NinaKobal1,BojanaBeović2,MilicaLukić3,VojkaGorjup4 Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko od po ved jo za ra di okužbe z vi ru som inf luen ce a: pri kaz pri me ra Ful mi nant Myo car di tis with Mul ti ple Or gan Fai lu re Due to Type A Inf luen za In fec tion: A Case Re port IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:okužbaz virusominfluence,gripa,fulminantnimiokarditis,kardiogenišok, večorganskaodpoved,zunajtelesnamembranskaoksigenacija Gripajeakutnavročinskabolezen,kisevvečiniprimerovkažekotsamoomejujočaneza- pletenaokužbadihal.Kljubtemulahkopovzročaštevilnehudezapletenapljučihintudi izvenpljuč,kiselahkokončajossmrtnimizidom.Ogroženisopredvsemstarostnikiin posameznikiskroničnimiboleznimialiimunskopomanjkljivostjo.Včlankupredstavlja- mopredokužbopopolnomazdravo46-letnobolnico,kijevpotekugripezbolelazaful- minantnimmiokarditisomsposledičnimkardiogenimšokominvečorganskoodpovedjo. Fulminantnimiokarditisjedokajredekzapletgripe,kiogrožaživljenje,zatostahitrapre- poznavainukrepanjeključnegapomenazapreživetjebolnika,patudizanapovedobnove okvarjenesrčnemišice.Medukrepiimajopomembnovlogotakozunajtelesnamembran- skaoksigenacijakottudipodpornisistemizasrce.Vprispevkubomopredstavilitudilast- nostivirusainfluenceA,potekabolezni,kijopovzroča,zaplete,dokaterihlahkopride, inepidemiološkepodatkeoprijavljenihprimerihvobdobjumedjanuarjeminmarcem leta2019.Zzbranimipodatkismoželeliorisatiproblematikogripeinnizkepreceplje- nostiprotinjejnaSlovenskem.Cepljenjejenamrečševednonajboljučinkovitosreds- tvopripreprečevanjutakookužbzvirusiinfluencekottudirazvojuhudihzapletov. 1 NinaKobal,štud.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana; nina.kobal.nk@gmail.com 2 Prof. dr. BojanaBeović,dr.med.,Klinikazainfekcijskebolezniinvročinskastanja,Univerzitetnikliničnicenter Ljubljana,Japljevaulica2,1525Ljubljana;Katedrazainfekcijskebolezniinepidemiologijo,Medicinskafakulteta, Univerzav Ljubljani,Japljevaulica2,1525Ljubljana 3 Asist.MilicaLukić,dr.med.,Klinikazainfekcijskebolezniinvročinskastanja,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Japljevaulica2,1525Ljubljana 4 Prim.doc.dr.VojkaGorjup,dr.med.,Kliničnioddelekzaintenzivnointernomedicino,Internaklinika,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana 71MedRazgl.2020;59(1):71–85 • Pregledni članek mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 71 aBSTRaCT KEYWORDS:typeA influenzainfection,flu,fulminantmyocarditis,cardiogenicshock,multipleorgan failure,extracorporealmembraneoxygenation Thefluisanacutefebrileillnessthatinmostcasesmanifestsasaself-limitinguncom- plicatedrespiratoryinfection.However,itmayalsocausemanyseverecomplicationsout- sidethelungs,potentiallyendingwithdeath.Theelderly,aswellasindividualswithchronic diseasesorimmunodeficiencydisordersareespeciallyatriskforthisoutcome.Thisar- ticlewillpresentaclinicalcaseofa46-year-oldwomanpre-infection,whocontracted thefluandconsequentiallythefulminantmyocarditis,whichlaterledtocardiogenicshock andmultipleorganfailure.Fulminantmyocarditisisafairlyrarelife-threateningcom- plicationofinfluenza,sorapidrecognitionandactionarecrucialforthesurvivalofthe patientaswellasforprognosingtherecoveryofthedamagedheartmuscle.Extracorpo- realmembraneoxygenationaswellasheartsupportsystemsplayanimportantrolein the actions.ThepaperwillalsooutlinethecharacteristicsoftheinfluenzaAvirusitself, thecourseofthediseaseitcauses,thecomplicationsthatcanoccurandtheepidemio- logicaldataonreportedcasesbetweenJanuaryandMarch2019.Thecollecteddatawere intendedtooutlinetheproblemofinfluenzaandlowvaccinationratesinSlovenia.Vac- cinationisstillthemosteffectivemeansofpreventingbothinfluenzavirusinfections andthedevelopmentofseriouscomplicationsduetothem. težjeoblikebolezni.Gledenazunanjepo- vršinske antigene hemaglutinina (H) in nevraminidaze(N)jihdelimona17pod- tipovHin10podtipovN.Podtipi,kisovpre- teklosti povzročilipandemijepriljudeh,so H1N1,H2N2,H3N2inH1N2.Virusinfluen- ceBprizadeneskorajizključnoljudi.Edini živalski vrsti, ki se lahko simptomatsko okužitastovrstovirusa,stamorskiprašiček inmrož.Tarodjegenetskomanjraznolikin posledično tudi antigensko bolj stabilen, kotjerodvirusainfluenceA.Zaradipogostih okužbzvirusominfluenceBževmladosti inmanjšegenetskeraznolikostižezgodaj vpotekuživljenjarazvijemodoločenostopnjo imunosti.Antigenskespremembesiceromo- gočajopojavbolezniobnoviokužbi,vendar pasevirusinfluenceBnemorespremeniti tako,dabipovzročilpandemijo.Virusinfluen- ce Cjegenetskošeboljstabileninpredvsem priotrocihpovzročaprehladupodobnebo- lezni.Znjimselahkookužijoljudje,psiin prašiči.Priprašičihlahkopovzročihudoob- likobolezniinlokalneepidemije(1). 72 NinaKobal,BojanaBeović,MilicaLukić,VojkaGorjup Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko … UvOD Gripajeakutnavročinskabolezendihal,ki seprenašasčlovekanačloveka(1).Vvečini primerovgrezanezapletenookužbodihal ssamoomejujočimisimptomi,vendarpa se lahko,predvsempristarejšihinljudeh s kroničnimi boleznimi ali imunskimi pomanjkljivostmi,končassmrtnimizidom (2, 3).Redkojepotekgripezelohudinza- pletenprimladihljudehbrezznanihkro- ničnihbolezni. vIRUSI INFLUENCE Gripopovzročajovirusiinfluence,kisodi- jovdružinoOrt homy xo vi ri dae (ortomikso- virusi).Sopredstavnikitrehodpetihrodov tedružine:Inf luen za vi rus A, Inf luen za vi rus B inInf luen za vi rus C. Naravnigostiteljviru- sovinfluenceAsovodneptice.Povzročijo lahkouničujočeizbruhegripepriperutni- niinsevčasihprenesejotudinasesalce.Pri ljudehpovzročajoepidemijeinpandemije. IzmedvsehtrehsovirusiinfluenceAnaj- boljpatogeniinpovzročajopriljudehnaj- mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 72 Viruseinfluenceobdajamaščobnaovoj- nica,izkateremeddrugimvoblikibodice štrliglikoproteinnevraminidaza,kiomogoča izstopanjevirusovizokuženihcelic.Njeno delovanjemotijozaviralcinevraminidaze,ki soenoizmedzdravilzagripo(1, 