243
Strokovni prispevek/Professional article
MIKOTIČNE PSEVDOANEVRIZME SKUPNE
STEGENSKE ARTERIJE ZARADI INTRAVENSKEGA
VBRIZGAVANJA MAMIL
MYCOTIC FEMORAL PSEUDOANEURYSMS FROM INTRAVENOUS DRUG ABUSE
Vojko Flis, Kazimir Miksić
Oddelek za žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2003-11-26; ZDRAV VESTN 2004; 73: 243–7
Key words: parenteral drug abuse; mycotic pseudo-
aneurysm; femoral artery; vascular surgery
Abstract – Background. Parenteral drug abuse is the most
common cause of infected femoral artery pseudoaneurysms
(IFAP). This complication of intravenous drug abuse is not
only limb threatening but can also be life threatening. The
management of the IFAP is difficult and controversial. Gene-
rally speaking, ligation and excision of the pseudoaneurysm
without revascularization is accepted procedure in majority
of the patients. However it is not regarded as an appropriate
procedure for cases where the high probability of amputation
is expected from acute interruption of the femoral artery flow.
Patients, methods and results. We present three cases of young
(average 20 years, range 18–24) patients with IFAP, in which
a primary reconstruction was performed due to absence of
doppler signal over pedal arteries after ligation of common
femoral artery. In two of them complications in form of
haemorrhage and repeated infection developed in late post-
operative period. The first one, had an excision and ligation
while the second one had a reconstruction made by means of
a silver impregnated dacron prosthesis. None of the patients
required an amputation.
Conclusions. Overall prognosis and prognosis of the re-
construction in parenteral drug abuse patients is uncertain
because there is a high incidence of postoperative drug injec-
tion despite aggressive drug rehabilitation.
Ključne besede: parenteralno vbrizgavanje mamil; miko-
tična psevdoanevrizma; stegenska arterija; žilna kirurgija
Izvleček – Izhodišča. Parenteralno vbrizgavanje mamil je
najpogostejši vzrok za nastanek mikotične psevdoanevrizme
skupne stegenske arterije. Ta zaplet intravenskega uživanja
mamil ogroža ud in življenje. Ekscizija odmrlega tkiva s pod-
vezavo prizadetih arterij brez arterijske rekonstrukcije je spre-
jemljiv postopek pri večini takih bolnikov in nosi s seboj še
sprejemljivo pooperacijsko obolevnost ter nizko stopnjo am-
putacije uda. Vendar pa tak postopek ni primeren pri bolni-
kih, pri katerih zaradi akutne prekinitve pretoka v stegenski
arteriji obstaja velika verjetnost amputacije.
Bolniki, postopki in rezultati. Prikazujemo primer treh mladih
bolnikov (povprečje 20 let, razpon 18–24), pri katerih je bila
zaradi dopplerske odsotnosti pretoka po podvezavi stegenske
arterije opravljena primarna rekonstrukcija. Pri dveh so se v
poznem pooperacijskem poteku pojavili zapleti v obliki krva-
vitve in ponovljene okužbe. Pri prvem je bila napravljena eks-
cizija odmrlega tkiva s podvezavo prizadetih arterij brez
arterijske rekonstrukcije, pri drugem pa rekonstrukcija s sre-
brom prepojeno dakronsko protezo. Nihče od bolnikov ni izgu-
bil uda.
Zaključki. Splošna prognoza in prognoza rekonstrukcije sta
pri zasvojencih, ki uporabljajo parenteralni vnos mamil, ne-
gotovi, saj si navkljub odločnemu zdravljenju zasvojenosti
mamila še vedno vbrizgavajo intravensko.
Uvod
Mikotične anevrizme imenujemo vse anevrizme, ki so pos-
ledica okužbe z bakterijami. Mikotične psevdoanevrizme
skupne stegenske arterije (a. femoralis comm.) se najpogoste-
je pojavljajo pri intravenskih uživalcih mamil. V strokovni lite-
raturi se redki posamični primeri redno pojavljajo od leta 1974
(1–3), v novejšem času pa je njihova pogostnost narasla v neka-
terih urbanih okoljih (4, 5), kjer Albert s sodelavci (4) poroča
celo o 33 primerih v treh letih (1993–1996) v Hongkongu.
V San Franciscu je ocenjena letna prevalenca manjša od
0,03% (5).
V klinični sliki izstopa naraščajoči, mnogokrat utripajoči abs-
ces v dimeljski regiji, ki pogosto zakrvavi sam ali po kirurški
inciziji. Posledica je dramatična in obsežna krvavitev, ki jo je v
vnetem in razpadajočem tkivu kirurško težko obvladati (4).
