UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANN019 1985 FASC. 2 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radiol. lugosl. 19(2) 131-187 April -June 1985 LJUBLJANA, TRG OSVOBODITVE 2 Telefon: 214 500 Žiro racun: 50100-601-10500 Telex: 31240 yu kefo p. p. 270 delovna organizacija za promet s fotografskim in laboratorijskim blagom s prodajalnami: Cankarjeva 7, tel. 210 060 Kardeljeva 4, tel. 221 981 Titova 40 -Atrij, tel. 315 381 Trg osvoboditve 2, tel. 214 471 nudi iz širokega asortimana blaga domacega, inozemskega porekla za laboratorije v bolnišnicah, ostalih zdravstvenih ustanovah in inštitutih po blagovnih skupinah: kemikalije vseh cistoc, reagensi in radiofa,rmacevtiki domacih in tujih proizvajalcev, laboratorijsko steklo, plastika, porcelan, kovinski pribor za zobozdravstvo, ,kirurgiio in laboratoriie, laboratorijsko opremo in pohištvo, filter papir in ves laboratorijski pribor, ki se uporablja v laboratorijih, blago za fotografijo, polaroid filmi, barvni in crno beli filmi, pribor in potrošni material, proizvodnja blaga v sode!ovanju z malim gospodarstvom za laboratorije, medicino in fotografiio, prek poslovne skupnosti !RIS posredovanje zunanjetrgovinskih storitev. Dostava blaga kupcem na podrocju Slovenije z lastnimi prevoznimi sredstvi. • efl18 FOTOMATERIJALI Za brzu i tocnu dijagnostiku -medicinski rendgen film »SANIX R-90,,, za brzu strojnu obradu -medicinski rendgen film »ORWO HS-90«, za brzu strojnu i rucnu obradu -medicinski rendgen film za mamografiju »SANIX M« za rucnu obradu -medicinski rendgen film -zubni »SANIX super D-10« -medicinski rendgen film za panoramska snimanja celjusti »STATUS« -film za koronarografiju KB 21 a 61 m -kemikalije za strojnu i rucnu obradu filmova Za potrebe medicinske dokumentacije Diapozitiv film u boji EFKECHROME 100 TVORNICA FILMOVA I FOTO-PAPIRA ZAGREB, HONDLOVA 2 UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBUANA ANNO 19 1985 FASC.2 Redakcijski odbor -Editorial Board Bajraktari Xh., Priština -Bi<;:aku E., Priština -Borota R., Novi Sad -Brzakovic P., Beograd -Fazarinc F., Celje -Granic K, Beograd -Grivceva.Janoševic N., Skopje -lvancevic D., Zagreb -Jevtic V., Ljubljana -Karanfilski B., Skopje -Kutanaric D., Zagreb -Kicevac-Miljkovic A., Beograd -Kostic K., Beograd -Lovrencic M., Zagreb -Miric S., sarajevo -Mušanovic S., Sarajevo -Nastic Z., Novi sad -Obrez l., Ljubljana -Odavic M, Beograd -Plesnicar S., Ljubljana -Popovic L., Novi sad -Popovic S., Zagreb -Škrk J., Ljubljana -Spaventi š., Za­ greb -Tabor L., Ljubljana -Varl B., Ljubljana -Velkov K., Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Plesnicar S., Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Benulic T., Ljubljana Urednici -Editorial Staff: Guna F., Ljubljana -Pavcnik D., Ljubljana -Rudolf Z., Ljubljana -Serša G., Ljubljana -Snoj M., Ljubljana Radio!. lugosl. 19(2) 131-187 April -June 1985 lzdavacki savet -Advisory board: Antic M., Beograd -Bajraktari Xh., Priština -Bilenjki D., Sarajevo -Granic K., Beograd -lvovic N., Titograd -Kapidžic N., Sarajevo -Keler A., Niš -Kubo­vic M., Zagreb -Lincender L., Sarajevo -Lovrencic M., Zagreb -Matejcic M., Rijeka -Merkaš Z., Beograd -Milutinovic P., Beograd -Novak J., Skopje ­Pavlovic P., Rijeka -Plesnicar S., Ljubljana -Popovic L., Novi Sad -Porenta M., Ljubljana -Stankovic R., Priština -Stijovic V., Titograd -šimonovic l., Zagreb ­Škrk J., Ljubljana -Tabor L., Ljubljana -Tadžer l., Skopje -Tavcar B., Ljubljana lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i. and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugo­slavije Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: prof. dr. Stojan Plesnicar, Ljubljana Tajnica redakcije -Secretary: Milica Harisch, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Edito rial Board: Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327 955 -Phone: 061/327 955 UDC i/and Key words: mag. dr. Eva Klemencic, Inštitut za biomedicinsko informatiko. Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radio­fiziku, radiobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review for radioloqy, radiotherapy, oncology, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzlazl cetiri puta godišnje -Published quarterly Pretplata -za ustanove 4.000 din, za pojedince 1.000 din. Subscription rate -tor institutions 40 US S, individual 20 US S. Primerak 400 din -Single issue 15 US S. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana · Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA SLOVENICA, CHEMICAL ABSTRACS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE AND BIOLOGY Tisk -Printed by: pq - RADIOLOGIJA TRANSPLANTIRANOG BUBREGA RADIOLOGY OF THE TRANSPLANTED KIDNEY lzdavanje ovog broja potpomogli su -The publication of the presen! issue is subsidi­zed by: -SIZ zdravstvenog osiguranja radnika, poljoprivrednika i zdravstva, Rijeka -Elektrodistribucija, Rijeka -Jadroagent, Rijeka -Zajednica osiguranja CROATIA, Filijala Rijeka -Zanafoprema p. o., Rijeka lzdavanje revije potpomaže Raziskovalna skupnost Slovenije -The Publication of the review is subsidized by Research Community of Slovenia. Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora -Contribution on the basi s of the self-managing agreements: -Institut za patofiziologiju i nuklearnu medicinu, Medicinski fakultet, Skopje -Institut za radiologiju i onkologiju, UMC Sarajevo -Inštitut za rentgenologijo, UKC Ljubljana -Klinika na nuklearno medicino, UKC Ljubljana -Onkološki inštitut, Ljubljana -Zdravstvena skupnost Slovenije, Ljubljana Pomoc reviji i narucnici reklama -Donators and Advertisers: -BAYER PHARMA JUGOSLAVIJA, Ljubljana -CILAG-CHEMIE, Schaffhausen -pred­stavništvo Agroprogres, Ljubljana ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš -FOTOKEMIKA, Zagreb GORENJE, Velenje -ISOCOMMERZ, Berlin -DDR -JUGOMONTANA, Beograd - predstavništvo, Ljubljana -JUGOVINIL, Kaštel Sucurac -pred­stavništvo Ljubljana -KEMOSERVIS-FOTOMATERIAL, Ljubljana , .. -KOCH & STERZEL, Essen, predstavniš­tvo Ferimport, Zagreb KOMPAS JUGOSLAVIJA, Ljubljana KRKA, Novo mesto LEK, Ljubljana · MACK, lllertissen MEBLO, Nova Gorica MEDEX, Ljubljana M. R. LECLERC & CO, Schaffhausen, Švica -Predstavništvo: Replek -Ma­kedonija, Skopje -RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE ,,BORIS KIDRIC", Vinca, OOUR INSTI­TUTZA RADIOIZOTOPE „RI", Beograd -SALUS, Ljubljana -SANOLABOR, Ljubljana -TI K, Kobarid -TOSAMA, Domžale VEB FOTOCHEMISCHE WERKE, Berlin -predstavništvo lnterimpex, Skopje UDC 616-006(05X497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 048&893X RADIOLOGIA -IUGOSLAVICA ANNO 19 1985 FASC.2 SADRžA.J / CONTENTS Radiologija transplantiranog bubrega -Radiology of the transplanted kidney Lovasic l., Dujmovic M. Uvod lntroduction Lovasic l., Dujmovic M., 8udiselic 8., Stijanov D., Matejcic M. Radiološko dijagnosticki pristup komplikacijama transplantiranog bubrega Radiological diagnostic approach to complications of the transplanted kidney 131 8udiselic 8., Lovasic l., Dujmovic M., Riman S., Orlic P. Radiološki pregled urinarnog puta nakon transplantacije bubrega putem snima­ nja na protezu Radiological examination of urinary pathway following renal transplantation by X-rays through the drain 135 Dujmovic M., Lovasic l., 8udiseli6 8., Legac l., Orlic P. Nativna snimka bubrežnog transplantata i njena dijagnosticka vrijednost The plain film of the renal transplant and its diagnostic value 139 Dujmovic M., Lovasic l., 8udiseli6 8., Stojanov D., Velcic G. Dijagnostika uroloških komplikacija bubrežnog transplantata intravenoznom urografijom Diagnostics of urologic complications of the renal transplant by intravenous uro­ graphy 143 Lovasic l., Dujmovic M., 8udiseli6 B., Zeidler J., Fuckar ž. Retrogradna ureteropijelografija i njezina uloga u dijagnostici uroloških kompli­ kacija transplantiranog bubrega Retrograde ureteropyelography and its role in diagnostics of urologic complica­ tions of the transplanted kidney 149 Dujmovic M., Lovasic l., Stojanov D., 8udiseli6 8., Peterkovic V. Vrijednost pregleda mikcionom cistografijom nakon transplantacije bubrega Validtiy of the examination by miction cystography after the renal transplantati­ oo 1. Lovasic l., Stojanov D., Budiselic 8., Halaji A., Dujmovic M. Tehnika angiografskih pregleda bubrežnog transplantata -vlastita iskustva Technique of angiographic examination of the renal transplant (own experience) 157 Radiol. lugosl. 19(2) 131-187,_April -June 1985 Lovasic l., Budiselic B., Stojanov D., Dujmovic M., šepic A. Angiografski spektar vaskularnih komplikacija poslije transplantacije bubrega Angiographic spectrum of vascular complications after the renal transplanta- t.n 1. Budiselic B., Lovasic l., Dujmovic M., Radie M., Orlic P. Angiografska morfološka studija parenhimnih komplikacija bubrežnog trans­plantata Angiographic morphological study of parenchymal complications in renal trans­ plant 171 Fuckar ž., Dimec, D., Dujmovic M., Lovasic l., Gajic M., Primjena ultrazvuka u pratologiji transplantiranog bubrega Use of echography in diagnostic of transplanted kidney 177 Bobinac D., Dujmovic M., Stojanov D., Lovasic l. Varijacije broja, izlazišta, kalibra i toka bubrežnih arterija s posebnim osvrtom na kongenitalne anomalije bubrega u angiografskom materijalu Variations of the number, origin, calibre and way of the renal arteries with speci­al view about congenital kidney anomalies in the angiographic material 187 UVOD Lijecenje terminalne renalne insuficijenci­je transplantacijom nezamislivo je bez odgo­varajucih radioloških pregleda. Oni imaju ja­sno odredjeno mjesto u pripremi za trans­plantaciju i primaoca i davaoca, a nakon izvr­šenog presadjivanja bubrega, nastale kom­plikacije vrlo su cesti radiološko -dijagno­sticki problem. Njihovo pravovremeno prepo­znavanje i pravilna interpretacija od kapital­ne su važnosti za buduci status bolesnika. Sve vrste radioloških pregleda, ukljucujuci i intervencijske radiološke zahvate, mogu bi­ti primjenjene kod transplantiranog bubrega. Radiološki pregledi transplantiranog bubre­ga na Zavodu za radiologiju Klinickog Bolnic­kog centra Rijeka radjeni su prema našim tehnickim mogucnostima. S obzirom na po­stojecu rendgensku aparaturu primjenjivani su klasicni radiološki pregledi, a od invaziv­nih pretežno angiografija. U iznesenim radovima opisana je tehnika vlastitog pristupa i pojedinacno izvodjenje primjenjenih pregleda. Izneseni radovi obuhvacaju radiološku obradu ovih bolesnika od 1971 godina. Za svaku vrstu pregleda opisana je indikacija, tehnika izvodjenja, dijagnosticki rezultati i eventualne komplikacije. Na isti nacin opisa­na je i dijagnostika ultrazvukom iste grupe bolesnika. U zadnje vrijeme sve je veci broj bolesnika sa transplantiranim bubregom koji dolaze na kontrole i prve preglede u zdravstvene usta­nove gdje se ti zahvati na vrše. U. tim slucaje­vima naša iskustva mogu biti od koristi, jer se vecina opisanih pregleda može uciniti u ustanovama sa skromnijim tehnickim mo­gucnostima. Prihvatili smo sugestiju uredništva RADI­OLOGIA IUGOSLAVICA, da se radovi objave zajedno u jednom broju. Posebno smo za­hvalni ustanovama koje su financijski potpo­mogle njegovo izlaženje (SIZ zdravstvenog osiguranja radnika, poljoprivrednika i zdrav­stva Rijeka, Elektrodistribucija Rijeka, Jadro­agent Rijeka, Zajednica osiguranja CROA­TIA, Filijala Rijeka i Zanatoprema p.o., Rije­ka). Prim. dr se. Ivan Lovasic Prim. dr Milivoj Dujmovic INTRODUCTION It is impossible to imagine that a kidney transplantation tor terminal renal insuffici­ency could be performed without correspon­ding radiologic examinations. These play an important role in preparing of both patient and donor for the transplantation procedure. Also, the complications entailed by already performed transplantation frequently repre­sent a problem pertinent to radiologic diag­nostics. Timely identification and accurate interpretation of these complications are es­sentially valuable as to the patients progno­ sis. AII kinds of radiologic examinations, in­cluding interventional radiologic procedu­res, can be applied in the transplanted kid­ney as well. Radiologic investigations of the transplanted kidney performed at the Institu­te of Radiology, Clinical Hospital Center, Ri­jeka, are done in accordance with available technical facilities. Considering the existing X-ray equipment, the applied procedures comprised classic X­ray examinations, and from invasive met­hods mostly angiography. In the presented articles individual appro­aches in the technique of performed exami­nations, and separate performances of the applied methods are described. · The presented works comprise raiologic work-up of the patients from the year 1971 on. Each type of diagnostic procedure is des­cribed as to the indications, technique of performance, diagnostic results and possi­ble complications. In the same way is pre­sented also ultrasonography in the same group of patients. Recently, an · increasing number of pati­ents with kidney transplants apply for follow­up and first examinations to hospitals that normally do not perform such investigations. In these cases our experiences could prove valuable since most of the describes investi­gations can be performed in institutions with restricted technical facilities. A suggestion made by the Editorial Board of „Radiologia lugoslavica" that ttie presented papers sho­uld be published together in the same issue of the review has been accepted with appre­ciation. The authors are particularly grateful to all the institutions which financially supported the present publication (SIZ zdravstvenog osiguranja radnika, poljoprivrednika i zdrav­ stva Rijeka, Elektrodistribucija Rijeka, Jadro­ agent Rijeka, zajednica osiguranja CROA­ TIA, Filijala Rijeka, i Zanatoprema p. o., Rije­ ka). Prim. dr. se. Ivan Lovasic Prim. dr. Milivoj Dujmovic KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU RADIOLOŠKO DIJAGNOSTICKI PRISTUP KOMPLIKACIJAMA TRANSPLANTIRANOG BUBREGA RADIOLOGICAL DIAGNOSTIC APPROACH TO COMPLICATIONS OF THE TRANSPLANTED KIDNEY Lovasic l., Dujmovic M., Budiselic., Stojanov D., Matejcic M. Abstract -Based on a ten-year experience, the application of radiological exami­nations associated with complications of transplanted kidney have been reported from the Institute of Radiology, Clinical Hospital Center Rijeka. The kidneys were transplanted in 189 patients with terminal renal insufficiency du­ring this period. AII of the subjects underwent radiological examinations because of transplanted kidneys dysfunction. A routine examination by X-ray technique and drain and intraveneous urography were applied in them during their first admission following the transplantation. Ali radiological examinations used, were numerically displayed. lndications, appli­cations and possibilities of particular complication detections had reported. Classi­cal radiological inspection methods were used in urological, and renal angiography in vascular and parenchymal complications of the renal homotransplant. UDC: 616.61-089.843-06:616.61-073.073 Key words: kidney-transplantation, kidney-complications, kidney-radiography, renal artery­radiography Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2) 131-134, 1985 Uvod -Hemodijaliza i transplantacija bu­Prezentiran je materija! iz perioda brega u bolesnika sa terminalom renalnom 1971-1980. Zavoda za radiologiju, Odjela insuficijencijom danas su standardne meto­Sušak Klinicko bolnickog centra Rijeka. Kod de lijecenja. No, unatoc dugogodišnjoj pri­toga smo primijenili klasicne i invazivne me­mjeni i iskustvu, transplantacija bubrega ve­tode radiološkog pregleda. Bolesnici sa zana je uz brojne komplikacije koje se javlja­komplikacijama kod transplantiranog bubre­ju neposredno nakon transplantacije, i one ga sve cešce dolaze na preglede i u ustanove do kojih dolazi kasnije nakon izvršenog za­gdje se ne obavljaju ti terapeutski zahvati, pa hvata (2, 10, 11, 12, 16, 17, 24, 25, 27, 34, 36). ova naša iskustva mogu pomoci u interpreta­ Ove se komplikacije cesto javljaju kao ra­ciji nalaza. diološki problem, i mogu se podijeliti u dvije grupe: Materija!, metode i rezultati -Od 30. si­ a) komplikacije koje se odnose na sam jecnja 1971. do 31. prosinca 1980. izvršena je bubreg, njegove žilne strukture i urinarni put; transplantacija bubrega u 189 bolesnika. Od b) komplikacije koje zahvacaju udaljenije živog davaoca bubreg su primi la 130 bolesni­organe (pluca, lokomotorni sustav, gastroin­ka, as leša 59. Žena je 63, a muškaraca 126. testinalni sustav i dr), i uglavnom su vezane Najmladji je bolesnik imao 8 godina, a naj­za primjenu imunosupresivne terapije. stariji 49. Prosjecna život na dob je 28 godi na. Komplikacije bubrežnog homotransplan­Svi su bolesnici obradjivani rutinskim ili po­tata koje su predmet ovog rada, dijele se u tri sebno indiciranim radiološkim pregledima grupe: urqloške, vaskularne i parenhimne. (Tabela 1). Svaka od ovih grupa nalaže i specifican radi­U svih 189 bolesnika primijenjivan je rutin­ološko dijagnosticki pristup u rješavanju kli­ski pregled snimanja na protezu prije njenog · nicko dijagnostickog problema. vadjenja do desetog dana nakon transplan- Received: July 17, 1985 -Accepted: August 6, 1985 131 Lovasic l. et al.: Transplantirani bubreg, komplikacije, dijagnostika tacije. Ova vrsta pregleda ponovljena je kod lesnika) kod hipertonicnih stanja, auskulta­5 bolesnika, kod kojih je došlo do pogoršanja torno cujnog šuma iznad bubrega ili u speci­bubrežne funkcije nakon transplantacije bu­ficnim primjerima pogoršane bubrežne funk­brega. cije. Pregledi (godine) 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 Total Examinationss (years) Snimanje na protezu 6 Radiography throught the drain 9 21 29 34 24 22 15 21 13 194 Nalivna snimka 8 Plain radiography 16 33 40 39 33 28 18 31 18 264 Intravenozna urografija 8 lntravenous urography 16 33 40 39 33 28 18 31 18 264 Retrogradna ureteropijelografija Retrograde ureteropyelography 4 5 4 5 3 3 3 29 Mikciona cistografija Miction cystography 4 Renalna angiografija 4 Renal angiography 11 12 17 15 9 8 6 4 9 95 Flebografija Phlebography Tabela 1 -Vrsta i broj radioloških pregleda ucinjenih u desetogodišnjem razdoblju. Table 1 -Kind nad number of radiological examinations made during a 10-year period. Nativna snimka abdomena i intravenozna urografija sistematski su primijenjivane kod svih bolesnika u toku prvog boravka nakon transplantacije. Kasnije su primijenjivane i kod ambulantne kontrole ili ponovne hospi­talizacije u slucajevima više ili manje izraže­ne disfunkcije bubrežnog transplantata. Retrogradna ureteropijelografija posebno je indiciran pregled. Ta radiološka pretraga primijenjena je samo u bolesnika s urolo­škim komplikacijama u primjerima nemoguc­nosti ili insuficijentnosti pregleda intraveno­znom urografijom. Pregled je vršen u razdob­lju posli je vadjenja drenažnog s ustava nakon transplantacije sa svrhom što preciznijeg prikaza pronadjene komplikacije. Kod ove grupe pacijenata mikciona cisto­grafija je izuzetno rijedak pregled jer je u transplantaciji primijenjivana visoka tehnika anastomoze urinarnog puta. Indikacija za ovaj pregled je dokazivanje refluksa kod ni­skih anastomoza, tj. ureteroneocistostomije. Renalna angiografija kao invanzivna meto­da radiološkog pregleda, bila je indici rana u ranom postoperativnom toku u primjerima klinickog stanja oligurije ili anurije. U toku kasnijeg boravka pacijenta u bolnici, ovaj je pregled cesto primijenjivan (95 puta u 80 bo- Flebografija je ucinjena samo jedan put kod sumnje na vensku trombozu transplanti­ranog bubrega. Diskusija i zakljucak -U razjašnjenju po­goršane funkcije ili afunkcionalnog stanja transplantiranog bubrega u svrhu diferenci­jacije uroloških, vaskularnih i parenhimnih komplikacija, služili smo se klasicnim i inva­zivnim radiološkim metodama pregleda. Pojedine pretrage, kao što je pregled sni­manjem putem proteze, vršene su u primjeri­ma uredno funkcionirajuceg bubrega zbog jednostavnosti izvodjenja i sigurnog iskljuci­vanja mogucih ranih uroloških komplikacija (8, 38). U slucaju smanjene diureze u prvim danima nakon operativnog zahvata, tim je pregledom bila lako dostupna dijagnoza krv­nih ugrušaka u odvodnom urinarnom putu, nekroza sa opstrukcijom, i fistula uretera (3, 21, 26, 31, 38). Nativna snimka podrucja transplantata u ranom postoperativnom toku neznatne je vri­jednosti. Ona ima vece znacenje u kasnijem razdoblju, zbog mogucnosti utvrdjivanja kal­cifikacija, kao što su konkrementi, nefrokal­cinoza ili kalcificirani infarkt bubrega (3, 16, 30, 33). Radio!. lugosl. 19(2) 131-134, 1985 Lovasic l. et al.: Transplantirani bubreg, komplikacije, dijagnostika Intravenozna urografija je sistematski pri­mijenjivana u prvom boravku prije otpusta bolesnika kao potvrda uredne funkcije trans­plantiranog bubrega i radi morfološkog pri­kaza njegovog izvodnog puta. Kod ranih komplikacija pregledom se može dokazati ekstravazacija urina i opstrukcija uretera kao posljedica patologije stjenke ili vanj­skog mehanickog pritiska (3, 4, 18, 19, 36). U kasnijem razdoblju je znatno šira dijagno­sticka vrijednost intravenozne urografije kod uroloških komplikacija. Ona obuhvaca ste­noze koje su najbrojnije medju kasnijim uro­loškim komplikacijama, kalkulozu bubrega i uretera, papilarnu nekrozu, tumore bubrega, vanjske pritiske na izvodni put bubrega (lim­fokela), sve do hidronefroze koja može biti posljedicom spomenutih komplikacija (3, 5, 6, 13, 15, 16, 20, 21, 23, 30, 32, 33, 36). Ako intravenoznom urografijom nije jasno vidljivo mjesto i opseg postojece komplikaci­je, koristi se retrogradna ureteropijelografija (8, 37). Taj se pregled u principu izbijegava kad god je to moguce, zbog mogucnosti in­fekcije, osobito kod ovih bolesnika cija je imunološka otpornost smanjena primjenom imunosupresivne terapije (1 O). Mikciona cistografija je dijagnosticki zna­cajna kod niskih urinarnih anastomoza, gdje može doci do refluksa u transplantirani ure­ter i bubreg i istovremeno je potvrda uspjele ili neuspjele kirurške antirefluksne tehnike (8, 22, 28). Renalna angiografija, koju smo cesto pri­mijenjivali, bila nam je metoda izbora u pri­mjerima vaskularnih komplikacija. Oligurija ili anurija zahtijevala je promptno rješenje uzroka. Renalna angiografija dala je najbrži odgovor jasnim dokazom arterijske i venske tromboze (1, 9, 31, 35). U primjerima negativ­nog na.aza kod sumnje na trombozu, nadjeni su angiografski znaci parenhimnih komplika­cija od imunoloških do akutne tubularne ne­kroze kao posljedica ishemicnog oštecenja bubrega pretežno kadavericnog porijekla (2, 11, 14, 24, 27, 31, 35, 39). Auskultatorno cujni šum nad bubregom ili perzistiraju.ca hiperto­nija takodjer su trebali biti razjašnjeni. Ste­noze, bilo koje vrste, kao najcešce vaskular­ne komplikacije pracene su tvrdokornom hi­pertonijom i stalni su pratilac imunološke komplikacije, tj. odbacivanje bubrega (7, 9, 17, 35, 39). Ostale vaskularne komplikacije, poput pseudoaneurizme arterijske anastomoze, uputno je na vrijeme dijagnosticirati zbog prijeko potrebne kirurške korekcije, da se iz­bjegne progresija i mogucnost rupture (17, 29). Arteriovenozna fistula je poznata vasku­larna komplikacija (17, 24) i najcešce je pos­ljedica prethodne dijagnosticke procedure (perkutana biopsija bubrega) u bolesnika s transplantiranim bubregom. Sažetak Na temelju desetgodnišnjeg iskustva opisana je prirrijena radioloških pretraga kod komplikacija transplantiranog bubrega na Zavodu za radiologi­ju Klinicko bolnickog centra Rijeka. U tom razdoblju transplantiran je bubreg u 189 bolesnika sa terminalnom renalnom insuficijenci­jom. Svi bolesnici bili su podvrgnuti radiološkim pregledima zbog disfunkcije transplantiranog bu­brega. Rutinski su pregledavani putem snimanja na protezu, nativnom snimkom i intravenoznom urografijom tijekom prvog boravka nakon trans­plantacije. Brojcano su prikazane sve primijenjivane radio­loške pretrage. Opisane su njihove indikacije, pri­mjena i mogucnosti detekcije pojedinih komplika­cija. Klasicne radiološke metode pregleda korište­ne su kod uroloških, a renalna angiografija kod va­skularnih i parenhimnih komplikacija homotrans­plantata bubrega. Li teratura 1. Alfidi, R.J., Meaney, T.F., Buonocore, EI, Na­kamoto, S.: Evaluation of Renal Homotransplanta­tion by Selective Angiography. Radiology, 87:1099, 1966. 