3). PaTOGENEZa IN vIRULENCa vIRUSa Viruspridepravilomavzgornjadihala, kjer povzročiokužbo,čeuspepremagatilokal- nozaščito,kijopredstavljajoizločkidihal. Vežesepredvsemnamigetalčneepitelnece- licesluznicedihal,lahkopatudinadrugece- licedihal(alveolnecelice,mukoznecelice, makrofage). Virusi se lahko pomnožujejo samovživihcelicah,izkaterihsepoštirih došestihurahsprostizbrstenjeminokuži okolnecelice.Okuženeceliceizgubijopo- vršinskemigetalke,sezaokrožijoinnabrek- nejo,njihovajedrapaserazgradijo.Propad celicespremljavnetjezedemomsluznicein infiltracijalevkocitov.Virusinfluencepov- zročitudiapoptozocelic.Kartrembeljako- vinam,kijihkodiragenomvirusainfluen- ceA,sodokazali apoptotskodejavnost(1, 3, 4). Resnostboleznidoločapredvsemko- ličinavirusovinnjihovelastnosti.Raziskave kažejo,dajevrstainintenzitetaimunske- gaodzivavnajvečjimeriodvisnaodpod- tipavirusa.Virusokvaripredvsemcelicedi- hal,medtemkososistemskisimptomiin znakibolezninajverjetnejeodrazdelovanja citokinov,zlastidejavnikatumorskenekro- zeα (angl.tu mor ne cro sis fac tor α,TNF-α), interferonaα (IFN-α),interlevkina6(IL-6) ininterlevkina8(IL-8),kisesprostijoiz okuženihcelicdihal.Medsebojnodelova- njevirusainodzivimunskegasistemago- stiteljastakritičnideterminantizapatoge- nezobolezni.Nekatereraziskavenavajajo, danajbiboljvirulentnivirusnisevisprožili šibkejšiprotivirusniimunskiodziv,kinido- voljučinkovit,dabilahkopreprečilširje- njevirusa (5). Odzivnaokužbo jekompleksen in je preplettakodelovanjahumoralnihinlokal- nihprotiteles,celičneimunostiterdrugih odzivov.Serumskaprotitelesa,medkateri- misonajpomembnejšaprotitelesaprotihe- maglutininu,sezačnejopojavljatišeledva tednapookužbi.Pomembnasotudisekre- tornaprotitelesa,kisopredvsemrazreda imunoglobulinAinsetvorijovdihalih.Ob- likeceličnegaodzivasoodvisneodpred- hodnega imunskega stanja gostitelja in vključujejopredvsemdelovanjeprolifera- tivnihincitotoksičnihcelicTtercelicubi- jalk.Interferonlahkovizločkihdihalzasle- dimokmalupo začetku izločanja virusa, njegovopovečanoizločanjepajepovezano zzmanjšanimizločanjemvirusa.Izločanje virusaseponavadikončavprvemtednu pozačetkusimptomov,torejpredenlahko spreiskavamiodkrijemopojavprotiteles. Stopnjakužnostijeodvisnapredvsemod genetskihlastnostivirusainodštevilnihde- javnikovgostitelja.Hitrostširjenjajezelo povezanaskoličinovirusavzgornjihdiha- lih,zobnašanjemokuženihoseb,pričemer jepomembnahigienakašljainrok,seveda pajepomembnatudistopnjazaščiteoku- ženegaspredhodnimiokužbamispodob- nimivirusialicepljenjem(1). EPIDEMIOLOGIJa Gripajerazširjenapovsemsvetuinsepo- javljapredvsemvzimskemčasuvobliki večjihalimanjšihepidemij.Vsakoletoza toboleznijozbolipribližno5−10% svetov- negaprebivalstva,karsekažestremidope- timimilijonibolnišničnihzdravljenj,zaradi posledicgripepaumregledenapodatke Svetovnezdravstveneorganizacijeokrog 650.000ljudiletno(2, 6).Stroškizdravljenja gripeinnjenihposledicsosamovZdru- ženihdržavahAmerikeocenjenina87,1mi- lijardedolarjevletno(7). Virusiinfluence(predvsemAinB)se pogostospreminjajozaradimutacij.Čepri- de do sprememb v glavnih površinskih antigenih(hemaglutinin innevraminidaza), imenujemotapojavantigenskiodmik.Novi virus je dovolj drugačen, da lahko okuži 73MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 73 ljudi,kisosicerzaščiteniprotiprejšnjimvi- rusom,vendarneprotisedanjemu.Kljub temupasotivirusiševednoprecejpodobni virusom,izkaterihsonastali(pripadajoiste- mupodtipu),zatosoljudjevsajdelnozaš- čiteniprotinjim(1). Velikoredkejepridedoprerazporeditve genetskegamateriala,zakaterosodovzet- nisamovirusiinfluenceA.Tapojavime- nujemoantigenskipremikinlahkoprivede donastankanovegapodtipavirusaspo- vsemnovimiantigeni.Dotegapridezara- diprerazporeditveodsekovgenomamed virusiinfluencepticinvirusiinfluencelju- di,karsenajpogostejezgodivprašičih,ki sohkratiokuženizobemavirusoma.Čeima novviruspovsemnoveantigenskelastno- sti,ljudjeprotinjemunisoodporni,karmu omogočauspešnoširjenjeinjepodlagaza nastoppandemije.Tesepojavijopribližno trikratvvsakemstoletju(1). Virusiseprenašajokapljično.Dookužbe pridelahkozvdihavanjemtehkapljicali zneposrednimstikomzvirusomnaoku- ženihrokahinpredmetih.Širjenjevirusov sepričnežedanpredpojavombolezenskih znakovinsimptomovtertrajapribližnose- demdni(3). KLINIČNa SLIKa Razponbolezenskihznakovinresnostibo- leznijezelovelik.Gripaselahkopojavikot blagovnetjezgornjihdihal, lahkopakot izrednohudaprizadetostzodpovedjodi- hanjaindrugihorganov.Večinabolnikov ima samoomejujočo vročinsko bolezen sprizadetostjodihal.Inkubacijskadoba tra- ja1−4dni,natopasebolezenpraviloma začnenenadno.Prvisimptomjeponava- diobčutekmrazenja,kmaluzatempapo- jav povišane telesne temperature, ki je pravilomavišjaod38 °C.Prisotenješegla- vobol,bolečinevžreluinmišicah(šepo- sebejvmišicahnoginledvenempredelu), bolečinavsklepih,hudautrujenost,čezne- kajdnipasepridružišesuhkašelj.Neka- terebolnikelahkopečejooči,svetlobapa jihmoti.Priotrocihsomogočeprebavne težave,zlastidriskaalibolečinevtrebuhu, starostnikipaimajopogostosamopovišano telesnotemperaturoinmotnjezavesti.Če grezapotekboleznibrezzapletov,trajajo bolečineinpovišanatelesnatemperatura manjkotenteden,slabopočutjezutruje- nostjoinsuhimkašljempašedodatente- den(1, 7, 8). ZaPLETI BOLEZNI Hujšipotekiokužbezvirusiinfluence pred- stavljajoenegavodilnihvzrokovobolevno- stiinsmrtnostinasvetu(7). Zapletisepojavljajopredvsempribolj ogroženih skupinah, kot so starostniki, otroci,mlajšioddvehlet,bolnikizokrnjeno imunostjo,nosečniceinprekomernohranje- niposamezniki(2). Najpogostejšizapletisonadihalih. Lah- kopridedoprimarnevirusnepljučnice,ve- likopogostejšapajesekundarnabakterijska pljučnica.Primarnavirusnapljučnicajesi- cerredek,ahudzapletgripe.Nazačetkupo- tekapodobnokotobičajnagripa,poenem tednupanepridedoizboljšanja,temvečpo- višanatelesnatemperaturavztraja,kašelj postajavsehujši,pojavitasedispnejaincia- noza.Izmečkajemalo,pogostojekrvavkast. Tavrstapljučniceješeposebejpogostapri osebah z boleznimi srca, še posebej pri zožitvimitralnezaklopke.Prisekundarni bakterijski pljučnici se navadno stanje vmesnekolikoizboljša,natopasepone- kaj dneh ponovno pojavi povišana tele- sna temperatura,kijospremljaproduktivni kašeljzgnojnimizmečkom.Najpogostejši povzročiteljibakterijskepljučnicesoS. pneu - mo ni ae, S. au reus inH. inf luen zae,kipogo- stonaseljujejonosnidelžrela,patogenipa postanejozaradipredhodnevirusnepoškod- bedihal. Polegpljučniczapletenadihalihpred- stavljajošeposlabšanjekroničneobstruktiv- ne pljučne bolezni, ponovni zagon kro- ničnegabronhitisainastme,sinuzitis,pri otrocihpabronhiolitisinkrup(7). 