Natančna diagnoza se kljub očitni klinični sliki običajno ne
postavi takoj (6, 7). Razlogov je več: zdravniki pogosto ne
pomislijo, da bi kdo uporabljal tako nevaren način vbrizga-
vanja v tej anatomski regiji; absces ima pogosto eno samo rano
na svojem apeksu, kar je za odpirajoče se abscese značilno;
uživalci mamil praviloma skrivajo svojo zasvojenost oziroma
način jemanja mamil; ob tem gre običajno za izkušene za-
svojence (povprečna starost v večjih serijah okoli 37 let [4, 5,
7]), vajene stikov z zdravstvenim osebjem, zato praviloma
dajejo taki bolniki zavajajoče anamnestične podatke.
Zdravljenje je protislovno, dolgotrajno in izjemno težavno.
Mikotične psevdoanevrizme spremljajo sistemski zapleti zara-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 243–7
244 ZDRAV VESTN 2004; 73
di stalnega vnašanja kužnin v krvni obtok (hepatitis, endo-
karditis, pljučnica, sepsa, okužba s HIV [5]). Bolniki lahko zara-
di lokalnega napredovanja vnetja izgubijo spodnji ud ali iz-
krvavijo. Angiokirurško zdravljenje je težavno in zapleteno
ter brez enotnih priporočil (10). Priporočila o angiokirurškem
zdravljenju segajo od razširjene ekscizije s primarno podveza-
vo (ligatura) krvavečih arterij (4, 10) preko selektivnih kirur-
ških posegov (8) do priporočil o redni primarni rekonstrukciji
(9). Predstavljamo primere treh mladih zasvojencev, ki so bili
vsi sprejeti zaradi razpočene mikotične psevdoanevrizme
skupne stegenske arterije, nastale zaradi vbrizgavanja mamil.
Vsi trije so bili sprejeti v obdobju enega leta (2002–2003), kar
je za Slovenijo nenavadna časovna gostota.
Primeri
1. primer. Devetnajstletna zasvojenka je bila sprejeta zaradi nenadne
obsežne krvavitve iz desne dimeljske regije. Takoj je bila operirana.
Med kirurško eksploracijo so našli obsežno razpočeno mikotično
anevrizmo skupne stegenske arterije (a. femoralis communis), ki se
je pod ingvinalnim ligamentom raztezala v retroperitonealni pros-
tor. Po eksciziji odmrlega in vnetno spremenjenega tkiva je v krani-
alni smeri ostal le še štrcelj makroskopsko neprizadete zunanje črev-
nične arterije (a. iliaca externa). V področju stegna je ostalo mak-
roskopsko neprizadeto razcepišče skupne stegenske arterije. Med-
operacijski pregled pretokov v stopalnih arterijah je kazal doppler-
sko tišino. Napravljen je bil obvod s kosom bolničine velike safene.
Pooperacijski potek je bil brez zapletov. Med hospitalizacijo je bolni-
ca dobivala antibiotike parenteralno, po odpustu še štiri tedne v obli-
ki tablet. Čez štiri tedne se je vrnila v bolnišnico. V operiranem pod-
ročju se je pojavila velika, pordela utripajoča gmota (Sl. 1). Na koži so
bili vidni sledovi vbodov. Pri ponovni operaciji je bila znova naprav-
ljena ekscizija vnetno spremenjenega tkiva. Napravljen je bil iliako-
femoralni obvod s srebrom prepojeno dakronsko protezo. Proksi-
malna anastomoza je bila zašita na skupno črevnično arterijo (a. ilia-
ca communis). Po drugi operaciji ni bilo zapletov. Bolnica je bila pred
prvim sprejemom v metadonskem programu, v katerem je ostala tudi
po obeh operacijah. Kljub temu je nadaljevala intravensko vbrizga-
vanje različnih učinkovin (zdrobljenih tablet apavrina, ketonala, cest-
ni heroin ipd.). Kontrolam se je izogibala. Po letu dni so se znova
pojavile vbodne rane v področju desnih dimelj.
2. primer. Osemnajstletno zasvojenko so pripeljali iz druge ustanove.
