Med Razgl. 2015; 54 (4): 541-7 • Klinični primer
541
Anže Koren1, Dean Pandurovič2, Roman Košir3
Zlom glavatice - prikaz primera
Fracture of the Capitate Bone - A Case Report
izvleček_
KLJUČNE BESEDE: zlom glavatice, os capitatum, zapestje, ligamenti zapestja, avaskularna nekroza
Prispevek opisuje mehanizem zlomov glavatice, diagnostiko in zdravljenje s prikazom pri -mera. Glavatica je zapestna kost, ki leži v relativno varnem območju zapestja in je obdana z ostalimi zapestnimi kostmi. Osamljene poškodbe glavatice so zelo redke, saj je bilo v zadnjih 50 letih opisanih le 30 takšnih izoliranih zlomov. Zlom glavatice je po navadi pove -zan s poškodbami ostalih zapestnih kosti in s poškodbami vezi. Mehanizem, ki v veliki večini povzroča zlom glavatice, je padec na iztegnjeno roko z iztegom zapestja. Diagno -stika zloma zajema rentgensko slikanje, ob negativni sliki naredimo še CT ali MRI. Sled -nja je lahko tudi ključna pri ugotavljanju avaskularne nekroze in spremljanju celjenja zloma. Nepremaknjen zlom zdravimo z imobilizacijo. V primeru premaknjenega zloma sledi operacija z naravnavo in pritrditvijo odlomka. Ob premaknjenem ali spregledanem zlomu lahko pride do avaskularne nekroze, ki je posledica nezadostne oskrbe s krvjo. V tem primeru je potrebna čimprejšnja povrnitev prekrvitve tega dela. Članek predstavlja primer bolni -ce s to vrsto zloma. Bolnica je imela premaknjen zlom z zavrtenim odlomkom, v nadalje -vanju je opisan primer zdravljenja takšnega zloma.
abstract_
KEY WORDS: fracture of the capitate bone, os capitatum, wrist, ligaments of wrist, avascular necrosis
This paper describes the mechanism, diagnosis and treatment of the capitate fracture and presents a summary of a capitate fracture case report. The capitate is a carpal bone which is positioned in a relatively safely within the wrist because it is surrounded by other carpal bones. Injuries of this area are very rare. In the last 50 years, only 30 such isolated frac -tures were noticed. A fracture of the capitate is often associated with injuries of other carpal bones and ligaments. The most common mechanism for the fracture of the capi tate is a fall on an outstretched hand with extension of the wrist. X- ray is used to con -firm the diagnosis of the fracture. A negative X- ray image requires a CT or an MRI scan; the latter can also be crucial in determining avascular necrosis and for monitoring frac ture healing. A stable fracture is treated with immobilization alone. In the case of a dis -placed fracture, treatment is surgical with an open reduction and an internal fixation. An overlooked fracture fragment can rotate and lead to avascular necrosis caused by poor/week blood supply. In this case, it is necessary to restore the blood supply quickly. The article describes a case report of a fracture in which the fragment was displaced.
1	Anže Koren, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor; anze.koren@student.um.si
2	Dean Pandurovič, dr. med., Oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
3	Asist. dr. Roman Košir, dr. med., Urgentni center, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
542
Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir Zlom glavatice - prikaz primera
UVOD
Zlom glavatice (lat. os capitatum) je redek zlom zapestne koščice, pojavlja se v 0,2-1,3 % zapestnih poškodb, pogosto je povezan z zlomi ostalih zapestnih kosti in/ali poš -kodbami vezi v sklopu perilunarne luksa-cije velikega loka (1-3). V izolirani obliki se zlom pojavlja le v 0,3 % zapestnih poškodb. Leta 1908 je Harrigan prvi poročal o izoli -rani poškodbi glavatice. Izolirani zlomi so po navadi nepremaknjeni (4). Premik prok-simalnega odlomka glavatice je zelo redka oblika zloma. Pozna postavitev diagnoze lahko povzroči podaljšano nezmožnost upo -rabe zapestja in avaskularno nekrozo.
