1UVOD Evropska agencija za zdravila (EMA) vsako leto izda dese- tinam novih zdravil dovoljenje za promet (2021 – 92 zdravil z novo pridobljenim dovoljenjem za promet, 2020 – 97 336 farm vestn 2022; 73 NOVOSTI IN IZZIVI NA PODROČJU MAGISTRALNIH ZDRAVIL V ZUNANJI LEKARNI – PRIMERI IZ PRAKSE NOVELTIES AND CHALLENGES IN THE FIELD OF EXTEMPORANEOUS PREPARATIONS IN COMMUNITY PHARMACY – EXAMPLES FROM PRACTICE AVTORICA / AUTHOR: Barbara Vatovec Rojc, mag. farm. JZ Obalne Lekarne Koper Kidričeva ulica 2, 6000 Koper NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: barbara.vatovecrojc@obalne-lekarne.si POVZETEK S pripravo magistralnih zdravil v zunanjih lekarnah zagotavljamo preskrbo pacientov z zdravili, ki v in- dustrijsko izdelani obliki niso dobavljiva. V zadnjih letih smo bili priča vpeljavi številnih novosti, ki so se dotaknila vseh nivojev priprave in izdajanja magi- stralnih zdravil. Na novo so bile izdane Smernice za izdelavo ocene tveganja za magistralna in galenska zdravila. Spremenila so se Pravila obveznega zdrav- stvenega zavarovanja, ki so jasneje definirala pravico do magistralnega zdravila na recept. Spremenil se je način obračuna in nabor črpalk za podkožno ali epiduralno aplikacijo analgetičnih raztopin, kakor tudi obračun drugih magistralnih zdravil. Izjemno pomembno je, da magister farmacije sodeluje kot aktivni člen pri spreminjanju področja magistralnih zdravil, saj se vsakodnevno sooča z izzivi, kot so: nedobavljivost določenih zdravilnih učinkovin po- trebnih za pripravo magistralnega zdravila, pojavlja- nje novih receptur in vedno višje zahteve za zago- tavljanje kakovosti pripravljenega magistralnega zdravila. KLJUČNE BESEDE: izzivi, magistralno zdravilo, novosti, zunanja lekarna ABSTRACT By compounding extemporaneous preparations in community pharmacy, we provide patients with medicines that are not available as industrially man- ufactured. In recent years, many innovations have been introduced  that affect all levels of the com- pounding and dispensing of extemporaneous preparations. Recently, guidelines for the risk as- sessment of extemporaneous and stock prepara- tions have been issued. Rules of mandatory health insurance have been changed and more precisely defined who can get an extemporaneous prepara- tion on prescription. The billing and available set of infusion pumps for the application of analgesic mix- tures has changed, as has the billing of other ex- temporaneous preparations. It is extremely impor- tant that pharmacists actively participate in  the changes in the field of extemporaneous prepara- tions,  as  they are confronted daily with challenges such as the unavailability of certain active pharmaceutical ingredients, the introduction of new N O V O S TI IN IZ Z IV I N A P O D R O Č JU M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V Z U N A N JI L E K A R N I – P R IM E R I I Z P R A K S E 337 farm vestn 2022; 73 83. člen) je potrebno, pred izdelavo magistralnega zdravila, opraviti oceno tveganja posameznega oz. skupine magi- stralnih zdravil, s pomočjo katere definiramo nivo procesa priprave za zagotavljanje kakovosti (3, 4). Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) je izdala smernice za izdelavo ocene tveganja za magistralna in galenska zdravila (smernice JAZMP). Izračun ocene tveganja temelji na točkovniku, ki je opisan v Reso- luciji CM/ResAP(2016)1. Ta omogoča razlikovanje med dvema ravnema tveganja: pripravki z visoko stopnjo tve- ganja, ko je zmnožek dejavnikov tveganja višji od 100 in pripravki z nizko stopnjo tveganja, ko je zmnožek dejavni- kov tveganja nižji od 100, in med dvema ravnema sistema kakovosti. V primeru pripravkov z visoko stopnjo tveganja se za zagotavljanje ustreznega sistema kakovosti upošteva načela dobre proizvodne prakse (Good Manufacturing Practice (GMP) Guide), pri pripravkih z nizko stopnjo tve- ganja pa se upošteva načela dobre lekarniške prakse (Good Pharmacy Practice (GPP) Guide) (5, 6, 7). Opredelitev ustrezne stopnje tveganja magistralnega zdravila lahko predstavlja izziv. Dokumentiran postopek ocene tve- ganja izvedemo v skladu s smernice JAZMP po skupinah magistralnih zdravil glede na farmacevtsko obliko in način aplikacije. Pri slednjem načinu se lahko, glede na letno pri- pravljeno količino in način oskrbe, hitro preseže določena vrednost za nizko stopnjo tveganja. Takrat je smiselno iz- vesti še dokumentiran postopek ocene tveganja za posa- mezno oz. istovrstna magistralna zdravila, ker lahko opre- delimo posamezno magistralno zdravilo kot magistralno zdravilo z visoko stopnjo tveganja, čeprav dejansko to ni. V našem javnemu lekarniškem zavodu dokumentiran po- stopek ocene tveganja magistralnih zdravil poteka na dveh nivojih: ocena tveganja v skladu s smernicami JAZMP in ocena tveganja posameznih magistralnih zdravil oz. istovrs- tnih magistralnih zdravil (npr. betametazon v mazilnih pod- lagah, raztopine za protibolečinsko terapijo za podkožno ali epiduralno aplikacijo s črpalko, pripravki raztopin metadona v pomarančnem soku ...). V primeru, ko je presežena vred- nost za raven nizke stopnje tveganja, znotraj magistralnih zdravil, ki sodijo v to skupino, opredelimo, katero magistralno zdravilo dejansko sodi v raven visoke stopnje tveganja in tega posledično ustrezno obravnavamo (preglednica 1). Kakovosti magistralnega zdravila ne moremo preveriti s končnim preskušanjem zdravila, ampak mora biti skrbno načrtovana in vgrajena v vsako stopnjo priprave magistral- nega zdravila. Postopek priprave mora biti načrtovan, upo- števajoč kritičnost posameznih procesov oz. parametrov, ki bi lahko vplivali na končni produkt, z upoštevanjem ocene tveganja (2). novih dovoljenj, 2019 – 66 novih dovoljenj) (1), a je kljub temu v zunanjih lekarnah še vedno zelo prisotna potreba po magistralno pripravljenih zdravilih. Individualna obrav- nava pacienta in njegovega zdravstvenega stanja, ki bodisi zaradi starosti ali specifičnih zdravstvenih težav ne more biti preskrbljen z industrijsko izdelanimi zdravili, pomeni prilagojeno oskrbo in možnost zagotavljanja ustreznega/ustreznejšega zdravljenja. Za pacienta predstavlja zdravljenje z zdravilom, pripravlje- nim v lekarni za njegove potrebe, veliko dodano vrednost. V zadnjem obdobju se z magistralno izdelavo zdravil v Re- publiki Sloveniji rešuje tudi pomanjkanje določenih zdravil na trgu ali umik le-teh z našega trga. Tako kot ostala zdravila morajo tudi pripravljena magistralna zdravila ustrezati zahtevam po varnosti, kakovosti in učin- kovitosti, kar se zagotavlja z upoštevanjem vzpostavljenega ustreznega sistema kakovosti (2). Magistralna zdravila so individualno predpisana, izdelana prilagojeno posamezniku in s krajšim rokom uporabnosti, kar se je smiselno upo- števalo tudi pri uskladitvi nove (druge) izdaje Kodeksa ma- gistralnih zdravil (v nadaljevanju Kodeks) oziroma vključitvi novih monografij v Kodeks. Dolžnost magistra farmacije ni samo  priprava magistralnih zdravil, v okviru že vzposta- vljenih sistemov kakovosti in opredeljenih monografij, am- pak da sledi novostim in predlaga njihovo implementacijo v svoje delo. S tem ne zagotavlja samo optimalne obrav- nave pacienta, ampak tudi strokovno, pregledno in racio- nalno (materialno, finančno, časovno...) izvajanje storitev. 