ObzorZdrN1999;33:3-8
3
DELOVNE OBREMENITVE MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV
NURSING WORKLOAD
Sandra Naka, Bara Pavčič Trškan UDK/UDC 614.253.5
DESKRIPTORS sestre medicinske; delovna obremenitev; delovno mesto
Izvleček - Sestavek obravnava kategorizacijo bolnikov in ugotavljanje delovnih obremenitev članov negovalnega tirna. Predstavljene so ugotovttve o tem, kaj medicinske sestre in zdravstveni tehniki delajo na kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino. Prikazan je delež neposredne in posredne zdravstvene nege in razporeditev le-te po profilih, prostorih in kategorijah bolnikov.
Uvod
V Kliničnem centru in nasploh povsod po Slovenji se pojavljajo problem,, kadar medicinske sestre in zdravstveni tehniki želimo prikazaii in vrednotiti svoje delo. Vzroki za ta pojav so številn,, predvsem pa je problem v tem, da naše delo ni dokumentirano in bolnikova zahtevnott ni opredeljena z vidika zahtevnosti zdravstvene nege, ampak vedno izhaja iz medicinske diagnoze in dela zdravnika. Opredelitev storitev zdravstvene nege v tako imenovani »zeleni knjigi« -Enotnem seznamu zdravstvenih storitev iz leta 1983, ni dovolj natančna in ne omogoča analize našega dela za nazaj, prav tako pa ne omogoča načrtovanja potreb po negovalnem kadru v prihodnosti.
Take težave v tujini že dlje časa rešujejo tako, da bolnike kategorizirajo. Poleg kategorizacije ugotavljajo delovne obremenitve članov negovalnega tirna in teugotovitveuporabljajokotosnovozaizračun kadrovskih potreb. Ker ta način analiziranja dela v zdravstveni negi uporabljajo že dolgo časa, imajo marsikee tudi računalniške program,, ki iz kategorizacije in potreb po kadru izračunajo tudi stroške zdravstvene nege.
Ker seje v Kliničnem centru Ljubljan,, Bolnišnici Golnik in Psihiatrični kliniki pokazaaa potreba po bolj natančnem ugotavljanju potreb bolnikov po zdravstveni negi ter izračunavanju potrebnhh kadrov, je v začetku leta 1995 začel teči raziskovalni projekt o delovnih obremenitvah, kakovosti zdravstvene nege in stresu v zdravstveni negi.
DESCRIPTOR:: nurses; workload; workplace
Abstract - The article deals with patient classification and respective nursing workload. The findings about the work process of nurses and nursing technicians in an intensive care unit are presented, as well as the share of direct and indirect nursing care and its distribuiion as to profiles, premises and categories of patients.
Kategorizacjja bolnikov
Kategorizacije je sistem razvrščanja bolnikov v kategorije glede na določene posebnosti oziroma potrebe po zdravstveni negi. Namen kategorizacije je predvsem izračun potreb po kadrih na strokovni osnov.. Zgodovina kategorizacije bolnikov sega v šestdeseaa leta. Kljub relativno kratkem času seje do danes zelo razvila in izpopolnila. Raznolikosti in številčnosti obstoječih sistemov za kategorizacijo ne poznam,, vendar je v literaturi zaznavna težnja po sprejetju enotnega sistema kategoriziranja. To bi imelo številne prednosti, vendar je zaradi raznovrstnosti zdravstvene nege in različnih stopenj razvitosti le te v posameznih deželah pot do cilja še dolga.
Sistemi kategorizacije so razdeljeii na dve skupini, in sicer na prototipske in faktorske.
Osnovna značilnott prototipske kategorizacije je, da opisuje značilnosti bolnika, tipičnega za določeno kategorijo. Je precej preprosta, stroški niso visoki, vendar je zelo subjektivna, težko jo je nadzorovati in možne so velike razlike pri kategoriziranju.
