KANCEROLOŠKO ZDRUŽENJE SZD	1
in	
ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA	1
i	
24. ONKOLOŠKI VIKEND
ZBORNIK
DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA V SLOVENIJI 2010-2015 - LETO DNI PO SPREJETJU
PREDSTAVITEV SMERNIC ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Kongresni center Bernardin Portorož, 27. in 28. maj 2011
KANCEROLOŠKO ZDRUŽENJE SZD
in
ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA
24. ONKOLOŠKI VIKEND
ZBORNIK
DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA V SLOVENIJI 2010-2015 - LETO DNI PO SPREJETJU
PREDSTAVITEV SMERNIC ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Kongresni center Bernardin Portorož, 27. in 28. maj 2011
24. ONKOLOŠKI VIKEND (Zbornik)
Organizacijski odbor:
S. Novakovic, A. Duratovic, J. Žgajnar
Strokovni odbor:
J. Žgajnar, S. Novakovic, B. Zakotnik, B. Jezeršek Novakovic, I. Oblak, B. Šegedin Lektor:
Amela Duratovic Uredniki:
S. Novakovic, B. Zakotnik, J. Žgajnar Izdala:
Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva in
Onkološki inštitut Ljubljana
Naklada: 300 izvodov
Natisnil:
Nejc d.o.o., Ljubljana, maj 2011
CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616-006(497.4)"2010/2015"(082) 616.345-006(082)
ONKOLOŠKI vikend (24 ; 2011 ; Portorož)
Državni program obvladovanja raka v Sloveniji 2010-2015 - leto dni po sprejetju ; Predstavitev smernic za obravnavo bolnikov z rakom debelega črevesa in danke : zbornik / 24. onkološki vikend, Portorož, 27. in 28. maj 2011 ; [uredniki S. Novakovic, B. Zakotnik, J. Žgajnar]. - Ljubljana : Kancerološko združenje SZD : Onkološki inštitut, 2011
ISBN 978-961-6071-66-6 (Onkološki inštitut) 1. Gl. stv. nasl. 2. Novakovic, Srdjan
255978752
VSEBINA
KAJ DRŽAVA PRIČAKUJE OD DRŽAVNEGA PROGRAMA ZA OBVLADOVANJE RAKA?
Dorjan Marušič............................ 5
SHEMA IN VODENJE DPOR
Mojca Gruntar Činč.......................... 8
POROČILO O POTEKU DPOR NA NALOGAH ZA 2010-2011
Branko Zakotnik............................11
OBVEZE ZZZS DO DPOR
Samo Fakin..............................23
VLOGA ONKOLOŠKEGA INŠTITUTA LJUBLJANA V DPOR
Janez Žgajnar.............................24
DPOR IN UKC LJUBLJANA
Brigita Drnovšek Olup.........................30
DPOR IN UKC MARIBOR
Darja Arko...............................34
DPOR IN SB CELJE
.....................................38
DPOR IN SB NOVA GORICA
.....................................39
DPOR IN BOLNIŠNICA GOLNIK
Mitja Košnik..............................40
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV
Z RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Vaneja Velenik, Martina Reberšek, Ibrahim Edhemovič,
Irena Oblak, Mirko Omejc, Franc Jelenc, Stojan Potrč,
Miran Koželj, Matej Bračko, Franc Anderluh.............43
KAJ DRŽAVA PRIČAKUJE OD DRŽAVNEGA PROGRAMA OBVLADOVANJA RAKA
Dorjan Marušič minister za zdravje
Epidemiološka predvidevanja, da bo rak kot vzrok umrljivosti v kratkem postal prvi problem človeštva, ki bo prehitel bolezni srca in ožilja, so se v nekaterih državah že uresničila. V zadnjem desetletju se je incidenca raka tudi v Sloveniji povečala za več kot 40 % med moškimi in za 35 % med ženskami, prav tako se povečuje umrljivost pri obeh spolih. Več kot polovica povečanja incidence gre na račun staranja prebivalstva. Z nadaljnjim staranjem prebivalstva je zato pričakovati, da se bo število novih primerov povečevalo, s tem pa se bo večala tudi obremenitev zdravstvene službe. V Sloveniji vsako leto za rakom zboli blizu 11.000 Slovencev, okrog 5.500 moških in 5.200 žensk, umre pa nekaj čez 5.000 ljudi, okrog 2.800 moških in 2.300 žensk. Pet let po diagnozi živi še polovica moških in 65 % žensk. Po podatkih Registra raka RS je mogoče predvideti, da bo od rojenih leta 2005 za rakom do 75. leta starosti zbolel skoraj vsak drug moški in skoraj vsaka tretja ženska.
Rak tako v Sloveniji kot v razvitem svetu postaja najpomembnejši javnozdra-vstveni problem, pa tudi socialni in ekonomski izziv. Z Državnim programom obvladovanja raka se je Slovenija uvrstila med države, ki celovite programe za obvladovanje rakavih bolezni že uresničujejo. Državni program predstavlja usklajena stališča zdravstvene stroke, civilne družbe in zdravstvene politike na področju obvladovanja raka. Vključuje vse ključne elemente: od preprečevanja bolezni, zgodnjega odkrivanja, zdravstvene obravnave, vključno s psi-hosocialno podporo, rehabilitacijo, raziskovanjem in paliativno oskrbo. Najpogostejši raki so povezani z nezdravim življenjskim slogom, kajenjem, nepravilno prehrano, čezmernim pitjem alkoholnih pijač in čezmernim sončenjem. Ogroženost z njimi je treba zmanjšati z ukrepi primarne preventive. Najmanj tretjino vseh rakavih bolezni je namreč mogoče preprečiti. Preprečevanje je dokazano najučinkovitejše in zato najmočnejše sredstvo za zmanjševanje bremena raka v vsaki državi. Pri tem v Sloveniji že dosegamo pomembne uspehe, predvsem na področju omejevanja kajenja. Velik izziv na tem področju je sodelovanje različnih deležnikov in uresničevanje politike za zdravje v vseh vladnih resorjih.
K zmanjšanju umrljivosti za raki dojk, debelega črevesa in danke in raka materničnega vratu, pri slednjih dveh tudi incidence, bo največ prispevalo zagotavljanje visoko kakovostnih presejalnih programov - ZORE, DORE in SVITA, ki smo jih v Sloveniji že uvedli.
5
V	Sloveniji imajo vsi bolniki z rakom pravico enakega dostopa do kakovostne obravnave, ki je pravica v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Preživetje slovenskih bolnikov z rakom se povečuje, a je pri najpogostejših rakavih boleznih še vedno pod povprečjem EU. Na to je mogoče vplivati z osveščanjem prebivalstva, predvsem pa z boljšo organizacijo zdravstvene službe. Zato je treba dosedanje načine izvajanja zdravstvenega varstva prilagoditi zahtevam, ki jih na področju obvladovanja raka narekujejo sodobna preventiva, diagnostika in zdravljenje ter celostna rehabilitacija, paliativna oskrba ter raziskovanje.
Zgodnje odkrivanje, natančna opredelitev stadija in individualen izbor prvih načinov zdravljenja sta za končni uspeh najpomembnejša. Zato bo največji izziv pri uresničevanju programa preseči razpršenost obravnav, kot jo v Sloveniji opažamo zdaj in ki onemogoča celostno obravnavo rakavih bolnikov, ki mora, poleg dobre diagnostike in zdravljenja, bolniku nuditi tudi celostno rehabilitacijo, psihosocialno pomoč in paliativno oskrbo. V letošnjem letu se je začel proces priprave strokovnih meril, ki bodo podlaga za oblikovanje mreže izvajalcev za obravnavo posamezne vrste raka. Predvideni ukrepi na področju koncentracije bolnikov v izbranih ustanovah bodo ključni za izboljšanje in izenačenje razmer na področju kakovosti in enakovrednosti onkološke obravnave v Sloveniji v prihodnje.
V	letu 2010 smo si prizadevali za delni prenos standardnih sistemskih zdravljenj z Onkološkega instituta Ljubljana v Univerzitetni klinični center Maribor, Splošno bolnišnico Celje in Splošno bolnišnico Nova Gorica. Do določenih premikov je sicer prišlo, vendar je bil proces prepočasen. Delo na tem področju ostaja med prioritetami tudi v letu 2011.
Zgoraj opisana koncentracija obravnav in prenos zdravljenja s terciarne ravni na sekundarno bosta razbremenila terciarno raven, ki sicer izvajanja kompleksnih metod diagnostike in zdravljenja, izobraževanja in raziskovanja zaradi prevelike obremenjenosti s standardnimi načini obravnav ne more več zadovoljivo izvajati, ter prispevala k večji strokovnosti in stroškovni preglednosti obravnav.
Za doseganje ciljev državnega programa je nujno tudi boljše povezovanje med vsemi ravnmi zdravstvenega varstva ter uporaba sodobnih informacijskih sistemov.
Državni program obravnava tudi številna druga področja, kot so celostna rehabilitacija, paliativna oskrba, prehranska podpora, genetsko svetovanje, klinična farmacevtika in druga, ki pomembno vplivajo na končni izid zdravljenja in kakovost življenja bolnikov z rakom. Tudi na teh področjih nas čaka še veliko nalog.
Nad uresničevanjem Državnega programa za obvladovanje raka bdi Strokovni svet, v katerem so predstavniki stroke, ministrstva za zdravje, Zavoda za zdravstveno zavarovanje in civilne družbe. Svet je zadolžen za oblikovanje dvoletnih akcijskih načrtov, za spremljanje njihovega uresničevanja ter poročanje o napredku. Za večjo operativnost pri svojem delu je Svet imenoval
6
tudi koordinatorja aktivnosti znotraj celovitega programa ter določil nosilce za vsako posamezno dejavnost v okviru programa.
Ker so cilji državnega programa merljivi, je za njihovo spremljanje neprecenljiv tudi sistem zbiranja podatkov o raku v okviru Registra raka, na katerega smo lahko upravičeno ponosni. V letu 2010 je bil prav na področju zbiranja podatkov o bremenu raka v Republiki Sloveniji storjen velik napredek, saj je novembra 2010 začel delovati portal SLORA. Javnosti je na internetnem naslovu www.slora.si dostopno interaktivno spletišče z inovativno aplikacijo za neposreden, preprost in hiter dostop do podatkov o raku v Sloveniji na ravni države in njenih administrativnih enot ter možnost primerjave s podatki iz drugih držav Evropske unije in sveta.
Za uspešno obvladovanje raka je potrebna celovita strategija oziroma program, ki ga Slovenija ima. Prav celovit pristop in opredelitev merljivih ciljev sta najpomembnejši odliki Državnega programa za obvladovanje raka do leta 2015.
Verjamem, da bo uresničevanje tega programa prispevalo ne le k zmanjševanju bremena raka v Sloveniji, ampak tudi k zmanjševanju bremena drugih kroničnih bolezni, in bo primer dobre prakse za celovito in sistematično obvladovanje enega od največjih javnozdravstvenih izzivov današnjega časa.
7
SHEMA IN VODENJE DRŽAVNEGA PROGRAMA ZA OBVLADOVANJE RAKA
Mojca Gruntar Činč
Direktorat za javno zdravje, Ministrstvo za zdravje
Vlada Republike Slovenije je na seji dne 18. 3. 2010 sprejela Državni program za obvladovanje raka 2010-2015 (v nadaljevanju: DPOR), ki vsebuje dejavnosti, naloge in ukrepe, potrebne za učinkovito obvladovanje raka v Sloveniji v prihodnosti.
Ključni razlogi za sprejem celovitega programa so:
1.	Državljankam in državljanom Slovenije omogočiti dostopnost do informacij o dejavnikih, ki povečujejo možnost nastanka raka. Osveščanje o zdravem načinu življenja mora postati tema v celotnem sistemu formalnega in neformalnega izobraževanja. Naslednjim generacijam lahko k zmanjševanju številnih oblik raka zaenkrat pripomore predvsem primarna preventiva, saj lahko vsaj tretjino rakov preprečimo.
2.	Uspešnost zgodnjega odkrivanja omogoča zmanjšanje umrljivosti za rakom. O tem dejstvu morajo biti obveščeni vsi državljani. Presejalni programi bodo k temu pripomogli na izbrani populaciji pri treh specifičnih oblikah raka. Velika naloga zgodnjega odkrivanja zato še vedno ostaja v rokah splošnih in družinskih zdravnikov, ki pa se s problemom vznika raka letno srečajo le pri manjšem številu (<10 %) svojih oskrbovancev. Državni program se zavzema za boljšo usposobljenost izvajalcev na primarni ravni. S pomočjo vseh predlaganih ukrepov na področju sekundarne preventive je možno umrljivost za rakom zmanjšati za 10 %.
3.	Dosedanja razpršenost osnovnega zdravstvenega varstva v Sloveniji je privedla do razporejanja zdravstvene opreme, ki ni optimalno. Državni program zato zahteva večjo koncentracijo organiziranosti na vseh treh ravneh. Na sekundarni ravni našteva določene pogoje za izvajanje obravnav (multidisciplinarni konziliji, minimalno število bolnikov s pogostimi oblikami raka, izvajanje periodičnih kontrol), ki vodijo do združevanja diagnostike in zdravljenja, večje strokovnosti in boljše stroškovne preglednosti. Isti ukrep pa je hkrati namenjen tudi razbremenitvi terciarne ravni, ki svojega poslanstva (izvajanje kompleksnih metod diagnostike in zdravljenja, izobraževanje in raziskovanje) zaradi prevelike obremenjenosti s standardnimi načini obravnav ne more več zadovoljivo izvajati.
4.	DPOR na področju paliativne oskrbe obravnava le problem rakavih bolnikov, vendar pa gre za širši problem odnosa do neozdravljivih bolnikov
8
v celoti. Uveljavljanje načel paliativne oskrbe je družbeni proces, ki se začenja reševati s krovnim programom, namenjenim vsem neozdravljivim bolnikom. Za bolnike z rakom je treba opredeliti storitve paliativne oskrbe ter vzpostaviti mrežo dejavnosti v skladu s krovnim programom.
5.	Pregled nad strokovno in stroškovno učinkovitostjo DPOR lahko nudi le poenoten informacijski sistem, ki bo nastal v sodelovanju stroke, MZ in ZZZS. Omogočal bo dodaten nabor podatkov za Register raka Republike Slovenije ter nadzor nad kakovostjo in stroškovno učinkovitostjo zdravstvenih storitev. Razvojna projekta izgradnje II. faze Onkološkega inštituta Ljubljana (OIL) in radioterapevtskega oddelka v Mariboru sta prav tako vsebini DPOR. Gotovo sem spada tudi uvrščanje novih dragih zdravil v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ), saj jih farmacevtska industrija nenehno sproža na tržišče.
6.	V skladu s priporočili mednarodnih organizacij DPOR v Sloveniji vključuje tudi področja, kot so celostna rehabilitacija, obravnava posledic zdravljenja, prehranska podpora, genetsko svetovanje, klinična farma-cevtika, ki pri nas doslej stroškovno še niso priznana kot dejavnosti OZV, čeprav pomembno vplivajo na končni izid zdravljenja in kakovost življenja bolnikov z rakom. Razvoj omenjenih dejavnosti v Sloveniji moramo obravnavati prednostno.
7.	Uspešnost izvajanja DPOR je v celoti odvisna od nadzora nad učinkovitostjo izvajanja. V ta namen je potrebno imenovati člane sveta za spremljanje izvajanja DPOR. O pogojih za imenovanje članov sveta, o njihovih pristojnostih, dolžnostih odloča MZ.
DPOR obsega ukrepe na naslednjih področjih:
•	preprečevanje in zgodnje odkrivanja raka,
•	diagnostike in zdravljenja raka,
•	celostne rehabilitacije, psihosocialne skrbi in paliativne oskrbe,
•	raziskovanja in izobraževanja ter informacijskih povezav.
Kvantificirani programski cilj DPOR do leta 2015 so naslednji:
•	Upočasniti povečevanje incidence raka: z učinkovito primarno preventivo preprečiti povečevanje starostno standardizirane incidenčne stopnje - dopustno povečanje pri moških za 5 % glede na stanje 2004/2005, pri ženskah 8 % glede na stanje 2004/2005.
•	Zmanjšati umrljivost zaradi raka: ob počasnejšem povečevanju incidence, zgodnejšem odkrivanju in kakovostnem zdravljenju doseči nadaljnje zmanjšanje starostno standardizirane umrljivostne stopnje pri moških in ženskah za 10 % glede na stanje 2004/2005.
9
•	Povečati preživetje: povečati petletno relativno preživetje pri obeh spolih; za 10 % pri moških in za 12 % pri ženskah (glede na obdobje 2001-2005 do obdobja 2011-2015).
•	Izboljšati kakovost življenja bolnikov s psihosocialno in fizikalno rehabilitacijo ter povečati delež bolnikov z napredovalo boleznijo, ki so deležni paliativne oskrbe.
Spremljanje izvajanja ciljev DPOR
Minister za zdravje je imenoval Svet za spremljanje DPOR, ki ga sestavljajo strokovni vodje sekundarnih in terciarnih institucij, ki se ukvarjajo z diagnostiko in specifičnim zdravljenjem raka, predsednik Razširjenega strokovnega kolegija za onkologijo, predstavniki družinske medicine, ZZZS in civilne družbe ter Ministrstva za zdravje. Svet za spremljanje DPOR je pristojen za spremljanje izvajanja DPOR, oblikovanje dvoletnih akcijskih načrtov ter poročanje o doseženih ciljih. Svet je izmed svojih članov izbral strokovnega koordinatorja izvajanja DPOR, ki bo povezoval nosilce posameznih nalog v okviru DPOR. Svet je določil institucije, ki so odgovorne za koordinacijo izvajanja posameznih nalog iz DPOR, za katere do sedaj še niso bili imenovani nosilci ali pa je bilo treba nabor nosilcev dopolniti. Svet se sestaja najmanj dvakrat letno. Svet se je prvič sestal na seji dne 9. 3. 2011. Na seji so se člani Sveta seznanili s poročilom o izvedenih aktivnostih v letu 2010.
10
IZZIVI PRED PRIČETKOM IZVAJANJA DRŽAVNEGA PROGRAMA ZA OBVLADOVANJE RAKA V SLOVENIJI
Branko Zakotnik Onkološki inštitut Ljubljana
Uvod
Državni program za obvladovanje raka (DPOR) je sprejela Vlada Republike Slovenije na seji dne 18. 3. 2010.
DPOR je program dejavnosti, nalog in ukrepov, ki so potrebni za učinkovito obvladovanje raka v Sloveniji v prihodnosti. Rak tako v Sloveniji kot drugod po svetu postaja najpomembnejši javnozdravstveni problem. Od rojenih leta 2005 bo v Sloveniji za rakom do 75. leta zbolel vsak drugi moški in vsaka tretja ženska. S staranjem prebivalstva je pričakovati vedno večje število bolnikov. Rak tako postaja pomemben zdravstveni, socialni in ekonomski problem sodobne družbe. V zadnjih desetih letih se je incidenca raka v Sloveniji povečala za 40 % med moškimi in za 35 % med ženskami, umrljivost pa za 11 % pri moških in za 14 % pri ženskah. Več kot polovica povečanja incidence gre na račun staranja prebivalstva. Zaradi demografskih napovedi je pričakovati, da se bo število novih primerov rakavih bolezni še povečevalo, kar bo vplivalo na obremenitev zdravstvene službe in stroške zdravljenja.
Namen DPOR je izboljšati in uskladiti dejavnosti na področjih:
•	preprečevanja in zgodnjega odkrivanja,
•	diagnostike in zdravljenja,
•	celostne rehabilitacije, psihosocialne skrbi in paliativne oskrbe,
•	raziskovanja in izobraževanja ter
•	informacijskih povezav.
Programski cilji DPOR
DPOR opredeljuje naslednje kvantificirane programske cilje do leta 2015:
•	Upočasniti povečevanje incidence raka: z učinkovito primarno preventivo preprečiti povečevanje starostno standardizirane incidenčne stopnje - dopustno povečanje pri moških za 5 % in pri ženskah za 8 % glede na stanje 2004/2005.
11
•	Zmanjšati umrljivost zaradi raka: ob počasnejšem povečevanju incidence, zgodnejšem odkrivanju in kakovostnem zdravljenju doseči nadaljnje zmanjšanje starostno standardizirane umrljivostne stopnje pri moških in ženskah za 10 % glede na stanje 2004/2005.
•	Povečati preživetje: povečati petletno relativno preživetje pri obeh spolih; za 10 % pri moških in za 12 % pri ženskah (glede na obdobje 2001-2005 do obdobja 2011-2015).
•	Izboljšati kakovost življenja bolnikov s psihosocialno in fizikalno rehabilitacijo in povečati delež bolnikov z napredovalo boleznijo, ki so deležni paliativne oskrbe.
V DPOR so natančno definirane vse naloge in ukrepi po posameznih področjih (http://www.mz.gov.si/si/zakonodaja in dokumenti/dokumenti strategije resolucije/):
1.	Spremljanje bremena raka:
a. Nadaljevati in razširiti zbiranje podatkov v Registru raka RS.
2.	Primarna preventiva:
a.	povečanje osebne odgovornosti za zdravje s promocijo zdravja in spodbujanjem zdravega življenjskega sloga;
b.	zagotovitev pogojev, ki omogočajo izbiro zdravega načina življenja in zdravega življenjskega okolja z omejevanjem in nadzorom nad kemičnimi, fizikalnimi in biološkimi karcinogeni v delovnem in bivalnem okolju.
3.	Sekundarna preventiva:
a.	delovanje organiziranih državnih presejalnih programov za raka materničnega vratu (ZORA), raka dojk (DORA) in raka debelega črevesa in danke (SVIT) na območju celotne države skladno s standardi kakovosti ter zagotavljanjem odzivnosti;
b.	zagotovitev večje učinkovitosti pri zgodnjem odkrivanju raka na primarni ravni zdravstvenega varstva.
4.	Diagnostika in specifično onkološko zdravljenje:
a.	koncentracija diagnostike in zdravljenja na sekundarni ravni zdravstvenega varstva;
b.	izdelava kliničnih smernic za obravnavo;
c.	zagotovitev multidisciplinarne obravnave bolnikov;
d.	zagotovitev enake dostopnosti do enako kakovostnih zdravstvenih storitev.
5.	Celostna rehabilitacija bolnikov z rakom:
a. vzpostavitev celostne, biopsihosocialne rehabilitacije s pomočjo interdisciplinarnih timov na vseh ravneh zdravstvenega varstva.
6.	Paliativna oskrba bolnikov z rakom: a. opredelitev storitev paliativne oskrbe;
b. vzpostavitev mreže paliativne dejavnosti za bolnike z rakom v skladu z nacionalnim programom paliativne oskrbe.
7.	Izobraževanje:
a.	dopolnitev programov izobraževanja s področja onkologije za vse skupine strokovnjakov, ki sodelujejo pri obravnavi onkoloških bolnikov;
b.	vzpostavitev nadzora nad kontinuiranim izobraževanjem;
c.	aktivno vključevanje nevladnih organizacij v aktivnosti osveščanja prebivalstva o raku.
8.	Raziskovalna dejavnost:
a.	zagotovitev boljšega povezovanja med raziskovalnimi skupinami;
b.	spodbujanje večjega sodelovanja v mednarodnih projektih;
c.	spodbujanje akademskih raziskav;
d.	zagotavljanje stabilnega financiranja raziskovanja;
e.	zagotavljanje večje dostopnosti pri sodelovanju bolnikov v kliničnih raziskavah.
9.	Informatika:
a.	standardizacija zdravstvene dokumentacije, od popisa bolezni do vseh vrst izvidov;
b.	zagotovitev postopnega prehoda na elektronsko vodenje vse zdravstvene dokumentacije na vseh ravneh OZV;
c.	vključitev Registra raka RS v elektronske povezave.
10.	Stroškovna učinkovitost:
a. spremljanje porabe sredstev z učinkovito informacijsko podporo.
11.	Sodelovanje civilne družbe:
a.	vključevanje civilne družbe v procese odločanja in oblikovanja zdravstvene politike;
b.	vključevanje civilne družbe v osveščanje javnosti in bolnikov o njihovih pravicah in dolžnostih.
12.	Koordinacija in nadzor nad izvajanjem DPOR:
a. imenovanje članov Sveta za spremljanje izvajanja nalog in ukrepov DPOR.
Stanje* in izzivi pred pričetkom izvajanja DPOR
1. Breme raka
a) Register raka RS - eden najstarejših registrov raka na svetu
'STANJE je povzetek Poročila DPOR, podanega na prvem sestanku Sveta za nadzor DPOR v tednu
boja proti raku 2011 na Ministrstvu za zdravje
13
b) Jeseni 2010 je bil vzpostavljen državni spletni portal o raku v Sloveniji -SLORA (www.slora.si).
•	Izzivi: Nadaljevati, izboljšati in razširiti (za nekatere rake v obliki kliničnih registrov) zbiranje podatkov v Registru raka RS.
•	Nosilec: Onkološki inštitut Ljubljana
2. Primarna preventiva
Preprečevanje je dokazano najučinkovitejše in zato najmočnejše sredstvo za zmanjševanje bremena raka v vsaki državi, saj je najmanj tretjino vseh rakavih bolezni mogoče preprečiti.
a) Prehrana
Na razvoj raka zaradi prehrane vplivajo na eni strani prisotnost kancerogenih snovi, na drugi strani pa pomanjkanje prehranskih zaščitnih snovi. Vpliv na nastanek in razvoj raka nima samo vrsta hrane, temveč tudi količina in pogostnost uživanja posameznih sestavin hrane. Poleg hranil in energijske vrednosti hrane imajo ključno vlogo pri nastanku raka druge snovi hrane, vključno z aditivi in onesnaževalci.
V oktobru 2004 je bil predlog Resolucije o nacionalnem programu prehranske politike 2005- 2010 (RNPPP) predložen v potrditev Vladi RS, marca 2005 pa Državnemu zboru RS, ki ga je sprejel z večino glasov. Temeljni cilji prehranske politike so zagotavljanje varne hrane v celotni živilski verigi, vzpostavljanje, ohranjanje in krepitev zdravih prehranjevalnih navad prebivalcev Slovenije ter zagotavljanje zadostne preskrbljenosti prebivalstva s kakovostno in zdravju koristno hrano na trajnostni način. Pri uresničevanju prehranske politike je bilo v preteklih letih veliko pozornosti namenjene ukrepom za izboljšanje prehranjevanja in prehranjevalnih navad dojenčkov, otrok in mladih ter bodočih staršev. Zaradi zagotavljanja zdrave in uravnotežene prehrane v okviru sistema organizirane prehrane za otroke in mladostnike so bile izdelane in implementirane Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah, Praktikum jedilnikov zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraže-valnih ustanovah in Priročnik z merili kakovosti hrane v vzgojno-izobraževalnih ustanovah. Dodana vrednost v sistemu organizirane prehrane je tudi Zakon o šolski prehrani (Uradni list RS, št. 43/2010), ki ga je 25. maja 2010 sprejel Državni zbor RS. Skladno s cilji RNPPP so bile izdelane Smernice zdravega prehranjevanja za študente z jedilniki, ki so tudi eden izmed razpisnih meril na javnem razpisu za ponudnike subvencionirane študentske prehrane, Smernice zdravega prehranjevanja delavcev na delovnem mestu in Praktikum z jedilniki zdravega prehranjevanja v delovnih organizacijah, ki postavljata normativne vrednosti za energijski in hranilni vnos ter vsebujeta priporočila za sestavo jedilnikov glede na težavnostne stopnje dela ob sočasnem upoštevanju načina prehranjevanja in prehranjevalnih navad. Med izvedene ukrepe na področju RNPPP sodijo še številne druge aktivnosti za vzpodbujanje zdravega
14
prehranjevanja in preprečevanja nastanka kroničnih nenalezljivih bolezni: promocijske kampanje za široko ozaveščanje javnosti o zdravih prehranjevalnih navadah, spodbujanje uživanja sadja in zelenjave pri otrocih in mladostnikih, dejavnosti države pri zmanjševanju porabe soli v prehrani, spodbujanje zdravih izbir v gostinstvu in turizmu, ukrepi na področju varnosti živil in spodbujanja lokalne trajnostne oskrbe s hrano ter aktivnosti na področju izobraževanja in ozaveščanja o zdravem načinu prehranjevanja za različne ciljne skupine.
b)	Telesna dejavnost
Ministrstvo za zdravje je sofinanciralo tudi izvedbo mednarodne konference o telesni dejavnosti v Rogaški Slatini in zagotovilo obeležitev Svetovnega dneva gibanja. Delež športno aktivnega prebivalstva se je od leta 2006 do 2008 povečal tako med občasno aktivnim prebivalstvom (za 0,7 %) kot redno aktivnim prebivalstvom (za 4,3 %), odstotek neaktivnega prebivalstva pa se je zmanjšal za 4,5 %. Leto 2008 je po podatkih tudi prelomno na podlagi pogostosti športne dejavnosti, in sicer je zgoraj omenjena študija o življenjskem slogu pokazala, da prvič v zgodovini 35-letnega raziskovanja ni statistično značilnih razlik med spoloma.
c)	Nadzor nad tobakom
Ocena trenda deleža kadilcev med polnoletnim prebivalstvom Slovenije glede na različne dostopne telefonske javnomnenjske raziskave po letu 2006 kaže na pomemben upad v letu 2008 (2006: 22,8 %, 2008: 17,1 % ) ter ustaljen delež po letu 2008 vse do 2010 (2009: 18,2 %, 2010: 19,9 %). Trend upadanja prevalence kajenja se kaže tudi na podlagi leta 2010 objavljene Nacionalne raziskave o dejavnikih tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije (25-64 let), ki jo izvaja Inštitut za varovanje zdravja RS in je bila izvedena v letih 2001, 2004 in 2008. Delež kadilcev je po tej raziskavi pomembno padel, in sicer s 23,7 % v letu 2001 na 22,4 % v letu 2004 ter v letu 2008 (po uvedbi prepovedi kajenja v vseh zaprtih javnih in delovnih prostorih) na 17 %. Po letu 2006 se je zmanjšalo tudi redno kajenje v stanovanjskih ali bivalnih prostorih s 17 % na 13 %. Po uveljavitvi prepovedi kajenja v vseh javnih in delovnih prostorih pa se je v letu 2010 primerjavi z letom 2008 kar za približno 10 % povečal delež tistih, ki kajenja v stanovanjskih prostorih ne dovolijo več. Ministrstvo je določena sredstva v letu 2010 namenilo tudi za delovanje svetovalne službe IVZ RS za opuščanje kajenja na brezplačni telefonski številki 080 2777, ki je objavljena na vsaki embalaži tobačnega izdelka..
d)	Alkoholna politika
Zgoraj omenjena Nacionalna raziskava o dejavnikih tveganja za nenalezlji-ve bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije (25-64 let) kaže na upad deleža čezmernih pivcev alkoholnih pijač v obdobju 2001-2008. V letu 2001 je bilo čezmernih pivcev alkoholnih pijač 13,4 %, v letu 2004 11 %, v letu 2008 pa 9,5 %. Novembra 2010 je Ministrstvo za zdravje organiziralo prvo nacionalno konferenco o alkoholni politiki, ki je bila namenjena vsem, ki v okviru svojih pristojnosti lahko prispevajo k zmanjševanju tvegane in škodljive rabe alkoho-
15
la v Sloveniji. Na konferenci so bili sprejeti zaključki, da je v prihodnje treba: vzpostaviti redno spremljanje in poročanje o tvegani in škodljivi rabi alkohola, njenih posledicah in o učinkovitosti ukrepanja; zagotoviti boljše povezovanje vseh ključnih akterjev pri načrtovanju, zagovorništvu in izvajanju celovite alkoholne politike in motivirati, usposabljati in zagotavljati pogoje zdravstvenim delavcem, da bodo lahko čim bolje uresničevali svoji vlogi izvajalcev in zagovornikov alkoholne politike.
e)	Izpostavljenost neionizirajočim sevanjem
Ministrstvo za zdravje je sofinanciralo projekt z naslovom »Preventivni zdra-vstvenovzgojni program za predšolske otroke, šolarje in srednješolce - »Varno s soncem« Zavoda za zdravstveno varstvo Celje. Projekt je namenjen predšolskim otrokom v vrtcih in osnovnošolski populaciji, izvaja pa se v vrtcih v okviru vseh dejavnosti, ki se odvijajo v vrtcu v poletnih mesecih, v osnovnih šolah pa v času Šole v naravi. V letu 2010 je v programu sodelovalo 21.560 predšolskih otrok iz 137 vrtcev ter 2369 šolarjev iz 52 osnovnih šol iz celotne Slovenije.
Vse več zanesljivih dokazov o povečanem tveganju kožnega raka pri uporabe solarijev je narekovalo akcije ministrstva tudi na tem področju. V začetku leta 2010 je tako začel veljati Pravilnik o minimalnih sanitarno zdravstvenih pogojih za opravljanje dejavnosti higienske nege in drugih podobnih dejavnosti, katerega del ureja tudi področje solarijev.
f)	Okužbe, povezane z rakom
Nekatere nalezljive bolezni, proti katerim so na voljo cepiva, so povezana z nastankom raka. V Sloveniji je cepljenje proti okužbi z virusom hepatitisa B in proti okužbi z nekaterimi tipi humanih papilomskih virusov (HPV) vključeno v nacionalni imunizacijski program.
V šolskem letu 2009/10 je bilo v imunizacijski program uvedeno neobvezno cepljenje proti HPV za deklice 6. razreda osnovne šole, stare od 11 do 12 let, s štirivalentnim cepivom. Podatki za to šolsko leto so pokazali, da je bila precepljenost deklic v šestem razredu osnovne šole za celotno državo 48,7%, opažali pa smo velike razlike v precepljenosti med posameznimi regijami.
•	Izzivi: Predlog kazalnikov in načrt zbiranja manjkajočih kazalnikov za spremljanje ciljev DPOR na področju primarne preventive
•	Nosilec: Ministrstvo za zdravje, Inštitut za varovanje zdravja, Zavodi za zdravstveno varstvo
3. Sekundarna preventiva - organizirani državni presejalni programi (ZORA, DORA, SVIT) a) ZORA
16
Incidenca raka materničnega vratu se je v prvih šestih letih delovanja DP ZORA zmanjšala za dobro tretjino (38 %), z 210 novih primerov leta 2003 na 129 novih primerov leta 2009. To je tudi za evropska merila odličen dosežek. Pregledanost ciljne populacije pomeni odstotni delež žensk v starosti 20-64 let, ki so v treh letih, kolikor je priporočen interval med presejalnimi pregledi, opravile vsaj en pregled brisa materničnega vratu. V zadnjem obdobju (2008-2010) pregledanost v Sloveniji ponovno presega 70 %. Pregledanost v zadnjem triletju dosega 70 % v vseh slovenskih regijah, razen v regijah Koper, Maribor, Murska Sobota ter Ravne. Pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20-50 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic največje. Še vedno je pregledanost manjša od želene v starosti 50-64 let. Če preračunamo pregledanost na pet let, kot je presejalni interval na Finskem in v Veliki Britaniji, v državah torej, ki so drugim v Evropi vzgled, pri nas ta stopnja ponovno presega 80 %. V Veliki Britaniji je bila pregledanost v enakem obdobju 78,6-odstotna, na Finskem pa že dolga leta ne presega 70 %.
Program ZORA dosega ciljno odzivnost in kaže javnozdravstvene učinke. Rezultati programa so dostopni na spletni strani programa ZORA (www.zora.si).
•	Izziv: Nadaljevati in kakovostno dopolnjevati državni program ZORA
•	Nosilec: Onkološki inštitut Ljubljana in Inštitut za varovanje zdravja
b) DORA
Konec marca 2008 so v okviru državnega presejalnega programa za raka dojk Dora prve ženske iz Mestne občine Ljubljana prejele vabilo na presejalno mamografijo v presejalni center na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Spomladi 2010 sta poleg presejalne enote na OI postopoma začeli delovati še dve mobilni presejalni enoti. V juliju so z mobilno enoto začeli pregledovati ženske iz Zasavja. V letu 2010 smo pričeli na presejalni pregled vabiti ženske iz cele Osrednjeslovenske regije.
Od začetka presejanja (april 2008) do 16. 11. 2010 je bilo v programu Dora slikanih 12.942 žensk, udeležba je bila 82,1-%. Pri približno 5,5 % žensk je bila potrebna dodatna diagnostika, odkritih je bilo 107 rakov.
Dosežene vrednosti kazalnikov (glede na sprejemljive in želene vrednosti, povzete po evropskih smernicah) kažejo na visoko kvaliteto izvedbe prese-janja. Program dosega ali presega želene vrednosti pri odzivnosti in deležu žensk, ki potrebujejo dodatno obravnavo (5,5 %). Nobene ženske ni bilo treba ponovno povabiti na slikanje zaradi tehnično slabe mamografije. Vse slikane ženske so bile pravočasno obveščene o rezultatu. Delež invazivnih rakov, odkritih v presejanju, glede na vse odkrite rake je na spodnji meji evropskih smernic (kar je za prvi krog presejanja še sprejemljivo). Med odkritimi raki je kar 40 % invazivnih rakov stadija II ali več, 32 % odkritih rakov meri 10 mm ali manj (www.dora.onko-i.si).
17
•	Izziv: Razširiti presejalni program za raka dojk DORA na celotno slovensko populacijo
•	Nosilec: Onkološki inštitut Ljubljana
c) SVIT
Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki se je začel izvajati na državni ravni aprila 2009. Posamezen ciklus programa traja 2 leti in v tem času je v program povabljenih cca. 560.000 oseb od 50 do 69 let. Osebe s pozitivnim testom na prikrito krvavitev v blatu so napotene na kolonoskopijo v pooblaščen presejalni kolonoskopski center. V programu Svit sodeluje 67 kolonoskopistov v 26 kolonoskopskih ambulantah. Tkivo, odvzeto med presejalno kolonoskopijo, je pregledano v enem od treh pooblaščenih patohistoloških laboratorijev. V programu sodeluje 11 patohistologov. Prvi ciklus presejalnega programa se je začel 17. 4. 2009 in se bo zaključil 31. 3. 2011. Z aprilom 2011 se tako začne drugi ciklus programa. Podatki, predstavljeni v poročilu, so odraz preliminarne analize.
