| Znanstvena priloga Vplivi delovnega mesta na reproduktivno zdravje žensk Avtorja: Petra Bukovec, študentka medicine Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta prim. prof. dr. Marjan Bilban, dr. med. spec. MDPŠ ZVD Zavod za varstvo pri delu d.o.o. Povzetek Ženske predstavljajo velik delež delovne sile v industrializiranih državah. Dejavniki tveganja na delovnem mestu lahko negativno vplivajo na plodnost, zanositev, potek nosečnosti, porod in zdravje novorojenčka, zato moramo več pozornosti posvetiti zagotavljanju zdravstvenega varstva ženskam na delovnem mestu. Možni dejavniki tveganja spadajo v štiri velike skupine: biološki, kemijski, fizikalni in ergonomski. Za preprečevanje neželenih posledic na reproduktivno zdravje žensk je izrednega pomena informiranje javnosti o možnih dejavnikih tveganja in njihovih posledicah, ugotavljanje dejavnikov tveganja na delovnem mestu pred načrtovanjem nosečnosti, ustrezna skrb in podpora delodajalca ter upoštevanje zaščitnih ukrepov žensk samih. Ključne besede Delovno okolje, dejavniki tveganja, nosečnost, nizka porodna teža, reproduktivno zdravje žensk, spontani splavi Abstract Women make up a large proportion of the workforce in industrialized countries. Risk factors in the workplace can have negative impacts on fertility, conception, course of pregnancy, childbirth and newborn's health. Therefore, we must pay more attention in the provision of health care for women in childbearing age. Possible risk factors fall into four major categories: biological, chemical, physical and ergonomic risk factors. To prevent adverse effects on the reproductive health of women it is crucial to inform the public about the possible risk factors and their consequences, identify risk factors in the workplace before planning pregnancy, adequate care and support of the employer and compliance with the safeguards for women themselves. 1 UVOD Dandanes se srečujemo s številnimi dejavniki, ki lahko negativno vplivajo na reproduktivno zdravje tako žensk kot moških. Negativni vplivi tovrstnih dejavnikov pa lahko ostanejo prikriti, dokler se posameznik ne odloči za ustvarjanje družine1. K posebej ogroženi skupini spadajo ženske v rodni dobi in nosečnice, zato je potrebno njim posvetiti več pozornosti pri zagotavljanju zdravstvenega varstva na delovnem mestu. Vplivi delovnega mesta na zdravje žensk imajo lahko učinek na njeno plodnost, zanositev, potek nosečnosti in seveda porod2. Najbolj občutljiv čas v nosečnosti je prav v prvih nekaj tednih po spočetju, saj takrat aktivno poteka organogeneza. Pogosto ženske v teh prvih tedni še ne vedo, da so noseče, in tako izpostavljajo sebe in še nerojenega otroka nevarnostim, prisotnim v delovnem okolju3. Prav zato bi morale ženske proaktivno z delodajalcem ocenjevati tveganje delovnega mesta že pred nosečnostjo4. Kljub temu, da določene vrste dela lahko škodijo reproduktivnemu zdravju, se je potrebno zavedati, da je delo samo po sebi zdravju koristno1. 2 DEJAVNIKI TVEGANJA Nabor dejavnikov tveganja je zelo širok in zajema vse, od izpostavljenosti kemičnim sredstvom do samega načina dela in natrpanosti urnika. Dejavnike tveganja, ki lahko prizadenejo reproduktivno zdravje, zato delimo v več podskupin: kemični, biološki, ergonomski in fizikalni dejavniki. Različni dejavniki, katerim smo izpostavljeni na delovnem mestu, imajo potencial, da motijo hormonski sistem, razvoj moških in ženskih spolnih celic, menstrualni cikel, proces oploditve in implantacije ter rast in razvoj ploda, kar lahko vodi v splav, nedonošenost, prenizko porodno težo ali rojstvo otroka s kongenitalnimi anomalijami1. Kljub temu, da določene vrste dela lahko škodijo reproduktivnemu zdravju, se je potrebno zavedati, da je delo samo po sebi zdravju koristno. Delo in