74 NinaKobal,BojanaBeović,MilicaLukić,VojkaGorjup Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko … mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 74 Zunajpljučnizapletisoposledicaposeb- nihlastnostivirusa(virulentnipodtipi)in gostiteljevega predhodnega stanja (pri- druženebolezni,genetskadovzetnost).Naj- večkratsopovezanizakutnofazobolezni insopogostopoglavitnatežavaobolenjater razlogprihodavbolnišnico(7). Predvsemstarostnikiinbolnikizosnov- nimiboleznimiimajovpotekuboleznipo- gostosepso,kijolahkopovzročajodoločeni sevivirusovinfluence,pogostejepajepo- sledicasekundarnebakterijskeokužbe,ki jonajvečkratpovzročaS. pneu mo ni ae (1, 8). Čepravsobolečinevmišicahprigripi skorajvednoprisotne,somiozitis,rabdo- miolizainmioglobinurijaredkizapletigri- pe(1). Raziskavesopokazale,dajenekajdni pookužbahdihalpovečanapojavnosttako ishemičnihsrčnihpojavovkotishemičnih zapletovnamožganskemžiljuinkapi(7). Okužbazvirusominfluencelahkovodi vštevilnenevrološkezaplete,kivključuje- jotakoštevilneposameznebolezni,kijih skupajpojmujejokotzgripopovezanien- cefalitisi inencefalopatije,alikot ločene sindrome,kotsoGuillain-Barresindrom, Reyevsindrominparkinsonizmi.Nevrološki zapletisošeposebejpogostimedotroki(7). Okužbalahkoprizadenetudidelovanje ledvic,kiselahkokažekotakutnaledvična odpoved,akutniglomerulonefritisaliakut- nitubulointestinalninefritis(7). Možnisorazličnihematološkizapleti, kivključujejotrombembolijo,trombotično trombocitopeničnopurpuro,hemolitično- uremičnisindrominhemofagocitnisindrom. Tokaženadejstvo,dalahkookužbazviru- sominfluenceposlabšapogoje,kivodijo v aktivacijo ali ponovno aktivacijo avto- imunskihbolezni(7). MIOKaRDITIS v SKLOPU OKUŽBE Z vIRUSOM INFLUENCE a Miokarditisjevnetnoobolenjesrčnemišice, kigapovzročajoštevilnebakterijeinviru- si.Medvirusipredstavljajonajpogostejše povzročiteljevirusicoxsackie,adenovirusi, parvovirusi,virusihepatitisaC,virusHIV, medtemkosodrugi,vključnozvirusomin- fluence,redkejšipovzročiteljimiokarditisa, šeposebejnjegovefulminantneoblike(9). Kljubtemupavzadnjihletihopažajopo- večanještevilaprimerovmiokarditisa,po- vzročenegazvirusominfluence(10). Čeprav so srčni zapleti pogost pojav vsklopugripeinsookvaresrčnemišicepri- sotnev0−11% primerov,jemiokarditisre- dek, a življenje ogrožajoč zaplet gripe. Dejanskapojavnostmiokarditisavsklopu gripejesicernepoznanazaradiraznolike kliničneslike,kisegaodasimptomatskih EKG-spremembdofulminantnihsrčnih od- povedi zusodnimi aritmijami.Prav tako predstavljatežavopomanjkanjeliterature inporočiloprimerihmiokarditisa,kijepo- sledicaokužbezvirusominfluence (6, 7, 11, 12).Vzadnjihdesetihletihjebilotako npr.naPubMeduobjavljenihsamo34po- ročiloprimerihmiokarditisazaradigripe. Boleznisrcainžiljasozgripožedolgo povezovali,sajjepriobehobolenjihnajveč primerov ravno v zimskem času. Epide- miološke raziskave so tudi pokazale po- večano številosmrtizaradiboleznisrcain žilja včasugripe,karjepokazalonato,da srčno-žilnizapleti,kisolahkoposledicane- posrednegadelovanjavirusaaliposlabšanja žeobstoječebolezniinvključujejoakutno ishemičnosrčnobolezen,srčnoodpoved, manjpogostejepamiokarditis,pomembno prispevajokobolevnosti insmrtnostiob okužbizvirusominfluence(7). Virusprodredocelicsrčnemišicesko- zidihalaalipaskoziprebavnitrakt.Okužba povzroči okvaro celic srčnemišice, ki je vzačetkuposledicaneposrednegaučinka virusa,natopapredvsemdelovanjacitoki- nov,kiimajovodilnovlogovpatologijimio- karditisa.Vcelicisevirusnigenomprepiše vstrukturnebeljakovineinvirusneprotea- ze,kirazgrajujejocitoskelet,hkratipapov- zročajorazpaddistrofin-glikoproteinskega kompleksa,kigasrčnamišicanujnopotrebuje 75MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 75 zanormalnodelovanje.Medcitokiniima vpatologijipomembnovlogoTNF-α.Ra- ziskavesopokazale,dajebilaokužbazvi- rusominfluenceApovezanaspovečanim izražanjemTNF-α innjegovihreceptorjev vsrčnimišici.TNF-α povzročizmanjšanje srčnekrčljivostiprekoštevilnihprocesov, ki vključuje z dušikovim oksidom (NO) povezanemehanizmeinprekoneposredne- gadelovanjanaznotrajceličnouravnavanje kalcija. Makrofagi in dendritične celice tvorijoodziv,kisprožiizločanjenavzkrižno reaktivnihlastnoproizvedenihantigenov, kivodijovzlimfocitiTposredovanavto- imunskiodziv,kinadaljnjepoškodujecelice srčnemišice.Omenjenavtoimunskiodziv jegenetskopogojen,sajprisotnostspeci- fičnih protiteles proti srčni mišici vodi v nastanek dilatativne kardiomiopatije. Raznizapleti,kotsoaritmije,srčnopopuš- čanje,sinusnetahikardijeinembolije,se lahkopojavijošelevečdnioz.tednovpo samivirusniokužbi.Vprimeru,dajihne zdravimopravilno,lahkopripeljejododi- latativnekardiomiopatije,prekatnetahikar- dijealinenadnesrčnesmrti(2, 10). Miokarditissekažezzeloraznolikokli- ničnosliko.Lažjeoblikepotekajoklinično nemo.Prifulminantnemmiokarditisusepo navadinespecifičnimsimptomom,kispo- minjajonagripo,nenadnopridružijosimp- tomiinznaki,povezanissrčnoboleznijo (prsnabolečina,dispneja,sinkopa,znižan krvnitlakitd.),kihitrovodijovhemodinam- skoposlabšanje,kiselahkonadaljujeshu- dim srčnim popuščanjem, kardiogenim šokominusodnimiaritmijami.Pogostoje skupajssrčnomišicoprizadettudiosrčnik (1, 12). Vnadaljevanjupredstavljamoprimer prejzdravebolnicesfulminantnimmiokar- ditisominvečorganskoodpovedjovsklo- puokužbezvirusominfluenceA. PRIKaZ PRIMERa 46-letnagospajebilanaEnotozaintenziv- noterapijo(EIT)sprejetazInfekcijskekli- nikezaradikardiogenegašokainsumana akutniinfarktsrčnemišice. NekajdnipredsprejemomnaInfekcij- skokliniko jezbolelaspovišanotelesno temperaturo38°Cinbolečinamivvratuter križu.Prehladniznakiinkašeljnisobilipri- sotni.