Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor XIX. S R E Č A N J E MEDICINSKIH SESTER V PEDIATRIJI Zbornik predavanj Obravnava duševnih motenj otrok in mladostnikov v zdravstveni negi Zdravstvena nega otroka v hematologiji Pomen zgodnje fizioterapevtske obravnave na primarni ravni, od novorojenca do mladostnika 30. in 31. marec 2023, Maribor, Hotel Habakuk, Maribor 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Urednica: Monika Pevec Uredniški odbor: Simona Borovnik Jernej Dolinšek Žiga Korošec Polonca Krt Nataša Spasojević Andreja Vidmar Globovnik Jernej Završnik Tehnični odbor Tomaž Krenčnik Katja Leskovar Avtor naslovnice srečanja: Studio 8 Avtor logotipa: Zlatan Turčin Recenzenta: Vida Bojnec, dr. med. doc. dr. Mojca Dobnik, univ. dipl. org., dipl. m. s. Lektorica za slovenščino: Katarina Faganel Lektorica za angleščino: Dianne Jones Izdal in založil: Univerzitetni klinični center Maribor Ljubljanska ulica 5, Maribor Priprava: Dravski tisk, Maribor Objava: https://www.ukc-mb.si/strokovna-srecanja/zborniki CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 616-053.2-083(082)(0.034.2) SREČANJE medicinskih sester v pediatriji (19 ; 2023 ; Maribor) Obravnava duševnih motenj otrok in mladostnikov v zdravstveni negi ; Zdravstvena nega otroka v hematologiji ; Pomen zgodnje fizioterapevtske obravnave na primarni ravni, od novorojenca do mladostnika [Elektronski vir] : XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji : 30. in 31. marec 2023, Maribor : zbornik predavanj / [urednica Monika Pevec]. - E-zbornik. - Maribor : Univerzitetni klinični center, 2023 Način dostopa (URL): https://www.ukc-mb.si/strokovna-srecanja/zborniki ISBN 978-961-7039-86-3 COBISS.SI-ID 146960643 2 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Predsednik srečanja izr. prof. dr. Jernej Dolinšek, dr. med. Častni odbor prof. dr. Tadej Battelino, dr. med. predstojnik Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani izr. prof. dr. Nataša Bratina, dr. med. predsednica Razširjenega strokovnega kolegija za pediatrijo Združenja za pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva Ivica Brumec, dipl. m. s. dolgoletna glavna medicinska sestra Klinike za pediatrijo prof. dr. Anton Crnjac, dr. med. generalni direktor Univerzitetnega kliničnega centra Maribor Milena Frankič, višja med. s., dolgoletna glavna sestra ZD Adolfa Drolca Maribor prof. dr. Alojz Gregorič, dr. med. zaslužni slovenski pediater asist. dr. Matjaž Homšak, dr. med. predsednik Združenja za pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva prim. Danilo Maurič, dr. med. strokovni direktor Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor zasl. prof. dr. Dušanka Mičetić-Turk, dr. med. predstojnica Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Ksenija Pirš, dipl. m. s. predsednica Društva medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Maribor prim. Zlatan Turčin, dr. med. zaslužni slovenski pediater prof. dr. Nataša Marčun Varda, dr. med. strokovna direktorica Univerzitetnega kliničnega centra Maribor izr. prof. dr. prim. Jernej Završnik, dr. med. direktor Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor Strokovni odbor Simona Borovnik, Jernej Dolinšek, Hojka Gregorič Kumperščak, Žiga Korošec, Tomaž Krenčnik, Polonca Krt, Nataša Marčun Varda, Monika Pevec, Nataša Spasojević, Andreja Vidmar Globovnik, Jernej Završnik, Aleksandra Zorko Brodnik Predsednik organizacijskega odbora Tomaž Krenčnik dr. med. Organizacijski odbor Simona Borovnik, Jernej Dolinšek, Rebeka Gerlič, Hojka Gregorič Kumperščak, Žiga Korošec, Polonca Krt, Katja Leskovar, Nataša Marčun Varda, Tatjana Mauko, Monika Pevec, Nataša Spasojević, Andreja Vidmar Globovnik, Jernej Završnik, Aleksandra Zorko Brodnik 3 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor XIX. SREČANJE MEDICINSKIH SESTER V PEDIATRIJI I. 2004 (16. - 17. april), VI. 2009 (3. - 4. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor XIV. srečanje pediatrov v Mariboru XIX. srečanje pediatrov v Mariboru Otrok s hipertenzijo Pediatrična urologija - novosti Zastrupitve pri otrocih Epilepsija pri otrocih in mladostnikih Prvi stik s hudo bolnim ali poškodovanim otrokom Slikovna diagnostika pljuč pri otrocih II. 2005 (15. - 16. april), VII. 2010 (16. - 17. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor XV. srečanje pediatrov v Mariboru XX. srečanje pediatrov v Mariboru Otrok s kronično črevesno vnetno boleznijo Otrok in šport Bolečina pri otroku Obravnava otrok z drisko Zdravstveno varstvo otrok in mladine: organizacija, Šokovna stanja v otroškem obdobju stroka, denar VIII. 2011 (8. - 9. april), III. 2006 (7. - 8. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor XXI. srečanje pediatrov v Mariboru XVI. srečanje pediatrov v Mariboru Aterosklerotična srčnožilna ogroženost Prepoznava in obravnava duševnih motenj pri otrocih in pri otrocih - nekatere novosti mladostnikih Pristop k otroku z jetrnimi boleznimi Dolgotrajni kašelj pri otrocih IX. 2012 (13. - 14. april), Obravnava debelosti pri otrocih in mladostnikih na Kongresni center Habakuk, Maribor primarni zdravstveni ravni XXII. srečanje pediatrov v Mariboru IV. 2007 (13. - 14. april), Celostna obravnava otroka in mladostnika z duševnimi Kongresni center Habakuk, Maribor motnjami XVII. srečanje pediatrov v Mariboru Metabolični sindrom Novosti na področju zdravstvene nege otroške gastro- pri otrocih enterologije Sodobni način življenja in imunski odziv pri otrocih Zdravstvena nega otroka s kronično pljučno boleznijo Racionalna upraba zdravil v pediatriji X. 2013 (5. - 6. april), V. 2008 (11. - 12. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor XXIII. srečanje pediatrov v Mariboru XVIII. srečanje pediatrov v Mariboru Bolezni in simptomi otrok kot odraz Slabega družinskega Bolečine v trebuhu pri otrocih ravnotežja Sinkopa pri otrocih Zastrupitve v otroški dobi Ustno zdravje otrok in mladostnikov Zdravstvena nega otroka nekoč in danes 4 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji XI. 2014 (11. - 12. april), XVI. 2019 (12. - 13. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor XXIV. srečanje pediatrov v Mariboru Kontinuirana zdravstvena nega Pediatrična infektologija Ni vse epilepsija, kar se trese Novosti v pediatrični alergologiji Odvisnosti pri otrocih in mladostnikih Rehabilitacija možganskih poškodb XVII. 2021 (9. - 10. april), XII. 2015 (10. - 11. april), Virtualno srečanje Kongresni center Habakuk, Maribor XXV. srečanje pediatrov v Mariboru XVIII. 2022 (22. - 23. april), Kožne bolezni pri otrocih MARIBOX, Maribor Novosti v pediatrični gastroenterologiji Hepatobiliarne in pankreatične bolezni Neonatologija Simptomi in znaki v otroški nevrologiji Referenčne ambulante Govorno–jezikovne motnje pri otrocih XIII. 2016 (8. - 9. april), XIX. 2023 (30. in 31. marec), Kongresni center Habakuk, Maribor Hotel Habakuk, Maribor XXVI. srečanje pediatrov v Mariboru Obravnava duševnih motenj otrok in mladostnikov v Adolescentna medicina zdravstveni negi Bolečina pri otroku Zdravstvena nega otroka v hematologiji Novosti v pediatrični pulmologiji Pomen zgodnje fizioterapevtske obravnave na primarni ravni, od novorojenca do mladostnika XIV. 2017 (8. - 9. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Nevrologija z oftalmologijo Socialna problematika v pediatriji Preventivno zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov XV. 2018 (13. - 14. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Vpliv gibanja na rast in razvoj otroka in mladostnika Novosti v pediatrični gastroenterologiji Nefrologija v pediatriji 5 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor KAZALO Obravnava duševnih motenj otrok in mladostnikov v zdravstveni negi 11 RAZVOJ AGRESIVNEGA VEDENJA SKOZI ŽIVLJENJSKA OBDOBJA 13 Kim Caf, Ana Gregorec ZDRAVSTVENA NEGA V ENOTI ZA INTENZIVNO OTROŠKO IN ADOLESCENTNO PSIHIATRIJO 21 Matejka Pintar Babič, Žiga Rosenstein ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA IN MLADOSTNIKA S SAMOPOŠKODOVALNIM VEDENJEM BREZ SAMOMORILNEGA NAMENA (NSSI) 25 Matejka Pintar SAMOMORILNOST SKOZI OČI MLADOSTNIKA 31 Andreja Vidmar Globovnik, Karmen Gorski, Špela Pišek MOTNJE HRANJENJA 39 Tina Ferlinc VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z ANOREKSIJO NERVOZO S SOMATSKIM ZAPLETOM 49 Simona Borovnik OBRAVNAVA UČENCA Z MOTNJO POZORNOSTI IN HIPERAKTIVNOSTI V BOLNIŠNIČNI ŠOLI – VRTAVKE PRI POUKU 55 Alenka Prah VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI OTROKA Z MOTNJO AKTIVNOSTI IN POZORNOSTI V CENTRU ZA DUŠEVNO ZDRAVJE OTROK IN MLADOSTNIKOV 63 Mojca Čater, Aleksandra Mislovič Zdravstvena nega otroka v hematologiji 69 OBRAVNAVA OTROK IN MLADOSTNIKOV S SIDEROPENIČNO ANEMIJO 71 Aleksandra Zorko Brodnik ANEMIJA PRI OTROCIH – PRIKAZ PRIMERA 75 Mlakar Mira, Valerija Horvat PREPREČEVANJE S HRANO POVEZANIH ANEMIJ PRI OTROCIH 81 Mojca Podgoršek, OBRAVNAVA OTROKA Z AKUTNIM LIFADENITISOM: PRIKAZ PRIMERA 87 Polonca Krt, Ines Vičič OBRAVNAVA OTROKA Z AKUTNO LIMFOBLASTNO LEVKEMIJO 93 Petra Klajnšek, Jadranka Stričević, Majda Pajnkihar, Barbara Kegl OBRAVNAVA OTROKA S TEŽKO OBLIKO HEMOFILIJE B – PRIKAZ PRIMERA 101 Janja Cmager, Barbara Faganel Kotnik PRIPRAVA IN DAJANJE KRVNIH KOMPONENT PRI OTROKU 105 Natalija Švarcl, Kristina Samardžija 6 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI UVAJANJU ZDRAVILNE UČINKOVINE PROPRANOLOL PRI OTROKU Z INFANTILNIM HEMANGIOMOM 111 Vesna Turnšek, Polona Fridrih OBRAVNAVA OTROKA S HEMORAGIČNIM ŠOKOM 117 Marko Fajfar, Maja Fajfar Pomen zgodnje fizioterapevtske obravnave na primarni ravni, od novorojenca do mladostnika 125 OBRAVNAVA OTROK IN MLADOSTNIKOV PRI SPECIALISTU FIZIKALNE IN REHABILITACIJSKE MEDICINE 127 Nataša Spasojević PREDSTAVITEV DELA NEVROFIZIOTERAPEVTA V OTROŠKI POSVETOVALNICI 131 Cirila Arzenšek POJAVNOST ANOMALIJ DRŽE PRI OTROCIH IN NJIHOVA OBRAVNAVA 137 Anja Udovčić Pertot PREDSTAVITEV FIZIOTERAPIJE ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE V ZDRAVSTVENEM DOMU DR. ADOLFA DROLCA MARIBOR 141 Mihela Matičič FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA IDIOPATSKE SKOLIOZE NA FIZIOTERAPIJI ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE 145 Urša Razgor SKOLIOZA, ORTOZA IN ŠPORT 153 Romana Lončarič Robar NAJPOGOSTEJŠE PATOLOGIJE GIBALNEGA SISTEMA PRI OTROCIH 159 Metka Hrašovec NEPRAVILNA TELESNA DRŽA PRI OTROCIH 165 Alen Pavlec, Klarisa Tocko ZDRAVLJENJE S TROMBOCITNO PLAZMO (PRP) 169 Verica Filipova SPONZORJI SREČANJA 173 7 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 8 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ZBORNIKU NA POT... Izobraževanje predstavlja pomembno vlogo pri razvoju in napredku zdravstvene nege. Medicinske sestre imajo pomembno vlogo pri preprečevanju in zdravljenju bolezni. Znanje in nenehno izobraževanje je naše najboljše orodje za kakovostno delo. Zbornik naj služi kot opora pri vsakdanjem delu. Zdravstvena nega in medicina, na vseh nivojih zdravstva, stopata z roko v roki. Z nenehnim izobraževanjem in uspešnim sodelovanjem zmoremo več. Monika Pevec, dipl. m. s. 9 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor XIX. SREČANJE MEDICINSKIH SESTER V PEDIATRIJI V MARIBORU 10 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA DUŠEVNIH MOTENJ OTROK IN MLADOSTNIKOV V ZDRAVSTVENI NEGI 11 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 12 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji RAZVOJ AGRESIVNEGA VEDENJA SKOZI ŽIVLJENJSKA OBDOBJA THE DEVELOPMENT OF AGGRESSIVE BEHAVIOUR THROUGHOUT LIFE Kim Caf, Ana Gregorec Enota za otroško in mladostniško psihiatrijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Agresivno vedenje in z njim povezani razvojni primanjkljaji, Aggressive behaviour and developmental deficits, such as kot sta impulzivnost in nepozornost, se lahko pojavljajo že impulsivity and inattention, can appear early in life and are zgodaj v življenju in ob vztrajanju napovedujejo težave v an important predictor of problems in everyday functioning kasnejšem vsakodnevnem funkcioniranju, predvsem v in adulthood, generally affecting social adjustment socialnem prilagajanju in medosebnih odnosih. Vodijo lahko and interpersonal relationships. They can even lead to v delinkventnost, vedenjske motnje in antisocialno vedenje. delinquency, conduct disorders and antisocial behaviour. Na razvoj agresivnega vedenja vpliva posameznikova The development of aggressive behaviour is greatly genetska zasnova, najmočnejši napovednik pa je njena influenced by genetic predisposition, with the biggest interakcija z okoljem, v katerem posameznik odrašča in biva impact arising from the genes-environment interaction, (družina in širše socialno okolje), in s psihološkimi dejavniki, also including psychological factors such as temperament kot sta otrokov temperament in osebnost. Razlikujemo and personality. The most important environmental več vrst agresivnosti – nekatere izmed njih se v razvoju factors include family and the broader social environment, pojavijo prej, druge kasneje, nekatere so bolj značilne za such as the community. Many different kinds of aggression moške, druge za ženske. V najširšem smislu razlikujemo can be distinguished, some of them appearing early on and reaktivno in proaktivno agresijo, ožje pa jo delimo še na some later in life, and some are more commonly observed telesno in besedno, na instrumentalno in sovražno ter na in men and some in women. Most commonly, we can posredno (prikrito) in neposredno (odkrito). Med najbolj distinguish between proactive and reactive aggression, but uspešne intervencije za obravnavo agresivnega vedenja also verbal and nonverbal aggression, instrumental and uvrščamo kognitivno-vedenjske tehnike, trening socialnih hostile aggression, and direct and indirect aggression. The veščin, tehnike, vezane na senzorno izkušnjo, in tehnike, most successful interventions for aggressive behaviour vezane na čustva. include cognitive behavioural therapy, social skills training, Ključne besede: agresija, agresivno vedenje, sensory modulation interventions and interventions based temperament, razvoj, intervencije. on the presenting emotions. Key words: aggression, aggressive behaviour, temperament, development, interventions 13 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD že dolgo pomembna korelata agresije v mladosti, zadnje ugotovitve na norveškem vzorcu pa kažejo, da so otroci, ki Agresivno vedenje je prisotno pri vseh živih vrstah. Medtem so izkusili zlorabo (telesno, čustveno, spolno) bolj nagnjeni ko je pri živalih razlaga agresije nekoliko bolj preprosta in k razvoju agresije kot otroci, izpostavljeni zanemarjanju ali se nanaša na vedenja, ki drugemu organizmu prizadenejo slabemu ravnanju (10). škodo, je pri človeški agresiji to težje opredeliti (1). Prenašanje agresivnega vedenja med generacijami je Razlikujemo več vrst agresivnosti. Običajno agresivnost najverjetneje posledica selektivnega izbiranja partnerjev, delimo v dve širši kategoriji, tj. na reaktivno agresijo in na genetike in socialno-ekonomskih vplivov (11), različne proaktivno agresijo. Reaktivna oz. afektivna agresija ima značilnosti otrok pa lahko igrajo vlogo moderatorskih teoretske temelje v (1) modelu frustracije-agresije in je spremenljivk pri razvoju agresivnega vedenja, in vključujejo opredeljena kot obrambno ter jezno vedenje, ki je izzvano inteligentnost, kontrolo čustev in vedenj, teorijo uma in s strani nekega dejavnika. Proaktivna oz. plenilska agresija razumevanje čustev ter pristranskost pri pripisovanju pa je teoretično osnovana na Bandurinem (2) konceptu (sovražnih) atribucij (12). socialnega učenja in je opisana kot svobodna, ciljno usmerjena in pogosto neizzvana. Ožje jo lahko delimo na 2. RAZVOJ, DEJAVNIKI TVEGANJA IN besedno agresivnost, pri kateri gre za povzročanje škode z PODOBE AGRESIVNEGA VEDENJA besedami (prepiranje, zmerjanje, kritiziranje), in na telesno SKOZI ŽIVLJENJSKA OBDOBJA agresivnost, ki je telesno škodovanje drugemu (pretepanje, porivanje, metanje stvari). Glede na namen razlikujemo Okolje lahko v interakciji z različnimi posamezniki ustvarja instrumentalno agresivnost (namen je doseganje cilja, npr. agresivne odzive. Tako je lahko agresivno vedenje posledica pridobivanje predmeta, privilegija, prostora) in sovražno interakcij bioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov. Po agresivnost (namen je prizadeti škodo osebi ali predmetu). prilagoditvenih teorijah je agresija specifična glede na Agresivno vedenje lahko delimo še na posredno oz. prikrito, kontekst in izražena v situacijah, v katerih je posameznik socialno ali psihološko (usmerjenja na prizadejanje škode soočen s specifičnimi prilagoditvenimi zahtevami/izzivi, psihološkemu počutju, ugledu ali socialnim odnosom) npr. ko se mora braniti pred napadom, se pogajati za in neposredno oz. odkrito (usmerjeno neposredno na socialni status ipd. (13). ciljni predmet). Agresija ima lahko pozitiven pomen, ki je Raziskovalci z nevrološkega področja so mnenja, da na povezan s samoohranitvijo in samopotrjevanjem ter kaže agresijo vpliva delovanje žlez v živčnem in endokrinem na dejaven pristop k okolju (otrok se zna postaviti zase, sistemu, ki uravnava odziv na stres (os hipotalamus uveljaviti svojo voljo, razvijati samostojnost) (3). – hipofiza – nadledvična žleza oz. os HPA). Dejavniki, Agresivno vedenje se pri ljudeh pojavlja že zelo zgodaj v ki negativno vplivajo na razvoj osi HPA, vključujejo življenju (4), pri čemer lahko vztraja in čez čas postane prenatalno izpostavljenost toksinom iz okolja, materino problematično (5). Izrazita agresivnost v obdobju malčka zlorabo substanc in prenatalni stres pri materi. Ti dejavniki napoveduje kasnejše vedenjske težave (6). Veliko so povezani z dolgoročnimi posledicami delovanja osi kritičnih primanjkljajev, ki so temelj vztrajajočega oz. HPA, kar vključuje povišano stresno reaktivnost, negativno problematičnega agresivnega vedenja, se pojavlja v čustvovanje in vedenjske težave (14). prvih petih letih življenja (7). Slabo čustveno uravnavanje, 2.1. DOJENČEK, MALČEK IN ZGODNJE nepozornost, impulzivnost in ostala odstopanja v razvoju, OTROŠTVO zlasti na socialnem področju, vplivajo na potek agresivnega V obdobju dojenčka, malčka in zgodnjega otroštva se vedenja. Zelo pomemben vpliv imajo tudi interakcije med pojavlja predvsem instrumentalna agresivnost, ki je geni in okoljem (8). najpogosteje opazna med socialno igro, ko otrok hoče V zadnjem času so se raziskovalci osredotočali na igračo, ki jo ima nekdo drug (3). Izbruhi agresije se začnejo, razjasnjevanje podtipov agresije, na vpliv nekaterih ko je dojenček sposoben nadzorovati svojo telesno moč, dejavnikov tveganja (nizka empatija, medosebna da bi pridobil koristi. Do sredine 2. leta starosti dojenčki brezčutnost, omejen afekt in pomanjkljiva skrb za namerno prijemajo in posegajo za predmeti ter ljudmi, uspešnost) in na vpliv slabega ravnanja z otrokom na razvoj ki jih zanimajo (15). Približno hkrati pričnejo tudi izražati agresivnega vedenja (9). Zgodnji pričetek antisocialnega frustracije in distres skozi obrazne izraze in vokalizacijo vedenja, vključno z agresijo, je boljši napovednik (16). Kmalu za tem lahko pri dojenčkih opazimo, kako se antisocialnega vedenja v mladostništvu in zgodnji odraslosti namensko dotikajo stvari, jih vlečejo stran od drugih ter jih kot omenjene poteze. Travma in slabo ravnanje z otroki sta potiskajo, grizejo in mečejo (17). Do drugega leta malčki 14 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji proti sovrstnikom uporabljajo fizično silo, da bi dosegli cilj, in pogostejšim agresivnim vedenjem (14), na agresivno npr. zavarovali igračo v konfliktu ipd. (18). V omenjenem vedenje pa vplivajo tudi specifični medosebni odnosi, vedenju lahko zaznamo izražanje volje in proti cilju saj je npr. občutek pripadnosti pri antisocialnih vrstnikih usmerjeno vedenje (19). Telesna agresivnost je v zgodnjem pomemben dejavnik tveganja za razvoj agresivnosti (22). otroštvu precej redka, postopno pa se povečujeta besedna V srednjem otroštvu otroci vse manj izražajo jezo agresivnost in odnosna agresivnost (izključevanje iz skupine z besednim ali s telesnim agresivnim vedenjem ali dejavnosti) (3). Nekateri raziskovalci (z razvojnega zaradi hkratnega razvoja sposobnosti sodelovanja, področja) zgodnjo agresijo obravnavajo kot razvojni konstruktivnega reševanja problemov, sporazumevanja mejnik (20). Naraščajo tudi posredne oblike agresivnosti, in empatije ter zmanjšanja egocentričnosti. V srednjem npr. maščevalnost, zlovoljnost in negativizem. Starostne in poznem otroštvu se otrok nauči vse bolje nadzorovati spremembe v agresivnosti so povezane z razvojem govora, čustveno izražanje, socialno nesprejemljivih čustvenih usvajanjem socialnih pravil, pridobivanjem novih veščin in odzivov je vedno manj in jezo redkeje izraža preko vse večjim nadzorom nad čustvovanjem. Med razvojem agresivnih dejanj. Od srednjega otroštva naprej se torej se pojavljajo tudi spremembe v dražljajih, ki sprožijo zmanjšuje telesna agresivnost; prisotne so predvsem agresivnost. Pri dojenčkih in malčkih agresijo sproži posredne oblike agresivnosti, pojavi pa se tudi umik telesno neugodje ali potreba po pozornosti, v zgodnjem otroštvu pa prepiri z vrstniki ali s sorojenci (predvsem glede iz konfliktne oz. frustrirajoče situacije. Spremeni se materialne lastnine) (3). Kljub starostnim razlikam pa so namen izražanja agresivnosti. Za razliko od zgodnjega individualne razlike v agresivnosti razmeroma stabilne, kar otroštva, ko prevladuje instrumentalna agresivnost, se v pomeni, da agresivni otroci pogosto odrastejo v agresivne srednjem in poznem otroštvu pogosteje pojavlja sovražno mladostnike in odrasle (3). Agresija pri 6-mesečnih otrocih agresivno vedenje, ki je usmerjeno na druge ljudi, torej se je stabilna in napoveduje klinično pomembne vedenjske agresivnost največkrat pojavlja v povezavi z medosebnimi težave in agresijo pri treh letih (21). Zgodnji izgredi, kot odnosi. Pogosteje se pojavljajo tudi posredne oblike sta potiskanje in pretepanje, lahko kažejo na dolgotrajni antisocialnega vedenja, kot so laganje, goljufanje in kraja. razvojni vzorec bolj resne agresije (20). Agresivno vedenje V tem obdobju se pojavlja tudi medvrstniško nasilje, ki je je tudi pomemben napovednik slabe učne uspešnosti (3). razmeroma pogost in velik problem v šolah s številnimi negativnimi posledicami. Agresivno vedenje je pogost Izsledki raziskav kažejo na razlike med spoloma v vzrok medvrstniških konfliktov ter negativnih interakcij agresivnosti, saj so dečki bolj agresivni kot deklice že od 2. doma in v šoli. Bolj agresivni otroci so manj priljubljeni leta naprej, razlike pa se ohranjajo vse do odraslosti. Dečki in imajo slabše socialne spretnosti. Agresivno vedenje izražajo več telesne, besedne in fantazijske agresivnosti v otroštvu vodi v antisocialno vedenje in vedenjske (predstavljajo si, da nekoga poškodujejo), največje razlike težave, napoveduje slab učni uspeh, izključitve iz šole, pa vseeno ugotavljamo v izražanju telesne agresivnosti. brezposelnost, delinkventnost in zlorabo drog (23). Razlike se pojavljajo tudi v načinu izražanja. Dečki so pogosteje neposredno agresivni, bodisi sovražno bodisi Temperament in čustva instrumentalno, in pogosteje škodijo vrstnikom s telesno Temperament je dedna lastnost, saj npr. razdražljivi otroci agresivnostjo ali z besednimi grožnjami. Pri deklicah se razdražljiv temperament pogosto podedujejo od svojih pogosteje pojavlja posredna agresivnost, kar pomeni, staršev. Razdražljiv temperament pri otroku lahko prav da drugim škodujejo z uničevanjem ugleda, namerno tako vzbuja trdno oz. strogo starševstvo, zlasti pri staršu, manipulacijo ali razdiranjem odnosov (3). ki ima večjo nagnjenost k razdražljivemu temperamentu. 2.2. SREDNJE OTROŠTVO IN POZNO Naporen temperament pri otroku je napovednik reaktivne OTROŠTVO agresije kasneje v življenju. Otroci, ki se na motnje v okolju odzovejo z več negativnimi čustvi kot njihovi sovrstniki, so Po rojstvu se vpliv okoljskih stresorjev na razvoj pred obdobjem mladostništva bolj agresivni (24). agresije nadaljuje. Lebella in Masten (14) ugotavljata, da so družinske značilnosti, npr. revščina, stres, Organizirani vzorci samouravnavanja in odzivanja se pri dezorganiziranost, enostarševstvo, velika družina in majhnih otrocih razvijejo pri približno tretjem letu starosti prepiri znotraj doma, povezane z razvojem agresije. Vpliv in imajo napovedno vrednost za otrokov spoznavni, okoljskih stresorjev na agresijo se razteza zunaj sistema čustveno-osebnostni in socialno-moralni razvoj. Tako družine. Pričevanje ali doživljanje nasilja (osebno ali preko so na primer temperamentne značilnosti negativnega medijev) je povezano z razvojem agresije na več načinov. čustvovanja, kot sta jezno odzivanje in razdražljivost, Obstajajo pomembne povezave med nasiljem v skupnosti pomemben dejavnik tveganja pri razvoju vedenjskih težav 15 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor (agresivnost, kljubovalnost in nasprotovanje avtoriteti). na uravnavanje pozornosti in negativne reaktivnosti kot Pomembno vlogo pri nadziranju doživljanja in izražanja tudi na inhibicijo avtomatskih kognitivnih in vedenjskih negativnih čustev ter pri prilagajanju in zaviranju odzivov. Vzbujajoči dogodki (stresni dogodki ipd.) prepovedanega vedenja ima prizadevni nadzor. Prizadevni posameznikom otežujejo razvoj potrebnih regulatornih nadzor je temperamentna značilnost, ki se nanaša na mehanizmov (28). zmožnost ustreznega zaviranja odziva na dražljaje v Manjša sposobnost uravnavanja negativnih čustev je trenutnem okolju, situaciji primernega preusmerjanja povezana s prisotnostjo okoljskih stresorjev, posledična pozornosti in ohranjanja osredotočene pozornosti (25). čustvena disregulacija pa napoveduje višje stopnje Pri starosti dve leti in pol lahko malčkovo socialno vedenje agresivnega vedenja (22). Čustveno nepodpirajoča opišemo z različnimi dimenzijami socialne prilagojenosti, zgodnja stresna okolja prispevajo k večji stopnji distresa ki vključujejo značilnosti čustvenega izražanja in odzivanja brez hkratnega povečanja sposobnosti upravljanja čustev v skupini vrstnikov ali z odraslimi. Čustveno prilagajanje (14). Agresija je povezana predvsem z uravnavanjem na socialno okolje se kaže v dimenzijah veselje-potrtost, negativnih čustev, npr. jeze, žalosti in frustracije. zaupljivost-anksioznost in strpnost-jeza. Tretja obsega Jeza je temeljno čustveno stanje, ki po eni strani prispeva malčkovo sposobnost spoprijemanja z izzivi in ovirami v k prilagojenemu odzivanju posameznika in preživetju socialni skupini. Strpni v primerjavi z jeznimi bolje uravnavajo (osnova za odziv »boja«), po drugi strani pa je povezana svoja čustva, ko so obremenjeni, ter se lažje prilagodijo z neprilagojenim agresivnim vedenjem in nasiljem, zlasti in imajo boljši nadzor nad negativnimi čustvi. Jezni so v pri mladostnikih. Jeza sicer ni nujen ali zadosten pogoj za podobnih situacijah bolj razdražljivi, vzkipljivi, razburjeni in agresivno vedenje, a ga spodbuja. Pravzaprav je osnova težje sprejmejo omejitve. Malčkove interakcije z vrstniki za agresivno odzivanje, ki samodejno sicer ne sproži se odražajo v dimenzijah, kot so vključevanje-osamljenost, agresivnega vedenja, saj vmes posredujejo mehanizmi prosocialnost-egoizem in mirnost-agresivnost, pri čemer samouravnavanja (pričakovanje kazni, zavedanje posledic zadnja opredeljuje, v kolikšni meri se malčki vedejo ipd.). K agresivnemu vedenju vodi močno doživljanje agresivno do drugih otrok, zlasti v konfliktnih situacijah. jeze, ki ga posameznik ne zmore nadzorovati. Lahko se Agresivni malčki povzročajo telesno in materialno škodo kaže v proaktivni agresivnosti (tj. načrtovani, neizzvani vrstnikom ter jih tepejo, grizejo, brcajo in ustrahujejo agresivnosti) ali v reaktivni oz. impulzivni agresivnosti (tj. tudi brez provokacije. Njihova sposobnost reševanja izzvani, obrambni, maščevalni agresivnosti) (29). medosebnih sporov je nizka, njihovo vedenje pa spore le še stopnjuje. V interakcijah z odraslimi lahko medosebne Vpliv staršev in okolja razlike med malčki opišemo z dvema dimenzijama, Do izrazite agresivnosti pri otroku vodi predvsem krepitev sodelovanje-nasprotovanje in samostojnost-odvisnost. agresivnega vedenja, pri čemer je nagrada za agresivno Nasprotovalni malčki se upirajo avtoriteti, kljubujejo vedenje, če otrok s pomočjo agresije dobi, kar hoče. navodilom, se na omejitve ne odzivajo s kompromisom in Agresivnost je povezana tudi z vedenjem staršev, npr. so pretežno v konfliktnih odnosih z odraslimi. Malčki, pri z avtoritarnim uveljavljanjem moči in s kaznovanjem, katerih prevladuje vzorec jeze, agresivnosti, egoizma in pri čemer je zlasti problematično telesno kaznovanje, nasprotovanja, se razvijajo v smeri pozunanjenja težav, kar saj je otroku model za posnemanje, kazen pa lahko je dejavnik tveganja v razvoju vedenjskih težav, npr. težav pomeni uspešno pridobitev pozornosti, čeprav negativne. v socializaciji, zavračanju s strani vrstnikov in konfliktnih Omenjeno ima zlasti močan učinek pri hladnih starših, ne- odnosih z odraslimi (26). varnih navezanostih in težavnem temperamentu. Dejavnik Razvoj agresije poteka pod vplivom številnih dejavnikov tveganja za razvoj agresivnega vedenja so tudi starši, ki – samospoštovanja, čustvenih stanj in osebnosti. Obstaja so nedosledni, neučinkoviti pri postavljanju in uveljavljanju očitna povezava med agresijo in samoregulacijo, ki jo lahko pravil, imajo premalo nadzora ali so pred otrokom telesno razumemo kot sposobnost nekoga, da doseže svoje ciljno in/ali besedno agresivni drug do drugega (3). usmerjeno vedenje kljub impulzom, željam in navadam, ki Pomemben vpliv ima tudi okolje, ki je širše od družinskega, temu vedenju nasprotujejo oz. ga motijo. Samoregulacija saj otroci posnemajo tudi vedenje drugih oseb v svojem je v veliki meri povezana z reaktivno agresivnostjo, ki je okolju. Vpliv posnemanja na agresivnost otrok je nazorno posledica primanjkljajev v vedenjski regulaciji in težav pri izražen v znanem eksperimentu lutke Bobo (3), pri katerem reševanju problemov, ki so usmerjeni v prihodnost (27). so otroci opazovali odrasle modele pri igri z igračami. Prva Povezava med samoregulacijo in agresijo je lahko delno skupina otrok je opazovala model, ki se je igral mirno, tudi rezultat nizkega prizadevnega nadzora, ki se nanaša druga skupina model, ki je razbijal in metal ter brcal igračo, 16 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji medtem ko tretja (kontrolna) skupina ni opazovala ničesar. Osebnostne značilnosti Kasneje so otroke odpeljali v igralnico in opazovali njihovo V raziskavah ugotavljajo, da sta z agresivnostjo povezani vedenje. Otroci, ki so opazovali agresivno vedenje, so se predvsem nizka sprejemljivost, ki napoveduje različne tudi sami vedli veliko bolj agresivno kot drugi otroci ter oblike prikritega in odkritega agresivnega ali drugega so posnemali konkretna dejanja in besede agresivnega družbeno nesprejemljivega vedenja, in nizka vestnost. modela (3). Osebnostne dimenzije so torej lahko dejavnik ranljivosti Agresivno vedenje v srednjem in poznem otroštvu je za kasnejše težave v prilagajanju. Caspi (25) je spremljal povezano z večjo izpostavljenostjo agresivnim vsebinam v otroke v odraslost in odkril značilne povezave med zgodnjim medijih (filmi, računalniške igre), ki povečujejo toleranco do temperamentom in tipi osebnosti ter kazalniki socialne agresivnega vedenja, spodbujajo agresivne misli in čustva prilagojenosti v mladostništvu in na prehodu v odraslost. ter znižujejo doživljanje empatije. Omenjene vsebine Otroci, ki so se v starosti 3 leta uvrstili v tip temperamenta izrazito vplivajo na otroke, ki so že sicer bolj nagnjeni k s pomanjkljivim nadzorom (impulziven, nemiren, sovražen, agresivnosti in sovražnosti. Tu igrajo zelo pomembno vlogo odkrenljiv in nasprotovalen), so v mladostništvu izražali več starši, ki morajo nadzorovati otrokovo izpostavljenost težav pozunanjenja in so pogosteje pripadali tipu osebnosti tovrstnim vsebinam, saj lahko z omejevanjem časa, ki z negativnim čustvovanjem, ki je profil osebnosti z visoko ga otrok preživi ob teh vsebinah in s pogovorom o njih ravnjo agresivnosti, odtujenosti in nagnjenosti k tveganju pomembno prispevajo k zmanjšanju agresivnega vedenja ter nizko ravnijo samonadzora nad vedenjem. Opisovali (23). so se kot neprevidni in brezskrbni, ki uživajo v razburljivih 2.3. MLADOSTNIŠTVO izkušnjah. Poročali so tudi o zadovoljstvu ob povzročanju težav drugim ljudem in o izkušnjah nepravične obravnave Pogostost agresivnega vedenja se od obdobja malčka s strani drugih (29). Agresivni, neuvidevni, sarkastični, do mladostništva postopno zmanjšuje ob hkratnem prepirljivi in nasprotovalni mladostniki so pogosto zavrnjeni razvoju samouravnavanja čustev, vedenja in pozornosti, tudi s strani vrstnikov (30). izvršilnih funkcij, občutkov krivde ob kršenju pravil, socialne kompetentnosti, skrbnosti do drugih ter učenja 3. PRISTOPI K OBRAVNAVI družbeno sprejemljivih vzorcev vedenja in njihovega AGRESIVNEGA VEDENJA PRI ponotranjenja. V razvoju se pojavne oblike agresivnosti OTROCIH IN MLADOSTNIKIH spreminjajo. Malčki agresivnost izražajo telesno, tj. s telesnim napadanjem drugih ali predmetov (brce, ugrizi), Moteča vedenja, npr. izbruhi jeze in agresija, so pogost z govornim razvojem pa se povečuje besedna agresivnost razlog napotitev v (pedo)psihiatrične ustanove oz. v (žaljivke, grožnje). Kasneje v otroštvu in mladostništvu ustanove za duševno zdravje. V klasifikaciji DSM-5 je jeza/ se povečuje odnosna agresivnost in pri nekaterih tudi vzkipljivost temeljni simptom opozicionalno-kljubovalne odklonsko vedenje (laganje, goljufanje, kraje). Telesna motnje, agresivno vedenje pa je najpogosteje povezano z agresivnost se v mladostništvu sicer zmanjšuje, a je škoda, vedenjskimi motnjami. Pri otrocih z ostalimi psihiatričnimi ki jo lahko povzročijo drugim, večja kot v otroštvu, zato je motnjami obstaja tudi večje tveganje jeze in agresivnega telesna agresivnost v obdobju mladostništva bolj nevarna. vedenja, moteče vedenjske motnje pa se pojavljajo skupaj V mladostništvu se pojavi oz. povečuje tudi elektronsko z ostalo psihopatologijo. Razširjenost (prevalenca) motečih nasilje nad vrstniki. Agresivni odzivi (posmehovanje, vedenjskih motenj pri otrocih z ADHD je 14–35 %, pri sarkastične pripombe, zavračanje) so bolj pogosti med otrocih z razpoloženjskimi motnjami pa 9–45 % (31). vrstniki in v vrstniških skupinah kot v odnosih s starši ali z Agresija pri predšolskih otrocih ni stvar duševnega zdravja drugimi avtoritetami (29). Mladostniki, ki so bili proaktivno oz. diagnoze same po sebi, a je običajno naslovljena v agresivni, so se izkazali kot bolj popularni od vrstnikov, ki kontekstu intervencij, usmerjenih v ostala stanja, npr. so prakticirali reaktivno agresivnost. Telesna agresivnost v pozunanjenje težav, moteče vedenjske motnje ali in odklonska vedenja (sploh oblike, ki vključujejo telesno psihiatrične in ostale razvojne soobolevnosti. Zmanjševanje agresivnost ali izkazovanje telesne moči) so bolj pogosti težav z agresivnostjo v kontekstu razvojnega zaostanka pri mladostnikih oz. mladih moških. Razlike v besedni je običajno bolj usmerjeno v celostne intervencije kot agresivnosti niso tako enoznačne, odnosna agresivnost na zgolj zmanjševanje agresije. V tej populaciji pogosto (obrekovanje, namerno širjenje laži in govoric, žaljenje, uporabljamo predvsem vedenjsko in družinsko terapijo, ignoriranje) pa je bolj pogosta pri dekletih oz. mladih v nekaterih primerih tudi farmakoterapijo (9). Za ženskah (29). obravnavo agresivnega vedenja pri otrocih in mladostnikih 17 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor uporabljamo kognitivno-vedenjske tehnike, pri čemer je veščin pri agresivnih mladih je okrepiti socialna vedenja, smiselno, da vključimo tudi trening staršev (Sukhodolsky ki se jih lahko poslužujejo namesto agresivnih, kot tudi idr., 2016). Pri hujših oblikah agresivnega vedenja so vedenja, ki jih lahko uporabljajo za razvoj prijateljstev z učinkovite vedenjske intervencije v kombinaciji z zdravili neproblematičnimi vrstniki (33). (32). 3.2. INTERVENCIJE UPRAVLJANJA S 3.1. KOGNITIVNO-VEDENJSKE TEHNIKE SENZORNIMI IZKUŠNJAMI Kognitivno-vedenjske tehnike so usmerjene na Terapevti pri svojem delu vse bolj prepoznavajo, da primanjkljaje s področja čustvenega uravnavanja in na morajo pri bolnikih, s katerimi trenirajo kognitivno- spretnosti soočanja s težavami na socialnem področju, ki so vedenjske tehnike, pozornost usmeriti tudi na telo, povezane z agresivnim vedenjem. Običajno se osredotočajo saj ljudje med fiziološkim vzburjenjem težje izkoristijo na prepoznavanje predhodnih dogodkov in posledic naučene tehnike. Osebe z duševnimi motnjami se agresivnega vedenja, na učenje strategij prepoznavanja običajno manj zavedajo svojih fizioloških in senzornih in uravnavanja izražanja jeze, na učenje tehnik reševanja doživljanj. Prepoznavanje senzornih dražljajev problemov in kognitivnega prestrukturiranja ter na in fiziološke reaktivnosti je ključnega pomena za modeliranje in ponavljanje/učenje socialno sprejemljivih razumevanje predhodnih dražljajev nasilne epizode in vedenj, ki lahko nadomestijo jezo in agresivne reakcije. za razvoj individualno specifičnih strategij za zgodnje Čeprav so omenjene tehnike namenjene otrokom, imajo intervencije in deeskalacijo. Učenje, da bolje prepoznava pomembno vlogo pri zdravljenju tudi starši, ki lahko spremembe v svoji senzorni izkušnji, posamezniku podajo koristne informacije o otroku in njegovih vedenjskih omogoča bolj polno sodelovanje v procesu okrevanja. težavah ter med srečanji ustvarjajo okolje, ki otroku Tehnike senzornega upravljanja dopuščajo ustvarjanje omogoča vadbo tehnik, ki se jih nauči na obravnavah. individualiziranih orodij za upravljanje posameznikovih Starše spodbudimo k prepoznavanju otrokovega truda fizioloških stanj. Metode senzorne modulacije dopuščajo pri uravnavanju čustev in reševanju problemov ter da jih izbiro in opolnomočenje ter zmanjšujejo občutek ustrezno pohvalijo in nagradijo (33). sramu, ki je povezan z občutkom manjvrednosti. Spodbujanje pri uporabi senzornih strategij z namenom Različne kognitivno-vedenjske tehnike se torej samoregulacije stopnje lastne vzburjenosti povečuje osredotočajo predvsem na tri področja, ki so uravnavanje občutek samoučinkovitosti (34). pretirane jeze, učenje spretnosti reševanja medosebnih problemov in razvoj socialnih spretnostih, alternativnih 3.3. INTERVENCIJE, KI SE OSREDOTOČAJO agresivnemu vedenju. Trening nadzora jeze izboljša NA SPROŽILNA ČUSTVA AGRESIVNEGA čustveno uravnavanje in socialno-kognitivne primanjkljaje VEDENJA pri agresivnih otrocih. Naučijo se spremljati svojo Sram čustveno vzburjenost in uporabo tehnik kognitivnega prestrukturiranja in sproščanja za uravnavanje višjih ravni Simptomi in vedenja, sproženi preko mehanizmov, ki jeze. Kot del treninga se otroci prav tako učijo socialno temeljijo na sramu, se najbolje odzovejo na kognitivne ustreznih odzivov v situacijah, ki vzbujajo jezo, kot so intervencije znotraj socio-ekološkega okvirja. Na veščine zafrkavanje s strani vrstnikov, kritika s strani staršev usmerjene modalitete, ki ciljajo na potrebe po kontroli, ipd. Učenje spretnosti reševanja problemov naslavlja obvladovanju in smislu, tudi podkrepljujejo ponos in kognitivne procese, npr. napačne zaznave in sprejemanje samospoštovanje (34). odločitev v medosebnih interakcijah. Sovražna atribucijska Jeza pristranskost ali nezmožnost iskanja alternativnih vedenj Za nasilna vedenja, ki so po naravi interpersonalna in lahko prav tako prispevata k agresivnemu vedenju. intrapersonalna ter je njihov primarni izraz jeza ali bes, so Udeleženci učenja spretnosti reševanja problemov najbolj učinkovite tiste obravnave, ki vključujejo individualno se naučijo prepoznavanja in analiziranja medosebnih psihoterapijo, dialektično vedenjsko terapijo (s fokusom konfliktov, razvoja neagresivnih rešitev in razmišljanja na čuječnosti, toleranci stresa, čustvenem uravnavanju), o posledicah svojih dejanj in o problematičnih skupinsko terapijo in psihoedukacijo v zvezi s povezavo situacijah (33). med travmo in duševnimi boleznimi. Interpersonalne Pristopi treninga socialnih spretnosti za zmanjševanje in intrapersonalne terapije pri posamezniku spodbujajo agresije in razvijanje asertivnega vedenja temeljijo sposobnost samorefleksije in uravnavajo socialne na teoriji socialnega učenja (2). Cilj treninga socialnih interakcije (povečanje pozitivnih socialnih povezav) (34). 18 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Strah se nanaša na postopke, s katerimi starše izurimo, da Simptomi in nasilna vedenja, ki primarno temeljijo na spreminjajo otrokovo vedenje doma. Lahko se srečajo s terapevtom, ki jih nauči specifičnih tehnik za spremembo strahu in vključujejo tudi močno somatsko komponento interakcij z otrokom, ki promovirajo prosocialno (disociacija, hipervzburjenost) se najbolje odzivajo na vedenje. Trening temelji na predpostavki, da različni intervencije, ki ciljajo na možgansko deblo in neposredno vidiki interakcij med otrokom in staršem spodbujajo vplivajo na senzacije. Mednje uvrščamo tehnike senzorne agresivno in antisocialno vedenje. Ti vzorci vključujejo modulacije (napredujoča mišična relaksacija, dihanje s predvsem neposredno krepitev odklonskega vedenja, prepono itd.), saj rekalibrirajo prestrašene zaznave, ki neučinkovito rabo ukazov in strogih kazni ter neuspehe pri vodijo v nasilna vedenja (34). naslavljanju primernega vedenja. Multisistemska terapija 3.4. TRENING SOCIALNIH VEŠČIN se osredotoča na sisteme, v katere je vpleteno vedenje, Eden glavnih pristopov pri obravnavi agresivnih otrok in na spreminjanje teh sistemov na konkreten način, in mladostnikov je trening socialnih veščin, ki temelji kar lahko vpliva na otrokovo vedenje. Na otroka namreč na implicitni predpostavki, da so negativna vedenja, vplivajo številni sistemi, vključno z družino, vrstniki, šolo in npr. agresija, pogosto rezultat primanjkljaja veščin, sosesko, znotraj teh sistemov pa so lahko vpleteni v razvoj, ki bi pripomogle k bolj kompetentnemu upravljanju vzdrževanje ali izboljšanje vedenja tudi drugi dejavniki (36). s konflikti. Za učenje veščin uporabljamo inštrukcije, 3.5. VLOGA ZAPOSLENIH V ZDRAVSTVENI modeliranje, treninge vedenja ter povratne informacije in NEGI razpravljanja, s čimer jih učimo sodelovanja, vključevanja Celovita ocena dejavnikov tveganja lahko pomaga razviti in komunikacije. Tudi ob odsotnosti neposrednega in izvajati intervencije, ki se dotikajo glavnih dejavnikov naslavljanja agresivnega vedenja se agresivnost zmanjša tveganja, na katere lahko vplivamo, ter prispevajo k z učenjem bolj prilagojenih vedenjskih alternativ. Za zmanjšanju agresivnega vedenja in iskanju konstruktivnih razliko od treninga socialnih veščin, ki se osredotoča na alternativ za agresivnost. Če npr. pri mladostniku obstaja spremembo vedenja, se trening kognitivno-vedenjskih očitna povezava med agresivnim vedenjem in določenimi veščin bolj osredotoča na spremembo miselnih procesov, kognitivnimi omejitvami, ki otežujejo načrtovanje in na katerih temelji agresivno vedenje. Njuno kombinacijo organizacijo dela, je smiselno, da mu pomagamo z imenujemo multikomponentni trening kognitivnih in zagotavljanjem pomoči pri izvajanju nekaterih kompleksnih vedenjskih veščin (35). nalog, ki so mu v preteklosti vzbujale veliko frustracij in Ob vpeljavi omenjenih intervencij moramo vzeti v ozir agresij. Če bolniki škodljivih učinkov agresivnega vedenja starost in z njo povezane razvojne dejavnike. Kognitivne ne razumejo, jih lahko vsakodnevno povabimo, da intervencije so npr. bolj primerne za starejše otroke in razpravljajo o določeni situaciji, v kateri neželena vedenja mladostnike, znotraj vsake starosti pa je smiselno razmisliti postanejo opazna in moteča. To jim bo pomagalo, da o kognitivnih zmogljivostih posameznika. Tudi pri otrocih razumejo lastno agresivno vedenje in njegove posledice, enake starosti opažamo pomembne razlike v stopnji kar jih lahko spodbudi k iskanju alternativ. Na ta način z kognitivnega razvoja in sposobnosti, ki lahko vplivajo na ustrezno analizo dejavnikov tveganja zagotovimo osnovo izid obravnave. Spreminjanje vedenj in socialnih statusov z za nadaljnje intervencije (37). naraščajem starosti otrok postaja vse težje. Pri približno 8. letu starosti otroci dobijo sposobnost ocenjevanja vedenja 4. ZAKLJUČEK drugih v smislu stabilnih vzorcev vedenja in osebnostnih V prispevku smo obravnavali razvoj agresivnega vedenja značilnosti. Potemtakem si vrstniška skupina že v začetku od rojstva do mladostništva. Agresija je sicer lahko zgolj osnovne šole oblikuje negativna prepričanja glede prilagoditvena oblika vedenja, a postane problematična, agresivnih otrok. Z odraščanjem ti otroci naletijo tudi na ko je usmerjena na povzročanje škode sebi ali drugim. tveganje vključevanja v deviantne vrstniške skupine. Glede Na razvoj agresivnega vedenja lahko vplivajo biološki, na časovnico omenjenih vrstniških vplivov so zgodnje psihološki in socialni dejavniki. Smiselno je poznavanje intervencije še posebej pomembne. Intervencije se dejavnikov tveganja, ki na kasnejši razvoj agresivnosti razlikujejo tudi glede na spol, saj se pri ženskah in moških vplivajo že v prenatalnem obdobju, saj na ta način lahko pojavljajo različne vrste agresije (35). delujemo preventivno že na samem začetku. Skozi Poleg treninga socialnih veščin in treninga veščin razvojna obdobja so različne oblike agresivnega vedenja reševanja problemov sta z dokazi najbolj podprta trening pričakovane in so razvojni mejnik, zato je lahko agresija celo obvladovanja starševstva in multisistemska terapija. Prvi konstruktivna in zaželena (v smislu izražanja lastne volje 19 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor ipd.). V nekaterih primerih, pogosto tudi kot soobolevnost 15. Stenberg, C. R., Campos, J. J., & Emde, R. N. The facial expression of anger in z ostalimi duševnimi motnjami, lahko agresivno vedenje seven-month-old infants. Child Dev. 1983:178–184. postane moteče in nefunkcionalno. Na področju otroške in 16. Eckerman, C. O., Whatley, J. L., in Kutz, S. L. Growth of social play with peers during the second year of life. Dev Psychol. 1975;11(1): 42. mladostniške psihiatrije govorimo o vedenjskih motnjah. 17. Hay, D. F., Nash, A., Caplan, M., Swartzentruber, J., Ishikawa, F., & Vespo, J. E. Smiselno je, da prepoznamo situacije, v katerih se The emergence of gender differences in physical aggression in the context of agresivno vedenje pojavlja, in iščemo alternativna in bolj conflict between young peers. Br J Dev Psychol. 2011;29(2):158–175. ustrezna vedenja, na kar so osredotočene tudi psihološke 18. Campos, J. J., Anderson, D. I., Barbu-Roth, M. A., Hubbard, E. M., Hertenstein, M. J., & Witherington, D. Travel broadens the mind. Infancy. 2000;1(2):149–219. in ostale terapevtske intervencije na tem področju. 19. Hay, D. F. The early development of human aggression. Child Dev. Pri terapevtskem delu je zelo pomembna motivacija otrok/ 2017;11(2):102–106. mladostnikov, pri čemer ne smemo pozabiti na ustrezno 20. Hay, D. F., Waters, C. S., Perra, O., Swift, N., Kairis, V., Phillips, R., ... & Van Goozen, S. Precursors to aggression are evident by 6 months of age. Dev Sci. sodelovanje in vključenost staršev. Pri vztrajajočih 2014;17(3):471–480. vedenjskih motnjah je smiselna tudi vključitev staršev/ 21. Lansford, J. E. Development of aggression. Curr Opin Psychol. 2018;19:17–21. učiteljev/otrok v programe, ki so namenjeni usvajanju 22. Fekonja, U. in Kavčič, T. Čustveni razvoj v srednjem in poznem otroštvu. In: tehnik in vedenj, ki zmanjšujejo vedenjske težave otrok, kot Marjanovič Umek L, Zupančič M, ur. Razvojna psihologija, 2. zvezek. Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta; 2020. p. 516–529. je program Neverjetna leta. 23. Vitaro, F., Barker, E. D., Boivin, M., Brendgen, M., & Tremblay, R. E. (2006). Do early difficult temperament and harsh parenting differentially predict reactive 5. LITERATURA and proactive aggression? J Abnorm Child Psychol. 2006;34(5):681–691. 1. Berkowitz, L. (1993). Aggression: its causes, consequences, and control. 24. Zupančič, M. Razvoj čustev in temperament ter osebnost v obdobjih dojenčka McGraw-Hill Book Company. in malčka. In Marjanovič Umek L, Zupančič M, ur., Razvojna psihologija, 1. zvezek. Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta; 2020. p. 257–286. 1. Bandura, A. (1973). Aggression: a social learning analysis. Prentice-Hall. 25. Zupančič, M. Socialni razvoj dojenčka in malčka. V Marjanovič Umek L, 2. Kavčič, T. in Fekonja, U. Čustveni razvoj v zgodnjem otroštvu. In: Marjanovič Zupančič M, ur., Razvojna psihologija, 1. zvezek. Univerza v Ljubljani, Filozofska Umek L, Zupančič M, ur. Razvojna psihologija, 2. zvezek. Univerza v Ljubljani, fakulteta; 2020a. p. 287–312. Filozofska fakulteta; 2020. p. 393–412. 26. Tirabassi, C. K., Caraway, S. J., & Simons, R. M. Women’s behavioral responses 3. Landry, S. in Peters, R. D. Toward an understanding of a developmental to sexual aggression: The role of secondary cognitive appraisals and self paradigm for aggressive conduct problems during the preschool years. In: Peters regulation. Violence Against Women. 2017;23(14):1689–1709. RD, McMahon RJ, Quinsey VL, ur. Aggression and violence throughout the life span. Newbury Park: Sage Publications; 1992. p. 1–30. 27. Esposito, C., Bacchini, D., Eisenberg, N., in Affuso, G. Effortful control, exposure to community violence, and aggressive behavior: Exploring cross-lagged 4. Trentacosta, C.J., Hyde, L. W., Shaw, D. S., Dishion, T. J., Gardner, F., Wilson, M. relations in adolescence. Aggress Violent Behav. 2017;43:588–600. The relations among cumulative risk, parenting, and behavior problems during early childhood. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(11):1211–1219. 28. Zupančič, M. Čustveni in osebnostni razvoj v mladostništvu ter na prehodu v odraslost. In Marjanovič Umek L, Zupančič M, ur., Razvojna psihologija, 3. 5. Keenan K, Shaw DS, Delliquadri E, Giovannelli J, Walsh B. Evidence for the zvezek. Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta; 2020b. p. 698–743. continuity of early problem behaviors: Application of a developmental model. J Abnorm Child Psychol. 1998;26:443–454. 29. Zupančič, M. in Svetina, M. Socialni razvoj v mladostništvu in na prehodu v odraslost. V Marjanovič Umek L, Zupančič M, ur., Razvojna psihologija, 3. zvezek. 6. Keenan, K. Uncovering preschool precursors to problem behavior. In: Loeber R, Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta; 2020. p. 769–821. Farrington DP, ur. Child delinquents. Newberry Park, CA: Sage Publications, Inc; 2001. p 117–136. 30. Nock, M.K., Kazdin, A.E., Hiripi, E. in Kessler, R.C. Lifetime prevalence, correlates, and persistence of oppositional defiant disorder: Results from the National 7. Sulik, M. J., Eisenberg, N., Lemery-Chalfant, K., Spinrad, T. L., Silva, K. M., Eggum, Comorbidity Survey Replication. J Child Psychol Psychiatry. 2007;48:703–713. N. D., Betkowski, J. A., Kupfer, A., Smith, C. L., Gaertner, B., Stover, D. A. in Verrelli, B.C. Interactions between serotonin transporter gene haplotypes and quality 31. Aman, M.G., Bukstein, O.G., Gadow, K.D., Arnold, L.E., Molina, B.S.G., McNamara, of mothers’ parenting predict the development of children’s noncompliance. N.K., Rundberg-Rivera, E.V., Li, X., Kipp, H., Schneider, J., Butter, E.M., Baker, J., Dev Psychol. 2012; 48(3):740–754. Sprafkin, J., Rice Jr, R.R., Bangalore, S.S., Farmer, C.A., Austin, A.B., Buchan- Page, K.A., Brown, N.V., Hurt, E.A., Grondhuis, S.N. in Findling, R.L. What does 8. Young, M. E. in Keenan, K. The Development and Socialization of Aggression risperidone add to parent training and stimulant for severe aggression in child During the First Five Years of Life. Encyclopaedia on Early Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Development; 2020. 2014;53:47–60. 9. Augusti E. M., Baugerud, G. A., Sulutvedt, U. in Melinder, A. (2018). Maltreatment 32. Sukhodolsky, D. G., Smith, S. D., McCauley, S. A., Ibrahim, K. In Piasecka, J. B. and trauma symptoms: Does type of maltreatment matter? Psychol Trauma. Behavioral Interventions for Anger, Irritability and Aggression in Children and 2018;10(4):396–401. Adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2016;26(1):58–64. 10. Tremblay R. E., Vitaro, F. in Côté, S.M. Developmental origins of chronic physical 33. Horowitz, D, Guyr, M. Psychosocial approaches to violence and aggression: aggression: a biopsycho-social model for the next generation of preventive contextually anchored and trauma-informed interventions. CNS Spectr. interventions. Annu. Rev. Psychol. 2018;69(1):383–407. 2015;20(3):190–199. 11. Choe, D. E., Lane, J. D., Grabell, A. S. in Olson, S. L. Developmental precursors 34. Nangle, D. W., Erdley, C. A., Carpenter, E. M. in Newman, J. E. Social skills training of young school-age children’s hostile attribution bias. Dev Psychol. as a treatment for aggressive children and adolescents: a developmental - 2013;49(12):2245–2256. clinical integration. Aggress Violent Behav. 2002;(7):169–199. 12. Buss, D. M. in Shackelford, T. K. From vigilance to violence: Mate retention 35. Kazdin, A. E. Treatments for aggressive and antisocial children, Child Adolesc tactics in married couples. J. Pers. Soc. Psychol. 1997;72(2):346. Psychiatr Clin N Am. 2000;9(4):841–858. 13. Labella, M. H., & Masten, A. S. Family influences on the development of 36. Hage, S., Van Meijel, B., Fluttert, F. in Berden G. F. M. G. Aggressive behaviour aggression and violence. Curr Opin Psychol. 2018;19:11–16. in adolescent psychiatric settings: what are risk factors, possible interventions 14. Moszkowski, R. J., & Stack, D. M. Infant touching behaviour during mother– and implications for nursing practice? A literature review. J Psychiatr Ment infant face-to-face interactions. Infant Behav Dev. 2017;16(3):307–319 Health Nurs. 2009;16:661–669. 20 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ZDRAVSTVENA NEGA V ENOTI ZA INTENZIVNO OTROŠKO IN ADOLESCENTNO PSIHIATRIJO NURSING CARE IN THE INTENSIVE CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY UNIT Matejka Pintar Babič, Žiga Rosenstein Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana IZVLEČEK ABSTRACT Enota za intenzivno otroško in adolescentno psihiatrijo je The Child and Adolescent Psychiatric Intensive Care Unit namenjena izvajanju intenzivne diagnostike in zdravljenju is dedicated to the intensive diagnosis and treatment nujnih psihiatričnih stanj. Je edina varovana enota za otroke of psychiatric emergencies. It is the only secure unit for in mladostnike do dopolnjenega 18. leta v Sloveniji. Kot children and adolescents up to the age of 18 years in oddelek pod posebnim nadzorom psihiatrične bolnišnice Slovenia. It falls as a unit under the special supervision of je pod pristojnostjo Zakona o duševnem zdravju. Indikacije a psychiatric hospital under the jurisdiction of the Mental za hospitalizacijo so navedene v 39. členu zakona. V enoti Health Act. Indications for hospitalisation are exclusively deluje multidisciplinarni tim strokovnjakov, ki zagotavlja as dictated by Article 39 of the Act. A multidisciplinary intenzivne oblike zdravljenja. Pomemben vezni člen team of professionals works in the unit, providing intensive tima so zaposleni v zdravstveni negi. Stanja otrok in forms of treatment. Nursing staff are an important link due mladostnikov, ki so obravnavani v enoti, se razlikujejo to their 24-hour direct presence. The medical conditions glede na prisotnost duševne motnje, ki je lahko povod za of the children and adolescents treated in the unit are avtoagresivna in heteroagresivna vedenja. Predpogoj za varied, depending on the presence of a mental disorder zagotovitev kakovostne zdravstvene nege so zaposleni, ki that may give rise to auto- and/or heteroaggressive s svojim znanjem, vedenjem in individualnim pristopom behaviours. A prerequisite for quality treatment of children ustvarjajo in vzdržujejo terapevtsko okolje, v katerem and adolescents is staff who, through their knowledge, otrok in/ali mladostnik občuti razumevanje, sprejetost in behaviour and individual approach, are able to create and predvsem varnost. maintain a therapeutic environment in which they feel Ključne besede: psihiatrija, obravnava, varnost, understood, accepted and, above all, safe. otroci, mladostniki. Key words: psychiatry, treatment, safety, child, adolescents 21 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD pacientov s težavami na področju duševnega zdravja je torej varnost (6,8,10–12). Z namenom prepoznave tveganj Enota za intenzivno otroško in adolescentno psihiatrijo pri obravnavi otrok in mladostnikov v EIOAP, je zdravstvena (EIOAP) je namenjena izvajanju intenzivnega diagnosticiranja nega vključena v načrtovanje varnega fizičnega okolja in in zdravljenju nujnih psihiatričnih stanj, predvsem stanj z organizacijo dela. V nadaljevanju predstavljamo obravnavo motnjami presoje realnosti. Enota ima 10 postelj z različnimi v enoti za otroško in mladostniško psihiatrijo. stopnjami zagotavljanja varnosti. Kot oddelek pod posebnim nadzorom psihiatrične bolnišnice sodi pod pristojnosti 2. OBRAVNAVA OTROKA IN Zakona o duševnem zdravju (ZDZdr; Uradni list RS, št.77/08 MLADOSTNIKA V EIOAP in 46/15 – odl. US). Po ZDZdr enota sodeluje z Okrožnim sodiščem v Ljubljani. Indikacije za hospitalizacijo narekuje Prihod v sprejemno ambulanto EIOAP je mogoč izključno zakon (39. člen), če so izpolnjeni vsi naslednji pogoji: s kartičnim dostopom. Vsi prostori v enoti so opremljeni • če oseba ogroža svoje življenje ali življenje drugih ali če tako, da zagotavljajo najvišjo možno stopnjo varnosti. huje ogroža svoje zdravje ali zdravje drugih ali povzroča Oprema (omare, mize, stoli) je brez ostrih robov, na katerih hudo premoženjsko škodo sebi ali drugim; bi se otrok lahko poškodoval. Na pohištvu ni nikakršnih • če je ogrožanje iz prejšnje alineje posledica duševne izboklin, ki bi omogočale namestitev zanke ob poskusu motnje, zaradi katere ima oseba hudo moteno presojo samomora. Zato v enoti tudi ni zaves. Mize in stoli so iz realnosti in sposobnost obvladovati svoje ravnanje in lahkega materiala za primer, če bi jih pacient želel vreči v • če navedenih vzrokov ogrožanja iz prve alineje tega primeru heteroagresije. Televizijski sprejemnik je zaščiten. odstavka ni mogoče odvrniti z drugimi oblikami pomoči Postelji za potrebe posebnega varovalnega ukrepa (z zdravljenjem v psihiatrični bolnišnici izven oddelka pod (PVU) sta nameščeni v sobi za opazovanje, ki je zaradi posebnim nadzorom, z zdravljenjem na drugih oddelkih boljše preglednosti in lažje organizacije dela umeščena otroške in mladostniške psihiatrije, z ambulantnim ob ambulanti. Stena, ki povezuje ambulanto in sobo za zdravljenjem, zdravljenjem v skupnosti ali nadzorovano opazovanje, je iz kaljenega stekla in omogoča stalni nadzor. obravnavo) (1). Med dvema stekloma so žaluzije, ki ob obiskih ali higienskem urejanju zagotavljajo diskretnost. Zaradi preprečevanja Ključna intervencija zdravstvene nege otroka ali poškodb so nameščene znotraj stekla. Radiatorji imajo mladostnika, ki se zdravi v EIOAP, je zagotavljanje varnega zaščito, pred možnostjo povzročitve toplotnih poškodb. V okolja (2). Varnost pri izvajanju bolnišnične obravnave enoti je več kopalnic, ki so prilagojene glede na stopnjo povezujemo z vrsto konceptov, ki vključujejo tako varnostnega tveganja. V kopalnicah, ki so pacientom na neposredno fizično varnost kot tudi postopke oz. procese, voljo neomejeno, so nameščeni antisuicidalni tuši, ki ne ki zagotavljajo varno in kakovostno obravnavo od sprejema omogočajo namestitve zanke. Tuši kabin so iz stekla, ki v v bolnišnico do odpusta (3). Fizična varnost se nanaša na primeru razbitja ne povzroči ostrih poškodb. Temperatura vzpostavitev in vzdrževanje varnega bolnišničnega okolja vode je zaradi preprečevanja opeklin temperirana do ter njegove opreme (npr. odsotnost ostrih predmetov, določene stopinje. Voda v kopalnicah teče nadzorovano in alarmne naprave, ustrezna zaščitna sredstva, primerna se po določenem času sama zaustavi. V enoti je kopalnica, oprema za izvedbo posebnih varovalnih ukrepov itd.) ki je v uporabi samo ob prisotnosti osebja. V njej se po (4), medtem ko so za varno izvedbo zdravstvene nege sprejemu otroci ali mladostniki preoblečejo v bolnišnično pomembni tudi preventivni postopki, ki vključujejo trenirko ter oddajo predmete, ki so jih prinesli seboj in bi prepoznavanje dejavnikov tveganja (npr. slab prenos bili z vidika zagotavljanja varnosti lahko nevarni. informacij, pomanjkljivo izvajanje intervencij, pomanjkljivo znanje, itd.) ter paciente varujejo pred morebitno škodo, Ob pregledu otroka ali mladostnika pri pedopsihiatru, ki bi lahko nastala zaradi neželenih dogodkov (5). Ob ki poteka pred sprejemom v enoto, so v večini primerov izvajanju intervencij zdravstvene nege pri pacientih s prisotni starši ali skrbniki. Njihovo sodelovanje v procesu težavami na področju duševnega zdravja se moramo obravnave je izrednega pomena. So neprecenljiv vir zavedati tudi tveganj, kot je pojav verbalnega in fizičnega informacij za diagnosticiranje in pomemben člen pri nasilja ter avtoagresivnega vedenja, ki se lahko izraža kot oblikovanju načrta zdravljenja po zaključeni bolnišnični samopoškodovanje ali poskus samomora (6–8). Dejavniki obravnavi. Ob sprejemu otroka ali mladostnika prejmejo tveganja, ki lahko vodijo v neželene dogodke, ne vplivajo le v podpis terapevtski dogovor, v katerem so naprošeni za na posameznega pacienta, pri katerem so bila prepoznana, sodelovanje in upoštevanje pravil. V enoti so dovoljeni le temveč tudi na druge paciente in zaposlene (9). Najvišja obiski ožjih družinskih članov (staršev, skrbnikov, sorojencev vrednota pri zagotavljanju kakovostne zdravstvene nege nad 10 let). Prepovedano je prinašanje hrane, pijače, 22 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji elektronskih naprav, psihoaktivnih snovi ali otrokovih Diskretni nadzor pomeni povečano pozornost osebja, osebnih stvari, za katere to ni prej dogovorjeno. Zagotoviti pri čemer ima otrok/mladostnik še vedno ohranjeno je potrebno osnovne toaletne pripomočke – zobno ščetko, delno zasebnost in nima občutka, da je pod nadzorom. spodnje perilo in nogavice. Če otrok nima obiskov, higienske Opazovanje se izvaja na 15 minut. Stalni nadzor v gibanju je pripomočke dobi v enoti. Vse prinesene predmete je pred stalno varovanje pacienta in poteka na intenzivnih oddelkih izročitvijo otroku obvezno oddati osebju, ki preveri njihovo oz. oddelkih pod posebnim nadzorom. Ukrep fizičnega primernost z vidika varnosti. Če obiski potekajo zunaj oviranja se uporablja pri pacientih, ki so heteroagresivni enote, v tem času prevzemajo vso odgovornost za otrokovo ali avtoagresivni, za zagotavljanje zdravljenja ali na varnost. Obiski pod vplivom alkohola ali psihoaktivnih pacientovo željo. Pri postopku fizičnega oviranja sodeluje substanc niso dovoljeni. Če starši ne morejo na obisk, a se najmanj pet usposobljenih oseb. Pacient je v času fizičnega želijo z otrokom pogovoriti, lahko z njim opravijo telefonski oviranja pod stalnim nadzorom zaposlenih, vsa opažanja v pogovor. Informacije o otrokovem zdravstvenem stanju času nadzora se beležijo v za to namenjen evidenčni list starši oz. pomembni drugi pridobijo s klicem na kontaktno PVU. Pri otrocih v starosti 9–18 let pedopsihiater vsaki dve številko v zloženki, ki jo prejmejo ob sprejemu. Prav tako uri oceni, ali je indikacija za fizično oviranje še prisotna. ima vsak otrok možnost telefonskega klica iz enote. Potrebo za podaljšanje ukrepa se pri otrocih, mlajših od Starši oz. skrbniki so pozvani k aktivnemu sodelovanju, ki 9 let, oceni vsako uro. V času fizičnega oviranja se beleži po možnosti vključuje tudi spremstvo pri preiskavah, kot natančna evidenca stanja, ki vključuje vitalne funkcije, sta elektroencefalografija (EEG) in magnetna resonanca zaužito tekočino, odvajanje, vedenje in vse diagnostično- (MRI). Starši so tudi seznanjeni, da lahko njihov otrok po terapevtske posege (14,15). Zakonu o pacientovih pravicah otrok v starosti nad 15 let zavrne posredovanje informacij o svojem zdravstvenem V EIOAP se neprekinjeno izvaja vrsta intervencij stanju svojim skrbnikom in ostalim, kar morajo zaposleni zdravstvene nege (terapevtska komunikacija, usmerjanje dosledno spoštovati. Obiskovalci so naprošeni, da z v aktivnosti na enoti, zdravstveno-vzgojno delo, pomoč pri otrokom in osebjem komunicirajo spoštljivo. Kakršna koli aktivnostih zdravstvene nege, igranje družabnih iger itd.), oblika nasilnega vedenja (besedna, telesna, grožnje, vpitje, katerih osnovno vodilo je zagotavljanje varnosti otrokom ipd.) je prepovedana. Vsi podatki, ki jih med hospitalizacijo in mladostnikom in prepoznavanje dejavnikov tveganj, ki bi prejmejo o drugih pacientih, vključno z njihovimi imeni, so lahko le to ogrozila. zaupne narave, zato morajo spoštovati zasebnost in ne 3. RAZPRAVLJANJE smejo poizvedovati o njihovih osebnih informacijah ali jih širiti. Otrokom so na voljo tudi kontaktne telefonske številke V obdobju od odprtja marca leta 2019 do konca leta 2022 zastopnikov pacientovih pravic. V skladu z Zakonom o je bilo v EIOAP v obravnavi 1327 otrok in mladostnikov. duševnem zdravju se v enoti oglasi sodišče, ki opravi Število obravnav se iz leta v leto povečuje. Povprečna pogovor z otroki in mladostniki, ki so sprejeti proti volji. starost obravnavanih otrok in mladostnikov je bila 15,5 Starše in skrbnike seznanimo, da je EIOAP oddelek pod let. Najmlajši otrok je bil star 8 let (21). Kljub znanju in posebnim nadzorom psihiatrične bolnišnice, kjer so predvidevanjem zaposleni spoznavamo, da je zdravstvena hospitalizirani otroci in mladostniki z najtežjimi duševnimi nega otrok in mladostnikov v EIOAP izredno kompleksna. motnjami, ki jih ni mogoče zdraviti na drugačen način (ZDZdr, Stanja otrok in mladostnikov so zelo raznolika. Potrebni 2008). V izjemnih primerih je pri zdravljenju potrebno sta predvidevanje in hitro odločanje, ki omogočata, da uporabiti posebne varovalne ukrepe (PVU), s katerimi lahko poskrbimo za njihovo in svojo varnost. Intervencije zavarujemo življenje in zdravje njihovega otroka, drugih otrok zdravstvene nege so razdrobljene in marsikdaj kljub ali osebja. O uvedbi PVU so starši/skrbniki obveščeni. PVU je potrebnemu dodatnemu znanju zaradi individualnega v Zakonu o duševnem zdravju opredeljen kot »nujen ukrep, ki pristopa podvržene intuiciji. Po podatkih naj bi bilo na omogoča zdravljenje osebe ali odpravo oziroma obvladovanje akutnih psihiatričnih oddelkih agresivnih 8–44 % pacientov nevarnega vedenja osebe, ko je ogroženo njeno življenje ali (16–18). Med tem ko naj bi mladostniki za razliko od odraslih življenje drugih, huje ogroženo njeno zdravje ali zdravje drugih agresijo pogosteje usmerjali proti sebi (19). Temu pritrjujejo ali z njim povzroča hudo premoženjsko škodo sebi ali drugim tudi podatki, zbrani v EIOAP. Med zabeleženimi neželenimi in ogrožanja ni mogoče preprečiti z drugim, blažjim ukrepom« dogodki je bila v 56 % evidentirana prisotnost avtoagresije (13). Vrste posebnih varovalnih ukrepov v EIOAP so: in v 44 % heteroagresije. Ne glede na obliko agresivnega • diskretni nadzor, vedenja vemo, da zapušča negativne telesne in duševne • stalni nadzor v gibanju, posledice tako pri pacientih kot tudi pri zaposlenih. Zato je • fizično oviranje. pomembna povezava med dejavniki tveganja za agresijo v 23 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor bolnišnicah in stopnjo, do katere je mogoče zaskrbljujoče predpisanimi postopki in protokoli. Dobri medsebojni dogodke predvideti in jih preprečiti (20). S tem namenom odnosi v okviru multidisciplinarnega tima so pomemben je bila v klinično okolje EIOAP vpeljana lestvica Dinamično dejavnik kakovostne obravnave otrok in mladostnikov. vrednotenje situacijske agresije ( angl. Dynamic Assessment Le zaposleni, ki se v enoti počutijo sprejeti in varni, lahko of Situational Aggression, Inpatient Version, DASA-IV), ustvarjajo okolje, ki bo zagotavljalo varnost tudi otrokom ki omogoča predvidevanje pojava agresivnega vedenja in mladostnikom. in usmerjanje zaposlenih k preventivnim intervencijam. Lestvica je bila preizkušena v tujini in kaže dobre napovedne LITERATURA vrednosti (19). Analiza prvih podatkov, zajetih v EIOAP (od 1. Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Enota za otroško in adolescentno psihiatrijo. [cited 2022 Dec 19]. Dostopno na: https:// maja do decembra 2019) na vzorcu 141 pacientov, je izkazala www.psih-klinika.si/strokovne-enote/center-za-mentalno- dobro napovedno vrednost za pojav heteroagresivnega zdravje/enota-za-intenzivno-otrosko-in-mladostnisko-psihiatrijo/. vedenja in je bila v veliko pomoč pri prilagajanju 2. Mal B, Brecelj-Kobe M, Rujvič J, Oštir M. Vloga delavcev zdravstvene nege pri oskrbi otroka in mladostnika po poskusu samomora. Slov pediatr. intervencij zdravstvene nege. Žal lestvica ni napovedala 2003;20:66–77. samopoškodovalnih vedenj, ki so se pri obravnavanih otrocih 3. Hall LW, Moore SM, Barnsteiner, JH. Quality and nursing: Moving from a in mladostnikih izkazala kot najpogostejši neželeni dogodek. concept to a core competency. Urol Nurs. 2008;28(6):417–426. V prihodnosti zato načrtujemo uvedbo prilagojene lestvice 4. Foster C. Investigating professional quality of life in nursing staff working in adolescent psychiatric intensive care units (PICUs). J. Ment. Health za otroke in mladostnike. Train. Educ. 2018;14(1):59–71. Kot pomembna intervencija zdravstvene nege v EIOAP 5. Sherwood G. Perspectives: Nurses’ expanding role in developing safety culture: Quality and Safety Education for Nurses – competencies in se je izkazala tudi uporaba deeskalacije, ki je prilagojena action. J Res Nurs. 2015;20(8):734–40. glede na stanje otroka/mladostnika. Ključni element 6. Bowers L, Banda T, Nijman H. Suicide inside: A systematic review of je v vseh primerih varnost. Ob tem se porajata strah in inpatient suicides. J Nerv Ment Dis.. 2010;198(5):315–28. skrb zaposlenih, da stoodstotne varnosti ni mogoče 7. Crowe M, Carlyle D. Deconstructing risk assessment and management in mental health nursing. J Adv Nurs. 2003;43(1):19–27. zagotoviti niti z najnovejšo opremo in pripomočki. Otroci 8. De Santis M, Myrick H, Lamis DA, Pelic CP, Rhue C, York J. Suicide- in mladostniki so namreč izredno iznajdljivi in občasno specific safety in the inpatient psychiatric unit. Issues Men Health Nurs. nepredvidljivi tudi pri poskusih dejanj, ki jim škodujejo. 2015;36:190–99. Zavedanje, da so za zagotavljanje varnega okolja kljub 9. Slemon A, Jenkins E, Bungay V. Safety in psychiatric inpatient care: The impact of risk management culture on mental health nursing practice. prilagojenim prostorom in predpisanim postopkom ključni Nurs Inq. 2017,24 zaposleni, je svojevrstna obremenitev. S svojim vedenjem 10. Doyal L, Doyal, L, Sokol D. Clinical and moral uncertainty in psychiatry: The in odnosom namreč ustvarjajo okolje, v katerem se otrok problem of scarce resources. Postgrad Med. 2009; 85(1008):507–508. ali mladostnik počuti razumljenega, sprejetega in varnega. 11. Landeweer EGM, Abma TA, Widdershoven GAM. Moral margins concerning the use of coercion in psychiatry. Nurs Ethics. 2011;18(3):304–16. Zaradi svojega zdravstvenega stanja pa lahko otrok ali 12. Salzmann-Erikson M. Limiting patients as a nursing practice in psychiatric mladostnik zaposlene v določenih situacijah odklanja ali intensive care units to ensure safety and gain control. Perspect Psychiatr je do njih sumničav (npr. psihoza). Ob tem se marsikdaj Care. 2015; 51:241–52. porajajo vprašanja in dileme, zato je pogovor znotraj 13. Zakon o duševnem zdravju (2008). Ur. List RS, št. 77/2008: 11097. tima nepogrešljiv del strokovnega dela. Razreševanje 14. Suhadolnik M. Fizično oviranje pacienta in posebni varovalni ukrepi [PhD Thesis]. Ljubljana: Suhadolnik M;2016. p.1. dilem preprečuje negativno ozračje med zaposlenimi. 15. Booth JS. Four – Point Restraint. 2015. [cited 2022 Dec 19]. Dostopno na: Poleg supervizije so se kot dobrodošla izkazala srečanja http://emedicine.medscape.com/article/1941454-overview#showall. s predstavitvami primerov zdravstvene nege, na katerih 16. Grassi L, Peron L, Marangoni C, Zanchi P, Vanni A. Characteristics of violent si zaposleni izmenjujejo znanje, izkušnje in občutke ter behaviour in acute psychiatric inpatients: a 5 year Italian study. Acta Psychiatr Scand. 2001; 104: 273–79. posredujejo dojemanja ob posameznem dogodku. Ključni 17. Raja M, Azzoni A. Hostility and violence of acute psychiatric inpatients. Clin namen srečanj je spodbujanje odprte komunikacije ter Pract Epidemiol Mental Health. 2005; 1: 11. razumevanje in empatičen odnos do otrok in mladostnikov, 18. Mind. Ward watch: Mind‘s campaign to improve hospital conditions for obravnavanih v EIOAP. Zaposleni pa imajo možnost, da mental health patients: Report summary. MIND: London, 2004. izrazijo občutke in se razbremenijo, kar jim omogoča 19. Pintar Babič M, Rosenstein Ž, Bregar B, Drobnič Radobuljac M, Vršnik P, Selimović E, Kozina G, Kores Plesničar B. Uporaba ocenjevalne lestvice kakovostno strokovno delo. Dinamično vrednotenje situacijske agresije (DASA-IV) pri otrocih in mladostnikih na enoti za intenzivno psihiatrijo Univerzitetne Psihiatrične 4. ZAKLJUČEK klinike Ljubljana, 2022. 20. Dack C, Ross J, Papadopoulus C, Stewart D, Powers L. A review and meta- Varnost v EIOAP je najvišji standard obravnave v analysis of the patient factors associated with psychiatric in-patient aggression. Acta Psychiatr Scand. 2013;127:255–68. okviru zdravstvene nege, ki ga zagotavljamo v posebej 21. Bolnišnično informacijski sistem Birpis (2021). Statistična evidenca prilagojenih prostorih, s posebno opremo ter s Univerzitetne psihiatrične klinike Ljubljana. 24 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA IN MLADOSTNIKA S SAMOPOŠKOD- OVALNIM VEDENJEM BREZ SAMOMORILNEGA NAMENA (NSSI) NURSING CARE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH NON- SUICIDAL SELF-INJURIOUS BEHAVIOUR Matejka Pintar Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana IZVLEČEK ABSTRACT Zdravstvena nega otroka in mladostnika s Nursing a child and adolescent with non-suicidal self- samopoškodovalnim vedenjem brez samomorilnega injurious behaviour requires a broad range of nursing namena zahteva širok spekter znanja s področja zdravstvene knowledge, as well as knowledge of the psychopathology nege in poznavanje psihopatologije duševnih bolezni. of mental illness. Non-suicidal self-injurious behaviour is Samopoškodovalno vedenje brez samomorilnega namena the deliberate infliction of tissue damage to oneself in je namerno povzročanje poškodb tkiva samemu sebi za order to release tension that is not life-threatening. It is sprostitev napetosti, ki ne ogroža življenja. Gre za ponavljajoče a repetitive socially unacceptable behaviour that is most se socialno nesprejemljivo vedenje, ki je najpogostejše common during adolescence. It is more common in v obdobju mladostništva. Pojavnost je večja pri otrocih in children and adolescents with mental health problems. mladostnikih s težavami na področju duševnega zdravja. It is used to relieve emotional distress, to help manage Namenjeno je razbremenitvi čustvenih stisk, obvladovanju negative feelings and to control unpleasant situations. This negativnih občutkov in nadzoru nad neprijetnimi situacijami. paper presents risk factors for its occurrence in a hospital V prispevku na podlagi retrospektivne analize internega setting based on a retrospective analysis of an internal kazalnika kakovosti – Intervencije zdravstvene nege ob quality indicator, Nursing interventions for self-injurious samopoškodovalnem vedenju predstavljamo dejavnike behaviour. The most common self-harming behaviours tveganja za pojav v bolnišničnem okolju. Najpogostejši recorded were cutting, causing burns, hitting oneself, načini samopoškodovanja so rezanje, povzročanje opeklin, hitting the wall, stabbing, scratching, pinching, and cutting udarjanje sebe, udarjanje v steno, vbodi, praskanje, ščipanje hair. Razor blades, pieces of glass, keys, blades of awls, in lasanje. Za povzročitev samopoškodb so uporabljene cigarette butts, elastics, parts of surgical masks, parts of britvice, koščki stekla, ključi, rezila šilčkov, ogorki cigaret, plastic spoons, parts of plastic inventory, nettles, etc. were elastike, deli kirurške maske, deli plastičnih žličk, deli used to inflict self-harm. The purpose of this paper is to inventarja, koprive itd. V prispevku želimo podati usmeritve provide guidance based on the leaflet - Self-harm and na podlagi zloženke Samopoškodovanje in varnostni safety plan. This leaflet is used to help stop non-suicidal načrt, ki jo uporabljamo kot pomoč pri zaustavljanju self-harm behaviour in individuals who are already being samopoškodovalnega vedenja brez samomorilnega treated by a specialist in child and adolescent psychiatry. namena pri posameznikih, ki so že v obravnavi pri specialistu It enables the development of an individualised self- otroške in mladostniške psihiatrije. Omogoča pripravo harm prevention plan. At the same time, it empowers individualnega načrta preprečevanja samopoškodovanja healthcare professionals to choose different methods and in zaposlene v zdravstveni negi opolnomoči pri izbiri techniques of communication, thus helping to establish različnih metod in tehnik komunikacije, s čimer pripomore an appropriate therapeutic relationship. Experience has k vzpostavitvi ustreznega terapevtskega odnosa. Izkušnje shown that, through the use of individualised therapeutic kažejo, da lahko z uporabo individualne terapevtske communication and an empathic and professional attitude, komunikacije ter empatičnim in profesionalnim odnosom the child’s and/or adolescent’s desire to self-harm can be željo otroka in/ali mladostnika po samopoškodovanju mitigated or prevented. učinkovito omilimo ali jo celo preprečimo. Key words: self-harm, children, young people, Ključne besede: samopoškodbe, otroci, mladi, treatment obravnava. 