VARNO DELO (?) MEDTCTNSKTH SESTER S CITOSTATIKI V SLOVENIJI Aĺbina B obnar, prof.de kt., viš. me d. s e s. Slovensko drušno hospic UVOD Za zasnovo in uresničitev raziskave "Zaśčita medicinskih sesteľ pri ľokovanju s citostatiki'', katere nosilec je bil onkološki inštitut Ljubljana, so bila potrebna štiri leta. Podatke, s katerimi smo prikazali: koliko oseb in kako pogosto rokuje s citostatiki, kakšnaje njihova poučenost o vamem rokovanju ter upoľabi zaščitnih sľedstev in pogojih dela, smo zbiralrileta 1996. Pľipoľočila zaYarno rokovanje s citostatiki na področju zdravstvene nege (ZN), ki vsebujejo predloge za uvedbo: standardov za yaÍno ľokovanje s citostatiki, drźavnih zakonov o zagotavljajnju Varnega okolja pľed zdľavju nevarnimi snovmi, obveznega podiplomskega izobraźevanja za medicinske sestre (MS) in usposabljanja pomožnega osebja, so nastajala |eta 1991l98. V nadaljevanju pľispevka so predstavljeni samo rezultati izvedene ankete v času ľaziskave, ki so zanimivi še danes, standardi pa se nepľestano spľeminjajo in jim je treba slediti po literaturi in sodobnim spoznanjem na tem področju. NAMEN IN CIL.I RAZISKAVE osnovni namen naloge je bil, ugotoviti teoľetično znanje in praktično upoľabo zaščitnih ukľepov medicinskih Sesteľ V Sloveniji pri pripravi in aplikaciji citostatikov ter zdľavstveni negi bolnika, ki prejema citostatike ter pripraviti pripoľočila Zayarno delo s citostatiki. METODOLOGIJA Anketo je prostovoljno izpolnilo 188 oseb iz I3-1h zdravstvenih zavodov in 3-h kliničnih služb v okviľu KC. Večina raziskovalnega dela je potekala od marca do novembra, leta 1996, pľek individualnih anket z 21 vprašanji, v dveh delih. Prvi del so izpolnili vsi, ki kakoľkoli pľihajajo v stik s citostatiki ali samo negujejo bolnike, ki so zdravljeni s citostatiki' dľugi del pa so izpolnili samo anketiranci, ki pripľavljajo in aplicirajo citostatike teľ morda tudi negujejo bolnike. Pľed pričetkom smo vse zdravstvene opornba: Avtoľica prispevka je bila v času priprave in izvajanja raziskave zaposlena na onkološkem inštitutu Ljubljana. 65 zavode po Sloveniji pisno obvestili in povabili k sodelovanju, za obisk pa smo se dogovorili po telefonu' Razgovori z ogledom Íazmet po zavodih, so v povprečju trĄa|iŻ - 3 uľe. Ker je bil namen raziskave pľikazati dejansko stanje rokovanja s citostatiki in pripraviti pľiporočila za potrebe R Slovenije' so rezultati prikazani le opisno' REZUUľATI Anketo je izpolnilo 188 oseb, ki so bile v rednem polnem delovnęm razmeľju, in sicer:94zdtavstvenih tehnikov (ZT)' 90 višjih medicinskih sesteľ (VMS), 2 medicinski sestri z visoko izobrazbo in Ż farmacevta. V nadaljevanju ves čas obľavnavamo samo dve skupini, keľ smo osebe z višjo in visoko izobrazbo zďruźili. Vsi anketirani v povprečju rokujejo s citostatiki 10 let. Skupna delovna dobaje v povprečju dolga 15 let. 110 medicinskih sesteľ je izpolnilo drugi del vprašalnika, kar pomeni, da jih toliko pripravlja in aplicira citostatike. VMS skoľaj v celoti (887o) pripravljajo' aplicirajo in obenem tudi neguje|o bolnike' Le trije z višjo in visoko izobrazbo, citostatike samo pripravljajo,7 jih pripľavlja in aplicira, 2 pa samo negujeta bolnike. Skoraj polovico ZT samo neguje bolnike, kaľ tretjina pa opravlja vsa dela. Na vprašanje, koliko citostatskih teľapij (en bolnik - ena citostatska terapija) pľipravite iďali aplicirate na tedęn, jih je 68 odgovorilo, da do 5. Ż4 anketirancęy pripravi in aplicira od 6 do 20 citostatskih terapij na teden, 18 zdľavstvenih delavcev panadŻL Največ znanja o citostatikih, so anketiľanci dobili od sodelavcev in v strokovni literaturi. Samo četľtina je odgovorila, da je znanje pridobila tudi na onkološkem inštitutu, od zdravnika in v šoli. Zelo malo pa v javnih medijih in drugje, nekaj pa ni dobilo znanja nikjeľ. 