Tam je bila sprejeta zaradi nenadne in obsežne krvavitve iz leve di-
meljske regije. Med operacijo so našli obsežen proces, ki je zajemal
razcepišče skupne stegenske arterije in se je raztezal v retroperitone-
alni prostor. Po kirurški hemostazi so bolnico pripeljali v našo ustano-
vo. Tu smo s posegom nadaljevali. Izkazalo se je, da gre za mikotično
psevdoanevrizmo skupne stegenske arterije in dodatno arterio-ven-
sko fistulo z veno femoralis. Veno je bilo mogoče rekonstruirati s
krpo. Skupna stegenska arterija je bila popolnoma razjedena in jo je
bilo potrebno ekscidirati. Medoperacijski pregled pretokov v sto-
palnih arterijah je kazal dopplersko tišino. Napravljen je bil avtoven-
ski iliako-femoralni obvod. Po operaciji ni bilo zapletov. Med hospi-
talizacijo je dobivala antibiotike parenteralno, po odpustu še štiri
tedne peroralno. Pri rednih ambulantih kontrolah ni bilo zapletov.
Bolnica je bila že pred operacijo v metadonskem programu in je v
njem ostala tudi po operaciji.
3. primer. Štiriindvajsetletnega zasvojenca so sprejeli v bolnišnico
zaradi abscesa v levi dimeljski regiji. Načrtovana je bila incizija z
drenažo abscesa. Nekaj ur po sprejemu je bolnik obsežno in dra-
matično zakrvavel. Takoj je bil operiran. Med operacijo je bila najde-
na obsežna vnetna destrukcija anteriornega predela levega stegna.
Po eksciziji odmrlega tkiva je bilo mogoče v operacijski rani stegna
najti samo še štrcelj sredinskega dela globoke stegenske arterije (a.
profunda femoris) in začetnega dela povrhnje stegenske arterije (a.
femoralis superficialis). Medoperacijski pregled pretokov v stopalnih
arterijah je kazal dopplersko tišino. Napravljena je bila arterijska re-
konstrukcija z bolnikovo veno, odvzeto na drugi nogi. Venski inter-
ponat je bil na proksimalnem koncu prišit na končni del zunanje
črevnične arterije, na distalnem koncu pa je bil oblikovan tako, da je
vodil kri v globoko in povrhnjo stegensko arterijo. Po prvi operaciji
je bolnik nadaljeval intravensko dajanje različnih snovi (zdrobljene
tablete apavrina, ketonala, cestni heroin ipd.), ki so mu jih nosili znanci,
a tudi svojci. To je počenjal kljub temu, da je dnevno dobival ustrezne
odmerke metadona. Za dostop v venski obtok je uporabljal centralni
venski kateter, nabadal pa se je tudi v področju arterijske rekon-
strukcije. To je privedlo do dvakratne zapore centralnega venskega
katetra z vnetjem. Kljub dajanju visokih odmerkov heparina se je po-
javila globoka venska tromboza levega spodnjega uda. Dvanajst dni
po prvi operaciji je obsežno zakrvavel iz operiranega področja. Pri
drugi operaciji je bila napravljena dodatna ekscizija odmrlega tkiva.
Zaradi obsežne destrukcije tkiva smo se rekonstrukciji odrekli in
krvaveče arterije podvezali. Rano smo pustili odprto. Kljub visokim
odmerkom antibiotikov se je vnetje širilo v kranialni smeri. Angiografi-
ja je pokazala, da ima bolnik neznaten kolateralni obtok prek notranje
črevnične arterije (Sl. 2). Ko je zaradi vnetno razjedenega ligiranega
Sl. 1. Ponoven nastanek psevdoanevrizme po prvi operaciji
(prvi primer) – ultrazvočna preiskava.
Figure 1. Reapperance of the pseudoaneurysm after the first
operation (case one) – ultrasound examination.
Sl. 2. Angiografija pri tretjem primeru, ki je bila napravljena
po prvi podvezavi arterij. Puščici kažeta (zgornja) podveza-
no skupno stegensko arterijo in potek kolaterale iz notranje
črevnične arterije (spodnja puščica).
Figure 2. Angiography after the first ligation of external iliac
artery (case three). Arrows denote (upper arrow) ligated
common femoral artery artery and collateral vessel from in-
ternal iliac artery (lower arrow).
245
konca skupne stegenske arterije zakrvavel drugič, smo opravili pod-
vezavo te arterije visoko v retroperitonealnem prostoru. Po tretji ope-
raciji večjih zapletov ni bilo. Odprta rana je granulirala počasi. Po 43
dnevih je bil odpuščen v domačo oskrbo. Bolnik je bil pred spreje-
mom v bolnišnico v metadonskem programu. V njem je ostal tudi po
odpustu. Ves čas hospitalizacije si je intravensko vbrizgaval različne
snovi. S tem je nadaljeval tudi po odpustu.