25 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD Otroci, ki se samopoškodujejo in so mlajši od 10 let, imajo veliko verjetnost pridružene duševne motnje, Zdravstvena nega otrok in mladostnikov s predvsem anksiozne motnje, in so pogosto izkusili številne samopoškodovalnim vedenjem v bolnišničnem okolju je travmatične dogodke (11). Izsledki raziskav kažejo, da kompleksna in občasno nejasna zaradi razdrobljenosti je v Združenih državah Amerike tretjina ali kar polovica vlog, ki jih prevzema medicinska sestra. Hkratno mladostnikov izvedla neko vrsto samopoškodbe, ki ni prizadevanje medicinskih sester, da so na voljo otroku povezana s samomorom (6). V Sloveniji so na vzorcu in staršem ter usklajujejo potrebe po ohranjanju 500 mladostnikov ugotovili, da se je brez samomorilnega strukture oddelka s potrebo po spoštovanju otrokove namena samopoškodovalo 12 % fantov in 24 % deklet avtonomije, jih vodi v soočanje z etičnimi dilemami in (12). Pojavnost se povečuje ob prisotnosti duševne motnje v doživljanje moralne stiske (1). Od njih se pričakuje, in je najpogostejše med 14. in 24. letom starosti (13,14). da bodo na proaktiven način zagotavljale fizično in Večina vedenje brez večjih težav preseže (15), nekateri čustveno varnost otrok ter s klinično presojo in kritično pa potrebujejo pomoč bližnjih ali celo strokovnih služb refleksijo vzpostavile strukturo, prilagojeno individualnim (13). Najpogostejši načini samopoškodovanja so rezanje, potrebam otrok in mladostnikov (2). Imeti morajo dobre grizenje, povzročanje odrgnin in opeklin, udarjanje sebe komunikacijske veščine, spoštljiv in empatičen odnos ter ali v predmete (9). Poškodbe so lahko kjerkoli na telesu, hkrati sprejemati raznolika mnenja in kritična razmišljanja najpogosteje na rokah, trebuhu in stegnih. NSSI je resen (3). Medicinske sestre navajajo, da se ob tem občasno problem tudi zaradi nepoznavanja in strahu staršev, ki počutijo nemočne, občutijo strah in jezo ter izpostavljajo nimajo dovolj znanja o dinamiki, vzrokih in zdravljenju ter potrebo po dodatnem znanju ter superviziji. Izkazalo se so hkrati pod velikim čustvenim stresom, med tem ko je je, da podpora na željenih področjih ugodno vpliva na bila socialna podpora staršev in prijateljev prepoznana nadaljnjo zmožnost vzpostavitve terapevtskega odnosa kot zaščitni dejavnik pred ponovitvijo vedenja (16). med medicinsko sestro in mladostnikom (4). Mladostniki, ki se samopoškodujejo, so običajno impulzivni Samopoškodovalna vedenja brez samomorilnega in se samopoškodujejo z manj kot uro načrtovanja. namena (NSSI), predstavljajo veliko skrb za javno zdravje. Samopoškodovanje s časom pridobi značilnosti zasvojenosti Čeprav so razširjena, gre pogosto za prikrita dejanja in ga težko prekinemo. Učinkovito zdravljenje temelji (5). Izhodiščna težava zdravstvenih strokovnjakov, ki na skupnem razumevanju funkcije NSSI za mladostnika. sodelujejo pri obravnavi, ni očitna nevarnost, da si Afektivne, psihosocialne, biološke in kognitivne dejavnike otrok ali mladostnik škoduje, temveč ugotavljanje, ali obravnavamo s psihoterapevtskimi in psihofarmakološkimi je pri tem želel umreti ali ne (6). Razumevanje obeh strategijami ter s strategijami razvijanja veščin, ki so vrst vedenja (NSSI in samomorilnosti) namreč zapleta primerne za vsakega posameznika (6). visoka stopnja soodvisnih tveganj ter ugotovitev, da je Leta 2013 je bilo samopoškodovanje prvič opredeljeno s samopoškodovanje pomemben napovednik samomorov specifičnimi merili in opredeljeno kot samopoškodovalno (7). Ob samopoškodbah je pomembno, da ocenimo vedenje brez samomorilnega namena ( ang. non-suicidal z njim povezano tveganje za samomorilno vedenje, self injury, NSSI) (17). vendar ga otroci in mladostniki večinoma uporabljajo za spopadanje s negativnimi čustvenimi stanji, zlasti jezo in PREDLAGANA MERILA ZA depresijo, ter z mešanimi čustvenimi stanji (6,8). Dejavniki SAMOPOŠKODOVALNO VEDENJE BREZ tveganja, ki pomenijo večjo dovzetnost za NSSI, so zloraba SAMOMORILNEGA NAMENA (NSSI) (18,7): v otroštvu, slabi družinski odnosi, impulzivnost, osamitev A) Posameznik si je v zadnjem letu pet dni ali več namerno od vrstnikov, motnje hranjenja, nizko samospoštovanje, povzročal poškodbo na površini lastnega telesa na odsotnost družinskega zaupnika, spremembe v telesni način, ki vodi v krvavitve, obtolčenine ali bolečine, s podobi, potreba po hitrem zmanjšanju stresa, nevzdržno pričakovanjem, da bo poškodba povzročila blago ali stopnjevanje napetosti in vzorec nezmožnosti načrtovanja zmerno telesno poškodovanost rešitev. Tvegane skupine za razvoj samopoškodovalnega Zaznamek: Posameznik je potrdil odsotnost vedenja so mladostništvo, anamnestični podatek o samomorilnega namena ali o tem sklepamo na podlagi zlorabi in nasilju v otroštvu, izguba pomembnega odnosa, ponavljajočega se vedenja, za katerega posameznik ve, družinski anamnestični podatek o samodestruktivnem da ne bo povzročilo smrti. vedenju in kriza spolne identitete (9). Pri tem so izjema mladostniki, katerih samopoškodovalno vedenje je del B) Posameznik se zateka v samopoškodovalno vedenje z subkulturne identitete (10). enim ali več naslednjih pričakovanj: 26 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji • da doseže olajšanje ob negativnem občutku ali udarjanje (sebe, v predmete), ščipanje in lasanje. Pri tem kognitivnem stanju; so se dekleta samopoškodovala bolj pogosto kot fantje. • da reši težavo; Največ samopoškodb je bilo v popoldanskem in večernem času. Povprečna starost povzročiteljev samopoškodb je • da doseže pozitivne občutke. bila 18 let, največji delež samopoškodb je bil povzročen Zaznamek: Željeno olajšanje ali odgovor doživi med z rezanjem (najpogosteje z britvico). Opravljeni so bili samim samopoškodovanjem ali hitro po njem in lahko razbremenilni pogovori, katerih delež je vsako leto večji. prikazuje vzorec vedenja, ki nakazuje na odvisnost od Vsem na novo sprejetim mladostnikom, ki so v anamnezi ponavljajočega se zatekanja k takšnemu vedenju. že imeli samopoškodovalno vedenje ali vidne poškodbe na telesu, je bila uvedena dokumentacija spremljanja poškodb. C) Namerno samopoškodovanje je povezano z vsaj enim Ugotovljeno je bilo, da so pregledi pri specialistu potrebni od naslednjih občutkov: v manjši meri, kar pritrjuje dejstvu, da samopoškodbe niso • medosebne težave ali negativni občutki ali misli, kot imele samomorilnega namena in so v večini primerov so depresivno razpoloženje, anksiozno razpoloženje, površinske, zato so rane oskrbljene v enoti. Premestitve napetost, jeza, splošna duševna stiska in samokritika, so bile zabeležene v manjši meri, v večini primerov znotraj ki se pojavijo neposredno pred samopoškodovanjem; UPK Ljubljana, najpogosteje na oddelek pod posebnim • pred samopoškodovanjem je obdobje pretirane nadzorom (19, 20). Vsi podatki so bili tekom zbiranja zaposlenosti z načrtovanim vedenjem, pri čemer se za potrebe internega kazalnika anonimizirani, s čimer posameznik težko nadzoruje; se je izgubila sledljivost mladostniku, ki bi omogočala natančnejšo analizo dinamike samopoškodovanja pri • pogosto razmišljanje o samopoškodovanju, tudi če do posamezniku. takšnega vedenja ne pride. Na podlagi sistematičnega zbiranja podatkov in v želji D) Vedenje ne vključuje posegov na površini telesa, kot so po izboljšanju obravnave mladostnikov z NSSI je nastala prebadanje kože ( angl. piercing), tetoviranje, vedenje, zloženka Samopoškodovanje in varnostni načrt. Njen ki je del verskih ali kulturnih obredov, praskanje krast in glavni namen je priprava individualnega načrta v primeru grizenje nohtov. nevarnosti samopoškodovanja, s katerim mladostnika E) Vedenje in njegove posledice povzročijo klinično in zaposlene usmerimo v pravilno ukrepanje. Medicinska pomembno stisko ali pomembno vplivajo na sestra po predhodnem dogovoru s pedopsihiatrom in z medosebna in druga pomembna področja delovanja. aktivnim vključevanjem mladostnika pripravi varnostni načrt, ki pomembno vpliva na vsakodnevno obravnavo in F) Vedenje se ne pojavlja izključno med psihotičnimi omogoča obvladovanje in/ali preprečevanje samopoškodb. epizodami, delirijem, zastrupitvijo s psihoaktivnimi snovmi ali odtegnitvijo od njih. Pri posameznikih z V nadaljevanju opisujemo primer obravnave otroka ali motnjami v razvoju ni del vzorca stereotipij. Vedenja ni mladostnika s pomočjo zloženke Samopoškodovanje in mogoče razložiti z drugo duševno motnjo ali boleznijo varnostni načrt. Pripomoček uporabljamo le pri otrocih in (psihoza, motnja avtističnega spektra, duševno manj mladostnikih, ki so že v obravnavi pri specialistu otroške in razvitostjo, Lesch-Nyhanovim sindromom, stereotipno mladostniške psihiatrije (21). motnjo gibanja s samopoškodovanjem, trihotilomanijo, IZDELAVA VARNOSTNEGA NAČRTA ekskoriacijsko motnjo). Prvi del zloženke vsebuje kratek opis samopoškodovalnega 2. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NSSI vedenja, da bi bolje razumeli opisano motnjo, in sicer: »Na NA PODLAGI INTERNEGA KAZALNIKA trenutke se je z življenjem težko soočati, zlasti, če se nam KAKOVOSTI je v življenju zgodilo kaj hudega. Lahko imamo občutek, da le s poškodovanjem samega sebe izrazimo negativne Na podlagi internega kazalnika kakovosti – Intervencije občutke in izboljšamo svoje počutje. Začne se kot povsem zdravstvene nege ob samopoškodovalnem vedenju, intimno dejanje, a lahko sčasoma preraste v navado, so bili v obdobju od leta 2014 do decembra 2022 med ki povsem uide našemu nadzoru in o katerem je zelo pacienti v bolnišnični obravnavi, najpogostejši načini neprijetno spregovoriti. S samopoškodovanjem je podobno samopoškodovanja: rezanje (britvice, steklo, olfa nož), kot z drugimi vedenji, ki se jih sramujemo, in tudi ljudi, ki povzročanje opeklin (cigarete, segreta žlica, elastika), se samopoškodujejo, je veliko več, kot si predstavljamo. praskanje (nohti, ključi, igla, žička kirurške maske), Samopoškodovanje lahko nudi občutek nadzora ter 27 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor zmanjša neprijetne občutke, napetost in stisko. Vseeno (svojci, zdravstveni delavci, strokovnjaki zaposleni v šolstvu pa to ne pomeni, da oseba, ki se samopoškoduje, ne bi in v varstveno delovnih centrih) (Tabela 1). mogla uporabiti drugih načinov za spopadanje s svojimi težavami.« Tabela 1: Varnostni načrt (22) (Prirejeno po: Drobnič Radobuljac, Plemeniti, Pintar, 2014). Drugi del zloženke vsebuje t. i. stop tehnike, ki lahko Prepoznavanje Kaj pri meni povzroči željo po mladostnikom s samopoškodovalnim vedenjem pomagajo sprožilcev samopoškodovanju? To so na primer pri spoprijemanju z negativnimi občutki. Seznam ni določeni ljudje, občutki, prostori ali dokončen. Večina mladostnikov, ki se samopoškoduje, spomini. za obvladovanje želje po samopoškodovanju posamezne Stop tehnike Ali obstaja še kaj drugega, razen samopoškodovanja, kar bi mi lahko tehnike že uporablja. Ostale naštete tehnike, so jim lahko pomagalo, da bi se počutil/-a bolje? v dodatno pomoč. Kaj bi sam/-a svetoval/-a svojemu PREDLAGANE STOP TEHNIKE prijatelju, ki bi se tako počutil? • Pogovori se z osebo, ob kateri se dobro počutiš; če si Pomoč drugih Ali lahko drugi storijo kaj, kar bi mi sam, lahko pokličeš prijatelja, domače ali eno od v pomagalo? Kaj? nadaljevanju napisanih telefonskih številk. Individualni načrt Ko se bom naslednjič želel/-a • Počni nekaj, kar te veseli, kot so risanje, pisanje pesmi ali poškodovati, bom naredil/-a eno od zgodb, ples. naslednjih stvari … Organizirana Pokličem TOM (telefon 116 111; vsak • Bodi telesno dejaven in se odpravi v telovadnico ali na pomoč dan med 12. in 20. uro; www.e-tom.si). sprehod. Pokličem Klic v duševni stiski (telefon 01 • Pojdi spat. 520 99 00, vsako noč med 19. in 7. uro). • Poslušaj glasbo, ki izboljša tvoje razpoloženje ali te Pokličem društvo Zaupni telefon sprosti. Samarijan (telefon 116 123, 24 ur na dan). • Pospravi sobo, stanovanje ali hišo. Obiščem eno od urgentnih služb • Glej televizijo ali se zamoti na drugačen način. (zdravstveni dom, psihiatrična bolnišnica). • Potolaži se v objemu ljubljene osebe in se pocrkljaj z Datum domačim ljubljenčkom ali plišasto igračko. • Vzemi nekaj ledenih kock, ki naj se ti topijo v roki, dokler Podpis uporabnika ne odreveni. Podpis terapevta • Tolči v blazino ali vzglavnike, da sprostiš jezo. • Piši dnevnik, da se naučiš prepoznati situacije, ki sprožajo željo po samopoškodovanju. Zloženka se zaključi s podpisom in datumom sklenitve varnostnega načrta. Podpis mladostnika ima terapevtski • Delaj z rokami kaj zahtevnega, da se zamotiš. namen. Sledi ime in podpis terapevta. Ime terapevta je • Pojdi pod mrzel tuš. ime osebe, s katero je pacient izdelal varnostni načrt. • Uporabi sprostitvene tehnike in se v mislih osredotoči na nekaj prijetnega. 3. RAZPRAVLJANJE • Večkrat napni in spusti elastiko, ki si si jo ovil okoli Na podlagi retrospektivne analize internega zapestja, saj ta bolečina ni nevarna. kazalnika kakovosti intervencije zdravstvene nege ob samopoškodovalnem vedenju ugotavljamo, da se Tretji del zloženke mladostnika poziva, da skupaj z najpogosteje samopoškodujejo dekleta. Poškodbe so zaposlenim v zdravstveni negi oz. drugim terapevtom povzročene predvsem z rezanjem, povzročanjem opeklin pripravi varnostni načrt, ki mu bo v pomoč pri in udarjanjem sebe. spoprijemanju z mislimi o samopoškodovanju. Svetujemo, da ima varnostni načrt vedno pri sebi, saj mu bo v pomoč, Zaposleni v zdravstveni negi imajo zaradi 24-urne ko ga bo potreboval. Hkrati pomaga ostalim, ki so v stiku neposredne dostopnosti pomembno vlogo pri obravnavi z mladostnikom, ki ima težave s samopoškodovanjem mladostnikov s samopoškodovalnim vedenjem. 28 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Mladostniki namreč pri izdelavi varnostnega načrta in LITERATURA nizanju tehnik pomoči potrebujejo usmerjanje takrat, ko 1. Soderberg A, Ejneborg Looi GM, Gabrielsson S. Constrained nursing: se potreba po samopoškodovanju pojavi. Začnemo (ko Nurses’ and assistant nurses’ experiences working in a child and adolescent psychiatric ward. Int J Ment Health Nurs. 2022;31(1):189– je mladostnik motiviran) z manj zahtevnimi tehnikami, 98. za katere ne potrebujemo pripomočkov in so izvedljive v 2. Delaney K. Nursing in child psychiatric milieus: What nurses do: an kateri koli situaciji (v šoli, med poukom, na avtobusu, v kinu update. J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 2017;30(4), 201–08. itd.). Nadaljujemo s tehnikami, pri katerih potrebuje pomoč 3. Karman P, Koll N, Poslawsky EI, van Meijel B. Nurses’ attitudes towards self-harm: a literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs. drugih, ki jim zaupa (npr. svojci, prijatelji), in strokovne 2015;22(1):65–75. službe. 4. Pintar M, Bregar B, Drobnič Radobuljac M. The attitudes and feelings of mental health nurses towards adolescents and young adults Zdravstvena nega otrok in mladostnikov s with nonsuicidal self-injuring behaviors. Child Adolesc Psychiatry samopoškodovalnim vedenjem zahteva specialna znanja, Ment Health. 2020; 14(1):37. izkušnje iz klinične prakse ter pravočasno delovanje v smeri 5. Bježančević M, Groznica Hržić I, Dodig Ćurković K. Self – injury in Adolescence: A five-year study of characteristics and trends. preprečevanja oz. zmanjševanja samopoškodovalnega Psychiatr Danub. 2019; 31(4):413–20. vedenja. Vključuje ugotavljanje potreb, natančno oceno 6. Peterson J, Freedenthal S, Sheldon C, Andersen R. Nonsuicidal Self dejavnikov tveganja, izvajanje zdravstveno-vzgojnega dela injury in Adolescents. Psychiatry (Edgmont). 2008;5(11):20–6. in opredelitev dejavnosti, ki pripomorejo k preprečevanju 7. Tominšek J. Samopoškodovalno vedenje in suicidalnost [Specialist thesis]. Ljubljana: Tominšek J, 2022. samopoškodovalnega vedenja. Vse naštete intervencije 8. Favazza AR. Nonsuicidal self-injury: How categoization guides lahko izvedemo le na podlagi predhodne vzpostavitve treatment. Current Psychiatry. 2012;11(3):21–5. zaupljivega odnosa in ustreznega terapevtskega okolja, ki 9. Negovalne diagnoze NANDA International: definicije in klasifikacija otroku nudi občutek varnosti. 2018-2020. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije-Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2017. p.423–25. 4. ZAKLJUČEK 10. Young R, Sproeber N, Groschwitz RC, Preiss M, Plener PL. Why alternative teenagers self-harm: exploring the link between non- Sodobni pristopi v bolnišnični pedopsihiatrični obravnavi, suicidal self-injury, attempted suicide and adolescent identity. BMC katere del je zdravstvena nega, naj vključujejo celostno in Psychiatry. 2014;14(137):1–14. na dokazih utemeljeno obravnavo otrok in družine. Slednje 11. Meltzer H, Harrington R, Goodman R, Jenkins R. Children and adolecsents who try to harm, hurt or kill themselves. A report of najbolj zanesljivo vodi do čimprejšnje ponovne vzpostavitve further analysis from the national survey of the mental health of ustreznega funkcioniranja otroka ali mladostnika v children and adolescents in Great Britain in 1999. [cited 2023 Jan 4]. Dostopno na: : https://lx.iriss.org.uk/sites/default/files/resources/ domačem okolju. Children%20and%20adolescents%20who%20try%20to%20 harm%2C%20hurt%20or%20kill%20themselves.pdf. 12. Drobnič Radobuljac M, Uršić Bratina N, Battelino T, Tomori M. Lifetime prevalence of suicidal and self-injurious behaviors in a representative cohort of Slovenian adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2009;10(7):424–31. 13. Gonzales AH, Bergstrom L 2013. Adolescent Non-Suicidal Self-Injury (NSSI) Interventions. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2013;26(2):124– 130. 14. Rodav O, Levy S, Hamdan S. Clinical characteristics and functions of non-suicide self-injury in youth. Eur Psychiatry. 2014;29(8):503–508. 15. Moran P, Coffey C, Romaniuk H, Olsson C, Borschmann R, Carlin JB, et al. The natural history of self-harm from adolescence to young adulthood: a population- based cohort study. Lancet. 2012;379:236– 43. 16. Rissanen ML, Kekkonen V, Kraav S-L, Kivimäki P, Laukkanen E, Hintikka J, et al. Social support may prevent self-cutting in adolescence: A 5-year follow-up study. J Child Adolesc Psychiatr Nurs.2021;34(4): 343–351. 17. American Psychiatric Association. Desk reference to the Diagnostic criteria from DSM-5. Washington: American Psychiatric Publishing; 2013. 18. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5- TR. Washington (DC): American Psychiatric Association. 2022. [cited 2023 Jan 4]. : https://www.psychiatry.org/File%20Library/ Psychiatrists/Practice/DSM/DSM-5-TR/apa-dsm5tr-suicidalbehavior andnonsuicidalselfinjury.pdf. 29 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 19. Pintar Babič M. Ocena vpliva znanja zaposlenih v zdravstveni negi na obravnavo mladostnikov s samopoškodovalnim vedenjem [Masterś thesis]. Kranj, Univerza v Mariboru: Fakulteta za organizacijske vede: Pintar Babič M; 2016. p. 20–26. 20. Interno gradivo Univerzitetne psihiatrične klinike Ljubljana, 2022. 21. Drobnič Radobuljac M, Pintar Babič M. Samomorilno vedenje in samopoškodovalno vedenje brez samomorilnega namena v otroštvu in mladostništvu: duševno zdravje v vrtcu in šoli. Šolsko svetovalno delo: revija za svetovalne delavce v vrtcih, šolah in domovih. 2017;21(2/3):54–61. 22. Drobnič Radobuljac M, Plemeniti B, Pintar Babič M. Zloženka z ukrepi za preprečevanje samopoškodovanja pri mladostnikih in mladostnicah, ki se samopoškodujejo. Viceversa-Združenje psihiatrov pri slovenskem zdravniškem društvu. 2014; 58:34–36. 30 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji SAMOMORILNOST SKOZI OČI MLADOSTNIKA SUICIDALITY THROUGH THE EYES OF AN ADOLESCENT Andreja Vidmar Globovnik, Karmen Gorski, Špela Pišek Enota za otroško in mladostniško psihiatrijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Zdravstvena nega otrok in mladostnikov s samomorilnim Nursing care of children and adolescents with suicidal vedenjem zahteva celostni pristop medicinske sestre pri behaviour requires a holistic approach by a nurse in all basic vseh osnovnih življenjskih aktivnostih. Medicinska sestra s life activities. The nurse with her professional knowledge, strokovnim znanjem, izkušnjami in empatičnim odnosom experience and empathetic attitude towards children and prepoznava in razume njihovo vedenje, zaznava spremembe adolescents can recognise the changes in an individual’s v razpoloženju ter prepoznava tudi dejavnike tveganja mood and behaviour and identify risk factors for suicidal za samomorilno vedenje. Zaradi sprememb v razvojnih behaviour. Due to changes in the developmental periods obdobjih pogosto težko razlikujemo med »normativnimi« of children and adolescents, it is often very difficult to spremembami, ki so pogojene z odraščanjem, ter bolj distinguish normal changes while growing up from more tveganimi in psihopatološkimi spremembami. Ključnega risky and psychopathological changes. The professional pomena je strokovno sodelovanje multidisciplinarnega cooperation of the entire multidisciplinary team is crucial tima, ki obravnava mladostnika s samomorilnim vedenjem. in the treatment of a patient with suicidal behaviour. Ključne besede: samomor, otrok/mladostnik, Key words: suicide, child/adolescent, risk factors, dejavniki tveganja, varovalni dejavniki, zdravstvena protective factors, nursing care nega. 31 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD Spremembe, ki zahtevajo pozornost, so opazno spreminjanje razpoloženja, ki obsega občutljivost in depresivno Samomorilno vedenje uvrščamo med pomembnejša in razpoloženje, izražanje občutkov obupa, znake tesnobe, pogostejša nujna stanja v otroški in mladostniški psihiatriji. vključno s povečanim nemirom, izražanje občutkov ujetosti Samomorilno vedenje se začne intenzivneje pojavljati v in nemoči, pogosto menjavanje razpoloženja, težave mladostništvu, koncept smrti pa otroci začnejo razumeti na miselnem področju, nizko samopodobo in občutek šele po 8. letu starosti [1]. ničvrednosti. Ugotavljamo tudi nenadne spremembe Samomor je eno najbolj osebnih dejanj, za katerega se v vedenju, zlorabo alkohola in drog oz. poslabšanje po lahko odloči človek, ter zapušča pomembne posledice ne obdobju abstinence, umik iz socialnih stikov s prijatelji in družino (občutki odtujenosti, »biti v breme«), neobičajno zgolj žrtvi, temveč tudi okolici [2]. Po definiciji je samomor izražanje jeze, nerazumljivo jezo, agresivnost, cinizem, zavestno dejanje, ki s predvideno gotovostjo povzroči impulzivnost in razdražljivost, opustitev dejavnosti, ki so lastno smrt [3]. osebo navadno veselile, pomanjkanje motivacije in ciljev, Samomor pri otrocih in mladostnikih je tragičen slabšo koncentracijo in težave v miselnih procesih [5]. dogodek, a k sreči relativno redek. Pri mladostnikih so samomorilna razmišljanja pogost pojav, saj so del procesa 2. TVEGANJA, POVEZANA S odraščanja in iskanja samega sebe. Zato sama po sebi SAMOMORILNIM VEDENJEM OTROK IN niso psihopatologija in kot taka ne zahtevajo intervencije, MLADOSTNIKOV čeprav resnejših ideacij nikakor ne smemo spregledati [4]. Dejavniki tveganja vključujejo različne življenjske okoliščine Samomorilno vedenje otrok in mladostnikov je zaradi ter demografske in druge značilnosti posameznika, posebnosti razvojnega obdobja težko preprečevati in njegovih medosebnih odnosov in okolja, ki povečujejo ga preučevati. Prepoznavanje samomorilnega vedenja posameznikovo tveganje za samomorilno vedenje. namreč temelji na zaznavanju sprememb v razpoloženju Prisotnost določenih dejavnikov tveganja pri otroku in in vedenju posameznika, ki so pri otrocih in mladostnikih mladostniku ne pomeni nujno, da razmišlja o samomoru, normativni del razvojnega obdobja. Zato normativne a moramo za uspešno preprečevanje vedno preveriti spremembe pogosto težko razlikujemo od bolj tveganih ogroženost. Praviloma je tveganje za samomorilno oz. psihopatoloških [4]. vedenje večje pri otrocih in mladostnikih z več dejavniki tveganja in manj varovalnimi dejavniki [4]. Samomor je pri otrocih in mladostnikih pogosto povezan z duševno boleznijo, ki jo lahko prepoznamo ali je ne Dejavniki tveganja za samomorilno vedenje otrok in prepoznamo, jo zdravimo ali je ne zdravimo. Pri njih je mladostnikov so: samomor pogosteje kot pri odraslih impulzivne narave in • duševne in vedenjske motnje, npr. depresija, zasvojenost, sprožen z zunanjimi okoliščinami. Zunanje okoliščine so osebnostne motnje v nastajanju, motnje hranjenja, lahko na prvi pogled vzrok odločitve za samomor, čeprav motnje spanja in anksiozne motnje; je v ozadju največkrat večplastno in prepleteno delovanje • predhodni poskusi samomora, tudi samopoškodovalno večjega števila neugodnih dejavnikov. Med mladostniki je vedenje; tudi več poskusov samomora, ki se ne končajo s smrtnim izidom – pri odraslih je razširjenost (prevalenca) smrti 1 • spremembe vedenja in čustvovanja, npr. umikanje iz socialnih stikov in aktivnosti, razdražljivost, pretirana smrt na 36 samomorilnih poskusov, pri mladostnikih pa 1 jeza, agresija, indiferentnost; smrt na 200 samomorilnih poskusov [4]. • individualne značilnosti, npr. impulzivnost, perfekcionizem, Zaradi slabih izkušenj ljudje neredko menijo, da drugim črno-belo razmišljanje, nizka samopodoba, težave pri ne smemo zaupati vsega. Tudi pri odraščajočih je največja oblikovanju identitete, šibke veščine reševanja problemov, ovira za iskanje pomoči v stiski prav prepričanje, da težave z obvladovanjem močnih čustev; morajo biti avtonomni in sami rešiti svoje težave. Ko stiska postane tako huda, da otrok ali mladostnik že razmišlja o • družinski dejavniki, npr. prisotnost duševne motnje samomoru, svoje težave še težje zaupa drugim. Intuitivno (depresija), zlorabe drog in samomorilnega vedenja pri bi sicer sklepali, da resnost položaja sproži hitro iskanje ožjih družinskih članih, neustrezna komunikacija med pomoči, vendar to preprečujeta sram ali prepričanje, da družinskimi člani (konfliktna, odsotna); razmišljanje o smrti pomeni, da je že vse narobe in ni več • specifične življenjske okoliščine, različne izgube (npr. pomoči [5]. smrt), nesprejetost med vrstniki, težave s šolo, akutni 32 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji konflikti s pomembnimi odraslimi (tj. starši, učitelji), posamezniku odvija malo drugače. Samomorilni proces družinsko ali medvrstniško nasilje (npr. telesno, duševno, je navadno posledica nekaj časa trajajoče hude stiske. spolno, spletno); Pogosto se začne z občutki nemoči in s pasivno željo, da posameznik ne bi več živel. Če se stanje ne izboljša, se • socialna izključenost in/ali pripadnost marginalizirani lahko stopnjuje do misli, namenov, načrta in nato poskusa socialni skupini; samomora ali smrti zaradi samomora. Proces se lahko • tvegana vedenja, npr. zloraba alkohola in drugih vedno ustavi [5]. psihoaktivnih substanc, tvegana spolna vedenja, tvegana V samomorilnem procesu najprej nastopi razmišljanje o raba novodobnih tehnologij in njihovih vsebin (internet, smrti: »Najbolje bi bilo, če se sploh ne bi več zbudil.« Sledijo socialna omrežja, igre na srečo); misli o samomoru: »Najbolje bi bilo, če bi se ubil.« Naslednji • pozitivna stališča do samomora, poveličevanje in je samomorilni namen: »Nameravam narediti samomor.« identifikacija z osebo, ki je umrla zaradi samomora ( Namen preide v samomorilni načrt: »Vem, kje, kako in kdaj verjetnost posnemanja samomorilnega vedenja); bom naredil samomor.« Na koncu sta poskus samomora • nedostopnost virov pomoči; in samomor [5]. • dostopnost do sredstev za samomor [6]. Želje, misli in namen težko razberemo iz vedenja, zato moramo o njih vprašati. Načrtovanje samomora včasih Varovalni dejavniki tveganja za samomorilno vedenje lahko prepoznamo, ker se otrok oz. mladostnik pripravlja otrok in mladostnikov so: na dejanje in morda zbira informacije, metodo ali pa se • individualne značilnosti (npr. dobra samopodoba, dogajajo druge nenavadnosti, preko katerih lahko dobimo socialne spretnosti, odprtost, zaupanje vase, razvitost vpogled v razmišljanje in počutje [5]. veščin za reševanje problemov in veščin obvladovanja Značilne so tudi izjave, ki posredno nakazujejo željo po čustev ter spoprijemanje s stresom); smrti, in sicer utrujen sem od življenja, ne morem več naprej, • vključenost v zdravljenje pri diagnosticiranih duševnih in moji družini bi bilo bolje brez mene, saj ni nikomur mar, če vedenjskih težavah; me ne bi bilo več, le stran hočem, kmalu me ne bo več, kmalu ti ne bo več treba skrbeti zame [5], in izjave, ki željo po smrti • varno in podporno družinsko okolje, dobri odnosi s starši nakazujejo neposredno, na primer odločil sem se, da se in z drugimi družinskimi člani; bom ubil, želim si, da bi bil mrtev, naredil bom samomor, vse • sprejetost in dobri odnosi z vrstniki; bom končal, če se (nekaj) ne bo zgodilo, se bom ubil [5]. • varno in spodbudno šolsko okolje, dobri odnosi z učitelji KORAKI ZA POGOVOR in drugimi odraslimi; Pri pogovorih o najtežjih življenjskih vprašanjih si • socialna vključenost, udeleženost v različne dejavnosti; pomagamo s koraki ukrepanja. Pogovori o najtežjih življenjskih vprašanjih (mednje sodijo vprašanja o • pozitivna stališča do življenja in iskanje konstruktivnih samomorilnih težnjah) niso preprosti. Če se nam zdi, da je rešitev v stiski; nekdo v hudem življenjskem položaju ali morda v stiski, s • ugodni sistemski dejavniki, kot je dostopnost različnih katero se ne zna ali ne zmore uspešno soočiti, mu najbolj oblik laične in strokovne podpore in pomoči v primeru pomagamo z iskrenim in toplim odnosom, ki vključuje duševne stiske, npr. zgodnje prepoznavanje stisk in sočutje in razumevanje ter mu daje občutek, da nam v samomorilnega vedenja ter ustrezna pomoč (dostopnost našem življenju nekaj pomeni [5]. terapevtske pomoči otrokom in mladostnikom z visokim 1. korak: priprava samomorilnim tveganjem ter otrokom in mladostnikom po poskusu samomora); Poleg načrtovanja prostora in časa za pogovor premislimo tudi, kako se bomo odzvali ob pogovoru o samomorilni stiski. • zaupanje v vire podpore in pomoči ter seznanjenost z Zato skušamo izbrati besede, ki bi jih lahko uporabili, premisliti, njimi; katera čustva bomo najverjetneje občutili, če nam nekdo • omejen dostop do virov za samomor [6]. pove, da razmišlja o samomoru, ter imamo pripravljenih tudi nekaj idej, kako lahko pomagamo, in seznam načinov in SAMOMORILNI PROCES oseb, ki bi lahko še pomagale. Včasih razmislimo tudi o naših Samomorilno vedenje je proces, ki poteka od misli do načinih odzivanja, saj lahko nekateri besedni in nebesedni vedenj. Ta proces ni nujno linearen in se pri vsakem znaki komunikacijo spodbujajo ali jo zavirajo [5]. 33 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 2. korak: vprašanja moramo, ali se je želja po smrti spremenila. Sprememba Namen intervencije je spodbujanje pogovora. Glavno lahko preseneti tudi otroka/mladostnika v stiski, saj ga vodilo pri postavljanju vprašanj je, da ne smemo obsojati, pogosto prevzame občutek, da je nenehno težko in da ampak usmerjati in dodatno motivirati pripovedovanje. si ves čas želi končati življenje. Če je otrok/mladostnik S tem z njim gradimo odnos. To je zlasti pomembno, če vsaj malo razbremenjen, se pogovarjajmo o načrtovanju otroka ali mladostnika ne poznamo. Pomagamo si lahko tistega dne in naslednjih korakih, ki vodijo k okrevanju. z vprašanji odprtega tipa (tj. vprašanji na »k«), npr. Kako Uporabljamo tehniko antisuicidalnega pakta (ASP). Otroka/ vidiš to …? Kdaj je težje …? Kakšne načine reševanja si že mladostnika prosimo, da nam obljubi, da si do naslednjega ubral/a…? Kako mi lahko opišeš položaj …? Pomagamo si dne, ko bomo z njim ponovno v stiku, ne bo ničesar naredil. lahko z neverbalnimi znaki, ki spodbujajo pripovedovanje, Časovni okvir antisuicidalnega pakta mora biti kratek, saj pa tudi s trenutki tišine, ko lahko otrok/mladostnik zbere ga sicer otrok/mladostnik ne more iskreno zagotoviti in misli. Namen pogovora ni, da mu na hitro ponudimo nekaj izpolniti, mi pa se moramo obvezno držati zaveze in se z »splošnih« nasvetov za boljše življenje, temveč, da mu otrokom/mladostnikom v dogovorjenem času ponovno dovolimo in omogočimo, da sam razmišlja o svojih težavah srečati oz. stopiti z njim v stik [5]. in na ta način tudi najde rešitve. S takšnim pogovorom 5. korak: napotitev in krog podpore dobi vpogled v povezavo med samomorilnimi težnjami in dogodki v življenju. Pomembno je tudi, da s pogovorom Otrok/mladostnik, ki razmišlja o samomoru, o stiski zgradimo most do razumevanja otroka/mladostnika težko pove drugim. Kljub temu se z njim dogovorimo in in ustvarjamo čustveno vez, ki daje podporo. Morda en mu pomagamo, da o svojih težavah pove tudi drugim, pogovor ne bo dovolj za rešitev celotne situacije, a bo na primer odraslemu, ki mu zaupa (družinskemu članu, posamezniku v stiski dal sporočilo, da s svojimi težavami ni svetovalni delavki, učiteljici), in skupaj z njimi poišče sam. Tako bo dobil občutek sprejemanja in podpore, kar je strokovno pomoč [5]. prvi korak k okrevanju [5]. 3. DIAGNOSTIČNI PROCES – Vprašati po samomorilnih mislih je nedvomno težko. Takšno POSTAVITEV NEGOVALNE DIAGNOZE vprašanje lahko sledi daljšemu pogovoru, ko se morda za hip zazdi, da se z otrokom/mladostnikom dogaja nekaj NANDA INTERNATIONAL (NANDA–I) več, kot le soočanje z običajnimi življenjskimi težavami. Negovalna diagnoza je klinična presoja o človeških odzivih Otrok/mladostnik lahko dlje časa govori o težavah, subtilni na zdravstveno stanje/življenjske procese ali o dovzetnosti znaki pa se pokažejo skozi občutke brezupa in nemoči. posameznika, družine, skupine ali lokalne skupnosti za te Vprašanje o samomorilnih mislih lahko postavimo tudi odzive. Za pravilno diagnosticiranje potrebujemo natančno v pogovoru brez daljšega uvoda, praviloma takrat, ko anamnezo in oceno stanja, medicinska sestra pa zbere poznamo okoliščine, ali ob očitnejših znakih. Na ta način podatke (kaj, kako, zakaj) in v podatkih prepozna smiselne lahko ključna vprašanja naslovimo bolj neposredno [5]. informacije [7]. 3. korak: pogovarjanje S poznavanjem zdravega, normalnega odziva človeka V pogovoru poskušamo odkriti, kako pogosto pomisli na in odstopanj medicinska sestra prepozna potrebo smrt ali samomor, kako močno si želi umreti oz. kako po preverjanju obstoječih podatkov oz. informacij in resen samomorilni namen ima in ali že ima izdelan načrt morebitno potrebo po zbiranju novih, dodatnih podatkov. za samomor. Če imamo pri pridobivanju teh odgovorov Na osnovi zbranih podatkov in informacij postavi težave z neposrednim pristopom, lahko prehajamo od negovalno diagnozo. Vedeti moramo, da negovalnih manj neposrednih k bolj neposrednim vprašanjem. Misli, diagnoz ni mogoče varno standardizirati zgolj z souporabo namen in načrtovanje težko razberemo zgolj iz vedenja, medicinske diagnoze. Nekatere splošne negovalne zato moramo o njih povprašati [5]. diagnoze se pogosto pojavljajo pri bolnikih z različnimi 4. korak: odnos zaupanje medicinskimi diagnozami [7]. Ko razumemo ozadje, ugotovimo resnost samomorilnega Negovalna diagnoza je osnova za izbiro negovalne stiske in vzpostavimo pristen medsebojni odnos, intervencije za doseganje izidov, za katere so odgovorne načrtujemo nadaljnje korake. Pristen odnos in stik z drugo medicinske sestre. Negovalne diagnoze ne moremo osebo največkrat rešujeta življenja, saj z njima otroka/ standardizirati, lahko pa standardiziramo negovalne mladostnika prepričamo, da se odloči za življenje. Zanimati intervencije, potem ko izberemo primerni izid, saj izbira nas mora njegovo počutje po koncu pogovora. Preveriti intervencije, če je le mogoče, temelji na dokazih [7]. 34 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Poskus samomora mladostnice – predstavitev nihče od sošolcev ne opazi, ali je pri pouku ali je ni. V odnosih primera s sovrstniki je sugestibilna in naivna. Slabo razume vedenje drugih in se zato odziva neprilagojeno. Ima veliko željo po Predstavljamo primer mladoletne bolnice, ki so jo v vključevanju med sovrstnike, a ne ve, kako jo uresničiti. neodzivnem stanju našli na samotnem kraju ob praznih škatlicah različnih vrst tablet. Najprej so jo zdravili v Enoti Živi v štiričlanski družini, ki je disfunkcionalna, nepovezana pediatrične intenzivne nege in terapije (EPINT), nato pa so in odtujena v osebnih odnosih. V družini ne izraža svojih jo po 48 urah intenzivnega zdravljenja premestili v Enoto čustev in misli ter je osamljena in tesnobna. za otroško in mladostniško psihiatrijo (EOMP). Postavitev negovalne diagnoze NANDA-I Ob premestitvi v EOMP je bila bolnica prisebna ter Po zbiranju, analizi in grupiranju podatkov ugotovitve časovno in krajevno orientirana. Psihomotorično je bila povežemo z vsebino negovalnih diagnoz v taksonomiji upočasnjena, večino časa blago sključena in je zamišljeno NANDA-I. Pri tem si pomagamo s pregledom fokusov tistih gledala predse. Očesnega stika ni vzpostavljala, socialno se negovalnih diagnoz, za katere menimo, da bi jih lahko je umikala. Vidno so bila prisotna čustva, kot so tesnoba, uvrstili med hipotetične (možne) negovalne diagnoze. Prvi žalost, sram, stiska, strah, sovražnost, krivda in jeza. nabor lahko opravimo tudi s sistematičnim pregledom Govorila je polglasno in bila v pogovoru redkobesedna. Z diagnostičnih oznak v preglednicah Domene in Razredi, ki bolniki v EOMP ni vzpostavila stika ter je težko spontano tvorijo taksonomijo [7]. vzpostavljala stik z zdravstveno negovalnim timom. Negovalne diagnoze, ki smo jih izbrali v povezavi z vsebino Pogovor o »poskusu samomora« ji je ustrezal, a samo z primera kot končni rezultat klinične presoje medicinske zdravstveno negovalnim osebjem, s katerim se je počutila sestre, so iz naslednjih domen: varno in sprejeto. Natančno je pojasnila, kako je zbirala tablete, kako je načrtovala kraj in čas dogodka ter kako je • Domena 5: Zaznavanje/spoznavanje; veliko skrivnost z lahkoto skrivala pred vsemi. Dejstvo, da ji • Domena 6: Samozaznavanje; samomorilni poskus ni uspel, je zanjo velik neuspeh. Odkrito • Domena 7: Vloge in odnosi; je povedala, da se ne zmore pogovarjati o ničemer drugem, • Domena 9: Obvladovanje/toleranca na stres; kot o smrti. V pogovoru je sanjarila o svojem pogrebu, • Domena 11: Varnost/zaščita [7]. datumu pogreba, cvetju, govorih in kdo od žalujočih bo najbolj jokal, kdo bo najdlje ostal na pokopališču. Izrazila Pri izbiri negovalnih diagnoz smo upoštevali trenutno je strah pred sedanjostjo in prihodnostjo, ki ju zanjo ni klinično situacijo, družinsko dinamiko ter potencialno bilo več, saj ne bi smela biti več živa. Ni zmogla sprejeti socialno okolje in njihov pomen za bolnico. V izbranem dejstva, da ji ni uspelo. Ni si želela obiska staršev in je imela trenutku je v ospredju prizadetost bolnice zaradi samopoškodovalne misli. psihofizičnega stanja po poskusu samomora, v ozadju pa sta kompleksen vzrok številnih stisk in nezmožnost V pogovoru s terapevtom je povedala, da jo prevzema upoštevanja terapevtskih priporočil v duševnem, telesnem občutek praznine, da se ji slabša razpoloženje, da je in socialnem smislu. Pri reševanju njenih težav smo osamljena in da opušča dejavnosti, kot sta petje in negovalne diagnoze obravnavali po naslednjem vrstnem igranje inštrumenta. Pred meseci je še imela nihanja redu (tj. po pomembnosti). razpoloženja, zdaj teh nihanj ne opaža več. Predvsem je slabega razpoloženja, brez energije, žalostna ter pogosto Domena 11: Varnost/zaščita razdražljiva in zaskrbljena. V sebi občuti veliko jeze, Razred 3: Nasilje agresijo pa navadno obrne proti sebi in se samopoškoduje. Negovalna diagnoza (koda): Nevarnost za nasilje nad sabo V zadnjih mesecih je večkrat pomislila na samomor, (00140 ) najpogosteje na poti iz šole. Za prihodnost ima nejasne cilje in želje. Pove, da ima zelo rada rutino in da stvari tečejo, Definicija: Dovzetnost za vedenje, v katerem posameznik kot si jih je zamislila. Glavo ima polno misli, a so vsiljene nakazuje, da lahko fizično, čustveno in/ali spolno škodi sebi. in z negativno vsebino. Pretirano jo skrbi lastno telo in Fokus: Nasilje nad sabo njegovo delovanje. Ima občutek nevrednosti in brezupa ter slabo samopodobo. Nima izoblikovanih življenjskih ciljev, je Domena 9: Obvladovanje/toleranca na stres zmedena in v stiski. Razred 2: Odzivi na stres Med vrstniki v šoli ni sprejeta, prijateljic in prijateljev nima. Negovalna diagnoza (koda): Oslabljeno nadziranje Nikomur ni mar zanjo, zdi se ji, da nikamor ne spada in da razpoloženja (00241) 35 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Definicija: Duševno stanje, ki ga označujejo menjave v da uživa obroke hrane skupaj z bolniki za jedilno mizo. razpoloženju ali čustvovanju, in se izraža v povezanosti Spodbujali smo jo in jo naučili, da sama skrbi za higieno čustvenih, spoznavnih, somatskih in/ali fizioloških in pospravlja osebne predmete. Komunikacijo z njo smo sprememb ter variira od blage do hude oblike. najlažje vzpostavili preko družabnih iger. Med pogovori Fokus: Nadziranje razpoloženja smo ji nudili občutek sprejemanja in podpore. V pogovorih smo ji dovolili, da je sama razmišljala o svojih težavah in Domena 5: Zaznavanje/spoznavanje sama iskala rešitve. Vedno pa je imela tudi možnost, da se Razred 5: Komunikacija ob stiski umakne v bolniško sobo. Z nekaterimi zaposlenimi v negovalnem timu je zgradila trdno čustveno vez, ki ji je Negovalna diagnoza (koda): Oslabljena verbalna bila v večjo podporo pri oblikovanju lastne samopodobe in komunikacija (00051) vrednosti. Definicija: Zmanjšana, zapoznela ali odsotna sposobnost Druga negovalna diagnoza, ki smo jo izpostavili, je bila iz za sprejemanje, obdelavo, prenos in/ali uporabo sistema Domene 9: obvladovanje/toleranca na stres s fokusom simbolov nadziranje razpoloženja. Bolnica je v EOMP menjavala Fokus: Verbalna komunikacija različna razpoloženjska stanja, ki so se kazala kot čezmerni Domena 7: Vloge in odnosi občutki krivde, žalostno razpoloženje, jok, umik od sovrstnikov in umik od družinskih članov. V pogovorih smo Razred 2: Družinski odnosi izvedeli, da je osamljena, da ima šibko socialno delovanje, Negovalna diagnoza (koda): Delovanje družine ne podpira da nima svoje socialne mreže in da večkrat na dan pomisli blagostanja svojih članov (00063) na samomor, zato je tesnobna in neiskrena. Zastavili smo si cilj, da jo naučimo prepoznavati lastna negativna Fokus: Družinski procesi razpoloženja in različna razpoloženja drugih. Postopno Domena 6: Samozaznavanje smo jo vključili v bolnišnično šolo in ji omogočili obiske Razred 1: Koncept jaza staršev. Če smo opazili, da se je umaknila od načrtovane zaposlitve zaradi stiske, vidnega vznemirjenja ali tesnobe, Negovalna diagnoza (koda): Pripravljenost za doseganje ji je negovalno osebje ali terapevt misli preusmeril s višje ravni koncepta jaza (00167) pogovorom ali pa smo ji dali predpisana zdravila za Definicija: vzorec zaznav ali idej, ki ga je mogoče izboljšati pomiritev. Fokus: Koncept jaza Tretjo negovalno diagnozo iz Domene 5: zaznavanje/ spoznavanje s fokusom na verbalni komunikaciji smo Med bolnišnično obravnavo v EOMP smo izpostavili prvo izpostavili zaradi polslišnega nerazločnega govora, negovalno diagnozo iz Domene 11: varnost/zaščita: nezmožnosti uporabe obrazne mimike in odsotnosti Nevarnost za nasilje nad sabo, ki je temeljila na poskusu očesnega stika ter težav pri vzdrževanju komunikacije. samomora. Bolnica ni bila zmožna izražati čustev, ni Cilj, ki smo si ga zastavili, je bil pridobiti njeno zaupanje vzpostavljala očesnega stika, še vedno so jo preplavljale in jo vključiti v življenjske aktivnosti z osnovno verbalno in samomorilne misli. Zato smo načrtovali primeren čas in neverbalno komunikacijo. Naučili smo jo osnovnih veščin primeren kraj za pogovor. Vseskozi smo jo opazovali, ob komunikacije, aktivno smo jo poslušali, ji namenili našo vidnih stiskah, ki so se kazale kot umik v posteljno enoto, pozornost ter jo spodbujali k vzpostavljanju očesnega stika zamišljenost ter tesnoba in odklanjanje hrane in pijače, in pokončne telesne drže. Spodbujali smo jo pri uporabi smo do nje pristopali s spodbujanjem pogovora, aktivnim komunikacijskih veščin v medsebojnih odnosih in jo poslušanjem in s preusmerjanjem misli od misli na obravnavali kot enakovredno v odnosu bolnik-zdravstveni samomor k mislim za življenje. V negovalnem timu smo delavec. Z znanjem teh veščin je pridobivala vse večjo zaposleni do bolnice pristopali s spoštovanjem, sočutnim samozavest in samozaupanje in je bila bolj socializirana, in empatičnim odnosom in s strokovno komunikacijo. kar se je kazalo z aktivnim vključevanjem med ostale Cilj, ki smo si ga postavili, je bil kratkoročen, tj. da bolnico bolnike v EOMP, lažjim osebnim izpostavljanjem ter manjšo motiviramo za izvajanje dnevnih aktivnosti v EOMP in da ranljivostjo in večjo odprtostjo. pri teh aktivnostih čimbolj aktivno sodeluje. Spodbujali smo jo, da se vključuje na terapevtske delavnice, kot sta Četrta negovalna diagnoza je iz Domene 7: vloge in likovna in glasbena, da sodeluje v terapevtskih skupinah, odnosi s fokusom družinski procesi. Negovalna diagnoza da je prisotna ob obiskih rdečih noskov enkrat tedensko, da temelji na negovalni anamnezi, v kateri smo izvedeli, da je na družabnih vizitah, da sodeluje na malih sivih celicah, so družinski člani nepovezani ter odtujeni med sabo in v 36 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji odnosu do bolnice. Zato bolnica čuti nemoč, sram, jezo 4. ZAKLJUČEK in napetost, je osamljena in v nenehni stiski ter ima nizko V prispevku smo izpostavili zdravstveno negovalno samospoštovanje. Družinski člani ne zmorejo prepoznavati obravnavo mladostnice po poskusu samomora v EOMP lastnih občutkov in svoje individualnosti ter jih/je zato tudi na Kliniki za pediatrijo UKC Maribor. Med zdravljenjem v ne prepoznavajo pri ostalih družinskih članih. Bolnica se bolnišnici smo jo nenehno (24/7) intenzivno neposredno v svoji družini ne počuti varna in spoštovana, družinski opazovali. Vzpostavili smo odnos medsebojnega zaupanja odnosi pa se slabšajo. Cilj, ki smo si ga zastavili, je, da ter občutek varnosti in sprejetosti. Medicinske sestre so družinske člane poučimo o pomenu dobrega sodelovanja bile ob njej v trenutkih stiske ter nihanjih razpoloženja in spoštovanja ter jih motivirati k pozitivnemu vključevanju in čustvovanja. Pomagale so ji, da je strategije reševanja v proces zdravljenja ranljive članice družine. Bolnici smo stiske prenesla v vsakdanje življenjske situacije ter da je z aktivnim poslušanjem omogočili, da je lahko govorila ponovno začela verjeti vase in v svojo vrednost. Nevidno o družinskih članih, in jo spodbujali k razmišljanju o delo medicinskih sester je postalo vidno. spremembah, ki jih lahko naredi pri sebi, da bo izboljšala odnos z mamo in z očetom. Starši so načrtovali razgovore LITERATURA s specialistom otroške in mladostniške psihiatrije. Bolnici 1. Nujna stanja in načini obravnave v otroški in mladostniški psihiatriji. smo omogočili obiske staršev, odhajala pa je tudi na [ed .] Radobuljac Drobnič M, and Pregelj, P. Ljubljana: Medicinska terapevtske vikend izhode, med katerimi je izboljševala fakulteta, Univerza v Ljubljani, Katedre za psihiatrijo, 2018. pp. 7–24. odnos s staršema in skupaj z njima reševala pretekle 2. Roškar S, Tančič A, Poštuvan V, Kuzmanić M, Groleger U. Spregovorimo o samomoru med mladimi, Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja in sedanje težave. Skupaj so oblikovali kratkoročne in RS, 2009. dolgoročne cilje za prihodnost. 3. Valetič Ž, Samomor večplastni fenomen, Maribor: Ozara Slovenija, 2009. Izpostavili smo peto negovalno diagnozo iz Domene 4. Zadravec Š. N. and Poštuvan V, Eds., Nacionalni inštitut za javno 6: samozaznavanje s fokusom koncept jaza. Definicija zdravje, Samomorilno vedenje mladostnikov Koper: Založba negovalne diagnoze je, da gre za vzorec zaznav ali idej, ki Univerze na Primorskem, 2022, pp. 19–46. ga je mogoče izboljšati. Pri bolnici smo v času zdravljenja 5. Poštuvan V, Pogovor o samomoru: praktični priročnik za pogovor o najtežjih življenjskih vprašanjih, Koper: Založba Univerze na opazili, da izraža zadovoljstvo z občutki lastne vrednosti in Primorskem, 2020. pozitivno motivacijo za šolsko delo ter da se brez večjih 6. Erjavec A, Gregorič Kumperščak H, Konec Juričič N, Lekić K, Malešević težav vključuje med sovrstnike, s katerimi vzpostavlja T, Podlogar T, Poštuvan V, Roškar S, Tekavčič Grad O and Zavasnik A, Ko se zgodi samomor učenca ali dijaka. Smernice za postvencijo v verbalno komunikacijo. Pri hoji nima več sključene drže šoli, Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, Program MIRA za in vzdržuje očesni stik. Cilj, ki smo si ga zastavili, je, da duševno zdravje, 2021. bolničino zaupanje v odnosu do terapevta ohranimo tudi 7. Lubi T, Klačnik Gruden M, Mihelič Zajec A, Prelec A, Rebec D, Vrankar K, Pintar Babič M, Medveščak Smrekar M, Novak M, Fošnarič L, Lokajner v odnosu z negovalnim osebjem, da pridobi samozavest, G, Pajnkihar M, Sirk D, Smolinger Galun M and Pavel N, Negovalne da tudi po hospitalizaciji ohrani zaupanje in samozavest diagnoze NANDA International: definicije in klasifikacija 2018- 2020, ter da te veščine prenese tudi v kasnejši čas. Naučili smo Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije- Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov jo prepoznavati osebne stiske in uporabljati naučene Slovenije, 2019. strategije za njihovo premagovanje. Na bolnico smo z učenjem osnovnih komunikacijskih veščin, osnovnega izražanja čustev in socialnih veščin vplivali tako, da je po nekaj tednih hospitalizacije preko samospoznavanja in spoznavanja drugih ljudi pridobila potrebno samozavest, s katero je začela oblikovati svoje življenje. Postala je ustvarjalna ter začela izbirati, kaj bo delala in kako bo izpeljala tudi bolj zahtevne naloge. Za prihodnost si je zastavila realne in dosegljive cilje. 37 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 38 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji MOTNJE HRANJENJA EATING DISORDERS Tina Ferlinc Enota za otroško in mladostniško psihiatrijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Motnje hranjenja (MH) so resna, potencialno življenje Eating disorders are serious, potentially life-threatening ogrožajoča bolezen, ki se lahko razvije kadar koli v življenju illnesses affecting individuals at any time in life and ter vpliva tako na telesni kot na psihološki in socialni impacting both the physical and psychological development razvoj otroka in mladostnika. Čeprav prvi medicinski of children and adolescents. Although the earliest medical zapisi o mladostniku z MH segajo več kot 300 let nazaj, account of an adolescent patient with an eating disorder patofiziologija in psihobiologija MH še vedno nista v celoti was more than 300 years ago, an understanding of the pojasnjeni. Otroci in mladostniki z MH potrebujejo celostno pathophysiology and psychobiology of eating disorders in multidisciplinarno diagnostično oceno in obravnavo. Pri remains elusive. Children and adolescents with eating zdravljenju je potrebno sodelovanje pediatrov, specialistov disorders require complex and multidisciplinary diagnostic otroške in mladostniške psihiatrije, strokovnjakov s assessment and treatment involving paediatricians, področja prehranskega svetovanja in kliničnih psihologov. child and adolescent psychiatrists, dieticians and clinical Med motnje hranjenja uvrščamo anoreksijo nervozo (AN), psychologists. bulimijo nervozo (BN), motnjo epizodičnega prenajedanja, Eating disorders include anorexia nervosa, bulimia nervosa, izogibajočo-omejujočo motnjo vnosa hrane, bigoreksijo, binge-eating disorder, avoidant-restrictive intake disorder, ortoreksijo in druge motnje hranjenja. Razvijejo se lahko bigorexia, orthorexia, and other specified feeding or eating kadar koli, vendar je tveganje največje v mladostništvu. disorders. They can develop at any time, but the most Najpogostejši obliki sta anoreksija nervoza in bulimija common onset is in adolescence. The most common are nervoza, ki ju podrobno predstavljamo v prispevku. anorexia nervosa and bulimia nervosa, which are further Ključne besede: motnje hranjenja, anoreksija described in this article. nervoza, bulimija nervoza, otroci, mladostniki. Key words: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, children, adolescents. 39 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. ETIOLOGIJA MOTENJ HRANJENJA nacionalni raziskavi v Veliki Britaniji in na Severnem Irskem poročala, da je incidenca AN 14 bolnikov na 100.000 otrok MH (motnje hranjenja) so kompleksna skupina duševnih oz. mladostnikov v starosti 8–17 let (10). V Evropi naj bi bolezni, ki se kažejo v spremenjenem odnosu do hrane. Na bila pojavnost AN v zadnjih desetletjih stabilna (5), med njihov razvoj vpliva več dejavnikov, ki jih lahko razdelimo pandemijo koronavirusne bolezni SARS CoV-2 pa smo na biološke, psihološke in okoljske – med slednje uvrščamo klinično zaznali večje število oseb z AN (11). tudi družinske in socialno-kulturološke (1). BN je MH, ki se najpogosteje pojavlja na prehodu iz Med biološkimi dejavniki sta največja sprožilca MH mladostništva v zgodnjo odraslost. V populacijskih puberteta in mladostništvo (2), omeniti pa moramo tudi raziskavah navajajo prevalenco pri 1–4,2 % prebivalcev posameznikovo genetsko dovzetnost, ki je lahko neposredna (12). Kar 90 % oseb z BN je ženskega spola, v zadnjem (dednost) ali posredna (osebnost, duševne motnje). času pa se povečuje tudi delež moških (13). Raziskav o Med psihološke dejavnike uvrščamo anksiozne motnje, pogostosti MH v Sloveniji nimamo. negativno čustvovanje, nizko samopodobo in specifične osebnostne poteze (npr. perfekcionizem in miselna 3. ANOREKSIJA NERVOZA togost) (3). Okoljski dejavniki so lahko prisotnost duševne motnje v družini (predvsem motnje hranjenja pri enem od 3.1 KLINIČNA SLIKA IN PREPOZNAVA družinskih članov), pogosti konflikti v družini in spodbujanje V ospredju klinične slike sta podhranjenost z indeksom zdravega načina življenja v smislu preobremenjenosti s telesne mase (ITM) pod 5. percentilom (p) za spol in telesom (telesna vadba drugih družinskih članov). Prav starost ter stalen vzorec restriktivnega hranjenja ali tako lahko k razvoju MH pripomorejo čezmerna športna drugih vedenj, usmerjenih v doseganje ali ohranjanje nizke dejavnost v obdobju intenzivne rasti ali dejavnosti, pri telesne teže, kot so povečana telesna dejavnost, izbiranje katerih spodbujajo vitkost (npr. ples, gimnastika), ter nizkokalorične hrane in skrivanje hrane. Podhranjenost stresni življenjski dogodki (zlorabe) (1). spremljajo tipični psihopatološki simptomi ter pretirano Za razvoj BN (bulimije nervoze) so, za razliko od AN vrednotenje pomena telesne teže in postave (14). Glede (anoreksije nervoze), bolj specifični družinski dejavniki na način vzdrževanja nizke telesne teže razlikujemo dva tveganja, in sicer sovražnost, čustvena odsotnost, podtipa AN (15): pomanjkanje empatije in impulzivnost v primarni družini 1. restriktivni tip AN: izgubo telesne teže oseba doseže (4) ter depresija v družini in prekomerna telesna teža. z dieto, odklanjanjem hrane in pretirano telesno dejavnostjo; 2. EPIDEMIOLOGIJA MOTENJ HRANJENJA 2. purgativni tip AN: prisotne so epizode prenajedanja ali purgativnih simptomov (npr. bruhanje, zloraba odvajal, MH so pomemben javnozdravstveni problem, saj zloraba diuretikov). so klinično izražene motnje prisotne pri do 13 % Ob AN so pogoste tudi druge duševne motnje, najpogosteje mladostnikov (5). AN je tretja najpogostejša kronična depresija, anksioznost in obsesivno-kompulzivna motnja bolezen deklet v mladostništvu in je prisotna pri 1–4 % (16), ki so lahko prisotne že pred pojavom MH ali so prebivalstva, medtem ko BN prizadene 1–2 %, sindrom sekundarni zapleti motnje. AN ima med vsemi duševnimi epizodičnega hranjenja 1–4 %, podpražne oblike MH motnjami najvišjo smrtnost (8), ki je v 20–30 % povezana pa 2–3 % prebivalstva (5). MH prizadenejo več deklet s samomorom (17,18,19), precejšen delež smrti pa je kot fantov, saj je v mladostništvu razmerje približno 1 : povezan s telesnimi zapleti (17). 10 v prid dekletom (6), v zgodnjem otroštvu pa je delež fantov nekoliko višji. MH imajo izmed vseh psihosomatskih 3.2 DIAGNOSTIČNI KRITERIJI bolezni najvišjo stopnjo smrtnosti (7), ki je pri osebah z MH Za postavitev diagnoze AN trenutno uporabljamo kriterije v primerjavi s preostalim prebivalstvom vsaj šestkrat višja 10. izdaje Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB-10) in 5. (8). Najvišja je smrtnost pri AN, pri čemer je kar 20 % smrti izdaje ameriškega diagnostično-statističnega priročnika posledica samomora (8). (DSM-5). V letu 2023 bo v veljavo stopila 11. izdaja AN se tipično pojavlja v adolescenci med 13. in 17. letom Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB-11), ki prinaša nekaj (6). O AN z zgodnjim začetkom govorimo, če se pojavi pred sprememb, v vsebinskem delu podobnih kriterijem DSM-5. 13. letom starosti oz. pred pojavom prve menstruacije. Pri Po MKB-10 je AN opredeljena kot MH, za katero je značilna 20 % bolnikov poteka kronično (9). Petkova in Simic sta v namerna izguba telesne teže kot posledica prenizkega 40 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji vnosa energije glede na potrebe, kar vodi v izrazito nizko AN ni več potrebna prisotnost intenzivnega strahu pred telesno težo glede na starost, spol, razvojna merila in telesno debelostjo in obliko telesa, kar velja tudi za amenorejo. zdravje. AN je motnja v doživljanju lastne telesne teže in se Izključitev slednje je posledica dejstva, da menstruacija kaže z moteno telesno shemo ali vztrajnim pomanjkanjem ni prisotna pri predpubertetnih dekletih in moških ter da bolnikovega uvida v ogrožajočo naravo njegove telesne podatki o ciklih niso vedno verodostojni (21). teže. Podhranjenosti so pogosto pridružene endokrine in Osebe z normalno vrednostjo ITM in simptomi, potrebnimi presnovne spremembe ter motnje življenjskih funkcij (20). za postavitev diagnoze AN, diagnostično uvrstimo v Po MKB-11 so osnovni kriteriji za AN dopolnjeni na skupino atipične anoreksije. naslednji način: • Izrazito nizka telesna teža glede na telesno višino, 4. BULIMIJA NERVOZA starost, razvojni stadij ali podatke o telesni teži. ITM je 4.1 KLINIČNA SLIKA IN PREPOZNAVA pri odraslih < 18,5 kg/m2, pri otrocih in mladostnikih pa pod 5. percentilom za spol in starost. Diagnozo Za BN so značilne epizode nenadzorovanega prenajedanja, lahko postavimo tudi pri hitri izgubi telesne teže (> 20 ki jim sledijo kompenzatorni mehanizmi za zmanjševanje % celotne telesne teže v 6 mesecih), pri čemer morajo telesne teže, kot so bruhanje, zloraba odvajal in biti izpolnjeni tudi drugi diagnostični kriteriji. Nizka pretiravanje s telesno vadbo (13). Prisotna sta panični telesna teža ni posledica pomanjkanja hrane ali drugih strah pred debelostjo in izrazito motena predstava o medicinskih vzrokov. lastnem telesu in videzu. Bolniki so preobremenjeni s hrano in imajo močno željo po hranjenju (4). Glede na • Nizko telesno težo spremlja vzorec vedenj, ki preprečujejo kompenzatorne mehanizme delimo BN na purgativni ponovno vzpostavitev normalne telesne teže. tip BN in na nepurgativni tip BN (22). Za purgativni tip • Prisoten je ponavljajoč, vztrajen vzorec neprimernih je značilno, da prenajedanju sledita bruhanje in zloraba vedenj, ki vodijo v nizko telesno težo oz. jo vzdržujejo odvajal ali diuretikov. Purgativnemu tipu je pridruženih in so običajno povezana z bolezenskim strahom pred več telesnih zapletov. Pri nepurgativnem tipu BN bolniki pridobivanjem telesne teže. Tovrstna vedenja so lahko normalno telesno težo vzdržujejo s stradanjem in/ali usmerjena k zmanjševanju energijskega vnosa (stradanje, pretirano telesno dejavnostjo (12). izbira hrane z malo kalorijami, izredno počasno uživanje BN so v veliki večini pridružene tudi druge duševne motnje. majhnih koščkov hrane, skrivanje hrane), večji porabi Povečana je pojavnost depresivnih epizod, anksioznih energije (čezmerna telesna dejavnost, hiperaktivnost, motenj in bipolarne motnje, pogosta pa je tudi zloraba namensko izpostavljanje mrazu, uporaba zdravil, ki psihoaktivnih snovi. Smrtnost je povezana predvsem z povečajo presnovo), prisotni pa so lahko tudi drugi depresijo, samomorilnimi mislimi, samopoškodovalnim kompenzatorni mehanizmi (bruhanje, zloraba odvajal in vedenjem in šibkim nadzorom nad impulzi, ki se kaže kot diuretikov, pri bolnikih s sladkorno boleznijo manipulacija zloraba drog in alkohola, pojav spolno prenosljivih bolezni odmerkov inzulina). in nezaželene nosečnosti. Bolniki z BN, ki imajo pridružene • Prisotno je pretirano vrednotenje pomena telesne druge duševne motnje, so izrazito samomorilno ogroženi teže in postave, ki se kaže z vedenji, kot so pogosto (23). tehtanje, pogosto preverjanje telesne podobe v ogledalu 4.2 DIAGNOSTIČNI KRITERIJI in merjenje obsegov določenih delov telesa, nenehno spremljanje kaloričnega vnosa, iskanje informacij o Po MKB-10 je BN opredeljena kot sindrom, za katerega so izgubi telesne teže, izogibanje oprijetim oblačilom, značilne ponavljajoče se epizode prekomernega hranjenja odklanjanje seznanitve s podatkom o telesni teži in z občutki izgube nadzora nad hranjenjem in pretirane skrbi odklanjanje oblačil primerne velikosti (14). za nadzorovanje telesne teže, kar vodi v svojski vzorec prenajedanja, ki mu sledita bruhanje in uporaba odvajal. Tudi MKB-11, tako kot DSM-5, razlikuje med restriktivnim tipom AN in purgativnim tipom AN. Motnjo razdeli tudi V novi klasifikaciji MKB-11 so diagnostični kriteriji za BN še glede na stanje podhranjenosti (AN z zmerno izgubo nekoliko dopolnjeni: telesne teže, AN z nevarno izgubo telesne teže, AN v remisiji • Pogoste, ponavljajoče se epizode prenajedanja z normalno telesno težo). Slednja razdelitev je pomembna (vsaj enkrat tedensko, vsaj en mesec), med katerimi zaradi načina ukrepanja, saj gre pri AN z nevarno izgubo posameznik zaužije velike količine hrane v kratkem telesne teže za večjo verjetnost telesnih zapletov in višjo času. Ključna značilnost epizod prenajedanja je občutek umrljivost (14). V novi klasifikaciji za postavitev diagnoze izgube nadzora nad prehranjevanjem. 41 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor • Ponavljajoča neprimerna nadomestna vedenja, s Tabela 1: Telesni zapleti pri različnih vrstah motenj hran- katerimi želi posameznik preprečiti povečanje telesne teže (vsaj enkrat tedensko vsaj en mesec). Najpogostejše nadomestno vedenje je sproženo bruhanje, največkrat jenja (27). v prvi uri po epizodi prenajedanja. Ostala nadomestna vedenja so epizode stradanja, intenzivna telesna aktivnost, zloraba diuretikov, odvajal in drugih zdravil, ki Vzrok Organski Telesni zapleti vplivajo na telesno težo, in izpuščanje inzulina pri bolnikih zapleta sistem podhran- tekočinsko in dehidracija, elektrolitske motnje s sladkorno boleznijo. jenost elektrolitsko (hipokaliemija, hiponatriemija) ravnovesje • Prisotno je pretirano vrednotenje pomena telesne srčno-žilni motnje srčnega ritma, nizek krvni teže in telesne podobe, ki se lahko kaže z naslednjimi sistem tlak, strukturne spremembe srca vedenji: pogosto tehtanje, primerjanje v ogledalu, stalno endokrini upočasnjena rast, hipogonadotropni sistem hipogonadizem (zapoznela puberte- in dosledno spremljanje energijskega vnosa zaužite ta, nenapredovanje pubertete, hrane, iskanje informacij o hujšanju, lahko pa so vedenja motnje menstrualnega cikla, atrofija testisov, zmanjšan libido), zmanjšano izogibajoča: izogibanje ogledalom, izogibanje oprijetim izločanje ščitničnih hormonov, hipo- oblačilom ali odpor, da bi poznali svojo telesno težo. glikemija, zmanjšana kostna gostota, hiperholesterolemija • Tako prenajedanje kot nadomestni mehanizmi privedejo prebavila upočasnjeno praznjenje želodca in upočasnjena črevesna peristaltika, do pomembno slabšega funkcioniranja v družinskih sindrom zgornje mezenterične ar- odnosih, odnosih z vrstniki, šolanju, zaposlitvi in na terije, pankreatitis, hepatopatija hematološki levkopenija, anemija, tromboci- drugih pomembnih področjih. sistem topenija, znižana sedimentacija • Simptomi ne izpolnjujejo kriterijev za AN (14). osrednji kognitivni upad, strukturne spre- živčni sistem membe možganov, krči Klasifikacija DSM-5 je v večini točk skladna z novo koža lanugo, suha koža, tanki lasje, razpo- kani nohti, rumena obarvanost kože klasifikacijo MKB-11, le obdobje trajanja težav za postavitev (karotenemija), akrocianoza diagnoze je daljše (vsaj tri mesece). bruhanje tekočinsko in elektrolitske motnje (hipokaliemija, elektrolitsko hipokloremija, metabolna alkaloza) 5. TELESNI ZAPLETI MOTENJ ravnovesje prebavila vnetje ustne sluznice, gastroezofa- HRANJENJA V OTROŠTVU IN gealni refluks, ezofagitis, Mallo- ry-Weissove raztrganine, ruptura MLADOSTNIŠTVU požiralnika ali želodca zobje erozije sklenine, zobna gniloba MH pomembno vplivajo na telesno zdravje in imajo visoko zloraba tekočinsko in elektrolitske motnje (hiperkloremič- stopnjo umrljivosti (24,25). AN ima med vsemi duševnimi odvajal elektrolitsko na metabolna acidoza, hipokalciem- motnjami najvišjo umrljivost, a življenje ogrožajoče zaplete ravnovesje ija) prebavila odvisnost od odvajal srečamo tudi pri drugih MH (16). Najpogostejši vzroki prena- endokrini zapleti debelosti smrtnosti so samomorilnost in srčno-žilni zapleti (26). Za jedanje sistem razvoj nepovratnih posledic na zdravje so najbolj ogroženi otroci in mladostniki, predvsem zaradi neugodnega vpliva na rast, pubertetni razvoj in kostno zdravje (24). Širok spekter telesnih zapletov pri različnih MH prikazujemo v Tabeli 1. 42 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji 6. ZDRAVLJENJE MOTENJ Zaželeno je, da se že med somatsko stabilizacijo v HRANJENJA zdravljenje vključita dietetik z izkušnjami zdravljenja MH ter specialist otroške in mladostniške psihiatrije. Zdravljenje otrok in mladostnikov z MH zahteva Tabela 2: Indikacije za bolnišnično zdravljenje bolnikov z multidisciplinarni pristop strokovnjakov, tj. specialistov MH (13,24,32,33). pediatrije, specialista otroške in mladostniške psihiatrije, v Indikacije za bolnišnično zdravljenje obravnavo pa se lahko vključi tudi klinični psiholog. • vitalno nestabilni bolniki: bradikardija (< 40/ min), hipotenzija (< 90. percentil za starost in spol), Ključni cilji obravnave so: hipotermija < 35,6°C, ortostatski porast srčnega • ustrezna prehranjenost bolnikov z vsaj minimalno utripa (> 20/min) ali ortostatski padec krvnega tlaka telesno težo glede na starostno krivuljo; (> 10–20 mmHg) • vzpostavitev primernega zdravega hranjenja z vsaj 4–5 • pomembno znižanje telesne teže: teža ≤ 75 % obroki dnevno; medianega ITM za starost in spol, znižanje telesne teže ≥ 1 kg/teden vsaj dva zaporedna tedna oz. • vzpostavitev zdravega odnosa do hrane, svojega telesa nadaljnja izguba telesne teže kljub intenzivnemu in sebe v celoti (24). zdravljenju • Pri bolnikih z MH se obravnava začne pri pediatru, • dehidracija ki natančno oceni telesno stanje za izključitev za preprečevanje nadaljnjih zapletov oz. zdravljenje • elektrolitske motnje: hipofosfatemija, hipokaliemija, obstoječih telesnih zapletov zaradi MH. Glede na hiponatriemija, hipokalcemija, hipomagnezemija bolnikovo ogroženost lahko somatska stabilizacija • motnje srčnega ritma: huda bradikardija, podaljšana poteka v bolnišnici ali v sklopu pediatrične ambulante. doba QTc itd. Pomembna je postopna vzpostavitev hranjenja, pri • drugi telesni zapleti podhranjenosti: sinkopa, kateri je lahko v veliko pomoč prehransko svetovanje konvulzije, hipoglikemija, dejavniki tveganja za strokovnjaka z izkušnjami na področju zdravljenja razvoj sindroma ponovnega hranjenja, pankreatitis, MH. V primeru nezadostnega pridobivanja telesne hepatopatija, hematemeza, zastoj rasti itd. teže oz. neuspešnega poskusa vzpostavitve zdravega • akutno zavračanje hranjenja, nenadzorovano hranjenja svetujemo napotitev k specialistu otroške in prenajedanje in bruhanje mladostniške psihiatrije. • neuspešnost ambulantnega zdravljenja • pridružena stanja, ki otežujejo ambulantno Po smernicah za zdravljenje oseb z MH svetujemo zdravljenje: sladkorna bolezen tipa 1, huda depresija, ambulantno vodenje, saj je dokazano najbolj učinkovito samomorilnost itd. (24,28), razen pri bolnikih s prepoznano potrebo po bolnišnični obravnavi. V primerjavi z bolnišničnim zdravljenjem je med ambulantnim zdravljenjem manj Pri obravnavi moramo biti pozorni na razvoj telesnih poslabšanj po zaključku obravnave ter boljši izid v smislu zapletov v sklopu sindroma ponovnega hranjenja, predvsem ITM in spremembe vedenjskih vzorcev (29). v prvih dveh tednih ponovne vzpostavitve hranjenja (32,34). Za preprečevanje razvoja sindroma ponovnega hranjenja Ključna elementa, ki napovedujeta uspešnost zdravljenja, je pri osebah z dejavniki tveganja potrebna postopna sta hitra prepoznava bolezni in usmeritev v zdravljenje vzpostavitev hranjenja pod nadzorom (32). (24,30). Če z zdravljenjem ne pričnemo v prvih treh letih bolezni, je prognoza kljub vključitvi v obravnavo neugodna Telesni zapleti MH so v veliki meri reverzibilni z vzpostavitvijo (31). primerne telesne teže oz. prenehanjem bruhanja (24). Najpomembnejši terapevtski cilj pri zdravljenju AN je 6.1 TELESNA OBRAVNAVA restitucija telesne teže na > 90 % idealne za spol in Urgentna napotitev in hospitalizacija na somatskih starost ter njeno vzdrževanje (35). Ponovna vzpostavitev oddelkih sta namenjeni stabilizaciji življenjskih funkcij, kar menstruacijskega cikla je pomemben znak okrevanja in je pogoj za začetek celostne obravnave na bolnišničnih vzpostavitve ne zgolj primerne telesne teže, ampak tudi oddelkih otroške in mladostniške psihiatrije. Indikacije deleža maščevja. Med posameznicami je nastop menstruacije za hospitalizacijo na somatskih oddelkih prikazujemo v zelo variabilen, saj se menstruacijski cikel pogosto ponovno Tabeli 2. Po somatski stabilizaciji se zdravljenje praviloma vzpostavi šele po 6- do 12-mesečnem vzdrževanju ciljne nadaljuje na oddelku za otroško in mladostniško psihiatrijo. telesne teže. Pri enaki telesni teži je verjetnost vzpostavitve 43 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor menstruacije večja pri bolnikih z večjim deležem maščevja in pedopsihiatričnih ambulantah, ki niso vključene v mrežo višjimi vrednostmi kortizola (35). CDZOM, vodi pa naj ga zdravnik z dodatnimi znanji o Glede na značilnosti klinične slike AN in pretirano ukvarjanje motnjah hranjenja, po potrebi ob kliničnopsihološki s telesno težo je potrebno redno spremljanje telesne teže. in prehranski podporni obravnavi. Usmerjeno je tako Meritve opravljamo v ambulanti, tehtanje v domačem v obvladovanje telesnih kot psiholoških simptomov okolju pa staršem odsvetujemo. Pri nakazani sliki MH MH. Uspešnost ambulantnega zdravljenja bolnikov s s še ne povsem izraženo psihopatologijo in ITM nad 10. podhranjenostjo redno spremljamo glede na bolnikovo percentilom za spol in starost ter izgubo telesne teže < 0,5 ogroženost na začetku obravnave, najkasneje kg na teden lahko pediater bolnika spremlja ambulantno. po preteku treh mesecev od začetka obravnave. Otroka, mladostnika in njegovo družino lahko napotimo Obravnava je individualizirana in po intenzivnosti na prehransko svetovanje k strokovnjaku z izkušnjami z prilagojena potrebam bolnika in njegove družine. zdravljenjem MH. Ključni korak pri pridobivanju informacij Indikacije za ambulantno vodenje predstavljamo v poglavju glede otrokovega vzorca prehranjevanja ter vsebine in Vloga in ukrepanje lečečega zdravnika ob sumu na motnjo količine zaužite hrane so jedilniki, ki jih starši prejmejo hranjenja. ob prvem obisku. Starši jedilnike natančno beležijo in jih prinašajo na kontrolne preglede, s čimer omogočijo Če kljub intenzivnemu ambulantnemu vodenju ne spremljanje dinamike prehranjevanja. dosežemo minimalnega pričakovanega napredovanja pri pridobivanju telesne teže (vsaj 0,5 kg na teden) oz. je Pomemben cilj zdravljenja AN v razvojnem obdobju je prisotno zelo slabo celostno sodelovanje bolnika in njegove preprečitev zaostanka v rasti in zmanjšanje zapletov na družine oz. ob pojavu indikacij za bolnišnično zdravljenje, je kosteh. Ob restituciji telesne teže nadomeščamo kalcij in potrebna napotitev bolnika v subspecialistično ambulanto vitamin D3. Priporočen dnevni vnos za mladostnike z AN je oz. na bolnišnično obravnavo. Če so v ospredju hkratne 1200 mg kalcija in 800 IU vitamina D (36,37). Restitucija duševne motnje, ki akutno ogrožajo zdravstveno stanje telesne teže in ponovna vzpostavitev menstruacijskega otroka oz. mladostnika (huda depresija, samomorilne cikla sta povezani tudi s stabilizacijo kostne gostote. ideacije, psihoza), brez telesnih zapletov je indicirana Posledice na kostno zdravje so kljub uspešnemu zdravljenju hospitalizacija na pedopsihiatričnem oddelku (39). lahko trajne, predvsem pri otrocih in mladostnikih v obdobju rasti in izgrajevanja kostne gostote. Če ne b. Subspecialistično ambulantno zdravljenje je dosežemo ciljne telesne teže ali se ob njeni vzpostavitvi namenjeno otrokom in mladostnikom z AN, če med ne povrne menstruacija in ob tem opažamo vztrajno ambulantno pedopsihiatrično obravnavo ne pride zmanjševanje kostne gostote ali zlome, razmislimo o do pričakovanega napredka v zdravljenju. Daljši čas morebitnem nadomestnem hormonskem zdravljenju s trajanja bolezni je namreč povezan z večjo verjetnostjo spolnimi hormoni, ki ugodno vpliva tudi na anksioznost težjega poteka in kronificiranja bolezni. Izvaja ga pri AN, ali o zdravljenju z bisfosfonati (35). Zavedati se specializiran tim za zdravljenje AN, ki bolniku in moramo, da zdravljenje zmanjšane kostne gostote pri AN s njegovi družini ponudi celostno obravnavo, ki vključuje pripravki, ki vsebujejo estrogene, ob odsotnosti restitucije pedopsihiatrično, klinično-psihološko in dietetsko telesne teže ni učinkovito. Uporaba bisfosfonatov za službo. Gre za individualizirano, na družino usmerjeno zdravljenje osteoporoze pri mladostnicah z AN je zelo terapevtsko obravnavo ob intenzivnem spremljanju omejena, omejene pa so tudi izkušnje z uporabo DHEA-S, otroka in mladostnika. Cilj obravnave je vzpostavitev testosterona, rh-IGF-I in r-leptina (36). rednega hranjenja in restitucija telesne teže, hkratna Primanjkljaja hormonov, npr. ščitničnega hormona ali obravnava psihopatologije AN, krepitev otrokove rastnih faktorjev, ob neodzivnosti za rastni hormon, ne funkcionalnosti in postopno ponovno vključevanje nadomeščamo z zdravili, razen ob prisotnosti dodatne v vsakodnevne dejavnosti. Pri tem strokovni tim bolezni, ki povzroča motnjo delovanja omenjenih sodeluje tudi s strokovnjaki ostalih sistemov (šola, hormonov (24,38). interesne dejavnosti in športne dejavnosti), v katere je otrok vključen. Ključno je tudi sodelovanje z izbranim 6.2 PEDOPSIHIATRIČNA OBRAVNAVA pediatrom, ki spremlja bolnika med celotno obravnavo 6. 2. 1. Oblike obravnave in se po potrebi vključi v obravnavo. a. Ambulantno zdravljenje se lahko začne v ambulantah Če strokovni tim oceni, da otrok in mladostnik nadaljnje zdravstvenih domov v okviru Centrov za duševno subspecialistične ambulantne obravnave ne potrebuje več, zdravje otrok in mladostnikov (CDZOM) in v ostalih ga usmeri v nadaljnjo ambulantno obravnavo k izbranemu 44 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji specialistu otroške in mladostniške psihiatrije ali drugim vključujejo druge oblike družinske terapije (družinska strokovnjakom v okviru CDZOM. Če tudi med ambulantnim sistemska terapija), prilagojeno obliko individualne subspecialističnim zdravljenjem ne pride do ustrezne razvojne in psihodinamične terapije (na mladostnika restitucije telesne teže, otroka in mladostnika usmerimo v osredotočen pristop) (41) in prirejeno kognitivno-vedenjsko bolnišnično obravnavo. terapijo (6,40). Med terapijo terapevt gradi motivacijo za c. Bolnišnično zdravljenje spremembo, otroka/mladostnika nauči spremljati njegove je tako kot ambulantno misli, občutja in vedenja, postavi dosegljive skupne cilje ter zdravljenje usmerjeno v vzpostavitev rednega ga nauči uporabljati strategije za preprečevanje relapsov. hranjenja in restitucijo telesne teže ter tudi v obravnavo psihopatoloških simptomov MH. Vodi jo za zdravljenje Vse več dokazov govori tudi v prid programom za MH specializiran multidisciplinarni tim, v katerem poleg samopomoč bolnikom z MH. Večina temelji na kognitivno- otroškega in mladostniškega psihiatra sodelujejo tudi vedenjskem pristopu. Med obravnavo otroci/mladostniki pediater, dietetik, klinični psiholog in zdravstveni tim. uporabljajo delovni zvezek oziroma online program ter se Osnovni pristop zdravljenja je v obdobju otroštva in občasno srečujejo s terapevtom. Izsledki raziskav kažejo, mladostništva na družino usmerjeno zdravljenje. Po da je samopomoč veliko bolj učinkovita kot čakanje na zaključenem bolnišničnem zdravljenju se praviloma čakalni listi v zmanjševanju prenajedanja, zlorabe odvajal, nadaljuje ambulantna obravnava, ki je usmerjena v čezmerne telesne vadbe in splošnega distresa, saj so pridobitev in ohranjanje vsaj minimalne zdrave telesne učinki prisotni še 3–6 mesecev po intervenciji (23,42). teže ob ohranjanju rednega hranjenja, obvladovanju Ob psihoterapevtskih pristopih uporabljamo tudi psihopatoloških simptomov MH, podpori samostojnosti psihofarmakoterapijo, ki sicer nikoli ni edina oblika in vključevanju v za starost primerne vsakodnevne zdravljenja, a je lahko v določenih okoliščinah uporabna dejavnosti. Bolnišnična obravnava poteka v dveh (42). centrih – Službi za otroško psihiatrijo Pediatrične klinike v Ljubljani in Enoti za otroško in mladostniško a. AN psihiatrijo Klinike za pediatrijo UKC Maribor, kamor Registriranega zdravila za zdravljenje AN ni. Najpogosteje usmerimo bolnike do dopolnjenega 18. leta starosti. uporabljamo atipične antipsihotike, predvsem olanzapin, Mladostniki, starejši od 17 let, se lahko sami odločijo ki so dokazano učinkoviti pri odraslih (43), medtem ko in prijavijo na zdravljenje v Enoti za motnje hranjenja njihove učinkovitosti pri otrocih in mladostnikih zaradi Centra za mentalno zdravje v Ljubljani. manjšega števila raziskav še niso potrdili (44). 6. 2. 2. Potek zdravljenja b. BN Zdravljenje MH je pogosto dolgotrajno in je usmerjeno tako Pri BN zaradi disfunkcije v serotonergičnem in v obvladovanje telesnih simptomov kot tudi psiholoških noradrenergičnem sistemu ter visoke soobolevnosti in simptomov. Velikokrat motnje prehajajo iz ene oblike v prekrivanja psihopatologije z anksioznimi motnjami, OKM drugo. Po podatkih iz literature naj bi 20–50 % bolnikov z in depresijo, uporabljamo antidepresive (45). Po izsledkih AN z leti prešlo v diagnostično kategorijo BN (8). raziskav naj bi bili pri zmanjševanju prenajedanja in Izjemnega pomena je psihoedukacija mladostnikov in neustreznih nadomestnih mehanizmih učinkoviti zaviralci staršev, da jim pojasnimo naravo MH in jim pomagamo pri ponovnega privzema serotonina (SSRI). Svetujejo, da SSRI prepoznavi dejavnikov v družinskem okolju, ki prispevajo uporabimo pri tistih bolnikih, ki se ne odzovejo na začetno k vzdrževanju motnje (39). Bolnikom zagotovimo, da psihoterapijo, in pri bolnikih s hkratno hudo depresivno bodo prebavne težave (napihnjenost, zaprtje) minile z epizodo (13,24). SSRI predpišemo v višjih odmerkih, s rednim prehranjevanjem, ki bo spodbudilo zaradi bolezni čimer dosežemo t. i. antibulimični učinek (46). Fluoksetin upočasnjeno praznjenje želodca (24). Obrazložimo jim ima dovoljenje FDA za odrasle z MH in dovoljenje FDA za neželene učinke bruhanja, zlorabe odvajal in ostalih uporabo pri otrocih in mladostnikih pri OKM in depresiji. kompenzatornih mehanizmov (39). V številnih raziskavah poročajo o njegovi učinkovitosti pri bolnikih z BN (45). V ospredju zdravljenja je psihoterapevtska obravnava, 6.3 PROGNOZA pri kateri se poslužujemo različnih pristopov. Med najbolj učinkovitimi je na družini temelječa terapija ( angl. Family Začetek AN v mladostništvu nakazuje na boljšo prognozo s Based Treatment, FBT (13,40)), ki se osredotoča na podporo stopnjo remisije 70–80 % (46). Izsledki raziskav kažejo, da staršem in spremembo njihovih (morebitnih slabše popolno okreva 50 %, pri 30 % se stanje izboljša, pri ostalih funkcionalnih) vzorcev v družinskem okolju. Ostali pristopi 20 % pa vztraja kronična bolezen s pogostimi relapsi (40). 45 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Prognoza za BN je variabilna. V raziskavah poročajo o mladostniške psihiatrije. Del 3. Nevrorazvojne motnje, motnje 50-odstotnem izboljšanju purgativnih simptomov in hranjenja, čustvene, anksiozne in vedenjske motnje, tiki. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo; 2018. p. 48–67. prenajedanja. Po 12 letih je še 28,2 % bolnikov izpolnjevalo 13. Harrington B, Jimerson M, Haxton C, Jimerson D. Initial Evaluation, diagnostične kriterije za BN. Pridružene duševne motnje Diagnosis, and Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. so povezane s slabšo prognozo (23). Am Fam Physician. 2015;91(1):46–52. 14. World health organization. International Classification of Diseases 7. ZAKLJUČEK (ICD) 11th Edition. [Citirano 2023 Jan 6]. Dostopno na: https://icd. who.int/browse11/l-m/en. Motnje hranjenja so skupina kompleksnih duševnih 15. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th . Edition. American Psychiatric Association; 2013. bolezni, med katerimi sta najpogostejši anoreksija nervoza 16. Resmark G, Herpertu S, Herpertz-Dahlmann B, Zeeck A. Treatment in bulimija nervoza. Pogosta je soobolevnost z drugimi of Anorexia Nervosa-New Evidence Based Guidelines. J Clin Med. duševnimi motnjami, neprepoznane motnje pa imajo 2019;8(2):153. večje tveganje za kroničen potek. Zato je pomembno, 17. Papadopoulos FC, Ekbom A, Brandt L, Ekselius L. Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. Br J da jih čim prej prepoznamo in poskrbimo za vključitev v Psychiatry. 2009;194(1):10–7. ustrezno obravnavo z intenzivnostjo, ki je prilagojena 18. Sullivan, PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; telesni ogroženosti in izraženosti klinične slike. Poudarek 152: 1073–4. je na ustrezni celostni obravnavi, ki jo izvajajo različni 19. Harris, EC, Barraclough, B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998; 173: 11–53. strokovnjaki v sklopu multidisciplinarnega tima. 20. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, Avstralska LITERATURA modifikacija (MKB-10-AM). Pregledni seznam bolezni. Šesta verzija, 1. Halmi A. K. Anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS, 2020. [Citirano 2023 disorder. V: Martin A, Bloch HM, Volkmar RF. Lewis’s Child and Jan 6]. Dostopno na: https://nijz.si/wp-content/uploads/2021/12/ adolescent psychiatry: a comprehensive textbook, 5th edition. mkb10-am-v6_v03_splet.pdf. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer 21. Bravender T, Bryant-Waugh R, Herzog D, Katzman D, Kriepe RD et business; 2018. p. 1547–1558. al. Classification of eating disturbance in children and adolescents: 2. Rey JM, Martin A. JM Rey’s IACAPAP e-Textbook of Child and proposed changes fort he DSM-V. Eur Eat Disord Rev. 2010;18(2):79– Adolescent Mental Health. Hay P, Morris J. Eating disorders; 89. 2016. [Citirano 2022 Dec 19]. Dostopno na: https://iacapap.org/_ 22. Christopher G. Fairburn and Simon G. Gowers. Eating disorders. In: Resources/Persistent/fda98d90155b657715bf54494bfe3cbecc Rutter M, Bishop D, Pine D, Scot D. Rutter’s Child and Adolescents 4f1354/H.1.-Eating-disorders-update-2016.pdf. Psychiatry. 5th ed. Oxford:Wiley-Blackwell Publishing; 2010:670–83. 3. Anderluh MB, Tchanturia K, Rabe-Hesketh S, Treasure J. Childhood 23. Hilty MD, Yager J. Bulimia Nervosa. 2010. [Citirano 2022 Dec 26]. obsessive-compulsive personality traits in adult women with eating Dostopno na: https://emedicine.medscape.com/article/286485- disorders: defining a broader eating disorder phenotype. Am J overview. Psychiatry. 2003;160(2):242–7. 24. Hornberger LL, Lane MA. Guidance for the Clinician in Rendering 4. Sernec K. Motnje hranjenja. In:Pregelj P, Kores Plesničar B, Tomori Pediatric Care. Identification and Management f Eating Disorders M, Zalar B, Ziherl S. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika; 2013. p. in Children and Adolescents. 2021. [Citirano 2022 Dec18]. 254–61. Dostopno na: https://publications.aap.org/pediatrics/article/147/1/ 5. Keski-Rahkonen A, Mustelin L. Epidemiology of eating disorders in e2020040279/33504/Identification-and-Management-of-Eating- Europe: prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, Disorders. and risk factors. Curr Opin Psychiatry. 2016;29(6):340–5. 25. Society for Adolescent Health and Medicine. “Medical Management 6. Hay P. Current approach to eating disorders: a clinical update. Intern of Restrictive Eating Disorders in Adolescents and Young Adults.” Med J. 2020;50(1):24–29. The Journal of adolescent health : official publication of the Society 7. Erdur L, Kallenbach-Dermutz B, Lehmann V, Zimmermann-Viehoff F, for Adolescent Medicine vol. 71,5 (2022): 648–654. doi:10.1016/j. Köpp W et al. Somatic comorbidity in anorexia nervosa: First results jadohealth.2022.08.006. of a 21-year follow-up study on female inpatients. Biopsychosoc Med. 26. Burns J, Shank C, Ganigara M, Saldanha N, Dhar A. Cardiac 2012;6:4. complications of malnutrition in adolescent patients: A narrative 8. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, et al. Mortality rates in patients with review of contemporary literature. Ann Pediatr Cardiol. anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 2021;14(4):501–506. 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724–31. doi: 10.1001/ 27. Hornberger, Laurie L et al. “Identification and Management of Eating archgenpsychiatry.2011.74. Disorders in Children and Adolescents.” Pediatrics vol. 147,1. 2021. 9. Steinhausen, HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th e2020040279. doi:10.1542/peds.2020-040279. century. Am J Psychiatry 2002; 159: 1284–93. 28. Couturier J, Isserlin L, Norris M, Spettigue W, Brouwers M, Kimber M, 10. Petkova H, Simic M, Nicholls D, Tamsin F, Prina A.M., et al. Incidence et al. Canadian practice guidelines for the treatment of children and of anorexia nervosa in young people in the UK and Ireland: A national adolescents with eating disorders. J Eat Disord. 2020;8:1–80. surveillance study. BMJ Open. 2019;9:e027339. doi: 10.1136/ 29. Yager J, Devlin MJ, Powers P, Zerbe KJ. Guideline Watch (August bmjopen-2018-027339. 2012): Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating 11. Haripersad YV, Kannegiesser-Bailey M, Morton K, Skeldon S, Shipton Disorders, 3rd Edition. Focus. 2014; 12(4); 416–31. N. Outbreak of anorexia nervosa admissions during the COVID-19 30. Nazar BP, Gregor LK, Albano G, Marchica A, Lo Coco G et al. Early pandemic. Arch Dis Childh. 2020. [Citirano 2023 Jan 20]. Dostopno Response to treatment in Eating Disorders: A Systematic Review na: https://sci-hub.se/10.1136/archdischild-2020-319868. and a Diagnostic Test Accuracy Meta-Analysis. Eur Eat Disord Rev. 12. Drobnič Radobuljac M., Pregelj P. Zbrana poglavja iz otroške in 2017;25(2):67–79. 46 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji 31. Treasure J, Russell G. The case for early intervention in anorexia POVZETO PO PRISPEVKU: nervosa:theoretical exploration of maintaining factors. Br J Psychiatry. 2011;199(1):5–7. MOŽNOSTI OBRAVNAVE 32. Royal College of Psychiatrists. Medical emergencies in eating MOTENJ HRANJENJA disorders (MEED): guidance on recognition and management. London; 2022. [Citirano 2023 Jan 5]. Dostopno na: https://www. AVTORJI rcpsych.ac.uk/improving-care/campaigning-for-better-mental- 1 Zala Arnejšek, dr. med., specializantka otroške in health-policy/college-reports/2022-college-reports/cr233. mladostniške psihiatrije, Osnovno zdravstvo Gorenjske, 33. Proulx-Cabana S, Metras ME, Taddeo D, Jamoulle O, Frappier OE Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, JY, Stheneur C. To Improve the Initial Inpatient Management of 4000 Kranj, Slovenija, e-naslov: zala.arnejsek@zd- Adolescents Admitted with Severe Anorexia Nervosa: A Narrative Review and a Convenient Protocol. Nutrients. 2022 Jan 5;14(1):229. kranj.si. doi: 10.3390/nu14010229. PMID: 35011105; PMCID: PMC8747364. 2 Valentina Prevc Stegu, dr. med., specializantka otroške 34. da Silva, Joshua S V et al. “ASPEN Consensus Recommendations in mladostniške psihiatrije, Zdravstveni dom Domžale, for Refeeding Syndrome.” Nutrition in clinical practice : official Mestni Trg 2, 1230 Domžale, Slovenija, e-naslov: publication of the American Society for Parenteral and Enteral valentina.stegu@gmail.com. Nutrition vol. 35,2 (2020): 178–195. doi:10.1002/ncp.10474. 3 Lada Berić Potrč, dr. med., specializantka otroške 35. Misra, Madhusmita, and Anne Klibanski. “Anorexia Nervosa and Its Associated Endocrinopathy in Young People.” Hormone research in in mladostniške psihiatrije, Zdravstvo Berić, d.o.o., paediatrics vol. 85,3 (2016): 147–57. doi:10.1159/000443735. Osojnikova c. 9, 2250 Ptuj, Slovenija, e-naslov: 36. Misra M, Prabhakaran R, Miller KK, Goldstein M a, Mickley D, Clauss ladaberic@gmail.com. L, et al. Prognostic indicators of changes in bone density measures 4 Mojca Šaruga, dr. med., specializantka otroške in in adolescent girls with anorexia nervosa-II. J Clin Endocrinol Metab. mladostniške psihiatrije, ZD Velenje, Vodnikova cesta 2008;93(4):1292–7. 1, 3320 Velenje, Slovenija, e-naslov: mojca.saruga@ 37. Misra M, Klibanski A. Bone metabolism in adolescents with anorexia gmail.com. nervosa. J Endocrinol Invest. 2011;34(4):324–32. 5 Neža Salobir, dr. med., specializantka pediatrije, 38. Rosen DS. Identification and Management of Eating Disorders in Children and Adolescents. Pediatrics. 2010 Nov 29;126(6):1240–53. Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana, Slovenija, e-naslov: neza.salobir@zd-lj.si. 39. National Institute for Health and Care Excellence. Eating disorders: recognition and treatment; 2017. [Citirano 2022 Dec 18]. Dostopno 6 dr. Marija Anderluh, dr. med., specialistka otroške in na: https://www.nice.org.uk/guidance/ng69. mladostniške psihiatrije, Služba za otroško psihiatrijo, 40. Neale J, Hudson LD. Anorexia nervosa in adolescents. Br J Hosp Med. Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center 2020;81(6):1–8. Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, 41. Lock J. Updates on Treatments for Adolescent Anorexia Nervosa. Slovenija, e-naslov: marija.anderluh@kclj.si. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2019;28(4):523–35. 7 Borče Micev, dr. med., specialist otroške in mladostniške 42. Yager J, Devlin MJ, Powers P, Zerbe KJ. Guideline Watch (August psihiatrije, Služba za otroško psihiatrijo, Pediatrična 2012): Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Disorders, 3rd Edition. Focus. 2014; 12(4); 416–31. Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija, e-naslov: 43. Han R, Bian Q, Chen H. Effectiveness of olanzapine in the treatment borce.micev@kclj.si. of anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav. 2022;12(2):e2498. doi: 10.1002/brb3.2498. 8 izr. prof. dr. Primož Kotnik, dr. med., Klinični oddelek 44. Pruccoli J, Bergonzini L, La Tempa A, Parmeggiani A. Antipsychotics in za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, the Treatment in Children and Adolescents with Anorexia Nervosa: A Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Systematic Review. Biomedicines. 2022; 10(12):3167. doi: 10.3390/ Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Katedra za pediatrijo, biomedicines10123167. Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, 45. Aigner M, Treasure J, Kaye W, Kasper S. World Federation of Societies Slovenija, e-naslov: primoz.kotnik@mf.uni-lj.si. of Biological Psychiatry ( WFSBP): Guidelines for the Pharmacological 9 Maja Kranjc Završnik, dr. med., specialistka otr. in mlad. Treatment of Eating Disorders. 2011:400–43. psihiatrije, Služba za otroško in mladostniško psihiatrijo, 46. Kacperska I, Jagielska G. Outcome, comorbidity and prognosis in ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ul. talcev 9, 2000 Maribor, anorexia nervosa. Psyhiatr Pol. 2017;51(2):205–18. Slovenija, e-naslov: maja.kranjc.zavrsnik@zd-mb.si. 47 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 10 Klavdija Vindiš, dr. med., specialistka otr. in mlad. psihiatrije, Enota za otr. in mlad. psihiatrijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor, Slovenija, e-naslov: klavdija.vindis@ukc-mb.si. 11 Tina Ferlinc, dr. med., specialistka otr. in mlad. psihiatrije, Enota za otr. in mlad. psihiatrijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor, Slovenija, e-naslov: tina.ferlinc@ukc- mb.si. 48 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z ANOREKSIJO NERVOZO S SOMATSKIM ZAPLETOM THE NURSE’S ROLE IN THE TREATMENT OF A PATIENT WITH ANOREXIA NERVOSA AND SOMATIC COMPLICATION Simona Borovnik Enota za otroško in mladostniško psihiatrijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Anoreksija nervoza je motnja hranjenja, ki je vse večji Anorexia nervosa is an eating disorder that is an increasing problem sodobne družbe. Zato je pomembno, da problem in modern society. Therefore, it is vital that the medicinska sestra bolezen dobro pozna, s čimer prispeva nurse knows this disease well and thus contributes to its k njenemu preprečevanju, obravnavi in zdravljenju. treatment. Zdravstvena nega bolnika z anoreksijo nervozo zahteva Nursing care of a patient with anorexia nervosa (AN) multidisciplinarni pristop. Medicinska sestra je pomemben requires a multidisciplinary approach. The nurse is an član multidisciplinarnega tima, saj se vključuje v vse important member of the multidisciplinary team and faze procesa zdravljenja. Pomembno je, da z bolnikom is involved in all phases of the treatment process. It razvije pristen in iskren odnos, varno navezanost ter is important to develop a genuine, honest and secure potrpežljivost. Zastavi si uresničljiva pričakovanja ter relationship with the patient, and to have patience. The kratkoročne in dolgoročne cilje. Pomembno je, da razume nurse should set realistic expectations and short-term bolnikovo vedenje in njegovo čustveno doživljanje ter ga and long-term goals. She must understand the patient’s ne obsoja. behaviour and emotional experience and not judge him. V prispevku opisujemo primer mladostnice z anoreksijo In this paper, we describe the case of a patient with nervozo v Enoti za otroško in mladostniško psihiatrijo anorexia nervosa at the Child and Adolescent Psychiatry na Kliniki za pediatrijo Univerzitetnega kliničnega centra Unit (EOMP) at the Maribor University Hospital Paediatric Maribor, pri kateri je med bolnišničnim zdravljenjem prišlo Clinic, in which a complication, acute appendicitis, occurred do somatskega zapleta – akutnega vnetja slepiča. during hospitalisation. Ključne besede: anoreksija nervoza, mladostnik, Key words: anorexia nervosa, adolescent, nurse. medicinska sestra. 49 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD Poznamo dva podtipa AN – restriktivni in purgativni. Pri restriktivni obliki AN je izguba telesne mase ali vzdrževanje Za motnje hranjenja (MH) je značilen moten odnos do nizke telesne mase predvsem posledica odklanjanja hrane in do lastnega telesa. Te motnje težko opredelimo, hrane (vsakovrstne ali le kalorične) s pogosto pridruženo saj se v današnji družbi nenehno spreminjajo in so na čezmerno telesno dejavnostjo, s katero bolniki dodatno nek način odraz časa, v katerem živimo. Strokovnjaki MH znižujejo že tako nizko telesno maso. Drugi podtip je opredeljujejo kot duševne motnje. Najpogostejše MH so: purgativna oblika AN, pri kateri bolniki nizko telesno maso • anoreksija nervoza (pretirano zavračanje hrane); ohranjajo predvsem z bruhanjem (prej se lahko tudi • bulimija nervoza (uživanje velikih količin hrane, ki mu prenajedajo), odvajali in /ali diuretiki [5]. sledi bruhanje ali uporaba odvajal); Za bolnike z AN so značilne telesne in duševne spremembe. • kompulzivno prenajedanje (izguba nadzora nad Bolniki imajo nizek krvni tlak, bradikardijo, kronično hranjenjem in uživanje velikih količin hrane) [1]. zaprtje, upočasnjeno praznjenje želodca, ter v krvni sliki levkopenija, trombocitopenija in anemija. Hkrati pride do Omenjene tri oblike bolezni se lahko med seboj prepletajo zmanjšanja vseh telesnih organov, od možganov do srca in ali se v različnih življenjskih obdobjih izmenjujejo. MH so skeletnih mišic. Če se motnja pojavi v otroštvu, zavira rast najbolj pogoste v mladostništvu, ko se mladi še iščejo. Po in razvoj ter povzroča okvare reproduktivnega sistema, eni strani si želijo podpore staršev, po drugi strani pa so osteoporozo, invalidnost in celo smrt [2]. uporniški in se skušajo čim hitreje osamosvojiti. Okolici Bistvene psihološke značilnosti pri otrocih in mladostnikih dajejo občutek, da so lahkomiselni, da jih sploh ne zanima, z AN so podobne kot pri odraslih, le da pri njih lahko kaj jim bo prinesel naslednji dan, a se v resnici z omenjenim pride tudi do kasnejše pubertete, okrnjene rasti in izgube veliko ukvarjajo, le spregovorijo ne. V času mladostništva telesne mase. Pri tem so zaskrbljeni tako starši kot tudi se razvoj v odraslega človeka vrti okrog področij, kot so učitelji, a se otroci/mladostniki pogosto upirajo kakršnikoli iskanje lastne identitete, razvijanje spolne vloge, urejanje zdravstveni obravnavi. Postavitev diagnoze pri otrocih in odnosa do odraslih in staršev ter usmerjanje odnosa do mladostnikih je podobna kot pri odraslih in je neposredna, vrstnikov in do dela [2]. največja težava pa je AN pri najmlajših. Gre za otroke in 2. ANOREKSIJA NERVOZA ( LAT. mladostnike, stare 8–12 let, pri katerih je AN manj pogosta ANOREXIA NERVOSA) kot pri starejših, zato moramo AN razlikovati od drugih motenj hranjenja, ki so pri otrocih prav tako pogoste Anoreksija nervoza (AN) je sindrom, za katerega je značilno (npr. izbirčnost ter čustvena motnja odklanjanja hrane). vzdrževanje nizke telesne mase zaradi strahu pred Napoved izida je pri otrocih in mladostnikih z AN v 50 % debelostjo ali prizadevanja k vitkosti. Pri AN posameznik odlična, v 25 % dobra z možnostjo ponovitve in v 25 % vzdržuje telesno maso najmanj 15 % pod pričakovano, slaba oziroma privede do prezgodnje smrti [3]. pri odraslih pa je merilo AN indeks telesne mase (ITM), ZDRAVLJENJE AN opredeljen kot količnik med telesno maso v kilogramih in kvadratom telesne višine v metrih, ki znaša < 17,5 kg/m Zdravljenje otrok in mladostnikov z AN poteka v bolnišnici 2. Diagnozo AN lahko postavimo tudi pri mlajših, ki zaradi v okviru multidisciplinarnega tima, ki ga sestavljajo: hitre rasti v puberteti ne pridobivajo telesne mase, ampak • specialist otroške in mladostniške psihiatrije, postanejo podhranjeni brez izgube telesne mase [3]. • klinični psiholog, AN se prične v obdobju mladostništva, za njo pa zbolevata • medicinska sestra/tehnik zdravstvene nege, oba spola. Osnovna značilnost bolezni je zmanjšanje telesne mase zaradi spremembe v načinu prehranjevanja • specialni pedagog, in hkratne povečane telesne dejavnosti. Otrok/mladostnik, • klinični dietetik, ki zboli za AN, postopno omejuje količino zaužite hrane [4]. • socialni delavec (po potrebi). Pri AN pride do izgube telesne mase zaradi izogibanja »redilni hrani« ter včasih tudi zaradi bruhanja ali zlorabe Pomembno je, da pri zdravljenju dejavno sodelujejo tudi odvajal. Posledica nezadostne prehrane je upočasnjen otrokovi/mladostnikovi starši/skrbniki. Vsak član tima je razvoj, ki se pri ženskah kaže z amenorejo, pri moških pa z pomemben in deluje na svojem področju, ki se med seboj manjšo spolno slo ali potenco. Pri otrocih pride do pozne tesno dopolnjujejo. pubertete z ovirano rastjo in telesnim razvojem [3]. V Republiki Sloveniji bolnišnično zdravljenje poteka v: 50 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji 1) Enoti za otroško in mladostniško psihiatrijo Klinike za zdravljenjem izgubljala telesno maso, osebje pa je opažalo pediatrijo UKC Maribor, in dokumentiralo zmanjšan vnos hrane. Med bolnišničnim zdravljenjem ni navajala bolečin. Blato je odvajala enkrat 2) Službi za otroško psihiatrijo na Pediatrični kliniki UKC do dvakrat na teden ter zanikala slabost in bruhanje. V Ljubljana, razgovoru s klinično psihologinjo smo ugotovili, da kaže 3) Enoti za adolescentno psihiatrijo v Centru za mentalno značilnosti anoreksije nervoze in separacijsko anksioznost zdravje na Psihiatrični kliniki Ljubljana, (t. i. ločitveno tesnobo) ob fizični ločitvi od staršev. 4) Enoti za motnje hranjenja v centru za mentalno zdravje Po odpustu se je pri bolnici telesna masa še vedno na Psihiatrični kliniki Ljubljana. zmanjševala, zato je bila ponovno sprejeta v bolnišnico, tokrat v Enoto otroške in mladostniške psihiatrije (EOMP). 3. DIAGNOSTIČNI PROCES Telesna masa ob ponovnem sprejemu je bila 27,1 kg, – POSTAVITEV NEGOVALNE telesna višina je bila 157 cm, izračunan indeks telesne DIAGNOZE PO TAKSONOMIJI NANDA mase pa 10 kg/m2. INTERNATIONAL (NANDA-I) V začetku hospitalizacije se je bolnica težje vključevala v Negovalna diagnoza je klinična presoja o človekovem vrstniško skupino v EOMP, saj sta bili prisotni separacijska odzivanju na zdravstveno stanje/življenjske procese ali in socialna anksioznost. Bila je storilnostno naravnana o dovzetnosti posameznika, družine, skupine ali lokalne z veliko željo po uspešnosti na šolskem področju. skupnosti za te odzive. Pravilno diagnosticiranje zahteva Vsak dan se je naličila in se uredila v skladu z modnimi natančno anamnezo in oceno stanja, medicinska sestra trendi. Psihomotorično je bila umirjena. Pri bolnici so se pa zbere podatke (kaj, kako, zakaj) in v podatkih prepozna kazali simptomi motnje hranjenja restriktivnega tipa z smiselne informacije [6]. zmanjševanjem telesne mase. Do svojega zdravstvenega stanja je bila delno kritična in motivirana za nadaljnjo S poznavanjem zdravega, normalnega odziva človeka in zdravstveno obravnavo. Prisotno je bilo domotožje, saj se njegovih odstopanj medicinska sestra prepozna potrebo je med obiski staršev in zvečer pred spanjem jokala. po preverjanju obstoječih podatkov oz. informacij in morebitno potrebo po zbiranju novih, dodatnih podatkov. Bolnica je tretji dan bolnišničnega zdravljenja s Na osnovi zbranih podatkov in informacij postavi specialistko otroške in mladostniške psihiatrije oblikovala negovalno diagnozo. Vedeti moramo, da negovalnih terapevtsko pogodbo, ki ji je bila individualno prilagojena in je vključevala tudi elemente s ciljem zagotoviti red diagnoz ni mogoče varno standardizirati samo s souporabo in kontinuiteto dela zdravstvenonegovalnega tima. Po medicinske diagnoze. Nekatere splošne negovalne podpisu terapevtske pogodbe je bila vključena v vse diagnoze se pogosto pojavljajo pri bolnikih z različnimi dnevne aktivnosti in pridobila občutek, koliko mora medicinskimi diagnozami [6]. pojesti. Povedala je, da tega občutka doma ni več imela, Negovalna diagnoza je osnova za izbiro negovalne in ji je bilo všeč, da ponovno občuti lakoto. intervencije za doseganje izidov, za katere so odgovorne Med zdravljenjem se je pri bolnici ob predpisanem medicinske sestre. Negovalne diagnoze ne moremo povečevanju vnosa hrane, predvsem po glavnih obrokih, standardizirati, lahko pa standardiziramo negovalne pojavljala bolečina v trebuhu, ki jo je opisala kot tiščanje intervencije, potem ko izberemo primerni izid za negovalno v zgornjem delu trebuha. Ob pojavu bolečine so bile diagnozo, saj mora izbira temeljiti na dokazih, če je le osnovne življenjske funkcije v mejah normalnih vrednosti, mogoče [6]. sama pa je bolečino opredelila z oceno 3-6 na vizualni ANOREKSIJA NEVROZA S SOMATSKIM analogni lestvici (VAS). Bolečina je med 30-minutnim ZAPLETOM: PRIKAZ PRIMERA terapevtsko dogovorjenim počitkom po glavnih obrokih Predstavljamo primer bolnice, pri kateri so starši dva vedno izzvenela. Med vsakim obrokom in po njem meseca pred prvo bolnišnično obravnavo začeli opažati, je potrebovala spodbudne in pomirjujoče besede da izrazito zavrača hrano. V tem času je shujšala skoraj negovalnega tima. 10 kg. Med bolnišničnim zdravljenjem smo opravili Po 25 dneh bolnišničnega zdravljenja je po zajtrku diagnosticiranje, ki je vključevalo obširne laboratorijske ponovno tožila o bolečini v trebuhu, ki ji je dodelila oceno preiskave ter ultrazvočni pregled (UZ) in rentgensko 6 (VAS). Potem, ko se je pogovorila z medicinsko sestro, slikanje (RTG) trebuha. Preiskave niso pokazale odstopanj ter po dogovorjenem počitku in izmerjenih življenjskih od normalnih vrednosti. Bolnica je tudi med bolnišničnim funkcijah, ki so bile v mejah normalnih vrednosti, se je 51 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor pomirila in se vključila v likovno delavnico, kjer je dejavno Domena 2: Prehrana sodelovala. Malico je pojedla brez težav, a je terapevtsko Razred 1: Zaužitje hrane skupino predčasno zapustila. Umaknila se je v posteljo in ponovno tožila za bolečinami v trebuhu (VAS 3) in Negovalna diagnoza (koda): Neuravnotežena prehrana: splošnem slabem počutju. Življenjske funkcije so bile v manj kot telo potrebuje (00002) mejah normale. Postala je subfebrilna, blata ni odvajala, Definicija: Nezadosten vnos hranil glede na presnovne urinirala pa je dvakrat. Povedala je, da tudi doma večkrat potrebe doživlja podobne bolečine in da je bila zaradi tega že Fokus: Uravnotežena prehrana obravnavana pri zdravniku. Po kosilu, ki ga je skoraj v celoti odklonila, je ponovno navajala bolečino stopnje Diagnostični kazalniki 6 (VAS), pri čemer je jokala, se držala z roko za trebuh • bolečina v trebuhu; in bila blede barve, izmerjene življenjske funkcije pa • odpor do hrane; razen febrilnega stanja in tahikardije, niso odstopale od normalnih vrednosti. O dogajanju so obvestili sobnega • sitost neposredno po zaužitju hrane; zdravnika, ki je po kliničnem pregledu odredil odvzem • telesna masa, nižja od idealne za 20 % ali več; krvi in UZ trebuha. Na podlagi izvidov in kliničnih znakov • nezadostno zanimanje za hrano. akutnega slepiča so v obravnavo vključili abdominalnega kirurga. Bolnica je prejela analgetike in antibiotike ter Domena 12: Udobje parenteralno hidriranje. Premestili so jo na Oddelek za Razred 1: Fizično udobje otroško kirurgijo, kjer so jo pripravili za kirurški poseg. O nenadni spremembi bolničinega zdravstvenega stanja so Negovalna diagnoza (koda): Kronična bolečina (00133) bili takoj obveščeni starši. Definicija: Neprijetna senzorična in čustvena izkušnja, POSTAVITEV NEGOVALNE DIAGNOZE PO povezana z dejansko ali s potencialno poškodbo tkiva ali z TAKSONOMIJI NANDA-I opisom v smislu takih poškodb po Mednarodnem združenju za preučevanje bolečine ( angl. International Association for Po zbiranju, analizi in grupiranju podatkov smo ugotovitve the Study of Pain); nenaden ali postopen pojav katerekoli povezali z vsebino negovalnih diagnoz v taksonomiji stopnje bolečine, od blage do hude; stalna ali ponavljajoča NANDA-I. Pri tem smo si pomagali s pregledom fokusov se bolečina brez pričakovanega ali predvidljivega konca, ki tistih negovalnih diagnoz, za katere menimo, da bi jih lahko traja dlje od treh mesecev. uvrstili med hipotetične (možne) negovalne diagnoze. Prvi nabor bi lahko opravili tudi s sistematičnim pregledom Fokus: Bolečina diagnostičnih oznak v preglednicah Domene in Razredi, ki Diagnostični kazalniki so del taksonomije [6]. • anoreksija; Negovalne diagnoze, ki smo jih izbrali v povezavi z vsebino • bližnji poročajo o vedenju, ki kaže na bolečino/ primera kot končni rezultat klinične presoje medicinske spremembe aktivnosti; sestre, so iz naslednjih domen: • poročanje o jakosti bolečine na osnovi standardizirane • Domena 2: Prehrana; lestvice za oceno bolečine; • Domena 12: Udobje. • sprememba v sposobnosti za nadaljevanje prejšnjih Pri izbiri negovalnih diagnoz smo upoštevali klinično aktivnosti. situacijo bolnice. V izbranem trenutku je bila v ospredju Domena 12: Udobje prizadetost bolnice zaradi nenadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja in akutne bolečine v trebuhu. Pri Razred 1: Fizično udobje bolnici je bila vseskozi prisotna kronična bolečina, ki je bila Negovalna diagnoza (koda): Akutna bolečina (00132) posledica AN zaradi nezadostnega vnosa hranil glede na Definicija: Neprijetna senzorična in čustvena izkušnja, ki presnovne potrebe. je povezana z dejansko ali s potencialno poškodbo tkiva Pri reševanju bolničinih težav smo negovalne diagnoze ali z opisom v smislu takih poškodb po Mednarodnem obravnavali po naslednjem vrstnem redu (tj. pomembne združenju za preučevanje bolečine ( angl. International najprej). Association for the Study of Pain); nenaden ali postopen 52 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji pojav katerekoli stopnje bolečine, od blage do hude; stalna v zgornjem delu trebuha, ki jo je opisala kot tiščanje v ali ponavljajoča se bolečina s pričakovanim ali predvidljivim trebuhu. Ocenjena bolečina bolnice je bila od 3 do 6 po koncem, ki traja manj kot tri mesece. lestvici VAS. Bolečino smo medicinske sestre dvakrat dnevno beležile na temperaturni list in o njej poročale Fokus: Bolečina sobni zdravnici. Življenjske funkcije, ki smo jih izmerile Diagnostični kazalniki: ob bolečini, so bile vedno v mejah normale. Bolnici smo • poročanje o jakosti bolečine na osnovi standardizirane ob pojavu bolečine dajale občutek varnosti, pozornosti in lestvice za oceno bolečine; slišanosti. Spodbujale smo jo k rednemu odvajanju blata ter ji predstavile in vsak dan omogočile, da je opravila toaletni • izražanje bolečine z obrazno mimiko; trening. Bolečina je med 30-minutnim počitkom, ki ga je • brezup; opravila po vseh treh glavnih obrokih, vedno izzvenela. • razbremenilni položaj. Po počitku se je vključevala v terapevtske aktivnosti in dejavnosti na oddelku. Po naročilu sobne zdravnice je bila v Med bolnišnično obravnavo v EOMP smo izpostavili proces zdravljenja vključena fizioterapevtka, ki je z bolnico prvo negovalno diagnozo iz Domene 2: prehrana, vsak dan izvajala tehnike sproščanja in pravilnega dihanja. neuravnotežena prehrana, manj kot telo potrebuje. Na Medicinske sestre smo opazile, da ji to veliko pomeni. podlagi diagnostičnih kazalnikov, ki smo jih izpostavili pri Spodbujale smo jo, da poznavanje tehnik sproščanja tej negovalni diagnozi, in so vključevali bolečino v trebuhu, vsakodnevno uporablja pri premagovanju kronične odpor do hrane in sitost neposredno po zaužitju hrane, bolečine v trebuhu. smo si zastavili kratkoročne in dolgoročne cilje. Kratkoročni V izbranem trenutku je bila v ospredju prizadetost bolnice cilj je bil, da bo bolnica pridobila 0,5 kg na teden. Glede zaradi nenadnega nujnega poslabšanja zdravstvenega na podpisano terapevtsko pogodbo s sobno zdravnico stanja in akutne bolečine v trebuhu, zato smo izpostavili je upoštevala navodila glede uživanja hrane. Medicinske tretjo negovalno diagnozo, iz Domene 12: udobje, akutna sestre smo ji postregle predpisane obroke in jo nenehno bolečina. 25. dan hospitalizacije smo opazile spremembo spodbujale, da jih je zaužila v predpisanem času (v 30 v vedenju bolnice. Po zajtrku je navajala, kot vse ostale minutah glavni obrok in v 15 minutah malico). Med obroki dneve, bolečino v trebuhu stopnje 3 po lestvici VAS, ki je smo jo prikrito in neposredno opazovale. Opazovale in med počitkom izzvenela. Izmerjene življenjske funkcije so beležile smo odnos do hrane, pripravo hrane na krožniku bile v mejah normale. Postala je bolj tiha, dlje časa se je tik pred zaužitjem (npr. rezanje, mazanje, mešanje itd.), da zadrževala v postelji, a je na likovni delavnici kljub vsemu bi opazile in zabeležile morebitno manipulacijo in skrivanje sodelovala. Predčasno pa je zapustila terapevtsko skupino. hrane ter o tem obvestile zdravnika. Ob kakršni koli težavi Navajala je splošno slabo počutje in bolečine v trebuhu, ki smo bolnico opozorile na pravila ter jo spodbujale in ji jih je ocenila s stopnjo 6 po lestvici VAS. Ponovno smo ji pomagale, da je lažje premagovala vsakodnevne stiske. Vsak izmerile življenjske funkcije, ki so bile brez odstopanj, razen dan je bolnica zaužila količino hrane glede na priporočila subfebrilnega stanja. Kosilo je odklonila. Spodbudile smo kliničnega dietetika in popila 1,5 litra vode. Vnos hrane in jo, da je opravila toaletni trening, ob katerem ni odvajala tekočine smo skrbno beležile. Po vseh glavnih obrokih je blata. Zaradi stopnjevanja akutne bolečine v trebuhu, ki sledil 30-minutni počitek, pri čemer smo bile pozorne, da se je kazala z jokom, bledico obraza, držanjem obeh rok je počivala sproščeno in brez napenjanja mišic. Telesno na trebuhu in z ležanjem v postelji, smo po izmerjenih maso smo na začetku bolnišničnega zdravljenja merile življenjskih funkcijah, s katerimi smo ugotovili povišano vsak dan, nato trikrat na teden, in sicer zjutraj na tešče telesno temperaturo in tahikardijo, obvestili sobno po uriniranju, v spodnjem perilu in vedno ob istem času. zdravnico. Namestili smo jo v udoben, razbremenilni Dolgoročni cilj, ki smo si ga zastavile, je bil zmanjšati strah položaj. Sobna zdravnica jo je klinično pregledala ter bolnice pred debelostjo, vzpostaviti spremembo odnosa naročila laboratorijske preiskave in ultrazvok trebuha. do hrane ter jo naučiti, kako izboljšati samopodobo. Do Bolnici smo takoj vzeli kri, nastavili intaravenski kanal bolnice smo v procesu zdravljenja pristopale empatično ter jo pripravili in pospremili na ultrazvočni pregled (UZ) ter s spoštovanjem in sočutjem. Pri izvajanju negovalnih trebuha. Rezultati preiskav so pokazali akutno vnetje intervencij smo bile dosledne in pravične. slepiča. Po naročilu sobne zdravnice smo ji dali predpisano Druga izpostavljena negovalna diagnoza je iz Domene antibiotično in analgetično zdravljenje jo parenteralno 12: udobje, kronična bolečina. Medicinske sestre smo po hidrirali. Bolnico smo pomirjali in ji z našo prisotnostjo nekaj dneh bolnišničnega zdravljenja začele opažati, da se zagotavljali občutek varnosti. Sobna zdravnica je o je pri bolnici po vseh glavnih obrokih pojavljala bolečina nenadnem poslabšanju zdravstvenega stanja bolnice 53 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor obvestila starše. Medicinske sestre smo diagnostično- terapevtske posege in intervencije sproti dokumentirale. Potreben je bil nujen kirurški poseg, zato je bila premeščena na Oddelek za otroško kirurgijo. 4. ZAKLJUČEK Motnje hranjenja v svetu nenehno naraščajo in so vse večji problem. Medicinske sestre pri njihovem preprečevanju igramo pomembno vlogo, saj z znanjem in strokovnim delom izboljšujemo kakovost zdravstvene obravnave. Pri delu z otroki in mladostniki se pogosto srečujemo s prekrivanjem duševnih težav, zato je pomembno, da zaupamo v lastno znanje in v vzpostavitev strokovnega medsebojnega odnosa z bolnikom, bolnikovimi starši oz. skrbniki in s sodelavci v timu. Naše delo zahteva tudi veliko mero prijaznosti, topline, sprejemanja drugačnosti, spoštljivosti, odločnosti, vztrajnosti in doslednosti. LITERATURA 1 M. Kastelic, „Preprečevanje motenj prehranjevanja pri mladostnikih,“ [Online]. Dostopno na: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/ files/kongres_zbn_7/pdf/123F.pdf. [Accessed 23 1 2023]. 2 M. Tomori, „Telo – med ugodjem in tesnobo,“ Ljubljana, Katedra za psihiatrijo Medicinske fakultete, Psihiatrična klinika, 1995. 3 Motnje hranjenja: Intervencije zdravljenja in obravnave anoreksije nervoze, bulimije, Ljubljana, Izobraževalni raziskovalni inštitut Ozara, 2008, pp. 15–28. 4 A. Hafner, „Razumeti motnje hranjenja,“ Kranj, Zavod za zdravstveno varstvo, 2011, p. 104. 5 M. Rutter and E. Taylor, in Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition, Oxford Blackwell, 2002. 6 T. Lubi, M. Klačnik Gruden , A. Mihelič Zajec, A. Prelec, D. Rebec, K. Vrankar, M. Pintar Babič, M. Medveščak Smrekar, M. Novak, L. Fošnarič, G. Lokajner, M. Pajnkihar, D. Sirk, M. Smolinger Galun and N. Pavel, Negovalne diagnoze NANDA International: definicije in klasifikacija 2018- 2020, Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije- Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2019. 54 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA UČENCA Z MOTNJO POZORNOSTI IN HIPERAKTIVNOSTI V BOLNIŠNIČNI ŠOLI – VRTAVKE PRI POUKU TREATMENT OF A STUDENT WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN A HOSPITAL SCHOOL Alenka Prah OŠ Bojana Ilicha, OE bolnišnični oddelki na Kliniki za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Motnja pozornosti in hiperaktivnosti je izrazito kompleksna Attention deficit hyperactivity disorder is a markedly in heterogena motnja v vseh starostnih obdobjih. complex and heterogeneous disorder in all age groups. Posamezniki z motnjo pozornosti in hiperaktivnosti Individuals with ADHD usually have serious difficulties in all imajo običajno izrazite težave na vseh pomembnih important aspects of life; at home, at school, as well as in področjih, tako v domačem okolju kot v šolskem okolju in other social situations. v drugih socialnih situacijah. Za večino učencev z motnjo For most students with attention deficit hyperactivity pozornosti in hiperaktivnosti je najbolj težavno prav šolsko disorder, the school years are the most difficult, as obdobje, saj šola od njih zahteva strukturo, organizacijo pri school requires structure, organisation of work, following delu, sledenje navodilom, osredotočenost, vključevanje v instructions, concentration, inclusion in different complex različne in kompleksne socialne situacije itd. V prispevku situations, etc. predstavljamo ključne značilnosti otroka/učenca z motnjo pozornosti in hiperaktivnosti ter program pomoči učencu, This article presents the key characteristics of a child/ ki je vključen v bolnišnično šolo. student with ADHD and the programme of assistance to the child enrolled in the hospital school. Ključne besede: čezmerna aktivnost, pomanjkljiva pozornost, impulzivnost, odzivanje v šolski situaciji, Key words: hyperactivity, lack of attention, bolnišnično zdravljenje. impulsivity, response in a school situation, hospital treatment. 55 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD • čezmerna aktivnost; V bolnišnični šoli, ki deluje na Kliniki za pediatrijo UKC • pomanjkljiva pozornost; Maribor, poteka vzgojno-izobraževalno delo že več kot 60 • impulzivnost. let. V bolnišnično šolo so vključeni otroci in mladostniki, ki se zdravijo na različnih oddelkih Klinike za pediatrijo. Vsaj nekaj simptomov s teh treh področij se mora pojaviti Največ učnih ur namenimo delu v Enoti za otroško in zgodaj, tj. pred sedmim letom starosti, in morajo biti mladostniško psihiatrijo, kjer se najpogosteje zdravijo prisotni v vsaj v dveh okoljih (v šoli, doma, med vrstniki) ter učenci zaradi depresivne epizode, anksioznih motenj, otroka izrazito motiti v vsakdanjem življenju. psihotičnih epizod, hiperkinetičnih motenj, motenj Čezmerna aktivnost – hiperaktivnost oz. nemirnost hranjenja ter samomorilnega in samopoškodovalnega • Pri otroku se lahko kaže kot pretirana brezciljna vedenja . V prispevku obravnavamo učence z motnjo aktivnost, ki ni namerna in se je otrok večinoma niti ne pozornosti in hiperaktivnosti ( angl. Attention Deficit zaveda. Hyperactivity Disorder, ADHD) in njihovo udeležbo pri pouku v bolnišnični šoli. • Lahko je zelo izrazita (npr. otrok težko sedi pri miru, vstaja, hodi po razredu, se preseda, daje glasne neumestne Zakaj bolnišnična šola? Izobraževanje oz. šolanje je otrokova pripombe, nehote dregne sošolca ipd.) ali manj opazna pravica in prav je, da ni izvzeta niti v času bolnišničnega (npr. otrok se prestopa, pozibava, stiska pesti, se igra z zdravljenja. Na ta način poskušamo vsakemu učencu, lasmi ali predmeti, žveči, grize svinčnike, si tiho prepeva, ki se znajde v bolnišnici, zagotoviti kontinuiran vzgojno- klepeta, se pogovarja sam s sabo ipd.). izobraževalni proces. Pouk v bolnišnični šoli poteka individualno ali v manjših heterogenih skupinah. Poleg • Spreminja se lahko glede na obdobje (v mlajšem obdobju rednega pouka nudimo tudi podporno-sprostitvene je več motoričnega nemira, kar v srednjem obdobju delavnice za otroke in mladostnike, ki se zdravijo na šolanja običajno ni več tako izrazito) in glede na otrokov različnih oddelkih, in učno pomoč za srednješolce. Učenci, spol (pri dekletih se hiperaktivnost lahko kaže manj ki so v procesu diagnosticiranja ali imajo diagnozo ADHD, očitno, bolj kot vihravost, beganje, klepetavost, glasnost, se zdravijo v Enoti za otroško in mladostniško psihiatrijo. hrupnost, menjavanje aktivnosti itn.) (1). Ker gre za kompleksen sindrom, ga moramo obravnavati celostno. Za uspešno delo in vodenje otroka in mladostnika z Pomanjkljiva pozornost ADHD je potreben tim strokovnjakov, ki vključuje specialista • V šoli se lahko kaže na različne načine, npr. tako, da učenec otroške in mladostniške psihiatrije, kliničnega psihologa, ne sliši navodil, jih sliši nepopolno ali jih nenatančno specialnega ali/in inkluzivnega pedagoga, medicinsko sestro, prebere; težko vztraja pri začeti aktivnosti ali nalogi učitelja posameznega predmeta in ostalo zdravniško osebje. (»vse ga zmoti«, se naveliča, menjuje aktivnosti); pri reševanju nalog dela številne napake, ki niso posledica Nemirnega hiperaktivnega otroka, ki ga dandanes pogosto neznanja (»površnost«); bega od ene dejavnosti k drugi; označimo kot otroka z ADHD, je že pred več kot 40 leti ima težave pri prehajanju od ene naloge k drugi; pozablja opredelila priznana strokovnjakinja dr. Anica Mikuš Kos, dogovore in svoje obveznosti. ki je znanje o nemirnih otrocih prva prenesla v slovenski prostor. Opozarjala je, da je osnovni problem nemirnega • Otroci z ADHD lahko imajo težave pri enem ali več otroka v tem, da zaradi svojih odzivnih, vedenjskih in vidikih pozornosti: i) selektivna pozornost (koncentracija) učnih posebnosti »ni po meri šole«, saj ne zmore zadostiti pomeni usmerjanje, osredotočanje ali »fokusiranje« na njenim disciplinskim in delovnim zahtevam. Poudarila je, trenutno pomembne informacije (npr. na učiteljico) da so njegove težave zato najbolj izrazite in moteče prav v in hkratno ignoriranje vseh drugih informacij (npr. šolskem okolju (1). šepet sošolcev, hrup z ulice, vonj iz jedilnice); ii) deljena ADHD ( angl. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) pozornost je zmožnost hkratnega usmerjanja pozornosti izhaja iz 5. različice ameriške klasifikacije duševnih motenj in aktivnosti k različnim vsebinam (npr. poslušanje in DSM-5 ( angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental zapisovanje); iii) vzdrževanje pozornosti je zmožnost Disorders) (1). daljšega ohranjanja zbranosti (npr. vso šolsko uro ali vsaj do zaključka naloge); iv) premeščanje pozornosti Kdaj govorimo o motnji ADHD? (fleksibilna pozornost) je sposobnost preusmerjanja Otroci z ADHD imajo stalne, vztrajajoče in intenzivne pozornosti v skladu z zahtevami oziroma s potrebami težave na naslednjih ključnih področjih (1): (npr. odmor-pouk) (1). 56 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Impulzivnost MLAJŠI UČENCI MLADOSTNIKI • Impulzivnost je hitro odzivanje brez ocene situacije in Povečan psihomotorični nemir Težave na področju usmerjene razmisleka (npr. o zahtevi naloge, o konfliktu), načrtovanja in nenehno gibanje. Težko sedi pozornosti – težko sledi pri miru tudi krajši čas. frontalnemu pouku. rešitve in predvidevanja posledic. Impulzivnost v socialnih Pri pouku se težko organizira • Je ključna težava otrok z ADHD in je povezana s situacijah, pri igri in gibalnih in ne ve, kje začeti in kako slabše razvito zmožnostjo »inhibicije« (zadržanja oz. dejavnostih. nadaljevati. zaustavljanja). Izgublja, pozablja šolske Učne težave predvsem pri potrebščine. predmetih, ki zahtevajo • Otroci imajo težave z nadziranjem in usmerjanjem dobro razvite metakognitivne svojega vedenja (šibka samoregulacija). sposobnosti. Pozablja domače naloge. Izogibanje nalogam in • V šoli se kaže na najrazličnejših področjih – pri učenju predmetom, ki zahtevajo večji (učenec prehitro začne z reševanjem nalog in prehitro mentalni napor, vztrajnost in sklepa), pri vedenju (vpada v besedo, ne počaka), pri natančnost. čustvovanju in doživljanju (izbruhi jeze, besa, izguba Nered na šolski mizi (vse stvari Neredno prinašanje šolskih razsodnosti, t. i. zamračen um) ter v medosebnih odnosih iz torbe) in v šolski torbi. potrebščin. Pogosto ga zmotijo nebistveni Pogosto govori, moti ostale. (je brez distance, nehote užali) (1). dražljaji (šiljenje, dež ali Šibkosti so prisotne tudi na področju izvršilnih funkcij ter pri sneženje ipd.). Slabša socialna zrelost, Vedenjske težave posledičnih težavah s samouravnavanjem in prilagajanjem pogosto infantilno vedenje, (nastopaštvo, grožnje okoliščinam. motnje razpoloženja. mlajšim) kot posledica Izvršilne (eksekutivne) funkcije iskanja pozornosti in nizkega frustracijskega praga. • To so kognitivne in miselne funkcije, ki posamezniku Težave na področju vidno- Čustvene težave (predvsem omogočajo kompleksno, k cilju usmerjeno vedenje ter motorične koordinacije, pri dekletih) kot posledica hkratno prilagajanje na spremembe in zahteve okolja. dispraksija. občutka nerazumljenosti – depresija, anksioznost, • Zaradi šibkih izvršilnih funkcij imajo otroci z ADHD samopoškodovalno vedenje. težave pri prepoznavanju ali ocenjevanju določenega V odnosu do odraslih prijazen, Slaba samopodoba, problema, načrtovanju, predvidevanju, oblikovanju a brez distance. pomanjkljivo samozaupanje, ciljev in izbiranju strategij za rešitev, priklicu dogovora, naivnost v odnosu do samoorganiziranju, samouravnavanju čustev, motivaciji, vrstnikov, pogost razvoj odvisniškega vedenja. vedenju in prilagajanju okoliščinam (1). 2. UČENCI Z MOTNJO POZORNOSTI S 2.1. POMOČ UČENCEM S TEŽAVAMI NA PODROČJU POZORNOSTI S HIPERAKTIVNOSTJO HIPERAKTIVNOSTJO V ŠOLSKEM OKOLJU Pri pouku se težave otroka z ADHD kažejo kot težave Da lahko učencem s težavami na področju pozornosti s na področju pomanjkljive pozornosti in hiperaktivnosti- hiperaktivnostjo učinkovito pomagamo, sta pomembni impulzivnosti. ADHD je lahko posledica pomanjkljive zgodnja identifikacija ter ustrezna diferencirana in pozornosti, lahko je posledica hiperaktivnosti in individualizirana učna pomoč, ki temeljita na timskem impulzivnosti ali kombinacija naštetega. Težave s sodelovanju vseh strokovnih delavcev, ki sodelujejo z pozornostjo s hiperaktivnostjo se kažejo na različnih učencem. S tem preprečimo nastanek sekundarnih težav področjih, v različnih kombinacijah in različnih stopnjah ter in motenj na učnem področju kot tudi pri vedenjskih in se z otrokovo starostjo spreminjajo (2). Značilnosti otrok in čustvenih odzivanjih. Da lahko učitelj takšnemu učencu mladostnikov predstavljamo v Tabeli 1 (2). učinkovito pomaga, mora najprej prepoznati njegova močna področja, upoštevati njegove težave in na osnovi teh spoznanj pripraviti načrt individualne pomoči. Učitelj mora zato učenca najprej natančno in sistematično opazovati ter analizirati njegovo vedenje in morebitne težave (3). V procesu pomoči učencem z ADHD imajo pomembno 57 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor vlogo tako učitelji, ki jih poučujejo, kot starši, ki jih vzgajajo pozornost. Pri učencih z ADHD je pri sprejemanju, doma. Neprilagojene oblike vzgoje in izobraževanja lahko predelovanju in pomnjenju kompleksnih gradiv pomembno, povzročajo večje čustvene stiske ali neprimerne vedenjske da so navodila pregledno strukturirana in razumljiva ter odzive. Strokovnjaki poudarjajo, da lahko strokovni delavec hkrati podana na različne načine (npr. izrečena, zapisana šole učinkovito izpelje učni proces v šoli le z ustreznim in demonstrirana) (4). znanjem in s pozitivnimi stališči. Proces mora temeljiti • Prilagajanje oblik in metod dela ter nalog na učenju z motivacijo preko pozitivnega pogojevanja in iskanja otrokovih močnih področij (3). Glede na njegova močna področja in prevladujoči zaznavni stil lahko učencu ponudimo ustrezno obliko nalog (pisne, Program pomoči in pomoči učencu z ADHD mora biti ustne, praktične). Osredotočenost in vztrajanje pri nalogi vedno usmerjen v razvoj njegovih spretnosti, izkušenj, spodbujamo z oblikovnimi prilagoditvami (npr. dovolj znanj in interesov ter v razvoj razumevanja narave ADHD, prostora na listu, podajanje, izvajanje v več delih itd.), prilagajanja okolja ter oblikovanja ustreznih pričakovanj in količinskimi prilagoditvami (npr. manj nalog istega tipa) zahtev okolja, tako šolskega kot domačega (4). in vsebinskimi prilagoditvami naloge. Pomembno je, da 2.1.1. SPLOŠNE STRATEGIJE POMOČI IN PODPORE ne zmanjšamo zahtevnosti (standardov znanj). Barvno Pomembno vodilo pri načrtovanju ustrezne poučevalne označevanje in poudarjanje določenih elementov v nalogah prakse učencev z ADHD je, da skušamo učencu zagotoviti vpliva na večjo pravilnost reševanja v začetni fazi oz. v prvih toliko pomoči in podpore, kot jo potrebuje za optimalno dveh tretjinah izvajanja naloge, saj povečuje usmerjenost uporabo in izkazovanje svojih potencialov. Postopno, na pomembne informacije (npr. barvno označevanje z večjo organiziranostjo in samostojnostjo, podporo računskih znakov poveča pravilnost prebranih znakov) (4). ustrezno zmanjšujemo (4). Za učno in socialno uspešnost v šolskem okolju potrebujejo • Učinkovita ureditev razrednega okolja učenci z ADHD predvsem učenje in urjenje učinkovitih učnih in organizacijskih strategij, strategij samouravnavanja Učencu olajša ohranjanje pozornosti in orientiranosti ter socialnih in komunikacijskih veščin. Urjenje naj bi bilo v razredu urejena učilnica, ki je enostavno, pregledno sistematično, redno in podprto z vključevanjem bistvenih in dosledno urejena. V razredu z jasno označenimi elementov v vsakodnevne aktivnosti oz. delo v razredu (4). posameznimi deli razreda, kjer se nahajajo določeni pripomočki, materiali ali izdelki, se bo učenec lažje znašel, 2.2. POMOČ UČENCEM S TEŽAVAMI ko bo nekaj potreboval. Pomemben je tudi prostor, kjer NA PODROČJU POZORNOSTI S učenec sedi. Priporočljivo je, da ima otrok dovolj delovnega HIPERAKTIVNOSTJO V BOLNIŠNIČNI ŠOLI prostora ali svojo mizo, ki naj bo blizu učitelja. Učenec naj 1. MULTIDISCIPLINARNI TIM V ENOTI ZA OTROŠKO sedi poleg sošolca, ki je dober zgled in je v primernem IN MLADOSTNIŠKO PSIHIATRIJO odnosu z učencem, ki ima težave. V Enoti za otroško in mladostniško psihiatrijo se Za učenca v razredu pripravimo tihi kotiček oz. prostor vsakodnevno pred vizito na jutranjem sestanku zbere s čim manj motečimi dražljaji. Tja se lahko umakne, ko tim, ki ga sestavljajo specialisti otroške in mladostniške potrebuje mir za samostojno delo ali ko je razburjen in se psihiatrije, klinični psihologi, medicinske sestre in specialna mora umiriti. (ali inkluzivna) pedagoginja bolnišnične šole. Na sestanku Učenec z ADHD si lahko pri ohranjanju pozornosti in predstavijo na novo sprejete bolnike in opišejo stanje otrok uravnavanju aktivnost pomaga tudi z različnimi pripomočki in mladostnikov, ki so že na bolnišničnem zdravljenju. Pri in materiali. Za zadovoljevanje potreb po dodatni sprejemu otroka z ADHD opišejo značilnosti/anamnezo ob (proprioceptivni) stimulaciji ali za sproščanje napetosti so sprejemu in navedejo opažanja vseh članov tima. primerne različne žogice, vrečke z zrnjem itd. (4). Namen vsakega zdravljenja otroka/mladostnika z ADHD • Prilagajanje poučevanja in nalog je spremeniti neželene oblike vedenja, ki neugodno vplivajo na otrokovo delovanje v šolskih, socialnih in drugih Pomembno je aktivno in redno poučevanje in učenje okoliščinah (5). razrednih pravil, rutin in pričakovanj. Za učence z ADHD je priporočljivo, da je poleg napisanega pravila tudi grafični V začetku tedna je v enoti terapevtska skupina, ki simbol, ki pravilo ponazarja (4). vključuje tudi specialno pedagoginjo bolnišnične šole. • Spodbujanje pozornosti in podajanje navodil Tam se spozna z otrokom oz. mladostnikom – učencem, ki bo vključen v bolnišnično šolo. V skupini oblikuje načrt Pred podajanjem navodil moramo vzbuditi otrokovo dela z učencem, natančneje pa individualno z učencem. 58 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Specialna pedagoginja in razredničarka pridobita potrebne • učenje oziroma nagrajevanje ustreznejših vedenjskih informacije od učenca in njegovih staršev. vzorcev in reduciranje neželenih vedenjskih vzorcev; 2. STIK Z MATIČNO ŠOLO UČENCA IN S SOŠOLCI • oblikovanje navodil, vezanih na konkretno dejavnost učenca (kaj, kako in kdaj); Razredničarka ali specialna pedagoginja stopi v stik z učenčevo matično šolo. Razredničarka ali svetovalna • poudarjanje pomena polne soudeležbe učencev v delavka poda ustno ali pisno poročilo o otroku. Strokovni procesu spreminjanja lastnega vedenja (prevzemanje tim matične šole izpostavi njegova močna področja, lastne odgovornosti); opiše njegove značilnosti funkcioniranja, predstavi učne • oblikovanje in utrjevanje sodelovalnega odnosa med sposobnosti, odzivanje v socialni situaciji, sodelovanje učiteljem in učencem. s starši in druga posebna opažanja, ki so pomembna za strokovni tim v enoti. Če je učenec v bolnišnici dlje, je zelo Cilji programa modifikacije otrokovega vedenja pomembno, da ohranja stik s sošolci matične šole. Ker Program modifikacije učenčevega vedenja lahko imajo učenci z ADHD pogosto težave tudi na socialnem uporabljajo učitelji v sodelovanju z otrokovimi starši. področju, je zelo pomembno, da se vzpostavljanja socialnih Osnova je odpravljanje neželenih vedenjskih vzorcev in stikov lotimo sistematično. Pri tem je pomembno, da njihovo nadomeščanje z želenimi oziroma ustreznimi je aktiven tudi razrednik, ki bo znal na primeren način oblikami vedenja. V programu modifikacije vedenja učence spodbuditi razred, da se poveže z učencem, ki se zdravi pri nagrajujemo za aktivne oblike vedenja in stremimo k nas (pošiljanje pozdravov v obliki pisem, deljenje zapiskov temu, da sporočila s strani okolice sčasoma ponotranjijo in s strani sošolca, vzpostavljanje stika preko ZOOM-a, jih dojemajo kot svoja lastna. Po določenem času tako ne Teamsov itd.). potrebujejo več zunanjega nadzora v obliki reakcij učiteljev 3. POUK V BOLNIŠNIČNI ŠOLI IN VKLJUČEVANJE V ali staršev (5). PODPORNO-SPROSTITVENE DEJAVNOSTI Ob vsakodnevnem vzgojno-izobraževalnem delu se tako Vzgojno-izobraževalno delo z učencem v začetnem učenec seznanja z osnovnimi normami in pravili vedenja, ki se jim mora podrejati v okolju. Učenčevo vedenje obdobju večinoma poteka individualno, kasneje pa v paru oziroma upoštevanje sklenjenih dogovorov vsakodnevno ali v okviru manjše skupine. spremljamo z doslednim sistemom opazovanja (t. i. mapa Učitelj v takih oblikah dela lahko na učenca večinoma za samoopazovanje oziroma šolski dnevnik). Tako lahko deluje pomirjujoče, učenec pa postaja lažje vodljiv in je z postopno oblikujemo sprejemljiv okvir vedenja, s katerim njim mogoče sklepati dogovore. Znova postaja čustveno so sproti seznanjeni tudi starši, saj moramo v domačem odziven, dobro mu dene pohvala, hkrati pa ob ustreznem okolju nove oblike ustreznega vedenja nenehno utrjevati. vzgojnem vodenju odraslega uspeva biti kritičen do Učenec preko tovrstnega načina dela pridobiva nove svojega vedenja. V individualni situaciji navadno z učencem izkušnje ter se uči drugačnih tehnik reševanja konfliktov, vzpostavi razmeroma pristen osebni stik, ki je predpogoj podrejanja avtoriteti odraslega in ustreznejših socialnih za naslednji korak, t. i. modifikacijo vedenja (5). stikov z vrstniki. Mlajši učenci (do 10. leta) so v vedenjskem Program modifikacije otrokovega vedenja poteka tako v pogledu večinoma še učljivi, a ob tem potrebujejo stalno pomoč ter prisotnost in naklonjenost odraslega. bolnišnični šoli v Ljubljani kot Mariboru. Pogosto namreč še posegajo po starih in ustaljenih Osnova programa modifikacije je oblikovanje sodelovalnega vedenjskih vzorcih, zato jih moramo vedno znova soočati pristopa, ob katerem je učitelju omogočeno (5): s ponavljajočimi se pravili in zahtevami, izrečenimi s • sistematično spremljanje ustreznih in/ali neustreznih strani odraslih. Le tako je namreč mogoče utrjevati nove, oblik učenčevega vedenja; sprejemljive oblike vedenja (5). • oblikovanje sistematičnih in konsistentnih reakcij na V sklopu bolnišnične šole je učenec z ADHD vključen tudi ustrezne in /ali moteče vedenjske vzorce učenca; v podporno-sprostitvene delavnice na oddelku. Delavnice ponujajo različne dejavnosti, od likovno-terapevtskih do • usmerjanje pozornosti k želenim oblikam vedenja gibalnih, delavnic za razvijanje pozitivne samopodobe in (interakcija z učencem je bolj pogosta, ko izraža želene delavnic za učenje učenja. Učenci z ADHD se na delavnicah oblike vedenja); sprostijo, pridobivajo nove izkušnje v socialnih stikih, se učijo • uporaba tehnik kognitivne modifikacije vedenja (brez ustreznega ravnanja v socialnih situacijah, naučijo se slediti besednih »pridig« in kaznovalnih postopkov); šolskim pravilom, neustrezne vzorce vedenja zamenjajo za 59 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor pozitivne, učijo se različnih tehnik samonadzora in kako miselne fleksibilnosti in delovnega pomnjenja in slabšo konstruktivno reševati svoje probleme, sprejmejo sebe in učno samopodobo ter so učno manj uspešni od otrok, ki se pozitivno ocenjujejo. imajo le ADHD (6). 4. POSTOPNO VKLJUČEVANJE UČENCA V MATIČNO 3. ZAKLJUČEK ŠOLI V času hospitalizacije učenci z ADHD in/ali s pridruženimi Učenci z ADHD zaradi vedenjskih in učnih posebnosti ne motnjami v modelu pomoči lepo napredujejo. Spremenijo morejo zadostiti šolskim disciplinskim in učnim zahtevam. vedenjske vzorce, naučijo se strategij vzdrževanja Praksa kaže, da so otrokove sposobnosti pogosto večje, pozornosti, bolje se znajdejo v socialnih situacijah itd. kot bi sklepali na podlagi njihovih dosežkov. Da razkorak A delo na tej točki še zdaleč ni končano, saj se pravo ne bi bil prevelik, moramo otroku z ADHD nuditi ustrezne preizkušanje novih načinov odzivov šele začenja. Matična prilagoditve pri pouku in dodatno strokovno pomoč. Tako šola je prostor, kjer se učenec z ADHD šele začne srečevati strokovnjaki kot starši učenca z ADHD še vedno zagovarjajo z izzivi in preverjanji novih učnih in vedenjskih odzivov ter stališče, da šola ni po meri učenca z ADHD. Šola je prostor, sodelovanja, ki se ga je naučil v bolnišnici. kjer vlada veliko pravil in zahtev. V šoli so jasno oblikovana pravila, učenci še vedno večino časa sedijo v klopeh, Pred ponovno vključitvijo v matično šolo skličemo v gibanju je namenjenega manj poudarka – vse to je velik bolnišnični šoli razširjen timski sestanek, ki se ga navadno izziv za učence z ADHD. So namreč drugačni, saj jih šolski udeležijo učenčev razrednik in drugi strokovnjaki, ki ga prostor omejuje in jim ne nudi dovolj prostora za gibanje obravnavajo (specialni pedagog, socialni pedagog, psiholog in izražanje potencialov. Pogosto so preveč odprti in brez itd.). Na timskem sestanku predstavimo njegovo začetno zadržkov v komunikaciji z odraslimi ter (pre)občutljivi na stanje, strategije, ki smo jih uporabljali, in posnetek krivice. končnega stanja. S sklepi timskega sestanka seznanimo tudi učenčeve starše. Otroci in mladostniki z ADHD imajo tudi več težav na področju socialnih spretnosti in so socialno manj spretni 5. POROČILO O ŠOLSKEM DELU V BOLNIŠNIČNI ŠOLI kot njihovi vrstniki. Težje najdejo prijatelja ter tudi težje IN PRIPOROČILA ŠOLI vzdržujejo in negujejo prijateljstva. Ob odpustu učenca bolnišnična šola pripravi obvestilo o Zaradi naštetih primanjkljajev, ovir oz. težav je potrebno izobraževanju učenca v bolnišnični šoli. Poleg predelane v šolskem okolju otroku z ADHD nuditi primerno podporo učne snovi v njem zapišemo tudi predloge in prilagoditve tako v formalnih kot neformalnih šolskih situacijah. za nadaljnje delo z učencem z ADHD. Učitelj naj izhaja iz otrokovih močnih področjih in mu Na podlagi priporočil se lahko učenec, ki do bolnišničnega nudi pomoč v smislu prilagojenega izvajanja pouka, zdravljenja še ni imel prilagojenega izvajanja vzgojno- svetovanja, dodatne učne pomoči in podpore, ko je otrok izobraževalnega procesa, šola na podlagi izvirnega v stiski. Učitelji se še vedno ne čutijo dovolj kompetentni delovnega projekta pomoči (IDPP). Če koraki IDPP ne za poučevanje in obravnavo otroka z ADHD, zato je zadostujejo za njegov napredek, strokovni tim šole pomembno, da učitelj deluje v timu strokovnjakov šole in predlaga staršem, da sprožijo postopek usmerjanja (vložijo ima podporo svetovalne službe, specialnega pedagoga, Zahtevo za uvedbo postopka usmerjanja) na Zavodu izvajalcev dodatne strokovne pomoči in nenazadnje tudi za šolstvo. Učenec z ADHD bo usmerjen kot učenec s ravnatelja. Poudariti moramo, da niso dovolj le teoretična posebnimi potrebami, in sicer kot dolgotrajno bolan otrok. znanja posameznega učitelja, ampak praktične izkušnje Na podlagi odločbe bo strokovna skupina v šoli pripravila z učencem z ADHD, ki je vključen v razred. Ni dovolj, da individualiziran program dela za učenca s posebnimi učitelj prepozna značilnosti oz. težave pri učencu, ampak je potrebami, v katerem bodo navedene tudi prilagoditve in ključno, da učenca z motnjo sprejme in jo razume globlje. opredeljene ure dodatne strokovne pomoči. Šele takrat se lahko vzpostavi odprt in zaupen odnos med Poudariti moramo, da imajo otroci z ADHD pogosto učiteljem in učencem. tudi učne težave. Najpogostejši specifični učni težavi, ki V bolnišnični šoli si že vrsto let prizadevamo, da teoretično se pojavljata ob ADHD, sta specifična motnja branja – znanje prepletemo z dolgoletnimi izkušnjami in tako z disleksija in specifična motnja pisanja – disgrafija, ADHD učencem soustvarimo prijetno in podporno šolsko okolje. pa se večkrat pojavlja tudi v kombinaciji z diskalkulijo in Z njegovimi težavami in močnimi področji se podrobneje dispraksijo. Otroci z omenjenimi pridruženimi motnjami seznanimo v multidisciplinarnem timu, ki deluje v Enoti za imajo večje težave na področju kontrole pozornosti, otroško in mladostniško psihiatrijo. Na podlagi ugotovitev 60 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji oblikujemo individualiziran program dela z učencem. LITERATURA Pouk prilagajamo njegovim sposobnostim in trenutnemu 1. Rotvejn Pajič L, Mihevc N, Belec B. Razumeti otroka z ADHD – osnovne psihofizičnemu stanju. Za dobro sodelovanje med učiteljem značilnosti in narava težav. In: Caf B, Rotvejn Pajič L, ed. Biti starš otroku z ADHD. Ljubljana: Svetovalni center za otroke, mladostnike in učencem je potrebno graditi na pozitivni šolski klimi in in starše; 2019. p. 11–31. dobrem sodelovalnem odnosu. Pri tem učitelji upoštevajo 2. Žunko Vogrinc S. Otroci z učnimi težavami zaradi motnje pozornosti prilagoditve, in sicer prostorske prilagoditve, prilagoditve in hiperaktivnosti. In: Vovk Ornik N, ed. Delo z otroki s posebnimi potrebami, učnimi težavami in posebej nadarjenimi učenci v organizaciji pouka, prilagoditve v organizaciji časa in (dopolnjena verzija). Maribor: Založba Forum Media d. o. o.; 2017. p. prilagoditve v izvajanju pouka. Pri delu z učenci z ADHD se 1–32. najpogosteje poslužujemo modela modifikacije vedenja, v 3. Žunko Vogrinc S. Prepoznavanje učencev s težavami/z motnjo na področju pozornosti s/ali brez hiperaktivnostjo. In: Žunko Vogrinc pedagoški praksi pa vse bolj uporabljamo tudi kognitivno- S, ed. Učinkovito soustvarjanje učnega procesa z učenci s težavami vedenjsko terapijo, ki se je poslužujejo predvsem v klinični na področju pozornosti s hiperaktivnostjo – priročnik za učitelje. psihologiji. S terapevti oblikujemo načrt izvajanja tega Maribor: OŠ Gustava Šiliha; 2018 [cited 2022 Dec 27]. Dostopno na: http://compas.splet.arnes.si/files/2018/10/prirocnik_ADHD. modela in o tem seznanimo tako učence kot tudi njihove pdf. starše. Pomembno je, da podporo nudimo tudi takrat, ko 4. Pulec Lah S, Rotvejn Pajič L. Spodbujanje učne uspešnosti učencev se učenec z ADHD vrača nazaj v domače in šolsko okolje. z učnimi težavami zaradi motnje pozornosti in hiperaktivnosti. In: Košak Babuder M, Velikonja M, ed. Učenci z učnimi težavami: pomoč Starše opolnomočimo z nasveti in metodami, ki so se na in podpora. Ljubljana: Pedagoška fakulteta; 2011. p. 158–175. oddelku in pri nas izkazale kot učinkovite, z matično šolo pa 5. Bricelj D. Ko ima učenec težave zaradi nemirnosti. Ljubljana: ostanemo v stiku, dokler se otrok manj uspešno vključuje bolnišnična šola [cited 2022 Dec 4]. Dostopno na: https://www. bolnisnicna-sola.si/files/2016/05/ko-ima-ucenec-tezave- v matično šolo. Pogosto vprašanja, skrbi in pomisleke zaradi-nemirnosti.pdf. matične šole posredujemo terapevtom, s katerimi 6. Černe T. Pomoč otrokom z ADHD pri razvoju šolskih spretnosti. In: Caf oblikujemo načrt nadaljnjega dela z učencem. B, Rotvejn Pajič L, ed. Biti starš otroku z ADHD. Ljubljana: Svetovalni center za otroke, mladostnike in starše; 2019. p. 81–90. Na koncu ne smemo pozabiti na dejstvo, da se k sreči v bolnišnično šolo vključi le peščica otrok z ADHD. Večina namreč kljub postavljeni diagnozi zmore slediti šolskim zahtevam, vzpostavlja zadovoljive medsebojne odnose in razvije dobre učne/delovne navade, pri katerih tudi vztraja. 61 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 62 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI OTROKA Z MOTNJO AKTIVNOSTI IN POZORNOSTI V CENTRU ZA DUŠEVNO ZDRAVJE OTROK IN MLADOSTNIKOV THE ROLE OF THE NURSE IN THE TREATMENT OF A CHILD WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN THE MENTAL HEALTH CENTRE FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS Mojca Čater, Aleksandra Mislovič Služba za otroško in mladostniško psihiatrijo, Center za duševno zdravje otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Motnjo aktivnosti in pozornosti po 10. verziji mednarodne According to the International Classification of Diseases, klasifikacije bolezni (MKB-10) uvrščamo v skupino 10th Revision (ICD – 10), the attention deficit hyperactivity vedenjskih in čustvenih motenj. Najpogostejši simptomi disorder belongs to the group of behavioural and so kratkotrajna in odkrenljiva pozornost, hiperaktivno emotional disorders. The most common symptoms are a vedenje, impulzivnost in slaba organiziranost, ki negativno short attention span, hyperactive behaviour, impulsivity, vplivajo na uravnavanje čustev in vsakodnevno reševanje and poor organization, which all negatively affect the problemov. Družine otrok z motnjo aktivnosti in pozornosti regulation of emotions and everyday problem-solving. se soočajo s težavami pri njihovem otroku in otrokovem The families of children with attention deficit hyperactivity shajanju z drugimi ljudmi. Krepitev duševnega zdravja disorder face their child’s problems, together with the otrok ima velik pomen, saj s tem zmanjšujemo oziroma problem of socialising. Strengthening the mental health preprečujemo morebitne duševne motnje. Vloga of children is of great importance, as this reduces or medicinske sestre pri obravnavi otrok z motnjo aktivnosti prevents potential mental disorders. The nurse has an in pozornosti je pomembna. S pravilnim usmerjanjem, important role in the treatment of children with attention podporo družini ter s sodelovanjem s člani tima Centra deficit disorder. With proper guidance, support for the za duševno zdravje otrok in mladostnikov in z drugimi family, and cooperation with other team members in the ustanovami (vrtci, šole, mladinski domovi) pomembno Mental Health Centre for children and adolescents and pripomoremo h krepitvi duševnega zdravja družine. other institutions (kindergartens, schools, youth centres, Ključne besede: krepitev duševnega zdravja, motnja etc.), the mental health of the family can be strengthened. aktivnosti in pozornosti, zdravstvena nega, primarno Key words: strengthening of mental health, attention zdravstveno varstvo. deficit hyperactivity disorder, nursing care, primary health care. 63 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD • moteči zunanji, nebistveni dražljaji; Današnji negotov in spreminjajoč se svet, ki je nasičen z • pozabljivost v vsakodnevnih situacijah in dejavnostih; informacijami in preplavljen z elektronskimi napravami, • izgubljanje šolskih potrebščin; prinaša nove izzive in hkrati obremenitve. Ob neizprosnem • izogibanje ali izmikanje izvajanju nalog, ki zahtevajo več življenskem tempu se družine različno spopadajo z mentalnega napora. vsakodnevnimi obremenitvami. Ene bolj uspešno in druge manj. V vsesplošnem »kaosu« ne smemo pozabiti Znaki hiperaktivnosti in impulzivnosti so (5): na otroke. Zavedati se moramo, da so otroci živa bitja, • nemir rok in nog, »zvijanje« na stolu; osebe, za katere so v procesu odraščanja pomembne pozitivne čustvene reakcije (1). Čeprav je starševstvo otrok • nemirno sedenje na stolu, ko se zahteva; z motnjo aktivnosti in pozornosti zahtevno in naporno, • tekanje, plazenje, beganje v neprimernih situacijah; je lahko ob učinkoviti in kontinuirani strokovni pomoči dinamično in ustvarjalno ter polno smeha, domiselnosti • neprestano gibanje; in iskrenih odnosov. Pomanjkanje specialistov otroške in • težave s »tiho« igro in dejavnostjo; mladostniške psihiatrije je ozko grlo pri diagnosticiranju • čezmerno govorjenje, in zdravljenju otrok z motnjo aktivnosti in pozornosti (2). Zato je čakalna doba za prvo pedopsihiatrično obravnavo • nesmiselni odgovori na vprašanje, še preden je v celoti daljša od zakonsko dopustne čakalne dobe. Medicinske izgovorjeno; sestre imajo lahko pri zagotavljanju kontinuirane oskrbe • težave pri čakanju v vrsti; otrok in mladostnikov z motnjo aktivnosti in pozornosti pomembno vlogo (2). • pogosto prekinjanje drugih. MOTNJA AKTIVNOSTI IN POZORNOSTI Ne glede na težave s pozornostjo in impulzivnostjo ima otrok z motnjo aktivnosti in pozornosti lahko dobro razvite ADHD ( angl. attention deficit hyperactivity disorder) oz. intelektulne sposobnosti. Zaradi težav na drugih področjih motnja pozornosti s hiperaktivnostjo je ena najpogostejših običajno svojih sposobnosti ne more ustrezno izraziti, zato nevrorazvojnih motenj s pričetkom v otroštvu. Raziskave je v šoli kljub dobremu razumevanju snovi manj uspešen kažejo, da ADHD prizadene 6,5 % šolarjev in 2,7 % (4). Otroci z ADHD imajo lahko nizko samopodobo, zaradi mladostnikov, med odraščanjem pa se pogosto precej omili, pogostih kritik pa občutek manjvrednosti, nesposobnosti a pri približno polovici otrok z ADHD vztraja v mladostništvo in krivde. Nimajo veliko prijateljev. Družinski odnosi so in se nadaljuje tudi v odraslost (3). Motnje izvršilnih funkcij pogosto konfliktni ter jih poslabšajo nerazumevanje so ključne pri načrtovanju, predvidevanju, sprejemanju, motnje s strani staršev, nestrpnost in togost na eni strani motivaciji, samonadzoru, uravnavanju čustev, vrednotenju lastnega vedenja in prilagajanju okoliščinam. Pri tej ter nepredvidljivost ter nestrukturiranost družinskega motnji ne gre le za hiperaktivnost oz. pretirano gibanje, okolja na drugi strani. ADHD predstavlja povišano temveč obsega tudi težave pri vzdrževanju pozornosti in tveganje za soobolevnost z drugimi duševnimi in telesnimi osredotočenosti ter impulzivnost, ko posameznik ne zmore motnjami (vedenjske motnje, anksiozne in depresivne odložiti določene težnje in si bolj prizadeva za kratkoročen motnje, zloraba psihoaktivnih substanc, čezmerna raba užitek kot za doseganje dolgoročnih uspehov (4). Vzroki interneta in elektronskih naprav, motnje spanja, enureza, niso povsem pojasnjeni. Najverjetneje gre za prepletanje motnje koordinacije, tiki) (1). Za potrditev diagnoze morajo dednih dejavnikov in dejavnikov okolja, ki vplivajo na razvoj biti simptomi prisotni pred 12. letom starosti ter vztrajati možganov. Tipični znaki pomanjkljive pozornosti so (5): ali se ponavljati vsaj 6 mesecev v dveh ali več različnih okoljih, doma, v šoli in pri različnih aktivnostih (5). V • težave z osredotočanjem pri šolskem delu in napake pri Sloveniji strokovnjaki motnjo pozornosti, hiperaktivnosti šolskih nalogah zaradi nepazljivosti; in impulzivnosti imenujejo motnja aktivnosti in pozornosti. • težave pri vztrajanju in vzdrževanju pozornosti pri Za diagnosticiranje uporabljajo informacije iz zdravstvene, različnih nalogah in igri; razvojne, družinske in socialne anamneze, šolskega • neposlušnost; funkcioniranja, izpolnjenih lestvic s strani različnih opazovalcev ter mednarodno klasifikacijo bolezni MKB-10 • nezmožnost slediti navodilom, nedokončane šolske (6). Najbolj učinkovita pomoč pri težavah z ADHD vključuje naloge in druge zadolžitve; medsebojno povezovanje staršev/skrbnikov, strokovnjakov • težave z načrtovanjem in organizacijo dejavnosti; in učiteljev/vzgojiteljev. 64 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Pomoč otroku obsega strategijo kognitivno-vedenjskih 3. VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI pristopov s poudarkom na razvijanju sposobnosti OBRAVNAVI OTROKA Z MOTNJO samoopazovanja, spretnosti samonadzorovanja in AKTIVNOSTI IN POZORNOSTI spoprijemanja s težavami ter reševanje problemov. Ob bolj kompleksnih težavah lahko uvedemo zdravila. V današnjem času zdravstvena nega v psihiatriji temelji predvsem na procesu komunikacije med medicinsko Pomoč družini otroka z ADHD je usmerjena v seznanjanje, sestro in bolnikom ter medicinsko sestro in terapevtom, svetovanje in poučevanje staršev o naravi motnje kar omogoča zaupljiv odnos ter dobro sodelovanje in (psihoedukacija). interakcijo, s čimer želimo bolniku pomagati do čim večje Pomoč šoli je usmerjena v pomoč učiteljem in izvajalcem uspešnosti in zadovoljstva v življenju (8). Običajno je dodatne strokovne pomoči v obliki timskih sestankov (1). prvi stik telefonski klic zaskrbljenega starša oz. skrbnika. Občasno se v ambulanti oglasijo tudi osebno z izdano 2. CENTRI ZA DUŠEVNO ZDRAVJE napotnico za obravnavo ali brez napotnice, kar trenutna OTROK IN MLADOSTNIKOV (CDZOM) organiziranost CDZOM omogoča. Oseba prvega stika je vedno medicinska sestra. Ker je zelo pomembno, kako Zaradi velike razširjenosti težav duševnega zdravja otroka/mladostnika/skrbnike sprejme v zdravstveno področje postaja vse bolj aktualno tako v evropskem kot oskrbo, je prvi stik odločilnega pomena o predstavi in v svetovnem merilu. Izboljšanje duševnega zdravja je kasnejšemu oblikovanju mnenja. Poleg veščin komunikacije eden strateških ciljev politik Evropske unije (EU), ki mu v in strokovnega znanja mora medicinska sestra obvladati še zadnjih nekaj letih namenjajo veliko pozornosti in političnih veščine psihosocialnega vedenja. Pri sprejemu moramo biti aktivnosti. Resolucija o nacionalnem programu duševnega pozorni na morebitne posebnosti in odstopanja. Opisane zdravja 2018–2028 kot prvi strateški dokument v težave običajno obsegajo cel spekter iz nabora kazalnikov Republiki Sloveniji celovito naslavlja in ureja področje težav iz sklopa ADHD. Najpogosteje starši povedo, da duševnega zdravja. Nacionalni program duševnega so težave tudi doma, a so se na vedenjske posebnosti zdravja Program Mira povezuje obstoječe in dodaja nove otroka navadili in se jih trudijo vključiti v vsakodnevno službe in strukture ter tako odgovarja na potrebe ljudi na delovanje družine. Redkeje se starši za obravnavo odločijo področju duševnega zdravja. V okviru projekta Mira se po na svojo željo. Takrat je družinska situacija že precej Sloveniji vzpostavljajo Centri za duševno zdravje odraslih dolgo naporna in so starši zato že utrujeni in obupani. in Centri za duševno zdravje otrok in mladostnikov, Zdravstveni delavci, ki so vešči komunikacije, pomagajo v katerih delujejo timi različnih strokovnjakov. Vodilo pri doseganju ugodnih izidov zdravljenja ter povečajo centrov je zagotavljanje enake dostopnosti do storitev in zadovoljstvo bolnikov in zadovoljstvo pri opravljanju programov za vse ljudi na določenem območju, krepitev dela (9). Komunikacija je zapleten in kompleksen proces duševnega zdravja ter preprečevanje duševnih motenj med oddajnikom in prejemnikom sporočila, ki zahteva in njihova celostna obravnava (7). CDZOM delujejo v medsebojno sodelovanje. Na končni izzid sporazumevanja zdravstvenih domovih na primarni ravni. V lokalnem okolju vplivata tako verbalna kot neverbalna komunikcija. Za nudijo celostno strokovno pomoč otrokom, mladostnikom učinkovito komunikacijo so temeljni empatija, spoštovanje in njihovim staršem, ki potrebujejo podporo ali pomoč in neobsojanje. Medicinska sestra mora pri vzpostavljanju pri reševanju stisk ali ohranjanju in krepitvi duševnega terapevtskega odnosa upoštevati zasebnost bolnika in zdravja. Za vstop v obravnavo v CDZOM se lahko odloči njegove družine ter dopustiti, da izražajo lastne občutke. otrok oziroma mladostnik sam ali otrokovi starši/skrbniki, Ne sme obsojati ter se mora poglobiti v bolnikove potrebe pri čemer napotnica ni nujno potrebna. V CDZOM deluje in namene in jih raziskati (10). Ob triažnem razgovoru tim strokovnjakov: otroški in mladostniški psihiatri, klinični mora prisluhniti, razumeti, ne obsojati, podpreti, dati psihologi, psihologi, klinični logopedi, logopedi, medicinske občutek, da so težave z ustrezno pomočjo rešljive oz. da sestre, delovni terapevti, specialni pedagogi, socialni jih lahko delno ublažimo. Starši se pogosto čutijo krivi za delavci in administratorji (4). Strokovnjaki sodelujejo tudi z težave svojih otrok in odgovore iščejo v svojem ravnanju. drugimi strokovnimi službami in organizacijami v lokalnem Okolica se do staršev vede obsojajoče in tudi v šoli so okolju: osnovne šole, srednje šole, mladinski domovi, deležni kritike na račun svojih otrok, kar prevzamejo nase. centri za socialno delo, policija, sodišče, idr. Trenutno v Triažni razgovor s starši/skrbniki/mladostnikom sproti Republiki Sloveniji deluje 18 CDZOM. Problemi, s katerimi dokumentiramo v obrazec Triažni razgovor, ki je pomemben se soočajo vsi centri, so dolge čakalne dobe, pomanjkanje pripomoček pri zbiranju in predajanju anamnestičnih strokovnjakov in prostorska stiska. podatkov na rednih triažnih sestankih celotnega tima. 65 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Pri razgovoru zastavljamo ciljana vprašanja. Starši/ niso izkoriščene. To je v trenutni situaciji velika škoda, saj skrbniki/mladostnik lahko tudi prosto predstavijo svoje morajo otroci zaradi zasedenosti pedopsihiatričnih služb videnje težav. Pomembno je, da poskušamo objektivno pogosto celo šolsko leto čakati na obravnavo, ki morda po zajeti predane informacije. Vloga medicinske sestre pri nekaj zgodnejših intervencijah v sklopu šolske svetovalne izvajanju triažnega razgovora je bistvenega pomena, saj službe ne bi bila več potrebna. Praviloma se stanje s pridobljeni podatki in informacije pomembno vplivajo čakanjem še poslabša in pridružijo se druge težave, kot na individualni načrt poteka zdravstvene oskrbe. Ob so stiske zaradi neuspeha in slaba samopodoba. Del naših koncu razgovora predstavimo predvideni nadaljnji potek prizadevanj je tudi opolnomočenje pedagoških delavcev, obravnav in jih usmerimo do dodatnih virov pomoči. saj so otroci večji del dneva v šoli in bi z ustrezno pomočjo Uredimo dogovorjeno dokumentacijo, ki jo izpolnimo z veliko težav lahko ublažili. Zagotovo so najboljši rezultati znanimi podatki. Sledi interdisciplinaren timski sestanek, plod sodelovanja obeh služb. Nemogoče je, da pričakujemo na katerem medicinska sestra z morebitne napotnice izboljšanje stanja zgolj z vključitvijo v zdravstveni sistem in in podatkov triažnega razgovora podrobno predstavi morebitno uvedbo zdravljenja. Občasno se na nas obračajo anamnestične podatke celotnemu timu, ki ga sestavljajo tudi šole, običajno svetovalni delavci, včasih tudi izbrani specialist otroške in mladostniške psihiatrije, klinični zdravniki. Najpogostejša je dilema, kam usmeriti otroka psiholog, psiholog, specialni pedagog, socialna delavka in z določenimi težavami. Šole se na nas obrnejo predvsem po potrebi logoped ali delovni terapevt. Sklenejo sklep o zaradi posebno zahtevnih primerov, ki bi po njihovem vrsti specialnosti potrebnih obravnav in o stopnji nujnosti, ki mnenju zahtevali takojšnjo intervencijo naše službe, zato ni nujno enaka stopnji na predpisani napotnici, in pripravijo se nadvse trudimo, da se sproti odzivamo na telefonske individualni načrt. Medicinska sestra nato starše/skrbnike/ klice in elektronska sporočila naših bolnikov in ostalih mladostnika obvesti o sklepu tima in o predvidenih strokovnjakov. To zahteva stalno pozornost medicinske terminih obravnav, zaradi dolgih čakalnih dob pa jim sestre, kar je ob polni zasedenosti ambulant včasih zelo svetuje o morebitnih hitrejših in dodatnih virih pomoči. Ob oteženo. Medicinska sestra ureja vso dokumentacijo in prvem obisku in nadaljnih ponovnih obravnavah sprejem tudi najprej pregleda pošto, ki je naslovljena na službo, opravi medicinska sestra, ki dopolni predpripravljeno ter jo ustrezno razvrsti po posameznih ambulantah ali dokumentacijo. Pomembno je, da ima celotne kontaktne terapevtih. Oseba prvega stika je medicinska sestra, ki podatke, morebitne začasne naslove, podatke o osebah za se po potrebi posvetuje z ostalimi strokovnjaki v timu. sporočanje terminov, sprememb in podobno. V uvodnem Vloga medicinske sestre v takih primerih je tudi uskladitev razgovoru predstavi delovanje službe, čas naročanja, razgovorov med posameznimi strokovnjaki. podrobne kontaktne podatke in podobne organizacijske podrobnosti. Čim več podatkov skušamo podati tudi v pisni Vloga medicinske sestre pri obravnavi otrok z ADHD se obliki. Zavedamo se, da je za starše in otroke obisk nadvse po državah razlikuje. Sega od medicinske sestre v vlogi stresen in si zato vseh informacij navadno ne zmorejo administratorja, do avtonomne vloge medicinske sestre zapomniti. na svojem področju, ki izvaja zdravstveno vzgojo ter v sodelovanju z drugimi strokovnjaki spremlja in vodi bolnike Po obravnavi se spremljevalci z otrokom ponovno oglasijo z ADHD. Medicinske sestre potrebujemo nadgradnjo v sprejemni pisarni medicinske sestre. Medicinska sestra specialnih znanj na tem nadvse specifičnem področju (2). opravi zahtevane meritve, uredi in uskladi termine, preda zdravstvenovzgojna navodila o pomenu telesne in dnevne 4. ZAKLJUČEK dejavnosti, o zdravi prehrani in o higieni spanja ter navodila za morebitne laboratorijske preiskave ter po potrebi Motnja aktivnosti in pozornosti vpliva na duševno in natisne in preda morebitne recepte, napotnice, šolska telesno zdravje otrok z ADHD in njihove družine. Družine opravičila, zdravniška potrdila za urejanje odsotnosti z otrok z ADHD se vsakodnevno soočajo z izzivi, ki so dela. Na otrokov domači naslov pošlje podpisan izvid povezani z otrokovimi težavami in s shajanjem z ljudmi v in po potrebi zunanjim strokovnim službam pošlje okolici. Zato moramo poskrbeti za pravočasno in ustrezno ustrezna zaprosila za dopolnitev celotne zdravstvene prepoznavanje te motnje, nudenje strokovne pomoči dokumentacije. Vsa poročila in zunanjo dokumentacijo otroku, mladostniku in družini ter za interdisciplinarno pridobi na podlagi podpisanega soglasja staršev ali in multidisciplinarno sodelovanje strokovnih služb. S skrbnikov oz. mladostnikov, starih 15 let in več. Opažamo, primernim usmerjanjem, komunikacijo brez obsojanja, da starše/skrbnike/mladostnike pogosto napotijo podporo družini ter sodelovanjem s člani tima Centra neposredno v zdravstveni sistem, pedagoška pomoč in za duševno zdravje otrok in mladostnikov in drugimi druge oblike pomoči, ki jo lahko nudi šolski sistem, pa strokovnimi službami medicinska sestra pripomore h 66 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji krepitvi duševnega zdravja otroka z motnjo aktivnosti in pozornosti in njegove družine. Slovensko javno zdravstvo se že dolgo sooča s težavami na različnih področjih, kar občutimo tudi medicinske sestre. Na nas je vedno več administrativnega dela, pri čemer opažamo, da nam zmanjkuje specialnih znanj za opravljanje našega osnovnega dela in zadolžitev. Pogosto tudi prostorske zmožnosti ne omogočajo optimalnega opravljanja nalog in zadolžitev, za katere smo izobražene in usposobljene. Medicinske sestre še vedno nismo sprejete kot strokovnjaki na svojem področju in moramo nenehno dokazovati, kaj je naše delo. Cilj našega dela je bil in ostaja zadovoljstvo bolnika, pri čemer se zavedamo, da je osnova sodobnega in učinkovitega načina dela timsko delo. Medicinske sestre bi s pridobljenimi specialnimi znanji na področju duševnega zdravja in psihiatrije lahko pripomogle k zagotavljanju kontinuirane obravnave otrok z motnjo aktivnosti in pozornosti. Le s primerno porazdelitvijo del in nalog ter s sodelovanjem bomo dosegli skupni cilj vseh, ki sodelujemo na našem delovnem področju. LITERATURA 1. Caf UB, Rotvejn L, Ljubljana P. Biti starš otroku z ADHD Svetovalni center za otroke, mladostnike in starše Ljubljana. 2019. 2. Kleve L, Vårdal L, Elgen IB. The Nurse Role in the Management of ADHD in Children and Adolescent: A Literature Review. Let. 13, Frontiers in Psychiatry. Switzerland; 2022. str. 676528. 3. American Psychiatric Association. Psychiatry.org - Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) [Internet]. 2022 [citirano 21. november 2022.]. Dostopno na: https://www.psychiatry.org/ patients-families/adhd. 4. NIJZ - Nacionalni inštitut za javno zdravje. Mira - Nacionalni program duševnega zdravja [Internet]. [citirano 21. november 2022.]. Dostopno na: https://www.zadusevnozdravje.si/. 5. Association A Psychiatric. Psychiatry.org - What is ADHD? [Internet]. [citirano 21. november 2022.]. Dostopno na: https://www.psychiatry. org/patients-families/adhd/what-is-adhd. 6. Rok H. dLib.si - Uporaba nevrofeedbacka pri obravnavi motenj pozornosti s hiperaktivnostjo ali brez nje -ADHD/ADD [Internet]. 2008 [citirano 21. november 2022.]. Dostopno na: https://www.dlib. si/details/URN:NBN:SI:doc-8CB6R7HA. 7. Ministrstvo za zdravje. Duševno zdravje | GOV.SI [Internet]. 2022 [citirano 21. november 2022.]. Dostopno na: https://www.gov.si/ teme/dusevno-zdravje/. 8. Xue W, Heffernan C. Therapeutic communication within the nurse– patient relationship: A concept analysis. Int J Nurs Pract [Internet]. 1. december 2021. [citirano 22. november 2022.];27(6):e12938. Dostopno na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ ijn.12938. 9. Paternotte E, Fedde Scheele, Seeleman CM, Lindsay Bank ·, Albert ·, Scherpbier JJA, idr. Intercultural doctor-patient communication in daily outpatient care: relevant communication skills. 2016. 10. Arkorful VE, Hammond A, Basiru I, Boateng J, Doku F, Pokuaah S, idr. A Cross-Sectional Qualitative Study of Barriers to Effective Therapeutic Communication among Nurses and Patients. https:// doi.org/101080/0190069220201729797[Internet]. 2020. [citirano 22. november 2022.];44(6):500–12. Dostopno na: https://www. tandfonline.com/doi/abs/10.1080/01900692.2020.1729797. 