varnost 37 | Reproduktivno zdravje Tabela 1: Možni dejavniki tveganja Skupina dejavnikov Primeri Kemični Topila Plini Kovine Biološki Toxoplazma Rubbela virus (rdečke) Citomegalovirus Hepatitisi Parvovirus B19, itd. Ergonomski Dolgotrajno stanje Dolgotrajno sedenje Dolgotrajna hoja Dvigovanje težkih bremen Predklanjanje Dolg delovni čas Izmensko delo Fizikalni Hrup Vročina Vibracije Ionizirajoče sevanje 2.1 KEMIČNI DEJAVNIKI TVEGANJA Kemični dejavniki zajemajo širok nabor potencialno škodljivih kemikalij, kamor spadajo topila, kovine, plini in številne druge. Posledice izpostavljenosti kemijskim sredstvom so odvisne predvsem od časa, v katerem je prišlo do stika s kemikalijo. Stik s kemikalijami v prvih dveh tednih po spočetju vodi v hude okvare ploda, kar v večini primerov povzroči, da se nosečnost predčasno konča s spontanim splavom. Tako izpostavljenost kemičnim dejavnikom tveganja v najbolj zgodnjem obdobju ne povzroča nastanka kongenitalnih anomalij, saj plod ne preživi posledic izpostavljenosti. Kritični čas za nastanek kongenitalnih defektov je ob izpostavljenosti omenjenim dejavnikom v obdobju od tretjega do devetega tedna nosečnosti5. Ne smemo pa spregledati tudi pomembnosti izpostavljenosti kemikalijam pred nosečnostjo, zlasti, če se kopičijo v maščevju, kostnini ali drugih tkivih v telesu. Nosečnost lahko povzroči, da se količina tovrstnih snovi hitreje sprošča iz mesta »shranjevanja«, kar povzroči višjo koncentracijo teh snovi v krvi in večje neželene učinke na razvijajoči se plod6. 39 Kemikalije v delovnem okolju so dokazano lahko škodljive tako za plod kot - preko materinega mleka - za že rojenega otroka. Tako kot pred in med nosečnostjo pa lahko kemikalije v delovnem okolju vplivajo tudi na že rojenega otroka, saj nekatere spojine nemoteno prehajajo v materino mleko7. številne študije8 so že dokazale vplive akutne izpostavljenosti ogljikovemu dioksidu na motnje menstrualnega cikla, povečano verjetnost splava, nižjo porodno težo ter funkcionalne in anatomske anomalije. Že nekaj časa so tarča preučevanj tudi anestetski plini, ki jih predvsem zdravniki in veterinarji uporabljajo med operativnimi posegi. Presenetljivi so rezultati študije, ki je preučevala vplive anestetikih plinov, ki pronicajo v ozračje, na zdravje veterinark, saj ni uspela dokazati nikakršnih povezav med izpostavljenostjo anestetikom in okvarami plodov9. Uporaba topil, zlasti klorofenola in aromatskih aminov, ki jih uporabljajo v usnjarski industriji, dokazano vpliva na nižjo porodno težo otrok mater, ki so bile v nosečnosti ali celo do tri mesece pred zanositvijo izpostavljene tovrstnim kemijskim snovem10, 11. V Tabeli 2 so povzeti možni kemični dejavniki tveganja in posledice, ki jih imajo na reproduktivno zdravje žensk. Tabela 2: Možni povzročitelji težav v reproduktivnem zdravju3, 8 10, 11 Težave reproduktivnega zdravja Možni dejavniki Motnje menstrualnega cikla Ogljikov dioksid Neplodnost oz. zmanjšana plodnost Svinec Živo srebro Kadmij Tekstilna barvila Splav Ogljikov dioksid Antineoplastična zdravila Etilen oksid Kongenitalne anomalije Svinec Živo srebro Ogljikov dioksid Nizka porodna teža, nedonošenost Ogljikov monoksid Poliklorirani bifenili Klorofenoli Aromatski amini Maligna obolenja v zgodnjem otroštvu Izpušni plini 2.2 BIOLOŠKI DEJAVNIKI TVEGANJA .otomega/^. S % » . W V Izpostavljenost biološkim dejavnikom tveganja je še eno področje, ki vzbuja skrb za reproduktivno zdravje žensk in novorojenčkov. K biološkim dejavnikom prištevamo stik s patogeni, kot so toxoplasma, citomegalovirus, rubella virus, varicella zoster virus, listeria, parvovirus B19, hepatitis in HIV. V razvitih državah je najpomembnejši nalezljivi vzrok kongenitalnih malformacij okužba s citomegalovirusom (CMV). Z omenjenimi patogeni