ANATOMIJA ZAPESTJA
Zapestje anatomsko leži med podlahtjo in roko. Sestavljeno je iz osmih zapestnih koščic, ki so razdeljene v proksimalno in distalno vrsto. Proksimalna vrsta je sestav ljena iz čolnička (lat. os scaphoideum), luni -ce (lat. os lunatum) in trivogelnice (lat. os triquetrum). V proksimalno vrsto uvrš -čamo tudi grašek (lat. os pisiforme), ki je sezamoidna kost. Grašek ima stik le s tri -vogelnico in njegova naloga je zagotavljanje primernega vzvoda roki za kito ulnarnega fleksorja zapestja (lat. flexor carpi ulnaris). Proksimalno od te vrste se nahajata distalna koželjnica (lat. radius) in podlahtnica (lat. ulna), med njima poteka povezava v distalnem radioulnarnem skle pu. Distalno vrsto iz radialne proti ulnar -ni smeri sestavljajo velika mnogovogelnica (lat. os trapezium), mala mnogovogelnica (lat. os trapezoideum), glavatica in kavelj nica (lat. os hamatum). Izrastek kaveljnice sega volarno, radialno in distalno proti grašku ter s tem služi kot prirastišče za šte vilne ligamente. Distalno od distalne vrste zapestnih kosti se nahajajo baze metakar -palnih kosti. Zapestje je sestavljeno iz treh vrst sklepov: radiokarpalnih (lat. arti-culatio radiocarpalis), medkarpalnih (lat. articulatio intercarpalis) in karpometakar -palnih (lat. articulatio carpometacarpalis).
Obliko sklepov omogoča vezivno opetje (slika 1a) (5, 6).
Vsi ligamenti zapestja so intrakapsular-ni, izjema so le trije ligamenti: transverzni karpalni ligament (lat. ligamentum transver-sum carpi), pisohamatni ligament (lat. ligamentum pisohamatum) in pisometakarpal-ni ligament (lat. ligamentum pisometacarpal). Skoraj vsi ligamenti zapestja so obdani s kapsularnimi oblogami, ki so sestavljene iz vezivnega tkiva in maščobe. Pri iskanju posameznih ligamentov lahko to predstavlja težavo med operacijo. Zapestne vezi glede na kategorijo razdelimo v dve skupi ni, in sicer na znotrajsklepne (intrizične) in obodne (ekstrizične). Znotrajsklepne vezi imajo izvor in prirastišče znotraj zapestja ter povezujejo kosti prve vrste med seboj, s tem omogočajo ob gibanju stalno učvrsti tev koščic. Prirastišče tem vezem večino ma predstavlja hrustanec. Vsebujejo manj elastičnih vlaken v primerjavi z ekstrizič nimi in so bolj podvržene raztrganju na območju izvora ali prirastišča. Obodne vezi zapestja tvorijo povezavo med podlahtjo in zapestjem. Vezi ne potekajo v smeri delo vanja sil, ki običajno delujejo na koščice, ampak poševno v obliki črke V. Sennwald in Segmuller na palmarni strani prikazuje ta te ligamente kot dva sklopa te vrste vezi, in sicer proksimalni in distalni V. Proksi malna V vez, ki preprečuje volarno drsenje lunice, vpenja lunico med koželjnico in trikotno hrustančno ploščico (triangularni fibrokartilaginozni kompleks). Distalna V vez poteka od stiloidnega odrastka koželj nice (lat. processus styloideus radii) preko čolnička na glavatico in trivogelnico (7). Glavna naloga palmarnih vezi je omejitev radialne in ulnarne deviacije, prav tako tudi dorzal ne fleksije. Palmarne vezi imajo pomemb no vlogo tudi v zapestni stabilnosti, prav tako radiokarpalne vezi (lat. ligamentum radiocarpale) omejijo intrakarpalno prona-cijo. Na dorzalni strani zapestja radiokarpal-na ali radiotrikvetralna vez (lat. ligamentum radiotriquetrum) in dorzalna interkarpalna
Med Razgl. 2015; 54 (4):
543
kaveljnica glavatica trivogelnica grašek ■ lunica ' '
■ ■■ . mala ■. 1 mnogovogeljnica velika
mnogovogeljnica čolniček
11im/tf
".r ' \ . y triquetro-capitatni ligament ' - "" « ulno-triquetralni . __ ■ ■■. ligament
ulno-lunatni ligament
'■ 1
radioscaphocapitatni	' "
ligament	radio-ulnarni "
ligament
Slika 1. a Shematski prikaz anatomije zapest-nih koščic. b Anatomija zapestnih koščic na navadni RTG-sliki v anteroposteriorni smeri. G - glavatica, L - levo. c Anatomija zapestnih vezi - volarni pogled.
