CITODIAGNOSTIKA TUMORJEV DOJKE Ana Pogačnik V dojki so številni patološki procesi, ki se kaŽejo kot tumorji in med njimi je relativno le majhno število rakavih tumorjev, ki jih je nujno potrebno zdraviti. Aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) je standardna diagnostična metoda, ki omogoča predoperativno morfološko diagnozo in s tem planirano obravnavanje Žensk s patološkimi procesi v dojki. Aspiracijsko biopsijo so začeli uporabljati że leÍa'ĺ930, vendar se metoda ni uveljavila predvsem zaradi tega, ker so jo izvajali z debelo iglo.Z uporabo tanke igle se je metoda hitro razširila po onkoloških centrih v Evropi, medtem ko so se v ZDA zaćeli zanjo navduševati šele v sedemdesetih letih. V začetku je imela metoda precej nasprotnikov, predvsem tistih, ki so dokazovali, da se maligne-celice po posegu Vnesejo v vbodni kanal ali pa zaidejo v krvne in limfne Žĺle. Študije so dokazale, da je preŽivetje bolnic, ki so bile pred operacijo punktirane enako preŽivetju tistih, ki niso bile punktirane. Prednost ABT| pred kirurško biopsijo je predvsem v enostavnosti odvzema tkiva, saj jo izvajamo pri Ženah brez predhodne priprave in anestezije. Odvzem vzorca in priprava preparata sta hitra, tako da lahko mikroskopsko preiskavo opravimo še isti dan. oprema, ki jo uporabljamo, je minimalna in poceni, zato je ABT| v številnih centrih nadomestila intraoperativno histološko preiskavo. ABTI izvajamo z iglami zunanjega premera 0.7 do 0.8 mm (23-22 G) in z 1O ccm brizgalko, kije vpeta v drŽalo. Ta nam omogoča, da s prstĺ ene roke Íiksiramo tumor, z drugo roko pa punktiramo. Material, ki ga dobimo pri aspiraciji, izbrizgamo na objektno stekelce in ga z drugim stekelcem narahlo razmaŽemo. lzbira barvanja je odvisna od osebnih izkušenj in navad. Pri nas uporabljamo kot osnovno barvanje metodo Giemsa, kot dodatno barvanje, če imamo dovolj materiala, pa Papanicolaou. Za .barvanje po metodi Giesma preparate posušimo na zraku, za preparate, ki jih bomo barvali po metodi Papanicolaou, pa fiksiramo V Delauneyu. Preparate, posušene na zraku, lahko barvamo takoj, ko so suhi ali pa čez nekaj dni, kar nam omogoča, da lahko take preparate pošiljamo v preiskavo, ne da bi se kvaliteta preparata med pošiljanjem poslabšala. V citopatologiji dojke uporabljamo pet diagnostičnih kategorij: - neuporaben vzorec - negativen izvid: benigne spremembe, benigen tumor - atipične spremembe - sumljivo za rak dojke - rak dojke 31 Neuporaben Vzorec označimo takrat, ko z ABT| ne dobimo duktalnega epitelija in zato ne moremo zanesljivo opredeliti procesa. Na splošno je pri benignih procesih več tako imenovanih neuporabnih oziroma neuspelih aspiracijskih biopsij kot pri malignih, kajti pri Íibrozni mastopatiji, pri skleroziranem fibroadenomu ali pri hipertrofičnem maščobnem tkivu ne moremo pričakovati veliko epitela.Te kategorije ne smemo zamenjevati za negativen izvid. Benigne procese označimo kot negativne izvide. Med benignimi spre- membami lahko diferenciramo fibroadenome, vnetja, maščobno nekrozo, ostale procese pa uvrstimo v skupno kategorijo benignih displazij ali pa jih označimo kot benigne brez nadaljne opredelitve. V kategorijo atipičnih sprememb spadajo vzorci, v katerih so poleg normalnih celic tudi celice, ki so mońološko spremenjene, vendar brez jasnih znakov za maligno bolezen. V tem primerih moramo bolnico skladno z drugimi kliničnimi preiskavami bodisi bolj pogosto kontrolirati ali pa spremembo kirurško odstraniti in opredeliti s histopatološko preiskavo. Razlogi za nekonkluzivne diagnoze, kot so ''sumljivo za rak dojke'', so različni: - V Vzorcu so sĺcer zelo atipične celice, vendar jih je premalo za diagnozo; v tem primeru lahko ABT| ponovimo, ker pričakujemo od ponovne punkcije boljši vzorec in dokončno diagnozo; - rakave celice so unimorfne, tako da izvzorca ABT| ne moremo dokončno diÍerenci rati procesa. Tudi