Leto 2009: V obdobju od 17. 4. 2009 do 31. 12. 2009 je bilo v program Svit povabljenih 171.494 oseb, od tega je bilo 170.217 osebam vabilo tudi vročeno. Podpisano izjavo o sodelovanju je vrnilo 61.337 oseb (36,03 %) od oseb, ki jim je bilo vročeno prvo vabilo. Med temi je bilo 7.120 (11,61 %) oseb z začasnimi ali trajnimi izključitvenimi kriteriji. Testni komplet za odvzem dveh vzorcev blata je bil poslan 52.933 osebam, od katerih je komplete vzorcev blata, primerne za analizo, vrnilo 43.510 oseb (82,20 % tistih, ki so jim bili testni kompleti poslani). Od tega je bilo 2.441 (5,61 %) testov pozitivnih in 41.069 (94,39 %) negativnih. V letu 2009 je bilo na prikrito krvavitev v blatu presejane 27,03 % povabljene populacije. Do konca leta 2009 je bilo izvedeno 1.622 kolonoskopij. Vseh kolonoskopiranih oseb je bilo 1.616, od katerih jih je 24 na lastno željo kolonoskopijo opravilo zunaj programa Svit. Med 1.616 ko-lonoskopiranimi osebami je bilo odkritih 118 (7,3 %) oseb z rakom in 538 (33,3 %) oseb z napredovalim adenomom, iz katerega bi se v bližnji prihodnosti lahko razvil rak. V zgodnjem stadiju bolezni (stadij I in II) je bil rak odkrit v 71,4 % primerov, ko dodatno onkološko zdravljenje ni bilo potrebno.
Leto 2010: Od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2010 je bilo v program Svit povabljenih 310.404 oseb.
Po preliminarnih analizah je bilo med osebami, ki so opravile kolonoskopijo, odkritih 409 (5,46 %) oseb z rakom. Podrobnejše analize odkritih lezij in določitev stadijev odkritih rakov so v pripravi.
Dvakrat letno nosilec programa izdela analizo odzivnosti na poslana vabila po zdravstvenih regijah. Tabela 2 prikazuje razlike v odzivnosti na vabila v program Svit. Odzivnost na vabila v prvem polletju 2010 je bila 53,93-%, v drugem polletju se je povečala na 64,58 %. Zaradi številnih aktivnosti, namenjenih različnim ciljnim javnostim, se je odzivnost na vabila v program izboljšala v vseh regijah in v nobeni regiji v drugi polovici leta 2010 ni bila več pod 50 %. Najnižja odzivnost je v zdravstveni regiji Maribor in Murska Sobota. Za
18
sodelovanje v programu Svit se v večjem deležu odločajo ženske, za cca. 8,00 % do 10,00 % bolje od moških.
•	Izzivi: Nadaljevati in še izboljšati odzivnost državnega programa SVIT. Povezava z Registrom raka RS.
•	Nosilec: Inštitut za varovanje zdravja
4.	Diagnostika in specifično zdravljenje raka
a)	Diagnostika
Diagnostika raka se izvaja na primarni, sekundarni in terciarni ravni. Pravilna in zgodnja diagnoza je še vedno med najpomembnejšimi napovedniki ozdravitve raka. Podatkov o tem, kakšne ovire v slovenskem prostoru srečujemo na tem pomembnem področju, nimamo (zavest in skrb prebivalcev za zdravje, znanje zdravnikov, dostopnost do radioloških, endoskopskih in morfoloških preiskav).
•	Izziv: Izvedba slovenske raziskave za ugotavljanje tega stanja (za načrtovanje ustreznih ukrepov).
•	Nosilci: Primarno in sekundarno zdravstveno varstvo.
b)	Specifično zdravljenje
•	Izzivi:
-	Priprava kliničnih smernic
-	Merila, ki jih morajo izpolnjevati ustanove, v katerih poteka diagnostika in zdravljenje raka
-	Vzpostavitev kliničnih registrov po prioritetah
•	Nosilec: Onkološki inštitut Ljubljana, terciarne zdravstvene ustanove, RSK-ji.
5.	Celostna rehabilitacija onkoloških bolnikov
Vedno več bolnikov z rakom ozdravimo, zato postaja celostna rehabilitacija vse bolj pomembna. V preteklosti smo vse sile usmerili v diagnostiko in zdravljenje, zato je pri nas to področje zelo slabo razvito.
V letu 2010 je Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS v okviru projekta (Razvoj in validacija kliničnih orodij, temelječih na MKF, zmanjšanja zmožnosti in zdravja, ARRS L3-0113, nosilka projekta prof. dr. Helena Burger, dr. med.) ocenil 200 žensk z rakom dojk in ugotavljal težave, ki jih imajo na različnih področjih delovanja pred operacijo, ter 3 in 12 mesecev po njej. Analiza teh
19
podatkov bo osnova za načrtovanje nadaljnjih aktivnosti in pripravo novega ambulantnega programa.
•	Izziv: Oblikovanje multidisciplinarnih timov na področju celostne rehabilitacije in ambulantne obravnave teh bolnikov
•	Nosilec: Onkološki inštitut Ljubljana in Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS
6.	Paliativna oskrba onkoloških bolnikov
Organizirana paliativna oskrba (PO) je osnova civiliziranega zdravstvenega sistema. PO mora biti dostopna večini prebivalcev, enako, ne glede na kraj bivanja. Več kot polovica bolnikov, ki potrebujejo paliativno oskrbo, so bolniki z rakom. PO ne obsega samo bolnike z rakom, temveč tudi vse druge bolnike, ki PO potrebujejo.
V	Sloveniji je PO slabo organizirana in jo je treba v okviru Državnega programa za nadzor raka (DPOR) obravnavati prednostno. Potreba, pomen, definicije, standardi in normativi PO v evropskem prostoru so jasno definirani v »White paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part
1	and part 2« (European Journal of Palliative Care: Part 1 - 2009; 16(6), Part
2	- 2010; 17(1)).
V	Sloveniji imamo le tri ustanove s specialističnimi paliativnimi timi (tretji nivo strokovne izobrazbe), to so: OIL, Bolnišnica Golnik in SB Jesenice, ter sekundarni nivo, ki je razvit v bolnišnici Murska Sobota.
•	Izzivi: Takoj pričeti z implementacijo PO, kot je to definirano v Akcijskem planu Državnega plana za paliativno oskrbo (DPPO): 1. Imenovanje nacionalnega in regionalnih koordinatorjev DPPO, ki so nosilci vseh nadaljnjih aktivnosti pri uvajanju DPPO; 2.....
•	Nosilci: Ministrstvo za zdravje, Nacionalni koordinator in regionalni koordinatorji, terciarne ustanove za zdravljenje raka
7.	Izobraževanje
Z ustreznimi programi izobraževanja s področja onkologije za vse skupine strokovnjakov, ki sodelujejo pri obravnavi onkoloških bolnikov; na dodiplom-skem, podiplomskem in kontinuiranem izobraževanju bomo kar največ prispevali k oskrbi bolnikom z rakom. Poleg tega je nujno tudi osveščanje in izobraževanje prebivalstva o raku.
V	specialističnem izobraževanju že obstajata dve samostojni specializaciji s področja onkologije (radioterapija in onkologija in internistična onkologija).
20
Obseg podiplomskega in postspecialističnega izobraževanja je sicer dokaj obsežen, opažamo pa nekoordiniran pristop pri organizaciji teh izobraževanj.
•	Izzivi: Analiza stanja (dodiplomsko, podiplomsko, kontinuirano izobraževanje) in predlog sprememb
•	Nosilec: Onkološki inštitut Ljubljana v sodelovanju s fakultetami in zbornicami
8.	Raziskovanje v onkologiji
Večina raziskav na področju onkologije poteka na Onkološkem inštitutu, številne pa tudi zunaj njega, predvsem v terciarnih centrih.
Po zbranih podatkih (OIL, Bolnišnica Golnik, SB Nova Gorica) je v letu 2010 potekalo:
•	preko financiranja Agencije za raziskovalno dejavnost RS
-	21 raziskovalnih projektov,
-	5 raziskovalnih programov,
-	1 infrastrukturni program;
•	več mednarodnih in bilateralnih projektov;
•	87 kliničnih in farmacevtskih kliničnih raziskav.
•	Izzivi:
-	objava vseh potekajočih raziskav v RS v slovenskem jeziku na javnem portalu;
-	zagotoviti možnosti sodelovanja bolnikov v kliničnih in translacijskih raziskavah faze 1, 2, 3;
-	izboljšati informiranost bolnikov o kliničnih raziskavah;
-	usmeriti javna sredstva za raziskovanje v onkologiji v translacijske in jav-nozdravstvene raziskave;
-	večje povezovanje raziskovalnega prostora.
•	Nosilec: Onkološki inštitut Ljubljana, terciarne zdravstvene ustanove
9.	Informatika
Brez podpore informatike, ustreznih povezav ter orodij za spremljanje uspešnosti zastavljenega programa to ne bo mogoče. Informatika je nepogrešljiv del vseh zgoraj naštetih področij.
•	Izziv: e-zdravje
•	Nosilec: Ministrstvo za zdravje
21
10. Stroškovna učinkovitost
•	Izziv: spremljanje porabe sredstev z učinkovito informacijsko podporo.
•	Nosilec: ZZZS, Ministrstvo za zdravje
11.	Sodelovanja civilne družbe
Nujno je vključevanje civilne družbe v procese odločanja in oblikovanja zdravstvene politike. S strmim večanjem prevalence bolnikov z rakom postaja moč njihovega vpliva na te procese odločanja vse bolj realna.
•	Izziv: prioriteta vključevanja racionalnih, bolnikom koristnih zahtev v osnovni paket pravic bolnikov.
•	Nosilci: Nevladne organizacije
12.	Koordinacija in nadzor nad izvajanjem DPOR
Imenovan je bil Svet za spremljanje izvajanja nalog in ukrepov DPOR.
•	Izziv: spremljanje in konstruktivno ukrepanje pri spremljanju izvajanja DPOR.
•	Nosilec: Ministrstvo za zdravje
Zaključek
Še ne tako daleč nazaj so bile možnosti ozdravitve na področju onkologije omejene, zaradi česar je bilo to področje postavljeno bolj na rob medicine. Z napredkom znanja na področjih primarne in sekundarne preventive ter zgodnje diagnostike pa danes znamo veliko rakavih bolezni preprečiti, jih odkriti še v fazi predrakavih sprememb ali tako zgodaj, da so praktično povsem ozdravljive. Le če bomo ta sodobna dognanja uspeli umestiti v prakso prek organiziranega programa, kot je DPOR, nam bo ostalo dovolj kadrovskih in finančnih sredstev, da se bomo lahko bolj posvetili tistim rakom, pri katerih preprečevanje ali zgodnje odkrivanje ni uspešno. Vse to bomo lažje zmogli v okviru DPOR.
22
OBVEZE ZZZS DO DPOR
Samo Fakin
23
VLOGA ONKOLOŠKEGA INŠTITUTA LJUBLJANA PRI DRŽAVNEM PROGRAMU OBVLADOVANJA RAKA V SLOVENIJI
Janez Žgajnar
Onkološki inštitut Ljubljana
Uvod
Državni program obvladovanja raka (DPOR) predstavlja načrt, ki bo v Sloveniji (po več desetletjih bolj ali manj (ne)uspešnih naporov) povezal vse člene v organizirano celoto, ki bo omogočila vsem prebivalcem Slovenije onkološko oskrbo na bistveno višji ravni in bo obenem pravičnejša. V pričujočem prispevku bomo poskušali na kratko predstaviti naš pogled na trenutno stanje onkologije v državi in vlogo Onkološkega inštituta Ljubljana v njej, poglavitne naloge OI v DPOR ter pogoje za izvajanje teh nalog.
Stanje onkologije v Sloveniji in vloga Onkološkega inštituta pred DPOR
Stanje onkologije v Sloveniji pred začetkom izvajanja programa zaznamuje več značilnosti, med najpomembnejše vsekakor sodijo naslednje:
1.	razdrobljenost obravnave pogostih rakov,
2.	pomanjkljivo opredeljeni pogoji, ki jih morajo izpolnjevati vsi, ki v obravnavi bolnikov z rakom sodelujejo,
3.	nejasna vloga in pristojnosti posameznih ustanov, strokovnih združenj in različnih državnih teles pri načrtovanju in izvajanju onkološke oskrbe,
4.	pomanjkanje strokovnega in organizacijskega osrednjega nadzora,
5.	slaba informacijska povezanost,
6.	nepravično in nepregledno financiranje.
Te pomanjkljivosti so razumljiva posledica načina razvoja onkologije (in ne samo onkologije) v celotnem obdobju po drugi svetovni vojni. Za to obdobje je značilno, da so v vse preveliki meri smeri razvoja določali interesi posameznih ustanov, združenj, lokalnih skupnosti ali posameznikov brez prave koordinacije, ki bi slonela na oceni potreb na nivoju cele Slovenije in tem potrebam prilagojene mreže. Tako še danes, ko v državi formalno že drugo leto teče DPOR, posamezne zdravstvene ustanove brez posveta s stroko (ali celo ob
24
ignoriranju opozoril) razvijajo posamezne dejavnosti, čeprav ne ustrezajo zahtevam ne po kadru, ne po opremi niti po številu bolnikov.
Če naj bo državni program tisti mehanizem, ki naj omogoči v nekaj letih korenito spremeniti podobo onkološke oskrbe v državi, se povsem upravičeno zastavlja vprašanje, kakšna bo vloga osrednje onkološke inštitucije v državi v tem programu.
Že v prvem členu Statuta OI je navedena vloga, ki jo Onkološkemu inštitutu podeljuje ustanovitelj (država) in jo namenoma poudarjamo: »OI Ljubljana je celovit nacionalni onkološki center, ki opravlja naloge s področja preventive raka, zdravljenja, rehabilitacije in paliativne oskrbe bolnikov z rakom in skrbi za uravnotežen razvoj onkologije v državi« (Temeljna določba, 1. člen, Statut OI). Lahko razumemo tudi, kot da je država naložila OIL, da sam pripravlja smeri razvoja onkologije v državi in obenem poskrbi, da se ta tudi uresničuje. OIL kot avtor in skrbnik državnega programa obvladovanja raka torej. Resničnost je seveda drugačna. Ustanovitelj sočasno ni nikoli poskrbel, da bi OIL imel tej nalogi primeren status in je bil v veliki meri obravnavan v primerjavi z drugimi ustanovami kot enak med enakimi. Še posebej bode v oči pomanjkanje jasnih pooblastil, ki bi tako vlogo omogočala. Zato je razumljivo, da se OIL ni konsistentno razvijal v ustanovo, ki bila povsem dorasla vlogi, zapisani v prvem členu statuta. Ne moremo sicer mimo izjemne vloge in dela, ki jo je v preteklosti in jo tudi danes OIL opravlja tudi na tem področju, a je bila v veliki meri prepuščena posameznim »akcijam«, entuziazmu posameznikov in jo zaznamujejo tudi številni spodleteli poizkusi. DPOR zato na Onkološkem inštitutu dojemamo kot novo priložnost, v okviru katere bo OIL pod določenimi pogoji lahko izpolnil svoje (že v preteklosti določeno) poslanstvo.
Poglavitne naloge Onkološkega inštituta Ljubljana v izvajanju DPOR
1. Vodenje DPOR
V DPOR mora biti OIL najpomembnejši člen. OIL je namreč ustanova, v kateri je s področja onkologije največja koncentracija znanja v državi. Zato je razumljivo, da je bil tudi delež strokovnjakov iz OIL pri pisanju DPOR največji; tako vlogo pa želimo tudi vnaprej. Obenem bomo kar najtesneje sodelovali z vsemi ustanovami in posamezniki, ki se ukvarjajo z onkologijo. Pričakujemo tudi, da bo koordinator izvajanja DPOR kot celote strokovnjak z OIL. OIL kot ustanova naj bo zadolžena za nadzor nad večino podsklopov programa. OIL tudi vodi in usmerja tako notranjo kot zunanjo strokovno akreditacijo vseh, ki sodelujejo v DPOR.
25
2.	Priprava in sprejemanje smernic zdravljenja in kliničnih poti
OIL je že doslej pripravljal ali sodeloval v pripravljanju smernic zdravljenja nekaterih rakov, v zadnjih letih aktivneje kot prej. Temu področju nameravamo posvetiti več pozornosti in poskrbeti za pripravo še manjkajočih smernic in sprotno posodabljanje obstoječih. Na OIL nameravamo voditi ali sodelovati pri izdelavi smernic rakov, ki jih obravnavamo tudi na OIL. Za rake, ki jih ne obravnavamo, pa naj bo OI točka, kjer so smernice dostopne vsem.
3.	Presejalni programi
OIL je nosilec dveh presejalnih programov - DORA in ZORA, pri programu SVIT pa sodelujoča inštitucija. Vloga OIL je ključna za izvajanje vseh treh programov, ki so eden od stebrov pričakovanih rezultatov DPOR.
4.	Klinična in konziliarna dejavnost
V klinični dejavnosti OIL sledi dosedanji delitvi dela: obravnava redke rake, in tudi nekatere pogoste rake. V prihodnosti lahko pričakujemo spremembe v deležih pogostih rakov, ki se zdravijo na OIL, medtem ko bomo še dosledneje koncentrirali redke rake na OIL. Predvsem bomo vztrajali na kar čim hitrejšem strokovnem napredku, uvajanju novih zahtevnih zdravljenj in tehnologij in nato na hitrem prenosu na sekundarno raven, kadar bo to potrebno. OIL je vstopna točka novosti na področju onkologije v državi. Za uspeh DPOR je izjemno pomembna multidisciplinarna obravnava vseh onkoloških bolnikov. Zato je neobhodna konziliarna dejavnost strokovnjakov OIL v sodelujočih ustanovah, predvsem tistih strok, ki jih ima le OIL ali pa jih je v državi premalo. Ponovno poudarjamo neustrezno vrednotenje tega, klinično tako pomembnega dela.
5.	Referenčni center za diagnostiko
OIL mora biti referenčni center in učna ustanova za tisto onkološko diagnostiko, ki poteka na OIL: cito- in histopatologija, radiologija, nuklearna medicina in molekularna diagnostika.
6.	Raziskovalna dejavnost
Razvoja v sodobni medicini ni mogoče ohranjati brez tesne vpetosti v raziskovalno dejavnost. OIL kot terciarna inštitucija je že danes zelo aktiven na področju raziskovanja, kar dokazuje tudi bogata publicistična dejavnost; v Sloveniji je onkologija po objavljenih prispevkih vodilna med medicinskimi področji. Svojo raziskovalno dejavnost nameravamo okrepiti, povečati delež
26
doma zasnovanih raziskav in povezati k sodelovanju sodelavce iz Slovenije in tujine. Nameravamo se še tesneje vpeti v mednarodne povezave in povečati delež bolnikov, vključenih v raziskave. Razvita raziskovalna in publicistična dejavnost OIL je pogoj za ohranjanje ravni, ki jo mora dosegati vodilna inšti-tucija DPOR. OIL je zato osrednja onkološka raziskovalna ustanova, ki se povezuje z drugimi terciarnimi ustanovami po eni strani, po drugi pa kulturo znanstvenoraziskovalnega dela približuje sodelavcem na sekundarnem in primarnem nivoju.
7.	Pedagoška dejavnost
OIL kot terciarna ustanova je najtesneje vpeta v pedagoški proces na vseh ravneh. Pedagoška dejavnost OIL, kot centralne ustanove DPOR, mora še pridobiti na pomenu, ker so prav izobraženi kadri ključni za uspeh DPOR. Poudarjamo tudi osrednjo vlogo OIL pri specialističnem izobraževanju na področjih internistične onkologije, radioterapije in (nastajajoče) onkološke kirurgije. Nacionalni koordinatorji teh specializacij morajo biti strokovnjaki OIL.
8.	Informacijsko vozlišče
OIL v DPOR nastopa tudi kot informacijsko vozlišče. Tradicionalno ima to vlogo že 60 let Register raka, ki domuje na OIL. OIL mora postati osrednja točka vseh informacij, ki so povezane z onkologijo. V nastajanju so zbirke kliničnih podatkov po posameznih rakih (deluje že za maligni melanom), načrtovan je register dragih zdravil, register nosilcev mutacij dednih rakov ter podatki o raziskavah na področju onkologije. OIL želi zagotavljati vse relevantne podatke o onkologiji v Sloveniji.
Pogoji za izvajanje nalog OIL v DPOR
OIL lahko izvede vse načrtovane naloge pri izvajanju DPOR le ob izpolnjenih določenih pogojih. Kot je bilo že omenjeno, OIL kljub svojemu daleč največjemu potencialu strokovnjakov v državi še vedno nima povsem ustrezne kadrovske sestave za uspešno izvajanje vseh nalog. Razlogi so predvsem v dejstvu, da je v preteklosti večino zaposlovanj narekovala predvsem rast kliničnega dela in manj vloga OIL kot osrednje onkološke ustanove v državi. Zato nas pesti pomanjkanje strokovnjakov, ki bi se lahko bolj posvetili delu na izvajanju DPOR, pa tudi nekaterih nezdravstvenih profilov in enot, ki so nujni za koordiniranje in vodenje državnih programov. Nekateri nujni pogoji so:
1. Ustrezna obremenitev z rutinskim delom
Kot smo že omenili, na OIL poteka (in bo tudi v prihodnje) obsežna klinična dejavnost. V prihodnosti bo nujno primerno okrepiti tiste dejavnosti, ki bodo
27
tudi v bodoče potekale na OIL, pri nekaterih obravnavah (predvsem pri obravnavi pogostih rakov) pa se bo delež bolnikov moral prenesti na sodelujoče ustanove.
2.	Pooblastila
V uvodu smo zapisali, da prav zaradi pomanjkanja pooblastil OIL že doslej ni odigral večje vloge v državi pri razvoju onkologije. Če država z DPOR misli resno, bo morala odločneje razdeliti pristojnosti, med drugim tudi na OIL. Preizkusni kamen bodo lahko pogoji o minimalnih kriterijih, ki jih je po nalogu Ministrstva za zdravje pripravil RSK za onkologijo to pomlad. Gre za poizkus ureditve nekaterih področij na drugačen način, kot smo v Sloveniji to počeli doslej. Če tovrstni napori ne bodo uspešni, se namreč sprašujemo o smiselnosti sodelovanja v pripravi strokovnih osnov za korenite izboljšave zdravstvenega sistema v državi. Kot primer nediscipline navajamo ignoriranje pomembnega dela onkološke stroke do svojih zakonskih obveznosti, in sicer do poročanja Registru raka, o čemer smo obvestili tudi MZ. V razmerah, ko se dopušča celo ignoriranje zakonskih obveznosti, se seveda strokovnjaki kliniki upravičeno sprašujejo, ali ni bolje svojega časa in energije posvetiti »le« posameznim bolnikom, kot pa ju vlagati v jalove napore pri iskanju sistemskih rešitev.
3.	Kadrovska struktura OIL
OIL, ki bi igral odločnejšo vlogo nacionalne onkološke inštitucije, bi moral spremeniti tudi kadrovsko strukturo. Kot smo že dejali, bi to pomenilo po eni strani razbremenitev najdragocenejših kadrov z delom, ki sodi na sekundarni nivo, ter okrepitev na področjih, ki pomenijo uspešno organizacijsko vodenje DPOR. To je seveda v nasprotju s sedanjim načinom zaposlovanja in vodenja zavodov, ki je vse premalo prožno in temelji na konceptih zaposlovanja že davno minulih časov. Vse premalo se namreč zaposluje na (in za čas trajanja) posameznih projektih, ko bi bile jasno opredeljene zahteve naročnika, medsebojna razmerja pa pogodbeno nedvoumno urejena.
4.	Stabilno financiranje
OIL kot osrednja onkološka inštitucija potrebuje stabilno financiranje. Sedanji način financiranja zdravstvenih zavodov ocenjujemo kot nepreglednega in nepravičnega. Najočitnejši primer je način plačevanja terciarnih dejavnosti, ki so po svoji vsebini najdragocenejši vir sprememb in izboljšav v zdravstvu. Ker storitve ali delo v zdravstvenem sistemu nimajo realne cene, sedanji način financiranja omogoča in celo zahteva različne finančne akrobacije za izvedbo povsem merljivih in očitno potrebnih storitev. Še več, postavlja se upravičeno vprašanje, ali ustanova OIL sploh sodi v okvir financiranja, kot velja za večino zdravstvenih ustanov v državi. Po našem mnenju ne.
28
Zaključek
V 72 letih svojega obstoja je OIL več kot upravičil svoj obstoj. Nikakor pa ni uspel zasesti mesta, ki mu ga država načelno daje in vendar hkrati ne omogoči: biti torišče vsega dogajanja, povezanega v onkologijo, ne kot birokratski diktator, temveč kot kristalizacijsko jedro, kot edina ustanova z dovolj kritične mase v onkologiji, v sicer majhni Sloveniji.
29
DPOR IN UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA
Brigita Drnovšek Olup Univerzitetni klinični center Ljubljana
Uvod
Državni Program za Obvladovanje Raka opredeljuje programske cilje do leta 2015, s katerimi bi upočasnili povečanje pojavljanja raka, zmanjšali umrljivost zaradi raka, povečali preživetje obolelih in izboljšali kakovost bolnikov. Za zagotavljanje izvajanja tega programa je minister za zdravje decembra 2011 imenoval Svet za spremljanje izvajanja DPOR. V svetu smo predstavniki vseh institucij, ki smo v državi udeleženi v procesu obravnave rakavih bolnikov. Po ministrovih besedah naj bi imeli vodilno vlogo pri usmerjanju nacionalnega programa predvsem z vidika skrbi za izvajanje programa DPOR. Ena izmed večjih ustanov, ki obravnava rakave bolnike, je vsekakor tudi UKCL, kot največja zdravstvena v Sloveniji. Svojo vlogo v DPOR opravlja UKCL na sledečih področjih: sodelovanje pri sekundarni preventivi (Svit), diagnostika in specifično zdravljenje, celostna obravnava bolnikov (interdisciplinarni konziliji), pa-liativna oskrba (paliativni tim, oddelek v negovalni bolnišnici), izobraževanje in raziskovanje v onkologiji.
Obseg obravnave onkoloških bolnikov
V letu 2010 smo na kliničnih oddelkih in klinikah UKCL obravnavali 6.885 bolnikov, obolelih za rakom. Največ je bilo zdravljenih na Kirurški kliniki, sledijo Interna klinika, Pediatrična klinika, Ginekološka klinika, ORL in druge. Podatki so razvidni iz tabele:
Klinika	Število bolnikov
Kirurška klinika	3.089
Interna klinika	2.104
Pediatrična klinika	617
Ginekološka klinika	534
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo	355
Nevrološka klinika	57
Očesna klinika	45
Ortopedska klinika	40
Ostali	44
Skupaj	6.885
30
Področja obravnave zajemajo praktično vse lokalizacije, kjer se pojavlja rak. V UKCL izvajamo tako diagnostiko kot tudi zdravljenje rakavih bolnikov.
Diagnostika
Izvajamo diagnostiko in zdravljenje vseh vrst rakavih obolenj. Pri diagnostiki v UKCL sodelujejo strokovnjaki z vseh področji medicine v okviru multidisciplinarnih konzilijev in subspecialnih timov. V okviru terciarne dejavnosti zagotavljamo delovanje 61 subspecialnih laboratorijev, med katerimi so tudi taki, ki so specializirani za diagnostiko rakavih obolenj in pokrivajo potrebe cele države (Specialni laboratorij KO za hematologijo Interne klinike).
Z nabavo PET-CT na KNM smo uvedli sodobno diagnostiko odkrivanja rakavih obolenj. V letu 2010 smo obravnavali 1675 bolnikov in v približno 10 % ugotovili rakavo obolenje.
UKC Ljubljana je tudi ustanova, ki je edina specializirana za diagnostiko in zdravljenje nekaterih vrst raka, kot na primer: krvni rak (levkemije, maligni lim-fomi), očesni rak (retinoblastom, melanom žilnice). V UKCL delujejo specialistične ambulante, namenjene zgolj bolnikom z rakavimi obolenji; gastro-onko ambulanta na KO za gastroenterologijo Interne klinike, tumorska ambulanta Očesne klinike.
Zdravljenje
Načrtovanje zdravljenja poteka odvisno od vrste bolezni po sprejeti doktrini in v okviru 173 multidisciplinarnih konzilijev ter 201 subspecialnih timov. Del njih je namenjen obravnavi bolnikov, obolelih za rakom.
Na UKC Ljubljana bolnike z rakom zdravimo kirurško in sistemsko. Pri bolnikih, pri katerih je potrebno obsevanje ali kombinirano sistemsko zdravljenje z obsevanjem, zelo dobro sodelujemo z Onkološkim inštitutom. Zdravimo bolnike z rakom prebavil, krvnim rakom, rodil, pljuč, urogenitalnega trakta, oči, možganov, ustne votline, žrela, glave in vratu. Prevladuje število bolnikov s krvnim rakom, sledijo pa maligna obolenja mehurja in prostate ter danke in debelega črevesa.
Uvajamo nove metode in načine zdravljenja z uporabo novih zdravil (bioloških) ter z uvajanjem novih in izboljšanjem obstoječih metod zdravljenja. V letu 2010 smo tako pričeli z novimi načini zdravljenja oziroma uvedli izboljšave na področju zdravljenja bolnikov:
•	z želodčnim in kolorektalnim rakom; uvedli smo minimalno invazivne metode v zdravljenju, zmanjšali pooperativno smrtnost, skrajšali hospitalizacije in izboljšali preživetje bolnikov;
•	s pljučnim rakom: uvedli smo endoskopsko ultrazvočno vodeno punkcijo mediastinalnih, hilarnih bezgavk za oceno operabilnosti pljučnega tumorja,
31
invazivno interventno bronhoskopijo in stentiranje bronhov s silikonskimi stenti, izvajanje videotorakoskopske lobektomije pljuč;
•	z rakom urogenitalnega trakta: pričeli smo z izvajanjem laparoskopskih radikalnih prostektomij;
•	z rakom rodil: multidisciplinarni pristop za dosego čim večje citoredukcije pri bolnicah z rakom jajčnika; radikalno podporno kirurško zdravljenje pri bolnicah z napredovalimi oblikami ginekoloških malignomov ali ponovitvijo bolezni; ohranjanje reproduktivnega potenciala z zmanjševanjem radikalnosti zdravljenja pri mladih bolnicah ter uvedba metode 'Nerve Sparing' pri radikalnem kirurškem zdravljenju raka materničnega vratu; napredno lapa-roskopsko zdravljenje ginekoloških malignomov.
•	z možganskimi tumorji: oskrba možganskih tumorjev z mikrotrepanacijami ob asistenci nevroendoskopa.
Paliativna oskrba
Skupina za paliativno oskrbo je bila v UKCL ustanovljena že v letu 2007. Po naročilu Ministrstva za zdravje je potekal od junija 2009 do septembra 2010 pilotni projekt Celostna paliativna oskrba v ljubljanski, gorenjski in pomurski regiji. V okviru tega projekta je iz UKC Ljubljana sodeloval tudi Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo. Bolnike smo obravnavali po Liverpoolski klinični poti paliativne oskrbe. V okviru pilotnega projekta Celostne paliativne oskrbe smo obravnavali 11 bolnikov.
Preliminarni rezultati pilotnega projekta celostne paliativne oskrbe smo predstavili na strokovnem srečanju ob svetovnem dnevu paliativne oskrbe 6. oktobra 2010 v Ljubljani.
V bodoče bomo namenili paliativni oskrbi nekaj postelj v okviru negovalne bolnišnice.
Pedagoška dejavnost
UKCL opravlja obsežno in pomembno izobraževalno dejavnost na področju univerzitetnih dodiplomskih in podiplomskih študijev (doktorski študij) ter profesionalnega podiplomskega izobraževanja zdravnikov in drugih zdravstvenih strokovnjakov. V letu 2010 je bilo organiziranih več strokovnih srečanj z domačo in mednarodno udeležbo, ki so bila namenjena tudi onkološkim boleznim. Nekatera srečanja pa so bila namenjena zgolj obravnavi onkoloških tem. Navajamo dve izmed teh srečanj:
1.	HCC Hospitalization Program University Clinical Centre Ljubljana, HCC Expert Meeting agenda, 17.-20. 5. 2010,
2.	Diagnostika in zdravljenje redkih tumorjev prebavil, predavalnica 1, UKC Ljubljana, 25. 11. 2010
32
Raziskovalna dejavnost
Poleg uvajanja novih metod diagnostike in zdravljenja v UKCL izvajamo klinične raziskave s področja rakavih obolenj tudi v sodelovanju z Onkološkim inštitutom.
UKC Ljubljana je za izvajanje raziskovalne dejavnosti sodeloval na javnih razpisih ARRS in Ministrstva za zdravje RS. V letu 2010 je potekalo 19 raziskovalnih programov, 45 raziskovalnih projektov ter trije ciljni raziskovalni programi. Od tega je bilo prijavljenih 8 raziskovalnih projektov na temo rakavih bolezni, katerih nosilci so bili strokovnjaki UKC Ljubljana, in 4 raziskovalni programi, katerih nosilci so bili strokovnjaki Onkološkega inštituta. Navajamo naslove raziskovalnih nalog, ki potekajo v UKC Ljubljana:
IKKB	Vpliv rekombinantnega humanega eritropoetina na izražanje genov in prenos signala pri raku na dojkah
KO za hematologijo, Interna klinika	Vpliv metabolitov arzenovega trioksida na zdravljenje akutne promielocitne levkemije in multiplega mieloma
Ginekološka kl., in IKKB	Molekularne osnove endometrioze in raka endomertija
Ginekološka kl.	Razporeditev genotipov in podtipskih različic humanih virusov papiloma pri bolnicah z rakom materničnega vratu
Ginekološka kl.	Genetika raka dojk in hormonsko nadomestno zdravljenje
Ginekološka kl.	Ocena preživetja bolnic z napredovalnim karcinomom jajčnikov glede na primarno oz. laparoskopsko ocenjeno optimalno citoredukcijo
Pediatrična klinika, Ginekološka kl. in KNM	Farmakogenetksi pristop k raziskavam, diagnostiki in terapiji levkemij
Pediatrična kl.	Analiza kasnih posledic zdravljenja raka pri otrocih in mladih odraslih
Težave in ovire pri izvajanju programa
Zaradi programa Svit se povečuje priliv bolnikov na KO za abdominalno kirurgijo. Število bolnikov, ki potrebujejo operativni poseg, se je močno povečalo (21 %), s tem pa se je podaljšala čakalna doba. Problem so operacijske kapacitete - tako glede prostora kot pri zagotavljanju anestezioloških timov (pomanjkanje anesteziologov), kar onemogoča delo preko celega dne oziroma v popoldanskem času. Podobna težava je tudi na KO za urologijo in KO za maksilofacialno kirurgijo. Povečevanje števila bolnikov in vse bolj zahtevne operacije, ki zahtevajo daljši čas obravnave, prispevajo k podaljševanju čakalnih dob na posege.
Izzivi
V bodoče si želimo slediti najsodobnejšim oblikam zdravljenja in diagnostike rakavih obolenj in še naprej tudi dobrega sodelovanja z Onkološkim inštitutom. Podpiramo projekt izboljšanja regionalne dostopnosti do zdravljenja raka in približevanja zdravljenja bolnikovemu okolju.
33
DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA IN UKC MARIBOR
doc. dr. Darja Arko, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor
Povzetek
Število sprejemov bolnikov z rakastimi obolenji v UKC Maribor stalno narašča, lani smo jih imeli več kot 5000.
V ustanovi opravljamo velik del onkološkega kirurškega zdravljenja. Sistemsko zdravljenje opravljamo v različnem obsegu po posameznih oddelkih. Prav tako po oddelkih izvajamo tudi paliativno oskrbo.
V prihodnjih letih je predvidena izgradnja Oddelka za onkologijo, kjer bomo izvajali sistemsko onkološko zdravljenje, radioterapijo in paliativno oskrbo onkoloških bolnikov.
Državni program obvladovanja raka (DPOR) je dobro zastavljen, pokriva vsa področja celostne obravnave bolnikov z rakom od preventive, diagnostike, zdravljenja do rehabilitacije in izobraževanja ter informacijskih povezav. Seveda pa je realizacija, predvsem na nekaterih področjih, včasih težka. Največji problem pri izvajanju DPOR v naši ustanovi je pomanjkanje zdravnikov in ostalih strokovnjakov, tako na področju preventivnih programov (DORA, SVIT) kot tudi na področju sistemskega zdravljenja bolnikov z raki prebavil.
Obseg obravnave onkoloških bolnikov
Število hospitalizacij bolnikov z rakastimi obolenji je v zadnjih petih letih nara-stlo s 4.719 leta 2006 na 5.130 leta 2010.
Kirurško zdravljenje
V UKC Maribor opravljamo velik del onkološkega kirurškega zdravljenja. Največ onkoloških bolnikov zdravimo na Oddelku za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk (844 letno), sledijo Oddelek za abdominalno kirurgijo (450), Oddelek za urologijo (371), Oddelek za ORL in MFK (185) in Oddelek za tora-kalno kirurgijo (96). Podatki so za leto 2010, število operacij po letih je prikazano v tabeli 1.
34
50 0
Leto 2006 Leto 2007 Leto 2008 Leto 2009 Leto 2010 Tabela 1: Število operacij pri bolnikih z rakom v obdobju 2006 do 2010 po oddelkih
Sistemsko zdravljenje
Sistemsko zdravljenje izvajamo po posameznih oddelkih, v različnem obsegu. Najbolj celovito je na področju ginekoloških rakov in raka dojk na Oddelku za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk, kjer apliciramo letno okoli 2000 ciklusov citostatikov, bioloških zdravil in hormonskih zdravil ter 320 ciklusov podporne terapije z bisfosfonati. V veliki meri sistemsko zdravljenje izvajamo tudi na Oddelku za pljučne bolezni (663 ciklusov letno) in delno na Oddelku za hematologijo in hematološko onkologijo (223 ciklusov). Na Oddelku za uro-logijo bolniki prejemajo hormonsko in podporno terapijo, letno smo aplicirali 1364 ciklusov. Maja lani smo začeli tudi s sistemskim zdravljenjem bolnikov z rakom prebavil. Večina teh bolnikov prejema zdravila ambulantno, deloma izvajamo tudi parenteralno terapijo.
Skupno število aplikacij sistemskih zdravil se je v zadnjem petletnem obdobju povečalo za 2,5-krat (tabela 2).
Oddelek za onkologijo
V prihodnjih letih načrtujemo izgradnjo Oddelka za onkologijo, v okviru katerega bomo izvajali celotno sistemsko onkološko zdravljenje in radioterapijo. Uvedli bomo tudi enoto za paliativno oskrbo.
35
x--
-X-