a
b
G
L
(lat. ligamentum intercarpale dorsale) ali dorzalna skafotrikvetralna vez (lat. ligamentum scapho-triquetrum) tvorijo dorzalni V, ki veže lunico na koželjnico proksimal -no in na trivogelnico medialno. Dorzalna radiotrikvetralna vez omejuje supinacijo, radialno deviacijo, palmarno fleksijo in ulnarno translacijo zapestja. Večina rotaci -je zapestja okrog vzdolžne osi poteka v pre delu distalnega radioulnarnega sklepa. Tam je pomemben triangularni fibrokartila-ginozni kompleks, ki sestoji iz prstanaste vezi (anularni ligament), sklepnega disku -sa (homolognega meniskusa) in ulnarne kolateralne vezi. Njegovo vlogo predstav -lja povezava med distalno koželjnico in pod lahtnico, s tem zagotavlja stabilnost distal nega radioulnarnega sklepa in ulnarnega dela zapestja. Ulnarna kolateralna vez pa veže lunico, trivogelnico in bazo pete meta karpalne kosti na podlahtnico, s tem pa se oblikuje ulnarni kot zapestja (slika 1b, sli -ka 1c) (5, 8, 9).
Anatomija glavatice
Glavatica je največja zapestna koščica (1). Obkrožajo jo kaveljnica, lunica, čolniček in mala mnogovogelnica, ki ji ustvarijo rela tivno varno območje. Glavatica ima obliko kocke (2, 4,10). Rigidno je pritrjena na bazo tretje in četrte metakarpalne kosti. Pomemb -na je tudi njena podpora s palmarno vezjo. Center rotacije zapestja leži v glavi glavatice (1, 10).
Podobno kot pri čolničku predstavlja prekrvitev glavatice velik problem. Gelber man je raziskoval ožilje te kosti in prišel do ugotovitve, da žile vstopijo v vrat glavati ce in zapestje distalno ter napajajo proksi malno ležeči del glave glavatice (2,10,11). To pojasni nastanek avaskularne nekroze glavice glavatice pri zlomu skozi vrat te kosti zaradi motenega pretoka od distalne ga do proksimalnega dela (4).
Po navadi je zlom glavatice povezan z zlo mom ostalih zapestnih kosti (še posebej čol nička in kaveljnice) ali pa je del Fentonovega
544
Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir Zlom glavatice - prikaz primera
sindroma (zlom čolnička in glavatice) (10). Izolirani zlomi zapestnih kosti, razen zlo -ma čolnička, so redki. Izolirani zlomi gla vatice so tako redki, da je bilo v zadnjih 50 letih opisanih manj kot 30 tovrstnih zlo -mov (2, 10).
