I-107
Strokovni prispevek/Professional article
STAROST KOT DEJAVNIK TVEGANJA UMRLJIVOSTI
STAROSTNIKOV Z ZLOMOM STEGNENIČNEGA
VRATU*
AGE AS A RISK FACTOR OF MORTALITY IN ELDERLY WITH A FRACTURE OF THE
FEMORAL NECK*
Matej Andoljšek
Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, 4270 Jesenice
Prispelo 2002-10-25, sprejeto 2003-02-13; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 107–9
Ključne besede: umrljivost; starostnik; zlom stegneničnega
vratu
Izvleček – Izhodišča. Pričakovano trajanje življenja je eno
od meril pri izbiri načina zdravljenja zloma stegneničnega
vratu (ZSV). V retrogradni analizi je avtorja zanimalo: kak-
šna je umrljivost starostnikov z operiranim ZSV, ali obstajajo
razlike v umrljivosti med starostnimi skupinami, in ali je lah-
ko starost poškodovanca merilo pri izboru načina zdravlje-
nja ZSV.
Metode in rezultati. V osmih letih (1984–1991) so na Kirur-
škem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice primarno operirali
273 poškodovancev z ZSV. Skupaj 205 poškodovancev
(75,1%) je bilo starejših od 64 let (»starostniki«) in ti so bili
vključeni v analizo umrljivosti. Med njimi jih je bilo 24 starih
65–69 let (»65-letniki«), 85 70–79 let (70-letniki), 88 80–89
let (80-letniki) in osem starih 90 let in več (90-letniki). Po po-
datkih Registra prebivalstva Republike Slovenije je do janu-
arja 1997 (minimalna opazovalna doba pet let) umrlo 129
bolnikov; 50 jih je umrlo v šestih mesecih po poškodbi (»zgod-
nja umrljivost« – 24,4%), 64 v prvem letu (31,2%), 129 v pe-
tih letih po poškodbi (»pozna umrljivost« – 62,9%). Zgodnja
umrljivost »65-letnikov« je bila 16,6%, 70-letnikov 22,3%, 80-
letnikov 26,1% in 90-letnikov 50%. Pozna umrljivost je bila
po skupinah 37,5%, 54,1%, 75% in 100%. Stratificirana sta-
tistična analiza je pokazala, da je starost vplivala na pozno
umrljivost, medtem ko so ostali dejavniki tveganja (moški spol,
neuspešna rehabilitacija, domska oskrba, pridružena bole-
zen srca in ožilja, odpoved srca) vplivali tako na zgodnjo kot
pozno umrljivost. Analiza z metodo logistične regresije pa je
pokazala, da razlike v zgodnji umrljivosti med »65-«, 70- in
80-letniki niso pomembne in da razlike v umrljivosti med 70-
in 80- letniki postanejo pomembne šele po petih letih.
Zaključki. V retrospektivni študiji avtor ugotavlja: da je »zgod-
nja umrljivost« starostnikov z ZSV povečana in da razlike v
»pozni umrljivosti« verjetno v veliki meri odsevajo razlike v
pričakovanem trajanju življenja. Starost oz. pričakovano tra-
janje življenja je pomemben, ne pa edini dejavnik pri izbiri
zdravljenja ZSV pri starostniku. Upoštevati jo moramo v pre-
* Prispevek je bil predstavljen na 4. evropskem travmatološkem kongresu v Hannovru, 2000.
Key words: mortality; elderly; fracture of the femoral neck
Abstract – Background. Age (life expectancy) determinates
the method of treatment in patients with a fracture of the fe-
moral neck. In retrospective study the autor asked: what is
the mortality of patients after primary operation for a fractu-
re of the femoral neck, are there differences in mortality among
age groups and wheather age could be used to select the met-
hod of treatment in patients with a fracture of the femoral
neck.