' Abd. krg Th. krg. Urolog. ORL, MFK • Rak dojk Ginek.
4000
3500 3000 2500 2000
—*• Sist. th.
1500 1000 500 0
Leto 2006 Leto 2007 Leto 2008 Leto 2009 Leto 2010
Tabela 2: Število ciklusov sistemskih onkoloških zdravil v letih 2006 do 2010
Težave pri izvajanju DPOR
Pri zdravljenju onkoloških bolnikov imamo največ težav s pomanjkanjem zdravnikov, predvsem na področju sistemskega zdravljenja bolnikov z raki prebavil, ki naj bi ga opravljali specialisti internistične onkologije. Sistemsko onkološko zdravljenje v UKC Maribor v prehodnem obdobju, ko internistov onkologov ni dovolj, opravljajo specialisti internisti, torakalni kirurgi, urologi in ginekologi - vsi z dolgoletnimi izkušnjami na tem področju. Imamo štiri speci-alizante internistične onkologije, dve bosta specializacijo zaključili predvidoma konec leta. V okviru novega Oddelka za onkologijo je predvideno delno izvajanje radioterapije, predvsem za bolnike z najbolj pogostimi raki (dojke, pljuča, prebavila), zato imamo od lani tudi specializantko radioterapije, v prihodnje bomo zaprosili še za dodatne specializacije na tem področju. Kadrovske probleme imamo tudi pri izvajanju presejalnih programov DORA in SVIT. V okviru programa DORA je UKC Maribor zagotovil ustrezne prostore, dobili smo digitalni mamograf, usposobili smo povezavo med mamografom pri nas in presejalno diagnostičnim centrom DORA na Onkološkem inštitutu. Za potrebe programa DORA smo v letu 2010 zaposlili administratorko. Imamo štiri usposobljene radiološke inženirje, dve še opravljata potrebno dodatno izobraževanje v tujini. Trenutno je v UKC Maribor zaposlen samo en radiolog, ki je izobraževanje opravil, opraviti bi moral še del praktičnega usposabljanja na OI v Ljubljani, kar je ob izjemno majhnem številu radiologov v UKC Maribor zelo težko izvedljivo. Trenutno zaposlujemo 13 specialistov radiologije, po oceni predstojnika bi jih za nemoteno delo potrebovali 28, kar je več kot dvakrat toliko.
V okviru programa SVIT zagotavljamo obravnavo bolnikov, pri katerih so potrebni endoskopski posegi (polipektomije) po tem, ko je diagnoza že posta-
36
vljena. Na Oddelku za gastroenterologijo je zaposlenih samo pet specialistov, ki komaj uspejo zagotavljati delo na oddelku (10.000 BOD letno), delo v specialistični ambulanti (8.500 ur letno) ter konziliarno službo (400 obravnav letno) in dežurno službo.
Zdravniki v UKC Maribor so poleg tega, v popoldanskem času, vključeni še v pedagoški proces na Medicinski fakulteti in Fakulteti za zdravstvene vede v Mariboru.
Medicinsko fakulteto v Mariboru bo v kratkem zapustila druga generacija diplomantov, iz katere bomo skušali pridobiti ustrezno usposobljene in motivirane strokovnjake za zahtevno ter hkrati naporno delo v terciarni ustanovi.
Zaključek
V prihodnje bomo skušali ohranjati kakovost obravnave bolnikov z rakom, okrepiti delovanje na področjih, na katerih ne dosegamo željenega obsega dela glede na incidenco raka v regiji, predvsem pa upamo, da bomo lahko zapolnili kadrovske vrzeli s prihodom novih diplomantov obeh medicinskih fakultet.
Viri
1.	Jodl Skalicky U (ur). Opravljeno delo v UKC Maribor v letu 2010. Informacijski bilten Naša bolnišnica 2011; 36: 1-44.
2.	Kidrič Z (ur). Strokovno poročilo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor 2009. Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor, 2010: 1-419.
37
DPOR IN SB CELJE
2161
DPOR IN SB NOVA GORICA
39
DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA IN KLINIKA GOLNIK
Mitja Košnik, Tanja Čufer, Nadja Triller
Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik
Povzetek
Na Kliniko Golnik je letno napoteno na obravnavo skoraj 1000 bolnikov s sumom na raka, večinoma v prsnem košu. Zagotovljene so kapacitete za vso potrebno diagnostiko, tudi molekularno patologijo in molekularno biologija raka. Na Kliniki Golnik se trenutno zdravi več kot polovica slovenskih bolnikov s pljučnim rakom. Zagotovljene so kapacitete za vse načine onkološkega zdravljenja raka (razen obsevanja) in za paliativno oskrbo bolnikov. Zdravljenje načrtujemo v okviru multidisciplinarnega nacionalnega konzilija za tumorje prsnega koša. Še učinkovitejše delo ovira način financiranja onkološke dejavnosti, ki ne spodbuja stroškovno učinkovitih načinov organizacije dela.
Diagnostika
Trenutno izvajamo predvsem diagnostiko sprememb v pljučih, mediastinumu in v plevri. Večinoma gre za primarni rak pljuč, pogosto pa ugotovimo tudi zasevke drugih rakov, oboje opredelimo z vsemi molekularnimi označevalci. V Sloveniji se letno diagnosticira več kot 1200 novih bolnikov s pljučnim rakom, od tega dobro polovico na Kliniki Golnik, preostala polovica pa v drugih slovenskih bolnišnicah (UKC Maribor, UKC Ljubljana, SB Murska Sobota, To-polšica, Sežana, SB Novo Mesto, SB Izola).
Večina bolnikov s pljučnim rakom vstopi v diagnostični postopek zaradi simptomov. Precejšen delež je napoten v pulmološko ustanovo zaradi ponavljajočih se pljučni, ali pa zaradi sprememb na rentgenogramu pljuč ob kašlju ali izkašljevanju krvi. Na Kliniki Golnik imamo organizirano prednostno ambulanto za bolnike s pljučnimi infiltrati, prek katere izvedemo hitro slikovno in endoskopsko diagnostiko. Diagnoza in zamejitev bolezni je znana v povprečju v desetih dnevih.
Zagotovljene so kapacitete za diagnostiko torakalnih rakov: CT, endoskopija z endobronhialnim ultrazvokom, torakoskopija, vse biopsijske tehnike (vključno s transtorakalno igelno biopsijo in biopsijo pod nadzorom CT-ja ali UZ) ter kirurška diagnostika (mediastinoskopija), citologija in histologija z molekularno patologijo za določanje molekularnih označevalcev raka (vključno s pregle-
40
dom odvzetega vzorca neposredno ob bolniku in telepatologijo). Na Kliniki Golnik določamo mutacije EGFR za potrebe cele države.
Poleg diagnostike in zamejitve raka so zagotovljene tudi zmogljivosti za oceno funkcionalne sposobnosti bolnika (popolna preiskava funkcije pljuč in srca) ter komorbidnosti.
Zdravljenje
•	Zdravljenje načrtujemo v okviru multidisciplinarnega konzilija nacionalnega konzilija za pljučnega raka. Ker precej bolnikov, ki so diagnosticirani v drugih ustanovah, ni predstavljenih na golniškem konziliju, iščemo možnosti za sodelovanje pri načrtovanju zdravljenja tudi z našo udeležbo na konzilijih v drugih ustanovah, sodelujemo na konzilijih v SB Nova Gorica in v bolnišnici Topolšica.
•	Na Kliniki Golnik izvajamo operacije in sistemsko terapijo, tako da se v drugih ustanovah zdravijo le tisti bolniki, ki potrebujejo hkratno obsevanje (radikalno ali paliativno). V letu 2010 je sistemsko zdravljenje prejelo 259 bolnikov. Uvajamo nove načine sistemskega zdravljenja, prilagojenega molekularnim označevalcem tumorjev, in nova zdravljenja, v letu 2010 je bilo uvedeno zdravljenje z gefitinibom, docetakselom in pemetreksedom. Izvajamo klinične raziskave tako na področju sistemskega zdravljenja kot podpornega zdravljenja raka.
•	Izvajamo tudi radiofrekvenčno ablacijo pljučnih tumorjev.
•	Večina bolnikov potrebuje tudi paliativno oskrbo, ki ga na Kliniki Golnik izvaja multidisciplinarna delovna skupina za paliativo. V začetku leta 2011 smo uvedli sočasno paliativno oskrbo ob uvedbi specifičnega sistemskega zdravljenja raka (zgodnja paliativna obravnava). Izvajamo tudi interventne (paliativne) endoskopske posege z upogljivim in togim bronhoskopom, (vstavljanje stentov, mehanična resekcija endobronhialnih tumorjev, kriote-rapija, elektrokavterizacija).
Pedagoška dejavnost
Izobražujemo strokovno in laično javnost. Na večini strokovnih dogodkov, ki jih organizira Klinika Golnik, je vključena tudi onkološka tema, naj omenim le vsakoletne Golniške simpozije. Leta 2010 smo gostili šolo ESO o raku pljuč in mezoteliomu. Izobražujemo tudi izvajalce paliativne dejavnosti. Področje predstavljamo prek velikega števila časopisnih prispevkov na temo pljučnega raka in paliativne dejavnosti.
Raziskovalna dejavnost
Onkološke raziskave potekajo v okviru terciarne dejavnosti, v okviru ARRS projektov ter v okviru izobraževanja mladih raziskovalcev. Naše bolnike vključujemo tudi v klinične raziskave, ki so organizirane prek EORTC.
41
Težave/ovire pri izvajanju programa
Še učinkovitejše delo ovira način financiranja onkološke dejavnosti. problem ni premalo sredstev. Delo ovirajo nestimulativna pravila za evidentiranje storitev, ki spodbujajo hospitalno namesto ambulantne obravnave, ter nefleksibi-len nadzor nad porabo denarja za draga zdravila, ki izvajalce predvsem ovira pri dogovarjanju s proizvajalci zdravil. Pogrešamo tudi upoštevanje kriterijev kakovosti za akreditacijo izvajalcev, kakršni veljajo v državah, po katerih bi se radi zgledovali.
Izzivi
Zmogljivosti za obravnavo raka na Kliniki Golnik niso povsem izkoriščene. Obstoječa najsodobnejša endoskopska oprema za diagnostiko pljučnega raka bi zadostovala za diagnostiko vseh slovenskih bolnikov (kar seveda ni povsem smiselno). Obstoječe kadrovske in strokovne zmogljivosti na področju patologije in internistične onkologije zagotavljajo ustrezno oskrbo rakavih bolnikov. Številni rakavi bolniki želijo oskrbo v naši bolnišnici. Tudi kadrovska zasedba ekipe za sistemsko zdravljenje se krepi in bo kmalu presegla potrebe za obravnavo pljučnega raka. Zato v duhu DPOR, ki spodbuja postavljanje regionalnih centrov za obravnavo pogostih rakov, sodelujemo pri oblikovanju kriterijev za take centre in se tudi v praksi dogovarjamo z gorenjskimi zdravstvenimi ustanovami za skupen center.
42
SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Uredniki:
Vaneja Velenik, Martina Reberšek, Ibrahim Edhemovic, Irena Oblak, Mirko Omejc, Franc Jelenc, Stojan Potrč, Miran Koželj, Matej Bračko, Franc Anderluh
Tim za zdravljenje tumorjev prebavil Onkološkega inštituta Ljubljana:
Franc Anderluh, Jernej Benedik, Erik Brecelj, Ibrahim Edhemovic, Eldar Gadžijev, Zvezdana Hlebanja, Irena Oblak, Janja Ocvirk, Martina Reberšek, Marija Skoblar Vidmar, Matjaž Šušteršič, Vaneja Velenik, Neva Volk
Zunanji sodelavci:
Mirko Omejc, Franc Jelenc, Stojan Potrč, Miran Koželj
ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA Ljubljana, maj 2010
43
KAZALO
UVOD
PREVENTIVA
ONKOLOŠKO GENETSKO SVETOVANJE KLASIFIKACIJA TNM
PRIMARNA DIAGNOSTIKA PRI BOLNIKIH Z NOVO ODKRITIM RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE Rak debelega črevesa Rak danke
SMERNICE PRVEGA ZDRAVLJENJA RAKA DEBELEGA ČREVESA Kirurgija raka debelega črevesa
Pooperativno zdravljenje raka debelega črevesa s sistemsko kemoterapijo
SMERNICE PRVEGA ZDRAVLJENJA RAKA DANKE Kirurgija raka danke
Predoperativna radioterapija ali radiokemoterapija in pooperativna kemoterapija
Pooperativna radiokemoterapija
SMERNICE ZA PATOLOŠKO OBDELAVO VZORCEV RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
KIRURGIJA JETRNIH ZASEVKOV RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
SMERNICE ZDRAVLJENJA BOLNIKOV S PONOVITVIJO RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
SLEDENJE BOLNIKOV PO KONČANEM ZDRAVLJENJU
44
UVOD
Rak debelega črevesa in danke je, upoštevaje oba spola, po pogostnosti pojavljanja najpogostejši rak in drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka v Sloveniji. Kirurško zdravljenje je temeljni pristop pri zdravljenju tako raka debelega črevesa kot raka danke, izkušenost kirurga pa je neodvisni napovedni dejavnik za izid bolezni.
Na žalost ima ob postavitvi diagnoze manj kot 20 % bolnikov omejeno bolezen. Pri teh bolnikih za ozdravitev zadostuje radikalna resekcija, petletno relativno preživetje znaša več kot 90 %. Približno 60 % bolnikov ima lokalno in/ali področno napredovalo bolezen z visokim tveganjem za ponovitev, zato jih zdravimo kombinirano. Njihovo petletno relativno preživetje je 60- do 70-odstotno. 20 % ali več bolnikov ima ob postavitvi diagnoze že oddaljene zasevke, njihovo petletno preživetje je 7- do 8-odstotno. Tudi pri teh bolnikih vse pogosteje izvajamo kombinirano zdravljenje in poskus radikalne resekcije tako primarnega tumorja kot oddaljenih zasevkov.
Veliko si obetamo od državnega presejalnega programa za zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke (SVIT), ki naj bi povečal delež bolnikov z omejeno boleznijo in tako omogočil višjo ozdravljivost.
PREVENTIVA
Leta 2008 se je pričel presejalni program za zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke (SVIT). Namenjen je moškim in ženskam, starim od 50 do 69 let. Program Svit omogoča odkrivanje prikritih krvavitev v blatu in pri pozitivnem izvidu kolonoskopijo ter načrtuje takojšnje učinkovito zdravljenje odkritih bolezenskih sprememb.
ONKOLOŠKO GENETSKO SVETOVANJE
Na Onkološkem inštitutu deluje ambulanta za genetsko svetovanje. Indikacije za onkološko genetsko svetovanje za dedni nepolipozni rak debelega črevesa (HNPCC) in družinsko adenomatozno polipozo (FAP) so:
•	znana mutacija (dedna okvara) v družini;
•	vsaj trije sorodniki z rakom debelega črevesa, od teh je eden zbolel pred 50. letom in eden je sorodnik v prvem kolenu od drugih dveh;
•	osebe, ki so zbolele za dvema rakoma, povezanima s HNPCC (to pa so rak debelega črevesa in danke, rak materničnega telesa, rak jajčnikov, rak želodca, rak trebušne slinavke, rak tankega črevesa in rak urinarnega trakta);
•	osebe z rakom debelega črevesa in danke in sorodnikom v prvem kolenu z isto vrsto raka in/ali s povezanim rakom in/ali adenomom črevesa; vsaj eden od rakov je bil odkrit pred 45. letom in adenom odkrit pred 40. letom;
•	osebe z rakom debelega črevesa in danke ali rakom materničnega telesa, zbolele pred 45. letom;
45
•	osebe z adenomi, mlajše od 45 let;
•	osebe, pri katerih je odkritih več kot deset adenomatoznih polipov. KLASIFIKACIJA TNM
Za določitev stadija raka debelega črevesa in danke uporabljamo klasifikacijo TNM (7. revizija, 2010), ki je za obe vrsti raka enaka.
T; primarni tumor:
T 1 tumor vrašča v submukozo T 2 tumor vrašča v muskularis proprio
T 3 tumor vrašča v serozo ali v neperitonealizirano perikolično ali perirektal-no tkivo
T 4 tumor vrašča v sosednje organe ali strukture in/ali perforira visceralni peritonej
T4a tumor perforira visceralni peritonej
T4b tumor vrašča v sosednje organe in strukture
N; področne bezgavke:
N 0 ni zasevkov v področnih bezgavkah N 1 zasevki v 1-3 področnih bezgavkah N1a zasevki v 1 področni bezgavki N1b zasevki v 2-3 področnih bezgavkah
N1c tumorski depozit (satelitni nodus) v neperitonealiziranem perikolič-nem ali
perirektalnem maščevju brez zasevkov v področnih bezgavkah N 2 zasevki v 4 ali več področnih bezgavkah N2a zasevki v 4-6 področnih bezgavkah N2b zasevki v 7 ali več področnih bezgavkah
M; oddaljeni zasevki:
M 0ni oddaljenih zasevkov M 1 oddaljeni zasevki
M1a zasevki v enem organu (jetra, pljuča, ovarij, nepodročne bezgavke) M1b zasevki v več kot enem organu ali v peritoneju
46
Stadiji
Stadij 0	Tis	N0	M0
Stadij I	T1-2	N0	M0
Stadij II A	T3	N0	M0
Stadij II B	T4a	N0	M0
Stadij II C	T4b	N0	M0
Stadij III A	T1-2	N1	M0
	T1	N2a	M0
Stadij III B	T3-4a	N1	M0
	T2-3	N2a	M0
	T1-2	N2b	M0
Stadij III C	T4a	N2a	M0
	T3-4a	N2b	M0
	T4b	N1-2	M0
Stadij IVA	Tx	Nx	M1a
Stadij IVB	Tx	Nx	M1b
PRIMARNA DIAGNOSTIKA PRI BOLNIKIH Z NOVOODKRITIM RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
RAK DEBELEGA ČREVESA
Poleg anamneze in kliničnega pregleda morajo imeti bolniki opravljene naslednje preiskave:
-	digitorektalni pregled;
-	kolonoskopijo z biopsijo sumljivih sprememb za histološko verifikacijo bolezni (verjetnost sinhronih karcinomov je 4-%, v 25-30 % so prisotni polipi). Pri stenozirajočih tumorjih je treba preiskavo ponoviti v roku 3-6 mesecev po operaciji;
-	rentgenogram (RTG) pljuč in/ali računalniško tomografijo (CT) prsnega koša (CT je nujen pri sumu na prisotnost oddaljenih zasevkov);
-	ultrazvok (UZ) in/ali CT trebuha (CT je nujen pri sumu na prisotnost oddaljenih zasevkov);
-	odvzem krvi za krvne in biokemične preiskave ter tumorski marker CEA;
-	scintigrafijo okostja (bolniki s kliničnim sumom na prisotnost kostnih zasevkov);
* PET-CT ni indiciran v rutinski predoperativni diagnostiki raka debelega črevesa. Uporaben je pri neopredeljivih lezijah na jetrih in/ali pljučih za potrditev oziroma izključitev prisotnosti zasevkov.
47
RAK DANKE
Aboralni rob tumorja je oddaljen 15 cm ali manj od anokutane linije (merjeno z rigidnim rektoskopom). Poleg anamneze in kliničnega pregleda ter histološko potrjenega raka danke morajo imeti bolniki opravljene naslednje preiskave:
Za oceno lokalne in regionalne razširjenosti tumorja:
-	digitorektalni pregled (višina, lokalizacija, premakljivost, funkcija sfink-trov);
-	kolonoskopijo, razen v primeru tehnične neizvedljivosti le-te pri stenozira-nih tumorjih (možnih je 4 % sinhronih karcinomov, v 25-30 % so prisotni polipi). Pri stenozirajočih tumorjih je treba preiskavo ponoviti v roku 3-6 mesecev po operaciji;
-	rektoskopijo z rigidnim rektoskopom;
-	endoluminalni ultrazvok (EUZ) danke (zadošča le za tumorje stadija T1 N0);
-	nuklearno magnetno resonanco (NMR) medenice (za tumorje stadijev T2-4 N0 ali T1-4 N+);
-	pri tumorskem vraščanju v sosednje organe (prostata, uterus, sečevod, mehur itd.) so potrebne dodatne preiskave - cistoskopija, intravenska urografija, endovaginalni UZ itd.;
-	zaželjena je manometrija analnega sfinktra pred nizko sprednjo ali inters-finktrsko resekcijo;
*	CT trebuha ali CT medenice ni metoda izbora za oceno lokalne razširjenosti tumorja ali prizadetih področnih bezgavk in ni priporočljiva.
Za oceno prisotnosti morebitnih oddaljenih zasevkov:
-	RTG pljuč in/ali CT prsnega koša (CT je nujen pri sumu na prisotnost oddaljenih zasevkov);
-	UZ in/ali CT trebuha (CT je nujen pri sumu na prisotnost oddaljenih za-sevkov);
-	MRI jeter (ob sumu na jetrne zasevke);
-	odvzem krvi za krvne in biokemične preiskave ter tumorski marker CEA;
-	scintigrafijo okostja (bolniki s kliničnim sumom na prisotnost kostnih zasevkov);
*	PET-CT ni indiciran v rutinski predoperativni diagnostiki raka danke. Uporaben je pri neopredeljivih lezijah na jetrih in/ali pljučih za potrditev oziroma izključitev prisotnosti zasevkov.
*Dokumentacija vseh bolnikov z rakom danke mora biti pred pričetkom zdravljenja obravnavana na multidisciplinarnem konziliju, ki ga sestavljajo kirurg onko-
48
log, specialist onkologije in radioterapije in internist onkolog. Na osnovi izvidov opravljenih preiskav in podatkov o stanju zmogljivosti bolnika ter pridruženih bolezni se o načinu zdravljenja (predoperativno ali neoadjuvantno zdravljenje, primarno kirurško zdravljenje, paliativno zdravljenje) odločamo individualno.
SMERNICE PRVEGA ZDRAVLJENJA BOLNIKA Z RAKOM DEBELEGA ČREVESA
KIRURGIJA RAKA DEBELEGA ČREVESA
Standardni kirurški poseg je radikalna resekcija tumorja z odstranitvijo področnih bezgavk.
Opombe:
•	prednost imajo resekcije s primarno anastomozo;
•	izogibati se je treba perforaciji tumorjev;
•	z ligaturo žil in črevesa pred tumorjem in za njim preprečimo širjenje tumorja med operacijo (tehnika »no-touch«);
•	pri operacijah v ileusu poskušamo izvesti radikalno operacijo;
•	pri preraščajočih tumorjih (vnetna reakcija ali infiltrativna rast) se odločamo za resekcije v bloku (multivisceralne resekcije);
•	pri resekciji tumorja R0 poskušamo metastaze (jetra, ovariji) odstraniti pri prvi operaciji;
•	za paliativne posege se odločamo pri zapletih, kot so krvavitev, perforacija ali ileus;
•	laparoskopske resekcije: prednosti so krajša hospitalizacija, manjša bolečina po operaciji, hitrejše okrevanje bolnika ter manjši vpliv na imunski sistem, kar naj bi zmanjšalo število ponovitev bolezni in vplivalo na kakovost življenja operiranih bolnikov;
•	pri resekcijah tumorjev transverzalnega kolona in fleksur se zaradi možnosti metastaziranja odločamo za razširjene resekcije;
•	pri tumorjih leve strani debelega črevesa se v primeru ileusa lahko odločimo za operacijo v dveh ali treh fazah ali pa za lavažo črevesa med operacijo in nato anastomozo (»on-table lavage«).
Standardne operacije pri raku debelega črevesa:
•	tumorji slepiča, cekuma in desnega kolona: desna hemikolektomija z liga-turo ileokolične arterije, desne kolike in desne veje arterije kolike medije;
•	tumorji hepatične fleksure: poleg zgoraj opisanega posega lahko še ligatura arterije kolike medije;
49
•	tumorji transverzuma: resekcija transverzuma z resekcijo obeh fleksur in centralno ligaturo arterije kolike medije. Pri zasevkih v področje ileokolične arterije ali spodnje mezenterične arterije lahko naredimo subtotalno kolek-tomijo z ileorektoanastomozo;
•	tumorji lienalne fleksure: resekcija transverzuma, levega kolona z ligaturo arterije kolike medije in spodnje mezenterične arterije;
•	tumorji descendentnega kolona in proksimalnega dela sigme: leva hemiko-lektomija z ligaturo spodnje mezenterične arterije;
•	tumorji sigme: resekcija sigme z ligaturo spodnje mezenterične arterije;
•	tumorji spodnjega dela sigme (rektosigmoidni prehod): sprednja resekcija z ligaturo spodnje mezenterične arterije. Pomembna je zadostna mobilizacija črevesa, da zagotovimo dobro prekrvavitev črevesa in anastomozo brez tenzije.
POOPERATIVNO ZDRAVLJENJE RAKA DEBELEGA ČREVESA S SISTEMSKO KEMOTERAPIJO
S pooperativno sistemsko kemoterapijo zdravimo bolnike po radikalni resek-
ciji raka debelega črevesa:
•	stadij II (T3-4 N0 M0): če so prisotni negativni napovedni dejavniki: slabo diferencirani tumorji, prisotnost vaskularne in/ali limfatične invazije, pozitivni kirurški robovi (resekcija R1), operacija v ileusu, perforacija tumorja, manj kot 12 odstranjenih ali pregledanih regionalnih bezgavk;
•	stadij III (T2-4 N1-2 M0)
*Opomba: treba je upoštevati sočasna obolenja, splošno klinično stanje bolnika in pričakovano življenjsko dobo.
Kemoterapevtske sheme
•	Fluoropirimidini v monoterapiji*:
-	5-fluorouracil (5-FU) s kalcijevim folinatom (LV) (5-FU/LV): zmanjša tveganje za ponovitev bolezen za okoli 40 % in izboljša celotno preživetje za okoli 30 %.
-	Kapecitabin: v primerjavi s 5-FU peroralni fluoropirimidin zveča dobrobit za preživetje po petih letih še za skoraj 4 %. Od 2005 je uveljavljen način standardnega adjuvantnega zdravljenja v svetu in Sloveniji.
•	Oksaliplatin v kombiniranem zdravljenju s fluoropirimidini: pomembno podaljša preživetje brez ponovitve bolezni v primerjavi s fluoropirimidini v monoterapiji.
50
*Od leta 2006 je standardni način adjuvantnega zdravljenja v svetu in Sloveniji, ker je učinkovitejše od monoterapije s fluoropirimidini:
-	FOLFOX (kombinacija oksaliplatina s 5-FU v kontinuirani infuziji/LV)
-	FLOX (oksaliplatin in bolusni 5-FU/LV)
-	XELOX (oksaliplatin v kombinaciji s kapecitabinom)
SMERNICE PRVEGA ZDRAVLJENJA BOLNIKA Z RAKOM DANKE
Zdravljenje raka danke je pogosto multidisciplinarno in obsega tako lokalno zdravljenje (kirurgija, obsevanje) kot tudi sistemsko zdravljenje (kemoterapija).
KIRURGIJA RAKA DANKE
Standardna operacija je radikalna resekcija tumorja z odstranitvijo področnih bezgavk. Anatomsko bolj dognana kirurška tehnika, imenovana totalna mezo-rektalna ekscizija (TME), je znižala stopnjo lokalnih ponovitev bolezni na 8-12 % in postala kirurški standard. Pri TME kirurg z ostro disekcijo v enem kosu (»en-bloc«) poleg tumorja in pripadajočega maščevja, v katerem so bezgavke (mezorektum), odstrani tudi vezivno lamino.
Opombe:
-	popolna odstranitev mezorektuma (TME) pri karcinomih srednje in spodnje tretjine danke (distalni varnostni rob 2 cm);
-	parcialna ekscizija mezorektuma (PME) pri karcinomih zgornje tretjine danke (distalni varnostni rob 5 cm in situ);
-	»en-bloc« resekcija tumorjev adherentnih organov (multivisceralna resek-cija);
-	ohranitev avtonomnega živčevja (plexus hypogastricus superior in inferior, nn. erigentes);
-	cilindrična abdominoperinealna ekscizija, kadar ni mogoča nizka sprednja resekcija;
-	ligatura art. mesenterike inferior na izstopišču iz aorte ali distalno od od-cepišča art. colice sin.;
-	transanalna endoskopska mikrokirurška ekscizija cele stene rektuma pri pT1, pri karcinomu z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni (cT1, tumor manjši od 4 cm, anatomsko dosegljiv, mobilen, brez limfovaskularne invazije, potreben varnostni rob vsaj 1 cm);
-	laparoskopske resekcije rektuma: le v okviru kliničnih raziskav v večjih kirurških centrih.
51
Standardne operacije pri raku danke:
•	sprednja resekcija;
•	nizka sprednja resekcija;
•	abdominoperinealna ekscizija;
•	intersfinkterna resekcija;
•	lokalna ekscizija.
PREDOPERATIVNA RADIOTERAPIJA ALI RADIOKEMOTERAPIJA
Predoperativno obsevanje s sočasno kemoterapijo ali brez nje je standardno zdravljenje bolnikov z rakom danke v srednji in spodnji tretjini stadijev II in III, podskupine bolnikov s stadijem I* ter podskupine bolnikov s tumorji v zgornji tretjini danke stadijev II in III**. Namen obsevanja kot lokalnega zdravljenja je izboljšanje lokalne kontrole bolezni.
Dva načina obsevanja:
•	dolg režim s celokupno dozo (TD) = 50.4-54 Gy v 5,5-6 tednih, običajno v kombinaciji s kemoterapijo s 5-FU v neprekinjeni infuziji ali kapecitabinom. Standardna operacija sledi 6-8 tednov po zaključenem obsevanju. S TD=54 Gy obsevamo bolnike s tumorji v kliničnem stadiju cT4 ali ko kirurg oceni, da je ob diagnozi tumor neresektabilen;
•	kratek režim s TD=25 Gy v 5 zaporednih dneh brez sočasne kemoterapije. Standardna operacija sledi v nekaj dneh po zaključenem obsevanju.
Izbira režima je odvisna od lege tumorja, stadija, ocene resektabilnosti tumorja, stanja zmogljivosti bolnika in pridruženih bolezni. Klinične prednosti dolgega režima so: možnost zmanjšanja velikosti tumorja v obdobju pred operacijo in s tem večja možnost njegove popolne odstranitve (resekcija R0), večja verjetnost ohranitve analnega sfinktra pri nizko ležečih tumorjih in izboljšana kakovost življenja bolnika.
Dodatne prednosti pred pooperativnim zdravljenjem so naslednje: boljša pre-krvljenost in oksigenacija tkiv in s tem večji učinek obsevanja, zmanjšanje možnosti razsoja tumorskih celic med operacijo, manjši volumen tankega črevesa v obsevalnem polju in zato nižje tveganje za nastanek akutne toksičnosti ter večja verjetnost, da bodo bolniki dokončali predvideno zdravljenje.
•	Stadij I - cT2N0
Predoperativna radiokemoterapija je indicirana:
•	pri bolnikih, ki za standardno operacijo niso primerni ali jo odklonijo, lokalni kirurški poseg sledi 6-8 tednov po zaključenem obsevanju;
52
• pri tumorjih v spodnji tretjini danke, pri katerih zaradi lege tumorja ali anatomskih razmer obstaja verjetnost neradikalne resekcije.
Po kratkem režimu obsevamo bolnike, ki za radiokemoterapijo niso sposobni; lokalni kirurški poseg sledi 6-8 tednov po zaključenem obsevanju.
** Stadij II (cT3 N0) in stadij III (cT2 N1)
Pri tumorjih cT3 N0 ter cT2 N1 v zgornji tretjini danke (spodnji rob tumorja 12-15 cm od anokutane črte) se za predoperativno zdravljenje praviloma odločamo le takrat, ko so tumor in/ali področne bezgavke oddaljene od mezo-rektalne fascije manj kot 5 mm.
Neresektabilni tumorji ali tumorji cT4
Bolniki so zdravljeni s predoperativno radiokemoterapijo s TD=54 Gy sočasno s kapecitabinom ali 5-FU.
Kratek režim obsevanja s TD=5x5 Gy je indiciran pri bolnikih, ki niso primerni za sočasno radiokemoterapijo. Operacija sledi v 6 do 8 tednih.
Tehnika obsevanja
Priporočeno je načrtovanje obsevanja s pomočjo CT simulatorja in računalniškega načrtovalnega sistema s tridimenzionalnim algoritmom izračuna dozne porazdelitve v prostoru.
Bolnike obsevamo na linearnem pospeševalniku s fotonskim snopom energij 10-15 MV. Pri predoperativnem obsevanju je v klinični tarčni obsevalni volumen (CTV) vključen primarni tumor z 2-5 cm varnostnim robom, perirektalno maščobno tkivo in področne bezgavke. Uporabljamo tehniko treh obsevalnih polj (zadnje in dve stranski polji) ali štirih obsevalnih polj (sprednje, zadnje in dve stranski polji).
Pri konformacijskem režimu obsevamo medenico do TD=45 Gy, ki zagotavlja dovolj visok odstotek nadzora mikroskopske bolezni. Sam tumor obsevamo dodatno s TD=5,4-9 Gy (t.i. doza »boost«). Da bi se izognili obsevanju tankega črevesa, ki ima med vsemi organi v medenici najnižjo toleranco, ležijo bolniki med obsevanjem na trebuhu, na podlogi za fiksacijo trebuha (»belly board«) in jih obsevamo s polnim mehurjem. Za zaščito normalnih tkiv v okolici tarče oblikujemo polja z uporabo večlistnega kolimatorskega sistema, nameščenega v glavi linearnega pospeševalnika.
Pri kratkem režimu samega tumorja (polje »boost«) ne obsevamo dodatno.
53
Pooperativna sistemska kemoterapija