MEHANIZMI ZLOMOV GLAVATICE
Opisani so različni mehanizmi zlomov glavatice. Najpogostejši je padec na iztegnjeno roko z iztegom (ekstenzijo) zapest ja (77 %). To povzroči dorziflektirano silo na zapestje v nevtralnem, ulnarnem ali radialnem odklonu in povzroči perilunar ni odklon. Drugi najpogostejši mehani -zemje padec na hrbtišče roke (15,4%), kar povzroči flektirano silo na zapestje. Tretji mehanizem zloma pa je padec na prisiljeno flektirano roko (4, 14). Možen nastanek zloma je tudi direkten udarec oz. aksialna poškodba, kjer se sila prenese skozi glave druge in tretje metakarpalne kosti v stisnjeni pesti in upognjenem za pestju (10, 12).
DIAGNOSTIČNE PREISKAVE
S kliničnim pregledom dobimo pomemb -ne diagnostične podatke o mestu občutlji vosti in otekanju nad glavatico, kar nam koristi pri postavitvi diagnoze. Zgodnja postavitev diagnoze je zelo pomembna, saj se lahko ob neprepoznanem zlomu in neu krepanju proksimalni odlomek z gibanjem zapestja zasuče, kar povzroči nezaraščanje (psevdoartrozo) ali avaskularno nekrozo. Ob sumu na zlom zapestnih koščic in negativnem RTG -posnetku zapestja obvezno naredimo CT ali MRI. Kadar je radio -loška diagnostika težka, lahko uporabimo izotopni kostni skener in že omenjeni CT ter MRI. Scintigrafija z 99mTC je zelo občutljiva za zlome, omogoča lokalizacijo in potrditev diagnoze. Pri diagnostiki raje uporabljamo MRI, ki je hkrati zelo občutljiv pripomoček pri ugotavljanju avasku-larne nekroze in celjenja zloma, saj poka že tudi edem (2, 10, 14).
ZDRAVLJENJE
Zlome brez premika odlomkov zdravimo konzervativno z navikulare-mavcem 6-8 tednov, zlome s premikom odlomkov pa ope rativno (2). Ob znotrajsklepnem zlomu oz. ob premaknjenem zlomu sledi natančna naravnava in notranja fiksacija. Priporoče na je uporaba Kirschnerjevih žic ali kom presijskih vijakov. Herbertov vijak lahko vstavimo retrogradno (od proksimalnega proti distalnemu odlomku) in ga pritrdimo znotraj glave glavatice za ohranitev čvrste fiksacije zloma. Vse sindrome z zlomi gla-vatice in čolnička moramo odprto naravnati in učvrstiti, ker sta zloma glavatice in čol nička v večini primerov premaknjena. Imo bilizacija je potrebna, dokler so vidni znaki zloma (4, 10).
ZAPLETI
Zapleti zloma glavatice so avaskularna nekroza, malrotacija premaknjenega zloma in sekundarna artroza (1). Neuspešno celje nje je eden izmed najpogostejših zapletov, pojavi se v 19-56 % izoliranih zlomov glavatice. Ob neuspešnem celjenju se pojavlja vztrajna bolečina in omejena gibljivost. Ta zaplet je navadno posledica prepozne diagno ze in prepoznega začetka zdravljenja zloma.
Dolgoročne pogostosti pojavljanja med karpalnega artritisa po izoliranem zlomu glavatice ne poznamo. Boleč medkarpalni artritis lahko zdravimo z medkarpalno artro dezo (10, 13).
Možen zaplet je tudi avaskularna nekro za proksimalnega pola glavatice po premak njenem zlomu skozi vrat. Do tega zapleta pride zaradi retrogradnega toka krvi, ki oskr buje proksimalni del kosti (podobnega ima tudi čolniček). Izboljšanje prekrvitve sepoja-vi kmalu po pravočasni anatomski narav navi in imobilizaciji. Možnosti za nastanek avaskularne nekroze so zelo majhne (4,10).
PRIKAZ PRIMERA
37 letna bolnica je prišla v urgentno trav matološko ambulanto zaradi poškodbe leve
Med Razgl. 2015; 54 (4):
545
zgornje okončine pri padcu po stopnicah. Klinični pregled je nakazoval na poškodbo zapestja. Zapestje je bilo na hrbtni strani otečeno ter močno boleče in ni bilo giblji -vo. Nevroloških izpadov ni bilo.
