Strokovni prispevek/Professional article
UPORABA NEVRONAVIGACIJSKEGA SISTEMA NA ODDELKU ZA NEVROKIRURGIJO SPLOŠNE BOLNIŠNICE MARIBOR
USE OF THE NEURONAVIGATIONAL SYSTEM AT THE DEPARTMENT OF NEUROSURGERY IN THE GENERAL HOSPITAL MARIBOR
Janez Ravnik1, Matej Lipovšek1, Vojin Milojkovic1, Tadej Strojnik1, Tomaž Šeruga2, Marko
Vinter2, Gorazd Bunc1
1 Oddelek za nevrokirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 2 Oddelek za radiologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-06-12, sprejeto 2004-06-24; ZDRAV VESTN 2004; 73: 657-62
Ključne besede: nevrokirurgija; nevronavigacija; možganski tumorji
Izvleček - Izhodišča. Nevronavigacijski sistem je računalniško podprt sistem za medoperativno načrtovanje in vodenje nevrokirurških postopkov z interaktivnim slikovnim prikazom. Številni nevronavigacijski sistemi uporabljajo različne tehnične rešitve za medoperativno spremljanje. Uporabo takega sistema imenujemo nevronavigacija.
Metode. Od junija 2002 do aprila 2003 smo na oddelku za nevrokirurgijo Splošne bolnišnice Maribor z nevronavigaci-jo operirali 14 bolnikov (povprečna starost 52 let). Uporabljali smo nevronavigacijski sistem, ki temelji na zaznavanju infrardečih odbojev in medoperativnem spremljanju s pomočjo računalniškotomografskega slikovnega prikaza v treh ravninah.
Rezultati. Nevronavigacijski sistem smo uporabili v štirih primerih biopsije, štirih primerih redukcije spremembe ter v šestih primerih popolne odstranitve spremembe. 11 možganskih sprememb je ležalo subkortikalno ali globlje, dve sta bili korti-kalni možganski spremembi, ena pa osteolitična sprememba v možganski kosti. Povprečni premer je znašal 3,5 cm. Izračunana natančnost interaktivnega slikovnega prikaza je bila dobra pri vseh 14 bolnikih.
Zaključki. Nevronavigacijski sistem, ki ga uporabljamo, je enostaven in dokaj natančen. Poveča hitrost, varnost in zanesljivost pri večini posegov na možganih.
Key words: neurosurgery; neurogravitation; brain tumors
Abstract - Background. Neuronavigational system is a computerised system for intraoperative planning and guidance of neurosurgical procedures using interactive image presentation. The application of such system is denoted as neuronavigation. There are many neuronavigational systems with different technical solutions for intraoperative guidance.
Methods. From June 2002 till April 2003 fourteen patients (mean age 52years) were operated using of neuronavigational system on department of neurosurgery in Maribor General Hospital. We used neuronavigational system based on infrared light detection and intraoperative guidance with the help CT imaging in three-planes.
Results. The system was used in four cases of biopsy, four cases of lesion reduction and six cases of total lesion removal. 11 brain lesion were situated subcorticaly or deeper, two were cortical and one was osteolitic lesion of the skull bone. Lesions mean diameter was 3.5 cm. Calculated accuracy of interactive image-guidance was good in all 14 cases.
Conclusions. Neuronavigational system which we used is simple and quite accurate. Its usage improves speed, safety and accuracy of most neurosurgical procedures.
Uvod
Poglavitno vodilo v nevrokirurgiji je čim bolj natančna umestitev bolezenske spremembe, ki je kirurško čim laže, enostavneje in varneje dostopna, odstraniti pa jo je treba ob čim manjši poškodbi zdravih struktur. Poleg hitrega razvoja in izpopolnjevanja slikovnih diagnostičnih metod so se v zadnjem desetletju tudi izredno hitro razvili računalniško podprti sistemi za medoperativno načrtovanje in vodenje nevrokirur-ških postopkov z interaktivnim slikovnim prikazom (1). Taki
sistemi se imenujejo nevronavigacijski sistemi, njihova uporaba pa nevronavigacija.