2. Becker, J.A., Kutcher, R.: The Renal Trans­plant: Rejection and Acute Tubular Necrosis. Se­min. Roentgenol., 13:352, 1978. 3. Becker, J.A., Kutcher, R.: Urologic Compli­cations of Renal Transplantation. Semin. Roent­genol., 13:341, 1978. 4. Cook, G.T., Cant, J.D., Crassweller. P.O., et. al: Urinary fistulas after renal transplantation. J. Urol., 118:20, 1977. 5. Ehrlich, R.M.: FJ.enal transplantation: Medi­ca! aspects, part l. Urology, 9 (Suppl. 6), 1977. 6. Ehrlich, R.M.: Renal transplantation: Surgi­cal aspects, part II. Urology, 10 (Suppl. 1), 1977 7. Eslami, H., Ribot, S., Brief, D.K., Brener, B., Frankel, H.J., Goldbat, M.V., Parsonnet, V.: Vascu­lar Complications of Kidney Transplantation. Di­alysis and Transplantation, 6:34, 1977. Radiol. lugosl. 19(2) 131-134, 1985 Lovasic l. et al.: Transplantirani bubreg, komplikacije, dijagnostika 8. Fletcher, E.W.S., Chir, B., Lecky, J.W.: The radiological demonstration of urological compli­cations in renal transplantation. Br. J. Radio!., 42:886, 1969. 9. Foley, W.D., Bookstein, J.J., Tweist, M., Gi­kas, P.W., Mayor, G.H., Turcotte, J.G.: Arterio­graphy of Rena! Transplants. Radiology, 116:271, 1975. 10. Franciškovic V., Cohar, F., Gudovic, A., Or­lic, P., Smokvina, D., Strižic, V., Ticac, T., Velcic, G., Vujaklija, K., Zelic, M. Zec, J.: Postoperativna , iskustva nakon 40 transplantacija bubrega, Lij. Vjes., 97:440, 1975. 11. Hamburger, J., Crosnier, J., Dormont, J., Bach, J.F.: Rena! transplantation, Theory and practice. Williams and Wilkins, Baltimore, 1972. 12. Hamburger, J., Crosnier, J., Bach, J.F., Kre­is, H.: Rena! transplantation: Theory and Practice. Williams and Wilkins. Baltimore, 1981. 13. Kaude, J.V., Stone, M., Filler, T.J., et al: Pa­pillary necrosis in kidney transplant patients. Ra­diology, 120:69, 1976. 14. Kaude, J., Slusher, D.H., Pfaff, W.W. and Hackett, R.L.: Angiographic diagnosis of rejection and tubular necrosis in human kidney allografts. Acta Radio!. /Diagn./, 10:476, 1970. 15. LaMasters, D., Katzberg, R.W., Confer, D.J., Slaysman, M.L.: Ureteropelvic fibrosis in renal transplants: Radiographic manifestation. Am. J. Roentgen., 134:79, 1980. 16. Lepman, S.S., Vidne, B.A., Butt, K.M., et al: Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation: A case report and review of the li­terature. J. Urol., 115:129, 1976. 17. Lovasic, l.: Znacenje angiografije transplan­tiranog bubrega, Magistarski rad, Rijeka 1976. 18. Malek, G.H., Uehling, D.T., Daouk, A.A., et al: Urological complications of renal transplanta­tion. J. Urol., 109:173, 1973. 19. Marx, W.L., Halasz, N.A., McLaughlin, A.P., et al: Urological complications in renal transplan­tation. J. Urol., 112:561, 1974. 20. McLoughlin, M.G.: Late ureteric obstruction in renal transplantation, Br. J. Urol., 49:93, 1977. 21. Mehta, S.N., Kennedy, J.A., Loughridg, W.G.G., Douglas, J. F., Donaldson, R.A., McGe­own, M.G.: Urological Complications in 119 Con­secutive Rena! transplants. Br. J. Uro l., 51 :184, 1979. 22. Metyš, R., Jirka, J., Reneltova, l., Hejnal, J., Hola, V.: Cystography after Kidney Transplantati­on. Radio!. Ciin., 44:172, 1975. 23. Moll, C., Schreiber, M.H.: Lymphoceles fol­lowing renal transplantation. Am. J. Roentgen., 122:821, 197 4. 24. Navani, S., Athanasoulis, C.A., Nonaco, A.P., Cavallo, T., Lewis, E.J., Hipona, F.A.: Rena! homotransplantation: spectrum of angiographic findings of the kidney, Am. J. Roentgen., 113:433, 1971. 25. Orlic, P., Velcic, G., Uravic, M. Dimec, D., , Vukas, D., Zelic, M., Zec, J., Franciškovic, V.: Anali­za rezultata 107 transplantacija bubrega sa živog · davaoca. Zbornik radova I Kongresa „Jugotrans­planta", str. 327, Opatija 1978. 26. Orlic, P. Velcic, G., Dimec D., Vukas, D., Ura­vic, M., Doric, M., Zelic, M., Ticac, T., Franciškovic"; V.: Dvanaestogodišnje iskustvo u transplantaciji bubrega (prikaz vaskulatnih i uroloških problema). Urol. Arhiv, 22:145, 1984. 27. Porter, K.A.: Rena! transplantation. Heptin­stall RH: Pathology of the Kidney. Little-Brown, Boston, 1st Ed., 1966. 28. Rees, R.W.M., Williams, J.E.: Vesico­ureteric reflux after renal transplantation. Br. J. urol., 44:384, 1972. 29. Renigers, S.A., Spigos, D.G.: Pseudoane­urysm of the arterial anastomosis in a renal trans­plant. Am. J. Roentgen., 131 :525, 1978. 30. Rosenberg, J.C., Arnstein, A.R., Todd, S., Pi­erce, J.M., Rosenberg, B., Silva, Y., Walt, A.: Calcu­li Complicating a Rena! Transplantation, AM. J. Surg., 129:326, 1975. 31. Samuel, E.: Radiology in the diagnosis of re­nal rejectin. Ciin. Radio!., 21:109, 1970. 32. Schweizer, R.T., Bartus, S.A., Kahn, C.S.: Fi­brosis of a renal transplant ureter. J. Urol., 117:125, 1977. 33. Shackford, S., Collins, G.M., Kaplan, G. et al: ldiopathic ureterolithiasis in a transplant pati­ent. J. Urol., 116:660, 1976. 34. Smolev, J.K., McLoughlin, M.G., Rolley, R., et al: The surgical approach to urologic complica­tions in renal allotransplant recipients. J. Urol., 117:10, 1977. 35. Staple, T.W. and Chiang, D.T.C.: Arterio­graphy following renal transplantation. Am. J. Ro­entgen., 101 :669, 1967. 36. Starzl, T.E., Groth, C.G., Putman, C.W., Penn, J., Halgrimson, C.G., Flatmark, A., Gecelter, L., Brettschneider, L., Stonington, O.G.: Urological Complications in 216 Human Recipients of Rena! Transplants. Ann. Surg., 172:1, 1970. 37. Turner, A.G., Howell, K.A., Eban R., Willi­ams, G.G.: The role of anterograde pyelography in the transplant kidney, J. Urol., 123:812, 1980. 38. Velcic, G., Dimec, D., Gudovic, A., Orlic, P., Peterkovic, V., Ticac, T., Uravic, M., Vukas, D., Ze­lic, M., Zec, J., Franciškovic, V.: Urološke kompli­kacije kod 71 transplantacije bubrega. Urol. Arhiv, 14:22, 1980. 39. Vinik, M., Smellie, W.A.B., Freedd, T.A., Hu­me, D.M. and Weidner, W.A.: Angiographic Evalua­tion of the Human Homotransplant Kidney. Radio­logy, 92:873, 1969. Adresa autora: Priinarius, mr. se. dr. Ivan Lova­sic, Zavod za radiologiju Klinicko bolnickog centra Rijeka, Odjel Sušak, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka Radiol. lugosl. 19(2) 131-134, 1985 KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU RADIOLOŠKI PREGLED URINARNOG PUTA NAKON TRANSPLANTACIJE BUBREGA PUTEM SNIMANJA NA PROTEZU RADIOLOGICAL EXAMINATION OF URINARY PATHWAY FOLLOWING RENAL TRANSPLANTATION BY X-RAYS THROUGH THE DRAIN Budiselic B., Lovasic l., Dujmovic M., Riman s., Orlic P. Abstract -The grouph of 189 patients underwent 194 radiological urinary pathway examina­tions of the transplanted kidneys after a contrast had been given through the drain. These rou­tine examinations were performed after renal transplantations in the course of 1971 -1980. Standard and simple radiological investigation performance technique was reported. Diagno­stic results, comprising 172 subjects (91 %) with regular findings and 17 of them (9 %) with pathologic ones were presented. Those with pathologic findings most frequently developed ureter listu las found in 14 cases (7,4 %). Organic defects in the pyeton and ureter, correspon­ding to blood cloths, were found in two patients (1 %), and the ureter obstruction was diagno­sed in one (0,5 %). Our nowadays experience showed that early urological comptications, which might be the ca­use of bad function of the transplanted kidney, could be easily diagnosed by this examinati­ on. UDC: 616.61-089.843:616.61 /.62-073.75 , Key words: kidney-transptantation, urography Orig. se. paper Radio!. lugosl. 19(2) 135-138, 1985 Uvod -Snimanje na protezu predstavlja prvi radiološki pregled urinarnog puta nakon transplantacije bubrega. Svrha drenaže je ponajprije zaštita urinarne anastomoze oso­bito u prvim danima nakon transplantacije kada je povecana diureza. Bez obzira kakva je vrsta drenaže primijenjena (nefrostomija, ureterostomija ili ureterovezikokutana pr0te­za), ona omogucuje tocno pracenje diureze, a u slucaju potrebe može poslužiti i za lokal­nu aplikaciju lijekova (3, 5, 7, 8). U nas se pri­je njezina vadjenja obavlja rutinski pregled odvodnog urinarnog puta uštrcavanjem kon­trasta u svih bolesnika (6). U slucajevima po­goršane bubrežne funkcije vrlo lako se injici­ra kontrastno sredstvo putem proteze da se iskljuci ili dokaže eventualne rane urološke komplikacije (1, 2, 4, 8). U ovom radu želimo prikazati dijagnostic­ke rezultate i vrijednost pretrage u identifika­ciji ranih uroloških komplikacija koje se mo­gu pojaviti u posttransplantacijskom ra­zdoblju. Materija! i metode -Snimanje na protezu bilo je rutinski primijenjeno poslije trans­plantacije u svih 189 bolesnika. Bez razlike o kakvoj se drenaži radilo (nefrostomiji, urete­rostomiji, ureterovezikokutanoj protezi ili T drenu), drenažni sustav je vaden osam do de­set dana nakon transplantacije. Neposredno prije vadenja uštrcan je sterilno razrijedeni kontrast Telebrix 380 u kolicini od 10 do 20 ml u kanalni sustav transplantata. Kada je pijelokalikarni sustav bubrega i ureter ispu­njen kontrastom, nacini se pod kontrolam na monitoru jedna do dvije snimke na filmu for­mata 24 x 30 cm. Snimkom je zahvacen bu­brežni transp!antat, ureter i mokracni mje­hur. To je rutinski prikaz odvodnog mokrac­nog puta, bez obzira na bubrežnu funkciju. Kod pet bolesnika (2,6 %) takav pregled ucinjen je vec ranije radi prikaza mokracnih putova zbog lošijeg funkcioniranja trans­plantata, tako da je sveukupno izvršeno 194 pregleda. Od pregledanih bolesnika bilo je 130 muškaraca i 59 žena. Starosna dob kreta­la se od 8 do 49 godina, s prosjekom od 27 godina. Bubreg od živog davaoca primilo je 130 bolesnika, as kadavera 59. Received: July 17, 1985 -Accepted: August 6, 1985 BudiseliC, 8. et al: Transplantirani bubreg, snimke na protezu, dijagnostika Rezultati -U 172 bolesnika (91 %) nadjen je uredan nalaz odvod nog urinarnog puta (sli­ka 1). Ekstravazacija kontrasta s vidljivem lo- Slika 1 -Uredan nalaz odvodnog urinarnog puta transplantiranog bubrega. Fig. 1 -Normal finding of drainage urinary path­way of the transplanted kidney. kacijom fistule u podrucju uretera pronadje­na je u 14 (7,4 %) bolesnika. U trojice od tih 14 bolesnika pregled je bio ponovljen, tako da je pozitivan nalaz fistule uretera nadjen u 17 pregleda (8,7 %) (slika 2). U dva bolesnika (1 %) verificirani su organski defekti punje­na, kod jednog u pijelonu transplantata, a kod drugog u ureteru (slika 3). Ujed nog bole­snika (0,5 %) dijagnosticirana je opstrukcija terminalnog dijela uretera (tabela 1). Slika 2 -Fistula uretera. Fig. 2 -Ureter fistula. Diskusija i zakljucak -Drenažni sustav putem proteze ima mnogostruku važnost. Osim mogucnosti radiološkog prikaza mo­kracnih putova (2, 8) on se u prvom redu stavlja u svrhu zaštite urinarne anastomoze. Zatim, omogucuje precizno pracenje diureze transplantata, a može, u slucaju potrebe po­služiti i za lokalnu aplikaciju medikamenata (3, 5, 7, 8). U nas se radiološki pregled tim putom izvodi u svih bolesnika. Bez obzira na visok postotak pregledanih bolesnika s negativ­nim nalazom (91 %), vrijednost te metode pregleda je u torne jer pruža klinicaru važne informacije za daljni tretman bolesnika. U 14 bolesnika (7,4 %) taj je pregled bio od izuzet­ne koristi za brzu i laku dijagnostiku cestih komplikacija nakon transplantacije, kao što su fistule ureteroureteralne anastomoze (1, 4, 6, 8). Radiol. lugosl. 19(2) 135-138, 1985 , Budiselic B. et al: Transplantirani bubreg, snimke na protezu, dijagnostika U slucajevima krvarenja u mokracne puto­ve (6, 8) mogu se dokazati ili iskljuciti koagu­lumi krvi. U dva od 189 naših bolesnika (1 %) dokazana je upravo ta komplikacija. U jed­nog bolesnika nadjeni su defekti punjenja u pijelonu, a u drugog u ureteru, što je upuciva­lo na krvne koagulume pa se moglo prompt­no prici i terapijskem rješenju. Kontrolni pre­gledi u ova dva bolesnika pokazali su uredan nalaz. Opstrukcija urinarnog puta je jedna od raniji_h uroloških komplikacija. Može je uzrokovati, osim krvnog ugruška, perinefri­ticki hematom, torzija ili edem uretera (2). U jednog bolesnika ustanovljena je termi­nalna opstrukcija uretera, koja je bila poslje­dica nekroze zbog narušene vaskularizacije. Pregled putem proteze vrlo je lako izvedljiv i za bolesnika i za lijecnika, as obzirom na di­jagnosticke podatke, pozitivne ili negativne, uvijek je od koristi. Broj Broj bolesnika % pregleda % No. of No. of patients examinat. Uredan nalaz 172 91 172 88,6 Normal findings Slika 3 -Organski defekt punjenja u pijelonu transplantata i u ureteru. Fistula uretera Ureteric fistula 7,4 17 8,7 Fig. 3 -Organic defect of filling in pyelon of the Organski graft and in ureter. defekti pijelona 2 Organic defects of the pyelon Organski defekti Sažetak u ureteru 0,5 2 Organic defects Radiološkim pregledom urinarnog puta trans­ of the ureter plantiranog bubrega nakon datog kontrasta kroz Opstrukcija drenažnu protezu, obuhvaceno je 189 bolesnika, u uretera 0,5 kojih su ucinjena 194 takva pregleda. Ti su rutinski Ureteral pregledi vršeni poslije transplantacije bubrega u obstruction razdoblju od 1971. do 1980. Opisana je standardna i jednostavna tehnika izvodjenja radiološke pretra­ ge. Prikazani su dijagnosticki rezultati koji obu­ Ukupno 189 100 194 100 Total Tabela 1 -Broj i postotak bolesnika sa urednim nalazom i dijagnosticiranim komplikacijama. Broj i postotak pregleda sa urednim nalazom i nadje­nim komplikacijama. Table 1 -Number and percentage of patients with normal findings and diagnosed complicati­ons. Number and percentage of examinations with normal findings and complications. hvacaju 172 bolesnika (91 %) s urednim nalazom i 17 bolesnika (9 %) s patološkim nalazom. U bole­snika s patološkim nalazom najcešce su pronadje­ne fistule uretera, i to u 14 bolesnika (7,4 %). Or­ganski defekti u pijelonu i ureteru koji odgovaraju krvnim ugrušcima nadjeni su u dvojice bolesnika (1 %), a u jednog bolesnika (0,5 %) dijagnosticira­na je opstrukcija uretera. Naša dosadašnja iskustva pokazuju da se tim pregledom brzo i lako dijagnosticiraju rane urolo­ške komplikacije, koje mogu biti uzrok loše funkci­je presadjenog bubrega. Radio!. lugosl. 19(2) 135-138, 1985 Budiselic B. et al: Transplantirani bubreg, snimke na protezu, dijagnostika Literatura 1. Becker, J.A., Kutcher, R.: Urologic Compli­cations of Renal Transplantation. Semin, Roent­genol., 13:341, 1978. 2. Fletcher, E.W.S., Chir, B., Lecky, J.W.: The radiological demonstration of urological compli­cations in renal transplantation. Br. J. Radio!., 42:886, 1969. 3. Franciškovic, V., Cohar, F., Gudovic, A., Or­lic, P., Smokvina, D., Strižic, V., Ticac, T., Velcic, G., Vujaklija, K., Zelic, M., Zec, J.: lskustva nakon 40 transplantacija bubrega, Lij. Vjes. 97:323, 1975. 4. Mehta, S.N., Kennedy, J.A., Loughridge, W.G.G., Douglas, J.F., Donaldson, R.A., McGeown, M.G.: Urological Complications in 119 Consecuti­ve Renal Transplants. Br. J. Urol., 51:184, 1979. 5. Orlic, P., Velcic, P., Uravic, M., Dimec, D., Vukas, D., Zelic, M., Zec, J., Franciškovic, V: Ana­liza rezultata 107 transplantacija bubrega sa živog davaoca. Zbornik radova I kongresa „Jugotrans­planta", str. 327, Opatija 1978. 6. Orlic, P., Velcic, G., Dimec, D., Vukas, D., Uravic, M., Doric, M., Zelic, M., Ticac, T., Franci­škovic, V.: Dvanaestogodišnje iskustvo u trans­plantaciji bubrega (prikaz vaskularnih i uroloških problema). Uro!: arhiv, 22:145, 1983. 7. Orlic, P.: Imunološko pracenje bolesnika s transplantiranim bubregom, Disertacija, Rijeka, 1984. 8. Velcic, G., Dimec, D., Gudovic, A., Orlic, P., Peterkovic, V., Ticac, T., Uravic, M., Vukas, D., Ze­lic, M., Zec, J., Franciškovic, V.: Urološke kompli­kacije kod 71 transplantacije bubrega. Urol. arhiv, 14:22, 1980. Adresa autora: Dr Berislav Budiselic, Zavod za ra­diologiju Klinicko bolnickog centra Rijeka, Odjel Sušak, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke Radio!. lugosl. 19(2) 135-138, 1985 138 , KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU NATIVNA SNIMKA BUBREŽNOG TRANSPLANTATA 1 NJENA DIJAGNOSTICKA VRIJEDNOST THE PLAIN FILM OF THE RENAL TRANSPLANT ANO ITS DIAGNOSTIC VALUE Dujmovic M., Lovasic l., Budiselic B., Legac l., Orlic P. Abstract -Diagnostic difficulties, results, failures and validity of the renal transplant exami­nation by a plain film have been reported. 264 photos of 189 patients who underwent renal transplantations during 1971-1980 in the Clinical Hospital Center Rijeka were analysed. UDC: 616.61-089.843:616.61-073.75 Key words: kidney-transplantation, kidney-radiography' Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2) 139-142, 1985 Uvod -Nativna snimka je jedna od radio­loških metoda pregleda kod brojnih kompli­kacija do kojih može doci nakon izvršene transplantacije bubrega. To je najlakši i naj­jednostavniji pregled, koji se može primijeni­ti u svim radiološkim jedinicama gdje se ra­spolaže rendgenskim aparatom za snimanje. U ranom postoperativnom toku ovaj pre­gled nema vece dijagnosticke vrijednosti. Pregled nativnom snimkom može biti od izu­zetne dijagnosticke koristi u kasnijem perio­du kod rutinskih kontrola pacijenata sa pre­sadjenim bubregom, u slucaju narušene funkcije i kod pojavljivanja patoloških kalci­fikacija (1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Nativna snimka bubrežnog transplantata uz intravenoznu urografiju primijenjuje se u nas kao rutinski pregled tijekom boravka bo­lesnika u bolnici nakon transplantacije. Ka­snije se ti pregledi obavljuju u toku ambu­lantne kontrole ili ponovljenog boravka bole­snika u bolnici zbog narušene funkcije prim­ljenog organa. Materija! i metode -Od 1971. do kraja 1980. izvršena su 264 pregleda nativnom snimkom podrucja transplantata u 189 bole­snika. Pregledi su se rutinski obavljali u toku prvog boravka u bolnici i kasnije, u toku po­novne hospitalizacije ili ambulantne kontro­le. Redovno smo se koristili rendgenskim fil­mom formata 24 x 30 cm. Snimano je podrucje desne ili lijeve ilijac­ne jame, ovisno o torne gdje je bubreg trans-plantiran. Snimke su podvrgnute radiološkoj analizi sa svrhom: a) identifikacije patoloških vapnenih sje­na u podrucju transplantiranog bubrega, pre­dvidivom toku uretera i ležištu mokracnog mjehura; b) odredjivanje konture bubrega i mjere­nja njegove velicine. Rezultati -Kod 264 analiziranih nativnih snimki u šest slucajeva (3, 1 %) nadjene su vapnene sjene u podrucju transplantiranog bubrega s velikom vjerojatnosti da se radi o anorganskim konkrementima kanalnog su­stava (slika 1). Nadjena je jedna oveca inho­mogena vapnena sjena koja svojim oblikom slici bubregu, dok se zapravo radilo o nefro­kalcinozi bubrežnog transplantata (slika 2). Konturu bubrega jasno smo mogli odrediti duž citavog oboda na 58 sni maka (22 %), dok na 206 snimaka (78 %) kontura bubrega se mogla samo parcijalno slijediti ili je u cijelo­sti bila nevidljiva. U ovom posljednjem sluca­ju samo gušca s)ena inteziteta mekih cesti dala je naslutiti mjesto bubrežnog transplan­tata. Tih 58 snimaka podvrgnuto je mjerenju uzdužnog i poprecnog promjera bubrega. Uzdužni promjer iznosio je 15, 1 do 18,5 cm s prosjecnom dužinom od 16,8 cm. Velicina poprecnog promjera bubrega, koji je mjeren pod pravim kutem na uzdužnu os bubrega, iznosi la je 7,6 do 12,5 cm s prosjecnom vri­jednosti od 10 cm. Na snimkama gdje su bu­brežne konture bile samo djelomicno vidljive, nije vršeno mjerenje. Received: July 17. 1985 -Accepted: August 6, 1985 Slika 1 -Nalivna snimka; vapnena sjena anor­ganskog konkrementa lijevo, u visi ni S 2 kralješka. Fig. 1 -A plain film; calcified shadows of the anorganic concrement on the left side at the level of the second sacral segment. Od ukupno 264 nativne snimke, 189 (71,6 %) snimaka se odnosi na prvi boravak u bolnici nakon transplantacije, a preostalih 75 (28,4 %) na kasnije razdoblje. Diskusija -Vapnene sjene u podrucju transplantata i njegovog izvodnog puta lako su uocljive na nativnim snimkama i mogu po­buditi sumnju na anorganske konkremente kanalnog sustava. U obradjenom materijalu od 264 snimke, u 6 bolesnika su zapažena ta­kva zasjenjenja koja s velikem vjerojatnosti upucuju na urolite. Naknadna intravenozna urografija potvrdila je pretpostavku, i na taj nacin pridonjela postavljanju konacne dijag­noze. Kalkuloza bubrežnog transplantata kao kasna urološka komplikacija vec je opi- Slika 2 -Nalivna snimka; inhomogeno kalcifici­rani cijeli transplantirani bubreg. Fig. 2 -A plain film; inhomogeneous calcificati­on of the entire transplantated kidney. sana u literaturi (1, 4, 6, 7, 8, 9, 10). Od 189 bo­lesnika s transplantiranim bubregom ova je pojava dokazana u 6 bolesnika (3,2 %), cime je potvrdjeno saznanje o torne da ova pojava nije tako cesta. Brojne kalcifikacije u podru­cju citavog bubrega, vidjene u jednom našem primjeru, omogucile su dijagnozu samo na­tivnom snimkom. Radilo se o nefrokalcinozi kao posljedici hiperparatireodizma (4). Kalcificirani donji pol transplantiranog bu­brega koji je nadjen u jednog bolesnika (0,5 %), odgovarao je kalcificiranom infarktu koji je bio posljedica tromboze donje polarne arterije (slika 3). Mjerenje bubrežnih promjera u svrhu odre­djivanja velicine transplantata na nativnoj snimci znatno je otežano, zbod nedostatka Radiol. lugosl. 19(2) 139-142, 1985 DujmoviC M. et al.: Nativ na snimka bubrežnogtransplantata. okolnog masnog tkiva i superpozicije košta­nih struktura zdjelice i kralježnice (3,5). Povrh toga, kosti i meke cesti zdjelice mogu suma­cijom sjena ponekad zajedno s transplanta­tom dati sliku lažnog oblika bubrega. Stavlja­nje metalnih kvacica na rubove bubrega ki­rurškim putem nesigurno je jer postoji mo­gu6nost da te kvacice otpadnu ili se pomak­nu. Unatoc tom saznanju i otežavaju6im okoln_ostima, izvršili smo mjerenja u primjeri­ma jasno vidljivih kontura bubrega, što od cjelokupnog materijala iznosi samo 22 %. Slika 3 -Nativna snimka; kalcificirani donji pol transplantiranog bubrega. Fig. 3 -A plain film; the calcified lower pole of the transplanted kidney. Usporedba mjerenja bubrega na donoru, i ka­snije na recipijentu, nije izvršena zbog polo­žaja transplantata. Bubreg je, naime, znatni­je udaljen od kazete, pa je logicno da 6e tirne biti i geometrijski uve6an (3). Drugi faktori Radiol. lugosl. 19(2) 139-142. 