Razpravljanje
Intravensko vbrizgavanje mamil je najpogostejši vzrok nas-
tanka mikotičnih psevdoanevrizem na perifernih arterijah (5).
Raba arterijskih katetrov ali iatrogene poškodbe so po po-
gostnosti na drugem mestu, vendar so mnogo redkejše od
intravenskega vbrizgavanja mamil (5, 11). Pojavijo se lahko
celo spontano pri hudi imunski prizadetosti organizma (12).
Prizadete so sicer lahko vse arterije, toda mikotične psevdo-
anevrizme se najpogosteje pojavljajo na skupni stegenski ar-
teriji.
Stalno vbrizgavanje mamil v veno femoralis, postopek naj bi
bil neobičajen v državah zahodne poloble in pogost na vzhodu
(4), uporabljajo zasvojenci takrat, ko so zanje ostale možnosti
izčrpane ali ko želijo vbodna mesta prikriti. K prikrivanju sodi
tudi vbadanje skozi isto mesto na koži, kar povečuje možnost
nastanka abscesa in zmanjšuje možnost takojšnje diagnoze
pri inspekciji abscesa (absces ima eno samo majhno rano na
apeksu). Stalno nabadanje vene povzroči krvavitve s hema-
tomi, ki se okužijo zaradi umazanij v brizgi in bakterij na koži
dimeljske regije. Hematomi se vnamejo in zaradi tesnega sti-
ka med arterijo ter veno se pojavi periadventicijsko vnetje.
Vnetje uniči arterijsko steno. Tako nastane mikotična psev-
doanevrizma, ki jo omejuje zgolj abscesna ovojnica (1).
Absces lahko utripa ali tudi ne (7, 13). Pogosto se namreč v
dimeljski regiji razraste fibrozno tkivo, ki usmeri širjenje
abscesa kranialno pod ingvinalnim ligamentom v retroperi-
tonealni prostor. Punkcija takega procesa v femoralni regiji
mnogokrat ne pokaže prisotnosti krvi v abscesu in je pravilo-
ma ne uporabljamo v diagnostične namene (7). Zaradi speci-
fičnih socialnih in osebnostnih vedenjskih vzorcev taki bol-
niki neradi obiskujejo zdravnike in zelo svobodno uporab-
ljajo vsa dosegljiva zdravila, tudi antibiotike. Antibiotike dobijo
pogosto ambulantno prav zaradi abscesa v dimljah (3, 4, 10).
Slednje je razlog, da ob sprejemu v bolnišnico mnogokrat ne
kažejo sistemskih znakov okužbe (manj kot tretjina bolnikov
ima povišano telesno temperaturo) in da so v kužnini številne,
na antibiotike odporne bakterije, tudi MRSA (4, 14). Pogosti
spremljajoči pojavi na prizadetem udu so povrhnji flebitis (14),
tromboza globokih ven celo v 50% (10) in odsotnost perifernih
pulzov v 20% (14).
Diagnozo je moč postaviti zgolj na osnovi klinične slike in
skrbnega propedevtičnega pregleda. V pomoč je lahko ultra-
zvočna preiskava. Angiografijo opravimo, kadar želimo dobi-
ti natančnejše podatke o stanju arterij pod in nad anevrizmo
(10) ter podatke o kolateralnem obtoku. Toda nujnost ukre-
panja (krvavitev) običajno onemogoča natančnejšo diagno-
stično obdelavo pred operacijo.
Bolezenska slika je potencialno smrtna. Če odmislimo sistem-
ske zaplete, ki so stalen spremljevalec teh bolnikov (5, 14),
neposredna umrljivost zaradi mikotične anevrizme stegenske
arterije v nezdravljeni populaciji ni znana (4, 5). Zgodnja po-
operacijska umrljivost po prvi operaciji je v objavljenih po-
datkih sorazmerno nizka (4, 7, 10), vendar narašča s številom
dodatnih kriruških posegov. Zgodnja obolevnost zgolj zavoljo
mikotične anevrizme pa je tudi po kirurškem zdravljenju vi-
soka in presega 30% (4, 7, 10). V ospredju sta klavdikacijska
bolečina in amputacija uda. Podatki v celoti niso zanesljivi,
saj se več kot tretjina bolnikov ne vrača na kontrolne pregle-
de (3, 4, 7, 10). V celoti pa zaradi zelo raznolike populacije in
različne klinične slike primeri tudi niso povsem primerljivi.