Nevronavigacija korenini v tehnikah stereotaktične kirurgije, ki se uporablja za izračunavanje umestitve tarče znotraj tridimenzionalnega prostora. Stereotaksija je stara metoda. O njeni uporabi pri operacijah na živalih prvič poročata Horsley in Clark že leta 1908 (3). V klinično prakso so jo uvedli Spiegel in sod. štiri desetletja kasneje (3), razcvet pa je doživela z razvojem sodobnih slikovnih preiskav. Glavni pripomoček ste-reotaksije je stereotaktični okvir, pritrjen na bolnikovo glavo,
zato te tehnike imenujemo tudi »na okviru temelječe« tehnike (angl. frame-based). Te tehnike so izredno natančne tudi za zelo globoko ležeče spremembe. Njihova slaba stran je, da na glavo nameščen stereotaktični okvir lahko moti kirurški dostop. Ne omogočajo pa tudi medoperativne slikovne povratne informacije. To je botrovalo razvoju nevronavigacijskih sistemov brez uporabe okvirja (angl. frameless), ki so se pričeli razvijati konec osemdesetih let. Prednosti nevronavigacije so optimalna določitev mesta kraniotomije, boljše načrtovanje kirurškega pristopa, dostop do globokih možganskih sprememb z minimalno poškodbo možganovine in boljša anatomska orientacija (4). Trenutno obstaja več sistemov, ki uporabljajo različna tehnična načela za zaznavo položaja kirurških inštrumentov glede na anatomske razmere in računalni-škotomografsko (CT) oz. magnetnoresonančno (MR) sliko v različnih projekcijah: ultrazvočna zaznava impulzov (5), gibljive mehanične roke (6), optična zaznava odbojev infrardečih žarkov (7) in zaznava elektromagnetnega valovanja (8). Večina sistemov uporablja fiksne (nespremenljive) CT ali MR slike glave. To pomeni, da so slike narejene pred samo operacijo, med operacijo pa se več ne spreminjajo. To je ena glavnih težav teh metod, saj se ob odstranitvi večje patološke mase, odstranitvi možganske tekočine ipd. premaknejo možganske mase in spremenjene anatomske razmere, ki pa jim tak nevronavigacijski sistem ne sledi (9). To je vodilo v razvoj tehnologij za medoperativno spremljanje anatomskih sprememb (10), ki nato vodijo nevronavigacijski sistem. Nekateri sistemi pri tem kombinirajo različne slikovne metode, npr. MR in ultrazvok (11, 12).
Na tehnologiji zaznave odbojev infrardečih žarkov temelji tudi nevronavigacijski sistem VectorVision firme BrainLab (BrainLab AG, München, Nemčija). Gre za sistem, kjer se ne uporablja niti stereotaktični okvir niti mehanična roka (angl. frameless armless). Preizkušen je bil že na večjem številu bolnikov in se je izkazal za natančnega in zanesljivega (13). Od leta 2002 ga uporabljamo tudi na Oddelku za nevrokirurgijo Splošne bolnišnice Maribor. V sestavku želimo prikazati naše dosedanje izkušnje pri uporabi tega sistema.
Metoda
Bolniki
Od junija 2002 do aprila 2003 smo na Oddelku za nevrokirurgijo Splošne bolnišnice Maribor uspešno uporabili nevronavigacijski postopek pri 14 bolnikih (8 moških in 6 žensk). Bolniki so bili stari od 18 do 75 let (povprečno 52 let). Pri enem bolniku sistem ni ustrezno deloval.
Opis nevronavigacijskega postopka
Predoperativna priprava bolnika
Pred operacijo pritrdimo bolniku na glavo s samolepilnim trakom 6 referenčnih označevalcev, ki so dobro vidni na CT slikah (sl. 1). S pritrjenimi označevalci bolnik opravi CT slikanje glave, običajno z intravensko uvedenim kontrastnim sredstvom. CT slikanje glave običajno opravimo zjutraj tik pred operacijo, tako da se do operacije izognemo večjim premikom označevalcev. Po slikanju sledi računalniška rekonstrukcija, ki omogoča prikaz slikovnih rezov v treh ravninah: aksi-alni, koronarni in sagitalni. Označevalci so dobro prikazani na slikah v vseh treh ravninah in služijo kot referenčne točke. Računalniški program, kjer so začasno shranjene slikovne rekonstrukcije, samodejno zazna lego označevalcev. Preveriti moramo pravilnost izbire ter lege označevalcev, kar lahko tudi ročno popravimo. Podatke o bolniku z rekonstrukcijami slik in označenimi položaji označevalcev nato posnamemo na posebno disketo z zgoščenim zapisom (zip), ki jo dostavimo v operacijsko dvorano.