Četrtidanboleznistajosininmož našla v kuhinji, kjer je stala z otrdelimi mišicami,niseodzivala,vušesihjije šume- lo.Zaradiomenjenihtežavjojesprvapre- gledalosebnizdravnik.Vanamnezije ugoto- vil,dagrezaprejpopolnomazdravogospo, kinibilacepljenaprotigripi.Vzdravstve- nemdomusoparenteralnonadomeščalite- kočine, preverili C-reaktivno beljakovino (angl. C-reac ti ve pro tein, CRP), ki je bila normalna,pravtakosobilivmejahnorma- leizmerjenilevkociti,hemoglobin,trombo- citiinkreatinin.Zaradinormalnihlabora- torijskihizvidovsogospoželeliodpustiti domov,vendarjeobodhoduponovnokola- birala,obtemjebilkrvnitlak50/30mmHg. ZrešilnimvozilomsojoprepeljalinaIn- fekcijskokliniko.Tusoponovililaborato- rijskepreiskave,kisotokratpokazalepo- višan kreatinin (112 μmol/l) in znižano ocenjenoglomerulnofiltracijo(51ml/min). BrisnavirusedihaljebilinfluencaA-po- zitiven.Prekonočijebilasprejetanaod- delek, zjutraj pa je bila slabše odzivna, zznižanimkrvnimtlakom,EKG-izvidjepo- kazaldvigevodvodihaVF,II,III,V3–V6. Troponinjebilpovišaninjeznašal4,82μg/l (normalne vrednosti do 0,1 μg/l), zaradi česarsojopremestilinaEIT. Ob sprejemu na EIT je bila bolnica vkardiogenemšoku.Sicerjebilaprizave- sti in orientirana, vendar je bila slabše odzivna.KljubtemudaježenaInfekcijski kliniki prejela dodaten kisik, je bila na- sičenostkrvinapulznemoksimetru92%, krvnitlak78/46mmHg,srčniutrip120/min. Telesnatemperaturajebilaznižanainje znašala34 °C.NarejenjebilUZsrca,kije pokazalizrazitoslabodelovanjeobehpre- katov,kistabilamočnoedematozna.Pri- sotnajebiladifuznazmanjšanakrčljivost 76 NinaKobal,BojanaBeović,MilicaLukić,VojkaGorjup Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko … mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 76 inperikardialniizliv.Zaradinizkenasičeno- stikrviskisikomjebilagospatakojintu- biranainmehanskopredihavana.Uvedena jebilapodporaznoradrenalinomindobu- taminom.Koronografijajepokazalanormal- nokoronarnožilje.Zaradineobvladljivega kardiogenegašokajebilavstavljenaintra- aortnabalonskačrpalka(IABČ).Kljubtem ukrepomsekardiogenišoknipopravljal, laktatjenaraselpreko10mmol/l(normal- no0,6–2,4mmol/l).Prisotnistabilijetrna okvarainakutnaledvičnaodpoved.Zaradi poglabljanjakardiogenegašokasopribol- nicizačelizzunajtelesnomehanskopod- porokrvnemuobtokuzveno-arterijskozu- najtelesnomembranskooksigenacijo(angl. veno-ar te rial ex tra cor po real mem bra ne oxy - ge na tion, VAECMO).Vzačetkujebilapri- ključenanaperkutaniVAECMO,kipaga jebilozaradiodpovedovanjadelovanjasrca trebanadgraditiskirurškimpristopomin dodatnimikanilami(slika1). Potehposegihsejebolnicastabilizira- la,laktatsejenormaliziral,vazopresorna podporajebilaznižana,jetrnodelovanjepa sejepopravilo.Zaradiakutneledvičneod- povedi jebilapribolnici izvajananepre- kinjenadializazvključitvijomembraneza odstranjevanjeinterlevkinovinmioglobi- na (Cytosorb (CytoSorbents, Monmouth Junction,NewJersey,ZDA)). GledenaUZ,EKGinkliničnoslikojebil postavljensumnafulminantnimiokardi- tis.TroponinIjemaksimalnoporasteldo 165μg/l,vrednostinad60μg/lsovztrajale večdni.Vztrajalesotudispremembevpo- novnemEKG,kijepokazalvisokedvigeST- spojnicevodvodihII, III,aVFinV3–V6. Ultrazvočnosedelovanjesrcanipopravljalo. Priobehprekatihjebiloopazitizmanjšano krčljivost,merepasobilevmejahnorma- le.Preddvorastasenormalnokrčila.Bilje prisotenmanjšiperikardialniizliv.Zaradi verjetnonepopravljiveokvaresrčnemišice jebilabolnicapredstavljenasrčno-žilnemu kirurguzavstavitevtrajnemehanskepod- pore krvnemu obtoku. Ker je pri bolnici prišlodoodpovediobehprekatov,jevpo- števprišlalevstavitevčrpalke,kipopol- noma nadomesti funkcijo obeh prekatov (angl.to tal ar ti fi cal heart,TAH)inpredstav- ljapremostitevdopresaditvesrca. Bolnicajepetdniprejemalaoseltami- vir in vankomicin.Od tretjega dne bol- nišničneobravnavedaljejezaradiprehod- negaporastavnetnihkazalcevinsumana bolnišničnopljučnicoprejemalatudipi- peracilin/tazobaktamvneprekinjeniinfu- ziji.NaRTGprsnegakoša jebilovidno zasenčenjevdesnemsrednjempljučnem režnju.OpravljenjebilCTprsnegakoša, kijepokazalplevralniizlivdesnonavzad, debeline5 cm(slika2).Vidnesobiletudi atelektaze srednjega pljučnega režnja, vsprednjihdelihlevegazgornjegainde- snegaspodnjegapljučnegarežnjasobila vidna področja zgostitev tipamlečnega stekla. OpravljenCTglavejepokazaldvehipo- denzni,verjetnosvežiishemičnileziji.Za oceno nevrološkega statusa je bila uki- njenasedacija,bolnicasejezbujala,vendar smiselnegakontaktaznjonibilo.Desetidan zdravljenja na EIT je bila bolnica pre- meščenavoperacijskodvoranozavstavi- tevTAH(slika3). 77MedRazgl.2020;59(1): Sli ka 1.RTGprsnegakošaz vstavljenokanilozazu- najtelesnomembranskooksigenacijo. mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 77 goporaselbeta-D-glukan,predhodnopaso bilidokazaniizolatiC. al bi cans izdihalin urina,zatojebiluvedenantimikotik(ani- dulafungin)zapredvidenoobdobjedesetih dni.Ponjegoviuvedbijetelesnatempera- turapadla,pravtakotudivnetniparame- tri. Opažena je bila izguba sposobnosti govora,zatojebolnicopregledalanevrolo- ginja,kijeopazilatudislabomočvvseh okončinah z največjo oslabelostjo desne zgornjeokončine,izzvanjebiltudipatelar- ni klonus desne spodnje okončine. Kli- ničnojeposumilananovoishemičnolezijo vpovirjulevesprednjemožganskearteri- je,vendarCTnipokazalnovihishemičnih kapi.Mesecpoznejejebolnicazačelatožiti zaradi hudega glavobola, po zajtrku je večkratbruhala,krvnitlakjeporastelna 170/110mmHg,ušlojijeblato,postalaje