6Ż7o anketirancev je strah rokovanja s citostatiki' Samo 127o jih pozna stľanske učinke pri bolnikih, Ż67o samo delno in Ż7o anketirancev ne pozna stranskih učinkov pri bolnikih' Slabše poznajo (617o) anketiranci stľanske učinke pri osebah, ki rokujejo z njimi. ostali (33vo) poznajo stranske učinke pľi osebah, ki rokujejo s citostatiki, le dęlno. 67o jih ne pozna zdravju škodljivih učinkov citostatikovna osebe, ki z njimi rokujejo. Spremembe, ki so jih opazile medicinske sestre pri sebi ob delu s citostatiki, so v večini sub-iektivne (utľu-ienost, glavobol, izpadanje las, pekoče oči). objektivne teźave v zvezi s citostatiki pa se pojavljajo bolj poredko. Medicinske sestre pripľavo in aplikacijo v veliki večini zabeležijo v poseben zvezek, raportni zvezek ali kam dľugam, in samo 167o jih tega ne opravlja. Drugače je zbeleźenjem razlida ali kontaminacij. Kaľ 617o jih kontaminacij ne zabe|eźi in le 47o MS to zabeleźi v zdravstveno dokumentacijo kontaminirane 66 osebe. Nekatei (Ż57o) se poslužujejo raportnega zvezka, ďrugi (Ío7o) pa naredijo zabe|eźke drugam. Zdľavstvene osebe, ki rokujejo s citostatiki v Sloveniji, imajo od leta 1993 po različnih kolektivnih pogodbah za področje zdravstva več dopusta in denarni dodatek. Malo manj kot polovica jih je deležna več dopusta in denamega dodatka, trętjina pa Samo več dopusta. Rezultati o uporabi zaščitnih sľedstev in opľeme so zelo različni. Vse medicinske sestre uporabljajo ľokavice pri pripravi, aplikaciji in zdravstveni negi bolnikov. Nespľejemljivo je samo to, da jih kar nekaj (ŻŻ7o) od njih uporablja navadne PVC- rokavice. Anketiľanci, ki samo negujejo bolnike, niso odgovarjali na vprašanja v zvęziz drugimi zaščitnimi sredstvi. Gleđe zaščitne obleke pri pripravi in aplikaciji je zaskĺbljujoče, da jih celo 48vo ne uporablja ničesaľ. Enako se dogaja z zaśčito obraza; pri tem je tľeba dodati, da 39vo anketirancev pripravlja citostatike v biološko vaľni komori z veľtikalnim odvodom zraka,pi čemer ni potrebna zaščita obraza. Na vprašanje' ali pľipravljajo citostatike v posebnem pľostoľu' jih je samo 127o oďgovoilo pľitľdilno. Pomemben podatek je tudi ta, da jih 557o odvrźę citostatske odpadke v zabojnike s pokľovom . V Sloveniji je bilo pľed pľičetkom dela s citostatiki zdravniško preg|edanih 57o zdľavstvenih delavcev, ob nastopu prve službe 557o, v rednih razmakih II7o, občasno l27o in nikoli ŻŻ7o. Od 13-ih zdravstvenih zavodov in 3 klinik v okviru KC, ki smo jih obiskali, jih ima samo 5 poseben prostor za pripravo citostatikov in samo 3 digestorij z veľtikalnim odvodom zraka. Posebne ľokavicę za KT so na voljo v 1 l-ih zdľavstvenih zavodih, zaščitne nepropustne obleke in zaščitna očala v 10-ih, maska s filtrom v dveh, igle s hidrofobnim filtľom v 7-ih zavodih. NiĘeľ nimajo zabojnikov Za tľansport teľ pravilno uĄenega odstľanjevanja in uničevanja citostatskih odpadkov. Povsod odsvetujejo nosečnicam in doječim mateľam delo s citostatiki. Pravila rokovanja s citostatiki je zaiĺterno uporabo pripravilo 8 zdravstvenih zavodov in kaľ 15 jih je omogočilo, da se v prostoru, kjer pripravljajo citostatike, ne hľani, kadi ali upoľablja kozmetika. Pripľavo in aplikacijo citostatikov beležijo v mg določenega zďrav1|a v S-ih zdravstvenih zavodih, mędtem ko kontaminacij centralno ne beležijo nikjer. RAZPRAVA Z anketnim vprašalnikom in obiski po slovenskih zdravstvenih zavodih smo zabeleźili, da po večini zdľavstvenih zavodov zdravijo ali so zdravili s citostatiki manjše število bolnikov. Izjema so zdravstveni zavodi, zakatęre lahko rečemo, da so specializirani za zdravljenje bolnikov z ľakom (onkološki inštitut Ljubljana, Klinični center Ljubljana - Hematološka in Pediatrična klinika'). Iz teh treh zavodov je tudi največ anketirancev in največ citostatikov pripľavijo in aplicirajo na teden. 