Kirurško zdravljenje je zahtevno in protislovno. V kirurškem
zdravljenju so se angiokirurgi sprva izogibali široki eksciziji
prizadetega tkiva in primarni ligaturi (7), kar sicer narekuje
sama narava procesa. Videti je bilo, da so izhajali iz vojaških
izkušenj, kjer se je pogostnost amputacij po podvezavi skup-
ne stegenske arterije gibala med 54 in 86% (15). Zaradi vnetja
so za primarno rekonstrukcijo praviloma uporabili bolniko-
vo povrhnjo veno (veliko safeno, če je sploh še bila ustrezna).
Vendar so hudi in predvsem pogosti zapleti po poskusih pri-
marne rekonstrukcije, kot so ponovna okužba, krvavitev, trom-
boza, amputacija in celo smrt (7, 8), narekovali iskanje dru-
gačnih rešitev.
Civilne izkušnje so pokazale (3, 8), da je nevarnost amputa-
cije nizka, če osamljeno podvežemo skupno, povrhnjo ali
globoko stegensko arterijo, da pa skokovito naraste, če je
potrebno hkrati podvezati vse omenjene arterije. Pri široki
eksciziji odmrlega in vnetega tkiva pa se lahko dogodi prav
to. Nekateri so predlagali (16) široko ekscizijo odmrlega
tkiva in hkratno konstrukcijo ekstraanatomskega obvoda
(obturacijskega ali aksilofemoralnega). Tak postopek zahteva
rabo sintetičih žilnih protez. Vendar se kombinacija široke
ekscizije odmrlega in okuženega tkiva in primarnega ekstra-
anatomskega obvoda z rabo sintetične žilne proteze prav pri
omenjeni skupini bolnikov ni pretirano dobro obnesla. Tve-
ganje ponovne okužbe po vstavitvi umetne žilne proteze je
pri bolnikih s prizadetim imunskim sistemom in odpornost-
jo njihovih bakterij na antibiotike izjemno visoko. Poleg tega
so bolniki z aksilofemoralnim obvodom, ki teče tik pod kožo,
protezo uporabljali kot priročno mesto za ponovno vbada-
nje in dajanje mamil. Pogostnost sekundarnih septičnih zaple-
tov s krvavitvijo in smrtjo se ni bistveno razlikovala od skupine
bolnikov, v kateri je bila opravljena primarna rekonstrukcija
(8, 16).
Nekateri avtorji zagovarjajo povsem drugačen pristop (4, 5,
10). Po njihovih izkušnjah je izguba spodnjega uda skrajno
neverjetna posledica podvezave arterij spodnjega uda in po-
sledična klavdikacijska bolečina majhna cena za ohranitev
okončine in življenja. Ti avtorji zagovarjajo primarno ter širo-
ko ekscizijo odmrlega in prizadetega tkiva, ligaturo vseh krva-
večih arterij in odprto celjenje tako nastale rane. Rekonstrukci-
ja arterij po njihovih izkušnjah tudi v poznem pooperacijskem
obdobju ni potrebna (4, 10). Podvezani krn skupne stegen-
ske arterije običajno pokrijejo s transpozicijo mišice m. sarto-
rius. Če to ni varno, podvežejo zunanjo črevnično arterijo (a.
iliaca externa) visoko v retroperitonealnem prostoru, tudi tik
pod odcepiščem od skupne črevnične arterije (a. iliaca com-
munis). Tak poseg po njihovem mnenju ne pomeni dodatne-
ga tveganja za izgubo uda. Hkrati ob tem priporočajo agre-
sivno antibiotično zdravljenje po antibiogramu, ki naj traja
vsaj štiri tedne. Posebnih zgodnjih pooperacijskih zapletov
po pisanem zdravljenju ne navajajo (4). V poznem poopera-
cijskem obdobju se je pri vseh bolnikih pojavila intermitent-
na klavdikacija. Vendar pa Albert in sodelavci (4) priznavajo,
da natančnih podatkov o poznem pooperacijskem obdobju
ni mogoče posredovati, saj več kot tretjina bolnikov ni hodila
na kontrole, povprečno spremljanje pri ostalih pa je bilo 15
mesecev. Hkrati tudi razlagajo, da niso bili naklonjeni rekon-
strukciji arterij v poznem pooperacijskem obdobju, saj so nji-
hovi bolniki s svojim malomarnim odnosom do lastnega te-
lesa ogrožali izid operacije in tudi svoje lastno življenje. Nobe-
den od zasvojencev v večjih objavljenih serijah se po opera-
ciji ni odrekel venskemu vbrizgavanju mamil (4, 7, 10).
