PRIROČNIK ZA IZVAJANJE PRISTOPA SOPA Priročnik za izvajanje aktivnosti in obravnavo pitja alkohola UČNO GRADIVO Zvezek II/III Ljubljana, 2022 Priročnik za izvajanje pristopa SOPA KAZALO LO Zvezek II ZVEZEK II/III 3 Uredniki: Sklop 4: Področja izvajanja kratkega ukrepa 1 6 mag. Tadeja Hočevar, dr. Marko Kolšek, Karmen Henigsman, dr. Maja Roškar, Darja Boben Bardutzky 4.1. Specialist družinske medicine 8 Tehnično urejanje: Rok Zaletel 4.2. Diplomirana medicinska sestra v ambulanti družinske medicine 16 4.3. Zdravstvenovzgojni center in center za krepitev zdravja 24 Lektoriranje: Ana Peklenik 4.4. Patronažno varstvo 34 Oblikovanje: Altius d.o.o. 4.5. Center za socialno delo 44 4.6. Medicina dela, prometa in športa 54 Izdajatelj: Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kraj in leto izdaje: Ljubljana, 2022 Sklop 5: Področja izvajanja kratkega ukrepa 2 62 5.1. Ginekologija in porodništvo 64 Elektronska izdaja 5.2. Otorinolaringologija 76 Spletni naslov: www.nijz.si 5.3. Onkologija 84 5.4. Transfuzijska medicina 90 Brezplačen izvod. Izvod je namenjen izvajalcem pristopa SOPA in strokovni javnosti. 5.5. Gastroenterologija 96 5.6. Dentalna medicina - zobozdravstvena dejavnost 104 5.7. Kardiologija 112 5.8. Urgentna medicina 120 Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 119864323 ISBN 978-961-6945-73-8 (PDF) SKLOP 4 PAO PODROČJA IZVAJANJA SAP KRATKEGA UKREPA 1 OTIS 4.1. SPECIALIST DRUŽINSKE MEDICINE R Marko Kolšek P 4.2. DIPLOMIRANA MEDICINSKA SESTRA V AMBULANTI JE DRUŽINSKE MEDICINE N Nataša Medved, Marjana Vrhovski, Tadeja Hočevar JAAV 4 4.3. ZDRAVSTVENOVZGOJNI CENTER IN CENTER ZA KREPITEV ZDRAVJA Z Erika Povšnar, Tadeja Hočevar IA 4.4. PATRONAŽNO VARSTVO Z Martina Horvat, Andreja Krajnc, Tadeja Hočevar IKN 4.5. CENTER ZA SOCIALNO DELO Č Breda Lepoša, Štefan Lepoša, Urška Vrhovec, Tadeja Hočevar OIR 4.6. MEDICINA DELA, PROMETA IN ŠPORTA R Marjan Bilban P SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 bolezni ali težav drugih članov družine, ob predpisovanju zdravil ali pa ob obisku zdravnika zaradi 4.1. SPECIALIST DRUŽINSKE MEDICINE različnih administrativnih opravil. Marko Kolšek Gledano minimalno pa je treba vprašanja o pitju alkohola uporabiti vsaj pri posebnih skupinah ljudi, ki jim priporočamo, da ne pijejo alkohola,: Izhodišča • ker je pri njih tveganje za škodljiv vpliv alkohola še večje: To so nosečnice, doječe matere, mlado-Specialist družinske medicine (ZDM) s svojim timom deluje v skladu z osnovno opredelitvijo družinske stniki, bolniki z nekaterimi kroničnimi boleznimi (npr. boleznimi jeter, trebušne slinavke, psihiatrični-medicine kot stroke, ki obravnava pacienta na celovit in celostni način. Njegovi pacienti so vsi, ki ga mi in nevrološkimi boleznimi, motnjami srčnega ritma, arterijsko hipertenzija, nekaterimi rakavimi izberejo za svojega osebnega zdravnika ne glede na težave, ki jih imajo, starost, spol ali druge karak-boleznimi), delavci na višini, s stroji, udeleženci v prometu; teristike. ZDM svoje delo usmerja v promocijo zdravja, preprečevanje bolezni, zdravljenje in rehabi- • ker je večje tveganje za prekomerno pitje alkohola: To so mladi odrasli, odrasli otroci alkoholikov, ob litacijo. Pri svojem delu upošteva bio-psiho-socialni model pogleda na človeka, tj. upošteva telesne, izgubi zaposlitve, prva leta po upokojitvi, finančnih težavah, razvezi, smrti partnerja, nasilju v družini duševne, duhovne in socialne dejavnike (1). ipd. Zdravniki družinske medicine s svojimi timi imajo nenadomestljivo vlogo pri obravnavi alkoholne problematike, saj se zaradi narave in vsebine svojega dela v nekaj letih srečajo skoraj s celotno odraslo Potrebna specifična znanja za obravnavo populacijo. Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: Vsebina izobraževanja v okviru specializacije družinske medicine (DM) je generacijam zdravnikov DM v zadnjih 18 letih omogočila (2), da so lahko pridobili ustrezno usposobljenost za obravnavo alkohol- • poznati vpliv alkohola na človeka; ne problematike, starejši kolegi pa so se lahko usposobili v okviru stalnega strokovnega razvoja in s študijem strokovne literature, pripravljene posebej zanje (3). • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola; V strokovni literaturi za ZDM (3) je pripravljen okvirni protokol obravnave alkoholne problematike, • poznati standardne merice oz. enote alkohola; vključno z ustreznimi pripomočki (4). Obravnava pitja alkohola je vključena v redno delo ZDM, saj naj • poznati meje manj tveganega pitja; bi bil podatek o pacientovem pitju alkohola (t. i. pivskem statusu) zabeležen v zdravstveni dokumentaciji vsakega bolnika, dodatno pa to beležijo tudi člani tima ZDM (ambulantna medicinska sestra, • poznati razvrstitev posameznika v kategorije glede na pivsko vedenje; diplomirana medicinska sestra v ambulanti ZDM – t. i. referenčna sestra, patronažna sestra, strokov- • znati postavljati ustrezna vprašanja in uporabljati standardiziran vprašalnik o pitju alkohola; njaki v centru za krepitev zdravja). Pri ad hoc analizi zdravstvene dokumentacije številnih bolnikov • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; so se pred vključitvijo »referenčnih sester« v ambulante ZDM kazale velike razlike v obravnavi pitja alkohola pri opredeljenih pacientih, ki se pa sedaj s sodelovanjem vseh članov tima ZDM v zadnjem • znati prepoznati tvegano in škodljivo pitje ter zasvojenost z alkoholom; obdobju zmanjšujejo. • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kratek nasvet, strukturiran kratek posvet, svetovanje za spremembo vedenja z elementi motivacijske-Predlog obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola ga pogovora, napotitev v nadaljnjo obravnavo); • znati spremljati vedenje oziroma spremembo pitja; Cilji obravnave • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; Namen obravnave pitja alkohola pacientov je preprečevanje in zmanjšanje problematike, povezane • kritično ovrednotiti svoje delo. s pitjem alkohola. Glavni cilj je uspešna izvedba ustreznega kratkega ukrepa (ustrezno informiranje o problemu pitja Potek obravnave alkohola, zgodnje odkrivanje morebitnega tveganega in škodljivega pitja (T&ŠpA) ali zasvojenosti z alkoholom, izvedba svetovanja, spremljanje ter sodelovanje z drugimi strokovnjaki). Glede na okoliščine lahko zdravnik izbere različne oblike kratkega ukrepa (ali nasvet ali strukturiran kratek posvet ali pa nekoliko daljše svetovanje – motivacijski pogovor), ki so natančneje opisani v poglavju 2.2 – Zvezek I. Če okoliščine dopuščajo in če se pacient strinja, bo zdravnik uporabil čim več ele-Ciljne skupine mentov motivacijskega pogovora, ki vključuje odkrivanje tveganega ali škodljivega pitja, svetovanje v smislu motivacijskega pogovora, spremljanje morebitne spremembe pitja in sodelovanje z drugimi Ciljna skupina obravnave pitja alkohola so vsi pacienti, opredeljeni v ambulanti ZDM – večinoma so strokovnjaki, če je potrebno (3, 5). to odrasli. Gledano optimalno pride vprašanje o pitju alkohola v poštev praktično pri vsakem obisku pacienta v Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) ambulanti: ob različnih težavah, zaradi katerih pride – bolezni ali poškodbe, ob kontrolnih pregledih Vsak pacient, opredeljen pri ZDM, bi moral imeti v zdravstveni dokumentaciji med drugimi podatki zaradi spremljanja kroničnih bolezni, v okviru sistematskih preventivnih pregledov, ob obisku zaradi zabeležen tudi pivski status najmanj enkrat v 5 letih, če pa gre za tvegano ali škodljivo pitje ali zasvo-8 9 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 jenost z alkoholom, pa pogosteje (vsaj enkrat letno). Vprašanja o pitju alkohola so del anamneze o vzdržujemo pripravljenost za vztrajanje v pogovorih. Natančnejši opis motivacijskega pogovora je v življenjskih navadah, prav tako morajo biti ustrezno vključena med vprašanja ob najrazličnejših teža-poglavju 2.1 – Zvezek I in v prilogi 2 – Zvezek I. vah (boleznih, poškodbah ali drugih problemih), zaradi katerih pride pacient v ambulanto, vsekakor tudi ob različnih preventivnih aktivnostih. Takšno presejanje je del rednih obveznosti ZDM. Vprašanja Spremljanje o pitju alkohola so lahko tudi v pisni obliki kot standardizirani vprašalnik AUDIT-C oz. (v prilogi 1) (4, Po pogovoru ali več pogovorih o alkoholu je smiselno spremljanje skozi daljše obdobje. Če se je pa-6) in so lahko del širšega vprašalnika o življenjskem slogu in navadah (npr. preventivni vprašalnik). cient odločil, da bo spremenil svoje pivske navade, je potrebno sistematično spremljanje, v začetku Če gre za manj tvegano pitje, posebni ukrepi niso potrebni. V pogovoru (ali z vprašalnikom AUDIT-C) vsaj enkrat mesečno, kasneje pa lahko na 2 ali 3 mesece, saj je takšno spodbujevalno spremljanje zdravnik lahko ugotovi, da pacient presega meje manj tveganega pitja. Z dodatnimi vprašanji (lahko pacientu lahko v dodatno oporo pri vztrajanju v novem vedenju, saj naše okolje mokre kulture stalno tudi s celotnim vprašalnikom AUDIT z 10 vprašanji) dobi podatke o tem, ali ima pacient poleg prese-bolj ali manj pritiska nanj. Spremljanje je lahko v pogovoru v ambulanti, lahko pa je tudi klic po telefo-ganja meje manj tveganega pitja tudi kakršnekoli težave, povezane s pitjem alkohola, in gre torej za nu. Če pacient uspešno zmanjša svoje pitje ali alkohol v daljšem obdobju celo opusti, je po približno škodljivo pitje ali celo že za zasvojenost. Včasih se za hitro oceno možne zasvojenosti lahko uporabi enem letu vzdrževanja dovolj vprašanje o pitju enkrat letno. Seveda lahko zdravnik vpraša pacienta, vprašanja iz vprašalnika CAGE, večina od njih je sicer že vključena v vprašalnik AUDIT. Na podlagi te kako se počuti in živi sedaj, ko je zmanjšal pitje, in se empatično odzove, tudi če pacient pride v am-ocene, za katero vrsto pitja alkohola gre pri pacientu, se odloči, kakšen ukrep je potreben. bulanto zaradi kakšnega drugega razloga. Tipični primer, ko naj zdravnik vpraša pacienta o pitju alkohola, je ob poškodbi, saj je pod vplivom Če se pa pacient po prvih pogovorih ni odločil za zmanjšanje pitja oz. upoštevanje meje manj tve-alkohola večja možnost zanje. Podobno je v primeru kakršnega koli nasilja. Ob številnih kroničnih ne-ganega pitja, naj zdravnik vprašanje o pitju in morebitnem razmisleku o tem nevsiljivo izpostavi ob nalezljivih boleznih ima alkohol lahko pomembno negativen vpliv na njihova razvoj in potek (7), zato kakšnem pacientovem naslednjem obisku v ambulanti zaradi katerega koli razloga. Lahko ga enkrat je ob tem med drugimi vprašanji o življenjskem slogu nujno tudi vprašanje o pitju alkohola. Ob pred-letno povabi na preventivni pregled, kar je sicer pogosteje, kot velja po protokolu za takšne preglede pisovanju različnih zdravil je potrebno s pacientom govoriti o pitju alkohola zaradi možnih interakcij pri zdravih odraslih ljudeh. alkohola z zdravili. Razne nespecifične težave so neredko posledica pitja alkohola (utrujenost, slabost, nespečnost, motnje v spolnosti ipd.) tako za pacienta kot bližnje člane družine. Tako kot pri začetnih pogovorih lahko zdravnik oceni način pitja z ustreznimi vprašanji ali pa z vprašalnikom AUDIT-C (priloga 1 – Zvezek I). Svetovanje Za pilotni projekt SOPA je bilo zaradi časovne