1985 koji pridonose uve6anju transplantata su najvjerojatnije kompenzatorna hipertrofija kod dobro funkcioniraju6eg bubrega ili pato­loška stanja kao što je odbacivanje, hema­tom, hidronefroza, venska tromboza (3), a prema Beckeru i suradnicima (2) i akutna tu­bulama nekroza kao posljedica ishemicnog ošte6enja bubrega s kadavera. Broj naših bo­lesnika, gdje je postojala mogu6nost odredji­vanja velicine bubrega, bio je procentualno nizak (22 %). Svih 58 primjera pokazivalo je uve6anje transplantata, a kod usporedbe s konacnom dijagnozom u 42 bolesnika (72,4 %) radilo se o krizama odbacivanja bu­brega. Akutna tubularna nekroza utvrdjena je u 4 bolesnika (6,9 % 7), u jed nog bolesnika (1,7 %) radilo se o opstrukciji uretera, dok je u 11 bolesnika (18,9 %) bubreg uredno funk­cionirao. Uve6anje bubrega u tih 11 bolesni­ka mi smo protumacili kompenzatornom hi­pertrofijom. Zakljucak -Na osnovu naših iskustava i iskustava drugih autora, mogli bi smo zaklju­citi da je parametar velicine transplantiranog bubrega na nativnoj snimci bez ve6e dijagno­sticke vrijednosti. Naprotiv, nalaz sumnjivih patoloških kalcifikata, iako rijedak, od veli­kog je znacaja. Sažetak Opisane su dijagnostike poteškoce, rezultati, nedostai:i i vrijednosti pregleda bubrežnog trans­plantata nativnom snimkom. Analizirane su 264 nativne snimke 189 pacijenata, koji su primili bu­brežni transplantat u vremenu 1971 do 1980 godi­ne u Klinicko bolnickom centru Rijeka. Literatura 1. Becker, J.A., Kutcher, R.: Urologic Compli­cations of Renal Transplantation. Semin. Roent­genol., 13:341, 1978. 2. Becker, J.A., Kutcher, R.: The Renal Trans­plant: Rejection and Acute Tubular Necrosis. Se­min. Roentgenol., 13:352, 1978. 3. Fletcher, E.E.L., Chir, B., Lecky, J.W.: The radiological size of renal transplants -a retro­spective study. Br. J. Radiol., 42:892, 1969. 4. Leapman, S.B., Vidne, B.A., Butt, K.M., et al: Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation: A case report and review of the. li­terature. J. Uro!. 115:129, 1976. DujmoviC M. et al.: Nativna snimka bubrežnog transplantata. 5. Moell, M.: Kidney size and its deviation from normal in acute renal failure. A. radiodiagnostic study. Acta Radio!. Suppl., 206, 29,17, 22, 1961. 6. Narayana, A.S., Loening, S., Culp. D.A.: Kid­ney stones and renal transplantation. Urology, 12:61, 1978. 7. Orlic, P., Velci6, G., Uravi6, M., Dimec, D., Vukas, D., Zeli6, M., Zec, J., Franciškovi6, V.: Anali­za rezultata 107 transplantacija bubrega sa živog davaoca. Zbornik radova I kongresa „Jugotrans­planta", str. 327, Opatija 1978. 8. Rosenberg, J.C., Arnstein, A.R., Todd, S., Pi­erce, J. M., Rosenberg, B., Silva, Y., Walt, A.: Gal­culi Complicating a Rena! Transplantation. Am. J. Surg. 129:326, 1975. 9. Scholz, D., Brien, G., Oesternitz, H., Schu­bert, G., Bick, C.: Urolithiasis after kidney Trans­plantation. Glinica! and minerologic Aspects. Urol. Res. 8:211, 1980. 10. Chackford, S., Collins, G.M., Kaplan, G. et al: ldiopathic ureterolithiasis in a transplant pati­ent. J. Urol. 116:660, 1976. 11. Starzl, T.E., Groth, C.G., Putman, C.W., Penn, J., Halgrimson C.G., Flatmark, A., Gecelter, L., Brettschneider, L., Stonington, O.G.: Urological Complications in 216 Human Recipients of Rena! Transplants. Ann. Surg. 172:1, 1970. Adresa autora: Primarius dr Milivoj Dujmovi6, Za­vod za radiologiju Klinicko bolnickog centra Rije­ka, Odjel Sušak, Tome Striži6a 3, 51000 Rijeka zajednica osiguranja filijala rijeka Radio!. lugosl. 19(2) 139-142, 1985 KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU DIJAGNOSTIKA UROLOŠKIH KOMPLIKACIJA BUBREŽNOG TRANSPLANTATA INTRAVENOZNOM UROGRAFIJOM DIAGNOSTICS OF UROLOGIC COMPLICATIONS OF THE RENAL TRANSPLANT BY INTRAVENOUS UROGRAPHY Dujmovic M., Lovasic l., Budiselic B., Stojanov D., Velcic G. Abstract -lntravenous urography, as a radiologic examination appeared to be o convenient method in diagnostics of early and late urologic complications of the transplanted kidney. The authors applied this examinations method 264 times in 189 patients with renal transplan­tation during a 10-years period of work. The performance technique and indications are des­cribed, and the achieved diagnostic results of the early and late urologic complications pre­sented. UDC: 616.61-089.843-06:616.61/.62-073. 75 Key words: kidney-transplantation, urologic diseases, urography Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2) 143-148, 1985 Uvod -Urološke komplikacije cest su ra­diološki problem u ranom postoperativnom toku, kada predstavljaju znacajan faktor u morbiditetu bolesnika, i kasnije u životu bo­lesnika s transplantiranim bubregom (1, 11, 12, 13, 16, 24, 25). S obzirom na vrijeme javlja­nja, razlikujemo ih prema uzroku i patoana­tomskom supstraktu. Rane urološke komplikacije cesto se javl­jaju na mjestu anastomoze. Prema nekim au­torima njihovo je pojavljivanje tijesno pove­zano s nacinom uspostavljanja odvodnog urinarnog puta (13, 16, 19, 25), tj. s tehnikom i visinom anastomoze. Nadalje, njihov nasta­nak ovisi i o ocuvanosti vaskularizacije ure­tera, kao i drenažnom sustavu. Komplikacije koje se javljaju u kasnijem razdoblju poslije transplantacije, posljedica su ishemije anastomoze i bubrežnih papila, periureteralne fibroze, impresije vanjskih masa, hiperparatireodizma i dr. lmunosupre­sivna terapija takodjer može pogodovati ra­znim urološkim komplikacijama i prouzrociti kasne koplikacije kao što su tumori (2). Urološke komplikacije možemo svrstati u dvije grupe: a) u rane komplikacije, koje se javljaju unutar mjesec dana nakon transplantacije; tu spadaju urinarne fistule i opstrukcija uri­narnog trakta (1, 4, 12, 13, 16, 18, 19, 24, 25). b) u kasne urološke komplikacije, koje se pojavljaju nakon mjesec dana od transplan­tacije; tu idu stenoze, vezikoureteralni re­fluks, kalkuloza, papilarna nekroza, hidrone­froza sve do maliginih tumora ili limfokela koje mogu uzrokovati mehanicku opstrukciju (2, 5, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 17, 22, 25). Kako se urološke komplikacije lijece kon­zervativno i kirurški, ovisno o vrsti i opsegu komplikacije, momentu javljanja i opcem stanju bolesnika, prijeko je potrebno tocno i na vrijeme postaviti dijagnozu. Svrha ovog rada je otkrivanje komplikacija i postavljanje dijagnoze intravenoznom urografijom. Materija! i metode -U desetogodišnjem razdoblju od 1971. do kraja 1980. izvršene su pretrage intravenoznem urografijom 264 pu­ta u 189 bolesnika s presadjenim bubregom. Pretraga se obavljala sistematski tijekom pr­vom posttransplantacijskog boravka u bolni­ci, a kasnije, u pojedinih bolesnika, ambu­lantno ili tokom ponovne hospitalizacije zbog pogoršane funkcije bubrega. Pregle­dom je obuhvaceno 130 muškaraca i 59 žena. Od živog davaoca bubreg je primilo 130 bole­snika, as leša 59. Najmladji bolesnik imao je 8 godina, a najstariji 50. Prosjecna životna dob iznosi la je 28,6 godina. Pošto je dobivena zadovoljavajuca nativna snimka podrucja transplantata (desna ili lije- Received: July 17, 1985 -Accepted: August 6, 1985 OujmoviC M. et al.: Transplantirani bubreg, intravenozna urografija, dijagnostika va ilijacna jama), prišlo se intravenoznoj injekciji kontrasta. Upotrebljavali smo kon­trast Ronpacon 440 ili Telebrix 380 (30 ml). Zbog nemogucnosti kompresije, za citavo vrijeme pregleda bolesnik je ležao na rend­genskom stolu u Trendelenburgovom položa­ju. Prva snimka ucinjena je 7 do 10 minuta po­slije injekcije na filmu formata 24 x 30 cm. Druga snimka je slijedila 15 do 20, a treca do 30 minuta poslije injekcije, ovisno o kon­trastnem punjenju mokracnih putova. Nakon te posljednje snimke, bolesnik je upucen za mikciju da bi se ispraznio mokra6­ni mjehur, a zatim je uci njena još jed na snim­ka kako bi se što bolje vidio citav ureter. Jedan bolesnik (0,5 %) imao je kalikokuta­nu fistulu, pa je i u njega ucinjen kontrolni pregled, što iznosi 0,7 % svih pregleda. Stenoza uretera nadjena je u 9 bolesnika (3,7 %), a pregled je izvršen ukupno 12 puta (4,5 %) (slika 2). Jedan bolesnik (0,5 %) imao je segmental­nu stenozu u distalnom odsjecku uretera (0,4 % od sveukupnog broja pregleda). Konkrementi urotrakta pronadjeni su u 6 bolesnika (3,1 %) (slika 3). Proširenje pijelokalikarnog sustava, okva­lificirano kao hidronefroza, utvrdjeno je kao sekundarna komplikacija u bolesnika sa ste­nozom i konkrementima u devetero bolesni­ka (4,7 %) (slika 4). Komplikacije Broj bolesnika Broj pregleda Complications No. of patients % No. of examinations % Uredan nalaz Normal findings 149 78,8 210 79,5 Fistula uretera Ureteral fistula 16 8,5 24 9 Kalikokutana fistula Calyceocutaneous fistula 0,5 2 0,7 Stenoza uretera Ureterostenosis 7 3,7 12 4,5 Segmentalna stenoza uretera Segmenta! urete_rostenosis 0,5 0,4 Konkrementi Concrements 6 3,1 6 2,2 H idronefroza Hydronephrosis 9 4,7 9 3,4 Ukupno 189 100 264 100 Total Tabela 1 -Rezultati pregleda uci njenih intravenoznom urografijom. Broj i postotak bolesnika i pregleda sa urednim nalazom i dijagnosticiranim komplikacijama. Table 1 -Examination results made by the intravenous urography. Number and percentage of the patients and examinations with regular findings and diagnosed complications. Rezultati -Pregledom urograma dobiveni su rezultati koji su prikazani na tabeli 1. Od ucinjena 264 pregleda intravenoznem uro­grafijom u 189 bolesnika, uredan nalaz trans­plantata nadjen je u 149 (78,8 %) bolesnika (slika 1). Fistula uretera dijagnosticirana je u 16 bo­lesnika (8,5 %). U polovice njih vršen je kon­trolni pregled, tako da je tih 16 bolesnika pre­šlo 24 pregleda (sveukupno 9 % pregleda te vrste). Od komplikacija u vezi s davanjem i pri­mjenom kontrasta registrirali smo u šest bo­lesnika mucninu i nagon za povracanje, a u dvojice bolesnika kožni osip. Jedan od te dvojice bolesnika s osipom imao je i podra­žajni kašalj. Diskusija -Intravenozna urografija kao metoda prikazivanja sabirnog sustava bubre­ga i odvodnih mokracnih putova našla je svo­ Radio1. lugosl. 19(2) 143-148, 1985 DujmoviC M. et al.: Transplantirani bubreg, intravenozna urografija, dijagnostika Slika 1 -Intravenozna urografija. Uredan morfo­loški prikaz pijelokalikarnog sustava transplanta­ta, uretera i mokrac':nog mjehura Fig. 1 -lntravenous urography. Regular morpho­logic presentation of the pyelocaliceal system of the transplant, ureter and bladder. ju primjenu i u bolesnika s transplantiranim bubregom. Kao laka i pristupacna radiološka metoda dokazala se u dijagnostici uroloških komplikacija nakan transplantacije manife­stiranih morfoloških promjena bubrega, ure­tera i mokracnog mjehura. Ukupno 79,5 % pregleda ili 78,8 % pregle­danih bolesnika pokazivalo je uredan nalaz bubrega i odvodnih mokracnih putova. U slucajevima uredne funkcije transplan­tata, takav nalaz potvrdjivao je uspjeh, a ako je nastupila disfunkcija transplantata bio je upozorenje klinicaru da njezin uzrok treba tražiti izvan odvodnog mokracnog puta. Slika 2 -Intravenozna urografija. Stenoza uretera uz pijelon. Fig. 2 -lntravenous urography. Stenosis of the ureter next to the pyelon. Od patoloških nalaza na prvom su mjestu urinarne fistule, kao poznate i ceste kompli­kacije, pogotovo kod tehnike ureteroureteral­ne anastomoze, koja se u našoj bolnici u pr­vo vrijeme uglavnom primenjivala (6, 7, 20, 26). U 16 bolesnika (8,5 %) s fistulam uretera, u desetero (5,3 %) radilo se o fistuli ureterou­reteral_ne anastomoze, a u šestero (3, 1 % ) o fistuli nastaloj uz mjesto drenaže u ureteru, dok je u jed nog bolesnika (0,5 %) pronadjena parenhimna fistula bubrega koja je takodjer posljedica nefrostomije. Urinarne fistule ni­su bezazlene komplikacije. Naprotiv, one · Radio!. lugosl. 19(2) 143-148, 1985 Slika 3 -Intravenozna urografija. Anorganski konkrement kao uzrok staze kontrastnog urina i ektazije kanal nog sustava transplantiranog bubre- Fig. 3 -lntrevenous urography. Anorganic con­crement as a cause of the contrast urine pathway and ectasis of the channel system of the trans­ planted kidney. predstavljaju velik problem nakon transplan­tacije (3, 25). Prema Mehtaji i Beckeru (2, 16) one se pojavljuju u 5 % do 25 % transplanti­ranih bolesnika, ponekad pracene sekundar­nim infekcijama. Naš postotak je znatno ni­ži jer obuhvaca svega 9,7 % svih pregleda, izvršenih intravenoznom urografijom. Pre­gled takve vrste koristan je u pronalaženju fi­stule, jedi no je ponekad nedostatan za jasan prikaz njezina mjesta i velicine. Koristi se za presudjivanje o daljnjem konzervativnom ili operativnom tretmanu bolesnika. Stenoze uretera su takodjer ceste urolo­ške komplikacije, koje opisuju mnogi autori Slika 4 -Intravenozna urografija. Hidronefroza transplantiranog bubrega. Fig. 4 -lntravenous urography. Hydronephrosis of the transplantated kidney. (9, 15, 16, 20, 22, 25, 26). Najcešce su locirane na ureteralnoj anastomozi, a uzroci su im ra­zliciti, od ishemije anastomoze, fibroze, od­bacivanja do vanjskih mehanickih pritisaka. Od 12 pregledanih bolesnika, u 7 (3,7 %) radi­lo se o stenozi ureteralne anastomoze, dok je u jednog bolesnika 0,5 % pronadjeno seg­mentalno suženje uretera u distalnom dijelu kao posljedica vaskularne insuficijencije. Kamenci su rijetka komplikacija nakon transplantacije (10, 21, 23). Mi smo ih dijag­nosticirali u 6 bolesnika (3,1 %). Jedan od te šestorice imao je konkrement u bubregu i u ureteru. Radiol. lugosl. 19(2) 143-148, 1985 DujmoviC M. et al.: Transplantirani bubreg, intravenozna urografija, dijagnostika Kao posljedice stenoze i konkrementa komplikacija u obliku hidronefroze zastuplje­ na je u 9 bolesnika (4,7 %). Papilarna nekroza koju su opisali Kaude i Becker (2, 8) kao izrazito rijetku komplikaciju, nije bila identificirana ni u jednog pregleda­ nog bolesnika. Ne možemo medjutim, tvrditi da je nije imao neki od naših bolesnika. Za njezino pouzdano utvrdjivanje potrebno je dobro kontrastno punjenje kanal nog sustava bubrega. To nismo uvijek postizavali unatoc stavljanju bolesnika u Trendelenburgov polo­ žaj u toku pregleda, zbog nemogucnosti pri­ mjene kompresije. Primjena kontrasta izazvala je u šestero naših bolesnika (3, 1 %) opce toksicno djelo­ vanje. U cetvero, koji su imali mucninu i na­ gon na povracanje nismo indicirali nikakvu terapiju, a dvojica s jacim stupnjem opceg toksickog djelovanja, u kojih se manifestirao kožni osip, dani su antialergici. Zakljucak -Intravenozna urografija kao klasicna metoda radiološkog pregleda uspje­šno se primijenjuje i u dijagnostici uroloških komplikacija kod patologije transplantira­nog bubrega. Taj radiološki pregled može po-. nekad biti insuficijentan kada se želi znati tocna lokalizacija i opseg promjena kod ra­nih i kasnih uroloških komplikacija: kod ka­snih komplikacija to se dogadja zbog inkom­pletnog kontrastnog punjenja pijelokalikar­nog sustava. Može se naime, previdjeti tubu­larna nekroza zbog nemogucnosti primjene kompresione tehnike. U takvim primjerima taj se pregled nadopunjava retrogradnom ureteropijelografijom. Sažetak Intravenozna urografija kao radiološki pregled pokazala se pogodnom metodam u dijagnostici ranih i kasnih uroloških komplikacija transplanti­ ranog bubrega. Autori su u svom desetogodišnjem radu primije­ nili taj pregled 264 puta u 189 bolesnika s trans­ plantiranim bubregom. Opisana je tehnika izvodje­ nja pregleda, indikacije i prikazani su postignuti dijagnosticki rezultati ranih i kasnih uroloških komplikacija. Literatura 1. Barry, J.M., Larson, R.K., Strong, D. et al: Urologic complications in 173 kidney transplants. J. Urol. 112:567, 1974. 2. Becker, J.A., Kutcher, R.: Urologic Compli­cations of Renal Transplantation. Semin. Roent­genol., 13:341, 1978. 3. Belzer, F.O., Salvatierra O.: Renal transplan­tation: Organ procurement, preservation and sur­gical managament, u: Brenner B.M., Rector F.C., Jr.: The kidney. Saunders, Philadelphia -London -Toronto, str. 1796, 1976. 4. Cook, G.T., Cant, J.D., Crassweller, P.O., et. al: Urinary fistulas after renal transplantation. J. Urol. 118:20, 1977. 5. Fletcher, E.W.S., Chir, B., Lecky, J.W.: Theradiological demonstration of urological compli­cations in renal transplantation. Br. J. Radiol., 42:886, 1969. 6. Franciškovic, V., Cohar, F., Gudovic, A., Or­lic, P., Vujaklija, K., Zelic, M., Zec, J.: lskustva na­kan 40 transplantacija bubrega, Lij. Vjes. 97:323, 1975. 7. Franciškovic, V., Cohar, F., Gudovic, A., Or­lic, P., Smokvina, D., Strižic, v., Ticac, T., Velcic, G., Vujaklija, K., Zelic, M., Zec, J.: Postoperativna iskustva nakan 40 transplantacija bubrega, Lij. Vjes. 97:440, 1975. 8. Kaude, J.V., Stone, M., Fuller, T.J., et al: Pa­pileary necrosis in kidney transplanta patients. Radiology, 120:69, 1976. 9. LaMasters, D., Katzberg, R.W., Confer, D.J.,Slaysman, M.L.: Ureteropelvic fibrosis in renal transplants: Radiographic manifestation. Am. J. Roentgen. 134:79, 1980. 10. Leapman, S.B., Vidne, B.A., Butt, K.M., et al: Nephrolithiasis and nephrocalcionosis afterrenal transplantation: A case report and review of the li­terature. J. Urol. 115:129, 1976. 11. Leary, F.J., Woods, J.E., DeWeerd, J.H.: Uro­logic problems in renal transplan_tation. Arch. Surg. 110:1124, 1975. 12. Malek, G.H., Uehling, D.T., Daouk, A.A., et al: Urological complications of renal transplanta­tion. J. Urol. 109:173, 1973. 13. Marx, W.L., Halasz, N.A., McLaughlin, A.P.,et al: Urological complications in renal transplan­tation. J. Urol. 112:561, 1974. 14. Mathew, T.H., Kincaid-Smith, P., Virkman, P.: Risks of vesicoureteric reflux in the transplan­ted kidney. N. Engl. J. Med. 297:414, 1977. 15. McLoughlin, M.G.: Late ureteric obstructionin renal transplantation. Br. J. Urol, 49:93, 1977. 16. Mehta, S.N., Kennedy, J.A., Loughridge,W.G.G., Douglas, J.F., Donaldson, R.A., McGeown, M.G.: Urological Complications in 119 Consecuti­ve Renal Transplants. Br. J. Uro l. 51 :194, 1979. 17. Mott, C., Schreiber, M.H.: Lymphoceles fol­lowing renal transplantation. Am. J. Roentgen. 122:821, 1974. 18. Orlic, P., Velcic, P., UraviC, M., Dimec, D., Vukas, D., Zelic, M., Zec, J., Franciškovic, V.: Anali­za rezultata 107 transplantacija bubrega sa živog davaoca. Zbornik radova I kongresa „Jugotrans­planta", str. 327, Opatija 1978. 19. Orlic, P., Uravi. M., Velcic, G., Dimec, D., Gudovic, A., Fuckar, L., Matic-Glažar, D., Franci­škovic, V.: Rezultati transplantacije bubrega od kadavera. Zbornik radova I kongresa „Jugotrans­planta", str. 321, Opatija 1978. Radio!. lugosl. 19(2) 143-148, 1985 DujmoviC M. et al. Transplantirani bubreg, intravenozna urografija, dijagnostika 20. Orlic, P., Velcic, G., Dimec, D., Vukas, D., Uravic, M., Dorcic, M., Zelic, M., Ticac, T., Franci­škovic, V.: Dvanaestgodišnje iskustvo u transplan­taciji bubrega (prikaz vaskularnih i uroloških pro­blema). Urol. Ar.hiv., 22:145, 1983. 21. Rosenbert, J.C., Arnstein, A.R., Todd, S., Pi­erce, J.M., Rosenberg, 8., Silva, Y., Walt, A.: Calcu- 1.i Complicating a Renal Transplantation. Am. J. Surg. 129:326, 1975. 22. Schweizer, R.T., Bartus, S.A., Kahn, C.S.: Fi­brosis of a renal transplant ureter. J. Urol. 117:125, 1977. 23. Shackford, S., Collins, G.M., Kaplan, G. et al: ldiopathic ureterolithiasis in a transplant pati­ent. J. Urol. 116:660, 1976. 24. Smolev, J.K., Mcloughlin, M.G., Rolley, R., et al: The surgical approach to urologic complica­tions in renal allotransplant recipients. J. Urol. 117:10, 1.977. 25. Starzl, T.E., Groth, C.G., Putman, C.W., Penn, J., Halgrimson C.G., Flatmark, A., Gecelter, L., Brettschneider, L., Stonington, O.G.: Urological Complications in 216 Human Recipients of Renal Transplants. Ann. Surg. 172:1, 1970. 26. Velcic, G., Dimec, D., Gudovic, A., Orlic, P., Peterkovic, V., Ticac, T., Uravic, M., Vukas, D., Ze­lic, M., Zec, J., Franciškovic, V.: Urološke kompli­kacije kod 71 transplantacije bubrega. Urol. Art,iv, 14:22, 1980. Adresa autora: Primarius dr Milivoj Dujmovic, Zavod za radiologiju Klinicko bolnickog centra Ri­ieka, Odjel Sušak, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. · ELEKTRODISTRIBUCIJA RIJEKA Viktora Cara Emina 2. RADNA ORGANIZACIJA ZA DISTRIBUCIJU ELEKTRICNE ENERGIJE HRVATSKOG PRIMORJA 1 GORSKOG KOTARA. Radio!. lugosl. 19(2) 143-148, 1985 KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA RETROGRADNA URETEROPIJELOGRAFIJA I NJEZINA ULOGA U DIJAGNOSTICI UROLOŠKIH KOMPLIKACIJA TRANSPLANTIRANOG BUBREGA RETROGRADE URETEROPYELOGRAPHY AND ITS ROLE IN DIAGNOSTICS OF UROLOGIC COMPLICATIONS OF THE TRANSPLANTED KIDNEY Lovasic l., Dujmovic M., Budiselic B., Zeidler J., Fuckar ž. Abstract -Retrograde ureteropylography is reported as a strictly indicated radiologic exa­mination performed 29 limes in 23 patients among 189 of them with transplanted kidney. The indications tor this kind of examination are quoted, and the diagnostic results of early and la­te urologic complications at renal transplantation are shown. Negative findings of the descending urinary pathway, predominantly related to the patients with suspect of complications of immunologic nature in sense of primary attack or rejection on the ureter, or at hematuria as a consequence of diagnostic renal punction, are mentioned. Except mentioned diagnostic experience the authors quote the advantages and disadvan­tages of this radiologic examination. U DC: 616.61-089.843-06:616.613-073. 