721
Uvodnik/Leading article
DOBRA LADJA IN MORNARJI DA, KAJ PA POTNIKI IN
POT DO CILJA?
Dušan Keber
Razlogov za zadovoljstvo je veliko: ohranjanje zanemar-
ljivo majhnega zaostanka za najrazvitejšim svetom pri
prenosu znanja in tehnologij, vse večji poudarek na do-
diplomskem in podiplomskem izobraževanju in obnav-
ljanju znanja, izboljševanje kakovosti storitev, ohranja-
nje solidarnosti v financiranju in posledična razmero-
ma dobra dostopnost do zdravstvenih storitev za vse
državljane. Vse to smo uspeli ohraniti v desetletju tran-
zicije, ki je v številnih državah nekdanjega socialistične-
ga bloka privedla do zloma zdravstvenih sistemov in
državljane teh držav oropala pravice do zdravja kot ene
od temeljnih človekovih pravic.
V nekem drugem uvodniku druge zdravniške revije je
avtor zdravstveni sistem primerjal z ladjo na nemirnem
morju, ki pluje v mirni pristan. Kako uspešno se pribli-
žuje cilju in kako varne se počutijo potniki, je odvisno
od kapitana in mornarjev, pa tudi od opremljenosti lad-
je. Slovenska ladja ni najbolje opremljena, pa tudi mor-
narji niso najbolje razporejeni, na številnih odelkih pa
jih je celo premalo. Metafora je sicer obrabljena, vendar
zelo ustrezna in avtor jo je izdelal v številnih podrobno-
stih. Čeprav tvegam, da bom njeno sporočilo poenosta-
vil, se mi dozdeva, da temelji na klasični zdravniški para-
digmi zadnjih desetletij: več ljudi, več denarja in opre-
me, boljša organizacija, več sodelovanja in zaupanja.
Res je: oprema ni najboljša in mornarjev je premalo. Ven-
dar je potrebno k celotni sliki še marsikaj dodati. Poleg
kapitana in mornarjev ter dobro opremljene ladje je po-
trebna tudi preostala posadka. Predvsem pa je potreb-
no, da so na ladji vsi potniki, da ima ladja pravi cilj in da
k njemu pluje po pravi poti. In ne nazadnje: tudi potniki
morajo imeti pomembno vlogo pri vodenju in usmerja-
nju ladje.
Najprej o cilju, h kateremu pluje ladja. Ta je razmeroma
jasen, če ga izrečemo dovolj splošno: kakovostna, učin-
kovita in pravična, za vse enaka skrb za zdravje. Takoj,
ko dostavimo, da pričakovanja potnikov močno prese-
gajo tako zmožnost posadke kot zmogljivost ladje, pa
se že pojavi vprašanje, ki sproža največ polemik: katere
so vmesne etape na poti do končnega cilja? Pri tem
vprašanju splošnega soglasja praviloma ni mogoče do-
seči in čeprav je jasno, da prioritete določa kapitan z
najožjim oficirskim štabom, se posamezni ladijski od-
delki obnašajo po svoje: če potnikom ni mogoče nuditi
vsega, nekateri prisegajo na dobro hrano, drugi pa na
redne servise ladijskih motorjev. Temeljna dilema vse-
kakor ostaja razmerje med množičnim in s stališča me-
Tole je moj prvi uvodnik za Zdravniški vestnik. Ne samo
prvi na položaju, ki ga sedaj zasedam, ampak nasploh
prvi. In ker sem za ta dosežek (namreč uvodnik) potre-
boval skoraj trideset let poklicnega življenja, druge pri-
ložnosti najbrž ne bom več imel. Poleg tega je tu še ko-
nec leta – ali pa začetek prihodnjega, kakor vam drago.
V vsakem primeru okoliščine, ko velja temeljito razmi-
sliti, kaj naj povem pripadnikom poklica, ki mu sam pri-
padam.
Najbrž se spodobi, da jih (nas) pohvalim. Ne zato, ker bi
si predstavljal, da me položaj ministra za zdravje postav-
lja izven in iznad sistema, v katerem živim vse življenje,
in mi poklanja vlogo razsodnika o dobrem in slabem v
slovenskem zdravstvu. Individualizem zdravnikov ne ko-
prni po pohvali nekoga izmed njih samih; do takih po-
hval so zdravniki ravnodušni, saj jih tudi sami izrekajo
vse življenje v majhnih ali večjih vlogah medsebojnega
izrekanja komplimentov in trepljanja po ramenih. Po-
vsem drugače je s pohvalami bolnikov; teh se zdravnik
tudi po desetletjih svojega dela ne naveliča. Kakšna sre-
ča je pripadati poklicu, ki nudi toliko zadoščenja, toliko
iskrene hvaležnosti tistih, ki jim je naše delo namenje-
no! Morda so prav zaradi navajenosti na pohvale neka-
teri zdravniki bolj občutljivi na kritiko, na tujo ali iz last-
nih vrst. Težko jo sprejemajo tudi zato, ker si večina med
njimi sama zastavlja visoke poklicne zahteve, mnogo
višje kot v večini drugih poklicev. Vendar je naloga vsa-
kogar med nami, zlasti pa tistih, ki vodijo, načrtujejo in
urejajo zdravstvo, da tudi v dobrih razmerah, kaj šele v
nekoliko slabših, iščejo šibke točke z namenom, da bi
jih odpravili. Zato njihova dnevna govorica običajno ni
govorica hvale, temveč kritike. (Resnici na ljubo smo
zdravniki še mnogo bolj skopi s pohvalami drugih ude-
ležencev v zdravstvenem varstvu, zato pa toliko hujši
kritiki, vendar je to že druga zgodba.)