2NOVOSTI NA PODROČJUMAGISTRALNIH ZDRAVIL SPRIMERI 2.1 OCENA TVEGANJA MAGISTRALNIH ZDRAVIL, PRIPRAVLJENIH V ZUNANJI LEKARNI V skladu s Pravilnikom o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti in Zakonom o lekarniški dejavnosti (3. odstavek recipes and increasing quality requirements for the prepared extemporaneous preparation. KEY WORDS: challenges, community pharmacy, extemporaneous preparation, novelties S TR O K O V N I Č LA N K I PRIMER: Acetilcistein 5 % kapljice za oko 10 mL (magi- stralno zdravilo z nizko stopnjo tveganja) Izdelava magistralnih zdravil pod aseptičnimi pogoji pred- stavlja poseben izziv, saj se vzpostavljajo vse višje zahteve po ustreznih, ločenih prostorih, ki omogočajo primerno čiščenje in mikrobiološko neoporečnost. Ključne stopnje priprave, ki vplivajo na kakovost pripravljenih sterilnih kapljic za oči po aseptičnem postopku: • uporabljene vhodne surovine morajo biti skladne z ustrez- nimi specifikacijami (Evropska farmakopeja – Ph. Eur, druge veljavne farmakopeje, nacionalni kodeksi ...) in hranjene pod ustreznimi pogoji (temperatura, relativna vlažnost in shranjevanje v originalnih vsebnikih z ozna- čenim datumom prvega odprtja ...); • ustreznost prostorov za sterilno pripravo kapljic za oči: komora z laminarnim pretokom zraka (LAF) mora biti redno vzdrževana, čiščena in razkuževana, merilne na- prave pa kalibrirane. Vsakodnevno moramo beležiti okolj- ske pogoje (temperatura in relativna vlažnost). Izvedene morajo biti mikrobiološke kontrole (enkrat letno); • ustrezna zaščitna oprema (zaščitni plašč za enkratno uporabo, maska, kapa, sterilne rokavice, obutev ...) in upoštevanje vseh zahtev za preprečevanje mikrobiološke kontaminacije (odsotnost obolenj, higienske zahteve, od- stranitev nakita, predpisan postopek umivanja in razku- ževanja ...); • priprava v skladu z veljavno recepturo (Deutsche Arznei- mittel Codex/ Neues Rezeptur Formularium – DAC/NRF) (8); • medprocesne kontrole: organoleptični pregled vhodnih surovin in rokov uporabnosti, beleženje nateht z digitalno napravo, izpis nateht (dvojna kontrola), organoleptični pregled pripravljene raztopine (bistra in brezbarvna raz- topina), merjenje pH končne raztopine (pomembno za mukolitični učinek acetilcisteina), test integritete mikro- biološkega filtra (bubble-point-test); 338 N O V O S TI IN IZ Z IV I N A P O D R O Č JU M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V Z U N A N JI L E K A R N I – P R IM E R I I Z P R A K S E farm vestn 2022; 73 Preglednica 1: Ocena tveganja za skupino VI: ocena tveganja v skladu s smernicami JAZMP in ocena tveganja istovrstnih magistralnih zdravil. Table 1: Risk assessment for group VI: risk assessment according to JAZMP's guidelines and risk assessment of the extemporaneous preperatinos of the same sort. Skupina VI: nesterilne farmacevtske oblike za peroralno, sublingvalno, rektalno in vaginalno uporabo, ter zdravilne rastline kategorije Z Faktor tveganja Cela skupina (smernice JAZMP) Pripravki raztopin metadona v pomarančnem soku Vse ostale nesterilne farmacevtske oblike za peroralno, sublingvalno, rektalno in vaginalno uporabo, ter zdravilne rastline kategorije Z Nesterilne farmacevtske oblike za peroralno, sublingvalno, rektalno in vaginalno uporabo, ter zdravilne rastline kategorije Z 3 3 3 Letna pripravljena količina 5 5 1 Farmakološki učinek zdravilne učinkovine 5 3 5 Način priprave 2 2 2 Oskrba 4 5 2 Ocena tveganja (zmnožek