Vsekakor pa ostaja nerešeno in protislovno ukrepanje pri tisti
skupini bolnikov, pri kateri je po eksciziji odmrlega tkiva
prekrvitev uda tako prizadeta, da brez arterijske rekonstrukcije
grozi ishemična gangrena (7). Padberg in sodelavci priporoča-
jo, naj se v vsakem primeru opravi ligatura krvavečih arterij,
primarna rekonstrukcija pa samo takrat, ko medoperativni
ultrazvok pokaže, da je gleženjsko-nadlaktni indeks manjši od
FLIS V, MIKSIĆ K. MIKOTIČNE PSEVDOANEVRIZME SKUPNE STEGENSKE ARTERIJE ZARADI INTRAVENSKEGA VBRIZGAVANJA MAMIL
246 ZDRAV VESTN 2004; 73
0,26. Ker je brahiopedalni indeks zaradi hemoragičnega šoka
lahko varljiv, Arora in sodelavci (10) priporočajo primarno
rekonstrukcijo zgolj takrat, ko dopplerska preiskava po liga-
turi arterij pokaže, da v pedalnih arterijah sploh ni nikakršnih
ultrazvočnih znakov pretoka. Ob najmanjših znakih pretoka
primarno rekonstrukcijo opustimo. Če smo kljub vsemu prisi-
ljeni opraviti primarno rekonstrukcijo arterij (ki jo praviloma
opravimo z bolnikovo lastno veno), morebitne kirurške za-
plete rešujemo selektivno (8) in po opravljeni angiografiji. V
takih primerih tudi amputacija uda ni redkost (3, 7).
V naši skupini bolnikov gre za sorazmerno mlade zasvojence.
Skupina se je v taki gostoti nepričakovano pojavila v Slo-
veniji in kaže na bistveno spremenjene vedenjske vzorce v
mlajših skupinah odvisnikov, ki si mamila vbrizgavajo intra-
vensko. V naši skupini bolnikov je šlo v dveh primerih za
bolnika, ki sta imela proces razširjen visoko v retroperito-
nealni prostor, v zadnjem primeru pa za bolnika, ki je imel
dodatno uničeno razcepišče skupne stegenske arterije z raz-
padlim začetnim delom globoke in povrhnje stegenske ar-
terije. Zaradi popolne odsotnosti pretokov v pedalnih arteri-
jah in zaradi sorazmerne mladosti bolnikov smo v vseh treh
primerih poskušali ud ohraniti in opraviti primarno rekon-
strukcijo z veno. Primarni poseg je bil uspešen samo v prime-
ru zasvojenke, ki je prenehala z vbadanjem v področju dimelj.
Ostala bolnika sta se kljub temu, da sta bila že dalj časa
vključena v metadonski program, pričela vbadati v venski
interponat takoj po operacijskem posegu. Vnetje se je po-
novno razplamtelo, zakrvavela sta in potreben je bil dodaten
kirurški poseg. Pri prvi bolnici smo se, da bi preprečili am-
putacijo, odločili za premostitev iz skupne črevnične ar-
terije (a. iliaca communis) v globoko stegensko arterijo (a.
profunda femoris) z dakronsko protezo, prepojeno s sre-
brom. Poseg je prestala brez zapletov. Bolnica je nekaj časa
vzdržala v metadonskem programu. Leto dni po posegu so
bile znova vidne vbodne rane v operiranem področju dimelj,
nekaj manj kot dve leti po posegu pa je umrla v bolnišnici
zaradi previsokega odmerka mamil.
Pri zadnjem bolniku smo se pri drugi operaciji po analizi an-
giogramov odločili za razširjeno ekscizijo odmrlega tkiva z
visoko podvezavo skupne stegenske arterije. Noga je ohra-
njena, bolnikova nadaljnja usoda pa negotova. Med celotno
hospitalizacijo si je intravensko vbrizgaval neznane učinko-
vine, kar je večkrat povzročilo hude sistemske zaplete in za-
prtje dveh centralnih venskih katetrov. Ob prizadetih po-
vrhnjih venah in hudo prizadetih globokih venah so možnosti
intenzivnega zdravljenja pri morebitnih ponovnih zapletih
močno zožene.
