I-91
Strokovni prispevek/Professional article
BIPOLARNA ARTROPLASTIKA S STEBLOM HP 2 V
OSKRBI ZLOMOV STEGNENIČNEGA VRATU
PRELIMINARNO POROČILO*
BIPOLAR ARTHROPLASTY WITH HP 2 STEM IN TREATMENT OF FRACTURES OF THE
FEMORAL NECK
PRELIMINARY REPORT*
Matej Andoljšek, Boris Rjazancev
Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice
Prispelo 2002-10-25, sprejeto 2003-01-27; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 91–4
Key words: fracture of the femoral neck; treatment; bipolar
arthroplasty
Abstract – Background. In General Hospital Jesenice we star-
ted with arthroplasties in patients with a fracture of the fe-
moral neck in 1985. At the beginning cemented stems were
used. In 1991 modular self-tapping uncemented stem (HP 1;
first generation) was introduced. Two years later bipolar he-
ad was added. In 1994 second generation of modular self-
tapping uncemented stem (HP 2) came into use.
In prospective study, early clinical results of bipolar arthro-
plasty with HP 2 stem in patients with a fracture of the femo-
ral neck are evaluated.
Methods and results. From 1994 to 1999, 332 fractures of the
femoral neck were operated. Two hundred and thirty-four
prostheses were implanted, and of these, 113 were bipolar with
HP-2 stem (one third of all patients). Patients were on avera-
ge 78 years old, and women outnumbered men five to one.
After an average hospital stay of three weeks, 80% of patients
were able to ambulate; in 20% of patients rehabilitation fa-
iled. 88% of patients retained their preinjury social status.
Hospital mortality was 4.4%. Complications were rare, and
ended with reoperation in eleven patient, seven for early and
four for late complications (two deep infections, two material
failures; 3.5%). With minimal follow-up of two years, there
was only one aseptic loosening of the HP 2 stem.
Conclusions. This prospective study of early clinical results
shows, that bipolar arthroplasty with a modular self-tapping
uncemented stem (HP 2) is usefull mode of treatment in pati-
ents with a fracture of the femoral neck.
* Prispevek je bil predstavljen na 5. evropskem travmatološkem kongresu na Dunaju in na 3. kongresu združenja kirurgov Slovenije v Portorožu pomladi 2002
Ključne besede: zlom stegneničnega vratu; zdravljenje; bi-
polarna artroplastika
Izvleček – Izhodišča. Na kirurškem oddelku Splošne bolni-
šnice Jesenice delamo primarno artroplastiko pri zlomih ste-
gneničnega vratu od leta 1985. Sprva smo tako za parcialne
kot totalne proteze uporabljali izključno cementna stebla. Pr-
vo modularno samovrezno necementno steblo (HP 1) smo
vgradili leta 1991. Dve leti kasneje smo prvič uporabili biar-
tikularno glavo. Leta 1994 smo začeli uporabljati modular-
no samovrezno brezcementno steblo druge generacije (HP 2).
V prispevku predstavljava zgodnje rezultate primarnih bipo-
larnih artroplastik z modularnim samovreznim brezcement-
nim steblom HP 2 in ocenjujeva uporabnost bipolarne artro-
plastike s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu.
Metode in rezultati. V letih 1994–1999 smo z bipolarno artro-
plastiko s HP 2 steblom primarno oskrbeli 113 zlomov stegne-
ničnega vratu (tretjina zlomov stegneničnega vratu oskrblje-
nih v tem času). Poškodovanci so bili ob operaciji povprečno
stari 78 let in med njimi je bilo štiri petine žensk. Povprečno
so bili poškodovanci hospitalizirani tri tedne. V tem času se
je uspešno rehabilitiralo 80 oseb, pri 20% rehabilitacija ni
uspela. Kar 88% odpuščenih poškodovancev je ohranilo pred-
poškodbeni socialni status. Hospitalna umrljivost je bila 4,4%.