dejavnikov tveganja) 600 450 60 • uporabljena ovojnina z ustreznimi certifikati, ki zagotavlja ustrezno stabilnost zdravila ves čas roka uporabnosti in omogoča ustrezno odmerjanje; • potek dela v aseptični komori: metodično, s kontroliranimi gibi, da se izognemo nepotrebnemu onesnaževanju, ne- nazadnje smo magistri farmacije – izdelovalci, tisti, ki s svojim strokovnim znanjem in natančnostjo doprinesemo h kakovosti izdelka in preprečimo, da smo sami vir kon- taminacije; • evidentiranje postopka priprave, beleženje serijskih številk za zagotavljanje sledljivosti od proizvajalca do pacienta; • signiranje v skladu z veljavno nacionalno zakonodajo o označevanju zdravil s pripisom »Shranjujte v hladilniku!«; primer signature priložimo tudi dokumentaciji priprave (8, 9, 10). 2.2 SPREMEMBE PRAVIL OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je v začetku leta 2018 podal predlog sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ) (11). Sprejete spremembe so se nanašale tudi na področje ma- gistralnih zdravil in so se dotaknile različnih nivojev izdelave magistralnih zdravil. 2.2.1 Pravica do magistralnega zdravila na recept v breme OZZ Z jasnejšo opredelitvijo pravic do magistralnega zdravila na recept (drugi odstavek 57. člena in tretji odstavek 59. člena Pravil OZZ) smo v zunanjih lekarnah večkrat soočeni z izzi- vom, ali je predpisano magistralno zdravilo na zeleni recept dejansko krito iz sredstev obveznega zdravstvenega zava- rovanja (OZZ) (preglednica 2). Zdravilo, ki za pacienta ni pra- vica iz OZZ, mora pacient plačati sam, kar je večkrat vir ne- lagodja in jeze pacienta. Farmacevti sicer skušamo priti pacientu naproti in se dogovoriti s predpisovalcem za izdajo farmacevtskega ekvivalenta, če obstaja oz. z zdravnikom preverimo dodano vrednost magistralnega zdravila in ali pri- pravo/izdajo opravičuje specifična potreba pacienta. V izjemnih primerih lahko pacient za magistralno zdravilo, ki ga ne krije OZZ, poda vlogo na Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) za odobritev in izjemno povračilo stro- škov na podlagi 259. člena Pravil OZZ, ki navaja, da lahko ZZZS izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripo- moček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po Pravilih OZZ. Za pravilnost in- dikacije je odgovoren zdravnik. V 57. členu Pravil OZZ je v tretjem odstavku opredeljena starostna omejitev predpisovanja magistralnih zdravil, ki so na Seznamu magistralnih zdravil z omejitvijo »za otroke«, pod 15 let. To je starost, pri kateri se sklepa, da je otrok že dovolj telesno razvit, da lahko uživa vsa peroralna zdravila, ki se predpisujejo odraslim. Izjemoma lahko pooblaščeni zdravnik v izvidu predlaga predpisovanje magistralnega zdravila na recept ali predpiše magistralno zdravilo na re- cept izven okvira določene omejitve predpisovanja (15 let) le, če iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje ni mogoče z drugim zdravilom. Pooblaščeni zdravnik to ute- melji z dokumentiranjem v zdravstveni dokumentaciji za- varovane osebe (12). V tem primeru mora pacient odobritev pridobiti v skladu z 259. členom Pravil OZZ. 339 farm vestn 2022; 73 S TR O K O V N I Č LA N K I Preglednica 2: Primeri pogosto predpisanih magistralnih zdravil na zeleni recept, ki jih ne krije obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) in primeri magistralnega zdravila podobne sestave, kritega s strani OZZ. Table 2: Examples of frequently prescribed extemporaneous preparations that are not paid from mandatory health insurance and examples of extemporaneous