Faktorsko kategorizacijo izvajamo na osnovi določenih indikatorjev, ki se pri različnih sistemih razlikujejo, potem pa točke seštejem.. Kritični indikatorji so vezani na osnovne življenjske aktivnosti, kot so prehranjevanje, osebna higiena, dihanje, lahko pa tudi na ostale aktivnosti zdravstvene nege, kot so infuzije, zdravila, prevez.. Tak način kategoriziranja je bolj zahteven in dražj,, vendar bolj objektiven. Naj-
Sandra Naka, V.m.S., Klinični center Ljubljana
Bara Pavčič Trškan, V.m.S., dipl. org. dela, Klinični center Ljubljana
4
ObzorZdrN1999;33
bolj znani predstavniki tega načina so: Rush-Medi-cus, GRASP, HSSG, Zebra, Monitor model in številni drugi.
Kategorizacijo bolnikov praviloma izvajajo trikrat dnevno ob zaključku izmene in ob dogovorjenem času, čeprav v določenih bolnišnicah to opravljajo le dvakrat ali samo enkrat dnevno.
Uvajanje kategorizacije bolnikov v prakso je velik korak, zato traja dlje časa in poteka po določenem načrtu, tako kot uvajanje drugih sprememb. Najprej je potrebno informirati, poučiti in motivirati vodilne kadre in potem po določenem vrstnem redu še vse ostale zaposlene. Pomembno je, daje ves čas koordinacija udeležencev dobra, izobraževanje konstantno, dokler kategorizacija res v celoti ne zaživÍ. Ključnega pomena je dobra komunikacija in sprotno reševanje nastalih problemov.
Po uvedbi kategorizacije bolnikov je potrebno izvajati tudi vrednotenje le-te in ugotoviti, ali je sprejemljiva, objektivna, dostopna, primerljiva z drugimi in zanesljiva. Za različne načine kategorizacije obstajajo tudi različni načini vrednotenja.
Načini ugotavljanja potreb po negovalnem kadru
V literaturi je naštetih veliko načinov ugotavljanja potreb po kadrih za zdravstveno nego. Kljub številnim možnostim je še vedno težko kvantificirati zdravstveno nego, ker medicinske sestre in zdravstveni tehniki delujejo na različnih specializiranih področjih, ki se precej razlikujejo.
Pojem delovne obremenitve v literaturi pogosto uporabljajo v širšem pomenu in poskušajo kvantificirati zdravstveno nego ter določiti kader, ki je za to potreben.
Leta 1994 je Arthur objavil razvrstitev načinov ugotavljanja potreb po kadrih, in sicer jihje razvrstil na tri glavne pristope, vsak od njih pa ima po dve metodi.
Prvi pristop je konsenzni - dogovorni. Sem spadajo intuitivne in konzultativne metode. Intuitivne metode so v člankih opisane tudi kot deskriptivne, so najstarejše in najbrž še vedno najpogostosteje uporabljene. Pri uporabi intuitivnih metod je glavna medicinska sestra tista, ki odloča, koliko kadra bo razpisala in kakšna bo raven usposobljenosti. Pri tem uporablja svoje znanje in izkušnje. Prednost te metode je prožnost, hitra prilagodljivost posameznim specialnim zahtevam in je precej priljubljena pri zaposlenih v zdravstveni negi. Negativne lastnosti so velika subjektivnost, slaba kontinuiteta in nepriljubljenost pri vodilnih kadrih izven zdravstvene nege.
Konzultativne metode so ravno tako precej pogosto uporabljene. Pri njih sicer ocenjujemo odvisnost bolnikov od zdravstvene nege, ko pa je ta določena, se glavna medicinska sestra po posvetu z nadzornimi kolegicami odloči za število potrebnih članov nego-
valnega tirna. Tudi ta metoda je precej fleksibilna in dobro sprejeta pri negovalnem kadru, toda preveč subjektivna in slabo ocenjena s strani menedžerjev.