Tako zgodnjih kot poznih lokalnih zapletov je bilo razmero-
ma malo. Ponovno smo operirali enajst poškodovancev, se-
dem zaradi zgodnjih in štiri zaradi poznih zapletov (dve glo-
boki okužbi, dve zlomljeni protezi; 3,5%). Do decembra 2001
(minimalna opazovalna doba dve leti) smo v analizirani sku-
pini poškodovancev zabeležili le eno klinično pomembno asep-
tično omajanje HP-2 stebla.
Zaključki. Preliminarna analiza potrjuje uporabnost bipo-
larne artroplastike s HP 2 steblom v primarni oskrbi zlomov
stegneničnega vratu.
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-91–4
I-92 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Uvod
Zlom stegneničnega vratu je pogosta poškodba starejših po-
škodovancev. V svetu število zlomov stegneničnega vratu z
naraščanjem deleža prebivalstva, starejšega od 65 let, skoko-
vito raste. Nekaj podobnega je tudi v Sloveniji, kjer se je delež
prebivalstva starejšega od 65 let že povzpel nad 12% (1). V
zadnjih desetih letih se je v naši bolnišnici število sprejemov
in operacij zaradi zlomov stegneničnega vratu skorajda po-
dvojilo.
Dislocirane zlome stegneničnega vratu zdravimo z osteosin-
tezo ali z artroplastiko (delno – mono ali bipolarno; popol-
no). Neuspehi po osteosintezah zlomov stegneničnega vratu
so pogostejši kot neuspehi po primarnih artroplastikah (2–
4). V metaanalizi stošestih do leta 1990 objavljenih člankov o
zdravljenju zlomov stegneničnega vratu so ugotovili, da je v
prvih dveh letih po osteosintezi zlomov stegneničnega vratu
sekundarnih dislokacij in nezaraščanja zlomov do 33%, ava-
skularnih nekroz s segmentnim posedanjem do 16%, in da so
bile ponovne operacije precej pogostejše po osteosintezah
kot po artroplastikah (osteosinteze: 20–36%, artroplastike: 6–
18%) (5). Slednje ugotovitve potrjujejo tudi novejše prospek-
tivne randomizirane študije (6, 7). Osteosinteza zloma stegne-
ničnega vratu največkrat odpove pri starejših poškodovan-
cih, pri katerih je zaradi osteoporoze prijemališče vijakov sla-
bo. Starejši poškodovanci s spremljajočimi boleznimi in teža-
vami praviloma težko zadostijo vsem zahtevam rehabilitacije
po osteosintezi zloma stegneničnega vratu. Prav pri njih pa je
zaradi preprečevanja splošnih zapletov zgodnja mobilizacija
nujna. Primarna artroplastika naj bi omogočila prav to.
Z namenom, da olajšamo zgodnjo rehabilitacijo starejših po-
škodovancev in da zmanjšamo število ponovnih operacij po
zlomih stegneničnega vratu, smo na kirurškem oddelku Splo-
šne bolnišnice Jesenice primarno artroplastiko uvedli že leta
1985. Sprva smo tako za parcialne kot totalne proteze upo-
rabljali izključno cementna stebla. Leta 1991 smo prvič vgra-
dili na našem oddelku razvito modularno samovrezno nece-
mentno steblo (HP 1) z monoartikularno glavo. Dve leti ka-
sneje smo na istem steblu uporabili biartikularno glavo. Leta
1994 pa smo začeli uporabljati modularno samovrezno brez-
cementno steblo druge generacije (HP 2) (sl. 1).
V prispevku predstavljava zgodnje rezultate primarnih bipo-
larnih artroplastik z modularnim samovreznim brezcement-
nim steblom HP-2 in ocenjujeva uporabnost bipolarne artro-
plastike s HP 2 steblom v oskrbi zlomov stegneničnega vratu.
Poškodovanci in metode
V letih od 1994 do 1999 smo na kirurškem oddelku Splošne
bolnišnice Jesenice primarno operirali 332 zlomov stegnenič-
nega vratu. Osemindevetdeset zlomov smo oskrbeli z oste-
osintezo, 234 zlomov (70%) pa smo primarno oskrbeli s pro-
tezo (84 monopolarnih, 143 bipolarnih in 7 totalnih protez).