preparations with a similar composition paid by mandatory health insurance. Magistralna zdravila, ki jih ne krije OZZ Magistralna zdravila, ki jih krije OZZ Lokalni anestetik in/ali glukokortikoid, ki ni hidrokortizon ali triamcinolon v oralni farmacevtski obliki hidrokortizon ali triamcinolon in lokalni anestetik v oralni suspenziji Razredčena industrijsko proizvedena glukokortikoidna mazila/kreme z dodatkom različnih učinkovin (salicilna kislina, klotrimazol ...) razredčena industrijsko proizvedena glukokortikoidna mazila/kreme 5-odstotna in 10-odstotna sečnina v različnih podlagah industrijsko izdelana mazilna podlaga Excipial z 2 %, 4 % in 10 % sečnine oz. pri predpisu drugačnih koncentracij (pod 10 %) razredčitve z olivnim oljem ali z dodatkom Excipial lipo kreme Na Seznam magistralnih zdravil je bila leta 2021 dodana točka 9, ki razširi nabor farmacevtskih oblik z odmerjanjem za otroke iz peroralnih na vse farmacevtske oblike, če ni na slovenskem trgu industrijsko proizvedenega ali galensko izdelanega zdravila v primernih jakostih ali farmacevtskih oblikah, ne glede na status razvrstitve (13). 2.2.2 Novosti na področju ovojnine Do sprememb je prišlo tudi na področju ovojnine. Črpalk za podkožno ali epiduralno aplikacijo analgetičnih in drugih raztopin se ne obračuna več po sistemu pravic do medi- cinskega pripomočka (MP), ampak se jih zagotavlja skupaj z zdravilom, neposredno na recept (14). S tem je postopek poenostavljen, saj je zaradi narave bolezni, pri kateri se to- vrstna magistralna zdravila predpisuje, pogosto prišlo do sprememb pri predpisovanju analgetičnih mešanic in s tem do neskladja s količino in vrsto črpalk, opredeljenih kot MP. Uvrstitev med MP je narekovala omejitve v okviru ko- ličine in obdobja predpisovanja. S spremembo 8. točke priloge Seznam magistralnih zdravil na recept, ki definira parenteralne farmacevtske oblike, se je razširil nabor črpalk, in sicer iz elastomernih črpalk na druge oblike črpalk, npr. plinske črpalke. Slednje omogo- čajo enostavno pripravo in polnjenje. Ostanki zdravila v ovojnini po aplikaciji so minimalni. V primerjavi z elasto- mernimi črpalkami so zanesljivejše, saj omogočajo natan- čnejše odmerjanje (15). Za zagotavljanje zanesljivosti in ka- kovosti moramo za uporabljene črpalke, tako elastomerne kot plinske, pridobiti ustrezen certifikat proizvajalca. 2.2.3 Vnos in obračun magistralnih zdravil Prvi odstavek 57. člena Pravil OZZ navaja, da ima zavaro- vana oseba pravico do zdravil na recept, ki jih ZZZS razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in sploš- nega akta ZZZS ter do magistralnih zdravil s Seznama magistralnih zdravil na recept, ki je Priloga pravil OZZ, če jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik. V letu 2018 so bila razvrščena na listo prva magistralna zdravila (far- macevtske oblike za oči). V letu 2021 se je seznam razširil na rektalne in vaginalne farmacevtske oblike. Leta 2022 pa so bile, poleg nekaterih pripravkov za dermalno upo- rabo, razvrščene farmacevtske oblike za inhaliranje in Ma- gnezijev sulfat 1M raztopina za parenteralno prehrano (16). Posledično so bile s Seznama magistralnih zdravil na re- cept, ki je priloga Pravil OZZ, brisane 4., 5., 6. in 7. točka, ki so opredeljevale zgoraj omenjene farmacevtske oblike. Vsa razvrščena magistralna zdravila moramo izdajati z do- deljeno nacionalno šifro zdravila (2. odstavek 58. člena Pravil OZZ), ki je razvidna v Centralni bazi zdravil v seznamu Magistralna zdravila, ki so razvrščena na listo. Predpiso- vanje teh magistralnih zdravil poteka v skladu