Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 116 Uvod Rak materničnega vratu je eden od rakov, ki ga že mnogo let preprečujemo oziroma odkrivamo v zgodnji fazi. Breme raka materničnega vratu je po- memben kazalnik kakovosti. Začetki v Sloveniji se- gajo v 60. leta, takrat smo pričeli z rednimi odvzemi brisov materničnega vratu (BMV) na ginekoloških pregledih. Incidenca invazivnega raka maternične- ga vratu se je iz 28,8/100.000 v letu 1961 zmanjšala na 16,1/100.000 v letu 1982 (1). Z rednim spremlja- njem se je po nekaj letih izkazalo, da je število obo- lelih spet poraslo, vzrok pa so bili neredni obiski več kot polovice žensk pri ginekologu (2). Uveden je bil Državni program ZORA, ki ga poznamo tako zdravstveni delavci kakor pacientke, s ciljem odkri- ti zgodnje predrakave spremembe materničnega vratu. Razvoj raka materničnega vratu poteka počasi: od prvih predrakavih sprememb v različnih stopnjah glede na izraženost neoplastičnih sprememb pa do nastanka invazivnega raka materničnega vratu traja od 6 do 10 let, v redkih primerih je to obdobje krajše od 3 let (3). Skozi zgodovino se je spreminjalo tudi zdravljenje predrakavih sprememb. Histerektomija predstavlja danes metodo čezmernega zdravljenja, če niso pri- sotni še nekateri drugi dejavniki. Prav tako izgublja na pomenu še pred leti zelo uveljavljena klasična konizacija, predvsem zaradi enakih rezultatov kot pri izvedenih manj invazivnih oblikah zdravljenja (4). Današnja doktrina postopkov in zdravljenja je opredeljena v Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega Vloga zdravstvene nege pri obravnavi pacientk z operativni- mi posegi predrakavih sprememb materničnega vratu Danijela Pušnik UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Ljubljanska 5, Maribor Povzetek Predrakave spremembe materničnega vratu so lahko ob rednih obiskih pri ginekologu in nadalj- njih strokovnih obravnavah odkrite še preden prerastejo v raka materničnega vratu. Možno jih je operativno odstraniti. V prispevku so opisane aktivnosti zdravstvene nege v predoperativnem in pooperativnem obdobju tako v specialistični ambulantni kot hospitalni dejavnosti. Predstavljen je postopek standarda aktivnosti zdravstvene nege pri operativnem posegu predrakavih sprememb materničnega vratu v UKC Maribor. Ob odpustu iz bolnišnice je poudarek na zdravstveno vzgojnem delu medicinske sestre. Ključne besede: predrakave spremembe materničnega vratu, operativni poseg, predoperativna zdravstvena nega, pooperativna zdravstvena nega, zdravstvena vzgoja vratu (5), kjer so jasno postavljeni algoritmi zdra- vljenja glede na stopnjo sprememb celic in starost pacientk. Smernice priporočajo tudi sledenje po zaključenem zdravljenju predrakavih sprememb. Sodobno kirurško zdravljenje zahteva hitro obrav- navo pacientk, čemur se je morala prilagoditi tudi zdravstvena nega (ZN). Pridobiti smo morali ustre- zna nova znanja na področju obravnave predraka- vih sprememb materničnega vratu na vseh nivojih zdravstvenega varstva ter spremeniti in prilagoditi standarde aktivnosti ZN. Pomembno vlogo pri tem imajo strokovna združenja zdravstvene in babiške nege ter zdravstveni zavodi, ki v skladu s politiko učeče organizacije skrbijo za strokovno čim bolj usposobljen kader. Vloga ZN v ambulantni dejavnosti Medicinska sestra v dispanzerjih za ženske izvaja