75 Key words: kidney-transplantation, urologic diseases, urography Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2) 149-152, 1985 Uvod -Retrogradna ureteropijelografija i intravenska urografija koriste se kod di­sfunkcije bubrežnog transplantata i u primje­rima uroloških komplikacija. Buduc':i da su bolesnici s transplantiranim bubregom imunološki suprimirani, a retro­gradna se ureteropijelografija izvodi instru­mentalno, postoje znacajne opasnosti infek­cije, zbog cega je taj pregled u nas strogo in­dici ran (4). Primjenjivan je u slucajevima neadekvat­nog prikaza odvodnog urinarnog puta intra­venskom urografijom. Posebno je koristan za dobar prikaza položaja i opsega urinarne opstrukcije ili fistule, što je od neprocjenjive koristi za daljnji konzervativni ili kirurški te­rapijski tret man bolesnika (1, 3, 9, 11 ). U desetogodišnjem razdoblju na Zavodu za radiologiju Klinickog bolnickog centra Ri­jeka, takav je pregled bio primijenjen 29 puta u 23 bolesnika kojima je presadjen bubreg. Dijagnosticke moguc':nosti i rezultati pred­met su ovog rada. Materija! i metode -Retrogradna uretero­pijelografija kao metoda pregleda, primije­njena je u 23 bolesnika (12,5 %). Sveukupno je obavljeno 29 pregleda te vrste (tabela 1), tako da je primjenjen u nekih bolesnika više puta. Medju obradjlvanim bolesnicima je 16 mu• škaraca i 7 žena, najmladji bolesnik ima 21 godinu, a najstariji 39. Prosjecna starost je 29,8 godina. Bubreg od živog davaoca primi la su 18 bo­lesnika, a s kadavera cetlri. Pregledi retro­gradnom ureteropijelografijom vršeni su u vrijeme prvog boravka u bolnici nakon trans­plantacije, poslije vadjenja drenažnog susta­va ili tijekom naknadne hospitalizacije. Indi­kacije za pregled su sumnje na fistule i neja­snoc':e njene lokacije kada je ekstravazat utvrdjen intravenoznom urografijorn. Indika­cije su takodjer i teška funkcionalna stanja · bubrega kod jake krize odbacivanja, nejasno prikazane stenoze, sumnja na konkremente i hematurija. Ureteralna sonda prema Chevassuju uvo­ djena je u terminalni dio uretera kroz koji se injiciralo kontrastno sredstvo u ureter i pije­ lokalikarni sustav transplantiranog bubrega. Kontrastna injekcijaprac':ena je na monito­ ru i u najpovoljnijem momentu prikaza uci­ njene su 2 do 3 snimke citava izvodnog uri­ narnog puta. Rezultati i diskusija '-Rezultati pregleda retrogradnom ureteropijelografijom naša 23 bolesnika pokazuju uredne nalaze u 7 sluca­jeva (30,4 %). Zapravo, u 6 od ovih 7 bolesni- Received: July 17, 1985 -Accepted: August 6, 1985 LovaslC l. et al: Transplantirani bubreg, retrogradna ureteropijelografija, dijagnostika ka uci njena je retrogradna ureteropijelografi­Kod bolesnika u kojih je primijenjena re­ja zbog toga što su u njih postojale jake krize trogradna ureteropijelografija mnogo su ce­odbacivanja. Prema nekim autorima (5, 6, 10, šce kasne urološke komplikacije. Prema na­12), atak odbacivanja ne mora biti primarno vodu Starzla (10) stenoze se najcešce javljaju Broj bolesnika Broj pregleda No. of patients % No. of examinations % Bolesnici s 1 pregledom Patients with 1 examination 18 78,2 18 62 Bolesnici s 2 pregleda Patients with 2 examinations 4 17,3 8 27,5 Bolesnici s 3 pregleda Patients with 3 examinations 3 10,3 Ukupno 23 100 29 100 Total Tabela 1 -Rezultati pregleda retrogradnom ureteropijelografijom. Prikazan je broj i postotak bolesnika i pregleda sa urednim nalazom i dijagnosticiranim komplikacijama. Table 1 -The results of retrograde ureteropyelographic examination. The number and per­centage of patients and examinations with regular findings and diagnosed complications are shown. na krvnim žilama bubrega, vec može zahvati­ti druge strukture ukljucuci i ureter. Rezultati pregleda ovih šest bolesnika demantirali su imunološke promjene kao posljedice urolo­ške komplikacije. Preostali sedmi bolesnik s urednim na lazom podvrgnut je pregledu zbog hematurije nakon punkcije bubrega, te su ta­ko iskljuceni koaguli u odvodnom mokrac­nom putu. Urinarne fistule kao rane urološke kompli­kacije tretiraju se konzervativno (7,8) i spon­tano zacjeljuju. Unatoc ocjeni da ne zahtije­vaju kiruršku intervenciju, važno ih je registri­rati. U 5 bolesnika (21,6 %) pregledanih retro­gradnom ureteropijelografijom pronadjene su urinarne fistule. U 3 bolesnika (13 %) di­jagnosticirane su na mjestu ureteroureteral­ne anastomoze (slika 1), u jednog (4,3 %) pro­nadjena je kalikokutana fistula, a u jednog dijagnosticirana je fistula na mjestu stome. Dva posljednja primjera odnose se na fistule i u vezi su sa nacinom drenaže urina. U ovoj grupi obradjivanih bolesnika jedan pacijent ima rane urološke komplikacije i opstrukciju uretera kao posljedicu nekroze stjenke. Uto­ku transplantcije ucinjena mu je ureteroneo­cistostomija. Kod primjene te tehnike mogu nastati rane opstrukcije (1 O) zbog edema anastomoze koja nije zašticena drenažom ili, još cešce, kao posljedica ljuštenja mukoze zbog nekroze uretera. poslije ureteroureteralne anastomoze, pa se zbog toga, prema Beckeru (2) i ta tehnika na­pušta i sve više primenjuje ureteroneocisto­stomija. Pregledavši 23 bolesnika (12,1 %) retro­gradnom ureteropijelografijom stenozu smo pronašli u osam bolesnika (34,7 %). U pet bo­lesnika stenoza je lokalizirana na ureteroure­teralnoj anastomozi, u dvojice kod kojih je primijenjena tehnika ureteroneocistostomi­je, stenoza je lokalizirana terminalno na ure­teru (slika 2), a u jednog bolesnika nadjena je stenoza na mjestu ranije drenaže urina. Dva preostala bolesnika (8,6 %) imala su dokazane konkremente. Podaci u urološkim komplikacijama kod bolesnika pregledanih retrogradnom uretero­pijelografijom procentualno su visoki, jer se radi o ciljanoj a ne rutinskoj pretragi. U odno­su prema ukupno 189 obradjivanih bolesnika u sveta 16 (8,4 %) dijagnosticirane su urolo­ške komplikacije retrogradnom ureteropije­lografijom. Ta je metoda korištena iskljucivo u svrhu tocnog odredjivanja mjesta i stupnja spomenutih komplikacija. Komplikacije u ve­zi s primjenom kontrasta kod t!:l pretrage ni­smo imali. Zakljucak -Retrogradna ureteropijelo­grafija je vrlo pouzdana i precizna radiološka metoda pregleda u dijagnostici uroloških komplikacija. Radio!. lugosl. 19(2) 149-152, 1985 Lovasic l. et al: Transplantirani bubreg, retrogradna ureteropijelografija, dijagnostika Slika 1 -Retrogradna ureteropijelografija -fi­stula uretera Fig. 1 -Retrograde ureteropyelography -the ureter fistula Znacajno mjesto zauzima i u specificnim primjerima imunoloških komplikacija kada je atak odbacivanja primaran u stjenci uretera. Loša strana ove pretrage je u instrumen­talnom izvodjenju, što je neugodno bolesni­ku kc.,ji je u teškom klinickorri stanju, i zbog uvijek prisutne opasnosti infekcije, osobito u bolesnika cija je imunološka sposobnost oslabljena primjenom imunosupresivne tera­ pije. Sažetak Retrogradna ureteropijelografija opisana je kao strogo indicirani radiološki pregled, koji je izveden 29 puta kod 23 bolesnika od 189 sa primljenim bu­brežnim transplantatom. Slika 2 -Retrogradna ureteropijelografija -ste­noza terminalnog segmenta uretera sa stazom kontrastnog urina Fig 2 -Retrograde ureteropyelography -steno­sis of the termina ureter segment with the stasis of the contrast urine. Navedene su indikacije za ovaj pregled i prika­zani dijagnosticki rezultati ranih i kasnih uroloških komplikacija kod transplantacije bubrega. Spomenuti su i negativni nalazi, koji se pretežno odnose na bolesnike kod kojih je postajala sum­nja na komplikacije imunološke naravi u smislu primarnog ataka odbacivanja na ureteru ili kod he­maturije kao posljedice dijagnosticke punkcije bu­brega. Uz spomenuta dijagnosticka iskustva, au­tori navode prednosti i nedostatke ove radiološke pretrage. Literatura 1. Barry, J.M., Larson, R.K., Strong, D. et al: Urologic complications in 173 kidney transplants. J. Urol. 112:567, 1974. 2. Becker, J.A., Kutcher, R.: Urologic Compli­cations of Rena! Transplantation. Semin. Roent­genol., 13:341, 1978. Radiol. lugosl. 19(2) 149-152, 1985 Lovasic l. et al: Transplantirani bubreg, retrogradna ureteropijelografija, dijagnostika 3. Fletcher, e.W.S., Chir, B., Lecky, J.W.: The radiological demonstration of urological compli­cations in renal transplantation. Br. J. Radiol., 42:886, 1969. 4. Franciškovic, V., Cohar, F., Gudovic, A., Or­lic, P., Smokvina, D., Strižic, V., Ticac, T., Velcic, G., Vujaklija, K., Zelic, M., Zec, J.: Postoperativna iskustva nakon 40 transplar)tacija bubrega. Lij. Vjes. 97:440, 1975. 5. Malek, G.H., Uehling, D. T., Daouk, A.A., et al: Urological complications of renal transplanta­tion. J. Urol. 109: 173, 1973. 6. Marx, W.L., Halasz, N.A., Mclaughlin, A.P., et al: Urological complications in renal transplan­tation. J. Urol. 112:561, 1974. 7. Mehta, S.N., Kennedy, J.A., Laughridge, W.G.G., Douglas, J.F., Donaldson, A.A., McGeown, M.G.: Urological Complications in 119 Consecuti­ve Renal Transplants. Br. J. Urol. 51:184, 1979. 8. Orlic, P., Velcic, P., Uravic, M., Dimec, D., Vukas, D., Zelic, M., Zec, J., Franciškovic, V.: Anali­za rezultata 107 transplantacija bubrega sa živog davaoca. Zbornik radova l. kongresa „Jugotrans­planta", str. 327, Opatija 1978. 9. Rees R.W.M.: Urinary Fistulae Following Renal Transplantation. Proc. Roy. Soc. Med. 65:473, 1972. 10. Starzl, T.E., Groth, O.G., Putman, C.W., Penn, J., Halgrimson C.G., Flatmark, A., Gecelter, L., Brettschneider, L., Stonington, O.G.: Urological Complications in 216 Human Recepients of Renal Transplants. Ann. Surg. 172:1, 1970. 11. Turner, A.G., Howlett, K.A., Eban, R., Willi­ams, G.B.: The role of anterograde pyelography in the transplant kidney. J. Urol, 123:812, 1980. 12. Ziencke, H., Woods, J.E., Hattery, R.R., Le­ary, F.J., De Veerd, J.H.: Late ureteral obstruction mimickirig rejection after renal transplantation. Urology, 9:504, 1977. Adresa autora: Prim. dr. l. Lovasic, Zavod za ra­diologiju Klinicko bolnickog centra Rijeka, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. E EUAOCAAO .KOMPAS . JUGOSLAVIJA P®11 RentaCar Znanstveniki, strokovnjaki, zakaj bi vas skrbelo, kako organizirati kongres, simpozij, seminar ... KOMPAS JUGOSLAVIJA KONGRESNI ODDELEK bo mislil namesto vas! S SKUPNIMI MOCMI DO POPOLNEGA USPEHA! KOMPAS JUGOSLAVIJA/ KONGRESNI ODDELEK. Pražakova 4. 61000 LJUBLJANA, tel. 061/319-445. tlx: 31-209. 31-290 Rajiol. lugosl. 19(2) 149-152, 1985 KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU VRIJEDNOST PREGLEDA MIKCIONOM CISTOGRAFIJOM NAKON TRANSPLANTACIJE BUBREGA VALIDITY OF THE EXAMINATION BY MICTION CYSTOGRAPHY AFTER THE RENAL TRANSPLANTATION Dujmovic M., lovasic l., Stojanov D. Budiselic B., Peterkovic V. Abstract -Miction cystography is rarely used at the Institute of Radiology, Clinical Hospi­tal Center Rijeka in radiologic examinations following the renal transplantation, because of the applied surgical technique of high anastomosis of the urinary pathway. The authors report the examination technique and the method of:roentgenography, toget­her with the quantity of the contrast used. Diagnostic results, relating to the contrast reflux in the transplanted ureter and kidney, as well as in the autologous ureters, have been described. The possibility of the infection spread during the_ examination is pointed out, especially in the treated group of patients with the imperilled renal function. Diagnostic validity and disadvantages of this examination are stated as a conclusion. UDC: 616.61-089.843:616.62-073.75 Key words: kidney-transplantation, cystography Orig_ se-paper Radio'-lugost 19(2) 153-156, 1985 Uvod -Mikciona cistografija kao radiolo­ški pregled poslije bubrežne transplantacije primjenjuje se iz nekoliko razloga. Najprije, služi za prikaz refluksa u ureter i pijelokali­karni sustav transplantiranog bubrega (2, 3, 5, 7, 9). Paralelno s tirne taj je pregled indici­ran i za provjeru uspjeha operativnog zahva­ta tehnikom niske urinarne anastomoze kod ureteroneocistostomije uz primjenu jedne od antirefluksnih tehnika (3). Tim se pregledom, osim toga, postiže vidl­jivost refluksa u autologne uretere, zatim uvid u funkciju mokracnog mjehura i njegov kapacitet pražnjenja s eventualno postoje­cim morfološkim promjenama mokracnog mjehura. Dislokacija mjehura ili impresija njegove stijenke od eventualnih vanjskih ma­sa nakon transplantacije, kao i deformitet zbog adhezija takodjer su domena u kojoj se služimo tim dijagnostickim pregledom (2, 3, 6). Medjutim, u nas se ta radiološka pretraga, najmanje upotrebljavala i zbog toga što je kod obradjivane grupe od 189 bolesnika s bu­brežnim transplantatom primjenjivana tehni­ka visoke urinarne anastomoze u uspostavl­janju kontinuiteta urinarnog puta, a pretrans­plantacijska obrada primaoca izmedju osta­log ukljucuje i mikcionu cistografiju. Danas, kada se i u našoj ustanovi primje­njuju niske anastomoze urinarnog puta, taj je pregled ucestaliji i dobiva sve više na zna­cenju. Mi za sad ovdje iznosimo samo skromna iskustva tim pregledom obradjivane grupe bolesnika od 1971. do kraja 1980. uvažavaju­ci dostupne komentare. mnogih autora s bo­gatijim iskustvom (3, 5, 6, 7, 9). Materija! i metode -Mikciona cistografija u nas se najmanje koristila kao metoda pre­gleda u dijagnostici poslije transplantacije bubrega. Od 189 transplantiranih u svega ce­tiri (2,1 %) bolesnika izvršili smo tu pretragu. Pretraga se obavljala poslije 20 dana do jedne godine nakon transplantacije. Medju pregledanim bolesnicima dvije su žene i dva muškarca, dobi od 25 do 31 godine, s pro­sjecnom starosti 27,6 godina. U troje bolesnika primijenjena je uretero­neocistostomija u toku transplantacije, a u cetvrtog ureteroureteralna anastomoza. Kroz uvedeni kateter u mokracni mjehur injicirali smo sterilno razrijedjeno 15 °/o do 20 % kon­trastno sredstvo. Upotrebljavali smo kon­trast Telebrix 370. Kontrast smo davali sve Received: July 17, 1985 -Accepted: August 6, 1985 Oujmovic. M. et al: Transplantirani bubreg, mikciona cistografija, dijagnostika dotle, dok se nije pojavio snažniji nagon za mikcijom, a vol umno je to u naših bolesnika iznosilo 300 do 600 ml. Bolesnici su dobro podnosili kontrast, i komplikacije u vezi s njime nismo zapazili. Neposredno nakon punjenja obavljeno je rendgensko snimanje. Ucinjeno je nekoliko snimaka s punim mokracnim mjehurom: AP snimka i dvije polukose. Zatim je slijedila snimka u toku mikcije i nakon nje. Rezultat i diskusija -Analiza ucinjenih snimaka ukljucivala je postajanje refluksa u transplantirani ureter i u vlastite uretere, te utvrdjivanja patoloških promjena mokracnog mjehura i uretera, ako se prikazao kontra­stom. Kao što se vidi iz tabele 1, refluks u vlasti­te uretere dijagnosticiran je u 2 bolesnika (1 %) ili u 50 % pregleda, u jedriog bolesnika (o,5 %) ili 25 % pregleda uocljiv je refluks u transplantirani ureter i pijelokalikarni sustav transplantata (slika 1), a u preostalog cetvr­tog bolesnika nalaz je bio negativan. Druge patološke promjene na ureteru i mo­kracnog mjehuru nisu pronadjene ni u jed­nog bolesnika. Tu pretragu izvršili smo u svega 2, 1 % transplantiranih bolesnika. Razlog tako ma-lom broju pretraga je primijenjena tehnika transplantacije. U grupi bolesnika koja se obradjuje pretežno se, primjenjivala uretero­ureteralna ili pijeloureteralna anastomoza, tek ponekad izvršena je ureteroneocistosto­mija. Kod takvog pregleda, treba imati na umu, prema Andertonu (1), mogucnost unošenja infekcije, i, radi toga on mora biti ucinjen maksimalnom pažnjom, osobito zato jer se radi o bolesnicima u kojih je funkcija trans­plantata vec ugrožena. Osnovna vrijednost mikcione cistografije sastoji se, prema nekim autorima, u otkriva­nju refluksa u odvodni sustav transplantata (5, 7, 9), paralelno s tirne i u provjeravanju ki­rurških antirefluksnih tehnika, dok koj je vri­jednost ogranicena u detekciji urinarnih fi­stula (3). Vezikoureteralni refluks u vlastite uretere takodjer je lako dijagnosticirati (8): To potvr­djuju i naši primjeri refluksa u autologne ure- . tere. Medjutim, priprema bolesnika za opera­tivni zahvat u nas ukljucuje tu pretragu (4) ko­jom se dokazuje ili iskljucuje refluks u vlastite uretere, i zato je nepotrebno primijenjivati je poslije transplantacije samo s tom svrhom. Naši pregledi bili su indicirani radi utvrdjiva­nja refluksa u transplantirani ureter, što je potvrdjeno samo u jednog bolesnika (0,5 %). Broj bolesnika Broj pregleda No. of patients % No. of examinations % Uredan nalaz Normal finding 25 25 Refluks u ureter i pijelokalikarni sustav transplantata Reflux in the ureter and pyeloca­ 25 25 liceal system of the transplant Refluks u vlastite uretere Reflux in the ureters 2 50 2 50 Promjena mokracnog mjehura i uretera Changes of the urinary bladder o o o o and ureter 4 100 4 , 100 Ukupno Tota! Tabela 1 -Broj i postotak bolesnika i pregleda s urednim nalazom i dijagnosticiranim kompli­kacijama. Table 1 -Number and percentage of the patients and examinations with regular findings and diagnosed complications. Radiol. lugosl. 19(2) 153-156, 1985 Oujmovic M. et al: Transplantirani bubreg, mikciona cistografija, dijagnostika Slika 1 -Mikciona cistografija. Refluks kontrasta u ureter i pijelokalikarni sustav bubrega. Fig. 1 -Miction cystography. Contrast reflux in the ureter and pyelocaliceal system of the kidney. Taj je pregled opravdan i kod klinicke sum­nje na funkcionalno-morfološke promjene mokracnog mjeti.ura ili paravezikalne kolek­cije (3). U našoj grupi bolesnika s transplan­tato:TI nismo imal1 takvih klinickih upita, i za­to ga nismo koristili u tu svrhu. Zakljucak -Mikciona cistografi}a kao ra­diološki pregled poslije transplantacije bu­brega ima primarnu i znacajnu ulogu u otkri­vanju refluksa u uretere i pijelokalikarni su­stav transplantata, a usputno se njime utvr­djuje da li je uspjela kirurška intirefluksna tehnika kod niske an.$tomoze u uspostavlja­nju urinarnog puta. Ogledna vrijednost može joj biti u promije­njenoj morfologiji ili funkciji mokracnog mje­hura, kao i u prikazu refluksa u vlastite urete­re. Radiol. lugosl. 19(2) 153-156, 1985 Indirektno taj pregled upozorava na even­tualne pelvicne, paravezikalne mase (ap­sces, urinom, hematom) nakon transplanta­cije i to nalazom dislokacije ili impresije sti­jenke mokracnog mjehura. lnsuficijentnost tog pregleda odnosi se na dijagnostiku urinarnih fistula i stoga se ne preporucuje u tu svrhu. Sažetak Mikciona cistografija je najmanje korištena ra­diološka pretraga nakon transplantacije bubrega na Zavodu za radiologiju Klinickog bolnickog cen­tra Rijeka, i to zbog primjenjivane kirurške tehnike visoke anastomoze urinarnog puta. Autori opisuju tehniku izvodjenja tog pregleda, nacin snimanja, kao i nacin i kolicinu primjene kontrasta. Izneseni su dijagnosticki rezultati koji se odnose na refluks kontrasta u transplantirani ureter i bubnreg, kao i u autologne uretere. lstaknuta je mogucnost unošenja infekcije pri tom pregledu, posebno kod obradjene grupe bole­snika, kojima je ionako ugrožena funkcija bubre­ga. Zakljucno je iznesena dijagnosticka vrijednost i nedostaci tog pregleda. Literatura 1. Anderton, J.L.: Urinary infection after mictu­rating cystography. Lancet, 2:1409, 1978. 2. Fletscher, E.W.S., Chir, B., Lecky, J.W.: The radiological demonstration of urological compli­cations in renal transplantation. Br. J. Radio!., 42:886, 1969. 3. Metyš, R.,.Jirka, J., Reneltova, l., Hejnal, J., Hola, V.: Cystography after Kidney Transplantati­on. Radio!. Ciin., 44:172, 1975. 4. Orlic, P.: Imunološko pracenje bolesnika s transplantiranim bubregom, Disertacija, Rijeka, 1984. 5. Powis, S.J.A., Barnes, A.D., Dawson­Edwards, P.: Vesicoureteric reflux after renal transplantation. Br. Med. J., 111 :279, 1971. 6. Prout, G.R., Hume, D:M., Lee, H.M., Willi­ams, G.M.: Some urological aspects of 93 conse­cutive renal hornotransplants in modified recipi­ents. J. Urol., 97:409, 1967. 7. Rees, R.W:M., Williams, J.E.: Vesico­ureteric reffux after renal transplantation. Br. J. Urol., 44:384, 1972 .. 8. Uranga, V.M., Sir,:ions, R.L., Kjellstrand, C.M., Buselmeier, T.J., Najarian, J.S.: Autogenous ureteraJ · reflux after transpl.ant ureteroneocy­stomy. Am. J. Surg. 123:639, 1972. 9. Yadav, R.V.S., Johnson, W., Morris, P.J., Yoffa, A., Marshall, V.C.: Vesico-ureteric reflux fol­lowing renal transplantation. Br. J. Surg., 59:33, 1972. Adresa autora: Primarius dr Milivoj Dujmovic, Zavod za radiologiju Kliniqko bolnickog centra Ri­jeka, Odjel Sušak, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. CEA-EIA· test »Roche« Prvi imuno-asej CEA sa monoklonalnim antitelima Prva revolucionarna primena monoklonalnih antitela kod odredivanja CEA pred­stavlja važan tehnološki napredak. Isti ima sledece bitne prednosti: Veca speciflcnost Sa CEA-EIA-testom »Roche« znatno se snižava procenat pogrešnih pozitivnih rezultata. Otkriva se do 36 % manje nemalignih obolenja. Odlicna kontrola toka bolesti Primena monoklonalnih antitela garantuje otkrivanje (obuhvatanje) istih determi­nanti. Time su obezbedeni komparativni rezultati i optimalna višegodišnja kon­trola pacijenata. Rano otkrivanje Sa CEA-EIA testom »Roche« mogu se u izvesnim slucajevima otkriti recidivi i do 3-4 meseca ranije. Prednosti za laboratoriju Nema odvajanja belancevina, a tirne ni centrifugiranja. Samo jedna imunološka inkubacija i prema torne samo jedno ispiranje. Karakteristike testa r--.:ormalne vrednosti (grupe davaoca krvi): do 1,5 ng/ml Osetljivost: 0,5 ng/ml Mogucnost reprodukovanja intereseja: 1 ± 0,5 ng/ml 6,7 ± 0,7 ng/ml 10,8 ± 1,0 ng/ml 11001 BEOGRAD Obilicev venac 4/III-IV Telex: 11254 YU YUMONT Telegram: JUGOMONTANA BEOGRAD Telefon: 185-121 Predstavništvo: LJUBLJANA, Županciceva 10 Telex: 31653 Telefon: 212-490 KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU TEHNIKA ANGIOGRAFSKOG PREGLEDA BUBREŽNOG TRANSPLANTATA (VLASTITA ISKUSTVA) TECHNIQUE OF ANGIOGRAPHIC EXAMINATION OF THE RENAL TRANSPLANT (OWN EXPERIENCE) Lovasic l., Stojanov D., Budiselic B., Halaji A., Dujmovic M. Abstract -The authors describe the technique of angiography used to diagnose the pat­hological changes in the transplanted kidney, oas performed at the Institute of Radiology, Gli­nica! Hospital Center, Rijeka, from January 1971 to the end of 1980. Eighty patients underwent 95 angiographic examinations of the renal homotransplants. Catheter was taken into the common iliac artery by the Seldingers met hod under a local anesthesia above the site of ana­stomosis in 69 subjects on the side of the transplant and in 26 ones on the opposite side. Ali the seriograms were taken in the antero-posterior position of the patients. Oblique position was applied in 19 cases only. Because of the arterial anastomosis display, the contrast medium „Ronpacon 440" was used in quantity of 25-30 ml in each series of the angiograms. It has been done through three programs in the intervals of 19 seconds. AII necessary dala tor the good interpretation of va­scular and parenchymal complications after a renal transplantation are obtained by such a standardized examination technique. UDC: 616.61-089.843-06:616.136.7-073. 75 Key words: kidney-transplantation, renal artery-radiography Orig. se. paper Radio!. lugosl. 19(2) 157-164, 1985 Uvod -Angiografski pregled cesto se pri­mijenjuje u procjeni statusa transplantira­nog bubrega. Angiografijom smo se koristili odmah po­slije operativnog zahvata kod oliguricnih i afunkcionalnih stanja bubrega, koja su zahti­jevala najhitniji dijagnosticki odgovor. Taj nam je pregled bio od velike pomoci u razli­kovanju tromboembolickih komplikacija od parenhimnih a unutar ovih razlikovanje akut­ne krize odbacivanja od akutne tubularne ne­kroze. U kasnijoj ili kasnoj fazi nakon transplan­tacije, služili smo se angiografskim pregle­dom kod visokih hipertonija, auskultatornog šuma nad hilusom bubrega ili opcenito kod nejasne bubrežne disfunkcije. Autori imaju razlicita mišljenja o primjeni katetrizacije, selektivnom nacinu pregleda (1, 2, 4, 9, 10, 11, 17, 18), aplikaciji kontrasta i samom programu snimanja (1, 4, 7, 9, 11, 12, 14, 17, 18). Na temelju vlastitog iskustva i mišljenja drugih autora standardizirali smo tehniku tog pregleda, koju smatramo opti­malnom s obzirom na pružene podatke u in­terpretaciji angiograma. Received: July 17, 1985 -Accepted: August 6, 1985 Materija! i metode -U desetogodišnjem razdoblju, renalnom angiografskom pregle­du podvrgnuta su 77 od 189 bolesnika kod kojih je izvršena transplantacija u našoj Ki­rurškoj klinici, i kod 3 bolesnika kojima je bu­breg transplantiran u drugoj ustanovi. Medju njima je 56 muškaraca i 24 žena. Najmladji bolesnik imao je 10, a najstariji 50 godina, dok je prosjecna dob 30,9 godina. Medju tim bolesnicima 54 ih je primilo bubreg sa živog . davaoca, a 26 dobilo je bubreg s leša. U grupi od 80 angiografski obradjivanih bolesnika, izvršeno je 95 angiografskih pre­gleda, tako da su 68 bolesnika jedanput po­dvrgnuti pregledu, a preostalih 13 bolesnika dva ili više puta ovisno o njihovu klinickom stanju. U 61 bolesnika ucinjena je tijekom · pregleda standardna serija snimaka u AP smjeru, a u preostalih 19 još jedna serija .u polukosom smjeru (tabela 1, 2). Nakon transplantacije angiografija je uci­njena .najranije prvog postooperativnog da­na, dok je najdulje razdoblje od transplanta­cije do angiografske pretrage iznosilo 4 godi­ne, 3 mjeseca i 21 dan (tabela 3). Lovasic l. et. a1: Transplantirani bub reg, angiografije, dijagnOstika Broj bolesnika 80 No. of patients Broj angiografskih pregleda 95 Number of angiographic examination Broj angiografskih serija 114 Number of angiographic series Tabela 1 -Prikaz broja bolesriika, angi.ografskih pregleda i sveuk·upni broj angiografskih serija. Table 1 -Number of patients, angiographic exa­mination and a total. number of .angiographic seri­ es. Pristup kateterizai::iji bubrežnog transplan­tata bio je neselektivan u svim našim primje­rima. U lokalnoj anesteziji vršili smo punkci­je femoralne arterije na strani transplantata kad god je bilo moguce. Crveni Kita ...:_. kate- Položaj bolesnika bio je tipican, anteropo­steriorni, a .snimano podrucje ograniceno. Zahvacalo je podrucje iliacne arterije i trans­plantiranog bubrega sa njegovim ležištem, cešce na desnoj nego u lijevoj iliacnoj jami. Ako se arterijska anastomoza nije jasno vi­djela u tom položaju, bdmah je bila nadove­ zana druga, polukosa serija angiograma. Bo­lesnik je bio podignut sa suprotne strane od transplantata i stavljen u polukosi položaj, tako da je kut frontalne ravnine s rendgen­skim stolom iznosio 40 do 60 °. Ni jednom ni­smo primijenili lateralnu projekciju pregleda. Kontrastno sredstvo primijenjivano u svim pregledima je „Ronpacon 440". Kolicina upo­trebljenog kontrastnog sredstva uvijek je Broj pregleda na bolesnika · No. of examinaticins per patients Bolesnici sa l pregledom Patient with 1 examination Bolesnici sa 2 pregleda Patients with 2 examinations Bolesnici sa 3 pregleda Patients with 3 examinations Bolesnici sa 4 pregleda Patients with 4 examinations Ukupno Total Broj bolesnika No. of patients % 68 85 10 12,5 1,25 1,25 80100 Broj angiografskih pregleda No. of angiographic % examinations 68 71,5 20 21 3 3, 15 4 4,2 95100 Tabela 2 -Broj i postotak bolesnika sa 1 ili više angiografskih pregleda; sveukupni broj i po­stotak angiografskih pregleda. Table 2 -Number and percentage of cases wilh one or more angiographic exarnination, a to­·tal number and the percentage. of angiographic examinations. ter s otvorenim vrškom i nekoliko rupica uz njega sa strane, bio je postavljen u zajednic­ku iilijacnu arteriju iznad odlazišta unutraš­nje ilijacne arterije u slucajevima „end to end" anastomoze. Kod „end to side" anaste­moze, gdje je renalna arterija davaoca prikl­jucena na vanjsku stranu ilijacne arterije pri­maoca, vršak je bio postavljen bliže aorti od mjesta anastomoze. Kad.a se kateter nije mo­gao uvesti na strani transplantata, punkcija femor.aine arterije je vršena na kontralateral­noj strani, a vršak kateter.a uveden u termi­nalni dio aorte ili preko nje u zajednicku ili­jacnu arteriju na strani transplantata (tabela.