Sl. 1. Na glavi pritrjeni označevalci, s katerimi bolnik opravi CT slikanje glave.
Figure 1. Patient ready for a head CT with markers mounted on his head.
Opis nevronavigacijskega sistema
Dve kameri, meter oddaljeni ena od druge, sta pritrjeni na nosilec, ki mu lahko nastavljamo višino, oddaljenost od operativnega polja, lahko pa spreminjamo tudi pozicijski kot obeh kamer. Nosilec je pritrjen na poseben premični voziček, na katerem stoji tudi računalnik in monitor (sl. 2). Oddaljenost kamer od operativnega polja je en meter do dva. Okrog kamer so nameščene diode, ki oddajajo infrardečo svetlobo, kameri pa zaznavata infrardeče odboje. Kameri sta povezani s pod njima stoječim računalnikom, z računalnikom pa je povezan tudi monitor, s katerim spremljamo celotni postopek nevronavigacije.
Sl. 2. Prikaz posameznih komponent nevronavigacijskega sistema med njegovim umerjanjem.
Figure 2. Different components of neuronavigationalsystem during its calibration.
Kalibriranje sistema
V operacijski dvorani bolnikove podatke iz diskete prenesemo v računalnik, ki je povezan z infrardečimi kamerami ter detektorji odbojev. Programska oprema na računalniku usmerja potek nevronavigacije, pri čemer nas po korakih vodi po celotnem postopku.
Bolniku v splošni anesteziji glavo vpnemo v Mayfieldov okvir. Nanj pritrdimo tudi nosilec, v katerega vpnemo tritočkov-ni nastavek v obliki zvezde (sl. 2, sl. 3A). Na vsaki od treh točk zvezde je pričvrščena odbojna kroglica, prevlečena s posebno snovjo, ki odbija infrardečo svetlobo. Nosilec in vanj vpeta tritočkovna zvezda ostaneta ves čas operacije v enakem fiksnem odnosu do vpete glave.
Za umerjanje uporabimo poseben kazalnik (angl. pointer -sl. 2, sl. 3B), ki ima na koncu prav tako pritrjeni dve odbojni kroglici. S konico kazalnika se dotaknemo na glavi pritrjenih označevalcev in s tem označimo njihov položaj na glavi. Kameri namreč zaznata odboje infrardeče svetlobe tako obeh odbojnih kroglic na kazalniku kot tudi odboje odbojnih kroglic tritočkovne zvezde. Računalniški sistem, ki zbira podatke o infrardečih odbojih, lahko tako izračuna položaj posameznega na koži pritrjenega označevalca relativno na fiksno referenčno točko (tritočkovno zvezdo), kot tudi glede na CT slike glave v treh ravninah, kjer je položaj označevalcev na glavi že določen. Umerjanje je tako v bistvu potrditev položaja označevalcev na glavi bolnika glede na položaj označevalcev na CT slikah glave.
____/

Sl. 3. Pripomočki pri nevronavigaciji: A - tritočkovna zvezda, B - kazalnik, C - nastavek z odbojnimi kroglicami, ki se lahko pritrdi na druge kirurške instrumente, D - Dandyjeva ka-nula s pričvrščenim nastavkom.
Figure 3. Tools for neuronavigation: A - three-point star, B -pointer, C - adapter with reflective spheres which can be mounted on other surgical instruments, D - Dandy's cannu-la with the adapter mounted on it.