Bolniki po predoperativni radiokemoterapiji in operaciji ne glede na stopnjo odgovora tumorja na predoperativno zdravljenje prejmejo še štirimesečno sistemsko zdravljenje s fluoropirimidini v monoterapiji (5-FU/LV ali peroralni kape-citabin). Pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev bolezni in pri bolnikih, pri katerih po predoperativnem zdravljenju ne pride do zmanjšanja stadija tumorja in/ali bezgavk, se na multidisciplinarnem konziliju odločamo o eventualni kombinirani kemoterapiji z oksaliplatinom v kombinaciji s fluoropirimidini.
POOPERATIVNA RADIOKEMOTERAPIJA
S pooperativno radiokemoterapijo zdravimo bolnike v stadiju II ali III po radikalni resekciji raka danke, ki niso bili predoperativno zdravljeni (tj. operirani v ileusu ali pred operacijo ugotovljen nižji klinični stadij bolezni, ki ne potrebuje predoperativnega zdravljenja).
Opomba: treba je upoštevati sočasna obolenja, splošno klinično stanje bolnika in pričakovano življenjsko dobo.
Izjeme:
•	Bolniki po operaciji raka danke v zgornji tretjini z ugodnimi napovednimi dejavniki (patohistološki stadij pT3 N0 M0 in pT2 N1 M0, G1-2, prodor < 2 mm v perirektalno maščevje, brez limfatične ali vaskularne invazije, število pregledanih bezgavk > 12, nepoškodovani mezorektum, oddaljenost tumorja od radialnega roba > 2mm) imajo nizko tveganje za lokalno ponovitev bolezni, zato pooperativno obsevanje ni potrebno. Zdravljeni so lahko le z operacijo +/- pooperativno kemoterapijo.
•	Pri bolnikih s patohistološkim stadijem T1N0 po lokalni eksciziji tumorja ali TEM z negativnimi napovednimi dejavniki (tumorsko infiltrirani kirurški robovi, slabo diferenciran tumor, tumor sega v spodnjo tretjino mukoze (sm3), prisotna limfna ali vaskularna invazija, velikost tumorja > 3 cm, tumor zajema > 30 % obsega črevesa, dvom o kakovosti lokalnega posega) je indici-rana standardna operacija. Če bolnik za standardno operacijo ni primeren ali jo odkloni, je indicirana radiokemoterapija.
•	Pri vseh bolnikih s patohistološkim stadijem T2N0 po lokalni eksciziji ali TEM se priporoča standardna operacija (tudi pri tistih brez negativnih na-povednih dejavnikov). Pri bolnikih, ki za to niso primerni ali jo odklonijo, je indicirana radiokemoterapija.
Tehnika obsevanja
Pooperativno obsevamo medenico s TD=50,4 Gy (ali s 45 Gy in dozo »boost« 5,4-9 Gy na ležišče tumorja, s tem da spodnji rob polja sega 1 cm pod ana-stomozo).
54
Pri bolnikih, operiranih z abdominoperinealno resekcijo, v obsevalni volumen zajamemo tudi perinej.
Kemoterapija
•	Kapecitabin: 8 ciklusov (med obsevanjem dozo prilagodimo);
•	ali bolusni 5-FU in LV: 6 ciklusov (med obsevanjem neprekinjena infuzija 5-FU);
•	ali bolusni 5-FU in LV: 6 ciklusov (med obsevanjem dozo prilagodimo);
•	ali oksaliplatin v kombinaciji s fluoropirimidini: 2 cikla pred obsevanjem in 2 cikla po njem, med obsevanjem pa le fluoropirimidine (pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev bolezni).
SMERNICE ZA PATOLOŠKO OBDELAVO VZORCEV RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Skrben in natančen (tako makroskopski kot mikroskopski) pregled kirurških vzorcev raka debelega črevesa in danke je pogoj za kakovosten patološki izvid, ki je osnova za odločitev, kakšni bodo nadaljnji postopki zdravljenja bolnika.
Napotnice, ki spremljajo kirurške vzorce, so pogosto pomanjkljive. Minimalni podatki, ki jih mora vsebovati kirurgova napotnica, so:
-	tip operacije,
-	lokacija tumorja,
-	tip tumorja (podatek o predhodni biopsiji),
-	podatki o morebitni KVČB ali družinski obremenjenosti z rakom,
-	predoperativni (klinični) stadij tumorja,
-	predoperativna neoadjuvantna terapija (če jo je pacient dobil, je nujen podatek o točni lokaciji tumorja!),
-	pri nestandardnih kompleksnih operacijah bo patologu v pomoč natančen opis, če je le mogoče, opremljen s skico.
Ključni podatki, ki jih mora pri obravnavi vzorcev raka debelega črevesa in danke zabeležiti patolog:
Makroskopski:
-	lokacija tumorja,
-	velikost (največji premer) tumorja,
-	perforacija tumorja,
55
-	razdalja do bližjega intestinalnega kirurškega roba,
-	položaj tumorja glede na zavihek peritoneja (pri tumorjih rektuma),
-	razdalja do zobate črte (pri abdominoperinealni eksciziji),
-	ravnina, v kateri poteka kirurški radialni rob (pri tumorjih rektuma).
Mikroskopski:
-	histološki tip tumorja,
-	stopnja diferenciacije tumorja (gradus),
-	obseg lokalne invazije (pT), pri tumorjih v stadiju pT3 tudi globina invazije v perikolična/perirektalna tkiva v mm,
-	status resekcijskih robov (intestinalnega in radialnega),
-	status bezgavk (število metastatskih bezgavk in število vseh histološko verificiranih bezgavk),
-	invazija v ekstramuralne vene,
-	perinevralna invazija,
-	karcinomska limfangioza,
-	regresija tumorja (po neoadjuvantni terapiji),
-	histološko potrjene oddaljene metastaze,
-	druge bolezenske spremembe (npr. KVČB).
Drugi:
-	stadij TNM (po 7. izdaji UICC),
-	radikalnost resekcije.
Zaželeni neobvezni dodatni podatki: Makroskopski:
-	dimenzije vzorca,
-	natančna lokacija prizadetosti radialnega roba pri tumorjih danke,
-	kvaliteta resekcijskega roba pri abdominoperinealnih ekscizijah,
Mikroskopski:
-	rob tumorja (infiltrativen : ekspanziven),
-	limfocitna infiltracija,
-	tumorsko brstenje ('budding'),
-	intramuralna žilna invazija,
-	imunohistokemične in/ali molekularnogenetske lastnosti tumorja.
56
Določanje mutacij v genih KRAS in BRAF
Določanje mutacij v genu KRAS je pomembno za odločitev o zdravljenju s cetuksimabom ali panitumumabom, saj je pri 35-40 % bolnikov z rakom debelega črevesa in danke zaradi prisotnosti teh mutacij tovrstno zdravljenje neučinkovito.
Ker ima določitev mutacije v genu BRAF prognostični pomen za preživetje, jo je treba opraviti že ob postavitvi diagnoze. Ob pripravi primarnega tumorja za patohistološki izvid se pripravi tudi material za izolacijo DNA in pošlje na Onkološki inštitut na Oddelek za molekularno biologijo, kjer izvedejo test prisotnosti mutacij BRAF.
Da ne podvajamo delo, se iz enega izolata DNA opravi določitev tako mutacij BRAF kot KRAS in se tako tudi test na prisotnost mutacij KRAS opravi iz istega vzorca ob primarni postavitvi patohistološke diagnoza raka debelega črevesa in danke.
KIRURGIJA JETRNIH ZASEVKOV RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
O sinhronih jetrnih metastazah govorimo, če jih odkrijemo hkrati s primarnim tumorjem ali v roku do enega leta po operaciji primarnega tumorja, o metahro-nih metastazah pa, če jih odkrijemo eno leto ali več po operaciji primarnega tumorja.
•	Kadar pri bolniku z znanim rakom debelega črevesa in danke na osnovi standardnih slikovnih preiskav sumimo na jetrne metastaze, je perkutana biopsija potrebna le izjemoma.
Potrebne preiskave pred operacijo:
•	UZ jeter s kontrastom, CT ali MRI jeter s kontrastom (nativno, v arterijski in portalni fazi, v prečnih, sagitalnih in koronarnih rezih) za oceno jetrnih za-sevkov glede velikosti, števila, mesta rasti in odnosa do anatomskih struktur (žilne in žolčne votle strukture);
•	PET/CT za izključitev druge metastatske lokalizacije ali lokalnega recidiva;
•	krvne preiskave s testi koagulacije, krvno skupino;
•	ocena splošnega stanja bolnika (ocena po »ASA«);
•	ocena ogroženosti (predvidena mortaliteta in morbiditeta) glede na oceno po »POSSUM SCORE«);
57
•	ocena jetrne funkcije (iz laboratorijskih izvidov, »Indocyanine Green« - LIMON - »liver monitoring« (ICG test)).
Indikacije za resekcijo jeter:
•	resekcija R0 je tehnično izvedljiva;
•	bodoči ostanek jeter s pripadajočim portalnim pediklom (hepatična arterija, portalna vena, žolčni vod) in vensko drenažo (hepatalna vena) je vsaj 25 % izhodiščnega zdravega jetrnega parenhima. Pri določenih bolnikih je treba ohraniti več kot 30 % parenhima (kemoterapija, steatoza jeter) oziroma 40 % parenhima (huda fibroza, ciroza Childs A, B).
Vrste resekcij na jetrih opredeljujejo velikost, število in lega metastaz:
•	anatomsko orientirane (uni-, bi-, trisegmentektomije, sekcijektomije, leva, desna hepatektomija, trisekcijektomije...);
•	atipične (klinaste resekcije, metastazektomije);
•	kombinacije atipične in anatomsko orientirane resekcije;
•	ablacija (radiofrekventna, mikrovalovna), ki naj se praviloma izvaja pod kontrolo očesa (laparoskopsko ali z laparotomijo) in intraoperativno UZ-vode-no. Perkutana uporaba ablativne metode pride v poštev v izbranih primerih;
•	večstopenjske operacije (npr.: 1.: metastazektomija v levih jetrih in ablacija v desnih jetrih ^ portalna embolizacija in kemoterapija ^ 2.: desna hepatektomija) ali 1. op.: metastazektomija ali ablacija v levih jetrih in ligatura desne porte ^ 2. op.: desna hemihepatektomija);
•	portalna embolizacija ali transarterijska kemoembolizacija: pri bolnikih, ki so ob postavitvi diagnoze imeli neresektabilne jetrne metastaze zaradi premajhnega predvidenega preostanka jetrnega parenhima, lahko s povečanim bodočim preostankom jeter včasih dosežemo resektabilno stanje na jetrih;
•	citoredukcija, resekcija metastaz in intraperitonealna kemoterapija (HIPEC): pri mladih bonikih v dobrem splošnem stanju pride v izbranih primerih v poštev ob resekciji do treh metastaz (metastazektomiji) tudi citoredukcija peritonealne karcinoze in intraperitonealna kemoterapija (hipertermična in-traperitonealna kemoterapija - HIPEC)
•	Sinhrona operacija primarnega tumorja in jetrnih zasevkov
V izbranih primerih, po dogovoru na konziliju, pride v poštev hkratna operacija primarnega tumorja in jetrnih zasevkov. Pri raku kolona lahko napravimo hkrati celo hemihepatektomijo, pri raku danke pa le metastazektomije.
Splošni principi pri pristopu pri bolniku z metastazami jeter zaradi raka debelega črevesa in danke
•	velja, da le domnevno radikalna (R0) kirurška resekcija jetrnih metastaz nudi možnost dolgoročnega preživetja (5-letno preživetje 35- do 45-odstotno);
58
•	zdravljenje je multimodalno in interdisciplinarno. Zato naj velja, da morata biti v diagnostično-terapevtski postopek vedno vključena jetrni kirurg (v UKC Ljubljana, UKC Maribor ali Onkološki inštitut), internist onkolog in specialist onkologije in radioterapije (rak danke), ki bodo ustrezno moderirali postopek;
•	pri sinhronih jetrnih metastazah se strategija zdravljenja (čas jetrne operacije ali primarnega tumorja) lahko razlikuje od primera do primera (kemoterapija in/ali tarčna zdravila, kombinacija obeh, kemoradioterapija pri raku danke).
SMERNICE ZDRAVLJENJA BOLNIKOV S PONOVITVIJO RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Pri ponovitvi raka debelega črevesa in danke se za zdravljenje odločamo individualno, saj je zdravljenje mnogokrat odvisno od velikosti in lokalizacije ponovitve bolezni, od tega, ali gre le za lokalno ponovitev ali oddaljene zasev-ke, njihovega števila, stanja zmogljivosti bolnika, pridruženih bolezni, kakor tudi delovanja jeter in ledvic ter bolnikovih težav. Namen zdravljenja je lahko ozdravitev ali le paliativno zdravljenje.
Če je recidiv resektabilen, bolnike zdravimo z namenom ozdravitve. Če radikalno zdravljenje ni možno (obsežna metastatska bolezen, slabo stanje zmogljivosti, pomembne sočasne bolezni ...), so bolniki zdravljeni paliativno, z namenom lajšanja težav, ki jih povzroča ponovitev (bolečine, krvavitev, težave z odvajanjem blata ipd). V poštev prihajajo paliativni kirurški posegi ali obsevanje, sistemska terapija ali le ustrezna simptomatska terapija.
Zdravljenja lokalne ponovitve bolezni
•	rak debelega črevesa: če je recidiv resektabilen, svetujemo operacijo. Če gre za neresektabilen recidiv, je zdravljenje le paliativno.
•	rak danke: indicirana je predoperativna radiokemoterapija, če bolniki še niso bili obsevani v sklopu zdravljenja primarnega tumorja.
Možni načini kombiniranega zdravljenja so:
•	predoperativna radiokemoterapija primarnega tumorja s fuoropirimidini, ki ji sledi operacija;
•	uvodna kemoterapija, ki ji sledi predoperativna radiokemoterapija in operacija (pri sočasnih resektabilnih oddaljenih zasevkih);
•	kratko predoperativno obsevanje primarnega tumorja, ki mu sledi kemoterapija in daljši čas do operacije (pri sočasnih resektabilnih oddaljenih zasevkih);
59
•	uvodna kemoterapija, ki ji sledi kratko predoperativno obsevanje primarnega tumorja, čas do operacije pa je lahko nekaj dni po zaključenem obsevanju ali pa podaljšan (pri sočasnih resektabilnih oddaljenih zasevkih).
Opomba:
o času resekcije primarnega tumorja se odločamo individualno: ali sočasno z resekcijo zasevkov ali kasneje.
Pri predhodno obsevanih bolnikih je možno dodatno perkutano obsevanje recidiva z 2 cm varnostnim robom (TD=20-30 Gy, 1,2 Gy/frakcijo 2x/dnevno, uporaba dveh lateralnih polj), ali brahiterapija. Intraoperativno obsevanje se pri nas zaenkrat ne izvaja. Odločitev o dodatnem obsevanju je odvisna od že prejete obseval-ne doze, časa od obsevanja primarnega tumorja ter tolerance zdravih tkiv in organov. Operacija sledi 6-8 tednov po zaključenem predoperativnem zdravljenju. Če obsevanje ni možno, pri resektabilnih recidivih karcinoma danke svetujemo operacijo, pri neresektabilnih pa le ustrezno paliativno zdravljenje.
Zdravljenje metastatske bolezni
Osnovni principi:
•	za zdravljenje se odločamo individualno, odvisno od lege, velikosti in lokali-zacije primarnega tumorja, števila in lokalizacije zasevkov, stanja zmogljivosti bolnika in sočasnih bolezni.
•	pri velikih tumorjih, ki ožijo lumen črevesa, ali tumorjih, ki krvavijo, priporočamo kirurško odstranitev tumorja debelega črevesa ali danke, ali pri tumorjih danke predoperativno obsevanje in nato odstranitev tumorja.
•	pri bolnikih s posamičnim zasevkom v jetrih ali pljučih priporočamo operacijo le-tega, pri bolnikih z več zasevki v enem ali več organih pa zdravljenje s sistemsko terapijo, če klinično stanje bolnika to dopušča. Po zdravljenju s sistemsko terapijo vedno pretehtamo možnost operacije zasevkov.
•	standardno zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom debelega črevesa in danke vključuje zdravljenje s citostatiki in tarčnimi zdravili. Med citostatiki uporabljamo fluoropirimidine (5-FU, kapecitabin), irinotekan in oksaliplatin v različnih shemah (FOLFIRI, FOLFOX, XELIRI, XELOX) v kombinaciji s tarčni-mi zdravili (cetuksimab, bevacizumab, panitumumab).
Primarno metastastska bolezen:
Sinhrone jetrne metastaze:
•	resektabilne ^ radikalna resekcija primarnega tumorja (pri raku danke s predoperativnim zdravljenjem) in sinhrono operacijo metastaz (z ev. radio-frekvenčno ablacijo), nato sistemsko zdravljenje 6 mesecev
•	neresektabilne ^ sistemsko zdravljenje ter glede na učinkovitost po ponovnih zamejitvenih preiskavah odločitev o resektabilnosti
60
Opomba: ob obstruktivnih težavah svetujemo radikalno resekcijo primarnega
tumorja, v primeru neresektabilnega tumorja pa le razbremenilno stomo.
Sinhrone pljučne metastaze:
•	resektabilna posamična metastaza ^ radikalna resekcija primarnega tumorja (pri raku danke po predoperativnem zdravljenju), sledi torakotomija in resekcija pljučne metastaze, nato sistemsko zdravljenje 6 mesecev
•	številne pljučne metastaze ^ sistemsko zdravljenje: resektabilne ^ operacija, neresektabilne ^ sistemsko zdravljenje za razsejano bolezen
Opomba: ob obstruktivnih težavah svetujemo radikalno resekcijo primarnega
tumorja, v primeru neresektabilnega tumorja pa le razbremenilno stomo.
Neoperabilna metastatska bolezen (druge metastatske lokalizacije, več meta-
statskih lokalizacij):
•	kirurška odstranitev primarnega tumorja ali obvod ob grozeči obstrukciji, nato sistemsko zdravljenje
Sistemsko zdravljenje metastatske bolezni
•	prvi red terapije: bevacizumab ali cetuksimab (v primeru nemutiranega gena KRAS) v kombinaciji s kemoterapijo z irinotekanom in s fluoropirimidini ali z oksaliplatinom in s fluoropirimidini (FOLFIRI, XELIRI, FOLFOX, XELOX, FOLFOXIRI).
•	drugi red terapije: bevacizumab ali cetuksimab (v primeru nemutiranega gena KRAS) v kombinaciji s kemoterapijo z oksaliplatinom in s fluoropirimidini ali v kombinaciji s kemoterapijo z irinotekanom in s fluoropirimidini, odvisno od prvega reda.
•	nadaljnji redi terapije: kombinacija terapije, ki je bolnik še ni prejel, cetuksi-mab v monoterapiji ali panitumumab v monoterapiji (v primeru nemutirane-ga gena K-RAS), če bolnik predhodno še ni prejemal cetuksimaba, odvisno od učinkovitosti predhodne terapije in splošnega bolnikovega stanja.
Možni načini zdravljenja:
Sheme sistemske kemoterapije brez bevacizumaba ali v kombinaciji z njim:
•	FOLFIRI,
•	FOLFOX,
•	XELOX,
•	XELIRI,
•	FOLFOXIRI,
•	kapecitabin,
•	5- FU*.
61
*Pri bolnikih z ledvično insuficienco (očistek kreatinina < 30 ml/h)
Sheme sistemske kemoterapije brez cetuksimaba ali v kombinaciji z njim (v primeru nemutiranega gena KRAS):
•	FOLFIRI,
•	FOLFOX,
•	XELOX,
•	XELIRI.
Cetuksimab v monoterapiji (v primeru nemutiranega gena KRAS) Panitumumab v monoterapiji (v primeru nemutiranega gena KRAS)
Paliativno obsevanje
Paliativno obsevamo bolnike, ki imajo težave (krvavitve, obstrukcija, bolečine ...), radikalno zdravljenje pa pri njih ni možno zaradi preobsežne bolezni ali slabega splošnega stanja ali sočasnih bolezni.
•	Obsevanje primarnega tumorja ali lokalnega recidiva, ki ni operabilen: če povzroča obstrukcijo ali bolečine. S konvencionalnim ali konformacijskim načinom planiranja obsevamo tumor z varnostnim robom 1-2 cm. Bolnike praviloma obsevamo s TD=8-30 Gy v 1-10 frakcijah.
•	Oddaljeni zasevki v kosteh (ob bolečini ali osteolitični metastazi v aksialnem skeletu ali celo patološke frakture): režim obsevanja je 1-10 frakcij in TD=8-30 Gy.
•	Pareza zaradi zasevka, ki utesnjuje spinalni kanal: bolnika pregleda nevrolog in določi višino okvare, opraviti je treba tudi MRI prizadetega predela. Ob pojavu nevrološke simptomatike je treba uvesti antiedemsko terapijo: Dexame-thason 8 mg iv., nato 8 mg/12 ur im. Potrebna je konzultacija nevrokirurga, ki bolnika operira, če gre za prvo manifestacijo bolezni ali diseminacijo. Če operacija ni možna in je jasno, da gre za diseminacijo raka širokega črevesa in danke, bolnika urgentno obsevamo s TD=8-30 Gy v 1-10 frakcijah.
•	Hemostiptično obsevanje krvavečega tumorja ali oddaljenih zasevkov: režim obsevanja je 1-10 frakcij do TD=8-30 Gy, najpogostejše pa s TD=20 Gy (4x5 Gy).
•	Obsevanje CŽS: v obsevalno polje so zajeti celi možgani. Pri difuznem raz-soju v CŽS bolnike obsevamo s TD=20-30 Gy v 5-10 frakcijah. Pri posamični leziji je ta praviloma kirurško odstranjena, CŽS pa obsevamo pooperativno s TD=30 Gy v 10 frakcijah in na ležišče odstranjenega tumorja dodamo 9-15 Gy v 3-5 frakcijah, če gre za edino metastatsko lokalizacijo. Če posamična metastaza ni bila operirana, bolniku obsevamo cele možgane s TD=30 Gy, metastazo pa dodatno obsevamo s stereotaksijo.
•	Boleči oddaljeni zasevki: Režim obsevanja je 1-10 frakcij do TD=8-30 Gy, najpogosteje pa s TD=20 Gy (4x5 Gy).
62
SLEDENJE BOLNIKOV PO ZAKLJUČENEM ZDRAVLJENJU
Namen sledenja bolnikov po zaključenem zdravljenju je izboljšanje njihovega preživetja. To lahko dosežemo z zgodnjim odkritjem ponovitve tumorja (lokalno ali sistemsko), ko je bolezen še ozdravljiva (v asimptomatski fazi), ter z odkritjem prekanceroznih lezij in metahronih tumorjev. Ostali cilji sledenja bolnikov so: zdravljenje poznih zapletov zdravljenja, psihološka podpora bolniku ter vrednotenje uspešnosti zdravljenja.
Sledenje naj bi bilo individualizirano in je odvisno od stadija bolezni, starosti bolnika in možnosti nadaljnjega zdravljenja ob ponovitvi bolezni.
Priporočila za sledenje bolnikov po radikalnem zdravljenju raka debelega črevesa in danke prikazuje slika 1.
Slika 1: Priporočila za sledenje bolnikov po radikalnem zdravljenju raka debelega črevesa in danke
Sledenje (meseci)
Vrsta preiskav	3	6	9	12	15	18	21	24	30	36	42	48	54	60
Anamneza, pregled	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
CEA	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Rektoskopija (po lokalni eksciziji raka danke)		+		+		+		+	+	+	+	+	+	+
Kolonoskopija*		+*		+								+		
RTG/CT pljuč**				+		+		+		+		+		
UZ/CT abdomna**		+		+		+		+		+		+		+
MRI ali CT medenice (pri raku danke)				+				+		+				
* Pogoj: vsaka naslednja je negativna; +* če ni bila narejena pred zdravljenjem ** CT pri negativnih napovednih dejavnikih
•	Prvi dve leti po radikalnem zdravljenju bolnike redno kontroliramo na 3 mesece, nato na 6 mesecev, po petih letih pa sledenje bolnika prevzame osebni zdravnik.
•	Anamneza in klinični pregled sta rutinski preiskavi v sledenju bolnikov.
•	Hemogram in testi jetrne funkcije niso priporočene laboratorijske preiskave v sledenju bolnikov. Določanje CEA je priporočena rutinska laboratorijska preiskava v sledenju.
•	Proktosigmoidoskopija je priporočena preiskava le pri neobsevanih bolnikih in pri bolnikih po NSR in lokalni eksciziji.
•	MRI medenice, CT medenice in FDG-PET so primerljivo zanesljive preiskave za odkrivanje lokalnih ponovitev bolezni. Klasični CT je manj zanesljiv od katerekoli zgoraj omenjenih.
63
•	Kolonoskopija je indicirana v 6 mesecih po operaciji, če je bil bolnik operiran v ileusu in je zato ni bilo moč izvesti pred zdravljenjem. Kolonoskopije se izvajajo na tri leta, če je izvid predhodne kolonoskopije v mejah normale.
•	Bolniki po lokalni eksciziji tumorjev T2N0 naj bi imeli enako intenziteto sledenja kot bolniki z rakom danke, operirani s standardno operacijo zaradi visokega tveganja za lokalno ponovitev bolezni.
•	Zaradi možnih poznih ponovitev bolezni je priporočen skupni čas sledenja 7-10 let.
LITERATURA
1.	Incidenca raka v Sloveniji 2006. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, 2009.
2.	NCCN Practice Guidelines in Oncology- V.I.2010
3.	Glimelius B & Oliveira J. Rectal cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann.Oncol 2009; 20 Suppl 4: 54-56. http:// www.asco.org
4.	Rustgi AK. Cancer of the Gastrointestinal Tract. In: DeVita VT, Hellman Lawrence TS, Rosenberg SA. DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer. Principles & Practice of Oncology. 8 th edition. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 9891313.
5.	Mohiuddin M, Czito BG, Willett CG. Colon and Rectum. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. Principles and practice of radiation oncology. 5th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 2008: 1366-82.
6.	The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. In: Beck DE, Wolff BG, Fleshman JW, Pemberton JH, Wexner SD. Jointly published with The American Society of Colon and Rectal Surgeons 2007; XXIV, 816: 384.
7.	Valentini V, Aristei C, Glimelius B, Minsky BD, Beets-Tan B Borras JM, et al. Multidisciplinary Rectal Cancer Management: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EURECA-CC2).Radiother Oncol 2009; 92: 148-163.
64
triindvajset onkoloških vikendov
ONKOLOŠKI DIAGNOSTIČNI MOZAIK ZDRAVLJENJE OPERABILNEGA RAKA DOJK ŠMARJEŠKE TOPLICE 6. IN 7. MAREC 1992
II.
RAK MATERNIČNEGA TELESA MALIGNI TUMORJI MEHKIH TKIV ŠMARJEŠKE TOPLICE 20. IN 21. NOVEMBER 1992
III.
MALIGNI EPITELNI TUMORJI KOŽE HODGKINOVA BOLEZEN ŠMARJEŠKE TOPLICE 2. IN 3. APRIL 1993
IV.
POKLICNE BOLEZNI IN RAK ZDRAVLJENJE BOLEČINE
ŠMARJEŠKE TOPLICE 22. IN 23. OKTOBER 1993
V.
NE-HODGKINOV LIMFOM MALIGNI TUMORJI NA MODIH ŠMARJEŠKE TOPLICE 8. IN 9. APRIL 1994
VI.
KOLOREKTALNI RAK SPREMLJANJE UMIRAJOČEGA BOLNIKA ŠMARJEŠKE TOPLICE 21. IN 22. OKTOBER 1994
VII.
RAK GLAVE IN VRATU ŠMARJEŠKE TOPLICE 31. MAREC IN 1. APRIL 1995
VIII.
Okrogli mizi DETEKCIJA RAKA DOJK DETEKCIJA GINEKOLOŠKEGA RAKA ŠMARJEŠKE TOPLICE 24. IN 25. NOVEMBER 1995
IX.
DIAGNOSTIČNI ALGORITMI RAKA V AMBULANTI SPLOŠNE PRAKSE LAŠKO 12. IN 13. APRIL 1996
X.
MEDICINA IN ALTERNATIVA V ONKOLOGIJI LAŠKO 25. IN 26. OKTOBER 1996
XI.
RAK PREBAVIL LAJŠANJE KRONIČNE BOLEČINE BLED 18. IN 19. APRIL 1997
XII.
RAK PROSTATE PARAPAREZA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA LAŠKO 21. IN 22. NOVEMBER 1997
XIII.
RAK PRI OTROCIH POSTOJNA 17. IN 18. APRIL 1998
XIV.
PLJUČNI RAK RAK ŠČITNICE LAŠKO
(odpovedano 6. in 7. november 1998) 12. IN 13. APRIL 1999
XV.
DRUŽINSKI ZDRAVNIK IN RAK LJUBLJANA 6. IN 7. OKTOBER 2000
XVI.
DOKTRINI ZDRAVLJENJA BOLNIKOV Z MALIGNIMI LIMFOMI IN BOLNIC Z RAKOM RODIL LAŠKO 22. IN 23. NOVEMBER 2002
XVII.
NOVOSTI V ONKOLOGIJI IN SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIC Z RAKOM DOJK IN BOLNIKOV Z MALIGNIM MELANOMOM LAŠKO 04. IN 05. JUNIJ 2004
XVIII.
PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKOV Z RAKOM LAŠKO 10. IN 11. JUNIJ 2005
XIX GENI IN RAK
LAŠKO 26. IN 27. MAJ 2006
XX
REHABILITACIJA PO ZDRAVLJENJU RAKA LAŠKO 25. IN 26. MAJ 2007
XXI
BOLNIKI IN STROKOVNJAKI -SKUPAJ USPEŠNEJŠI PRI PREMAGOVANJU RAKA LAŠKO 6. IN 7. JUNIJ 2008
XXII
PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKA OB KONCU ŽIVLJENJA PORTOROŽ 12. IN 13. JUNIJ 2009
XXIII
KAKOVOST OBRAVNAVE BOLNIKOV NA ONKOLOŠKEM INŠTITUTU LJUBLJANA: USMERITVE ZA PRIHODNOST PORTOROŽ 28. IN 29. MAJ 2010
65
Avtorji prispevkov za 24. Onkološki vikend
Franc Anderluh
Onkološki inštitut Ljubljana
Darja Arko
UKC Maribor
Matej Bračko
UKC Ljubljana
Brigita Drnovšek Olup
UKC Ljubljana
Ibrahim Edhemovic
Onkološki inštitut Ljubljana
Mojca Gruntar Činč
Ministrstvo za zdravje
Franc Jelenc
UKC Ljubljana
Mitja Košnik
Bolnišnica Golnik
Miran Koželj
UKC Maribor
Dorjan Marušič
Ministrstvo za zdravje
Irena Oblak
Onkološki inštitut Ljubljana
Mirko Omejc
UKC Ljubljana
Stojan Potrč
UKC Maribor
Martina Reberšek
Onkološki inštitut Ljubljana
Vaneja Velenik
Onkološki inštitut Ljubljana
Branko Zakotnik
Onkološki inštitut Ljubljana
Janez Žgajnar
Onkološki inštitut Ljubljana
XXIV. Onkološki vikend so podprli:
Generalni sponzor 24. Onkološkega vikenda: Abbott Laboratories d.o.o.
Sponzor zbornika 24. Onkološkega vikenda: Sanofi-Aventis d.o.o.
S satelitskim simpozijem je sodeloval: GSK d.o.o.
Drugi podporniki: AMGEN, podružnica v Sloveniji ASTRAZENECA, podružnica v Sloveniji BOEHRINGER INGELHEIM RCV FUNDACIJA "DOCENT DR. J. CHOLEWA" JOHNSON&JOHNSON d.o.o., JANSSEN LEK d.d. MEDIAS d.o.o. MEDINOVA MERCK
NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc., podružnica v Sloveniji ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA PFIZER, podružnica Ljubljana PHARMASWISS ROCHE, farmacevtska družba d.o.o.
navmesNILISÏÏ
k
S klinično dokazano učinkovitostjo
11tWWMA NA DAN VSAJ 8 mitov
Klinične raziskave pri bolnikih z rakom so pokazale, da ProSure:
•	Izboljša apetit in poveča količino zaužite hrane.231011
•	Pripomore k pridobivanju telesne teže.237-9
•	Poveča mišično maso.2378
•	Poveča fizično moč.6
•	Omogoča večjo fizično dejavnost.345
Izboljša kakovost življenja.2,56810
Ublaži vnetni odziv bolnikovega imnuskega sistema na onkološko bolezen.8,10,12
1. Le na osnovi predpisa pooblaščenega zdravnika, za določeno skupino bolnikov In določen produkt. Za podrobnosti si oglejte spletno stran www.zzzs.si. 2. Fearon K C H et al. Gut. 2003;52:1479-1486. 3. Barber MD. et al. Brit J Can. 1999; 81:80-86.4. Moses AWG. et. al. Br J Can. 2004;90:996-1002. 5. Bauer JD et al. Support Care Cancer. 2005;13:270-274.6. Von Meyenfeldt M. et.al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21:385A. 7. Weed HG. et.al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2005; 8112A.8.Read JA. etal. Support Care Cancer. 2007;15:301-307.9. Bayram I. et al. Pediatr Blood Cancer. 2009;52:571-574.10. Guarcello M. et. al. NutrTher & Metab. 2006;24:168-175.11. Jatoi A. et. al. Journal of CI Oncology. 2004;22:2469-2476. 12. Ryan A et al. Ann Surg. 2009;249:355-363.
Abbott
A Promise for Life
ATa
Abbott-ova enteralna prehrana
energijska embalaža vrednost (kcal/ml)
,0
ENSURE
POPOLNA URAVNOTEŽENA HRANA
Ens»Pri
PREHRANSKO POPOLNA, VISOKOKALORIČNA, VISOKOBELJAKOVINSKA HRANA
Erisurj
plus Fibre
URAVNOTEŽENA, POLN OVREDNA, VISOKOKALORlCN A, VISOKOBELJAKOVINSKA HRANA Z VLAKNINAMI IN S 1,5 kcal/ml
ProSure,
ZA BOLNIKE S TUMORJEM, KI J RAZLOG ZA IZGUBO TELESNE MA
Glucerna
ZA BOLNIKE S SLADKORNO BOLEZNIJO
tipa I ali II ali z MOTENO TOLERANCO ZA GLUKOZO
GlucernaSlt
ZA BOLNIKE S SLADKORNO BOLEZNIJO
Pulmocare®
ZA PLJUČNE BOLNIKE
ZA BOLNIKE Z METABOLNIM STRESOM IN
OSLABLJENIM DELOVANJEM PREBAVNEGA TRAKTA
ZA BOLNIKE NA MEHANSKI VENTILACIJI
Qs
,23
,0
0,89
C"
,0
o
pločevinka 250 ml
tetrapak 220 ml
tetrapak 200 ml
tetrapak 240 ml
pločevinka 250 ml
tetrapak
230 ml
pločevinka 250 ml
tetrapak 200 ml
tetrapak 200 ml
zavoji s po 76 g praška; 6 zavojev v manjši kartonski škatli
RTH (ready to hang) plastenka s 500 ml hrane
okus
vanilija in čokolada
jagoda, banana, čokolada, vanilija
vanilija, banana, pomaranča
vanilija
čokolada, vanilija
vanilija
vanilija in čokolada
vanilija
vanilija
priporočeni odmerek
kot dodatek: 2-3 na dan
kot popolna prehrana: glede na energijske potrebe
kot dodatek: 2-3 na dan
kot popolna prehrana: glede na energijske potrebe