omejitve potrebno spremljanje 3 mesece in 6 mesecev Zdravnik prilagodi svojo obravnavo razlogu za pacientov pridod v ambulanto. V nekaterih primerih po zaključenem svetovanju pri pacientih, ki so se odločili zmanjšati ali opustiti pitje alkohola in so ob lahko kmalu izpostavi temo pitja alkohola. Pogosto pa mora najprej usmeriti svojo pozornost na ne-zadnjem svetovalnem srečanju pili manj tvegano ali so abstinirali. posredni razlog pacientovega prihoda in proti koncu obravnave omeni še alkohol. Ob vsem tem zdravnik ne sme pozabiti, da alkohol povzroča celo vrsto zdravstvenih, tako telesnih kot Če pacienta uvrsti med abstinente, se zdravnik radovedno pozanima o razlogu, zakaj ne pije alkohola duševnih težav in bolezni. Zato mora ob svetovanju in spremljanju večkrat pomisliti tudi na te mož- in kdaj se je odločil za abstinenco. V primeru manj tveganega pitja z enim stavkom povzame, da je nosti in paciente, ki pijejo škodljivo ali so zasvojeni, usmerjeno iskati in ustrezno zdraviti. dobro, da ne presega meje manj tveganega pitja in da ne bi bilo nič narobe, tudi če alkohola sploh ne bi pil. Viri pomoči in povezovanje s strokovnjaki z drugih področij Če je ugotovljeno tvegano ali škodljivega pitje, zdravnik to ustrezno predstavi pacientu in ga vpraša, ZDM pri svojem delu ni sam. Zato lahko del takšnih pogovorov o pitju alkohola pri tveganem ali ško-kaj meni o tej ugotovitvi. Pacienta vpraša, ali se lahko na kratko pogovorita o tem, saj pitje alkohola dljivem pitju prepusti drugim članov svojega tima (npr. diplomirani medicinski sestri v ambulanti DM, lahko neugodno vpliva na zdravje. Če se pacient ne strinja s pogovorom o pitju alkohola, zdravnik v patronažni sestri, včasih ga lahko usmeri tudi k medicinski sestri ali drugemu strokovnjaku v centru za enem stavku pove, da se mu zaradi skrbi za pacientovo zdravje zdi pomembno upoštevanje meje krepitev zdravja, ki izvaja preventivne programe), seveda če se pacient s tem strinja ali če sam izrazi manj tveganega pitja in mu ponudi zloženko s splošnimi informacijami o pitju alkohola (8) ali ga po-tako željo. Lahko se zgodi, da se pacient ne bo želel pogovarjati z zdravnikom o svojem pitju ali bo vabi, naj obišče spletno stran www.nalijem.si ali www.sopa.si kjer je anonimni vprašalnik o pitju al-pitje zanikal ali zdravniku povedal sprejemljivejši način pitja, kot ga bo povedal medicinski sestri. Ob kohola (9), lahko pa mu ponudi tudi brošuro za samopomoč pivcem za zmanjšanje pitja alkohola (10). tem je zelo pomembno medsebojno sodelovanje članov tima in izmenjava informacij, če je potrebno, Če pa se pacient strinja s pogovorom o alkoholu, zdravnik lahko začne z motivacijskim pogovorom tudi kak skupni sestanek. Če je pacient z medicinsko sestro bolj iskren in pogovori z njo pripomorejo (11). V primeru ugotovljene zasvojenosti z alkoholom zdravnik prav tako ponudi pogovor, ki poteka v k zmanjšanju njegovega pitja, naj zdravnik ne očita pacientu neiskrenosti, ampak preprosto podpre smeri motivacije za ustrezno zdravljenje zasvojenosti. njeno delo v smislu, da verjame, da so pogovori z medicinsko sestro dobri zanj. Seveda je razumljivo, V pogovoru se zdravnik izogiba pregovarjanju, prepričevanju in moraliziranju, z vprašanji skuša da tako kot lahko zdravnik prepusti del pogovorov o pitju alkohola medicinski sestri, tudi medicin-spoznati in razumeti pacientova stališča, prepričanja, navade, pričakovanja, pomisleke, načrte. Zdrav-ska sestra, ki je v timu ZDM (sestra v ambulanti DM, v patronažnem varstvu ali v centru za krepitev nik vodi pogovor v duhu motivacijskega pogovora: z empatijo, sprejemanjem, sočutjem, partner-zdravja), lahko del tovrstnih pogovorov prepusti zdravniku – to pomeni, da pacienta za to usmeri na stvom, aktivnim poslušanjem, odprtimi vprašanji, pritrjevanjem, odzivanjem, povzemanjem. V pogo-pogovor k ZDM. voru spodbuja pacienta k razmišljanju, upošteva njegovo odgovornost za lastno zdravje, avtonomijo Tudi v primeru zasvojenosti z alkoholom se pacient lahko pogovarja z zdravnikom ali medicinsko in odgovornost. Glede na pacientovo stopnjo motivacije za zmanjšanje ali opustitev pitja oziroma sestro, vendar je v tem primeru pogovor usmerjen v pomoč za morebitno odločitev za ustrezno upoštevanja meje manj tveganega pitja lahko tak pogovor izpelje enkrat v 10–15 minutah, lahko zdravljenje. Pri nekaterih ljudeh, ki pijejo škodljivo, je smiselno podobno zdravljenje kot pri zasvoje-pa se dogovorita za vnovično eno ali več srečanj, ki naj bodo v razmaku 1–3 tednov. V teh začetnih nih, čeprav ne izpolnjujejo meril za zasvojenost. To pride v poštev npr. predvsem pri tistih, ki so že motivacijskih pogovorih je bolje, da razmiki med posameznimi srečanji niso predolgi, saj tako lažje 10 11 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 več kot enkrat neuspešno poskušali zmanjšati ali opustiti pitje in imajo resnejše težave zaradi pitja al-njegove družine. kohola. Zdravnik mora poznati možnosti za pomoč zasvojenim v zdravstvenem sistemu (alkohološke V vsakem primeru pa bi bilo treba ZDM zagotoviti več časa za delo s pacienti, njemu in članom njego-ambulante) in pri nevladnih organizacijah (npr. klubi zdravljenih alkoholikov) oziroma terapevtskih vega ožjega tima pa omogočiti občasno obnavljanje usposabljanja predvsem za motivacijski pogovor. skupinah (npr. Žarek upanja, Abstinent) in skupine samopomoči (npr. skupine AA, Al-Anon), da se o tem lahko pogovarja s pacientom, ga tja usmeri oziroma napoti (če se pacient odloči za zdravljenje oz. Ključni poudarki želi pomoč kot svojec zasvojenega), včasih lahko tudi pomaga navezati telefonski