| Osrednja tema
Zahtevki Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije zaradi nezgode pri delu
Avtor:
Boštjan Savšek, univ. dipl. prav.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije v procesu povračila škode uveljavlja izdatke, ki so mu nastali kot posledica nezgode pri delu, v kateri je udeležena zavarovana oseba. Nosilec obveznega zavarovanja zagotavlja kritje stroškov za zdravljenje poškodb pri delu in poklicnih bolezni. V primeru, da niso bili izvedeni ukrepi za varnost in zdravje pri delu, lahko od delodajalca zahteva povrnitev škode oziroma izdatkov, ki so nastali zaradi poškodbe ali bolezni pri delu.
Temeljno izhodišče odškodninskega prava je pravičnost. Vsakdo se mora vzdržati ravnanja, s katerim bi drugemu utegnil povzročiti škodo. Če ta že nastane, naj jo povrne tisti, ki jo je povzročil. V odškodninskem pravu velja načelo popolne restitucije, če ta ni mogoča, pa pride v poštev denarno nadomestilo. Ko govorimo o delovnih nezgodah, se moramo zavedati, da delovni proces organizira delodajalec z namenom ustvarjanja dobička. Res je, da je gospodarska pobuda svobodna in je zagotovljena z ustavo, vendar pa se gospodarska dejavnost ne sme izvajati v nasprotju z javno koristjo. Pravično je torej, da škodo, ki nastane pri delovni nezgodi, nosi tisti, ki jo je povzročil. Dolžnost, da delodajalec zagotovi varne delovne razmere, je predpisana v 45. členu Zakona o delovnih razmerjih1 kot tudi v Zakonu o varnosti in zdravju pri delu2. Delodajalec mora zagotavljati pogoje za varnost in zdravje pri delu. Seveda je takšna zakonska dolžnost delodajalca vedno predmet zdravorazumske presoje. Kaj v konkretnem primeru je dolžnost delodajalca in kje se začne odgovornost delavca, ugotavlja sodišče v vsakem konkretnem primeru posebej. Kje so meje odgovornosti delodajalca in kje se začne odgovornost delavca, sta vprašanji, ki jih moramo odgovoriti vedno znova in znova, še preden se zgodi nezgoda pri delu. Najhujše oblike nezgod pri delu se manifestirajo kot smrtni primer ali kot trajna invalidnost. Novejša praksa sodišč upošteva tudi odgovornost delavca, ne zgolj delodajalca.
»Socializacija« rizika odškodninske odgovornosti zaradi nezgode pri delu ne bi bila pravična, saj bi na ta način škodo, ki bi nastala pri nezgodi pri delu, nosili vsi, tudi tisti delodajalci, ki imajo varnost in zdravje v svojih podjetjih urejeno na zavidljivi ravni. Zahtevki Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, v nadaljevanju ZZZS, so potemtakem le negativna selekcija, mehanizem, ki delodajalce »sili«, da za varstvo in zdravje pri delu namenja zadostna sredstva. Kot na vseh drugih področjih v življenju je tudi na področju varstva in zdravja pri delu boljša preventiva kot kurativa. Šele v zadnjem času so se delodajalci pričeli bolje zavedati, da so odškodninski tako imenovani »regresni« zahtevki
zavodov za zdravstveno, pokojninsko in invalidsko zavarovanje ter zavarovalnic iz zdravstvenega zavarovanja »pod izključitvami« in da jim zavarovanje za civilno odgovornost tovrstnih zahtevkov ne krije.
Uvodoma osvetlimo »tristranski« odnos povzročitelj, oškodovani in zavarovalnica. Zavarovalno razmerje je razmerje med zavarovalnico in zavarovancem, v katerem se zavarovalnica zaveže, da bo, če se bo zgodil dogodek, ki pomeni zavarovalni primer, zavarovancu ali nekomu tretjemu izplačala določeno zavarovalnino, odškodnino ali pa da bo storila kaj drugega. Zavarovančeva obveznost je plačilo zavarovalne premije oziroma v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja prispevka3. ZZZS je po določilih Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju4, v nadaljevanju ZZVZZ, nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. S plačilom za zdravstvene storitve ZZZS vstopi v položaj oškodovanca. Višina zahtevka je določena z obsegom pravic zavarovanca, ki je predpisan z zakonom. Zavarovana oseba je upravičena do plačila zdravstvenih storitev, kot so diagnostika, operacija, rehabilitacija, zdravila, medicinsko-tehnični pripomočki in prevoz z reševalnimi vozili. Pravice so naštete primeroma tako, da bralec dobi občutek, kaj vse vsebuje končni znesek odškodninskega zahtevka, ki ga ZZZS naperi proti delodajalcu. Zavarovana oseba je v času nezmožnosti za delo upravičena tudi do nadomestila plače, ki jo ZZZS za ves čas nezmožnosti zavarovanca zaradi poškodbe pri delu prišteje h končnemu znesku odškodninskega zahtevka.