zdravstveno vzgojno delo, med katere spada tudi: • informiranje o pomenu in namenu rednih pre- ventivnih ginekoloških pregledih z odvzemi BMV, • informiranje o dejavnikih tveganja za nastanek raka materničnega vratu, • posredovanje informacij o Državnem progra- mu ZORA, • priprava promocijskih gradiv in obveščanje pa- cientk (6). Prav tako vodi evidenco izvidov BMV, ureja paci- entkino dokumentacijo ter spremlja statistične po- datke, pošilja vabila neodzivnicam ali pacientkam za kontrolne preglede. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 117 Kadar prejme pacientka napotnico za obravnavo v kolposkopski ambulanti, ji po pogovoru z zdrav- nikom ponovno razloži namen in potek pregleda, ji pomaga v primeru prisotnega strahu zaradi ne- znanega nadaljnjega poteka diagnosticiranja in zdravljenja ter svetuje ali pomaga pri naročanju v specialistično ambulanto. Medicinska sestra v centru za naročanje naroči pacientko v skladu s Pravilnikom o vodenju čakal- nih seznamov ter pristojnostmi na napotnici na pregled v kolposkopski ambulanti. Upošteva tudi menstrualni ciklus. V ambulanti sodeluje pri kolposkopskem pregle- du in pri morebitnih odvzemih brisov za citološko preiskavo in HPV ali pri odščipih tkiv za histološko preiskavo. Poznati mora smernice in algoritme obravnav pri posameznih stopnjah predrakavih sprememb materničnega vratu, saj lahko le tako poteka delo nemoteno in brez zastoja. Odgovorna je za vodenje izvidov diagnostičnih postopkov in posegov ter ostale pacientkine zdravstvene doku- mentacije. Kadar je pri pacientki predviden opera- tivni poseg, mora znati pacientki razložiti postopke pred sprejemom na poseg. Izroči ji vso potrebno dokumentacijo za pripravo doma ter obvestilo, da bo za poseg obveščena po telefonu. Pacientkam, ki še imajo menstruacijo, izroči telefonsko številko oddelka, kamor sporočijo prvi dan menstruacije, v primeru da ne bodo uvrščene na poseg takoj. Že v kolposkopski ambulanti pred posegom je pacient- ko potrebno seznaniti z nadaljnjimi spremljanji v ambulanti po zaključenem zdravljenju. Vloga ZN ob operativnem zdravljenju predra- kavih sprememb V UKC Maribor izvajamo vse operativne posege (v lokalni ali splošni anesteziji) pri predrakavih spre- membah materničnega vratu na oddelku. Aktiv- nosti izvajamo po protokolu priprav na operativni poseg ter po standardu aktivnosti ZN pri pacient- kah, pri katerih bo izveden operativni poseg zaradi predrakavih sprememb materničnega vratu. Doku- menti so del sistema kakovosti v UKC Maribor. Pacientko obvestimo o datumu teden dni pred po- segom. Aktivnosti ZN izvajamo po procesni metodi dela. Ugotavljanje potreb po ZN Zbiranje informacij Sprejem: Sprejem pacientke na oddelek je planiran dan pred posegom ali na dan operativnega posega v dopoldanskem času (pacientka dobi uro za spre- jem), razen v primeru, ko ima pacientka operativni poseg v lokalni anesteziji. Takrat pride pacientka isti dan za sprejem. Vse potrebno za sprejem se uredi v kolposkopski ambulanti, na dan sprejema se opravi samo administrativni sprejem. Podatki kontinuirane ZN: seznanimo se z morebi- tnimi posebnostmi prejšnjih hospitalizacij. Pregled dokumentacije: • medicinske: pregledamo napotnico za bolni- šnično zdravljenje, popis bolezni, tempera- turni list, izpolnjena in podpisana soglasja za zdravljenje, izpolnjen vprašalnik