kot dodatek: 2-3 tetrapaka na dan
kot popolna prehrana: glede na energijske potrebe

kot dodatek:
2 tetrapaka na dan, vsaj 7-8 tednov
kot dodatek: 2-3 na dan
kot popolna prehrana: glede na energijske potrebe

kot dodatek:
2-3 tetrapaka na dan
kot dodatek: 2-3 na dan
kot popolna prehrana: glede na energijske potrebe
kot dodatek: 2-3 na dan
kot popolna prehrana: glede na energijske potrebe
kot dodatek: 1-2 na dan
kot popolna prehrana: 4 na dan oz. glede na energijske potrebe
kot dodatek: 2-3 na dan
kot popolna prehrana: glede na energijske potrebe
živilo je primerno za sondno hranjenje kot edini vir hrane in se mora uporabljati pod zdravniškim nadzorom
Le na osnovi predpisa pooblaščenega zdravnika, za določeno skupino bolnikov in določene indikacije.	^kUlfoOtitj
Za podrobnosti si oglejte spletno stran: www.zzzs.si
JEVTANA
(kabazitaksel)
Kmalu v Sloveniji.
17. marca 2011 je Evropska agencija za zdravila (EMA) odobrila zdravilo Jevtana®.
Zdravilo JEVTANA® je v kombinaciji s prednizonom ali prednizolonom indicirano za zdravljenje bolnikov z metastatskim, proti hormonom odpornim rakom prostate, predhodno zdravljenim s shemo, ki je obsegala docetaksel*.
POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Ime zdravila: JEVTANA 60 mg koncentrat in vehikel za raztopino za infundiranje. Kakovostna in količinska sestava: En mili mg kabazitaksela. Po začetnem redčenju s celotno količino vehikla,vsak ml raztopine vsebuje 10 mg kabazitaksela. Pomožne snovi: Ena vialavehiklavsebuje 573,3 mg 96 % et Farmacevtska oblika: Koncentrat in vehikel za raztopino za infundiranje (sterilen koncentrat). Koncentrat je bistra, rumena do rjavkastorumena oljnata raztopina. Vehikel je bi s prednizonom ali prednizolonom indicirano za zdravljenje bolnikov z metastatskim, proti hormonom odpornim rakom prostate, predhodno zdravljenim s sheme omejena na enote, specializirane za dajanje citotoksičnih zdravil. Uporabljati se ga sme le pod nadzorstvom zdravnika, ki ima izkušnje z onkološko kemoterapijo. Na ■ in bronhospazma. Premedikaciia: Priporočeno shemo premedikacije naj bi se začelo izvajati vsaj 30 minut pred vsako uporabo zdravila JEVTANA, in sicer z naslednjir deksklorfeniramina ali 25 mg difenhidramina ali enakovredni zdravili); kortikosteroid (8 mg deksametazona ali enakovredno zdravilo); antagonist H2 (ranitidin ali enakovredno zdi intravensko, kot je potrebno. Med celotnim zdravljenjem je treba zagotoviti ustrezno hidracijo bolnika, da bi preprečili zaplete, kakršen je odpoved ledvic. Odmerjanje: Pripc
kombinaciji s peroralnim prednizonom ali prednizolonom v odmerku 10 mg vsak dan ves čas zdravljenja. P odmerek prilagoditi: Dolgotrajna nevtropenija > 3. stopnje (dlje kot 1 teden) kljub ustreznemu zdravljenju, vkj Febrilna nevtropenija alinevtropenična okužba - Odložite zdravljenje do izboljšanja ali izginotja in dokler ni ustreznemu zdravljenju, vključno z nadomeščanjem tekočine in elektrolitov - Odložite zdravljenje do izboljšanj potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Če se bolniku še vedno pojavlja kateri o Formalnih študij pri bolnikih z okvaro jeter niso izvedli. Kot previdnostni ukrep se kabazitaksela ne sme
trata vsebuje 40 mg kabazitaksela. Ena viala z 1,5 ml koncentrata vsebuje 60 itratpolisorbat 80, citronska kislina; Vehikel: etanol, 96 %, voda za injekcije. rvna raztopina. Terapevtske indikacije: Zdravilo JEVTANA je v kombinaciji ;sel. Odmerjanje in način uporabe: Uporaba zdravila JEVTANA mora biti in oprema za zdravljenje resnih preobčutljivostnih reakcij, npr. hipotenzije tveganje in izrazitost preobčutljivosti: antihistaminik (5 mg ti peroralno 3 tedne
brezb doceta
>ljo morajo biti prosto intravenskimi zdravili, da bi
o). Priporočljiva je profilaksa z antiemetiki; profilakso je mog odmerek zdravila JEVTANA je 25 mg/m2 v 1-urni intravenski
skozi ledvice. Bolnikom z blago okvai hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina do 30 ml/min) ali kor Sočasna uporaba drugih zdravil: Potrebno se je izogibati soča Infuzijskih vsebnikov iz PVC ali kompletov za infundiranje i
c (očistek kreatinina od 50 do 80 ml/min) odmerka ni treba prilagoditi. Podatko
10	fazo ledvične bolezni. Zato je treba te bolnike zdraviti previdno in jih med zdi
11	upotabi drugih zdravil, ki so močni induktorji ali zaviralci CYP3A. Pediatr
-etana se ne sme uporabljati. Kontraindikacije: Preobčutljivost za kab;
ditve odmerka: Če se bolnikom pojavijo naslednji neželeni učinki (stopnje so po CTCAE 4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events)), je treba čnozG-CSF- Odložite zdravljenje, dokler ni število nevtrofilcev > 1.500 celic/mm3, potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. itevilo nevtrofilcev > 1.500 celic/mm3, potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Driska > 3. stopnje ali trdovratna driska kljub i ali izginotja, potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Periferna nevropatija > 2. stopnje - Odložite zdravljenje do izboljšanja, d teh učinkov tudi pri odmerku 20 mg/m2, je treba zdravljenje prekiniti. Posebne populaciie: Bolniki z okvaro jeter: Kabazitaksel se izdatno presnovi v jetrih. iti bolnikom z okvaro jeter (bilirubin > 1-kratna zgornja normalna meja (ZNM) ali AST in/ali ALT > 1,5-kratna ZNM). Bolniki z okvaro ledvic: Kabazitaksel se le
cepljen
cepivom proti rumeni mrzlici. Posebna opozoril sakcij, zlasti med prvim in drugim infundiranjem. Preobčutljivosti reakcije, med njimi generaliziran izpuščaj/eritem, hipotenzija in br ila JEVTANA. Tveganje nevtropenne: Bolniki, zdravljeni s kab;
tek kreatinina od 30 do 50 ml/min) okva m natančno kontrolirati. Starejši bolniki: Starejšim bolnikom populacija: Varnost in učinkovitost zdravila JEVTANA pri otrocih in mla uge taksane, ali katerokoli pomožno snov zdravila, vključ previdnostni ukrepi: Preobčutlnvostne reakcije: Vsi bolni e se lahko pojavijo v nekaj minutah po začetku :em. Hude preobčutljivostne reakcije zahtevajo t ko za zmanjšanje tveganja ali obvladovanje zapl< ove. O primarni profilaksi z G-CSF je treba i
cah usta
), ki i
morbidi ie krvne slike vsak ted. v znova začnite, šele ko v. Driska se la
> ledvic je malo in na voljo ni podatkov o bolnikih s odmerka kabazitaksela ni treba posebej prilagoditi. ostnikih do 18 let nista ugotovljeni. Način uporabe:
0	s polisorbatom 80. Število nevtrofilcev manj kot
1	morajo pred začetkom infundiranja kabazitaksela ifundiranja kabazitaksela, zato morajo biti na voljo ;ojšnjo prekinitev dajanja kabazitaksela in ustrezno ov nevtropenije (febrilne nevtropenije, dolgotrajne i pri bolnikih z velikim kliničnim tveganjem (starost
ajo večje nagnjenje k zapletom dolgotrajne nevtropenije. Ugotovljeno je, da uporaba n, potem pa pred vsakim ciklusom zdravljenja, tako da je mogoče odmerek prilagoditi, > se število nevtrofilcev poveča na > 1500/mm3. Tveganje navzee, bruhanja, driske in ihko pojavi pogosteje pri bolnikih, ki so bili predhodno obsevani v predelu trebuha oz.
1.500/mm3. Okvara jeter (bilirubin > 1 x ZNM ali AST in/ali ALT > 1,5 xZNM). Soč dobiti premedikacijo. Bolnike je treba natančno opazovati glede preobčutljivostnih prostor in oprema za zdravljenje hipotenzije in bronhospazma. Pojavijo se lahko hude zdravljenje. Bolniki z anamnezo preobčutljivostnih reakcij ne smejo znova dobiti zdra»
nevtropenije ali nevtropenične okužbe) profilaktično prejemajo G-CSF po smernicah ASCO (American Society of Clinical Oncology) in/ali veljavnih smeri > 65 let, slabo stanje zmogljivosti, predhodna obdobja febrilne nevtropenije, obsežna predhodna obsevanja, slabo prehransko stanje ali druga resna G-CSF zmanjša incidenco in izrazitost nevtropenije. Nevtropenija je najpogostejši neželeni učinek kabazitaksela. Med 1. ciklusom so nujne kontrole cel če je treba. V primeru febrilne nevtropenije ali dolgotrajne nevtropenije kljub ustreznemu zdravljenju je treba odmerek zmanjšati. Zdravljenje bolnikov znov dehidracije: Če se bolnikom po uporabi kabazitaksela pojavi driska, jo je mogoče zdraviti z običajnimi antidiaroiki. Potrebni so ustrezni ukrepi za rehidracijo boli medenice. Dehidracija je pogostejša pri bolnikih, starih 65 let ali več. Potrebni so ustrezni ukrepi za rehidracijo bolnikov ter kontrolo in korekcijo koncentracije elektrolitov v serumu, zlasti kalija. V primeru driske > 3. stopnje je lahko potrebna odložitev odmerka ali njegovo zmanjšanje. Če se bolnikom pojavita navzea ali bruhanje, ju je mogoče zdraviti z običajno uporabljanimi antiemetiki. Periferna nevropatija: Pri bolnikih, ki so prejemali kabazitaksel, so bili opaženi primeri periferne senzorične nevropatije (npr. parestezije, dizestezije) in periferne motorične nevropatije. Bolnikom, ki prejemajo kabazitaksel, je treba naročiti, naj pred nadaljevanjem zdravljenja obvestijo svojega zdravnika, če se jim pojavijo simptomi nevropatije npr. bolečine, pekoč občutek, mravljinčenje omrtvičenost ali šibkost. Zdravniki morajo pred vsakim zdravljenjem oceniti prisotnost ali poslabšanje nevropatije. Zdravljenje je treba odložiti, dokler se simptomi ne izboljšajo. V primeru dolgotrajne periferne nevropatije > 2. stopnje, je treba odmerek kabazitaksela zmanjšati s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Tveganje odpovedi ledvic: Ledvične motnje so bile opisane v povezavi s sepso, hudo dehidracijozaradi driske bruhanjem in obstruktivno uropatijo. Zabeležena je bila odpoved ledvic, tudi s smrtnim izidom. Če se to zgodi, so potrebni ustrezni ukrepi za ugotovitev vzroka in intenzivno zdravljenje bolnikov. Med celotnim zdravljenjem s kabazitakselom je treba zagotoviti zadostno hidracijo. Bolniku je treba naročiti, da mora nemudoma sporočiti vsako pomembno spremembo dnevne količine urina. Kreatinin v serumu je treba izmeriti na začetku, pri vsaki določitvi krvne slike in kadarkoli bolnik navede spremembo v količini izločenega urina. V primeru odpovedi ledvic > 3. stopnje po CTCAE 4.0 je treba zdravljenje s kabazitakselom prekiniti. Tveganje srčnih aritnij: Poročali so o srčnih aritmijah, najpogosteje o tahikardiji in atrijski fibrilaciji. Starejši: Pri starejših bolnikih (starih > 65 let) lahko obstaja večja verjetnost določenih neželenih učinkov, vključno z nevtropenijo in febrilno nevtropenijo. Bolniki z okvaro jeter: Zdravljenje z zdravilom JEVTANA je kontraindicirano. Bolniki z anemino: Previdnost je priporočljiva pri bolnikih z vrednostjo hemoglobina <10. Medsebojna delovanja: Sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP3A4 se je potrebno izogibati, ker lahko povečajo koncentracijo kabazitaksela v plazmi. Sočasni uporabi močnih induktorjev CYP3A4 se je potrebno izogibati, ker lahko zmanjšajo koncentracijo kabazitaksela v plazmi. Pomožne snovi: Vala z vehiklom vsebuje 573,3 mg 96 % (15% v/v) etanola; to ustreza 14 ml piva ali 6 ml vina. To je škodljivo za osebe, ki imajo težave s prekomernim uživanjem alkohola. To je treba upoštevati v skupinah z velikim tveganjem, npr. pri bolnikih z boleznijo jeter ali z epilepsijo. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Študije in vitro so pokazale da se kabazitaksel v glavnem presnovi s CYP3A4 (80 % do 90 %) in zavira CYP3A.Zaviralci CYP3A: Formalnih preskušanj medsebojnega delovanja s kabazitakselom sicer niso izvedli, vendar je mogoče pričakovati, da sočasna
, indinavirja alci CYP3A. barbitala) z noterapije, l . Plodnost,
uporaba močnih zaviralcev CYP3A (npr. ketokonazola, itrakonazola, klaritromicina, atazanavirj; zaviralci CYP3A treba izogibati. Previdnost je potrebna med sočasno uporabo z zmernimi zavii močnih induktorjev CYP3A (npr. fenitoina, karbamazepina, rifampina, rifabutina, rifapentina, fen Cepljenja: Uporaba živih ali živih oslabljenih cepiv pri bolnikih, ki so imunsko oslabeli zaradi kem mogoče mrtva ali oslabljena (inaktivirana) cepiva, toda odziv na takšna cepiva je lahko manjši. priporočljivo uporabljati med nosečnostjo in pri ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo kontrace na plodnost moških glede na farmakološko delovanje taksanov, njihov genotoksični potencial m moški, zdravljeni s kabazitakselom, uporabljati učinkovito kontracepcijo med celotnim zdravljen zdravljeni s kabazitakselom med celotnim zdravljenjem poskrbeti, da ejakulat ne pride v stik z dr stroji: Glede na varnostne značilnosti, lahko kabazitaksel zmerno vpliva na sposobnost vožnje ir neželeni učinki. Neželeni učinki: Povzetek varnostnega profila: Najpogostejši (>10%) neželeni u neželeni učinki > 3. stopnje v skupini, ki je prejemala zdravilo JEVTANA, so bili nevtropenija (81,7%), levkopenija (68,2%), anemija (10,5%), febi je bila nevtropenija. Zelo pogosti (> 1/10): Bolezni krvi in limfatičnega sistema: nevtropenija, anemija, levkopenija, trombocitopenija. Presn dispneja, kašelj. Bolezni prebavi!: driska, navzea, bruhanje, zaprtost, bolečine v trebuhu. Bolezni kože in podkožja: alopecija. Bolezni mišično-skel
a. Zato se je sočasni uporabi z
e pričakovati, da sočasna uporaba evke.
efazodona, nelfinavirja, ritonavirja, sakvinavirja, telitromicina, vorikonazola) poveča koncentracijo k luktorji CYP3A: Formalnih preskušanj medsebojnega delovanja s kabazitakselom sicer niso izvedli,
injša koncentracijo kabazitaksela. Zato je sočasni uporabi z močnimi induktorji CYP3A treba izogibati. Poleg tega naj bolniki ne uporabljaj! ko povzroči resne okužbe ali okužbe s smrtnim izidom. Pri bolnikih, ki prejemajo kabazitaksel, se je treba izogibati cepljenju z živimi cepivi. Uporabiti je >sečnost in dojenje: Nosečnost: Tako kot druga citotoksična zdravila lahko tudi kabazitaksel škoduje plodu izpostavljene nosečnice. Kabazitaksela ni :ije. Dojenje: Tveganja za dojenčka ni mogoče izključiti. Kabazitaksela se ne sme uporabljati med obdobjem dojenja. Plodnost: Pri človeku ni mogoče izključiti vpliva pliv več spojin iz te skupine na plodnost v študijah na živalih. Zaradi možnih učinkov na moške gamete in možno izpostavljenost preko semenske tekočine morajo m; priporočljivo je, da jo uporabljajo tudi še 6 mesecev po zadnjem odmerku kabazitaksela. Zaradi možne izpostavljenosti preko semenske tekočine morajo moški, io osebo. Priporočljivo je, da se s kabazitakselom zdravljeni moški pred zdravljenjem posvetujejo o shranitvi semena. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s ipravljanja s stroji, ker lahko povzroči utrujenost in omotico. Bolnikom je treba naročiti, naj ne vozijo in ne upravljajo s stroji, če se jim med zdravljenjem pojavijo ti nki, ki so zajemali vse stopnje so bili anemija (97,3%), levkopenija (95,6%), nevtropenija (93,5%), trombocitopenija (47,4%) in diareja (46,6%). Najpogostejši (>5%) /tropenija (7,5%), driska (6,2%). Najpogostejši neželeni učinek, ki je povzročil prenehanje uporabe zdravila JEVTANA, prehranske motnje: anoreksija. Bolezni živčevja: dizgvezija. Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: sistema in vezivnega tkiva: bolečine v hrbtu, artralgija. Bolezni sečil: hematurija. Splošne težave in spremembe na mestu
nevropatija, om venska tromboz iz danke, suha u odpoved ledvic periferni edemi, Predvideni zaple prevelikega odn viali iz bistrega gume zapečate sanofi-aventi
sistema: preobčutljivost. Pr ica, glavobol, parestezije, le hipertenzija, ortostatsh a, napihnjenost v trebi.
detje sluznive, bolečina, bolečina v prevelikega odmerjanja bi obsegali rjanja mora bolnik čim prej dobiti ti kla (tipa I), zaprti s
(> 1/100 do < 1/10): Infekcijske in parazitske bolezni: septični šok, sepsa, flegmona, okužbe sečil, gripa, cistitis, okužba zgornjih dihal, herpes zoster, kandidoza. Bolezni krvi in limfatičnega sistema: febrilna nevtropenija. snovne in prehranske motnje: dehidracija, hiperglikemija, hipoglikemija. Psihiatrične motnje: anksioznost, stanje zmedenosti. Bolezni živčevja: periferna nevropatija, periferna senzorična nevropatija, periferna senzorična letargija, hipestezija, išias. Očesne bolezni: konjunktivitis, močnejše solzenje. Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta: tinitus, vrtoglavica. Srčne bolezni: atrijska fibrilacija, tahikardija. Žilne bolezni: hipotenzija, globoka hipertenzija, valovi vročine zardevanje. Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: orofaringealna bolečina, pljučnica. Bolezni prebavil: dispepsija, hemoroidi, gastroezofagealna refluksna bolezen, krvavitev u. Bolezni kože in podkožja: suha koža, eritem. Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva: bolečina v okončini, spazmi mišic, mialgija, mišično-skeletna prsna bolečina, bolečina ledveno. Bolezni sečil: akutna edvična kolika, hematurija, polakisurija, hidronefroza, zastoj urina, inkontinenca urina, obstrukcija sečevoda. Motnje reprodukcije in dojk.; bolečine v predelu medenice. Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije: bolečina v prsih, edemi, mrzlica, splošno slabo počutje. Preiskave: zmanjšanje telesne mase, zvišanje aspartat-aminotransferaze, zvišajne transaminaz. Preveliko odmerjanje: Za zdravilo JEVTANA ni znanega antidota.
ije neželenih učinkov, npr. supresije kostnega mozga in gastrointestinalnih težav. V primeru prevelikega odmerjanja je treba bolnika namestiti v posebno enoto in ga natančno kontrolirati. Po odkritju G-CSF. Uporabiti je treba druge ustrezne simptomatske ukrepe. Vrsta ovojnine in vsebina: Eno pakiranje vsebuje eno vialo koncentrata in eno vialovehikla: Koncentrat: 1,5 ml koncentrata v 15-m
iz klor
zaporko z
Tel.: 01/560 48 00, fax: 01/560 48 46.
ie, zapečatenim z aluminijsko zaporko, pokrito s svetlozeleno plastično sn i o plastično snemno zaporko. Način in režim izdaje zdravila: H - Predpisovanje i itum pridobitve dovoljenja za promet: 17.03.201 1 Podrobne informacije o zdravilu sc
iten povzetek glavnih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelavcih. Podrobnj
zaporko. Vehikel: 4,5 ml vehikla v 15-ml vi a zdravila je le na re
lo pa
rega stekla (tipa I), zaprti s sivim zamaškom iz klor; uporablja samo v bolnišnicah. Imetnik dovoljenja za promet: ii Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu/
Reference:
* Zdravilo Jevtana še i 1. Povzetek glavnih zn
h zdravil z oznako B s strani ZZZS
sanofi aventis
Ker je zdravje neprecenljivi
te barve, p 75013 P
7im4
de F
trok
t. Pred predp