Kot že rečeno, ker delodajalec organizira delovni proces, mora delavce ne samo seznaniti z ukrepi za varno delo, pač pa mora te ukrepe tudi aktivno izvajati tako, da nadzira in sankcionira delavce, ki v delovnem procesu ne spoštujejo njegovih navodil. S svojim ravnanjem mora pri delavcih vzpodbujati in utrjevati zavest o njihovi pomembnosti5. »Neubogljiv« delavec v organiziranem delovnem procesu s svojim ravnanjem ogroža tako vse ostale udeležence delovnega procesa kot tudi delodajalca.
26 Delo in varnost
Če delodajalec zadosti vsem zakonskim zahtevam in hkrati tudi v svoji dnevni praksi poskrbi za spoštovanje predpisanih delovnih postopkov, ki so v skladu s stroko, potem delodajalcu ni mogoče očitati protipravnega ravnanja in ni podana njegova odškodninska odgovornost. Pri "regresnih" zahtevkih ZZZS v primeru delovnih nezgod niti ni objektivne odgovornosti. To pomeni, da delodajalec ne odgovarja za škodo že zgolj zato, ker se ukvarja z neko nevarno dejavnostjo.
PRAVNA PODLAGA ZA UVELJAVLJANJE ZAHTEVKA IN ODGOVORNOST DELODAJALCA
ZZZS ima na podlagi določil 86. in 87. člena ZZVZZ pravico in dolžnost zahtevati, da povzročeno škodo, nastalo v zvezi z nezgodo pri delu, povrne delodajalec, če so bolezen, poškodba ali smrt zavarovane osebe posledica tega, ker niso bili izvedeni ustrezni higiensko-sanitarni ukrepi, ukrepi varstva pri delu ali drugi ukrepi, predpisani ali odrejeni za varnost ljudi. ZZZS lahko zahteva povračilo škode tako od delodajalca kot tudi od delavca, če je ta škodo povzročil namenoma ali iz malomarnosti. Prav tako lahko ZZZS zahteva povračilo škode, če je ta nastala zato, ker zavarovana oseba, ki je sama dolžna dajati podatke o zdravstvenem zavarovanju, teh podatkov ni dala ali ker je dala neresnične podatke.
Splošna pravna podlaga za odškodninsko odgovornost je podana v določilih 147. člena Obligacijskega zakonika6. Za škodo, ki jo povzroči delavec pri delu ali v zvezi z delom tretji osebi, namreč odgovarja pravna ali fizična oseba, pri kateri je delavec delal takrat, ko je bila škoda povzročena. Delodajalec se lahko odškodninske odgovornosti reši, če najprej izkaže, potem pa dokaže, da je njegov delavec v danih okoliščinah ravnal tako, kot je bilo treba. Prav tako lahko oškodovanec zahteva povrnitev škode tudi neposredno od delavca, če je ta škodo povzročil namenoma.
Pri delovnih nezgodah gre redko za naklepna dejanja in opustitve, saj se nezgode pri delu zgodijo zaradi malomarnosti. Najbolj razširjena oblika krivde je torej malomarnost, kar je tudi razumljivo, a o tem več v nadaljevanju. Ravnanja delodajalcev je treba gledati z vidika višje skrbnosti, saj zanje velja skrbnost dobrega strokovnjaka. Določila 6. člena OZ. Oblika krivde v civilnem kot tudi v kazenskem pravu ne vpliva na samo odgovornost, lahko pa vpliva na višino odmere odškodnine. Tako 170. člen OZ določa, da lahko sodišče odgovorni osebi naloži, da plača manjšo odškodnino kot znaša škoda, če škoda ni bila povzročena namenoma in tudi ne iz hude malomarnosti. Pri tem morata biti izpolnjena dva predpogoja, in sicer, da je odgovorna oseba šibkega premoženjskega stanja in da bi odgovorno osebo plačilo odškodnine spravilo v pomanjkanje.
| Osrednja tema
oseba uveljavljala pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ter določi rok za prostovoljno izpolnitev obveznosti. Če delodajalec v navedenem roku škode ne poravna, ZZZS uveljavlja svoj odškodninski zahtevek pred pristojnim sodiščem7. Pred tem lahko delodajalec z ZZZS sklene poravnavo. Poravnava je postopek, v katerem obe stranki, ki sta v določenem spornem razmerju, z medsebojnim popuščanjem rešita spor.