somnolentna,poznejepaneodzivna.Zatoso joanalgosedirali,intubiraliinzačelizme- hanskimpredihavanjem.Opravljenjebilur- gentniCTglave,kijepokazalmasivnokr- vavitevdesnofrontalno(slika4).Hematom jeprodrlvdesnistranskiprekat,kijebiliz- polnjenskrvjo,frontalnirogdesnegastran- skegaprekatajebilmočnoutesnjenspo- mikomcentralnihstrukturpodfalksvlevo (herniacijajeznašalapribližno9mm).Tret- 78 NinaKobal,BojanaBeović,MilicaLukić,VojkaGorjup Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko … Medoperacijojepotrebovalavisokeod- merke vazokonstriktorjev, prejela je tudi masivnotransfuzijokrvizaradimedopera- tivnekrvavitve.Tudipooperacijijebilabol- nicaševednopriključenana neprekinjeno vensko-venskohemofiltracijo(angl.con ti - nu ous veno-ve nous he mo fil tra tion, CVVH), pravtakojebilonadaljevanoempiričnoan- tibiotičnozdravljenje.Bolnicasejevnasled- njihdnehhemodinamskostabilizirala,težav zdelovanjemTAHnibilo.Tedenpoopera- cijijebilostanjedovoljstabilno,dajebil lahkoodstranjenECMOinopravljenkon- trolniCTglave.Preiskavajepokazalažeod prejznaniishemičnilezijidesnofrontalno subkortikalno,polegtegapanovodrobno ishemično lezijo desno frontalno brez krvavitve.Tedenzatemjebilaukinjenaan- tibiotičnaterapija,čepravsovnetnipara- metriobčasnoporasli.Medtemsobolnico pričeli prebujati. Smiselno se je zbudila, vendarjeimelaslabomišičnomoč,tudidi- halnihmišic,vendarsejetavenemtednu dovoljizboljšala,dasolahkoodstranilitu- busizdihalnihpoti.Pravtakojebiltakrat odstranjen CVVH, zdravljenje ledvične okvarepasejenadaljevalosprekinjenimi dializami.Nekajdnipoznejesovnetnipa- rametriponovnoporasli,pravtakojebla- Sli ka 2. CTprsnihorganovbrezkontrastaz vidnim plevralnimizlivomdesno. Sli ka 3.RTGprsnegakošaz vidnovstavljenočrpalko, kipopolnomanadomesti funkcijoobehprekatov (angl.to tal ar ti fi cal heart,TAH). mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 78 jiinčetrtiprekatstabilapravtakoizpol- njenaskrvjo,supratentorialniprekatipaso bilizačetnorazširjeni,karkaženazačetni hidrocefalus.Vidnajebilašeenaparenhim- skakrvavitevvzgornjemdelulevehemis- feremalihmožganov. Bolnicajebilatakojoperirana,naprav- ljena je bila trepanacija, odstranitev he- matomainvstavitevelektrodezamerjenje znotrajlobanjskegatlakainzunanjaventri- kularnadrenaža(ZVD).NaEITjebilana- daljevana analgosedacija in kontrolirano mehanskopredihavanje,zavzdrževanje pri- mernegaprekrvavitvenegatlakapasobili potrebninizkiodmerkinoradrenalina.Po operativnemposegujebilopravljenCTgla- ve,kijepokazal,dajebilvečjidelhemato- madesnofrontalnoodstranjen,medtemko jehematomvlevihemisferimalihmožga- novostajalnespremenjen.Zaradi skokov znotrajlobanjskegatlakajebilavstavljena novaZVD.Obprimernemiztekanjumožgan- sko-hrbtenjačne tekočine so se vrednosti znotrajlobanjskegatlakanormalizirale.Gle- denaCT-izvidinzaradivisokegatveganja zatrombemboličnedogodkeobvstavljenem TAHjebilvzdravljenjeuvedenstandard- niheparinvneprekinjeniinfuziji.Dvated- napoznejejeprišlodonenadnegaporasta znotrajlobanjskegatlaka,desnazenicajepo- stala široka, razokrožena in nereaktivna. KontrolniCTglavejepotrdilsvežokrvavi- tevvprehodnihematomdesnofrontalno (slika5). Svetovanjebiltakojšnjioperativnipo- seg.Opravljenajebilaodstranitevhema- toma in ponovna vstavitev elektrode za merjenjeznotrajlobanjskegatlaka.Popose- gujebilavrednosttlaka42mmHg,zenici panereaktivni.Zaradivisokegatveganjaza novomožganskokrvavitevjebilozdravlje- njesheparinompredhodnoukinjeno.Na konzilijuspecialistovintenzivnemedicine inspecialistovnevrokirurgijejebilsprejet sklep,dajekirurškozdravljenjeizčrpano. Povišanevrednostiznotrajlobanjskegatla- kasobiletakozdravljenezzdravili,uveden jebildeksametazon.Čeznekajdnisopričeli sprebujanjembolnice,kijebilavstanjumi- nimalnezavesti.Pojavilisosetudiklinični inlaboratorijskiznakipljučnice,zatojebil poposvetuzinfektologomempiričnouve- denertapenem,vankomicininflukonazol. Vesčasjebilbeta-D-glukanpozitiven.Izas- piratasapnikastabilaizoliranaE. cloa cae inC. kru sei,vurinokulturahpajeporastel E. fae cium. Po prejemu antibiograma je bil flukonazolzamenjanzavorikonazol,po 79MedRazgl.2020;59(1): Sli ka 4. CTglavebrezkontrastaz vidnokrvavitvijo desnofrontalno. Sli ka 5. CTglavebrezkontrastaz vidnimznotraj- možganskimhematomomdesnofrontalno. mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 79 končanemprejemanjule-tegapajebolni- cazaradivztrajnopozitivnihaspiratovE. cloa cae šedodatentedenprejemalapipera- cilin/tazobaktam.Zaradipotrebepotrajni zagotovitvidihalnepotijebiladvatedna poopravljeniodstranitvihematomanaprav- ljenatraheotomija.Ponasvetuinfektologa je biloobposeguempiričnouvedenozdravlje- njescefepimominvankomicinom.Izpozi- tivnihhemokulturjebilaizoliranaC. albi - cans,zatosobilizamenjanivsižilnikatetri inuvedenoagresivnoantimikotičnozdrav- ljenjezmikafunginom.Kljubzdravljenju zvankomicinomjevhemokulturahpora- stelS. epi der mi dis,zatojebilvankomicinza- menjanzadaptomicin.Kljubizboljšanjukli- ničnihznakovpljučniceinprehodapreko podpornihoblikpredihavanjanaspontano dihanjebrezdodanegakisikasovztrajalipo- zitivniizvidibeta-D-glukanainC. al bi cans, izčesarjebilozaključeno,dagrezavztra- jajočoglivičnosepso.Zdravljenjezmika- funginomindaptomicinomjebilozatood- merjenododnevaodpusta.Diferencialno diagnostičnojebilomožno,dagrezazgli- vami okužen TAH, vendar je ta deloval breztežav.Vkrivuljahnibilozaznanihzna- kovobstrukcije.Popredhodnemdogovoru jebilabolnicaizEITpremeščenanaodde- lekzakardiologijozanadaljevanjezdrav- ljenja.Nadaljevano jebiloantimikotično zdravljenje.Zaradivztrajajočegainfiltrata vdesnempljučnemkrilujebilaopravlje- nabronhoskopija,kijeizključilaatelekta- zo,odvzetiaspiratipasobiliskladnispred- hodnimi mikrobiološkimi preiskavami. Ledvično delovanje je bilo med bolniš- ničnimzdravljenjemdobro,heparinapaza- radištevilnihpredhodnihkrvavitevvosred- nje živčevje niso uvajali. Dva tedna po sprejemunakardiološkioddelekjeprišlo dopopolneodpovedilevegaprekataTAHin pljučnegaedema,najverjetnejeobtrombo- zilevegaprekata.Bolnicajeprejelavisoke odmerkeheparina,boluskoloidovinmor- fij.PrilagojenisobiliparametriTAH,ven- darsekljubtemučrpalnafunkcijalevega prekataTAHnipovrnila.