Pri 155 poškodovancih, oskrbljenih s protezo, smo vgradili
modularno samovrezno necementno steblo druge generaci-
je HP 2 (sl. 2). Stotrinajst protez s HP 2 steblom je bilo bipolar-
nih (tretjina zlomov stegneničnega vratu oskrbljenih v tem
času, polovica protez narejenih zaradi te indikacije), in te smo
vključili v analizo zgodnjih rezultatov.
Sl. 1. Modularno samovrezno necementno steblo HP 2.
Figure 1. Modular self-tapping uncemented stem HP 2.
Sl. 2. Bipolarna proteza s HP 2 steblom.
Figure 2. Bipolar prosthesis with HP 2 stem.
Med 113 poškodovanci, oskrbljenimi z bipolarno HP 2 prote-
zo, je bilo 22 moških in 91 žensk (80,5%). Poškodovanci so bili
ob poškodbi povprečno stari 78 let (SD 10). Razdelitev po-
škodovancev po starostnih skupinah in spolu je na sliki 3. Šte-
vilni med njimi so imeli pridružene bolezni (razpr. 1).
Večino poškodovancev smo operirali odloženo, največkrat
drugi, tretji ali prvi dan po sprejemu v bolnišnico (sl. 4). Do
operacije so bili poškodovanci imobilizirani s trakcijo (pravi-
loma obližno) na Braunovi opornici. Od sprejema v bolnišni-
co in vse do odpusta so dobivali trombotsko zaščito s hepa-
rinskimi pripravki.
Sl. 3. Razdelitev poškodovancev po starostnih skupinah in
spolu.
Figure 3. Age and sex distribution of injured.
I-93
Vse poškodovance smo operirali v hrbtni legi skozi transglu-
tealni lateralni pristop (modificirani pristop po Watson-Jone-
su). Vsi so bili medoperativno zaščiteni z antibiotikom. Devet-
inpetdeset poškodovancev smo operirali v spinalnem bloku,
53 v splošni anesteziji, en poškodovanec pa je dobil obe vrsti
anestezije, ker sprva izbrana spinalna anestezija ni bila uspe-
šna.
Po operaciji 49 poškodovancev (43%) ni potrebovalo trans-
fuzije, 26 (23%) je dobilo eno enoto, 23 (20%) dve enoti in 15
(13%) več kot dve enoti koncentriranih eritrocitov ali krvi.
Večini poškodovancev smo vstavili stebla velikosti 03, 04 in
05 v kombinaciji z bipolarnimi glavami velikimi od 44 do 48
mm. V letu 1999 smo uporabili tudi sedem stanjšanih stebel (t.
i. slim oblika stebla) (razpr. 2).
Razpr. 2. Material.
Table 2. Material.
Steblo/glava Skupaj
Stem/head
42 44 46 48 50 52 54 56
Total
02 2 3 5
03 3 10 11 2 2 1 29
04 1 11 14 11 6 3 1 47
04S 1 1 1 1 4
05 1 6 5 3 4 4 23
05S 1 2 3
06 1 1 2
Skupaj
Total
6 25 32 18 12 9 10 1
113
Z mobilizacijo poškodovancev smo začeli dan po operaciji.
Prvi dan smo poškodovance posedli v postelji. Drugi dan so
večinoma že vstali ob postelji. S tretjim dnem smo jih začeli
učiti hoje s pripomočki (bergle ali hodulje), s tem, da smo jim
od vsega začetka dovolili obremenjevanje operirane noge do
bolečine.
Rezultati
Ob odpustu iz bolnišnice (povprečno trajanje hospitalizacije
21 dni [SD 16]) je bilo 80% poškodovancev usposobljeno za
hojo (»uspešna rehabilitacija«). Šestinpetdeset poškodovancev
je bilo pri hoji z berglami popolnoma samostojnih, trinajst jih
je potrebovalo spremstvo, deset pa pomoč, osem poškodo-
vancev je shodilo s hoduljami. Poškodovanci so operirano
okončino obremenjevali do bolečine. Pri petini poškodovan-
cev rehabilitacija ni uspela, vendar so le štirje poškodovanci
ostali popolnoma nepomični, sedemnajst poškodovancev
smo lahko posedli v invalidski voziček (sl. 5).