Med delodajalcem in ZZZS je lahko sporen sam temelj odškodninske odgovornosti, medtem ko višina škode ponavadi ni sporna. Gre namreč za navadno premoženjsko škodo, ki je izkazana z računi za zdravstvene storitve. Tudi z vložitvijo tožbe ima povzročitelj še vedno možnost, da pred sodiščem z ZZZS sklene sodno poravnavo, s to razliko, da nosi tudi dotedanje stroške sodnega postopka8. Z vložitvijo tožbe so namreč ZZZS nastali pravdni stroški, ki ne bi nastali, če bi povzročitelj škodo povrnil na prvi poziv. Seveda so tudi pravdni stroški predmet pogajanj v postopku sklepanja poravnave.
TEMELJ ODŠKODNINSKE ODGOVORNOSTI
Zavod uveljavlja krivdno odškodninsko odgovornost. Kot že rečeno, objektivne odškodninske odgovornosti ZZVZZ ne pozna. Krivdna odgovornost je podana, če obstajajo kumulativno vse štiri predpostavke odškodninske odgovornosti:
1.	protipravno oziroma nedopustno ravnanje ali opustitev povzročitelja;
2.	nastanek in obstoj škode;
3.	vzročna zveza med nastalo škodo in protipravnim ravnanjem povzročitelja in
4.	krivda povzročitelja, za katero velja obrnjeno dokazno breme, vendar zgolj za malomarnost.
PROTIPRAVNO OZIROMA NEDOPUSTNO RAVNANJE
POSTOPEK ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE
ZZZS zahteva povrnitev škode od delodajalca s pisnim zahtevkom, v katerem predstavi škodni dogodek, pravne podlage, očitek, ki gre povzročitelju ter škodo oziroma izdatke, ki jih je imel ZZZS zaradi tega, ker je zavarovana
V pravu velja, da se mora vsakdo vzdržati ravnanja, s katerim bi utegnil drugemu povzročiti škodo. Prav tako mora vsak aktivno preprečiti nastanek škode. To pomeni, da gre lahko v primeru delovne nezgode za storitev ali opustitev določenega udeleženca v pravnih razmerjih, ki mora biti dejaven na »pravno sprejemljiv« način tako, da ne pride do poškodovanja pravno zavarovane dobrine. Po določbah 5. člena ZVZD-1 je delodajalec dolžan zagotoviti varnost in zdravje v zvezi
27 Delo in varnost
| Osrednja tema
z delom. V ta namen mora izvajati ukrepe, potrebne za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev ter drugih oseb, ki so navzoče v delovnem procesu. Delodajalcu mora ZZZS očitati konkretno kršitev, ki je v vzorčni zvezi z nastalo posledico. Kakšna je bila konkretna dolžnost delodajalca, odgovarja stroka na področju varnosti in zdravja pri delu. »Dolžnostno ravnanje« zapovedujeta stroka ali pravno pravilo. Ugotoviti je torej treba, pri tem upoštevamo logično mišljenje in človekove izkušnje, kaj bi moral delodajalec v skladu s pravili znanosti, stroke in izkušnjami zagotoviti, pripraviti, preprečiti ali omogočiti. Npr. v konkretnem primeru, poškodba leve noge zavarovanca, ko je v globini treh metrov vijačil spojke vodovodne cevi, pri tem pa se je ob boku izkopa utrgal del zemlje in ga poškodoval, delodajalec ni zagotovil ustrezne oporne konstrukcije, ki bi preprečila podor zemlje. S tem delodajalec ni ravnal v skladu z določili Uredbe o zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih (Ur. l. RS, št. 83/2005 in naslednji).