Šeistidanjebol- nicaumrla. RaZPRava Fulminantnimiokarditisjeredek,asmrt- no nevaren zaplet okužbe z virusom in- fluence.Japonskanacionalnaraziskavaje pokazala,dajebilasmrtnostzaradifulmi- nantnegamiokarditisavsklopuinfluence kar39% kljubintenzivnemuzdravljenju, medtemkojebilasmrtnostpribolnikih,ki senazačetnohemodinamskozdravljenje nisoodzivaliinnisoprejelimehanskepod- porekrvnemuobtoku,kar83%.Uporabazu- najtelesnemembranskeoksigenacijenajbi pritehbolnikihznižalasmrtnostnamanj kot20% (6).Primerbolnice,kijepredstav- ljenvprispevku,jepravzatošetolikobolj zanimiv,sajgrezaprejpopolnomazdravo gospo,kinisodilavnobenoizmedogroženih skupin(starostniki,otroci,mlajšioddveh let,bolnikizokrnjenoimunostjo,nosečnice inprekomernohranjeniposamezniki),pri katerihsetakezapletepričakuje. Fulminantnimiokarditis,kateregapov- zročiteljisovirusi,sekažeznespecifičnimi simptomivirusneokužbe,kotsokašelj,po- višanatelesnatemperatura,zamašennos, slabost,kisejimnenadnopridružijodisp- neja,sinkopa,aritmijainsrčnopopuščanje, kivodivkardiogenišok.Srčnopopuščanje jenajpogostejšizapletfulminantnegamio- karditisazaradiokužbezvirusominfluen- ce(7).Donjegapridezaradidebeljenja stene levegaprekata,kisemupridružišeinter- sticijskiedemsrčnemišice,posledicačesar jezožitevvotlinelevegaprekata,karvpliva nazmanjšaniztisskupajssistoličnodis- funkcijo(13).Bolnikisfulminantnimmio- karditisomimajovprimerjavizakutnim nefulminantnimvišjosrčnofrekvenco,nižji krvnitlakinvišjeserumskepokazateljene- krozesrčnemišice,karkaženahujšiinne- varnejšipotekteoblikemiokarditisa(12). Prepoznavafulminantnegamiokarditisa morabitihitra,UZpapredstavljauporab- nometodozazgodnjeodkrivanjeodpove- 80 NinaKobal,BojanaBeović,MilicaLukić,VojkaGorjup Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko … mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 80 dovanjasrčnemišiceinnadaljnjeusmeritve zapotekzdravljenja.Pravtakolahkoznjim izključimo preostale vzroke srčnega po- puščanja,kotsoprirojenasrčnabolezen,bo- leznizaklopkaliosrčnika.NaUZsoznačilno vidnidifuznazmanjšanakrčljivostprekatov, raznolikastopnjarazširitvesrčnemišice, preddvorno-prekatnaregurgitacija,pogosto jeprisotentudiperikardialniizliv(12).Pe- rikardialni izlivi raznolikih velikosti so pravtakopogostzapletzgripopovezane- gamiokarditisa,raziskavepasopokazale, dasopogostejeprisotnipribolnikihsful- minantnimkotpritistihznefulminantnim potekom(7, 13).Difuznazmanjšanakrčlji- vostprekatovinperikardialniizlivstabila prisotnatudipriizvidunašebolnice. Pribolnicijebilaopravljenatudikoro- noangiografija,skaterojebilaizključena zožitevkoronarnearterijekotvzroksrčnih težav(13).Čepravsehistološkapreiskava štejekotzlatistandardvdiagnozi,predstav- ljazaradisvojeinvazivnostidoločenotve- ganje,zatosejeneizvajaprihemodinamsko zelonestabilnihbolnikih,kakršna jebila tudibolnicavnašemprimeru.Polegtega jebilapribolnicidiagnozagripeinmiokar- ditisajasna. PovišantroponinIvkrvijeobčutljivpo- kazateljokvaresrca(7, 14).Kerjevirusin- fluenceznanpovzročiteljvirusneokvare srčnemišice,jetrebapribolnikihzgripo spremljatitudivrednostitroponina,kise štejejozapovišaneobvrednosti>0,3ng/ml. Zgodnjeodkrivanjepovišanegatroponina jetakopomembnozaprepoznavobolnikov, kiimajovečjetveganjezaslabšiizidzdrav- ljenjazaradimožnostinastankasrčnihza- pletov.Zaokvarosrčnemišicesoogroženi tudibolniki,kipredhodnonisoimelinika- kršnih težav z delovanjem srca (15).Ne- davnaraziskavajepokazala,danajbibilo vprvemtednupolaboratorijskidiagnozi gripetveganjezapojavakutnegasrčnega infarktakaršestkratvišjekotsicer(16). Na RTG prsnega koša so po navadi vidniznakipljučnegaedemainpovečana srčnasenca,karjebilovidnotudiprinaši bolnici(1).Iztegarazlogasobiliopravlje- nišeCTprsnegakoša,trebuhainglave.CT prsnegakošajelahkopokazateljpljučnega zastoja,kijeznakslabšegadelovanjasrca. Prav tako je CT uporaben za odkrivanje pnevmonitisa,kijepoznanzapletokužbe zvirusominfluence(17). Čepravjeoseltamivir(zaviralecnevra- minidaze)zazdravljenjegripenajučinkovi- tejši,čepričnemozzdravljenjemv48hpo pojavusimptomov,gadamobolnikom,pri katerih jepotekbolezni takotežak,da je potrebnabolnišničnaobravnava,tudipoz- neje.Bolnicavopisanemprimerujetako prejelaprviodmerekzdravilašelečetrtidan kliničnoizraženebolezni,karjeizvenop- timalnegaokvira.Oseltamivir zmanjšuje predvsem verjetnost nastanka zapletov. Vraznihraziskavahsonamrečdokazali,da je oseltamivir skrajšal čas do prvega iz- boljšanjasimptomovzaskoraj21% vpri- merjavizbolniki,kisoprejemaliplacebo. Pravtakosoopazili,dajebilopribolnikih, kisobilizdravljenizoseltamivirom,zakar 3,8%manjzapletovnaspodnjihdihalih,ki bizahtevaliantibiotičnozdravljenje,inza 1%manjsprejemovvbolnišnicozaradika- kršnihkolivzrokovvpotekuzdravljenjagri- pe(18). Bolnikisoseprejpozdraviliinse bilihitrejesposobnivrnitikvsakodnevnim opravilom kot tisti s placebom. Trajanje slabosti se je skrajšalo za 29%, bolečine vmišicahpaza26% (19).Neželeniučinki zdravilaso,dalahkopovzročaslabostinbru- hanje.Zdravljenjetrajaponavadipetdni(1). Najpomembnejšiukrepprizdravljenju najhujšihoblikfulminantnegamiokarditi- sapajezagotovomehanskapodporakrv- nemuobtoku,kiseuporabljazazagotav- ljanjezadostneprekrvavitveorganovinza zmanjševanjepotrebepoinotropnemzdrav- ljenju(6). Kotprvikorakjebilatakobolnicizaradi na UZ vidnega slabega delovanja preka- tov vstavljenaIABČ,kinudihemodinam- sko podporo z zmanjševanjem sistolične 81MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 81 obremenitve(angl.af ter load)levegapreka- ta,karzmanjšujenapetostnastenopreka- tovinzahtevesrčnemišicepokisiku.Kljub temuIABČustvarjalemajhnopovečanje