Methods and results. From 1984 to 1991 273 patients were
operated for a fracture of the femoral neck. Two hundred and
five were older than 64 years (»elderly«), and these were in-
cluded in the study. Among them 24 were 65–69 years old, 85
were in seventies, 88 in eighties and eight in nineties. Fifty of
205 elderly patients died in six months (»early mortality« –
2.4%), 64 died in first year (31.2%) and 129 died in five ye-
ars after injury (»late mortality« – 62.9%). Meanwhile, gene-
ral one-year mortality of elderly was 6.6% for men and 5%
for women. Early mortality for 65–69 age group was 16.6%,
for 70–79 age group 22.3%, for 80–89 age group 26.1% and
for > 90 age group 50%. Late mortality was 37.5%, 54.1%,
75% and 100% by age groups respectively. Stratified statisti-
cal analysis showed, that age influenced late mortality only,
whereas all other risk factors (male gender, failed rehabilita-
tion, nursery home status, associated cardiovascular disease,
heart failure) influenced early as well as late mortality. To
evaluate age independently of other risk factors, logistic re-
gression analysis was done. Logistic regression analysis sho-
wed, that differences in early mortality among 65–69, 70–79
and 80–89 age groups were not significant and that diffe-
rence in late mortality between 70–79 and 80–89 age group
become significant not later than after five years, whereas at
follow-up life expectancy for 70–79 age group was ten years
for men and twelve for women, and for 80–89 age group five
and six years respectively.
Conclusions. This retrospective study confirms that, »early mor-
tality« of elderly patients with a fracture of the femoral neck
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-107–9
I-108 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
pletu z drugimi dejavniki tveganja. Z drugimi besedami, štu-
dija potrjuje, da moramo pri izbiri načina zdravljenja ZSV
upoštevati biološko in ne le koledarske starosti poškodovan-
ca.
is increased, and that differences in« late mortality« between
age groups probably reflect different life expectancy. Age (li-
fe expectancy) is an important, but not the only factor in de-
cision making, other risk factors should be considered prime-
rely. With other words, physiological age is more important
than chronological when selecting a method of treatment in
an elderly patient with a fracture of the femoral neck.
Uvod
Pričakovano trajanje življenja je eno od meril pri izbiri načina
zdravljenja zloma stegneničnega vratu (ZSV). Številni avtorji
ugotavljajo, da je umrljivost poškodovancev z ZSV v prvih 6–
8 mesecih povečana, kasneje pa enaka splošni umrljivosti lju-
di iste starosti (1–3). Večina navaja med dejavniki, ki pomemb-
no vplivajo na umrljivost, starost poškodovancev (4–7), neka-
teri pa pomembnega vpliva starosti na umrljivost niso doka-
zali (8–11). Zato me je v retrogradni analizi umrljivosti poško-
dovancev z zlomom stegneničnega vratu zanimalo: kakšna je
umrljivost starostnikov z operiranim ZSV, ali obstajajo razlike
v umrljivosti med starostnimi skupinami in ali je lahko starost
poškodovanca oz. njegovo pričakovano trajanje življenja me-
rilo pri izbiri načina zdravljenja ZSV.
Poškodovanci in metode
V osmih letih (1984 do 1991) smo na kirurškem oddelku Splo-
šne bolnišnice Jesenice primarno operirali 273 poškodovan-
cev z zlomom stegneničnega vratu. V analizo umrljivosti sem
vključil 205 poškodovancev (75,1%), ki so bili ob poškodbi
starejši od 64 let (»starostniki«). Le-ti so bili ob poškodbi po-
vprečno stari 78 let (SD 7). Štiriindvajset poškodovancev je
bilo starih 64–69 let (»65-letniki«), petinosemdeset 70–75 let
(70-letniki), oseminosemdeset 80–89 let (80-letniki) in osem
starih 90 let in več (90-letniki). Žensk je bilo 3,6-krat več kot
moških (160 žensk – 78%, 45 moških – 22%).