· 4). iznosi la 25 do 30 ml za jednu seriju angiogra­ma. Program snimanja bio je uvijek standard­ni. Injekcija kontrasta otpocela je pola se­kunde prije prve ekspozicije. Snimanje je vr­šeno utri razlicita programa; pocetno 3/sek., nakon 2 sekunde 1/sek., a nakon 4 sekunde eksponirano je 6 preostalih filmova u jedna­kom razmaku tijekom 12 sekundi, tako da je svake druge sekunde ucinjena jedna ekspo­zicija. Protok kontrasta bio je 12 ml u sekun­ . di. Prema tom programu svaki pregled sasto­ jao se od 16 angiograma kojl su ukljucivali art.rijsku. nefrografsku i venoznu fazu. Radiol. lugosl. 19(2) 157-164, 1985 Lovasic l. et al: Transplantiiani bubreg, angiografije, dijagnostika Rezultati -Opisanom metodom angio­Diskusija -Nejasria, a ponekad i vrlo te­grafskog pregleda bubrežnog transplantata ška, klinicka stanja bolesnika s transplanti­dobili smo za analizu optimalne ili zadovolja­ranim bubregom zahtijevaju preciznost u di­vajuce serije angiograma. jagnostickom odgovoru, koji klinicara tera- Broj pregleda Broj angioserija No. of examinations ·% .o. of angjoseries % Angio-pregledi u 1. tjednu nakon transplantacije Angiograph_ic examinations du• 8 8,4 8 7 ring first week after transplanta­ tion Angio-pregledi u 1. mjesecu nakon transplantacije Angiographic examination du­ 28 29,4 30 26,3 ring first month after transplan­ tation Angio-pregledi u kasnijem ra­ zdoblju nakon transplantacije Angiographic examinations per­ 59 62,1 76 . 66,3 formed later during the period after transplantation Ukupno Tota! 95 100 1,14 100 Tabela 3 -broj i postotak angiogr.,!fskih pregleda i angiografskih serija obzirom na vrijeme nakon transplantacije. Table 3 -Number and the percentage of angiographic examinations and the series relating to the tirne following transplantations. U 76 (80 %) od 95 sveukupriih pregleda u ti­picnom AP položaju, uz dobar prikaz bubre­žnog vaskularnog korita, za analizu je jasno vidljiva i arterijska anastomoza (slika 1). Nije bila vidljiva u preostalih 19 (20 %) pregleda u AP položaju, pa je u takvim slucajevima pre­gled nedopunjen u polukosom položaju (sli­ka 2 A i B): Lateralni pregled nije bilo potreb­no uciniti. Uvodjenje katetera Broj pacijenta Catheter insertion No. of patients :% Na strani transplantata On the site of the 69 72,6 transplanted kidney. Suprotno od transplantata On the opposite site of 26 27,3 the transplanted kidney Ukupni broj punkcija 95 100 Tota! number of insertions Tabela 4 -Izbor strane uvodjenja katetera izra­žen brojem i postotkom. Table 4 -The choise o'f the site tor the catheter insertion expressed by number and percentage. pijski usmjeruje i prognosticki informira o stanju presadjenog organa. Da bi pojedine komplikacije poslije transplantacije mogle biti na vrijeme I što jasnije prepoznate, cesto se koristi renalna angiografija, kao jedna od pouzdanijih metoda pregleda, osobito kad se radi o vaskularnim komplikacijama (3, 5, 6, 8, 13, 15, 17). Nesumljivo, dobra tehnika pregleda sa što potpl.mijim i kvalitetnim angiogramima osnovni je cinilac u stvaranju radiološkog zakljucka. U dostupnoj nam literaturi naišli smo na razlicita mišljenja o vrijednosti poje­dinih tehnika pregleda. To se posebno odno­si na nacin kateterizac•ije i izbor selektivnog (1, 2, 9, 10, 11, 18) ili neselektivnog pregleda (4, 12, 13, 14, 16, 17). Selektivan nacin pregle­da, koji preporucuju neki autori, ima za svrhu što bolje punjenje arterija kontrastom, naro­cito perifernog intrarenalnog žilja. Osim to­ga, njime je izbjegnuta superpozicija grana pelvicnih i glutealnih arterija s bubregom. Ta se cinjenica, po našem sudu, ne može ospo­riti. Radiol. lugosl. 19(2)157-164. 1985 LovasiC l. et al: Transplantirani bu.reg, angiografije, dijagnostika Slika 1 -Arterijska anastomoza jasno je prikaza­na u AP položaju bolesnika. Fig. 1 -Arterial anastomosis is displayed in antero-posterior position of the patient. Unatoc torne služili smo se neselektivnim pregledom, svjesni odredjenih rizika u selek-· tivnom postupku. Koehler (10) je opazio, pri­mijenjujuci jednu od metoda selektivnog pre­gleda, subintimalno injiciranje kontrasta. Prema tom zapažanju, imajuci pri torne na umu manju vrijednost intime i vecu podlo­žnost oštecenju od vrška katetera, mogu se stvoriti idealni uvjeti za nastanak tromboze koja vodi gubitku presadjenog bubrega (9, 10, 12, 13). Kad su nam medicinski i tehnicki razlozi dopuštali (72,6 % naših pregleda), ravni kateter uvodili smo na strani trnnsplan­tata, sa vrškom lociranim iznad arterijske anastomoze. Na taj je nacin kontrastna injekcija „Ronpacon 440" data kontrakurent­no. Tom metodom postigli smo izvanredno dobru kontrastnu opacifikaciju renalne arte­rije i bubrežnog arterijskog stabla u odnosu prema neselektivnom pristupu sa kontralate­ralne strane, a usputno je izbjegnuta moguc­nost stvaranja arterijske tromboze. Semise­letivnom. kateterizacijom koju smo primijeni­li dobili smo angiogram koji kvalitetom mini­malno ili uopce ne zaostaje za selektivnim pregledom. Transfemoralno uvodjenje katetera na strani transplantata u zajednicku ilijacnu ar­teriju nije rezultiralo u nas nikakovim kompli­kacijama, kakve opisuje Choi (4). Standardni AP položaj nadopunjavali smo polukosim pregledom prema razradjenoj teh­nici Kyawa (11) u 19 (20 %) bolesnika u kojih se arterijska anastomoza nije vidjela zbog superpozicije sa zajednickom ilijacnom arte­rijam. Ona je bila dobro prikazana i dostupna analizi pri likom kosog pregleda, tako da late­ralni pregled nije bio potreban, a tirne je iz­bjegnuto suvišno kontrastno opterecenje bu­brega. Trijodni kontrastni rastvor „Ronpacon 440" primjenjivali smo u kolicini od 25 do 30 ml i njime postizavali optimalnu kontrast­nu opacifikaciju bubrežnog arterijskog sta­bla. Naš program snimanja je slican programu ostalih autora (4, 9, 14) s malom razlikom u broju snimaka u jedinici vremena kao i vre­menskim razmacima. Mi ga standardno pri­mijenjujemo, i pokazao se optimalnim za na­še serije angiograma koje nam daju kom­pleksan zbir podataka za interpretaciju nala­za i donošenje radiološkog zakljucka. Zakljucak -Angiografija transplantira­nog bubrega cesto je korišten radiološki pre­gled u dijagnostici složene patologije trans­plantiranog bubrega. Angiografski pregled je najprimjereniji za dijagnostiku vaskularnih komplikacija i procjenu njihova stupnja, ali nije manje vrijedan ni u verifikaciji promjena kod parenhimnih komplikacija. Primijenjena tehnika pregleda od kateteri­zacije, položaja bolesnika, kontrastnog sredstva do programa snimanja pruža kom­pleks dijagnostickih informacija potr.ebnih u radiološkoj analizi za obadvije vrste bubre­žnih komplikacija. Radio!. lugosl. 19(2) 157-164, 1985 LovasiC l. et al: Transplantirani bubreg, angiografije, dijagnostika 2 A Arterijska anastomoza se ne vidi u AP polo­2 B Polukosi položaj bolesnika; jasno vidljiva ste­žaju bolesnika nozirana arterijska anastomoza. 2 A Arterial anastomosis can not be observed in 2 B Oblique view of the patient; obviously visible the antero-posterior position of the subject. arterial stenosed anastomosis. Slika 2 A i B -Arterijska faza angiografije transplantata. _­ Fig. 2 A and B -Arterial phase of the transplant angiography. Sažetak Autori opisuju tehnicki pristup u dijagnostici patologije transplantiranog bubrega-renalnom an­giografijom u razdoblju od sijecnja 1971. do kraja 1980. na Zavodu za radiologiju Klinickog bolnic­kog centra u Rijeci. Ucinjenja su 95 angiografska pregleda bubrežnog homotransplantata u 80 bole­s.ika. U lokalnoj anesteziji Seldingerovom meto­dom uvodio se kateter u zajednicku ilijacnu arteri­ju iznad mjesta anastomoze u 69 bolesnika na strani transplantata i u 26 suprotnom stranom." Svi seriogrami sni mani su u anteroposteriornom polo­žaju bolesnika. Radi prikaza arterijske anastomo­ze kosi položaj primijenjen je samo u 19 bolesnika. Radiol. lugosl. 19(2)157-164, 1985 Kontrastno sredstvo „Ronpacon 440" aplicirano je u kolic.ini od 25 do 30 ml u svakoj seriji angiogra­ma. Snimanje se obavljalo u tri programa u inter­valu od 18 sekundi. Tako standardiziranom tehni­kom pregleda dobiveni su svi potrebni podaci za dobru interpretaciju vaskularnih i parenhimnih komplikacija poslije bubrežne transplantacije. Literatura 1. Alfidi, R.J., Meaney, T.F., Buonocore, EI, Na­kamoto, S.: Evaluation of Renal Homotransplanta­tion by Selective Angiography. Radiology'87:1099, 1966. Lovasic l. et al: Transplantirani bubreg, angiografije, dijagnostika 2. Altemus, R.: Selective catheterization of the hypogastric arteries: advantages and dis·cussion of technic. Radiology, 91 :484, 1968. 3. Beart, A.L., Fonteyne, A., Marchal, G., Late­ur, L., O:.Haenens, P., Coenen, Y., Ponette, E.: Cur­rent statusi of renal arigiography. J. Belge Radio!., 60:295, 1977. 4. Choi, s., Gatzek, H., Kenny, G.M., Murphy, G.P.: Techniques and results with arteriograms in human renal all9transplants. Am. J. Roentgen., 109:155, 1970. 5. Oubruyne, F.M., R.A., Moonen, W.A., Ren­ders, G.A. Chafik, M.L.: lntrarenal arteriovenous fi­stula following renal allograft biopsy. Eur. Ural., 4:435, 1978. 6. Eslami, H., Ribat, S., Brief, O.K., Brener, 8., Frankel, H.J., Goldbat, M.V., Parsonnet, V.: Vascu­lar Complications of Kidney T_ransplantation. Oi­alysis and Transplantation. 6:34, 1977. 7. Foley, W.O., Bookstein, J.J., Tweist, M., Gi­kas, P.W., Mayor, G.H., Turcotte, J. G.: Arterio­graphy of Renal Transplants. Radiology, 116:271, 1975. 8. Franciškovic, V., Ticac, T., Zec, J., Budis_av­ljevic, B., Šepic, A., Peterkovic, V., Orlic, P. Gudo­vic, A.: Kirurške komplikacije kod transplantira: nog bubrega. Ural. arhiv, 1:79, 1974. 9. Kaude, J., Slusher, O.H., Pfaff, W.W. and Hackett, R.L.: Angiographic diagnosis of rejection and tubular necrosis in human kidney allografts. Acta Radio!. /Oiagn./, 10:476, 1.970. 10. Koehler, P.R.: Angiography of the Trans­plant Kidney Radiology 102:443, 1972. 11. Kyaw, M.M.: Ideal Radiographic Projection tor Rena! Transplant Angiograms. Radiology 107:275, 1973. • 12. Lovasic, l.; Znacenje angiografije transplan­tiranog bubrega, Magistarski rad, Rijeka 1976. 13. Lovasic, l.: Vrijednost angiografske pretra­ge kod transplantacije bubrega. Zbornik _radova 1 kongresa „Jugotransplanta", str. 365, Opatija 1978. 14. Navani, S., Athanasoulis, C.A., Nonaco, Ap.P., Cavallo, T., Lewis, E.J., Hipona, F.A.: Renal homotransplantation: spectrum· of angiographic findings of the kidney. Am. J. Roentgen., 113:433, 1971. 15. Renigers, S.A., Spigos, O.G.: Pseudoane­urysm of the arterial anastornasis in a renal trans­plant. Am. J. Roentgen. 131:525, 1978. 16. Samuel, E.: Radiology in the diagnosis of re­nal rejection. Ciin. Radiol. 21 :109, 1970. 17. Staple, T.W. and Chiang, O.T.C.: Arterio­graphy following renal transplantation. AM. J. Ro­netgen., 101 :669, 1967. · 18. Vinik, M., Smellie, W.A.B., Freed, T.A., Hu­me, O.M. and Weidner, W.A.: Angiographic Evalua­tion of the Human Homotransplant Kidney. Radio­logy 92:873, 1969. Adresa autora: Primarius mr. se. dr. Ivan Lovasic, Zavod za radiologiju Klinicko bolnickog centra Ri­jeka, Odjel Sušak, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. Radiol. lugos1.19(2I157-164. 1985 AMIPAQUE® METRIZAMID RENTGENSKO KONTRASTNO SREDSTVO ZA SUBARAHNOIDALNO PODRUcJE lndikacijsko po?rucje LUMBALNA MIJELOGRAFIJA TORAKALNA MIJELOGRAFIJA CERVIKALNA MIJELOGRAFiJA VENTRIKULOGRAFIJA Pakovanje kutija od 5 kompleta sadrži -bocice sa 3,75 g. suve substance metrizamida i bocice sa 20 ml sredstva za topljenje (natriumbikarbonat otopina 50 ppm) Kutija od 5 kompleta sadrži -bocice sa 6,75 g. suve substance metrizamida i bocice sa 20 ml sredstva za topljenje · (riatrium bikarbonat otop/na 50 ppmJ . CI LAG-CH EMI E AG -8201 Schaffhausen/Schweiz Zastupništvo za Jugoslaviju: AGROPROGRES -Ljubljana, Kardeljeva cesta 16 Telefon: 061/219 122 JADROAGENT MEDUNARODNA POMORSKA I SAOBRACAJNA AGENCIJA SJEDIŠTE -RIJEKA Trg Ivana Koblera br. 2 Telefoni: Kucna centrala 31-411 Telex: YU JADRAG 24153, 24288, 24189 JADROAGENT se bavi svim uslugama u pomorskom prometu robe i usluga, i to: OTPREMOM BRODOVA ZAKLJUCIVANJEM POMORSKIH VOZARSKIH UGOVORA (BOOKING) ZAKLJUCIVANJEM BRODARSKIH UGOVORA (CHARTER PARTY) PUTNICKOM SLUŽBOM KUPOPRODAJOM BRODOV A PREKRCANJEM TERET A KONTEJNERSKOM SLUŽBOM ROBNOM SLUŽBOM Jadroagent raspolaže širokom mrežom od 21 poslovne jedinice, kako u lukama, tako i u unutrašnjosti. LLOYD'S AGENCIJA: obavljanjem poslova LLOYD'S agencije i SALVAGE ASSOCIATION-a narocilo u rješavanju šteta na brodu i robi i u rješavanju odštetnih zahtjeva. ZASTUPANJEM P. and. l. klubova kod vjestacenja i rješavanja zahtjeva za štete prouzrocene od strane brodova, a narocilo zagadivanja mora. Clan FIAT-a, medunarodnog udruženja špeditera Zurich. Clan THE BAL TIC ANO INTERNATIONAL MARITIME CONFERENCE, COPENHAGEN. KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU ANGIOGRAFSKI SPEKTAR VASKULARNIH KOMPLIKACIJA POSUJE TRANSPLANTACIJE BUBREGA ANGIOGRAPHIC SPECTRUM OF VASCULAR COMPLICATIONS AFTER THE RENAL TRANSPLANTATION Lovasic l., Budiselic B, Stojanov D., Dujmovic M., Šepic A. Abstract -Vascular complications of the transplanted kidney diagnosed by the renal angio­graphy have been presented. The authors performed 95 angiographic examinations in 80 patients during a 10-year period, from 1971 t1II the end of 1980. Vanous vascular complications are verified in 22 subjects. The most common are arterial stenoses (eleven at anastomatic site, and three out of it). Then fol­low four arterial and one vein tromboses. One thrombosis of the external artery, made as a consequences of o wound infection following the renal transplantation has been reported. Of _ other compl1cat1ons, one pseudoaneurysm of the arterial anastomosis and one arteriovenous fistula, made as a consequence of the previo1Js percutaneous renal biopsy, are described. The s1gnif1cance of the renal angiography in diagnostics of these complication and their prompt recognition tor further therapeutic treatment, have been pointed out. UDC: 616.61-089.843-06:616.13-073. 75 Key words: kidney-transplantation, blood vessels, renal artery-radiography, arterail occlus·ive _ dIsease Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2)165-170, 1985 Uvod -Medju brojnim komplikacijama do kojih može doci poslije transplantacije bu­brega znacajno mjesto pripada vaskularnim komplikacijama. Mogu se javiti iznenada u obliku krvarenja (8, 9, 11, 15) ili u obliku na­glog pogoršanja funkcije bubrega, kao što su trombembolicke komplikacije (1, 2, 6, 18, 20). Mnoge se javljaju u kasnijem ili kasnom razdoblju nakon transplantacije, klinicki obicno pracerte visokom hipertonijom ili šu­mom nad presadjenim bubregom (8, 10, 11, 13, 19, 21). Sva ta stanja iziskivala su angiografsku proceduru dijagnosticke obrade izuzevši kr­varenja koja završavaju na kirurškom stolu zbog prijetece eksangvinacije bolesnika. Vaskularne komplikacije povecavaju mor­biditet u bolesnika s transplantiranim bubre­gom. Cilj nam je stoga, prezentirati ovu poja­vu iz aspekta naše bogate kazuistike tijekom desetogodišnjeg dijagnostickog rada na po­drucju te patologije. Materija! i metode -Od sijecnja 1971. do kraja 1980. izvršena je 189 transplantacija bubrega. Angiografskom pregledu je podvrg­nuto 80 bolesnika u kojih je uci njeno 95 angi­ografskih pregleda. Životna dob tih bolesni­ka kretala se od deset do pedeset godina s prosjecnom starosti od 30,9 godina. Muška­raca je 56 i žena 24. Bubreg sa živog davaoca primila su 54, a s leša 26 bolesnika. Medju pregledanim bolesnicima 68 je jedanput an­giografski pregledano, a ostalih 12 dva ili vi­še puta. Svi su pregledi vršeni semiselektiv­no uvodenjem ravnog katetera u zajednicku ilijacnu arteriju na strani transplantata s vr­škom katetera postavljenog iznad arterijske anastomoze. Trijodni kontrast „Ronpacon 440" u kolici­ni 25 do 30 ml ubrizgan je suprotno od toka arterijske krvi u 69 bolesnika (72,6 %); kod 26 (27,3 %) bolesnika, kateter je uveden kontra­lateralnom stranom od transplantata. Kod svih pregleda položaj bolesnika bio je anteroposteriorni, a 19 (20 %) pregledano.je i Received: July 17, 1985, Accepted: August 6, 1985 LovasiC l. et al: Transplantirani bubreg, vaskularne komplikacije, dijagnostika u polukosom položaju radi boljeg prikaza ar­terijske anastomoze. Serija angiograma radjena je trodjelnim programom, koji ukljucuje 16 angiograma ucinjenih u vremenu od 18 sekundi. Rezultati -U 96 angiografskih pregleda kod 80 bolesnika s presadjenim bubregom u 22 nadjene su vaskularne komplikacije (tabe­la 1). Vaskularne komplikacije Broj bolesnika Vascular complications No. of patients Arterijska stenoza 14 Arterial stenosis Tromboza arterije Arterial thrombosis Tromboza vene Venous thrombosis Tromboza ilijacne arterije· Thrombosis of the iliacal artery Pseudoaneurizma Pseudoaneurysm Arteriovenska fistula Arteriovenous fistula Ukupno 22 Tota! Tabela 1 -Prikaz dijagnosticiranih vaskularnih komplikacija Table 1 -Survey of diagnosed vascular complica­ tions. Najbrojnije medju komplikacijama su atre­rijske stenoze nadjene u 14 bolesnika. Od tog broja 11 bolesnika je imalo stenozu arte­rijske anastomoze (slika 1), a u trojice steno­za je zahvacala veci segment izvan mjesta ar­terijske anastomoze (slika 2). U svih bolesni­ka bila je klinicki manifestna hipertonija, a u pojedinih auskultatorno cuo se šum nad po­drucjem bubrega. Tromboza arterije dijagnosticirana je u 4 anuricna bolesnika i bila je vidljiva uz mjesto arterijske anastomoze (slika 3). Venska tromboza utvrdjena je indirektno putem renalne angiografije u jednog bolesni­ka, ciji su angiogrami pokazivali izrazito pro­longirano zadržavanje kontrasta u vecim bu­brežnim arterijskim granama i slabu nefro­grafiju. Klinicki vodeci simptom bio je oligu­riia s proteinurijom. U toj grupi bolesnika je- ·slika 1 -Stenoza arterijske anastomoze. Fig. 1 -Stenosis at anastomatic site. dan od pregledanih prim,o je bubreg izvan naše ustanove, a u nas je hospitaliziran zbog difuznih bolova u predjelu zdjelice na strani transplantata i nedostatka pulsa femoralne arterije na istoj strani. Ucinjena angiografija na kontralateralnoj strani pokazala je okluzi­ju vanjske ilijacne arterije i stenozu mjesta arterijske anastomoze (slika 4). Angiografija izvršena zbog jaceg šuma nad hilusom bubrega, pokazala je pseudoa­neurizmu arterijske anastomoze (slika 5). U jednog oliguricnog bolesnika s kadave­ricnim transplantatom ucinjena je angiogra­fija unutar mjesec dana nakon transplantaci­je. Taj je pregled pokazao arteriovenski „shunt" u srednjem dijelu bubrega kroz koji se punila vena u arterijelnoj fazi (slika 6). U tog je bolesnika prethodnog dana izvršena dijagnosticka punkcija bubrega. Radiol. lugosl. 19(2: ·•··. , tO, 1985 Lovasic l. et at: Transplantirani bubreg, vaskularne komplikacije, dijagnostika Slika 2 -Segmentalna stenoza renalne arterije izvan mjesta anastomoze. Fig. 2 -Segmenta! stenosis of the renal artery out of site of the anastomosis. Diskusija -Vaskularne komplikacije pra­te transplantaciju bubrega od samog pocet­ka. Prema navodima autora javljaju se u ve­cem ili manjem postotku, sve do 23 % (8,15). Najcešce su arterijske stenoze. Klinicki su pracene tvrdokornom hip•ertonijom, cesto i šumom nad bubrežnim transplantatom. Mi smo stenozu pronašli u 14 bolesnika. Od to­ga broja 11 bolesnika imalo je stenozu na mjestu arterijske anastomoze, a preostala trojica izvan mjesta anastomoze. Kao uzroci navode se kirurški zahvat, povreda vaskular­nog integriteta stjenke renalne arterije s ishemicnom atrofijom, zatim povrede kao posljedica perfuzije bubrega, sve do manife­stacije fokalnog odbacivanja ili pojacane ateroskleroze (6, 9, 11, 13, 21 ). Hadiol. lugosl. 19(2) 165-170, 1985 Slika 3 -Tromboza unutarnje ilijacne arterije s kojom je anastomozirana renalna arterija. Kon­ trastno punjenje pocetnog dijela unutarnje ilijac­ ne arterije. Fig. 3 -Thrombosis of the interna! iliac artery by · which a renal artery is anastomosed. Contrast fil­ling of the interna! iliac artery at its origin. Druga po ucestalosti vaskularna kompli­ kacija medju našim bolesnicima je arterijska tromboza. Prekid kontrastnog stupca bio je vidljiv u sva cetiri bolesnika u podrucju arte­ rijske anastomoze. Nejasno anuricno stanje bila je indikacija za ove angiografske pregle­ de. , Tromboza renalne vene samo je u jednog bolesnika dijagnosticki tretirana angiografi­ jom. Bubreg tog bolesnika nakon transplan­ tacije pokazivao je inicijalno dobru funkciju, koja je prelazila u oliguricno stanje s neja­ snim razlikovanjem vaskularne okluzije pre­ ma krizi odbacivanja. Angiogrami koji su po­ kazivali dulje zadržavanje kontrasta u bubre­ žnim arterijama, ali bez vidljivih znakova va­ skulitisa (12, 16, 19), indirektno su potrvrdili sumnju o venskoj trombozi. Lovasic l. et al: Transplantirani bubreg, vaskularne komplikacije, dijagnostika Slika 4 -Vanjska ilijacna arterija je okludirana na strani transplantata. Vidljivo je i suženje termino­terminalne arterijske anastomoze. Fig. 4 -The external iliac artery is occluded at the site of the transplant. The narrowing of the termino-terminal anastomosis is noted. Bolesnik s trombozom ilijacne arterije do­šao je u febrilnom stanju zbog bolova u po­drucju ležišta transplantata i nedostatka pul­sa femoralne arterije na toj strani. Angiogra­fija uci njena kateterom uvedenim suprotnom stranem pokazala je stop kontrasta u podru­cj u vanjske ilijacne arterije ispod renalne ar­terijske anastomoze. Radilo se o septicnoj trombozi, kao posljedici zaraštavanja opera­tivne rane per secundam i propagiranju in• fekcije sve do ilijacne arterije. Usputno je utvrdjena arterijska stenoza na mjestu ana­stomoze. Pseudoaneurizmu arterijske anastomoze dijagnosticirali smo u bolesnika sa šumom nad hilusom bubrega. Komplikacije te vrste rijetke su u patologiji bubrežne transplanta­cije. Poznat nam je opis intra!enalnih aneuri­zmatskih formacija kao posijedice kronicnog odbacivanja prema Castanedu-Zunigau (5), i opis pseudoaneurizme prema Renigersu (17) kao kirurške komplikacije, što se javljalo i u našim primjerima. Ta komplikacija zahtijeva pravodobnu dijagnozu zbog moguc:nosti pro­gresije i prijetec:e rupture, a paralelno s tirne i ekssangvinacije bole.nika. U nejasnim slucajevi'ma parenhimnih kom­plikacija presadjenog bubrega nerijetko se pribjegava dijagnostici perkutanom biopsi- Slika 5 -Uz mjesto arterijske anastombze renal­ne arterije „end to end" vidi se oštro ogranicena kontrastna formacija pseudoaneurizme. Druga „end to side" arterijska anastomoza donje polarne arterije rednog je prikaza. Fig. 5 -Sharply bordered contrast formation of pseudoaneurysm at the side of the arterial „end to end" anastomosis of the renal artery. Other „end to side" arterial anastomosis of the lower polar ar­ tery is regular. Radiol. lugosl. 