najpogosteje prihajajo v stik ljudje, zaposleni v zdravstvu in veterini, pa tudi vzgojiteljice v vrtcih. Na splošno velja, da so otroci glavni vektor prenosa bioloških dejavnikov tveganja12. V o -o o IQ O to -S" A/ «7 Delo ifi^arnost | Znanstvena priloga 2.3 ERGONOMSKI DEJAVNIKI TVEGANJA K možnim ergonomskim dejavnikom tveganja prištevamo dvigovanje težjih bremen, predklanjanje, dolgotrajno stanje, sedenje ali hojo, dolg delovnik in izmensko delo. O vplivih dolgotrajnega stanja si strokovnjaki še vedno niso enotni. Po eni strani raziskave ne dajejo zadostnih dokazov za povezavo med dolgotrajnejšim stanjem in nižjo porodno težo, po drugi strani pa se pri nekaterih nakazuje vpliv daljšega stanja na pojavnost spontanih splavov in nedonošenosti. Po podatkih Henriksona in sodelavcev naj bi kombinacija stanja in hoje pet ur dnevno za 3,3-krat povečala verjetnost za nedonošenost v primerjavi z ženskami, ki so enako kombinacijo aktivnosti izvajale največ dve uri na dan13. Nasprotno pa številne druge raziskave niso uspele dokazati negativnega vpliva stanja na delovnem mestu, niti na večjo pojavnostjo spontanih splavov, niti na večjo verjetnost za nedonošenost14, 15, 16. Kljub neenotnosti strokovnjakov obstaja več dokazov, ki kažejo na to, da stanje nima hujših posledic za izid nosečnosti4. Tako kot za stanje tudi za sedenje ni dovolj dokazov za zaključke o njegovem vplivu na reproduktivno zdravje žensk. Dvigovanje težjih bremen je pomemben dejavnik, ki obremenjuje hrbtenico, še posebej, če je dvigovanje nepravilno. Tekom nosečnosti se trebuh nosečnice veča, kar zahteva večji predklon kot pri ženskah, ki niso noseče. To predstavlja še večje breme za križni del hrbtenice. Prav tako je zaradi premikov težišča ob rasti trebuha dvigovanje bremen težje izvesti. Povečane potrebe po kisiku v pozni nosečnosti omejijo maksimalno težo, ki jo ženska še lahko dvigne17. V preteklosti so imeli trdne dokaze, da dvigovanje težkih bremen in predklanjanje vplivata na prezgodnje krčenje maternice, s tem pa na prezgodnji porod, splav ali rojstvo otrok z nizko porodno težo18. Novejše raziskave teh povezav niso dokazale. Razlog je verjetno ta, da v razvitem svetu ženske v času nosečnosti opravljajo lažja dela in so povečini oproščene dvigovanja težjih bremen19. Izmensko delo prinaša ponavljajoče se motnje cirkadianega ritma, kar povzroča spremenjeno izločanje melatonina in kronično pomanjkanje spanja ter posledično moti ravnovesje spolnih hormonov, implantacijo in rast ploda20. Prav tako je dolg delovnik povezan z zmerno povečanim tveganjem za spontani splav21. Desno: nalepka, ki opozarja nosečnice, naj se pred medicinskimi preiskavami z aparaturami, ki oddajajo sevanje, posvetujejo z zdravniškim osebjem. Ionizirajoče sevanje je med fizikalnimi dejavniki, ki povzročajo razvojne napake in spontane prekinitve nosečnosti. 2.4 FIZIKALNI DEJAVNIKI TVEGANJA Fizikalni dejavniki, ki potencialno negativno vplivajo na reproduktivno zdravje, so izpostavljenost prevelikemu hrupu, ekstremnim temperaturam, vibracijam in ionizirajočemu sevanju1. Nobenega dvoma ni, da hrup skupaj z vrsto drugih dejavnikov tveganja na delovnem mestu na mater deluje kot stresor, ki povzroči različne fiziološke in psihološke spremembe, ki lahko vplivajo na potek nosečnosti22. Domnevno naj bi hrup prek stresnih hormonskih vplivov zmanjšal prekrvavitev posteljice. Do danes so bile dokazane povezave med hrupom in večjo pojavnostjo spontanih splavov, nizko porodno težo in nedonošenostjo2. Ionizirajoče sevanje kot eden izmed bolje poznanih dejavnikov, ki povzročajo kongenitalne (razvojne) napake in spontane prekinitve nosečnosti, je bilo preučevano v številnih raziskavah. Vplivi ionizirajočega sevanja na izid nosečnosti so odvisni od doze, časa izpostavljenosti in