Stodva zloma smo oskrbeli z osteosintezo (50%), sedem s pri-
marno osteotomijo (3%), dvaindevetdeset s parcialno (45%)
in štiri s totalno endoprotezo (2%). S protezo smo torej oskr-
beli 47% zlomov. Pri starejših poškodovancih smo se za pro-
tezo odločili pogosteje. Delež s protezo oskrbljenih zlomov je
bil pri 80-letnikih pomembno večji kot pri 70-letnikih (60%
vs. 40%; p = 0,01, Hi- kvadrat test). 135-krat smo operirali v
spinalnem bloku (66%) in 70-krat v splošni anesteziji (34%).
Večino poškodovancev smo operirali odloženo; polovico smo
jih operirali v 72 urah po poškodbi, štiri petine jih je bilo ope-
riranih v prvem tednu.
Od 188 odpuščenih bolnikov (izključeni so umrli v bolnišni-
ci) se jih je uspešno rehabilitiralo 119 (63%). Pri petinšestdese-
tih bolnikih rehabilitacija ni uspela (35%), petinštirideset smo
jih lahko le posedli v invalidski voziček (24%), dvajset jih je
ostalo nepokretnih (11%). Za štiri bolnike podatka o pokret-
nosti ob odpustu ni bilo.
Sto triindvajset operirancev smo odpustili domov (60%), tri-
inštirideset v domsko oskrbo (18%) in enega v psihiatrično
ustanovo. Dvanajst smo jih premestili na interni oddelek (6%).
Osem operirancev je zdravljenje oz. rehabilitacijo nadaljeva-
lo v rehabilitacijskih centrih (4%). Za enega podatka ni bilo.
Delež odpuščenih domov je bil pri starejših manjši; razlike
med 70-letniki in 80-letniki so statistično pomembne (p =
0,0227, Hi-kvadrat test). Povprečno so bili poškodovanci ho-
spitalizirani 22 dni (SD 10); razlike v trajanju hospitalizacije
med starostnimi skupinami pa niso pomembne.
Pri starostnikih z ZSV so pogoste pridružene druge bolezni. V
analizirani skupini 205 starostnikov jih je devetinpetdeset imelo
pridružene bolezni srca in ožilja (28,9%), enaindvajset psihi-
atrične bolezni (10,2%) in osemnajst sladkorno bolezen (8,8%).
Druge pridružene bolezni so bile redkejše (hemipareza po
možganski kapi 4,9%, bolezni dihal 3,9% in Parkinsonova bo-
lezen 1,5%).
Brez zapletov pri operativnem zdravljenju ZSV ne gre. Zaple-
ti v operativni rani so bili redki, saj se je brez njih zaraslo 97,5%
ran. Globokih okužb ni bilo. Od drugih zapletov je petnajst
poškodovancev imelo preležanine (7,3%), po sedem vnetje
sečil in dihal (3,4%), po trije trombembolijo in akutni miokar-
dni infarkt (1,7%). Pri trinajstih poškodovancih so se razvili
znaki odpovedovanja srca (6,3%). Odpoved srca je bila naj-
pogostejši vzrok smrti v času hospitalizacije.
Rezultati
V bolnišnici je umrlo sedemnajst poškodovancev z ZSV (ho-
spitalna umrljivost: 8,3%). Hospitalna umrljivost 70- in 80-let-
nikov je bila primerljiva (9,8% vs. 9,1%), medtem ko je bila
umrljivost »65-letnikov« za polovico manjša (4,1%). Od 90-let-
nikov v bolnišnici ni umrl nihče. Statistično razlike v hospital-
ni umrljivosti niso pomembne (p = 0,6882, Hi-kvadrat test).
Po podatkih Centralnega registra prebivalstva Republike Slo-
venije je do januarja 1997 (minimalna opazovalna doba pet
let) umrlo 151 od 205 poškodovancev. V šestih mesecih po
poškodbi jih je umrlo 50 (24,4%), v dvanajstih mesecih 64
(31,2%) in v petih letih 129 (62,9%).