Razčlenjevanje sistemskih in lokalnih vplivov učinkovin, ki si
jih zasvojenci vbrizgavajo v telo, zahteva iz ševilnih razlogov
posebno obravnavo (17, 18) in jih na tem mestu ni moč po-
globljeno obravnavati. Natančnejša analiza je namreč obre-
menjena s ševilnimi neznankami. Farmakodinamika in farma-
kobiologija posameznih učinkovin sta celo pri isti učinkovini
istega izdelovalca zelo odvisni od mesta vbrizga (19). Pri gene-
ričnih zdravilih analizo zapletajo različne nosilne snovi. Pri
zasvojencih pa jo dodatno zapletajo različne nečiste in ne-
sterilne snovi, ki jih pred vbrizgavanjem sami dodajajo učinko-
vini (14, 19). Dodatno analizo otežkoča sam postopek vbriz-
gavanja učinkovin: nekateri zasvojenci si jih želijo vbrizgati v
veno, drugi si jih vbrizgajo v katerokoli dosegljivo žilo, a tudi
ob žili ali kamor koli parenteralno (19). Ob tem zasvojenci
praviloma nočejo dajati podatkov o tem, kaj so si vbrizgali
niti o tem, ali so želeli snov vbrizgati v veno ali morda v arte-
rijo. Pri vbrizgavanju v področju dimelj so najpogostejši lokalni
zapleti absces, flegmona, tromboza globokih ven in arterio-
venska fistula (20). Vplive vbrizga posameznih učinkovin in
neznanih zmesi v arterijo, kar nekateri zasvojenci počnejo
namenoma, nekaterim pa se dogodi po nesreči, pa je iz ome-
njenih razlogov težko interpretirati (21). Nekroza uda ali pr-
stov je najbolj znana posledica takega vnosa učinkovin v telo
(21, 22), vendar je videti, da ni tako pogosta, kot bi morda
pričakovali. Odvisna je od številnih dejavnikov (13, 14, 23, 24).
Ko je akutno ishemijo uda ali prstov moč brez večjega dvoma
povezati s specifično učinkovino, je še najpogosteje poveza-
na z nekaterimi zdravili iz skupine benzodiazepinov, še pose-
bej s temazepamom in flunitrazepamom (21). Zasvojenci, ki
lahko pridejo do tablet s takimi snovmi, tablete zdrobijo in si
v vodi ali drugem topilu raztopljeno snov vbrizgajo v telo. Če
si jo vbrizgajo v arterijo, se patološke spremembe pojavijo
predvsem v prekapilarnem področju, kjer pride do toksičnih
sprememb endotela malih arterij. Histološka slika kaže po-
dobne znake kot pri sistemskih vaskulitisih, s trombozami v
arterijskem in venskem delu kapilarne mreže (21). Če je bila
taka snov vbrizgana v manjšo arterijo (denimo a. brachialis),
arterija trombozira, zelo hitro pa se pojavita rabdomioliza in
sindrom utesnjenega tkiva (kompartment sindrom) (21). Po-
dobne učinke kot temazepam ali flunitrazepam ima tudi dia-
zepam (22). Vbrizg heroina ali metadona v veno lahko ostane
brez posledic (21). Vbrizg katere koli snovi v veliko arterijo
(denimo a. femoralis comm.) lahko pri ustreznem odmerku
ostane brez posledic, lahko pa se pojavi celo plinska gangre-
na (25, 26).
Zaključki
Mikotična psevdoanevrizma skupne stegenske arterije se naj-
pogosteje pojavlja pri zasvojencih, ki si mamila skušajo vbriz-
gati intravensko v dimeljski regiji. Bolezenska slika je poten-
cialno smrtna, zdravljenje pa pušča visoko obolevnost, kjer
poleg sistemskih zapletov izstopata občasna klavdikacija in
amputacija. Zdravljenje je izjemno težavno, tudi zaradi spre-
menjenih socialnih in osebnostnih vedenjskih vzorcev za-
svojencev. Kirurško zdravljenje je protislovno in zapleteno.
Praviloma se odločimo za široko ekscizijo odmrlega in vnete-
ga tkiva ter podvezavo arterij. V redkih primerih, ko je ud zara-
di takega posega ogrožen, se odločimo za primarno rekon-
strukcijo s še ustrezno bolnikovo povrhnjo veno. Kirurški
zapleti po primarni rekonstrukciji so pogosti. Rešujemo jih
selektivno. Prognoza bolnikov z mikotično psevdoanevrizmo
skupne stegenske arterije nasploh je negotova.
Literatura
1. Geelhoed GW, Joseph WL. Surgical sequelae of drug abuse. Surg Gynecol
Obstet 1974; 139: 749–55.
2. Anderson CB, Butcher HR, Ballinger WF. Mycotic aneurysm of the drug
addict. Arch Surg 1974; 109: 712–7.
3. Johnson JR, Ledgerwodd AM, Lucas CE. Mycotic aneurysm: a new concept
in therapy. Arch Surg 1983; 118: 577–82.