s tem se- znamom in predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini (12). Primer razvrščenega zdravila z dodeljeno nacionalno šifro: Acetilcistein 5 % kapljice za oko 10 mL Acetilcistein 5 % kapljice za zdravljenje težav suhega očesa so razvrščene na vmesno listo z dodeljeno nacionalno šifro 601669. To nam narekuje, da moramo zdravilo obračunati v breme OZZ z dodeljeno nacionalno šifro in ne na način magistralnega zdravila, ki je pravica s Seznama magistralnih zdravil na recept. Primer magistralnega zdravila brez dodeljene nacio- nalne šifre: 30 % olivno olje v Belobazi 100 g Magistralno zdravilo brez dodeljene nacionalne šifre obra- čunamo s šifro 000000. Pri obračunu je potrebno vedno navesti točen naziv magistralnega zdravila. Neustrezno na- vedeno magistralno zdravilo (splošni navedek Magistralno zdravilo, nepopoln naziv, ime pacienta ...) je predmet zavr- nitve s strani ZZZS (17). 2.3 VSAKDANJI IZZIVI PRI IZDELAVI MAGISTRALNIH ZDRAVIL 2.3.1 Uporaba ustreznih farmacevtskih substanc Magistralno zdravilo vselej pripravljamo iz vhodnih surovin, ki ustrezajo monografijam Evropske farmakopeje, ali kadar snov ni opisana v posebni monografiji Evropske farmako- peje, drugim veljavnim farmakopejam, in iz industrijsko iz- delanih zdravil. Izdelamo ga po recepturi iz Kodeksa. Upo- rabljena oblika farmacevtske učinkovine (čista substanca, tablete, ampule, raztopine ...) mora vedno ustrezati recep- turi, saj je le-ta osnovana na stabilnostnih študijah, ki omo- gočajo uporabo izbrane oblike učinkovine (9). Kljub temu, se lahko pri uporabi predpisane oblike zdravilne učinkovine pojavijo težave. Tak primer je Ciprofloksacin 50 mg/ml su- spenzija, kjer receptura navaja izdelavo iz industrijsko iz- delanih tablet. Kljub močnemu in dolgotrajnemu mešanju z magnetnim mešalom, se ne doseže homogene suspen- zije. Na podlagi strokovnega mnenja Delovne skupine (DS) za pripravo Kodeksa se sedaj za izdelavo priporoča upo- raba čiste substanca, za farmacevtsko uporabo (18). Poseben izziv predstavljajo recepture, za katere sestavine niso dobavljive. Tak primer je npr. Timolol 0,25 % v osnovni kremi za zmanjševanje hemangioma pri otrocih. Ker timolol 340 N O V O S TI IN IZ Z IV I N A P O D R O Č JU M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V Z U N A N JI L E K A R N I – P R IM E R I I Z P R A K S E farm vestn 2022; 73 kot čista substanca za farmacevtsko uporabo ni dobavljiv, se izdeluje kremo iz industrijsko izdelanih timolol 0,5 % kapljic za oči, z zahtevo po dodatni zaščiti pred svetlobo. Zamenjava je izvedena na podlagi posveta s člani Delovne skupine. 2.3.2 Uvrščanje novih monografij v Kodeks magistralnih zdravil Izvajalci lekarniške dejavnosti pripravljamo magistralna zdra- vila, za katera v Kodeksu obstaja veljavna monografija, po postopkih, opisanih v posamezni monografiji. Za pripravo magistralnih zdravil lahko uporabljamo tudi monografije v publikaciji European Paediatric Formulary (19). Ker se me- dicinska in farmacevtska stroka nenehno razvijata in prihaja do novih spoznanj, smo v zunanjih lekarnah soočeni s predpisovanjem magistralnih zdravil, ki niso vključena v Kodeks (npr. Acetilcistein 5% kapljice za oko). Priprava vloge za uvrščanje monografije v Kodeks pred- stavlja poseben izziv. Ta, med drugim zahteva, natančno opredelitev terapevtske prednosti magistralnega zdravila, razlog za pripravo magistralnega zdravila, vire, ki dokazujejo da gre za preizkušeno zdravilo, monografijo magistralnega zdravila, rezultate analiznega preskušanja, če ni na voljo podatkov iz literature, predvideno