Razpr. 1. Pridružene bolezni.
Table 1. Associated diseases.
N %
Bolezni srca in ožilja
Cardiovascukar diseases
41 36,3
Bolezni dihal
Respiratory system diseases
5 4,4
Možganska kap
Stroke
8 7,1
Psihiatrične bolezni
Psyhiatric disorders
13 11,5
Sladkorna bolezen
Diabetes mellitus
9 8
Parkinsonova bolezen
Parkinson disease
7 6,2
Sl. 4. Dan operacije (dnevi).
Figure 4. Timing of surgery (in days).
Sl. 5. Rehabilitiranost poškodovancev ob odpustu iz bolnišnice.
Figure 5. Rehabilitation status at discharge from the hospital.
Osemdeset poškodovancev se je iz bolnišnice vrnilo domov
(71%). Od preostalih se jih je devetnajst vrnilo v domove sta-
rejših občanov ali psihiatrično ustanovo (17%), medtem ko
jih je devet bilo v omenjene ustanove premeščenih ali pa so
nadaljevali zdravljenje na internem oddelku. To pomeni, da
je 88% poškodovancev ob odpustu s kirurškega oddelka ohra-
nilo predpoškodbeni socialni status (sl. 6). V času hospitaliza-
cije je umrlo pet od 113 poškodovancev (hospitalna umrlji-
vost 4,4%).
Sl. 6. Odpust.
Figure 6. Discharge.
Med splošnimi zapleti smo zabeležili deset okužb sečil (8,8%),
sedem okužb dihal (6,2%), eno možgansko kap (0,8%) in dve
odpovedi srca (1,8%). Trije nepomični poškodovanci so imeli
preležanine (2,7%). Pljučne trombembolije ni imel nihče.
Zapleti na mestu operacije so bili redki. Pri treh poškodovan-
cih je med uvajanjem stebla proteze počila stegnenica (2,7%).
Medoperativne poke stegnenice smo oskrbeli še v isti seji z žič-
nimi zankami in niso pomembno vplivale na potek in rezultat
zdravljenja. Sedem poškodovancev je imelo zaplet celjenja ope-
rativne rane (6,2%); pet jih je imelo površno vnetje rane (4,4%),
po eden pa hematom in serom. Luksacije proteze ni imel nih-
če. Še redkejši so bili pozni zapleti. Dva poškodovanca sta ime-
la globoko okužbo – osteitis; v obeh primerih se je globoka
okužba razvila pozno in ni bila posledica vnetja operativne ra-
ne. Pri dveh poškodovancih se je zlomila proteza. Pri prvem se
je odlomil konus na steblu proteze, pri drugem pa vratni mo-
dul. Do decembra 2001 smo v analizirani skupini 113 bipolar-
ANDOLJŠEK A, RJAZANCEV B. BIPOLARNA ARTROPLASTIKA S HP 2 STEBLOM V OSKRBI ZLOMOV STEGNENIČNEGA VRATU
I-94 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
nih artroplastik s HP 2 steblom zabeležili eno klinično pomemb-
no aseptično omajanje stebla proteze. Klinično pomembno
omajanje stebla proteze smo zabeležili tudi pri poškodovanki
z globoko okužbo. Pri drugem poškodovancu z globoko okuž-
bo pa je prišlo do kranialne protruzije proteze.