pri benignih procesih lahko vzorec označimo kot ''sumljivo za rak dojke'', zaradi izrazite atipije celic in jeder (povečanje in različna velikost jeder), kar velja zlasti za Íibroadenome. Kadarkoli je citopatološki izvid sumljiv, je potrebna kirurška biopsija z intraoperativno histološko veriÍikacijo procesa. Zanesljivost citopatološke diagnoze Zanesljivost citopatološke diagnoze se po podatkih iz literature precej razlikuje. Razlike nastajajo iz naslednjih vzrokov: - različna tolmačenja uporabnosti Vzorcev za preiskavo, - različna stopnja izkušenosti pri izvajanju ABT| in indikacij za preiskavo, - različna izkušenostcitopatologov. Kljub omejitvam je citodiagnostika v rokah izkušenega citopatologa zanesljiva diagnostična metoda. Napovedna veljavnost pozitivnega izvida je skoraj 1Ooo/o, odstotek napačno pozitivnih izvidov ne sme presegati 1%. Drugačen, lahko tudi večji problem, so napačno negativni izvidi ( 3 do 5 %). To so primeri, ko na podlagi same mońologije ma|ignih celic ne spoznamo karcinoma in jih zato napačno opredelimo za benigen proces ali pa pri aspiracijski biopsiji zgrešimo karcinom in aspirĺramo celice iz okoliškega normalnega tkiva. Po podatkih iz literature je napačno pozitivnih in napačno negativnih izvidov manj v središčih, kjer citopatologi sami izvajajo ABT|, delajo razmaze in diagnosticirajo procese. Mnenja o pomenu napačno 32 negativnih in napačno pozitivnih diagnoz so različna. Pri prvih odloŽimo zdravljenje in lahko zamudimo ugoden trenutek zdravljenja, pri drugih pa bolnico izpostavimo preveč radikalnemu zdravljenju. Neizrazita morfološka slika dobro diferenciranih karcinomov je vzpodbudila citopatologe, da so skušali najti bolj zanesljive parametre, kot je subjektivna ocena morfologije celic. Merjenje koločine DNA v jedrih se ni mogla uveljaviti v diferenciaciji benignih in malignih procesov, ker ima pribliŽno 20 o/o karcinomov enako količino DNA kot okolno normalno tkivo. Sedaj uporabljamo meritve DNA predvsem kot prognostični dejavnik in le izjemoma kot pomoč pri diagnozi karcinomov, pri katerih zaradĺ nejasnih znakov malignosti nismo prepričani o diagnozi. Zapleli z ABTI lahko pozročimo hematom, kar obravnavamo kot manjši zaplet. Hematomom se izognemo s tem, da takoj po ABT| močno pritisnemo na vbodno mesto in skušamo kompresijo vzdrževati nekaj minut. Resnejši zapleti, kot je pneumotoraks, so izjemno redki in lahko nastanejo predvsem prĺ bolnicah z majhnimi dojkami, ko z ĺglo nehote pridemo v plevralni prostor' Netipljive lezije v dojki Netipljive lezije v dojki, odkrite z mamografijo, lahko opredelimo na različne načine' V nekaterih središčih zelo uspešno opravljajo vodene ABT| radiologi s pomočjo citopatologov, drugod,, predvsem tam, kjer v strokovni skupini nimajo citopatologov, pa vodeno biopsijo z debelo iglo za histopatološko opredelitev procesa, tretji pa zagovarjajo odprto biopsijo po lokalizaciji sprememb v dojki. Dokončnega soglasja o tem, katera diagnostična metoda je najboljša, ni, verjetno pa velja pravilo, da je najboljša metoda tista, za katero imamo izkušene izvajalce in kijo najbolj obvladamo' lzcedek iz dojke Poleg ABTI v citodiagnostiki procesov v dojki uporabljamo tudi pregled patološkega izcedka iz dojke. Patološki izcedek spremlja vrsto benignih patoloških procesov v dojki, kakor tudi rak dojke' Najpogosteje se izcedek pojavi pri intraduktalnem papilomu (50%) in samo v 10o/o pri Ženah z rakom dojke. lzcedek je lahko serozen, mlečen, gnojen, zelenkast, krvavkast ali krvav. Čeprav krvav in kravavkast izcedek vzbujata največ pozornosti, ju pogosteje opazimo pri intraduktalnem papilomu kot pri raku dojke. V pribliŽno 1/3 preiskanih izcedkov, ne glede na proces, ki ga je povzročil, nĺ celic. Tudi pri bolnicah z rakom dojke pogosto ni celic, zato citopatološka preiskava izcedka nitako zanesljiva kot preiskava ABTI tumorja dojke. 33