oceno tveganja ... (19). Skratka zajeten strokoven in administrativen zalogaj, kar nam še dodatno potrjuje, da je Kodeks nenadomestljiv pripomoček, ki nam omogoča pripravo varnega, kako- vostnega in učinkovitega magistralnega zdravila. V Pravilniku o vključevanju magistralnih zdravil v Kodeks magistralnih zdravil je opredeljen predlog za ime magistral- nega zdravila in s tem tudi naslova monografije, ki navaja, da je ime magistralnega zdravila sestavljeno iz imena zdra- vilne učinkovine (skladno s Ph. Eur.), jakosti (odmerek/kon- centracija) in farmacevtske oblike (19). 2.3.3 Farmacevtske oblike Pri oskrbi najmlajših pacientov opažamo trend povečanega predpisovanja tekočih peroralnih farmacevtskih oblik (raz- topine, suspenzije in sirupi) v primerjavi s trdnimi peroralnimi farmacevtskimi oblikami (praški). Tak način aplikacije je pri- jaznejši za otroke. Razvoj vehiklov za pripravo tekočih peroralnih farmacevtskih oblik omogoča vgradnjo širokega spektra učinkovin, njihovo stabilnost, homogenost priprav - ljene suspenzije, manjše penjenje pri mešanju in prijeten okus (20, 21). So pa tekoče farmacevtske oblike posebej občutljive za mikrobiološko in druge vrste kontaminacij, zato moramo njihovi pripravi posvetiti posebno pozornost z ustrezno uporabljeno opremo, prostori in samim postop- kom priprave. Prostori morajo biti ustrezno čisti in ločeni, delovne površine in uporabljeni materiali ne smejo izgubljati delcev in uporabljene vhodne surovine morajo biti farma- kopejsko ustrezne (Aqua purificata, Aqua sterilisata). Pre- prečiti moramo navzkrižno kontaminacijo, če v prostoru poteka več aktivnosti hkrati. Magistri farmacije moramo pri pripravi uporabljati ustrezno zaščitno opremo (maska, rokavice, kapa, oblačilo ...). Za izdelavo magistralnih zdravil iz nevarnih učinkovin moramo uporabljati posebno opremo, ki je namenjena samo izdelavi teh magistralnih zdravil. Ma- gistralno zdravilo polnimo v vsebnik takoj po izdelavi (9). 3ZAKLJUČEK S spreminjanjem in razvojem medicinske in farmacevtske stroke se neizogibno spreminja tudi področje magistralnih zdravil. Nekatere magistralne recepture postanejo obsoletne, druge nastajajo na novo (npr. Acetilcistein 5 % kapljice za oko ...). Tehnološki razvoj (računalniški programi, aparature, ovojnino ...) z novimi informacijskimi rešitvami, potreba po racionalizaciji in preglednosti postopkov in zakonskih uredi- tev, kakor tudi skrb za okolje (racionalna priprava magistralnih zdravil, ustrezno uničevanje odpadne embalaže ...) posta- vljajo magistra farmacije pred nenehne izzive. Kot odgovorna oseba za pripravo magistralnih zdravil, se mora redno iz- obraževati in slediti novostim na tem področju ter jih ustrezno vnesti v vsakdanje delo. Poleg tega ostaja pomembno med- sebojno sodelovanje magistra farmacije v zunanji lekarni z magistri bolnišničnih lekarn, zdravniki, delovno skupino za pripravo Kodeksa in drugimi strokovnjaki s farmacevtskega področja, kakor tudi regulatornimi organi, kot osnovni temelj za uspešno vsakodnevno premagovanje izzivov na področju magistralnih zdravil. 4LITERATURA 1. European medicine agency. Human Medicines Higlights. Dostopno junij 2022. https://www.ema.europa.eu/en/about- us/what-we-do/authorisation-medicines/medicine-evaluation-fig ures#annual-medicines-highlights-(2015-2021)-section; 2. Kodeks magistralnih pripravkov. Postopki priprave magistralnih zdravil. Lekarniška zbornica Slovenije. 