I-71
RETROSPEKTIVNA ANALIZA PODATKOV O VSAJENIH
SPODBUJEVALNIKIH TIPA VDD V KC LJUBLJANA
RETROSPECTIVE ANAYLSIS OF LONG TERM SINGLE LEAD VDD FOLLOW-UP DATA IN
MC LJUBLJANA
Luka Lipar1, David Žižek1, Igor Zupan2, Wim Boute3, Nace Kovačič4, Peter Rakovec2
1 Medicinska fakulteta Ljubljana, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
2 Klinični oddelek za kardiologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
3 Vitatron, Arnhem, Nizozemska
4 Klinični oddelek za kardiovaskularno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2005-04-22, sprejeto 2005-04-28; ZDRAV VESTN 2005; 74: Supl. I: 71–4
Key words: pacemakers; VDD; sensing threshold; AV
synchrony; reprogramming
Abstract – Background. VDD pacing system offers physiologi-
cally beneficial atrio-ventricular (AV) synchronous pacing.
The objective of our analysis was to evaluate changes of para-
meters that determine hemodynamic efficiency of pacing over
time.
Methods. 358 patients who had implanted VDD pacemaker
between May 1994 and September 2001 were retrospectively
enrolled into our study. Data on P wave amplitudes, AV
synchrony, AF burden and pacing mode were obtained from
regular follow-up print outs.
Results. P wave amplitudes have lowered over years. Fourth
year after implantation amplitudes were 81% of those one
year after implantation. AV synchrony did not change over
years and was nearly constant at 80%. AF burden has
increased in 5 years for 65% according to first year after
implantation. AF burden was higher with patients that had
their devices implanted more than 5 years ago compared to
those that had devices implanted less than 5 years ago. The
difference was statistically significant (p < 0.05). VDD mode
survival over 8 years was 88%. The most common indication
for reprogramming was atrial fibrillation.
Conclusions. We may assume that VDD pacing system is
reliable yet hemodinamically less efficient. It remains to be
unclear whether this has an impact on the incidence of AF,
therefore further studies are required.
Ključne besede: srčni spodbujevalniki; VDD; prag zazna-
vanja; preddvornoprekatna usklajenost; reprogramiranje
Izvleček – Izhodišča. Sinhrona prekatna stimulacija (VDD)
nudi fiziološko ugodno preddvornoprekatno usklajeno spod-
bujanje. Želeli smo ugotoviti, kako se s časom spreminjajo pa-
rametri, ki pomembno prikazujejo hemodinamsko ugodnost
stimulacije.
Metode. V retrospektivno raziskavo smo vključili 358 bolni-
kov, ki jim je bil med majem 1994 in septembrom 2001 vsajen
srčni spodbujevalnik tipa VDD. Podatke o amplitudah zobca
P, preddvornoprekatni usklajenosti, deležu preddvornih arit-
mij in načinu spodbujanja smo poiskali v izpisih rednih kon-
trol delovanja spodbujevalnikov.
Rezultati. Amplitude zobca P so se z leti po vsaditvi znižale,
tako da so četrto leto po vsaditvi znašale 81% amplitude prvo
leto po vsaditvi. Preddvornoprekatna usklajenost se z leti ni
bistveno spreminjala in je znašala okoli 80%. Delež preddvor-
nih aritmij se je v petih letih povečal za 65% glede na prvo
leto po vsaditvi. Delež preddvornih aritmij je statistično zna-
čilno večji pri tistih, ki jim je bil spodbujevalnik vsajen pred
več kot 5 leti v primerjavi s tistimi, ki jim je bil vsajen pred
manj kot 5 leti (p < 0,05). VDD način spodbujanja se je v 8
letih ohranil pri 88% bolnikov. Najpogostejši razlog za repro-
gramiranje je bila atrijska fibrilacija.
Zaključki. Menimo, da je VDD način spodbujanja dokaj za-
nesljiv, a hemodinamsko manj ugoden. Ni jasno ali slabše he-
modinamske razmere pripomorejo k večji pojavnosti preddvor-
nih aritmij (AF) ali ne, zato so potrebne nadaljnje raziskave.