Pri drugem pristopu za določanje kadra uporabljajo »upravljanje od zgoraj navzdol«. V ta pristop spadata metoda kadrovskih norm in metoda kadrovskih formul.
Kadrovske norme na državni ravni določijo strokovna telesa in lahko služijo kot osnova in vodilo za izračunavanje kadrov, niso pa uporabne za posamezne oddelke z določenimi posebnostmi.
Kadrovske formule upoštevajo statistične podatke, kot so ležalna doba in zasedenost postelj, ter demografske podatke in s statističnimi metodami izračunavajo potrebe za v prihodnje.
Obe metodi sta zelo pomembni za oblikovanje zdravstvene politike in določanje potreb po negovalnih kadrih na državni ravni, vendar na ravni oddelkov nista uporabni.
Tretji pristop je določanje kadra z metodo »upravljanje od spodaj navzgor«. Pri tem pristopu upoštevamo metodi negovalnih intervencij in bolnikove odvisnosti od zdravstvene nege.
Metoda negovalnih intervencij ugotavlja čas, ki ga medicinske sestre in zdravstveni tehniki porabijo za intervencije pri posameznem bolniku in frekvenco posameznih intervencij. S to metodo dobijo zelo natančne podatke o delu negovalnega kadra, možen je vpogled v delež posredne in neposredne zdravstvene nege in možni so dokaj natančni izračuni potreb po kadrih za posamezni oddelek. Negativne strani so usmerjenost v fizične potrebe bolnika in visoki stroški uvajanja.
Metoda bolnikove odvisnosti od zdravstvene nege kategorizira bolnike v določeno število kategorij glede na njihovo odvisnost. Po tem izračunamo indeks obremenitev in iz tega lahko izračunavamo kader. Tudi ta metoda je natančna, spodbuja strokovno komunikacijo med člani negovalnega tirna in je dokaj preprosta za uporabo. Negativne strani so usmerjenost predvsem v fizične potrebe in finančna plat.
Namen projekta
Kot sva omenili že v uvodu, je v Kliničnem centru v Ljubljani, Bolnišnici Golnik in na Psihiatrični kliniki leta 1995 začel teči raziskovalni projekt o delovnih obremenitvah, kakovosti zdravstvene nege in stresu v zdravstveni negi. V tem članku bodo predstavljene dosedanje aktivnosti na področju ugotavljanja delovnih obremenitev.
Namen prvega dela projektaje bil vpeljati kategorizacijo bolnikov glede na potrebe po zdravstveni negi na osmih, za projekt določenih oddelkih in ugotoviti, kaj medicinske sestre in zdravstveni tehniki delajo, kakšenje delež posredne in neposredne zdravstvene nege ter ali so člani negovalnega tirna preobremenjeni.
Naka S, Pavčič Trškan B. Delovne obremenitve medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
5
Neposredna zdravstvena nega so negovalne aktivnosti, ki jih izvajamo neposredno z bolnikom ali v določenhh primeiih s člani družine.
Posredna zdravstvena nega so negovalne aktivnosti, ki jih izvajamo za določenega bolnika ali za vse bolnike, vendar ni nujno, da potekaoo ob bolniku (Johnson, 1989).
Materiali in metode
Projekt teče na osmih naključno izbranih oddelkih v Kliničnem centru, Bolnišnici Golnik in na Psihiatrični kliniki.Ti oddelki so:
-  klinični oddelek za psihiatrijo - moški sprejemni oddelek Psihiatrične klinike,
-  klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo -oddelek 500 Bolnišnice Golnik,
-  klinični oddelek za intenzivno interno medicino,
-  klinični oddelek za travmatologijo - oddelek A,
-  klinični oddelek za perinatologijo - enota za intenzivno nego in terapijo novorojencev,
-  klinični oddelek za maksilofacialno kirurgijo,
-  klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja -oddelek 4,
-  SPS Pediatrična klinika - služba za onkologijo in hematologijo.