4. Albert CW, Ting MD, Stephen WK, Cheng MD. Femoral pseudoaneurysms
in drug addicts. World J Surg 1997; 21: 783–7.
5. Tsao JW, Marder SR, Goldstone J et al. Presentation, diagnosis and manage-
ment of arterial mycotic pseudoaneurysms in injection drug users. Ann
Vasc Surg 2002; 16: 652–62.
6. Willoughby CP, Evans E, Stoker TAM, Gabriel R. Arterial hemorrhage in a
drug addict. Br Med J 1984; 2: 307–8.
7. Padberg F, Hobson R, Bing L et al. Femoral pseudoaneurysm from drugs of
abuse: ligation or reconstruction? J Vasc Surg 1992; 15: 642–8.
8. Reddy DJ, Smith RF, Elliot JP et al. Infected femoral artery false aneurysms
in drug addicts: evolution of selective vascular reconstruction. J Vasc Surg
1986; 3: 718–24.
9. Patel KR, Semel L, Clauss RH. Routine revascularization with resection of
infected femoral pseudoaneurysm from substance of abuse. J Vasc Surg
1988; 8: 321–8.
10. Arora S, Weber MA, Fox CJ et al. Common femoral artery ligation and local
deridement: a safe treatment for infected femoral artery pseudoaneurysms.
J Vasc Surg 2001; 33: 990–3.
11. Frezza EE, Mezghebe H. Indications and complications of arterial cathether
use in surgical or medical intensive care units: analysis of 4932 patients. Am
Surgeon 1998; 64: 127–31.
12. Grotemeyer D, Graupe F, Mackrodt HG, Stock W. Salmonella enteritidis
infiziertes falsches Aneurysma der Arteria femoralis superficialis bei einem
HIV-seropositiven Patienten. Chirurg 1998; 69: 204–7.
247
13. Woodburn KR, Murie JA. Vascular complications of injecting drug misuse.
Br J Surg 1996; 83: 1929–334.
14. Crane LR, Levine DP, Zervos MJ, Cummings G. Bacteremia in narcotis ad-
dicts at the Detroit Medical centre. I. Microbiology, epidemiology, risk fac-
tors, and empiric therapy. Rev Infect Dis 1986; 8: 364–73.
15. DeBakey ME, Simeone F. Battle injuries of the arteries in World War II: an
analysis of 2471 cases. Ann Surg 1946; 123: 534–79.
16. Reddy DJ, Shepard AD, Evans JR et al. Management of infected aorto iliac
aneurysms. Arch Surg 1991; 126: 873–9.
17. Simmons MM, Cupp MJ. Use and abuse of flunitrazepam. Ann of Pharmaco-
ther 1998; 32: 117–9.
18. Woods JH, Winger G. Abuse liability of flunitrazepam. J Clin Psychophar-
macol 1997; 17: Suppl 2: 1–57.
19. Stone MH, Stone DH, MacGregor HA. Anatomical distribution of soft tissue
sepsis sites in intravenous drug misusers attending an accident and emer-
gency department. Br J Addict 1990; 85: 1495–6.
20. Kaiser MM, Kujath P, Müller G, Bruch HP. Bechandlungsstrategien inguina-
ler Spritzenabscesse und ihrer Komplikationen. Chirurg 1997; 68: 1029–34.
21. Schulz S, Aksü A, Igde A, Hengstmann J. Akute Ischämie des beines bei
einem Drogenabhängigen. VASA 2002; 31: 57–61.
22. Joist A, Tibesko CO, Neuber M et al. Gangrene of the fingers caused by
accidental injection of diazepam. Dtsch Med Wochenschr 1999; 124: 755–
8.
23. Wedderburn A, Carter P, Morris G. An acutely painful leg. Postgrad Med J
1997; 73 (860): 359–60.
24. Cheng SW, Fok M, Wong J. Infected femoral pseudoaneurysm in intra-venous
drug abusers. Br J Surg 1992; 79: 510–2.
25. Haiart DC, Andrade B, Murie JA. Gas gangrene following intraarterial injec-
tion of oral medication in drug abuser. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 565–6.
26. Cooper JC, Griffiths AB, Jones RB, Raferty AT. Accidental intraarterial injec-
tion in drug addicts. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 430–3.
FLIS V, MIKSIĆ K. MIKOTIČNE PSEVDOANEVRIZME SKUPNE STEGENSKE ARTERIJE ZARADI INTRAVENSKEGA VBRIZGAVANJA MAMIL