Uvod
Sinhrona prekatna stimulacija (VDD) nudi pri bolnikih s
preddvornoprekatnim blokom in normalnim delovanjem si-
nusnega vozla fiziološko ugodno preddvornoprekatno uskla-
jeno spodbujanje ob uporabi le ene elektrode, ki omogoča za-
znavanje v preddvoru in prekatu ter proženje v prekatu. Elek-
troda v preddvoru ni pritrjena, temveč v njem lebdi, kar pome-
ni, da je zaznavanje v preddvoru odvisno od lege telesa (1).
Ustrezno zaznavanje v preddvoru je ključno za fiziološko
preddvornoprekatno usklajeno spodbujanje. Ob slabem za-
znavanju v preddvoru se poruši preddvornoprekatna uskla-
jenost in stimulacija ni več fiziološka, temveč asinhrona. Zara-
di povečanega tlaka v desnem preddvoru je večja možnost
nastanka preddvornih aritmij (2).
Zaradi težav pri zaznavanju v preddvoru so potrebne kasnej-
še korekcije, lahko le s programiranjem. Občasno pa se na-
čin spodbujanja samodejno ali pa ob posredovanju zdravni-
ka reprogramira v hemodinamsko manj ugoden in zato fizio-
loško manj ugoden prekatni inhibirani način stimulacije (VVI).
V najslabšem primeru je potrebna celo ponovna operacija.
ZDRAV VESTN 2005; 74: I-71–4
I-72 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
V literaturi so mnenja o ustreznosti VDD načina spodbujanja
deljena. Nižja cena in hitrejši čas vsaditve govorita v prid upo-
rabi VDD načina spodbujanja v primerjavi s sekvenčnim
preddvornoprekatnim načinom spodbujanja (DDD), vendar
je zaznavanje v preddvoru manj zanesljivo (3–5), čeprav ne-
katere študije ugotavljajo visoko zanesljivost in primerljive he-
modinamske značilnosti tudi pri VDD načinu spodbujanja (6).
Zanimivo je, da je v Sloveniji delež vsajenih spodbujevalnikov
razmeroma velik v primerjavi z drugimi evropskimi država-
mi (7).
Namen
Z našo raziskavo smo želeli ugotoviti, kako se s časom spre-
minjajo parametri, ki pomembno prikazujejo hemodinamsko
ugodnost stimulacije.
Zanimalo nas je, kako se spreminjajo zaznavanje v preddvo-
ru, preddvornoprekatna usklajenost in delež preddvornih arit-
mij. Prav tako nas je zanimalo, v koliko primerih je prišlo do
reprogramiranja načina stimulacije iz VDD(R) v VVI(R) ter
kateri so bili glavni razlogi za reprogramiranje.
Preiskovanci in metode dela
Preiskovanci
V retrospektivno raziskavo smo vključili 358 bolnikov – 253
moških in 155 žensk, starih med 13 in 99 let (povprečna sta-
rost je bila 75,7 ± 13,2 leta), ki jim je bil med majem 1994 in
septembrom 2001 vsajen srčni spodbujevalnik tipa VDD.
Indikacije za vsaditev srčnega spodbujevalnika
Najpogostejši indikaciji za vsaditev srčnega spodbujevalnika
sta bila drugo- in tretjestopenjski preddvornoprekatni (AV)
blok, ki sta skupaj predstavljala 88% vseh indikacij (sl. 1).
bolnikih, naslednje pri 99 bolnikih, šesto leto pri 50 bolnikih,
sedmo pri 25 in osmo leto le pri 12 bolnikih. Analizirali smo
vrednosti amplitude zobca P le v prvih štirih letih, saj je med
četrtim in petim letom prišlo do osipa več kot tretjine vzorca,
tako da rezultati pri naslednjih letih niso bili več statistično
zanesljivi.
Med sumarnimi meritvami (»Diagnostic data«) smo odčitali
delež preddvornoprekatne usklajenosti (»AV synchrony«) in
delež preddvornih aritmij (»Path. atrial rate«). Zaradi osipa
več kot tretjine vzorca med petim in šestim letom po vsaditvi
smo analizirali rezultate za prvih 5 let po vsaditvi.