ŠKODA
Škoda je strošek oziroma vsak izdatek ZZZS, ki ga je imel zaradi uveljavljanja pravic zavarovane osebe. Gre za premoženjsko škodo v obliki plačil računov za zdravstvene storitve in dajatve, ki nastanejo zaradi okvare zdravja, poškodbe ali smrti zavarovane osebe. ZZZS uveljavlja povračilo plačila za vse zdravstvene storitve, ki jih je plačal za sanacijo poškodbe pri delu za svojega zavarovanca, pri tem pa hkrati uveljavlja tudi plačilo nadomestil plače, ki jih je delodajalec že refundiral od ZZZS, saj jih je izplačal delavcu, zavarovancu v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja po določilih 137. člena ZDR-1. Odškodnina tako obsega vse stroške za zdravstvene storitve, druge storitve, do katerih je upravičena zavarovana oseba, in dajatve, ki jih ZZZS izplačuje zavarovanim osebam na podlagi Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 in naslednji).
VZROČNA ZVEZA
Vzročna zveza je podana, ko je med protipravnim ravnanjem povzročitelja in nastalo škodo vzpostavljen odnos vzroka in posledice. Vzrok je tisto neposredno dejstvo, dejanje, ravnanje ali opustitev, ki neposredno
povzroči spremembo, poškodovanje oziroma nezgodo pri delu. Treba ga je razlikovati od pogoja, pri katerem gre za dejstvo, ki le omogoča nastanek spremembe, posledice, vendar neposredno ne povzroči nezgode pri delu. Npr. primer poškodbe leve noge zavarovanca, ko je v globini treh metrov vijačil spojke vodovodne cevi, pri tem pa se je ob boku izkopa utrgal del zemlje in ga poškodoval. Delodajalcu očitamo, da ni poskrbel za ustrezen nasip oziroma oporno konstrukcijo, ki bi preprečila podor zemlje in drugega materiala na zavarovano osebo. Opustitev je vzrok za nastalo posledico.
V drugem primeru je zavarovana oseba utrpela hude telesne poškodbe potem, ko so iztirile vilice viličarja, ki so nosile zaboj za ulitke z maso petsto kilogramov. Zavarovano osebo so namreč v zaboju za ulitke dvignili tri metre visoko, ko so zaradi tehnične hibnosti viličarja iztirile vilice. Neposreden vzrok za poškodbo zavarovane osebe je bil padec z višine in padec bremena, zaboja za ulitke na zavarovanca, medtem ko lahko o drugih kršitvah, kot je neprimerno delo na višini govorimo le kot o pogojih, ki omogočajo nastanek posledice, ki se je manifestirala v hudi telesni poškodbi zavarovanca.
KRIVDA
Tisti, ki drugemu povzroči škodo, jo je dolžan povrniti, če ne dokaže, da je škoda nastala brez njegove krivde. Gre za tako imenovano pravno domnevo, ki povzročitelja sili v aktivno obrambo, saj mora prav on dokazati, da je škoda nastala brez njegove krivde. Pri tem gre poudariti, da se domneva le najmilejša stopnja krivde. Civilnopravna teorija v splošnem loči dve glavni stopnji krivde - naklep in malomarnost.
Malomarnost9 ločimo na zavestno malomarnost, ki je podana takrat, ko se je povzročitelj zavedal, da iz njegove storitve ali opustitve lahko nastane škoda, vendar je lahkomiselno mislil, da jo bo lahko preprečil ali da ta ne bo nastala. Nezavestna malomarnost pa je podana takrat, ko se povzročitelj ni zavedal možnosti, da lahko iz njegove storitve ali opustitve nastane škoda, pa bi se po svojih lastnostih ob upoštevanju skrbnosti dobrega strokovnjaka moral in mogel zavedati te možnosti10.
28 Delo in varnost
| Osrednja tema
Naklep oziroma obligacijskopravno namen je oblika krivde, pri kateri se povzročitelj zaveda možnosti nastanka škode in jo tudi voljno hoče. Govorimo o izoblikovani volji povzročitelja, ki se v zaznavnem svetu manifestira kot prepovedana posledica. V primeru nezgod pri delu se le redko srečamo z naklepno povzročitvijo škode; po navadi gre, kot že rečeno, za povzročitev iz malomarnosti. Če pa imamo opraviti z naklepom, je »takšno ravnanje« tudi predmet kazenskopravne odgovornosti.