Ta uvod je bil potreben zato, da lažje izrečem pohvalo:
ne izrekam je zato, ker bi menil, da moji kolegi komaj
čakajo nanjo, temveč zaradi sebe. Uvodnik mi daje pri-
ložnost, da zatrdim, da sem ponosen na slovensko zdrav-
stvo, saj se moram v večini drugih primerov opredelje-
vati do določenega problema in takrat je v ospredju kri-
tika. Morda bi tudi v takih primerih moral začeti s hvalo
in to neredko tudi storim, vendar to ostane neopaženo;
poleg tega pa niti ne verjamem, da večina zdravnikov
potrebuje tako ravnanje v rokavicah: prava samozavest,
ki ima podlago v znanju, izkušnjah in predanosti pokli-
cu, jim omogoča, da sprejmejo tudi razpravo o slabostih
in napakah.
ZDRAV VESTN 2001; 70: 721–2
uvodnik.p65 18.12.01, 16:11721
722 ZDRAV VESTN 2001; 70
dicinske stroke nezahtevnim, s stališča organizacije pa
nadvse težavnim preventivnim zdravstvenim varstvom
in med intenzivnim, strokovno zahtevnim in dragim
zdravljenjem najhujših bolnikov. Prva oblika zahteva
aktiven pristop, druga dopušča pasivno čakanje, da
dovolj bolni ljudje končno potrkajo na vrata ordinacij.
Čeprav smo na deklarativni ravni že davno dosegli
soglasje, da je potrebno povečati delež aktivnega delo-
vanja med populacijo, se v praksi razmere zelo počasi
spreminjajo; prezaposlenost z diagnostiko in zdravlje-
njem večini služi za objektiven izgovor, da mora pre-
ventiva počakati na boljše čase. Ali je tako samoodpu-
ščanje še vedno sprejemljivo?
Nato: ali so na ladji vsi potniki? Kljub nekaterim hvale-
vrednim izjemam se slovenski zdravniki ukvarjamo sa-
mo s tistimi, ki nas sami poiščejo. Pri šestnajst milijonih
pregledov letno ne znamo odgovoriti na vprašanje, ko-
liko ljudi nikoli ne pride do nas. Že marsikoga od splo-
šnih zdravnikov sem vprašal, koliko od njegovih dva
tisoč varovancev ga še nikoli ni obiskalo, in nihče na to
ni vedel odgovora. Pa bi bilo dovolj samo prirediti tabe-
lo v osebnem računalniku. Nekatere ocene kažejo, da je
takih več kot polovica, če izpustimo obiske zaradi akut-
nih bolezni. Redki objektivni podatki to potrjujejo. Na
preglede h ginekologu prihaja letno le ena tretjina žensk,
v treh letih pa komaj polovica. Ostale ne pridejo nikoli
ali le takrat, ko zbolijo.
Tudi potniki, ki se vkrcajo, v znatnem deležu poskačejo
z ladje nazaj v morje, ker se ne strinjajo s smerjo vožnje.
Res je, da se tako odločajo po lastni volji, vendar jim
posadka tega kaj prida ne preprečuje. Naravnost osup-
ljivo je, da si zvišan krvni tlak zdravi samo tretjina bolni-
kov. Nedavna študija je pokazala, da se eno leto po od-
pustu iz bolnišnice ustrezno zdravi samo še ena tretjina
srčnih bolnikov. Z izjemo kajenja ostali dejavniki tvega-
nja med Slovenci naraščajo: to velja za krvni holesterol,
debelost in telesno neaktivnost. To narekuje, da potni-
ke motiviramo za to, da ostanejo na ladji, za to pa jih je
potrebno prepričati, da je pot prava. Ali je sprejemljivo
stališče: kdor noče, naj skoči z ladje, že tistih, ki hočejo,
imamo preveč?