Opravili smo RTG - slikanje zapestja, ki je pokazalo zlom glavatice (slika 2). Nare -dili smo tudi CT, ki je potrdil diagnozo zlo -ma glavatice in pokazal zavrten odlomek glavatice (slika 3). CT ni pokazal nobenih jasnih premikov med malimi sklepi.
Pri bolnici smo opravili operativni poseg, pri katerem smo z dorzalnim pristopom zlom glavatice naravnali in učvrstili s Her-bertovim vijakom. Pri operaciji smo ugo tovili tudi popolno pretrganje vezi med čolničkom in lunico, ta sklep smo naravna li in učvrstili z žico. Roko smo po operaciji imobilizirali v mavčevi longeti štiri tedne. RTG posnetek zapestja po operaciji in pred odpustom je pokazal primeren položaj glavatice (slika 4). Šest tednov po operaciji smo
odstranili žico. Na zadnji kontroli, štiri mesece po operaciji, je bil funkcionalni rezultat ugoden, prisotna je bila omejitev volarne fleksije za eno tretjino, ostali gibi pa so bili v mejah normale. Na RTG sliki smo videli zaceljen zlom glavatice in pra vilne anatomske razmere med zapestnimi koščicami (slika 5). Zaključili smo z zdravljenjem, pri tem smo bolnico opozorili na morebitno kronično bolečino, zatekanje, togost in izgubo zapestne gibljivosti, kar bi lahko nakazovalo na avaskularno nekrozo. Le - ta lahko nastane tudi do dve leti po poš -kodbi ali operaciji.
RAZPRAVA
Namen članka je opisati zlom glavatice in predstaviti klinični primer. Zlom glavatice je v izolirani obliki precej redek zlom. Pogo steje se pojavlja skupaj z zlomi drugih koščic zapestja. Treba je izpostaviti, da pozna po stavitev diagnoze vodi v daljšo nezmožnost
Slika 2. RTG-posnetek levega zapestja bolnice takoj po poškodbi, ki prikazuje zlom glavatice. L - levo. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled.
Slika 3. CT-slika zapestja pred operacijo. Puščica kaže na premaknjen (obrnjen za 180°) odlomek glavatice. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled.
29	Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir Zlom glavatice - prikaz primera
\\
V
K
Slika 4. RTG-posnetek levega zapestja bolnice po operaciji, kjer je bil vstavljen Herbertov vijak in žica za transskafoidno-transnavikularno učvrstitev sklepa. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled.
Slika 5. Končno stanje štiri mesece po operativnem posegu. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled.
uporabe zapestja. Kasneje se kot zaplet zaradi poti vaskularne oskrbe glavatice lahko razvije avaskularna nekroza glavatice, zato je ključno pravočasno odkritje zloma.
Iz prikazanega primera je razvidno, da je ključna pri postavitvi diagnoze že anamneza, ki nas napelje na mesto zloma. Z njo pridobimo tudi podatek o mehanizmu poš -kodbe. Bolnica je v našem primeru navedla padec po stopnicah in poškodbo leve zgornje okončine. V razpravi bi izpostavili najpogo -stejši mehanizem - padec na iztegnjeno roko z iztegom zapestja.
Sledi pregled, s katerim pridobimo podatke o mestu občutljivosti in o otekanju nad zlomom. Bolnica je imela oteklo in močno bolečo hrbtno stran zapestja. Zapestje je bilo slabše gibljivo.
Naše ugotovitve smo potrdili z RTG - sli -ko. V določenih situacijah lahko naredimo tudi CT ali MRI. V našem primeru je CT pokazal zavrten odlomek glavatice, kar pa bi lahko v neprepoznanem premaknjenem zlomu vodilo v psevdoartrozo in avaskular no nekrozo.