ZAKLJUČEK
Statistični podatki Inšpektorata Republike Slovenije za delo kažejo, da je bilo v letu 2014 kar 23 smrtnih žrtev zaradi nezgod pri delu. Trend smrtnih žrtev je bil od leta 2007, ko je bilo največ smrtnih žrtev 29, v upadanju. V letu 2014 je trend smrtnih žrtev glede na leto prej ponovno porastel.
Tabela št. 1: število smrtnih primerov
(Vir: Letna poročila Inšpektorata Republike Slovenije za delo)
Zmanjšanje števila smrtnih žrtev gre na eni strani pripisati višji stopnji ozaveščenosti na področju varstva in zdravja pri delu, po drugi strani pa se moramo zavedati, da je šlo zaradi gospodarske krize v stečaj marsikatero podjetje. Zelo so bile prizadete gospodarske panoge, kot je gradbeništvo, ki velja za delovno intenzivno panogo, in to je pripomoglo tudi k zmanjšanju števila smrtnih žrtev.
Inšpektorat Republike Slovenije za delo lahko kršitelju izreče denarno kazen, ki je v primerjavi z višino »regresnega« zahtevka nizka. Delodajalci so pogosto tudi zmotno prepričani, da so z zavarovanjem za civilno odgovornost kriti za primer zahtevka ZZZS. V naslednjih letih lahko na tem področju pričakujemo, da bodo komercialne zavarovalnice ponudile »zavarovalni« produkt, ki bo kril ravno ta riziko.
ZZZS je v zadnjih letih intenziviral delo na področju »regresnih« zahtevkov, saj želi s svojim delovanjem povrniti čim večji del izplačanih sredstev, s tem pa prispevati k višji stopnji varnosti in zdravja pri delu in tako pripomoči k zmanjšanju števila delovnih nezgod. V spodnjih podatkih so zajeti zahtevki ZZZS tako iz naslova naklepnih in malomarnih povzročitev okvar zdravja kot tudi iz naslova nezgod pri delu. ZZZS ne vodi ločene statistike za odškodnine, ki jih izterja zaradi pretepov, zastrupitev, ugrizov psov ali drugih poškodb po tretji osebi.
Tabela št. 2: Vsota izterjane škode iz naslova »regresnih« zahtevkov po posameznih letih
(Vir: Letna poročila ZZZS)
31. 9. 2015
Delodajalci bodo tudi v bodoče morali več pozornosti in svojih sredstev preventivno nameniti varnosti in zdravju pri delu. Prav tako morajo delodajalci ob eventualnem »regresnem« zahtevku ZZZS dobro razmisliti, ali se jim splača spustiti v sodni spor, ki jim prinese še dodatno plačilo stroškov pravdanja in plačilo zamudnih obresti. Seveda gre v prihodnosti pričakovati, da bodo komercialne zavarovalnice ponudile zavarovanje za tovrstno odgovornost, po drugi strani pa je tudi uvedba »diferencirane prispevne stopnje« ena izmed možnih rešitev. 3S
Opombe:
1	Zakon o delovnih razmerjih (Ur. l. RS, št. 21/13 in naslednji, v nadaljevanju ZDR-i)
2	Zakon o varnosti in zdravju pri delu (Uradni list RS, št. 43/2011, v nadaljevanju ZVZD-1)
3	Od tod tudi razlikovanje med posameznimi javnofinančnimi dajatvami.
4	Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/1992 in naslednji, v nadaljevanju ZZVZZ).
5	Sklep VSL opr. št. I Cpg 337/2010 z dne 29. 6. 2010
6	Obligacijski zakonik (Uradni list RS, št. 83/2001 in naslednji, v nadaljevanju OZ).
7	Okrožno ali okrajno sodišče, odvisno od povzročitelja škode. Če je tožena stranka gospodarski subjekt, je pristojno okrožno sodišče. V tem primeru gre za gospodarski spor.
8	Stroški sodnih taks zaradi vložitve tožbe pred sodiščem in drugi pravdni stroški.
9	Novak B., Vzorčna zveza, protipravnost in krivda pri odškodninski odgovornosti, ZZR, LVII letnik, 1997, stran 286
10	Nadalje lahko delimo malomarnost na lahko in hudo. Lahka je podana takrat, ko povzročitelju lahko očitamo, da je opustil tisto skrbnost, pazljivost, ki se zahteva od posebej skrbnega človeka. Huda pa, ko gre povzročitelju očitek, da je opustil tisto skrbnost, pazljivost, ki se pričakuje od povprečnega oziroma vsakega človeka.
29 Delo in varnost