67 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor XIX. SREČANJE MEDICINSKIH SESTER V PEDIATRIJI V MARIBORU 68 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA V HEMATOLOGIJI 69 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 70 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA OTROK IN MLADOSTNIKOV S SIDEROPENIČNO ANEMIJO Aleksandra Zorko Brodnik Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK: ABSTRACT: Anemija je bolezensko stanje z znižano koncentracijo Anaemia is defined as a reduction in haemoglobin hemoglobina v krvi za več kot 2 standardna odklona pod concentration by more than 2 standard deviations (SD) povprečno vrednost za starost in spol. Povprečne vrednosti below the average value for age and sex. The average Hb in eritrocitnih indeksov se s starostjo spreminjajo, values of haemoglobin concentration (Hb) and erythrocyte kar moramo upoštevati pri vrednotenju krvne slike. Ko indices change with age, which must be considered when ugotovimo, da ima otrok anemijo, moramo presoditi, ali evaluating the blood count. In addition, it is necessary to gre za izolirano anemijo ali morda za hkratno prizadetost determine whether anaemia is isolated, or other cell types drugih celičnih vrst v smislu bicitopenije ali pancitopenije. are simultaneously affected as in bi- or pancytopenia. Iron Najpogostejša anemija v otroštvu je anemija zaradi deficiency anaemia (microcytic, hypochromic, sideropenic) pomanjkanja železa (mikrocitna, hipokromna, is the most common anaemia in childhood. It has two peaks: sideropenična). Ima dva vrha pojavljanja v obdobju an intensive growth period in infancy and adolescence. intenzivne rasti, in sicer v dojenčkovem obdobju in v Risk factors are insufficient iron intake, early introduction adolescenci. Dejavniki tveganja so nezadosten vnos hrane, of unmodified cow’s milk during infancy, which can cause bogate z železom, prezgodnje uvajanje kravjega mleka proctocolitis, and later heavy menstrual blood loss, v dojenčkovo prehrano, kar lahko povzroči proktokolitis, vegetarian diet and underweight or overweight children. izrazito močne menstruacije pri deklicah v obdobju It is mostly treated with oral iron supplementation. The adolescence, vegetarijanska prehrana, debelost in slabša success of the treatment is assessed after 72 hours by prehranjenost. Zdravimo jo večinoma s pripravki železa a good reticulocyte response or an increase in the MCV v peroralni obliki, uspešnost zdravljenja pa potrdimo (mean corpuscular volume) and Hb after 2-4 weeks of po 72 urah z dobrim retikulocitnim odgovorom ali s treatment. Dietary counselling should be provided. porastom vrednosti MCV in hemoglobina po dveh do štirih Key words: child, sideropenic anemia, risk factors, tednih zdravljenja. Pomembno je, da starše poučimo o treatment; pomembnosti ustrezne prehrane. Ključne besede: otrok, sideropenična anemija, dejavniki tveganja, zdravljenje. 71 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Anemija je predvsem v državah v razvoju pomemben V obdobju intenzivne rasti v prvem letu starosti in v javnozdravstveni problem. Leta 2010 je bila razširjenost adolescenci se zaradi povečanega volumna krvi, povečane (prevalenca) anemije v svetu 32,9 %, največja pa je pri koncentracije Hb in povečanja mišične mase potrebe po otrocih do 5. leta starosti (1). Anemija zaradi pomanjkanja vnosu železa izrazito povečajo. železa predstavlja 1/3–1/2 vseh primerov in je najpogosteje Homeostaza železa je uravnavana z absorpcijo v posledica pomanjkanja ali nepravilne prehrane v otroštvu dvanajstniku in s transportom železa (6). Neprepoznano (1). V razvitem svetu, kjer ni pomanjkanja hrane, je pomanjkanje železa ob nadaljnjih izgubah ali slabšem razširjenost anemije zaradi pomanjkanja železa bistveno vnosu železa vodi v anemijo zaradi pomanjkanja železa. manjša, a še vedno dovolj velika, da je pomemben dejavnik tveganja za zdravje in razvoj otrok. VZROKI ANEMIJE ZARADI POMANJKANJA ŽELEZA Nedonošenčki OPREDELITEV so posebej ogroženi za nastanek anemije. Rodijo se z nižjo vrednostjo Hb ter imajo krajšo življenjsko Anemija ali slabokrvnost je bolezensko stanje z dobo eritrocitov in nezadostno eritropoezo zaradi zmanjšanjem števila eritrocitov ali znižanjem koncentracije nezrelosti jeter, manjši volumen krvi ob rojstvu, povečane hemoglobina (Hb) v krvi za več kot 2 standardna odklona izgube zaradi pogostih odvzemov krvi in slabšo absorpcijo (SD) pod povprečno vrednost za starost in spol oziroma v prebavilih. Zato se vrednost Hb po rojstvu zniža hitreje in zmanjšanje vrednosti hematokrita (2,3). bolj izrazito. Prav tako nedonošenčki nimajo zalog železa, ker se polnijo šele v zadnjem trimesečju. Zdravljenje Koncentracija hemoglobina (Hb) in vrednosti eritrocitnih z eritropoetinom še povečuje tveganje sideropenične indeksov, predvsem povprečni volumen eritrocitov ( angl. anemije, zato potrebujejo profilaktično nadomeščanje s mean corpuscular volume, MCV) se v otroštvu s starostjo pripravki železa (7). spreminjajo, kar moramo upoštevati pri vrednotenju laboratorijskih izvidov (2). V obdobju dojenčka in majhnega otroka do 3. leta starosti se zaradi intenzivne rasti povečajo potrebe po železu. O pomanjkanju železa brez anemije govorimo, če je v telesu Porabijo se zaloge železa, pridobljene v zadnjem trimesečju premalo železa, da bi zadostovalo za normalne fiziološke nosečnosti, ki sicer pri donošenih, zdravih novorojenčkih funkcije ob še normalni koncentraciji Hb. Opredeljeno je z zadostujejo za 4 do 6 mesecev. vrednostjo feritina v serumu < 12 μg/l do 5. leta starosti oz. < 15 μg/l pri otrocih, starejših od 5 let, čeprav nekateri avtorji Najpogostejši vzrok sideropenične anemije je nezadosten kot spodnjo mejo feritina upoštevajo višje vrednosti (2). vnos železa pri dojenčkih. SIDEROPENIČNA ANEMIJA Pojavlja se pri dojenih otrocih, pri katerih prepozno uvajamo gosto, mešano hrano, bogato z železom, ki jo kasneje Najpogostejša anemija v otroštvu je anemija zaradi dojenčki odklanjajo. Pri dojenčkih, ki niso dojeni, namesto pomanjkanja železa (sideropenična anemija), ki je prilagojenih mlečnih formul, obogatenih z železom, pogosto mikrocitna in hipokromna. Ima dva vrhova pojavljanja, oba starši prezgodaj v prehrano uvajajo kravje mleko, ki vodi v obdobju intenzivne rasti, ko je potreba po železu največja, v proktokolitis zaradi intolerance na beljakovine kravjega in sicer v zgodnjem obdobju med 1. in 3. letom starosti in mleka, kar je pogost vzrok prikrite krvavitve pri dojenčkih v adolescenci (3). (3). Anemija nastane pri vztrajnem vnašanju močno RAZŠIRJENOST (PREVALENCA) osiromašene prehrane do otrokovega 3. leta starosti, navadno pretežno mlečne, pri socialno šibkejših. V ZDA ima pomanjkanje železa 7–9 % otrok med 1. in 3. letom starosti, 3 % otrok pa razvijejo sideropenično Po 3. letu starosti so potrebe po železu nizke, zato je vzrok anemijo. V adolescenci ima anemijo zaradi pomanjkanja anemije malabsorpcija železa (celiakija) ali kronična vnetna železa < 1 % dečkov in 9–16 % deklet (4,5). črevesna bolezen (KVČB). PATOFIZIOLOGIJA Pri najstnikih in mladostnikih se potrebe po vnosu železa zaradi hitre rasti ponovno povečajo. Dejavniki tveganja Železo je pomemben element, ki je v 75 % v obliki hem v adolescenci so močnejše menstrualne krvavitve pri proteinov vezan v hemoglobinu in mioglobinu ter v 0,2 % v dekletih, vrhunski šport, nezadostne količine železa v celičnih encimskih sistemih. Ostalo železo je skladiščeno v prehrani in alternativne diete (vegetarijanci), medtem ko obliki feritina in hemosiderina v različnih organih (3). prevelik dnevni vnos kravjega mleka lahko vodi tudi v razvoj Dnevne potrebe po vnosu železa so približno 1 mg na dan eksudativne enteropatije z izgubo beljakovin. Dodatni in prav toliko se ga dnevno izloči z blatom. dejavniki tveganja so prenizka telesna teža (podhranjenost) 72 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ali debelost in okužba z bakterijo Helicobacter pylori. Ob bolezni oz. vnetij in kombinirana prehranska anemija prisotnosti dodatnih gastrointestinalnih simptomov zaradi pomanjkanja vitamina B12 ali folne kisline (2). pomislimo na KVČB in celiakijo (3). Ob prisotnosti drugih simptomov, predvsem okultne KLINIČNA SLIKA krvavitve, pride zlasti v prvem letu v poštev proktokolitis Otroci ob prisotnosti blage sideropenične anemije zaradi intolerance na beljakovine kravjega mleka. Pri najpogosteje nimajo simptomov. Ker anemija zaradi anemiji, ki se pojavi in vztraja po 3. letu starosti, ob pomanjkanja železa nastaja zelo počasi, jo dolgo odsotnosti prehranskih dejavnikov tveganja pogosto kompenzirajo. Kasneje se otroci samoomejujejo in niso odkrijemo celiakijo (2). toliko aktivni, kar starši pogosto pripišejo umirjenemu TESTIRANJE značaju in zato spremembe opazijo šele po zdravljenju. Pri težki obliki se pojavijo zaspanost, utrujenost, bledica, Priporočeno je rutinsko testiranje vseh dojenčkov v pšenično rumena obarvanost kože, razdražljivost, starosti 9–12 mesecev, pri katerih opravimo pregled neješčnost, slabše napredovanje, simptom pica ali želja krvne slike (pri nas ob sistematskem pregledu v 6. mesecu po uživanju nesprejemljivih snovi. V usta vnašajo ključe, starosti), kamenje, zobno pasto ali imajo željo po uživanju ledu ter namenski pregledi z laboratorijskimi preiskavami (pagofagija) (2,8). Lahko se pojavijo tahikardija, tahipneja pri otrocih z dejavniki tveganja, vključno z nedonošenčki, in znaki srčne dekompenzacije. Ob tem so lahko prisotni novorojenčki z nizko porodno težo, dojenčki s slabšim simptomi pridruženih bolezni. napredovanjem, s prehranskimi dejavniki tveganja, Pri kronični anemiji težje stopnje sta lahko motena debelostjo in simptomi anemije. nevrokognitivni razvoj, tako na vidnem kot na slušnem V zadnjem času velik pomen pripisujemo presejalnim področju, ter psihomotorni razvoj (9,10). testom pri mladostnikih z dejavniki tveganja, medtem ko Tudi pri pomanjkanju železa brez anemije se lahko si avtorji niso povsem enotni glede potrebe po rutinskem pojavijo pomanjkanje energije, utrujenost, in nezmožnost testiranju deklet po 12. letu starosti z odvzemom kompletne krvne slike in serumskega feritina (11). premagovanja naporov, zlasti pri športnikih. Pomanjkanje železa lahko prizadene kognitivne funkcije, predvsem verbalno PREHRANSKA PRIPOROČILA učenje in spomin, ter je vzrok slabše koncentracije v šoli. Priporočamo spodbujanje dojenja prvih 6 mesecev in Pojavita se lahko sindrom nemirnih nog in pagofagija (2,3,8). postopno uvajanje goste hrane po 4. mesecu starosti. Pri DIAGNOSTICIRANJE zalivanih otrocih v prehrano vključimo starosti prilagojene Potrebna sta dobra anamneza, vključno s prehranskimi mlečne formule, obogatene z železom. in ostalimi dejavniki tveganja, ter pregled krvne slike, ki Pri nedonošenčkih je potrebno nadomeščanje železa 14 pokaže mikrocitno hipokromno anemijo, kar pri otrocih dni po rojstvu, dokler ne zagotovimo zadostnega vnosa do 2. leta starosti zadostuje za postavitev diagnoze železa z mešano prehrano. sideropenična anemija. Potrdimo jo z dobrim odzivom na zdravljenje s pripravki železa. Po 6. mesecu priporočamo uvajanje enega dnevnega obroka, bogatega z vitaminom C, ter mesnega obroka z Pri otrocih, ki na zdravljenje z železom ne odgovorijo, visoko biorazpoložljivostjo železa. so potrebne dodatne preiskave. Prav tako moramo pri otrocih po 3. letu starosti, predvsem brez prehranskih Do 12. meseca otroka ne hranimo s kravjim mlekom ali dejavnikov tveganja oz. s prisotnostjo znakov, ki nakazujejo s kozjim mlekom. Po 1. letu starosti vnos kravjega mleka druge vzroke sideropenične anemije (krvavitev, prebavni omejimo na < 400 ml na dan in spodbujamo, da otrok simptomi, malabsorpcija), opraviti dodatne preiskave, tj. zaužije vsaj tri z železom bogate obroke na dan (11). poleg krvne slike z eritrocitnimi indeksi še diferencialno ZDRAVLJENJE krvno sliko, število retikulocitov, RDW, status železa (feritin, Večinoma zadostuje zdravljenje s pripravki železa v TIBC, topni transferinski receptorji), elektroforezo Hb, test peroralni obliki. Uspešnost zdravljenja ugotavljamo po 72 na okultno krvavitev, označevalce za celiakijo, SR, vitamin urah z dobrim retikulocitnim odgovorom ali s porastom B12, folno kislino, imunske teste, teste koagulacije itd. (2,3) MCV in hemoglobina po 2–4 tednih zdravljenja (2,3). DIFERENCIALNA DIAGNOZA Najbolj učinkoviti so pripravki železa v fero (2+) obliki, Če s pripravki železa ne dosežemo zadovoljivega odgovora, zato največ uporabljamo železov sulfat v priporočenem največkrat pridejo v poštev talasemija, anemija kronične odmerku 3–6 mg/kg na dan. Po raziskavah je odmerjanje 73 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 3 mg/kg na dan dovolj, otroci pa nižji odmerek tudi bolje Problem oz. izziv vidimo v značilno visokem številu prenašajo. Za optimalno absorpcijo moramo pripravke napotitev otrok, predvsem romskih otrok ali otrok železa jemati med obroki in skupaj s sadnim sokom albanske narodnosti, občasno tudi iz socialno šibkejših oziroma vitaminom C. Otroci naj pred zdravljenjem in po številčnih družin s prehransko anemijo težje stopnje. Ti njem ne uživajo mleka in mlečnih izdelkov (12). otroci so hranjeni s pretežno mlečnimi obroki celo do 3. Priporočen odmerek za mladostnike je 65–130 mg železa ali 4. leta starosti. Večinoma niso dojeni in jih zato matere (1–2 tabletki železovega sulfata) na dan, ki običajno s kravjim mlekom začnejo hraniti že zelo zgodaj. Pri njih zadostuje in ga mladostniki dobro prenašajo. Pripravke se srečujemo tudi z zelo slabo komplianco pri zdravljenju železa morajo za zapolnitev zalog prejemati najmanj 2–3 s peroralnimi pripravki železa, hkrati pa je zaradi slabega mesece (13). poznavanja jezika močno oteženo izobraževanje. Pri teh otrocih se zato pogosto odločimo za parenteralno Ob jemanju pripravkov železa je potrebno tudi svetovanje zdravljenje z železom, ki pa je za otroke veliko bolj stresno o prehrani, da zagotovimo zadosten vnosa železa in in boleče ter tudi dražje. se izognemo prehranskim dejavnikom tveganja, kot so prevelik vnos mleka, kalcija, fitatov in taninov, ki zmanjšajo Omenjeni starši bi zaradi dejavnikov tveganja potrebovali absorpcijo železa. Absorpcijo železa pomembno izboljšamo sprotno izobraževanje in več namenskih pregledov s z vnosom askorbinske kisline. spremljanjem krvne slike s strani primarnih pediatrov Če zdravljenje z železom ni uspešno, pomislimo na ter čimprejšnje ukrepanje, s čimer bi se uspešno izognili morebitno neredno jemanje, neustrezno odmerjanje, nevrokognitivnim in razvojnim nepopravljivim motnjam. neučinkovito obliko železovega pripravka, vseskozi Velik potencial pa vidimo zlasti v presejalnem testiranju prisotno ali neprepoznano izgubo krvi, napačno diagnozo mladostnikov, predvsem deklet po 12. letu starosti, s ali moteno absorpcijo iz prebavil (3). katerim bi se lahko uspešno izognili pojavu težke anemije. Intravensko zdravljenje z železom je zdravljenje druge Povzeto po članku za zdravnike z naslovom Obravnava izbire. Indikacije so vztrajanje anemije z neodzivnostjo otrok in mladostnikov z anemijo v istem zborniku. na peroralno zdravljenje z železom, kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB), malabsorpcija, slaba komplianca LITERATURA in intoleranca (2). Intravensko zdravljenje z železom mora 1. Kassebaum NJ, Jasrasaria R. Naghavi M, et al. A systematic analysis of biti aplicirano z veliko previdnostjo, ker ekstravazacija global anemia burden from 1990 to 2010. 2014:123:615. povzroča nekroze okolnih tkiv. 2. Kliegman R, Stanton B., ST Geme, Schor. Nelson text book of Pediatrics 20th ed. 20th ed. Philadelphia, PA Elsevier. Let. 2016. 2304–2360 str. Transfuzija krvi je potrebna v redkih primerih težke 3. Rajić Vladan, Janez Jazbec. Obravnava otroka z anemijo. Slov Pediatr. sideropenične anemije s Hb < 50 mg/l ali ob prisotnosti 2012(19):35–43. kliničnih znakov dekompenzacije (srčni utrip > 160/min, 4. From the Centers for Disease Control and Prevention. Iron Deficiency - United States 1999-2000. JAMA. 2002:288:2114. frekvenca dihanja > 30/min, zaspanost, neješčnost) (2). 5. Brotanek JM, Gosz J, Weitzman M, Flores G. Secular trends in the Na primarni ravni je v večini primerov učinkovito zdravljenje prevalence of iron deficity among US toddlers. Pediatr Adolesc Med s peroralnimi pripravki železa ob ustrezni prehrani. Pri 2008. 2008:162:374. slabi odzivnosti na zdravljenje z železom ali ob prisotnosti 6. Camaschella C. Iron deficiency anemia. N Engl J Med. 2015:162:374. druge vrste anemije je potrebna obravnava v specialistični 7. Collard K. Iron homeostasis in the neonate. Pediatrics. 2009:123:1208. hematološki ambulanti. 8. Brown WD, Dyment PG. Pagoghagia and iron deficiency anemia in adolescent girls. Pediatrics. 1972:49:766. ZAKLJUČEK 9. Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ et al. Iron deficiency and anemia and cognitive function in infrancy. Pediatrics. 2010(126:e427). 10. Choudhury v, Amin SB, Agarwal A, et al. Latent iron dificiency at birth Veliko večino obiskov hematološke ambulante, včasih influences auditory neural maturatio in latepretm and term infants. Am tudi s potrebo po bolnišničnem zdravljenju, predstavljajo J Clin Nutr. 2015:102:1030. bolniki s sideropenično anemijo. V zgodnjem dojenčkovem 11. Hagan J, Shaw J, Duncan P. Guidelines for Health Supervision on Infants, Children, and Adolescents 4th ed: Am Acad Pediatr. obdobju gre najpogosteje za prehransko anemijo, bodisi 12. Powers J, Buchanan G, Adix Lea. Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate zaradi prepoznega uvajanja goste, z železom bogate vs Iron Polysaccharide Complex on Hemoglobil Concentration in Young hrane pri dojenih otrocih ali zaradi prezgodnjega Children With Nutritional Iron-Dificiency Anemia. JAMA. 2017:317:2297. uvajanja kravjega mleka in posledičnega proktokolitisa. 13. 10. PJ Buchanan G. Diagnosis and management of iron deficiency V adolescenci v bolnišnico pogosto sprejmemo dekleta anemia. Hematol Oncol Clin North AM. 2014:28:729. z izredno močnimi in dolgotrajnimi menstruacijami s Avtor za dopisovanje / corresponding author: Aleksandra Zorko Brodnik dr. med., spec. pediater, Klinika za sekundarno sideropenično anemijo težke stopnje. pediatrijo, UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 74 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ANEMIJA PRI OTROCIH – PRIKAZ PRIMERA ANAEMIA IN CHILDREN – CASE PRESENTATION Mlakar Mira, Valerija Horvat Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT V prispevku predstavljamo primer 11-letne deklice. In this article, we present the case of an 11-year-old girl. Opisujemo potek bolezni, negovalne probleme in We describe the course of the disease, nursing problems izpostavljene negovalne diagnoze. Poudarjamo potrebna and highlighted nursing diagnoses. We emphasise the znanja medicinske sestre, da prepozna morebitne zaplete knowledge required by a nurse to recognise potential bolezni. Pomembni sta zdravstvena vzgoja ter vključitev complications of the disease. Health education and the dietetika za svetovanje glede raznolike in kakovostne inclusion of a dietitian for advice on a varied and high- prehrane. Pristop pri otroku in starših mora biti individualen quality diet are important. The approach to the child and in holističen. parents must be individual and holistic. Zdravljenje otrok z anemijo poteka v domačem okolju, Treatment of children with anaemia takes place in the pri zahtevnejših oblikah anemije pa otroka sprejmemo home environment, although in more complex forms of v bolnišnico in zdravljenje prejema v intravenski obliki. anaemia, the child is admitted to hospital and receives Pri zelo nizkih vrednostih hemoglobina otrok prejme treatment intravenously. If haemoglobin values are very transfuzijo. Pri zdravljenju imajo pomembno vlogo starši, low, the child receives a transfusion. Parents, medical staff zdravstveno osebje in okolje, ki spremljajo otroka z and the environment that accompany a child with anaemia anemijo. play an important role in treatment. Ključne besede: zdravstvena nega, anemija, otrok. Key words: nursing care, anaemia, child. 75 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD anemija, bolezen endokrinih žlez, kronična ledvična odpoved, kronične jetrne bolezni, kronično vnetje; Anemija je bolezen z zmanjšano celotno maso eritrocitov v krvnem obtoku in je prisotna pri več kot četrtini svetovnega • mikrocitne anemije: sideropenična deficitarna anemija, prebivalstva. Pri približno polovici gre za slabokrvnost sideroblastna anemija, talasemija; zaradi pomanjkanja železa oz. za sideropenično anemijo • makrocitne anemije: megaloblastna anemija, (1). nemegaloblastne makrocitne anemije (5). Anemija je pogosta bolezen, ki se pojavlja zaradi različnih Diagnosticiranje vzrokov in pri otrocih vseh starosti ter lahko pušča resne posledice. Zelo pomembna je pravilna in raznolika Za opredelitev anemije so potrebni anamneza, klinični prehrana v vseh življenjskih obdobjih. Pri obravnavi otrok z pregled in laboratorijske preiskave (5). anemijo sta pomembna celostni in individualen pristop ter Osnovna preiskava, ki nam lahko poleg anamneze in zagotavljanje primerne zdravstvene vzgoje in kakovostne kliničnega stanja otroka pomaga pri prepoznavi bolezni, je zdravstvene nege (2). kompletna krvna slika (4). O anemiji ali slabokrvnosti pri otrocih in mladostnikih Anemija zaradi pomanjkanja železa govorimo, ko v analizi krvne slike ugotovimo znižano Najpogostejša anemija v otroškem obdobju je anemija vrednost hemoglobina in/ali hematokrita glede na zaradi pomanjkanja železa (mikrocitna, hipokromna, normalne vrednosti za starost in spol. Pristop zdravnika sideropenična). Ima dva vrhova pojavljanja: i) v obdobju k diagnostični obravnavi in zdravljenju je raznolik. Nabor intenzivne rasti, in sicer v zgodnjem obdobju med 1. in 3. laboratorijskih in slikovnih preiskav pri otroku v diagnostični obravnavi je precej podoben kot pri odraslem, a se pri letom starosti, ter ii) v adolescenci (6). otroku glede na starost v primerjavi z odraslim normalne Vzroki nastanka anemije zaradi pomanjkanja železa vrednosti krvne slike zelo razlikujejo. Diagnoze anemija V obdobju dojenčka in majhnega otroka do 3. leta starosti pri otroku ne smemo postaviti na osnovi referenčnih se zaradi intenzivne rasti povečajo potrebe po železu in laboratorijskih vrednosti, določenih za odraslo populacijo, porabijo se prirojene zaloge železa (ki pri donošenih, ampak moramo otrokovo krvno sliko vedno vrednotiti zdravih novorojenčkih zadostujejo za 4–6 mesecev). glede na vrednosti za njegovo starost in spol (3). Najpogostejši vzroki anemije zaradi pomanjkanja železa so Vsako odstopanje še ne pomeni bolezenskega stanja ali nezadosten vnos železa pri dojenčkih zaradi dolgotrajnega hematološke bolezni, saj je lahko posledica življenjskih dojenja s prepoznim uvajanjem goste prehrane, bogate z navad, fizioloških sprememb, stresa, jemanja zdravil ali železom, uporaba nadomestnih formul brez dodatnega laboratorijskih napak (4). železa in zgodnje uvajanje kravjega mleka v prehrano, ki vodi v proktokolitis zaradi intolerance na beljakovine 2. ANEMIJA kravjega mleka, kar je pri dojenčkih pogost vzrok okultne Anemije glede na trajanje razdelimo na akutne anemije krvavitve (6). in na kronične anemije. Če se anemija razvije hitro, torej V anemijo vodi vsakodnevni pretirani vnos kravjega mleka akutno, so simptomi in znaki pri otroku bolj izraženi, saj pri večjih otrocih, kar prav tako vodi v okultno intestinalno telo ni imelo časa, da bi se nanjo prilagodili organski krvavitev, v najtežjih primerih pa se razvije eksudativna sistemi. Če je anemija nastala počasneje, so tudi težave enteropatija z izgubo beljakovin. Po 3. letu starosti so otroka dolgotrajne, a zaradi prilagoditve telesa praviloma pogost vzrok prevelik vnos kravjega mleka ali bolezni manj izrazite (3). malabsorpcije (celiakija). Pri najstnikih in mladostnikih se Glede na način nastanka razlikujemo: potrebe po vnosu železa ponovno povečajo zaradi hitre rasti. Dejavniki tveganja v adolescenci so tudi močnejše • anemije zaradi pomanjkljivega nastajanja eritrocitov, menstrualne krvavitve pri dekletih, vrhunski šport, • anemija zaradi čezmernega razpada eritrocitov pomanjkanje železa v prehrani, alternativni prehranski (hemolitične anemije), načini (vegetarijanci), prevelik vnos kravjega mleka, • anemije po krvavitvi (5). anamneza krvavitve iz gastrointestinalnega trakta (GIT) (kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB)), prenizka Razvrstitev anemij: telesna teža (podhranjenost) ali debelost, celiakija in • normocitne anemije: aplastična anemija, mieloftizična okužba z bakterijo Helicobacter pylori (6). 76 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Znaki anemije: slike (ob sistematskem pregledu v 6. mesecu starosti) ter • bledica, namenske preglede z laboratorijskimi preiskavami otrok z dejavniki tveganja, vključno z nedonošenčki, novorojenčki • hitrejše bitje srca, z nizko porodno težo, dojenčki s slabšim napredovanjem • srčni šum, ter dojenčki s prehranskimi dejavniki tveganja, debelostjo in simptomi anemije. V zadnjem času velik pomen • utrujenost, pripisujemo tudi presejalnim testom pri mladostnikih z • zaspanost, dejavniki tveganja, predvsem presejanje deklet po 12. letu • razdražljivost, starosti na 5 let z odvzemom krvi za določitev kompletne krvne slike in vrednosti serumskega feritina (8). • slab tek, • glavobol, 4. OPIS PRIMERA • vrtoglavica (3). 11-letna deklica je bila napotena na Kliniko za pediatrijo z diagnozo anemija zaradi pomanjkanja železa. Družinska Stopnje nastanka anemije zaradi pomanjkanja železa: anamneza je bila brez posebnosti. 1. stopnja: Izpraznijo se zaloge železa brez nastanka Deklica je bila rojena kot drugi otrok v družini po normalno anemije. potekajoči nosečnosti s porodno težo 3650 g in porodno 2. stopnja: Dodatne izgube železa vodijo v znižano dolžino 50 cm. Od otroških nalezljivih bolezni je prebolela eritropoezo, ki se odraža v nižjih vrednostih srednjega vodene koze. Deklica ni v celoti cepljena po programu. volumna eritrocitov (MCV) in retikulocitnega Mamica, ki je deklico spremljala, je povedala, da pri deklici hemoglobinskega ekvivalenta. že od maja 2022 opaža bledico kože, zadnje čase pa je tudi 3. stopnja: Klasična hipokromna mikrocitna anemnija z bolj utrujena, dosti spi, se zjutraj težko zbudi in težje zmore zmanjšanjem koncentracije hemoglobina. Koncentracije po stopnicah. Deklica pove, da trenira karate, a se med eritropoetina se zadostno povečajo, medtem ko se treningi zelo utrudi in mora pogosto počivati. Ob naporu ji absolutno število retikulocitov ne poveča (7). pogosto razbija srce. O slabem teku poroča od decembra 2021. Po prebolelem covidu-19 septembra 2022 ima še 3. PREHRANSKA PRIPOROČILA IN slabši tek, poje manj, od mesa samo piščanca. Uživa veliko ZDRAVLJENJE mleka in mlečnih izdelkov ter sadja in zelenjave. Za obisk zdravnika se niso odločili, saj se boji preiskav. Deklica je Priporočamo spodbujanje dojenja prvih 6 mesecev, pri imela v šoli reden sistematski pregled. Opazili so, da je nedonošenčkih nadomeščanje železa 14 dni po rojstvu zelo bleda, zato so opravili so laboratorijske preiskave in do zadostnega vnosa železa z mešano prehrano, uvajanje dokazali vrednost Hb 45. enega dnevnega obroka, bogatega z vitaminom C od 6 Zaradi zelo nizke vrednosti Hb so jo sprejeli na oddelek meseca naprej ter uvajanje mesnega obroka z visoko Klinike za pediatrijo. biorazpoložljivostjo železa. Do 12. meseca otroku ne dajemo kravjega ali kozjega mleka. Po 1. letu svetujemo Ob sprejemu je bila neprizadeta in vitalno stabilna. Razvidni omejitev vnosa kravjega mleka na manj kot 200 ml dnevno sta bili slabša prehranjenost (ITM (indeks telesne mase) 14 in spodbujamo vsakodnevno uživanje vsaj treh obrokov, ter izrazita bledica kože in očesnih veznic. Ob sprejemu bogatih z železom (8). je bila prisotna izrazita mikrocitna anemija (Hb 45, MCV 61, eritrociti 2,96), nizke vrednosti retikulocitov, nizke Pomembno je, da odpravimo razlog slabokrvnosti. Ker je zaloge železa ter blago zvišana vrednost sedimentacije najpogostejši vzrok prehranski, in sicer pomanjkanje železa eritrocitov, medtem ko so bile vrednosti levkocitov in ali vitamina B12, redkeje folata, po diagnostični obravnavi trombocitov v mejah normale. Preiskave urina so bile predpišemo ustrezen pripravek, s katerim odpravimo v mejah normale, vrednost kalprotektina v blatu ni bila pomanjkanje. Pri ostalih otrocih sta diagnostična povišana. Bris nazofarinksa na prisotnost povzročiteljev obravnava in zdravljenje večinoma bolj specifična, širša in respiratornih okužb je bil negativen. Elektrokardiogram nemalokrat zahtevata tudi bolnišnično zdravljenje (3). (EKG), rentgen (RTG) p/c in ultrazvok (UZ) trebuha so bili V priporočilih je zapisano rutinsko testiranje vseh v mejah normale. Deklica je opravila posvet pri dietetiku dojenčkov v starosti od 9–12 mesecev, ki obsega in psihologu. Na dan sprejema je prejela eno enoto anamnezo o prehrani, klinični pregled in pregled krvne transfuzije koncentriranih eritrocitov (300 ml). Po treh 77 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor dneh smo pričeli s parenteralnim nadomeščanjem železa Diagnoza Diagnostični kazalniki/ dejavniki (Venofer) 90 mg i.v., izmenjaje vsak drugi dan med 21. 11. tveganja 2022 in 9. 12. 2022). V kontrolnih laboratorijskih izvidih Neučinkovita • izogibanje rednim obrokom smo beležili postopen porast vrednosti hemoglobina in dinamika uživanja • nezadostno uživanje hrane dober retikulocitni odgovor, kontrolni hematest blata pa je hrane 00270 ( angl. bil negativen. Pri deklici smo opazili izboljšanje kliničnega ineffective child eating • odklanjanje hrane dynamics) stanja, začela pa se je tudi bolj ustrezno prehranjevati. • pogosto uživanje hrane slabe Definicija: Opravili smo tudi razširjeno diagnosticiranje. Izvidi vseh Spremenjeni odnosi, kakovosti preiskav so bili v mejah normalnih vrednosti. Vzrok anemije vedenja in vplivi na • slab tek je bila najverjetneje dolgotrajna neustrezna prehrana. vzorec uživanja hrane otroka, kar se kaže • motene navade uživanja hrane Ob odpustu iz bolnišnice so starši in deklica prijeli opisna v ogrožanju zdrave • neustrezna izbira hrane in ustna navodila. Doma naj se drži načel zdrave prehrane, prehranjenosti. ki vključuje živila, bogata z železom, ter omeji vnos mleka • pomanjkanje rednih obrokov in mlečnih izdelkov na 2 dcl dnevno. Šolo lahko obiskuje, a • nesposobnost razdelitve en mesec odsvetujejo športno vzgojo in treninge. Doma še odgovornosti za uživanje hrane naprej prejema zdravljenje z železom. Kontrolni pregled v med starše in otroka hematološki ambulanti sledi čez en mesec. Pripravljenost za • izražanje želje po izboljšanju 5. ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA Z izboljšanje prehrane prehranjevanja 00163 ( angl. readiness ANEMIJO for enhanced nutrition) Medicinska sestra v procesu zdravstvene nege ugotavlja Definicija: Vzorec vnosa hranil, ki ga je otrokove potrebe ter opredeli negovalne probleme oz. mogoče izboljšati. negovalne diagnoze. V drugi fazi procesa zdravstvene nege zastavi cilje in načrtuje izvajanje negovalnih problemov. V Kronična utrujenost • brezvoljnost tretjem koraku izvede ukrepe za čim večjo samostojnost 00093 ( angl. fatigue) • dremavost otroka. Po izvedbi ukrepov vse aktivnosti ovrednoti glede Definicija: Vsesplošen na zastavljene cilje. občutek izčrpanosti • oslabljena zmožnost Tabela 1: Najpogostejše negovalne diagnoze po klasifik- ter zmanjšanje vzdrževanja običajne telesne sposobnosti za telesno aciji NANDA (9). dejavnosti in miselno delovanje na Diagnoza Diagnostični kazalniki/ dejavniki običajni ravni, ki traja • oslabljena zmožnost tveganja daljši čas. vzdrževanja običajnih rutin, Strah 00148 ( angl. • bledica fear) • pomanjkanje energije • neznano okolje Definicija: Odziv na • povečane potrebe po počitku zaznano grožnjo, ki je • občutek strahu zavestno prepoznana • utrujenost • občutek groze kot nevarnost. • anemija • povečanje napetosti Neučinkovita skrb • nesposobnost prevzemanja • zaskrbljenost za zdravje 00099 odgovornosti za osnove • anemija ( angl. ineffective health zdravega načina življenja Neuravnotežena • blede sluznice maintenance) prehrana: manj kot Definicija: • nezadostna socialna podpora telo potrebuje 00002 • napačno zaznavanje Nesposobnost • nezadostno znanje o osnovah ( angl. imbalanced • napačne informacije prepoznavanja, zdravega načina življenja nutrition: less than obvladovanja in/ali • nezadostno zanimanje za hrano body requirements) iskanja pomoči za • vzorec pomanjkljivega, v vzdrževanje zdravja zdravje usmerjenega vedenja Definicija: Nezadosten • odpor do hrane vnos hranil glede na • vnos hrane, manjši od • neučinkovite strategije presnovne potrebe. priporočenega dnevnega vnosa spopadanja s situacijo 78 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Cilji zdravstvene nege pri otroku z anemijo: potekalo brez zapletov. Dosegli smo zastavljene cilje. Ob • vzpostavitev medsebojnega zaupanja, odpustu so deklica in starši prejeli navodila glede primerne in kakovostne prehrane, hkrati pa smo jih poučili tudi o • otrok ne bo občutil strahu, pomenu rednega jemanja predpisanih zdravil. Zdravstveno • otrokovo splošno počutje se bo izboljšalo, stanje deklice se je izboljšalo. • otrok bo spočit in naspan, Zdravstvena vzgoja je pomemben del promocije zdravja. • Je načrtovan proces za doseganje znanja in vedenjskih otrok bo razumel pomen uživanja zdrave prehrane, sprememb, povezanih z zdravjem ali boleznijo. Za zdravje • otrok bo užival raznoliko hrano, otrok in mladostnikov so odgovorni družina, država, • otrokova družina bo skupaj z otrokom skrbela za zdravstveni sektor in vzgojno-izobraževalni sektor. Vsak izboljšanje otrokovega zdravja, od njih mora ustvarjati pogoje, ki omogočajo vsestranski razvoj ter zdravje otrok in mladostnikov. • otrok bo redno prejemal vso predpisano terapijo in upošteval zdravnikova navodila, LITERATURA • pojasnimo neželene učinke zdravil, na katere morajo biti 1. Roškar Z, Majal M. Obravnava sideropenične anemije v hematološki ambulanti. In: Hojs R. Srečanje internistov in zdravnikov družinske pozorni starši in otrok (glede na starost). medicine Iz prakse v prakso; 2016. p. 132–136; Maribor, Slovenija. Maribor: Univerzitetni klinični center; 2016. Načrtovanje zdravstvene nege pri otroku z anemijo 2. Fajfar T. Anemije pri otrocih. Maribor; 2014. p. 39–44. [citirano 15.11.2022] Dosegljivo na: Pri otroku z diagnozo anemija izvajamo zdravstveno- https://dk.um.si/IzpisGradiva.php?id=43811&lang=slv&prip=rul:145552 vzgojno delo o pomenu pravilnega vnosa hrane in 9:d2 tekočine za telo in za telesno kondicijo. Otrok mora uživati 3. Pretnar J. Anemija. In: Slapar M. Anemije: vodnik za bolnike; 2014; predpisana zdravila. Poskrbimo, da zdravnik staršem Mengeš, Slovenija. Mengeš: Društvo bolnikov s krvnimi boleznimi; 2014. p. 14–19. [citirano 15.11.2022] Dosegljivo na: pojasni vse o otrokovem zdravstvenem stanju. Pri otroku h t t p : / / w w w . d r u s t v o - b k b . s i / m e d i a / m o d d o c _ 2 0 _ zmanjšamo strah. Opazujemo simptome, ki bi nakazovali c9285bd45246e7ec587c.pdf na poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja in o 4. Glaser Kraševec M. Diagnostika in zdravljenje anemij. In: Roškar poslabšanju takoj obvestimo zdravnika. z. 1. Mariborska šola hematologije; 2019 Okt p. 91–105; Maribor, Slovenija. Maribor: Univerzitetni klinični center; 2019. Vrednotenje 5. Preložnik Zupan I, Modic M. Anemija zaradi pomanjkanja železa. In: Košnik M. Interna medicina, 6. izd; 2022 p. 1141–1145; Ljubljana, Pri otroku z anemijo poskrbimo, da dobi predpisana Slovenija. Ljubljana: Medicinska fakulteta: Slovensko zdravniško zdravila. Po naročilu zdravnika redno merimo krvni tlak društvo; 2022. in opazujemo otroka. Otrok in otrokovi starši razumejo 6. Rajić V, Jazbec J. Obravnava otroka z anemijo; 2012. p. 35–43; Ljubljana. Slovenija. Ljubljana: Slovenska pediatrija; 2012. [citirano pomen raznolike in zdrave prehrane. Otrok in starši imajo 15.11.2022] Dosegljivo na: http://www.slovenskapediatrija.si/ občutek varnosti ter nekoga, ki jim kljub bolezni stoji ob portals/0/clanki/2012/2012_1_19_035-043.pdf. strani. Zdravstveno stanje otroka je vsak dan boljše in 7. Zorko Brodnik A. Obravnava otrok z najpogostejšimi hematološkimi boleznimi: sporočilo pediatra družinskemu zdravniku; p. 2–10. otrok počasi z navodili hematologinje zapusti bolnišnico. [citirano 15.11.2022] Dosegljivo na: https://www.zdmb.si/ Portals/0/Docs/Zborniki/1_%20Aleksandra%20Zorko%20 6. ZAKLJUČEK Brodnik%20Obravnava%20otrok%20z%20najpogostejsimi%20 hematoloskimi%20boleznimi.pdf. Anemija zaradi pomanjkanja železa je pri otrocih zelo 8. Hagan J, Shaw J, Duncan P. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents 4th ed: American pogosta. Večino otrok z anemijo obravnavamo na primarni Academy of Pediatrics. ravni. Pri zdravljenju otrok z anemijo zaradi pomanjkanja 9. T. Heather H, Kamitsuru S. Negovalne diagnoze (Definicije in železa ima pomembno vlogo zdravnik, pri uspešnemu klasifikacija) 2018– 2020, Nanda International, Inc,. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije- Zveza strokovnih zdravljenju pa sodelujejo tudi medicinske sestre, dietetik, društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije; psiholog in starši, ki otroka spremljajo in mu nudijo oporo. 2019. p. 150–341. Medicinska sestra ima pri obravnavi otroka z anemijo zaradi pomanjkanja železa pomembno vlogo, saj s strokovnim znanjem in izkušnjami pomaga pri reševanju težav. Medicinska sestra je tudi vezni člen med otrokom, starši in zdravnikom. Deklica je sodelovala pri zdravljenju ter bila dovzetna za vse informacije in nasvete. Bolnišnično zdravljenje je 79 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 80 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji PREPREČEVANJE S HRANO POVEZANIH ANEMIJ PRI OTROCIH PREVENTION OF NUTRITIONAL ANAEMIA IN CHILDREN Mojca Podgoršek, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Najpogostejša anemija v otroštvu je anemija zaradi The most common anaemia in childhood is iron deficiency pomanjkanja železa, ki je običajno posledica nezadostnega anaemia. It usually occurs due to insufficient dietary intake prehranskega vnosa železa oziroma nezadostne absorpcije or absorption of iron when iron requirements are increased železa ob povečanih potrebah v obdobju intenzivne rasti. during the growth spurt. Prevention of iron deficiency Pomanjkanje železa ni odvisno le od vnosa železa, pač pa depends not only on sufficient iron intake but also on the tudi od prisotnosti spojin, ki delujejo kot spodbujevalci ali presence of compounds that act as promoters or inhibitors zaviralci njegove absorpcije v obrokih. Absorpcijo izboljša of iron absorption in food. Absorption is improved by prisotnost mesa in askorbinske kisline, zavirajo pa jo the presence of meat and ascorbic acid but inhibited by fitati, polifenoli, kalcij in produkti Maillardove reakcije. phytates, polyphenols, calcium and by products of the Druge, s prehrano povezane anemije so redke, a se zaradi Maillard reaction. Other nutritional anaemias are rare, but vse pogostejših alternativnih prehranskih načinov (npr. megaloblastic anaemia due to vitamin B12 deficiency, or veganstva) danes pri otrocih pojavlja tudi megaloblastna more rarely due to folic acid (B9) deficiency, also occurs in anemija zaradi pomanjkanja vitamina B12 ali redkeje children due to increasingly common dietary alternatives zaradi pomanjkanja folne kisline (B9). V prispevku (e.g. veganism). The aim of this article is to emphasise the poudarjamo pomen raznolike in uravnotežene prehrane importance of a varied and balanced diet in preventing the pri preprečevanju najpogostejše vrste anemije pri otrocih. most common type of anaemia in children. Ključne besede: anemija, železo, otrok, prehrana Key words: anaemia, iron, child, nutrition 81 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD kravjega mleka (1,5). Anemijo lahko povzroči tudi pretiran vnos kravjega mleka pri večjih otrocih (5). Anemija ali slabokrvnost je bolezensko stanje, za katero je značilno znižanje koncentracije hemoglobina v krvi za več Pri najstnikih in mladostnikih se potrebe po vnosu železa kot dva standardna odklona (SD) pod povprečno vrednost povečajo zaradi hitre rasti in razvoja (povečata se tvorba za starost in spol, zmanjšanje vrednosti hematokrita ali kosti in mišic ter skupni volumen krvi) (3), pri dekletih zmanjšanje števila eritrocitov v mm3 krvi. Najpogostejša dodatno zaradi menstrualnih krvavitev (1,5). Do anemije anemija v otroštvu je anemija zaradi pomanjkanja železa, tako lahko pride zaradi nezadostnega vnosa železa z ki je v večini posledica relativno skromne vsebnosti železa mešano prehrano ali zaradi alternativnih prehranskih v hrani, povečanih potreb po železu v obdobju hitre rasti in načinov (veganstva/vegetarijanstva) (2). fiziološko omejene absorpcije železa v prebavilih. Najbolj ABSORPCIJA ŽELEZA učinkovito jo zdravimo s pripravki železa v oralni obliki Absorpcija železa iz hrane poteka predvsem preko (1), še bolje pa je, da jo preprečimo z ustrezno prehrano. enterocitov v dvanajstniku in zgornjem delu jejunuma Druge, s prehrano povezane anemije so pri otrocih redke, (6). Ker nimamo mehanizma za aktivno izločanje železa, a se zaradi vse pogostejših alternativnih prehranskih je količina železa, ki se absorbira v črevesu, ključna za načinov (npr. veganstva) pojavlja tudi megaloblastna vzdrževanje njegovega ravnovesja v telesu. Tako se anemija zaradi pomanjkanja vitamina B12, redkeje zaradi absorbira samo toliko železa, kot ga organizem potrebuje pomanjkanja folne kisline (2). Pri vzdrževanju ustrezne (7). V zdravih prebavilih se v povprečju absorbira le 10– ravni hemoglobina sodelujejo tudi številna druga hranila. 15 % železa iz hrane (1). Potrebe določata predvsem Pri preprečevanju anemije imajo pomembno vlogo zlasti dva dejavnika: stanje napolnjenosti zalog, ki se kaže z hranila, ki delujejo kot spodbujevalci absorpcije železa ali vrednostjo feritina v serumu, in hitrost hematopoeze. njeni zaviralci (3). Absorpcija železa se poveča, ko so zaloge železa majhne, in 2. ANEMIJA ZARADI POMANJKANJA zmanjša, ko so zaloge zadostne. V obdobju intenzivne rasti ŽELEZA se spodbudi eritropoeza ter povečajo črevesna absorpcija, shranjevanje železa in njegova mobilizacija (3). Poleg Pomanjkanje železa je najpogostejša prehranska motnja vsebnosti železa v telesu na absorpcijo železa v črevesu na svetu, ki prizadene približno 66–80 % prebivalstva, vpliva tudi vrsta hrane (hemsko ali nehemsko železo, izmed katerih je več kot 30 % slabokrvnih (3). Vzroki fero ali feri oblika železa ter prisotnost spudbujevalcev anemije se pri otrocih razlikujejo glede na starost, pri ali zaviralcev absorpcije železa) (6). V hrani je največ kateri se anemija pojavi. Posebej pogosta je v obdobju nehemskega železa, ki je večinoma v trivalentni obliki intenzivne rasti (1) pri dojenčkih, pri predšolskih otrocih in (oblika feri, Fe3+), sicer pa se v prebavilih bolje absorbira pri mladostnikih (zlasti pri dekletih) (4). dvovalentno železo (oblika fero, Fe2+) (1). Feri železo se obori v raztopinah z vrednostjo pH, večjo od 3, medtem Anemija ogroža tudi nedonošenčke, saj zaloge železa ko večina fero železa ostane topna pri nevtralni vrednosti nastajajo v zadnjem trimesečju nosečnosti in pri donošenem pH. Feri železo je zato potrebno najprej spremeniti v topno otroku zadoščajo za približno 6 mesecev, ko jih začne obliko in kelirati, da se lahko absorbira v manj kislem zdrav otrok nadomeščati s hrano. Nedonošenčki imajo tankem črevesu (8). Kelacija poteka z drugimi sestavinami tako manjše zaloge železa, nižje vrednosti hemoglobina, hrane, kelatorji pa lahko absorpcijo spodbujajo ali jo krajšo življenjsko dobo eritrocitov, nezadostno eritropoezo zavirajo, odvisno od vpliva na topnost. Sestava prehrane zaradi nezrelosti jeter, manjši volumen krvi ob rojstvu in je zato eden glavnih dejavnikov, ki vplivajo na absorpcijo slabšo gastrointestinalno absorpcijo (5). nehemskega železa (9). Pri dojenčkih v starosti od 6 mesecev do 3 let je anemija BIOLOŠKA RAZPOLOŽLJIVOST ŽELEZA IZ zaradi pomanjkanja železa največkrat posledica neustrezne PREHRANSKIH VIROV prehrane. Zaloge železa se do 6. meseca porabijo, potrebe po železu pa se celo povečajo. Pri dojenčkih pride do V živilih sta prisotni dve vrsti železa, hemsko in nehemsko. nezadostnega vnosa železa zaradi dolgotrajnega dojenja Hemsko železo, ki izhaja iz hemoglobina in mioglobina (3), s prepoznim uvajanjem goste hrane (bogate z železom), vsebujejo le živila živalskega izvora, kot so meso, ribe in zaradi uporabe nadomestnih formul brez dodanega perutnina, medtem ko se nehemsko železo nahaja v žitih, železa (5) ali zaradi uvajanja kravjega mleka pred prvim sadju, zelenjavi, stročnicah, oreških in mesu (6). Nehemsko letom starosti (2), kar lahko vodi v proktokolitis in okultne železo predstavlja do 90 % železa, ki ga zaužijemo s hrano. krvavitve, ki so posledica intolerance na beljakovine V živilih je v obliki kompleksov Fe3+, na njegovo absorpcijo 82 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji pa vplivajo številni prehranski dejavniki. V nasprotju z kot so citronska, mlečna in jabolčna kislina (11). nehemskim železom ima hemsko železo visoko stopnjo Glavni zaviralci absorpcije železa v živilih rastlinskega absorpcije in nanj manj vplivajo prehranski dejavniki. izvora so fitati in polifenoli (6). Minerali, kelirani s fitinsko Hemsko železo prispeva samo 10–15 % celotnega vnosa kislino, niso biološko razpoložljivi, saj jih zaradi pomanjkanja železa, ker pa se absorbira bolje kot nehemsko, lahko endofitaz ne moremo absorbirati. Fitate najdemo v vseh predstavlja več kot 40 % njegove celotne intestinalne vrstah žit, semen, oreškov, zelenjavi in sadju ter v otrobih. absorpcije (10). Tako je rdeče meso je najpomembnejši Polnozrnati izdelki imajo večjo vsebnost fitatov kot izdelki vir železa, saj je bogato s hemskim železom, ki je visoko iz bele moke (13). Zaviralni učinek fitatov je odvisen od biološko uporabno. Potrebe po železu ljudje v razvitih njihove količine (6). V kruhu se med fermentacijo testa državah pokrivajo predvsem z uživanjem rdečega mesa nekateri fitati razgrajujejo, zato lahko z daljšim vzhajanjem (6) in precejšnjim vnosom žitaric (3). V nerazvitih državah vplivamo na zmanjšanje njihove količine (14). Vendar pa in državah v razvoju je vnos železa odvisen od rastlinske zadostna količina askorbinske kisline deluje proti tem prehrane, ki vsebuje večinoma nehemsko železo z zaviralcem (6). Za boljšo absorpcijo je priporočeno tudi absorpcijo, ki je nižja od 10 % (6). hidroliziranje fitatov (namakanje ali kaljenje fižola, žit, PREHRANSKI DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA semen) (14). ABSORPCIJO ŽELEZA Domnevajo, da polifenoli, predvsem tanini, prisotni v čaju, Ker sestava prehrane vpliva na količino absorbiranega kavi, kakavu, zeleni listnati zelenjavi in nekaterih zeliščih, železa, so za oceno, ali so zahteve po vnosu železa zmanjšujejo absorpcijo železa podobno kot fitati, s tvorbo izpolnjene, podatki o vnosu železa žal pomanjkljivi. Na netopnih kompleksov v svetlini prebavil (3). Učinek je izrabo železa močno vplivajo spodbujevalci in zaviralci odvisen od njihove količine, askorbinska kislina pa izniči absorpcije, ki so prisotni v istem obroku (3). Absorpcijo zaviralni učinek le pri nizkih odmerkih polifenolov (6). nehemskega železa izboljša prisotnost askorbinske kisline, Tudi številni minerali, kot so cink, kalcij, baker in mangan, živalskih tkiv in nekaterih drugih beljakovin. Polifenoli, fitati, lahko zavirajo biološko uporabnost železa tako, da različni minerali (predvsem kalcij) in specifične beljakovine tekmujejo za isti prenašalec v enterocitih, spremenijo zmanjšajo absorpcijo železa. Kalcij se od omenjenih hranil oksidacijski status ali motijo presnovo železa (3). Kalcij razlikuje po tem, da zmanjša absorpcijo nehemskega zaradi vpliva na uravnavanje transportnih proteinov železa železa in tudi hemskega železa (6). v enterocitih za razliko od prej opisanih zaviralcev vpliva Beljakovine zavirajo ali pospešujejo absorpcijo železa, na absorpcijo nehemskega in hemskega železa (6). Ker odvisno od njihovega izvora (6). Meso (govedina, perutnina, je esencialni mikroelement, je njegov vnos kljub vsemu ribe, svinjina in jagnjetina) ni le odličen vir biološko potreben. V tem primeru povečamo vnos železa oziroma razpoložljivega železa, ampak ob tem tudi spodbuja njegovo biološko uporabnost, bolj enostavno pa je, da se absorpcijo nehemskega železa iz živil rastlinskega izvora izogibamo vnosu hrane, bogate s kalcijem in železom v (3). Poleg tega preprečuje zaviralne učinke fitatov in istem obroku (15). Dolgoročno jemanje dodatkov kalcija naj taninov (3). Čeprav je biološka uporabnost železa iz mesa vseeno ne bi vplivalo na stanje železa, kar je najverjetneje najboljša, je zanimivo, da mlečne in jajčne beljakovine posledica prilagoditve na visok vnos kalcija kot mehanizem neugodno vplivajo na absorpcijo železa. Makroglobulini uravnavanja absorpcije železa za vzdrževanje homeostaze v kravjem mleku lahko pri novorojenčkih in malčkih celo (6). povzročijo črevesno mikrohemoragijo ter vežejo molekule Pri mladostnikih je pri zagotavljanju zadostne količine železa v črevesu (11). Absorpcijo železa naj bi zavirale tudi železa pomembna ovira tudi pogosto uživanje prigrizkov in sojine beljakovine (6). hitre hrane. Ta živila so bogata z beljakovinami, ogljikovimi Prisotnost askorbinske kisline v prehrani poveča absorpcijo hidrati in/ali maščobami ter pripravljena s cvrtjem, nehemskega železa, saj pri vrednosti pH želodčne kisline praženjem, pečenjem ali celo pogrevanjem. Tovrstni načini ustvari kelat s feri železom, ki ostane topen pri alkalni toplotne obdelave povzročijo, da aminokisline reagirajo vrednosti pH dvanajstnika (6,12). Askorbinska kislina lahko z ogljikovimi hidrati ali maščobami in tvorijo komplekse, tudi prepreči zaviralni učinek fitinske kisline ter polifenolov ki jih imenujemo produkti Maillardove reakcije (MRP). Ti in s tem poveča absorpcijo železa. Učinek je odvisen od vežejo železo in motijo njegovo absorpcijo, zato mora biti zaužite količine askorbinske kisline in od količine zaviralcev prehrana raznolika in uravnotežena ter brez presežka absorpcije v istem obroku (6). Poleg askorbinske kisline prigrizkov ali hitre hrane (3). Tudi fosfat v sladkih gaziranih absorpcijo železa izboljšujejo tudi druge organske kisline, pijačah zavira absorpcijo nehemskega železa (11). 83 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor PREHRANSKA PRIPOROČILA ZA 3. ANEMIJA ZARADI POMANJKANJA PREPREČEVANJE ANEMIJE ZARADI VITAMINA B12 IN FOLATA (B9) POMANJKANJA ŽELEZA Za razliko od anemije zaradi pomanjkanja železa so druge Na osnovi predstavljenih dejstev lahko podamo nekaj prehranske anemije pri otrocih bistveno manj pogoste. Pa prehranskih priporočil za preprečevanje anemije zaradi vendar lahko zaradi pomanjkanja vitamina B12 ali folne pomanjkanja železa pri otrocih. kisline pride do megaloblastne anemije. Pri dojenčkih spodbujamo dojenje prvih 6 mesecev Vitamin B12 vsebuje predvsem hrana živalskega izvora oziroma, če to ni mogoče, uporabo mlečnih formul z (meso, ribe, mleko, jajca, sir), medtem ko toplotna obdelava ustrezno vsebnostjo železa (pri nedonošenčkih je potrebno vitamina B12 ne uniči. V rastlinskih živilih ga ni, razen če nadomeščanje železa) (5). Kravje mleko ni dober vir železa so živila podvržena bakterijski fermentaciji (npr. kislo in ni priporočljivo za dojenčke, mlajše od enega leta (16). zelje). V debelem črevesu ga bakterije sicer tvorijo v velikih Materino in kravje mleko sicer vsebujeta enako količino količinah, vendar njegova absorpcija poteka le v spodnjem železa, a se iz materinega mleka absorbira 49 % železa, delu tankega črevesa, zato je človek povsem odvisen od iz kravjega pa le 10 % (1). Zaradi vse večjih potreb po vnosa s prehrano (15). Zaradi njegovih velikih zalog v železu pri dojenčkih svetujemo uvedbo goste prehrane pri človeškem telesu se pomanjkanje zaradi nezadostnega starosti 6 mesecev (11). Priporočamo uvedbo mesnega vnosa pojavi pozno le pri doslednih veganih. Pogostejši obroka in obroka, bogatega z askorbinsko kislino. Po prvem razlogi so bolezni prebavil, ki ovirajo vnos vitamina B12 v letu starosti spodbujamo vnos vsaj treh z železom bogatih telo (17). obrokov na dan (5) in ob tem odsvetujemo pretiran vnos kravjega mleka (11). Zaloge folata v organizmu so bistveno manjše kot zaloge vitamina B12. Do pomanjkanja folne kisline pride zaradi Pri otrocih in mladostnikih spodbujamo uživanje raznolike neuravnotežene prehrane in/ali povečanih potreb in uravnotežene prehrane ter izogibanje predelanim (nosečnost, otroci, različne bolezni), zmanjšane absorpcije živilom, kot so prigrizki in hitra hrana (3). Priporočamo, da (celiakija, vpliv zdravil) ali zaradi alkohola (18). Spojine prehrana vključuje z železom bogata živila, kot so rdeče folata so topne v vodi, zelo občutljive na svetlobo in meso, svinjina, perutnina, ribe in morski sadeži, fižol, toplotno neobstojne. Odličen vir folatov so žitarice, a se zelena listnata zelenjava, suho sadje, grah, žitarice itd. jih pri mletju večina uniči. Dobri viri so nekatera zelenjava (16). Po drugi strani z visokim vnosom žitaric, stročnic in (paradižnik, zelje, špinača, šparglji, kumare), sadje zelenjave povečamo vnos fitatov in polifenolov, ki zavirajo (pomaranče, grozdje) pa tudi kruh, pecivo iz polnozrnate absorpcijo železa, ta negativni učinek pa lahko preprečimo moke, krompir, meso, jetra, mleko in mlečni izdelki ter s prisotnostjo askorbinske kisline (3). Obrokom lahko jajca (15). dodamo npr. pomarančni, limonin ali grenivkin sok, papriko, brokoli in drugo z askorbinsko kislino bogato sadje 4. ZAKLJUČEK in zelenjavo. Pri absorpciji železa so koristne tudi nekatere druge organske kisline, ki so v glavnem prisotne v sadju Prehranska anemija zaradi pomanjkanja železa je med (npr. v jabolkih, grozdju, hruškah, malinah itd.) (11). Vir glavnimi vzroki slabokrvnosti pri dojenčkih, otrocih in znatnih količin prehranskega železa je lahko tudi priprava mladostnikih ter je posledica nezadostnega vnosa oziroma hrane v litoželeznih kuhinjskih posodah (6). Izogibamo se nezadostne absorpcije železa ob povečanih potrebah v uživanju sladkih gaziranih pijač in čaju (pri odraslih tudi obdobju intenzivne rasti. Z uravnoteženo prehrano jo kavi) pri obrokih (11). Za zmanjšanje vsebnosti fitinske lahko uspešno preprečimo, pri čemer je pomembno, da so kisline je koristno, da stročnice pred kuhanjem namočimo starši otrok seznanjeni z ustreznimi priporočili. Potrebno je (14). zadostno uživanje živil, bogatih z železom, ter vključevanje prehranskih spodbujevalcev absorpcije železa. Druge prehranske anemije so redke, a se zaradi vse pogostejših alternativnih prehranskih načinov (npr. veganstva) pojavljajo tudi pri otrocih. Pri njih je ustrezno prehransko svetovanje še toliko bolj pomembno. 84 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji 5. LITERATURA 1. Rajič V, Jazbec J. Obravnava otroka z anemijo. Slov Pediatr. 2012;19: pp. 35–43. 2. Khan L. Anemia in Childhood. Pediatr Ann. 2018;47(2): 42–7. 3. Mesías M, Seiquer I, Navarro MP. Iron nutrition in adolescence. Crit Rev Food Sci Nutr. 2013;53(11): pp. 1226–37. 4. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet. 2007;370(9586): 511–20. 5. Zorko Brodnik A. Obravnava otrok z najpogostejšimi hematološkimi boleznimi: sporočilo pediatra družinskemu zdravniku. Klinika za pediatrijo, UKC Maribor; 2018. pp. 1–18. 6. Piskin E, Cianciosi D, Gulec S, Tomas M, Capanoglu E. Iron Absorption: Factors, Limitations, and Improvement Methods. ACS Omega. 2022;7(24): pp. 41–56. 7. Gulec S, Anderson GJ, Collins JF. Mechanistic and regulatory aspects of intestinal iron absorption. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014;307(4): pp. 397–409. 8. Conrad ME, Umbreit JN. Pathways of Iron Absorption. Blood Cells Mol Dis. 2002;29(3): pp.336−355. 9. Sharp PA. Intestinal Iron Absorption: Regulation by Dietary & Systemic Factors. Int J Vitam Nutr Res. 2010;80(4−5): pp. 231−42. 10. Hurrell R, Egli I. Iron Bioavailability and Dietary Reference Values. Am J Clin Nutr. 2010;91(5): pp. 1461–1467. 11. Mattiello V, Schmugge M, Hengartner H, von der Weid N, Renella R. Diagnosis and management of iron deficiency in children with or without anemia: consensus recommendations of the SPOG Pediatric Hematology Working Group. Eur J Pediatr. 2020,179(4): pp. 527– 545. 12. Teucher B, Olivares M, Cori H. Enhancers of Iron Absorption: Ascorbic Acid and Other Organic Acids. Int J Vitam Nutr Res. 2004;74(6): pp. 403–419. 13. Brouns F. Phytic Acid and Whole Grains for Health Controversy. Nutrients. 2021;14(1), pp. 25. 14. Orel R, Sedmak M, Fidler Mis N. Vegetarijanska prehrana pri otrocih: praktična navodila. Zdrav Vestn. 2014;83(2): pp. 169–181. 15. Righetti N. Pomen mikrohranil v prehrani posameznika z anemijo [diplomsko delo]. Izola: N. Righetti, 2016. 16. Bhadra P, Deb A. A review on nutritional anemia. Indian J Nat Sci. 2020;10(59):18466–74. 17. Škerget M. Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B12. In: Slapar M, ur. Anemije: vodnik za bolnike. Mengeš: Društvo bolnikov s krvnimi boleznimi, 2014. 18. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014; 166(4): pp. 496–513. 85 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 86 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA OTROKA Z AKUTNIM LIFADENITISOM: PRIKAZ PRIMERA TREATMENT OF A CHILD WITH ACUTE LYMPHADENITIS: CASE STUDY Polonca Krt, Ines Vičič Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT: Akutni limfadenitis ali vnetje bezgavk je bolezen, ki se Acute lymphadenitis or inflammation of the lymph nodes pojavlja vse pogosteje in je neredko razlog za sprejem v is a disease that occurs more and more frequently and bolnišnico. Vse več otrok zboli za akutnim limfadenitisom, is often the reason for hospital admission. An increasing ki se odraža s povečanimi bezgavkami ali/in oteklino number of children suffer from acute lymphadenitis, in se pojavi po predhodni rdečini. Pri otrocih so najbolj which is manifested in enlarged lymph nodes and/or pogosto povečane vratne bezgavke. Starši so pri znakih swelling and appears after previous redness. In children, limfadenitisa prestrašeni in jih zelo skrbi za otroka. Zato the cervical lymph nodes are most often enlarged. Parents je pomembno, da starše pomirimo in jim pojasnimo, da are frightened by signs of lymphadenitis and are very je limfadenitis pri otrocih pogosta bolezen. V prispevku worried about their child. Therefore, it is important to predstavljamo primere iz klinične prakse Klinike za reassure parents and explain to them that lymphadenitis pediatrijo ter opisujemo obravnavo otroka pri akutnem is a common disease in children. In this article, we present limfadenitisu. examples from the clinical practice of the Paediatric Ključne besede: otrok, povečane bezgavke, Clinic and describe the treatment of a child with acute zdravstvena nega. lymphadenitis. Key words: child, enlarged lymph nodes, nursing care. 87 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD majčke, zajci) ter podatke o cepljenju. Zanimajo nas tudi kronične in sistemske bolezni v družini, predvsem Limfadenitis je vnetje bezgavk. Lahko je lokalizirano tuberkuloza (3). (prizadetost ene same skupine bezgavk) ali generalizirano • Klinični pregled pri mlajših otrocih obsega pregled (prizadetost dveh ali več skupin bezgavk). Vnetje bezgavk celotnega telesa, predvsem grla, ušes in zob, ter je lahko akutno, subakutno ali kronično. Pri otrocih so morebitne kožne spremembe (praske). Pretipamo najpogosteje povečane vratne bezgavke. Vir okužbe je povečane bezgavke in v obravnavo vključimo specialista običajno ustna votlina (faringitis, bolezni zob ali obzobnih otorinolaringologa ter po potrebi opravimo dodatne tkiv) ali koža na glavi (1). Bezgavke so bistveni del imunskega preiskave (3). sistema in so lahko prizadete zaradi številnih infekcijskih, avtoimunskih, presnovnih in rakavih bolezni (2). • Laboratorijske preiskave vključujejo sedimentacijo, kompletno krvno sliko, C-reaktivni protein (3). Povzročitelji akutnega limfadenitisa so virusi (virus Epstein Barr, EBV), bakterije ( Staphylococcus aureus, Streptococcus • Če sta anamneza in klinični pregled nedokončna, pyogenes, Streptococcus agalactiae, Bartonella henselae) in opravimo dodatne preiskave, kot je ultrazvočni pregled zajedalci ( Toxoplasma gondii) (1). (UZ) bezgavk, lahko tudi magnetnoresonančno slikanje in računalniško tomografijo (3). ZNAČILNOSTI AKUTNEGA LIMFADENITISA (1) • Brisi imajo vlogo predvsem pri diagnosticiranju bezgavk • Bezgavka je povečana in občutljiva spontano ali na z abscesom. V večini primerov sta vzrok bakteriji pritisk. Staphyloccocus aureus in Streptoccocus pyogenes (40– • Velikost bezgavke se spreminja. 80 % ) (3). • Bezgavka je topla. • Punkcija bezgavke (3). • Bezgavka je pordela. Na Kliniki za pediatrijo spremljamo povečane bezgavke pri akutnem limfadenitisu z UZ. Specialist radiolog določi Zapleti bakterijskega limfadenitisa so absces, celulitis in velikost in umeščenost bezgavke ter presodi, ali je prisoten sepsa (1). absces. Ob indikaciji opravi tudi magnetnoresonančno PREPREČEVANJE LIMFADENITISA slikanje (MRI). Preprečevanje limfadenitisa pri otrocih je usmerjeno na POTEK ZDRAVLJENJA pravočasno zdravljenje bolezni, s katerim ustavimo širjenje Zdravljenje prilagodimo povzročitelju vnetja. Večina bolezni. Delovati moramo preventivno ter poskrbeti za akutnih bakterijskih okužb je občutljiva na benzilpeniciline pravočasno in pravilno uporabo antiseptičnih sredstev, s in zaviralce laktamaze beta (3). Pri otrocih in bolnikih z katerimi preprečimo okužbo rane (2). Posebno pozornost oslabljenim imunskim sistemom je potrebno intravensko moramo nameniti zobem, zato ne odlašamo z obiskom antibiotično zdravljenje pod bolnišničnim nadzorom, s pri zobozdravniku in pravočasno poskrbimo za zdravljenje čimer se izognemo resnejšim zapletom (3). V primeru zobne gnilobe saj lahko povzroči vnetje bezgavk (2). gnojnega abscesa so potrebni takojšnja kirurška obravnava Za ohranitev imunskega sistema lahko poskrbimo tudi in redni konzilarni pregledi pri specialistu ORL. tako, da otrok redno uživa napitke z multivitaminskimi in mineralnimi dodatki ter predvsem zdravo prehrano. Otrok 2. PRIKAZ PRIMEROV, naj bo čim bolj športno aktiven in čim več na svežem zraku OBRAVNAVANIH NA KLINIKI ZA (2). PEDIATRIJO DIAGNOSTICIRANJE V nadaljevanju predstavljamo primere, ki smo jih na Kliniki • Pri diagnosticiranju limfadenitisa je zelo pomembna za pediatrijo obravnavali od junija 2022 do septembra anamneza, ki mora vsebovati morebitna žarišča, kot so 2022. vneto grlo, vneto uho, zobobol, pik žuželke ali poškodba. 1. PRIMER: DEČEK K. E., STAROST 4 LETA Pomemben podatek je, ali je bezgavka vneta akutno ali dlje in ali so prisotni drugi simptomi, kot so nočno potenje, Hospitalizacija: 13 dni izguba telesne teže, bolečine v kosteh in povišana Sprejemna anamneza: Deček je zbolel z znaki prehlada. telesna temperatura. V anamnezo moramo vključiti tudi Nekaj dni pred sprejemom sta ga bolela žrelo in desno podatke o potovanjih v tujino ali stik z živalmi (predvsem uho. Starši so opazili oteklino na desni strani vratu, ki se 88 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji je v zadnjih dveh dneh povečala. Na vratu je bila prisotna Deklico so vseskozi konziliarno vodili otorinolaringologi, ki rdečina. Tri dni je imel povišano telesno temperaturo (do so peti dan hospitalizacije opravili vrez (incizijo) bezgavke 38 °C). Tek je bil primeren, vnos tekočin ustrezen. Starši v splošni anesteziji. Iz brisa abscesa so izolirali bakterijo sprememb v odvajanju blata ali urina niso opažali. Staphylococcus aureus, ki je bila dobro občutljiva na Analiza krvi je pokazala povišano vrednost vnetnih izbrani antibiotik. Rano so ji redno prevezovali na 2 dni in ji parametrov. Pri dečku smo opravili UZ vratu in izmerili svetovali počitek ter skrb za primerno hidracijo. Rezultati povečano bezgavko (10 mm x 16 mm) ob desni ponovne analize krvi so bili v mejah normalnih vrednosti. submandibularni žlezi. Ostale bezgavke na vratu so bile v Po odpustu v domačo oskrbo so svetovali počitek in mejah normale. nadaljevanje zdravljenja s flukloksacilinom. Priporočili so Potek zdravstvene oskrbe: Deček je bil bolečinsko tudi jemanje probiotičnih kapljic. prizadet, drugi dan po sprejemu pa utrujenega videza. 3. PRIMER: DEČEK K. E., STAROST 2 LETI Po predhodnem konziliarnem pregledu pri specialistu otorinolaringologije smo v splošni anesteziji opravili izrez Hospitalizacija: 17 dni desne vratne bezgavke. Med hospitalizacijo je bolnika vsak Sprejemna anamneza: Pri dečku so dva dni pred pregledom dan konziliarno pregledal specialist otorinolaringolog, ki je opazili bulico na levi strani vratu, ki se je povečevala. prevezoval kirurško rano. Povišane telesne temperature ni imel. Imel je primeren Terapija v času hospitalizacije: Deček je na oddelku tek in skrbel za ustrezen vnos tekočin. Ob sprejemu smo prejemal zdravilno učinkovino flukloksacilin v odmerku 1g pri dečku prepoznali bolečino, zaradi katere je bil prizadet (prašek v intravenski raztopini, amoksicilin 1000 mg/200 in jokav. Starši sprememb v odvajanju blata ali urina niso mg prašek v intravenski raztopini in klindamicin 300 navajali. mg/2 ml v intravenski raztopini. Proti bolečini je prejemal Pri pregledu vratu smo otipali zatrdlino submandibularno ibuprofen sirup , po potrebi tudi probiotične kapljice v levo s premerom 2,5 cm in okolno rdečino. Bila je boleča odmerku 7gtt/dan per os. na dotik, ščitnica pa tipno ni bila povečana. 2. PRIMER: DEKLICA K. M., STAROST 2 LETI Laboratorijska preiskava kri je pokazala zelo povečane Hospitalizirana: 15 dni vrednosti vnetnih parametrov. Sprejemna anamneza: Pri deklici so na dan pregleda v Z UZ vratu je bila v področju submandibularne žleze levo sprejemni ambulanti opazili oteklino desno na vratu, a bolečin vidna 6 mm x 16 mm velika bezgavka, ki je ob predhodnih ni navajala. Deklica ni imela povišane telesne temperature, meritvah dosegla dimenzije 14 mm x 19 mm, verjetno je prisotni pa so bili znaki prehlada. Bila je nekoliko bolj utrujena šlo za absces. Podkožno naj bi obsegala 4 mm, pred tem in slabše razpoložena, a dobro hidrirana. pa do 6 mm. Pri pregledu je imela mehak, prosto gibljiv vrat, levo pa Prve tri dni zdravljenja v bolnišnici je imel deček povišano tipnih več manjših bezgavk, desno submandibularno telesno temperaturo. Zaradi kolikvacije smo v splošni bezgavko 2 cm x 4 cm, ki je bila občutljiva, toplejša in z anesteziji opravili vrez bezgavke in drenažo. Ves čas so vidno rdečino nad njo. ga konziliarno vodili otorinolaringologi. Iz brisa gnoja Odvzeli smo kri za laboratorijske preiskave, ki so pokazale bezgavke so izolirali bakterijo Staphylococcus aureus. minimalno povišane vrednosti vnetnih parametrov. UZ Poskrbljeno je bilo za redne preveze ran ter za opazovanje vratu je pokazal dve do 13 mm veliki nehomogeni bezgavki, rane ter njene okolice. ki nista prepričljivo kolikvirani, medtem ko tekočinskih Terapija v času hospitalizacije: klindamicin 150 mg i.v. na kolekcije ni bilo. Drugje na vratu in nad ključnico ni bilo 8 ur , nato amoksilicin 457 mg 4 ml per os. Zaradi suma patološko spremenjenih bezgavk. V ostalem ni bilo na alergijo na penicilin (zaradi izpuščajev, ki so bili prisotni posebnosti. pri jemanju penicilinskega sirupa pred časom) je pred Zdravljenje v bolnišnici: Deklica je na oddelku prejemala amoksilicilinom dobival klindamicin. Po dveh dneh jemanja parenteralno antibiotično zdravljenje s flukloksacilinom, amoksicilina otrok ni dobil alergijske reakcije. Proti najprej v odmerku 280 mg intravensko (i.v.) na 6 ur. Nato bolečinam je prejemal natrijev metamizolat v odmerku so odmerek povečali na 410 mg i.v. na 6 ur. Dobivala je 250 mg i.v. na 8 ur po potrebi in ibuprofen sirup 20 mg tudi ibuprofen sirup v odmerku 20 mg/ml oz. 5,5 ml per po 5ml na 6–8 ur po potrebi. Priporočili so tudi jemanje os po potrebi. probiotičnih kapljic. 89 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 4. PRIMER: DEČEK F. J., STAROST 4 LETA življenjskih funkcij po naročilu zdravnika (na 4–6 ur), dajanje zdravil, hranjenje po potrebi in spremljanje teka, Hospitalizacija: 7 dni skrb za ustrezno hidracijo, opazovanje prisotnosti oteklin Sprejemna anamneza: Deček je 5 dni pred pregledom in izpuščajev ter ustrezno dokumentiranje. Medicinska navajal bolečino v predelu desnega lica, kjer se je nato sestra je najboljši opazovalec otrokovega zdravstvenega pojavila oteklina. Ker so bili na morju, so mu predpisali stanja in o poslabšanju nemudoma obvesti zdravnika. zdravljenje z amoksicilinom s klavulansko kislino. Štiri dni je imel povišano telesno temperaturo (do 38,2 °C), ki so Tabela 1: Najpogostejše negovalne diagnoze pri akutnem jo starši redno zniževali s paracetamolom in ibuprofenom. limfadenitisu (klasifikacija po klasifikaciji NANDA) (4). Pri pregledu je bil afebrilen, protibolečinskih zdravil ni Akutna Diagnostični kazalniki potreboval. Tri dni je imel drisko, bruhal ni. Tek je imel bolečina izrazno vedenje primeren in je zaužil dovolj tekočine. Zobozdravnik je (000132) izražanje bolečine z obrazno mimiko ugotovil zobno gnilobo na zobu. Zob so odprli in razrešili absces ter opravili tudi toaleto. sprememba teka poročanje o jakosti bolečine z uporabo Desno submandibularno je bila vidna oteklina velikosti 4 standardizirane lestvice za oceno bolečine, cm x 5cm, predel pa na pritisk ni bil boleč in tudi koža nad primerne otrokovi starosti oteklino ni kazala znakov vnetja. Hipertermija Diagnostični kazalniki (00007) Odvzeli smo kri, ki je pokazala povišane vrednosti vnetnih na dotik topla koža parametrov. bolezen Z UZ vratu je bila vidna heterogena bezgavka z izraženo dehidracija hiperemijo v področju submandibularne žleze desno, Nevarnost za Diagnostični kazalniki velikosti 15 mm x 9 mm, s približno 4,5 mm velikim okužbo invazivni poseg hiperehogenim vključkom, ki ga zaradi otrokovega nemira (00004) zmanjšan vnetni odziv niso mogli zanesljivo opredeliti. Verjetno je šlo za absces z gostejšo vsebino. Predlagali so pregled s kontrastnim znižana vrednost hemoglobina Nevarnost Diagnostični kazalniki sredstvom ob predhodni analgeziji. padca starost < 2 leti Dečka so ves čas hospitalizacije obravnavali konziliarno (00155) otorinolaringologi. oslabelost Strah Diagnostični kazalniki Terapija v času hospitalizacije: Deček je prejemal (000148) zaskrbljenost paranteralno antibiotično zdravljenje z amoksilicinom v odmerku 600 mg/8 ur i.v. in ibuprofen v odmerku 20 bledica mg/ml 6 ml/8 ur per os, po potrebi probiotične kapljice 7 občutek strahu gtt/dan per os ter lokalno antibiotično mazilo 2- do 3-krat Okrnjeno Diagnostični kazalniki dnevno. udobje stokanje (000214) Ob odpustu so svetovali sanacijo karioznega zobka, strah jemanje probiotičnih kapljic ter počitek in skrb za primerno nezadovoljstvo s situacijo hidracijo. nezmožnost sprostitve 3. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE jok NEGE PRI OTROKU Z AKUTNIM Nezmožnost Diagnostični kazalniki izvajanja LIMFADENITISOM splošna oslabelost aktivnosti (00092) zmanjšanje telesne kondicije Pri vsakem otroku pripravimo individualni načrt zdravstvene Oslabljena Diagnostični kazalniki nege. Glede na negovalne diagnoze postavimo cilje, ki fizična bolečina jih skušamo doseči. Načrt zdravstvene nege je v rokah mobilnost diplomirane medicinske sestre v vsaki delovni izmeni. (00085) strah Srednja medicinska sestra in diplomirana medicinska zmanjšanje vzdržljivosti sestra sproti dokumentirata izvedene negovalne intervencije, izmed katerih so najpogostejše spremljanje 90 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Cilji zdravstvene nege pri otroku z akutnim zdravila in probiotične kapljice. Med hospitalizacijo so limfadenitisom jih redno vodili specialisti otorinolaringologi. Dva izmed • Bolečina pri otroku bo zmanjšana. štirih otrok nista imela povišane telesne temperature. Pri • Povišana telesna temperatura pri otroku bo znižana. otrocih smo opravili punkcijo bezgavke, če je specialist radiolog na ultrazvočnem pregledu v področju bezgavke • Do infekcije pri otroku ne bo prišlo. opisal absces. Po navedbah staršev so bili vsi otroci na • V primeru kirurškega posega redno prevezujemo rano začetku hospitalizacije razdražljivi in jokavi, a so med po naročilu zdravnika. hospitalizacijo postali živahni in se niso bali zdravstvenega • Do padca pri otroku ne bo prišlo. osebja. • Otrok ne bo občutil strahu. Pri otrocih sta najpogostejši rakavi bolezni, ki se kažeta s • Otrok bo imel redni počitek in mirno okolje. povečanimi bezgavkami na vratu, limfom (Hodgkinov in • Otrokova družina bo skupaj z otrokom skrbela za ne-Hodgkinov) in levkemija, pogosti pa so tudi sarkomi, izboljšanje otrokovega zdravja. kot sta rabdomiosarkom in nevroblastom, če je primarni • Otrokovo splošno počutje se bo izboljšalo. tumor umeščen na tem področju (6). Strokovno postavljenim ciljem zdravstvene nege sledijo Povečane bezgavke so pomemben kazalnik bolezenskega aktivnosti zdravstvene nege. Zelo pomembno je, da dogajanja v človeškem telesu. Lahko so znak nevarne poskrbimo, da ima bolni otrok dovolj časa za počitek. rakave bolezni ali zgolj kazalnik lokalne okužbe. Zaradi VREDNOTENJE pomanjkanja znanja in izkušenj pri starših neredko povzroči strah, zato je naloga medicinskega osebja, da Otrokovo stanje se je izboljšalo. Pri otroku smo bolečino in povišano temperaturo preprečili z zdravili za zniževanje otroka in starše z izbranimi besedami pomiri ter poskrbi bolečine in povišane telesne temperature. Ob morebitni za kakovostno obravnavo in mirno okolje. Zato vsak dan punkciji bezgavke smo poskrbeli za redno prevezovanje in skupaj načrtujemo in izvajamo negovalne ukrepe, ki so starše poučili o znakih, ki bi nakazovali vnetje. prilagojeni otroku in staršem, ter tako vzpostavimo zaupljiv Z otrokom je bila vse skozi njegova mati, s čimer smo medsebojni odnos, ki je temelj uspešnega zdravljenja. zmanjšali otrokov strah in poskrbeli za njegovo udobje. Staršem smo tudi pojasnili pomen ograjice na postelji in LITERATURA poskrbeli, da ni prišlo do padca. Otrok je redno dobival 1. Križišnik C., Anderluh M, Omerzel Vujič E, Derganec M, Čižman M, predpisana zdravila in hodil na redne konziliarne preglede Konjajev Z, et al. Pediatrija. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerza pri specialistih otorinolaringologije, kamor so otroka in v Ljubljani; 2014. pp. 609. starše spremljale medicinske sestre. Za otroka so na 2. Langevitch P. 2021 [cited 2022 Nov 22]. Dostopno na: https://sl-m. oddelku vseskozi skrbele sobne medicinske sestre, ki iliveok.com/health/limfadenitis-pri-otrocih_108941i15940.html. so poskrbele, da se je kljub bolezni in oslabljeni telesni 3. Lang S, Kansy B, Cervical lymph node diseases in children. 2014 [cited 2022 Nov 25 ]. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ mobilnosti dobro počutil. pmc/articles/PMC4273169/. Poglavitna naloga medicinske sestre je, da poleg dobro 4. Heather Herdman T, Kamitsuru S. Negovalne diagnoze (Definicije opravljenega dela svoje delo tudi ovrednoti. Za svoje delo in klasifikacija), 2018–2020, Nanda International, Inc, Zbornica smo namreč odgovorni ter s sprotnim vrednotenjem prej zdravstvene in babiške nege Slovenije - zveza strokovnih društev opazimo morebitne spremembe in preprečimo nadaljnje medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Ljubljana, 2019. pp. 157–458. zaplete. Pomemben dejavnik pri ocenjevanju kakovosti zdravstvene nege je profesionalnost pri delu (5). 5. Kaiser Kupnik Z, Koroša A, Petrovič E, Leskovar K. Vloga medicinske sestre pri oceni funkcionalnosti arteriovenske fistule. In: Dobnik M, 4. ZAKLJUČEK Lešnik A., Zbornik predavanj Zdravstvena in babiška nega sodobnega časa, Univerzitetni klinični center Maribor; Maribor, 2021.pp. 113– Zdravljenje akutnega limfadenitisa je odvisno od poteka 118. bolezni in otrokovih individualnih potreb. Opisali smo 6. Mali P, Kitanovski L. Prikaz vzrokov obiska zaradi povečanih bezgavk v štiri bolnike, ki smo jih zdravili na Kliniki za pediatrijo od s1užbi za onkologijo in hematologijo Pek v letih 1997-1999. Slovenski junija 2022 do septembra 2022. Vsi otroci so prejemali pediatri 1999. pp. 118–121. intravensko antibiotično zdravljenje, protibolečinska 91 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 92 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA OTROKA Z AKUTNO LIMFOBLASTNO LEVKEMIJO TREATMENT OF A CHILD WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA Petra Klajnšek, Jadranka Stričević, Majda Pajnkihar, Barbara Kegl Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede IZVLEČEK ABSTRACT Zdravstvena nega otroka z akutno limfoblastno levkemijo The nursing care of a child with acute lymphoblastic je kompleksna in zelo zahtevna, zato sta bistvenega leukaemia (ALL) is complex and very demanding, so the pomena strokovnost medicinskih sester ter visoka raven expertise of nurses and a high level of knowledge and znanja in izkušenj. Za izvajanje kakovostne zdravstvene experience are essential. To provide quality nursing care, nege je pomembno, da medicinske sestre poznajo bolezen it is important for nurses to critically know and identify the ter prepoznajo simptome bolezni in neželene učinke symptoms and side effects of the disease and treatment. bolezni in zdravljenja. Uporabili smo deskriptivno metodo We used a descriptive work method and a qualitative dela in kvalitativno metodologijo. V študiji primera smo methodology. In the case study, we highlighted nursing izpostavili negovalne diagnoze po klasifikaciji NANDA- diagnoses according to the NANDA-II taxonomy. We II. Ugotovili smo, da so pri otroku z akutno limfoblastno found that a child with ALL was exposed to the following levkemijo izpostavljene naslednje v problem usmerjene problem-oriented nursing diagnoses: hyperthermia; negovalne diagnoze: hipertermija; prizadeta integriteta damaged integrity of the oral mucosa; an unbalanced ustne sluznice; neuravnotežena prehrana – manj kot telo diet, insufficient for the needs of the body; chronic potrebuje; kronična utrujenost; prizadetost integritete fatigue; affected skin integrity; and reduced involvement kože; zmanjšano vključevanje v razvedrilne dejavnosti; in recreational activities; anxiety; defensive coping with tesnoba; obrambno spopadanje s situacijo; oslabljena the situation and impaired social interaction. The exposed socialna interakcija. Izpostavljeni potencialni negovalni potential nursing diagnoses were risk of bleeding and diagnozi sta nevarnost krvavitve in nevarnost okužbe. risk of infection. Quality medical care for a child with ALL Kakovostna zdravstvena nega otroka z akutno limfoblastno is focused on the child and his family and is based on levkemijo je usmerjena v otroka in njegovo družino ter scientific and research evidence. utemeljena na znanstvenih dokazih. Key words: child with cancer, ALL, nursing, case Ključne besede: otrok z rakom, zdravstvena nega, study. ALL, študija primera. 