stik. Glede na škodljivost pitja alkohola in razširjenost pitja alkohola mora vsak ZDM poznati pivski status za vsakega svojega bolnika. To pomeni, da mora v okviru svojega rednega dela paciente sistematično Povezovanje s strokovnjaki z drugih področij spraševati tudi o njihovih pivskih navadah. Če ugotovi, da gre pri pacientu za čezmerno pitje (tvegano Pomembno področje sodelovanja ZDM je tudi z različnimi zdravniki na sekundarnem nivoju. Ob na-ali škodljivo pitje ali celo zasvojenost), se mora o tem pogovoriti z njim na empatičen način in ga z potitvi na sekundarni nivo mora na napotnici ustrezno navesti relevantne podatke o pacientovem ustreznim svetovanjem spodbuditi k morebitnemu zmanjšanju ali opustitvi pitja alkohola. Pacienta pitju alkohola, seveda pa upravičeno pričakuje, da bo tovrstne podatke dobil tudi on, napisane na mora spremljati ne glede na to, ali ta spremeni svoje pitje ali ne. Pri svojem delu s pacienti, ki pijejo, izvidih in odpustnicah iz bolnišnic. se zdravnik na ustrezen način z upoštevanjem varovanja podatkov povezuje s člani svojega tima in Posebej je treba izpostaviti sodelovanje ZDM s specialisti medicine dela, prometa in športa (MDPŠ). drugimi strokovnjaki v okviru zdravstvenega sistema in drugimi službami in organizacijami v družbi. Ti za svoje delo potrebujejo čim več podatkov o pacientih, ki jih obravnavajo, da lahko ustrezno oce-nijo njihovo sposobnost za delo, vožnjo avtomobila, odločajo o potrebnih pacientovih omejitvah za delo ipd. Zato mora ZDM vse pomembne podatke zapisati na ustrezni obrazec, ki ga pošlje specialistu MDPŠ, med te podatke sodi tudi pivski status, saj zaenkrat nimamo povsem objektivnega laborato-rijskega parametra, ki bi zanesljivo odkril škodljivo pitje ali zasvojenost z alkoholom (12), takšno pitje pa pacienti neredko specialistu MDPŠ prikrivajo. V tem primeru je ZDM v etični dilemi, saj sta tu v nasprotju dve etični načeli: resnicoljubnost in zaupnost, zato je o tem koristen pogovor s pacientom. Tudi specialist MDPŠ bi moral seznaniti osebnega ZDM pacienta o svojih ugotovitvah. V primeru težav zaradi pitja alkohola, ki so povezane s socialnim področjem, je prav, da pacienta ali njegovega svojca usmeri na center za socialno delo (CSD), s katerim mora zdravnik tudi sodelovati v okviru svojih zmožnosti. Seveda je za delo ZDM koristna informacija o tveganjih za zdravje njegovih pacientov (npr. problemi, povezani s pitjem alkohola), ki jih dobi od centrov za socialno delo. Za paciente bi bilo dobro, da bi njihov ZDM dobil podatke tudi od drugih organizacij in inštitucij, ki pri svojem delu dobijo podatke, ki lahko vplivajo na zdravje – o težavah, povezanih s pitjem alkohola (npr. od sodišča, policije ali centrov, ki izvajajo edukacijske in rehabilitacijske delavnice, če kdo vozi pod vplivom alkohola), nasilju, povezanim s pitjem ipd.; od Zavoda RS za zaposlovanje bi lahko dobil podatke o slabi zaposljivosti zaradi pitja alkohola ipd. Tovrstne podatke od CSD bi zdravnik lahko dobil, če bi se oseba s tem strinjala. Zaključki Sistemska uvedba pristopa v družinsko medicino Teoretično je ustrezen sistemski pristop k problematiki pitja alkohola pri pacientih ZDM že uveljavljen, saj njihovo tovrstno sistematično usposabljanje poteka že vrsto let med specializacijo v obliki nekajurne teme o pitju alkohola v okviru preventive, dvodnevnega modula o zasvojenostih ter eno-dnevne delavnice za motivacijski pogovor. Tema pitja alkohola je izpostavljena že v dodiplomskem študiju. Seveda bi bilo v izobraževanje ZDM smiselno vključiti več vsebin za še boljšo senzibilizacijo mladih zdravnikov za problematiko pitja alkohola in več časa za učenje motivacijskega pogovora. Tako sedaj v praksi celovit pristop k problematiki pitja alkohola še ni dovolj uveljavljen predvsem zaradi velikega pomanjkanja ZDM in s tem pomanjkanja časa za bolj poglobljeno obravnavo čezmernega pitja pacientov. Ob boljših delovnih razmerah (beri: manjših vsakodnevnih obremenitvah) in morda še več izobraževanja bi se ZDM lažje bolj posvečal tudi tej problematiki, čeprav je to v precejšnji meri možno tudi sedaj, če se ta problematika obravnava v okviru raznih težav, s katerimi prihajajo pacienti v ambulanto ZDM, saj so mnoge težave bolj ali manj povezane s pitjem alkohola pacienta ali članov 12 13 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Literatura 1. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Švab I, Ram P. European Academy of Teachers in General Practice. The European definition of general practice/family medicine. Leuven: EURACT, 2005. 2. Vsebina specializacije DM. [Internetna stran]. Pridobljeno 17.10.2021 s spletne strani: https://www. zdravniskazbornica.si/docs/default-source/specialiacije/testna-mapa/druzinska-medicina/nova-vsebina-druzinska-medicina/9913-vsebina-dm--od-1-6.pdf?sfvrsn=4ad2936_8. 3. Kolšek M. O pitju alkohola. Priročnik za zdravnike družinske medicine. 2. dopolnjena izd. Ljubljana: Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, 2011. 4. Kolšek M, Poplas Susič T, Kersnik J. Slovenian adaptation of the original AUDIT-C questionnaire. Subst use misuse. 2013 Jun;48(8):581-9. doi: 10.3109/10826084.2013.793354. 5. Kolšek M (urednik, prevajalec). Ljubljana: Klinične smernice za zgodnje odkrivanje tveganega in škodljivega pitja in kratki ukrepi. Alkohol in osnovno zdravstvo : evropski projekt za obravnavo alkoholne problematike v osnovnem zdravstvu (PHEPA). Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino, 2006. 6. Babor TF, Higgins-Biddle J, Saunders J, Monteiro MG. WHO: AUDIT – the alcohol use disorders identification test. World Health Organization, 2001. 