časa, v katerem je do stika s sevanjem prišlo. Stopnje sevanja med veterinarkami niso statistično značilno dokazale povečanega tveganja za pojav okvar ploda. Vzrok temu je verjetno nizka stopnja izpostavljenosti. Williams in Fletcher sta namreč ugotovila, da ob kratkotrajni izpostavljenosti 0,05 Gy sevanja skoraj ni neželenih učinkov na zdravje ploda. Bolj zaskrbljujoče so akutne izpostavljenosti 0,50 Gy ali več23. Zakonodaja evropske unije narekuje, da je največja dovoljena izpostavljenost sevanju ImSv za trajanje celotne nosečnosti2. Ljudje imamo učinkovite mehanizme za vzdrževanje telesne temperature. Kadar so temperaturne spremembe dovolj velike, pa to lahko ogroža naše zdravje. še posebej so na udaru nosečnice, ki tudi sicer spadaj v ogroženo skupino ljudi. Kadar se temperatura sredice telesa dvigne nad 39 °C, temperaturna sprememba neposredno vpliva na razvijajoči se plod in nosečnico in lahko vodi v vročinsko izčrpanost ali vročinsko kap3. Delo in varnost 39 | Reproduktivno zdravje 3 PREPREČEVANJE DEJAVNIKOV TVEGANJA 3.1 KEMIČNI DEJAVNIKI Glede na številne potencialne škodljive učinke kemičnih dejavnikov tveganja je pomembno, da za preprečevanje njihovih negativnih vplivov nekaj naredijo tudi delodajalci in zaposleni sami. Izrednega pomena je uporaba zaščitne opreme, ki se mora uporabljati dosledno. Kemikalije z delovnega okolja se lahko preko oblačil in kože prenesejo tudi v domače okolje, zato je pomembno, da delodajalec priskrbi delovne obleke in druga zaščitna oblačila ter k zagotovi njihovo pranje. Izrednega pomena pri zmanjševanju izpostavljenosti kemikalijam na delovnih mestih je prezračevanje3. 3.3 ERGONOMSKI DEJAVNIKI TVEGANJA Ženske s težkimi ergonomskimi delovnimi pogoji lahko zahtevajo zmanjšanje tedenskih delovnih ur ali bolniški stalež za določeno obdobje nosečnosti. Nosečnica naj si pogosteje vzame odmor in spremeni telesno pozicijo s stoječega v sedeči položaj ter tako razbremeni mišice. Pri dvigovanju bremen je v nosečnosti še toliko večjega pomena pravilna tehnika dvigovanja3. 1 3.2 BIOLOŠKI DEJAVNIKI Tudi vplive bioloških dejavnikov tveganja lahko zmanjšamo z uporabo ustrezne zaščitne opreme in higiene (umivanje in razkuževanje rok, čiščenje delovnih površin itd.). Med strategijami za preprečevanje vplivov bioloških dejavnikov tveganja je tudi cepljenje oz. imunizacija. Za vse, ki prihajajo v stik z okužbami s hepatitisom B, je omogočeno cepljenje proti omenjenemu povzročitelju3. Prav tako naj bi se ženske v rodnem obdobju cepile (če še niso bile) proti virusu Rubella, ki ima v času nosečnosti lahko potencialno uničujoče učinke na razvijajoči se plod. Okužba v nosečnosti (antenatalna okužba) povzroči nastanek kongenitalnega sindroma (congenital rubella syndrome, CRS), ki lahko vodi v splav, mrtvorojenost, trdovratne nevromotorne nenormalnosti kasneje v življenju, pnevmonitis, motnje v delovanju ščitnice, panencefalitis in drugo24, 25, 26, 27. Pomembno vlogo pri nadzoru bioloških dejavnikov tveganja pa imamo tudi zdravstveni delavci, in sicer z ustreznim ozaveščanjem o vplivih bioloških dejavnikov na reproduktivno zdravje, tveganjih, ki jih le-ti prinašajo, ter o možnosti zmanjševanja njihovih vplivov. Najboljša strategija za zmanjšanje bioloških tveganj je cepljenje. Poleg ozaveščanja širše javnosti pa je potrebno specifično informirati tudi delodajalce in jim pomagati zmanjšati biološka tveganja na delovnem mestu3. 39 Delo ifi^arnost 3.4. FIZIKALNI DEJAVNIKI TVEGANJA Predlagano je, da naj se ženske, ki načrtujejo nosečnost, izogibajo izpostavljanju hrupu, sevanju in prekomerni vročini. Visoki temperaturi se nosečnice lahko izognejo z zadrževanjem v ohlajenih prostorih, priporočljivo je izogibanje večjim naporom, predvsem pa je izrednega pomena dobra hidracija3. * 1 V f O