za anestezijo ter izvide, ki jih je pacientka že prinesla s seboj (kolposkopski karton, izvidi laboratorijskih prei- skav), • negovalne: pregledamo že obstoječo negoval- no dokumentacijo morebitnih predhodnih ho- spitalizacij, list kontinuirane ZN. Pregled in opazovanje (merjenje): Ugotavljamo zdravstveno stanje pacientke po 14 osnovnih ži- vljenjskih aktivnostih Virginie Henderson, celovi- to opazujemo pacientke (počutje, razpoloženje, obnašanje - prisotnost strahu, bolečine), izvajamo meritve vitalnih funkcij, telesne višine in teže. Pogovor: Pacientko sprašujemo o podatkih, ki se nanašajo na bolezenski proces (bolečina, vaginal- ni izcedek, krvavitev), o podatkih spremljajočih boleznih, zdravilih, alergijah, psihični in fizični pri- pravljenosti na operativni poseg in sposobnosti samooskrbe. Zbrane podatke dokumentiramo v sprejemno ne- govalno dokumentacijo in analiziramo. Na podlagi dobljenih podatkov oblikujemo oziro- ma izberemo negovalne diagnoze in jih rangiramo. So osnova za izdelavo načrta ZN: • strah pred operativnim posegom in njegovim izidom, • pomanjkanje znanja o pripravi na op. poseg, • pomanjkanje znanja o poteku op. posega, • pomanjkanje znanja o negi in rehabilitaciji po op. posegu. • strah pred bolečino, • zaskrbljenost, • spremenjen odnos do telesne podobe, • motnje v ritmu spanja, • nemoč, • nezmožnost orientacije na oddelku • spolnost – spremenjena funkcija, • zvišana možnost poškodb, • zvišana možnost okužb (7). Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 118 Opredelimo negovalne cilje: • pacientka bo seznanjena o pripravi na op. po- seg in o poteku op. posega, • pacientka bo seznanjena o negi in rehabilitaciji po op. posegu, • bolečina bo minimalna, • pacientka bo pomirjena, • pacientka bo sprejela samo sebe po op. pose- gu, • pacientki bo zagotovljeno nekaj urno nemote- no spanje, • pacientka bo aktivno sodelovala, • pacientka se bo znala orientirati v novem oko- lju, • pacientka bo sprejela informacije o spolnosti po op. posegu • do poškodb ne bo prišlo, • do okužbe ne bo prišlo. Izvedba aktivnosti ZN Na voziček za izvedbo negovalnih intervencij pri- pravimo: • razkužilo za roke, • material za merjenje vitalnih funkcij, • material za odvzem krvi za laboratorij in napo- tnice, v primeru, da pacientka ni opravila prei- skav ambulantno, • aceton in vata za odstranitev laka na nohtih, • pripomočke za pripravo operativnega polja po standardu aktivnosti ZN, • pripomočke za osebno higieno po potrebi, • posodico za zobno protezo po potrebi, • operacijsko perilo, • identifikacijski trak, • zdravstveno dokumentacijo – klinična pot. Psihična priprava: • pacientko seznanimo s cilji in namenom aktiv- nosti ZN, • jo pomirimo in motiviramo za sodelovanje, • pri izvedbi upoštevamo sprejemljive in opravi- čene želje pacientke. Fizična priprava: • zaščitimo pacientkina oblačila in lastnino, • odstranimo nakit, proteze in druge pripomoč- ke, • namestimo jo v ustrezen položaj, ki ga zahteva aktivnost ZN. Aktivnosti izvajamo ob dosledni osebni pripravi ter v prostoru, kjer je zagotovljena ustrezna tempera- tura ter diskretnost. Aktivnosti ZN dan pred posegom v splošni ane- steziji: • izmerimo vitalne funkcije, težo, višino ter pri- pravimo dokumentacijo za anesteziologa, • pripravimo operativno polje po protokolu pri- prav na operativne posege na