6-mesečna umrljivost »65-letnikov« je bila 16,6%, 70-letnikov
22,3%, 80-letnikov 26,1% in 90-letnikov 50%. 12-mesečna umr-
ljivost je bila po naštetih skupinah 20,8%, 30,5%, 30,7% in 75%,
5-letna umrljivost pa 37,5%, 54,1%, 75% in 100%. Na sliki 1 vidi-
mo, da krivulja umrljivosti 90-letnikov odstopi od povprečja
že v prvih treh mesecih, da krivulja »65-letnikov« odstopi v
drugem letu, medtem ko se krivulji 70- in 80-letnikov razideta
šele po nekaj letih.
Stratificirana primerjalna analiza umrli–preživeli je kot dejav-
nike, ki so povezani z večjo umrljivostjo, izluščila starost, spol,
Sl. 1. Umrljivost poškodovancev po primarni operaciji zloma
stegneničnega vratu.
Figure 1. Mortality of the patients after primary operation for
a fracture of the femoral neck.
I-109
uspešnost rehabilitacije, domsko oskrbo, pridruženo bolezen
srca in ožilja ter odpoved srca. Z izjemo starosti so bili dejav-
niki pri 6-mesečni (»zgodnja«) in 5-letni (»pozna«) umrljivosti
isti. Starost je bila pomemben dejavnik samo pri 5-letni umr-
ljivosti (razpr. 1).
Da bi statistično ovrednotil razlike v umrljivosti med starost-
nimi skupinami in ob tem izključil vpliv drugih dejavnikov
tveganja, sem podatke analiziral z metodo logistične regresi-
je. V model sem vključil starost (starostne skupine 65-, 70-, 80-
in 90-letnikov) in vse ostale dejavnike tveganja (spol, uspeh
rehabilitacije, domsko oskrbo, pridruženo bolezen srca in oži-
lja, odpoved srca), ki so se izkazali za pomembne v stratifici-
rani analizi. Na podlagi rezultatov logistične regresije ugotav-
ljam, da se »zgodnja« umrljivost 65-, 70- in 80-letnikov statistič-
no pomembno ne razlikuje, pomembneje odstopa le umrlji-
vost 90-letnikov. Razlike v umrljivosti med 70- in 80-letniki so
pomembne šele po petih letih (razpr. 1).
Razpravljanje
V retrospektivni analizi starostnikov, primarno operiranih za-
radi ZSV, ugotavljam, da je »zgodnja« umrljivost starostnikov
z zlomom stegneničnega vratu povečana. Tako skupna umr-
ljivost (31,2%) kot umrljivost po starostnih skupinah (20,8%,
30,5%, 30,7% in 75%) so v prvem letu po ZSV pomembno večje
od splošne umrljivosti starostnikov, ki je bila leta 1994 v Re-
publiki Sloveniji 5,6% (za moške 6,6% in za ženske 5%) (12).
Razlike v »zgodnji« umrljivosti 65-, 70- in 80-letnikov statistič-
no niso pomembne. Razlike v umrljivosti 70- in 80-letnikov
postanejo pomembne šele po petih letih. Stratificirana anali-
za je kot dejavnike, povezane z večjo umrljivostjo, izluščila:
starost, moški spol, neuspelo rehabilitacijo, domsko oskrbo,
pridružene bolezni srca in ožilja ter odpoved srca. Ker so ra-
zen v starosti dejavniki tveganja isti v vseh starostnih skupi-
nah, sklepam, da so razlike v »pozni«
umrljivosti v veliki meri posledica raz-
lik v pričakovanem trajanju življenja. To
nakazuje predvsem razhajanje krivulj
preživetja 70- in 80-letnikov šele po pe-
tih letih, saj vemo, da je v Republiki Slo-
veniji pričakovano trajanje življenja 70-
letnikov 10 let za moške in 12 let za žen-
ske, 80-letnikov pa za polovico krajše
(5 let za moške oziroma 6 let za žen-
ske).
Zaključki
»Zgodnja umrljivost« starostnikov z ZSV
je povečana. Za starostnika je ZSV po-
memben, življenje ogrožujoč dogodek
ne glede na njegovo koledarsko starost.