srčnegaiztisa(okrog0,3–0,5l),kipogosto nidovoljučinkovitozabolnikeshudimkar- diogenimšokom(13). V primeru, da ne pride do opaznega izboljšanja, je naslednji korak vstavitev ECMO.Tojeoblikazačasnepodpore,prika- terizunanjačrpalkačrpavenskokriizbol- nikainjoprekooksigenatorja,kjerpridedo prehodakisikavkriinodstranjevanjaog- ljikovegadioksida,vračavkrvniobtok(20). GledenasmerniceEvropskegazdruženjaza kardiologijojeECMOmetoda,kiomogoča premostitevdoozdravitveobolelegaorga- na(angl. brid ge to re co very)(srcaalipljuč) alidopresaditve(angl.brid ge to trans plan - ta tion)oz.priodpovedisrcadovstavitve črpalkezatrajnopodporokrvnemuobtoku (angl.left ven tri cu lar as sist de vi ce,LVAD)ali TAH(13). Pribolnikih,prikaterihsekljubzdrav- ljenjuzECMOnepokažebistvenoizbolj- šanjedelovanjasrčnemišice,jenaslednji ukrepalivstavitevčrpalkezatrajnopodpo- rokrvnemuobtokualipresaditevsrca. Bolnicajeimelatudijetrnookvaro,ki jepokazateljresnostibolezni.Veniizmed raziskavsoodkriliodsotnostvirusnega an- tigenavjetrnihcelicahinsoodvisnostmed povišanimipokazateljijetrneokvareinsi- stemskimipokazateljivnetja,karjenaka- zovalo,dajevzrokjetrniokvarinajverjetneje sistemskovnetje.Prisotnostjetrneokvare jebilapogostoprisotnavopisihprimerov težjepotekajočihokužbzvirusominfluen- ce,zatojesvetovanotudispremljanjejetr- nihencimov.Pribolnicijebilajetrnaokvara posledicatakovirusneokužbekotnezadost- neprekrvavitveobkardiogenemšoku(7). Pribolnicijedolgočasavztrajalaakut- naledvičnaodpoved.Raziskavesopokaza- le,dajeledvičnaokvaraprisotnav18−66% bolnikov,kisobilizaradigripeobravnava- ninaenotahintenzivneterapije.Dejavni- kitveganjazarazvojakutneledvičneodpo- vedivsklopugripesodebelost,žeprejpri- sotna kronična ledvična bolezen, visoka starostinhudopotekajočaokužba.Poleg hudeokužbesomehanizmipoškodbeled- vicšerabdomioliza,zmanjšanaprekrvavitev ledviczaradizmanjšanegavolumnakrviali akutnatubularnanekrozazaradisepse.Pri bolnicijebilnajpomembnejšidejavnikled- vičneodpovedikardiogenišokinposledična nezadostnaprekrvavitevvsehorganov(7). BolnicijebilvstavljenTAH,kijeseje izkazalzaučinkovitometodozdravljenjapri bolnikihskončnostopnjoobojestranskega prekatnegasrčnegapopuščanja,kičakajo napresaditevsrca.TAHnadomestibolni- kovprekatinzaklopkeinponavadipred- stavljamostdopresaditve.Najpogostejšiza- plet vsaditve TAH so okužbe, do katerih pridevkar53do62% inlahkovključujejo mediastinum,osrčnikindihalnitrakt.Pogo- stizapletivključujejošekrvavitve,trombo- ze,jetrneinledvičneodpovedi,nevrološke zaplete in slabo delovanje samega TAH. Okužbeinhemoragičnizapletisobilina- vedenikotpoglavitenvzroksmrtnostipo samemposegu.Prinašibolnicijepolegzelo verjetnevztrajajočeglivneokužbeprišlo tudidonevrološkihzapletov.Gledenado- ločene raziskave naj bi v približno 10% primerov prišlo do možganske kapi. Pri bolnikihlahkopridetudidosubarahnoid- nekrvavitve,kijenajpogostejeposledica antikoagulantnegazdravljenja.CTimapo- glavitnovlogopripooperativnemspremlja- nju bolnikovzazgodnjoprepoznavozaple- tovinspremljanjeučinkovitostidelovanja TAH (21). Kljubvsemopravljenimukrepomseje opisanprimerkončalssmrtnimizidom. Sčlankomsmoželeliopozoritinaizje- menpomen cepljenja takopri samipre- ventivipredokužbokotpripreprečevanju zapletov,čedookužbežepride. VSlovenijiuporabljamoinaktiviranace- pivaprotigripi.Pravilomasosestavljena izdvehsevovvirusainfluenceAinenega 82 NinaKobal,BojanaBeović,MilicaLukić,VojkaGorjup Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko … mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 82 sevavirusainfluenceB(trivalentnacepi- va),zakateresepredvideva,dabodokrožili vprihajajočisezoni.Kerjezapripravoin razpošiljanje cepiva potrebnih vsaj šest mesecev,virusiinfluencepasezelohitro genetskospreminjajo,obstajamožnost,da cepivoneustrezaantigenskisestaviviru- sov,kibodokrožilivsezoni.Zaradidobrega epidemiološkegaspremljanjajetaverjet- nostzelomajhna.Kerjezaščitapocepljenju kratkotrajnainkersevirusspreminja,je cepljenjepotrebnovsakoleto.Medtemko somladiodraslizelodobrozaščiteniproti gripi,jezaščitanekolikoslabšapri ogroženih skupinah,vendarcepljenjepritehučinko- vitomanjšaverjetnostzapojavzapletov. Cepljenjetakozmanjšaverjetnostnastan- kapljučniceza60%,verjetnostsmrtnega izidapazakar75% (1, 3). Zaskrbljujočjepodatek,dajevSloveni- jienanajnižjihprecepljenostiprotigripi vEvropi.Vlanskisezonijebilonamrečcep- ljenih samo 4,1% prebivalcev Slovenije, medtemkojeevropskopovprečjeznašalo 46%.Nekolikoboljšajebilaprecepljenost vnajboljogroženiskupini,tj.pristarejših od65let,injeznašala11%,medtemkoje npr.naNizozemskem,ŠkotskeminnaSe- vernemIrskemprecepljenostvtejskupini znašalakar75% (22). GripapavSlovenijivsakosezonopov- zročahudezdravstvenetežave.Takoje bilo vobdobjumed1. 1. 2019in20. 3. 2019na Nacionalniinštitutzajavnozdravje(NIJZ) prijavljenihkar2945primerovgripe,prika- terihjebilvirusinfluencedokazan.Največ prijavljenihprimerovjebiloizceljskein ljubljanskeregije,najmanjizgoriške.Da- lečnajvečobolelihjebilostarejšihod75 let(942),sledilisostarostnikimed65.in 74.letom(483).Največprijavljenihprime- rovokužbvtemobdobjujebilovjanuar- ju(1332),slediljefebruar(1272),natopa marec(341).Pritemjetrebavedeti,daje številkaobolelihzagripovSlovenijivtem obdobjuvelikovišja.Velikoljudi,kisobili okuženizgripo,ninikoliobiskaloosebne- gazdravnikaoz.iskalozdravniškepomoči, velikemudeluteh,kisodozdravnikasicer prišli,panibilopravljentestzadokazova- njevirusa influence.NaNIJZsenamreč prijavisamopotrjeneprimeregripe,karpo- meni, da mora posameznik izpolnjevati tako klinična kot epidemiološka merila, okužbapamorabitidokazanatudizlabo- ratorijskimitesti(23). Polegtegavsizdravnikineprijavljajo primerovgripe,tudičejele-tapotrjenagle- denazgorajnavedenamerila.Zaradivsega tegalahkosklepamo,dapredstavljanave- denošteviloprijavljenihprimerovmanjkot polovicovsehzbolelihinjedejanskošte- vilovelikovečje. Na Kliniko za infekcije bolezni in vročinskastanja(KIIBVS)vLjubljanijebilo med1. 