Uporaba nevronavigacije med operacijo
Iz nosilca odvijemo tritočkovno zvezdo, z glave pa odstranimo pritrjene označevalce. Nosilec za zvezdo ostane pritrjen v enakem položaju. Po čiščenju in pokrivanju operativnega polja na nosilec pritrdimo novo, sterilizirano tritočkovno zvezdo z odbojnimi kroglicami. Za označevanje mesta na glavi glede na CT slike glave v treh projekcijah med operacijo uporabljamo steriliziran kazalnik (sl. 4). Računalniški sistem glede na odboje infrardeče svetlobe od odbojnih kroglic, pritrjenih na kazalni instrument in tritočkovno zvezdo, izračunava položaj konice kazalnika, ki je prikazan na CT slikah glave na monitorju v treh ravninah. Pri premikanju označevalca se sproti spreminja tudi prikaz položaja na CT slikah na monitorju. Bistvo navigacije je torej sprotno določanje položaja instrumentov na CT slikah glave v treh projekcijah (primer na sl. 5). Z omenjenim kazalnikom tako na kosti natančno določimo mesto, pod katerim se nahaja neka bolezenska sprememba možganovine, kar nam omogoča natančno načrtovanje kra-
niotomije (primer na sl. 6), ki je tudi temu primerno manjša. Nevronavigacija je posebno uporabna pri določanju mesta sprememb možganovine pod korteksom, kjer spremembo prekriva normalni korteks. S kazalnikom pa na korteksu zlahka določimo mesto, pod katerim se sprememba nahaja, tako da je le-ta kirurško odstranljiva s čim manjšo poškodbo zdrave možganovine.
Odbojne kroglice, ki odbijajo infrardečo svetlobo, se lahko v obliki posebne manjše zvezde pritrdijo tudi na ostale kirurške instrumente (sl. 3C). S posebno kaseto označimo še oddaljenost konice instrumenta od kroglic, pritrjenih na instrument. Na monitorju lahko nadalje spremljamo natančen položaj instrumenta glede na CT slike. Odbojne kroglice tako lahko pritrdimo na ustrezne biopsijske kanile (sl. 3D), kar nam omogoča natančen odvzem biopsijskega materiala. To je uporabno predvsem pri globljih spremembah, kjer ob spremljanju na monitorju natančno vemo, kdaj smo dosegli spremembo, od koder bomo odvzeli biopsijski vzorec (primer na sl. 5). Odbojne kroglice lahko namestimo tudi na druge kirurške instrumente, npr. na mandren ventrikularnega katetra, tako da pri uvajanju točno vemo, kdaj smo s konico prišli v ventri-kularni sistem. To nam pomaga pri uvajanju katetra v ozke ventrikle (14).
Sl. 4. Uporaba nevronavigacije med operacijo.
Figure 4. Neuronavigation usage during operation.
Rezultati
Zaradi učenja povsem novega postopka smo se v tem začetnem obdobju srečavali s posameznimi napakami in pomanjkljivostmi. Pred dejanskim pričetkom uporabe navigacije med operacijo namreč lahko pride do številnih napak: npr. premiki označevalcev na glavi med CT slikanjem, med prevozom bolnika ter med vpenjanjem glave, nenatančna potrditev mesta označevalcev med kalibriranjem sistema ipd. Vse te napake povzročajo določeno nenatančnost, ki vodi v odstopanje med dejanskim položajem, kot ga prikazuje navigacijski sistem, in resničnim položajem na/v glavi. Po vsaki kalibraciji računalniški sistem avtomatično izračuna to odstopanje. Običajno znaša en do dva milimetra. Pri enem bolniku sistem tako ni dobro deloval zaradi premajhne natančnosti pri postop-
Razpr. 1. Podatki o bolnikih,operiranih z nevronavigacijo. Table 1. Data of the patients, operated with neuronavigation.