Ponovno smo operirali enajst poškodovancev, od tega sedem
zaradi zgodnjih zapletov v operativni rani in štiri zaradi po-
znih (dve globoki okužbi, dve zlomljeni protezi; 3,5%). Pri po-
škodovanki z globoko okužbo smo protezo odstraniti in vnetje
zdravili s kroglicami Septopal® v kombinaciji z ročno izdela-
nim spacerjem; poškodovanka čaka na revizijsko protezo. Tu-
di pri drugem poškodovancu z globoko okužbo smo morali
protezo odstraniti. Pri poškodovanki z zlomljenim steblom pro-
teze je bila odstranitev preostanka stebla dokaj zahtevna, saj
je steblo čvrsto vraslo v kost. Zlomljeno HP 2 steblo smo lah-
ko odstranili le s pomočjo vzdolžne osteotomije stegnenice,
nato smo zlomljeno HP 2 steblo nadomestili z revizijskim; re-
zultat ponovne operacije je bil dober. Pri poškodovanki z
zlomljenim vratnim modulom smo zamenjali le vratni modul,
saj je bilo tudi v tem primeru HP 2 steblo čvrsto vraslo. Pri
poškodovancu z edinim aseptičnim omajanjem stebla bi bila
potrebna zamenjava stebla, vendar ta zaradi slabega splošne-
ga stanja poškodovanca ni smiselna.
Razpravljanje
V preteklosti so številni avtorji dislocirani zlom stegnenične-
ga vratu opisovali kot t. i. »nerešeni zlom«. Razprave o tem,
kateri način zdravljenja je za te zlome najprimernejši, niso ni-
koli prenehale. Na eni strani so zagovorniki ohranjevanja gla-
vice stegnenice za vsako ceno, saj dolgoročno gledano ohra-
njeni lastni kolk vendarle zagotavlja boljši končni rezultat. Na
drugi strani pa so zagovorniki primarne artroplastike, ki omo-
goča hitrejšo rehabilitacijo. Kot vedno je resnica (optimalna
rešitev) nekje vmes.
Na našem kirurškem oddelku skušamo pri izbiri načina zdrav-
ljenja zlomov stegneničnega vratu upoštevati tako prednosti
kot tudi pomankljivosti obeh metod. Starost in dejavnost po-
škodovanca (biološka starost!) ter tip zloma po Gardnu so
nam osnovna vodila pri izbiri načina zdravljenja, odločamo
pa se individualno. Menimo, da ima pri oskrbi zloma stegne-
ničnega vratu pri starejšem poškodovancu proteza velikokrat
prednost pred osteosintezo, in da ima pri teh poškodovancih
bipolarna proteza vsekakor prednost pred totalno protezo,
ki jo spremlja več zapletov (8). Zadnjo uporabimo le v speci-
fičnih primerih (artroza, revmatoidni artritis, »mlajši« poško-
dovanci) in pri ponovnih operacijah. Monopolarno protezo
naredimo le še izjemoma.
Analiza 113 poškodovancev z zlomom stegneničnega vratu
potrjuje uporabnost bipolarne hemiartroplastike s HP 2 ste-
blom v primarni oskrbi teh t. i. »nerešenih zlomov«. Upošteva-
je visoki delež poškodovancev, usposobljenih za hojo (80%),
in visok delež poškodovancev z ohranjenim predpoškodbe-
nim statusom (88%) ob nizki hospitalni smrtnosti (4,4%) red-
kih zapletih in še redkejših ponovnih operacijah zaradi po-
znih zapletov (3,5%) lahko ugotovimo, da se je bipolarna ar-
troplastika z modularnim samovreznim brezcementnim ste-
blom HP 2 izkazala za uspešen način zdravljenja zlomov ste-
gneničnega vratu. Naj poudariva, da smo do decembra 2001
(minimalna opazovalna doba dve leti) v analizirani skupini
poškodovancev oskrbljenih z bipolarno HP 2 protezo imeli le
eno klinično pomembno aseptično omajanje stebla. Drugo
klinično pomembno omajanje stebla proteze smo zabeležili
pri poškodovanki z globoko okužbo, edino kranialno protru-
zijo proteze pa pri poškodovancu z istim zapletom. Celo v
primeru poškodovanca s periprostetičnim zlomom stegneni-
ce zaradi nove poškodbe (ponoven padec poškodovanca z
biartikularno HP 2 protezo) je steblo ostalo čvrsto. Protezo
smo lahko pustili na mestu ter učvrstili le novi zlom.