Metoda dela je akcijsko raziskovanje. To je oblika raziskovanja, s katero se raziskovalec v sodelovanju s posamezniki ali skupinami na raziskovalni podlagi loteva sprememb ali inovacjj (Adam, 1990).
Tehnika dela obsega kategorizacijo bolnikov in trenutna opazovanja.
V Kliničnem centru izvajamo kategorizacijo po San Joaquinuizleta 1978. Kritičnih indikatorjev, kijih ocenjujemo, je devet. To so: pretežno samostojen, delna pomoč pri osebni higien,, de1na pomoč pri gibanju, popolna pomoč pri gibanju in osebni higien,, delna pomoč pri hranjenu,, hranjenje, infuzija, opazovanje na 1-2 uri in nepretrgano opazovanje. Obrazci za intenzivno terapijo in pediatrijo so posebej prilagoeeni.
Kategorizacija poteka na navadnhh odde1kih v dopoldanskem in popo1danski izmen,, v intenzivnhh enotah pa tudi ponoč.. Vedno poteka ob določenih urah ob zaključku izmene. Kategorizacijo izvajajo nadzorne in timske medicinske sestre, tam, kjer organizacija dela tega ne omogoč,, pa tudi vsi osta1i člani negovalnega tirna.
Opazovanje, kot postopek za zbiranje podatkov o kadrih in kadrovskih procesih, je posebno pomemben za analizo poslov in delovnih nalog ter ocenjevnje prispevka delavca v podjejju (Florjančič, 1992).
Tehnika trenutnih opazovanj (TTO) je pogosta tehnika ugotavljanja delovnih obremenitev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov.
TTO članov negovalnega tirna je potekalo na vseh osmih izbranih oddelkih. TTO je bila opravljena za
vsak dan v tednu na vsakem oddelku. Na bolniških oddelkih samo dopoldne in popo1dne, v enotah intenzivne terapije pa tudi v nočni izmen.. Zajeti so bili vsi dnevi v tednu, od ponedeljka do nedelje. Med vsakim opazovanjem je moralo preteči najmanj pet dni, zato da so se bolniki nekoiiko zamenaali.
En dan pred TTO je bilo potrebno obvestiti zaposlene in bolnike o načrtu za naslednii dan. Na dan TTO so se aktivnosti začele ob začetku izmene in končale ob zaključku popo1danske izmene, v enotah intenzivne terapije pa ob zaključku nočne izmene. TTO smo izvajaii na deset minu,, kar pomen,, daje opazovalec zabeležll šestkrat na uro, kaj vsaka medicinska sestra dela, pri katerem bolniku in v katerem prostoru.
TTO so izvajaii za to usposobljeni sodelavii po dolo~enem prot?kouu in po predhodnem preveraanju znanja.
Delo, ki so ga člani negovalnega tirna opravili, je bilo razdeljeno na 15 skupin aktivnosti, ki so razdeljene na posredno in neposredno zdravstveno nego.
Skupine aktivnosti neposredne zdravstvene nege so:
-  komuniciranje z bolnikom,
-  opazovanje bolnika,
-  medicinsko tehnični posegi pri bolniku,
-  gibanje, sprememaa položaaa bolnika,
-  osebna higiena in urejenott bolnika,
-  prehranjevanje bolnika.
Skupine aktivnosti posredne zdravstvene nege so:
-  priprava na medicinsko tehnične posege pri bolniku,
-  pogovor o bolniku,
-  administrativna dela,
-  higienski postopk,, priprava na postopke zdravstvene nege in opravlla po zaključku postopka zdravstvene nege ali medicinsko tehničnega posega,
-  ocenjevanje bolnikovih potreb, učenje sodelavcev, navodila sodelaveem - mentorstvo,
-  predaja in sprejem dela ob menjavi izmene,
-  organizacija in vodenje,
-  kratki odmori - osebna nega,
-  uradni odmor - malica.