Št.	Starost	Umestitev	Globina	Poseg	Histološka diagnoza	Premer (cm)
No. Age		Location	Depth	Procedure	Histological diagnosis	Diameter (cm)
1	48	l. parietalno	subk. ali globlje	redukcija	oligodendrogliom	3,8
		left parietal	subc. or deeper	reduction	oligodendroglioma	
2	58	l. frontobazalno	kortikalno	odstranitev	meningeom	5,2
		left frontobasal	cortical	removal	meningeoma	
3	62	l. temporalno	subk. ali globlje	redukcija	ksantoastrocitom	3,3
		left temporal	subc. or deeper	reduction	xantoastrocitoma	
4	75	l. parietalno	subk. ali globlje	redukcija	anaplastični astrocitom	3,0
		left parietal	subc. or deeper	reduction	anaplastic astrocitoma	
5	49	l. okcipitalno	subk. ali globlje	odstranitev	metast. malign. melan.	2,8
		left occipital	subc. or deeper	removal	metastasis of malignant melanoma	
6	50	l. okcipitalno	subk. ali globlje	odstranitev	metastaza svetlocel. karcinoma	2,0
		left occipital	subc. or deeper	removal	metastasis of clearcell carcinoma	
7	61	l. temporalno	subk. ali globlje	biopsija	anaplastični astrocitom	4,8
		left temporal	subc. or deeper	biopsy	anaplastic astrocitoma	
8	71	l. frontalno	subk. ali globlje	redukcija	anaplastični astrocitom	3,3
		left frontal	subc. or deeper	reduction	astrocitoma	
9	43	l. frontalno	subk. ali globlje	biopsija	astrocitom	4,7
		left frontal	subc. or deeper	biopsy	astrocitoma	
10	18	v kosti d. parietal.	odstranitev	kostna displazija		1,5
		osteolit. sprem.				
		in bone r. parietal	osteolitic lesion	removal	bone dysplasia	
11	60	l. frontoparietalno	subk. ali globlje	biopsija	oligodendrogliom	7,0
		left frontoparietal	subc. or deeper	biopsy	oligodendroglioma	
12	55	d. temporo-okcipitalno	subk. ali globlje	biopsija	astrocitom	2,5
		right temporo-	subc. or deeper	biopsy	astrocitoma	
		occipital				
13	28	d. frontalno	subk. ali globlje	odstranitev	demielinizacijski plak	2,3
		right frontal	subc. or deeper	removal	plaque of demielinisation	
14	53	l. parietalno	kortikalno	odstranitev	meningeom	2,6
		left parietal	cortical	removal	meningeoma	
Premer - največji premer spremembe na aksialnih CT slikah glave; subk. - subkortikalno Diameter - the largest diameter on axial head CT scans
merih biopsije, štirih primerih redukcije ter v šestih primerih popolne odstranitve spremembe. V enem primeru je bila kostna osteolitična sprememba znotraj lobanjske kosti, a sicer na glavi netipljiva (sl. 7). V vseh preostalih primerih je šlo za možganske spremembe - 11 sprememb se je nahajalo subkortikalno ali globlje, 2 pa sta bili korti-kalni. Povprečni premer je znašal 3,5 cm. Za ilustracijo sledi še slikovni prikaz uporabe nevronavigacije pri treh bolnikih.
Razpravljanje
Nevronavigacijski sistem, prikazan v tem prispevku, se je kljub začetni neizkušenosti izkazal za zelo uporabnega. To velja zlasti za pristop do subkortikal-nih ali še globlje ležečih sprememb mo-žganovine blizu elokventnih področij. Večina sprememb pri naših bolnikih je bila subkortikalnih ali še globlje ležečih. Pri takih spremembah je po kranioto-miji in odprtju dure težavno natančno določiti njihovo mesto, saj ne segajo do površine možganov. Z nevronavigaci-jo pa smo najprej natančno določili mesto kraniotomije, nato pa dokaj enostavno in z minimalno poškodbo zdrave možganovine dosegli spremembo. Tudi sama kraniotomija je iz istega razloga manjša, celotna operacija pa poteka krajši čas.
Sl. 5. Primer biopsije možganske spremembe z nevronaviga-
tija
Figure 5. Example of biopsy of the brain lesion with the help on neuronavigation.
ku kalibriranja. Pri ostalih 14 bolnikih je sistem deloval dobro, izračunano odstopanje v slikovnem prikazu je bilo manj kot 2 mm, razen pri enem bolniku (odstopanje 4,3 mm). Podatki o bolnikih in vrste posegov so prikazane v razpredelnici 1. Nevronavigacijski sistem smo uporabili v štirih pri-
Sl. 6. Uporaba nevronavigacijepri načrtovanju mesta krani-otomije pri operaciji možganske metastaze. Slika je posneta po opravljeni kraniotomiji. Mesto kazalnega inštrumenta nad metastazo je prikazano na CT posnetkih v treh ravninah. V zgornjem levem kvadrantu je prikazana slika, kot jo vidimo pod kirurškim mikroskopom.