Primerjava rezultatov analize s podatki iz literature (9) ne ka-
že pomembnih negativnih odstopanj. Večina dejavnikov je
bliže spodnjim kot zgornjim mejam ali so vsaj blizu povpreč-
ja (razpr. 3).
Razpr. 3 Primerjava rezultatov študije z literaturo (9).
Table 3 A comparison of the results of the study to the literatu-
cre (9).
Študija Literatura (9)
Study Literature (9)
Površinska okužba
Superficial sepsis
4,4% 5–15%
Globoka okužba, osteitis
Deep sepsis, osteitis
1,8% –3%
Hematom/serom
Haemathoma/seroma
1,8% 2–5%
Izpah
Dislocation
0 2–5%
Oboperativni zlom stegnenice
Peroperative fracture of the femur
2,7% 4%
Hospitalizacija
Hospital stay
21 dni/days 11–30 dni/days
Hospitalna umrljivost
Hospital mortality
4,4% 3,3–14%
Omajanje stebla (aseptično)
Stem loosening (aseptic)
0,9% 2–10%
Protruzija (aseptična)
Acetabular erosion (aseptic)
0 4–20%
Ponovne operacije
Reoperation rate
3,5% (9,7%) 6–18%
Na osnovi dobrih izkušenj z modularnimi samovreznimi brez-
cementnimi stebli (poškodovancem z zlomom stegnenične-
ga vratu smo do konca leta 2000 primarno vstavili 90 HP 1 in
183 HP 2 stebel) in na osnovi rezultatov dveh študij pred tem,
ki sta pokazali da (prva študija) pogostejša uporaba protez v
primarni oskrbi zlomov stegneničnega vratu zmanjšuje števi-
lo ponovnih operacij (10), in da (druga študija) novo modu-
larno samovrezno steblo izboljšuje rezultate necementnih he-
miartroplastik (11), je bipolarna artroplastika s HP 2 steblom
na našem kirurškem oddelku postala standardno zdravljenje
zloma stegneničnega vratu pri starejših poškodovancih.
Literatura
1. Statistični letopis 1995. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije, 1995.
2. Broos PLO, Stappaerts KH, Luiten EJT, Gruwez JA. Endoprosthesis. The best
way to treat unstable intracapsular hip fractures in eldery patients. Unfallc-
hirurg 1987; 90: 347–50.
3. Parker MJ. Internal fixation or arthroplasty for displaced subcapital fracture
in eldery? Injury 1992; 23: 521–4.
4. Hui ACW, Anderson GH, Choudhry R, Boyle J, Gregg. Internal fixation or
hemiarthroplasty for undisplaced fractures of the femoral neck in octoge-
narians. J Bone Joint Surg 1994; 76B: 891–4.
5. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg. Outcomes after displaced
fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one houndred and six
published reports. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 15–25.
6. Roden M, Ellene B, Feldin H. Treatment of displaced femoral neck fracture:
internal fixation versus bipolar endoprosthesis: a preliminary report of
prospective randomized study. Acta Orthop Scand 1996; 67: Suppl 270:
33–3.
7. Parker MJ, Pryor GA. Internal fixation or arthroplasty for displaced cervical
hip fractures in the elderly: a randomised controlled trial of 208 patients.
Acta Orthop Scand 2000; 71: 440–6.
8. Ekelund A, Rydell N, Nilsson OS. Total hip arthroplasty in patients 80 years
of age or older. Clin Orthop 1992; 281: 101–6.
9. Parker MJ. The cervical hip fracture. In: EFORT European instructional
course lectures. London: The British Editorial Society of Bone and Joint
Surgery, 2001; 5: 67–77.
10. Andoljšek M. Reoperacije po zlomu stegneničnega vratu? Zdrav Vestn
1997; 66: Suppl: I-17–20.
11. Andoljšek M, Rjazancev B. Necementna hemiartroplastika pri zlomih
stegneničnega vratu. Zakaj ne? Zdrav Vestn 1999; 68: 79–83.