Način spodbujanja (VDD ali VVI) smo poiskali med temeljni-
mi parametri spodbujevalnika (»Parameters, Mode«). Kjer je
prišlo do reprogramiranja, smo zapisali leto po vsaditvi, v ka-
terem je prišlo do reprogramiranja, in med opombami zdrav-
nika v vložnem kartonu poiskali razlog za reprogramiranje,
če je bil naveden.
Podatke smo vnesli in obdelali v programskem paketu SPSS
for Windows, Release 11.0.1 (15. 11. 2001), Standard Version.
Izračunali smo glavne deskriptivne statistike. Rezultati ampli-
tud zobca P, preddvornoprekatne usklajenosti in deleža pred-
dvornih aritmij so predstavljeni kot aritmetične sredine (po-
vprečja) ± standardni odkloni.
Pri vrednotenju deleža preddvornih aritmij smo bolnike raz-
delili v dve skupini, in sicer če so imeli spodbujevalnik vsajen
pred več kot petimi leti (N = 215) ali pred manj kot petimi leti
(N = 143). Ker rezultati pri testu po Kolmogorov-Smirnovu
niso kazali normalne porazdelitve, smo za preskušanje stati-
stične značilnosti med povprečji uporabili test za dva neodvi-
sna vzorca po Mann-Whitneyu. Vrednost p manjšo od 0,05
smo upoštevali za statistično značilno.
Reprogramiranje načina spodbujanja smo ovrednotili s funk-
cijo preživetja po Kaplan-Meierju. Atrijsko fibrilacijo kot vzrok
za reprogramiranje smo ovrednotili s Pearsonovim hi kva-
dratom.
Rezultati
Prag zaznavanja v preddvoru
Amplitude zobca P z leti po vsaditvi padajo. Tako je prvo leto
po vsaditvi amplituda zobca P znašala 0,80 ± 1,09 mV, četrto
leto po vsaditvi pa le še 0,60 ± 0,50 mV. Največji padec je bil
med drugim in tretjim letom po vsaditvi (0,17 mV) (sl. 2).
Sl. 1. Indikacije za vsaditev srčnega spodbujevalnika.
Figure 1. Indications for implantation of permanent pace-
maker.
Metode dela in statistična obdelava podatkov
Podatke o iskanih parametrih smo poiskali v izpisih rednih
kontrol delovanja spodbujevalnikov, ki jih opravljajo na Kli-
ničnem oddelku za kardiovaskularno kirurgijo in Kliničnem
oddelku za kardiologijo.
Zaznavanje v preddvoru smo ovrednotili z amplitudo zobca
P, ki smo ga na izpisu poiskali med izmerjenimi podatki
(»Measured Data, Electrogram amplitudes, P wave amplitu-
de«). Programator samodejno ne izmeri amplitude zobca P,
ampak jo mora izmeriti zdravnik, ki preverja stanje spodbu-
jevalnika. Tako smo ob kontroli eno leto po vsaditvi med 358
bolniki dobili amplitudo zobca P pri 222 bolnikih, naslednje
leto pri 206 bolnikih, tretje leto pri 177 bolnikih, četrto pri 142
Preddvornoprekatna usklajenost
Preddvornoprekatna usklajenost se v petih letih ni bistveno
spremenila (razpr. 1).
Sl. 2. Amplitude zobca P ob letnih kontrolah.
Figure 2. P wave amplitudes at follow-ups .
I-73
Razpr. 1.  Preddvornoprekatna usklajenost ob letnih kon-
trolah.
Table 1. AV synchrony at follow-ups.
Leto po vsaditvi Preddvornoprekatna usklajenost (%)
Years after implantation AV synchrony (%)
1. 81,3 ± 22,4
2. 79,7 ± 23,5
3. 79,8 ± 24,1
4. 80,8 ± 23,7
5. 78,9 ± 25,1
Delež preddvornih aritmij
Delež preddvornih aritmij se s časom počasi povečuje. V pe-
tih letih se je skoraj podvojil (prvo leto po vsaditvi je znašal
1,73 ± 5,51%, peto leto pa 2,86 ± 11,35%) (sl. 3).
opazimo v prvem letu po vsaditvi, ko pride do reprogramira-
nja pri nekaj manj kot 4% bolnikov, v naslednjih treh letih se
delež VDD načina spodbujanja vsako leto zmanjša še za 2%,
nato pa se bolj ali manj ustali (sl. 5).