Figure 6. Neuronavigation usage for craniotomyplanningfor operation of the brain metastase. The picture is filmed after craniotomy was done. The pointer position over metastase is shown on CT images in three planes. In the upper left quadrant is a picture as seen under surgical microscope.
Sl. 7. Tridimenzionalna kostna rekonstrukcija pri bolnici, pri kateri smo opravili biopsijo osteolitične spremembe kosti. Poleg položaja osteolitične spremembe so prikazani tudi na glavi pritrjeni označevalci.
Figure 7. Three-dimensional bone reconstruction for patient where biopsy of the osteolitic skull bone lesion was performed. In addition to osteolitic lesion the position of markers mounted on the head is also shown.
Pri štirih bolnikih smo opravili le biopsijo lezije skozi vrtino v kosti. V vseh primerih biopsij je bilo mesto sprememb sub-kortikalno ali globlje in pri vseh štirih biopsijah smo odvzeli vzorec patološkega tkiva. Ne glede na vrsto posega smo spremembo možganovine vedno dosegli. Z nevronavigacijo ni bilo nobenega negativnega posega v možganovino ali pa negativne biopsijske punkcije. V enem primeru smo nevronavigaci-jo uporabili tudi za natančno določitev osteolitične spremembe v kosti, ki na glavi ni bila tipljiva. Izkazalo se je, da gre zgolj za kostno displazijo in ne za patološko spremembo v kosti. Pri enem bolniku je prišlo po posegu do poslabšanja nevrološke simptomatike. Poslabšanje je nastopilo takoj po biopsiji. Vzrok je bila krvavitev v samem tumorju, ki smo jo povzročili z biopsijo.
Z načrtovanjem dostopa do spremembe s pomočjo nevrona-vigacije smo se tudi skušali čim bolje izogniti področjem možganov, za katera smo domnevali, da so elokventna. Nev-ronavigacija nam je tako planiranje nekoliko olajšala, saj nam je z interaktivnim CT prikazom omogočila dober nadzor nad pravilno usmerjenostjo kirurškega pristopa. Potrebno pa je poudariti, da bi za bolj natančno določitev elokventnosti možganske skorje za posamezne funkcije potrebovali pre-doperativno oceno s pomočjo funkcionalnega magnetnore-sonančnega slikanja (fMRI), ki pa nam žal še ni na voljo za rutinsko uporabo. Elokventnim področjem se je sicer možno še natančneje izogniti s kombinirano uporabo nevronavi-gacijske tehnike ter katere od tehnik kortikalnega »mapinga« (14, 15).
Po umerjanju sistema se samodejno izračunava tudi največje odstopanje v natančnosti, kot je to opisano v rezultatih. Izračunano odstopanje je znašalo pri vseh bolnikih z izjemo enega pod 2 mm. Povprečni premer lezij je bil 3,5 cm. Šlo je torej za dokaj majhne spremembe, pri katerih smo potrebovali pre-
cejšnjo natančnost sistema. Kljub temu pa bi bila vsaj za biopsijo še manjših oz. zelo globoko ležečih sprememb, kjer je potrebna še večja natančnost, ustreznejša uporaba stereotak-tičnega okvirja (13, 16).
Drugi problem pri uporabi tovrstnega nevronavigacijskega sistema je t.i. možganski premik (angl. brain shift). Po različnih posegih in manipulacijah možganovine (npr. odstranitev lezije, sprostitev likvorskih prostorov, uporaba vleka, nastanek možganskega edema ali krvavitve) pride do premikov možganovine in sprememb v anatomskih odnosih. Novih anatomskih odnosov pa sistem ne upošteva. Manjka namreč povratna informacija o novi anatomski situaciji, tako da se sistem še vedno opira na predoperativne slike glave. Položaj, ki ga sistem prikazuje, torej ni več realen, saj deluje na podlagi starih slik, anatomska situacija pa je lahko bistveno spremenjena. Različni premiki možganovine pri sistemih, ki ne omogočajo povratne slikovne informacije, so ena večjih pomanjkljivosti, ki bistveno zmanjšuje njihovo uporabnost. Možno rešitev predstavlja ponovno medoperativno CT oz. še bolje MR slikanje, kar prikaže nove anatomske odnose (17, 18). Žal pa se ta rešitev glede na trenutno finančno in tehnično situacijo ne zdi stvarna. Problem možganskega premika dobro rešujejo tudi sistemi, ki za prikaz novih anatomskih odnosov uporabljajo medoperativni ultrazvok (12). Nevronavigacijski sistem bi bil uporaben tudi pri nekaterih drugih posegih, npr. pri uvajanju ventrikularnega katetra pri zelo ozkih ventriklih ali pa pri posegih endoskopske nevroki-rurgije(13, 19, 20). V naši ustanovi ga pri tovrstnih posegih še nismo preizkusili.