Oddelku za gine- kološko onkologijo in onkologijo dojk, • pacientko seznanimo s prehranskim režimom – lahka hrana, pitje veliko tekočine, tešča od pol- noči, • pacientko seznanimo ali pa ji pomagamo pri higienski oskrbi za operativni poseg, (umivanje, odstranitev nakita, ličil…). Aktivnosti na dan operativnega posega v splo- šni anesteziji: • izvedemo higiensko oskrbo pacientke in po- steljne enote (umivanje, prestiljanje), • pacientki damo predpisano premedikacijo (ko pokliče operacijska medicinska sestra oz. eno uro pred operativnim posegom), ob tem paci- entko opozorimo, da ne vstaja sama ampak le ob pomoči medicinske sestre (nastavitev zvon- ca v bližino pacientke), • preverimo, ali je tešča, • pacientki pomagamo preobleči v op. srajco, • prosimo jo, da si odstrani protezo in jo hranimo v posodo za preteze, • pacientko z vso njeno zdravstveno dokumen- tacijo odpeljemo s posteljo v operacijski blok, ustno in pisno jo predamo operacijski medicin- ski sestri. Aktivnosti po posegu: • po operativnem posegu je pacientka 90 min oz. do stabilnih vitalnih funkcij na opazovanju v prebujevalnici, na monitorju spremljamo pulz, Sa O2, krvni tlak in dihanje, spremljamo krvavi- tev. Posebnosti ZN na oddelku: • Pacientko opozorimo, da bo prvič vstala ob po- moči medicinske sestre, • klicno napravo ji namestimo v doseg rok, • kontroliramo krvavitev ob obhodih po bolniški sobi, • apliciramo predpisano protibolečinsko terapijo, • pomagamo pri toaleti, • ponudimo ji tekočino in obrok, • svetujemo ji, kako si odstrani vaginalni tampon, • o vsaki spremembi ali poslabšanju pacientkine- ga zdravstvena stanja obvestimo zdravnika, • pacientko pripravimo na odpust in izvedemo odpust po navodilu »Odpust pacienta iz bolni- Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 119 šnice,« podamo še ustna navodila, ki so sicer že zapisana v odpustnici. Aktivnosti ZN pri posegu v lokalni anesteziji: • pacientko preoblečemo, • izmerimo vitalne funkcije, • preverimo higiensko urejenost pacientke • pregledamo sprejemno dokumentacijo ter iz- polnimo negovalno dokumentacijo, • pacientko z zdravstveno dokumentacijo po- spremimo v operacijski blok, ustno in pisno jo predamo operacijski medicinski sestri, ki ima pomembno vlogo, da zagotavlja pacientki udobno psihofizično mikroklimo z ustreznim pogovarjanjem in nebesedno komunikacijo v času izvajanja posega. Po operativnem posegu pacientko takoj sprejme- mo na oddelek, • opozorimo jo, da naj počiva nekaj časa, • kontroliramo krvavitev, • po potrebi apliciramo predpisano protibolečin- sko terapijo, • pacientki pomagamo pri osnovnih življenjskih aktivnostih, če je potrebno, • o vsaki spremembi ali poslabšanju pacientkine- ga zdravstvena stanja obvestimo zdravnika, • sodelujemo pri odpustu pacientke po popol- danski viziti, • pacientki damo ustrezna navodila za doma. V zadnjem obdobju pridejo za sprejem na dan ope- rativnega posega tudi pacientke, pri katerih bo iz- veden poseg v splošni anesteziji. Tudi odpuščene so isti dan. To zahteva hitrejšo organizacijo dela na oddelku. Vrednotenje ZN: • ugotovimo ali smo z rezultati negovalnih inter- vencij dosegli zastavljene cilje, • vrednotimo tudi potek dogodkov. Dokumentiranje, poročanje: • izvedbe negovalnih intervencij zabeležimo v pacientkino dokumentacijo (medicinsko, nego- valno), • o vsaki spremembi ali