19(2)165-170, 1985 LovasiC l. et al: Transplantirani bubreg, vaskularne komplikacije, dijagnostika Slika 6 -U arterijskoj fazi vidi se punjenje vece venske grane bubrega preko „shunta" u središ­njem dijelu bubrega -arteriovenozna fistula. Fig. 6 -Filling of the greater renal vein branch over the „shunt" in medial part of the kidney in the arterial phase is seen -an arteriovenous fistula. jom bubrega (12), cemu je ponekad posljedica astajanje c1rteriovenske fistule (3, 4, 7, 14). lmali smo primjer bolesnika kojem je pret­hodnog dana izvršena punkcija bubrega, da bi se iduci dan dijagnosticirala arteriovenska fistula bubrega renalnom angiografijom, ko­ja je pokazala i jaci stupanj krize odbaciva­nja transplantata. Zakljucak -Vaskularne komplikacije kod presadjenog bubrega iskljucivo su u domeni angiografske radiološke dijagnostike. Njihovo pravodobno otkrivanje uputit ce kli­nicara i na odredjeni terapijski postupak, što ce pridonijeti manjem postotku morbiditeta tih bolesnika. Sažetak Autori opisuju vaskularne komplikacije trans­plantiranog bubrega dijagnosticirane renalnom angiografijom. U desetogodišnjem razdoblju od 1971. do kraja 1980, obavili su 95 angiografskih pregleda u 80 bo­lesnika. U 22 bolesnika verificirali su razlicite va­skularne komplikacije. Najbrojnije su arterijske stenoze Uedanaest na mjestu anastomoze i tri izvan nje). Slijede cetiri arterijske i jedna venska tromboza. Opisana je jedna tromboza vanjske ili­jacne arterije kao posljedica infekcije rane nakon transplantacije bubrega. Od ostalih komplikacija opisana je jedna pseudoaneurizma arterijske ana­stomoze i jedna arteriovenozna fistula, kao poslje­dica prethodne perkutane biopsije bubrega. lstaknuta je važnost renalne angiografije u di­jagnosticiranju tih komplikacija i njihovo pravo­dobno prepoznavanje u svrhu daljnjeg terapijskog tretmana. Li teratura 1. Alfidi, R.J., Meaney, T.F., Buonocore, EI, Na­kamoto, S.: Evaluation of Renal Homotransplanta­tion by Selective Angiography. Radiology, 87:1099, 1966. 2. Becker, J.A., Kutcher, R.: The Renal Trans­plant: Rejection and Acute Tubular Necrosis, Se­min. Roentgenol., 13:352, 1978. 3. Bennet, A., Wiener, R.: lntrarenal artetiove­nous fistulas and aneurysm: complication for per­cutaneous renal biopsy. Am. J. Roentgen., 95:372, 1965. 4. Blake, S., Hefferman, S., MCCann, P.: Renal arteriovenous fistula after percutaneous renal bi­opsy. Br. Med. J., 1 :1458, 1963. 5. Castaneda-Zuniga, W., Sibley, R., Zollikofer, Ch., Nath, P.H., Valdez-Davila, O. Coleman, C., Am­platz, K.: Renal Artery Aneurysms: An Angiograp­hic Sign of Transplant Rejection. Radiology, 136:333, 1980. 6. Choi, S., Gatzek, H., Kenny, G.M., Murphy, G.P.: Techniques and results with arteriograms in human renal allotransplants. Am. J. Roentgen., 109:155, 1970. 7. Debruyne, F.M., R.A., Moonen, W.A., Ren­ders, G.A., Chafik, M.L.: lntrarenal arteriovenous fistula following renal allograft biopsy. Eur. Urol., 4:435, 1978. 8. Eslami, H., Ribot, S., Brief, D.K., Brener, B., Franke!, H.J., Goldbat, M.V., Parsonnet, V.: Vascu­lar Complications of Kidney Transplantation. Di­alysis and Transplantation, 6:34, 1977. 9. Franciškovic, V., Ticac, T., Zec, J., Budisav­ljevic, B., Šepic, A., Peterkovic, V., Orlic, P., Gudo­vic, A.: Kirurške komplikacije kod transplantira­nog bubrega, Urol. Arhiv, 1:7;, 1974. 10. Hamburger, J., Crosnier, J., Dormont, J., Bach, J.F.: Renal transplantation. Theory and practice, Williams and Wilkins, Baltimore 1972. Radiol. lugosl. 19(2) 165-170, 1985 Lovasic l. et al: Transplantirani bubreg, vaskularne komplikacije, dijagnostika 11. Hamburger, J., Crosnier, J., Bach, J.F., Kre­is, H.: Rena! transplantation: Theory and Practice, Williams and Wilkins, Baltimore, 1981. 12. Kaude, J., Slusher, O.H., Pfaf, W.W. and Kackett, R.L.: Angiographic diagnosis of rejection and tubular necrosis in human kidney allografts. Acta Radio!. /Diagn./, 10:476, 1970. 13. Lovasic, l.: Vrijednost angiografske pretra­ge kod transplantacije bubrega. Zbornik radova 1 kongresa „Jugotransplanta", str. 365, Opatija 1978. 14. Navani, S., Athanasoulis, C.A., Noncano, A.P., Cavallo, T., Lewis, E.J., Hipona, F.A.: Renal homotransplantation: spectrum of angiographic findings of the kidney. Am. J. Roentgen., 113:433, 1971. 15. Orlic, P., Velcic, G., Oimec, O., Vukas, O., Uravic, M. Oorci, M. Zelic, M. Ticac, T., Franci­ , , , škovic, · V.: Ovanaestogodišnje iskustvo u trans­plantaciji bubrega (prikaz vaskularnih i uroloških problema). Urol. arhiv, 22:145, 1983. 16. Porter, K.A.: Renal transplantation, Heptin­stall RH: Pathology of the kidney. Boston, Little, Brown, 1st Ed, 1966. 17. Renigers, S.A., Spigos, O.G.: Pseudoane­urysm of the arterial anastomosis in a renal trans­plant. Am. J. Roentgen., 131:525, 1978. 18. Samuel, E.: Radiology in the diagnosis of re­nal rejection. Ciin. Radio l., 21 :109, 1970. 19. Smellie, W.A.B., Vinik, M. Hume, O.M.: Angi­ographic lnvestigation of Hypertension Complica­ting Human Rena! Transplantation. Surg. Gnecol. Obstet., 128:963, 1969. 20. Staple, T.W. and Chiang, O.T.C.: Arterio­graphy following renal transplantation. Am. J. Ro­entgen., 101:669, 1967. 21. Vinik, M., Smellie, W.A.B., Fredd, T.A., Hu­me, O.M. and Weidner, W.A.: Angiographic Evalua­tion of the Human Homotransplant Kidney. Radio­logy, 92:873, 1969. Adresa autora: Primarius mr. se dr Ivan Lovasic, Zavod za radiologiju Klinicko bolnickog centra Ri--jeka, Odjel Sušak, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. Radiol. lugosl. 19(2) 165-170, 1985 KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU ANGIOGRAFSKA MORFOLOŠKA STUDIJA PARENHIMNIH KOMPLIKACIJA BUBREŽNOG TRANSPLANTATA ANGIOGRAPHIC MORPHOLOGICAL STUDY OF PARENCHYMAL COMPLICATIONS IN RENAL TRANSPLANT Budiselic B., Lovasic l., Dujmovic M., Radie M., Orlic P. Abstract -Fram 80 patients who underwent angiography of the transplanted kidney, 49 deve­loped parenchymal complications. Angiomorphological signs of the acute tubular necrosis, the acute crisis and the chronic form of the renal rejection have been reported. The acute tubular necrosis was diagnosed in 14 subjects, being associated with visible focal signs of the acute crisis of rejection in three of them. The signs of mider and more serious forms of the acute rejection were observed in 27 cases. This kind of examination enabled the easiest way to recognize the cronic rejection in the re­maining eight patients. UDC: 616.61-089.843-06:J16.136.7-073.75 Key words: kidney-trans,lantation, kidney-complications, renal artery-radiography, graf! re­jection Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2) 171-176, 1985 Uvod -Bolesnici s kronicnom renalnom insuficijencijom danas se lijece kombinaci­jom hemodijalize i transplantacije bubrega. Dakako, uspješno izvedena transplantacija bubrega je najpoželjnija metoda terapije. Unatoc dobroj kompatibilnosti i usavršenoj kirurškoj tehnici, cesto se javljaju razliciti problemi u ranom i kasnijem posttransplan­tacijskom razdoblju. Klinicar se može naci u nedoumici, radi li se o odbacivanju, akutnoj tubularnoj nekrozi ili vaskularnim tromboticnim komplikacijama, buduci da svaka od tih komplikacija zahtije­va i specifican terapijski tretman (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 19). U primjerima dijagnosticke nejasnoce ce­sto se primjenjuje renalna angiografija. Na­mjera nam je prikazati vlastita isk·ustva s tim pregledom u razgranicavanju angiomorfolo­ških promjena i akutne tubularne nekroze od odbacivanja bubrega, što ima veliki dijagno­sticko-prognosticki znacaj. Materija! i metode -U 80 bolesnika uci­njena su 95 angiografskih pregleda trans­plantiranog bubrega, u vremenu od 1971, do kraja 1980. Ravni crveni Kita kateter u svih bolesnika postavljen je u zajednicku ilijacnu arteriju iznad mjesta arterijske anastomoze. Položaj bolesnika je frontalni, a primije­njen je i polukosi položaj u 19 bolesnika zbog vizualizacije arterijske anastomoze. Kon­trast „Ronpacon 440" dan je svim bolesnici­ma u kolicini od 25 do 30 ml. Program snima­nja ukljucivao je 16 angiograma u vremenu do 18 sekundi. Analiza angiografskih snimaka ukljucivala je sljedece parametre ocjene: a) promatranje mjesta arterijske anasto­moze, b) pracenje širine i rubnih pravilnosti re­nalne arterije, c) procjena toka, izgleda i broja ekstrare­nalnih i intrarenalnih arterijskih grana, d) analiza terminalnih arterijskih završeta­ka s posebnim osvrtom. na moguce amputa­cije, e) odredjivanje vremena zadržavanja kon­trasta u arterijama bubrega nakon prestanka injekcije kontrasta, f) intezitet i jasnoca nefrografske faze, g) oštrina i kontinuitet konture bubrega, h) pojavljivanje kontrasta u renalnoj veni. Received: July 17, 1985 -Accepted: August 6, 1985 Budiselic B. et at.: Transplantirani bubreg, parenhimne komplikacije, angiografija, dijagnostika Rezultati -Na temelju analize 95 angio­grama utvrdjene su parenhimne komplikaci­je u 19 bolesnika (tabela 1). Vrsta Broj Broj komplikacije bolesnika angiografskih pregleda Compl icat ion Number of Number of patients angiographic examination Akutna tubularna nekroza Acute 14 14 tubular necrosis Akutne krize odbacivanja Acute crisis 27 40 of rejection Kronicno odbacivanje 8 8 Cronic rejection Ukupno 49 62 Total Tabela 1 -Parenhimne komplikacije dijagnostici­rane angiografijom Table 1 -Parenchymal complications diagnosed by angiography Akutna tubularna nekroza utvrdjena je u 14 (17,5 %) pregledanih bolesnika. Angiogrami su pokazivali izduženja intrarenalnih arterija. Supkortikalne i kortikalne arterije punile su se kontrastom, osim u cetiri bolesnika. Prikazano arterijsko stablo bubrega pokazi­valo je pravilne i oštre konture, a u tri bole­snika nadjena je fokalna rubna nepravilnost ili izolirana amputacija supkortikalne arteri­je. Arterijski protok u prosjeku je trajao 2,2 sekunde. U dva bolesnika trajao je dulje, u jednog cetiri sekunde, a drugog deset. Nefrografska faza izražena je jednolicno intenzivno u deset bolesnika, u cetiri je slabi­jeg intenziteta, a u trojice nije vidljiva (slika 1 A i 1 B). U jedanaest bolesnika došlo je do kontrastne opacifikacije renalne vene. Krize odbacivanja bubrežng transplantata registrirane su u 27 (33,7 %) pregledanih bo­lesnika. lnterlobarne arterijske grane su u arterij­skoj fazi izdužene ili lucnog toka. cesto zavr­šavaju naglim, konicnim završetkom. Rubno su nepravilne, ,,nagrižene". Supkortikalne ar­terije rijetko su punjene kontrastom, pojedi- Slika 1 A -Prikaz angiograma akutne tubularne nekroze Fig. 1 A -Angiogram of the acute tubular necro­sis A lntrarenalne arterijske grane su izdužene, pravilnih kontura A lntrarenal arterial branches are lengthened and of regular outline. ne su pokazivale znakove amputacije. Ti su znaci nedostajali u osam bolesnika, uocen je samo edem bubrega. Vrijeme protoka kontrasta nakon završet­ka injekcije iznosilo je 1 do 16 sekundi, s pro­sjekom od 3,9 sekundi. Nefrografska faza je nedostajala u 19 bolesnika, u petorice je bila blijeda, a u cetvorice jedva se nazirala. U dva bolesnika s blijedom nefrografijom, mogli su se izdiferencirati manji defekti korteksa. Bu­brežna vena se nije vidjela u jednom primjeru (slika 2 A i B). Kronicno odbacivanje dijagnosticirali smo u 8 (10 %) pregledanih bolesnika. U njih je prosjek arterijskog protoka iznosio 3,4 se­kunde (od 1,5 do 8 sekundi). Bubreg je bio A::iriinl ll1nn.I 1Qt?\171-176. 1985 Budiselic B. et al.: Transplantirani bubreg, parenhimne komplikacije, angiografija, dijagnostika Slika 1 B -Prikaz angiograma akutne tubularne nekroze Fig. 1 B -Angiogram of the acute tubular necro­sis B Nefrografska faza je prisutna i jednolicna. B Nephrographic phase is presen! and uni­form. smanjen, a kalibar i broj intrarenalnih arteri­ja reduciran. Vaskularne konture su izrazito nepravilne i nazubljene, a pojedine vece gra­ne apmputirane. Nefrografija je bila intenziv­na u jednog bolesnika, a u preostalih sedam slaba ili je posve nedostajala. Kontura bubre- . ga u vidljivim primjerima bila je valovito ne­pravilna (slika 3 A i B). Diskuslf". -Parenhimne komplikacije bile su nam ponekad vrlo težak dijagnosticki pro­blem u razgranicavanju akutne tubularne ne­kroze i kriza odbacivanja bubrega. Odbacivanje bubrega je najteža parenhim­na komplikacija, no tubularna nekroza nije manje složena komplikacija, koja se prete- Radiol. luaosl. 19(2\ 171-176. 1985 Slika 2 A -Kriza akutnog odbacivanja bubrega Fig.\ 2 A -The crisis of the acute renal rejection 2 A lntrarenalne arterijske grane su izdužene, djelomicno rubno „nagrižene". Amputacija subkortikalnih arterija gornjeg pola. Stenoza arterijske anastomoze. 2 A lntrarenal arterial branches are lengthened and partic1lly „irregular" on the margin. Am­putation of subcortical arteries of the upper pole. Stenosis of the arterial anastomosis. žno javlja u primalaca kadavericnog bubrega (3)Porijeklo davaoca, uvjeti nefrektomije u . davaoca, vrijeme i nacin konzerviranja bubre­ga te ·operativna tehnika, znatno utjecu na ucestalost akutne tubularne nekroze koja se pojavljuje od 5 % do 75 % (1, 7). Uranom po­stoperativnom toku, kada se ta komplikacija javlja, za klinicara predstavlja veliki diferen­cijalno dijagnosticki problem zbog razlikova­nja od fenomena odbacivanja, vaskularne tromboze i opstrukcije mokracnih putova (9, 10, 11, 12, 14). Histološke lezije u akutnoj tubularnoj ne­krozi ogranicene si na intersticij i tubule. Tu­bulama bazalna membrana je disrupturira­na, a promjena vode od degeneracije prema Slika 2 B -Kriza akutnog odbacivanja bubrega Fig. 2 B -The crisis of the acute renal rejection 2 B Vrlo blijeda nefrografska faza. 2 B Very poor nephrographic phase. nekrozi tubularnih stanica. Nadjen je difuzni intersticijalni edem i fokalne kolekcije pla­zma stanica, ali bez arteritisa ili fibrinskih tromba (6, 16, 17). Takva patohistološka slika nije u suprotnosti s angiofraski opisanim promjenama dijagnosticirane akutne tubu­larne nekroze u 14 naših bolesnika, izuzevši u trojice u kojih su fokalne promjene prona­djene na supkortikalnim arterijama bile pro­tumacene kao znaci krize odbacivanja jer prethodno nije izvršena perkutana biopsija bubrega. lstovremeno pojavljivanje tik komplikacija može vrlo lako zavesti radiologa u postavlja­nje ispravne dijagnoze. Procesom odbacivanja atakirani su glome­ruli i tubili (18). Odbacivanje bubrega dijeli se u cetiri kategorije: hiperakutna, koja se naj­ 174 Slika 3 A -Kronicno odbacivanje bubrega Fig. 3 A -Cronic renal rejection 3 A Redukcija intrarenalnih arterija sa brojnim rubnim „nagriženjima". Amputirana je veca grana za donji pol. 3 A Reduction of the intrarenal arteries with many „irregularities" of outline. The greater branch tor the inferior pole is amputated. cešce dijagnosticira vec na operacijskom stolu, zatim rana i kasna kriza, te kronicni oblik odbacivanja bubrega s kojim se cesto susrecemo u radiološkoj dijagnostici (3, 9, 10). Angiografski nalazi akutnog i kronicnog odbacivanja rezultat su histomorfoloških promjena, koje zahvacaju glomerule i tubule (18). Povecan, edamatozni bubreg pokazuje perivaskularne infiltracije i intersticijalne ko­lekcije mononuklearnih stanica, te endoteli­jalno nabreknuce i fibronoidnu nekrozu ma­lih arterija i arteriola, što je karakteristika akutnog oblika odbacivanja (2, 6, 17, 20). Primijenjena imunosupresivna terapija može izmijeniti to stanje. Može nastupiti oz­dravljenje, ali i kronicno odbacivanje. Nastu- Radio!. lugosl. 19(21171-176, 1985 Budiselic B. et al. Transplantirani bubreg, parenhimne komplikacije, angiografija, dijagnostika Slika 3 B -Kronicno odbacivanje bubrega Fig. 3 B -Cronic renal rejection 3 B Smanjeni bubreg valovite je konture. Dobro izražen nefrografski efekt. 3 B Decreased kidney of irregular outline. Weil expressed nephrographic effect. pi li kronicno odbacivanje, histološki na laz je nešto drukciji. Uz smanjenje bubrega, nalazi se subintimalna fibroplazija i intersticijalna fibriza, fokalni limbocitarni infiltrati i zadeb­ljanje glomeluralnih kapilarnih zidova (6, 20). Takve su promjene u 27 naših bolesnika s akutnim krizama i u osam s kronicnim odba­civanjem uvjetovale angiografsku morfologi­ju žilja, dulji arterijski protok uz slabo izraže­nu nefrografiju koja katkada je postojala. U naših bolesnika s krizama odbacivanja, gdje vaskulitis nije vidjen, nije iskljucen fokalni oblik neke terminalne grane ili pak primar­nim atakom odbacivanja nisu bile zahvacene krvne žile bubrega (11, 14, 15, 19, 21). U dva bolesnika vidjena je kortikalna nekroza u obliku defekta korteksa, kao · posljedica trombozirane arterijske grane, što je uz va­skulitis pouzdani znak odbacivanja (8, 11, 20). Jaka kriza odbacivanja cesto vodi prema kronicnom odbacivanju koje se može javiti i bez njih. Kronicni oblik mogli smo posve ja­sno dijagnosticirati u svih naših osam bole­snika. Autori spominju smanjeni bubreg, umanjen kalibar žilja, izrazito nazubljene konture renalnih arterija, sve do aneurizmat­skih proširenja, kao i reduciranost žilja (3, 4, 5, 8, 11, 20). Zakljucak -Renalna angiografija može pružiti vrlo korisne dijagnosticke podatke o nastalim parenhimnim komplikacijama na­kon transplantacije bubrega. Ma da se taj pregled rutinski ne primjenju­je, u specificnim primjerima akutnih kriza i pri likom kronicnog odbacivanja, angiografija je jedna od pouzdanih dijagnostickih proce­dura. Akutna tubularna nekroza takodjer se lako prepoznaje tim pregledom u izoliranom obliku. Poteškoce se javljaju kad te dvije pa­renhimne komplikacije nastupe zajedno, po­gotovu ako je prethodno izvršena dijagno­sticka punkcija· bubrega. Sažetak Od 80 bolesnika u kojih je ucinjena renalna an­giografija transplantiranog bubrega, 49 ih je s pa­renhimnim komplikacijama. Opisani su angiomor­fološki znaci akutne tubularne nekroze, akutne kri­ze i kronicnog oblika odbacivanja bubrega. Akutna tubularna nekroza dijagnosticirana je u 14 bolesnika, u trojice od njih bila je udružena s vidljivim fekalnim znacima akutne krize odbaciva­nja. U 27 bolesnika uoceni su znaci blažih i težih oblika akutnog odbacivanja. Kronicno odbaciva­nje tim se pregledom najlakše prepoznalo u pre­ostale osmerice. Li teratura 1. Advisory Committee to the Rena! Trans­plani Registry: str, 779-782, (Olsson, O.: Anato­mic and Psihiologic Considerations), 1971. 2. Alfidi, R.J., Meaney, T.F., Buonocore, EI,Makamoto, S.: Evaluation of Rena! Homotrans­plantation by Selective Angiography, Radiology 87:1099, 1966. 3. Becker, J.A., Kutcher, R.: The Rena! trans­plant: Rejection and Acute Tubular Necrosis. Se­min. Roentgenol., 13:352, 1978. Radiol. lugosl. 19(2) 171-176, 1985 Budiselic B. et a/: Transplantirani bubreg, parenhimne komplikacije, angiografija, dijagnostika 4. Castaneda-Zuniga, W., Sibley, R., Zollikofer, Ch., Nath, P.H., Valdez-Davila, O. Coleman, C., Am­platz, K.: Renal Artery aneurysms: An Angiograp­hic Sign of transplant Rejection, Radiology, 136:333, 1980. 5. Choi, s.; Gatzek, H., Kenny, G.M., Murphy, G.P.: Techniques and results with arteriograms in human Renal allotransplants. Am. J. Roentgen., 109:155, 1970. 6. Deodhar, S.O., and Benjamin, S.P.: Patho­logy of human renal allograft. Surg. Ciin. North Am. 51:1141, 1971. 7. Fletcher, E.W.L., Lecky, J.W., Gonick, H.C.: Selective phlebography of transplanted kidneys. Ciin. Radio l., 21 :144, 1970. 8. Foley, W.D., Bookstein, J.J., Tweist, M., Gi­kas, P.W., Mayor, G.H., Turcotte, J.G.: Arterio­graphy of Renal transplants. Radiology, 116:271, 1975. 9. Franciškovic, V., Cohar, F., Gudovic, A., Or­lic, P., Smokvina, D., Strižic, V., Ticac, T., Velcic, G., Vujaklija, K., Zelic, M., Zec, J.: Postoperativna iskustva nakan 40 transplantacija bubrega, Lij. Vjes. 97:440, 1975. 10. Hamburger, J., Crosnier, J., Dormont, J., Bach, J.F.: Renal transplantation. Theory and practice. Williams and Wilkins, Baltimore 1972. 11. Kaude, J., Slusher, D.H., Pfaff, W.W. and Hacket, R.L.: Angiographic diagnosis of rejection and tubular necrosis in human Kidney allografts. Acta Radiol. /Diagn./, 10:476, 1.970 12. Lovasic, l.: Znacenje angiografije transplan­tiranog bubrega, Magistraski rad, Rijeka, 1976. 13. Lovasic, l.: Vrijednost angiografske pretra­ge kod transplantacije bubrega. Zbornik radova 1 Kongresa „Jugotranspalnta", str. 365, Opatija 1978. 14. Malek, G.H., Uehling, D.T., Daouk; A.A., et al: urological complications of renal transplantati­on. J. Urol. 109:173, 1973. 15, Marx, W.L., Halasz, N.A., McLaughlin, A.P., et al: Urological complications in renal transplan­tation. J. Urol. 112:561, 1974. 16. Navani, S., Athanasoulis, C.A., Nonaco, A.P., Cavallo, T., Lewis, E.J., Hipona, F.A.: Renal homotransplantation: spectrum of angiographic findings of the Kidney, Am. J. Roentgen., 113:433, 1971. 17. Parter, K.A.: Renal transplantation. Heptin­stall RH: Pathology of the Kidney. Boston, Little, Brown, 1st Ed, 1966. 18. Samuel, E.: Radiology in the diagnosis of re­nal rejection. Ciin. Radiol., 21:109, ·1970. 19. Starzl, T.E., Groth, C.G., Putman, C.W., Penn, J., Halgrimson, C.G., Flatmark, A., Gecelter, L., Brettschneider, L., Stonington, O.G.: Urological Complication in 216 Human Recipients of Renal Transplants. Ann, Surg. 172:1, 1970. 20. Vinik, M., Smellie, W.A.B., Fredd, T.A., Hu­me, O.M. and Weidner, W.A.: Angiographic Evalua­tion of the Human Homotransplant Kidney. Radio­logy, 92:873, 1969. 