93 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD ki zahtevajo podporno telesno oskrbo. Zdravstvena nega je osredotočena na podporne ukrepe pri otroku z Beseda levkemija vključuje veliko skupino rakavih bolezni levkemijo in njegovi družini (2). Čeprav smo s sedanjimi kostnega mozga in limfnega sistema. Je širok izraz za načini zdravljenja raka dosegli velik napredek, pa uspehi raka krvnih celic (1) in pomeni neomejeno razmnoževanje zdravljenja nikakor niso brez posledic. Pri zdravljenju s nezrelih belih krvničk v tkivu. Pri otrocih poznamo dve kemoterapijo, biološkimi zdravili in obsevanju običajno vrsti levkemije: akutno limfoblastno levkemijo in akutno pričakujemo številne akutne neželene učinke, saj z mieloično levkemijo. Akutna limfoblastna levkemija (ALL) uničevanjem rakavih celic neizogibno poškodujemo tudi je najpogostejša vrsta raka v otroštvu (2) in predstavlja druge zdrave celice v telesu. Neželeni učinki se od otroka približno 28 % vseh primerov raka pri otrocih (3). do otroka razlikujejo, in sicer glede na vrsto raka, odmerek Najpogosteje se pojavi v starosti 2–5 let (2). kemoterapije in režim zdravljenja (14). Medicinske sestre, ALL moramo zdraviti takoj, ko bolezen diagnosticiramo (3), ki skrbijo za otroke z ALL s povišano telesno temperaturo, saj zgodnje odkritje omogoča večje možnosti zdravljenja se morajo zavedati znakov in simptomov septičnega šoka. (4). Najpogostejši vzroki sprejema v bolnišnico so okužbe, Pri otrocih z ALL z nizkim absolutnim številom nevtrofilcev povišana telesna temperatura, bolečine v kosteh in sklepih, se namreč lahko razvijejo tudi sepsa, dehidracija, krči utrujenost, šibkost, bleda koža, krvavitve ali podplutbe in (dojenčki in majhni otroci) in sekundarne okužbe. Člani izguba telesne teže (2,3,5). Otroke, pri katerih sumimo negovalnega tima se v klinični praksi vsakodnevno na ALL, moramo napotiti v pediatrični onkološki center srečujemo z različnimi izzivi. Zavezani smo, da otroku in (4). Pri teh otrocih je indukcijsko zdravljenje sestavljeno iz staršem nudimo kakovostno in varno obravnavo. Orodja, antraciklina, vinkristina, 1-asparaginaze in kortikosteroida. ki nam pri tem pomagajo, so znanje, veščine in človeške Vzdrževalno zdravljenje obsega peroralno kemoterapijo vrednote (15). enkrat na teden ali enkrat na mesec (6). Uspešno zdravljenje ZAGOTOVITEV STALNE ČUSTVENE PODPORE otrok z ALL vključuje režim z več zdravili in je razdeljeno na več faz (tj. indukcija, konsolidacija in vzdrževanje) ter Starši, ki največkrat spremljajo bolne otroke, so ob naši skrbi vključuje terapijo (6,7). Čeprav optimalnega zdravljenja ne za otroka lahko najbolj dragoceni sodelavci, ob netvornem poznamo, trenutno večina protokolov zdravljenja traja 2–3 sodelovanju pa velika ovira pri izvajanju zdravstvene nege. leta (2,6,7). Možen način zdravljenja je presaditev matičnih Starši so še posebej ranljivi in morda tudi »neprijetni« v celic, pri kateri bolnikov običajni vir krvnih celic (kostni vedenju (16). Potrebe družine po informacijah in podpori mozeg) nadomestimo z zdravimi mladimi krvnimi celicami so velike, saj se spopadajo s hudo telesno boleznijo in (matične celice) zdravega darovalca, ki se dobro ujemajo strahom, da otrok ne bo ozdravil. Otroku in njegovi družini (6,8). moramo nuditi podporo pod predpostavko, da učinkovita komunikacija spodbuja razumevanje in jasnost. S sočutno Kakovostna zdravstvena obravnava vključuje zdravstveno nego zmanjšamo strah in vzbudimo upanje, multidisciplinarni tim (9) ter individualno, celostno, varno zato se potovanje z rakom zdi manj težko (2). Stiska pri in kakovostno zdravstveno nego (10) in oskrbo otrok z starših in otrocih z rakom vsebuje več dimenzij in je po levkemijo in njihovih staršev. Zato je ključno, da zagotovimo svoji naravi dinamična, zato jo moramo redno spremljati prakso zdravstvene nege, ki temelji na najnovejših dokazih in obravnavati. Vsi bolniki z rakom in njihovi bližnji se (11). Ena izmed zahtevnih situacij v zdravstveni negi je v različnih obdobjih bolezni in zdravljenja soočajo z skrb za otroke z rakom med zdravljenjem in po njem (2,5). različnimi stresnimi situacijami, ki so povezane z življenjem Pri oskrbi otroka z ALL med bolnišničnim zdravljenjem in z boleznijo, ob katerih doživljajo čustveno stisko (17). po njem igrajo pomembno vlogo medicinske sestre. Zato je poznavanje bolezni zelo pomembno (12). Bistvena vloga Zdravstvena nega otroka z levkemijo je osnovana na tipičnih medicinskih sester v klinični praksi je informiranje otrok težavah, s katerimi se otroci in njegova družina srečujejo in staršev o bolezni, zdravljenju in spremljanju protokolov v fazah zdravljenja in po njem. Vloga medicinskih sester zdravljenja (13). V prispevku želimo predstaviti celostno, zato vključuje stalno podporo, informiranje, usmerjanje, varno in individualno zdravstveno nego ter negovalne osveščanje, pojasnjevanje in klinično presojo. Za starše diagnoze po klasifikaciji NANDA pri otroku z ALL. je pomembno, da so seznanjeni z boleznijo in da znajo prepoznati simptome, ki zahtevajo zdravstveno pomoč. Za ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA Z ALL medicinsko sestro je pomembno, da prepozna neželene Zdravstvena nega otroka z ALL je neposredno povezana učinke oz. normalne reakcije in presodi, kateri so nevarni. z režimom zdravljenja. Mielosupresija, toksičnost zdravil Na oddelku ali v ambulanti tudi prevzema telefonske klice in levkemična infiltracija povzročajo sekundarne zaplete, staršev in po potrebi svetuje glede nadaljnjih negovalnih 94 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ukrepov za pomoč otrokom v domačem okolju (2). Skoraj 2.1.2 Ugotovitve vsak otrok z rakom in njegovi starši v različnih obdobjih Starši so deklico pripeljali v bolnišnico in je zaradi visoke otrokove bolezni in zdravljenja doživljajo čustveno stisko. telesne temperature od prejšnjega tedna sprejeta na Zato se moramo zavedati, da je le pri majhnem deležu zdravljenje. Izvid laboratorijskih preiskav je pokazal nizko otrok z rakom in njihovih staršev njihova stiska res raven trombocitov in belih krvnih celic. Glede na prepoznana in obravnavana v skladu s standardi oskrbe, ki klinične rezultate krvi je bila prva medicinska diagnoza so oblikovani za obravnavo psihosocialne stiske pri bolnikih akutna limfoblastna levkemija (ALL). Deklica se zdravi na z rakom (17). Medicinska sestra, ki dela z družinskimi člani, hematološko-onkološkem pediatričnem oddelku. Prejema mora razumeti čustvene in duhovne potrebe vsakega kemoterapijo in antibiotike. Pri kliničnem pregledu ima družinskega člana otroka z ALL, saj so bistvenega pomena vneto ustno sluznico, zato je podhranjena in ima odpor za celostno podporo družini (16,18). Z učinkovito in do hrane. Tehta 32 kg in ima vidne znake podhranjenosti. empatično komunikacijo lahko razrešimo večino konfliktov Je utrujena in šibka ter noče zapustiti postelje. Njena med zdravstvenimi delavci in otrokom z rakom oziroma mama poroča, da ima deklica zaradi pogostih drisk z njegovimi starši. Pozorni moramo biti tudi, da skrbimo poškodovano kožo in sluznico v predelu danke. Pri zase, da torej sprejemamo svoje čustveno odzivanje in zagotavljanju duševnih in duhovnih potreb deklica sicer skrbimo za doživljanje osebnega zadovoljstva (16). ne vzpostavi očesnega stika, a v nadaljnjem pogovoru 2. ŠTUDIJA PRIMERA z njo lahko ugotovimo, da jo skrbi nejasna prihodnost. Zaveda se lokacije, časa in posameznika. Po 14 dneh Študijo primera smo pripravili na podlagi intervjuja matere hospitalizacije izraža tesnobo in jezo zaradi pomanjkanja otroka z ALL. Izpostavili smo negovalne diagnoze po prijateljev in bivanja v bolnišnici. Je žalostna in zelo jo je taksonomijo negovalnih diagnoz NANDA-II (19). Pregled, strah slabih ocen, ker zaradi šolske odsotnosti zaostaja za analizo in sintezo podatkov smo opravili novembra 2022. učnimi vsebinami. Rezultate smo prikazali v strukturirani tabeli s podatki V nadaljevanju izpostavljamo negovalne diagnoze pri o domeni, razredu, definiciji, diagnostični kodi, odzivu/ otroku z ALL (Tabela 1). odstopanjih, diagnostičnih kazalnikih/dejavnikih tveganja, spremljajočih dejavnikih, pridruženih boleznih/stanjih, tveganih skupinah, straneh in ustreznosti meril. Oblikovali smo naslednje raziskovalno vprašanje: Katere so pri otroku z ALL (P) izpostavljene negovalne diagnoze (I) med zdravstveno obravnavo (O)? 2.1 ŠTUDIJA PRIMERA V nadaljevanju predstavljamo obravnavo otroka z ALL. Podajamo anamnezo in glavne ugotovitve. 2.1.1 Anamneza Deklica, stara 11 let, je bila hospitalizirana na oddelku za infekcijske bolezni v eni izmed slovenskih bolnišnic zaradi povišane telesne temperature. Po materinih besedah je dva meseca pred hospitalizacijo utrpela krvavitev iz nosu, po nekaj dneh pa so jo zaradi nižjega krvnega tlaka in visoke telesne temperature napotili v bolnišnico, kjer je bila štiri dni, a je takoj po odpustu iz bolnišnice ponovno postala vročična. Deklica je tretji otrok v družini. Znanih hematoloških ali onkoloških bolezni v družini ni. Rodila se je z normalnem vaginalnim porodom, mati pa v nosečnosti ni imela posebnih težav. Sorojenca sta zdrava. Deklica je do zdaj polno cepljena. Medtem ko sta mati in deklica v bolnišnici, za sorojence skrbi oče otrok. 95 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Tabela 1: Nabor negovalnih diagnoz. Negovalna diagnoza (koda): Hipertermija (00007) Definicija: Temperatura telesnega jedra, povišana nad normalno raven zaradi nezmožnosti termoregulacije. Odzivi/ Diagnostični ka- Spremljajoči Pridružene Tvegane Fokus Domena Razred Stran Us- zalniki/ Dejavniki dejavniki bolezni/ skupine treza odstopanja tveganja stanja meril- om / na dotik topla koža, dehidracija imunosu- okužbe hipertermija 11 var- 6 ter- 440 da pordela koža presija nost/ moregu- lacija zaščita Negovalna diagnoza (koda): Nevarnost za krvavitev (00206) Definicija: Nevarnost za zmanjšanje volumna krvi, kar bi lahko ogrozilo zdravje. znižana nezadostno pozna- / terapevt- / krvavitev 11 var- 2 390 da raven trom- vanje posledic ski režim nost/ telesna bocitov krvavitev zaščita poškodba Negovalna diagnoza (koda): Nevarnost za okužbo (0004) Definicija: Dovzetnost za vdor in razmnoževanje patogenih organizmov, kar bi lahko ogrozilo zdravje. nizka raven nezadostno znanje o / imunosu- izpostav- okužba 11 var- 1 386 da levkocitov izogibanju izpostav- presija/ ljenost nost/ okužba ljenosti škodljivim invazivni izbruhu zaščita dejavnikom poseg bolezni Negovalna diagnoza (koda): Prizadeta integriteta ustne sluznice (00045) Definicija: Dovzetnost za poškodbo ustnic, mehkih tkiv, ustne votline in/ali orofarinksa, kar bi lahko ogrozilo zdravje. okužba; bele obloge v ustih/ neustrezna kemoter- / integriteta 11 var- 2 401 da kemoterapija mehurčki boleči- prehrana; apija; sluznice nost/ telesna na na sluznici; podhranjenost okužba; zaščita poškodba krvavitev; obložen terapevt- jezik; stomatitis; ski režim; težave pri uživanju znižanje hrane in v zaznavan- števila ju okusa tromboc- itov Negovalna diagnoza (koda): Neuravnotežena prehrana: manj kot telo potrebuje (00002) Definicija: Nezadosten vnos hranil glede na presnovne potrebe. pospešena hiperaktivni zvoki / / biološki uravnoteže- 2 1 157 da presnova; črevesa; telesna dejavniki na prehrana prehrana zaužitje bolečina; teža, nižja od hrane vnetje idealne za 20 % ali sluznice več; vneta ustna sluznica; vnos hrane, manjši od priporočenega dnevnega vnosa Negovalna diagnoza (koda): Kronična utrujenost (00093) Definicija: Vsesplošen občutek izčrpanosti in zmanjšanja sposobnosti za telesno in miselno delovanje na običajni ravni, ki traja daljši čas. / brezvoljnost; depresivnost; anemija izpostav- kronična 4 3 226 da nezainteresiranost; podhran- ljenost utrujenost aktivnost/ energijsko oslabljena zmožnost jenost; tesno- nega- počitek ravnovesje vzdrževanja običajne ba; upadanje tivnemu telesne dejavnosti telesne življen- in/ali običajnih kondicije jskemu rutin; pomanjkanje dogodku energije; utrujenost povečanje potrebe po počitku 96 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Negovalna diagnoza (koda): Prizadeta integriteta kože (00046) Definicija: Spremenjena povrhnjica in/ali usnjica. Odzivi/odsto- Diagnostični Spremljajoči Pridružene Tvegane Fokus Domena Razred Stran Us- panja kazalniki/ dejavniki dejavniki bolezni/ skupine treza tveganja stanja meril- om / akutna bolečina; vlažnost kože farmace- / integriteta 11 var- 2 411 da rdečina; sprememba v predelu vtska kože nost/ telesna v integriteti kože danke učinkovina zaščita poškodba Negovalna diagnoza (koda): Zmanjšanje vključevanja v razvedrilne dejavnosti (00097) Definicija: Zmanjšanje spodbude, zanimanja ali sodelovanja pri rekreacijskih ali prostočasnih dejavnostih. anemija/ pogosto dreman- oslabljena / podaljša- razvedrilne 1 1 142 da okužba je; upad telesne imunost; na hospi- dejavnosti promocija zavedan- kondicije; rav- pomanjkanje talizacija zdravja je zdravja nodušnost energije Negovalna diagnoza (koda): Tesnoba (00146) Definicija: Nejasen, neprijeten občutek neudobja ali strahu, ki ga spremlja odgovor avtoimunskega živčevja. Občutek zaskrbljenosti, ki ga povzroča slutnja nevarnosti. Gre za opozorilni znak, ki posameznika opozori na grozečo nevarnost ter mu omogoča, da ukrepa in se spopade z nevarnostjo. neočesni stik slab očesni stik; stresorji / velika tesnoba 9 2 328 da upad produktivnosti; spre- obvla- odziv na zaskrbljenost; strah; memba dovanje stres šibkost; oslabelost stresa/ toleranca na stres Negovalna diagnoza (koda): Obrambno spopadanje s situacijo (00071) Definicija: Ponavljajoča se projekcija (podzavesten prenos) napačnega samovrednotenja, ki temelji na vzorcu samozaščite pred zaznanimi prikritimi grožnjami samopodobi. Odzivi/odsto- Diagnostični Spremljajoči Pridružene Tvegane Fokus Domena Razred Stran Us- panja kazalniki/ dejavniki dejavniki bolezni/ skupine treza tveganja stanja meril- om ločitev popačenje realnosti; negotovost; / / spopadanje 9 2 294 da otroka od projiciranje krivde strah pred s situacijo obvladan- odziv na vrstnikov na druge; racional- posledicami; jestresa/ stres iziranje neuspehov; pomanjkanje toleranca zanikanje slabot- vzdržljivosti na stres nosti Negovalna diagnoza (koda): Oslabljena socialna interakcija (00052) Definicija: Pomanjkljiva ali pretirana količina ali neučinkovita kakovost socialnih interakcij. ločitev nezadovoljstvo z okoljska ovira osamitev odsotnost socialna 7 3 306 da otroka od družbenim udejstvo- iz tera- pomem- interakcija vloge in izvajanje vrstnikov vanjem pevtskih bnega odnosi družbe- razlogov drugega nih vlog V Tabeli 2 predstavljamo telesne in duševne simptome pri deklici z ALL. Tabela 2: Telesni in duševni simptomi. Telesni simptomi Duševni simptomi povišana telesna temperatura kronična utrujenost težave s strjevanjem krvi tesnoba okužbe, vneta ustna sluznica jeza poškodovana koža in sluznica v predelu danke razdražljivost, zaskrbljenost, živčnost slabost, bruhanje, pomanjkanje teka žalost bolečina zaprtost vase, odsotnost očesnega stika driska skrb slabo počutje, utrujenost, šibkost strah podhranjenost odpor do hrane 97 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 3. RAZPRAVLJANJE interpersonalne sposobnosti ter sposobnost kritičnega razmišljanja (29). V zadnji, šesti fazi, MS ocenjujejo Otroci z ALL so izpostavljeni tveganju okužb in večje bolnikovo stanje ter vrednotijo cilje in intervencije ZN obolevnosti (20), ki so v času otrokove zdravstvene (29). V celotni zdravstveni obravnavi ne smemo pozabiti obravnave zelo pogoste. Pogost simptom je tudi povišana na pomen psihološke podpore za otroke in njihove družine telesna temperatura (20). Napredek v zdravljenju otrok ter na vzdrževanje otrokove dnevne rutine in socialnega z ALL je doprinesel k stopnji preživetja, ki znaša več kot življenja (25), s čimer uspešno preprečimo nesporazume 80 % (21), a je 64–68 % smrti povezanih z zdravljenjem (27). Učinkovita, celostna, varna in kakovostna ZN zahteva okužb (22–24). Pri otrocih, ki se zdravijo zaradi raka, pravočasno prepoznanje hkratnega pojava simptomov moramo obvladovati simptome in neželene učinke, ki se in neželenih učinkov zdravljenja pri otroku z ALL. S tem lahko pojavijo med zdravstveno obravnavo ter vplivajo na vzdržujemo otrokovo vsakodnevno rutino in funkcionalno rast in razvoj otroka (25). Simptomi poslabšujejo kakovost stanje ter izboljšamo kakovost njegovega življenja (39). otrokovega življenja, vključno z njegovo sposobnostjo Profesionalen in človeški pristop MS pri obravnavi otroka z vključitve v vsakodnevne, razvoju primerne dejavnosti (26). ALL ima pomembno vlogo v zdravstveni obravnavi otroka Stiske, ki jih doživljajo zaradi simptomov, ne prizadenejo ter omogoča razvijanje in ohranjanje toplih medsebojnih samo njih, ampak vse družinske člane (18). Medicinska odnosov za podporo staršem in otroku. sestra na področju pediatrije ima pomembno vlogo pri podpori otroka z diagnozo rak in njegove družine pri 4. ZAKLJUČEK začetnih reakcijah nemoči, tesnobe, krivde, zanikanja in jeze, ki se pojavijo ob postavitvi diagnoze. Izobraževanje Zdravstvena nega otroka z ALL je izredno zahtevna, zato otroka in njegove družine o načrtu ali protokolu zdravljenja medicinske sestre na pediatričnih oddelkih nenehno razvijajo (npr. kemoterapija, radioterapija in/ali kirurško zdravljenje) in nadgrajujejo svoje vloge in znanje. Tako želijo mladim je ključnega pomena za lajšanje strahov in tesnobe staršev bolnikom zagotoviti čim boljšo zdravstveno obravnavo (27). in s tem tudi boljšo kakovost življenja. Medicinske sestre, ki skrbijo za otroke s hematološko-onkološko boleznijo, Z vse bolj intenzivnimi načini zdravljenja raka se pri otroku morajo imeti veliko znanja, ki temelji na znanstvenih in lahko pojavijo številni neželeni učinki. Medicinske sestre raziskovalnih dokazih ter na pozitivnih izkušnjah. Nič manj jim morajo posvetiti več pozornosti in jih lajšati (25,28). ni pomembno njeno kritično razmišljanje pri celotnem V prvi fazi procesa zdravstvene nege (PZN) je potrebno procesu zdravstvene nege. Za zagotovitev celostne ter k pri otroku z ALL sistematično zbrati, preveriti in grupirati otroku in družini usmerjene zdravstvene nege je izrednega podatke (29) glede na ugotovljene telesne in duševne pomena ustrezno prepoznavanje potreb po zdravstveni simptome. Medicinske sestre (MS) morajo znati prepoznati negi ter oblikovanje negovalnih diagnoz, usmerjenih k in razumeti različne simptome bolezni, neželene učinke problemu, potencialnih diagnoz, diagnoz promocije zdravja zdravljenja in povezave med njimi. Pri ugotavljanju in sindromskih negovalnih diagnoz. Ustrezna vzpostavitev simptomov si lahko pomagajo s presejalnimi orodji, kot negovalnih diagnoz je pogoj za kontinuiteto ostalih korakov so Symptom Screening in Pediatrics Tool (SSPedi) (30), v procesu zdravstvene nege. Medicinska sestra z znanjem Memorial Symptom Assessment Scale 10–18 (MSAS 10– in izkušnjami prispeva k avtonomiji profesije zdravstvene 18) (31,32), MSAS 7–12 (32) in TherapyRelated Symptom nege ter zadovoljstvu otroka in njegove družine z izidom Checklist for Children (TRSCC) (33,34). Omenjena orodja zdravljenja in z zdravstveno nego in oskrbo. lahko uspešno uporabljamo tudi v elektronski obliki (35–38). V drugi fazi PZN določimo negovalne diagnoze LITERATURA (ND) na podlagi ugotovljenih potreb (29). Izpostavljene 1. National Cancer Institute. Leukemia Patient Version 2022 [cited ND po taksonomiji NANDA pri deklici podajamo v Tabeli 2022 Nov 18]. Dostopno na: https://www.cancer.gov/types/leukemia. 1. Medicinske sestre v tretji fazi PZN razvrstijo ND glede 2. Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s nursing care of infants and chil- dren-E-book: Elsevier Health Sciences; 2019 [cited 2022 Nov 18]. na njihovo pomembnost in določijo cilje zdravstvene Dostopno na: https://books.google.si/books?id=w7RqDwAAQBA- nege (ZN) (29). V četrti fazi PZN načrtujejo intervencije J&printsec=frontcover&hl=sl&source=gbs_ge_summary_r&- cad=0#v=onepage&q&f=false. ZN, pri izbiri intervencij ZN pa morajo upoštevati 3. American Cancer Society. Types of Cancer that Develop in Children koncept »združevanja simptomov« ( angl. symptoms 2019 [cited 2022 Okt 27]. Dostopno na: https://www.cancer.org/ clustering), ki omogoča, da z eno učinkovito intervencijo cancer/cancer-in-children/types-of-childhood-cancers.html. ZN obvladamo več hkratnih in povezanih simptomov ali 4. American Cancer Society. Early Detection, Diagnosis, and Subtypes 2022 [cited 2022 Okt 27]. Dostopno na: https://www.cancer.org/ neželenih učinkov (39). Za uspešno izvajanje ZN v peti cancer/leukemia-in-children/detection-diagnosis-staging.html. fazi PZN potrebujejo psihomotorične, komunikacijske in 5. Ghanbari A, Pouy S. Designing nursing care program based on 98 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Johnson behavioral model in children with acute lymphoblastic 24. Pieters R, Groot-Kruseman Hd, Velden V, Fiocco M, Berg H, Bont Ed, leukemia: a case study. Int J Caring Sci. 2018;11(1):631. et al. Successful therapy reduction and intensification for childhood 6. American Cancer Society. Treating Childhood Leukemia 2019 acute lymphoblastic leukemia based on minimal residual disease [cited 2022 Okt 27]. Dostopno na: https://www.cancer.org/cancer/ monitoring: study ALL10 from the Dutch Childhood Oncology Group. leukemia-in-children/treating.html. J Clin Oncol. 2016;34(22):2591–601. 7. Alvarnas JC, Brown PA, Aoun P, Ballen KK, Barta SK, Borate U, et al. Acute Lymphoblastic Leukemia, Version 2.2015. J Natl Compr Canc 25. Kyle T, Carman S. Essentials of Pediatric Nursing. 2nd ed. Philadelphia: Netw. 2015;13(10):1240–79. Wolters Kluwer Health; 2013. 8. Puckett Y, Chan O, Doerr C. Acute Lymphocytic Leukemia (Nursing). 26. Kestler SA, LoBiondo-Wood G. Review of symptom experiences in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. children and adolescents with cancer. Cancer Nurs. 2012;35(2):E31– 9. Urden LD, Stacy KM, Louhj ME. Critical Care Nursing. 8th ed. Missouri: 49. Elsevier; 2018. 27. Bryant R. Managing side effects of childhood cancer treatment. J 10. Mattsson J, Forsner M, Castrén M, Arman M. Caring for children Pediatr Nurs. 2003;18(2):113–25. in pediatric intensive care units: an observation study focusing on nurses’ concerns. Nurs Ethics. 2013;20(5):528–38. 28. Linder LA, Hooke MC. Symptoms in Children Receiving Treatment for 11. Lokar K. Predstavitev projektov PEP in Euro PEP. In: Krajnc A, ur. Z Cancer-Part II: Pain, Sadness, and Symptom Clusters. J Pediatr Oncol dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni Nurs. 2019;36(4):262–79. negi. Ljubljana, Onkološki inštitut: Onkološki inštitut; 2014:pp. 5–10. 29. Pajnkihar M, Vrbnjak D. Zdravstvena nega (Zbrano učno gradivo). 12. Blackburn LM, Bender S, Brown S. Acute leukemia: diagnosis and Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede; 2020. treatment. Semin Oncol Nurs. 2019;35(6):150950. 13. Soheir AM, Taha M, Khalid WZ, Naglaa FM. Effect of Nursing 30. Tomlinson D, Dupuis LL, Gibson P, Johnston DL, Portwine C, Baggott Instructions on Knowledge and Practice of Mothers Having Children C, et al. Initial development of the Symptom Screening in Pediatrics with Leukemia Undergoing Chemotherapy. Med J Cairo Univ. Tool (SSPedi). Support Care Cancer. 2014;22(1):71–5. 2019;87(4):2447–58. 31. Collins JJ, Byrnes ME, Dunkel IJ, Lapin J, Nadel T, Thaler HT, et al. The 14. NHS Great Ormond Street Hospital for Children. Chemotherapy in measurement of symptoms in children with cancer. J Pain Symptom childhood 2020 [cited 2022 Nov 18]. Dostopno na: https://www.gosh. nhs.uk/conditions-and-treatments/procedures-and-treatments/ Manage. 2000;19(5):363–77. chemotherapy-childhood/. 32. Collins JJ, Devine TD, Dick GS, Johnson EA, Kilham HA, Pinkerton 15. Oštir M. Znanje omogoča medicinski sestri v pediatriji pravilne CR, et al. The measurement of symptoms in young children with odločitve in odgovorno ravnanje. In: Ljubič A, ur. Zreče: Zveza cancer: the validation of the Memorial Symptom Assessment Scale strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov in children aged 7-12. J Pain Symptom Manage. 2002;23(1):10–6. Slovenije – Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji, Ob železnici 30A, Ljubljana; 2018.p.8. 33. Williams PD, Schmideskamp J, Ridder EL, Williams AR. Symptom 16. Rančigaj Gajšek M. Komunikacija s starši bolnega ali poškodovanega monitoring and dependent care during cancer treatment in children: otroka. In: Ljubič A, ur. Z znanjem, pravilnim pristopom in komunikacijo pilot study. Cancer Nurs. 2006;29(3):188–97. do varne zdravstvene nege otrok. Ljubljana: Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije – Sekcija 34. Williams PD, Williams AR, Kelly KP, Dobos C, Gieseking A, Connor R, et medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji; 2019. pp. al. A symptom checklist for children with cancer: the Therapy-Related 27–32. Symptom Checklist-Children. Cancer Nurs. 2012;35(2):89–98. 17. Simonič A. Prepoznavanje in obravnava œustvene stiske pri 35. Wolfe J, Orellana L, Cook EF, Ullrich C, Kang T, Geyer JR, et al. Improving pacientih z rakom. z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v the care of children with advanced cancer by using an electronic onkološki zdravstveni negi. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in patient-reported feedback intervention: results from the PediQUEST babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014;32(11):1119–26. zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2014. pp. 67–77. 36. Macpherson CF, Linder LA, Ameringer S, Erickson J, Stegenga K, 18. Linder LA, Bratton H, Nguyen A, Parker K, Wawrzynski SE. Symptoms Woods NF. Feasibility and acceptability of an iPad application to and Self-Management Strategies Identified by Children With Cancer Using Draw-and-Tell Interviews. Oncology nursing forum. explore symptom clusters in adolescents and young adults with 2018;45(3):290–300. cancer. Pediatr Blood Cancer. 2014;61(11):1996–2003. 19. Herdman H, Kamitsuru S, Lokar K, Dolanc M, Pivec M, Lubi T, et al. 37. Williams AR, Williams DD, Williams PD, Alemi F, Hesham H, Donley Negovalne diagnoze: definicije in klasifikacija 2018-2020, II. Ljubljana: B, et al. The development and application of an oncology Therapy- Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih Related Symptom Checklist for Adults (TRSC) and Children (TRSC-C) društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2019. and e-health applications. Biomed Eng Online. 2015;14 Suppl 2(Suppl 2):S1. 20. Patel PA, DeGroote NP, Jackson K, Cash T, Castellino SM, Jaggi P, et al. Infectious events in pediatric patients with acute lymphoblastic 38. O’Sullivan C, Lee Dupuis L, Gibson P, Johnston DL, Baggott C, Portwine leukemia/lymphoma undergoing evaluation for fever without severe C, et al. Evaluation of the electronic self-report Symptom Screening neutropenia. Cancer. 2022. in Pediatrics Tool (SSPedi). BMJ Support Palliat Care. 2018;8(1):110– 21. Jazbec J. Rak pri otrocih. POROČILO O DELU. 2012:10. 6. 22. Hunger SP, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukemia in children. N 39. Erdem E, Toruner EK. How Can We Use Symptom Clusters in Engl J Med Overseas Ed. 2015;373(16):1541–52. Nursing Care of Children with Leukemia? Asia Pac J Oncol Nurs. 23. O’Connor D, Bate J, Wade R, Clack R, Dhir S, Hough R, et al. 2018;5(1):51–6. Infection-related mortality in children with acute lymphoblastic leukemia: an analysis of infectious deaths on UKALL2003. Blood. 2014;124(7):1056–61. 99 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 100 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA OTROKA S TEŽKO OBLIKO HEMOFILIJE B – PRIKAZ PRIMERA TREATMENT OF A CHILD WITH A SEVERE FORM OF HAEMOPHILIA B - CASE STUDY Janja Cmager, Barbara Faganel Kotnik Zdravstveni dom Adolfa Drolca Maribor, Univerzitetni klinični center Ljubljana IZVLEČEK ABSTRACT Hemofilija je prirojena motnja strjevanja krvi. Glede na vrsto Haemophilia is a congenital blood clotting disorder. in stopnjo pomanjkanja faktorja strjevanja krvi razlikujemo Depending on the type and degree of blood clotting factor več oblik hemofilije. Pri hemofiliji B je odsotna ali znižana deficiency, several forms of haemophilia are distinguished. aktivnost faktorja IX in je manj pogosta kot hemofilija A. In haemophilia B, the activity of factor IX is absent or Danes lahko bolniki, razen izjemoma, ob preventivnem reduced. It is less common than haemophilia A. Today, zdravljenju s pripravki manjkajočega faktorja ali drugih except in exceptional cases, with preventive treatment zdravil živijo povsem primerljivo kot njihovi vrstniki, ki with preparations of the missing factor or other drugs, nimajo hemofilije, in dosežejo normalno pričakovano patients can live fully comparable to their peers who do starost. V prispevku predstavljamo diagnosticiranje in not have haemophilia and have a normal life expectancy. zdravljenje otroka s težko obliko hemofilije B od rojstva In this article, we present the diagnostic workup and do uvedbe profilaktičnega zdravljenja s pripravkom treatment of a child with a severe form of haemophilia manjkajočega faktorja strjevanja krvi za preprečevanje B from birth to the initiation of prophylactic treatment krvavitev. with a preparation of the missing blood clotting factor to Ključne besede: hemofilija, otrok, profilaksa, prevent bleeding. antikoagulacijski faktorji, hematom, krvavitev. Key words: haemophilia, child, prophylaxis, anticoagulant factors, haematoma, bleeding. 101 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD PREPREČEVANJE IN ZDRAVLJENJE KRVAVITEV Hemofilijo uvrščamo med redke bolezni, zato je otrok s hemofilijo v Sloveniji malo. Prav zato sta toliko bolj Bolniki, tudi tisti s težko obliko HA/HB, lahko danes ob pomembni osveščanje in izobraževanje o bolezni, saj pretežno profilaktičnem zdravljenju s koagulacijskimi lahko zdravstveni delavci v preventivnih ambulantah ali faktorji za preprečevanje spontanih krvavitev živijo povsem na patronažnih obiskih odkrijemo oziroma prepoznamo primerljivo kot ljudje brez hemofilije in dosežejo življenjsko otroke s še neopredeljeno hemofilijo. Pomembno je, da dobo, ki je primerljiva življenjski dobi vrstnikov brez motnjo odkrijemo pred prvo krvavitvijo v sklep oziroma hemofilije. Pogoj za ugoden potek bolezni je dostopnost pred večjo poškodbo, s čimer se izognemo trajnim zadostne količine varnih in učinkovitih zdravil (1). posledicam (1). TELESNA PRIPRAVLJENOST Pri dojenčkih in malčkih nas k sumu na prirojeno motnjo Za normalen živčno-mišični razvoj in za dobro telesno strjevanja krvi lahko usmeri že pojav modric, ki nastanejo sposobnost pri hemofilikih spodbujamo redno telesno brez jasnega vzroka ali na mestih, kjer jih ne pričakujemo dejavnost, a ne sme sprožiti krvavitev. Za bolnike s (trup, zgornji udi) (1). hemofilijo so pomembni dejavniki dobra mišična moč in koordinacija, dobra splošna telesna pripravljenost, 2. OPREDELITEV BOLEZNI primerna telesna teža in pozitivna samopodoba. Hemofilija je na kromosom X recesivno vezana dedna Pomemben član multidisciplinarnega tima celostne oskrbe bolezen. Mutacijo običajno podedujejo moški po materi, bolnikov s hemofilijo je fizioterapevt, ki ocenjuje stanje v 30 % pa mutacija v družini nastopi spontano, tj. na sklepov in mišic ter svetuje glede primerne prostočasne novo. Pri hemofiliji A (HA) ima bolnik odsotno ali znižano telesne dejavnosti (2). aktivnost faktorja strjevanja krvi VIII (FVIII), pri hemofiliji B Pri osebah s hemofilijo, ki nimajo okvarjenih sklepov, je (HB) pa odsotno ali znižano aktivnost faktorja strjevanja pomemben član multidisciplinarnega tima kineziolog. krvi IX (FIX). Hemofilija A je bolj pogosta, saj predstavlja Po akutni krvavitvi v sklep ali mišico je pomembno, da s 80–85 % vseh bolnikov s hemofilijo. Za hemofilijo so fizioterapijo pričnemo čim prej, da preprečimo atrofijo mišic značilne notranje krvavitve, predvsem v velike sklepe in kontrakture. Telesno dejavnost, če se le da, postopno (koleno, gleženj, komolec, redkeje ramenski sklep, zapestje, povečujemo, s čimer zmanjšamo tveganje ponovne kolk) ali mišice, zelo redko pa se pojavi znotrajmožganska krvavitve. Obravnava pri fizioterapevtu mora vedno potekati krvavitev (1). tedaj, ko je aktivnost faktorja v krvi visoka (2). KLINIČNA SLIKA BOLEZNI Zaradi opisanih posebnosti je nujno, da rehabilitacijo oz. Izraženost krvavitev je odvisna od preostale aktivnosti obravnavo vodi fizioterapevt in/ali fiziater, ki ima izkušnje FVIII/IX. Pri bolnikih s težko stopnjo HA oz. HB se pojavljajo na področju obravnave oseb s hemofilijo (2). spontane krvavitve (tj. krvavitve brez jasnega vzroka) v sklepe ali mišice. Pri srednji stopnji so spontane krvavitve redke, a 3. ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA S se že po manjših poškodbah ali kirurških posegih pojavljajo HEMOFILIJO dolgotrajnejše krvavitve. Pri lahki stopnji so prisotne težje Zdravstvena nega bolnika s hemofilijo ima posebnosti, krvavitve po večjih kirurških posegih ali poškodbah. Tudi ki izvirajo predvsem iz narave bolezni. Cilj, ki ga želimo posamezni bolniki z aktivnostjo FVIII/IX 1–5 % imajo lahko doseči, je, da bolnik bolezen sprejme in z njo kakovostno podobne težave kot bolniki s težko obliko (1). živi. Bolnika vedno obravnavamo individualno in celostno KDAJ POMISLIMO NA HEMOFILIJO ter vključimo tako telesni, duševni in socialni vidik. Že v otroškem obdobju otroke in starše poučimo o posledicah Na hemofilijo pomislimo pri: • pogostih poškodb oziroma krvavitev v sklepe. Zaradi čezmernem pojavljanju modric v zgodnjem otroštvu, pogostih krvavitev se namreč sklepi spremenijo – stanjša se najpogosteje, ko dojenčki shodijo; sklepni hrustanec, sinovijska ovojnica se zadebeli, pride pa • pojavljanju krvavitev v sklep, mišico; lahko tudi do kontraktur mišic, kar povzroča bolečine in • krvavitvah v mehka tkiva brez jasnega vzroka; zmanjšano gibljivost sklepov. Poleg telesnih dejavnosti, • pri čezmernih krvavitvah po poškodbah ali kirurških kot so kolesarjenje, tek, plavanje in športi, ki ne povzročajo posegih, ki so pri lahki obliki hemofilije lahko prvi znaki krvavitev, priporočamo tudi splošne kondicijske vaje, ki se bolezni (1). jih bolnik nauči bodisi sam bodisi ob pomoči kineziologa ali 102 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji fizioterapevta. Bolnik naj uporablja zaščitne pripomočke, Bolnik in svojci, ki izvajajo samoterapijo, morajo opraviti ki ublažijo posledice morebitnih padcev in udarcev (npr. tečaj za zdravljenje na domu, da se poučijo o: ščitniki in čelada) (3). • odmerku zdravila glede na mesto krvavitve in obseg Vsako krvavitev zaradi izliva krvi v tkivo, otekanja in pritiska krvavitve (po shemi); na živce ter zdravstveno-tehničnih posegov spremlja • postopku priprave in dajanja zdravila; bolečina. Ob pogostih krvavitvah v sklepe nastanejo degenerativne spremembe, ki povzročajo kronične • postopku dokumentiranja (krvavitve, odmerka zdravila); bolečine. Pri bolniku vedno ocenimo intenzivnost in • načinu oskrbe z zdravilom in ostalim materialom; pogostost bolečine. Pri poškodbi udov, predvsem sklepov, • shranjevanju in prenosu zdravila; ocenimo spremembe v sklepih ter njihovi otrdelost in gibljivost. Pri akutni bolečini zaradi krvavitve bolnika • odstranjevanju porabljenega materiala; pomirimo. Pomembno je, da prizadet ud imobiliziramo • morebitnih zapletih ob dajanju zdravila (3). in po navodilu zdravnika vbrizgamo pripravek faktorja strjevanja krvi. Bolečina običajno kmalu po dajanju Priprava in dajanje zdravila v zdravstveni ustanovi in doma zdravila popusti, zato protibolečinska zdravila največkrat potekata na enak način (3). niso potrebna. Pri pogostih krvavitvah v sklep ali v mišico lahko nastanejo deformacije, ki spremenijo zunanji videz 4. PRIKAZ PRIMERA uda. Zato je bolnik neredko zadržan, izogiba se socialnim Deček je bil rojen v 39. tednu nosečnosti v družini brez stikom in je včasih tudi samoodklonilen. Spodbujamo ga, znane motnje strjevanja krvi. Porod matere drugorodke da izraža svoje občutke, in mu pomagamo, da spremeni je potekal brez zapletov. Po porodu razen občasnega napačno predstavo o sebi (3). stokanja, zaradi česar so predpisali analgetik, ni bilo ZASKRBLJENOST posebnosti. Nekaj ur po porodu so ugotavljali rast Bolnik s težko obliko hemofilije in srednjo obliko hemofilije kefalhematoma. Dan po porodu so dečku zaradi zlatenice za preprečevanje krvavitev večkrat tedensko prejme predpisali kontinuirano fototerapijo. Ves čas je bil izključno pripravek faktorja strjevanja krvi. Občuti lahko strah dojen. Četrti dan po porodu so opravili ultrazvočni pregled pred krvavitvijo in bolečino, a občutki strahu niso pri vseh (UZ) glave in trebušne votline, a krvavitev niso opredelili. bolnikih enaki, saj so odvisni od bolnikove starosti, resnosti Zaradi razvijajoče se anemije je deček osmi dan po rojstvu (stopnje) bolezni in bolnikove poučenosti (3). prejel transfuzijo koncentriranih eritrocitov. V zadnjem desetletju smo z napredkom zdravljenja, ki Po odpustu iz porodnišnice so ga vodili v neonatološki temelji na preprečevanju krvavitev, dosegli, da otroci ambulanti, kjer na dveh pregledih (16. dan in 25. dan po krvavitve morda sploh ne utrpijo. Ključni dejavniki so rojstvu) niso ugotavljali nikakršnih posebnosti. Približno poučevanje, motivacija za preventivno zdravljenje in dva meseca, tj. 54 dni po rojstvu so opravili tudi kontrolni poznavanje bolezni (3). UZ glave, ki ponovno ni pokazal posebnosti. POSTOPKI ZDRAVSTVENE NEGE OB Dečka je nato vodil izbrani pediater. Na preventivnih KRVAVITVI pregledih je bil redno cepljen po programu in je dodatno prejel še cepivo proti rotavirusu. V starosti tri mesece 1. Ugotovimo mesto krvavitve. je prebolel šesto otroško bolezen, sicer pa je bil zdrav. V 2. Ravnamo tako, da preprečimo dodatno poškodbo. starosti štiri mesece je mati opazila modrico na levem 3. Bolnika pomirimo, predvsem ob krvavitvi v življenjsko zgornjem udu, čez mesec dni večjo modrico na trebuhu, pomembne organe. kasneje pa še modrici na trebuhu in pod kolenom. Sprva so menili, da so posledica večjega pritiska, a so bile tipne 4. Bolnika namestimo v ustrezen položaj in imobiliziramo in vztrajale zelo dolgo. V starosti 6 mesecev je imel deček del telesa, kjer je krvavitev. redni pregled pri izbrani pediatrinji. Po odvzemu kapilarne 5. Po naročilu zdravnika: i) vbrizgamo naročeni odmerek krvi iz prsta na roki se je krvavitev sprva zaustavila, pripravka faktorja strjevanja krvi in odmerimo zdravila nato pa je kri ponovno pričela mezeti. Zaradi opisanih proti bolečini, ii) morda odvzamemo kri za preiskave, težav je bil napoten v Univerzitetni klinični Maribor, kjer kot so aktivnost faktorja strjevanja krvi, hemogram, so s presejalnimi testi ugotovili podaljšano vrednost serološke preiskave za viruse, navzkrižni preskus, iii) aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (APTČ) upoštevamo navodila zdravnika glede nadaljnje oskrbe (3). in opredelili znižano aktivnost faktorja VII in faktorja IX ter 103 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor dečka napotili v hemato-onkološko ambulanto Pediatrične klinike v Ljubljani. Po odvzemu krvi in zdravljenju obsežnega hematoma v mišico nadlakta, ki je nastal zaradi zažemka ob odvzemu krvi pred nekaj dnevi, so potrdili težko obliko hemofilije B. Starši so opravili razgovor o izvidih, pričakovanem poteku bolezni ter zdravljenju in ukrepih v primeru krvavitve, padca, načrtovanega kirurškega posega ali poškodbe. V sklopu obravnave so na podlagi izrisa družinskega rodovnika in anamneze odvzeli kri tudi materi in babici ter ugotovili, da je mati prenašalka težke stopnje emofilije B. Deček je nadomestno zdravljenje prvič prejel ob postavitvi diagnoze, v preventivne namene pa v starosti 10 mesecev, ko se je pričel postavljati na noge, tj. v obdobju, ko najpogosteje nastopi prva krvavitev v velike sklepe. Od uvedbe zdravljenja poteka edukacija o motnji, zdravljenju, pripravi zdravila in intravenskem dajanju s strani diplomirane medicinske sestre in hematologinje. Danes mati dečku daje zdravilo že sama, približno enkrat na teden. Ob padcih oziroma poškodbah hematologinja odredi dodatno količino zdravila. 5. ZAKLJUČEK Osebe s hemofilijo se v življenju srečujejo z določenimi omejitvami. Ko za hemofilijo zboli otrok, je težko, a se morajo starši z boleznijo čim prej sprijazniti in jo sprejeti. Od njih je namreč odvisno, kako bo otrok sprejel svojo bolezen in kako bo z njo kakovostno živel. Zelo pomembno je, da zdravstveno osebje starše ustrezno seznani z boleznijo in da vedo, kam se lahko ob morebitnih težavah obrnejo po pomoč. 6. LITERATURA 1. Benedik Dolničar M, Faganel Kotnik B, Kitanovski L, Jazbec J, Preložnik Zupan I, Anžej Doma S, et al. Nacionalna priporočila za obravnavo bolnikov s hemofilijo. pp . 422–478. [cited 20. Dec 2022]. Dostopno na: file:///C:/Users/Davorin/Downloads/2626- Manuscript-7970-1-10-20171105%20(3).pdf. 2. Aronstam A, Rainsford SG, Painter MJ. Patterns of bleeding in adolescents with severe haemophilia A. Br Med J. 1979;1(6161): 469–470. [cited 20 Dec 2022]. Dostopno na: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/427411/. 3. Božjak M, Rožič M. Zdravstvena nega bolnika s hemofilijo. Ob- zor Zdr. N 1998; 32: pp. 107–110. [cited 20. Dec 2022]. Dostopno na: file:///C:/Users/Davorin/Downloads/martina-kocbek-user- group-1998-3-4-107-110.pdf. 104 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji PRIPRAVA IN DAJANJE KRVNIH KOMPONENT PRI OTROKU PREPARATION AND ADMINISTRATION OF BLOOD COMPONENTS IN CHILDREN Natalija Švarcl, Kristina Samardžija Enota za pediatrično intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Uvod: Transfuzija krvi je izjemnega pomena pri nujnih Introduction: Blood transfusion is of utmost importance stanjih in anemijah ter številnih drugih stanjih. S in emergencies and anaemia and many other conditions. transfuzijo krvi nadomeščamo krvne komponente, ki jih With a blood transfusion, the blood components that the bolniku primanjkuje. V pediatriji transfuzijo najpogosteje patient lacks are replaced. In paediatrics, transfusion is uporabljamo v enotah intenzivne terapije. most often used in intensive care units. Metode: Uporabili smo deskriptivno metodo dela ter Methods: A descriptive work method was used and an opravili analizo in sintezo strokovnih prispevkov, ki smo jih analysis and synthesis of professional contributions, which vključili v naš prispevek. were included in our paper, was performed. Rezultati: V prispevku smo opredelili, kaj je transfuzija, Results: In the paper, transfusion was defined, as well as kdaj jo uporabljamo in čemu je namenjena. Povzeli smo its indications and purpose. The blood donation standard standard dajanja krvi v UKC Maribor in ga podrobno at the Maribor University Hospital was summarised and predstavili. Nato smo opisali možne neželene učinke presented in detail. The possible side effects of transfusion, transfuzije, na katere moramo biti pozorni, saj lahko which can be life-threatening, were then described as they ogrozijo življenje. need to be looked for. Zaključek: Transfuzija krvi ima lahko neugoden, celo Conclusion: Blood transfusion can have an unfavourable, nevaren potek, zato so izjemnega pomena natančnost, even dangerous course, so the accuracy, expertise, strokovnost, znanje in usposobljenost diplomiranih knowledge and competence of the registered nurses who medicinskih sester, ki vodijo celoten postopek in bolnika manage the entire procedure and carefully observe the med transfuzijo skrbno opazujejo. patient during the transfusion are of utmost importance. Ključne besede: otrok, krvni pripravki, medicinska Key words: child, blood products, nurse, erythrocytes, sestra, eritrociti, sveža zmrznjena plazma, trombociti. fresh frozen plasma, platelets. 105 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD • eritrocite v ohranitveni tekočini; Zgodovina transfuzije sega v leto 1600, ko je britanski • eritrocite v ohranitveni tekočini in z dodatno obdelavo: zdravnik William Harvey odkril krvni obtok, čemur je i) obsevane eritrocite (obsevanje krvnih pripravkov z leta 1665 sledila prva uspešna transfuzija. Transfuzija ionizirajočimi žarki prepreči proliferacijo limfocitov T in s krvnih komponent je bistvenega pomena pri nujnih tem pojav potransfuzijske reakcije presadka pri gostitelju, stanjih in jo uporabljamo pri akutnih krvavitvah zaradi s čimer se izognemo izjemno redkemu, a najbolj poškodb, kronični izgubi krvi, simptomatski anemiji in usodnemu zapletu ob transfuziji; ii) citomegalovirus seronegativne krvne komponente (humani CMV se lahko številnih drugih stanjih (1). V zadnjih desetletjih smo v prenaša s transfuzijo krvnih derivatov in je potrebna transfuzijski medicini priča velikemu napredku, dajanje pri transfuzijah otrok z imunskimi pomanjkljivostmi in krvnih komponent pa je postalo bolj varno in dostopno. transfuzijah novorojenčkov s porodno težo < 1500 g); Po podatkih Rdečega križa Združenih držav Amerike je vsako leto transfuziji namenjenih namenih 30 milijonov • trombocite, zlitje; komponent krvi (2). V Sloveniji smo v letu 2022 izdali 79.046 • trombocite, afereza; enot koncentriranih eritrocitov, 9526 enot koncentriranih • svežo zmrznjeno plazmo; trombocitov iz polne krvi, 1213 enot koncentriranih • drugo – posebna naročilnica (10). trombocitov iz trombofereze in 12.391 enot sveže zmrznjene plazme (3). Transfuzija je način zdravljenja, s KONCENTRIRANI ERITROCITI (KE) katerim nadomeščamo krvne sestavine, ki jih potrebuje KE pridobivamo iz polne krvi in jih shranjujemo v vrečkah, bolnik. Je zaporedje povezanih aktivnosti, katerih cilj je ki vsebujejo citrat, fosfat, dekstrozo in adenin ter hranilne varna, klinično učinkovita in optimalna uporaba krvnih dodatke. KE shranjujemo pri temperaturi 1–6 °C približno komponent (4). Pri starejših otrocih in odraslih transfuzije 42 dni (12). Po prevzemu KE moramo pričeti s transfuzijo v ne izvajamo zelo pogosto, najpogosteje pri otrocih v 30 minutah po izpostavitvi vrečke sobni temperaturi. Pred pediatričnih enotah intenzivne nege (5). Transfuzija krvnih dajanjem jih v validiranem suhem grelcu ogrejemo na 37 komponent je življenjsko pomembna podporna dejavnost °C. Čas dajanja je 2–4 ure (4). pri pediatričnih bolnikih. Spremljajo jo številna tveganja, vključno z akutnimi reakcijami, ki se pojavijo v prvih 24 SVEŽA ZMRZNJENA PLAZMA (SZP) urah, in zapoznelimi reakcijami po 24 urah (6–9). SZP vsebuje vse faktorje strjevanja krvi, ki so prisotni v V prispevku predstavljamo, kaj je transfuzija, kako potekajo normalni plazmi. SZP ločijo od polne krvi v osmih urah naročanje, transport in dajanje krvnih komponent in katere po darovanju krvi in jo zmrznejo pri temperaturi –25 °C so indikacije za transfuzijo pri otrocih. ali manj. SZP lahko pridobimo iz polne krvi ali z aferezo in vsebuje normalne ravni stabilnih faktorjev strjevanja, 2. TRANSFUZIJA albumina in imunoglobulina. Shranjujemo jo zmrznjeno in jo moramo po odtajanju uporabiti v 24 urah, pri čemer jo Transfuzija je prenos krvodajalčeve krvi ali krvnih shranjujemo v hladilniku pri 4–6 °C (13). Zaradi krhkosti pripravkov prejemniku. Krvna komponenta je zdravilna zmrznjene vrečke SZP moramo z njo rokovati pazljivo . komponenta krvi, ki jo pripravimo z različnimi postopki. SZP moramo pred dajanjem odtajati in jo ogreti na 37 °C v Transfuzija krvnih komponent je oblika zdravljenja, ki validiranem suhem grelcu. Če je vrečka poškodovana ali so jo predpiše zdravnik in s katero nadomeščamo krvne v njej vidni kosmiči, SZP ne smemo uporabiti. SZP dajemo sestavine, ki jih bolnik potrebuje. Upravičena in učinkovita 2 uri oz. po naročilu zdravnika največ 4 ure (4). je tedaj, ko bolniku v procesu zdravljenja zagotovimo tisto KONCENTRIRANI TROMBOCITI krvno komponento, ki jo resnično potrebuje, in sicer v primerni količini in ustrezni obliki, da dosežemo najboljši Koncentrirane trombocite lahko izoliramo iz polne krvi, učinek (10). Hemovigilanca obsega niz organiziranih a je večinoma potrebnih več darovalcev. Koncentrirane postopkov nadzora v zvezi s hudimi nezaželenimi in trombocite shranjujemo pri temperaturi 22 °C, kar lahko nepričakovanimi dogodki ali reakcijami pri krvodajalcih ali – v primerjavi s koncentriranimi trombociti – poveča prejemnikih krvi in krvnih komponent ter epidemiološko tveganje bakterijske kontaminacije. Shranjujemo jih lahko spremljanje krvodajalcev (11). 7–8 dni (14). Koncentrirane trombocite pred dajanjem vedno ogrejemo na sobno temperaturo in čimprej po KOMPONENTE KRVI dostavi. Z nežnim obračanjem vrečke preprečimo, da se Za bolnike lahko naročimo naslednje komponente krvi: zlepijo v grudice. Čas dajanja je 1–2 uri (4). 106 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji 3. POVZETEK POTEKA OSNOVNIH trombocitov v tej starostni skupini (21). AKTIVNOSTI DAJANJA Seznanitev bolnika in pridobitev pisnega soglasja za KOMPONENT KRVI zdravljenje s komponentami krvi 1. Indikacije za dajanja komponent krvi Ob prvi indikaciji za dajanje krvnih pripravkov v okviru vsake posamezne hospitalizacije moramo pridobiti pisno 2. Seznanitev bolnika in pridobitev pisnega soglasja za soglasje. Če bolnik med posamezno hospitalizacijo zdravljenje s komponentami krvi potrebuje več dajanj krvnih derivatov, ponovno soglasje ni 3. Odvzem vzorca krvi in naročanje imunsko-hematoloških potrebno. Pri indikacijah, ko je ogroženo življenje, najprej preiskav rešujemo življenje, dokumentacijo pa urejamo naknadno 4. Aktivnosti bolnišnične krvne banke (15). 5. Transport komponent krvi NAROČANJE KRVNIH DERIVATOV 6. Dajanje komponent krvi Pred izdajo krvnih derivatov opravimo preiskave, s katerimi določimo skladnost med krvodajalci in bolniki v 7. Ukrepi ob nezaželeni transfuzijski reakciji (4) različnih antigenskih sistemih krvnih celic. Pred transfuzijo Indikacije za aplikacijo komponent krvi pri otroku krvi moramo opraviti imunsko-hematološke preiskave, s katerimi zagotovimo, da med transfuzijo in po njej ne bi Za transfuzijo pri otroku se ne odločamo zgolj na podlagi prišlo do nezaželenih reakcij zaradi eritrocitnih protiteles. laboratorijskih vrednosti, temveč tudi glede na otrokovo Bolniki vedno prejmejo kri svoje krvne skupine (KS) AB0 in klinično stanje. Pri tem upoštevamo tudi morebitna Rh faktor, le v izjemnih primerih je dovoljeno transfundirati posebna bolezenska stanja in možne zaplete transfuzije. kri drugih krvnih skupin. Indikcije se razlikujejo glede na otrokovo starost. Zahtevane imunološke preiskave: Novorojenčki in dojenčki, mlajši od 4 mesecev • koncentrirani trombociti: bolnikova KS, AB0, Rh D in K Transfuzija eritrocitov: fiziološka anemija, težka oblika (antigen KELL). sindroma dihalne stiske, resne srčne bolezni, blage srčno- pljučne zapore, kirurški posegi. • koncentrirani eritrociti: bolnikova KS, AB0, Rh D, K, navzkrižni preizkus (NP) in indirektni antiglobulinski Transfuzija sveže zmrznjene plazme: za vzdrževanje Coombsov test (ICT) po presoji; krvnega volumna in pri krvavitvah. • sveža zmrznjena plazma: bolnikova KS, AB0, Rh D in K Transfuzija trombocitov: nizka vrednost trombocitov. (10). Dojenčki, starejši od 4 mesecev, in ostali otroci TRANSPORT KRVNIH DERIVATOV Transfuzija eritrocitov: kronična anemija, resne srčno- pljučne bolezni, kirurški posegi in akutne krvavitve. Pri nadzoru rasti bakterij in preprečevanju hemolize od transfuzijskega oddelka do oddelka, kjer dajemo kri, je Transfuzija sveže zmrznjene plazme: nadomeščanje bistveno vzdrževanje ustrezne temperature krvi ali krvnih faktorjev strjevanja krvi, kirurški posegi in krvavitve. pripravkov (22). Izvajalec transporta izvaja transport Transfuzija trombocitov: nizka vrednost trombocitov (15). v skladu z organizacijskim predpisom. Krvni derivat prevzame s kopijo naročilnice in jo skupaj z izvidom Novorojenčki prejmejo najvišjo stopnjo transfuzije SZP navzkrižnega preizkusa, krvno skupino in izdajnico Centra na telesno težo. Raziskave kažejo, da približno 50 % za transfuzijsko medicino (CTM) vloži v izolirno torbo ter transfuzij SZP pri novorojenčkih dajemo profilaktično ob jo zapre. Pomembno je, da različne komponente krvi odsotnosti znakov aktivne krvavitve, a pri nenormalnih prenašamo ločeno. Če jih prenašamo v isti torbi, lahko vrednostih koagulacije (16–19). Z dokazi podprte indikacije pride do hemolize eritrocitov ali okvare trombocitov, kar za transfuzijo plazme kot del protokola vključujejo lahko pri bolniku povzroči psevdohemolitično reakcijo (15). več faktorjev strjevanja krvi med akutno krvavitvijo v kombinaciji z eritrociti in s trombociti (20). DAJANJE KRVNIH KOMPONENT Pri kritično bolnih otrocih je več kot polovica transfuzij Pri dajanju krvi in krvnih komponent je najpomembnejši namenjena preprečevanju nastanka krvavitve (profilaksa). vidik natančno ujemanje krvnih skupin darovalca in Pri nedonošenčkih se pogosto pojavljajo trombocitopenija prejemnika, s čimer se izognemo neželenim reakcijam in krvavitve, kar je vzrok večjega števila transfuzij na transfuzijo. Prvi vidik je ujemanje skupin AB0, drugi 107 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor pa ujemanje skupine Rh (D). Kri za navzkrižni preizkus • S spodnjim delom obposteljnega testa kontroliramo odvzamemo v epruveto z etilendiamintetraocetno kislino krvne skupine darovalčeve vrečke krvi. Vpišemo (EDTA). Ko krvni pripravek prispe na oddelek, v primeru evidenčno številko KEL in datum. transfuzije koncentriranih eritrocitov pred dajanjem • Na obe spodnji polji z reagenti nanesemo po eno kapljico izvedemo še obposteljni test (23). krvi iz vrečke in po eno kapljico fiziološke raztopine ter Izvedba aktivnosti zdravstvene nege pri dajanju mešamo z lesenimi palčkami, na vsakem polju z drugo koncentriranih eritrocitov, koncentriranih trombocitov in palčko. Počakamo 30 sekund, preverimo aglutinacijo, z sveže zmrznjene plazme obsega naslednje korake. rahlim nagibanjem kartice »mešamo« in po 60 sekundah odčitamo krvno skupino vrečke. Pred transfuzijo • Odstranimo rokavice in si razkužimo roke. • Če je potrebno, krvno komponento ogrejemo ali jo odtalimo. • Zdravnik pregleda in podpiše pripravljen obposteljni test, s čimer potrdi ustreznost testa, in šele nato pričnemo z • Razkužimo si roke. dajanjem KEL (24). • Preverimo skladnost podatkov (originalni izvid KS, izvid navzkrižnega preizkusa, kopija naročilnice in izdajnica). Aktivnosti med transfuzijo • Pripravljeni material in infuzijsko stojalo približamo • Preverimo zdravnikovo naročilo. bolniku. • Preverimo izgled krvne komponente (barva, prisotnost • Transfuzijski sistem napolnimo s fiziološko raztopino strdkov, tesnitev vrečke). Neustrezne komponente (pri dajanju trombocitne plazme obvezno). Na vsebniku zavrnemo in vrnemo v CTM. s komponento razpremo zlepljeno zaščito nad sterilnim • Preverimo identiteto bolnika. vbodnim tulcem in ga prebodemo z iglo na transfuzijskem sistemu. • Izmerimo bolnikove življenjske funkcije (telesna temperatura, krvni tlak, pulz, dihanje). • Razkužimo si roke in si nadenemo rokavice. • Razkužimo si roke. • Zaščitimo bolnikovo okolico. • Dokumentiramo izmerjene življenjske funkcije. • Če bolnik nima žilnega dostopa, vstavimo periferni venski kanal (PVK) po standardu vstavitve, oskrbe in odstranitve Dodatna aktivnost in obposteljni test (pri vsakem PVK. dajanju KEL): • Če ima bolnik vstavljen PVK, preverimo stanje vbodnega • Pregledamo skladnost krvne skupine AB0 in RhD mesta in njegovo prehodnost. bolnika s podatki na vsaki vrečki komponente krvi in na originalnem izvidu navzkrižnega preizkusa. • Napolnjen transfuzijski sistem spojimo z žilnim pristopom in nastavimo hitrost transfuzije po naročilu zdravnika. • Pregledamo skladnost evidenčnih številk krvi na vrečkah, • Odstranimo si rokavice in si razkužimo roke. na izvidu navzkrižnega preizkusa in na izdajnici. • Prvih 15 minut neprekinjeno spremljamo izgled in • Odpremo obposteljni test. Na zgornji del vpišemo počutje bolnika. bolnikove podatke (ime, priimek, datum rojstva, datum izvedbe testa). • Med dajanjem otroka neprekinjeno monitoriramo. • Razkužimo si roke in si nadenemo rokavice. • Opazujemo stanje vbodnega mesta. • Razkužimo vbodno mesto za odvzem kapljice krvi za • Na bolnikov transfuzijski karton nalepimo etiketo s obposteljni test (kri lahko odvzamemo tudi iz žilnega številko krvne komponente ter zapišemo uro, podpis dostopa). izvajalca in podpis zdravnika. • Na obe zgornji polji z reagenti nanesemo po eno kapljico • Petnajst minut po začetku transfuzije in ob zaključku bolnikove krvi in po eno kapljico fiziološke raztopine ter transfuzije ponovno preverimo bolnikove življenjske mešamo z lesenimi palčkami, na vsakem polju z drugo funkcije. palčko. Počakamo 30 sekund, preverimo aglutinacijo, z • V primeru nezaželenih pojavov in zapletov prekinemo rahlim nagibanjem kartice »mešamo« in po 60 sekundah transfuzijo, obvestimo zdravnika in ukrepamo po odčitamo bolnikovo krvno skupino. njegovih navodilih (24). 108 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Po transfuziji 4. ZAKLJUČEK • Po končani transfuziji krvnih komponent poskrbimo za Transfuzija krvnih komponent je pri otrocih izjemnega prehodnost venskega kanala in za njegovo nadaljnjo pomena. Vsi postopki, povezani z dajanjem krvnih uporabo. komponent, zahtevajo ustrezno usposobljenost, znanje in • Transfuzijski sistem in vrečko komponente krvi natančnost. Diplomirana medicinska sestra odvzame kri za shranjujemo na oddelku še 24 ur. navzkrižni preizkus, naroči kri glede na zdravnikova navodila • Obposteljni test posušimo in ga prelepimo z zaščitno ter poskrbi za ustrezen transport krvne komponente in folijo ter arhiviramo v zdravstveno dokumentacijo. njeno dajanje. Med transfuzijo pozorno opazuje bolnikovo stanje, skrbi za monitoriranje bolnika in zdravnika obvešča • Podpisano in s strani zdravnika izpolnjeno izdajnico o morebitnih neželenih učinkih transfuzije. Diplomirana (modra kopija) vrnemo v CTM zaradi zakonsko medicinska sestra mora zato dobro poznati komponente predpisanih zahtev in sledljivosti (hemovigilanca) (24,25). krvi, način segrevanja, rok uporabnosti in neželene učinke Menjava transfuzijskih sistemov in krvne komponente vedno dajati v skladu s standardi ustanove, v kateri deluje. V evropskih priporočilih glede menjave transfuzijskih sistemov priporočajo dajanje ene do več vrečk komponent LITERATURA krvi oz. na 4–12 ur. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah 1. Ribatti, D. William Harvey and the discovery of the circulation of the in postopkih ob transfuziji (2007) določa, da moramo za blood. J. Angiogenes. Res. 2009; 1: 1. transfuzijo komponent krvi uporabiti ustrezen transfuzijski 2. Americal Red Cross. Blood facts and statistics. American Red Cross. 2013. Dec 2022. Dostopno na: http://www.redcrossblood.org/learn- set, ki ga po odprtju ne smemo uporabljati več kot 6 ur about-blood/blood-facts-andstatistics. (10). 3. Lampreht N, Razboršek I. Spremni obrazec ob pošiljanju NEZAŽELENE TRANSFUZIJSKE REAKCIJE poročila o delu transfuzijske dejavnosti. Apr 2022. Dostopno na: http://www.ztm.si/uploads/files/porocila/ Transfuzijska_dejavnost_v_Sloveniji_2021_web.pdf. Po zaključeni transfuziji za zagotavljanje sledljivosti 4. Pohar M, Bevc N, Bosina M. Klinična pot aplikacije komponent krvi. moramo kopijo izdajnice s podpisom zdravnika in označbo, Nov 2022 da je bolnik prejel transfuzijo brez zapletov, vrniti v CTM. Ob Dostopno na: https://www.sb-brezice.si/pdf/KP_Klinicni_proces_ morebitni transfuzijski reakciji transfuzijo takoj prekinemo, transfuzije.pdf. o dogodku obvestimo zdravnika in ukrepamo po njegovih 5. Ali N. Red blood cell transfusion in infants and children - Current perspectives. Pediatr Nenatol. 2018; 59 (3): 227–30. navodilih. Podatke o reakciji vpišemo v transfuzijski karton 6. Delaney M, Wendel S, Berovitz RS, Cid J, Cohn C, Dunbar NM, et al. (15). Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. The Lancet. 2016; 388 (10061): 2825–36. V splošnem razlikujemo 4 tipe reakcij: 7. Ning S, Solh Z, Amold DM, Morin PA. Premedication for the prevention • blaga alergijska reakcija (srbenje, koprivske, izpuščaj); of hemolytic transfusion reactions: A systematic review and meta- analysis. Transfusion. 2019; 56: 3609–16. • huda alergijska reakcija (srbenje, vročina, mrzlica, 8. Tinegate H, Birchall J, Gray A, Haggas R, Massey E, Norfolk D, et al. rdečica, izpuščaj, anksioznost, tahikardija, dispneja, Guideline on the investigation and management of acute transfusion padec krvnega tlaka, anafilaktični šok); reactions. Prepared by the BCSH Blood Transfusion task Force. Br. J. Haematol. 2012; 159 ( 2 ): 143–53. • akutna hemolitična reakcija (bolečine v prsnem košu in 9. Australian Red Cross Blood Service. Classification and Incidence of ledveno, glavobol, dispneja, mrzlica, vročina, znižanje Adverse Events. Australian Red Cross Lifeblood, Australia; 2019. Dec 2022. krvnega tlaka, šok, krvavitev, hemoglobinurija, zastoj Dostopno na: https://transfusion.com.au/adverse_transfusion_ srca); reactions/ classification_and_incidence. 10. Zavod republike Slovenija za transfuzijsko medicino. Nov 2022. • septična/toksična reakcija (mrzlica, vročina, znižanje Dostopno na: http://www.ztm.si/krvni-pripravki/. krvnega tlaka, septični šok) (26). 11. Potočnik M, Bricl I. Hemovigilanca nezaželene reakcije ob V raziskavah poročajo, da so najpogostejše febrilne transfuziji. Nov 2022. Dostopno na: http://www.ztm.si/uploads/ Hemovigilanca_2012.pdf. nehemolitične transfuzijske reakcije, ki se običajno pojavijo 12. Marx J, Hockberger RS, Wals RM. Blood and blood components. dve uri po dajanju transfuzije. Čeprav so nehemolitične Rosen’s emergency medicine. 2014; 8: 75–80. transfuzijske reakcije po naravi benigne, so znaki in 13. Liumbruno G, Bennadello F, Lattanzio A, Piccoli GR, Rossetti G. simptomi podobni kot pri hujših reakcijah. Zato moramo Recommendations for the transfusion of plasma and platelets. Blood Transfus 2009; 7: 132–50. ob pojavu simptoma neželene reakcije transfuzijo takoj 14. Slicher SJ. Platelet transfusion therapy. Hematol Ocol Clin North Am. ustaviti in opraviti potrebne preiskave (27). 2007; 21:697–729. 109 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 15. Bizjak B, Ekart R, Horvat P, Kalšek S, Leva V, Purg A, et al. Klinična pot transfuzije krvi. Dec 2022. Dostopno na: https://www.sb-ptuj.si/uploads/bolnica/public/ document/382-klinina_pot_transfuzije_krvi_2019_zdruen_- merged_sl.pdf. 16. Goel R, Josephson CD. Recent advances in transfusions in neonates/ infants. F1000Reserch.2018; 15 (7). 17. Puetz J, Witmer C, Huang YS, Raffini L. Widespread use of fresh frozen plasma in US children’s hospitals despite limited evidence demonstrating a beneficial effect. J Pediatr. 2012; 160: 210–15. 18. Karam O, Demaret P, Shefler A, Leteurte S, Spinella P, Stanworth S, et al. Indications and eddects ?effects of plasma transfusions in critically ill children. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191 (12): 1395–402. 19. Nellis ME, Saini A, Davis PJ, Steiner ME, Tucci M, Cushing M, et al. Pediatrics plasma and platelet transfusions on extracorporeal membrane oxygenation: a subgroup analysis of two large international point-prevalence studies and the role of local guidelines. Pediatr Crit Care Med. 2020; 21( 3 ): 267–75. 20. Delores YM, Delaney M. Transfusion in Pediatric Patients. Clin Lab Med. 2021; 41 ( 1 ): 1–14. 21. Steinbicker AU, Wittenmeier E, Goobie SM. Pediatric non-red cell blood product transfusion practices: what’s the evidence to guide transfusion of the »yellow« blood products? Curr Opin Anaesthesiol. 2020; 33 ( 2 ): 259–67. 22. Transport and Storage of infusion Supplies and blood products. Home Health Nurse. 2001; 19 ( 9 ): 537–8. 23. Anstee DJ. Red cell genotyping and the future of pretransfusion testing. Blood. 2009; 114 ( 2 ): 248–56. 24. Univerzitetni klinični center Maribor. Standard transfundiranja krvnih komponent. 2022. 25. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah in postopkih ob transfuziji. Uradni list RS, št. 9/07 in 32/18. 26. Merhovič HK, Kranjec M, Zajc M, Hotujec S, Oblak I, Eržen D, et al. Klinična pot aplikacije komponent krvi. Okt 2022. Dostopno na: https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/Strokovna_ knjiznica/klinicne_poti/Klinicna_pot_aplikacije_komponent_ krvi_2012.pdf. 27. Osterman JL, Arora S. Blood Product Transfusions and Reactions. Hematol Oncol Clin Norht Am. 2017; 31 (6): 1159–70. 110 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI UVAJANJU ZDRAVILNE UČINKOVINE PROPRANOLOL PRI OTROKU Z INFANTILNIM HEMANGIOMOM THE NURSE’S ROLE IN ADMINISTERING THE ACTIVE INGREDIENT PROPRANOLOL TO CHILREN WITH INFANTILE HAEMANGIOMA Vesna Turnšek, Polona Fridrih Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Infantilni hemangiom se najpogosteje pojavi v otroški Infantile haemangiomas most often occur in childhood. dobi. Pri deklicah je 3- do 5-krat pogostejši kot pri dečkih. Girls are three to five times more likely to be affected Za bolezen je značilen trifazni naravni potek (faza rasti, then boys. The haemangioma has a characteristic three- faza stabilnosti in faza regresije). Diagnozo infantilni phase course (growth phase, stable phase, and regression hemangiom postavi zdravnik specialist s kliničnim phase). The diagnosis of infantile haemangioma is made pregledom v specialistični hematološki ambulanti. Glede by a specialist doctor following examination in a specialist na otrokovo starost in lego infantilnega hemangioma se haematology clinic. Depending on the child’s age and the zdravnik skupaj s starši dogovori, kako in na kakšen način location of the infantile haemangioma, the doctor and the bo potekala uvedba zdravilne učinkovine propranolol. parents decide how to initiate treatment with propranolol. Najpogosteje uvedemo zdravilo (sirup) Hemangiol z The medicine (syrup) Hemangiol, which includes the active učinkovino propranolol, ki ustavi rast hemangioma, da pharmaceutical ingredient propranolol, is most often ne doseže končne velikosti, ter prispeva k hitrejšemu used. Propranolol stops the growth of the haemangioma izginjanju hemangioma. before it reaches its final size and contributes to the faster Ob uvajanju zdravilne učinkovine propranolol je otrok disappearance of the haemangioma. v nadzorovanem, tj. bolnišničnem okolju s strokovno When administering the active ingredient propranolol, usposobljenim zdravstvenim osebjem. Propranolol pri the child must be in a supervised hospital environment otroku uvajamo po točno določenem protokolu, ki ga with professionally trained medical staff. Propranolol predpiše zdravnik. Ker pri otroku znižuje vrednost krvnega is administered to children based on a precise protocol, sladkorja in vitalne funkcije (srčni utrip, dihanje, krvni tlak), prescribed by a physician. The pharmaceutical ingredient sta nujna neprekinjeni nadzor zdravstvenega osebja in tudi has the effect of lowering the child’s blood glucose ustrezna oprema za obravnavo neželenih reakcij, vključno levels and all vital functions (heart rate, breathing, blood s tistimi, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje. pressure). Therefore, constant supervision from medical Ključne besede: infantilni hemangiom, otrok, staff and appropriate equipment to deal with adverse propranolol. reactions, including those that require immediate action, are essential. Key words: infantile haemangioma, children, administering the active ingredient propranolol. 111 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD 2. ulceriran hemangiom, ki ga spremlja bolečina in/ali pomanjkanje odzivnosti na enostavne ukrepe pri oskrbi Infantilni hemangiom je razširjen žilni prostor, napolnjen rane; s krvjo, zato se koža obarva intenzivno rdeče barve. Ob rojstvu pogosto še ni viden oz. je prisotna rdečina ali drobna 3. hemangiom s tveganjem trajnih brazgotin ali izmaličen rdeča pikica, kjer kasneje zraste infantilni hemangiom. Po hemangiom (1). rojstvu prične rasti, najpogosteje v prvih šestih tednih Propranolol ustavi hitro rast hemangioma, tako da dojenčkove starosti, in raste do šestega meseca starosti. ne doseže končne velikosti, ter prispeva k hitrejšemu Obdobje razvoja hemangioma imenujemo faza rasti ali izginjanju hemangioma. Z zdravljenjem preprečimo evolucije. Nato nastopi stabilna faza hemangioma, ko se morebitne funkcionalne težave, ki bi jih hemangiom lahko dokončno oblikuje in zraste hemangiom. Starši morajo pustil pri otroku (npr. razvoj vida, težave pri dihanju ipd.) biti izjemno pozorni, da se otrok na mestu hemangioma (2). Zato moramo določiti datum in uro sprejema otroka ne poškoduje, saj je napolnjen s krvjo. Po osmem mesecu v bolnišnico. Zdravljenje s propranololom vedno uvajamo otrokove starosti prične hemangiom najprej bledeti oz. v bolnišničnem okolju in pod strokovnim zdravstvenim siveti in se nato do starosti 3–7 let postopno zmanjšuje. To nadzorom. fazo imenujemo faza regresije ali involucije (1,2). 3. ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA PO Pri 12 % dojenčkov je infantilni hemangiom na takšnem PROCESNI METODI DELA mestu, da ovira razvoj oz. normalno funkcijo dela telesa (npr. hemangiomi v ustni votlini, ob očesu, v nosu, na Otrok in starš (ki spremlja otroka), morata biti popolnoma področju spolovila ali zadnjične odprtine ipd.) ali gibanje zdrava. Na datum in uro se z vabilom zglasita v sprejemni oz. nego zaradi njegove velikosti. Tak hemangiom zahteva ambulanti Klinike za pediatrijo. S seboj prineseta sirup napotitev k zdravniku specialistu. Z zdravljenjem infantilnih Hemangiol, ki ga prevzameta v lekarni z izdanim receptom. hemangiomov se v Sloveniji ukvarjajo pediatri hematologi Otroku in staršu odvzamemo hitri bris na covid-19. v obeh Univerzitetnih kliničnih centrih (3). UGOTAVLJANJE POTREB PO ZDRAVSTVENI 2. AMBULANTNA OBRAVNAVA NEGI: OTROKA V SPECIALISTIČNI • Zbiranje informacij temelji na pregledu medicinske HEMATOLOŠKI AMBULANTI in negovalne dokumentacije, negovalni anamnezi, pregledu in opazovanju otroka ter na pogovoru s starši. Zdravljenje hemangiomov se prične s pregledom otroka pri • Podatki kontinuirane zdravstvene nege obsegajo: specialistu hematologije. Zdravnik otroka pregleda (kje in na telesno in duševno pripravo otroka in njegovega starša, kakšnem predelu je hemangiom, ter velikost hemangioma), otrokovo predhodno jemanje zdravil. se pogovori s starši (kdaj so opazili spremembo na koži, ali spreminja obliko in kako hitro raste hemangiom) in opravi • Pregled medicinske dokumentacije: temperaturni ultrazvočno (UZ) diagnosticiranje. Nadaljnja obravnava list, popis bolezni, podpisana soglasja, pregled izvidov, ki je potrebna takrat, ko je hemangiomov več kot pet ali če jih starši prinesejo s seboj, če se je njihov otrok že zdravil se pojavljajo v središčni liniji. Takrat je potrebno opraviti za morebitno boleznijo. dodatni UZ glave in trebuha, da izključimo ali potrdimo • Pregled negovalne dokumentacije: pregledamo prisotnost hemangiomov na notranjih organih (predvsem obstoječo negovalno dokumentacijo o morebitnih na možganih in jetrih) (2). predhodnih bolnišničnih zdravljenjih. Za dodatne Zdravnik na podlagi družinske in zdravstvene informacije vprašamo še starše. dokumentacije postavi ustrezno diagnozo hemangiom in • Pregled in opazovanje otroka: otroka namestimo v se s starši pogovori o nadaljnjem zdravljenju. bolniško sobo, ocenimo njegovo splošno stanje, izmerimo Infantilne hemangiome, ki zahtevajo zdravljenje, pričnemo vitalne funkcije (srčni utrip, dihanje, krvni tlak, saturacijo), zdraviti v fazi rasti (do šestega meseca starosti). Zdravimo telesno težo in telesno višino in telesno temperaturo. jih z zdravilno učinkovino propranolol, ki je zdravilo • Pogovor s starši: povprašamo o otrokovem počutju in prve izbire pri zdravljenju hitro rastočega infantilnega počutju starša ter o morebitni zaskrbljenosti. hemangioma, ki zahteva sistematično zdravljenje: • Analiza podatkov: podatke analiziramo in jih uredimo 1. hemangiom, ki ogroža življenje ali telesne funkcije; (4). 112 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Otroka ponovno pregleda zdravnik in se s starši pogovori • opazovanje starša; o nadaljnjem uvajanju propranolola. Medicinska • pogovor s staršem (strah za otroka); sestra staršu ponovno pojasni postopek in odgovori • zagotovitev mirnega in varnega okolja; na zastavljena vprašanja. Medicinska sestra v skladu s • sprotno dokumentiranje (opažanja pri otroku in izvedene potrebami prepozna negovalne probleme ter načrtuje intervencije); cilje in negovalne intervencije. • vrednotenje zastavljenih ciljev (5). NAČRTOVANJE CILJEV ZDRAVSTVENE NEGE VLOGA MEDICINSKE SESTRE OB UVAJANJU Na podlagi ugotovljenih negovalnih potreb smo po ZDRAVILNE UČINKOVINE PROPRANOLOL konceptualnem modelu Virginie Henderson izdelali POD ZDRAVNIŠKIM NADZOROM individualno načrt zdravstvene nege, ki obsega naslednje dnevne aktivnosti in naloge medicinske sestre: Bistvo vloge medicinske sestre je usmerjenost k otroku • izvajanje predpisanega zdravljenja (uvajanje propra- kot celoviti osebnosti. Otrok je v središču dogajanja, nolola); njegova vloga je enakovredna ter po svojih zmožnostih in sposobnostih sodeluje pri zdravstveni negi. Medicinska • otrok ne bo bruhal; sestra zbira informacije od prvega stika dalje. • nenadna bolečina bo zmanjšana; Uvajanje propranolola mora potekati v bolnišničnem • pogovor s staršem o poteku bolezni; okolju in pod strogim zdravniškim nadzorom. Učinkovina propranolol pri otroku znižuje krvni sladkor, srčni utrip, • zagotovitev varnega okolja; krvni tlak in dihanje, s seboj pa prinese še veliko nenadnih • zagotovitev mirnega okolja; nezaželenih dogodkov (2). • dokumentiranje in vrednotenje (5). Pred pričetkom uvajanja propranolola monitor pristavimo k otrokovi postelji, da ga imamo na dosegu roke. Pregledamo NAČRTOVANJE INTERVENCIJ ZDRAVSTVENE napravo za merjenje krvnega sladkorja in si zagotovimo NEGE dovolj lističev za ugotavljanje vrednosti krvnega sladkorja. Zdravstveno nego zagotavljamo po individualno izdelanem V dogovoru s straši, ki poznajo otrokovo rutino, se načrtu zdravstvene nege. Zajema vse dejavnosti, ki dogovorimo za hranjenje in morebitne dodatke. V skladu omogočajo zadovoljevanje posameznih potreb. Ob s pravili 10P pripravimo ustrezno zdravilo in poskrbimo za natančnem in doslednem spremljanju sprememb njegovo pravilno aplikacijo (per os). Terapevtski odmerek zdravstvenega stanja medicinske sestre sproti ukrepajo v damo v dveh ločenih odmerkih: prvega zjutraj in drugega skladu z načrtom zdravstvene nege. Načrtovane negovalne pozno popoldne, med aplikacijama pa mora preteči vsaj intervencije so usmerjene k postavljenim negovalnim devet ur. Pred obrokom preverimo vrednost krvnega diagnozam: sladkorja iz prsta, izmerimo vitalne funkcije (srčni utrip, • dajanje zdravilne učinkovine propranolol (10xP), dihanje, saturacija, krvni tlak, temperatura). Če je krvni sladkor v mejah normale, otrok prejme zdravilo – sirup • merjenje krvnega sladkorja (po predpisanem protokolu Hemangiol (ki vsebuje zdravilno učinkovino propranolol). in naročilu zdravnika), Medicinska sestra poskrbi, da otrok odmerek zaužije v • merjenje vitalnih funkcij na 1 uro (po predpisanem celoti. Propranolol otrok zaužije z brizgo za peroralno protokolu in naročilu zdravnika); dajanje, ki je umerjena v miligramih propranolola in • opazovanje mesta hemangioma; priložena steklenici s peroralno raztopino. Po potrebi lahko • priprava mlečne formule (če jo otrok dodatno potrebuje); zdravilo razredčimo z majhno količino mleka ali starosti prilagojenega jabolčnega in/ali pomarančnega soka. • svetovanje staršu o pravilni in primerni tehniki hranjenja Zdravila ne smemo vlivati v polno dojenčkovo stekleničko. otroka; Za otroke, ki tehtajo do 5 kg, lahko naredimo mešanico z • dvig vzglavje po hranjenju; eno čajno žličko mleka (približno 5 ml), za otroke, ki tehtajo • opazovanje otrokovega izraznega vedenja; več kot 5 kg, pa mešanico z jedilno žlico mleka ali sadnega • opazovanje otrokovega izraza bolečine na obrazu; soka (približno 15 ml) in jo ponudimo iz dojenčkove • poročanje o jakosti bolečine z uporabo standardizirane stekleničke (1). lestvice za dojenčke: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS Propranolol znižuje vitalne funkcije, zato je pomembno, da lestvica); medicinska sestra prepozna prve znake nenadnih stanj, 113 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor kot so hipoglikemija, bradikardija, hipotenzija, dispneja in ZDRAVLJENJE MOREBITNIH ZAPLETOV piskanje v pljučih. Pomembno je kontinuirano opazovanje ZDRAVILNE UČINKOVINE PROPRANOLOL otroka. Opazujemo tudi kožo, zaradi morebitnih kožnih Otroka monitoriramo ter spremljamo njegovo duševno alergičnih reakcij, da pravočasno opazimo morebitne stanje in vrednost glukoze v krvi. Po navodilih zdravnika izpuščaje ali rdečico. Pozorni smo na nemir, bruhanje, damo intravenske tekočine za hipotenzijo in atropin nenadne trebušne krče, neutolažljiv jok, čezmerno za bradikardijo. Razmislimo o glukagonu in nato o potenje, izrazito bledico idr. Vse spremembe medicinska kateholaminih, če se bolnik ne odziva ustrezno na sestra takoj sporoči zdravniku. Medicinska sestra lahko intravensko tekočino. Za bronhospazem lahko uporabljamo z znanjem in takojšnjim odzivom prepreči poslabšanje izoproterenol in aminofilin. Pri otrocih merimo raven morebitnih sprememb in vse spremembe zdravstvenega glukoze v krvi, saj propranolol lahko zakrije opozorilne stanja dokumentira. Nadaljnje dajanje poteka po naročilu zdravnika. znake hipoglikemije (tj. nizke ravni sladkorja v krvi). Pri otrocih lahko poslabša stanje hipoglikemije, zlasti med Merjenje vitalnih funkcij izvajamo po naročilu zdravnika. postenjem (npr. nezadosten peroralni vnos hrane, hkratna Vrednost krvnega sladkorja ponovno preverimo po dveh okužba, bruhanje), ko so potrebe po glukozi večje (prehlad, urah od zaužitja propranolola. Vitalne funkcije praviloma stres, okužbe), ali pri prevelikem odmerku (2). Tveganje merimo vsako uro, še štiri ure po zaužitju propranolola. hipoglikemije ostaja visoko med celotnim zdravljenjem. Poskrbimo, da so vedno v mejah normale. Ti znaki so lahko: Tabela 1: Povprečne normalne vrednosti vitalnih funkcij • manjši: bruhanje, driska, bledica, utrujenost, potenje, pri otrocih. tresenje, palpitacije (razbijanje srca), tesnobnost, lakota, STAROST FREKVENCA KRVNI TLAK SRČNI težave pri prebujanju, kašelj; OTROKA DIHANJA (mmHg) UTRIP (x/min) (x/min) • večji: čezmerno spanje, težave pri odzivnosti, slaba 0–3 m. 35–55 65–85/45–55 100–150 ješčost, znižanje telesne temperature, krči, kratki premori med dihanjem, modrikasta koža, izguba zavesti 3–6 m. 30–45 70–90/50–65 90–120 (1). 6–12 m. 25–40 80–100/55–65 80–120 KONTINUIRANA ZDRAVSTVENA NEGA IN 1–3 l. 20–30 90–105/55–70 70–110 NADALJNJE ZDRAVLJENJE OTROKA 3–6 l. 20–25 95–110/60–75 65–110 Kakovostno kontinuirano zdravstveno nego dosežemo z 6–12 l. 14–22 100–120/60–75 60–95 natančno ustno in pisno predajo otroka medicinski sestri, ki > 12 l. 12–18 110–135/65–85 55–85 je zadolžena za otroka. Predamo zdravstveno in negovalno Legenda: m – mesec, l – leto. dokumentacijo in poudarimo odstopanja, ki smo jih opazili pri otroku. Staršem v okviru svojih pristojnosti podamo Tabela 2: Povprečne normalne vrednosti krvnega navodila o načinu življenja otroka in o prehrani. Staršem/ sladkorja pri otrocih. skrbnikom otroka zagotovimo smernice za prepoznavanje kliničnih znakov hipoglikemije, da: STAROST OTROKA KRVNI SLADKOR (mmol/l) • bodo nemudoma zdravili stanje hipoglikemije in s tem do 6 m. 3,3–4,0 preprečili življenjsko nevarne situacije, 6 m.–1 l. 3,3–4,4 • se bodo posvetovali z zdravnikom ali odšli neposredno v 2–4 l. 3,3–4,2 bolnišnico; 5 l. 3,3–4,3 • bodo prekinili zdravljenje. 6 l. 3,4–5,3 Po pogovoru z zdravnikom specialistom izdelamo nadaljnji 7–14 l. 3,5–5,5 načrt zdravstvene obravnave in otroka odpustimo v Legenda: m – mesec, l – leto. domačo oskrbo. Doma otroku še vedno dajemo propranolol (šest mesecev), količino in čas dajanja zdravila pa predpiše zdravnik. Zdravnik se s staršem dogovori glede ponovnega obiska v specialistični ambulanti, kamor pripelje otroka. 114 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji 4. ZAKLJUČEK Zdravilo, ki ga prejme otrok, se imenuje Hemangiom, zdravilna učinkovina v njem pa je propranolol. Uporabljamo ga za zdravljenje hemangiomov. Hemangiom je skupek dodatnih krvnih žil, ki se oblikujejo v bulo v koži ali pod kožo. Hemangiom je lahko površinski ali globok. Včasih ga imenujemo »jagodno znamenje«, saj njegova površina spominja na jagodo. Zdravljenje s propranololom uvedemo že pri dojenčkih, saj obstaja tveganje trajnih brazgotin ali izmaličenj. Hemangiom se lahko nahaja na mestu, ki je nevarno za življenje ali delovanje telesa. Propranolol pri otroku uvajamo pod zdravniškim nadzorom v kliničnem okolju. Zdravljenje pri otroku lahko spremlja kar nekaj resnih zapletov. Najpogostejši neželeni učinki zdravilnega učinka propranolola so motnje spanja, okužbe dihal, na primer bronhitis, ter driska in bruhanje. Resni neželeni učinki, ki so jih opazili pri uporabi zdravila Hemangiol, vključujejo bronhospazem (začasno zoženje dihalnih poti), hipoglikemični napad, hipotenzijo, hiperkalemijo, bradikardijo, krčevite bolečine v trebuhu, pretirano zaspanost in hladne ude. LITERATURA 1. Piere fabre medicament production. Site PROGIPHARM. Rue du Lycée 45500 Gien. Francija. Dostopno na: https://www.ema.europa.eu/ en/documents/product-information/hemangiol-epar-product- information_sl.pdf. 2. Hemangiol. Vodnik za starše in negovalce. Dostopno na: https:// www.oktal-pharma.si/sites/www.oktal-pharma.si/files/files/ Hemangiol%20-%20Vodnik%20za%20skrbnike%20in%20 negovalce%20.pdf. 3. M. Bizjak: Infantilni hemangiomi. Slov Pediater; Feb 2010. Dostopno na: http://www.slovenskapediatrija.si/sl-si/Novice/dojencek/zilno- znamenje-pri-dojencku.html. 4. Panjkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola univerze v Mariboru; 1999. p. 165–202. 5. Herdman T. Kamitsuru S. Negovalne diagnoze (Definicije in klasifikacija) 2018–2020. Nanda Internacional, Inc. str. 230–445. 