Razlike v »pozni umrljivosti« starostni-
kov z ZSV verjetno v veliki meri odse-
vajo razlike v pričakovanem trajanju
življenja, zato je koledarska starost oz.
pričakovano trajanje življenja pomem-
ben, ne pa edini dejavnik pri izbiri nači-
na zdravljenja ZSV pri starostniku. Pri odločanju moramo sta-
rost poškodovanca upoštevati v prepletu z drugimi dejavniki
tveganja. Z drugimi besedami študija potrjuje, da moramo pri
izbiri načina zdravljenja ZSV upoštevati biološko in ne le ko-
ledarske starosti poškodovanca.
Zahvala
Za dragocene nasvete in pomoč pri statistični obdelavi podatkov se
zahvaljujem kolegici dr. Lijani Zaletel-Kragelj, dr.med.
Literatura
1. Gordon PC. The probability of death following a fracture of the hip. Can Med
Assoc J 1971; 105: 47–51.
2. Miller CW. Survival and ambulation following hip fracture. J Bone Joint Surg
1978; 60A: 930–4.
3. White BL, Fisher WD, Laurin CA. Rate of mortality for elderly patients after
fracture of the hip in the 1980’s. J Bone Joint Surg 1987; 69A: 1335–40.
4. Barnes R, Broun JT, Garden RS, Nicoll EA. Subcapitall fractures of the femur.
A prospective review. J Bone Joint Surg 1976; 58B: 2–24.
5. Jensen JS. Determinating factors for mortality following hip fractures.
Injury 1984; 15: 411–4.
6. Ions GK, Stevens J. Prediction of survival in patients with femoral neck
fractures. J Bone Joint Surg 1987; 69B: 384–7.
7. Wood DJ, Ions GK, Quinby JM, Gale DW, Stevens J. Factors which influence
mortality after subcapital hip fracture. J bone Joint Surg 1992; 74B: 199–
202.
8. Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, Slede CB. Hip fracture mortality.
Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and
complivations. Clin Orthop 1984; 186: 45–56.
9. Eiskjer S, Ostgard SE. Risk factors influencing mortality after bipolar
hemiarthroplasty in the treatment of fracture of the femopral neck. Clin
Orthop 1991; 270: 295–300.
10. Mullen JO, Mullen NL. Hip fracture mortality. A prospective multifactorial
study to predict and minimize death rate. Clin Orthop 1992; 280: 214–22.
11. Kyo T, Takaoka K, Ono K. Femoral neck fracture. Factors related to
ambulation and prognosis. Clin Orthop 1993; 292: 215–22.
12. Statistični letopis 1995. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije, 1995.
Razpr. 1. Rezultati statistične analize.
Table 1. Results of statistical analysis.
Stratificirana analiza
6-mesecev 5-let Logistična regresija 6-mesecev 5-let(Hi-kvadrat test)
Stratified analysis
6-months 5-years Logistic regression 6-months 5-years(Hi-square test)
pE pE P p
Starost
NS 0,0001
Starost 65–69: 70–79
NS NSAge Age 65–69: 70–79
Starost 70–79: 80–89
NS 0,02Age 70–79: 80–89
Starost 80–89: > 90
0,03 NSAge 80–89: > 90
Moški spol
0,01 0,0001
Moški spol
0,01 NSMale gender Male gender
Neuspela rehabilitacija
0,00003 0,00001
Neuspela rehabilitacija
0,01 0,001Failed rehabilitation Failed rehabilitation
Domska oskrba
0,01 0,0002
Domska oskrba
0,03 0,04Nursery home status Nursery home status
Bolezni srca in ožilja
0,01 0,02
Bolezni srca in ožilja
NS NSCardiovascular disease Cardiovascular disease
Odpoved srca
0,0000002 0,03
Odpoved srca (konstanta)
Heart failure Heart failure (constant)
ANDOLJŠEK M. TAROST KOT DEJAVNIK TVEGANJA UMRLJIVOSTI STAROSTNIKOV Z ZLOMOM STEGNENIČNEGA VRATU