Sl. 3. Delež preddvornih aritmij ob kontrolah.
Figure 3. AF burden at follow-ups.
Pri bolnikih, ki so imeli spodbujevalnik vsajen pred več kot
petimi leti, je delež preddvornih aritmij znašal 3,3 ± 8,6%. Pri
bolnikih, ki pa so imeli spodbujevalnik vsajen pred manj kot
petimi leti, pa je delež preddvornih aritmij znašal 2,6 ± 7% (sl.
4). Razlika je statistično značilna (p < 0,05).
Sl. 4. Delež preddvornih aritmij glede na čas vsaditve.
Figure 4. AF burden considering time of implantation.
Reprogramiranje načina spodbujanja
V osmih letih po vsaditvi je prišlo do reprogramiranja načina
spodbujanja z VDD(R) v VVI(R) pri 44 bolnikih. Delež VDD
načina spodbujanja po 8 letih znaša tako 88%. Največji padec
Izmed 44 bolnikov, pri katerih je prišlo do reprogramiranja,
jih je imelo kar 29 klinično dokumentirano atrijsko fibrilacijo
(p < 0,001). Trije bolniki so imeli kot razlog reprogramiranja
navedeno nezadostno zaznavanje v preddvoru, pri ostalih pa
razloga za reprogramiranje nismo izvedeli (sl. 6).
Sl. 5. Krivulja deleža VDD načina spodbujanja.
Figure 5. VDD mode survival.
Razpravljanje
Rezultati naše raziskave kažejo, da se prag zaznavanja v pred-
dvoru s časom niža. Tako se je v dveh letih znižal za 25%. V
primerljivi študiji, kjer so primerjali amplitude zobca P pri
spodbujevalnikih tipa VDD in DDD ob vsaditvi in tri leta ka-
Sl. 6. Razlogi za reprogramiranje načina spodbujanja.
Figure 6. Reasons for mode reprogramming.
LIPAR L, ŽIŽEK D, ZUPAN I, BOUTE W, ET AL. RETROSPEKTIVNA ANALIZA PODATKOV O VSAJENIH SPODBUJEVALNIKIH TIPA VDD V KC LJUBLJANA
I-74 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
sneje, so ugotovili, da se amplitude zobca P pri spodbujeval-
nikih tipa VDD zmanjšajo za 29%, medtem ko se pri spodbu-
jevalnikih tipa DDD zmanjšajo za 14%, vendar razlika ni bila
statistično značilna. To pomeni, da je manjšanje amplitud zob-
ca P neodvisno od načina spodbujanja. Vendar pa je zaradi
manjših absolutnih vrednosti zobca P pri spodbujevalnikih ti-
pa VDD ob nastavitvi praga zaznavanja na manjše vrednosti
večja verjetnost nepravilnega zaznavanja (8).
Preddvornoprekatna usklajenost se s časom bistveno ne spre-
minja in je ustaljena pri okoli 80%. V podobni študiji je pred-
dvornoprekatna usklajenost tri leta po vsaditvi znašala 85,6%,
medtem ko je pri spodbujevalnikih tipa DDD znašala 93,0%
(8). V neki drugi raziskavi je bila preddvornoprekatna uskla-
jenost večja pri spodbujevalnikih tipa VDD (94,9%) v prime-
rjavi s spodbujevalniki tipa DDD (92,1%). Dobra pred-
dvornoprekatna usklajenost je pomembna, saj zmanjša mož-
nost nastanka spodbujevalniškega sindroma (9,10).
Delež preddvornih aritmij se s časom povečuje. Prav tako je
statistično značilno večji pri tistih, ki jim je bil spodbujevalnik
vsajen pred več kot petimi leti v primerjavi s tistimi, ki jim je
bil vsajen pred manj kot petimi leti. Pri DDD načinu spodbu-
janja naj bi bil delež preddvornih aritmij manjši, saj naj bi ve-
lik delež spodbujanja v preddvoru zmanjšal delež preddvor-
nih aritmij (11).
V osmih letih je prišlo do reprogramiranja pri 12% bolnikov.