7. Rehm J, Baliunas D, Borges GL, Graham K, Irving H, et al. The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. Addiction 2010; 105: 817-43. 8. Kolšek M, Jenko R. Sporočilo v steklenici. Klikni in se preizkusi na www.nalijem.si [spletna stran]. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino, Zavod za razvoj družinske medicine, 2012. 9. Kolšek M. Sporočilo v steklenici – vprašalnik [Internetna stran]. Pridobljeno dne, 17.10.2021 s spletne strani: https://www.nalijem.si/vprasalnik_za_samooceno_pitja/vprasalnik/. 10. Kolšek M. Ali vem, pri čem sem s svojim …? [za ljudi, ki pijejo tvegano ali škodljivo]. 2. izd. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2011. 11. Mil er WR, Rol nick S. Motivational Interviewing: Helping People Change, 3rd Edition. New York: Guilford Press, 2012. 12. Tavakoli HR, Hull M, Okasinski M. Review of Current Clinical Biomarkers for the Detection of Alcohol Dependence. Innov Clin Neurosci, 2011;8(3):26–33. Pridobljeno dne, 11.11.2021 s spletne strani: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21487543/. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 1 pri specialistu družinske medicine. 14 15 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Raven zadovoljstva je odvisna tudi od pacientovih lastnosti, zdravstvenega statusa, njegovega načina 4.2. DIPLOMIRANA MEDICINSKA SESTRA sporočanja občutkov, njegovih pričakovanj ter tudi odnosa zdravstvenih delavcev (6). V AMBULANTI DRUŽINSKE Predlog obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola MEDICINE Cilji obravnave Nataša Medved, Marjana Vrhovski, Tadeja Hočevar Cilji obravnave so raznoliki. Pomembno je (prilagojeno po 8): Izhodišča 1. seznaniti paciente o mejah manj tveganega pitja alkohola; Od leta 2011 se v zdravstvene domove po vseh regijah v državi postopno uvajajo do nedavnega t. 2. ustrezno presejati: odkriti paciente, ki pijejo čezmerno: tvegano, škodljivo (T&ŠpA) ali so z alkoho-i. referenčne ambulante družinske medicine (danes ambulante družinske medicine1). Bistvena no-lom zasvojeni; vost ambulante je, da se v delo tima, ki sta ga do sedaj predstavljala zdravnik družinske medicine in srednja medicinska sestra, vključuje še diplomirana medicinska sestra/diplomirani zdravstvenik (v 3. opozoriti na posledice čezmernega pitja alkohola in prednosti zdravih alternativ; nadaljevanju uporabljena kratica DMS za oba spola), ki z dispanzersko metodo dela omogoča kako-4. ustrezno nadalje obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so z alkoholom zasvojeni: vostnejši pristop k bolniku. a) v primeru tveganega ali krajši čas prisotnega škodljivega pitja alkohola izvesti ustrezno različico Tako organizirana ambulanta pomeni uvedbo drugačnega načina in drugačnih vsebin dela v osnov-svetovanja ali jih usmeriti k alternativnim virom pomoči za izvedbo kratkega ukrepa oz. nem zdravstvu (1). Celostna obravnava pacientov in zadovoljstvo zaposlenih se je izboljšalo, pacienti b) v primeru dlje časa prisotnega škodljivega pitja alkohola ali (suma na) SOA pacienta usmeriti k se manj pritožujejo, vodeni so sistematično, zmanjšala se je frekvenca obiskov pacientov pri zdravni-nadaljnjim virom pomoči; ku, ob tem pa se ni zmanjšala dostopnost (2). 5. spremljati pacientov napredek. Diplomirana medicinska sestra v ambulanti družinske medicine (v nadaljevanju: ADM) že ima veliko teoretičnega znanja s področja zdravstvene nege in zdravstvene vzgoje (4), pridobljene na dodiplomskem študiju. S prevzemom izvajanja presejanja v integrirani preventivi za kronične nenalezljive bo-Ciljne skupine lezni (KNB) prevzema DMS vse več del, nalog in odgovornosti, za katere potrebuje veliko specifičnih znanj in veščin in s tem tudi veščine v interdisciplinarnem pristopu tveganega in škodljivega pitja Ciljne skupine, pri katerih naslavljamo T&ŠpA, so (prilagojeno po 8): alkohola, ki si jih dodatno pridobi na modularnem izobraževanju za izvajanje integrirane preventive na KNB in je tudi pogoj za opravljanje dela v ADM. Tako DMS izvaja preventivne preglede (preseja- • moški in ženske od 30. leta dalje, pri katerih v okviru preventivnega pregleda za preprečevanje KNB nje) vseh pacientov, starih 30 in več let, za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja, med njimi tudi opredelimo pivski status; tvegano/škodljivo pitje alkoholnih pijač, in ogroženosti za kronične nenalezljive bolezni. Vključeni so • osebe z veliko ogroženostjo/tveganjem za KNB (za srčno-žilne bolezni (SŽB), sladkorno bolezen tipa lahko tudi posamezniki pred 30. letom starosti, ki so družinsko obremenjeni z boleznimi srca in žilja, 2, KOPB, depresijo) in osebe z že prisotnimi KNB (SŽB, sladkorno boleznijo tipa 2, KOPB, astmo, be-družinsko hiperholesterolemijo oziroma dislipidemijo in bolniki s sladkorno boleznijo. nigno hiperplazijo prostate, debelostjo, povišanim krvnim tlakom ali motenimi maščobami v krvi), pri katerih izvedemo presejanje 1-krat letno; Pomembno je, da se DMS zavedajo, da pacienta obravnavamo celostno, ne samo fizično. Za vsako • priložnostno vsaj še pri splošno bolj ogroženih skupinah (mladi odrasli, odrasli otroci alkoholikov idr.); DMS je pomembno, da ima ob sicer potrebnih znanjih o obravnavi sposobnost razumevanja pacienta • ob posebnih življenjskih situacijah (neugodno socialno stanje, smrt v družini ipd.); (5) ter znanja in veščine, kako spregovoriti in voditi pogovor pri temah, ki so lahko posebno občutljive. • osebe, katerih težave v telesnem ali duševnem zdravju (gastroenterološke bolezni, nevropsihia-Zaradi pogosto prisotne stigmatizacije in tabuizacije je to še posebno