poslabšanju pacientkine- ga zdravstvenega stanja obvestimo zdravnika. Zagotavljanje kontinuirane ZN Kakovostno in neprekinjeno ZN zagotavljamo z ustno predajo informacij in z doslednim izpolnje- vanjem vseh dogovorjenih obrazcev ZN: • iz ene delovne izmene v drugo, • pri premestitvi pacientke iz oddelka na odde- lek, • pri premestitvi pacientke v drugo institucijo. Vloga ZN po zaključenem zdravljenju Po zaključenem zdravljenju je pomembno, da pa- cientko spremljamo po smernicah. Pred odhodom iz bolnišnice jo seznanimo s terminom kontrole v ambulanti, seznanimo jo tudi z navodili o zdravem načinu življenja po posegu pa tudi v daljšem ži- vljenjskem obdobju. Navodila ob odpustu so za- beležena že v odpustnem pismu, medicinska sestra pa pacientke ob odpustu z njimi ponovno seznani ter jim odgovori na morebitna dodatna vprašanja: • navodilo za odstranitev vaginalnega tampona (zvečer ali naslednje jutro), • svetovanje glede spolnih odnosov, uporabe tamponov in kopanja v stoječih vodah v času prisotnega izcedka iz nožnice, • nasvet glede jemanja protibolečinskih zdravil in drugih predpisanih zdravil, • priporočilo za kontrolni pregled pri izbranem ginekologu ter morebiti v kolposkopski ambu- lanti, • nasvet, kam v primeru poslabšanja zdravstve- nega stanja, • zapisano imajo tudi telefonsko številko in uro dostopnost ter elektronski naslov, kjer lahko prejmejo dodatne informacije. Zaključek Vsi postopki ne tečejo vedno kot po maslu. Prav je, da o težavah, neskladnostih spregovorimo in timsko iščemo najboljše rešitve. Pacientke različ- no sprejemajo in doživljajo resnost obolenja ter posega. Zgodi se, da poseg več krat zaporedoma zaradi drugih obveznosti prelagajo (predvsem mlajše pacientke), kar pa lahko vpliva na obsežnost obolenja. Zato je prav, da so že v času obravnave v kolposkopski ambulanti seznanjene z resnostjo obolenja in zdravljenja. Na oddelku pa moramo zavzeto voditi čakalne sezname za operativne po- sege. Ustrezno izobražena medicinska sestra bo vedno znala izvajati aktivnosti v skladu z novostmi in bo pacientki v veliko oporo. Pri delu bo kompe- tentna in odgovorna. Literatura 1. Uršič Vrščaj M, Rakar S, Kovačič J, Kralj B, Mo- žina A. Priporočila za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi sprememba- mi materničnega vratu. - 1. izdaja – Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, 2000. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 120 2. Možina A, Uršič Vrščaj M, Rakar S, Bokal Vrtač- nik E, Takač I. Kazalniki kakovosti in standardi na področju odkrivanja in zdravljenja prekan- ceroz materničnega vratu. Zdrav Vestn 2003; 72: supl. II: 49–53. 3. Možina A. Zgodnja detekcija raka maternič- nega vratu, kolposkopski tečaj. Zbornik pre- davanj. Ljubljana: SPS Ginekološka klinika Lju- bljana, 2002. 4. Lomšek M, Rakar S, Kobal B. Zdravljenje pre- kanceroz materničnega vratu: analiza podat- kov zdravljenih bolnic na ginekološki kliniki v obdobju 1996 – 2000. Zdrav Vestn 2003; 72: supl. II: 147–50. Uršič-Vrščaj M, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2011. 5. Oblonšek M. Zdravstveno vzgojni vidik Držav- nega programa zgodnjega odkrivanja predra- kavih sprememb materničnega vratu [mag. delo]. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede; 2011. 6. Gordon M. Negovalne diagnoze: priročnik. Ma- ribor: Rogina d.o.o., 2003.