2013; 3. Pravilnik o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti. Uradni list RS, št. 28/18. Dostopno junij 2022. https://www.uradni- 341 farm vestn 2022; 73 S TR O K O V N I Č LA N K I list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2018-01-1242/pravilnik-o- pogojih-za-izvajanje-lekarniske-dejavnosti; 4. Pravilnik o spremembah in dopolnitvah Pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti. Uradni list RS, št. 71/18. Dostopno junij 2022. https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni- list-rs/vsebina/2018-01-3477/pravilnik-o-spremembah-in-dopol nitvah-pravilnika-o-pogojih-za-izvajanje-lekarniske-dejavnosti; 5. Resolution CM/Res(2016)1 on quality and safety assurance requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients. Dostopno julij 2022. https://www.edqm.eu/en/work-programme-cd-p-ph-pc; 6. EudraLex – Volume 4 – Good Manufacturing Practice (GMP) guidelines. European Commission. Dostopno julij 2022. https://health.ec.europa.eu/medicinal- products/eudralex/eudralex-volume-4_en; 7. Pravila dobre lekarniške prakse in Pravila dobre proizvodne prakse. Lekarniška zbornica Slovenije. 2015; 8. J.A. Münch et al. Der Deutsche Arzneimittel-Codex/Neues Rezeptur Formularium (DAC/NRF). 2019/2. NRF 16 bis 22. Ophthalmika 15.33. 1-3; 9. Osnutek Pravil dobre lekarniške prakse. 8. poglavje. Delovno gradivo Lekarniške zbornice Slovenije; 10. Pravilnik o označevanju magistralnih pripravkov in o označevanju ter navodilu za uporabo galenskih izdelkov. Dostopno julij 2022. http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=PRAV8284; 11. Predlog Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za javno razpravo z dne 18. 1. 2018. II. Obrazložitev pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dostopno junij 2022. https://e- uprava.gov.si/.download/edemokracija/datotekaVsebina/33685 0?disposition=inline; 12. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. E – gradivo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Dostopno junij 2022; https://www.zzzs.si/?id=126&detail=5580D0555F5A1FEAC125 6CFB003BB45C; 13. Seznam magistralnih zdravil na recept. Priloga pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 2021; 14. Novela SK 17.9.2018 II. Obrazložitev pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja; 15. Okrožnica Lekarniške zbornice Slovenije št.701-10/2022-77. 9.11.2020; 16. Centralna baza zdravil. Magistralna zdravila, ki so razvrščena na listo. Dostopno 18.6.2022. http://www.cbz.si/zzzs/pao/bazazdr2.nsf/pregled20?openview& count=20000; 17. Okrožnica ZAE 48/18: Dopolnitev podatkov o izdanih zdravilih na recept s podrobnimi podatki o magistralnih zdravilih ter dopolnitev kontrol lekarniških storitev za magistralna zdravila brez dodeljene šifre. Dostopno junuj 2022. https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravstvene_storitv e/beleženje_in_obracun_zdr_storitev_in_izd_material/okroznice_ zae_za_obracu; 18. Okrožnica Lekarniške zbornice Slovenije št.701-2/2021-185. 13.12.2021; 19. Pravilnik o vključevanju magistralnih zdravil v Kodeks magistralnih zdravil. Delovno gradivo Lekarniške zbornice Slovenije; 20. ORA – Plus. Oral Suspending Vehicle. Dostopno julij 2022. https://www.perrigoweb.com/Perrigorx/files/rx/pdfs/pds173- ORA-Plus.pdf; 21. Helin-Tanninen M, Autio K, Keski-Rahkonen P, Naaranlahti T, Järvinen K. Comparison of six different suspension vehicles in compounding of oral extemporaneous nifedipine suspension for paediatric patients. European Journal of Hospital Pharmacy. 2012 Oct;19(5):432-437. 342 N O V O S TI IN IZ Z IV I N A P O D R O Č JU M A G IS TR A LN IH Z D R A V IL V Z U N A N JI L E K A R N I – P R IM E R I I Z P R A K S E farm vestn 2022; 73