115 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 116 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA OTROKA S HEMORAGIČNIM ŠOKOM TREATMENT OF A CHILD WITH HAEMORRHAGIC SHOCK Marko Fajfar, Maja Fajfar Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Šok je zelo pogosto nujno stanje pri pediatričnih bolnikih. Shock is a very common emergency in paediatric patients. Umrljivost kot posledica šoka pri otrocih se je v času zelo Mortality from shock in paediatric patients has varied spreminjala. Zdravstvena obravnava pediatričnih bolnikov over the years. Medical treatment of paediatric patients s šokovnim stanjem v razvitih državah poteka na podlagi with shock is carried out in developed countries according smernic za obvladovanje šokovnih stanj pri pediatričnih to guidelines for the management of shock conditions bolnikih, ki temeljijo na tečajih Evropskega pediatričnega in paediatric patients based on the courses of the združenja za nadaljevalne postopke oživljanja ( angl. European Paediatric Advanced Life Support Association. European Pediatric Advanced Life Support). Z obravnavo Treatment according to the guidelines has significantly na podlagi smernic se je pomembno zmanjšala umrljivost reduced child mortality due to shock. Historically, shock otrok zaradi šoka. V zgodovini sta bila šok in krvavitev and haemorrhage have been treated as two separate dve ločeni strokovni področji. Pravzaprav je bil v začetku domains. In the early 20th century, shock was defined 20. stoletja šok opredeljen kot hipotenzija in povišana as hypotension and an elevated haematocrit, resulting vrednost hematokrita, kar je povzročilo razmeroma in relatively delayed treatment of haemorrhagic shock zapoznelo zdravljenje hemoragičnega šoka s transfuzijo with blood transfusion. Haemorrhagic shock has been krvi. Hemoragični šok so obsežno preučevali pri odraslih studied extensively in the adult patient population, but bolnikih, a za razliko od odraslih otroci prenašajo unlike adults, paediatric patients tolerate hypovolemia hipovolemijo z manjšo hipotenzijo, dokler ne dosežejo with less hypotension until significant blood volume has znatne izgube volumna krvi. Zdravstvena oskrba otroka s been lost. Medical care of a child with haemorrhagic hemoragičnim šokom zahteva hitro vzpostavitev žilnega shock requires rapid vascularisation, crystalloid solution, dostopa, dajanje kristaloidne raztopine in transfuzijo and transfusion of blood products. The role of the nurse krvnih pripravkov. Vloga medicinske sestre pri obravnavi in the treatment of a child with haemorrhagic shock is otroka s hemoragičnim šokom je izredno pomembna, saj extremely important because professional knowledge na podlagi strokovnega znanja in izkušenj pomembno and experience significantly contribute to the appropriate pripomore k ustrezni zdravstveni obravnavi. V prispevku medical treatment. In this article, we present the clinical predstavljamo klinično sliko in zdravljenje hemoragičnega picture and treatment of haemorrhagic shock in children, šoka pri otrocih ter vlogo medicinske sestre v zdravstveni as well as the role of the nurse in the medical treatment obravnavi šokiranega otroka. of a shocked child. Ključne besede: šok, pediatrični bolnik, zdravljenje, Key words: shock, paediatric patient, treatment, zdravstvena obravnava. medical treatment 117 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1 UVOD so ob tem bledi in hladni, kapilarni povratek je upočasnjen. Metabolna acidoza povzroči tahipnejo. Hipotenzija je pozen Šok je sindrom, ki ima številne vzroke. Razvrstimo ga in neugoden znak šoka pri otrocih. Izguba eritrocitov in v različne klinične kategorije, ki temeljijo na osnovni hemoglobina stanje še poslabša (6). patofiziologiji z ogroženo dostavo ter rabo kisika in hranil na celični ali na tkivni ravni. Šokovna stanja pri otrocih 4 PREPOZNAVA OTROKA V ŠOKU pogosto povzročijo različne stopnje invalidnosti. Šok ne izzveni spontano (1). Klinična slika obsega relativno Učinkovito zdravljenje zahteva zgodnjo prepoznavo otrok, ali absolutno pomanjkanje volumna krvnega obtoka ki so v šoku zaradi izgube krvi. Krvavitev se lahko kaže za zadostno preskrbo tkiv s kisikom za zadovoljitev navzven, kar običajno ni težko prepoznati. S pritiskom na presnovnih potreb. Čeprav se stanja šoka razlikujejo po krvavečo rano najpogosteje krvavitev učinkovito ustavimo. epidemiologiji, etiologiji in patofizioloških poteh, je njihov Težja je prepoznava krvavitev v notranje telesne votline, skupni imenovalec disfunkcija endotelne pregrade. Izguba zato je sistematičen pristop izrednega pomena (6). Med endotelne pregrade povzroči uhajanje tekočine v okolno primarno oceno otrokovega stanja po sistemu ABCDE: A tkivo, kar prispeva k edemu, tkivni hipoksiji in odpovedi ( angl. airway) – prehodnost dihalne poti, B ( angl. breathing) organov (2). Za pojasnitev vzroka šokovnega stanja pri – primernost dihanja, C ( angl. circulation) – cirkulacija, D otroku sta ključnega pomena anamneza in telesni pregled ( angl. disability) – stanje zavesti in in E ( angl. Exposure) (3). iščemo vire krvavitev, ocenimo ustreznost krvnega obtoka s pregledom celotnega telesa in razkrijemo bolnika za 2 OPREDELITEV ŠOKA odkrivanje bolezni. Za natančen pregled ga moramo sleči in vedno pregledati celo telo (poškodbe, vbodi itd.). Pri Šok je stanje nezadostne prekrvitve in oksigenacije tem pazimo na bolnikovo zasebnost in podhladitev. Oceno perifernih tkiv s posledično ishemijo. Aerobni metabolizem ustreznosti krvnega obtoka predstavljamo v Tabeli 1 (5). preide v anaerobnega in pojavi se laktatna acidoza. Glede na hemodinamski mehanizem razlikujemo različne vrste Tabela 1: Ocena ustreznosti krvnega obtoka. šoka, in sicer kardiogeni, hipovolemični, distributivni in obstruktivni šok. Hipovolemični šok se odraža z izgubo volumna krvi v obtoku in je lahko posledica krvavitve pri poškodbah, krvavitve iz prebavil, izgube volumna skozi intersticij ali tretji prostor, opeklin, bruhanja, driske in poliurije (4). Zmanjšanje pretoka krvi in posledično pomanjkanje kisika prizadeneta celotni organizem. Če šok traja dolgo, preseže kritično mejo in povzroči nepovratno okvaro celic in tkiv. Prepoznava zgodnjih znakov šoka je A. STANJE KRVNEGA OBTOKA glavni izziv pri obravnavi otroka v šoku, saj je ključna za Prisotnost in polnjenost pulzov. Pri dojenčku do prvega leta uspešnost zdravljenja. Vzroki hemoragičnega šoka pri starosti tipamo centralne pulze na brahialni ali femoralni otrocih so največkrat krvavitev po poškodbi, krvavitev iz arteriji, pri otrocih, ki so starejši od enega leta, pa na vratni prebavil ali težje oblike hemoragičnih vročic. Šok se razvije arteriji. Periferne pulze tipamo na radialni arteriji ali na zaradi izgube krvnega volumna (5). arteriji na stopalu. V začetni fazi šoka so centralni pulzi 3 PATOFIZIOLOGIJA dobro tipni. Centralni pulzi in šibkejši periferni pulzi so znak začetnega šoka, odsotnost centralnih in perifernih pulzov HEMORAGIČNEGA ŠOKA PRI pa pomeni, da je šok že napredoval (5). OTROCIH Kapilarni povratek in periferna perfuzija. Kapilarni povratek Hemoragični šok tako kot nekatere druge oblike šoka ocenjujemo s 5-sekundnim pritiskom na prsnico. Povratek, pri otrocih (hipovolemija) nastane zaradi zmanjšanega ki je daljši od 2–3 sekund, je kazalnik slabe prekrvitve kože. volumna krvi, ki zmanjša venski priliv v srce in zniža utripni Povišana telesna temperatura pri otroku ne vpliva na volumen srca. Organizem ob zmanjšanem utripnem oceno kapilarnega povratka, nizka temperatura okolja pa in minutnem volumnu srca vzdržuje prekrvljenost specifičnost tega znaka pomembno zmanjšuje. Pri zdravih pomembnejših organov, kot so srce in možgani. Aktivira otrocih se kapilarni povratek spreminja s spremembo se simpatično vegetativno živčevje, izloča se adrenalin, ki temperature okolja. Podaljšan kapilarni povratek in povzroči tahikardijo in vazokonstrikcijo. Otrokovi koža in udi polnjenost pulzov nista edina kazalnika šoka, ampak ju 118 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ocenjujemo v kombinaciji z drugimi znaki. Pri hladnem 5 ZDRAVLJENJE HEMORAGIČNEGA šoku so zaradi vazokonstrikcije periferni pulzi šibki, koža je ŠOKA PRI OTROCIH hladna in marmorirana, kapilarni povratek pa je podaljšan (5). Ukrepi, ki so skupni obravnavi vseh oblik šoka pri otrocih, zajemajo spremljanje krvnega tlaka, elektrokardiogram Krvni tlak. Otroci lahko kljub močno zmanjšani prekrvljenosti (EKG), oceno nasičenosti krvi s kisikom (SpO2) in kapnografijo tkiv s pomočjo kompenzatornih mehanizmov (povišanje (etCO2). Preverimo vrednost krvnega sladkorja, izmerimo srčne frekvence, periferne žilne upornosti, venskega telesno temperaturo in pregledamo kožo (7). Obravnava tonusa) dolgo vzdržujejo normalen krvni tlak. Zato je otroka z odpovedjo krvnega obtoka mora biti individualno hipotenzija pri otroku pozen in preterminalni znak šoka. prilagojena, pri čemer upoštevamo etiologijo, patofiziologijo, Ključno je, da otroka v šoku prepoznamo pred razvojem starost, pridružene bolezni in razpoložljiva sredstva. Prehod hipotenzije, ker je v tej fazi odgovor na zdravljenje boljši. iz kompenziranega stanja v dekompenzirano stanje je lahko Sistolni krvni tlak ne korelira dobro s pretokom krvi, boljši hiter in nepredvidljiv. Obravnava otroka z odpovedovanjem približek je srednji arterijski tlak. Pri šokiranem otroku krvnega obtoka v skladu s pristopom ABCDE mora vedno je pomembno, da srednji arterijski tlak vzdržujemo vključevati ustrezno oskrbo dihalne poti, oksigenacijo in nad spodnjo mejo avtoregulacije posameznih organov. predihavanje. Noben posamezni simptom ali znak ne more Normalne vrednosti krvnega tlaka in srčne frekvence pri zanesljivo opredeliti stopnje cirkulatorne odpovedi (8). Po otrocih predstavljamo v Tabeli 2 (5). hitri prepoznavi otroka v hemoragičnem šoku sta v ospredju dva ključna cilja zdravljenja: i) nadomeščanje izgubljenega Tabela 2: Normalne vrednosti krvnega tlaka in srčne volumna krvi in zagotovitev pretoka v perifernih tkivih in ii) frekvence pri otrocih. zaustavljanje krvavitve in preprečevanje nadaljnjih izgub (6). A. TEKOČINSKO ZDRAVLJENJE HEMORAGIČNEGA ŠOKA Najprej moramo vzpostaviti žilni dostop. V nujnih primerih je čas vzpostavitve omejen na 5 minut oziroma na dva poskusa. Prva izbira za žilni dostop pri otroku je periferni venski kanal (PVK). Če PVK v petih minutah ne uspemo vzpostaviti, je za dojenčke in otroke prva alternativna možnost intraosalni dostop. Ob hemoragičnem šoku moramo omejiti boluse kristaloidov na najmanjšo mero B. VPLIV NEZADOSTNEGA KRVNEGA (največ 20 ml/kg) in razmisliti o zgodnji uporabi krvi ali krvnih PRETOKA NA DRUGE ORGANE pripravkov (8). S protokolom masivne transfuzije izboljšamo preživetje tudi pri otrocih (verjetno zaradi pravočasnega Frekvenca in globina dihanja. Šokiran otrok zaradi nadomeščanja faktorjev strjevanja krvi) (6). Pri otrocih presnovne acidoze diha hitro in globoko, a brez napora (t. po hudi poškodbi z znaki odpovedovanja krvnega obtoka i. Kussmaulovo (acidotično) dihanje) (5). moramo strjevanje krvi izboljšati z uporabo trombocitov, Barva in temperatura kože. Pri otrocih gre v večini fibrinogena in drugih faktorjev strjevanja krvi. Izogibati se primerov za hladni šok. Koža je hladna, marmorirana in moramo preobremenitvi s tekočino, a kljub temu zagotoviti bleda. Z napredovanjem šoka se razlika med centralno in ustrezno prekrvljenost tkiv (8). Po vsakem intravenskem periferno temperaturo povečuje (5). bolusu tekočine moramo otroka ponovno oceniti po sistemu Stanje zavesti. Sprva se pri otroku v šoku pojavita nemir in ABCDE. Količina intravenske tekočine nad 40 ml/kg telesne teže otroka je polovica otrokovega celokupnega volumna nerazpoloženost, kasneje pa zaspanost. Z napredovanjem krvi in hitro vodi v izrazito hemodilucijo z morebitnimi šoka se motnja zavesti poglablja od somnolence preko zapleti. Če je otrok intravensko prejel več kot 40 ml/kg stuporja do kome (5). telesne teže tekočin, razmislimo o definitivni oskrbi dihalne Diureza. Izločanje urina, manjše od 1 ml/kg/h pri otrocih poti z endotrahealno intubacijo in umetnim predihavanjem ter 2 ml/kg/h pri dojenčkih je znak neustrezne prekrvitve za razbremenitev srčno-žilnega sistema (7). Otrokom, ki po ledvic. V anamnezi starše vprašamo, ali so bile pri otroku hudi poškodbi in/ali obilni krvavitvi potrebujejo transfuzijo plenice mokre oziroma ali je (starejši otrok) v zadnjih 24 krvi, damo čimprej (v prvih treh urah) traneksamično kislino urah uriniral (5). (8). Dokazano je, da traneksamična kislina, antifibrinolitik, 119 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor ki preprečuje razgradnjo fibrina z zaviranjem plazmina otroci z izolirano poškodbo glave neredko hipotenzijo. in plazminogena, zmanjša izgubo krvi pri srčnih kirurških Krvavitve v telesne votline lahko ugotovimo že klinično, posegih pri otrocih. Traneksamično kislino so uporabljali zlasti krvavitve v prsni koš, pri katerih ugotavljamo klinične tudi pri ortopedskih operacijah otrok, a manj pogosto znake hematotoraksa z odsotnim dihanjem nad prizadetim pri poškodbah ali oskrbi perioperativnih krvavitev (3). hemitoraksom in zamolklim poklepom. Diagnosticiramo s Permisivna hipotenzija bi koristila pri topih in penetrantnih slikovnimi preiskavami, kot so ultrazvok (UZ) (prsni koš in poškodbah trupa, pri poškodbah glave in udov pa moramo trebuh), rentgensko slikanje (RTG) (prsni koš in medenica) za zagotavljanje ustreznega možganskega perfuzijskega in računalniška tomografija (CT). Krvavitev lahko ustavimo tlaka vzdrževati normotenzijo (7). kirurško ali z embolizacijo. Ogromna krvavitev je B. ZAUSTAVLJANJE KRVAVITVE IN opredeljena kot krvavitev, ki zahteva transfuzijo več kot 40 PREPREČEVANJE NADALJNIH IZGUB ml krvnih pripravkov/kg telesne teže v 24-urnem obdobju. Po ocenah v to kategorijo sodi 5–15 % otrok s poškodbami. Šok je nezmožnost telesa, da vzdržuje ustrezno perfuzijo V tem primeru so potrebni takojšnja prepoznava vitalnih organov (9). Osnova patofiziologije šoka, povezane etiologije, intervencija za preprečitev nadaljnje izgube s krvavitvijo, je neskladje med dostavo in porabo kisika. krvi in zdravljenje za vzdrževanje ustreznega volumna Ko se volumen krvi zmanjša, se zmanjšata tudi srčni krvnega obtoka. Etiologijo izgube krvi tega obsega lahko volumen in dostava kisika. Sprva sta povečani ekstrakcija razdelimo v dve kategoriji: i) motnje strukture žil in ii) kisika in s tem poraba odziv na tkivno acidozo in hipoksijo, odstopanje v koagulacijski kaskadi (10). V obeh primerih s podaljšanim zmanjšanjem dovajanja kisika pa se prične je zelo pomembno, da vemo, od kod poškodovanec krvavi. zmanjševati tudi njegova poraba (3). Šok je glavni dejavnik Največkrat diagnosticiramo s slikovnimi preiskavami, kot tveganja zapletov in pogosto vpliva na umrljivost bolnikov. so UZ (prsni koš in trebuh), RTG (prsni koš in medenica) Zato je pomembno, da bolnike v šoku hitro prepoznamo in in CT. Pri motnjah strjevanja krvi je ugotavljanje vzrokov čim prej začnemo z ustreznim zdravljenjem. Organi, kot so krvavitve oteženo, saj so praviloma poškodovane številne možgani in črevo, zelo slabo prenašajo hipoksemijo. Bolniki krvne žile. Večja je izguba krvi, bolj izrazite so motnje z aktivno krvavitvijo imajo glede na delež volumna krvi, ki strjevanja krvi, predvsem zaradi redčenja (nadomeščanje so ga izgubili, lahko simptome od blage tahikardije vse do tekočin, transfuzije krvnih pripravkov z manj aktivnimi letargije. Zlasti otroci imajo odlično srčno-žilno rezervo, ki faktorji strjevanja ali brez njih), hipotermije in metabolne preprečuje znižanje krvnega tlaka tudi ob veliki izgubi krvi acidoze. Triada vodi v začarani krog in smrt poškodovanca. (9). Ocenjeni volumen krvi je odvisen od otrokove starosti Tudi pri hudo poškodovanih šokiranih otrocih je, tako in znaša 90–100 ml/kg telesne teže za nedonošenčke, 80– kot pri odraslih bolnikih, nastanek motenj strjevanja 90 ml/kg telesne teže za donošene dojenčke do starosti 3 krvi vezan na aktiviranje proteina C s kompleksom mesece, 70 ml/kg pri otrocih, ki so starejši od 3 mesecev in trombin-trombomodulin. Zdravljenje motenj v strjevanju 65 ml/kg za otroke s čezmerno telesno težo (3). Kazalniki krvi pri hudih poškodbah temelji na nadomeščanju šoka so povišan srčni utrip, nizek krvni tlak, zmanjšan pulzni faktorjev strjevanja krvi (6). Zunanje, vidne krvavitve tlak, zmanjšana kapilarna polnitev, hladni in vlažni udi, pri otroku moramo hitro zaustaviti in otroka oskrbeti bleda koža, povečan turgor kože, pomanjkljivo izločanje glede na njegovo zdravstveno stanje. Kirurška oskrba urina, suhe sluznice in spremembe duševnega stanja. nenadzorovanih krvavitev sledi stabilizaciji otrokovega Pri otrocih morajo zdravniki upoštevati, da lahko pride stanja (7). Krvavitve ob prisotnosti motenj strjevanja krvi do znatne izgube krvi z majhnim vplivom na življenjske ni mogoče ustaviti (6). Volumen izgubljene krvi pri otroku znake (9). Nujno je, da dobijo hiter intravenski dostop in pokaže stopnjo hemoragičnega šoka. V Tabeli 3 navajamo kristaloide, ki jim sledi transfuzija krvnih pripravkov. Ciljna stopnje hemoragičnega šoka s simptomi (3). vrednost hemoglobina pri otrocih je 7 g/dl. Priporočeni so Ogromna krvavitev je opredeljena kot krvavitev, ki zahteva protokoli transfuzije v razmerju 1:1:1 (rdeče krvne celice transfuzijo 10 enot ali več (ali > 40 ml/kg telesne teže) : sveža zmrznjena plazma : trombociti). Pri transfuziji več celičnih krvnih produktov v 24-urnem obdobju. V to krvnih pripravkov upoštevamo neželene učinke, vključno z kategorijo uvrščamo približno 5–15 % otrok s poškodbami. elektrolitskim neravnovesjem in poškodbo pljuč (3). Za ustrezno obravnavo takšne krvavitve je potrebno Zunanjo krvavitev običajno vidimo. Pri notranjih krvavitvah hitro prepoznanje etiologije, intervencija za preprečitev želimo predvsem ugotoviti, v katero telesno votlino nadaljnjih izgub in zdravljenje za vzdrževanje ustreznega poškodovanec krvavi. Poškodovan otrok lahko enako kot volumna krvnega obtoka. Etiologijo izgube krvi lahko odrasli krvavi v prsni koš, trebuh ali medenico. Otroci razdelimo v dve kategoriji: i) motnje strukture žil in ii) mlajši od 5 let, lahko izkrvavijo tudi v lobanjo, saj imajo koagulacijske motnje (3). 120 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Tabela 3: Stopnje hemoragičnega šoka (3). tem poteku. Znaki zapore dihalne poti so odvisni od mesta zapore in obsega zapore (delna ali popolna). V primeru popolne zapore dihanje ni mogoče, v primeru delne zapore pa se pojavijo smrčanje, stridor (inspiratorni fenomen pri zapori zgornjih dihal), piskanje (v izdihu pri zapori spodnjih dihal), dihalna stiska in hropenje (10). Najpogostejše negovalne diagnoze po NANDI (12): • neučinkovito čiščenje dihalnih poti, • tveganje za aspiracijo. B – (breathing) – dihanje: pri oceni dihanja se opiramo na anamnezo, znake in nekatere meritve. Pri otroku lahko opazimo občutek težke sape ali dušenja in povišano ali močno znižano frekvenco dihanja. Ocenimo dihalni napor. V Tabeli 4 so prikazane normalne frekvence dihanja glede na starostno obdobje (13). Tabela 4: Normalna frekvenca dihanja glede na starostno obdobje. 6 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI OTROKA S HEMORAGIČNIM ŠOKOM Otrok s hemoragičnim šokom je življenjsko ogrožen bolnik, ki potrebuje intenzivno zdravstveno nego in zdravljenje. Vloga medicinske sestre pri kritično bolnem otroku je v prvi vrsti dobro opazovanje otroka in spremljanje življenjskih znakov. Medicinske sestre so na osnovi strokovnega znanja in izkušenj sposobne prepoznati življenje ogrožajoča Znaki povečanega dihalnega dela so: ugrezanje medrebrnih stanja pri otrocih, kar je zlasti pomembno za obvladovanje prostorov, jugularne in podključničnih kotanj ter napenjanje šokovnih stanj (11). Nujna stanja lažje obvladujemo s pomožnih dihalnih mišic (sternokleidomastoidne mišice, sistematičnim pristopom in z uveljavljenimi algoritmi. Pri prsne mišice). Pri dihalni odpovedi lahko pride do obravnavi šokovnih stanj se je uveljavil princip ABCDE, da zmedenosti, tahikardije in cianoze ter znižane nasičenosti se najprej spopademo s tistimi problemi, ki bolnika najbolj hemoglobina s kisikom (10). ogrožajo, in jih rešujemo sproti (10). Najpogostejše negovalne diagnoze po NANDI (12): A. PRISTOP ABCDE • neučinkovit vzorec dihanja, ABCDE je akronim za angleške besede airway, breathing, • motena izmenjava plinov. circulation, disability in exposure, ki v slovenščini pomenijo: A – ( angl. airway) – dihalna pot; C – (circulation) – obtočila. Pri ocenjevanju krvnega obtoka iščemo tri stvari: prisotnost srčne akcije (prepoznava B – ( angl. breathing) – dihanje; srčnega zastoja), znake krvavitve (zunanje in notranje) C – ( angl. circulation) – obtočila; in znake cirkulatornega šoka. Šok je lahko posledica zmanjšanega znotrajžilnega volumna (hemoragični ali D – ( angl. disability) – izpad funkcije; hipovolemični šok), vazodilatacije (septični in anafilaktični E – ( angl. exposure) – pregled bolnika in obvladovanje šok), srčne odpovedi (kardiogeni šok) ali zapore krvnega okoliščin. pretoka (pri tamponadi srca, tenzijskem pnevmotoraksu A – (angl. airway) – dihalna pot. Dihalno pot pri otroku ali masivni pljučni emboliji). Redek vzrok šoka je prekinitev sestavljajo nosna in ustna votlina, žrelo, grlo in sapnik s delovanja avtonomnega živčnega sistema (nevrogeni svojimi vejami. Zapora dihalne poti lahko nastane kjerkoli v šok pri visoki poškodbi hrbtenjače). Medicinska sestra pri otroku opaža naslednje znake: tahikardijo, periferno 121 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor vazokonstrikcijo (hladna, bleda koža), znake aktivacije D – (disability) – izpad funkcije. Ocena zajema predvsem simpatikusa (nemir, potenje), zmedenost in oligurijo. nevrološke izpade. Ugotavljamo stopnjo zavesti oziroma Hipotenzija je pri otroku pozni znak (10). V Tabeli 5 odzivnost. Pri tem si lahko pomagamo z lestvico AVPU ali navajamo povprečne volumne krvi glede na otrokovo pri poškodbi glave z Glasgowsko lestvico kome (GCS) (10). starost (13). Lestvica AVPU (9): Tabela 5: Povprečni volumni krvi po Morganu. A ( angl. alert) – bolnik je buden in se odziva na okolico; V ( angl. voice) – bolnik je somnolenten, odziva se na prigovarjanje; P – (angl. pain) – bolnik odgovarja le na boleč dražljaj; U ( angl. unresponsive) – bolnik je popolnoma neodziven. Medicinska sestra opazuje pri otroku tudi grobe nevrološke izpade (hemipareze, ohromitve, znake povišanega znotrajlobanjskega tlaka), ocenjuje širino in reaktivnost Najpogostejše negovalne diagnoze po NANDI (12): zenic (ozki, enaki zenici pri leziji možganskega debla ali zastrupitvi z opiati; široki zenici pri šoku; neenaki zenici pri • zmanjšan minutni volumen srca; znotrajlobanjski krvavitvi). Pomembni so tudi presnovni • tveganje za zmanjšan minutni volumen srca; vzroki motenj zavesti, predvsem hipoglikemija, ki je • tveganje za nestabilen krvni tlak; življenje ogrožujoče stanje in zahteva takojšnje zdravljenje • tveganje za zmanjšano perfuzijo srčnega tkiva; (10). • tveganje za neučinkovito perfuzijo možganskega tkiva; Najpogostejše negovalne diagnoze po NANDI (12): • neučinkovita perfuzija perifernega tkiva; • tveganje za nestabilno raven glukoze v krvi; • tveganje za vensko trombembolijo; • tveganje za sindrom presnovnega neravnovesja; • hipertermija; • utrujenost; • hipotermija; • kronična zmedenost; • tveganje za hipotermijo; • strah. • neučinkovita termoregulacija; E – (exposure) – pregled in obvladovanje okoliščin. • tveganje za krvavitev; Otroka moramo obvezno pregledati v celoti, da ne • tveganje za vensko trombembolijo; prezremo morebitne pomembne poškodbe ali znaka. Ob tem skrbimo za preprečevanje podhladitve in odvrnitev • tveganje za periferno nevrovaskularno disfunkcijo; morebitnih drugih nevarnosti iz okolja (10). • tveganje za fizične poškodbe; Najpogostejše negovalne diagnoze po NANDI (12): • tveganje za poškodbo žil; • hipertermija; • tveganje za razjedo zaradi pritiska; • hipotermija; • tveganje za šok; • tveganje za hipotermijo; • motena celovitost kože; • neučinkovita termoregulacija; • tveganje za neuravnotežen volumen tekočine; • tveganje za neučinkovito termoregulacijo; • tveganje za pomanjkljiv volumen tekočine; • pomanjkljiv volumen tekočine; • oslabljeno udobje; • presežek količine tekočine; • pripravljenost na večje udobje; • moteno izločanje urina; • akutna bolečina; • zadrževanje urina; • kronična bolečina; • utrujenost. • moralna stiska. 122 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Z zgodnjim ukrepanjem lahko preprečimo, prekinemo ali in izvajanje diagnostično-terapevtskega programa po upočasnimo šokovni proces in podaljšamo reverzibilno naročilu zdravnika ter tudi za vrednotenje. Njena vloga stopnjo šoka (13). Naloge medicinskih sester zajemajo pomembno vpliva na razvoj šokovnega stanja pri otroku spremljanje vseh osnovnih življenjskih aktivnosti pri otrocih. ter na uspešnost zdravljenja in okrevanja. Obravnava kritično bolnih otrok poteka od sprejema do odpusta na podlagi šestih faz procesne metode dela, in LITERATURA sicer kot ocenjevanje, postavitev specifičnih negovalnih 1. Nteziyaremye J, Paasi G, Burgoine K, Sadiq Balyejjusa J, Tegu C, Olupot-Olupot, P. Perspectives on aetiology, pathophysiology and diagnoz, postavitev ciljev, načrtovanje, izvajanje management of shock in African children. Afr J Emerg Med. 2017; 7: načrtovanih intervencij in vrednotenje. Medicinska sestra 20–26. pri šokiranem otroku opazuje splošno stanje, kot je izgled 2. Van den Brink DP et al. Plasma as a resuscitation fluid for volume- (barva kože, splošni izgled), ter meri in dokumentira depleted shock: Potential benefits and risks. Transfusion. 2021; 1: 301–312. vrednosti vitalnih znakov, in sicer elektrokardiogram 3. Gonzalez KW, Desai AA, Dalton BG, Juang D. Hemorrhagic Shock. J (EKG) in frekvenco srca, krvni tlak, dihanje, nasičenost krvi Pediatr Intensive Care. 2015; 4 [1]: 4–9. s kisikom (SpO2), kapnografijo in telesno temperaturo. 4. Grmec Š. Šok. V: Grmec Š, ur. Nujna stanja. Priročnik. Ljubljana: Opazuje izločanje urina in blata ter otrokovo nevrološko Združenje zdravnikov družinske medicine; 2008. str. 49–54. stanje (12). 5. Pavčnik M. Prepoznava šokovnega stanja pri otroku. V: Vajd R, Gričar M, ur. Zbornik predavanj: Urgentna medicina – izbrana poglavja. Tabela 6: Normalne vrednosti srčnega utripa pri otrocih Zbornik predavanj. Ljubljana. Slovensko združenje za urgentno glede na starost. medicino; 2017, str. 73–75. 6. Vlahović D. Hemoraški šok pri otroku. V: Vajd R,Gričar M, ur. Zbornik predavanj: Urgentna medicina – izbrana poglavja. Zbornik predavanj. Ljubljana. Slovensko združenje za urgentno medicino; 2017, str. 76– 80. 7. Pelcl T. Specifična začetna obravnava ogroženega otroka [2022 Dec 23]. Dostopno na: https://www.mf.uni-lj.si/application/ files/4715/3842/7397/Otr_Pelcel_1.pdf. 8. Slovensko združenje za urgentno medicino. Smernice evropskega reanimacijskega sveta za oživljanje 2021 – slovenska izdaja [cited 2022 Dec 22]. Dostopno na: https://www.szum.si/media/uploads/ files/Smernice_2021.pdf. 9. Kobayashi L, Costantini TW, Coimbra R. Hypovolemic shock resuscitation. The Surgical Clinics of North America. 2012; 92 [6]: 1403–1423. 10. Sancin KD. Pristop k vitalno ogroženemu pacientu in reanimacija. O vseh odstopanjih medicinska sestra takoj obvesti V: Škufca MM, Zafošnik U, ur. Zbornik predavanj: Oskrba vitalno ogroženega pacienta s simulacijami. Ljubljana. Zdravstveni dom zdravnika, ki odredi nadaljne ukrepe. Pomembno vlogo Ljubljana; 2015; [2022 Dec 24]. Dostopno na: http://resevalnaljubljana. ima tudi pri vzpostavitvi žilnega dostopa ter pri dajaju si/sites/default/files/Zbornik_SIM_Center_10_04_2015.pdf. predpisanih zdravil in tekočin. Vse meritve, spremembe in 11. Galun S. Naloge medicinske sestre pri različnih šokovnih stanjih pri otrocih. Diplomsko delo, Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, intervencije skrbno spremlja in jih zabeleži v negovalno in 2009. zdravstveno dokumentacijo. 12. Negovalne diagnoze (Definicije in klasifikacija) 2018–2020, Nanda International, Inc, Heather Herdman T., Shigemi Kamitsuru: 7 ZAKLJUČEK Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Ljubljana, 2019. Obravnava in zdravljenje kritično bolnih otrok je velik izziv 13. Lepan T. Tekočinsko zdravljenje hemoragičnega šoka, Diplomsko za vse sodelujoče v zdravstvenem timu. Klinični znaki delo, Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, 2013. so pri otroku v šokovnem stanju pogosto nespecifični. S sistematičnim pristopom in natančnim pregledom lahko ugotavljamo in prepoznamo prve simptome, kar je ključnega pomena za nadaljnjo obravnavo in uspešnost zdravljenja. Medicinska sestra ima pri tem pomembno vlogo, saj je aktivno vključena v vse faze procesa zdravstvene nege. Njeni znanje in izkušnje se sproti odražajo v praksi, od prvega stika z otrokom in staršev skozi celoten proces zdravljenja do slovesa. Kot nosilka zdravstvene nege je odgovorna za natančno opazovanje in spremljanje osnovnih življenjskih funkcij, dokumentiranje 123 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor XIX. SREČANJE MEDICINSKIH SESTER V PEDIATRIJI V MARIBORU 124 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji POMEN ZGODNJE FIZIOTERAPEVTSKE OBRAVNAVE NA PRIMARNI RAVNI, OD NOVOROJENCA DO MLADOSTNIKA 125 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 126 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji OBRAVNAVA OTROK IN MLADOSTNIKOV PRI SPECIALISTU FIZIKALNE IN REHABILITACIJSKE MEDICINE Nataša Spasojević Center za medicinsko rehabilitacijo, ZD Adolfa Drolca Maribor UVOD Glede na težave usmerimo tudi diagnosticiranje, pri čemer si pomagamo z ultrazvokom, napravo DIERS in rentgenom. Ambulanta za fizikalno in rehabilitacijsko medicino za obravnavo otrok in mladostnikov v Zdravstvenem domu DIAGNOSTIČNA ULTRAZVOČNA Maribor je z delom začela leta 2017. PREISKAVA Namenjena je obravnavni otrok (starejših od treh let) in Diagnostični ultrazvok je preiskava, s katero najhitreje mladostnikov. pridemo do diagnoze in je ob tem brez kakršnih koli Najbolj pogosta bolezenska stanja, s katerimi se srečujemo neželenih učinkov. Pri ultrazvočnem slikanju, ki ga v ambulanti, so: imenujemo tudi ultrazvočno skeniranje ali sonografija, • poškodbe mehkih tkiv, sklepov in kosti; uporabljamo majhen pretvornik (sondo), na katerega nanesemo gel, in ga nato postavimo neposredno na kožo. • preobremenitveni sindromi; Visokofrekvenčni zvočni valovi se prenašajo iz sonde skozi • slaba telesna drža; gel v telo. Pretvornik zbira zvoke, ki se odbijajo nazaj, • deformacije hrbtenice (kifoza, skolioza); računalnik pa nato zvočne valove uporabi za ustvarjanje slike. Pri ultrazvočnem pregledu ni ionizirajočega sevanja • deformacija spodnjih udov; (kot npr. pri rentgenskih žarkih), zato mu bolnik ni • bolezni rasti (Severjeva bolezen, Osgood-Schlatterjeva izpostavljen. bolezen itd.); Ultrazvok je edina preiskava, ki omogoča snemanje • različna bolečinska stanja; struktur v mirovanju in tudi med gibanjem. Z ultrazvokom lahko prepoznamo širok spekter bolezenskih stanj kostno- • predpis medicinskih pripomočkov in ortopedske obutve. mišičnega sistema in jih nato tudi uspešno zdravimo. Ambulanta deluje najmanj enkrat tedensko, na leto pa Pod ultrazvočnim nadzorom lahko izvajamo tudi vodene obravnavamo približno300 otrok in mladostnikov. punkcije ter infiltracije mehkih tkiv in sklepov. Splošni pregled specialista fizikalne in rehabilitacijske Elastografija je ultrazvočna tehnologija, ki omogoča medicine vključuje: neinvazivno analiziranje togosti ali elastičnosti tkiv in • usmerjeno anamnezo s pridobitvijo podatkov o glavnih bolezenskih procesov. Uporabljamo jo za diagnosticiranje težavah, trenutni bolezni, poteku poroda in nosečnosti; in za sledenje poteka rehabilitacije. • specialistični klinični pregled z oceno funkcijskega Vemo, da akutni in kronični vnetni procesi spreminjajo stanja, ki vključuje oceno telesne drže, hoje, aktivne lastnosti tkiv. Z elastografijo lahko različne elastične in pasivne gibljivosti hrbtenice ter sklepov, refleksno lastnosti tkiv prikažemo z elastografsko sliko, vrednostmi odzivnost, senzibiliteto, trofičnost, tonus, mišično moč indeksov in numeričnimi parametri. Z metodo ocenimo inantropometrične meritve (obsegi in dolžina udov). elastičnost ciljnega področja s slikovnim prikazom mehkih in trdih struktur. 127 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor DIERS Površinska topografija je v zadnjem času pridobila popularnost pri ocenjevanju posturalnih deformacij. Je metoda površinske topografije, t. i. rasterstereografija, ki sta jo razvila B. Drerup in E. Hierholzer v 80. letih prejšnjega stoletja. Sistem je sestavljen iz svetlobnega projektorja. Projektor na hrbtni strani bolnika projicira črtno mrežo, ki jo beleži enota za slikanje. Računalniška programska oprema analizira ukrivljenost črte in na osnovi podatkov s fotogrametrijo ustvari tridimenzionalni model površine, ki je primerljiv z mavčnimi odlitki (1,2,3,4). Zaradi neinvazivnosti, nekontaktnega pristopa in odsotnosti sevanja omogoča opazovanje drže in deformacije hrbtenice. Z napravo Slika 2: Zbiranje podatkov 12 slik in izračun povprečnih DIERS formetric 4D (Slika 1) raziskovalci opazujejo celoten vrednosti. (Vir: https://diers.eu/en/products/spine-pos- profil sprememb drže brez nevarnosti radiološkega ture-analysis/diers-formetric-4d/.) sevanja, zato jo vse več uporabljamo v klinični praksi. Skeniranje hrbta z napravo DIERS formetric 4D za statično analizo drže traja 6 sekund. Med pregledom naprava zbere 12 slik in ob vsakem posameznem skeniranju na podlagi kotov, razdalj, vrtenja ter odstopanj hrbtenice in medenice izračuna 40 opredeljenih parametrov oblike hrbtenice. Sistem na podlagi pridobljene slike s skeniranjem izbere tisto sliko, ki je najbližja povprečnim vrednostim, in nato poroča o vrednostnih parametrih oblike hrbtenice za to sliko (Slika 2). Slika 3: Barvni prikaz deformiranosti najbolj obremen- jenih mišičnih skupin. (Vir: https://diers.eu/en/products/ spine-posture-analysis/diers-formetric-4d/.) Po analiziranju podatkov naprava ustvari barvni prikaz deformacij in prikaže najbolj obremenjene mišične skupine (Slika 3). Obravnava z metodo DIERS je smiselna pri posameznikih s slabo držo, skoliozo in poudarjeno krivino hrbtenice, pri bolečinskih stanjih hrbtenice (vezi, diskov), ki povzročajo asimetrijo trupa, pri nagibu medenice zaradi slabe mišične moči in pri prikrajšavah spodnjih udov znanega ali neznanega vzroka (5,6). Na podlagi ugotovljenih sprememb predpišemo program fizioterapije, ki je usmerjena v korekcijo drže, krepitev mišic in rezbremenitev najbolj izpostavljene mišične skupine. DIERS PEDOSCAN Sistem za beleženje stopalnih pritiskov in sistem za analizo hoje DIERS pedoscan omogočata hitro in natančno Slika 1: Naprava DIERS. (Vir: https://diers.eu/en/prod- zajemanje ter nazoren prikaz porazdelitve pritiskov ucts/spine-posture-analysis/diers-formetric-4d/.) na človeški nogi med stojo ali hojo (Slika 4). Z napravo 128 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ocenjujemo obremenitve na stopalih pri prirojenih in ZAKLJUČEK pridobljenih deformacijah stopal, pri bolečinskih stanjih in pri nevroloških boleznih. Otroci so posebna skupina bolnikov, zato je naše osnovno vodilo, da pri njihovi obravnavi uporabljamo čim manj invazivne metode. Temelja obravnave sta temeljita anamneza in klinični pregled, pomagamo pa si tudi z neinvazivnimi metodami, kot so ultrazvok in preiskave DIERS. V primeru poškodb in pri preobremenitvenih sindromih ter ob izključevanju zlomov in stresnih zlomov si pomagamo z rentgenskim diagnosticiranjem. V Centru za medicinsko rehabilitacijo Zdravstvenega doma Maribor si prizadevamo, da bi nenehno izpopolnjevali naše znanje ter iskali in uporabljali nove diagnostične in terapevtske možnosti na področju bolezenskih stanj pri otrocih. V prihodnje si želimo, da bi se tesneje povezali z razvojno Slika 4: DIERS pedoscan. (Vir: https://diers.eu/en/ ambulanto in nevrofizioterapevti ter s tem uresničili products/spine-posture-analysis/diers-formetric-4d/.) celostno obravnavo otrok in mladostnikov. RENTGENSKO DIAGNOSTICIRANJE PRI LITERATURA OTROCIH 1. Frerich JM, Hertzler K, Knott P, Mardjetko S. Comparison of radiographic and surface topography measurements in adolescents Uporaba rentgena pri diagnosticiranju je pri otrocih with idiopathic scoliosis. Open Orthop J. 2012;6:261–5. omejena, saj jih želimo čim manj izpostavljati 2. Hackenberg L, Hierholzer E, Pötzl W, Götze C, Liljenqvist U.Accuracy of rasterstereography versus radiography inidiopathic scoliosis ionizirajočemu sevanju. Glavne indikacije za napotitev after anterior correction and fusion. Clin Biomech (Bristol, Avon). na RTG diagnosticiranje so popoškodbena stanja ali 2003;18:1–8. preobrementiveni sindromi zaradi izključitve zlomov ali 3. Hackenberg L, Hierholzer E, Pötzl W, Götze C, Liljenqvist U.Accuracy of rasterstereography versus radiography inidiopathic scoliosis stresnih zlomov. Na RTG slikanje napotimo tudi otroke z after anterior correction and fusion. Clin Biomech (Bristol, Avon). bolj izraženo skoliozo. Ob tem določimo Cobbov kot ( angl. 2003;18:883–9. Cobb angle), ki pokaže stopnjo skolioze, ter Risserjev znak 4. Knott P, Sturm P, Lonner B, Cahill P, Betsch M, McCarthy R, et al. Multicenter Comparison of 3D Spinal Measurements Using Surface ( angl. Risser sign), ki pokaže stopnjo osifikacije iliakalne Topography With Those From Conventional Radiography. 2016;4:98– kriste. Na podlagi ugotovljenih deformacij nato ustrezno 103. ukrepamo (7). 5. Beeck, A. et al. (2019), Dynamic evaluation of simulated leg length inequalities and their effects on the musculoskeletal apparatus. Gait Kliničnemu pregledu in oceni funkcijskega stanja sledi & Posture 67 (2019); 71–76. predpis ustrezne fizioterapije. Po opravljeni fizioterapiji 6. Krautwurst, B.K. et al. (2018) Rasterstereographic Analysis of Lateral Shift In Patients with Lumbar Disc Herniation: A Case Control Study. opravimo kontrolni pregled, da ovrednotimo trenutno Advances in orthopedics 2018; 1–8. stanje in uspešnost zdravljenja. Fizioterapijo izvajamo v 7. H J Hehne, The importance of radiologic studies for the differentiated okviru Fizioterapije za otroke in mladostnike in v Centru treatment of scoliosis, adiologe, 1989 Apr;29(4):159–63. za medicinsko rehabilitacijo ZD Adolfa Drolca. Otroke 8. Halima Shakil et al.,Scoliosis: review of types of curves, etiological theories and conservative treatment,Back Musculoskelet Rehabil. z izrazito skoliozo napotimo v Ortopedsko bolnišnico 2014;27(2):111–5. doi: 10.3233/BMR-130438. Valdoltra ali na URI Soča zaradi izdelave ortoze (8) Če je potrebna bolj natančna opredelitev patologije, otroka napotimo na magnetnoresonančno slikanje (MRI), računalniško tomografijo (CT), laboratorijske preiskave ali na obravnavo k drugim specialistom. 129 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 130 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji PREDSTAVITEV DELA NEVROFIZIOTERAPEVTA V OTROŠKI POSVETOVALNICI PRESENTATION OF THE WORK OF THE NEUROPHYSIOTHERAPIST IN A CHILDREN‘S CONSULTING ROOM Cirila Arzenšek Otroški dispanzer, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Nevrofizioterapevt v otroški posvetovalnici pozorno In the children‘s consultation room, the opazuje starše in dojenčka, njegovo vedenje ter gibanje neurophysiotherapist carefully observes the parents and in reakcije. Pri tem oceni otrokovo gibanje, mišični tonus, the baby’s behaviour, movements, and reactions. In doing simetrijo oz. asimetrijo in razvoj glede na kronološko so, he/she assesses the child‘s movement, muscle tone, starost. symmetry or asymmetry and development according to Starše pouči pravilnega rokovanja z otrokom in opozori chronological age. na nepravilnosti, ki jih je opazil med ocenjevanjem. Če He/she teaches the parents how to properly handle prepozna odstopanja od normalnega stanja, o tem opozori the child and points out any irregularities observed pediatra, ki lahko otroka napoti v na pregled k razvojnemu during the assessment. If the neurophysiotherapist pediatru v razvojno ambulanto. Tako otrok z odstopanji od notices deviations from the normal, he or she alerts the pričakovanega razvoja dobi možnost celostne obravnave s paediatrician, who can refer the child for examination by a strani nevrofizioterapevta, delovnega terapevta, logopeda, developmental paediatrician. Thus, a child with deviations psihologa in specialnega pedagoga. from the expected development has the possibility of Pomembno je da, odstopanja v razvoju odkrijemo čimprej, comprehensive treatment by a neurophysiotherapist, saj lahko v zgodnjem obdobju marsikatero nepravilnost occupational therapist, speech therapist, psychologist and popravimo oz. zmanjšamo na najmanjšo možno mero. special education teacher. Če nepravilnosti v gibalnem razvoju otroka ostajajo, Early detection of deviations in a child‘s development is se prenesejo tudi na druga področja (fina motorika, important because, in this early period, many irregularities koordinacija, nepravilne obremenitve sklepov, senzorične can be corrected or reduced to a minimum. If abnormalities motnje, ipd.) ter vztrajajo tudi v mladostništvu (slaba in the child‘s motor development remain, they are also drža, ukrivljenost hrbtenice) in celo v odraslosti (bolečine, transferred to other areas (fine motor skills, coordination, spremembe mišic in sklepov). improper stress on the joints, sensory disorders, etc.) Ključne besede: promocija zdravja, rokovanje, gibalni and these can still be seen in adolescence (bad posture, vzorec, znotrajtrebušni pritisk, zgodnja obravnava. scoliosis) and in adulthood (pain, joint deformities). Key words: health promotion, handling, movement pattern, intraabdominal pressure, early intervention 131 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1.UVOD obdobje (3). Na primarni ravni zdravstvenega varstva igra zdravstvena 3.GIBALNI VZORCI IN REAKCIJE DRŽE vzgoja ključno vlogo. Je namreč najpomembnejša naloga in oblika dela v osnovni zdravstveni dejavnosti, saj s Gibanje je znak delovanja živčevja in je človekov osnovni svetovanjem lahko ohranjamo zdravje in ga celo krepimo sistem komunikacije. »Za povezavo med otrokom in (1). okoljem skrbijo čutila, ki potrebujejo veliko nadpražnih prilivov, da jih osrednji živčni sistem lahko zazna, obdela, Promocija zdravja se začne že v zelo zgodaj, torej v obdobju se nanje odzove, jih usklajuje, selekcionira in uravnava. dojenčka. Dobro zdravje v zgodnjem otroštvu namreč Senzomotorični prilivi (dotik, dvig otroka v naročje, opredeljuje kasnejše človekove telesne zmogljivosti, glas, svetloba, vonjave, itd.) izzovejo ustrezne reakcije osebni in družbeni razvoj ter posledično zdravo otroštvo, organizma, ki zagotavlja čutno-gibalne izkušnje, nujno mladost, odraslost in tudi starost (1). potrebne za razvoj gibanja. Senzorična in motorična Ob današnjem tempu življenja nas z vseh strani obdajajo integracija se dogajata na vseh ravneh upravljanja gibanja: informacije in raznorazne stvari, kar novopečene starše refleksni (spinalni nadzor gibanja - od rojstva do 3. meseca), zgolj zmede. Zato je še kako pomembno, da lahko staršem avtomatski (subkortikalni nadzor gibanja - avtomatski gibi) ponudimo strokovne in pravilne informacije v pravem in zavestni (kortikalni nadzor gibanja po 12. mesecu)« (4). trenutku (1). »Gibalni vzorec je usklajena aktivnost mišičnih skupin, S pravilnim rokovanjem z dojenčkom spodbujamo razvoj ki povzroči spremembo drže in /ali oblike telesa. Je pravilnih vzorcev drže in gibanja ter preprečujemo razvoj genetsko pogojen, vznikne ob točno določenem času in je nepravilnih. v odvisnosti od maturacije živčevja« (4). Nevrofizioterapevt opazuje starše, kako rokujejo s svojim Gibanje od rojstva do tretjega meseca se kaže v spontanih otrokom in jih nauči pravilnega rokovanja, saj z rokovanjem: generiranih gibih in refleksni dejavnosti. Gibanje od • spodbujamo povezanost med staršem in otrokom; tretjega do dvanajstega meseca se odraža v gibalnih vzorcih in pojavijo se reakcije drže (vzravnalne, ravnotežne • vzpostavimo neverbalno komunikacijo; in zaščitne) (4). • starši spodbujajo pravilne gibalne vzorce preko »Vzravnalne reakcije so avtomatične, njihova naloga pa je vsakodnevnih dejavnosti; vzravnava v prostor, torej kljubujejo gravitaciji. Zagotavljajo • otrok pridobi pravilen občutek o telesni shemi; simetrično porazdelitev telesne mase« (4). • otroku omogočimo svobodno in aktivno gibanje; »Ravnotežne reakcije držijo središče telesne mase v podporni površini. Pri ravnotežni reakciji gre za prenos • otrok izboljšuje kakovost motoričnega razvoja. teže telesa tako, da obremenjeno stran telesa podaljšamo, Staršem in njihovim otrokom nudi kakovostno obravnavo nasprotno stran pa skrajšamo (med 4. mesecem in 6. v preventivni dejavnosti z vodenjem, svetovanjem in mesecem otrok zaplava v legi na trebuhu)« (4). poučevanjem za kakovosten gibalni in celoten razvoj (1). Zaščitne reakcije nudijo podporo in zaščito oz. prestrezanje. Starši so tisti, ki prenesejo pravilno rokovanje v otrokov vsakdan in domače okolje (rutina). Novorojenček se mora najprej aktivirati oziroma vzravnati v odnosu na težnost in prav ta aktivnost proti gravitaciji 2.RAZVOJ GIBANJA omogoča tonus. Otrok se uči premikati v prostoru gravitacije. Normalen mišični tonus nudi stabilizacijo. Fiziološki razvoj gibanja pri človeku je odvisen od genetskih dejavnikov, dejavnikov okolja in postnatalne ontogeneze, 4.NEVROFIZIOTERAPEVTSKI PREGLED ki je avtomatsko nadaljevanje intrauterinega razvoja, značilnega za ljudi (2). Temelji na opazovanju spontane motorične aktivnosti. Ocenimo hitrost gibov, ponovitve, nenormalne gibe oz. Otrok se iz breztežnega vodnega okolja v maternici rodi odsotnost gibanja in kaotično oziroma »trdo« gibanje. v prostor z gravitacijo. Ob rojstvu je otrokov osrednji živčni sistem še nezrel, kar se odraža tudi v anatomskih Zmanjšana aktivnost generalnih gibov pri večini otrok strukturah, kot so mišice, kosti in sklepi. Z zrelostjo živčevja (83%) pomeni normalno napoved izida. začne otrok razvijati aktivnost glede na težnost, ki se kaže Pri ocenjevanju odstopanj od normalnega razvoja ocenimo z gibalnimi vzorci in reakcijo drže, značilnimi za določeno posturalno aktivnost, posturalno reaktivnost in primitivne 132 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji reflekse. mišice in mišice medeničnega dna (Slika 2). Vključenost POSTURALNA AKTIVNOST Ocenimo dvig glave od podlage diafragme v posturalno funkcijo, ki presega zgolj funkcijo v legi na trebuhu in aktivno podporo (kontrolo glave) pri dihalne mišice, je bistvena za razvoj hrbtenice. Ta vzorec treh mesecih - t. i. pasenje kravic (Slika 1). je pomemben skozi celotno posturalno ontogenezo. Ob pravilni posturalni aktivnosti so hrbtenica in periferni sklepi Če otrok dvigne glavo s hiperekstenzijo in anteverzijo medenice, gre za znak slabe stabilizacije trupa. Takšen postavljeni v položaj funkcionalne centralnosti. Pri otroku otrok sicer morda ne kaže zaostanka v gibalnem razvoju, a z nižjim znotrajtrebušnim tlakom, so sklepi funkcionalno opazimo slabšo kakovost gibanja. decentrirani zaradi mišičnega neravnovesja. Slika 1: Pravilen trebušni položaj (Vir: https://lovevery. com/community/blog/child-development/tummy-time- milestones-by-month/.) 4.1. GIBALNI RAZVOJ DOJENČKA NOVOROJENČEK • Še nima osnovne podpore. • Očesni stik traja kratek čas. • Glava je nagnjena v eno stran. Prekrijemo eno oko oz. vidno polje, da otrok obrne glavo. • Trebušno dihanje je nezrelo. • Usklajuje funkcije dihanja, sesanja in požiranja. 4-6 TEDNI • Očesni stik je optična fiksacija, ki omogoči začetek orientacije. • Je v položaju mečevalca. • Roki poskuša pripeljati do ust in jih sesa. TRETJI MESEC • Simetrija. • Na hrbtu nadzoruje glavo v sredini z vidom in gradi sredinsko poravnavo. • V trebušni legi se opira na podlakta in simfizo. ČETRTI MESEC Med posturalno funkcijo je bistvenega pomena znotrajtrebušni tlak, ki ga vzdržujejo diafragma, trebušne 133 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Slika 2: Znotrajtrebušni tlak. (Vir:https://www. mišični tonus. riverforesthealth.com/post/introduction-to-stability- Zelo pomembno je zgodnje prepoznanje nepravilnosti using-dns-principles.). v otrokovem razvoju, po možnosti že ob prvem obisku »Koaktivacija med globokimi fleksorji in ekstenzorji otroka v posvetovalnici, tj. v starosti en mesec. Takrat vratu ter koaktivacija med diafragmo, medeničnim se lahko patologija kaže s fleksijskim položajem nog, dnom in vsemi predeli trebušne stene ter ekstenzorji izrazitim nemirom ali izrazito umirenostjo, spremenjenim trupa potekata ob koncu sredine četrtega meseca ter mišičnim tonusom, izrazitim jokom, prisotnostjo vzpostavljata stabilizacijo trupa« (4). asimetrije, odzivnostjo oziroma neodzivnostjo (nasmeh) in koordinacijo oči. PETI DO ŠESTI MESEC Pri starosti treh mesecev se patologija kaže s trdnimi Otrok se: pestmi, slabim nadzorom glave in asimetrijo, s pretiranim • obrača; jokom in prisotnostjo refleksov, ki bi naj bili že integrirani • pivotira; in spremenjenim mišičnim tonusom. • prijema preko sredine; Kasneje opazimo zaostanek v gibanju, razvojni zaostanek na področju grobe motorike in nepravilne gibalne vzorce • se visoko opira na roke; ter pomanjkanje določenih gibalnih sekvenc oziroma • vzpostavi koordinacijo roka-noga. kompenzacijo zaradi neustreznega rokovanja. SEDMI DO DEVETI MESEC V letu 2022 smo v otroški posvetovalnici z nevrofizioterapevtskega vidika pregledali 340 otrok, Otrok zavzame prvo obliko gibanja v legi na trebuhu (visoka izmed njih je 58 otrok (17 %) potrebovalo obravnavo. Ti opora na rokah in približanje kolen v štirinožni položaj). otroci so bili na obravnavi enkrat ali večkrat, odvisno od DEVETI MESEC primanjkljaja, tako pri starših, ki so potrebovali dodatno • Otrok se plazi po rokah in nogah. svetovanje, kot pri otrocih, ki so morali usvojiti določen gibalni vzorec oziroma vzpostaviti bolj kakovostno gibanje. • Otrok prijema igrače z opozicijo palca. 5.ZAKLJUČEK Prehod med štirinožnim položajem in sedečim položajem vključuje prehod iz ipsilateralnega vzorca v kontralateralni Nevrofizioterapevt v otroški posvetovalnici pregleda in vzorec. Počasi sledi vertikalizacija. oceni otroka, svetuje staršem in jih pouči pravilnega PRIMITIVNI REFLEKSI ravnanja. Pri svojem delu se posvetuje s pediatrom glede odstopanj v razvoju otroka in o morebitni napotitvi otroka Z zorenjem višjih centrov osrednjega živčnega sistema v razvojno ambulanto. Pri manjših odstopanjih je včasih dozorevajo tudi refleksi oziroma se integrirajo. Primitivni dovolj že krajša nevrofizioterapevtska obravnava, s katero refleksi so lahko izzvani določen čas. Pri bolezenskih stanjih otrok primanjkljaj odpravi. primitivni refleksi vztrajajo dlje. Otrokov razvoj poteka preko refleksov do gibalnih vzorcev in do želenih sestavljenih gibanj. Na razvoj gibanja in hoteno gibanje vplivajo genetika, okolje ter kulturni in socialni dejavniki. Razvoja ne moremo prehiteti, lahko pa vplivamo na kakovost gibanja, kar dosežemo tako, da otroku omogočimo poizkušanje in svobodno gibanje, ki sta del ontogeneze. Če otroka silimo v preveč zahrevne dejavnosti, prehiteva gibalne sekvence, kar se odraža v neustrezni mišični aktivnosti in koordinaciji ter decentraciji sklepov (4). V prihodnosti bi bilo smotrno, da nevrofizioterapevta Slika 3: Morojev refleks. (Vir: https://www.babycenter.ca/ vključimo v otroško posvetovalnico kot enakovrednega thread/4951090/moro-reflex člana otroškega tima. S tem bi otroku, ki potrebuje pomoč, Posturalna aktivnost, reaktivnost in primitivni refleksi omogočili kakovosten razvoj in mu »dali« dobro popotnico orišejo sliko osrednjega živčnega sistema. Opazujemo tudi za prihodnost. 134 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji LITERATURA 1. Arzenšek C. Promocija zdravja otrok; Gibanje – osnova za zdrav razvoj, v tisku 2019. 2. Kolar P.et al. Clinical Rehabilitation. First edition. Prague; 2013: III: 100 – 132. 3. Katalina Horvatič J. Razvoj gibanja od rojstva do drugega leta starosti Zbornik prispevkov: XV. Srečanje medicinskih sester v pediatriji; Maribor; 2018 : p.15 – 21. 4. Katalina Horvatič J. Pričakovani razvoj gibanja In: 2.jesenska pediatrična šola v Mariboru; Skupni pogled fizioterapevta in pediatra na motorični razvoj pri otroku; Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, 2016. p.7 – 25. 135 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 136 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji POJAVNOST ANOMALIJ DRŽE PRI OTROCIH IN NJIHOVA OBRAVNAVA POSTURE ANOMALIES IN CHILDREN AND THEIR TREATMENT Anja Udovčić Pertot Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča IZVLEČEK ABSTRACT Splošni izraz skolioza opisuje skupino heterogenih stanj, General term scoliosis combines a group of heterogenic ki povzročajo spremembe v obliki in položaju hrbtenice, conditions which affect the shape and position of the spine, prsnega koša in trupa. Konzervativna obravnava skolioz torax and trunk. Conservative treatment of idiopathic vključuje različne pristope, ki so odvisni od posamezne scoliosis consists of different approaches that depend klinične situacije. Zajema opazovanje, specifično on specific clinical situation. Clinical approaches are fizioterapevtsko obravnavo in zdravljenje s spinalno observation, physiotherapeutic scoliosis-specific exercises korekcijsko ortozo. and bracing. Ključne besede: idiopatska skolioza, konzervativna Key words: idiopathic scoliosis; conservative obravnava. treatment. 137 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor UVOD Morfološki vidik deformacije hrbtenice je tesno povezan s telesnimi funkcijami. Krivina lahko, odvisno od velikosti in Splošni izraz skolioza opisuje skupino heterogenih stanj, umeščenosti, vpliva na dihalno funkcijo. Največji vpliv na ki povzročajo spremembe v obliki in položaju hrbtenice, dihalni sistem imajo krivine v prsnem delu hrbtenice (15). prsnega koša in trupa (1). Izvora idiopatske skolioze ne Pri osebah s skoliozo se statistično pomembna razlika poznamo, najverjetneje pa je posledica več različnih v razširjenosti (prevalenci) bolečin v hrbtenici pojavi že vzrokov (2). Etiopatogenetsko je deformacija hrbtenice, med 20. in 30. letom starosti (1). V raziskavi (16), v kateri ki nastane pri idiopatski skoliozi, znak sindroma z so več kot 40 let sledili osebe s skoliozo, pri osebah z večfaktorsko etiologijo (3). Združenje za raziskave na nezdravljeno idiopatsko skoliozo ugotavljajo trikrat višjo področju skolioz ( angl. The Scoliosis Research Society, SRS) pojavnost (incidenco) kronične bolečine in več kot 20-krat meni, da diagnozo skolioza lahko postavimo, ko je velikost višjo pojavnost hude in zbadajoče bolečine kot v kontrolni kota krivine, izmerjenega po Cobbovi metodi, večja od skupini. Pri odraslih z deformacijo hrbtenice na pojav 10°, in so prisotni znaki aksialne rotacije vretenc (4). V bolečine bolj vplivajo spremembe sagitalnega profila kot splošni populaciji je razširjenost (prevalenca) skolioze 2–3 velikost kota krivine (17). SRS-Schwabova klasifikacija % (4). Približno 10 % diagnosticiranih primerov skolioze (18), ki temelji na velikosti in tipu krivine ter upošteva potrebuje specifično konzervativno obravnavo, približno sagitalne medenične in hrbtenične parametre, se je pri 0,1–0,3 % pa kirurško zdravljenje (1). Idiopatska skolioza odraslih z deformacijo hrbtenice izkazala kot zanesljiva in se lahko razvije kadar koli v otroštvu ali mladostništvu, soodvisna s kakovostjo življenja. Po omenjeni klasifikaciji najpogosteje pa v obdobjih največje rasti hrbtenice, to je obstajajo specifični kazalniki, s katerimi lahko pri odraslih med 6. in 24. mesecem, 5. in 8. letom ter 11. in 14. letom s skoliozo napovemo tveganje za razvoj bolečine in starosti (5). V desetletjih so se razvile različne klasifikacije zmanjšane zmožnosti. Zaenkrat še v nobeni raziskavi niso idiopatske skolioze, po katerih skoliozo razvrstimo glede ugotovili, ali v obdobju rasti lahko zdravimo spremembe na čas nastanka (6), velikost krivine (7) ali anatomsko sagitalnega profila in ali lahko konzervativna obravnava mesto krivine v frontalni ravnini (8). povzroči neuravnoteženost hrbtenice pri odraslem, ki se je CILJI KONZERVATIVNE OBRAVNAVE v otroštvu zdravil s spinalno ortozo. Splošni dogovor med strokovnjaki je, da najboljše zdravljenje skolioze vključuje IDIOPATSKIH SKOLIOZ popravo krivin tako v frontalni ravnini kot v sagitalni ravnini Cilji konzervativne obravnave idiopatskih skolioz so (1). morfološki in funkcionalni (1). Prvi vidik je povezan Ker je kakovost življenja pomembno povezana z estetskim predvsem z estetiko, ki je po mnenju strokovnjakov vidikom in videzom, je eden najpomembnejših ciljev Združenja za ortopedsko in konzervativno zdravljenje konzervativne obravnave poprava deformacije trupa. skolioz ( angl. Society on Scoliosis Orthopedic and Učinke zdravljenja lahko ocenjujemo subjektivno s Rehabilitation Treatment, SOSORT) prvi cilj zdravljenja specifično zasnovanimi vprašalniki oziroma lestvicami (19) (1). Oba vidika sta povezana s kakovostjo življenja, dobrim ali objektivno s površinsko topografijo ali fotografijo (20). počutjem in bolnikovimi zmožnostmi (7). Osnovni cilji Specifične cilje konzervativne obravnave opredelimo takoj vsake obravnave so preprečitev napredovanja krivine, po prvem radiološkem slikanju pred pričetkom zdravljenja. preprečitev ali zdravljenje dihalnih motenj in bolečinskih Cilje vseskozi prilagajamo glede na okoliščine (sprememba sindromov ter izboljšanje estetike (1). Pred nekaj leti so deformacije, slabo sodelovanje pri zdravljenju in podobno). v randomizirani kontrolirani raziskavi pokazali (9), da je Absolutni cilj je minimum, ki ga lahko pričakujemo od pri preprečevanju napredovanja krivin do velikosti, ki konzervativne obravnave. Najpomembnejši absolutni cilj potrebujejo kirurško zdravljenje, učinkovito zdravljenje je preprečitev kirurškega zdravljenja. Primarni cilji so tisti z ortozo, čeprav na splošno ne zmanjša velikosti krivine. cilji, ki jih lahko pričakujemo ob najboljšem možnem izidu Izsledki dolgoročne randomizirane kontrolirane raziskave v specifični klinični situaciji. Sekundarne cilje postavimo, ko (10) kažejo, da s specifičnimi fizioterapevtskimi vajami ugotovimo, da primarni cilji niso dosegljivi (21). zmanjšamo velikost krivine po doseženi kostni zrelosti pri osebah z adolescentno idiopatsko skoliozo. V nekaterih Z DOKAZI PODPRT KLINIČNI PRISTOP raziskavah, izvedenih po merilih Združenja za raziskave PRI KONZERVATIVNI OBRAVNAVI skolioz ( angl. Scoliosis Research Society, SRS) pa SKOLIOZ ugotavljajo, da je mogoče doseči tudi določeno stopnjo poprave velikosti krivine (11,12,13,14). Združenje SOSORT je izdelalo shemo praktičnega pristopa 138 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ( angl. Practical Approach Scheme, PAS) (1), s katero bi delo. Zdravnik, ki se ukvarja s konzervativno obravnavo dosegli enotnost kliničnega pristopa in s tem preprečili skolioz, mora glede na priporočila (24) pred pričetkom napačne klinične odločitve, ki lahko pomenijo preveč samostojnega dela vsaj dve leti delati pod mentorstvom zdravljenja ( angl. overtreatment) ali premalo zdravljenja predhodnega strokovnjaka, zadnji dve leti pa predpisati ( angl. undertreatment). Shema temelji na pristopu »Korak vsaj 45 ortoz na leto in na leto pregledati vsaj 150 za korakom« Paola Sibille (22), ki navaja, da moramo za bolnikov. Inženir ortotike in protetike mora vsaj dve leti vsakega bolnika izbrati pravilen korak zdravljenja, ki je sodelovati z zdravnikom, ki je strokovnjak na področju najbolj učinkovit v danem trenutku. konzervativne obravnave skolioz, in izdelati vsaj 100 ortoz na leto. Za zagotovitev najboljših rezultatov Prvi korak pri aktivni obravnavi idiopatskih skolioz je zdravljenja morajo zdravnik, inženir ortotike in protetike opazovanje, ki temelji na rednih kliničnih pregledih ter fizioterapevt sodelovati v interdisciplinarnem timu na določene časovne razmike, ki glede na specifično s stalno izmenjavo informacij. Navodila, ki jih bolniku in klinično situacijo variirajo od 3 mesecev do 36 mesecev. družini posredujejo posamezni strokovnjaki, morajo biti Ob vsaki klinični oceni ni potrebno opraviti radiološkega enaka in dogovorjena vnaprej. Za čim boljšo komplianco diagnosticiranja. Specifična fizioterapevtska obravnava pri zdravljenju morajo bolniku čas, predanost in znanje (SFO) obsega vse oblike ambulantne fizioterapije, ki posvetiti vsi člani tima. Zdravljenje z ortozo priporočamo dokazano ugodno vpliva na izid skolioze (23). Glavni cilj SFO pri krivinah, večjih od 25°, saj takrat samo s SFO ne je prekiniti začarani krog, s čimer preprečimo delovanje moremo zaustaviti njenega napredovanja. Ob vsakem deformirajočih sil in jih preobrnemo tako med izvajanjem kontrolnem pregledu (na 3–6 mesecev) moramo preveriti posameznih vaj kot tudi med opravljanjem vsakodnevnih delovanje ortoze v vseh treh ravninah, presoditi doseganje dejavnosti (23). Specifična bolnišnična rehabilitacija poteka kliničnega in estetskega učinka ter zagotoviti kar največjo na bolnišničnih oddelkih ali v specializiranih zdravstvenih nosljivost ortoze (čim manj vidna, omogoča prosto gibanje ustanovah, kjer bolniki preživijo daljše obdobje (3–6 in izvajanje vsakodnevnih dejavnosti). Ortozo moramo tednov) in več ur na dan izvajajo intenzivne specifične redno prilagajati ali jo po potrebi – če bolnik zraste ali fizioterapevtske vaje. Naslednji korak pri obravnavi ortoza ni več učinkovita – zamenjati. Ob vsakem pregledu skolioz je uporaba korektivnih ortoz, ki jih otroci nosijo preverimo čas uporabe ortoze in krepizaupanje v takšen do kostne zrelosti vnaprej določeno število ur dnevno. Z način zdravljenja pri bolniku in njegovi družini. uporabo ortoz želimo predvsem preprečiti napredovanje velikosti krivine. Glede na smernice SOSORT (1) je uporabi ZAKLJUČEK korektivne ortoze vedno pridružena tudi SFO. Korektivne ortoze so lahko elastične ali toge (rigidne), čas nošenja pa Na izid konzervativnega zdravljenja idiopatskih skolioz je lahko nočni (8–12 ur), delni (12–20 ur) ali polni (20–24 ne vpliva samo uporaba spinalne ortoze, ampak tudi ur). drugi dejavniki, kot so čas nošenja, komplianca, družinska anamneza, tip skolioze in timski pristop. Ker je skupna značilnost vseh oblik konzervativne obravnave potreba po aktivnem sodelovanju otroka in LITERATURA njegovih staršev/skrbnikov, so edukacija, psihoterapija, 1. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, Czaprowski D, Schreiber S, de sistematično spremljanje izida zdravljenja in bolnikovega Mauroy JC, Diers H et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. sodelovanja ter prilagajanje pristopov kritični elementi Scoliosis and Spinal Disorders 2018; 13: 3. konzervativne obravnave ter zahtevajo izkušen in popoln 1. Kleinberg S. The operative treatment of scoliosis. Arch Surg. 1922; tim, ki ga tvorijo zdravnik, fizioterapevt, inženir ortotike in 5(3): 631–45. protetike ter po možnosti tudi psiholog (24). 2. Brooks HL, Azen SP, Gerberg E, Brooks R, Chan L. Scoliosis: a prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg Am. 1975; Skupaj s shemo praktičnega pristopa pa moramo 57(7): 968–72. upoštevati tudi napovedne dejavnike. Dejavniki večjega 3. Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J. Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg Am. tveganja za napredovanje krivine so pozitivna družinska 1978; 60(2): 1736. anamneza, defekt vezivnega tkiva (ohlapnost kože in 4. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, Circo AB, de Mauroy JC, Durmala J, et sklepov), zmanjšanje fiziološke prsne kifoze, asimetrija al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis. 2012; 7(1):3. trupa, merjena s skoliometrom, > 10° in zagon rasti (25). 5. James JI. The management of infants with scoliosis. J Bone Joint Tveganje za napredovanje krivine je največje na začetku Surg Br. 1975; 57(4): 422–9. pubertete in večje pri dekletih (26). 6. Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Maruyama T, Rigo M, Weiss HR, et al. Why do we treat adolescent idiopathic scoliosis? What we want to Konzervativno zdravljenje skolioze zahteva timsko obtain and to avoid for our patients. SOSORT 2005 consensus paper. 139 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Scoliosis 2006; 1:4. 2003; 289(5): 559–67. 7. Lenke LG, Edwards CC, Bridwell KH. The Lenke classification of 16. Schwab FJ, Smith VA, Biserni M, Gamez L, Farcy J-PC, Pagala M. Adult adolescent idiopathic scoliosis: how it organizes curve patterns as scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis. Spine. a template to perform selective fusions of the spine. Spine 2003; 2002; 27(4): 387–92. 28(20): S 199–207. 17. Terran J, Schwab F, Shaffrey CI, Smith JS, Devos P, Ames CP, et al. 8. Dolan LA, Wright JG, Weinstein SL. Effects of bracing in adolescents The SRS-Schwab adult spinal deformity classification: assessement with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2014; 370(7): 681. and clinical correlations based on prospective operative and 9. Monticone M, Ambrosini E, Cazzaniga D, Rocca B, Ferrante S. Active nonoperative cohort. Neurosurgery. 2013; 73(4): 559–68. self-correction and task-oriented exercises reduce spinal deformity 18. Zaina F, Negrini S, Atanasio S. TRACE (Trunk Aesthetic Clinical and improve quality of life in subjects with mild adolescent idiopathic Evaluation), a routine clinical tool to evaluate aesthetics in scoliosis scoliosis. Results of randomised controlled trial. Eur Spine J Off Publ patients: development from the Aesthetic Index (AI) and repeatability. Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. Scoliosis. 2009; 4:3. 2014; 23(6): 1204–14. 19. Parent EC, Damaraju S, Hill DL, Lou E, Smetaniuk D. Identifying 10. Aulisa AG, Guzzanti V, Galli M, Perisano C, Falciglia F, Aulisa L. the best surface topography parameters for detecting idiopathic Treatment of thoraco-lumbar curves in adolescent females affected scoliosis curve progression. Stud Health Technol Inform. 2010; 158: by idiopathic scoliosis with progressive action short brace (PASB): 78–82. assessment of results according to the SRS committee on bracing 20. Negrini S, Atanasio S, zaina F, Romano M, Parzini S, Negrini A. End- and nonoperative management standardization criteria. Scoliosis. growth results of bracing and exercises for adolescent idiopathic 2009; 4: 21. scoliosis. Prospective worst-case analysis. Stud Health Technol 11. Lusini M, Donzelli S, Minnella S, Zaina F, Negrini S. Brace treatment is Inform. 2008; 135: 395–408. effective in idiopathic scoliosis over 45°: an observational prospective 21. Sibilla P. Il trattamento conservativo attivo della scoliosi idiopatica in cohort controlled study. Spine J [intenet]. 2013. Dostopno na: http:// Italia. Deform Vertebr Stato Dellarte Vol. 2001;2. linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1529943013019359. 22. Rigo M, Grivas TB. »Rehabilitation Schools for scoliosis« thematic 12. Negrini S, Negrini F, Fusco C, Zaina F. Idiopathic scoliosis patients series: describing the methods and results. Scoliosis. 2010; 5(1): 27. with curves more than 45 Cobb degrees refusing surgery can be effectively treated through bracing with curve improvements. Spine 23. Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F, international Society J Off J North Am Spine Soc. 2011; 11(5): 369–80. on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT). Guidelines on »standards of management of idiopathic scoliosis 13. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Design of the Bracing with corrective braces in everyday clinics and in clinical research«: in Adolescent Idopathic Scoliosis Trial (BrAIST). Spine. 2013; 38(21): SOSORT consensus 2008. Scoliosis.2009; 4: 2. 1832–41. 24. Upadhyay SS, Nelson IW, Ho EK, Hsu LC, Leong JC. New prognostic 14. Kearon C, Viviani GR, Kirkley A, Killian KJ. Factors determining factors to predict the final outcome of brace treatment in adolescent pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis. Am idiopathic scoliosis. Spine.1995; 20(5): 537–45. Rev Respir Dis. 1993; 148(2): 288–94. 25. Bunnell WP. Selective screening for scoliosis. Clin Orthop. 2005; 434: 15. Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, 40–5. Ponseti IV. Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-year natural history study.JAMA J Am Med Assoc. 140 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji PREDSTAVITEV FIZIOTERAPIJE ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE V ZDRAVSTVENEM DOMU DR. ADOLFA DROLCA MARIBOR PRESENTATION OF “PHYSIOTHERAPY FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS AT DR. ADOLFA DROLCA MARIBOR COMMUNITY HEALTH CENTRE IN MARIBOR Mihela Matičič Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Fizioterapija za otroke in mladostnike (FOM) v Physiotherapy for children and adolescents (FOM) in the Zdravstvenem domu dr. Adolfa Drolca Maribor se ukvarja Dr Adolf Drolc Community Health Centre Maribor treats z obravnavo kostno-mišičnih bolezni pri mlajši populaciji musculoskeletal disorders in the younger population med 3. in 20. letom starosti na primarni ravni zdravstvene between 3 and 20 years old at the primary level of the dejavnosti. FOM je leta 2014 razširila svoj program in se iz healthcare service. In 2014, FOM expanded its programme tedanjega Centra za korektivno telovadbo preimenovala v and the Centre for Corrective Exercise was renamed FOM. Na FOM napotimo otroke in mladostnike z delovnim Physiotherapy for children and adolescents. Children nalogom za fizioterapijo zaradi funkcionalnih in strukturnih and adolescents sent to physiotherapy are referred to sprememb lokomotornega sistema, bolečinskih sindromov, FOM because of functional and structural changes in poškodb in drugih kostno-mišičnih težav. Izvajajo tudi the locomotor system, pain syndromes, injuries, and specialne obravnave skolioz po metodah Schroth in other musculoskeletal disorders. Specialised scoliosis SEAS ( angl. Scientific Exercises Approach to Scoliosis). treatments are also provided using the Schroth and SEAS Najpogosteje uporabljan in temeljni fizioterapevtski methods. The most common and fundamental procedure postopek je kinezioterapija ob podpori manualne terapije in treatment is kinesiotherapy, supported by manual in elektroterapije. therapy and electrotherapy. Ključne besede: kostno-mišične bolezni, slaba drža, Key words: musculoskeletal disorders, bad posture, kinezioterapija, manualna terapija, skolioza. kinesiotherapy, manual therapy, scoliosis. 141 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor UVOD fizioterapevtska obravnava funkcionalnih in strukturnih sprememb ter deformacij lokomotornega sistema Fizioterapija za otroke in mladostnike (FOM) je samostojna (slaba drža, pes planus, pes planovalgus, pes equinovarus, dejavnost v Zdravstvenem domu dr. Adolfa Drolca, ki genu valgum, genu varum, pectus infundibuliforme, pectu organizacijsko sodi v enoto Varstva otrok in mladine (VOM). scarinatum, skolioza , Scheuermannova bolezen itd.).V Prostori FOM se nahajajo v Zdravstveni postaji Nova aktualno paleto napotnih diagnoz, ki jih je vrsto let pokrival vas (1). Gre za zdravstveno dejavnost na primarni ravni, CKT, se je leta 2014 program razširil še na fizioterapevtsko ki skrbi za preventivo in kurativo. V FOM obravnavamo obravnavo otrok in mladine s preobremenitvenimi otroke in mladostnike s kostno-mišičnimi boleznimi med sindromi in bolečinskimi stanji ter na rehabilitacijo po 3. in 20. letom starosti. Zaposlene smo tri diplomirane poškodbah, tudi športnih (1). Po naših podatkih je FOM fizioterapevtke, ki pokrivamo tri koncesije in na leto edina ambulanta v vzhodni Sloveniji, ki v okviru javne obravnavamo približno 800–1000 otrok. Pri svojem delu zdravstvene mreže omogoča specialno obravnavo skolioz. uporabljamo znanja različnih izobraževanj manualne terapije (Cyriax, Ortopedska manualna medicina in terapija FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA Maitland), dinamične živčno- mišične stabilizacije ( angl. Dynamic neuromuscular stabilization, DNS) in specialne Bolnik je naročen na prvo fizioterapevtsko obravnavo obravnave skolioz po metodah Schroth in SEAS ( angl. oziroma oceno, da na podlagi klinične slike, izvidov in Scientific Exercises Approach to Scoliosis). pogovora z bolnikom ter njegovimi starši oblikujemo fizioterapevtski program. Nadaljnje obravnave potekajo ZGODOVINA individualno ali v skupini glede na potrebe vsakega posameznika. Poleg kurative delo temelji na preprečevanju Fizioterapija za otroke in mladostnike, kot jo poznamo poslabšanja, zato v obdobju rasti svetujemo ponovno danes, je dobila ime leta 2014, ko je razširila svoj fizioterapevtsko obravnavo čez 8 mesecev do 1 leta program in se iz Centra za korektivno telovadbo (CKT) oziroma po presoji napotnega zdravnika. v preimenovala v FOM. Center za korektivno telovadbo je 28.9.1968 ustanovila Občinska skupščina Maribor z Uporaba sodobnih tehnologij in digitalizacija se tako v namenom zagotavljanja zdravstvenega varstva otrok s Sloveniji kot po svetu nezadržno povečuje in postaja funkcionalnimi okvarami mišično- gibalnega aparata. Delo sodoben javnozdravstveni problem. Z njimi se namreč je bilo usmerjeno predvsem v preprečevanje in zgodnje nezadržno širijo tudi negativne posledice na telesni razvoj odkrivanje dejavnikov, ki pospešujejo okvare mišično- (3), ki jih vsakodnevno opažamo pri našem delu. Ne glede gibalnega aparata. Temeljni postopek, ki smo ga opravili na napotno diagnozo pri vsakem bolniku opravimo celostni pri vsakem bolniku, je bil ocenjevanje slabe telesne drže in pregled in ocenimo telesno držo, pri čemer sledimo učenje aktivnih vaj (2). kliničnim smernicam kliničnega testiranja po metodah SEAS in Schroth (4). Nepogrešljiv del ocene telesne drže Napotne diagnoze, ki smo jih obravnavali v okviru Centra sta svinčnica in skoliometer. Velik poudarek namenjamo za korektivno telovadbo, so bile: aktivni popravi telesne drže pri vseh dnevnih dejavnostih, • funkcionalne spremembe (slaba drža, ploska stopala zato na prvi obravnavi vsakega bolnika naučimo ustrezne ipd.); samokorekcije, starše pa izobražujemo o pomembnosti • strukturne spremembe (skolioza, pes eqvinovarus ipd.); izvajanja vaj in o degenerativnih posledicah v zreli dobi. Pri svojem delu se trudimo slediti aktualnim kliničnim • deformacije lokomotornega sistema (pectus smernicam, zato velik pomen namenjamo rednemu infundibuliforme, pectus carinatum, rotacijske izobraževanju in izpopolnjevanju. deformacije spodnjih udov ipd.). FIZIOTERAPEVTSKI POSTOPKI NAPOTITEV NA FOM Pri obravnavah se poslužujemo različnih fizioterapevtskih Bolniki so napoteni k nam z delovnim nalogom za postopkov. Prevladujoči so: fizioterapijo, ki ga izdajo osebni zdravniki ali specialisti. KINEZIOTERAPIJA Uspešno sodelujemo tako z zdravniki znotraj našega zavoda kot tudi z zunanjimi ambulantami in bolnišnicami iz Kinezioterapija je zdravljenje z gibanjem, na katerem celotne Slovenije. Veliko otrok je napotenih s sistematskih temelji naša obravnava. Pomeni samostojno izvajanje vaj pregledov, ob katerih zdravniki opazijo nepravilnosti za preprečevanje ali zdravljenje, da bi izboljšali splošno v telesnem razvoju. Naša primarna vloga je še vedno funkcionalno stanje ali stanje po poškodbi oz. pri bolečinah 142 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji (5). MERITVE GIBLJIVOSTI SKLEPOV IN MIŠIČNE Izvajamo pasivne vaje, aktivno asistirane vaje in aktivne MOČI vaje, vaje raztezanja, krepitve mišične moči, vzdržljivosti, Meritve mišične moči in gibljivosti sklepov izvajamo koordinacije, ravnotežja in propriocepcije, ki jih predvsem po poškodbi. Izvedemo jih ob prvi obravnavi in kombiniramo z manualnimi tehnikami sklepne mobilizacije, rezultate nato primerjamo ob koncu terapij. Pri meritvah pasivnega razgibavanja, proprioceptivne živčno- gibljivosti sklepov uporabljamo merilni instrument mišične facilitacije ( angl. Proprioceptive neuromuscular goniometer (kotomer). facilitation, PNF) in manualne terapije mehkih KRIOTERAPIJA tkiv. Krioterapija je terapija s hlajenjem ( gr. Kryos – hladen). Vaje potekajo v skupini ali individualno, odvisno od Temelji na vazokonstrikciji in zmanjšanju pretoka krvi skozi potrebe vsakega posameznika. Ne glede na to, ali hlajeno področje, čemur sledi reaktivna vazodilatacija. bolniki vaje izvajajo v skupini ali individualno, za vsakega Zaradi zmanjšanja občutljivosti na hlajenem predelu posameznika oblikujemo individualni program vaj, ki jo uporabljamo za zmanjševanje bolečin v vnetni fazi je prilagojen njegovim težavam. Pri delu uporabljamo (8). Uporabljamo jo na različne načine, kot neposredno številne pripomočke (žoge, ravnotežne blazine, elastike, masažo z ledom ali s hladnimi obkladki. kolebnice, TRX, polžoge itd). Vključujemo tudi tehnike dinamične živčno-mišične stabilizacije, ki smo se je naučili KINEZIOTAPING IN BANDAŽIRANJE z izobraževanjem DNS A in DNS B. Namen uspešne Pri kineziotapingu uporabljamo lepljive elastične trakove, ki kinezioterapije je izobraževanje bolnikov in njihovih staršev ne vsebujejo dodatnih učinkovin. Ugodne učinke delovanja opravilni izvedbi individualnega programa vaj, s katerimi dosežemo s pravilno tehniko namestitve. Primeren je za moramo redno nadaljevati. vse starosti in za različne patologije. SPECIALNA OBRAVNAVA SKOLIOZ Uporabljamo jih za: Uporabljamo z dokazi podprte tehnike konzervativne • sproščanje prenapetih mišic; obravnave skolioz (SEAS, Schroth), pri katerih s pravilnim izvajanjem specifičnih vaj dosežemo samoporavnavo • dodatno podporo mišic; hrbtenice v vseh treh ravninah (4). • hitrejšo resorpcijo hematomov in oteklin (učinek limfne MANUALNA TERAPIJA drenaže); • stabilizacijo sklepov; Manualna terapija je skupno ime za različne tehnike zdravljenja z uporabo rok (6). • zmanjševanje bolečin; Z manualnimi tehnikami izvajamo: • korekcijo nepravilne telesne drže in stopal (9). • diagnosticiranje; Za razliko od kineziotapinga, ki je elastičen, pri • tehnike mobilizacije in manipulacije za izboljšanje bandažiranju uporabljamo neelastičen lepljiv trak. Z njim gibljivosti sklepov in funkcije poškodovanega dela; želimo stabilizirati sklep in omejiti njegovo gibljivost, da bi preprečili namenom preprečevanja športnih poškodb med • razgibavanje (pasivno, aktivno in aktivno asistirano); športno aktivnostjo. • sproščanje prenapetih mišic (t. i. trigger point zdravljenje) • prečno frikcijo (7). DODATNE DEJAVNOSTI Na našem oddelku smo se z manualno terapijo seznanjali Že vrsto let izvajamo fizioterapevtske storitve otrok v času študija in podiplomskih izobraževanj, kot sta in mladostnikov v okviru letovanja v Punatu, ki ga v Ortopedska manualna medicina in terapija po metodi sodelovanju z Zdravstvenim domom Maribor organizira Cyriax in Maitland. Rdeči križ. V zadnjem času v okviru Zdravstvenega doma dr. Adolfa Dolca sodelujemo tudi pri znanstveno- ELEKTROTERAPIJA raziskovalnem delu in se izobražujemo na podiplomskem Opremljenost oddelka omogoča uporabo osnovnih metod študiju (1). Leta 2021 je Zdravstveni dom Maribor postal elektroterapije, ki so TENS, interferenca, diadinamski Referenčni center Olimpijskega komiteja Slovenije, k tokovi, elektrostimulacija za krepitev mišične moči in čemur je prispeval tudi naš oddelek (10). Opravljamo ultrazvok. samoplačniške storitve in analizo statike telesne drže z 143 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor napravo DIERS Formetic 4D. Izvedba analize s topografom LITERATURA Formetic 4D je varna za mlajšo populacijo, saj je za razliko 1. Strokovno poročilo 2021. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa od RTG slikanja brez sevanja (11). FOM je tudi učna baza za Drolca Maribor; 2021 Citirano: [2022 Dec15]. Dostopno na: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source pripravnike ter za slovenske in mednarodne študente (1). =web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjhwYfap9z8AhXsQ _EDHVoUA5cQFnoECBIQAQ&url=https%3A%2F%2Fwww. ZAKLJUČEK zd-mb.si%2FPortals%2F0%2FDocs%2FPorocila%2FSTROKOVNO % 2 5 2 0 % 2 5 2 0 P O R O C I L O % 2 5 2 0 % 2 5 2 0 2 0 2 1 . p d f & u s g = AOvVaw0chr4bqbBirGNKrqPKdd1G. Anomalije telesne drže in z njimi povezane bolečine in 2. Bera D. Center za korektivno telovadbo. V: Bečan-Treppo D., Biger težave pri otrocih in mladostnikih so iz leta v leto večje, M., Frankič M., Geršak B., Lovrec R., Žiberna M. ur. Zdravstveni dom na kar opozarjajo strokovnjaki po vsem svetu (3,12,13). Maribor; Almanah ob 30. obletnici; 1987. p. 127–129. Povečana in pogosta uporaba mobilnih telefonov, 3. Guan X, Guoxin F in Xinbo W. Photographic measurement of head and cervical posture when viewing mobile phone: a pilot study. Eur Spine računalnikov in drugih naprav z zasloni prinaša tveganja J; 2015;24(12). p.2892–2898. za nepravilno telesno držo (3,13). Več pozornosti je 4. Negrini S, Donzelli S, Aulisa A, Czaprowski D, Screiber S, de Mauroy zato smiselno namenjati promociji zdrave hrbtenice in J, et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal pravilnega položaja ter nadzorovati morebitno družbeno Disord. 2018. naraščajočo razširjenost bolečin v hrbtenici in spremenjeno 5. Dunleavy K, Slowik Kubo A. Teaching and Learning Concepts for držo (13). Pri svojem delu opažamo, da ima vse več mlajših Exercise. Therapeutic Exercise Prescription: Elsevier; 2019. p. 192– 214. otrok težave z bolečinami v vratu in hrbtenici, zato je v tej 6. IFOMPT. OMPT Definition; 2020. Citirano: [4 Jan 2023]. Dostopno na: starostni kategoriji velika tudi potreba po fizioterapevtskih https://www.ifompt.org/About+IFOMPT/OMPT+Definition.html). storitvah. 7. Physiopedia. Manual Therapy; 2023 [5 Jan 2022]. Dostopno na: https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Manual_ V prihodnje si želimo, da bi naše delo dopolnili z novejšimi Therapy&oldid=174818#cite_note-2. fizikalnimi metodami in načini, ki so varni za mlajšo 8. Nahon RL, Silva Lopes, J S in Monteiro de Magalhães Neto A. Physical populacijo, kot so laser, tarčna radiofrekvenčna terapija therapy interventions for the treatment of delayed onset muscle soreness (DOMS): Systematic review and meta-analysis. Physical (TECAR) in super magnetoterapija (SIS), s čimer bi therapy in sport : official journal of the Association of Chartered pomembno pripomogli k boljši in hitrejši regeneraciji tkiva. Physiotherapists in Sports Medicine. 2021;52:1–12. 9. Kumbrink B. K-Taping. Springer. 2014. 10. Olimpijski komite Slovenije. Centri. Citirano: [20 Dec 2022]. Dostopno na: https://www.olympic.si/sportniki/zdravstveno-varstvo/orsmc/ centri. 11. DIERS International. Diers Biomedical Solutions. Citirano: [4 Jan 2023]. Dostopno na:https://diers.eu/en/products/spine-posture- analysis/diers-formetric-4d/. 12. Gupta H. Smartphone Based Cervical Spine Stress Prevention. Journal of Software Engineering and Applications; 2018;11. p.110– 120. 13. Al-Hadidi F,Bsisu I, AIRyalat SA, Al-Zùbi B, Bsisu R, Hamdan M et al. Association between mobile phone use and neck pain in university students: A cross-sectional study using numeric rating scale for evaluation of neck pain. Plo S One. 2019;14(5). p. 1–10. 