pomembno pri pacientih, kjer trične motnje, poškodbe, bolniški staleži ipd.) ali v medosebnih odnosih oziroma v odnosu do sebe je prisotno tvegano ali škodljivo pitje alkohola. (prepiri, nasilje, zadah po alkoholu, spremenjeno vedenje, telesni znaki, pomanjkljiva osebna higie-Pogoj, da zdravstveno osebje zna empatično komunicirati, je obvladovanje verbalne ter neverbalne na ipd.) so lahko povezane s T&ŠpA. komunikacije (7). Za pacienta ter tudi svojce je informiranost o bolezni velikega pomena. Naloga DMS je, da pacienta in Posebno pozornost je treba nameniti skupinam ljudi, pri katerih je tveganje za škodljiv vpliv alkohola svojce seznani s posebnostmi, na katere morajo biti pozorni pri tveganem vedenju in določenih bole- še večje: nosečnice, doječe matere, bolniki z nekaterimi kroničnimi boleznimi, npr. boleznimi jeter, znih. Ključno je, da to pojasni v taki obliki oz. na tak način, da pacient razume, in da jasno odgovoriti trebušne slinavke, psihiatričnimi in nevrološkimi boleznimi, motnjami srčnega ritma, arterijsko hiper-na njegova vprašanja, če jih ima (6). tenzijo in nekaterimi rakavimi boleznimi. Tem posebej rizičnim osebam priporočamo, da alkohola ne pijejo. 1 Na podlagi sklepa Projektnega sveta projekta referenčnih ambulant z dne 30. 11. 2017 se referenčne ambulante dru- žinske medicine (RADM), ki imajo v timu specialista splošne/družinske medicine, DMS in tehnika zdravstvene nege, s 1. 1. 2018 preimenujejo v ambulante družinske medicine (ADM), v kateri ima vsak član tima določeno vlogo v zdravstveni obravnavi pacienta (3). 16 17 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Potrebna specifična znanja za obravnavo alkohola (afirmiramo pacientov odnos do pitja alkohola in vedenje), ga informiramo o priporočilu stroke o alkoholu: čim manj ali nič, o prednostih manj tveganega pitja oz. abstinence, mejah manj Za uspešno obravnavo T&ŠpA je za DMS pomembno, da (prilagojeno po 8): tveganega pitja alkohola ter posledicah čezmernega pitja alkohola. Obravnava glede pitja alkohola se zaključi. • pozna tveganja in posledice, povezane s čezmernim pitjem alkohola; 5. Če je ugotovljeno manj tvegano pitje in gre za posebej rizično skupino, kjer je priporočena vzdržnost • pozna standardne merice oz. enote alkohola in razvrstitev oseb glede na pivsko vedenje v kategorije; od alkohola, pacienta glede pitja alkohola obravnavamo naprej. • zna aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; 6. Če je z vprašanji AUDIT-C ugotovljeno čezmerno pitje, nadaljujemo z dodatnimi vprašanji glede pitja alkohola, ki so del vprašalnika AUDIT-10. • zna postavljati vprašanja o pitju alkohola; • zna oceniti, ali ima pacient težave zaradi alkohola; Skladno z navodili opravimo vrednotenje vprašalnika AUDIT-10 in določimo, ali gre za tvegano pitje ali škodljivo pitje ali (sum na) SOA. • zna oceniti škodljivo pitje alkohola in sum na zasvojenost z alkoholom; • zna dalje ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom: Svetovanje izvesti ustrezno različico svetovanja (kratek nasvet, strukturirani kratek posvet ali motivacijski po-Tvegano ali škodljivo pitje alkohola pri moških in ženskah, kjer ne gre za posebej rizično skupino, govor 5-krat 15 minut) in usmeriti pacienta k alternativnim oz. nadaljnjim virom pomoči; za katero velja ničelna toleranca: Izvede se svetovanje 5-krat 15 minut (Priloga 2 – Zvezek I). Če se • zna spremljati vedenje, pivski status in napredek pacienta; ni možno dogovoriti za večkratno svetovanje, se izvede kratki strukturirani posvet ali kratek nasvet • se zna povezovati in sodelovati z drugimi strokovnjaki (dipl. medicinsko sestro v patronažnem oziroma se pacienta usmeri k alternativnim virom pomoči za izvedbo kratkega ukrepa (ZDM, CKZ/ varstvu, centri za socialno delo, specialist MDPŠ idr.); ZVC ali drugim virom pomoči). • zna kritično ovrednotiti svoje delo. Pri nekaterih ljudeh, ki pijejo škodljivo, je smiselna podobna nadaljnja obravnava oz. zdravljenje kot pri zasvojenih, čeprav ne izpolnjujejo meril za zasvojenost. To pride v poštev npr. predvsem pri tistih, Potek obravnave ki so že več kot enkrat neuspešno poskušali zmanjšati ali opustiti pitje in imajo resnejše težave zaradi pitja alkohola. Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) (Sum na) zasvojenost: pacienta se usmeri k nadaljnjim virom pomoči oz. svetovanje izvede zdravnik. Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) čezmernega pitja alkohola je aktualno: Ne glede na to, kakšen je pacientov odnos do pitja alkohola, je eden ključnih elementov obravnave glede pitja alkohola ozaveščanje – če pacient tega še ne ve –, da je priporočilo stroke glede pitja al- • na preventivnem pregledu za preprečevanje KNB, kohola čim manj ali nič. • pri obravnavah kroničnih pacientov oziroma ob naključnih obiskih v ambulanti pri DMS/ZDM, Spremljanje • ko posameznik poišče DMS v ADM ter izrazi svojo težavo s T&ŠpA ali/in Spremljanje določimo glede na oceno pivskega statusa ob zaključku svetovanja. Zajema vnovično • ob sprejemu pacienta po napotilu spec. MDPŠ. presejanje in obravnavo glede na izid vnovičnega presejanja. Če pacient ni potreboval svetovanja za opuščanje čezmernega pitja alkohola, se kontrola izvede vsa-Potek presejanja kih 5 let, lahko tudi pogosteje. DMS izvede presejalni postopek, s katerim oceni pivski status. Potek presejanja v ADM sestavljajo Če je pacient ob zaključku svetovanja abstiniral ali pil manj tvegano (in ni posebej rizična oseba), naslednje faze. pivski status preverimo po 1 letu in nato na 5 let oz. po presoji.2 1. V pogovoru o življenjskih navadah pacienta vprašamo: »Ali pijete alkohol ali uživate hrano, ki vse- Če pacient ob zaključku svetovanja ni pil manj tvegano (ali pa je pil manj tvegano in je posebej rizična buje alkohol?