21. Ziencke, H., Woods, J.E., Hattery, R.R., Le­ary, F.J., De Veerd, J.H.: Late ureteral obstruction Adresa autora: Berislav Budiselic, Zavod za radio­mimicking rejection after renal transplantation. logiju Klinicko bolnickog centra Rijeka, Odjel Su­Urology, 9:504, 1977. šak, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. Radiol. lugosl.19(2)171-176, 1985 KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA KIRURŠKA KLINIKA I ZAVOD ZA RADIOLOGIJU PRIMJENA ULTRAZVUKA U PATOLOGIJI TRANSPLANTIRANOG BUBREGA USE OF ECHOGAAPHY IN DIAGNOSTIC OF TRANSPLANTED KIDNEY Fuckar ž., Dimec D., Dujmovic M., Lovasic l., Gajic M. Abstract -The possibilities of ultrasound diagnosis of patients with transplanted kidney are shown in this work. The emphasis is on the sonographic diagnosis of acute and chronic rejec­tion of transplanted kidney as well as early ultrasonic detection of postoperative complicati­ons. Besides the presentation of the problems concerning the early or later postoperative tre­atment, the comparative survey of the recent literature in this particular field is given. UDC: 616.61-089.843-06:616.61-073:534-9 Key words: kidney-transplantation, graft rejection, ultrasonic diagnosis, postoperative com­plications Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2) 177-182, 1985 Uvod -Danas je transplantacija prihvace­na kao metoda lijecenja kronicne bubrežne insuficijencije, a porast broja centara u nas koji rade na presadjivanju bubrega govori u prilog razvoja te metode lijecenja. No, zajed­nicki problem sviju koji se bave tom proble­matikom su postoperativne komplikacije (najcešce odbacivanje i infekt). One su no­sioc velikog postotka morbiditeta i mortalite­ta u bolesnika s transplantiranim bubregom, a pravilna prevencija tih komplikacija se sa­stoji u ranom otkrivanju patologije koja bi mogla ugroziti život bolesnika ili oštetiti funkciju presatka. Na našoj Klinici prva je transplantacija izvršena 1971., a davaoc je bio živi roditelj, da bi godinu dana kasnije izvršili prvu kadavericnu transplantaciju kao jedanaestu po redu (1). Do danas je u nas izvršeno 300 transplantacija bubrega, a u zadnje vrijeme prevali raju kadevericna presa­djivanja. Pracenje takvih bolesnika, dijagno­stika kao i lijecenje posttransplantacionih komplikacija zahtijeva dosta invazivnih pre­traga (biopsija transplantata, angiografija, endoskopske metode, radioizotopne pretra­ge itd.) koje mogu nositi svoje posljedice (anurija nakon angiografije transplantiranog bubrega (2), krvarenja, infekt, mogucnost ar­teriovenske fistule nakon biopsije transplan­tata itd.). Zadnjih deset godina koristimo i ul­trazvucnu pretragu u ranoj detekciji kompli­ kacija po transplantaciji bubrega o cemu smo i ranije izvještavali (3, 4, 5, 6, 7, 8). U ovome prikazu cemo iznijeti mogucnosti primjene sonografije u ranoj detekciji patolo­gije transplantiranog bubrega uz usporedbu s kurentnom svjetskom literaturom. Normalni transplantirani bubreg - Transplantirani bubreg je idealan organ za sonografsku analizu, jer se nalazi veoma bli­zu eksplorativne sonde, a njegova ilijacna pozicija nam omogucava radjenje bilo kakvih presjeka· ovisno o traženoj patologiji. Jedini dijagnosticki problem nam cini analiza para­hilarnog prostora koja je obicno okrenuta prema lateralnom peritoneumu, gdje se nala­zi debelo crijevo koje može imitirati raznoliku patologiju tako da je i prikaz vaskularne pet­lje presatka otežan. O metodi pretrage ultra­zvukom je dosta izvještavano u nas (3, 4, 5, 8, 9), no morali bismo naglasiti da bi mjerenje transplantata trebalo biti izvršeno na opera­cionom stolu nakon otpuštanja klema sa va­skularnih anastomoza zbog tocnih kasnijih kontrolnih mjerenja, o cemu ce kasnije biti govora. Tijekom sonografske analize trans­plantiranog bubrega moramo analizirati sli­jedece elemente: velicinu bubrega (aksijalni i poprecni presjek na nivou pijelona, odnosno kompjuterska volumetrija), razliciti korteks od medu le, prikazati kortikomedularnu grani- Received: July 17, 1985, Accepted: August 6, 1985 Fuckar Ž.. et al: Transplantacija bubrega, ehografija, dijagnostika cu, uciniti analizu pijelokalicealnog sustava, po mogucnosti mjeriti protok krvi metodam po Doppleru (10), pregledati perirenalni pro­stor (5, 6, 8), te na kraju eksplorirati gornji re­troperitoneum i abdominalnu šupljinu zbog otkrivanja konkomitantnih promjena ostalih organskih sustava. U normalnog transplantiranog bubrega korteks je nešto ispunjeniji odjecima od me­dule, kortikomedularna granica je jasno ocrta­na (slika 1), a pijelokalciealni sustav je dobro definiran odzvucima. p ' Slika 1 -Detalj gornjeg pola normalnog trans­plantiranog bubrega; Pijelokalicealni sustav (p), korteks (b), kortikomedularna granica (razlika izmedju gustoce odjeka izmedju a i b). Fig. 1 -A detail of upper pole of normal trans­plant kidney; pyelocaliceal syistema (p), cortex (b), medulla (a), corticomedullary boundarie (differen­ ce between ecohgenicity of a and b). U ranom postoperativnom tijeku nalazimo oko presatka tanke linearne anehoicne zone koje obicno nakon petnaestak dana nestaju, a vjerojatno odgovaraju perirenalnom na­kupljanju sekreta s operirane površine. Me­djutim, nalaz takvih anehogenih zona u ka­snijem posttransplantacionom periodu može biti jedan od znakova rejekcije bubrega (6). Definitvne potvrde o takvim zbivanjima oko bubrega nemarno, no korelirajuci nalaz s oni­me u akutnom pijelonefritisu (8) možemo skoro sa sigurnošcu trvditi da se radi o peri­renalnom edemu. Od osobite je važnosti sonografski pre­gled bubrega primaoca, koji su doveli do kro­nicne bubrežne insuficijencije (policistoza, refluks, kronicni pijelonefritis i sl.), jer se i u takvim afunkcionalnim bubrezima odvijaju razliciti patološki procesi (su·puracija, krvare­nje, razvoj tumora, progresija hidronefroze), kao što je bio slucaj i u bolesnice (slika 2) u Slika 2 -Hidronefroticni bubreg koji je bio u afunkciji za vrijeme transplantacije; jako dilatirani pijelon (D), strelica pokazuje mjesto podvezivanja uretera. Fig. 2 -Afunctional hydronephrotic kidney du­ring transplantation; enormely dileted pyelon (D), arrow shows the place of ureter's ligature. koje je podvezen ureter na afunkcionalnom bubregu da bi kasnije došlo do razvoja hidro­nefroze. Simptomatologija je bila oskudna, a nama pristupacne dijagnosticke metode ne­adekvatne. Ultrazvucnom eksploracijom smo dijagnosticirali hidronefrozu i na temelju tog nalaza indicirali nefrektomiju, koja je potvr­dila sonografski nalaz. U dvaju bolesnika s Fuckar ž. et al: Transplantacija bubrega, ehografija, dijagnostika Slika 4 -Dva konkrementa žucnog mjehura na­stala nakon transplantacije bubrega. Fig. 4 -Two stones within the gallbladder develo­ ped after kidney's transplantation. normalno funkcioniraju6im transplantatom smo dijagnosticirali ehinokok jetre (slika 3) i multipiu kalkulozu žucnog mjehura (slika 4), a oba su uspješno operirana. Akutno odbacivanje·transplantata - Akutna rejekcija transplantata je vrlo ce­sta komplikacija po presadjivanju bubrega i njena rana dijagnostika je od esencijalne va­žnosti za bolesnika i period preživljavanja presatka. Histološke, makromorfološke i atreriografske promjene akutnog odbaciva­nja su opisane u literaturi (11 ). U akutnom od­bacivanju dolazi do kortikalne ishemije zbog okluzije malih arteriola izazvane vazomotor­nom konstrikcijom i/ili fibrinoidnim trombi­ma. U bubregu se javlja edem, hemoragija, a prisustvo ili otsustvo infarciranja bubrega ovisi o jacini kortikalne perfuzije i velicini va­skularnog stopa (12). Jasno je, da postoje ra­zliciti stupnjevi krize odbacivanja, tako da još i danas nije tocno sonografski definirano što sve pripada slici akutne rejekcije. Svi se autori slažu (6, 13, 14, 15, 16, 17, 18) da u akutne krize odbacivanja dolazi do pove6a­nja bubrega i hipoehogeniciteta parenhima. Buduci da kriteriji sonografske slike nisu usaglašeni iznijet 6emo važnije od njih za ko­je smatramo da su bitni u ultrazvucnoj slici akutne rejekcije: a) pove6anje transplantata u svim dijame­trima (6, 13, 14, 15, 16, 17, 18) b) pojava hipoehogenih areala medule (odgovaraju edemu) (6, 13, 15, 16), c) nestajanje kortikomedularne granice (4, 6, 13, 15, 17), d) zadebljanje korteksa bubrega (6, 16, 17, 19), e) smanjenje odjeka pijelokalicealnog su­stava (5, 19). Makropatološko objašnjenje ovih pojava je vjerojatno u jacini edema bubrega, što iza­ziva hiposonoritet parenhima, .kqji se prvo pojavljuje u bubrežnoj meduli izazivaju6i na laminogramima pravilne hipoehogene areale (15, 16, 17) dok se u korteksu razvija ishemija sa razlicitim patofiziološkim supstratom (edem ili stanjivanje tkiva zbog slabe perfuzi­je). Tako se i tijekom rejekcije opisuju rzlicite vrste odjeka korteksa, koji mogu biti pojaca­ni ili smanjeni (edem) (6, 15, 20). Smanjenje odjeka pijelokalicealnog sustava se javlja zbor peripijelicnog edema koji komprimira cašice i vrati6e kolektornog sustava, a osim toga dolazi do smanjenja diureze što je do­datni faktor u kolapsu pijelokalicealnih odje­ka (slika 5). Slika 5 -Povecani hiposonorni transplantirani bubreg u akutnoj krizi odbacivanja. Fig. 5 -Enlarged hypoechogenic transplanted kidney during acute rejection. Svakodnevnim sonografskim pra6enjem bubrega u akutnoj rejekciji možemo proma­trati efekt terapije. U diferencijalnoj sono­grafskoj dijagnozi moramo viditi racuna da slicni ultrazvucni prikaz mogu dati akutni pi­jelonefritis (8), tromboza renalne vene (21) ili akutna opstrukcija odvodnih urinarnih puto­va (22). Radio!. lugosl. 19(2) 177-182, 1985 Fuckar Ž. et al: Transplantacija bubrega, ehografija, dijagnostika Loše funkcionirajuci transplantat ­ Prateci transplantat kroz više godina uo­cavamo na standarnim laminogramima pro­gresiju pojave odjeka u parenhimu, a da im­plantirani bubreg radi sa dosta oštecenim ' eliminacionim funkcijama. Pojavljivanje po­jacanih odjeka parenhima se uocava najprije oko pijelokal.ciealnog sustava, a grani9e bu­ . brega postaju nepravilnije. Ukoliko se u ta­kvom bubregu javi kriza odbacivanja tada je s6nografska slika nejasnija od rane rejekci­je, a interpretacije dosta teška. U takvim je slucajevima biopsija jedina dijagnosticka metoda. Kolicina odjeka u parenhi'mu je di­rektno proporcioncjna sa stupnjem fibrozne infiltracije transplantiranog bubrega · (slika .6). Slika 6 -Uzdužni sonogram lose funkcioniraju­ceg transplantata. Fig. 6 -Longitudinal sonograme of male functio­ning transplanted kidney. Kronicno odbacivanje transplantata ­ Kronicno odbaceni transplantat je na ul­trazvucnoj analizi izgubio prakticni sve ka­rakteristike normalnog bubrega. On može bi­ti razlicite velicine, cijeli je parenhim prožet neravnomjernim arealima odjeka razlicitog intenziteta, dok su odjeci pijelokalicealnog . sustava toliko nepravilni da ih je nemoguce analizirati (slika 7). Sonografija ranih postoperatvin-ih kompli­kacija ­ Najcešce rane kirurške postoperativne komplikacije su razne kolekcije oko trans­ · Slika 7 -Uzdužni laminogram kronicno odbace­ nog transplantata. Fig. 7 -Longitudinal scan of chronic rejection. plantata (5, 6, 7, 23) razlicite etiologije (ap­scesi, urinomi, limfomi, hematomi). Rana de­tekcija takv(h kolekcija je od neobicne važno­sti za funkciju transplantata, a može ugroziti i život bolesnika. Sonografski možemo otkriti takve kolekcije i prije pojave klinicke slike, te tako rano indicirati kiruršku reintervenciju i lako odrediti pristup za operaciju (slika 8). Slika 8 -Polukosi presjek kroz donji pol trans­plantiranog bubrega (p); dilatirani pijelokalicealni sustav (a), kolekcija urina ispod donjeg pola (z), stelica pokazuje mjesto urinarne fistule uretera. Fig. 8 -Semiobliwuescan of lower pari of trans­planted kidney; dileted pyelocaliceal systema (a), urine collection under the lower pole (z), arrow shows the place of ureteral fistula . Povremeno možemo prikazati i vaskularnu petlju bubrega na polukosim laminogrami­ma, no postotak tocnih prikaza je dosta ma­len, no vjerojatno ce se i taj dijagnosticki problem riješiti dolaskom novih generacija Radiol. lugosl. 19(2) 177-182, 1985 Fuckar Ž. et al: Transplantacija bubrega, ehografija, dijagnostika aparata. U razmatranju problema perirenalne patologije moramo naglasiti da postoji dosta poteškoca u sonografskoj dijagnostici he­matoma u organizaciji. Ukoliko je hametom svijež, tada se na laminogramima prikazuje kao sonolucentna zona nepravilnih granica. S vremenom dolazi do zgrušavanja i organi­zacije hematoma koji izaziva najbizarnije ul­trazvucne slike, a priležece strukture abdo­mena (najcešce crijeva) daju slicnu sliku, ta­ko da je ultrazvucna dijagnostika veoma te­ ška. Sonografija ostalih komplikacija i bolesti transplantiranog bubrega Kao i u normalnom bubregu, tako i u pre­satku se mogu javiti niz bolesti i komplikaci­ja u kasnom postoperativnom tijeku. Mi smo uglavnom susretali hidronefrozu (slika 9) i u dvaju bolesnika konkremente (slika 10). U li­teraturi se opisuje razvoj ciste transplantata (24), karcinoma u transplantiranom bubregu (25, 26), kronicnih perirenalnih kolekcija (27), difuzne kortikalne kalcifikacije (28) i emfizem transplantiranog bubrega (29) (slika 9, 10). Invazivni ultrazvuk u transplantaciji bubre­ ga - Sa novim generacijama ultrazvucnih apa­rata usavršio se je i sistem za sonografski vodjene biopsije i sigurno da takve ciljane bi­opsije imaju neusporedivo bolje rezultate ne­go one koje su radjene „na slijepo". Prve bi­opsije transplantata pod sonografskim vods­tvom ucinjene su pred osam godi na (30). U li­teraturi postoje opisi perkutane aspiracije limfocela pod kontrolom ultrazvuka (31), te antegradne pijelografije (32) i perkutane ne­frostomije postavljene pod sonografskom kontrolom (33). Sažetak U radu su prikazane mogucnosti primjene ultra­zvucne dijagnostike u bolesnika s transplantira­nim bubregom. Poseban osvrt dan je akutnom i kronicnom odbacivanju bubrega, kao i ranoj sono­grafskoj detekciji postoperativnih komplikacija. Uz prikaz problema u ranom i kasnom postopera­tivnom tijeku u bolesnika s transplatiranim bubre­gom komparativno je prikazana i suvremena litera­tura toga podrucja. Li teratu ra 1. Orlic, P., Uravic. M., Velcic, G., Dimec, D., Gudovic, A., Fuckar, ž., Matic-Glažar, Dj., Franci­škovic, V.: Rezultati transplantacije bubrega od kadavera. Zbornik radova I kongresa „Jugotrans­planta", Opatija 1978. 2. Cohar, F., Gržetic, M., Lovasic, l., Zec, J.: Akutno zatajenje bubrega u dvaju bolesnika sa transplantiranim bubregom nakon angiografije. Acta Facult. Med. Flum. 1 :37, 1978. 3. Fuckar, ž., Orlic, P., Matic-Glažar, Dj.: Mo­gucnost i granice ultrazvucne dijagnostike u pri­premi i postoperativnom toku bolesnika sa trans­plantiranim bubregom. Zbornik radova l. kongresa ,,Jugotransplanta", Opatija 1978. Fuckar ž. et al: Transplantacija bubrega, ehografija, dijagnostika 4. Fuckar, ž..: Mogucnosti ehosonografije u transplantaciju bubrega. Acta Chir. lugosl. 28:377, 1981. 5. Fuckar, ž..: Ehosonografija transplantiranog bubrega i ultrazvucne karakteristike odbacivanja transplantata. Lijec. Vjesn. 102:131, 1980. 6. Fuckar, ž..: The use of ultrasound diagnosis in kidney transplantation„ Procc. of Internat. Symp. in Ultrasound, Dubrovnik 1979. 7. Fuckar, ž..: The role of ultrasound diagnosis in urology (results based on 1.000 patients). Ex­cerpta Medica 54i":91, 1981. 8. Fuckar, ž..: Real-tirne sonografija akutnih i kronicnih bolesti bubrežnog parenhima. Medicina 3:49, 1984. 9. Fuckar, ž.., Ticac, T.: Prednosti, negativnosti i indikacije za primjenu ultrazvuka u urologiji. Acta Chir. lugosl. 28:371, 1981. 10. Arima, M., lshibashi, M., Usami, M.: Analy­sis of the arterial blood flow patterns of normal and allografted kidneys by directional ultrasonic Doppler technique. J. Urol. 122:587, 1979. 11. Hollenberg, H.K., Epstein, M., Rosen, S.M.: Arteriography of renal transplants. Radiology 116:271, 1975. 12. Deodhar, S.O., Benjamin, S.P.: Pathology of human renal allograft rejection. Surg. Ciin. North. Am. 51:1141, 1971. 13. Singh, A., Cohen, W.N.: Renal allograft re­jection: sonography and scintigraphy. Am. J. Ro­entgenol. 135:73, 1980. 14. Hillman, B.J., Cohen, W.N., Birnholz, J.C., Busch, G.J.: Correlation of echographic and histo­logic findings in suspected renal allograft rejecti­on. Radiology 132:673, 1979. 15. Hricak, B.L.: The role of ultrasound in the di­agnosis of kidney allograft rejection. Radiology 132:667, 1979. 16. Conrad, M.R., Dickerman, R., Love, I.L., Cu­rry, T.: New observations in renal transplants using ultrasound. Am. J. Roentgenol. 131:851, 1978. 17. Hricak, H., Toledo-Pereyra, L.H., Eyler, W.R., Madrazo, B.L.O.: Evaluation of acute post­transplant renal failure by ultrasound. Radiology 133:443, 1979. 18. Delmonico, F.L., McKusich, K.A., Cosimi, A.B.: Differentiation between renal allograft rejec­tion and acute tubular necrosis by renal scan. Am. J. Roentgenol. 128:625, 1977. 19. Barrientos, A., Diaz-Gonzales, R., Polo, G., Ruilope, L.M.: The value of ultrasonic scanning in the differentation of acute posttransplant renal failure. J. Urol. 126:308, 1981. 20. Maklad, N.F., Wright, C.H., Rosenthal, S.J.: Grey scale ultrasonic appearances of renal trans­plant rejection. Radi9fogy 131:711, 1979. 21. Braun, B., Weilman, L.S., Weigand, W.: Ul­trasonographic demonstration of renal vein thrombosis. Radiologiy 138:157, 1981. 22. Fuckar, ž.., Peterkovi6, V., Anicic, M., Ticac, T.: The value of ultrasound in obstructive uropathi­es. Urologia 5:1, 1980. 23. Silver, T.M., Campbell, D., Wicks, J.D., Lor­ber, M.I.: Peritransplant fluid collections. Radio­logy 138:145, 1981. 25. Penn, l.: Development of cancer as a com­plication of clinical transplantation. Transpl. Procc. 3:621, 1976. 26. Penn, l.: Malignancies associated with re­nal transplantation. Urology 10:57, 1977. 27. Basinger, G.T., Gittes, R.F.: Lymphocyst ul­trasound diagnosis and urologic management. J. Urol. 114:740, 1975. 28. Harrison, R.B., Vaughan, E.D.: Diffuse corti­cal calcification in rejected renal transplants. Ra­diology 126:635, 1978. 29. Norman, A., Brenbridge, A.G., Buschi, A.J., Cochhrane, J.A.: Rena! empysema of the trans­planted kidney: sonographic appearance. Am. J. Roentgenol. 132:656, 1979. 30. Spigos, D., Capek, V., Jonasson, O.: Percu­taneous biopsy of renal transplants using ultraso­und guidance. Radiology 131,457, 1978. 31. Spigos, D., Capek, V.: Ultrasonically guided percutaneous aspiration of lymphoceles following renal transplantation: a diagnostic and therapeu­tic method. J. Ciin. Ultrasound 4:45, 1976. 32. Reinstein, B.J., Skolnic, M.L.: Ultrasonically guided antegrade pyelography. J. Urol. 120:323, 1978. 33. Pedersen, J.F., Cowan, D.F., Kristensen, J.K., Holm, H.H.: Utrasonically gi.Jided percutaneo­us nephrostomy. Radiology 119:429, 1976. Adresa autora: Dr. se. 2eljko Fuckar, Kirurška klinika Klinicko bolnickog centra Rijeka, Tome Strižica 3, 51000 Rijeka. Radiol. lugosl. ;9(2\ 177-182, 1985 MEDICINSKI FAKULTET RIJEKA ZAVOD ZA ANATOMIJU KLINICKO BOLNICKI CENTAR RIJEKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU VARIJACIJE BROJA, IZLAZIŠTA, KALIBRA I TOKA BUBREŽNIH ARTERIJA S PO­SEBNIM OSVRTOM NA KONGENITALNE ANOMALIJE BUBREGA U ANGIOGRAF­SKOM MATERIJALU VARIATIONS OF THE NUMBER, ORIGIN, CALIBRE AND WAY OF THE RENAL AR­TERIES WITH SPECIAL VIEW ABOUT CONGENITAL KIDNEY ANOMALIES IN THE ANGIOGRAPHIC MATERIAL Bobinac D., Dujmovic M., Stojanov D., Lovasic l. Abstract -We have analised 100 renal angiograms. We have found out that of 200 kidneys, 24,5 % have two or more arteries, which are calied accessory arteries. These arteries supply a determinated part of the kidney against segmentary division of the organ. In our findings ac­cessory arteries rise from the aorta, above or below a. renalis, with a maximum distance of 6 cm from the main artery.· Accessory arteries have a smalier calibre than the a. renalis (4.2 mm). These arteries gel into the kidney through the hilus or directly on the poles into the parenchim. The upper polar arteries are more trequent than the inferior ones. Accessory arte­ries are nearly paraliel with a. renalis or cross its ventral or dorsal side. 01 ali kidney anomalies we have examined only unilateral agenesis. We have found out 32 agenesia, that is 1 :34. This result significantly differs from the data given by those authors who have found out even less presence of that anomaly. 36 kidney hypoplasia have been diagnosed too, as weli as one free supernumerary kidney and 6 crossed renal ectopia without fusion. While diagnosing the kidney agenesis it is neccessary to know ali about some other anoma­lies of the kidney, for example ectopiae, because it may mislead if it is not eliminated. UDC: 616.136.7-073.75:616.136.7-007.1 Key words: renal artery-radiography, renal artery-abnormalities Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(2) 183-187, 1985 Uvod -Anatomske varijacije bubrežnih arterija su u tolikoj mjeri zastupljene da je pi­tanje je li opravdano koristiti naziv anomalija ukoliko bubreg ima više od jedne arterije. U znanstvenim i strucnim radovima nailazimo na podatak da bubreg hrani više od jedne ar­terije cak u 25 % populacije (8, 11). Najcešce, arterije bubrega izlaze iz aorte. Glavna a. renalis se prepoznaje po kalibru i nacinu grananja. Sve druge arterije koje izla­ze iz aorte više ili niže od glavne nazivaju se akcesorne ili dodatne arterije izuzev rijetkih slucajeva kada nalazimo dvije arterije istog kalibra, toka, te nacin ulaska u bubreg. U tom slucaju govorimo o dvostrukim arterijama, buduci da su istog znacaja (12). Etiologija varijacija broja renalnih arterija do danas nije sasvim jasna, a odgovor se tra­ži u embrionalnom razvitku. Received: Julij 17, 1985,'Accepted August 6, 1985 S pojavom pronefrosa primjecuju se prve lateralne grane dorzalne aorte koje ga hrane. Ima jih svega dvije do tri. Kržljanjem prone­ fros. To su aa. mesonephridicae. Ima ih dva­ desetak. lzlaze iz aorte tako da nisu ni sime­ tricne, niti segmentalne, a njihova izlažišta iz aorte variraju od dorzolateralne do ventrola­ teralne strane aorte. Regresijom mezonefrosa kržljaju postepe­no i njegove arterije. U isto vrijeme pocinje razvoj metanefrosa, te donje mezonefridicne arterije ne zakržljaju vec promijene svoju ulo­gu, odnosno, nastavljaju prehranjivati novo­nastali bubreg. Ubrzanim rastom i razvojem metanefrosa, rastu i njegove krvne žile iz ko­jih se konacno razvija a. renalis, kao glavna žila definitivnog bubrega. Na ovaj se nacin uglavnom objašnjava em­brionalni razvoj a. renalis. No, to ipak nije do­ Bobinac D. et al.: Krvne žile bubrega, varijacije, kongenitalne anomalije voljno da bi se objasnile varijacije broja krv­nih žila bubrega. Felix (cit. Poisela 10) je pro­ucavao razvoj bubrežnih arterija i ustanovio da postoji jedna arterijska mreža koju cine najdonje aa. mesonepridicae, rete arterio­sum urogenitale. Utvrdio je da se iz te mreže može razviti jedna arterija, kao što nekim procesima, koji se odvijaju naknadno, npr. združivanje korijenova uz progresivno stvara­nje anastomoza ili prerano dijeljenje, može nastati više arterija. Dakle, prema ovoj teoriji akcesorne arterije su perzistirajuce aa. me­sonephridicae. Medjutim, ako prihvatimo teoriju da akce­sorne arterije nastaju zbog ranog dijeljenja arterije, kao da je djelište uvuceno u aortu, ocekivali bi smo, s obzirom na visok postotak akcesornih žila u populaciji, i visok postotak grananja blizu aorte. Naprotiv, prema rezul­tatima, grananja blizu aorte se javljaju u sve­ga 5 % slucajeva (9). Poznavanje varijacija broja arterija je bitna u rendgenskoj dijagnostici, te kod odabira donatora za transplantaciju bubrega. Kod ovog posljednjeg moramo naglasiti da je to vrlo važan faktor kod izbora bubrega za transplantaciju (6). Akcesorne arterije su u nekim slucajevima i uzrok poremecaja u organizmu (arterijska hipertenzija, hydronephr,osis) te je njihovo poznavanje bitno i za druge grane medicine. U klinickoj dijagnostici važno je poznava­nje i kongenitalnih anomalija bubrega. Otkri­veno je mnogo malformacija bubrega, bilo da se radi o anomaliji broja, položaja ili velicine organa. Osvrnut cemo se na anomalije broja bubrega. Bilateralna agenezija bubrega je inkopati­bilna sa životom, te ima mali klinicki znacaj. Unilateralna agenezija je, medjutim, pri­sutna i okriva se vrlo cesto tek u odrasloj do­bi kada nastupaju poremecaji tog jednog bu­brega. Prema razlicitim statistikama autora uni­lateralna ageneija se javlja u ubdukcionom materijalu 1:1000 (3, 4) i klinickom 1:500 slu­cajeva (5). Klinicka dijagnoza konginitalnih anomali­ja bubrega je postala moguca uvodjenjem urografije, te suvremenih dijagnostickih me-toda kao što su angiografija, scintigrafija, ul­trazvuk, CT i dr. Materija! i metode -Izvršena je analiza 100 abdominalnih aortografija i renovazogra­fija, ucinjenih na Zavodu za radiologiju Kli­nickog bolnickog centra Rijeka u razdoblju od 1980. do 1983. Na tim aortografijama bu­brezi su po obliku, velicii i položaju bili u fizi­ološkim granicama. Analizirana je arterijska opskrba bubrega bilo da se radi o broju arte­rija, visini izlazišta, toku do bubrega, te kali­bru same arterije. Nadalje, izvršena je analiza 1098 abdomi­nalnih aortografija ucinjenih na istom Zavo­du u razdoblju od 1979. do 1984. godine. Ob­zirom na široku lepezu kongenitalnih anoma­lija urogenitalnog trakta (30 %-40 % svih anomalija se javlja na organima ovog susta­va) obradili smo grupu unilateralnih agenezi­ja bubrega. U angiografskoj dijagnostici kriterij nam je bio odsutnost renalne arterije i nepostojanje nefrografskog efekta uz obavezan prikaz zdjelice, te sumaciona snimka grudnih orga­na. Ektopija bubrega prema razlicitim statisti­kama javlja se u 1:500 do 1:1190 autopsija. Pelvicna ektopija je najcešca i cini polovicu svih ektopicnih bubrega. Pelvicna ektopija jedinog bubrega je vrlo rijetka anomalija. Kod ove postaji agenezija drugog bubrega. Ona se ne smije zamijeniti s pelvicnom ekto­pijom sraslih bubrega i ukrštenom ektopijom kada se drugi bubreg nalazi iznad ili ispod cristae iliacae. Ektopije predstavljaju ozbiljan dijagno­sticki problem, jer se takav bubreg ne vidi, obicno je hipoplastican, a pošto se projicira na jednu masivnu kost, na rendgenogramu se teže uoci. Rezultati -Od ukupnog broja bubrega, 26 % organaopskrbljuje više od jedne arteri­je. Od toga najcešce nalazimo po dvije bu­brežne arterije i to cešce na desnoj nego na lijevoj strani (tabela 1). Akcesorne arterije su prisutne najcešce jednostrano (slika 1, 2). U 9 slucajeva našli smo akcesorne arterije obos­trano: u 7 slucajeva su desno i lijevo po dvije, u 2 slucaja su desno dvije, a lijevo tri. Radio!. lugosl. 