Pri izbiri zdravljenja si moramo zastaviti vprašanje, ali je odlomek premaknjen ali je na svojem mestu. Odgovor na to vprašanje nas usmeri v pravo terapijo, ki bo omogočila boljšo in hitrejšo ozdravitev. V našem primeru je imela bolnica premaknjen (zavrten) odlomek glavatice, kar je v prime -ru izoliranega zloma glavatice redek pojav. Izvedli smo operacijski poseg z naravnavo in učvrstitvijo ter imobilizacijo v mavčevi longeti za štiri tedne. Na zadnji kontroli po
Med Razgl. 2015; 54 (4):
547
štirih mesecih je bil rezultat zaradi prave terapije ugoden.
ZAKLJUČEK
Zlom glavatice je zaradi njene lege zelo redek zlom. Najpogosteje nastane zaradi padca na iztegnjeno roko z ekstenzijo zapestja. Na postavitev diagnoze posumimo na osnovi mehanizma poškodbe in klinične sli -ke, potrdimo pa jo z RTG- slikanjem, nato pa
po potrebi opravimo še CT ali MRI. Večkrat pa je zlom spregledan, kar lahko povzroči premik odlomka in nato avaskularno nekrozo ter nezaraščenje. Ko zlom odkrijemo, uporabimo imobilizacijo z navikulare mavcem, če zlom ni premaknjen in ni pridružene nestabilnosti vezi. V primeru zloma s premikom je treba narediti operativni poseg in zlom odprto naravnati ter ga učvrstiti s Herber-tovim vijakom ali Kirschnerjevimi žicami.
literatura
1.	Cooney WP. Isolated carpal fractures. In: Cooney WP, ed. The wrist: diagnosis and operative treatment. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 516-7.
2.	Kastelec M. Poškodbe zapestja. In: Smrkolj V, ed. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; 2014. p. 1447-57.
3.	Rand JA, Linscheid RL, Dobyns JH. Capitate fractures. Clin Orthop Relat Res. 1982; 165: 209-16.
4.	Rebuzzi E. Isolated fracture of the capitate with proximal pole dorsal dislocation. A case report. Acta Orthop Belg. 2001; 67 (3): 283-5.
5.	Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja. In: Kersnik J, ed. Poškodbe v osnovnem zdravstvu. V. Kokaljevi dnevi; 2005 Apr 7-9; Kranjska Gora, Slovenija: Združenje zdravnikov družinske medicine; c2005. p. 74-82.
6.	Moriatis Wolf J, Shin Y A. Carpal Anatomy. In: Slutsky JD, Lee Osterman A, eds. Fractures and injuries of the distal radius and carpus: the cutting edge. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 385-93.
7.	Sennwald G, Segmüller G. Base anatomique džun nouveau concept de stabilite du carpe. Int Orthop. 1968; 10 (1): 25-30.
8.	Feipel V. Anatomy of the carpal ligaments. In: Camus E, Van Overstraeten L, eds. Carpal ligament surgery: before arthritis. France: Springer-Verlag; 2013. p. 3-11.
9.	Wiesler RE, Shen J, Papadonikolakis A. Injuries of the wrist and hand. In: Johnson DH, Pedowitz RA, ed. Practical orthopaedic sports: medicine and arthroscopy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 388-92.
10.	De Schrijver F, De Smet L. Isolated fracture of the capitate: the value of MRI in diagnosis and follow up. Acta Orthop Belg. 2002; 68 (3): 310-5.
11.	Gelberman RH, Gross MS. The vascularity of the wrist: identification of arterial patterns at risk. Clin Orthop Relat Res. 1986; 202: 40-9.
12.	Adler JB, Shaftan GW. Fractures of capitate. J Bone Joint Surg Am. 1962; 44-A: 1537-47.
13.	Munir AS, Viegas SF. Fractures of the carpal bones excluding the scaphoid. J Hand Surg Am. 2002; 2 (3): 129-40.
14.	Albertsen J, Mencke S, Christensen L, et al. Isolated capitate fracture diagnosed by computed tomography. Case report. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999; 31 (2): 79-81.
Prispelo 1. 3. 2015