Ob koncu vsakega TTO so opazovane članice negovalnega tirna izpolnile vprašalnik, v katerem so ocenile, ali so imele dovolj časa za vse aktivnosti in ali jihje bilo v službi dovolj.
Organizacijski načrt
Projekt o delovnih obremenitvah, stresu in kakovosti zdravstvene nege seje v Kliničnem centru začel 15. 1. 1995.
Leto 1995 je bilo nameneeno predvsem pripravam, izobraževanju, informiranju, izbiranju sodelavcvv in formiranuu vodilnih struktur na posameznih področ-
6
Obzor Zdr N 1999; 33
jih. V tem letu je potekalo tudi izpopolnjevanje sodelavcev za izvajanje opazovanj ter dopolnjevanje obrazcev, potrebnih za potek projekta.
V letih 1996, 1997 in 1998 so potekale kategorizacije na vseh osmih oddelkih po načrtu.
Večina TTO je bila opravljenih v letih 1996 in 1997. V tem časuje nastal tudi protokol kategorizacije in TTO ter dodatna pisna navodila za udeležence.
Leto 1998 je bilo bolj namenjeno izde1avi programa za vnos podatkov pridobljenih s TTO ter njihovi obdelavi. Ta faza še ni končana in se bo nadaljevala tudi leta 1999.
Delna analiza podatkov za TTO na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino (KOIIM)
Končana je obde1ava podatkov za KOIIM, za ostalih sedem oddelkov pa je v teku računalniška obdelava.
Kategorizacija bolnikov glede zahtevnosti zdravstvene nege je potekala na KOIIM v vseh treh izmenah.
Po podatkih iz leta 1997 je bilo na oddelku v povprečju dnevno po 11,40 bolnikov:
-  v dopoldanski izmeni je bilo na odde1ku v povprečju po 11,68 bolnikov,
-  v popoldanski izmeni po 11,47 bolnikov,
-  v nočni izmeni po 11,05 bolnikov.
Bolniki so bili razvrščeni v 99,8 % v kategorijo III. in IV., kar je za področje intenzivne terapije tudi razumljivo.
Tab.l. Povprečno število bolnikov na dan, razporejenih v Mri kategorije zahtevnosii zdravstvene nege.
Kategorije ZN v treh delovnih izmenah
Kategorija	Število bolnikov	v%
I II III IV	0,01 0,01 3,64 7,74	0,1 0,1 31,9 67,9
Skupaj	11,40	100,0
V času TTO je bilo v raziskavo zajetih skupaj 85 bolnikov. Zaradi kratkega časovnega obdobja, v katerem je potekalo opazovanje - le 7 dni, se struktura kategorij zahtevnosti zdravstvene nege razlikuje od letnega povprečja.
Tab. 2. Število kategorija..
bolnikov v času TTO, razporejenih po
B kategorija 1 • kategorija 2 o kategorija 3 o kategorija 4
Sll. Odstotki bolnikov, razporejenih v štiri kategorije zahtevnosii zdravstvene nege.
V obdobju meritev je bilo na oddelku hospitaliziranih več kot polovica bolnikov starih od 60 do 79 let.
Najvišja povprečna starost bolnikov - 66,7 let je bila izkazana v IV. kategoriji zahtevnosti zdravstvene nege.
Tab. 3. Starostna struktura bolnikov v času TTO.
Starost bolnikov	ŠteviU	3 bolnikov	v%
Do 49 let		II	12,9
50-59		12	14,1
60-69		26	30,6
70-79		20	23,5
80 in več		16	18,8
Skupaj		85	100,0
Tab. 4. Število bolnikov v času TTO, razporejenhh po kategorijah in njihova povprečna starost.