144 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA IDIOPATSKE SKOLIOZE NA FIZIOTERAPIJI ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE PHYSIOTHERAPY TREATMENT OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS IN THE PHYSIOTHERAPY DEPARTMENT, DR ADOLF DROLC HEALTH CENTRE, MARIBOR Urša Razgor Fizioterapija za otroke in mladostnike, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Fizioterapevtska obravnava idiopatske skolioze je Physiotherapy treatment of idiopathic scoliosis is a kompleksen proces, ki vključuje sodelovanje različnih complex treatment process where several professionals strokovnjakov v okviru multidisciplinarnega tima v sestavi are involved in the multidisciplinary team: physician, zdravnik, fizioterapevt, ortotik in psiholog. Idiopatska physiotherapist, orthotist and psychologist. Idiopathic skolioza se lahko razvije kadar koli v otroštvu in puberteti. scoliosis can develop at any time in childhood or puberty. Je multifaktorska bolezen, torej je vzrokov njenega It is a multifactorial disease. Adolescent idiopathic scoliosis nastanka več. Najpogostejša je adolescentna idiopatska is the most common form of scoliosis, predominantly skolioza, ki se pojavlja predvsem pri deklicah. Pri obravnavi present in girls. There are several different physiotherapy se poslužujemo različnih fizioterapevtskih metod, kot so approaches to scoliosis: the Schroth, SEAS, Rigo, BSPTS metoda Schroth, SEAS, Rigo, BSPTS in druge. Najdaljšo methods, etc. The German Schroth method has the longest tradicijo ima nemška metoda Schroth, iz katere v večji ali tradition and all other methods more or less emerged manjši meri izhajajo vse druge metode. S konzervativnim from this method. The aim of conservative treatment is to zdravljenjem poskušamo zaustaviti napredovanje krivine stop the progression of the curve in puberty, prevent the v puberteti, preprečiti zmanjšanje dihalne funkcije, deterioration of respiratory function, prevent or treat pain preprečiti in zdraviti bolečinske sindrome ter s korekcijo syndromes, and improve body symmetry by correcting drže izboljšati simetrijo. posture. Ključne besede: idiopatska skolioza, metoda Schroth, Key words: idiopathic scoliosis, Schroth method, strategija obravnave, prikaz primera. treatment strategy, case report 145 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1. UVOD do 5°, o spremembah krivine govorimo v primeru, ko je na serijskih meritvah sprememba CK vsaj 5° ali več (4,5). Na Fizioterapiji za otroke in mladostnike v Zdravstvenem Pozorni moramo biti tudi na rotacijo vretenc, zlasti pri domu dr. Adolfa Drolca Maribor smo zaposlene tri mlajših otrocih, tudi če je Cobbov kot < 10°. fizioterapevtke, ki se ukvarjamo z otroki v starosti 3–20 let. Pomemben del časa namenjamo obravnavi idiopatske Tridimenzionalna deviacija se izrazi v treh ravninah – skolioze (IS), ki jo kljub povpraševanju in pojavnosti v frontalni, transverzalni in sagitalni (1): slovenskem fizioterapevtskem prostoru uporabljamo • frontalna ravnina: lateralna deviacija v smeri konveksne relativno redko in jo zato tudi premalo poznamo. Skolioze strani krivine, kjer pride do lateralne fleksije hrbtenice; so različne, najpogosteje pa se srečujemo z adolescentnimi • transverzalna ravnina: rotacija je največja v apeksu idiopatskimi skoliozami (AIS), ki jih uvrščamo med krivine in gre v smeri lateralne deviacije; strukturne skolioze. Obravnava skolioz po metodi Schroth je podprta z dokazi in jo uporabljamo že vrsto let. V praksi • sagitalna ravnina: hipokifoza v prsnem delu, hipolordoza v ledvenem delu in hiperlordoza s hipermobilnostjo v je zelo uporabna zato, ker je nadvse učinkovit način ledveno-križničnem delu hrbtenice. konzervativnega zdravljenja skolioz. Vse tri fizioterapevtke imamo certifikat za izvajanje terapij Schroth in SEAS. Ukrivljeni del hrbtenice postaja krajši, asimetrični pritisk na hrbtenico pa ustvari asimetrično statiko telesa. S hitrim 2. SKOLIOZA zagonom rasti skoliotična krivina napreduje. Skolioza je trirazsežna torzijska deformacija hrbtenice Najpogostejši tip skolioze je idiopatska skolioza, ki in trupa, ki povzroči lateralni odklon v frontalni ravnini, se pojavlja pri približno 80–90 % bolnikov s skoliozo. aksialno rotacijo v horizontalni ravni in spremembo Idiopatske skolioze delimo v tri skupine: fiziološkega sagitalnega profila (1). Največkrat se poslabša • infantilna idiopatska skolioza: pojav v starosti 0–4 let, pri v fazi intenzivne rasti (v predpubertetnem in pubertetnem 1 % prebivalstva, pogosteje pri dečkih, torakalna kifoza; obdobju), redkeje v odraslosti. Je kompleksen proces deformacije hrbtenice. Vključuje morfološke spremembe • juvenilna idiopatska skolioza: pojav v starosti 4–10 let, in globalno transformacijo hrbtenice, ki se iz prvotnega pri 12–21 % prebivalstva, obravnava potrebna v 70 % položaja v sagitalni ravnini spremeni v kompleksno primerov; torzijsko deformacijo (3). • adolescentna idiopatska skolioza: pojav v starosti > 10 2.1. KLASIFIKACIJA SKOLIOZE let, pogosteje pri deklicah, zmanjšana prsna krivina; Skolioze delimo na funkcionalne skolioze in na strukturne • adultna skolioza po koncu zaključene rasti kosti; če CK skolioze. Pri strukturni skoliozi sta prisotni lateralna preseže 30–50°, obstaja velika verjetnost, da bo imela deviacija in rotacija vretenca, ki povzročata manjšo oseba v odraslosti zdravstvene težave, slabšo kakovost gibljivost na enem ali več segmentih ukrivljenega dela življenja, duševne obremenitve zaradi spremenjenega telesnega videza, zmanjšane funkcijske zmožnosti in hrbtenice. Vretenca so fiksirana v rotacijski poziciji, rebrna napredujoče slabšanje funkcijskih zmožnosti ter bolečine grba je toga, prsni koš je izbočen, diski med vretenci pa (6,8). so stisnjeni ali klinaste oblike (4). Strukturna skolioza se pogosto začne s funkcionalnim ukrivljanjem hrbtenice in Skolioza je povezana tudi s slabšanjem dihalne funkcije, s časom postane strukturna (1). Funkcionalne skolioze predvsem z razvojem restriktivne pljučne bolezni. Običajno delimo na posturalne skolioze, ki so posledica slabe drže pomembno zmanjšanje pljučne funkcije zaznamo pri CK > v obdobju hitre rasti in razvoja. Pri testu predklona ni 70 , pri čemer na slabšanje pljučne funkcije vplivajo tudi vidne asimetrije krivine hrbtenice niti rebrnega gibusa in število vretenc v krivini (sedem ali več), krivina z vrhom kompenzatorne skolioze, ki so lahko posledica spremembe bližje glavi in izravnava kifoze (9). statike telesa zaradi krajše noge, deformacije kolka, 2.2. DEJAVNIKI NAPREDOVANJA SKOLIOZE poškodbe itd. PRI OTROCIH Po smernicah Združenja za raziskave skolioze ( angl. Scoliosis Research Society, SRS) postavimo diagnozo 2.2.1. Oblika krivine idiopatska skolioza, če je Cobbov kot (CK) večji od 10° in Prsna (torakalna) krivina je nagnjena k večjemu je na vrhu krivine hkrati prisotna aksialna rotacija vretenc. napredovanju kot ledvena (lumbalna) krivina. Pri dvojnih Ker pri merjenju CK lahko pride do razlik v meritvi tudi krivinah največkrat napreduje ledvena komponenta. Pri 146 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji desni ledveni krivini je tveganje napredovanja dvakrat 50° že 7 : 1, pri težki skoliozi s CK > 50° pa celo 10 : 1. večje kot pri levi ledveni krivini (1). Razlog je v bolj zgodnji in hitrejši rasti pri deklicah, ki še niso dosegle posturalne stabilnosti telesa. Pri deklicah v 2.2.2. Starost starosti 8 let je telo vretenca tanjše kot pri dečkih (spolni Prej kot se pojavi skolioza, večje je tveganje za njeno dimorfizem). Na povečanje krivine v času rasti lahko vpliva napredovanje. Pomembna je starost otroka ob postavitvi tudi ektomorfizem zaradi zmanjšane živčno-mišične in diagnoze – daljše kot je obdobje med postavitvijo diagnoze skeletne stabilnosti telesa (10). in zaključkom rasti, večje je tveganje za razvoj klinično 2.2.5. Cobbov kot pomembne deformacije. Danes zato pogosto uporabljamo izraz skolioza z zgodnjim začetkom ( angl. early onset S Cobbovim kotom ovrednotimo deviacijo hrbtenice vstran scoliosis, EOS), ki vključuje vse strukturne skolioze pri v frontalni ravnini med dvema nevtralnima vretencema. otrocih, mlajših od 10 let (poleg infantilne in juvenilne Aksialno rotacijo vretenca merimo v apeksu krivine po idiopatske tudi živčno-mišične, sindromske in prirojene) metodah avtorjev Nash in Moe, Raimondi ter Perdriolle. (12,13). Večji je Cobbov kot, večje je tveganje napredovanja. Tabela 1: Tveganje napredovanja po Cobbu. 2.2.3. Znaki zrelosti 10° 20° 30° Zrelost določimo glede na kostno starost in glede na Začetek pubertete 20 % 60 % > 90 % začetek menarhe. Pomembno je, da ocenimo začetek hitre Najvišja višina pri 13 letih 10 % 30 % 60 % rasti in izračunamo rezidualni potencial rasti. Verjetnost Konec pubertete 2 % 20 % 30 % slabšanja krivine je povezana z rastnim potencialom otroka in mladostnika (starost, menarha, Risserjev znak, Tanner- 2.2.6. Sagitalni profil hrbtenice Whitehousov stadij, Sandersov stadij) in z lastnostmi (tj. velikostjo in tipom) krivine. Pri AIS je znana povezava med Večina bolnikov s skoliozo ima prsno (torakalno) hipokifozo, slabšanjem krivine in hitro fazo rasti (6). Po približno 2/3 zlasti v apikalnem delu prsne krivine. Biomehanika prsne obdobja hitre rasti pri dekletih nastopi menarha, po kateri hrbtenice prispeva k zmanjšani stabilnosti in povečani se verjetnost slabšanja krivine pomembno zmanjša (7). dovzetnosti za razvoj skolioze. Sagitalni odklon lahko izzove več pritiska na vretenca iz anteriorne smeri kot Risserjev znak odraža zrelost kosti in opisuje osifikacijo iz posteriorne smeri, zlasti na ravni Th9/Th10, kar lahko apofize črevnice v petih fazah. Manjša je številka, manjša je povzroči slabši mišični tonus, ožji spinalni kanal in slabšo zrelost kosti in večje je tveganje napredovanja. Z večanjem rast posteriornih elementov v hrbtenici. Hipokifoza prsnih krivine se verjetnost poslabšanja krivine povečuje. segmentov lahko privede do disfunkcije anteriorne fleksije Pojavnost slabšanja krivine je povezana s tipom krivine; (16). običajno se dvojne krivine poslabšajo bolj pogosto (2). V sagitalni ravnini ledvenega dela hrbtenice je pri skoliozi Greulich/Pyle je metoda ocene kostne zrelosti z prisotna ledvena hipolordoza, najbolj v apikalnem delu rentgenskim posnetkom leve roke, ki določa končno višino ledvene krivine. Včasih hipolordoza kolerira s hiperlordozo telesa. Tveganje napredovanja skolioze je odvisno od v ledveno-križničnem delu hrbtenice. Funkcionalna okvara predvidene rezidualne skeletne rasti (1). kaže na zmanjšano ledveno ekstenzijo na ravni L1/L2 (16). S Tannerjevo klasifikacijo opredelimo stopnjo pubertete 2.2.7. Izračun tveganja napredovanja skolioze (1–5) glede na razvoj sekundarnih spolnih znakov (razvoj dojk pri deklicah, pubične in pazdušne dlake, rast brade in Napredovanje po zaključeni rasti pri bolnikih, ki niso bili mutacija glasu pri dečkih). Nižja je ocena stopnje, večje je obravnavani zaradi skolioze: tveganje napredovanja krivine. Hitrejša rast pri deklicah • torakalna skolioza po Cobbu > 30°: ni statistično nastopi 1,5–1 leto pred menarho, pri dečkih pa se začne dokazano; 1–2 leti kasneje (1). • torakalna skolioza po Cobbu 50–75°: napredovanje za 1° 2.2.4. Rast in razvoj glede na spol na leto; V obdobju hitre rasti nakazana skolioza hitro napreduje. • lumbalna skolioza < 30°: ne kaže napredovanja; Skoliozo ima več deklic kot dečkov. Pri otrocih s krivino < • lumbalna skolioza > 30°: pričakujemo napredovanje v 10° je pogostost skolioze med dečki in deklicami približno odraslosti (11). enaka. Pri blagi skoliozi s CK 10–25° je razmerje med deklicami in dečki 4 : 1, pri zmerni skoliozi s CK 25– 3. METODA PO SCHROTHOVI 147 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor Metoda obravnave skolioz, ki jo je že leta 1921 v Nemčiji asimetrijo telesa (npr. tenis). Prednost namenjamo zasnovala Katharina Schroth, ima dolgo tradicijo. Skupaj s dejavnostim s simetričnim vplivom na telo (plavanje, tek, hčerko Christo sta se leta 1961 preselili v Bad Sobernheim, kjer sta ustanovili svojo kliniko Katharina Schroth Klinik. smučanje) in variabilnostjo v gibanju (športno plezanje, Najbolj je za nadaljnji razvoj zaslužna fizioterapevtka karate itd.) Bolnikom z IS svetujemo, da se redno ukvarjajo Christa Lehnert Schroth, ki je oblikovala standarde s športom, saj po izkušnjah ukvarjanje s športom ne konzervativnega zdravljenja skolioze v Nemčiji. Kliniko je leta 1995 kupilo medicinsko podjetje Asklepios. Danes se poslabša skolioze, a povečuje samozavest in izboljša imenuje Asklepios Katharina Schroth Klinik in še vedno samopodobo (14). Športno udejstvovanje sicer izboljša deluje (1). telesno pripravljenost, vzdržljivost in dobro počutje, ne 4. OSNOVE METODE PO SCHROTHOVI more pa nadomestiti izvajanja specifičnih vaj, s katerimi 4.0.8. Informacije želimo popraviti deformacijo, izboljšati nadzor nad telesno Bolnikom s skoliozo ponudimo podatke o deformaciji, držo in zmanjšati funkcijske težave (15). načinu pomoči in razvoju proaktivne strategije ter jim pojasnimo, kako lahko prekinemo začarani krog 5. FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA – napredovanja skolioze, zmanjšamo pritisk hrbtenice in PRIMER omilimo neželene učinke skolioze na statiko telesa in posturalne prilagoditve pred zaključkom rasti. 5.1. KLINIČNI FIZIOTERAPEVTSKI PREGLED 4.0.9. Cilji Cilji obravnave so: 5.1.1. Anamneza • zmanjšanje ali preprečevanje nadaljnjega napredovanja V okviru fizioterapevtske obravnave pri bolniku vedno skoliotične krivine; najprej podamo izhodiščno fizioterapevtsko oceno, po • stabilizacija in korekcija hrbtenice v treh dimenzijah; možnosti ob prisotnosti staršev. Pridobimo osnovne • povečanje gibljivosti prsnega koša in delovanja dihal; informacije o bolniku, opravimo anamnezo in pregledamo • izboljšanje simetrije trupa; izvide specialista ali morebitne rentgenske (RTG) posnetke. • izboljšanje posturalne ozaveščenosti in zavestnega nadzora posturalnih sprememb; 5.1.2. Klinični pregled • zmanjšanje bolečin v povezavi s skoliozo; Opravimo klinični pregled, pri katerem se osredotočimo • spodbujanje k uporabi ortoze, če zdravljenje z vajami ni na: dovolj učinkovito brez steznika; • asimetrijo ramen (ena rama je višje od druge); • izognitev kirurškemu posegu. 4.0.10. Vaje • asimetrijo lopatic (ena lopatica leži višje in je bolj štrleča); Vaje so prilagojene posamezniku in njegovi ukrivljenosti • asimetrijo trupa; hrbtenice. Osnovane so tako, da se bolnik zoperstavi gravitaciji in mišičnemu neravnovesju ter poskuša izvesti • razliko v položaju in višini medenice; maksimalno možno korekcijo s ciljem izboljšanja položaja • asimetrijo reber spredaj. hrbtenice. Vaje bolnik izvaja leže, sede ali stoje z uporabo različnih pripomočkov (palice, bloki, pilates žoge, trakovi, Sledi Adamsov test (Slika 1). Bolnik naredi predklon tako, vrečke z rižem itd.). Pomembna vloga terapevta je, da bolnika in starše temeljito seznani z vajami in njihovo da se iz stoječega položaja skloni naprej proti stopalom izvedbo, da jih bodo pravilno in samostojno izvajali tudi s sklonjeno glavo in s prosto visečimi rokami pred sabo. v domačem okolju. Ob izvajanju vaj priporočamo tudi aktivno rekreativno ukvarjanje s športnimi dejavnostmi. Pri predklonu s skoliometrom izmerimo asimetrijo trupa Odsvetujemo le čezmerno ukvarjanje s športi, ki povzročajo (Slika 2). 148 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji po Schrothovi nujno potrebujemo podatek o vrednosti Cobbovega kota. Slika 1: Adamsov test. Slika 3: Rentgenski posnetek celotne hrbtenice. Če zdravnik, ki otroka napoti na fizioterapevtsko obravnavo, presodi, da je otrok primeren za konzervativno obravnavo, na podlagi anamneze, kliničnega pregleda in radiološke analize pripravimo program vaj, ki jih mora vsakodnevno izvajati tudi v domačem okolju. Na podlagi klinične slike narišemo diagram po metodi Schroth (Slika 4), ki nam pomaga pri njihovi lažji izvedbi. Opravimo tudi funkcionalno testiranje (Slika 5), da otipamo spinalne odrastke in opredelimo, ali je krivina strukturna ali fleksibilna (če nimamo RTG posnetka ali želimo potrditi Slika 2: Meritev s skoliometrom. naše ugotovitve). Zatem bolnika pregledamo leže na hrbtu in ponovno ocenimo morebitno asimetrijo prsnega koša ter nato še leže na trebuhu, da ocenimo anteriorno-posteriorne krivine v horizontalnem položaju. Na podlagi klinične slike dobimo informacije, ki jih potrebujemo za pripravo individualnega vadbenega programa. 5.1.3. Radiološka analiza Rentgenski posnetek hrbtenice (Slika 3) nudi objektivne informacije o umeščenosti krivine, stopnji krivine, rotaciji vretenc in kostni zrelosti (t. i. Risserjev znak). Za obravnavo 149 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 5.2. Zdravljenje 5.2.1. Tridimenzionalno dihanje Bolnika najprej naučimo tridimenzionalnega dihanja, ki je osnova metode Schroth. Pri deklici na sliki vidimo ukrivljenost hrbtenice desno torakalno, kar po klasifikaciji Schroth označimo z oceno 3. Opažamo rebrni gibus desno, višje umeščeno in bolj štrlečo lopatico, asimetrični prsni koš ter navzven pomaknjeno spodnje levo rebro. Deklico naučimo, da vdihne v levo stran nazaj, vstran in gor, da se levi del prsnega koša čim bolj odpre in napolni z zrakom (Slika 6). Ko deklica vajo obvlada, preidemo na mobilizacijske tehnike. Slika 4: Diagram ukrivljenosti hrbtenice po metodi Schroth. Slika 6: Učenje tridimenzionalnega dihanja po metodi Schroth. 5.2.2. Specifične mobilizacijske tehnike Deklico naučimo pravilnega korekcijskega giba, s katerim izboljšamo položaj trupa in hrbtenice. Najprej gib nekajkrat izvedemo pasivno (Slika 7), nato aktivno asistirano in na koncu aktivno (Slika 8), ko mora položaj dobro zadržati in aktivirati stabilizatorje trupa (t. i. bazična tenzija). Ko obvlada korekcijo in jo lahko zadrži, dodamo tridimenzionalno dihanje in naredimo 3–5 ponovitev. Slika 5: Funkcionalno testiranje po metodi Schroth. 150 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Slika 7: Pasivna mobilizacijska tehnika po metodi Schroth. Slika 9: Položaj leže na trebuhu. Slika 8: Aktivna mobilizacijska tehnika po metodi Schroth. Slika 10: Položaj leže na hrbtu. 5.2.3. Pozicioniranje 5.2.4. Ozaveščanje Vaje izvajamo v različnih položajih – na trebuhu (Slika 9), Bolnika naučimo ozaveščene telesne drže (Slika 11), ki naj na hrbtu (Slika 10), na boku, sede ali stoje. Najprej delamo jo poskuša zadržati in čim večkrat na dan korigirati tudi v vaje leže, nato pa jih postopno nadgrajujemo s težjimi domačem okolju. Na ta način bomo v obdobju hitre rasti vajami. dosegli željene rezultate. 151 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor LITERATURA 1. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, Czaprowski D, Schreiber S, de Mauroy JC, et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13(1):3. 2. Stokes IAF, Bigalow IC, Moreland MS. Three-dimensional spinal curvature in idiopathic scoliosis. J Orthop Res. 1987;5:102–113. 3. Villemure I, Aubin CE, Grimard G, et al. Progression of vertebral and spinal three dimensional deformities in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2001;26:2244–2250. 4. Lonstein JE, Carlson JM. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66(7):1061–71. 5. Kenanidis E, Potoupnis ME, Papavasiliou KA, Sayegh FE, Kapetanos GA. Adolescent idiopathic scoliosis and exercising: is there truly a liaison? Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(20):2160–5. 6. Lonstein JE. Scoliosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2006;443:248–59. 7. Fong DYT, Lee CF, Cheung KMC, Cheng JCY, Ng BKW, Lam TP, et al. A meta-analysis of the clinical effectiveness of school scoliosis screening. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(10):1061–71. 8. Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Maruyama T, Rigo M, Weiss HR. Why do we treat adolescent idiopathic scoliosis? What we want to obtain and to avoid for our patients. Scoliosis. 2006;1(1):4. 9. Koumbourlis AC. Scoliosis and the respiratory system. Paediatr Respir Rev. 2006; 7(2):152–60. 10. Burwell RG, Dangerfield PH, Moulton A, Grivas TB, Cheng JC. Whither the etiopathogenesis (and scoliogeny) of adolescent idiopathic Slika 11: Hoja v korigirani drži scoliosis? Incorporating presentations on scoliogeny at the 2012 IRSSD and SRS meetings. Scoliosis. 2013;8(1):4. ZAKLJUČEK 11. Lonstein JE, Carlson JM. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66(7):1061–71. Adolescentna idiopatska skolioza je najpogostejša 12. Skaggs DL, Guillaume T, El-Hawary R, Emans J, Mende- low M, Smith strukturna deformacija hrbtenice. Diagnosticiramo jo J. Early onset scoliosis consensus statement, SRS Growing Spine z merjenjem Cobbovega kota, ki je večji od 10°, in s Committee, 2015. Spine Deform. 2015;3(2):107. prisotnostjo rotacije krivine na vrhu vretenc. Pojavlja 13. James JI. The management of infants with scoliosis. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(4):422–9. se pri približno 2–3 % prebivalstva in je pogostejša pri 14. Kenanidis E, Potoupnis ME, Papavasiliou KA, Sayegh FE, Kapetanos dekletih. Če jo pravočasno prepoznamo, jo lahko s tvornim GA. Adolescent idiopathic scoliosis and exercising: is there truly a sodelovanjem fizioterapevta, bolnika in staršev učinkovito liaison? Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(20):2160–5. obravnavamo konzervativno. Otroka torej skrbno 15. Weiss HR, Negrini S, Hawes MC, Rigo M, Kotwicki T, Grivas TB, et al. Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk spremljamo do konca rasti, s čimer zmanjšamo tveganje, of brace treatment - SOSORT consensus paper 2005. Scoliosis. da bo bolezen napredovala tudi v odraslosti. Metoda 2006;1:6. po Schrothovi temelji na znanstveno podprtih dokazih 16. Schlösser TPC, Athanasios TI, Castelein RM. Aethiological Process of idiopathic scoliosis: from a normal growing spine into a complex 3D izboljšanja in preprečevanja slabšanja skoliotične krivine, spinal deformity. 2001; 35(6):321–327. s čimer se lahko izognemo invazivnim, celo kirurškim ukrepom. 152 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji SKOLIOZA, ORTOZA IN ŠPORT SCOLIOSIS, BRACE AND SPORTS Romana Lončarič Robar Fizioterapija za otroke in mladostnike, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT V prispevku opisujem adolescentno idiopatsko skoliozo. The article presents adolescent idiopathic scoliosis, the Predstavljam metode in uspešnost specialne obravnave methods and success of special treatment, and the role of ter opredeljujem vlogo fizioterapije, spinalnih ortoz in physiotherapy, spinal bracing and sports in the conservative športa v konzervativni obravnavi idiopatskih skolioz. treatment of idiopathic scoliosis, which represents 80 % of Te so zelo pomembne, saj predstavljajo kar 80 % vseh all structural scoliosis. strukturnih skolioz. Key words: idiopathic adolescent scoliosis, Ključne besede: adolescentna idiopatska skolioza, kinesiotherapy, brace, physical activity. kinezioterapija, ortoza, športne dejavnosti. 153 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor UVOD rasti povzročila pomembne deformacije. Zavedati se moramo, da neznatno napredovanje Cobbovega kota za Skolioza je tipična lateralna ukrivljenost hrbtenice s zgolj 2–3° na leto po desetih letih pomeni kar 20–30°, hkratno rotacijo vretenc v konveksno stran krivine (1). kar nikakor ni »neznatna« deformacija. Pojavnost skolioze v Sloveniji znaša 0,5 % (2). Lahko je posledica ali zaplet številnih bolezni (1) in tudi dedne • Živčno-mišične skolioze. Leta 1969 je Goldstein v nagnjenosti, saj je pozitivna družinska anamneza najdena klasifikacijo skolioz vključil tudi živčno-mišične bolezni pri 15 % bolnikov (2). Pri 80 % primerov skolioze pravega in s tem razširil pojem »paralitične skolioze« (skolioza vzroka ne poznamo – govorimo o idiopatski skoliozi po poliomielitisu) na skolioze pri nevropatijah in pri (3). Idiopatske skolioze in skolioze zaradi prirojenih miopatijah. Beals je ugotovil, da se pri spinalni mišični atrofiji (SMA) skolioza pojavlja v kar 80 %, pri Duchennovi nepravilnosti hrbtenice predstavljajo več kot 90 % vseh mišični distrofiji v 5–20 % in pri poliomielitisu samo primerov strukturnih skolioz. Mnogo redkejše so skolioze v 5 %. Navedeni podatki torej potrjujejo, da je bila živčno-mišične etiologije in skolioze, povezane z drugimi »razširitev« pojma »paralitične skolioze« v »skolioze pri boleznimi (4).Strukturne skolioze so najtežja oblika skolioz živčno-mišičnih boleznih« nedvomno potrebna(6). in imajo tendenco napredovanja (1). Na osnovi etiologije in klinične slike skolioze delimo na Glede na čas nastanka idiopatske skolioze delimo v funkcionalne in na strukturne. Med funkcionalne skolioze naslednje skupine. uvrščamo motnje statike brez strukturnih sprememb, pri • Infantilne idiopatskeskoliozese pojavijo v starosti katerih oblika krivine ne napreduje v strukturno skoliozo 0–4 leta. Pri nas so redke, bolj pogosto pa jih opažajo (5). To so: v anglosaksonskih državah, predvsem v Angliji. Približno • slaba telesna drža; polovica po preteku določenega časa izgine (t. i. resolving skolioze). Če so krivine velike, npr. do 30° po • prikrajšava spodnjega uda; Cobbu, v večini ostanejo in relativno hitro napredujejo • kontraktura kolka; (3). Napoved izida je v teh primerih neugodna, saj so po • amputacija roke; opažanjih že pri 14 letih zaradi napredovanja ukrivljenosti • deformacija kolen in stopal; prisotne hude deformacije hrbtenice (60–80° po Cobbu) • kompenzatorne krivine; (6). Najpogostejše so deformacije prsne hrbtenice, tako leve kot desne, in se enako pogosto pojavljajo pri obeh • histerične skolioze; spolih. • inflamatorne skolioze; • Juvenilne idiopatske skolioze se pojavijo v starosti • skolioze, ki so posledica vzdraženosti spinalnih živčnih 4–10 let (tj. v predpuberteti) in so glede napredovanja korenin. najbolj tvegane. V večini do adolescence napredujejo Samo 20 % primerov strukturnih skolioz je posledica počasi in se nato hitro poslabšajo. V raziskavah bolezni ali prirojene napake, medtem ko pri kar 80 % ugotavljajo, da poslabšanje nastopi pri 15–92 % otrok. strukturnih skolioz vzroka ne poznamo. Pojavnost je pri obeh spolih podobna in je pri deklicah • Osteopatske skolioze so posledica prirojene nekoliko višja kot pri dečkih. V tem času naj hrbtenica deformacije vretenc (hemivertebra, blokvertebra) ali ne bi več rasla ali vsaj ne izrazito, zato naj tudi krivina do sprememb na vretencih zaradi poškodbe ali bolezni začetka rasti ne bi napredovala. Ker so mnenja o krivinah (spondilitis, zlomi vretenc, kostni tumorji). Razdelitev različna, so na Ortopedski kliniki v Ljubljani spremljali 82 prirojenih skolioz in hrbteničnih sprememb temelji otrok z juvenilno skoliozo in napredovanje prepoznali na tipu in številu segmentnih okvar ali spojev med v nekaj manj kot polovici (48 %) primerov (3).Velja, da dvema vretencema ali več vretenci. Deformacijo krivina napreduje hitreje, čim večja je. moramo ugotoviti čim prej in jo zdraviti konzervativno. Primer: Konzervativne metode so pogosto predpriprava za kirurški poseg, če se deformacije kljub intenzivnemu • pri krivini 10–20° po Cobbu je napredovanje 18 %; konzervativnemu zdravljenju (steznik Milwaukee, • pri krivini 20–30° po Cobbu je napredovanje 34 %; Risserjev steznik) poslabšujejo. V zadnjem času že zgodaj • pri krivinah, večjih od 30° po Cobbu, je napredovanje 90 izvajajo kirurške posege na manjših segmentih, na več % (3). mestih in večkrat, s čimer preprečijo tudi najmanjša napredovanja, ki bi lahko v 14- do 15-letnem obdobju Z opazovanjem so ugotovili, da zdravljenje ali vsaj 154 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji opazovanje potrebujejo tiste krivine, ki so večje od 30°. Če Cilji obravnave: se krivina poslabša, je nujno takojšnje zdravljenje, da bi v • izognitev kirurškemu posegu; čim večji meri zavrli njihovo napredovanje. • upočasnitev ali zaustavitev napredovanja skoliotične • Adolescentne idiopatske skolioze(AIS) nastanejo od krivine; predpubertete do konca rasti(5). Prisotne so predvsem v puberteti, v času hitrejše rasti, ko vretenca začnejo rasti v • korekcija in stabilizacija hrbtenice v treh dimenzijah; višino, rastne ploščice na vretencih pa okostenijo. V tem • povečanje gibljivosti prsnega koša in delovanja dihal; času vretence na leto zraste do 0,7 milimetra v višino. Ko • vzpostavitev simetrije telesa in estetski vidik(1). rastne ploščice vretenc dokončno okostenijo in se spojijo s telesom vretenca, se rast v višino zaključi. Adolescentne Gre za odpravo različnih kontraktur, korekcijo drže, skolioze so krivine, ki nastanejo v času pred puberteto do popravo neravnovesja hrbtenice, povečanje mišične moči konca rasti. Teh krivin je med vsemi skoliozami največ, zato in nenazadnje za vzgojo mladega človeka, da bo z vajami so tudi najbolj poznane in tudi dokaj dobro raziskane ter in telesno vadbo tudi kasneje v življenju vzdrževal telesno v večini počasi napredujejo do zaključka rasti. Razmerje kondicijo (3). pojavnosti med dekleti in fanti je 4:1, po nekaterih Mladostnika z idiopatsko skoliozo obravnavamo podatkih celo 6:1. Tudi med temi skoliozami je pravzaprav individualno in zanj pripravimo ustrezen program vaj. Ob malo takih, ki zelo hitro napredujejo in zahtevajo kirurško možnosti dodatnih skupinskih vaj in šole korektivnega zdravljenje, saj jim zgolj s konzervativnim zdravljenjem dihanja je danes na voljo veliko dodatnih fizioterapevtskih nismo kos. Rezultati opazovanj pri 127 dekletih z idiopatsko metod: skoliozo kažejo, da je krivina napredovala pri 22 % (3).Tako kot pri juvenilnih skoliozah je napredovanje odvisno od • 3D zdravljenje skolioze po Schrothovi; velikosti krivine. • znanstveno-vadbeni pristop k skoliozi ( angl. Scientific Exercise Approach to Scoliosis, SEAS); Primeri izračuna: • pri krivini 10–20° po Cobbu je napredovanje 18 %; • Rigojeva metoda; • pri krivini 20–30° po Cobbu je napredovanje 21 %; • Klappova metoda; • pri krivini> 30° po Cobbuje napredovanje 68 % (3). • Niederhofferjeva metoda; • Gocht-Gessnerjeva metoda; Zelo pomembno je, koliko časa je preostalo do zaključka rasti. Po nastopu menarhe krivina običajno še nekoliko • Alexandrova tehnika. napreduje, a ne hitro. Značilna adolescentna krivina Zaradi deformacije prsne hrbtenice moramo pri idiopatskih je desna prsna in leva ledvena, ki jim sledijo ledvene skoliozah poskrbeti za ohranitev vitalne funkcije srca in krivine. Zdravljenje je delno konzervativno, čeprav je pljuč, kar dosežemo z aerobno vadbo. Izsledki raziskave zgolj usmerjeno v obstoječo velikost krivine, ki jo redno so pokazali, da z aerobno vadbo bistveno izboljšamo spremljamo. Med konzervativne načine zdravljenja vrednosti parametrov dihalnih funkcij (VC, FVC, FEV1, adolescentnih idiopatskih skolioz uvrščamo tudi uporabo FEV1/VC, FEV1/FVC)(7). steznikov in ortoz. Ker idiopatske skolioze uvrščamo v skupino strukturnih ORTOZE skolioz, gre za rotacijsko komponento v kombinaciji z V zdravljenje z ortozo so vključeni otroci s skoliozo s kotom lateralno ukrivljenostjo, kar ustvarja asimetrijo reber, krivine > 25° ali s kotom krivine 20°, ki se povečuje (1). prominenco ki se pokaže s testom predklona (Adamsov test) Poznamo več vrst spinalnih korekcijskih ortoz: (5). Deformacija prsne hrbtenice je tudi najpomembnejši vzrok težav s pljuči in srcem ter njune insuficience (3) • Milwaukee; • Lyon; SPECIALNA OBRAVNAVA ADOLESCENTNE IDIOPATSKE • TLSO Boston; SKOLIOZE, ORTOZE IN ŠPORT • Cheneau; Konzervativno zdravljenje AIS obvezno obsega • Cheneau Rigo; kinezioterapijo in specialno fizioterapevtsko obravnavo. • MOOR; 155 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor • BadSobernheim. • prepovemo nevarne športne dejavnosti (padalstvo, ragbi, judo); V strokovni literaturi navajajo, da je ortoza učinkovito sredstvo za preprečevanje napredovanja pri približno • se izogibamo športom, ki zahtevajo visoko tehnično 80 % bolnikov, starih do 16 let. Deluje po tritočkovnem znanje in so vezani na telesne značilnosti in potrebno načelu –tj. s pritiskom na vrh krivine in s pritiskom na moč, kar lahko presega zmožnosti osebe s skoliozo in ga oba konca primarne krivine. Kot zanimivost naj omenim, od športa celo odvrne; da omenjen pristop izvira že iz antike, časa Hipokrata z • izberemo šport, ki ga lahko izvajamo daljši čas, tudi otoka Kos. Po drugi svetovni vojni (1946) so izdelali steznik do konca življenja (planinarjenje, tek na smučeh, Milwaukee, pri katerem je točkovnemu pritisku pridružen kolesarjenje, tenis, aerobika)(10). aktivni osni vlek. Tako danes z ortozami izvajamo pritisk na konveksitete prsnih in ledvenih krivin v frontalni ravnini, Pri skoliozi je plavanje najbolj koristno med vsemi športnimi korigiramo rotacijo vretenc v transverzalni ravnini in aktivnostmi, saj omogoča položaj hrbtenice, s katerim se omogočamo normalizacijo fiziološkega položaja hrbtenice izognemo obremenjujočemu vplivu gravitacijske sile (10). v sagitalni ravnini. Plavanje je kot metoda zdravljenja v okviru konzervativne obravnave otrok z idiopatsko skoliozo zaželjena telesna Za razliko od običajnih trdih ortoz, ki lahko povzročijo dejavnost, saj vemo, da otroci zelo radi plavajo. Poleg mišično atrofijo, je TriaC dinamična ortoza z odprto razbremenitve hrbtenice želimo s plavanjem, predvsem konstrukcijo. hrbtnim, uresničiti naslednje cilje: ŠPORT • tonizirati globoke in povrhnje hrbtne mišice; • povečati pljučno ventilacijo; Pri skoliozah s kotom ukrivljenosti do 30° v konzervativni obravnavi priporočamo korektivno telovadbo in ukvarjanje • ohranjati in povečati premike rebrnih lokov; s športom, predvsem s plavanjem. Koristni so prav • povečati elastičnost in zmogljivost konkavnih vsi športi, zato danes otrokom s skoliozo dopuščamo obvretenčnih, medenično-stegenskih in prsnih mišic (10). udejstvovanje pri pouku športne vzgoje v šoli in ga celo spodbujamo. S športnimi aktivnostmi sicer napredovanja Dosedanja spoznanja kažejo, da se lateralna ukrivljenost skolioze ne bomo zaustavili, koristijo pa delovanju srca in hrbtenice ohranja tudi v času plavanja, zlasti prsnega. Na pljuč, telesni drži in duševnemu stanju. lateralno deviacijo hrbtenice najbolj ugodno deluje hrbtno plavanje, ker pri izmeničnem veslanju z rokami izvajamo Pri odgovoru na vprašanje, ali se je mogoče ukvarjati blag bočni zasuk telesa na eno stran, medtem ko hkrati s športom tudi v primeru strukturnih skolioz, moramo raztezamo mišice na nasprotni strani. Pri tem izvajamo upoštevati več dejavnikov. Razlikovati moramo med rotacijo trupa okrog njegove osi za 40–50° simetrično športno vzgojo v šoli in rekreativnim športom ter v eno in drugo stran. Pri teh gibih sodelujejo globoke in vrhunskim, danes v večini profesionalnim športom. Glede povrhnje hrbtne mišice – prve pri intenzivnem fiksiranju skolioze najprej določimo stopnjo deformacije, etiologijo hrbtenice, druge pa pri zavesljaju z rokami. Pri hrbtnem njenega nastanka in starost posameznika. Ti dejavniki plavanju delujejo na hrbtenico sile v vzdolžni in bočni smeri opominjajo, da splošnega odgovora ni, če morda je, pa ter pomagajo h korekciji lateralne ukrivljenosti hrbtenice. je prej pritrdilen kot negativen. To pomeni, da se kljub skoliozi lahko športno udejstvujemo oziroma je to celo zelo Plavanje ugodno deluje tudi na dihalne mišice, ker je vdih priporočljivo, saj je športna dejavnost med pomembnimi otežen, izdih pa olajšan s hidrostatskim tlakom vode. Ker oblikami zdravljenja. je obraz nad vodo, položaj plavalca pri hrbtnem slogu dopušča dihanje ob vsakem času. S tem otrok brez težave Z vključitvijo športa v program kinezioterapevtske naravno povečuje pljučno ventilacijo in hkrati povečuje obravnave idiopatskih skolioz popestrimo telesno vadbo, gibanje rebrnih lokov, kar korektivno deluje na deviacijo izboljšamo in ohranjamo splošno stanje organizma ter hrbtenice ter povečuje delovanje srca in dihal (10). ugodno vplivamo na življenjske funkcije, zlasti na srce in dihala (9). Priporočamo plavanje 2- do 3-krat na teden. Nekateri vrhunski tekmovalci so se s plavanjem začeli ukvarjati prav Pri izbiri in odločanju glede primerne športne dejavnosti: zaradi zdravljenja skolioze, kar dokazuje, da so tudi osebe • izberemo šport, ki ga lahko stalno ali občasno izvajamo s skoliozo lahko vrhunski športniki (10). na prostem in ki vključuje delovanje srca in dihal (košarka, odbojka, tek v naravi); PRIKAZ PRIMEROV 156 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji Starost: 15 let RAZPRAVLJANJE V KONTEKSTU Spol: ženski NAPOVEDI IZIDA IN USPEŠNOSTI KONZERVATIVNEGA ZDRAVLJENJA Začetek obravnave: maj 2019 ADOLESCENTNE IDIOPATSKE Cobbov kot 2019: TH/L(po ortopedskem izvidu)=18° SKOLIOZE Cobbov kot 2020: TH/L(po ortopedskem izvidu)=15° Skolioza napreduje v dveh obdobjih. Prvič v času od rojstva Na Sliki 1 in na Sliki 2 sta rentgenska posnetka zmanjšanja do predpubertetnega obdobja in relativno počasi, drugič skoliotičnih krivin hrbtenice po specialni fizioterapevtski pa v času adolescentne rasti, ko se do konca rasti lahko obravnavi skolioze v naši ustanovi. močno poveča, saj napreduje 4- do 8-krat hitreje. Tveganje, da se bo razvila močna krivina s pozitivno rotacijo se povečuje glede na kot krivine ob odkritju deformacije oziroma ob prvem pregledu. (Tabela 1). Tabela 1: Napredovanje adolescentne idiopatske skolioze glede na odkritje (11). Stopinje po Starost (v letih) Cobbuobodkritju 10–12 13–15 16 <19° 25% 10% 0% 20–29° 60% 40% 10% 30–59° 90% 70% 30% >60° 100% 90% 70% Slika 1: Rentgenski prikaz zmanjšanja skoliotične krivine hrbtenice po specialni fizioterapevtski obravnavi. Ob njenem odkritju adolescentno idiopatsko skoliozo prognostično opredeljujejo tudi drugi dejavniki (3). Starost: 12 let • Glede na velikost primarne krivine hrbtenice, tj. Cobbov Spol: ženski kot ob odkritju, skolioze razdelimo na (12): Začetek obravnave: avgust 2018 • lahke skolioze ali skolioze I. stopnje (do 30°); Cobbov kot 2018: TH6–12=41°, TH12–L4=34° • srednje skolioze ali skolioze II. stopnje (30–50°); Cobbov kot 2022: TH6–12=30°, TH12–L4=32° • težke skolioze ali skolioze III. stopnje (>50°). • Napoved bolezni je slabša, če je vrh primarne krivine (tj. najbolj rotirano vretence) bliže Th8 ali Th9. • Spol – neugoden napovedni dejavnik je ženski spol. • Oblika krivine – krivine prsne hrbtenice napredujejo hitreje od krivin ledvene hrbtenice. • Starost otroka ob odkritju skolioze – juvenilne skolioze napredujejo hitreje od adolescentnih skolioz. • Kostna starost in Risserjev znak. Pri ocenjevanju kostne starosti si pomagamo z oceno rasti apofize črevničnega Slika 2: Rentgenski prikaz zmanjšanja skoliotične krivine krila, t. i. Risserjevim znakom, ki obsega ocene od 1 do hrbtenice po specialni fizioterapevtski obravnavi. 5. Vrednost 5 pomeni, da je apofiza prerasla cel rob Oba primera dokazujeta, da sta objektivizirana korekcija črevničnega krila od sprednje iliakalne spine do zadajšnje in stabilizacija skoliotičnih krivin hrbtenice z zmanjšanjem iliakalne spine in s tem prenehala z rastjo. Ugotovili so, Cobbovega kota resnično in nadvse osrečujoča da hkrati prenehajo rasti tudi krovne plošče vretenčnih profesionalna potrditev. teles, kar pomeni, da hrbtenica ne raste več. 157 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor • Nastop menarhe. LITERATURA 1. Hennes A, International Schroth 3D Scoliosis therapy, ISST Germany, Formula za napoved napredovanja krivine (3) 2021; p. 2–16, 34–48. 2. Srakar F, Ortopedija. Žalec: Sledi;1994. p.175–181. p stopinje o Risser x 3 Cobbu x 3. Čuček – Pleničar M. Strukturne deformacije hrbtenice. V: VI. starost Strokovno srečanje fizioterapevtov ljubljanske regionalne enote: Korektivna gimnastika: Zbornik predavanj, Ljubljana 1998. Ljubljana: DFS; 1998. p.18–24. Mlajši je otrok in večja je krivina ob prvem pregledu, večja 4. Matasović T, Strinović B. Dječja ortopedija. 1. izd. Zagreb: Školska knjiga; 1986. p. 271–281. je verjetnost napredovanja skolioze (3). 5. Kornberg C. Scoliosis; [Citirano: 07.06.2000]; Dostopno na http:// Ker vsaka skolioza, razen infantilnih, ki so v polovici www.ozonline.com.au/physio/scoliosis.html. primerov popravljive ( angl. resolving), teži k napredovanju, 6. Pečak F. Skolioza. Medicinski razgledi; 1984. p. 385–402. je velik uspeh že, če napredovanje krivine zaustavimo. 7. McIntyre B.: How to diagnose Scoliosis?; [Citirano: 07.06.2000]; Dostopno na: http://www.asclink.aone.net.au/scoliosis/treatment. Ob kinezioterapiji in specialni obravnavi imamo htm. fizioterapevti pomembno vlogo tudi pri vzgoji mladostnika, 8. Horvat J. Korekcijske spinalne ortoze pri konzervativnem zdravljenju skolioz. Strokovno srečanje fizioterapevtov; 2014. Nov 15; Rogaška ki mu pomagamo, da oblikuje pozitiven odnos do svojega Slatina. telesa in utrdi samozavest, ki jo še kako potrebuje (9). 9. Lončarič Robar R. Fizioterapevtska obravnava idiopatskih skolioz [Diplomsko delo]. Ljubljana: R. Lončarič Robar; 2000. p. 23–28, 33– ZAKLJUČEK 35. 10. Pećina M, Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje, Zagreb: Z uspešnim konzervativnim zdravljenjem se lahko uspešno Globus; 1992. p. 94–101, 26–128. izognemo kirurškim posegom. Pri tem poudarjam, 11. Weinstein S L. Incidence of patients requiring treatment. [Citirano: 07.06.2000]; Dostopno na: http://www.wh.org/ Providers/Textbooks/ da je uspešnost zdravljenja vedno rezultat timskega Ais/09Incidence.html. dela strokovnjakov ob hkratnem vzornem sodelovanju 12. Karaiković E, Kineziterapija, Sarajevo: Svjetlost; 1984. p. 68–76, 108– mladostnika in njegovih staršev. 135. 158 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji NAJPOGOSTEJŠE PATOLOGIJE GIBALNEGA SISTEMA PRI OTROCIH Metka Hrašovec UVOD PREHODNI SINOVITIS KOLKA Patologija gibalnega sistema otrok se spreminja glede Bolečina v kolku pri otroku med 3. in 8. letom starosti, ki na starostno obdobje, s starostjo pa se povečuje tudi dvakrat pogosteje prizadene dečkekot deklice in se lahko pogostost težav. V predšolskem obdobju so v ospredju začne nenadno ali postopno, je najpogosteje posledica prirojenein razvojne anomalije ter težave prehodnega prehodnega sinovitisa. Pri približno 5 % otrok se pojavi značaja. V šolskem obdobju opažamo bistven porast težav, obojestransko. Zaradi zaščitnega mišičnega krča je ki so posledica bodisi sodobnega načina življenja (telesna gibljivost v kolku zavrta, okvarjen ud pa je v fleksiji in zunanji neaktivnost) bodisi preobremenitev (mladi športniki). V rotaciji, zato otrok pogosto tudi šepa. Otrok sistemsko prispevku opisujemo nekatere najpogostejše patologije in ni prizadet, so pa lahko ob subfebrilni temperaturi (do jihpovzemamo v Tabeli 1. 38°C) rahlo povišane tudi vrednosti vnetnih parametrov. Natančnega vzroka ne poznamo, pogosto pa starši v Tabela 1: Najpogostejše patologije gibalnega sistema pri anamnezi navedejo manjšo poškodbo (do 30 %), virusno otrocih (1–9). vnetje zgornjih dihal (do 70 %) ali alergijsko nagnjenost Zgornji ud Spodnji ud Hrbtenica (do 25 %). Osnovna diagnostična metoda je ultrazvočna zlom (distalni prehodni sinovitis kolka discitis del koželjnice in preiskava (UZ), ki pokaže izliv v sklepu. Ob tipični klinični aseptična nekroza vertebralni srednja tretjina sliki in pozitivnem UZ izvidu sledi nadaljnje diagnosticiranje, glavice stegnenice osteomielitis ključnice) ki vključuje punktiranje sklepa in dodatno slikovno zdrs glavice stegnenice epiduralni absces izpah (rama, diagnosticiranje. Zdravljenje prehodnega sinovitisa pronatio poškodbe meniskusa juvenilni idiopatski je konzervativno s počitkom in uporabo nesteroidnih dolorosa) artritis Osgood-Schlatterjeva- protivnetnih zdravil. Bolezen traja običajno 7–14 dni in ne subluksacija bolezen ankilozirajoči pušča posledic. Če bolečine trajajo več kot 21 dni (pri 10 % (pronatio spondilitis bolnikov), moramo opraviti rentgensko slikanje medenice Sinding-Larsen- dolorosa) Johanssonov sindrom spondiloliza s kolki, da izključimo morebitno Perthesovo bolezen (1,2). kompresija disekantni spondilolisteza medianega živca LEGG-CALVÉ-PERTHESOVA BOLEZEN osteohondritis (kolena) Scheuermannova apofizitis (AVASKULARNA NEKROZA GLAVICE sindrom iliotibialnega bolezen STEGNENICE) disekantni trakta skolioza osteohondritis sindrom tarzalnega Legg-Calvé-Perthesova bolezen je sindrom, ki nastane tumor Pannerjeva sinusa zaradi idiopatske oz. avaskularne osteonekroze glavice bolezen zdrs zvin stegnenice. Klinična slika je klasični trias kolka (bolečina, medvretenčne lateralni in šepanje in omejena gibljivost v kolku) pri otroku v starosti izpah pogačice ploščice medialni 3–12let (najpogosteje med 5. in 7.letom starosti). V vsaj epikondilitis burzitis zdrs apofize 10–20 %se pojavlja obojestransko in lahko traja več vretenca tendinitis let. Gre za motnjo v arterijskem krvnem obtoku glavice zlom hrbtenice zlom in stresni zlom stegnenice, ki povzroči njeno odmiranje. V začetnem preobremenitev obdobju prevladuje vnetna reakcija, ki povzroči klinično septični artritis idiopatska sliko prehodnega sinovitisa zaradi draženja sklepne osteomielitis juvenilna ovojnice. Če težave po 21 dneh ne izzvenijo, je indicirano tumorji osteoporoza slikovno diagnosticiranje kolka. V začetnem obdobju juvenilni idiopatski bolezni so rentgenske slike sprva normalne, kasneje pa artritis pokažejo diagnostično značilno kondenzacijo epifize zaradi infarkta. Zato je ob sumu na Legg-Calvé-Perthesovo bolezen najprej potrebno magnetnoresonančno slikanje ali scintigrafija kosti, kjer je vidna zmanjšana perfuzija 159 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor glavice stegnenice. Potek bolezni redno spremljamo z V začetnih fazah so rentgenski posnetki še normalni, kasneje rentgenskimi posnetki na vsake tri mesece. Osnovno pa lahko opazimo značilno fragmentacijo tuberkla golenice. zdravljenje vključuje dolgotrajno razbremenjevanje uda Zdravljenje je konzervativno; aktivnosti smemo izvajati le in hojo z berglami vse do zadnjega obdobja bolezni. Če do meje bolečine. Težave izzvenijo v nekaj letih, v večini bolezen poteka neugodno, je občasno indicirano kirurško najkasneje do končane rasti, ko se rastna cona zapre. Če se zdravljenje. Bolezen pogosto vodi v deformacijo glavice je tuberkel golenice v sklopu boleznizelo povečal, je lahko stegnenice in razvoj sekundarne artroze. Otroci, pri opazna kozmetična motnja in težave povzroča tudi kasneje. katerih se bolezen pojavi pred 6. letom starosti, imajo Primarni cilj zdravljenja je zmanjšanje bolečine in otekline boljšo napoved izida, saj ima stegnenica pri tej starosti na nadtuberklom golenice. Svetujemo omejitev telesne voljo več časa za remodelacijo,in zaradi večje plastičnosti dejavnosti,dokler simptomi ne izginejo, kar lahko traja acetabuluma, ki se lahko bolje prilagaja glavici stegnenice tudi več mesecev. Priporočljivi so hlajenje, nesteroidni (1,2). antirevmatiki in fizioterapija. Izvajamo vaje za krepitev ZDRS GLAVICE STEGNENICE štiriglave stegenske mišice, zadnjih stegenskih mišic in (EPIFIZIOLIZA) mečnih mišic. Z imobilizacijo kolena lahko zmanjšamo obremenitev na tuberkel tibije. Če bolečina ob klečanju Značilna je za otroke v zgodnji adolescenci (med 10. in na kolenih kljub konzervativnim ukrepom vztraja, se lahko 15. letom starosti), ki imajo povišan indeks telesne mase. po doseženi skeletni obravnavi opravi kirurško zdravljenje Bolečina se lahko prične nenadno z akutnim začetkom (3,4,8) ali postopno v nekaj tednih, v 20–40 %obojestransko. Pri nenadnem zdrsu otrok noge ne more obremeniti in spodnji JUVENILNI DISEKANTNI ud zadržuje v položaju zunanje rotacije. Pri postopnem OSTEOHONDRITIS (JDO)KOLENA stopnjevanju bolečin otrok šepa, med pregledom pa opazimo zmanjšano gibljivost v sklepu (zavrta je predvsem Pri juvenilnem disekantnem osteohondritisu gre za notranja rotacija). Osnovna diagnostična metoda je lokalizirano nekrozo in delaminacijo subhondralne kotnine rentgensko slikanje medenice, s katerim potrdimo epifizo z okvaro priležnega sklepnega hrustanca ali brez nje. stegnenice posteriorno. Zdravljenje je kirurško in temelji Pogosteje sepojavlja pri fantih, v 10–20 % obojestransko. na preprečevanju nadaljnjega drsenja. Zaradi pogoste Najpogosteje (v 75 %) je okvarjen lateralni predel obojestranske okvarepogosto opravimo preventivni medialnega femoralnega kondila. kirurškiposeg tudi na zdravi strani. Nezdravljena bolezen Vzrok bolezninaj bi bile ponavljajoče se poškodbe ob hkratni vodi v varusno oblikovan vrat stegnenice ali v aseptično nezadostni prekrvljenosti okvarjenega dela subhondralne nekrozo glavice stegnenice ter s tem pripelje do zgodnjega kosti. Vlogo imajo tudi genetika, endokrini sistem in motnje nastanka sekundarne artroze(1,2). enhondralne osifikacije. Slednja nastane kot posledica OSGOOD-SCHLATTERJEVA akutnega ali ponavljajočega se poškodbenega dogodka (preobremenitve), ki z leti napreduje, dokler se ne razvije BOLEZEN(APOFIZITIS TUBERKLA JDO. GOLENICE) Razlikujemo štiri stopnje: Osgood-Schlatterjeva bolezen je trakcijski apofizitis 1. stopnja: hrustanec nad spremembo ni okvarjen; tuberkla golenice, ki je posledica preobremenitve. Pogostejši je pri najstnikih moškega spola, predvsem v 2. stopnja: hrustanec je prekinjen, aje lezija stabilna in leži starosti 11–15 let. V 20–30% je bolezen obojestranska. na mestu; Gre za vnetni odgovor v predelu tuberkla golenice, ki pod vplivom preobremenitve povzroči draženje oz. 3. stopnja: lezija je delo nestabilna, a je še vedno v stiku z mikroavulzijske poškodbe. Med tuberklom in golenico je ležiščem; pri otrocih/najstnikih hrustančna plošča, ki je »šibkejša« od 4. stopnja: popolnoma nestabilen fragment, ki je ločen od patelarnega ligamenta, zato pride do draženja stika in s ležišča in kot prosto telo »plava« po sklepu. tem do bolečine na pritisk v predelu tuberkla golenice, v kroničnih primerih do povečane rasti tuberkla. Značilna je Pogosto je prisotna nespecifična bolečina v kolenskem bolečina na pritisk nadtuberklom golenice, ki je lahko že na sklepu, mesto bolečine pa je odvisno od mesta JDO. pogled otečen oz. povečan. Bolečina se med obremenitvijo Včasih je prisotno obdobno otekanje sklepa. Če je kolena, npr. skakanjem, počepi, ojača. okvarjen medialni kondil stegnenice, si lahko pomagamo 160 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji z Wilsonovim testom. Ker je test nespecifičen, ga raje ledveno lordozo, napetost mišic zadnje stegenske lože in uporabljamo za spremljanje kliničnega poteka bolezni kot štiriglave stegenske mišice, asimetrijo v gibljivosti kolčnih za diagnostično metodo. Wilsonov test izvedemo tako, da sklepov, atrofijo štiriglave stegenske mišiceali lateralni iztegnjeno koleno rotiramo navznoter in ga nato pokrčimo, nagib pogačice med izometričnim krčenjemštiriglave kar izzove bolečino. Nato pokrčeno koleno rotiramo stegenske mišice. Test kompresije pogačice je običajno navzven, s čimeromilimo bolečino, saj se sprosti pritisk na pozitiven. Slikovno diagnosticiranje sicer ni nujno, a je v medialni kondil stegnenice. V napredovalih primerih, ko pomoč priizključitvi drugih vzrokov bolečine v kolenu. je prišlo do nastanka prostega fragmenta, lahko bolniki Zdravljenje je konzervativno, saj težave izzvenijo same poročajo o zatikanju kolena. v nekaj tednih, redkeje v obdobju dveh let. Pomembni Značilne spremembe so lahko vidne že na RTG posnetkih. ukrepi sorelativni počitek zomejitvijoaktivnosti, hlajenje, Za oceno stopnje JDO je potrebno magnetnoresonančno po potrebi tudi uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil. slikanje (MRI). Popolno mirovanje ni potrebno, le stopnjo aktivnosti omejimo do meje bolečine. Odsvetujemo vaje, ki zahtevajo Zdravljenje je odvisno od stopnjebolezni. Stabilne lezije klečanje, počepanje, skoke, tek in podobno (3,4). sprva zdravimo konzervativno vsaj 3–6 mesecev. Splošno sprejetega postopka zdravljenja ni, nekateri avtorji pa SINDROM ILIOTIBIALNEGA TRAKTUSA priporočajo protokol, ki obsega imobilizacijo kolena in (»TEKAŠKO KOLENO«) razbremenitev (le polaganje spodnjega uda) z berglami 4–6 tednov. Če bolečine pri otroku/mladostniku minejo, je Patomorfološko gre za draženje iliotibialnega trakta, dovoljeno obremenjevanje uda brez imobilizacije naslednjih ki poteka po lateralni strani stegna preko lateralnega 6–12 tednov. Rehabilitacija je usmerjena predvsem v kondila in se narašča na Gerdyjev tuberkel na sprednji pridobivanje gibljivosti sklepa ter v krepitev štiriglave lateralni strani golenice. Med krčenjem kolena tako potuje stegenske mišicein mišic zadnje stegenske lože,medtem s sprednjega dela kolena in preko kondila na zadnji del. ko so šport in druge obremenitve še vedno prepovedani. Preobremenitve v smislu ponavljajočih se gibov, npr. pri Če po treh do štirih mesecih s slikovnim diagnosticiranjem tekačih, kolesarjih, smučarjih in podobno, lahko povzročijo potrdimo izboljšanje stanja, lahko pričnemo s tretjo draženje in bolečino iliotibialnega traktusa. Bolečina fazo rehabilitacije, pri katerije v ospredju nadzorovano, je umeščenanad zunanjim delom kolena, a je običajno postopno obremenjevanje (tek in športno specifične prisotna le med aktivnostjo. Bolj intenzivna je med tekom obremenitve kolena). Uspešnost omenjenega protokola, ki po hribu navzdol. Pri kliničnem pregledu sta pozitivna traja 6–12mesecev, je 50–67 % (citat). Kirurško zdravljenje Oberjevtest in Nobelov test. je na mestu, čes konzervativnimimetodami ne uspemo Zdravljenje je konzervativno in vključuje počitek, hlajenje pozdraviti stabilnih spremembin v primeru primarno in nesteroidna protivnetna zdravila, seveda pa je ključna nestabilnih lezij JDO(3,4). ustrezna rehabilitacijska obravnava (3,4). SPREDAJ BOLEČE KOLENO BOLEČINA V KRIŽU (BVK) Spredaj boleče koleno oz. idiopatski patelofemoralni Najpogostejši vzrok BVK pri otrocih je kostno-mišična bolečinski sindrom se nanaša na nespecifično, nejasno bolečina. Večinoma je nespecifična in lokaliziranav omejeno bolečino v sprednjem delu kolena, ki se pojavi paraspinalnem mišičju prsnein ledvenehrbtenice. predvsem med telesno aktivnostjo. Je najpogostejši vzrok Povezana je predvsem s preobremenitvijo, lahko pa je tudi bolečine v kolenu pri mladostnikih. Izsledki raziskav kažejo, posledica akutne poškodbe. Dejavniki, ki negativno vplivajo da kar 30% mladostnikovporoča o bolečini v sprednjem na kostno-mišično BVK, so težka šolska torba (največ 10– delu kolena, dekleta 2- do 10-krat pogosteje kot fantje. 20% otrokove telesne teže), uporaba mehkih vzmetnic, Vzrok bolečine naj bi bil poleg telesne preobremenitve velike prsi pri dekletih, neprimerna športna oprema in tudi anatomske in biomehanske narave. Mladi športniki duševni stres. poročajo o nenadnem ali postopnem razvoju bolečine v Bolečina je pri večini samoomejujoča, včasih pa preide v sprednjem delu kolena, ki je ne morejo natančno opredeliti. kronično BVK, ki ima podobne lastnosti kot pri odraslih (5). Bolečina se okrepi med hojo po stopnicah (gor ali dol), pri počepih in pri daljšem sedenju ter čepenju. Redko je Spondiloliza in spondilolisteza bolečini pridruženo zatikanje sklepa. Glede na vzroke razlikujemo šest tipov spodilolize: Pri pregledu smo pozorni predvsem na morebitno povečano • displastična spondiloliza (tip1) je posledica 161 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor prirojenedisplazije pars articularis superior vretenca S1; popravljalni mehanizmi ne uspejo popraviti mikropoškodb • istmična spondiloliza (tip 2) je posledica zlomav predelu hrustanca rastne cone. Zatolahko pride do trajne okvare pars interarticularis; dela ali celotne rastne cone dolge kosti, ki z rastjo postane angulirana, ali pa pripelje do skrajšave uda. • degenerativna spondiloliza (tip 3) je posledica artroze fasetnega sklepa; Zlom rastne cone opredelimo kot prekinitev rastne cone v dolgih kosteh, ki lahko vključuje poškodbo epifize in/ali • travmatska spondiloliza (tip 4) je posledica zloma, ki ni v metafize kosti. Pri aktivni pediatrični populaciji se pojavijo predelu pars interarticularis; pogosteje kot zvini in poškodbe ligamentnegaaparata. • patološka spondiloliza (tip 5); Rastna plošča je namreč najšibkejši del kosti in je tako 2- do 5-krat šibkejša od okolnega vezivnega tkiva (tj. • pooperativna spondiloliza (tip 6). tetiv in ligamentov). Poškodbe, ki pri odraslih poškodujejo Pri otrocih se lahko srečamo z displastično, istmično, ligamente,pri nezreli kostnini največkrat poškodujejo travmatsko in patološko obliko spondilolize. Kar rastne plošče. 90% primerov spondilolizene povzroča simptomov. Zlome rastne plošče vrednotimo s Salter-Harrisovo Najpogostejšisimptom je bolečina v križu, lahko je prisotna klasifikacijo: tudi radikularna bolečina glutealno in po nogi. Bolečino poslabšata telesna aktivnost in hiperekstenzija lumbalne • Tip 1.Značilno potekaprečno preko hipertrofične cone hrbtenice. Nevrološki simptomi so redkiin se pojavljajo rastne cone, s čimer jo razdeliin loči epifizo od metafize. pri spondilolistezi višjih stopenj. Ker je pojavnost večja pri Če zlom ni premaknjen,ga na rentgenskem (RTG) športnikih, moramo bolnika vedno vprašati o morebitnem posnetku spregleda. Prisotno je lahko le blago otekanje športnem udejstvovanju. mehkih struktur. Kasnejši kontrolni RTG posnetki lahko pokažejo razmik rastnih con in tvorbonove kostnine po Pri pregledu lahko opazimo motnje hoje zaradi napete robovih rastne cone, kar je znak, da se zlom celi. zadnje lože, hiperlordozo lumbalne hrbtenicein krč obhrbteničnih mišic. Pri spondilolistezi višje stopnje lahko • Tip 2.Jenajpogostejši. Delno poteka po rastni coni in med spinoznima procesusoma zatipamo stopničko. vključuje različno velik fragment metafize kosti. Periost na strani fragmenta večinoma ostane cela. Preiskava prve izbire pri otrocih je magnetnoresonančno slikanje (MRI), lahko tudi rentgensko slikanje (RTG) • Tip 3: Gre za znotrajsklepni zlom, ki poteka skozi epifizo lumbosakralne hrbtenice v anteriorno-posteriorni, in nato prečno po rastni coni. lateralni in poševni projekciji. Za oceno nestabilnega • Tip 4: Poteka skozi epifizo, rastno cono in metafizo. segmenta spondilolisteze lahko opravimotudi funkcionalne RTG posnetke. Glede na delež zdrsa lahko • Tip 5: Gre za kompresijsko poškodbo rastne cone. Na iz Meyerdingove lateralne projekcije spondilolistezo RTG posnetkih jo takoj po poškodbi težko odkrijemo, a razvrstimo v štiristopnje: 1. stopnja 0–25%, 2. stopnja 25– moramonanjo pomisliti ob anamnestičnem podatku 50%, 3. stopnja 50–75% in 4. stopnja 75–100%. Če zdrs močne kompresijske/udarne poškodbe. Nezdravljeni presega100%, govorimo o spondiloptozi. lahko povzročijo zastoj rasti okvarjenega uda. Spondilolizo in spondilolistezostopnje 1 in stopnje 2 Zlom rastne cone tipa1 in zlom rastne plošče tipa 2 zdravimo konzervativno s počitkom in z analgezijo. Obdobju lahko zdravimoz zaprto repozicijo in z imobilizacijo. Ob omejitve gibanja sledita rehabilitacija in stopnjevanje večjem premikumoramo opraviti tudi redukcijo v lokalni aktivnosti z vajami za moč. Potem, ko simptomi izzvenijo, naj anesteziji, pri čemer moramo paziti, da se izognemo se bolnik postopno vrne k športnim dejavnostim. Kirurško dodatni poškodbi rastne cone. Pri zlomu rastne cone tipa ukrepanjejepotrebno redko in šele po neuspešnem 3 in zlomu rastne cone tipa 4 sta navadno potrebni odprta konzervativnem zdravljenju, pri spondilolistezi stopnje 3 in repozicija in notranja fiksacija. Pri zlomu rastne cone stopnje 4 ter pri spondiloptozi (5,6). tipa 5 se lahko zgodi, da je diagnozo postavimo pozno, razen ob večjem kliničnem sumu glede na mehanizem POŠKODBE IN ZLOMI RASTNE CONE poškodbe. Nanje moramo vedno pomisliti ob značilnem mehanizmu poškodbe, saj nezdravljeni lahko vodijo v Preobremenitve rastne cone so pri odraščajočih zastoj rastiokvarjene kosti. otrocihrelativno pogoste poškodbein so najbolj pogoste v obdobju najhitrejše rasti, ko so najbolj ranljive. Pomembne Potrebno je nadaljnje redno spremljanje, da ovrednotimo postanejo tedaj, ko zaradi pogostega delovanja velikih sil celjenje in poravnavo zloma. Ob indikaciji po 6 – 12 mesecih 162 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ponovimo slikovno diagnosticiranje in ovrednotimo rastno ZAKLJUČEK cono ter ocenimomorebiten zastoj rasti (5,6,9,10,11). Bolezenska stanja kostno-mišičnega sistema pri ZLOM V OBLIKI BUCKINE GLAVE(ANGL. otrocih so obširna in so v večini primerov posledica TORUS FRACTURE) preobremenjevanja oziroma poškodb. Diagnozo v večini primerov postavimo z natančno anamnezo in Gre za nepopoln zlom diafize dolgih kosti z značilno kliničnim pregledom, pri čemer si lahko pomagamo z zadebelitvijo ( angl. bulging) korteksa. Nastane zaradi dodatnim slikovnim diagnosticiranjem. Prvotni pristop kompresije trabekul ob aksialnih obremenitvah dolgih kosti je konzervativno zdravljenje, ob neuspešnosti pa se ob (padec na iztegnjeno nogo ali roko). Največkrat se pojavi indikaciji lahko odločimo za kirurškozdravljenje. Bolečina pri otrocih na distalni metafizi radiusa in na golenici(12). pri otrocih je resen znak, ki vedno zahteva temeljito obravnavo. ZLOM ZELENE VEJE (ANGL. GREEN STICK FRACTURE) LITERATURA 1. Rečnik G., Hrašovec S. Bolečine v kolku pri otroku in mladostniku ur. Zlom zelene veje nastane,čese kost zaradi sile, ki deluje Zbornik prispevkov: XV. Mariborsko ortopedsko srečanje 2019 (8. nanjo, zvije.Če je sila dovolj močna, se kost na konveksni november); Maribor, Slovenija. V Mariboru: Medicinska fakulteta; 2019 (p.71–80). strani zlomi, konkavna stran pa ostane intaktna. Največkrat 2. Nigrovic A. P. Approach to hip pain in childhood, UpToDate se zgodi ob padcih na iztegnjeno roko ali ob delovanju (2022)[citirano: 15. januar 2023] Dostopno na: https:// neposrednih sil, ki so pravokotne na kost. Pojavlja se pri w w w. u p t o d a t e . c o m / c o n t e n t s / a p p ro a c h - t o - h i p - p a i n - i n - childhood?search=hip%20pain%20in%20children&source=search_ otrocih, mlajših, od 10 let, saj so njihove kosti bolj mehke result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. in fleksibilne(13,14). 3. Kuhta M.Preobremenitveni sindromi kolena mladega športnika, ur. Zbornik prispevkov: XV. Mariborsko ortopedsko srečanje 2019 (8. IZPAH GLAVICE KOŽELJNICE (LAT. november); Maribor, Slovenija. V Mariboru: Medicinska fakulteta; 2019 (p.145–156). PRONATIO DOLOROSA) 4. F. Launay, Sports-related overuse injuries in children. Orthopaedics& Traumatology: Surgery & Research Volume 101. 2015 p. S139– Izpah glavice koželjnice jepri otrocih do 5. leta starosti S147. pogosto stanje. Nastane tako, da se otrok spotakne in med 5. Belšak A., Moličnik A. Bolečine v križu pri otroku, ur. Zbornik prispevkov: XV. Mariborsko ortopedsko srečanje 2019 (8. november); padcem obvisi v roki odraslega človeka, ki ga vodi, ali otrok Maribor, Slovenija. V Mariboru: Medicinska fakulteta; 2019 (p.91– pade in obvisi na predmetu, za katerega se drži (stajica, 104). stol, ograja posteljice in podobno). Otrok zaradi bolečin ne 6. Krajnc Z. Otrok športnik, ur. Zbornik prispevkov: XV. Mariborsko ortopedsko srečanje 2019 (8. november); Maribor, Slovenija. V premika poškodovanega zgornjega uda, kivisi ohlapno ob Mariboru: Medicinska fakulteta; 2019 (p.139–144). telesu s podlaktomv pronaciji. 7. Ernest K., Baskin M., Evaluation of acute traumatic shoulder injury in children and adolescents, UpToDate (2022) [citirano: Zdravljenje je enostavno. Otroka primemo za roko, 15. januar 2023] Dostopno na: https://www.uptodate.com/ podlaket supiniramo (dlan obrnemo navzgor) in upognemo contents/evaluation-of-acute-traumatic-shoulder-injury-in- children-and-adolescents?search=shoulder%20pain%20 komolec. Pri tem pod prsti, s katerimi držimo komolec, children&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_ čutimo repozicijski preskok glavice koželjnice(15). type=default&display_rank=3#H770597525. Bolečina po uspešni repoziciji običajno zelo hitro izzveni. 8. Vajshya R., Azizi A. T., Agarwall A. K, Vijay V., Apophysitis of the Tibial Tuberosity (Osgood-Schlatter Disease): A review, PubMed Central Če vztraja več kot uro po repoziciji, je potrebno nadaljnje (2016) [citirano: 15. januar 2023] Dostopno na: https://www.ncbi. diagnosticiranje. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5063719/. 9. Rabin S., Growth plate fractures (Physeal Fractures), Medscape STRESNI ZLOMI (2021) [citirano: 15. januar 2023] Dostopno na: https://emedicine. medscape.com/article/1260663-treatment. Stresne zlome je težko diagnosticirati. Večina je posledica 10. Levine H. R., NezwekmT. A., Waseem M., Salter Harris Fractures, National library of medicine, (2022) [citirano: 15. januar 2023] preobremenitve in nepravilne vadbe. Pogostejši so Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430688/. pri dekletih z amenorejo, predilekcijska mesta pa so 11. Hackig c. Salter Harris Fracture, Radiopaedia (2022) [citirano: stopalnice, golenica, proksimalni del stegnenice in petnica. 15.Januarja 2023] Dostopno na: https://radiopaedia.org/articles/ salter-harris-classification?lang=gb Rentgensko slikanjeza postavitev diagnoze navadno 12. Niknejad M. Torus Fracture, Radiopaedia (2022) [citirano: 15. januar ni dovolj, saj se zlomvidi šele po treh tednih.Za zgodnjo 2023] Dostopno na:https://radiopaedia.org/articles/torus-fracture- potrditev diagnoze je zato potrebnomagnetnoresonančno 1?lang=gb. slikanje (MRI)ali računalniška tomografija (CT), včasih celo 13. Baba Y. Green stick fracture, Radiopaedia (2022) [citirano: 15. januar 2023] Dostopno na: https://radiopaedia.org/articles/greenstick- scintigrafija (6). fracture. 163 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 14. Brady P. M., 20 Pediatric Summer Sport and recreational injuries to know, Medscape (2017) [citirano: 15. januar 2023] Dostopno na: https://reference.medscape.com/slideshow/pediatric-sports- injuries-6001950#8. 15. Moore R. B., Bothner J., Radial head subluxation (pulled elbow): Evaluation and management (2022) [citirano: 15. januar 2023] Dostopno na:https://www.uptodate.com/ contents/radial-head-subluxation-pulled-elbow-evaluation- and-management?search=subluxation%20of%20radial%20 head&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ type=default&display_rank=1. 164 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji NEPRAVILNA TELESNA DRŽA PRI OTROCIH INCORRECT POSTURE AMONG CHILDREN Alen Pavlec, Klarisa Tocko Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK IZHODIŠČA: Pri otrocih in mladostnikih se zaradi pasivnega življenjskega sloga vse pogosteje srečujemo s težavami zaradi nepravilne telesne drže, ki je ena najpogostejših tudi v svetovnem merilu. Slaba telesna drža v odraslosti se pogosto oblikuje že v otroštvu in je dejavnik tveganja nespecifične bolečine v ledvenem delu hrbtenice in adolescentne idiopatske skolioze. V naši raziskavi smo pri otrocih preučevali odstopanja telesne drže. METODE: V raziskavi smo želeli ugotoviti in opredeliti odstopanja telesne drže pri otrocih. Meritve smo izvajali s sistemom DIERS formetric 4D za ocenjevanje posturalnih anomalij in porazdelitve teže po stopalih. Meritve smo opravili na vzorcu 24 naključno izbranih otrok, starih 8 let, ki še niso imeli diagnosticiranih težav z lokomotornim sistemom. REZULTATI: Bistvena odstopanja smo ugotovili pri kar 83 % otrok, medtem ko pri samo štirih otrocih nismo prepoznali bistvenih anomalij telesne drže z rezultati v mejah referenčnih vrednosti. Pri 45,8 % otrok je nepravilna telesna drža posledica sprememb hrbtenice, pri 66,7 % otrok pa gre za porazdelitev telesne teže po stopalih z anteriornim ali posteriornim pomikom. ZAKLJUČEK: Rezultati naše raziskave se sicer ujemajo z ugotovitvami drugih avtorjev, a jih zaradi majhnega raziskovalnega vzorca ne moremo posploševati. Glede na nakazani trend velikega števila otrok z nepravilno telesno držo bo v izogib posledicam k reševanju problema potrebno pristopiti sistematično. Ključne besede: nepravilna telesna drža, otroci, deviacija hrbtenice. 165 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 1 IZHODIŠČA povezanih z radiografijo. Naprava na hrbet preiskovanca projicira vodoravne trakove svetlobe, posname statične Čeprav so težave s telesno držo med najpogostejšimi slike črt in jih digitalizira. Na podlagi popačenja projiciranih zdravstvenimi težavami tudi v svetovnem merilu, jih še vodoravnih črt lahko izdelamo, izmerimo in povežemo vedno podcenjujemo in jim zato posvečamo premalo tridimenzionalno sliko površine hrbta z osnovnimi pozornosti. Med najpogostejše uvrščamo asimetrije deformacijami hrbteničnih krivin. Skeniranje hrbta za ramen, povečano prsno kifozo in nagib lopatice (1). Izsledki analizo statične drže traja zgolj 6 sekund, med celotnim raziskav kažejo, da so različne stopnje nepravilne telesne skeniranjem pa se zbere 12 slik. Pri vsakem skeniranju drže prisotne pri kar 30–65 % otrok in mladostnikov instrument za površinsko topografijo izračuna 40 (2–4). Vrste odstopanj ter deleži otrok in mladostnikov opredeljenih parametrov oblike hrbtenice, ki temeljijo z anomalijami so odvisni od kulturnih, ekonomskih, na kotih, razdaljah, rotacijah ter deviacijah hrbtenice in geografskih in drugih dejavnikov. Slaba telesna drža medenice. Za določitev posameznih parametrov oblike v odraslosti se pogosto oblikuje že v otroštvu, pri algoritem izračuna povprečne vrednosti celotnega posameznikih s pomembnimi odstopanji in večjimi skeniranja za posamezne parametre. Nato algoritem izbere nepravilnostmi pa se lahko razvije skolioza (2). Zaradi 1 sliko izmed 12 slik, ki so najbližje povprečnim vrednostim, pasivnega življenjskega sloga in veliko sedenja se v času in sporoči vrednosti parametrov oblike hrbtenice za to motoričnega razvoja pri otrocih vzpostavijo idealni pogoji sliko (11). Čeprav naprava velja za dokazano zanesljivo, za razvoj različnih bolezni in deformacij lokomotornega bi bile glede kliničnega pomena posameznih parametrov sistema (5). Zato menimo, da jih bo v prihodnosti vse potrebne nadaljnje raziskave (12). Hkrati smo s ploščo, več in da lahko postanejo pomemben javnozdravstveni ki je prav tako del sistema, analizirali tudi porazdelitev problem. Nevključevanje v vodene športne dejavnostih v (distribucijo) teže po stopalih. športnih klubih, neudejstvovanje v športih na tekmovalni ravni ter čezmerna telesna teža in debelost so s časom (tj. Pri otrocih smo analizirali deviacije prsne ali ledvene longitudinalno) pomembno povezani z nepravilno telesno hrbtenice, povečano ali izravnano prsno kifozo, povečano držo pri otrocih (6). Zdravstveni sistem mora torej najti ali izravnano ledveno lordozo in nagib medenice. Z način, kako s presejalnimi programi odkrivati bistvena določitvijo pritiska telesne teže na ploščo smo analizirali odstopanja v telesni drži, še preden nastopijo bolezenska povečano oziroma zmanjšano porazdelitev telesne teže stanja. na levem stopalu oziroma na desnem stopalu in pomik teže anteriorno ali posteriorno. Za razumevanje biomehanskih vidikov bolnikov s tovrstnimi težavami je pomembna analiza podatkov o kinematiki Vsakega starša, ki je spremljal otroka na meritvah, smo in posturalnih odstopanjih pri bolnikih z adolescentno povprašali o otrokovem športnem udejstvovanju in drugih idiopatsko skoliozo (AIS). Kinematiko trupa in telesno držo popoldanskih dejavnostih. ocenjujemo s 3D sistemom za analizo gibanja in s ploščo 2.2 RAZISKOVALNI VZOREC za merjenje sile teže (7). Ker je prav nepravilna telesna Med otroki, ki imajo izbranega pediatra v zdravstveni drža pomemben dejavnik tveganja za razvoj AIS (8) in za ustanovi v severovzhodni Sloveniji, smo naključno izbrali 30 nespecifične bolečine v ledveni hrbtenici (9), je toliko bolj zdravih otrok, starih 8 let, in jih povabili na meritve. Odzvali pomembno, da odstopanja pravočasno odkrijemo in jih so se starši 24 otrok (80 % odzivnost). Iz raziskave smo obravnavamo v sklopu fizioterapije. Na ta način pri otrocih izključili otroke z diagnosticiranimi težavami s hrbtenico, dosežemo pravilno telesno držo, ki odraža kostno-mišično otroke, ki so obiskovali korektivno vadbo in fizioterapijo ravnovesje in varuje podporne strukture telesa pred zaradi težav z lokomotornim sistemom in otroke z drugimi poškodbami ali napredujočo deformacijo (10). boleznimi, ki bi lahko vplivale na meritve. 2 METODE 2.1 MERILNI INSTRUMENT Meritve smo izvajali s sistemom DIERS formetric 4D za ocenjevanje posturalnih deformacij, ki deluje po načelu površinske topografije. DIERS formetric 4D je neinvazivna preiskovalna metoda, ki omogoča analizo statike telesne drže brez stika in brez sevanja oziroma nevarnosti, 166 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji 3 REZULTATI nepravilne telesne drže zahtevno, saj je posledica vpliva Tabela 1: Odstopanja v telesni drži pri otrocih. številnih prepletajočih se dejavnikov. Ker je tolmačenje ODSTOPANJA V TELESNI DRŽI ŠTEVILO OTROK DELEŽ OTROK rezultatov ob izključitvi nekaterih dejavnikov lahko celo deviacija hrbtenice 12 50 % pristransko, moramo upoštevati obsežnost in raznolikost prsna kifoza 6 25 % proučevanega področja. Druga pomanjkljivost naše ledvena lordoza 9 37,5 % raziskave pa je nejasna opredelitev referenčnih vrednosti, dvig/spust medenice 7 29,2 % ki se povzročajo težave predvsem pri tolmačenju mejnih anteriorni/posteriorni pomik telesne teže 16 66,7 % vrednostih opravljenih meritev. Tretja pomanjkljivost neenakomerno obremenjevanje desnega/ 13 54,2 % levega stopala raziskave pa je tudi ta, da smo izvajali raziskavo samo v brez odstopanj 4 16,7 % enem zdravstvenem zavodu, kar je seveda povezano s (pre) majhnim raziskovalnim vzorcem in manj verodostojnim tolmačenjem rezultatov. V Tabeli 1 prikazujemo število in delež otrok, pri katerih Z našimi meritvami smo ugotovili odstopanja pri več kot smo ugotovili odstopanja v telesni drži. Samo pri štirih 83 % otrok, kar je izjemno velik delež. Na tem mestu gre otrocih (16,7 %) so bile vse izmerjene vrednosti v okviru omeniti, da smo v primerjavi z ostalimi raziskavami kot referenčnih vrednosti, medtem ko smo pri vseh ostalih edini izmerili tudi porazdelitev telesne teže po stopalih. otrocih ugotovili odstopanja v vrednosti dveh ali treh V raziskavah navadno merijo ploska stopala, pri čemer parametrov. Deviacijo hrbtenice smo prepoznali pri 12 Fuentes-Venado s sodelavci v raziskavi na vzorcu 367 otrocih (50 %), in sicer desnokonveksne in levokonveksne mehiških otrok, starih 3–6 let, ugotavlja, da je plosko deviacije prsnega ali ledvenega dela hrbtenice. Upoštevali stopalo prisotno pri več kot polovici (57,7 %) (13). V obsežni smo odstopanja za 8 mm ali več od optimalne vertikale. raziskavi na Kitajskem so nepravilno telesno držo ugotovili Odstopanje ledvene lordoze smo prepoznali pri 9 otrocih pri 65,3 % otrok (2), medtem ko so poljski raziskovalci (37,5 %), prsno kifozo pa pri 6 otrocih (25 %). Kot optimalne nepravilno telesno držo opredelili pri več kot polovici (3). Na referenčne vrednosti za ledveno lordozo smo upoštevali osnovi podatkov, omejenih na predel trupa, ugotavljamo, 33–47°, za prsno kifozo pa 42–55°. Dvig oziroma spust da so odstopanja od referenčnih vrednosti prisotna pri medenice smo ugotovili pri 7 otrocih (29,2 %), pri čemer 11 otrocih (45,8 %). Delež otrok z odstopanji je torej smo upoštevali odstopanja za > 3 mm. nekoliko nižji, a moramo upoštevati, da v izračunu nismo Največ odstopanj smo ugotovili pri porazdelitvi telesne upoštevali morebitnih anomalij ramenskega obroča, ki bi teže po stopalih. Upoštevali smo odstopanja vsaj 5 % delež odstopanj nedvomno nekoliko povečale. Asimetrija ali več. Neenakomerno obremenjevanje stopal z večjo ramen in nagib lopatice namreč sodita med najpogostejša enostransko obremenitvijo je bilo prisotno pri 13 otrocih odstopanja v telesni drži otrok in mladostnikov (1). (54,1 %), pomik teže z optimalne vertikale pa pri 16 otrocih Največja odstopanja v primerjavi z referenčnimi vrednostmi (66,7 %). Kot enakomerno porazdelitev telesne teže po smo določili z natančno analizo porazdelitve telesne teže. obeh stopalih smo opredelili 50 % – 50 %, kot antero- Na tem področju raziskav praktično ni, zato dopuščamo posteriorno porazdelitev telesne teže pa 40 % – 60 %. možnost, da je porazdelitev telesne teže pri otrocih nekoliko Iz pogovorov s starši smo ugotovili, da se v popoldanskem drugačna. Korelacija med porazdelitvijo telesne teže in času s športom kot prostočasno dejavnostjo ne ukvarjata deviacijami ter poudarjenimi ali izravnanimi hrbteničnimi zgolj dva otroka (8,3 %), dva otroka (8,3 %) se s športom krivinami je vsekakor mogoča, a bi bilo rezultate smiselno kot vodeno športno dejavnostjo ukvarjata enkrat na teden, primerjati tudi s tonusom obhrbteničnih mišic. kar 20 otrok (83,3 %) pa se s športom ukvarja dvakrat na Presenetljiva je ugotovitev, da se s športom ukvarja velik teden ali pogosteje. delež otrok. V raziskavi na vzorcu 400 otrok je Kozinoga 4 RAZPRAVLJANJE s sodelavci ugotovil, da so v eksperimentalno skupino vključeni otroci, stari 7–10 let, z dodatno udeležbo v V raziskavi smo želeli opredeliti odstopanja v telesni namenskih telesnih dejavnostih izboljšali telesno držo bolj drži pri otrocih. Rezultati so vsekakor pomembni, a kot otroci v kontrolni skupini, ki so obiskovali samo šolsko moramo pri njihovem tolmačenju opozoriti na nekaj športno vadbo (14). Ker se večina otrok po navedbah pomanjkljivosti. Prva pomanjkljivost je majhen raziskovalni staršev v popoldanskem času kar 2- do 3-krat na teden vzorec, zato rezultatov sicer ne moremo posploševati na ukvarja s športom, bi pričakovali boljše rezultate. Pri tem celotno populacijo, a so kljub temu pomembna usmeritev opozarjamo, da je pomembno tudi, da gre za udeležbo v za nadaljnje raziskovalno delo. Tudi sicer je raziskovanje športih s simetričnimi gibalnimi vzorci. 167 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor 5 ZAKLJUČEK LITERATURA 1. Maciałczyk-Paprocka K, Stawińska-Witoszyńska B, Kotwicki T, Z meritvami in analiziranjem podatkov smo ugotovili, da Sowińska A, Krzyżaniak A, Walkowiak J, et al. Prevalence of incorrect se naši rezultati ujemajo z ugotovitvami drugih raziskav. body posture in children and adolescents with overweight and obesity. Eur J Pediatr. 2017;176:563–572. Med glavnimi razlogi za velik delež otrok in mladostnikov z 2. Yang, L., Lu X., Yan B. in Huang Y. Prevalence of Incorrect Posture nepravilno telesno držo je vse bolj pasiven življenjski slog, ki among Children and Adolescents: Finding from a Large Population- se kaže kot pomemben javnozdravstveni problem. Zato bi Based Study in China. 2020;23(5):101043. bilo z znanstvenega vidika na področju nepravilne telesne 3. Motylewski S, Zientala A, Pawlicka-Lisowska A, Poziomska-Piątkowska E. Assessment of body posture in 12- and 13-year-olds attending drže potrebno opredeliti enotne referenčne vrednosti in primary schools in Pabianice. Pol Merkur Lekarski. 2015;39:368– k problemu pristopiti celostno, strokovno pa uresničiti 371. učinkovite preventivne in presejalne programe. 4. Mahlknecht JF. The prevalence of postural disorders in children and adolescents: a cross sectional study. Z Orthop Unfall. 2007;145:338– 342. ZAHVALA 5. Ćirić A, Čaušević D, Bejdić A. Differences in posture status between boys and girls 6 to 9 years of age. Homo. Sporticus. 2015;572:12–20. Avtorji raziskave se zahvaljujemo zdravstveni ustanovi 6. Kasović M, Štefan L, Piler P, Zvonar M. Longitudinal associations za podporo pri izvedbi raziskave ter znanstveno- between sport participation and fat mass with body posture in raziskovalnemu oddelku ustanove za zagotovitev children: A 5-year follow-up from the Czech ELSPAC study. PloS One. 2022;17(4):e0266903. strokovne in metodološke pomoči pri pripravi strokovnega 7. Struber L, Nougier V, Griffet J, Daniel O, Moreau-Gaudry A, Cinquin prispevka. P, et al. Comparison of trunk motion between moderate AIS and healthy children. Children. 2022;9(5):738. 8. Yan B, Lu X, Qiu Q, Nie G, Huang Y. Association between incorrect posture and adolescent idiopathic scoliosis among Chinese adolescents: findings from a large-scale population-based study. Front Pediatr. 2020;8:548. 9. Minghelli B, Oliveira R, Nunes C. Non-specific low back pain in adolescents from the south of Portugal: prevalence and associated factors. J Orthop Sci. 2014;19(6):883–92. 10. Azevedo N, Ribeiro J C, Machado L. Balance and posture in children and adolescents: A cross-sectional study.2022;22(13):4973. 11. Degenhardt B, Starks Z, Bhatia S, Franklin G A. Appraisal of the DIERS method for calculating postural measurements: an observational study. Scoliosis Spinal Disorders. 2017;12(28). 12. Degenhardt B F, Starks Z, Bhatia Shalini. Reliability of the DIERS Formetric 4D spine shape parameters in adults without postural deformities. Biomed Res Int. 2020. 13. Fuentes-Venado C E, Angeles-Ayala A, Salcedo-Trejo M S, Sumano- Perez L J, Viveros-Del Valle C Y, Martinez-Herrera E O, et al. Comparative assessment of flatfoot in preschool children. Bol Med Hosp Infant Mex. 2020;77(6):312–319. 14. Kozinoga M, Stolinski L, Korbel K, Politarczyk K, Janusz Pm Kotwicki T. Regular school sport versus dedicated physical activities for body posture-a prospectivecontrolled study assessing the sagittal plane 7-10 year-old children. J Clin Med. 2022;11(5):1255. 168 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji ZDRAVLJENJE S TROMBOCITNO PLAZMO (PRP) Verica Filipova Center za medicinsko rehabilitacijo, ZD Adolfa Drolca Maribor UVOD KRATKA ZGODOVINA ZDRAVLJENJE S TROMBOCITNO PLAZMO Zdravljenje s trombocitno plazmo je sodobna metoda kozervativnega zdravljenja, ki se uporablja za spodbujanje Metodo PRP (angl. platelet-rich plasma) so začeli regeneracije tkiva in zmanjšanje bolečine. uporabljati v hematologiji leta 1970 pri bolnikih, z nizkim Plazma, obogatena s trombociti, je majhna količina plazme številom trombocitov v krvi. Kasneje, v letih 1980 -1990, v kateri je večja koncentracija trombocitov kot, periferni so se je posluževali v kirurgiji za celjenje ran, zmanjšanje krvi, kar dosežemo s centrifugiranjem bolnikove krvi (1). vnetij in rasti novega tkiva. 