« Če pacient odgovori, da ne pije alkohola, mu postavimo podvprašanje: »Od kdaj ne oseba), pivski status preverimo po presoji oz. v okviru obravnave že prisotne druge kronične bolezni pijete več alkohola?« Če se odsotnost pitja potrdi, se pacientov odnos do pitja alkohola pozitivno oz. najpozneje po 1 letu. potrdi in obravnava glede pitja alkohola se zaključi. Če je ob spremljanju kadar koli ugotovljeno čezmerno pitje alkohola, se izvede nadaljnja obravnava 2. Če pacient na osnovno vprašanja in/ali podvprašanje odgovori z »DA«, se presejanje nadaljuje s po predhodno opisanem protokolu. pomočjo vprašalnika za ugotavljanje čezmernega pitja alkohola AUDIT-C, ki je sicer del Vprašalnika za preventivni pregled na področju kroničnih nenalezljivih bolezni. V primeru s strani zdravnika postavljenega sindroma odvisnosti od alkohola (SOA) pacienta spremlja osebni izbrani zdravnik. 3. Skladno z navodili se opravi vrednotenje vprašalnika AUDIT-C (bodisi v pogovoru ali z rešitvijo vprašalnika). 4. Če je ugotovljeno manj tvegano pitje in ob tem ne gre za posebej rizično skupino, kjer se pripo-2  V pilotu projekta SOPA je zaradi časovnih omejitev veljal protokol, da se po uspešno zaključenem svetovanju za roča vzdržnost od alkohola, pacientu nudimo pozitivno potrditev njegovega vedenja v odnosu do spremembo pitja alkohola 5-krat 15 minut opravi kontrola čez 3 in 6 mesecev po uspešno zaključenem svetovanju. 18 19 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Viri pomoči Zaključki Viri pomoči pri SOA • Psihiater alkoholog • Skupine samopomoči (npr. Anonimni alkoholiki, Al-Anon) • Terapevtske skupine Morebitni drugi viri pomoči pri T&ŠpA • Izbrani osebni zdravnik • DMS v ADM • Patronažno varstvo • ZVC/CKZ • Center za socialno delo • Specialist medicine dela, prometa, športa Dodatni viri pomoči • Spletna stran www.sopa.si • Spletna stran www.nalijem.si • Sporočilo iz steklenice (zloženka, dostopna v obliki PDF na »http://www.cindi-slovnija.net/ oziroma www.nijz.si • Ali vem pri čem sem s svojim …? (knjižica NIJZ) Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 1 pri DMS v ambulanti družinske medicine. 20 21 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Ključni poudarki Literatura Uvedba referenčnih ambulant, preimenovanih v ambulante družinske medicine (ADM), je v Sloveniji 1. Poplas Susič T in Marušič D. Referenčne ambulante. Bilten – ekonomika, organizacija, informatika prispevala k večjemu zadovoljstvu pacientov. DMS v ADM imajo določene natančne protokole vode-v zdravstvu, 2011;27(1), pp. 9–17 nja pacientov ter orodja za odkrivanje tveganega pitja alkohola. 2. Koželj Rekanović Z. Referenčna ambulanta, novosti na primarnem nivoju. Glasilo Koronarni klub DMS svoja znanja pridobijo na modulu Izvajanje integrirane preventive kronično nenalezljivih bolezni Mežiške doline. 2014; 12: 2-3. za DMS v ADM, kjer je za izvajanje KU1 po pristopu SOPA treba razširiti znanja za poglobljeno svetovanje po principu motivacijskega intervjuja, 5-krat po 15 minut. 3. Skela Savič K, Klemenc D. V: Skela Savič B. (ur) et al. Moja kariera – quo vadis: specializacije v zdravstveni negi – partnerstvo med zdravstveno nego in medicino. 4. posvet z mednarodno udeležbo. Zaenkrat imajo DMS različna znanja, kar se odraža tudi pri obravnavi pacientov s T&ŠpA. Potrebni so Ljubljana, 2011:20 – 33. dobra in kontinuirana uglašenost tima ADM (zdravnika družinske medicine in DMS) ter sodelovanje in povezovanje vseh izvajalcev preventive za odrasle na primarni ravni zdravstvenega varstva. 4. Železnik D, Panikvar Žlahtič K, Vidmar I, Istenič B, Filej B et al. Aktivnosti zdravstvene nege za diplomirane medicinske sestre in tehnike zdravstvene nege v ambulanti družinske medicine. Ljubljana: V presejanje glede pitja alkohola bi bilo treba zajeti vse odrasle od 18. leta starosti dalje, ne glede na Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic stopnjo ranljivosti ali starostno strukturo. S tem bi zagotavljali bolj kakovostno preventivno obravna-in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2011: 1–47. vo, celostno informiranje in motiviranje. 5. Bizjak M. Vpliv odnosov med zdravstvenimi delavci na odnose do bolnikov. V B. Filej & P. Kersni S SOPA smo pridobili poglobljena znanja iz svetovanja za spremembo pivskega vedenja, možnost (Ured.). 6. mednarodni kongres zdravstvene in babiške nege »Zdravstvena in babiška nega – kako-praktičnih vaj iz svetovanja, poglobili sodelovanje s CKZ/ZVC, kjer je na podlagi pristopa SOPA prav vostna, učinkovita in varna« Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, tako možnost poglobljenega svetovanja. Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007. Vpeljava predlaganih sistemskih sprememb mora biti usklajena z vsemi odločevalci (MZ, ZZZS, sku-6. Dolžan Lindič H in Kramar Z. Sodobna organizacijska oblika kakovostne obravnave pacienta je tudi pina za strokovni razvoj ADM). »case management«. 7. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije. »Medicinske sestre in ba-DMS mora svoje znanje nenehno izpopolnjevati, dopolnjevati in upoštevati svoje kompetence, saj le bice - znanje je naša moč«. Pridobljeno 14. 10. 2021 s spletne strani: https://www.zbornica-zveza. ustrezno usposobljena medicinska sestra lahko pacientu pomaga živeti kakovostno osebno, družin-si/sites/default/files/kongres_zbn_7/pdf/133F.pdf. sko in socialno življenje. 7. Esser M in Lang S. Patientenansprache mit Empatie, 2012. Pridobljeno 14. 