoj-
nosti, spodbujati medsebojno povezovanje v manjše diagno-
stične in terapevtske centre, tako da bolnišnice ostajajo za dia-
gnosticiranje in zdravljenje zahtevnejših ginekoloških prime-
rov in vodenje porodov.
Tako pa se danes dogaja, da morajo bolnišnični ginekologi
(tudi na terciarni ravni!) poleg svojega visoko strokovnega,
znanstvenoraziskovalnega in pedagoškega dela opravljati tu-
di ginekološko ambulantno dejavnost, ki bi sodila na primar-
no raven. Bolnišnice se seveda nočejo odpovedati denarju, ki
ga dobijo za glavarino, ženske pa ne bolnišničnim ginekolo-
gom, ker verjamejo, da so ti mnogo boljši (čeprav težje do-
segljivi) od dispanzerskih (ambulantnih) ginekologov, da bo-
do imele (in jo tudi imajo) prednost pri operativnih posegih,
boljšo nego in prijaznejši odnos osebja na oddelku in več so-
odločanja pri izbiri načina poroda.
Kar nekaj ginekologov iz sekundarne/terciarne ravni je v bliž-
nji preteklosti odšlo delat na primarno raven za nižjo plačo
(brez dodatka za operativo) samo zato, da jim ni bilo več tre-
ba dežurati. Dežurstva so slabo plačana, zelo odgovorna in
naporna, zato je razumljivo, da želijo bolnišnični ginekologi
čim manj dežurati ali pa sploh ne. Pri tem se sklicujejo na 52.b
člen Zakona o zdravstveni dejavnosti, ki omejuje delo preko
polnega delovnega časa na osem ur tedensko. In zdaj smo
naenkrat ambulantni ginekologi »dežurni krivci«, da imajo ne-
kateri predstojniki ginekoloških oddelkov težave pri organi-
zaciji dežurne ginekološko-porodniške službe. Seveda so ne-
koč bolnišnični ginekologi radi dežurali, ker so bila takrat de-
žurstva pomemben dejavnik pri izboljšanju takrat še zelo mi-
zerne zdravniške plače, danes pa so dežurstva (poleg slabih
medsebojnih odnosov na oddelku) glavni razlog za odhod
ginekologov na primarno raven. Tako lahko upravičeno skle-
pamo, da se želi uvesti obvezno dežuranje v bolnišnicah tudi
za ambulantne ginekologe samo zato, da se zajezi odhod bol-
nišničnih ginekologov na primarno raven. Dokaz, da je to res,
je tudi neverjetna »lahkotnost« odločitve, da se obnova licen-
ce veže na dežuranje v bolnišnicah. Tako za ambulantnega
ginekologa na primarni ravni ni več pomembna strokovnost,
etičnost in delo brez večjih napak, postdiplomsko izobraže-
vanje, aktivna in pasivna udeležba na kongresih in zbiranje
kreditnih točk, licenco bo izgubil oz. se mu ne bo obnovila že
zato, če ne bo dežural v bolnišnici (!?!). Domnevamo pa lah-
ko, da se za vsem tem dogajanjem skriva še bolj črni scenarij,
kot si ga ta trenutek lahko predstavljamo. Določeni politični
in zdravstveni krogi se namreč dobro zavedajo, da bi posto-
pna ali takojšna administrativna ukinitev ginekologa na pri-
marni ravni znova razjezila slovenske ženske (kot se je to zgo-
dilo ob izidu Bele knjige), zato bodo z raznimi pritiski posku-
šali onemogočiti normalno delo ambulantnim ginekologom
in nam tako zagreniti življenje, da bomo sami »pospravili kovč-
ke« in zapustili primarno raven. Tako bo cilj po črnem scena-
riju dosežen (v veliko veselje nekaterih ambicioznežev), slo-
venske ženske pa ne bodo mogle usmeriti jeze v odgovorne
politike in državne uradnike, saj je vendar »deseti brat« sam in
»prostovoljno« odšel na pot.
Viri
1. Andolšek-Jeras L. Pomen reproduktivnega zdravstvenega varstva na primar-
ni ravni. Zdrav Vestn 2003; 72 Suppl 2: 61–3.
2. WHO. European health for all data base. Copenhagen: WHO urad za Evropo;
2003.
3. Kirar-Fazarinc I, et al. Izbrani kazalci zdravstvenega stanja in zdravstvenega
varstva žensk v Sloveniji. Poročilo za Ministrstvo za zdravje RS 2001.
4. Tekavčič B. Organizacija dispanzerjev za ženske v Sloveniji po II. svetovni
vojni. »Kako smo dosegli, da nam dojenčki ne umirajo več.« Ljubljana: Gine-
kološka klinika, 1999: 25–8
5. Oberstnel-Kveder D. Trideset let načrtovanja družine – naložba v varno ma-
terinstvo. Zdrav Var 1998; 37: 87–92.
PREDSTAVITEV IZKUŠENJ
STOMATOLOGA NA PRIMARNI
RAVNI
Gorazd Sajko
Izvleček – Izhodišča. Zagotavljanje optimalnih zdravstvenih
storitev posamezniku in jih uskladiti z ekonomskimi možnost-
mi države je neizvedljiva želja politike. Ni države na svetu, ki
bi lahko iz BDP financirala vse storitve, ki jih zmorejo in zna-
jo zdravniki narediti.
Zobozdravstvo je integralni del zdravstva, specifičen je bolj
zaradi organizacije dela. Gre za timsko delo v sami special-
nosti in timsko delo v celotni medicini.
Dostopno je celotni populaciji, vendar država določi obseg
zobozdravstvenega varstva z opredelitvijo pravic iz obvezne-
ga zdravstvenega zavarovanja.
Dejavnost opravljajo javni zdravstveni zavodi, zasebni kon-
cesionarji in zasebniki brez koncesije.
Povezujejo se v mednarodne in socialne asociacije.
Dodiplomsko izobraževanje izvaja Univerza v Ljubljani, Od-
seku za dentalno medicino.
Članstvo v Zdravniški zbornici Slovenije, v kateri je včlanje-
nih 1553 zobozdravnikov, je obvezno. Od tega je aktivnih
1247 zobozdravnikov.
Financiranje je zagotovljeno s prispevno stopnjo in partner-
skim pristopom v pogajanjih.
Zobozdravstvene storitve se opravljajo po storitvenem siste-
mu s standardiziranim timom in dogovorjenim programom.
Obe osnovni dejavnosti otroškega in mladinskega zobozdrav-
stva ter zobozdravstvo za odrasle imata specifične speciali-
stične službe.
Poudarek zobozdravstvenega varstva otrok in mladostnikov
je usmerjen v dispanzersko in preventivno dejavnost. Ohra-
nja ustrezno koordinacijo in nadzor z upoštevanjem meto-
doloških načel Svetovne zdravstvene organizacije.
Omogočiti je potrebno zobozdravstveno preventivo celotni
odrasli populaciji in korenito spremeniti klasifikacijo in ovre-
dnotenje storitev, katerih osnova je bila postavljena leta
1982. Ob tem pa ne gre pozabiti na spremljanje in nadzor
zobozdravniške dejavnosti v skladu s sodobnimi zahtevami.
Uvod
Zdravstvo je po naravi izjemno zanimivo za posameznika in
za družbo. Nepretrgoma se prepletata ekonomska in medi-