V enem primeru nevronavigacija ni ustrezno delovala. Šlo je za veliko izračunano odstopanje v natančnosti, za kar je možnih več vzrokov: premik označevalcev na glavi med predope-rativnim CT slikanjem, med prevozom, med vpenjanjem glave ali pa med umerjanjem sistema, neustrezna računalniška zaznava označevalcev na glavi ipd. Možno, da je prav registracija položaja označevalcev na glavi (umerjanje) tisti del nev-ronavigacijskega postopka, ki najbolj vpliva na natančnost nevronavigacije (21).
Slaba ločljivost večine možganskih sprememb na CT slikah je trenutno ena glavnih pomanjkljivosti sistema, zaradi katere nev-ronavigacije ne uporabljamo pogosteje. Bistveno lažje in natančneje bi bilo uporabljati nevronavigacijo v povezavi z (MR) slikanjem glave. MR ima bistveno prednost pred CT slikanjem predvsem zaradi veliko bolj natančnega prikaza mehkih tkiv. Zaradi boljšega prikaza možganskih struktur ter razsežnosti nekega patološkega procesa je z MR podprta nevronavigacija lahko bistveno boljša in natančnejša za načrtovanje operacije. Za navigacijo, podprto z MR, pa je pri sistemu, ki ga uporabljamo, potrebna dodatna oprema za prenos in rekonstrukcijo slik. Te zaenkrat še nimamo, njen nakup in uporabo pa že načrtujemo. Še boljšo rešitev predstavlja funkcionalno magnetnoreso-nančno slikanje, zlasti pri spremembah blizu elokventnih področij (22). Dodatna programska oprema (je še nimamo) omogoča tudi sprotno tridimenzionalno rekonstrukcijo ter prikaz položaja kirurških instrumentov v tridimenzionalnem prostoru (13). Na sliki 7 je sicer prikazan primer takšne tridimenzionalne rekonstrukcije, vendar je bil ta opravljen kasneje in ne med samo operacijo. Nekaj težav predstavlja tudi nekoliko nerodno prenašanje CT slik glave bolnikov na t. i. zip disketi v operacijsko dvorano. Težavo nameravamo premostiti z ustrezno kabelsko povezavo med računalnikom, kjer se opravlja CT slikanje glave, ter računalnikom v operacijski dvorani. Z delovanjem nevronavigacijskega sistema smo zadovoljni. Manjše nerodnosti in napake so bile večinoma posledica naše začetne neizkušenosti pa tudi nekaterih tehničnih pomanjkljivosti, ki smo jih oz. jih še bomo odpravili. Glavne pomanjkljivosti so odstopanje v prikazu zaradi nenatančnosti v kalibraciji sistema, neupoštevanje možganskih premikov med operacijo ter nenatančen prikaz mehkotkivnih struk-
tur zaradi uporabe navigacije, podprte zgolj s CT slikanjem. Predvsem uporaba navigacije, podprte z MR, bi bistveno pripomogla k večji natančnosti in uporabnosti sistema. V večini primerov pa sistem dobro deluje, je dovolj natančen ter enostaven za uporabo. Njegova uporaba poveča varnost in zanesljivost pri večini posegov na možganih, tako da smo prepričani, da bo delež nevronavigacijsko vodenih operacij s časom vse večji.
Literatura
1.	Liu CY, Apuzzo MLJ. The genesis of neurosurgery and the evolution of the neurorugical operative environment: Part I - Prehistory to 2003. Neurosurgery 2003; 52: 3-19.
2.	Horsley V, Clarke RH. The structure and the function of the cerebellum examined by a new method. Brain 1908; 31: 45-124.