ljo p
tis d
ta 151, 1000 Ljubl,
Sam
D

dravil
Tyverb
lapatinib
Zaviranje receptorjev od znotraj daje upanje za življenje zunaj
Zgodnejši začetek zdravljenja z zdravilom Tyverb® bi lahko še dodatno podaljšal čas do napredovanja bolezni1
Tyverb® plus kapecitabin zmanjša tveganje za napredovanje bolezni v osrednjem živčevju2,3
Prva in edina oralna kombinirana terapija proti ErbB2 pozitivnim metastatskim rakom dojke2
SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST
SKRAJSAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA
IME ZDRAVILA
Tyverb250 mg filmsko obložene tablete. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA
Ena filmsko obložena tableta vsebuje lapatinibijev ditosilat m Seznam pomožnih sr
»hidrat, kar ustreza 250 mg lapatiniba.
Jedro tablete: mikrokristalna celuloa, povidon (K30), natrijev karboksimetilškrob (vrsta A), magnezijev stearat. Obloga tablete: hipromeloza, titana dioksid (E171), makrogol 400, pdisobat 80, rumeni železa oksid (E172), rdeči
KLINIČNI PODATKI Terapevtske indikacije
Zdravilo Tyverbje indiarano za zdravljenje bolnikov z rakom dojke s prekomerno izraženimi HER2 (ErbB2):
•	v kombinaciji s kapeatabinom za bolnike z napredovalo ali metastatsko boleznijo, ki jje napredovala po predhodnem zdravljenju, ki je moralo vključevati antraakline in taksane ter zdravljenje s trastuzumabom v primeru metastaz.
•	v kombinaciji z zaviralcem aromataze pri postmenopavzalnih ženskah z metastatsko boleznijo, poeitivno glede hormonskih receptojev, ki trenutno niso namenjene za kemoterapijo. Bolnice v registracijski študiji predhodno niso bile zdravljenje s trastuzumabom ali zaviralcem aromataze.
Odmerjanje in način uporabe
Zdravljenje z zdravilom Tyverb sme uvesti le zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo protitumorskih zdravil. Tumorji s prekomerno ekspresijo HER2 (ErbB2) so opredeljeni z IHC3+ ali IHC2+ in amplifikadjo gena ali amplifikacijo gena samo. Status HER2 je treba ugotoviti z uporabo zanesljivih in uveljavljenih metod. Dnevnega odmerka zdravila Tyverb se ne sme deliti. Zdravilo Tyverbje treba jemati vsaj eno uro pred ali vsaj eno uro po obroku ali prigrizku. Zaradi zmanjšanja variabilnosti pri posameznem bolniku jje treba jemanje zdravila Tyverb standardizirati glede na obrok hrane, na primer tako, da ga bolnik vvednojemlje pred obrokom. Paabljeneaa odmerka se ne sme nadomeščati. Bolnik mora zdravljenje nadaljevati z naslednjim predvidenim dnevnim odmerkom.
Za pomembne podrobnosti o sočasno uporabljanih zdravilih (vključno s podatki o njihovem odme tudi o morebitnem zmanjšanju odmerka, kontraindikacijah in podatkih o varnosti) glejte predpisovanje teh zdravil.
Odmerjanje kombinat Tvverb/kapedtabir
avoiifan
~n 1^4. dar
celotno informacijo za predpi so odmerek je 1.500 mg Tyverba (t uporabljenega zavi rralca a romat
.... Priporočeni odmerek zdravila Tyverb jje 1.250 mg (to je pet tablet) odmerek kapecitabina je 2.000 mg/m2/dan v dveh odmerkih vsakih 12 ibin jje treba jemati skupaj s hrano ali v 30 minutah po obroku. Glejte
a. Kapecitabin je treba jemati skupaj nje kapecitabi na. Odmerjanje kombina

o odmeij.


li l2omg/ bolnik ni-?-
i Tyverb je treba prekiniti pri bolnikih, •ank: Zdravljenje z zdravilom Tyvverb ■ ali večje po NCl CTCAE. Ko se znaki
v odmerku
, a (tj. šest tablet) uporabljenega zaviralca aromataze glejte celoti Odložitev zdravljenja in zmanjšanje odmerka
Srčni dogodki: Zdravljenje z zdravilom Tyverb je treba prekiniti pri bolnikih s simptomi iztisnega deleža leve« prekata (LVEF; "left ventrrcular ejection foton" stopnje 3 ;
neželenih dogodkov (NCl CTCAE; "National CancerInstitute Common Te......... .......
vrednost LVEF zmanjša pod sprejemljivo spodnjo mejo normalne vrednosti. Zdravljei lahko ponovno uvede v zmanjšanem odmerku (1.000 mg/dan, če je uporabljen s kapei dan, če je uporabljen z zaviralcem aromataze) po najmanj 2 tednih, ce se vrednost LVEF m simptomov. Intersticijskapljučna bolezen/pnevmonitis: Zdravljenje z zdravilo ' ' ki imajo pljučne simptome stopnje 3 ali večje po NCl CTCAE. Drug toksični je treba ukiniti ali prekiniti, če se pri bolniku pojavijo toksični učinki stopnje 2 toksičnosti izboljšajo na stopnjo 1 ali manjšo, se lahko zdravljenje ponovno uvede, in sicer bo 1.250 mg/dan, če je zdravilo uporabljeno s kapecitabinom, bodisi s 1.500 mg/dan, če je uporabj aromataze. Če se toksični učinki ponovijo, je treba zdravljenje ponovno uvesti v nižjem odmerku (1.000 mg/dan, če je uporabljen s kapecitabinom, ali 1.250 mg/dan, če je uporabljen z zaviralcem aromataze). Okvara ledVic Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro ledvic odmerka ni treba prilagajati. Pri bolnikih s hudo okvaro ledvic svetujemo previdnost, saj pri tej skupini bolnikov nimamo izkušenj z uporabo zdravila Tyverb.
Okvarajeter: Če so spremembe v delovanju jeter hude, je treba zdravljenje z zdravilom Tyverb prekiniti. Pri takšnih bolnikih se zdravljenje z zdravilom Tyverb ne sme več uvesti.
Pri zdravljenju bolnikov z zmerno do hudo okvaro jeter je potrebna previdnost, saj obst izpostavljenosti zdravilu. Zaradi nezadostnih podatkov pri bolnikih z okvarojeter pripor
Pediatrična populacija: Zaradi nezadostnih podatkov o varnosti in učinkovitosti uporaba zdravila Tyverb pri pediatrični populaciji ni priporočljiva.
Starostniki: Podatkov o uporabi zdravila Tyverb in kapecitabina pri bolnikih, starih > 65 let, je maloV klinični študiji III. faze, v kateri so raziskovali zdravilo Tvverb v kombinaciji z letr^olom, je bilo 44 % celotnega števila bolnic z metastatskim rakom dojke, poeitivnim glede hormonskih recepto^ev (celotna populacija, n = 642), starih > 65 let. V celoti niso ugotovili razlik v učinkovitosti in varnosti kombinacije zdravila Tyvero in letroeda pri teh bolnicah v primerjavi z bolnicami, mlajšimi od 65 let.