In končno še o poti do cilja. Ali je ladja ubrala najboljšo
možno pot ali pa cikcaka, kroži in se končnemu prista-
nu le počasi približuje? Oglejmo si spet primer zvišane-
ga krvnega tlaka. Na tem področju se podoba zadnja
desetletja komaj kaj spreminja: kljub naraščajoči količini
denarja za nova in draga zdravila se krvni tlak Slovencev
ne znižuje. Od diuretikov smo prek beta blokatorjev in
kalcijevih antagonistov prispeli do konvertaznih inhibi-
torjev in antagonistov angiotenzinskih receptorjev, ven-
dar krvni tlak v populaciji ostaja nespremenjen. Nedav-
ne metaanalize so pokazale, da je pri hipertonikih brez
okvar tarčnih organov vseeno, katera zdravila uporab-
ljamo, važno je le, da tlak znižamo. Očitno je, da v zad-
njih desetletjih nismo uspeli povečati deleža zdravlje-
nih hipertonikov pa tudi njihovega vztrajanja pri zdrav-
ljenju ne. Za kakšne namene torej porabljamo vse več in
več denarja za zdravila proti zvišanemu tlaku? Dozdeva
se, da jih delimo brez prave strategije naključnim obi-
skovalcem naših ambulant. Kakor da bi različno sestra-
dane potnike na ladji skušali nahraniti tako, da bi jim v
podpalubje sprva metali kruh, ki ga ne bi bilo dovolj za
vse in za vsak dan, nato pa bi ga zamenjali s potico. Ali je
zaključek, da so naša prizadevanja za obvladovanje hi-
pertenzije jalova, preoster?
Zdravstveno varstvo (ne le slovensko) je že desetletja
zazrto v napredek diagnostičnih in zdravilskih metod in
to pod silovitim vplivom proizvajalcev zdravil in opre-
me, ki so prodrli v dodiplomski pouk, v učbenike in na
kongrese in diktirajo razvoj medicine in zdravstvenega
varstva. Seveda ne gre dvomiti, da so nameni proizvajal-
cev, da bi služili boljšemu zdravju ljudi, iskreni in da so
rešili ali podaljšali življenje milijonom bolnikov. Vendar
pa so v znatni meri krivi za enostranski razvoj zdravstve-
nega varstva: kar ni v službi dobička industrije, vegetira
v svojem razvoju. Zdravstveni problemi, ki ne obetajo
boljše prodaje, ostajajo nerazrešeni, bolezni revnih afri-
ških držav ostajajo nerazvozlane. Šele v zadnjem času
prodira medicina, temelječa na dokazih, vendar je zaen-
krat uspešna predvsem za nazaj, potem ko so proizva-
jalci že pobrali svoj denar. Omenjene metaanalize z an-
tihipertoniki so najboljši dokaz za to. S stališča prodaje
je proizvajalcu vseeno, ali dobi zdravilo en bolnik re-
dno vsak mesec ali pa deset bolnikov po eno škatlico na
leto, pa čeprav je slednji pristop s stališča medicinske
stroke nesprejemljiv, z ekonomskega stališča pa čisto
zapravljanje denarja. Proizvajalcu ne gre zameriti: na-
ravno je, da skuša staro zdravilo drugega proizvajalca
izriniti s trga s svojim novim in dražjim. Zameriti pa gre
nam, zdravnikom, ki smo se sprijaznili z vlogo razdelje-
valca novega zdravila in ne razvijamo znanja in postop-
kov, kako bi zajeli čim več bolnikov in jih z aktivnim
spremljanjem vzpodbujali, da vztrajajo pri zdravljenju.
Cinično bi lahko rekli, da je v preteklosti bolnik na poli-
co odložil neporabljeni ceneni diuretik, danes pa ena-
ko neporabljeni dragi konvertazni inhibitor.
Zdravnike čaka na pragu tretjega tisočletja velika, zgo-
dovinska preusmeritev: od spremljanja razvoja medici-
ne in (pre)hitrega prenašanja zadnjih izsledkov na bol-
nike, ki sami (in občasno) poiščejo pot do njih, k priza-
devanju, da z dokazi podprtemu načinu zdravljenja utre-
jo pot do čimvečjega števila bolnikov. Akademske raz-
iskave in razprave o tem, v kateri podrobnosti je novo
zdravilo za dlako boljše od starega, se bodo vsaj deloma
morale umakniti raziskavam in prizadevanjem, kako mo-
tivirati zdrave ljudi, da ostanejo čim dlje zdravi, in kako
zagotoviti, da bi bili vsi bolniki deležni dobrega zdrav-
ljenja in da bi vztrajali pri njem. Ta preusmeritev bo ter-
jala spremembo miselnosti številnih zdravnikov, šele na-
to bo mogoče doseči tudi spremenjeno ravnanje. Po-
trebna sprememba je silovita in duševno obremenjujo-
ča, saj prinaša samospraševanje o dosedanjem delu, o
poslanstvu zdravniškega poklica in o etični odgovorno-
sti za izbiro poti, po kateri stopamo proti cilju. Prepri-
čan sem, da smo zanjo pripravljeni in sposobni.
uvodnik.p65 18.12.01, 16:11722