1. 2019in20. 3. 2019vbolnišnični obravnavi329primerovobolelihzagripo, odtegajebilapri207primerihgripaglav- nirazlogsprejema.Izmedtehjeintenziv- noterapijovrespiratornemcentruKIIBVS prejemalo27bolnikov.Dodatnojebilo vis- temobdobjuambulantnozdravljenihše234 primerov,katerihvzrokprihodajebilagripa. VnavedenemobdobjujebilonaKlinič- nemoddelkuzaintenzivnointernomedi- cino v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani zaradi hudih zapletov gripe zdravljenih44bolnikov,odtegajihjebilo sedemnaVAECMO,izmedtehsedmihso trijebolnikizaradiposlediczapletovgripe umrli. ZaKLJUČEK Virusinfluencebimoralbitiupoštevankot pomembenpovzročiteljfulminantnegamio- karditisa.Fulminantnimiokarditis,kivodi vkardiogenišok,jesicerredek,vendarživ- ljenjeogrožajočzapletgripe,zatojepotreb- nahitraprepoznavaznakovinsimptomov. Kerjeokvarasrčnemišicezaradivirusne- gamiokarditisapopravljiva,jehitroukre- panjeizrednegapomena.Zdravljenjetemelji predvsemnahemodinamskiindihalni pod- pori.VAECMOjepogostamožnostzatiste 83MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 83 bolnike,prikaterihsekardiogenišoknepo- pravljakljubintenzivnemustandardnemu zdravljenjuinpredstavljamostpričakanju napresaditevsrcaalivstavitevčrpalkeza trajnopodporokrvnemuobtoku.Gledena podatke,navedenevčlanku,lahkovidimo, dasezonskagripavSlovenijipredstavlja hudogrožnjopredvsemstarejšim. Sprikazanimprimeromsmoželeliopo- zoriti,dalahkopridedohudihzapletovgri- petudipriprejzdravihposameznikih,kine sodijovnobenoizmedposebejogroženih skupin.Zatojepotrebnoševečjeosveščanje opomembnostivsakoletnegacepljenjapro- tigripi,sajjelahkotabolezenvzrokhudih zdravstvenihtežavincelosmrti. ZaHvaLa Zapomočprizbiranjupodatkovgledeobo- lelih za gripo se najlepše zahvaljujemo osebjuKliničnegaoddelkazaintenzivnoin- ternomedicinoUniverzitetnegakliničnega centravLjubljani,gospeMatejiKlepsKli- nike za infekcijske bolezni in vročinska stanjavLjubljaniingospeTatjaniFrelih, dr.med.,tergospeSašiS.RihtarzNacio- nalnegainštitutazajavnozdravje. 84 NinaKobal,BojanaBeović,MilicaLukić,VojkaGorjup Ful mi nant ni mio kar di tis z večor gan sko … mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 84 LITERaTURa 1. TomažičJ.Infekcijskebolezni.1.ed.Ljubljana:Združenjezainfektologijo,Slovenskozdravniškodruštvo;2014. 2. LefeuvreC,BehillilS,TriauS,etal.Fatalmyopericarditisfollowinganinfluenzaa (h3n2)infection.AmJCase Rep.2018;19:540−4. 3. SrečkoK.Ortomiksovirusi.In:PoljakM,PetrovecM,eds.Medicinskavirologija.Ljubljana:Medicinskirazgledi; 2015.p.125−36. 4. NoahDL,KrugRM.Influenzavirusvirulenceanditsmoleculardeterminants.AdvVirusRes.2005;65:121−45. 5. CaoY,HuangY,XuK,etal.Differentialresponsesofinnateimmunitytriggeredbydifferentsubtypesofinfluen- zaa virusesinhumanandavianhosts.BMCMedGenomics.2017;10Suppl4:70. 6. AykacK,OzsurekciY,KahyaogluP,etal.Myocarditisassociatedwithinfluenzainfectioninfivechildren.J Infect PublicHealth.2018;11(5):698−701. 7. SellersSA,HaganRS,HaydenFG,etal.Thehiddenburdenofinfluenza:A reviewoftheextra-pulmonarycompli- cationsofinfluenzainfection.InfluenzaOtherRespirViruses.2017;11(5):372−93. 8. FlorescuDF,KalilAC.Thecomplexlinkbetweeninfluenzaandseveresepsis.Virulence.2014;5(1):137−42. 9. LetouzeN,JokicM,MaragnesP,etal.[Fulminantinfluenzatypea associatedmyocarditis:a fatalcaseinan 8yearoldchild].ArchMalCoeurVaiss.2006;99(5):514−6. 10. DickeyT,SchweirM,HysellM.Fatalinfluenzabmyocarditisina 34-year-oldfemale.ClinPractCasesEmerg Med.2018;2(3):219−22. 11. OdaT,YasunagaH,TsutsumiY,etal.A childwithinfluenzaa (h1n1)-associatedmyocarditisrescuedbyextra- corporealmembraneoxygenation.JArtifOrgans.2010;13(4):232−4. 12. LoboML,TaguchiA,GasparHA,etal.Fulminantmyocarditisassociatedwiththeh1n1influenzavirus:case reportandliteraturereview.RevBrasTerIntensiva.2014;26(3):321−6. 13. CiabattiM,VigniniE,MattesiniA,etal.Whycanflubesodeadly?Anunusualcaseofcardiogenicshock.Intern EmergMed.2019. 14. PozziM,BanfiC,GrinbergD,etal.Veno-arterialextracorporealmembraneoxygenationforcardiogenicshock duetomyocarditisinadultpatients.JThoracDis.2016;8(7):E495−502. 15. HarrisJE,ShahPJ,KorimilliV,etal.Frequencyoftroponinelevationsinpatientswithinfluenzainfectionduring the2017-2018influenzaseason.IntJCardiolHeartVasc.2019;22:145−7. 16. KwongJC,SchwartzKL,CampitelliMA,etal.Acutemyocardialinfarctionafterlaboratory-confirmedinfluenza infection.NEnglJMed.2018;378(4):345−53. 17. YamasakiM,OkadaT,SumimotoY,etal.Influenzainfectionpresentingwithpulmonarycongestion:Influenza myocarditis.RespirolCaseRep.2018;6(7):e00352. 18. DobsonJ,WhitleyRJ,PocockS,etal.Oseltamivirtreatmentforinfluenzainadults:A meta-analysisofrando- misedcontrolledtrials.Lancet.2015;385(9979):1729−37. 19. SinghS,BarghoornJ,BagdonasA,etal.Clinicalbenefitswithoseltamivirintreatinginfluenzainadultpopu- lations:Resultsofa pooledandsubgroupanalysis.ClinDrugInvestig.2003;23(9):561−9. 20. NekičP.Extracorporealoxygenation(ECMO)learningpackage[internet].LiverpoolHospital;2016[citirano 2019 Jun 4]. Dosegljivo na: https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/306583/ ECMO_Learning_package.pdf 21. GomezCK,HobbsSK.Totalartificialheartimagingandcomplications:A pictorialreview.TheVADJournal [internet].2016[citirano2019Jun4];2.Dosegljivona:https://uknowledge.uky.edu/vad/vol2/iss1/18/ 22. MereckieneJ.SeasonalinfluenzavaccinationandantiviraluseinEU/EEAMemberStates[internet].European CentreforDiseasePreventionandControl;2018[citirano2019Jun4].Dosegljivona:https://ecdc.europa.eu/ en/publications-data/seasonal-influenza-vaccination-antiviral-use-eu-eea-member-states 23. Izvedbenisklepo nalezljivihboleznihinz njimipovezanihposebnihzdravstvenihproblemih,zajetihv epide- miološkospremljanje,tero zadevnihopredelitvahprimerov2018.UradnilistEvropskeUnijeL170. Prispelo24. 9. 2019 85MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 85