o ali katerokoli pomož
Posebna opozorila in previdno_________r.
Pri uporabi lapatiniba so poročali o zmanjšanju iztisne frakcije levega prekata (LVEF; "left ven Lapatiniba niso ocenjevali pri bolnikih s siimptomatskim srčnim popuščanjem. Pri bolnikih s stanji, ki lahko okvar jo funkcijo levega prekata, jje treba zdravilo Tyverb uporabljati previdno (vključno s sočasno uporabo potencialno kardiotoksičnih zdravil. Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Tyverbjje treba pri vsakem bolniku oceniti delovanje srca, tudi vrednost LVEF, in se prepričati, da je izhodiščna vrednost LVEF znotraj normalnih vrednosti. Vrednost LVEF je treba spremljati tudi med zdravljenjem z zdravilom Tyverb in tako zagotoviti, da se vrednost ne zmanjša pod sprejemljivo vrednost. Zmanjšanje LVEF je v nekaterih primerih lahko hudo in povzroči srčno popuščanje. Opisani so bili smrtni primeri, vzrok smrti pa ni zanesljivo ugotovljen.
Izvedena ni bila nobena namenska študija za oceno potenciala lapatiniba za podaljšanje intervala QT. V nekontrolirani, odprti študiji s povečevanjem odmerka pri bolnikih z napredovalim rakom so ugotovili majhno, od koncentracije odvisno podajanje QTc,, tako da vpliva na interval QT ni mogoče izključiti. Previdnost jje potrebna
Bimeru uporabe zdravila "Tyverb pri bolnikih s stanji ali boleznimi, ki bi lahkojbodaljšale interval QTc (med nimi so ni^kaliemija, hipomagneziemija, sindrom prirojenega podaljšanja QT ali sočasna uporaba drugih zdravil, ki podaljšujejo interval QT). Hipokaliemijo ali hipomagneziemijo je treba korigirati pred zdravljenjem. Pred uvedbo zdravila Tyverb in ves čas zdravljenja je treba kontrolirati elektrokardiogram in opravljati merjenje intervala QT. Pri uporabi lapatiniba so poročali o toksičnih učinkih na pljuča, vključno z intersticijsko pljučno boleznijo in pnevmonitisom. Bolnike je treba nadzirati glede pojava pljučne toksičnosti (dispnj kašelj, vročica); zdravljenje je treba prekiniti pri bolnikih, ki se jim pojavijo simptomi stopnje 3 ali več po NCI CTCAE. Pljučni toksični učinki so lahko hudi in povzročijo respiratorno insuficienco. Opisani so bili smrtni primeri, vzrok smrti pa ni zanesljivo ugotovljen. Pri uporabi zdravila Tyverb so poročali o pojavu hepatotoksičnosti, ki je v redkih primerih lahko usodna. Na začetku zdravljenja je treba bolnike seznaniti z moenostjo hepatotoksičnih učinkov. Pred uvedbo zdravljenja z lapatinibom je traaa ovrednotiti delovanje jeter (transaminaze, bilirubin in alkalna fosfataza). Med zdravljenjem je treba te preiskave opravljati enkrat na mesec oeiroma v skladu s klinično presojo. Če so spremembe v delovanju jeter hude, je treba zdravljenje z zdravilom Tyverb prekiniti. Pri takšnih bolnikih se zdravljenje z zdravilom Tyverb ne sme več uvesti. Pri predpisovanju zdravila Tyverb bolnikom z zmerno ali s hudo okvarojeterje potrebna previdnost. Pri predpisovanju zdravila Tyverb bolnikom s hudo okvaro ledvic svetujemo previdnost. Pri zdravljenju z zdravilom Tyverb so poročali o pojavu driske, vključno s hudo drisko. Na začetku zdravljenja je treba ugotoviti bolnikov ritem odvajanja in morebitne simptome (npr. zvišano telesno temperaturo, krčevite bolečine, navzeo, bruhanje, omotičnost ali žejo): to omogoča odkritje sprememb med zdravljenjem in pomaga prepoenati osebe, ki imajo večje tveganje driske. Bolnikom je treba naročiti, naj takoj sporočijo kakršnekoli spremembe v ritmu odvajanja. Pomembnoje proaktivno zdravljenje driske z antidiaroiki. Vhudih primerih driske bo morda potrebno peroralno ali intravensko dajanje elektrolitov in tekočin ter prekinitev ali ukinitev zdravljenja z zdravilom Tyverb. Zaradi tveganja za manjšo izpostavljenost lapatinibu se je treba izogibati sočasnemu zdravljenju z induktoji CYP3A4. Zaradi tveganja za vego izpostavljenost lapatinibu seje treba izogibati sočasnemu zdravljenju z močnimi zaviralci CYP3A4. Med zdravljenjem z zdravilom Tyverb bolnik ne sme uživati soka grenivke. Sočasni uporabi zdravila Tyverb skupaj s peroralnimi zdravili z ozkim terapevtskim oknom, ki so substrati za CYP3A4, se je treba izogibati. Sočasni uporabi
fnjšata topnost in absorpcija lapatiniba.
anted!»
rvišujejo pH vredne
Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij
Vpiv drugih zdravil os lapatinib:"Lapatin ib se v glavnem presnavlja s CYP3A.Pri zdravih prostovoljcih, ki so prejemali '••*"'.....------ —"~lec CYP3A4, v odmerku 200 mg dvakrat na dan 7 dni, se jje sistemska izpostavljenost
viralec CYP3A4, v odmerku 200 mg dvakrat na dan 7 dni, se je sistemska izpostavljen lan) povečala za približno 3,6-krat, razpolovni čas pa podaljšal za 1,7-krat. Sočasni uporabi nih zaviralcev CYP3A4 (npr. ritonavir, sakvinavir, telitromicin, ketokonazol, itrakonazol,
.i.. .c—i ...<..■.—*' n~ - - -- - i uporabi zdravila Tyverb in ~.......''-----''••-'--•■
' ; I i : . i ' : , i! . ' . .1 .:,;!,
ketokonazol, i______
lapatinibu (100 mg n zdravila Tyverb in m
vorikonazol, posakonazol,, nefazodon) seje treba izogibati. Pri_______,_______________t___________________________
CYP3A4 je potrebna previdnost. Skrbno je treba nadzirati morebiten pojav kliničnih neželenih učinkov. Pri zdravih prostovoljcih, ki so prejemali karbamazepin, induktor CYP3A4, v odmerku 100 mg dvakrat na dan 3 dni in 200 mg dvakrat na dan 17 dni, se je sistemska izpostavljenost lapatinibu zmanjšala za približno 72 %. Sočasni uporabi zdravila Tyverb in znanih ¡nauktoriev CYP3A4 (npr. rifampicin, rifebutin, karbamazepin, fenitoin ali Hvperrcum perforatum [šentjanževka]) se je treba izogibati. Lapatinib je substrat za transportna proteina Pgp in BCRP Zaviralci (ketokonazol, itrakonazol, kinidin, verapamil, ciklosporin, eritromicin) in induktoji (rifampan, šentjanževka) teh proteinov lahko spremenijo izpostavljenost in/ali porazdelitev lapatiniba.Topnost lapatiniba je odvisna od pH. Sočasnemu zdravljenju z učinkovinami, ki zvišujejo pH vrednost želodčnega soka, se jje treba izogibati, saj. se lahko zmanjšata topnost in absorpcija lapatiniba. Vpliv lapatiniba m druga zdravila: Lapatin;h ™ n;™™,-, pomembnih koncentracijah zavira CYP3A4. Sočasna uporaba zdravila" lyverb s peroraln
povečala AUC midazolam.-----!UI"— """ Al ""---: ---------1-------~u
uporabljen intravensko. So
substrati za CYP3A4 (npr. cisaprid, pmozid in kinidin), seje treba izogibati. Lapatinib invitro koncentracijah zavira CYP2C8. Izogibati se je treba sočasni uporabi zdravila Tyverb in zdra oknom, ki so substrati CYP2C8 (npr. repaglinid). Sočasna uporaba zdravila Tyverb z irino kot del sheme FOLFIRI) je za približno 40 % povečala AUC S mehanizem tega medsebojnega delovanja ni znan, domnev beljakovin z lapatinibom. Ob sočasni uporabi zdravila Tyverb z'
:nost in d
tin doj<
)tkov o uporabi zdravila Tyverb pri i
nicah. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobne
razmnoževanja. Mož
jje nujno potrebno. Z	,	, , ,	, ,
zdravilom Tyverb uporabljajo ustrezno kontracepcijsko metodo. Varnost uporabe zdravila Tyverb med dojenjem ni bila dokazana. Ni znano, če se lapatinib izloča z materinim mlekom. Pri podganjih mladičih, ki so bili med dojenjem
izpostavljeni lapatinibu, so poročali ozaostanku----—'—«—=------■—••»——1-----4—1------
z dojenjem
asti. Med zdravljenjem z zdravilom Tyverb m orra žen ska prenehati
l® Stroji
ia sposobnost vožnje in upravljanj.
študij o vplivu lapatiniba na sposobnost vo aktivnosti iz farmakologije lapatiniba ni mogoče pr zahtevajo presojo in motorične ter kognitivne spos neželenih učinkov lapatiniba.
Neželeni učinki
t lapatiniba so vrednotili tako pri samostoj
pravlj
s stroji niso izvedli. Škodljivega vpliv Pri presojanju sposobnosti bolnika e treba upoštevati tako klinično sta
aeo^a profil
zdravljenju kot pri uporabi v kombinaciji z drugim
jmskeadpzedcria
vljenjem z lapatinibom so
letr
je bil lapatinib uporabljen v kombinaciji s kapecitabin trodizestezija [PPE]. Pojavnost PPE je bila v skupinah, ki
dobna kot v skupinah, ki so prejemale samo kapecitab ttreorzeoglo
e prekiniti,
,, _ ,	5nki (>
(npr. driska, navzea in bruhanje) in izpuščaj. , je bila pogosta (> 25 %) tudi palmarno-plantarna prejemale lapatinib v kombinaciji s kapecitabinom,
___r________Driska je bila najpogostejši neželeni učinek, zarad
je bil lapatinib uporabljen v kombinaciji s kapecitabinom ali z
Pogostnost je navedena v skladu z naslednjim dogovorom občasni (> 1/1.000 do < 1/100), redki (> 1/10.000 do < 1/1.00 iz razpoložljivih podatkov). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči res O naslednjih neželenih učinkih so poročali kot vzročno povezane kombinaciji s kapecitabinom ali z letrozolom.
■ Priporočeni
	Redki	Občasni	Pogosti	Zelo pogosti
Bolezni imunskega sistema	preobčutljivosti reakcije, vključno z anafilaksjo			
Presnovne in prehranste				anoreksija
				
Bolezni živčevja			glavobol*	
Srčne bolezni			zmanjšan iztisni delež	
Žilne bolezni				vročinski oblivi1
Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora		inteisticijska bolezen		epstaksa1, kašelj1, dispneja1
Bolezni prebavil			zaprtost1	driska, ki lahko povzroči dehidracjo, navzea, bruhanje, dispepsija*, stomatitis*, zaprtost*, bolečine v trebuhu*
Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov			llpelbllliublliemia	
Bolezni kože in podkožja			bolezni nohtov, vključno s paronihjo	izpuščaj (vključno z akneiformnim derma-titisom), suha koža*1, palmarno-plantarna
Bolezni mSično-steletnega sistema in vezivnega tkiva				
Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije				utrujenost vnetje sluznice*, astenja1
obstaja možnost večje a prilagoditev odmerka
*Te neželene učinke so ugotovi če j bil lapatinib uporaben v kombinaciji s kapecitabinom. fTe neželene uank so ugotovili če j bil lapatinib uporabljen v kombinacji z letrozolom. Zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata in podallšanje intervala QT
O zmanjšanju iztisnega deleža levega prekata (LVEF; "left ventrcular ejectton frnctton} so poročali pri približno 1 % bolnikov, ki so se zdravili z lapatinibom. Zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata je bilo v več kot 90 % primerov asimptomatsko. Po ukinitvi zdravljenja z lapatinibom se je zmanjšanje iztisnega deleža levega prekatabopravilo ali izboljšalo pri več kot 70 % primerov, pri 60 % od teh po prenehanju zdravljenja z lapatinibom, pri 40 % pa se je zdravjenje z lapatinibom nadaljevalo. Simptomatsko zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata je bilo opaženo pri približno 0,2 % bolnikov, ki so se zdravili samo z lapatinibom v monoterapiji ali v kombinaciji z drugimi zdravili proti raku. Opaženi simptomi so vključevali dispnejo, srčno popuščanje in palpitacije. V celoti je okrevalo 58 % teh simptomatskih preiskovancev. O zmanjšanju iztisnega deleža levega prekata so poročali pri 2,5 % bolnikov, ki so prejemali lapatinib v kombinaciji s kapecitabinom, v primerjavi z 1,0% bolnikov, ki so prejemali samo kapecitabin. O zmanjšanju LVEF so poročali pri 3,1 % bolnikov, ki so prejemali lapatinib v kombinaciji z letroedom, in pri 1,3 % bolnikov, "ki so prejemali letroeol in placebo. V nenadzorovani študiji I. faze so opazili majhno, od koncentracije odvisno podaljšanje intervala QTc. Ni izključeno da lahko lapatinib podaljša intenvalQT Driska
Driska se je poj % bolnikov ki s zdravljenja z lap
opisanih nekaj primerov akutne odpovedi ledvic po hudi dehidraciji zaradi driske.
Izpuščaj
Izpuščaj se je pojavil pri približno 28 % bolnikov, ki so prejema 45 % bolnikov, ki so prejemali lapatinib v kombinaciji z letrozol lapatinibom ni bilo treba prekiniti. Zdravniki, ki predpisujejo
zdravljenjem in ga izvajati radno med zdravljenjem. Bolniki, ki se jim pojavijo kožne reakcije, je treba n se ne izpostavljajo sončni svetlobi in naj uporabljajo širokospektralna sredstva za zaščito ped soncem z zaščitnim faktorjem (SPF) > 30. Če se pojavi kožna reakcija, je treba na vsakem pregledu opraviti celoten klinični pregled, dokler ne preteče en mesec od izginotja takšne reakcije. Bolnike z obsežnimi ali perastirajoami kožnimi reakcijami jje treba napotiti k dermatologu. Preveliko odmerjanje
Specifičnega antidota za zaviranje EGFR (ErbB1) in/ali HER2 (ErbB2) tiranske fosforilacije ni. V kliničnih preskušanjih je bil največji peroralni dnevni odmerek lapatiniba 1.800 mg enkrat na dan.
Pri bolnikih, ki so se zdravili z zdravilom Tyverb, so poročali oasimptomatskih in simptomatskih primerih prevelikega odmerjanja. Med simptomi pri bolnikih, ki so vzeli do 5.000 mg lapatiniba, so bili lapatinib, in v nekaterih primerih občutljivo lasišče in/ali vnetje sluznic. Pri enem sam
EKG). Lapati
vila pri približno 65 % bolnikov, ki so prejemali lapatinib v kombinaciji s kapecitabinom in pri 64 > prejemali lapatinib v kombinaciji z letrozolom. Večina primerov driske je bila stopnje 1 ali 2 in tinibom ni bilo treba prekiniti. Driska se je dobro odzvala na proaktivno zdravljenje. Vendar je bilo

s kapecitabinom in pri n. Izpuščaj jje bil običajno blažji in zdravljenja z zdravilo, morajo pregled kože opraviti pred
.....___iki, ki spremljajo
bolniku, ki ie vzel 9.00o se prreko ledvic ne izloča
S'etno, da bi se lapatinib cirano ali kot priporoča
tote (HDPE) z
______ .,_____,..............midazolamom je
o pomembno povečala, če je bil midazolam imi zdravili z ozkim terapevtskim oknom, ki so ¡^.„.„Vjo pri klinično pomembnih ravil z ozkim terapevtskim
..................... ....................,______ .. inotekanom (uporabljenim
0 % povečala AUC SN-38, aktivnega presnovka irinotekana. Natančen ~ -i-..™.-....,.-. ;e posledica zavrtja ene ali več transportnih
......	., ............-..-..anom je trreba natančno kontrolirati neželene
.............................. ............. ......notekana. Če se zdravilo Tyverb uporablja v kombinaciji s paklitakselom
(175 mg/m2 vsake tri tedne), se lahko sočasno z drisko pojavi huda nevtropenija. Potreben je nadzor in zgodnje zdravljenje driske. Lapatinib in vitio zavira transportne proteine Pgp, BCRP in OATP1B1. Klinirni pomen tega uanka niso ovrednotili. Vpliva lapatiniba na farmakokinetiko substratov za Pgp (npr. digoksin), BCRP (npr. topotekan) in OATTP1B1 (npr. rosuvastatin) ni mogoče izključiti. Pri sočasni uporabi zdravila Tyverb in kapecitabina, letrozola ali trastuzumaba se farmakokinetilca teh zdravil (ali presnovkov kapecitabina) ali lapatiniba ni pomembneje spremenila. Interakcije s hrano in pijačo: Biološka uporabnost lapatiniba se je pri uporabi skupaj s hrano povečala približno do 4-krrat, odvisno od npr. vsebnosti maščob v obroku.Sok grenivke lahko zavre CYP3A4v črevesni steni in poveča biološko uporabnost lapatiniba, zato se mu je med zdravljenjem z zdravilom Tyverb trreba izogibati.
mg zdravila Tyverb so zabpreilmežili tudi sinusno tahikardijo (s s
v pomembnejšem obsegu in se v veliki meri veže na plazemske proteine, zato je malo pri hemodializi hitreje izločil iz telesa. Nadaljnje ukrepanje mora potekati, kot je klinično i nacionalni Center za zastrupitve, kjer je ta na voljo. FARMACEVTSKI PODATKI Vrsta ovojnine in vsebina
Zdravilo Tyverb je na voljo v prretisnih omotih ali plastenkah. Pretisni omoti
Odmerianie kombinacije zdravila Tvverb/kapecitabi n Ena škatla zdrravilaTyverb vsebuje 70 filmsko obloženih tablet v prretisi / aluminij). En prretisni omot vsebuje 10 tablet. Prretisni omoti so p< pretisnih omotov v dnevni odmerek po 5 tablet. Pakiranje po več enot vsebuje 140 filmsko obloženih tablet, in sicer 2 x 70 tablet, pakiranih v večjo škatlo. Odmerjanje kombinaCie Tyverb/zaviralec aromataze
Ena škatla zdravila Tyverba vsebuje 84 filmsko obloženih tablet v prretisnih omotih (pdiamid/aluminj/ polivin ilklori d/al um in ij). En prretisni omot vsebuje 12 tablet. Pretisni omoti so po sredini perfonrrani, kar omogoča razdelitev prretisnih omotov v dnevni odmerek po 6 tablet. Plastenke
Zdravilo Tyverb je na voljo tudi v plastenkah iz polietilena visoke gosto polipropilenskimi zaporkami, ki vsebujejo 70, 84ali 140 filmsko obloženih tablet Na trgu ni vseh navedenih pakiranj. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET
Glaxo Group Limited, Berkeley Avenue, Greenford, Middlesex UB6 0NN, Velika Britanija DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA 04.02.2011 REŽIM IZDAJE
Rp/Spec
Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila (EMA) http//www. ema.europa.eu/.
Tyverb® je zaščitena blagovna znamka skupine družb GlaxoSmithKline.
Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila.
Za vse morebitne nadaljnje informacije o tem zdravilu se lahko obrnete na:
GSK d.o.o., Ljubljana, Knezov štradon 90, 1000 Ljubljana, Slovenija
Tel: +386(0)12802500, medical.x.si@gsk.com
Reference:
1. J. Crown, M.A. Casey, D. Cameron, B. Newstat, S.H. Stein Lapatinib plus Capecitabine in HER2+ Metastatic Bi
apy. European Journal of Cancer, Suppler
2.	Tyverb®, Povzetek glavnih značilnosti zdravila,
3.	Cameron D, Casey M, Press M, Lindquist D, Pier -"omparison of [apatinib plus capecitabine ver:
its, Vol 7 No 2, September 2009, P
Breast Can
er that has er Res Treat 2008; 112: 533-43.
wski T, Romieu capecitabine a >: updated effii
CG, et al. A phas.
SL0/LPD/0001/11
lapatinibom
lapatinibom
Kontraindikacije
Preobčutljivost za zdravil