V prvih dveh letih je prišlo do reprogramiranja pri 5,6% bolni-
kov, medtem ko primerljive raziskave navajajo reprogrami-
ranje v dveh letih pri 11,4% bolnikov (12). Študije DDD nači-
na spodbujanja navajajo 5-letni delež ohranitve spodbujanja
DDD pri 83,5% (13), medtem ko je naša raziskava pokazala,
da po petih letih ostane 89,4% spodbujevalnikov v VDD nači-
nu spodbujanja.
Najpogostejši razlog za reprogramiranje je bila v 66% atrijska
fibrilacija in v 7% nezadostno zaznavanje v preddvoru, kar je
primerljivo z drugimi raziskavami, ki navajajo atrijsko fibrila-
cijo kot razlog reprogramiranja v 50% in nezadostno zazna-
vanje v preddvoru pri 31% bolnikov, ki so bili reprogramirani
z VDD v VVI način spodbujanja (11). Pri reprogramiranju z
načina DDD v VVI je bil prav tako najpogostejši razlog atrij-
ska fibrilacija (12).
Sklepi
Prag zaznavanja v preddvoru se s časom niža, zato je ob na-
stavitvi praga zaznavanja na nižje vrednosti večja verjetnost
nepravilnega zaznavanja v preddvoru.
Preddvornoprekatna usklajenost se s časom sicer ne spremi-
nja, vendar je pomanjkljiva, kar ima lahko neugodne hemo-
dinamske posledice.
Delež preddvornih aritmij se s časom povečuje.
Delež VDD načina spodbujanja je po osmih letih dokaj velik,
reprogramiranje pa je največkrat posledica atrijske fibrilaci-
je.
Sklepamo lahko, da je VDD način spodbujanja zanesljiv, a he-
modinamsko manj ugoden.
Literatura
1. Ertas F, Karaoguz R, Guldal M, et al. Atrial sensing performance of a single-
lead VDD pacing system during physical activities. J Electrocardiol 2000;
33: 253–60.
2. Pignalberi C, Ricci R, Canale G, et al. Paroxysmal atrial fibrillation in
patients paced for atrioventricular block. Comparison between DDD and
VDD single-lead pacing system. Ital Heart J 2001; 2: 772–7.
3. Wiegand UK, Schneider R, Bode F, et al. Atrial sensing and atrioventricular
synchrony in single lead VDD pacemakers. Can the appearance of atrial
undersensing be predicted? Z Kardiol 1997; 86: 95–104.
4. Boriani G, Biffi M, Bandini A, et al. DDD and single-lead VDD pacing:
evaluation of atrial signal dynamic changes. Clin Cardiol 2000; 23: 678–80.
5. Nowak B, Middeldorf T, Voigtlander T, et al. How reliable is atrial sensing
in single-lead VDD pacing: comparison of three systems. Pacing Clin
Electrophysiol 1998; 21: 2226–31.
6. Huang M, Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Skanes AC. Optimal pacing for
symptomatic AV block: a comparison of VDD and DDD pacing. Pacing
Clin Electrophysiol 2004; 27: 19–23.
7. Ector H, Rickards AF, Kappenberger L, et al. The registry of the European
Working Group on Cardiac Pacing (EWGCP). A working group of the
European Society of Cardiology. Europace 2000; 2: 251–5.
8. Žižek D, Lipar L, Zupan I, et al. Primerjava preddvorno-prekatne in
sinhrone prekatne elektrostimulacije srca pri bolnikih s stalnimi srčnimi
spodbujevalniki. Med Razgl 2004; 43: 19–31.
9. Ellenbogen KA, Wood MA, Stambler BS. Pacemaker syndrome: clinical
hemodynamics and neurohumoral features. NY: Futura Publishing, 1993.
10. Ausubel K, Boal BH, Furman S. Pacemaker syndrom: definition and evalu-
ation. Clin Cardiol 1985; 3: 587–94.
11. Schuchert A. Contributions of permanent cardiac pacing in the treatment
of atrial fibrillation. Europace 2004; 5 Suppl 1: S36–41.
12. Chamberlain-Webber R, Barnes E, Papouchado M, Crick JP. Long-term
survival of VDD pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 2246–8.
13. Ibrahim B, Sanderson JE, Wright B, Palmer R. Dual chamber pacing: how
many patients remain in DDD mode over the long term? Br Heart J, 1995;
74: 76–9.