3.	Spiegel EA, Wycis HT, Marks M, Lee AJ. Stereotactic apparatus for operations on the human brain. Science 1947; 106: 349-50.
4.	Sore U, Alberti O, Petermeyer M, Becker R, Bertalanffy H. Advanced image-guided skull base surgery. Surg Neurol 2000; 53: 563-72.
5.	Roberts DW, Strohbein JW, Hatch JF, Murray W, Kettenberger H. A frame-less stereotactic integration of computerized tomographic imaging and the operating microscope. J Neurosurg 1986; 65: 545-9.
6.	Watanabe E, Mayanagi Y, Kosugi Y, Manaka S, Takatura K. Open surgery assisted by the Navigator, a stereotactic articulated, sensitive arm. Neuro-surgery 1991; 28: 792-800.
7.	Spetzger U, Laborde G, Gilsbach JM. Frameless neuronavigation in modern neurosurgery. Minim Invasive Neurosurg 1995; 38: 163-6.
8.	Suess O, Kombos T, Kurth R, Suess S, Mularski S, Hammersen S, Brock M. Intracranial image-guided neurosurgery: Experience with a new electromagnetic navigation system. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: 927-34.
9.	Dornward NL, Alberti O, Velani B, Gerritsen FA, Harkness WFJ, Kitchen ND, Thomas DGT. Postimaging brain distortion: Magnitude, correlates and impact on neuronavigation. J Neurosurg 1998; 88: 656-62.
10.	Sutherland GR, Kaibara T, Louw D, Hoult DI, Tomanek B, Saunders J. A mobile high-field magnetic resonance system for neurosurgery. J Neuro-surg 1999; 91: 804-13.
11.	Bonsanto MM, Staubert A, Wirtz CR, Tronnier V, Kunze S. Initial experience with an ultrasound-integrated single-rack neuronavigation system. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: 1127-32.
12.	Unsgaard G, Ommedal S, Muller T, Gronningsaeter A, Nagelhus-Hernes TA. Neuronavigation by intraoperative three-dimensional ultrasound: Initial experience during brain tumor resection. Neurosurgery 2002; 50: 804-12.
13.	Gumprecht HK, Widenka D, Lumenta C. BrainLab Vector Vision neuronavigation system: Technology and clinical experiences in 131 cases. Neurosurgery 1999; 44: 97-105.
14.	Jannin P, Morandi X, Fleig OJ, Le Rumeur E, Toulouse P, Gibaud B, Scarabin JM. Integration of sulcal and functional information for multimodal neuronavigation. J Neurosurg 2002; 96: 713-23.
15.	Eisner W, Burtscher J, Bale R et al. Use of neuronavigation and electrophy-siology in surgery of subcortically located lesions in the sensimotor strip. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 378-81.
16.	Grunert P, Espinosa J, Busert C, Gunthner M, Filippi R, Farag S, Hopf N. Stereotactic biopsies guided by an optical navigation system: technique and clinical experience. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 11-5.
17.	Broggi G, Ferroli P, Franzini A, Dones L, Marras C, Marchetti M, Maccagnano E. CT-guided neurosurgery: preliminary experience. Acta Neurochir 2003; 85: 101-4.
18.	Nimsky C, Ganslandt O, Hastreiter P, Fahlbusch R. Intraoperative compensation for brain shift. Surg Neurol 2001; 56: 354-7.
19.	Gil Z, Siomin V, Bani-Adani L, Sira B, Constantini S. Ventricular catheter placement in children with hydrocephalus and small ventricles: the use of a frameless neuronavigation system. Childs Nerv Syst 2002; 18: 26-9.
20.	Alberti O, Riegel T, Hellwig D, Bertalanffy H. Frameless navigation and en-doscopy. J Neurosurg 2001; 95: 541-3.
21.	Steinmeier R, Rachinger J, Kaus M, Ganslandt O, Huk W, Fahlbusch R. Factors influencing the application accurancy of neuronavigation systems. Ste-reotact Funct Neurosurg 2000; 75: 188-202.
22.	Gumprecht H, Ebel GK, Auer DP, Lumenta CB. Neuronavigation and functional MRI for surgery in patients with lesion in eloquent areas. Minim Inva-siv Neurosurg 2002; 45: 151-3.