RAZMISLIMO
BDEHRiNGER INGELHEIM JE pREDAN RAZISKOVANJU NOVIH SUBSTANC NA PODROČJU:
■	INHIBICIJE ANGIOGENEZE TUMORJA
■	INHIBICIJE SIGNALNE POTI
■	KONTROLE CELIČNEGA CIKLA
UKREPAJMO
ONKOLOGIJA BOEHRINGER INGELHEIM
Fundacija dr J. cholewa
FUNDACIJA »DOCENT DR. J. CHOLEWA« JE NEPROFITNO, NEINSTITUCIONALNO IN NESTRANKARSKO ZDRUŽENJE POSAMEZNIKOV, USTANOV IN ORGANIZACIJ, KI ŽELIJO MATERIALNO SPODBUJATI IN POGLABLJATI RAZISKOVALNO DEJAVNOST V ONKOLOGIJI.
DUNAJSKA CESTA 106 1000 LJUBLJANA
ŽR: 02033-0017879431
Pri zdravljenju raka jajčnikov, raka dojk, diseminiranega plazmocitoma ali Kaposijevega sarkoma zagotavlja CAELYX® v primerjavi s standardnim doksorubicinom: primerljivo učinkovitost z manj kardiotoksičnosti, mielosupresije, alopecije in slabosti.12
1.	Immordino M. et al. Int J Nanomedicine 2006; 1(3): 297-315.
2.	Caelyx SmPC: November 2010.
Skrajšano navodilo za predpisovanje
CAELYX® - 2 mg/ml koncentrat za raztopino za infundiranje SESTAVA: doksorubicinijev klorid, a-(2-[1,2-distearoil-sn-glicero(3)fosfooksi]etilkarbamoil)-w-metoksipoli(oksietilen)-40 natrijeva sol, hidrogeniran sojin fosfatidilholin, holesterol, amonijev sulfat, saharoza, histidin, voda za injekcije, klorovodikova kislina, natrijev hidroksid. INDIKACIJE: metastatski rak dojk (bolnice s povečanim tveganjem za nastanek bolezni srca), napredovali rak jajčnikov (neuspešna prva platinska kemoterapija), napredujoči diseminirani plazmocitom (kombinacija z bortezomibom) pri bolnikih, ki so pred tem že prejeli najmanj eno terapijo in so imeli presaditev kostnega mozga ali niso primerni zanjo, z AIDS povezani Kaposijev sarkom (bolniki z majhnim št. celic CD4 in razširjeno mukokutano ali visceralno boleznijo). ODMERJANJE: rak dojk/jajčnikov: 50 mg/m2 i.v./4 tedne, diseminirani plazmocitom: 1 urna i.v. infuzija 30 mg/m2 na 4. dan 3 tedenske sheme zdravljenja z bortezomibom, takoj po infuziji bortezomiba. Kaposijev sarkom: 20 mg/m2 i.v./2-3 tedne, presledki naj ne bodo krajši od 10 dni. Zdravila ne smete dati v obliki bolusne injekcije ali nerazredčene raztopine. Priporočamo priključitev infuzijske linije zdravila prek stranskega nastavka na i.v. infuzijo 5 % glukoze. Infuzija lahko teče v periferno veno. Linijskih filtrov ne smete uporabljati. Za prilagajanje odmerkov glejte SmPC. Zdravljenje bolnikov mlajših od 18 let ni priporočljivo. KONTRAINDIKACIJE: preobčutljivost za učinkovino ali katerokoli pomožno snov, z AIDS povezan Kaposijev sarkom, ki bi ga bilo mogoče učinkovito zdraviti lokalno ali s sistemskim interferonom alfa. POSEBNA OPOZORILA: za oceno delovanja srca uporabljajte EKG, merjenje iztisnega deleža levega prekata, endomiokardno biopsijo. Če izvid pokaže možno okvaro srca v povezavi s terapijo, morate skrbno pretehtati koristnost nadaljnje terapije. Ocena delovanja levega prekata je nujna pred dajanjem zdravila, ki presega kumulativni odmerek antraciklinov 450 mg/m2. Potrebne so redne preiskave krvne slike. Trdovratna mielosupresija lahko vodi do sekundarnih okužb ali krvavitev. Zdravila CAELYX® ne smete prosto zamenjevati z drugimi pripravki doksorubicinijevega klorida. Že nekaj minut po začetku infuzije zdravila se lahko pojavijo resne, včasih življenje ogrožajoče infuzijske reakcije alergijskega ali anafilaktoidnega tipa. Zelo redko se lahko pojavijo konvulzije, ki jih običajno odpravimo z začasno prekinitvijo infuzije, običajno že brez dodatne terapije, kljub temu pa morate imeti vedno pri roki ustrezna zdravila in opremo za urgentno zdravljenje. Pri večini bolnikov lahko kemoterapijo nadaljujete po pomiritvi vseh simptomov. Infuzijske reakcije se le redko ponovijo po prvem ciklusu kemoterapije. Da bi tveganje za njihov pojav zmanjšali, začetnega odmerka ne smete infundirati hitreje kot 1 mg/min. Zdravilo vsebuje saharozo in odmerek dajete v 5 % (50 mg/ml) raztopini glukoze za infundiranje. INTERAKCIJE: previdnost je potrebna med sočasno uporabo zdravil, za katera je znano, da medsebojno delujejo s standardnim doksorubicinijevim kloridom. Med sočasno uporabo drugih citotoksičnih zdravil je potrebna previdnost. NOSEČNOST IN DOJENJE: zdravila ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen če je nujno potrebno. Ženskam v rodni dobi morate svetovati, naj ne zanosijo, medtem, ko one ali njihov partner prejemajo zdravilo in še šest mesecev po prenehanju zdravljenja. Zaradi možnosti resnih neželenih učinkov pri dojenčku mora ženska pred začetkom zdravljenja nehati dojiti. S HIV okužene ženske naj ne dojijo. VPLIV NA SPOSOBNOST VOŽNJE: Med uporabo zdravila so redko opažali omotico in zaspanost, taki bolniki naj ne vozijo in ne upravljajo s stroji. NEŽELENI UČINKI: faringitis, folikulitis, okužbe, razjede, levkopenija, anemija, nevtropenija, trombocitopenija, anoreksija, parestezije, somnolenca, nevropatija, solzenje, zamegljen vid, prekatne aritmije, epistaksa, slabost, stomatitis, bruhanje, zaprtje, driska, dispepsija, palmarno-plantarna eritrodizestezija, alopecija, izpuščaj, suha koža, obarvanje kože, eritem, dermatitis, bolezni nohtov, luskasta koža, krči v nogah, astenija, mukozitis, bolečine, edem, herpes, alergijske reakcije, dehidracija, kaheksija, tesnoba, depresija, nespečnost, glavobol, omotica, hipertonija, konjunktivitis, srčno-žilne bolezni, vazodilatacija, dispneja, kašelj, ezofagitis, gastritis, disfagija, suha usta, napenjanje, gingivitis, motnje okusa, pruritus, kožne bolezni, potenje, akne, mialgija, disurija, bolezni sluznic, mrzlica, bolehnost, hujšanje, pljučnica, nazofaringitis, limfopenija, hipokaliemija, hiperkaliemija, hipomagneziemija,
hiponatremija, hipokalcemija, nevralgija, disgevzija, letargija, hipoestezija, sinkopa, disestezija, hipotenzija, zariplost, I ^ O	O ^^^
hipertenzija, flebitis, petehije, artralgija, mišični krči, pireksija, gripi podobna bolezen, zvišana koncentracija aspartat I QJ I lOO^^I I B aminotransferaze, kreatinina v krvi, alanin aminotransferaze, zmanjšana iztisna frakcija srca, zmedenost, retinitis, glositis, *	m
akutne reakcije povezane z infuzijami. IMETNIK DzP: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgija;	y .
Predstavnik v Sloveniji: Johnson & Johnson d.o.o., Šmartinska 53, Ljubljana REŽIM IZDAJE: H DATUM REVIZIJE: 11. 11. 2010	of jjefw»w»ufloi»««m	^
Janssen, farmacevtski del Johnson & Johnson d.o.o., Šmartinska 53, 1000 Ljubljana, tel: 01 401 18 00
Samo za strokovno javnost
ERBITUX'
Erbitux 5 mg/ml raztopina za infundiranje (Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila)
Sestava: En ml raztopine za infundiranje vsebuje 5 mg cetuximaba in pomožne snovi. Cetuksimab je himerno monoklonsko IgG1 protitelo. Terapevtske indikacije: Zdravilo Erbitux je indicirano za zdravljenje bolnikov z metastatskim kolorektalnim rakom z ekspresijo receptorjev EGFR in nemutiranim tipom KRAS v kombinaciji s kemoterapijo in kot samostojno zdravilo pri bolnikih, pri katerih zdravljenje z oksaliplatinom in irinotekanom ni bilo uspešno. Zdravilo Erbitux je indicirano za zdravljenje bolnikov z rakom skvamoznih celic glave in vratu v kombinaciji z radioterapijo za lokalno napredovalo bolezen in v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine za ponavljajočo se in/ali metastatsko bolezen. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Erbitux pri vseh indikacijah infundirajte enkrat na teden. Pred prvo infuzijo mora bolnik prejeti premedikacijo z antihistaminikom in kortikosteroidom. Začetni odmerek je 400 mg cetuksimaba na m2 telesne površine. Vsi naslednji tedenski odmerki so vsak po 250 mg/m2. Kontraindikacije: Zdravilo Erbitux je kontraindicirano pri bolnikih z znano hudo preobčutljivostno reakcijo (3. ali 4. stopnje) na cetuksimab. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Če pri bolniku nastopi blaga al zmerna reakcija, povezana z infundiranjem, lahko zmanjšate hitrost infundiranja. Priporočljivo je, da ostane hitrost infundiranja na nižji vrednosti tudi pri vseh naslednjih infuzijah. Če se pri bolniku pojavi huda kožna reakcija (> 3. stopnje po kriterijih US NCI-CTC), morate prekiniti terapijo s cetuksimabom. Z zdravljenjem smete nadaljevati le, če se je reakcija izboljšala do 2. stopnje. Zaradi možnosti pojava znižanja nivoja magnezija v serumu se pred in periodično med zdravljenjem priporoča § določanje koncentracije elektrolitov. Če se pojavi sum na nevtropenijo, je potrebno bolnika skrbno nadzorovati. Potrebno je upoštevati kardiovaskularno stanje bolnika in sočasno dajanje kardiotoksičnih učinkovin kot so fluoropirimidini. Interakcije: = farmakokinetične značilnosti cetuksimaba ostanejo nespremenjene po sočasni uporabi enkratnega odmerka irinotekana, tudi farmakokinetika irinotekana je nespremenjena pri sočasni uporabi cetuksimaba. Pri kombinaciji s fluoropirimidini se je | povečala pogostnost srčne ishemije, vključno z miokardnim infarktom in kongestivno srčno odpovedjo ter pogostnost sindroma dlani in stopal. V kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine se lahko poveča pogostnost hude levkopenije ali hude y nevtropenije Neželeni učinki: Zelo pogosti (> 1/10): hipomagneziemija, povečanje ravni jetrnih encimov, kožne reakcije, blage ali zmerne reakcije povezane z infundiranjem, blag do zmeren mukozitis. Pogosti (> 1/100, < 1/10): dehidracija, | hipokalciemija, anoreksija, glavobol, konjunktivitis, driska, navzeja, bruhanje, hude reakcije povezane z infundiranjem, utrujenost. Posebna navodila za shranjevanje: Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Pakiranje: 1 viala z 20 ml ali 100 ml
raztopine. Način in režim izdaje: H. Imetnik dovoljenja za promet: Merck KGaA, 64271 Darmstadt, Nemčija. Datum zadnje revizije besedila: november 2010. I Pred predpisovanjem zdravila natančno preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila (EMEA) http://www.emea.europa.eu J Dodatne informacije so na voljo pri: Merck d.oo., Dunajska cesta 119, 1000 Ljubljana, tel.: 01 560 3810, faks: 01 560 3831, el. pošta: info@merck.si
£ www.merckserono.net
g
www.Erbitux-international.com
MerckSerono	-fs '¡MERCK
i 11.
Jasnost
Novartis Oncology prinaša spekter inovativnih zdravil, s katerimi poskuša spremeniti življenje bolnikov z rakavimi in hematološkimi obolenji.
Ta vključuje zdravila kot so Glivec® (imatinib), Tasigna® (nilotinib), Afinitor® (everolimus), Zometa® (zoledronska kislina), Femara® (letrozol), Sandostatin® LAR® (oktreotid/i.m. injekcije) in Exjade® (deferasiroks).
Novartis Oncology ima tudi obširen razvojni program, ki izkorišča najnovejša spoznanja molekularne genomike, razumskega načrtovanja in tehnologij za odkrivnje novih učinkovin.
glivec
^Tasigna
[nilotinib)
AFINITOR'
(everolimus) tablete
zoledronska kislina!
Ofte»
(letrozol)
O Sandostatin' lait
omoSd/Lm.h^Mj»
E: J ADE
deferasiroks
(!) NOVARTIS
ONCOLOGY
Novartis Pharma Services Inc. • Podružnica v Sloveniji • Tivolska cesta 30 • 1000 Ljubljana Samo za strokovno javnost.
NVS-JA-01/11-SI
stro
m
GIS
ne
malnega tum T) in
trde kapsule
NT
sunitinibijev ma/at
BISTVENE INFORMACIJE IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA SUTENT 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg, 50 mg trde kapsule
Sestava in oblika zdravila: Vsaka trda kapsula vsebuje 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg ali 50 mg sunitiniba v obliki sunitinibijevega malata. Indikacije: Zdravljenje neizrezljivega in/ali metastatskega malignega gastrointestinalnega stromalnega tumorja (GIST) pri odraslih, če zdravljenje z imatinibijevim mesilatom zaradi odpornosti ali neprenašanja ni bilo uspešno. Zdravljenje napredovalega in/ali metastatskega karcinoma ledvičnih celic (MRCC) pri odraslih. Zdravljenje neizrezljivih ali metastatskih, dobro diferenciranih nevroendokrinih tumorjev trebušne slinavke (pNET), kadar gre za napredujoče obolenje pri odraslih. Odmerjanje in način uporabe: Terapijo mora uvesti zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo zdravil za zdravljenje rakavih obolenj. GIST in MRCC: Priporočeni odmerek je 50 mg enkrat dnevno, peroralno vsak dan 4 tedne zapored; temu sledi 2-tedenski premor (Shema 4/2), tako da celotni ciklus traja 6 tednov. pNET: Priporočeni odmerek je 37,5 mg peroralno enkrat na dan, brez načrtovanega premora. GIST, MRCC in pNET: Odmerek je mogoče prilagajati v povečanjih po 12,5 mg, upoštevaje individualno varnost in prenašanje. Pri GIST in MRCC dnevni odmerek ne sme preseči 75 mg in ne sme biti manjši od 25 mg, pri pNET je največji odmerek 50 mg na dan, z možnimi prekinitvami. Pri sočasni uporabi z močnimi zaviralci ali induktorji CYP3A4 je potrebno odmerek ustrezno prilagoditi. Pediatrična populacija: Uporaba Sutenta ni priporočljiva. Uporaba pri starejših bolnikih (> 65 let): Med starejšimi in mlajšimi bolniki niso opazili pomembnih razlik v varnosti in učinkovitosti. Okvara jeter: Pri bolnikih z jetrno okvaro razreda A in B po Child-Pughu prilagoditev odmeita ni potrebna; pri bolnikih z okvaro razreda C Sutent ni bil preizkušen. Okvara ledvic: Prilagajanje začetnega odmerka ni potrebno, naprej pa mora biti odmerek prilagojen posameznemu bolniku. Sutent se uporablja peroralno, bolnik ga lahko vzame z ali brez hrane. Če pozabi vzeti odmerek, ne sme dobiti dodatnega, temveč naj vzame običajni predpisani odmerek naslednji dan. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Koža in tkiva. Krvavitve v prebavila, dihala, sečila, v možganih ter krvavitve tumorja. Učinki na prebavila: poleg navzee in driske tudi resni zapleti. Hipertenzija. Hematološke bolezni. Bolezni srca in ožilja: srčno-žilni dogodki, vključno s srčnim popuščanjem, kardiomiopatijo in motnjami v delovanju miokarda. Sutent povečuje tveganje za pojav kardiomiopatije. Podaljšanje intervala QT. Venski in arterijski trombembolični dogodki. Dogodki na dihalih: dispneja, plevralni izliv, pljučna embolija ali pljučni edem. Moteno delovanje ščitnice. Pankreatitis. Hepatotoksičnost. Delovanje ledvic. Fistula. Oteženo celjenje ran. Osteonekroza čeljustnic. Preobčutljivost/angioedem. Motnje okušanja. Konvulzije. Pri krvavitvah, učinkih na prebavila, hematoloških boleznih, boleznih srca in ožilja, dogodkih na dihalih, venskih in arterijskih trombemboličnih dogodkih, pankreatitisu, hepatotoksičnosti in učinkih na ledvica so opisani tudi smrtni izidi. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: (Raziskano le pri odraslih.) Zdravila, ki lahko zvišajo koncentracijo sunitiniba v plazmi (ketokonazol, ritonavir, itrakonazol, eritromicin, klaritromicin ali sok grenivke). Zdravila, ki lahko znižajo koncentracijo sunitiniba v plazmi (deksametazon, fenitoin, karbamazepin, rifampin, fenobarbital, Hypericum perforatum oz. šentjanževka). Antikoagulanti. Plodnost, nosečnost in dojenje: Sutenta se ne sme uporabljati med nosečnostjo in tudi ne pri ženskah, ki ne uporabljajo ustrezne kontracepcije, razen če možna korist odtehta možno tveganje za plod. Ženske v rodni dobi naj med zdravljenjem s Sutentom ne zanosijo. Ženske, ki jemljejo Sutent, ne smejo dojiti. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Sutent lahko povzroči omotico. Neželeni učinki: Najpogostejši neželeni učinki: pljučna embolija, trombocitopenija, krvavitev tumorja, febrilna nevtropenija, hipertenzija, utrujenost, diareja, navzea, stomatitis, dispepsija, bruhanje, obarvanje kože/motnje pigmentacije, disgevzija, anoreksija, zvišanje ravni lipaze. Zelo pogosti: anemija, nevtropenija, hipotiroidizem, zmanjšanje teka, glavobol, bolečina v trebuhu / napihnjenost, flatulenca, bolečine v ustih, sindrom palmarno plantarne eritrodizestezije, spremembe barve las, izpuščaji, bolečine v udih, astenija, vnetje sluznice, edemi, levkopenija, epistaksa, aftozni stomatitis, zaprtje, glosodinija, suha usta, suha koža, alopecija, eritem, zmanjšan/nenormalen iztisni delež, zmanjšanje telesne mase. Način in režim izdajanja: Izdaja zdravila je le na recept, uporablja pa se samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Velika Britanija. Datum zadnje revizije besedila: 20.12.2010
Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila.

Pfizer Luxembourg SARL, Grand Duchy of Luxembourg, 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855, PFIZER, Podružnica za svetovanje s področja farmacevtske dejavnosti, Ljubljana, Letališka 3c, 1000 Ljubljana, SLOVENIJA
(dalteparin)
BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA
FRAGMIN 2.500 i.e., 5.000 i.e., 7.500 i.e., 10.000 i.e., 12.500 i.e., 15.000 i.e., 18.000 i.e. raztopina za injiciranje
Sestava in oblika zdravila: natrijev daltepannat, raztopina za injiciranje, napolnjene injekcijske brizge po 2.500 i.e., 5.000 i.e., 7.500 i.e., 10.000 i.e., 12.500 i.e., 15.000 i.e., 18.000 i.e., ter ampule po 10.000 i.e. natrijevega dalteparinata. Indikacije: Preprečevanje koagulacije v zunajtelesnem sistemu v času hemodialize ali hemofiltracije. Preprečevanje venskih trombembolij ob kirurških posegih in daljša protitrombotična zaščita v primeru ortopedskega kirurškega posega za vstavitev endoproteze kolka. Zdravljenje akutne venske tromboze in pljučne embolije. Nestabilna koronarna srčna bolezen, npr. nestabilna angina pektoris ali miokardni infarkt brez zobca Q v EKG-ju. Tromboprofilaksa pri omejeni mobilnosti zaradi akutnih bolezenskih stanj. Zdravljenje simptomatske venske trombembolije in dolgotrajno preprečevanje njene ponovitve pri bolnikih z rakom. Odmerjanje in način uporabe: HemodiaLiza in hemofiLtracija (glede na obstoj povečanega tveganja za krvavitev): ena i.v. bolusna injekcija s 5.000 i.e. ali i.v. bolusna injekcija 30-40 i.e./kg, potem pa i.v. infuzija 5-10 i.e./kg telesne mase/uro; ali i.v. bolusna injekcija 5-10 i.e./kg telesne mase, potem pa i.v.infuzija 4-5 i.e./kg telesne mase/uro. Preprečevanje VTE ob kirurških posegih (glede na velikost tveganja!: na dan posega, 1-2 uri pred operacijo, 2.500 i.e. s.c., potem pa 2.500 i.e. s.c. vsako jutro, ali 5.000 i.e. s.c. na večer pred posegom in 5.000 i.e. s.c. vsak naslednji večer, dokler bolnik ni popolnoma pokreten, običajno 5 do 7 dni ali dlje. Lahko damo tudi 2.500 i.e. s.c. 1-2 uri pred posegom in 2.500 i.e. 8-12 ur kasneje. Potem vsako jutro damo 5.000 i.e.. Načrtovane operacije kolka: 5.000 i.e. s.c. na večer pred posegom in 5.000 i.e. s.c. 4-8 ur po posegu. Lahko tudi 2.500 i.e. s.c. 1-2 uri pred posegom in 2.500 i.e. 4-8 ur kasneje. Možen je tudi pooperativni začetek: 2.500 i.e. s.c. 4-8 ur po posegu. V pooperacijskem obdobju 5.000 i.e. na dan, dokler bolnik ni popolnoma pokreten, najbolje najmanj 5 tednov po operaciji. Pri uporabi epiduralne ali subarahnoidne anestezije se ga ne sme dati 1 do 2 uri pred operacijo, ampak mora v teh primerih med zadnjim odmerkom Fragmina i med aplikacijo anestezije miniti 12 ur. Prav tako mora miniti 12 ur med zadnjim odmerkom in odstranitvijo epiduralnega katetra.
Zdravljenje akutne venske tromboze
presegati 18.000 i.e.) ali 100 i.e./kg te dvakrat na dan. Največji odmerek je 5.000 i.e. dvakrat na dan ali 7.500 i.e 5.000 i.e. enkrat na dan, na splošno
i in pljučne embolije: 200 i.e./kg telesne mase s.c., enkrat na dan (enkratni dnevni odmerek ne sme dlesne mase s.c., dvakrat na dan. Nestabilna koronarna srčna bolezen: 120 i.e./kg telesne mase s.c., 10.000 i.e. vsakih 12 ur. Zdravljenje naj traja najmanj 6 dni. Lahko se nadaljuje s stalnim odmerkom i. dvakrat na dan. Celotno zdravljenje naj ne bi bilo daljše od 45 dni. Bolniki z omejeno mobilnostjo: 12 do 14 dni, pri bolnikih z dolgotrajno omejeno mobilnostjo pa tudi dlje. Bolniki z rakom: 1. mesec apliciramo 200 i.e./kg telesne mase s.c. enkrat na dan. Celotni dnevni odmerek ne sme preseči 18.000 i.e. na dan. Od 2. do 6. meseca apliciramo približno 150 i.e./kg telesne mase s.c. enkrat na dan. Prilagoditev odmerka: S kemoterapijo povzročena trombocitopenija: uporabo zdravila je treba prekiniti (št. trombocitov < 50.000/mm3 ) ali odmerek zmanjšati (med 50.000 in 100.000/mm3 ) in nato znova uvesti v polnem odmerku (s 100.000/mm3). V primeru pomembne ledvične odpovedi je treba odmerek prilagoditi. Kontraindikacije: Preobčutljivost za natrijev dalteparinat ali za druge nizkomolekularne heparine in/ali heparin ali za katerokoli pomožno snov, krvavitev iz gastrointestinalnega trakta, možganska krvavitev, huda hipertenzija, retinopatija, krvavitev zaradi hemoragične diateze, povzročene z motnjami koagulacije zaradi trombocitopenije, septični endokarditis, operacije na možganih, hrbtenjači ali očeh; regionalna ali spinalna anestezija ter lumbalna punkcija so kontraindikacije le v primeru, da se daje v terapevtskih odmerkih. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Epiduralni ali spinalni hematomi v primeru epiduralne/spinalne anestezije ali lumbalne punkcije. Trombocitopenija in motnje trombocitov. Huda jetrna ali ledvična okvara, hipertenzivna ali diabetična retinopatija ali druge motnje, pri katerih lahko nastopijo krvavitve. Ne sme se dajati intramuskularno. Bolnikom, ki so pred kratkim prestali kirurški poseg, je potrebno visoke odmerke dajati previdno. Le zmerno podaljša čas strjevanja krvi. Kronična in akutna hemodializa. Pri sočasnem trombolitičnem zdravljenju ni treba prekiniti zdravljenja s Fragminom, vendar pa je lahko povečana nevarnost za pojav krvavitev. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: acetilsalicilna kislina, antagonisti vitamina K, dipiridamol, dekstrani, indometacin, i.v. etakrinska kislina, ulcerogena zdravila, antihistaminiki, digitalis, askorbinska kislina in tetraciklini. Nosečnost in dojenje: Varnosti uporabe dalteparina v času nosečnosti pri človeku še niso raziskali. Podatki o nosečih ženskah, ki so v drugem in tretjem tromesečju nosečnosti prejemale Fragmin, ne kažejo povečanega tveganja za krvavitve pri novorojenčkih. Ni znano, ali dalteparin prehaja v materino mleko. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Ni znanih podatkov. Tovrstni vplivi so malo verjetni. Neželeni učinki: Vsi neželeni učinki so zelo redki: trombocitopenija, alergijske reakcije, anafilaktoidne reakcije, spinalni ali epiduralni hematom, krvavitev, nekroza kože, hematomi ali bolečina na mestu injiciranja, prehodno zvišanje vrednosti AST in ALT. Način in režim izdajanja: Izdaja zdravila je le na recept, uporablja pa se samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Luxembourg SARL, 51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855 Luxembourg, Luksemburg. Datum zadnje revizije besedila: 28.2.2011
Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila.

Pfizer Luxembourg SARL, Grand Duchy of Luxembourg, 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855,	SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST
PFIZER, Podružnica za svetovanje s področja farmacevtske dejavnosti, Ljubljana, Letališka 3c, 1000 Ljubljana, SLOVENIJA

megestrolacetat 40mg/ml peroralna suspenzija
1
• • «à
učinkovita in preizkušena možnost zdravljenja anoreksije-kaheksije
Megace
\ 0 ***
... še vedno EDINO ZDRAVILO, ki je v Sloveniji registrirano za zdravljenje anoreksije-kaheksije pri bolnikih z napredovalim rakom 1,2 - predpisovanje na zeleni recept v breme ZZZS 6	p^
Megace
•	izboljša apetit 1,5
•	pomaga ohraniti in pridobiti telesno težo 345
•	izboljša splošno počutje bolnikov 3,4
SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA: MEGACE 40 mg/ml peroralna suspenzija
Sestava: 1 ml peroralne suspenzi|e vsebu|e 40 mg megestrolacetata. 'ERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravl|en|e anoreksi|e-kaheksi|e ali nepo|asn|ene, pomembne izgube telesne mase pri bolnikih z AIDS-om. Zdravl|en|e anorektično-kahektičnega sindroma pri napredovalem raku. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE Pri aidsu |e priporočeni začetni odmerek Megace za odrasle 800 mg (20 ml peroralne suspenzi|e) enkrat na dan eno uro pred |ed|o ali dve uri po |edi in se lahko med zdravl|en|em prilagodi glede na bolnikov odziv. V raziskavah bolnikov z aidsom so bili klinično učinkoviti dnevni odmerki od 400 do 800 mg/dan (10 do 20 ml), uporabl|ani štiri mesece. Pri anorektično-kahektičnem sindromu zaradi napredovalega raka |e priporočl|iv začetni odmerek 200 mg (5 ml) na dan; glede na bolnikov odziv ga |e mogoče povečati do 800 mg na dan (20 ml). Običa|ni odmerek |e med 400 in 800 mg na dan (10-20 ml). V raziskavah bolnikov z napredovalim rakom so bili klinično učinkoviti dnevni odmerki od 200 do 800 mg/dan (5 do 20 ml), uporabl|ani na|man| osem tednov. Pred uporabo |e potrebno plastenko s suspenzi|o dobro pretresti. Uporaba pri otrocih: Varnosti in učinkovitosti pri otrocih niso dokazali. Uporaba pri starostnikih: Zaradi pogoste|ših okvar |eter, ledvic in srčne funkci|e, pogoste|ših sočasnih obolen| ali sočasnega zdravl|en|a z drugimi zdravili |e odmerek za stare|šega bolnika treba določiti previdno in običa|no začeti z na|niž|im odmerkom znotra| odmernega intervala. ONTRAINDIKACIJE: Preobčutl|ivost za megestrolacetat ali katerokoli pomožno snov. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREI Uporaba gestagenov med prvimi štirimi meseci nosečnosti ni priporočl|iva. Pri bolnikih s tromboflebitisom v anamnezi |e treba zdravilo Megace uporabl|ati previdno. Zdravl|en|e z zdravilom Megace se lahko začne šele, ko so bili vzroki hu|šan|a, ki |ih |e mogoče zdraviti, ugotovl|eni in obravnavani. Megestrolacetat ni namen|en za profilaktično uporabo za preprečitev hu|šan|a. Učinki na razmnoževan|e virusa HIV niso ugotovl|eni. Med zdravl|en|em z megestrolacetatom in po prekinitvi kroničnega zdravl|en|a |e treba upoštevati možnost po|ava zavore nadledvične žleze. Morda bo potrebno nadomestno zdravl|en|e s stresnimi odmerki glukokortikoidov. Megestrolacetat se v veliki meri izloči prek ledvic. Ker |e ver|etnost zman|šanega delovan|a ledvic pri starostnikih več|a, |e pri določitvi odmerka potrebna previdnost, prav tako |e koristno spreml|an|e ledvične funkci|e. Peroralna suspenzi|a vsebu|e saharozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za fruktozo, malabsorpci|o glukoze/galaktoze ali poman|kan|em saharoza-izomaltaze ne sme|o |emati tega zdravila. Peroralna suspenzi|a vsebu|e tudi ma|hne količine etanola (alkohola), in sicer man| kot 100 mg na odmerek. NTERAKCIJE: Aminoglutetimid: poročali so o zman|šan|u koncentraci|e progestogena v plazmi z možno izgubo terapevtskega delovan|a zaradi inducirane presnove. Sočasno |eman|e megestrolacetata (v obliki peroralne suspenzi|e) in zidovudina ali rifabutina ne povzroča sprememb farmakokinetičnih parametrov. NEŽELENI UČINK Pogosti (s 1/100, < 1/10): navzea, bruhan|e, driska, flatulenca, izpušča|, metroragi|a, impotenca, asteni|a, bolečina, edem. Neznana pogostnost (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložl|ivih podatkov): poslabšan|e osnovne bolezni (šir|en|e tumor|a), adrenalna insuficienca, kušingoidni izgled, Cushingov sindrom, diabetes mellitus, motena toleranca za glukozo, hiperglikemi|a, spremembe razpoložen|a, sindrom karpalnega kanala, letargi|a, srčno popuščan|e, tromboflebitis, pl|učna emboli|a (v nekaterih primerih usodna), hipertenzi|a, navali vročine, dispne|a, zaprt|e, alopeci|a, pogosto uriniran|e. Vrsta ie in vsebina: Plastenka z 240 ml suspenzi|e. Režim izdaje Rp/Spec. Imetnik dovoljenja za prome' Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Olivova 4, Praga 1, Češka; Odgovoren za trženje v Sloveni PharmaSwiss d.o.o., L|ubl|ana, tel: 01 236 4 700, faks: 01 236 4 705; MGS-120609. Pred predpisovanjem preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila! Reference: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Megace - 12. |uni| 2009; 2. Register zdravil Republike Sloveni|e XII - leto 2010; 3. Beller, E., 1997. Ann Oncol 8: 277-283; 4. Čufer, T, 2002. Onkologi|a 9(2): 73-75; 5. Yavuzsen, T., 2005. J Clin Oncol 23(33): 8500-8511; 6. Bilten Recept 8(2), 8.12.2010
MEG0211-01; februar 2011
Bristol-Myers Squibb
fin PharmaSwiss
Choose More Life

www.onkologija.si
t)
Vabimo vas, da obiščete spletno stran www.onkologija.si!
Za Vas smo zbrali koristne strokovne informacije na temo zgodnjega odkrivanja, diagnosticiranja in sodobnega zdravljenja najpogostejših vrst raka.
Med vsebinami, namenjenimi strokovni javnosti, boste našli tudi najnovejše informacije o onkoloških zdravilih družbe Roche, o rezultatih ključnih kliničnih študij, aktualnih kliničnih preskušanjih in še veliko več.
Za dostop do vsebin, namenjenih strokovni javnosti, se je potrebno registrirati z izpolnitvijo enostavnega elektronskega obrazca.
Veselimo se Vašega obiska!
Tumorji prebavil Področja raka
Rak dojk
Hk H Himfomi Rak pljuč	. t
J Strokovna javnost
Dodatne informacije so na voljo pri: Roche farmacevtska družba d.o.o., Vodovodna cesta 109, 1000 Ljubljana www.roche.si
NAVODILA AVTORJEM
Predavatelji so dolžni pripraviti pregled predavane snovi, ki ga bomo izdali v zborniku Onkološkega vikenda. Prispevke je treba poslati do 4. aprila 2011 v Word dokumentu ga. Ameli Duratovic na e-naslov: aduratovic@onko-i.si. Organizacijski odbor si pridržuje pravico, da kadar je to potrebno, avtorjem predlaga vsebinske, slovnične in stilistične spremembe.
•	Sestavek naj bo napisan z dvojnim razmakom, dolg največ 5 (A4) tipkanih strani (vključujoč literaturo).
•	Sestavek naj bo napisan kot pregledni članek ter razdeljen z informativnimi podnaslovi.
•	Vsak sestavek mora vsebovati Povzetek (do 250 besed, na posebni strani) in na koncu Zaključek.
•	Naslov prispevka naj bo čim krajši in čim bolj informativen.
•	Polno(a) ime(na) avtorja(jev) naj bo pod naslovom skupaj z naslovom inštitucije, kjer je avtor zaposlen:
Janez Janko1, Lojze Rome2 v
1Onkološki inštitut, Oddelek za tumorsko biologijo, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, 2Pediatrična klinika, Oddelek za interno medicino, Vrazov trg 4, 1000 Ljubljana
•	Vse kratice je treba obrazložiti, ko se prvič pojavijo v tekstu.
•	Ilustracije in tabele morajo biti jasno označene s pripadajočimi naslovi (pri tabelah naslovi in pri ilustracijah podnaslovi).
•	Citirane literature ni treba navajati v tekstu, ampak kot Viri in literatura na koncu sestavka.
•	Navedena literatura v poglavju Viri in literatura naj bo citirana po vankuverskemu načinu:
članki
Novakovic S, Marolt F, Serša G. The use of MCA and CEA in prostatic cancer follow-up. Radiol Iugosl 1990; 24: 417-21.
poglavje v knjigi
Squire J, Philips RA. Genetic basis of cancer. In: Tannock IF, Hill RP, eds. The basic science of oncology. New York: Mc Graw-Hill, 1992: 41-60.
knjiga
Rubin P, ed. Clinical oncology: A multidisciplinary approach for physicians and students, 7th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993: 791.
•	Naslove revij krajšamo tako, kot določa Index Medicus.
•	Navajamo imena vseh avtorjev, razen če jih več kot 6, kjer navajamo samo imena prvih treh in zaključujemo z "et al.". Če je citirani prispevek v slovenščini zaključujemo z "in ostali".
85
ISBN 978-961-6071-66-6
I U 7 U I U \J I I U U U
9789616071666