169 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor BIOKEMIJSKI, IMUNOLOŠKI IN Po centrifugiranju v epruvetah nastanejo tri plasti: MOLEKULARNI VIDIKI METODE PRP • zgornja plast - plazma obogatena s trombociti, Na mestu poškodbe tkiva prihaja do aktivacije trombocitov • srednja plast - plazma obogatena s trombociti in levkociti in s tem do sproščanja rastnih dejavnikov in citokinov, (angl.- ’’buffy coat’’) kar omogoča hitrejšo regeneracijo tkiva. Metoda PRP • spodnja plast - eritrociti in fibrin. omogoča, da popolnoma izkoristimo ugodne učinke trombocitov (2). Pri metodi PRP uporabljamo plazmo, obogateno s trombociti (prvo plast), ki jo aspirirame z iglo in jo Po vbrizganju plazme bogate s trombociti se sproščajo vbrizgamo v želeno področje. velike količine rastnih dejavnikov in citokinov. Citokini se sproščajo iz alfa granul visoko koncentriranih trombocitov KLASIFIKACIJA PRP? ter spodbujajo celjenje ran in omogočijo regeneracijo tkiva pri poškodbah tetiv, vezi in kože (3). Rastni faktorji vplivajo Poznamo 5 glavni kategorijih kategorij plazme obogatene na tri faze celjenja ran v reparativni kaskadi (vnetje, s trombociti: čista plazma obogatena s trombociti (pure), proliferacija in remodelacija).Vplivajo na hemostazo, plazma obogatena s trombociti in levkociti (L-PRP), čisti fibrin obogaten s trombociti (P -PRF), fibrin obogaten z spodbujajo angiogenezo, promovirajo proliferacijo celic, levkociti in trombociti (L-PRF) in koncetrat rastnih faktorjev pospešujejo remodelacijo tkiva, zmanjšujejo bolečino in (CGF)(6). preko imunomodulacije delujejo lokalno protimikrobno. PRP vpliva tudi na mezenhimske matične celice in KDO JE KANDIDAT ZA PRP? spodbuja nastajanje proteoglikanov, ki tvorijo želatinasto strukturo hrustanca. Plazma obogatena s trombociti prav Uporaba PRP je smislena pri bolnikih s tendinitisom, tako zavira vnetne procese, ki so odgovorni za bolečino in tendinopatijo, delno rupturo mišic in vezi, hrustančnimi lezijami, ki ne zahtevajo kirurškega zdravljenja, bolečina, preprečujejo večjo okvaro hrustanca(3,4). z bolečino ki vztraja kljub uporabi NSAR in protibolečinskih Pri zmanjševanju bolečine igra največjo vlogo serototnin, zdravil, z bolečino po VAS lestvici > 4 in če bolnik odkloni ki se veže na trombocite in se pri njihovi aktivaciji nato tudi kirurško zdravljenje. sprošča (5). Zdravljenje s PRP opravimo zgolj enkrat in ga ponovimo IDIKACIJE ZA UPORABO METODE PRP do 6 krat. Med posamičnima vbrizganjema morajo preteči 1-4 tedni. Glede na patologijo vbrizgamo 3-6 ml plazme na Metoda PRP je v primerjavi z ostalimi načini zdravljenja željenem področju. povsem varna terapevstka metoda. Bolnik vsaj 48h pred posegom ne sme jemati NSAR. Učinkovito se uporablja pri tendinitisih, tendinopatijah, Zaželjeno tudi, da pred posegom spije veliko količino vode, osteoartroz ter rupturah mišic, tetiv in vezi. en dan pred posegom pa ne sme uživati mastne hrane. KONTRAINDIKACIJE ZA UPORABO Po vbrizgavanju ne sme dvigovati težkih bremen. Pri vbrizgavanju PRP v spodnje ude, priporočamo hojo brez METODE PRP večjih obremenitev. Ob prisotnosti bolečine in rdečine Uporaba PRP je absolutno kontraindicirana pri rakavih priporočamo hlajenje in uporabo protibolečinskih zdravil. Dva do tri tedne po posegu odsvetujemo jemanje NSAR. boleznih, trombocitopeniji, sistemskih boleznih krvi, akutnih infekcijskih stanjih in strahu pred injekcijami. UPORABA PRP PRI OTROCIH Relativne kontraindikacije so avtoimunske bolezni kostno- mišičnega sistema, kirurški posegi v zadnjih 30 dneh, PRP vse več uporabljamo tudi pri otrocih. Največ objav je antkoagulantno zdravljenje, uporaba kortikosteroidov s področja maksilofascialne kirurgije, ker PRP dokazano pred 4-6 tedni, jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil vpliva na osteogenezo in omogoča hitrejšo regeneracijo kosti (7). Učinkovita je tudi pri zdravljenju poškodb vezi (NSAR) v zadnjih treh dneh in nosečnost. komolca pri maldih športnikih in omogoča da se hitreje POSTOPEK PRIDOBIVANJA PRP vrnejo k športnim dejavnostim (8). Herdea in sodelavci v retrospektivni raziskavi na vzorcu 72 športnikov s Bolniku najprej iz vene odvzamemo (5-10 ml krvi) v dve poškodbo meniskusov in sprednje križne vezi 2 stopnje, ki epruveti. Nato kri centrigugiramo 10 min pri 3000 obratih. so bili zdravljeni s PRP, so ugotovili da se je po vbrizgavanju 170 XIX. srečanje medicinskih sester v pediatriji PRP, bivstveno zmanjšala bolečina in da so se tri mesece po LITERATURA: poškodbi vrnili k športnemu udejstvovanju. Pomankljivost 1. Eduardo_Anitua,Mohammad, H_Alkhraisat. Journal of Controlled raziskave je bila da ni bilo opravljeno magnetnoresonančno Release.10 January 2012;Volume 157, Issue 1, Pages: 29-38. slikanje (MRI) kolena, s katerim bi potrdili učinkovitos PRP 2. Vinay Kumar et al.. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. PA: Elsevier Saunders; 2005. na strukture v kolenu. Ugotovili so, da gre za varno metodo 3. Everts p et al. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21(20), 779. saj nihče od šprotnikov, vključenih v raziskavo, ni utrpel 4.. Gi Beom Kim et al. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21(9). neželenih učinkov (9). 5. Kuffler, D.P. Platlet- Rich Plasma Promotes Axon Regeneration, Wound Healing, and Pain Reduction: Fact or Fiction. 2015. ZAKLJUČEK 6. David M. Dohan Ehrenfest et al.. Classification of platelet concentrates (Platelet-Rich Plasma-PRP, Platelet-Rich Fibrin-PRF) for topical and Zdravljene s trombocitno plazmo je sodoben pristop, ki infiltrative use in orthopedic and sports medicine: current consensus, ga vse bolj uspešno uporabljamo v praksi. Gre za povsem clinical implications and perspectives. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jan-Mar; 4(1): 3–9. varno metodo, brez neželenih učinkov. Glavne indikacije 7. A Dugrillon, H Eichler, S Kern, H Kluter.Autologous concentrated za zdravljenje z metodo PRP so tendinitisi, tendinopatije, platelet-rich plasma (cPRP) for local application in bone regeneration rupture mišic, tetiv in vezi ter osteoartroza. Comparative study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002 Dec;31(6):615-9. doi: 10.1054/ijom.2002.0322. Pri otrocih je opravljenih malo raziskav, kateri bi potrdili 8. Luga Podesta, Scott A Crow, Dustin Volkmer, Timothy Bert, Lewis A ugoden učinek metode PRP na zmanjšanje bolečine ter Yocum.Treatment of partial ulnar collateral ligament tears in the elbow with platelet-rich plasma. Clinical Trial Am J Sports Med . 2013 na hitrejšo vrnitev k športnim dejavnostim. Glede na njeno Jul;41(7):1689-94. Doi: 10.1177/0363546513487979. Epub 2013 obetavnost, bo v prihodnje potrebnih več raziskav na May 10. velikem vzorcu preiskovancev. 9. Alexandru Herdea et al. Efficiency of platelet-rich plasma therapy for healing sports injuries in young athletes, Exp Ther Med.2022 Mar; 23(3): 215. Published online 2022 Jan 11. doi: 10.3892/etm.2022.1113. 171 30. in 31. marec 2023 Hotel Habakuk, Maribor ZDRAVILO NGENLA ENKRAT NA TEDEN Rast znotraj SPONZORJI SREČANJA Rast genetskega potenciala potencial POPOLNO ZAUPANJE Rast znotraj genetskega potenciala, podobna vsakodnevni uporabi rastnega hormona: ugotovljeno na podlagi primerljive letne hitrosti pridobivanja telesne višine v randomizirani, multicentrični, odprti, navzkrižni, z učinkovino nadzorovani študiji neinferiornosti 3. faze (N = 224).1 Indikacija Zdravilo NGENLA je indicirano za zdravljenje otrok in mladostnikov, starih več kot 3 leta, ASTRAZENECA UK LIMITED z motnjo rasti zaradi nezadostnega izločanja rastnega hormona. MERIT HP Zdravilo NGENLA – rastni hormon enkrat na teden, LICENTIS zasnovan za enostavno uporabo CURADEN SLOVENIJA Uporaba ENKRAT NA TEDEN z večodmernim, napolnjenim, za uporabo MEDIS pripravljenim injekcijskim peresnikom za enkratno uporabo, brez rekonstitucije.1 INSPHARMA OPH OKTAL PHARMA FARMEDICA NGENLA 24 mg raztopina za injiciranje v NGENLA 60 mg raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku1 napolnjenem injekcijskem peresniku1 ARS PHARMAE Vsebuje 24 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine in omogoča Vsebuje 60 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine in omogoča DIAFIT dajanje odmerkov v korakih po 0,2 mg. 1 dajanje odmerkov v korakih po 0,5 mg.1 ATLANTIC TRADE BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA NGENLA 24 mg raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku(1) NGENLA 60 mg raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku(2) EWOPHARMA Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila. Glejte poglavje 4.8 povzetka glavnih značilnosti zdravila, kako poročati o neželenih učinkih. Sestava in oblika zdravila: (1) 1 ml raztopine vsebuje 20 mg somatrogona. En napolnjen injekcijski peresnik vsebuje 24 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine. (2) 1 ml raztopine vsebuje 50 mg somatrogona. En napolnjen injekcijski peresnik vsebuje 60 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine. BAUSCH & LOMB POLAND (1,2) Somatrogon je izdelan v ovarijskih celicah kitajskega hrčka (CHO – chinese hamster ovary) s tehnologijo rekombinantne DNK. Indikacije: Zdravljenje otrok in mladostnikov, starih več kot 3 leta, z motnjo rasti zaradi nezadostnega izločanja rastnega hormona. Odmerjanje in način uporabe: Zdravljenje morajo uvesti in nadzorovati zdravniki, ki so usposobljeni in izkušeni za diagnosticiranje in obravnavo pediatričnih bolnikov s pomanjkanjem rastnega hormona. Odmerjanje: Priporočeni odmerek je 0,66 mg/kg telesne mase, ki ga dajemo enkrat na teden s subkutano injekcijo. Z enim napolnjenim injekcijskim peresnikom lahko nastavimo in damo odmerek, ki ga je predpisal zdravnik; kadar so potrebni odmerki nad 30 mg, je treba dati 2 injekciji. Začetni odmerek pri bolnikih, ki preidejo z zdravil z rastnim hormonom, ki jih dajemo vsakodnevno: 0,66 mg/kg/teden na dan, ki sledi zadnji vsakodnevni injekciji. Titriranje odmerka: Prilagajamo glede na hitrost rasti, neželene učinke, telesno maso in koncentracijo insulinu podobnega rastnega faktorja 1 (IGF-1 – insulin-like growth factor 1) v serumu. Pri spremljanju IGF-1 je treba vzorce odvzeti 4 dni po predhodnem odmerku. Treba je doseči povprečno vrednost standardnega odklona koncentracije IGF-1 v območju normalne vrednosti med –2 in +2. Ocena in prekinitev zdravljenja: Učinkovitost in varnost je treba oceniti v približno 6- do 12-mesečnih CARSO PHARM presledkih, kar storimo z ocenjevanjem avksoloških parametrov, biokemije (ravni IGF-1, hormonov, glukoze) in statusa pubertete. Med puberteto je treba razmisliti o pogostejših ocenah. Zdravljenje je treba prekiniti ob znakih zapiranja epifiznih rastnih ploščic in pri bolnikih, ki so dosegli končno telesno višino ali skoraj končno telesno višino, tj. letno hitrost rasti < 2 cm/leto ali kostno starost > 14 let pri dekletih oziroma > 16 let pri fantih. Pozabljen odmerek: Dati ga je treba takoj, ko je mogoče, in sicer v 3 dneh po pozabljenem odmerku, nato pa nadaljevati z običajnim razporedom odmerjanja enkrat na teden. Če so minili več kot 3 dnevi, je treba pozabljeni odmerek izpustiti in naslednji odmerek dati na naslednji redno načrtovani dan. Sprememba dneva odmerjanja: Dan za tedensko dajanje lahko po potrebi spremenite, pri čemer morajo med 2 odmerkoma miniti vsaj 3 dnevi, nato pa je treba nadaljevati z odmerjanjem enkrat na teden. Posebne populacije: Starejši bolniki: Varnost in učinkovitost pri starejših od 65 let nista bili dokazani. Okvara ledvic: Somatrogona niso preučevali pri bolnikih z okvaro ledvic. Okvara jeter: Somatrogona niso preučevali pri bolnikih z okvaro jeter. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost pri novorojenčkih, dojenčkih in otrocih, mlajših od 3 let, še nista bili dokazani. Način uporabe: Subkutana injekcija v trebuh, stegna, zadnjico ali nadlaket. Mesto injiciranja je MEDIASI treba zamenjati ob vsakem dajanju. Bolnika in skrbnika je treba usposobiti, da zagotovimo, da razumeta postopek dajanja, kar bo omogočilo samoinjiciranje. Če je za dajanje celotnega odmerka potrebna več kot 1 injekcija, je treba vsako injekcijo dati na drugo mesto injiciranja. Somatrogon je treba dajati enkrat na teden, vsak teden na isti dan in ob kateremkoli času dneva. (1) Z napolnjenim injekcijskim peresnikom dajemo odmerke od 0,2 mg do 12 mg v korakih po 0,2 mg (0,01 ml). (2) Z napolnjenim injekcijskim peresnikom dajemo odmerke od 0,5 mg do 30 mg v korakih po 0,5 mg (0,01 ml). Kontraindikacije: Preobčutljivost na somatrogon ali katerokoli pomožno snov. Somatrogona ne smemo uporabljati, kadar obstajajo znaki tumorske aktivnosti. Pred uvedbo zdravljenja z rastnim hormonom morajo biti intrakranialni tumorji neaktivni, protitumorsko zdravljenje pa zaključeno. Ob znakih rasti tumorja je treba zdravljenje prekiniti. Somatrogona ne smemo uporabljati za spodbujanje rasti pri otrocih z zaprtimi epifizami. Bolnikov z akutno kritično boleznijo, ki imajo zaplete po operaciji na odprtem srcu, LENIS FARMACEVTIKA abdominalni operaciji, politravmo, akutno respiratorno insuficienco ali podobna stanja, ne smemo zdraviti. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Sledljivost: Z namenom izboljšanja sledljivosti bioloških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Preobčutljivost: Pri zdravilih z rastnim hormonom, ki jih dajemo vsakodnevno, so poročali o resnih sistemskih preobčutljivostnih reakcijah. Ob pojavu resne preobčutljivostne reakcije je treba uporabo takoj prekiniti. Hipoadrenalizem: Pri bolnikih, ki prejemajo zdravljenje z rastnim hormonom in imajo pomanjkanje hormonov hipofize ali tveganje zanj, obstaja tveganje za zmanjšane ravni kortizola v serumu in/ali izraženje predhodno prikritega centralnega (sekundarnega) hipoadrenalizma. Pri bolnikih, ki prejemajo nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi zaradi predhodno diagnosticiranega hipoadrenalizma, je lahko potrebno povečanje njihovih vzdrževalnih ali stresnih odmerkov glukokortikoidov; bolnike je treba spremljati. Okvara ščitnične funkcije: Rastni hormon poveča zunajščitnično pretvorbo T4 v T3 in lahko razkrije začetni hipotiroidizem. Bolnike z obstoječim hipotiroidizmom je treba pred uvedbo zdravljenja ustrezno zdraviti; bolniki morajo redno opravljati preiskave ščitnične funkcije in po potrebi prejeti nadomestno zdravljenje s ščitničnim hormonom. Prader-Willijev sindrom: Somatrogona niso DR. GORKIČ preučevali pri bolnikih s Prader-Willijevim sindromom. Po uvedbi zdravljenja z rastnim hormonom so poročali o nenadni smrti pri pediatričnih bolnikih s Prader-Willijevim sindromom, ki so imeli enega ali več od naslednjih dejavnikov tveganja: hudo debelost, anamnezo obstrukcije zgornjih dihal ali apneje v spanju ali neopredeljeno okužbo dihal. Okvara presnove glukoze: Zdravljenje lahko zmanjša občutljivost za insulin in povzroči hiperglikemijo. Novotvorbe: Pri bolnikih s predhodno maligno boleznijo je treba posebno pozornost nameniti znakom in simptomom t. ponovitve bolezni. Pri bolnikih z obstoječimi tumorji ali pomanjkanjem rastnega hormona, ki je posledica intrakranialne lezije, je treba rutinsko opravljati preiskave glede napredovanja ali ponovitve osnovnega bolezenskega procesa. Benigna intrakranialna hipertenzija: Pri majhnem številu bolnikov so poročali o intrakranialni hipertenziji s papiledemom, ataksijo, spremembami vida, glavobolom, navzeo in/ali bruhanjem. Akutna kritična bolezen: Pri bolnikih ni na voljo informacij o varnosti nadomestnega zdravljenja z rastnim hormonom, v takšni situaciji je treba pretehtati koristi nadaljnjega zdravljenja v primerjavi z morebitnimi tveganji, ki so povezana z njim. Pankreatitis: Redek, vendar je treba nanj pomisliti pri bolnikih, ki se zdravijo in se jim med zdravljenjem pojavi huda bolečina v trebuhu. Skolioza: Bolnike je treba med zdravljenjem MEDICAL INTERTRADE spremljati glede znakov pojava ali napredovanja skolioze. Motnje epifize: Pri bolnikih z endokrinimi motnjami ali bolnikih, ki hitro rastejo, se lahko pogosteje pojavijo motnje epifize, vključno z zdrsom epifize glavice stegnenice; pediatričnega bolnika, pri katerem se med zdravljenjem ovno javnos pojavi šepanje ali bolečine v kolku ali kolenu, je treba skrbno oceniti. Zdravljenje s peroralnimi estrogeni: Če bolnica začne ali prekine zdravljenje s peroralnimi estrogeni, je treba spremljati vrednosti IGF-1. Pomožne snovi: Miozitis je zelo redek neželeni učinek, ki je lahko povezan oktr s konzervansom metakrezolom. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: Študij medsebojnega delovanja pri pediatričnih bolnikih niso izvedli. Glukokortikoidi: Sočasno zdravljenje lahko zavira učinke na spodbujanje rasti. Rastni hormon zmanjša pretvorbo kortizona v kortizol in lahko povzroči izraženje predhodno prikritega centralnega hipoadrenalizma ali neučinkovitost majhnih odmerkov nadomestnega zdravljenja z glukokortikoidi. Insulin in antidiabetiki: Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki potrebujejo farmakološko zdravljenje, bo ob uvedbi zdravljenja SPES s somatrogonom morda treba prilagoditi odmerek insulina in/ali peroralnega antidiabetika oz. antidiabetika za injiciranje. Zdravila za ščitnico: Morda bo treba uvesti ali prilagoditi nadomestno zdravljenje s tiroksinom. Zdravljenje s peroralnimi estrogeni: Pri bolnicah je lahko potreben večji odmerek somatrogona. Zdravila, ki se presnavljajo preko citokroma P450: Študij medsebojnega delovanja niso izvedli. Dokazali so, da somatrogon in vitro inducira izražanje mRNK CYP3A4. Klinični pomen tega ni znan. Plodnost, nosečnost in dojenje: Nosečnost: Ne uporabljajte pri nosečnicah in pri ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo učinkovite kontracepcije. Dojenje: Ni znano, ali se somatrogon/presnovki izločajo v materino mleko. Tveganja za dojenega novorojenca/otroka ne moremo izključiti. Odločiti se je treba med prenehanjem dojenja in prenehanjem/prekinitvijo zdravljenja pri čemer je treba pretehtati prednosti dojenja za otroka in prednosti zdravljenja za mater. Plodnost: Tveganja za neplodnost pri ženskah ali moških v rodni dobi pri ljudeh niso preučevali. V študiji na podganah ni bilo vpliva na plodnost pri samcih in samicah. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Neželeni učinki: Neželeni učinki, o katerih so po zdravljenju s somatrogonom poročali zelo pogosto ( ≥ 1/10), so glavobol, reakcije na mestu SCHAER injiciranja in pireksija. Pogosti neželeni učinki ( ≥ 1/100 in < 1/10) so anemija, eozinofilija, hipotiroidizem, alergijski konjunktivitis, artralgija in bolečina v okončini. Način in režim izdaje: H/Rp – Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgija. Datum zadnje revizije besedila: 05.12.2022. Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. NORSAN ADRIATIK Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila NGENLA, 05.12.2022. Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila. Glejte poglavje 4.8 povzetka glavnih značilnosti zdravila, kako poročati o neželenih učinkih. OLYMPUS CZECH GROUP ebruar 2023 • PP-NGE-SVN-0020 • Samo za s e: f Pfizer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY av OF LUXEMBOURG, 51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855 (somatrogon) 172 Pfizer, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 29a, 1000 Ljubljana injekcija Datum pripr ZDRAVILO NGENLA ENKRAT NA TEDEN Rast znotraj genetskega potenciala potencial POPOLNO ZAUPANJE Rast znotraj genetskega potenciala, podobna vsakodnevni uporabi rastnega hormona: ugotovljeno na podlagi primerljive letne hitrosti pridobivanja telesne višine v randomizirani, multicentrični, odprti, navzkrižni, z učinkovino nadzorovani študiji neinferiornosti 3. faze (N = 224).1 Indikacija Zdravilo NGENLA je indicirano za zdravljenje otrok in mladostnikov, starih več kot 3 leta, z motnjo rasti zaradi nezadostnega izločanja rastnega hormona. Zdravilo NGENLA – rastni hormon enkrat na teden, zasnovan za enostavno uporabo Uporaba ENKRAT NA TEDEN z večodmernim, napolnjenim, za uporabo pripravljenim injekcijskim peresnikom za enkratno uporabo, brez rekonstitucije.1 NGENLA 24 mg raztopina za injiciranje v NGENLA 60 mg raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku1 napolnjenem injekcijskem peresniku1 Vsebuje 24 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine in omogoča Vsebuje 60 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine in omogoča dajanje odmerkov v korakih po 0,2 mg. 1 dajanje odmerkov v korakih po 0,5 mg.1 BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA NGENLA 24 mg raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku(1) NGENLA 60 mg raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku(2) Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila. Glejte poglavje 4.8 povzetka glavnih značilnosti zdravila, kako poročati o neželenih učinkih. Sestava in oblika zdravila: (1) 1 ml raztopine vsebuje 20 mg somatrogona. En napolnjen injekcijski peresnik vsebuje 24 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine. (2) 1 ml raztopine vsebuje 50 mg somatrogona. En napolnjen injekcijski peresnik vsebuje 60 mg somatrogona v 1,2 ml raztopine. (1,2) Somatrogon je izdelan v ovarijskih celicah kitajskega hrčka (CHO – chinese hamster ovary) s tehnologijo rekombinantne DNK. Indikacije: Zdravljenje otrok in mladostnikov, starih več kot 3 leta, z motnjo rasti zaradi nezadostnega izločanja rastnega hormona. Odmerjanje in način uporabe: Zdravljenje morajo uvesti in nadzorovati zdravniki, ki so usposobljeni in izkušeni za diagnosticiranje in obravnavo pediatričnih bolnikov s pomanjkanjem rastnega hormona. Odmerjanje: Priporočeni odmerek je 0,66 mg/kg telesne mase, ki ga dajemo enkrat na teden s subkutano injekcijo. Z enim napolnjenim injekcijskim peresnikom lahko nastavimo in damo odmerek, ki ga je predpisal zdravnik; kadar so potrebni odmerki nad 30 mg, je treba dati 2 injekciji. Začetni odmerek pri bolnikih, ki preidejo z zdravil z rastnim hormonom, ki jih dajemo vsakodnevno: 0,66 mg/kg/teden na dan, ki sledi zadnji vsakodnevni injekciji. Titriranje odmerka: Prilagajamo glede na hitrost rasti, neželene učinke, telesno maso in koncentracijo insulinu podobnega rastnega faktorja 1 (IGF-1 – insulin-like growth factor 1) v serumu. Pri spremljanju IGF-1 je treba vzorce odvzeti 4 dni po predhodnem odmerku. Treba je doseči povprečno vrednost standardnega odklona koncentracije IGF-1 v območju normalne vrednosti med –2 in +2. Ocena in prekinitev zdravljenja: Učinkovitost in varnost je treba oceniti v približno 6- do 12-mesečnih presledkih, kar storimo z ocenjevanjem avksoloških parametrov, biokemije (ravni IGF-1, hormonov, glukoze) in statusa pubertete. Med puberteto je treba razmisliti o pogostejših ocenah. Zdravljenje je treba prekiniti ob znakih zapiranja epifiznih rastnih ploščic in pri bolnikih, ki so dosegli končno telesno višino ali skoraj končno telesno višino, tj. letno hitrost rasti < 2 cm/leto ali kostno starost > 14 let pri dekletih oziroma > 16 let pri fantih. Pozabljen odmerek: Dati ga je treba takoj, ko je mogoče, in sicer v 3 dneh po pozabljenem odmerku, nato pa nadaljevati z običajnim razporedom odmerjanja enkrat na teden. Če so minili več kot 3 dnevi, je treba pozabljeni odmerek izpustiti in naslednji odmerek dati na naslednji redno načrtovani dan. Sprememba dneva odmerjanja: Dan za tedensko dajanje lahko po potrebi spremenite, pri čemer morajo med 2 odmerkoma miniti vsaj 3 dnevi, nato pa je treba nadaljevati z odmerjanjem enkrat na teden. Posebne populacije: Starejši bolniki: Varnost in učinkovitost pri starejših od 65 let nista bili dokazani. Okvara ledvic: Somatrogona niso preučevali pri bolnikih z okvaro ledvic. Okvara jeter: Somatrogona niso preučevali pri bolnikih z okvaro jeter. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost pri novorojenčkih, dojenčkih in otrocih, mlajših od 3 let, še nista bili dokazani. Način uporabe: Subkutana injekcija v trebuh, stegna, zadnjico ali nadlaket. Mesto injiciranja je treba zamenjati ob vsakem dajanju. Bolnika in skrbnika je treba usposobiti, da zagotovimo, da razumeta postopek dajanja, kar bo omogočilo samoinjiciranje. Če je za dajanje celotnega odmerka potrebna več kot 1 injekcija, je treba vsako injekcijo dati na drugo mesto injiciranja. Somatrogon je treba dajati enkrat na teden, vsak teden na isti dan in ob kateremkoli času dneva. (1) Z napolnjenim injekcijskim peresnikom dajemo odmerke od 0,2 mg do 12 mg v korakih po 0,2 mg (0,01 ml). (2) Z napolnjenim injekcijskim peresnikom dajemo odmerke od 0,5 mg do 30 mg v korakih po 0,5 mg (0,01 ml). Kontraindikacije: Preobčutljivost na somatrogon ali katerokoli pomožno snov. Somatrogona ne smemo uporabljati, kadar obstajajo znaki tumorske aktivnosti. Pred uvedbo zdravljenja z rastnim hormonom morajo biti intrakranialni tumorji neaktivni, protitumorsko zdravljenje pa zaključeno. Ob znakih rasti tumorja je treba zdravljenje prekiniti. Somatrogona ne smemo uporabljati za spodbujanje rasti pri otrocih z zaprtimi epifizami. Bolnikov z akutno kritično boleznijo, ki imajo zaplete po operaciji na odprtem srcu, abdominalni operaciji, politravmo, akutno respiratorno insuficienco ali podobna stanja, ne smemo zdraviti. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Sledljivost: Z namenom izboljšanja sledljivosti bioloških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Preobčutljivost: Pri zdravilih z rastnim hormonom, ki jih dajemo vsakodnevno, so poročali o resnih sistemskih preobčutljivostnih reakcijah. Ob pojavu resne preobčutljivostne reakcije je treba uporabo takoj prekiniti. Hipoadrenalizem: Pri bolnikih, ki prejemajo zdravljenje z rastnim hormonom in imajo pomanjkanje hormonov hipofize ali tveganje zanj, obstaja tveganje za zmanjšane ravni kortizola v serumu in/ali izraženje predhodno prikritega centralnega (sekundarnega) hipoadrenalizma. Pri bolnikih, ki prejemajo nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi zaradi predhodno diagnosticiranega hipoadrenalizma, je lahko potrebno povečanje njihovih vzdrževalnih ali stresnih odmerkov glukokortikoidov; bolnike je treba spremljati. Okvara ščitnične funkcije: Rastni hormon poveča zunajščitnično pretvorbo T4 v T3 in lahko razkrije začetni hipotiroidizem. Bolnike z obstoječim hipotiroidizmom je treba pred uvedbo zdravljenja ustrezno zdraviti; bolniki morajo redno opravljati preiskave ščitnične funkcije in po potrebi prejeti nadomestno zdravljenje s ščitničnim hormonom. Prader-Willijev sindrom: Somatrogona niso preučevali pri bolnikih s Prader-Willijevim sindromom. Po uvedbi zdravljenja z rastnim hormonom so poročali o nenadni smrti pri pediatričnih bolnikih s Prader-Willijevim sindromom, ki so imeli enega ali več od naslednjih dejavnikov tveganja: hudo debelost, anamnezo obstrukcije zgornjih dihal ali apneje v spanju ali neopredeljeno okužbo dihal. Okvara presnove glukoze: Zdravljenje lahko zmanjša občutljivost za insulin in povzroči hiperglikemijo. Novotvorbe: Pri bolnikih s predhodno maligno boleznijo je treba posebno pozornost nameniti znakom in simptomom t. ponovitve bolezni. Pri bolnikih z obstoječimi tumorji ali pomanjkanjem rastnega hormona, ki je posledica intrakranialne lezije, je treba rutinsko opravljati preiskave glede napredovanja ali ponovitve osnovnega bolezenskega procesa. Benigna intrakranialna hipertenzija: Pri majhnem številu bolnikov so poročali o intrakranialni hipertenziji s papiledemom, ataksijo, spremembami vida, glavobolom, navzeo in/ali bruhanjem. Akutna kritična bolezen: Pri bolnikih ni na voljo informacij o varnosti nadomestnega zdravljenja z rastnim hormonom, v takšni situaciji je treba pretehtati koristi nadaljnjega zdravljenja v primerjavi z morebitnimi tveganji, ki so povezana z njim. Pankreatitis: Redek, vendar je treba nanj pomisliti pri bolnikih, ki se zdravijo in se jim med zdravljenjem pojavi huda bolečina v trebuhu. Skolioza: Bolnike je treba med zdravljenjem spremljati glede znakov pojava ali napredovanja skolioze. Motnje epifize: Pri bolnikih z endokrinimi motnjami ali bolnikih, ki hitro rastejo, se lahko pogosteje pojavijo motnje epifize, vključno z zdrsom epifize glavice stegnenice; pediatričnega bolnika, pri katerem se med zdravljenjem ovno javnos pojavi šepanje ali bolečine v kolku ali kolenu, je treba skrbno oceniti. Zdravljenje s peroralnimi estrogeni: Če bolnica začne ali prekine zdravljenje s peroralnimi estrogeni, je treba spremljati vrednosti IGF-1. Pomožne snovi: Miozitis je zelo redek neželeni učinek, ki je lahko povezan oktr s konzervansom metakrezolom. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: Študij medsebojnega delovanja pri pediatričnih bolnikih niso izvedli. Glukokortikoidi: Sočasno zdravljenje lahko zavira učinke na spodbujanje rasti. Rastni hormon zmanjša pretvorbo kortizona v kortizol in lahko povzroči izraženje predhodno prikritega centralnega hipoadrenalizma ali neučinkovitost majhnih odmerkov nadomestnega zdravljenja z glukokortikoidi. Insulin in antidiabetiki: Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki potrebujejo farmakološko zdravljenje, bo ob uvedbi zdravljenja s somatrogonom morda treba prilagoditi odmerek insulina in/ali peroralnega antidiabetika oz. antidiabetika za injiciranje. Zdravila za ščitnico: Morda bo treba uvesti ali prilagoditi nadomestno zdravljenje s tiroksinom. Zdravljenje s peroralnimi estrogeni: Pri bolnicah je lahko potreben večji odmerek somatrogona. Zdravila, ki se presnavljajo preko citokroma P450: Študij medsebojnega delovanja niso izvedli. Dokazali so, da somatrogon in vitro inducira izražanje mRNK CYP3A4. Klinični pomen tega ni znan. Plodnost, nosečnost in dojenje: Nosečnost: Ne uporabljajte pri nosečnicah in pri ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo učinkovite kontracepcije. Dojenje: Ni znano, ali se somatrogon/presnovki izločajo v materino mleko. Tveganja za dojenega novorojenca/otroka ne moremo izključiti. Odločiti se je treba med prenehanjem dojenja in prenehanjem/prekinitvijo zdravljenja pri čemer je treba pretehtati prednosti dojenja za otroka in prednosti zdravljenja za mater. Plodnost: Tveganja za neplodnost pri ženskah ali moških v rodni dobi pri ljudeh niso preučevali. V študiji na podganah ni bilo vpliva na plodnost pri samcih in samicah. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Neželeni učinki: Neželeni učinki, o katerih so po zdravljenju s somatrogonom poročali zelo pogosto ( ≥ 1/10), so glavobol, reakcije na mestu injiciranja in pireksija. Pogosti neželeni učinki ( ≥ 1/100 in < 1/10) so anemija, eozinofilija, hipotiroidizem, alergijski konjunktivitis, artralgija in bolečina v okončini. Način in režim izdaje: H/Rp – Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgija. Datum zadnje revizije besedila: 05.12.2022. Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila NGENLA, 05.12.2022. Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila. Glejte poglavje 4.8 povzetka glavnih značilnosti zdravila, kako poročati o neželenih učinkih. ebruar 2023 • PP-NGE-SVN-0020 • Samo za s e: f Pfizer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY av OF LUXEMBOURG, 51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855 (somatrogon) Pfizer, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 29a, 1000 Ljubljana injekcija Datum pripr GRAZAX® edino zdravilo, ki je indicirano za imunomodulirajoče zdravljenje alergije na cvetni prah trav1 in zagotavlja dolgoročno učinkovitost*1 *1 za dolgoročno učinkovitost in učinek, ki vpliva na izraženost bolezni, je priporočljivo nadaljevati z vsakodnevnim zdravljenjem 3 zaporedna leta 1. GRAZAX® Povzetek glavnih značilnosti zdravila, april 2020 Z mislijo na prihodnost Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila Grazax® GRAZAX 75.000 SQ-T peroralni liofilizat (standardizirani alergenski izvleček cvetnega prahu trave travniški mačji rep (Phleum pratense)) Pred predpisovanjem zdravila preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila (SmPC). SESTAVA ZDRAVILA: 1 peroralni liofilizat vsebuje standardizirani alergenski izvleček cvetnega prahu trave travniški mačji rep (Phleum pratense) v jakosti 75.000 SQ-T. INDIKACIJE: Imunomodulirajoče zdravljenje s cvetnim prahom trav izzvanega rinitisa in konjunktivitisa pri odraslih bolnikih in otrocih (starih 5 let ali več), ki imajo klinično relevantne simptome in so diagnosticirani s pozitivnim kožnim vbodnim testom in/ali specifičnim IgE testom občutljivosti na cvetni prah trav. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Odmerjanje: Priporočeni odmerek za odrasle in otroke (stare 5 let ali več) je en peroralni liofilizat (75.000 SQ-T) dnevno. Zdravljenje naj uvedejo samo zdravniki, ki imajo izkušnje in so usposobljeni za zdravljenje alergijskih reakcij. Pediatrična populacija: Pri zdravljenju otrok morajo biti zdravniki vešči zdravljenja alergijskih reakcij pri otrocih. Način uporabe: Prvi peroralni liofilizat je potrebno vzeti pod zdravniškim nadzorom (20-30 minut). Klinični učinek v sezoni cvetenja je pričakovati, če se zdravljenje začne vsaj 4 mesece pred pričakovanim začetkom sezone cvetenja trav in se nadaljuje skozi celotno sezono cvetenja. Če se zdravljenje začne 2 do 3 mesece pred sezono, je prav tako mogoče doseči delno učinkovitost. Če v prvi sezoni cvetenja ni opaznega izboljšanja simptomov, ni indikacije za nadaljevanje zdravljenja. Za dolgoročno učinkovitost in učinek, ki vpliva na izraženost bolezni, je priporočljivo nadaljevati z vsakodnevnim zdravljenjem v obdobju 3 zaporednih let. Peroralni liofilizat je treba iz pretisnega omota vzeti s suhimi rokami in ga položiti pod jezik, kjer se bo raztopil. Približno 1 minuto po uporabi peroralnega liofilizata naj se bolnik izogiba požiranju (sline). Naslednjih 5 minut po uporabi peroralnega liofilizata naj ne uživa hrane in pijače. Peroralni liofilizat je potrebno uporabiti takoj po odprtju pretisnega omota. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na katero koli pomožno snov. Maligne ali sistemske bolezni, ki vplivajo na imunski sistem, npr. avtoimune bolezni, bolezni imunskih kompleksov ali bolezni imunske pomanjkljivosti. Vnetna stanja v ustni votlini s hudimi simptomi kot je oralni lichen planus z ulceracijami ali huda oblika oralne mikoze. Bolniki z nenadzorovano ali hudo astmo (pri odraslih: FEV < 70 % pričakovane vrednosti po ustreznem farmakološkem zdravljenju, pri otrocih: FEV < 80 % pričakovane 1 1 vrednosti po ustreznem farmakološkem zdravljenju). POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Hude sistemske alergijske reakcije: Poročali so o primerih resnih anafilaktičnih reakcij, zato je zdravniški nadzor ob začetku zdravljenja pomemben previdnostni ukrep. V nekaterih primerih je prišlo do resne anafilaktične reakcije pri odmerkih, ki so sledili začetnemu odmerku. Nastop sistemskih simptomov lahko vključuje rdečico, intenzivno srbenje dlani in podplatov in drugih delov telesa (kakor pri koprivnici). Lahko se pojavijo tudi občutek vročine, splošno nelagodje in vznemirjenost/zaskrbljenost. V primeru hudih sistemskih reakcij, angioedema, težav pri požiranju, težav z dihanjem, sprememb glasu, hipotenzije ali občutka polnosti v grlu je potrebno takoj poiskati zdravnika. V takšnih primerih je potrebna trajna pre kinitev zdravljenja oziroma dokler zdravnik ne odloči drugače. Če bolniki z astmo občutijo simptome in znake, ki nakazujejo poslabšanje astmatičnega obolenja, je potrebno prekiniti zdravljenje in se takoj posvetovati z zdravnikom, ki bo presodil o nadaljevanju zdravljenja. Pri bolnikih, ki so že imeli sistemsko reakcijo na subkutano imunoterapijo na cvetni prah trav, je tveganje za resno reakcijo na Grazax lahko večje. Uvajanje Grazaxa mora biti skrbno preteh tano, na voljo morajo biti vsa sredstva za zdravljenje alergijske reakcije. Resne anafilaktične reakcije se lahko zdravijo z uporabo adrenalina. V primeru redke hude sistemske alergijske reakcije upoštevajte možnost spremenjenega (neugodnega) odziva bolnika na adrenalin (na primer če se zdravi s tricikličnimi antidepresivi, zaviralci monoaminookidaze, zaviralci COMT in/ali zaviralci beta adrenergičnih receptorjev. Bolniki z obolenjem srca so v primeru hude sistemske alergijske reakcije lahko izpostavljeni povečanemu tveganju. Lokalne alergijske reakcije: Med zdravljenjem je bolnik izpostavljen alergenu, ki povzroča alergijske simptome. Zaradi tega so večinoma blage ali zmerne lokalne alergijske reakcije v času zdravljenja pričakovane. Če se pri bolniku zaradi zdravljenja pojavijo močnejše lokalne neželene reakcije, je potrebno razmisliti o uporabi antialergijskega zdravila. Posegi v ustni votlini: V primeru kirurških posegov v ustni votlini, vključno s puljenjem zob ter odstranjevanjem mlečnih zob otrokom, je potrebno zdravljenje prekiniti za 7 dni, da se rane v ustni votlini zacelijo. Astma: Predstavlja znani faktor tveganja za hude sistemske alergijske reakcije. Bolnike z astmo je treba opozoriti, da morajo v primeru nenadnega poslabšanja astme takoj poiskati zdravniško pomoč. Pri bolnikih z astmo in akutno respiratorno okužbo zgornjih dihal je treba z uvedbo zdravljenja počakati, dokler se okužba ne pozdravi. Eozinofilni ezofagitis: Pri bolnikih s hudimi ali dolgotraj nimi gastroezofagealnimi simptomi kot sta disfagija ali dispepsija je treba razmisliti o ukinitvi Grazaxa. Sočasno cepljenje: Kliničnih izkušenj ni. Cepljenje brez prekinitve zdravljenja z Grazaxom se lahko izvede po predhodni zdravniški oceni splošnega zdravstvenega stanja bolnika. Alergija na hrano: Grazax vsebuje želatino, pridobljeno iz rib. Ob uvedbi zdravljenja z Grazaxom se je priporočljivo zavedati možnih reakcij. Preveliko odmerjanje: Če bolnik jemlje odmerke, ki so višji od priporočenega dnevnega odmerka, se lahko poveča tveganje za pojav neželenih učinkov zdravila, vključno s tveganjem za pojav sistemskih alergijskih reakcij ali močnih lokalnih alergijskih reakcij. V primeru hudih reakcij kot so na primer angioedem, težave pri požiranju, težave z dihanjem, spremembe glasu ali občutek polnosti v grlu je potrebno takojšnje ovrednotenje s strani zdravnika. Te reakcije je potrebno ustrezno simptomatsko zdraviti. V takšnih primerih je potrebna trajna prekinitev zdravljenja oziroma dokler zdravnik ne odloči drugače. Nosečnost: Zdravljenja z Grazaxom se med nosečnostjo ne sme uvajati. Če med zdravljenjem bolnica zanosi, se zdravljenje lahko nadaljuje po opravljeni oceni splošnega stanja bolnice (vključno s pljučno funkcijo) in oceni odzivov na predhodno uporabo Grazaxa. Pri bolnicah, ki so že prej imele astmo, je med nosečnostjo priporočljivo skrbno nadzorovanje bolezni. Dojenje: Ni pričakovati, da bi zdravilo vplivalo na dojenega otroka. INTERAKCIJE: Študije medsebojnega delovanja z drugimi zdravili pri ljudeh niso bile izvedene. Sočasno zdravljenje s simptomatskimi antialergijskimi zdravili (npr. antihistaminiki, kortikosteroidi in/ali stabilizatorji mastocitov) lahko zviša raven tolerance bolnika na imunoterapijo. Podatki o možnih tveganjih sočasne imunoterapije z drugimi alergeni v času zdravljenja z Grazaxom so omejeni. NEŽELENI UČINKI: zelo pogosti (≥ 1/10): srbenje ušes, draženje v grlu, srbenje v ustih, edem ust; pogosti (≥ 1/100 do < 1/10): srbenje oči, konjunktivitis, otekanje oči, kihanje, kašelj, suho grlo, dispneja, orofaringealna bolečina, edem žrela, rinoreja, občutek stiskanja v grlu, srbenje v nosu, otekanje ustnic, nelagoden občutek v ustih, oralna parestezija, stomatitis, disfagija, bolečine v trebuhu, driska, dispepsija, navzea, bruhanje, oralni mukozni eritem, razjede v ustih, bolečine v ustih, srbenje ustnic, srbenje, urtikarija, izpuščaji, utrujenost, nelagoden občutek v prsih; občasni (≥ 1/1.000 do 1/100): anafilaktična reakcija, sistemska alergijska reakcija, disgevzija, parestezije, hiperemija oči, draženje oči, povečano solzenje, nelagodje v ušesih, bolečine v ušesih, palpitacije, hiperstezija žrela, tonzilarna hipertrofija, edem grla, disfonija, eritem žrela, suha usta, mehurčki na ustnicah, heilitis, odinofagija, povečanje žlez slinavk, povečanje izločanja sline, bolezni jezika, glositis, gastritis, gastroezofagealna refluksna bolezen, občutek nelagodja v trebuhu, razjede na ustnicah, mehurčki na ustni sluznici, angioedem, eritem, občutek tujka v grlu; redki (≥ 1/10.000 do 1/1.000): otekanje ušes, bronhospazem, eozinofilni ezofagitis. Za povzetek varnostnega profila in opis izbranih neželenih učinkov glejte celoten SmPC. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM: ALK-Abelló A/S, Bøge Allé 6-8, 2970 Hørsholm, Danska. VELIKOST PAKIRANJA: 30 ali 100 peroralnih liofilizatov. NAČIN IN REŽIM IZDAJE: Rp/Spec. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA: 16.4.2020. DATUM PRIPRAVE INFORMACIJ: december 2020. Za več informacij se obrnite na lokalnega zastopnika: Swixx Biopharma d.o.o., Samo za strokovno javnost. Pot k sejmišču 35, 1231 Ljubljana - Črnuče T: +386 1 23 55 100, Datum priprave: september 2022 E: slovenia.info@swixxbiopharma.com PM-SI-2022-9-3911 Z mislijo na prihodnost PROTOPIC PROSPEKT 0,1 A4.qxp_Layout 1 25/10/21 09:12 Page 1 Skrb kliče. (takrolimus 0,03%, 0,1% mazilo) Rastete, ko prispevate k spremembam. Protopic® 0,1% mazilo V tej sezoni RSV še naprej prispevajte k spremembam s predpisovanjem zdravila SYNAGIS® Lajšanje izbruhov atopičnega dermatitisa (palivizumab), edinega zdravila za preprečevanje resne bolezni spodnjih dihal zaradi RSV, ki zahteva hospitalizacijo, pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža.1, 2 Protopic® za dolgotrajno in vzdrževalno zdravljenje Lajša bolezenske znake prizadete kože in ne vpliva na bariero kože Pediatrični bolniki s sledečimi stanji imajo visoko tveganje za resno okužbo z RSV in s tem povezanimi stanji ter imajo največjo potrebo po zaščiti proti RSV: 2,3,4,5 Prezgodnji porod Bronhopulmonalna displazija Prirojena srčna napaka SKRAJŠAN POVZETEK ZNAČILNOSTI ZDRAVILA. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Izpostavljenost kože sončni svetlobi je treba omejiti na najmanjšo Ime zdravila Protopic 0,03% mazilo, Protopic 0,1% mazilo mero; med zdravljenjem z zdravilom Protopic mazilo se je treba izogibati uporabi ultravijolične (UV) svetlobe v solarijih in zdravljenju z UVB ali UVA v kombinaciji s psoraleni (PUVA) (glejte poglavje 5.3). Zdravniki morajo SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Kakovostna in količinska sestava 1 g zdravila Protopic 0,03% mazilo vsebuje 0,3 mg takrolimusa v obliki tak- bolnikom svetovati o ustreznih načinih zaščite pred soncem, npr. zmanjšanje časa, prebitega na soncu, upo-Synagis 50 mg/0,5 ml raztopina za injiciranje rolimus monohidrata (0,03%). Pomožna snov z znanim učinkom: Butilhidroksitoluen (E321) 15 mikrogramov/g rabo sredstev za sončenje in zakritje kože z ustreznimi oblačili. Zdravila Protopic mazilo se ne sme nanašati na Synagis 100 mg/1 ml raztopina za injiciranje mazila. Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1. spremembe, ki bi lahko bile maligne ali predmaligne. Če se znotraj zdravljenega področja pojavi kakršnakoli SESTAVA: Ena 0,5 ml viala vsebuje 50 mg palivizumaba. Ena 1 ml viala vsebuje 100 mg palivizumaba. Palivizumab je rekombinantno humanizirano monoklonsko protitelo, pridobljeno z DNA tehnologijo v mielomskih celicah miši. Pomožne Farmacevtska oblika: mazilo.Belo do rahlo rumenkasto mazilo. sprememba, ki se razlikuje od prejšnjega ekcema, mora takšno spremembo pregledati zdravnik. Mazila s tak-snovi: histidin, glicin, voda za injekcije. TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravilo Synagis je indicirano za preprečevanje resne, hospitalizacije potrebne bolezni spodnjih dihal zaradi respiratornega sincicijskega virusa (RSV) pri otrocih, ki jih rolimusom ni priporočljivo uporabljati pri bolnikih z okvaro kožne pregrade, npr. pri bolnikih z Nethertonovim takšna bolezen zelo ogroža: pri otrocih, ki so se rodili z največ 35 gestacijskimi tedni in so na začetku sezone RSV mlajši od 6 mesecev; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki so v zadnjih 6 mesecih potrebovali zdravljenje zaradi bronhopulmonalne Terapevtske indikacije: zdravilo Protopic 0,03% mazilo je indicirano pri odraslih, mladostnikih in otrocih, starih sindromom, lamelarno ihtiozo, generalizirano eritrodermijo, ali kožnimi manifestacijami reakcije presadka displazije; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki imajo hemodinamično pomembno prirojeno bolezen srca. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni odmerek palivizumaba je 15 mg/kg telesne mase enkrat na mesec med predvidenimi 2 leti in več. Zdravljenje izbruha bolezni Odrasli in mladostniki (stari 16 let in več) Zdravljenje zmernega do proti gostitelju. Te kožne bolezni lahko zvečajo sistemsko absorpcijo takrolimusa. V obdobju trženja so pri teh obdobji tveganja za RSV v otrokovem okolju. Količina palivizumaba (izražena v ml), ki jo je potrebno injicirati v enomesečnih intervalih = [telesna masa bolnika v kg] pomnožena z 0,15. Prvi odmerek je treba po možnosti uporabiti pred za-hudega atopijskega dermatitisa pri odraslih, ki se na konvencionalne terapije, kot so lokalni kortikosteroidi, ne bolnikih poročali o povišanih koncentracijah takrolimusa v krvi. Zdravila Protopic ne smete uporabljati pri bol- četkom sezone RSV. Nadaljnje odmerke je treba dajati enkrat na mesec vso sezono RSV. Učinkovitost palivizumaba v odmerkih drugačnih od 15 mg na kg ali pri odmerjanju, ki je drugačno od enkrat mesečno, med sezono RSV ni bila doka-odzovejo ustrezno ali jih ne prenesejo. Otroci (stari 2 leti in več) Zdravljenje zmernega do hudega atopičnega zana. Večina izkušenj s palivizumabom, tudi tistih v ključnih kliničnih preskušanjih III. faze, je bila pridobljena s 5 injekcijami v eni sezoni. Podatki o več kot 5 odmerkih so sicer na voljo, vendar so omejeni, zato koristi glede zaščite pri upo-dermatitisa pri otrocih, ki se na konvencionalne terapije, kot so lokalni kortikosteroidi, ne odzovejo ustrezno. nikih s prirojeno ali pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo ali bolnikih, ki prejemajo imunosupresivno terapijo. rabi več kot 5 odmerkov niso ugotovljene. Za zmanjšanje tveganja za ponovno hospitalizacijo naj otroci, hospitalizirani zaradi RSV, ki dobivajo palivizumab, tega še naprej dobivajo vsak mesec vso sezono RSV. Otroci, operirani na srcu z Vzdrževalno zdravljenje Zdravljenje zmernega do hudega atopijskega dermatitisa za preprečevanje ponovnega Previdnost je potrebna, če se zdravilo Protopic za dalj časa predpiše bolnikom z obsežno prizadetostjo kože, zunajtelesnim obtokom, naj injekcijo palivizumaba 15 mg/kg telesne teže dobijo, čim se jim stanje po operaciji stabilizira; tako je zagotovljena ustrezna koncentracija palivizumaba v serumu. Otroci, ki jih bolezen RSV še naprej zelo ogroža, izbruha bolezni in podaljševanje obdobij brez izbruha bolezni pri bolnikih z zelo pogostim (to je 4- ali večkrat zlasti otrokom (glejte poglavje 4.2). morajo nadaljnje odmerke dobivati vsak mesec med preostalo sezono RSV. Način uporabe: Palivizumab se injicira intramuskularno, po možnosti v anterolateralni predel stegna. Glutealne mišice se ne sme uporabljati kot običajnega mesta letnim) poslabšanjem in začetnim odzivom na največ 6-tedensko zdravljenje z mazilom s takrolimusom dvakrat Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Formalnih raziskav interakcij zdravil z lo-injiciranja, ker obstaja tveganje za poškodbo bedrnega živca. Za injiciranje je treba uporabiti standardni aseptični postopek. Količine, večje od 1 ml, je treba injicirati v deljenem odmerku. Zdravilo Synagis raztopina za injiciranje je pripravljeno za uporabo. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na učinkovino, katerokoli pomožno snov ali na katero od humaniziranih monoklonskih protiteles. OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Z namenom izboljšanja sledljivosti biolo-na dan (spremembe so izginile, so skoraj izginile ali je koža ostala le rahlo prizadeta). Zdravilo Protopic 0,1% kalnim delovanjem in mazila s takrolimusom ni bilo. Takrolimus se v človeški koži ne presnavlja. To kaže, da ni ških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Po aplikaciji palivizumaba so bile opisane alergijske reakcije in anafilaktični šok, vključno z zelo redkimi primeri anafilaksije. V nekaj primerih so poročali o mazilo je indicirano pri odraslih in mladostnikih (starih 16 let in več). možnosti za perkutane interakcije, ki bi lahko vplivale na presnovo takrolimusa. Sistemsko razpoložljivi takro-smrtnih primerih. Zdravila za zdravljenje hudih preobčutljivostnih reakcij, vključno z anafilaksijo in anafilaktičnim šokom, morajo biti na voljo za takojšnjo uporabo po aplikaciji palivizumaba. V primeru zmerne do hude akutne okužbe ali Odmerjanje in način uporabe: zdravljenje z zdravilom Protopic morajo uvesti zdravniki, ki imajo izkušnje z dia- limus se presnavlja z jetrnim citokromom P450 3A4 (CYP3A4). Sistemska izpostavljenost po lokalni aplikaciji vročinske bolezni je treba uporabo palivizumaba odložiti, razen če ta odlog po zdravnikovi presoji pomeni večje tveganje. Blaga vročinska bolezen, npr. blaga okužba zgornjih dihal, ponavadi ni razlog za odložitev uporabe palivizumaba. gnosticiranjem in zdravljenjem atopijskega dermatitisa. Zdravilo Protopic je na voljo v dveh jakostih: kot Proto- mazila s takrolimusom je majhna (< 1,0 ng/ml) in ni verjetno, da bi nanjo vplivala sočasna uporaba snovi, ki Palivizumab je treba dajati previdno bolnikom s trombocitopenijo ali katerokoli motnjo koagulacije. Učinkovitost palivizumaba pri bolnikih, ki ga dobijo v ponovnem ciklusu naslednjo sezono RSV, ni bila formalno raziskana v kakšni študiji, zavirajo CYP3A4. Vendar možnih interakcij ni mogoče izključiti in pri bolnikih z obsežno in/ali eritrodermično opravljeni s tem namenom. Posebej usmerjene raziskave niso dokončno ovrgle možnega tveganja za stopnjevano sezonsko okužbo z RSV v sezonah po tisti, med katero bolniki dobijo palivizumab. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIMI pic 0,03% in Protopic 0,1% mazilo. Odmerjanje Zdravljenje izbruha bolezni Zdravilo Protopic se lahko uporablja boleznijo je treba znane sočasne sistemske zaviralce CYP3A4 (npr. eritromicin, itrakonazol, ketokonazol in dil-ZDRAVILI: Formalnih raziskav medsebojnega delovanja z drugimi zdravili ni bilo. V raziskavi III. faze IMpact-RSV pri nedonošenčkih in otrocih z bronhopulmonalno displazijo so bili deleži prejemnikov rednih otroških cepiv, cepiva proti gripi, za kratkotrajno in dolgotrajno zdravljenje s prekinitvami. Dolgotrajno zdravljenje ne sme biti neprekinjeno. tiazem) uporabljati previdno. Pediatrična populacija Beljakovinsko konjugirano cepivo proti bakteriji Neisseria bronhodilatatorjev ali kortikosteroidov podobni med otroki, ki so dobili placebo, in tistimi, ki so dobili palivizumab. Med bolniki, ki so dobivali ta sredstva, niso opazili več neželenih učinkov. Ker je palivizumab za RSV specifično monoklonsko Zdravljenje z zdravilom Protopic je treba začeti ob prvem pojavu znakov in simptomov. Vsak prizadeti predel protitelo, ni pričakovati, da bi oviral imunski odziv na cepiva. Palivizumab lahko moti nekatere imunsko osnovane RSV diagnostične teste, kot so nekateri testi, ki temeljijo na detekciji antigenov. Poleg tega palivizumab zavira replikacijo kože je treba zdraviti z zdravilom Protopic, dokler spremembe skoraj ali v celoti ne izginejo oziroma dokler je meningitidis seroskupine C so preučevali v študiji medsebojnega delovanja pri otrocih, starih od 2 do 11 let. virusov v celičnih kulturah in zato lahko moti nekatere teste na virusnih kulturah. Palivizumab ne moti testov, ki temeljijo na metodi obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (RT-PCR) . Motenje testov lahko vodi do lažno-nega-koža samo še rahlo prizadeta. Potem se pri bolnikih lahko začne z vzdrževalnim zdravljenjem (glejte spodaj). Zaznali niso nobenega vpliva niti na takojšnji odziv na cepljenje in na izgrajevanje imunskega spomina niti na tivnih rezultatov RSV diagnostičnih testov. Zato je potrebno za zdravniško odločitev uporabljati rezultate diagnostičnih testov, kadar so izvedeni, v povezavi s kliničnimi znaki. NEŽELENI UČINKI: Najbolj resni neželeni učinki, ki se pojavijo Ob prvih znakih recidiva (ponovnega izbruha) simptomov bolezni je treba zdravljenje začeti znova. Odrasli in humoralno in celično imunost. pri palivizumabu so anafilaksija in druge akutne preobčutljivostne reakcije. Neželeni učinki iz obdobja spremljanja zdravila na trgu so bili poročani prostovoljno iz neznano velike populacije; ni vedno možno zanesljivo izračunati njihove po-mladostniki (stari 16 let in več) Zdravljenje je treba začeti z zdravilom Protopic 0,1% mazilo dvakrat na dan in ga Neželeni učinki V kliničnih študijah je približno 50% bolnikov kot neželeni učinek na mestu uporabe dožive-gostnosti ali vzpostaviti vzročne povezave z izpostavljenostjo palivizumabu. Pogostnost teh neželenih učinkov, je bila ocenjena s pomočjo podatkov o varnosti iz dveh registracijskih kliničnih študij. V pogostnosti teh učinkov v teh študijah nadaljevati, dokler spremembe ne izginejo. Če se simptomi znova pojavijo, je ponovno treba začeti zdravljenje med skupinama na palivizumabu in placebu ni bilo razlik in učinki niso bili povezani z zdravilom. Zelo pogosti: izpuščaj, pireksija. Pogosti: apneja*, reakcija na mestu injiciranja. Občasni: trombocitopenija*, konvulzije*, urtikarija*. Neznana lo draženje kože. Pekoč občutek in srbenje sta bila zelo pogosta, običajno blaga do zmerna in sta praviloma z zdravilom Protopic 0,1% mazilo dvakrat na dan. Če klinično stanje dopušča, je treba pogostnost uporabe pogostnost: anafilaksija, anafilaktični šok (v nekaterih primerih so poročali o smrtih)*.*Neželeni učinki iz obdobja trženja zdravila. Neželeni učinki, ugotovljeni pri bolnikih po šestem ali nadaljnjih odmerkih so bili po značilnostih in pogostnosti izzvenela v enem tednu po začetku zdravljenja. Pogost dražeč neželen učinek na koži je bil eritem. Pogosto so podobni tistim po prvih 5 odmerkih. V obdobju trženja zdravila so v opazovalni študiji po zbirkah podatkov opazili majhen porast v pogostnosti astme pri nedonošenčkih, ki so prejemali palivizumab, vendar vzročna povezava ni gotova. poskusiti zmanjšati ali uporabiti pripravek z manjšo jakostjo, tj. Protopic 0,03% mazilo. Običajno je izboljšanje opažali tudi občutek toplote, bolečine, parestezije in izpuščaj na mestu uporabe. Pogosto je bilo neprenašanje PREVELIKO ODMERJANJE: V kliničnih raziskavah so trije otroci dobili prevelike odmerke, večje od 15 mg/kg. Ti odmerki so bili 20,25 mg/kg, 21,1 mg/kg in 22,27 mg/kg. V nobenem od teh primerov niso ugotovili zdravstvenih posledic. Med vidno v prvem tednu po začetku zdravljenja. Če po dveh tednih zdravljenja ni znakov izboljšanja, je treba pre- alkohola (zardevanje obraza ali draženje kože po pitju alkoholnih pijač). Bolnike lahko bolj ogrožajo folikulitis, obdobjem trženja zdravila so bili opisani primeri prevelikega odmerjanja pri odmerkih do 85 mg/kg in v nekaterih primerih so poročali o neželenih učinkih, ki se niso razlikovali od neželenih učinkov, opaženih pri odmerku 15 mg/kg. V pri-učiti druge možnosti zdravljenja. Starejši ljudje Posebne študije pri starejših ljudeh niso bile izvedene. Vendar akne in herpes virusne okužbe. Neželene reakcije, za katere obstaja sum, da so povezane z zdravljenjem, so meru prevelikega odmerjanja je priporočljivo bolnika nadzorovati zaradi kakršnihkoli znakov in simptomov neželenih reakcij ali učinkov in nemudoma uvesti ustrezno simptomatsko zdravljenje. INKOMPATIBILNOSTI: Tega zdravila se ne sme pa klinične izkušnje, ki so na voljo pri tej populaciji bolnikov, ne kažejo potrebe po prilagajanju odmerka. Pedia- navedene spodaj po organskih sistemih. Neželeni učinki so navedeni v Povzetku značilnosti 4.8 Neželeni učinki. mešati z drugimi zdravili. ROK UPORABNOSTI: 3 leta POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE: Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte. Vialo shranjujte v škatli za zagotovitev zaščite pred svetlobo. VRSTA OVOJNINE IN trična populacija Pri otrocih, starih od 2 do 16 let, je treba uporabiti le zdravilo Protopic 0,03% mazilo. Zdravila VSEBINA: Viale za enkratno uporabo: 3 ml viala iz prozornega, brezbarvnega stekla tipa I s klorobutilnim zamaškom in pretržno zaporko, ki vsebuje 0,5 ml ali 1 ml raztopine za injiciranje. Pakiranje vsebuje 1 vialo. POSEBNI VARNOSTNI Protopic mazilo se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 2 let, dokler ne bodo na voljo dodatni podatki. Plodnost, nosečnost in dojenje Nosečnost Ni zadostnih podatkov o uporabi mazila s takrolimusom pri noseč- UKREPI ZA RAVNANJE Z ZDRAVILOM: Zdravila ne redčite. Viale ne stresajte. Obe viali, 0,5 ml in 1 ml, vsebujeta presežek za zagotovitev odvzema 50 mg oziroma 100 mg. Pred dajanjem odstranite del z zanko na zaporki viale in očistite nicah. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja pri sistemski uporabi (glejte poglavje zamašek s 70 % etanolom ali ekvivalentom. Vstavite iglo v vialo in v brizgo odvzemite ustrezen volumen raztopine. Palivizumab raztopina za injiciranje ne vsebuje konzervansa, je za enkratno uporabo in jo je treba uporabiti takoj po odvze-Vzdrževalno zdravljenje: bolniki, ki se odzovejo na do 6 tednov trajajoče zdravljenje z mazilom s takrolimu- 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Zdravila Protopic mazilo ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen mu odmerka v brizgo. Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA: ZZ - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstve-som dvakrat na dan (spremembe izginejo, skoraj izginejo ali koža ostane le še rahlo prizadeta), so primerni za če je nujno potrebno. nih zavodih ter pri pravnih in fizičnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. DATUM REVIZIJE BESEDILA: marec 2022 (SI-2299) IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: AstraZeneca AB, S-151 85, Södertälje, Švedska Pred predpisova-vzdrževalno zdravljenje. Odrasli in mladostniki (stari 16 let in več) Odrasli bolniki (stari 16 let in več) morajo njem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dodatne informacije so na voljo pri družbi AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. uporabljati zdravilo Protopic 0,1% mazilo. Za preprečitev poslabšanja je treba zdravilo Protopic mazilo enkrat Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev Zdravilo Protopic nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Synagis, marec 2022. 2. Goldstein, M., Phillips, R., DeVincenzo, J. P., et al. National Perinatal Association 2018 Respiratory Syncytial Virus (RSV) Prevention Clinical Practice Guideline: dnevno dvakrat na teden (npr. v ponedeljek in četrtek) nanesti na predele, ki jih atopični dermatitis pogosto an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatology Today. 2017, 12: 1–27 3. Piedimonte, G., Perez, M. K. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev. 2014, 35(12): 519–530. doi:10.1542/pir.35-12-519 7. prizadene. Med eno in drugo uporabo zdravila morajo miniti 2 do 3 dnevi brez uporabe zdravila Protopic. Preveliko odmerjanje Preveliko odmerjanje po lokalni uporabi ni verjetno. Če oseba zdravilo zaužije, utegnejo Respiratory syncytial virus (RSV). Vaccine Knowledge Project. 22. november 2019. Dostopano oktobra 2021: https://vk.ovg.ox.ac.uk/vk/rsv 4. European Lung Foundation. Preterm birth and the lungs. Dostopano oktobra 2021: https:// Starejši ljudje Posebne študije pri starejših ljudeh niso bile izvedene (glejte zgornje poglavje o zdravljenju iz- biti primerni splošni podporni ukrepi. To lahko vključuje nadziranje vitalnih znakov in opazovanje kliničnega www.europeanlung.org/assets/files/en/publications/preterm-en.pdf. 5. Sommer, C., Resch, B., Simoes, E. A. Risk factors for severe respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Open Microbiol J. 2011, 5(suppl2-M4): bruha bolezni). Pediatrična populacija Pri otrocih, starih od 2 do 16 let, je treba uporabljati le zdravilo Protopic stanja. Zaradi narave vehikla mazila ni priporočljivo sprožati bruhanja ali izpirati želodca. 144–154. doi:10.2174/1874285801105010144 0,03% mazilo. Zdravila Protopic mazilo se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 2 let, dokler ne bodo na vo- Vrsta ovojnine in vsebina Laminatna tuba z notranjo prevleko iz polietilena majhne gostote, opremljena z Dodatne informacije so na voljo pri družbi Astrazeneca UK Limited, ljo dodatni podatki. Način uporabe Na prizadete predele kože oziroma na predele kože, ki so navadno prizadeti, belo polipropilensko navojno zaporko. Velikosti pakiranj: 10 g, 30 g in 60 g. Na trgu morda ni vseh navedenih Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. Tel. (01) 51 35 600 je treba nanesti tanko plast zdravila Protopic mazilo. Zdravilo Protopic mazilo se lahko uporabi na katerem koli pakiranj. Samo za strokovno javnost. delu telesa, tudi na obrazu, vratu in v pregibih, ne pa na sluznicah. Zdravila Protopic mazilo se ne sme uporabiti pod okluzijo, kajti takšen način uporabe ni bil preskušan na bolnikih (glejte poglavje 4.4). Imetnik dovoljenja za promet LEO Pharma A/S Industriparken 55 2750 Ballerup Danska. Informacija pripravljena oktobra 2022. SI-2481. Kontraindikacije preobčutljivost na učinkovino, na makrolide na splošno, ali katero koli pomožno snov, nave- Datum zadnje revizije besedila 20.7.2016 deno v poglavju 6.1. Zastopnik v Sloveniji Medical Intertrade d.o.o., Brodišče 12, 1236 Trzin PROTOPIC PROSPEKT 0,1 A4.qxp_Layout 1 25/10/21 09:12 Page 1 Skrb kliče. (takrolimus 0,03%, 0,1% mazilo) Rastete, ko prispevate k spremembam. Protopic® 0,1% mazilo V tej sezoni RSV še naprej prispevajte k spremembam s predpisovanjem zdravila SYNAGIS® Lajšanje izbruhov atopičnega dermatitisa (palivizumab), edinega zdravila za preprečevanje resne bolezni spodnjih dihal zaradi RSV, ki zahteva hospitalizacijo, pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža.1, 2 Protopic® za dolgotrajno in vzdrževalno zdravljenje Lajša bolezenske znake prizadete kože in ne vpliva na bariero kože Pediatrični bolniki s sledečimi stanji imajo visoko tveganje za resno okužbo z RSV in s tem povezanimi stanji ter imajo največjo potrebo po zaščiti proti RSV: 2,3,4,5 Prezgodnji porod Bronhopulmonalna displazija Prirojena srčna napaka SKRAJŠAN POVZETEK ZNAČILNOSTI ZDRAVILA. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Izpostavljenost kože sončni svetlobi je treba omejiti na najmanjšo Ime zdravila Protopic 0,03% mazilo, Protopic 0,1% mazilo mero; med zdravljenjem z zdravilom Protopic mazilo se je treba izogibati uporabi ultravijolične (UV) svetlobe v solarijih in zdravljenju z UVB ali UVA v kombinaciji s psoraleni (PUVA) (glejte poglavje 5.3). Zdravniki morajo SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Kakovostna in količinska sestava 1 g zdravila Protopic 0,03% mazilo vsebuje 0,3 mg takrolimusa v obliki tak- bolnikom svetovati o ustreznih načinih zaščite pred soncem, npr. zmanjšanje časa, prebitega na soncu, upo-Synagis 50 mg/0,5 ml raztopina za injiciranje rolimus monohidrata (0,03%). Pomožna snov z znanim učinkom: Butilhidroksitoluen (E321) 15 mikrogramov/g rabo sredstev za sončenje in zakritje kože z ustreznimi oblačili. Zdravila Protopic mazilo se ne sme nanašati na Synagis 100 mg/1 ml raztopina za injiciranje mazila. Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1. spremembe, ki bi lahko bile maligne ali predmaligne. Če se znotraj zdravljenega področja pojavi kakršnakoli SESTAVA: Ena 0,5 ml viala vsebuje 50 mg palivizumaba. Ena 1 ml viala vsebuje 100 mg palivizumaba. Palivizumab je rekombinantno humanizirano monoklonsko protitelo, pridobljeno z DNA tehnologijo v mielomskih celicah miši. Pomožne Farmacevtska oblika: mazilo.Belo do rahlo rumenkasto mazilo. sprememba, ki se razlikuje od prejšnjega ekcema, mora takšno spremembo pregledati zdravnik. Mazila s tak-snovi: histidin, glicin, voda za injekcije. TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravilo Synagis je indicirano za preprečevanje resne, hospitalizacije potrebne bolezni spodnjih dihal zaradi respiratornega sincicijskega virusa (RSV) pri otrocih, ki jih rolimusom ni priporočljivo uporabljati pri bolnikih z okvaro kožne pregrade, npr. pri bolnikih z Nethertonovim takšna bolezen zelo ogroža: pri otrocih, ki so se rodili z največ 35 gestacijskimi tedni in so na začetku sezone RSV mlajši od 6 mesecev; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki so v zadnjih 6 mesecih potrebovali zdravljenje zaradi bronhopulmonalne Terapevtske indikacije: zdravilo Protopic 0,03% mazilo je indicirano pri odraslih, mladostnikih in otrocih, starih sindromom, lamelarno ihtiozo, generalizirano eritrodermijo, ali kožnimi manifestacijami reakcije presadka displazije; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki imajo hemodinamično pomembno prirojeno bolezen srca. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni odmerek palivizumaba je 15 mg/kg telesne mase enkrat na mesec med predvidenimi 2 leti in več. Zdravljenje izbruha bolezni Odrasli in mladostniki (stari 16 let in več) Zdravljenje zmernega do proti gostitelju. Te kožne bolezni lahko zvečajo sistemsko absorpcijo takrolimusa. V obdobju trženja so pri teh obdobji tveganja za RSV v otrokovem okolju. Količina palivizumaba (izražena v ml), ki jo je potrebno injicirati v enomesečnih intervalih = [telesna masa bolnika v kg] pomnožena z 0,15. Prvi odmerek je treba po možnosti uporabiti pred za-hudega atopijskega dermatitisa pri odraslih, ki se na konvencionalne terapije, kot so lokalni kortikosteroidi, ne bolnikih poročali o povišanih koncentracijah takrolimusa v krvi. Zdravila Protopic ne smete uporabljati pri bol- četkom sezone RSV. Nadaljnje odmerke je treba dajati enkrat na mesec vso sezono RSV. Učinkovitost palivizumaba v odmerkih drugačnih od 15 mg na kg ali pri odmerjanju, ki je drugačno od enkrat mesečno, med sezono RSV ni bila doka-odzovejo ustrezno ali jih ne prenesejo. Otroci (stari 2 leti in več) Zdravljenje zmernega do hudega atopičnega zana. Večina izkušenj s palivizumabom, tudi tistih v ključnih kliničnih preskušanjih III. faze, je bila pridobljena s 5 injekcijami v eni sezoni. Podatki o več kot 5 odmerkih so sicer na voljo, vendar so omejeni, zato koristi glede zaščite pri upo-dermatitisa pri otrocih, ki se na konvencionalne terapije, kot so lokalni kortikosteroidi, ne odzovejo ustrezno. nikih s prirojeno ali pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo ali bolnikih, ki prejemajo imunosupresivno terapijo. rabi več kot 5 odmerkov niso ugotovljene. Za zmanjšanje tveganja za ponovno hospitalizacijo naj otroci, hospitalizirani zaradi RSV, ki dobivajo palivizumab, tega še naprej dobivajo vsak mesec vso sezono RSV. Otroci, operirani na srcu z Vzdrževalno zdravljenje Zdravljenje zmernega do hudega atopijskega dermatitisa za preprečevanje ponovnega Previdnost je potrebna, če se zdravilo Protopic za dalj časa predpiše bolnikom z obsežno prizadetostjo kože, zunajtelesnim obtokom, naj injekcijo palivizumaba 15 mg/kg telesne teže dobijo, čim se jim stanje po operaciji stabilizira; tako je zagotovljena ustrezna koncentracija palivizumaba v serumu. Otroci, ki jih bolezen RSV še naprej zelo ogroža, izbruha bolezni in podaljševanje obdobij brez izbruha bolezni pri bolnikih z zelo pogostim (to je 4- ali večkrat zlasti otrokom (glejte poglavje 4.2). morajo nadaljnje odmerke dobivati vsak mesec med preostalo sezono RSV. Način uporabe: Palivizumab se injicira intramuskularno, po možnosti v anterolateralni predel stegna. Glutealne mišice se ne sme uporabljati kot običajnega mesta letnim) poslabšanjem in začetnim odzivom na največ 6-tedensko zdravljenje z mazilom s takrolimusom dvakrat Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Formalnih raziskav interakcij zdravil z lo-injiciranja, ker obstaja tveganje za poškodbo bedrnega živca. Za injiciranje je treba uporabiti standardni aseptični postopek. Količine, večje od 1 ml, je treba injicirati v deljenem odmerku. Zdravilo Synagis raztopina za injiciranje je pripravljeno za uporabo. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na učinkovino, katerokoli pomožno snov ali na katero od humaniziranih monoklonskih protiteles. OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Z namenom izboljšanja sledljivosti biolo-na dan (spremembe so izginile, so skoraj izginile ali je koža ostala le rahlo prizadeta). Zdravilo Protopic 0,1% kalnim delovanjem in mazila s takrolimusom ni bilo. Takrolimus se v človeški koži ne presnavlja. To kaže, da ni ških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Po aplikaciji palivizumaba so bile opisane alergijske reakcije in anafilaktični šok, vključno z zelo redkimi primeri anafilaksije. V nekaj primerih so poročali o mazilo je indicirano pri odraslih in mladostnikih (starih 16 let in več). možnosti za perkutane interakcije, ki bi lahko vplivale na presnovo takrolimusa. Sistemsko razpoložljivi takro-smrtnih primerih. Zdravila za zdravljenje hudih preobčutljivostnih reakcij, vključno z anafilaksijo in anafilaktičnim šokom, morajo biti na voljo za takojšnjo uporabo po aplikaciji palivizumaba. V primeru zmerne do hude akutne okužbe ali Odmerjanje in način uporabe: zdravljenje z zdravilom Protopic morajo uvesti zdravniki, ki imajo izkušnje z dia- limus se presnavlja z jetrnim citokromom P450 3A4 (CYP3A4). Sistemska izpostavljenost po lokalni aplikaciji vročinske bolezni je treba uporabo palivizumaba odložiti, razen če ta odlog po zdravnikovi presoji pomeni večje tveganje. Blaga vročinska bolezen, npr. blaga okužba zgornjih dihal, ponavadi ni razlog za odložitev uporabe palivizumaba. gnosticiranjem in zdravljenjem atopijskega dermatitisa. Zdravilo Protopic je na voljo v dveh jakostih: kot Proto- mazila s takrolimusom je majhna (< 1,0 ng/ml) in ni verjetno, da bi nanjo vplivala sočasna uporaba snovi, ki Palivizumab je treba dajati previdno bolnikom s trombocitopenijo ali katerokoli motnjo koagulacije. Učinkovitost palivizumaba pri bolnikih, ki ga dobijo v ponovnem ciklusu naslednjo sezono RSV, ni bila formalno raziskana v kakšni študiji, zavirajo CYP3A4. Vendar možnih interakcij ni mogoče izključiti in pri bolnikih z obsežno in/ali eritrodermično opravljeni s tem namenom. Posebej usmerjene raziskave niso dokončno ovrgle možnega tveganja za stopnjevano sezonsko okužbo z RSV v sezonah po tisti, med katero bolniki dobijo palivizumab. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIMI pic 0,03% in Protopic 0,1% mazilo. Odmerjanje Zdravljenje izbruha bolezni Zdravilo Protopic se lahko uporablja boleznijo je treba znane sočasne sistemske zaviralce CYP3A4 (npr. eritromicin, itrakonazol, ketokonazol in dil-ZDRAVILI: Formalnih raziskav medsebojnega delovanja z drugimi zdravili ni bilo. V raziskavi III. faze IMpact-RSV pri nedonošenčkih in otrocih z bronhopulmonalno displazijo so bili deleži prejemnikov rednih otroških cepiv, cepiva proti gripi, za kratkotrajno in dolgotrajno zdravljenje s prekinitvami. Dolgotrajno zdravljenje ne sme biti neprekinjeno. tiazem) uporabljati previdno. Pediatrična populacija Beljakovinsko konjugirano cepivo proti bakteriji Neisseria bronhodilatatorjev ali kortikosteroidov podobni med otroki, ki so dobili placebo, in tistimi, ki so dobili palivizumab. Med bolniki, ki so dobivali ta sredstva, niso opazili več neželenih učinkov. Ker je palivizumab za RSV specifično monoklonsko Zdravljenje z zdravilom Protopic je treba začeti ob prvem pojavu znakov in simptomov. Vsak prizadeti predel protitelo, ni pričakovati, da bi oviral imunski odziv na cepiva. Palivizumab lahko moti nekatere imunsko osnovane RSV diagnostične teste, kot so nekateri testi, ki temeljijo na detekciji antigenov. Poleg tega palivizumab zavira replikacijo kože je treba zdraviti z zdravilom Protopic, dokler spremembe skoraj ali v celoti ne izginejo oziroma dokler je meningitidis seroskupine C so preučevali v študiji medsebojnega delovanja pri otrocih, starih od 2 do 11 let. virusov v celičnih kulturah in zato lahko moti nekatere teste na virusnih kulturah. Palivizumab ne moti testov, ki temeljijo na metodi obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (RT-PCR) . Motenje testov lahko vodi do lažno-nega-koža samo še rahlo prizadeta. Potem se pri bolnikih lahko začne z vzdrževalnim zdravljenjem (glejte spodaj). Zaznali niso nobenega vpliva niti na takojšnji odziv na cepljenje in na izgrajevanje imunskega spomina niti na tivnih rezultatov RSV diagnostičnih testov. Zato je potrebno za zdravniško odločitev uporabljati rezultate diagnostičnih testov, kadar so izvedeni, v povezavi s kliničnimi znaki. NEŽELENI UČINKI: Najbolj resni neželeni učinki, ki se pojavijo Ob prvih znakih recidiva (ponovnega izbruha) simptomov bolezni je treba zdravljenje začeti znova. Odrasli in humoralno in celično imunost. pri palivizumabu so anafilaksija in druge akutne preobčutljivostne reakcije. Neželeni učinki iz obdobja spremljanja zdravila na trgu so bili poročani prostovoljno iz neznano velike populacije; ni vedno možno zanesljivo izračunati njihove po-mladostniki (stari 16 let in več) Zdravljenje je treba začeti z zdravilom Protopic 0,1% mazilo dvakrat na dan in ga Neželeni učinki V kliničnih študijah je približno 50% bolnikov kot neželeni učinek na mestu uporabe dožive-gostnosti ali vzpostaviti vzročne povezave z izpostavljenostjo palivizumabu. Pogostnost teh neželenih učinkov, je bila ocenjena s pomočjo podatkov o varnosti iz dveh registracijskih kliničnih študij. V pogostnosti teh učinkov v teh študijah nadaljevati, dokler spremembe ne izginejo. Če se simptomi znova pojavijo, je ponovno treba začeti zdravljenje med skupinama na palivizumabu in placebu ni bilo razlik in učinki niso bili povezani z zdravilom. Zelo pogosti: izpuščaj, pireksija. Pogosti: apneja*, reakcija na mestu injiciranja. Občasni: trombocitopenija*, konvulzije*, urtikarija*. Neznana lo draženje kože. Pekoč občutek in srbenje sta bila zelo pogosta, običajno blaga do zmerna in sta praviloma z zdravilom Protopic 0,1% mazilo dvakrat na dan. Če klinično stanje dopušča, je treba pogostnost uporabe pogostnost: anafilaksija, anafilaktični šok (v nekaterih primerih so poročali o smrtih)*.*Neželeni učinki iz obdobja trženja zdravila. Neželeni učinki, ugotovljeni pri bolnikih po šestem ali nadaljnjih odmerkih so bili po značilnostih in pogostnosti izzvenela v enem tednu po začetku zdravljenja. Pogost dražeč neželen učinek na koži je bil eritem. Pogosto so podobni tistim po prvih 5 odmerkih. V obdobju trženja zdravila so v opazovalni študiji po zbirkah podatkov opazili majhen porast v pogostnosti astme pri nedonošenčkih, ki so prejemali palivizumab, vendar vzročna povezava ni gotova. poskusiti zmanjšati ali uporabiti pripravek z manjšo jakostjo, tj. Protopic 0,03% mazilo. Običajno je izboljšanje opažali tudi občutek toplote, bolečine, parestezije in izpuščaj na mestu uporabe. Pogosto je bilo neprenašanje PREVELIKO ODMERJANJE: V kliničnih raziskavah so trije otroci dobili prevelike odmerke, večje od 15 mg/kg. Ti odmerki so bili 20,25 mg/kg, 21,1 mg/kg in 22,27 mg/kg. V nobenem od teh primerov niso ugotovili zdravstvenih posledic. Med vidno v prvem tednu po začetku zdravljenja. Če po dveh tednih zdravljenja ni znakov izboljšanja, je treba pre- alkohola (zardevanje obraza ali draženje kože po pitju alkoholnih pijač). Bolnike lahko bolj ogrožajo folikulitis, obdobjem trženja zdravila so bili opisani primeri prevelikega odmerjanja pri odmerkih do 85 mg/kg in v nekaterih primerih so poročali o neželenih učinkih, ki se niso razlikovali od neželenih učinkov, opaženih pri odmerku 15 mg/kg. V pri-učiti druge možnosti zdravljenja. Starejši ljudje Posebne študije pri starejših ljudeh niso bile izvedene. Vendar akne in herpes virusne okužbe. Neželene reakcije, za katere obstaja sum, da so povezane z zdravljenjem, so meru prevelikega odmerjanja je priporočljivo bolnika nadzorovati zaradi kakršnihkoli znakov in simptomov neželenih reakcij ali učinkov in nemudoma uvesti ustrezno simptomatsko zdravljenje. INKOMPATIBILNOSTI: Tega zdravila se ne sme pa klinične izkušnje, ki so na voljo pri tej populaciji bolnikov, ne kažejo potrebe po prilagajanju odmerka. Pedia- navedene spodaj po organskih sistemih. Neželeni učinki so navedeni v Povzetku značilnosti 4.8 Neželeni učinki. mešati z drugimi zdravili. ROK UPORABNOSTI: 3 leta POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE: Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte. Vialo shranjujte v škatli za zagotovitev zaščite pred svetlobo. VRSTA OVOJNINE IN trična populacija Pri otrocih, starih od 2 do 16 let, je treba uporabiti le zdravilo Protopic 0,03% mazilo. Zdravila VSEBINA: Viale za enkratno uporabo: 3 ml viala iz prozornega, brezbarvnega stekla tipa I s klorobutilnim zamaškom in pretržno zaporko, ki vsebuje 0,5 ml ali 1 ml raztopine za injiciranje. Pakiranje vsebuje 1 vialo. POSEBNI VARNOSTNI Protopic mazilo se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 2 let, dokler ne bodo na voljo dodatni podatki. Plodnost, nosečnost in dojenje Nosečnost Ni zadostnih podatkov o uporabi mazila s takrolimusom pri noseč- UKREPI ZA RAVNANJE Z ZDRAVILOM: Zdravila ne redčite. Viale ne stresajte. Obe viali, 0,5 ml in 1 ml, vsebujeta presežek za zagotovitev odvzema 50 mg oziroma 100 mg. Pred dajanjem odstranite del z zanko na zaporki viale in očistite nicah. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja pri sistemski uporabi (glejte poglavje zamašek s 70 % etanolom ali ekvivalentom. Vstavite iglo v vialo in v brizgo odvzemite ustrezen volumen raztopine. Palivizumab raztopina za injiciranje ne vsebuje konzervansa, je za enkratno uporabo in jo je treba uporabiti takoj po odvze-Vzdrževalno zdravljenje: bolniki, ki se odzovejo na do 6 tednov trajajoče zdravljenje z mazilom s takrolimu- 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Zdravila Protopic mazilo ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen mu odmerka v brizgo. Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA: ZZ - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstve-som dvakrat na dan (spremembe izginejo, skoraj izginejo ali koža ostane le še rahlo prizadeta), so primerni za če je nujno potrebno. nih zavodih ter pri pravnih in fizičnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. DATUM REVIZIJE BESEDILA: marec 2022 (SI-2299) IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: AstraZeneca AB, S-151 85, Södertälje, Švedska Pred predpisova-vzdrževalno zdravljenje. Odrasli in mladostniki (stari 16 let in več) Odrasli bolniki (stari 16 let in več) morajo njem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dodatne informacije so na voljo pri družbi AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. uporabljati zdravilo Protopic 0,1% mazilo. Za preprečitev poslabšanja je treba zdravilo Protopic mazilo enkrat Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev Zdravilo Protopic nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Synagis, marec 2022. 2. Goldstein, M., Phillips, R., DeVincenzo, J. P., et al. National Perinatal Association 2018 Respiratory Syncytial Virus (RSV) Prevention Clinical Practice Guideline: dnevno dvakrat na teden (npr. v ponedeljek in četrtek) nanesti na predele, ki jih atopični dermatitis pogosto an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatology Today. 2017, 12: 1–27 3. Piedimonte, G., Perez, M. K. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev. 2014, 35(12): 519–530. doi:10.1542/pir.35-12-519 7. prizadene. Med eno in drugo uporabo zdravila morajo miniti 2 do 3 dnevi brez uporabe zdravila Protopic. Preveliko odmerjanje Preveliko odmerjanje po lokalni uporabi ni verjetno. Če oseba zdravilo zaužije, utegnejo Respiratory syncytial virus (RSV). Vaccine Knowledge Project. 22. november 2019. Dostopano oktobra 2021: https://vk.ovg.ox.ac.uk/vk/rsv 4. European Lung Foundation. Preterm birth and the lungs. Dostopano oktobra 2021: https:// Starejši ljudje Posebne študije pri starejših ljudeh niso bile izvedene (glejte zgornje poglavje o zdravljenju iz- biti primerni splošni podporni ukrepi. To lahko vključuje nadziranje vitalnih znakov in opazovanje kliničnega www.europeanlung.org/assets/files/en/publications/preterm-en.pdf. 5. Sommer, C., Resch, B., Simoes, E. A. Risk factors for severe respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Open Microbiol J. 2011, 5(suppl2-M4): bruha bolezni). Pediatrična populacija Pri otrocih, starih od 2 do 16 let, je treba uporabljati le zdravilo Protopic stanja. Zaradi narave vehikla mazila ni priporočljivo sprožati bruhanja ali izpirati želodca. 144–154. doi:10.2174/1874285801105010144 0,03% mazilo. Zdravila Protopic mazilo se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 2 let, dokler ne bodo na vo- Vrsta ovojnine in vsebina Laminatna tuba z notranjo prevleko iz polietilena majhne gostote, opremljena z Dodatne informacije so na voljo pri družbi Astrazeneca UK Limited, ljo dodatni podatki. Način uporabe Na prizadete predele kože oziroma na predele kože, ki so navadno prizadeti, belo polipropilensko navojno zaporko. Velikosti pakiranj: 10 g, 30 g in 60 g. Na trgu morda ni vseh navedenih Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. Tel. (01) 51 35 600 je treba nanesti tanko plast zdravila Protopic mazilo. Zdravilo Protopic mazilo se lahko uporabi na katerem koli pakiranj. Samo za strokovno javnost. delu telesa, tudi na obrazu, vratu in v pregibih, ne pa na sluznicah. Zdravila Protopic mazilo se ne sme uporabiti pod okluzijo, kajti takšen način uporabe ni bil preskušan na bolnikih (glejte poglavje 4.4). Imetnik dovoljenja za promet LEO Pharma A/S Industriparken 55 2750 Ballerup Danska. Informacija pripravljena oktobra 2022. SI-2481. Kontraindikacije preobčutljivost na učinkovino, na makrolide na splošno, ali katero koli pomožno snov, nave- Datum zadnje revizije besedila 20.7.2016 deno v poglavju 6.1. Zastopnik v Sloveniji Medical Intertrade d.o.o., Brodišče 12, 1236 Trzin