6',7 Pri nas se zelo poľedko menjata okolje bivanja in služba, čemur sledi, da se pľi anketirancih v specializiranih zavodih, povpľečna delovna doba in povpľečna doba dela s citostatiki, skoľaj ujemata. Iz predstavljene naloge lahko ugotovimo, da nikjer v Sloveniji ne ľokujejo s citostatiki pravilno, kot naj bi bilo to po priporočilih osHA in ASHP. Se več: medicinske Sestre ne uporabljajo zaščitnih sredstev in ne upoštevajo internih navodil. V Sloveniji se je pri medicinskih sestrah, ki rokujejo s citostatiki, pojavil patološki obľambni męhanize - strah, ki se izraźa z opisovanjem velikega števila subjektivnih stranskih učinkov pri njih. Zaradi pomanjkanja znanja, slabe usposobljenosti, slabe dokumentacije, slabe povezave s celotnim zdravstvenim timom in odobľenih ''posebnih ugodnosti'' po kolektivni pogodbi, pa rokujejo tako, kot mislijo da je prav. Večina medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov pľipravlja, aplicira in neguje bolnike, ki prejemajo citostatike. To nikakoľ ni pravilno, saj je potľebno ločiti pľipravo od äpúkacije in zdľavstvene nege. Ž'e kn nekaj časa je minilo, ko je bilo pľedlagano, da se citostatiki pripľavljajo v bolnišničnih lekarnah' to je v posebnih prostoľih, v biološko varnih komorah z vertikalnim odvodom zľaka, pod naĺJzoľstvom za to usl)osohljenega farmacęvta' RazĺJęlitęv ĺJel męĺl posameznimi izobrazbenimi profili še vedno ni jasno določena in zato pogosto ľokujejo s citostatiki neustrezno izobr aźene in usposoblj ene osebe. Upoštevati je potrebno tudi primerno odstranjevanje Vseh, S citostatiki kontaminiranih odpadkov. Posnetek stanja priprave citostatikov v Sloveniji je pokazal, da tako zdravstveni zavodi, kjer se zdravi bolnike s citostatiki, kot država še niso naredili bistvenega koraka v tej smeľi, saj manjka pľimerjava z dejansko naročenimi in porabljenimi citostatiki po celi Sloveniji. Nimamo tudi podatka o količini zdravi|, ki jih posameznik pripravi in aplicira, teľ podatka o času, ki ga poľabi za to. Poleg tega pa je povsod rokovanje s citostatiki slabo dokumentirano. Zato bi veljalo posvetiti veliko pozomost pľavilni uporabi zaščitnih sredstev pri rokovanju in brezhibni izvedbi citostatske terapije ter vse zabeležiti v posebno negovalno dokumentacijo. Uvesti bi veljalo seznam vseh oseb, ki imajo opravek s citostatiki; seznam bi morda v bodoče služil kot dokazno gradivo za izpostavljenost citostatikom. ZAKLJUČEK Za konec velja povdariti, da je bistvo varnega rokovanja s citostatiki, da se vsi tisti, ki prihajajo v stik z njimi zavedajo, da je mogoče z upoľabo zaščitnih sredstev in pravilnim ľokovanjem pľeprečiti tveganje pred izpostavljenostjo. Pľedno, pa se bodo razmeľe v zvezi z zaśčito oseb pri ľokovanju s citostatiki spremenile, pa bo potľebno narediti še kakšno raziskavo na tem podľočju, ki bo zajela tudi biološke in epidemiološke podatke. 68 LITERATURA BobnaľA, Velepič M, Bostič Pavlovič J, Urbančič J, Čufer T Ceľaľ o, Bilban M: Zaśčita medicinskih sesteľ pľi rokovanju s citostatiki. Ljubljana, onkološki inštitut - Služba zazdravstveno nego 1998. 1'1'Ż str. (Poročilo aplikativne ľaziskave o zagotavljanju kakovosti v zdľavstveni negi). 69