19{2) 183-187, 1985 Bobinac D. et al.: Krvne žile bubrega, varijacije, kongenitalne anomalije Dakle, u 75,5 % slucajeva nadjena je jedna a. renalis cije izlazište iz aorte je u visini srednje trecine L 1.. Ukoliko promatramo me­djusoban odnos vi sina izlazišta desne i lijeve arterije, vidimo da u 56 % slucajeva desna arterija izlazi više od lijeve, u 18 % je obrnu­to, dok u 26 % obje arterije izlaze u istoj visi­ni. Broj arterija No. of arteries · Lijevo Desno Left Right jednošcu 4,2 mm, što nam govori da su to ži­le manjeg kalibra. Smjer pružanj_a a. renalis ovisi o položaju bubrega, te visini izlazišta same arterije. U prosjeku arterija ima vijugav tok do bubrega, cineci jedan ili dva luka. Desna arterija ima najc!=lšce konveksitet okrenut kr.nijalno, :a 2 3 Ukupno Total Lijevo Desno Lijevo Desno· Left Right Left Right Broj bubreg·a .. ·,1­77 74 19 25 4 200 No. of kidn,eys % 75,5 22 2,5 100 Tabela 1 . Broj arterija u 100 lijevih i 100 desnih bubrega Table 1 :_ Number of arteries fr1 100 left and 100 right kidneys Akcesorne arterije izlaze iz aorte iznad ili ispod izlazišta a. renalis. Maksimalna udalje­nost izlazišta akcesorne arterije od izlazišta a. renalis je na našem materijalu 6 cm. Kalibar a. renalis, 1 cm nakon izlazišta, iznosi prosjecno 6,5 mm. Kalibar akcesornih arterija varira od 1 do 6 mm s prosjecnom vri-onda silazan smjer do hilusa. Lijeva arterija ima konveksitet okrenut kaudalno, a potom se usmjerava prema gore. Dakle, desna arte­rija ima silazan smjer, a lijeva uzlazan. Akcesorne arterije dijelimo prema mjestu ulaska u bubreg na hilarne i polarne. Hilarne su veceg kalibra, a polarne manjeg. Nadalje, polarne arterije dijelimo na gornje (slika 3) i donje s obzirom u koji pol bubrega ulaze. Na našem materijalu naišli smo na 11 gornjih i 10 donjih polarnih arterija. Osim tih polarnih arterija našli smo kod 29 bubrega i gornje po­larne arterije koja su grane a. renalis, a kako samo ime govori samostalno ulaze u bubreg. Dakle, arterije za gornji pol bubrega su pri­sutne u vecem broju nego donje polarne arte­rije. Tok hilarnih akcesornih arterija u odnosu na a. renalis je vrlo razlicit. One su ili gotovo paralelne s a. renalis ili ju križaju s prednje ili sa stražnje strane. Akcesorne arterije se ne granaju izvan bu­brega nego tek u parenhimu opskrbljujuci odredjeni dio bubrega što odgovara njegovoj segmentalnoj podjeli (7). Proucavajuci angiografski materija! pro­nadjeno je 12 agenezija bubrega u žena i 20 u muškaraca, u jednakoj mjeri zastupljene i de­sno i lijevo. To je s obzirom na ukupan broj od 1098 angiografija 1 :34. Analizirajuci velici­nu jedinog bubrega ustanovili smo da je on znatno veci od prosjecne velicine. Kod mu­ Slika 2 -Nalazimo dvije desne renalne arterije gotovo istog kalibra. Lijeva a. renalis izlazi u visini gornjeg ruba L3, dakle niže od prosjecne visine izlazišta. Fig. 2 -There are two right renal arteries almost of the same calibre. The left a. renalis is rising much lower than normally. škarca se velicina krece od 13 x 8 do 18 x 9 cm (normalno 11,7 x 6,6 cm), a u žena od 12,5 x 6 do 18 x 8 cm (11 x 6 cm). U 26 slucajeva, od ukupno 32, u bubreg ulazi po jedna arterija, u 4 po dvije arterije i u dva slucajeva 3 arterije opskrbljuju bubreg. Promjer renalnih arterija je znatno veci od normalnih i proporcionalan je velicini bubre­ga. Kod muškaraca kalibar se krece od 8 do 15 mm, a u žena od 7 do 12 mm. Od ostalih anomalija bubrega dijagnosti­cirano je ukupno 36 hipoplazija bubrega, a vr­lo rijetka anomalija, tzv. slobodni prekobrojni bubreg, otkriven je u dva ispitanika. Prema izvjesnim autorima, ukrštena renal­na ektopija bez fuzije, javlja se u 1 :7500 au­topsija (1, 2). U našem angiografskom mate­rijalu imamo 6 takvih slucajeva. Srašten pelvicni bubreg je takodjer rijetka anomalija, a sastoji se od dvije bubrežne ma­se s dva posebna odvodna sistema. Takva ektopija otkrivena je _u 9 bolesnika. Fig. 3 -The main a. renalis sinistra (left side of the picture) has a typical cranial way. We can also see the upper polar artery (right side of the pictu­re) having a calibre of 1,5 mmand supplieng medi­al pari of the upper kidney pole. Radiol. lugosl. 19(2) 183-187, 1985 Bobinac D. et al.: Krvne žile bubrega, varijacije, kongenitalne anomalije Diskusija -Prema našim rezultatima 75,7 % bubrega ima jednu arteriju, dok preo­stalih 24, 5 % ima i akcesorne, odnosno do­datne arterije. To odgovara podacima iz lite­rature što se vidi iz navoda dvadesetak auto­ra koji su ukupno obradili 5559 bubrega i do­bili da 21,2 % bubrega ima akcesorne arteri­je (8). lnteresantan je rezultat koji smo dobili o medjusobnom odnosu visina izlazišta desne i lijeve arterije. Desna arterija u znacajnom broju izlazi više od lijeve što je suprotno po­dacima iz anatomskih udžbenika. Kalibar desne i lijeve a. renalis je gotovo jednak. Postoji znacajna razlika u_ kalibru izmedju glavne a. renalis i akcesornih arteri­ja kao i kalibra a. _renalis kod jedinog bubre­ga u slucaju unilateralne agenezije. Smjer pružanja desne i lijeve arterije u pro­sjeku razlicit. Desna arterija ima silazan tok buduci da je izlazište smješteno više, a polo­žaj desnog bubrega je niži. Lijeva arterija ima ulazan smjer, jer je izlazište iz aorte niže, dok je lijevi bubreg smješten više od desnog. Da­kle, visine izlazišta arterija iz aorte se odno­se obrnuto s položajem desnog i lijevog bu­brega. Niži položaj desnog bubrega je odre­djen jetrom na desnoj strani. Iz analize materijala proizlazi i znacajno veci broj unilateralnih agenezija bubrega (32 agenezije na 1098 angiografija) u odnosu na obdukcioni i klinicki materija!. Takodjer, su nadjene i druge anomalije bubrega u vecem postotku nego što se navodi u literaturi. Zakljucak -U angiografskom materijalu od 200 aortorenografija našli smo ua24,5 % slucajeva akcesorne arterije bubrega što bi trebalo smatrati anatomskom varJa,c.jjorn-.r.­ ba s oba bubrega. Takodjer je otkriveno 36 hipoplazija bubre­ga, 6 ukrštenih renalnih ektopija bez fuzije, 2 slobodna prekobrojna bubrega i 9 anomalija sraslog pelvicnog bubrega. Radiol. lugosl. 19(2) 183-187, 1985 Sažetak Obradili smo 100 angiografija bubrežnih arteri­ ja. Ustanovili smo da od 200 bubrega, 24,5 % ima dvije ili više arterija koje se zovu akcesorne arteri­ je i sudjeluju u normalnoj opskrbi bubrega prema segmentalnoj podjeli organa. Na našem materija­ lu akcesorne arterije izlaze iz aorte bilo iznad ili ispod a. renalis s najvecim razmakom od 6 cm. Ak­ cesorne arterije su manjeg kalibra od glavne a. re­ nalis (4,2 mm). Nadalje, ulaze u bubreg ili kroz hi­ lus ili na polovima direktno u parenhim. Gornje po­ larne arterije su više zastupljene od donjih. Akce­ sorne arterije imaju smjer iti gotovo paralelan s a. renalis ili ju križaju sprijeda ifi"straga. Od anomalija bubrega ispitali smo broj unilate­ ralnih agenezija na 1098 angiografija. Našli smo 32 agenezije što iznosi 1 :34 i znacajno se razlikuje od podataka ostalih autora. Dijagnosticirano je takodjer 36 hipoplazija bu­ brega. Zatim, jedan slucaj stobodnog -prekobroj­ nog bubrega i 6 slucajeva ukrštene renalne ektopi­ je bez fuzije. Uz proucavanje agenezija bubrega potrebno je poznavati i druge anomalije kao npr. ektopije, koje mogu zavesti u dijagnostickom postupku ukoliko se ne iskljuce. Opisane anatomske znacajke bubrežnih arterija su osobito važne u rendgenskoj dijagnostici i izbo­ ru donatora za transplantaciju bubrega. Litaeratura 1.a Abeshouse, B.S., Bhisitkul, l.: Crossed Re­nat Ectopia with and without Fusion. Urol. Inter­nat., 9:63-91, 19!:i9. 2. Arduino, L.J.: Crossed Renal Ectopia witho­l!t Fusion. J. Urol. 93:125-126, 1965. 3. Ashley, D.J.B., Mostofi, F.K.: Renat Agene­sis and Dysgenesis. J. Ural. 83:211-230, 1960. 4. Campbell, M.F.: Urology, Ed. 2, Philadelp­hia, W.B. Saunders Co., Vol. 2:895-1862, 1963. 5. Collins, o.c.:· Congenital Unilateral RenataAgenesis. Ann. Surg., 95:715-726, 1932. 6. Crummy, A.B.: An Analysis of the Aortore­nal Angiograms of Sixty-Six Prospective Renal Do­ nors .. Am. J. Radio!. 84:683-687, 1965. 7.a Graves, ·F.T.: Anatomy of the lnterrenal Ar­teries in Health and Disease, Brit. J. Surg., Vol. · 43/44:605-616, 1956. 8.aMerklin, R.J., Michels, A.N.: The Variant Re0 nal and Suprarenal Blood Supply, J. lnt. Co11: nih žila. Uopce, kod krvnih žila·bLibre.a su·'tiž · tre e t ·· · 'š t 1• broja, visi ne izlazišta, toka i kalibra samih ar- u. ihr moglicher Einfluss auf die Lage dr Nieren.a · terija. Anat. Anz., Bd. 116:485-498, 1965. U 1098 angiografija dijagnosticirano je 32 10. Poiset, S., Spangler, H.P.: Ober aberrante u.a akzessorische Nierenarterien. Anat. Anz., 24:244­ unilateralne agen ezije bubrega (1 :34). Angio­ 258, 1969. elemente koji se razlikuju od nalaza kod oso­ nitalne anomalije bubrežnih arterija. Zbornik rado­va I Yu kongresa o kongenit. anomal., Knjiga II, Beograd 1970­ Adresa autora: Mr. dr Dragica Bobinac, Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta Rijeka, Olga Ban 20, 51000 Rijeka. V' DIJAGNOSTICKI RENDGEN STATIV UNDISTAT 3 UNDISTAT 3 sa automatskim uredajem za ciljano snimanje je ekonomican dijagnosticki rendgen uredaj sa mnogostranim mo.gucnostima primene. Undistat 3 je narocilo pogodan za opremanje ordinacija radiologa i internista. Uredaj ca ciljano snimanje može da bude po želji isporucen sa ekranom ili sa rendgenskim pojacavacem slike i TV lancem. Takode je predvidena mogucnost montaže i korišcenja kamera pojacavaca slike sistema SIRCAM 70 ili SIRCAM 100 za tehniku indirektnog snimanja. Mnogobrojne mogucnosti kombinacije ; nadgradnje, kao npr. za tele-snimanja i snimanja iznad stola pomocu rastera, proširuje opseg primene ovog uredaja. Pomocu motornog pogona, zadnji zid Undistata 3 može da se dovode u položaj do 15 ste­peni trendelenburg. Pokretna ploca za pacijenta se, pomocu motornog pogona, može po­kretati podužno za ±40 cm i poprecno za ±10 cm. UNDISTAT 3 se može isporuciti i kao tele-stativ sa jednim ili dva rendgen zracnika, sa stub­nim ili platonskim stativom za nošenje rendgen zracnika. ELEKTRONSKA INDUSTRIJA FABRIKA RENDGEN APARATA -NIŠ JUGOSLAVIJA RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon (011) 438-134 Telex JU 11563 Telegram VINCAINSTITUT Proizvodi i snabdeva nuklearno medicinske centre u zemlji i inostranstvu preparatima za radioimunološka odredivanja T 3-RIA, T 4-RIA, insulin-RIA Ove godine puštei1 je u redovnu proizvodnju HR-RIA za odredivanje hormona rasla u plazmi ili serumu Karakteristike: metoda odvajanja -sekundarna antitela + polietilen glikol (PEG) inkubiranje na sobnoj temperaturi opseg standarda hHR: 0-800 pmol/1 osetljivost: 3 pmol/1 nespecificno vezivanje: 1,5-2,5 % veoma dobra reproduktivnost koeficijent varijacije: 8 % stabilnost pribora: 5 nedelja Blokira dopaminske receptore u predjelu gornjeg gastrointestinalnog trakta i hemoreceptorskoj okidackoj (»trigger«) zoni, ne prelazeci hematoencefalnu barijeru. Tam eti 1 *(dompe,idool digestivni regulator antiemetik Indikacije -digestivni poremecaji koji su uzrokovani prepolaganim pražnjenjem želuca ili ezofagealnim refluksom (rnucnina, povracanje, žgaravica, podrigivanje, meteorizam, osje6aj napetosti u abdomenu, osjecaj bola u abdomenu) mucnina i povracanje razlicite geneze Doziranje Digestivni poremecaji Odrasli: 1 tableta ili 1 ml kapi 3 puta na dan pola sata pri je obroka, ev. još jednom prije spavanja (po potrebi doza se može udvostruciti). Ojeca: 1 kap na 1 kg tjelesne težine 3 puta na dan, ev. još jednom prije spavanja (po potrebi doza se može udvostruciti). Mucnina i povracanje Odrasli: 1-2 ampule iv. ili im. (maksimalna dnevna doza: 1 mg na 1 kg tjelesne težine) odnosno 2 tablete ili 2 ml kapi 3 puta na dan prije obroka, ev. još jedno,-;i prije spavanja (po potrebi doza se može udvostruciti). Djeca: 2 kapi na 1 kg tjelesne težine 3 puta na dan prije obroka, ev. još jednom prije spavanja. Oprema 30 ili 100 tableta po 10 mg 30 ml kapi (1 ml = 28 kapi = 10 mg) 10 ampula r.:o 2 ml (2 ml = 10 mg) Za detaljne informacije i literaturu obratite se proizvodacu. • zaštiCeno irne . KRKA, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto NALGQL *(etomidat) ampule nov intravenozni anestetik (hipnotik) s kratkotrajnim djelovanjem . osigurava brzi nastup djelovarija (do 10 sekundi) ,_,. narkoza traje kratko i ovisi o dozi (od 3 d.o 8 minuta) -=-budenje i oporavak nakon narkoze su brzi i bez mamurluka __,,. klinicki ne utjece znacajno na kardiovaskularni i respiratorni sistem -ne uzrokuje oslobadanje h;stamina '--posjeduje veliku terapijsku širinu -:-a::;solutne kontraindikacije nisu poznate Indikacije Uvoden je u· opcu anesteziju i kratkotrajna intravenozna anestezija. · Doziranje Efektivna doza Nalgola za indukciju je od 0,2 do 0,3 mg na kg tjelesne težine. Ampula od .10 ml (2 mg/ml) obicno je dovoljna za spavanje odrasle osobe od 4 do 5 minuta . . Doza se mora obavezno prilagoditi tjelesnoj težini. Etorriidat. se mora polako injicirati (10 ml u jednoj minuti). Pošto etomidat nema analgeticko djelovanje, preporucuje se primjena 1 do 2 ml Fentanyla ili odgovarajuce doze drugog anelgetika 1 do 2 minute prije injiciranjaetomidata. ·oprema 5 ampula po 10 ml (2 mg etomidata na ml) Za detaljnije informacije obratite se proizvodacu. . zašticeno ime . KRKA, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto . NYEGAARD .. Contrast Media Mijelografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI vrlo niska neurotoksicnost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bolesnika odsustvo neocekivanih ili ireverzibilnih ().­reakcija ··.gl.'..J; vrlo mala vjerojatnost kasnih upalnih reakcija (arahnoiditis) ,:, visokokvalitetni mijelogrami Orng l,,,, ' ·. IZ NYEGAARDA -INOVATORA U 1: • 0 ... ,.1 ' ,.._ .. ­ PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA __ 10 .. ,.,, _ Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nyegaard & Co. A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. iz Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. aplflt® 5 ehinacija Apiflt 5 -ehinacija: za spodbujanje telesne in duševne aktfrnosti, ugodno deluje pri menstruacijskih in klimakterijskih težayah, poYecuje odpornost proti posledicam obseYalne terapije. Citozin-Arabinozin (Citarabin, INN) •· Antimetabolit za cistostatsku terapiju hemoblastoza i malignih limfoma ® exan · Indikacije Akutne nelimfoblasticne i limfoblasticne leukemijc, akutne egzacerbacije kronicne leukemije; · maligni limfami tipa nehodgkivnog limfoma. Na zahtjev Šaljemo literaturu. Potpurie informacije sadržava strucrii prospekt .. m ¦ • 7918 Jllertissen/Bayern ·,· . 1 Heinrich Mack Nachf. Chem.-pharm, Fabrik · B. R. Deutschland .J1.L • ULICA NAHODNOG USTANKA 7 A TEL. (051) 33-211 TELEX: 24 351 ORGANIZIRA PROIZVODNJU 1 OBRADU METALA, PLASTIKE, LJEVANJE OBOJENIH METALA, ZAVRŠNE RADOVE U GRAOEVINARSTVU I POPRAVAK POSLOVNOG I STAMBENOG PROSTORA D. l. V. A. S. DIGITALNI INTRAVENSKI ANGIOGRAFSKI SISTEM sa dijagnostickim rentgenskim aparatom ARCOMAX-M/N D. l. V. A. S. najsuvremeniji sis!em za digitalno prikupljanje, pohranjivanje, prikazivanje i obradu slika u radiologiji CGR KOCH & STERZEL · ESSEN SR Njemacka Generalni zastupnik: FERIMPORT, lnozemna zastupstva, Zagreb, Praška 2/11 Tel.: 041/424 498 Za potrebe medicinskih snimanja proizvodimo: -medicinski rendgen film »SANIX R-90«, za brzu strojnu ob'radu -medicinski rendgen film »ORWO HS-90«, za brzu strojnu i rucnu obradu -medicinski rendgen film za mamografiju »SANIX M«, za strojnu i rucnu obradu -medicinski rendgen film -zubni »SANIX Super D-10« -medicinski rendgen film za panoramska snimanja celjusti »STATUS« -film za koronarografiju Za potrebe fotomikrografiranja: mikrofilm NF sa kemikalijama za obradu, podesan za razne sisteme Za potrebe fotolaboratorija: -za snimanja u crno-bijeloj tehnici KB filmove osjetljivosti 14, 17 i 21 DIN -za izradu crno-bijelih fotografija fotografske papire EFKEBROM, EMAKS i EMAKS PE -za snimanja u ko'or tehnici kolor-negativ "iilm EFKECOLOR i EFKECHROME Za sve de.aljne obavijesti i primjenu na raspolaganju vam · stoje naši strucnjaci TVORNICA FILMOVA I FOTO-PAPIRA ZAGREB, HONDLOVA 2 RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, ViNcA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon (011) 438-134 Telex JU 11563 Telegram VINCAINSTITUT Proizvodi: univerzalni Tc-99m-generator za humanu primenu radioaktivnost generatora: od 3,7 GBq (100 mCi) do 29,6 GBq (800 mCi) Indikacije: • u obliku pertehnetata: za scintigrafiju tireoidee, mozga, pljuvacnih žlezda, gastrointestinalnog trakta; • u obliku jedinjenja obeleženih 99mTc: _za scintigrafiju organa i tkiva, narocita bubrega, jetre, pluca i kostiju U proizvodnji koperira: »TIK« Tovarna igel Kobarid -65222 Kobarid, Goriška 5a SOUR »Galenika«, RO »Plastika i guma«, OOUR Fabrika za proizvodnju i preradu plasticnih masa i gume -'-11080 Zemun, Georgi Dimitrova 54 Snabdeva: Sve nuklearno medicinske centre u zemlji i vrši izvoz generatora u neke evropske zemlje. Rezultat vlastite sinteze -Krkini benzodiazepinski preparati: A PA U R I N*(d,aze1JJm) dražeje, tablete, injekcije • benzodiazepinski preparat širokog spektra ME DAU R IN *(medazepam) kapsule • anksiolitik izbora za lijecenje somatizirane anksioznosti LEXAU RI N *(bromazepam) table:e • siguran dnevni anksiolitik ODI PA M *(klobazam) tablete • suvremeni dnevni anksiolitik F LU ZE PA M *(flurazepam) kapsule • benzodiazepinski hipnotik Detaljnije informacije i literaturu možete dobiti od proizvodaca. • zaštlceno Ime . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto api1ecitill Kombinacija cebeljih pridelkov z lecitinom -uravnava holesterol v krvi -povecuje umsko sposobnost Priporocamo ga vsem, ki so preobremenjeni z umskimi in telesnimi napori ter starejšim ljudem. Bayperi 111ezlocillin ACILUREIDO PENICILIN koji se odlikuje: visokom djelotvornošcu i proširenim spektrom djelovanja osobito dobrim djelovanjem na anaerobe i na tzv. problematicne klice (klebsiela­enterobakter-seracija) odlicnim odnosom doza/djelovanje dobrom podnošljivošcu sinergistickim efektom u kombinaciji s aminoglikozidnim antibioticima visokim klinickim uspjehom. SASTAV: 1,074g mezlocilin-natrija. 1 H2 0 kao suha OGRANICENJA U PRIMJENI: U bolesnika s aler­supstancija sadrži 1,0 g mezlocilina. gijskom dijatezom opcenito je potreban oprez pri parenteralnoj primjeni penicilina, jer u njih INDIKACIJE: sistemske i/ili lokalne infekcije, valja racunati sa cešcim reakcijama preosetlji­ukljucivo miješane infekcije koje su ,zazvane vosti. U skladu s opcim smjernicama za pri­gram-negativn:im ili gram-pozitivnim aerobnim· ili mjenu lijekova u trudnoci trebalo bi radi opreza anaerobnim uzrocnicima. postavljati indikaciju za primjenu vrlo pažljivo, pogotovo u prvom trimenonu. KONTRAINDIKACIJE: Preosjetljivost na penici­lin. Kod preosjetljivosti na druge beta-laktam­NUSPOJAVE: Mogy nastati: dijareja ili mekane ske antibiotike, npr. na cefalosponine, treba pa­stolice, kožne promjene (egzantem, eritem) iri­ziti na mogucu unakrštenu alergiju. taoije okusa za vrijema primjene, prolazni po­ rast transaminaza i/ili alkalne fosfataze, nauzeja, eozinofilija, vrucica i tresavica, leukopenija. Bayer AG Leverkusen Zastupništvo za SFRJ BAYER PHARMA JUGOSLAVIJA Ljubljana Ovije doze po 120 mg na dan Garamycin* gentamicin injekcije 120 mg/1,5 ml Kada je otežana trokratna primjena, Garamycin se može dati u dvije doze po 120 mg na dan (na 12 sati). Lijecenje Garamycinom svakih 12 sati: -smanjuje rizik za bolesnika pri iv. primjeni jer je srna­njen broj injekcija u jednom danu -za trecinu smanjuje posao medicinskog osoblja -za trecinu smanjuje potrošnju šprica i igala za injiciranje • Visoko djelotvoran u lijecenju sistemskih i lokaliziranih infekcija • Sigurnost lijecenja uz pravilnu primjenu • 20-godišnje klinicko iskustvo • 30 medunarodnih simpozija • 10 tisuca i više publiciranih klinickih izvještaja • 40 miliona i više lijecenih bolesnika Oprema 1 O ampula po 20 mg/2 ml 10 ampula po 80 mg/2 ml 10 ampula po 120 mg/1,5 ml Za detaljnije informacije i literaturu obratite se proizvo­dacu. • zašticeno Ime KRKA, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto BAKTERICIDNI KEMOTERAPEUTIK SA SNA2NIM DJELOVANJEM NA OBLIGATNE ANAEROBE I PROTOZOE EFLORAN ® (metronidazol) Iv. infuzija 500 mg tablete 400 mg -široki spektar djelovanja koji obuhvaca obligatne anaerobe i protozoe -brzo baktericidno djelovanje -dj_elotvoran prema anaerobima koji su rezistentni na antibiotike -ne dovodi do rezistencije bakterija -dobra distribucija u tkiva i tjelesne tekucine, osobito u C2S -u terapijskim dozama netoksican i gotovo bez popratnih pojava. -mogucnost lijecenja trihomonijaze samo jednokratnom dozom -Krkina sinteza i tehnologija Indikacije -lijecenje I sprecavanje anaerobnih Infekcija -ulcerozni gingivitis -infekcije izazvane Trichomonasom u oba spola -amebijaza -lamblijaza Terapiju anaeorobnill infekcija obicno zapocinjemo intravf'nskom aplikacijom Eflo­rana kao polaganom intravenskom intuzijom. Paren\ercilnu terapiju treba promije­niti u oralnu cim je moguce. Osobito želimo naglasiti mogucnost jednostavnog i r;ou.:danog lijecenja tiihomo­ nijaze samo jednokratnom dozom: 5 tableta u jednokratnoj dozi ili 2 tablete ujutro i 3 tablete uvecer. Neophodno je istodobno lijeciti oba partnera. Oprema 1 O tableta po 400 mg metronidazola tocica od 100 ml (500 mg) metronidazola za iv. intuziju Za detaljne informacije i literaturu obratiti se proizvodacu! . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto Rcntgenfilm HS 90 Standardni rentgen film za medicinsku rentgen dijagnostiku. Razvija se zajedno sa folijam za pojacanje. Prilagoden za brzu obradu kao i za sporiju obradu u automatima za razvijanje rentgen filmova i za rucnu obradu. Visoki sjaj Optimalni sadržaj informacije Konstantni parimetri kvaliteta Rentgen filmovi iz Nemacke Demokratske Republike Generalni zastupnlk za SFRJ lnterlmpex-promet, Skopje Za vreme Lajpciškog sajma (proleenog i jesenjeg) poselite nas u sajamskoj zgradi „sugra .. ·Gutenbergplatz gde cete dobiti kompletne infonnacije. ORWO-EXPORT-IMPORT VEB FOTOCHEMISCHE WERKE BERLIN Narodno preduzece za spoljnu trgovinu Preduzece u VEB Nemacke Demokratske Republike Fotohemijskom kombinatu Wolfen