Kategorija
Število bolnikov     Povprečna starost
II
III
IV
7 40 38
57,1 63,9 66,7
Skupaj
85
V starostni skupini 60-69 let je bilo izkazano tudi največ III. in IV. kategorije zahtevnosti zdravstvene nege. Prav tako je IV. kategorija pogosteje prisotna v starostnih skupinah nad 70 let v primerjavi s skupinami pod 60 let.
Tab. 5. Število bolnikov v posameznhh starostnih skupina v času TTO, razporejenih po kategorijah zahtevnosii zdravstvene nege.
Kategorija	Število bolnikov	v%	Kategorija	Do 49	50-59	60-69	70-79	80 in več
II	7	8,2	II	1	3	2	1	O
III	40	47,1	III	5	6	13	10	6
IV	38	44,7	IV	5	3	11	9	10
Skupaj	85	100,0	Skupaj	11	12	26	20	16
Naka S, Pavčič Trškan B. Delovne obremenitve medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
7
Sl. 2. Bolniki v času TrO, razporejeni po kategorijah zahtevnosii zdravstvene nege, glede na posamezne starostne skupine.
V času TTOsmo ugotovili, daje bilo razmerje posredne in neposredne zdravstvene nege 45,7 proti 54,3. To pomen,, da odstopamo od evropskega povprečja za 8,6 %, saj velja za enote intenzivne terapje 50 proti 50.
Med aktivnostmi neposredne zdravstvene nege se
izkazujejo največii odstotki pri skupinah: medicinsko tehnični posegi (16,4 %), osebna higiena in urejenott bolnika (11,5 %) in opazovanje bolnika (10,9 %).
Med aktivnostmi posredne zdravstvene nege se
izkazueejo največii odstotki pri skupinah: pogovor o bolniku (l0,9 %), higienski postopki, priprava na postopke zdravstvene nege in opravlla po zaključuu postopkov zdravstvene nege ali medicinsko tehničnih posegov (10,9 %) ter kratki odmori - osebna nega (10,3 %).
Skupina aktivnosti kratki odmori - osebna nega zajema uporabo stranišč,, osebno nego, privatne pogovore s sodelavci, svojci..., privatne pogovoee po telefonu, urejanee osebnih zadev pri nadrejenih, urejanje osebnih zadev v administrativnih službah bolnišnice , banki..., pitje kave, čaja..., čakanje na vizito ali delovni sestanek, čakanje na izvršttev medicinsko tehničnih posegov ali postopkvv zdravstvene nege.
Pri obdelavi podatkov TTO smo izvajalce zdravstvene nege delili po izobrazbi in delovnih zadolžitvah. V rubriki študen,, dijak so upoštevani študenii zdravstvene nege, ki zaradi pomanjkanja negovalnega kadra na oddelku pomagaoo prek študentskega servisa. V povprečju za leto 1997, so v dopoldanski izmeni predstavljali kar 15 % vseh prisotnih izvajacev zdravstvene nege, v popoldanski izmeni pa 6,6 %.
Tab. 6. Vrsta in frekvenca aktivnosii zdravstvene nege po izvajalcih.
Profil	% neposredne nege	% posredne nege
Timska VMS	28,3 %	71,7 %
VMS	46,2%	53,8 %
VMS - pripravnica	48,7 %	51,3 %
Zdravstveni tehnik	50,7 %	49,3 %
ZT - pripravnik	47,2 %	52,8 %
Študent, dijak	47,8 %	52,2 %
Pri meritvah smo opazovaii tudi TO, kakšne so bile vrste in frekvenee skupin aktivnosti neposredee in posredne zdravstvene nege v posameznih prostorih. Po pričakovanju, glede na vrsto oddelka, se največ ne-
Sl. 3. Vrsta in frekvenca aktivnosii zdravstvene nege.
Vrsta in frekvenca aktivnosii zdravstvene nege
komuniciranje z
bolnikom
3,6%
uradni odmor - malica 2,4%
organizacija in
vodenje -x kratki odmori 1,5%
opazovanje bolnika 10,9%
predaja službe 4,5%-------
ocen.bol.potreb,
navodila - mentorstvo
2%
priprava na postopke
in posege
10,9%
administrativna dela 7,5%
med. tehnični posegi 16,4%
gibanje, sprememba
položaja bolnika
2,3%
osebna higiena in
urejenost bolnika
11,5%
priprava na
med.teh. posege 4,0%
0,9%
8
ObzorZdrN1999;33
posredne in posredne zdravstvene nege izvajajo v bolniških sobah.
Tab. 7. lzvajanje zdravstvene nege po prostorih.
Prostor__________________________________V%_
Bolniške sobe                                                     83,7
Ostali prostori na oddelku                                     13,5
Prostori izven oddelka                                           2,2
Tab. 8. Vrsta in frekvenca aktivnosii zdravstvene nege po prostorih.
Prostor                         Neposredaa V%   Posredna   V%
____________________ZN                    ZN
Bolniške sobe                    3044       98,5      2663      72,2
Ostali prostori na oddelku     14         0,5        906      24,6
Prostori izven oddelka          31          1,0        121        3,3
Skupaj_______________3089     100,0      3690     100,0
Sklep
Uvajanje kategorizacije bolnikov glede zahtevnosti zdravstvene nege in izvedba TTO sta bili zelo zahtevni nalogi. Prav tako je zahtevna tudi obdelava pridobljenih podatkov. Kljub vsem težavam smo lahko zadovoljni z do sedaj opravljenim delom. Do sedaj pri nas delo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov še ni bilo prikazano na sistematičen način, ki bi omogočal takšno predstavitev našega dela. V Kliničnem centru upamo, da bo obdelava vseh podatkov zaključena v naslednjem letu in da bomo lahko predstavili dokončne ugotovitve in izračune.
Naloga je zelo pomembna, ker vemo, da je zagotavljanje primerne kadrovske zasedbe negovalnega tirna velikega pomena za kakovostno zdravstveno nego. Zavedati pa se moramo, da to ni edino zagotovilo, da bo kakovost tudi dosežena.
Literatura
1.   Adam F. Akcijsko raziskovanee in uporabnott družboslovnega znanja. Ljubljan:: Slovensko društvo pedagogo,, 1990: 33-41.
2.  Alegra-Osinga J et a!. A Dutch patient classification system for community care. JONA 1994; 24 (7/8): 32-8.
3.  Armstrong-Esther C. Long term care reform in Alberta, Canada: the role of resident classification system. J of Adv Nurs 1994; 19: 105-13.
4.   Arthur T, James N. Determining nurse staffing levels: a critical review of the literature. J of Adv Nurs 1994; 19: 558-65.
5.   Campbell T, Taylor S, Callaghan S. Case mix type as a predictor of nursing workload. J Nurs Manag 1997; 5: 237-40.
6.   Duraiswamy N, Welton R, Reiseman A. Using computer simulaton to predict ICU staffing needs. JONA 1981; 10: 39-44.
7.   DeGrooat HA. Patient c1assification system evaluaiion part 1. JONA 1989; 19 (6): 30-4.
8.   DeGroot HA. Patient c1assification system evaluaiion part 2. JONA 1989; 19 (7): 24-30.
9. Dphil R, Jenkins-Clarke S. Measurement systems in principle and in practice: the example ofnursing workload. J of Adv Nurs 1995; 22: 221-5.
10.  Dunn G et a!. Expert panel method for nurse staffing and resource management. JONA 1995; 25 (10): 61-7.
11.  Fosbinder D. Nursing costs DRG: A patient classification system and comparative study. JONA 1986; 16 (11): 18-23.
12.  Florjanččč J, Kavran D. Kadrovska funkcija managementa. Moderna Organizacija Kranj, 1992:414-..
13.  Fagersrrom L, Bergom Enberg 1. Measuring the unmeasurable: a cariing science perspective on patient classification. J Nurs Ma-nag 1998; 6: 165-72.
14.  Giovanetti P. Undestanding patient classification systems. J Nurs Admin 1979; 9 (2): 4-9.
15.  Grohar M, Myers J, McSweenyy M. A comparison of patient acuity and nursing resource use. JONA 16 (6): 19-23.
16.   Giovannetti P, Judith moore J. A naw generaiion patient classification system. JONA 1990; 20 (5): 33^10.
17.  Hagerty B, Chang RS, Spengler CD. Work sampling-analyzing nurse staffproductivity. JONA 1985; 15 (9): 9-14.
18.  Hoffman F, Schaeťer T, Zuraka1 N. Setting nursing hours standards-part 1. JONA 1986; 16(1): 13-6.
19.  Hoffman F. Setting nursing hours standards - part 2. JONA 1986; 16(2): 17-9.
20.  Halloran EJ, Hadley Vermeersch P. Variability in nurse staffing research. JONA 1987; 17 (2): 26-32.
21.  Hendrickson G, Doddato MT, Kovner CT. How do nurses use their time?. JONA 1990; 20 (3): 31-7.
22.  Hlusko D, Nicholas B. Can you depend on your patient classification system?. JONA 1996; 26 (4): 39-44.
23.  Johanson J. Quantifaing an ambulatory care patient classification instrumen.. JONA 1989; 19 (11): 36^12.
24.   Kirk R. Using workload analysis and acuity sistems to facilitate quality and productivity. JONA 1990; 20 (3): 21-30.
25.   Kumarich D, Luskin Biordi D, Milazzo-Choruick N. The impact of the 23-hour patient on nursing workload. JONA 1990; 20 (11): 47-52.
26.  Levenstam A, Engberg 1. The Zebra system - a new patient classification system. J Nurs Manag 1993; I: 229-37.
27.   Levenstam A, Engberg 1. How to translate nursing care into costs and staffing requirements: part two in the Zebra system. J Nurs Manag 1997; 5: 105-14.
28.  Miller A. Nurse-patient dependenyy - is it iatrogenic? J Adv Nurs 1985; 10: 63-9.
29.  Marks F. Reťining a classification system for fisica! and staffing management. JONA 1987; 17 (1): 39^13.
30.  Nauert L. Finding the productivity standard in your acuity system. JONA 1988; 18(1): 25-30.
31.  Needham J. Accuracy in workload measurement: a fact orfallacy? J Nurs Manag 1997; 5: 83-7.
32.  Brien Pal1as L, Cockerlll R, Leatt P. Different systems, different costs - an examination of the comparability of workload measurement systems. JONA 1992; 22 (12): 17-22.
33.  Phillips C et a!. Nursing intensity going beyond patient classification. JONA 1992; 22 (4): 46-52.
34.  Reinert P, Grant D. A c1assification system to meet todays needs. J Nurs Admin 1981; 3: 21-30.
35.  Reshak G et aJ. Accounting for nursing costs by DRG. JONA 1985; 15(9): 15-20.
36.  Redshaw M, Harris A, Ingram J. Nursing and medical staffing in neonatal units. J Nurs Menag 1993; I: 221-8.
37.   Skipper J, Jung F, Coffey L. Nurses and shiťt work: effects on physical health and mantal depression. J Adv Nurs 1990; 15: 835-42.
38.   Shamian J et a!. The relationship between lenght of stay and required nursing care hours. JONA 1994; 24 (7/8): 52-8.
39.   Strickland B, Neely S. Using a standard staffing index to a!locate nursing staff. JONA 1995,25 (3): 13-21.
40.   Tiesinga L et a!. The applicaiion of a factor evaluaiion system for community nursing in the Netherland.. J Nurs Manage 1994; 2: 175-9.