10. 2021 s spletne strani: http://www.comedical.de/assets/media/AZ_23-9.pdf 8. Kolšek M. Pitje alkoholnih pijač. Algoritem odločanja in ukrepanja diplomirane medicinske sestre v procesu izvajanja preventivnga pregleda v ambulanti družinske medicine. Pridobljeno 9.12.2021 s spletne strani: http://www.referencna-ambulanta.si/wp-content/uploads/22082019_Algoritem_ V5_20082019.pdf. Predlagana literatura za DMS • Kolšek M. Vloga družinskega zdravnika pri tveganem in škodljivem pitju alkohola. Med. razgl.,2002; 41(Suppl. 1), 157-62. • Kolšek M. Pitje alkohola. In: Švab I, Rotar Pavlič D. Družinska medicina (Učbenik). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine; 2012: 103–13. • Kolšek M, ed. Klinične smernice za zgodnje odkrivanje tveganega in škodljivega pitja in kratki ukrepi. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2005. • Kolšek M. O pitju alkohola. Priročnik za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: CINDI Slovenija; 2004. 22 23 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 4.3. ZDRAVSTVENOVZGOJNI CENTER IN CKZ – PROGRAM KREPITVE ZDRAVJA CENTER ZA KREPITEV ZDRAVJA POGLOBLJENE (DOLGE) DELAVNICE IN INDIVIDUALNA SVETOVANJA Erika Povšnar, Tadeja Hočevar TEMELJNE (KRATKE) DELAVNICE SVETOVALNICA ZA ZDRAV ŽIVLJENJSKI SVETOVALNICA SVETOVALNICA Izhodišča SLOG ZA DUŠEVNO ZDRAVJE ZA TVEGANA VEDENJA Zdravstvenovzgojni centri (ZVC) in Centri za krepitev zdravja (CKZ) so samostojne organizacijske eno-Zdravo živim Zdravo jem Podpora pri Skupinsko svetovanje za te, ki so locirane v 61 zdravstvenih domovih v Sloveniji. Skupno je v sistem vključenih 31 ZVC in 28 Ali sem fit? Zdravo hujšanje spoprijemanju z opuščanje kajenja CKZ, ki so ključne organizacijske strukture za zagotavljanje aktivnosti promocije zdravja in zdravstve-depresijo Zvišan krvni tlak Gibam se Individualno svetovanje ne vzgoje za odraslo populacijo na primarni ravni zdravstvenega varstva (1, 3). CKZ organizacijsko-Podpora pri za opuščanje kajenja -funkcionalno in vsebinsko predstavljajo nadgradnjo obstoječih ZVC. Z aktivno vlogo, ki jo imajo pri Zvišane maščobe v krvi S sladkorno boleznijo spoprijemanju s tesnobo Skupaj za odgovoren krepitvi zdravja, preprečevanju bolezni, zmanjševanju neenakosti v zdravju, zmanjševanju bremena Zvišan krvni sladkor skozi življenje Podpora pri odnos do pitja kroničnih bolezni ter vključevanju ranljivih oseb v preventivno zdravstveno varstvo (2) lahko učinko-Tehnike sproščanja spoprijemanju s stresom alkohola - individualno vito pripomorejo k obvladovanju alkoholne problematike. svetovanje (temeljni Sladkorna bolezen tipa 2 Zdravi odnosi Med temeljne aktivnosti ZVC/CKZ, ki lahko uspešno prispevajo k zmanjševanju čezmernega pitja al-del) koholnih pijač, zagotovo sodi izvajanje nemedikamentoznih obravnav; v ZVC izvajanje Programa sve-Test telesne Skupaj za odgovoren pripravljenosti za tovanje za zdravje in v CKZ nadgrajene različice Program za krepitev zdravja (v nadaljevanju Program) odnos do pitja odrasle/starejše ter izvajanje pogovornih ur za krepitev zdravja. Nemedikamentozne obravnave potekajo v obliki zdra-alkohola - individualno vstvenovzgojnih in psihoedukativnih delavnic ter individualnih svetovanj, ki so strukturirani v sklopu svetovanje (vzdrževalni temeljnih in poglobljenih obravnav (1, 2) (preglednica 1). del) Preglednica 1: Struktura Programa Svetovanja za zdravje v ZVC in Programa za krepitev zdravja v CKZ POGOVORNE URE ZA KREPITEV ZDRAVJA v ZVC/CKZ ZVC – PROGRAM SVETVANJA ZA ZDRAVJE Namen Programa je seznanjanje odraslih oseb s pomenom zdravega življenjskega sloga za ohranjanje POGLOBLJENE (DOLGE) DELAVNICE IN INDIVIDUALNA SVETOVANJA in krepitev zdravja ter kakovostnejše življenje s kronično boleznijo oziroma za preprečevanje nastan-TEMELJNE (KRATKE) ka kroničnih bolezni, spodbujanje v aktivno skrb za lastno zdravje, posredovanje strokovnih infor-DELAVNICE SVETOVALNICA ZA macij, učenje veščin ter nudenje opore in pomoči za dolgotrajnejšo spremembo življenjskih navad ZDRAV ŽIVLJENJSKI SVETOVALNICA SVETOVALNICA in krepitev zdravja. Pogovorne ure za krepitev zdravja (v nadaljevanju Pogovorne ure) predstavljajo SLOG ZA DUŠEVNO ZDRAVJE ZA TVEGANA VEDENJA obliko krajših individualnih posvetov o krepitvi in ohranjanju zdravja, izvajanje kontrolnih meritev ter nudenje strokovne podpore in pomoči pri spreminjanju vedenja, povezanega z zdravjem. Življenjski slog Zdravo jem Podpora pri Skupinsko svetovanje za Ali sem fit? Zdravo hujšanje spoprijemanju z opuščanje kajenja Ciljna populacija Programa so odrasle osebe s prisotnimi dejavniki tveganja za kronične bolezni, ose-depresijo be z visoko ogroženostjo za razvoj kroničnih bolezni in osebe s kroničnimi boleznimi, ki imajo urejeno Dejavniki tveganja Gibam se Individualno svetovanje osnovno zdravstveno zavarovanje. Vključevanje ciljne populacije v Program poteka po različnih po- (Zvišan krvni tlak, Podpora pri za opuščanje kajenja S sladkorno boleznijo teh (1,2). Osebe lahko v program vključijo z napotitvijo ali brez napotitve. Z napotitvijo jih v Program Zvišane maščobe v krvi, spoprijemanju s tesnobo skozi življenje Skupaj za odgovoren Zvišan krvni sladkor) Podpora pri odnos do pitja po opravljenem preventivnem pregledu v ambulanti družinske medicine usmeri zdravnik specialist družinske medicine oz. diplomirana medicinska sestra v ambulanti družinske medicine (v vse temelj-Tehnike sproščanja spoprijemanju s stresom alkohola - individualno svetovanje (temeljni ne in poglobljene delavnice), zdravnik specialist psihiater (v temeljno delavnico Tehnike sproščanja, Sladkorna bolezen Zdravi odnosi del) v Svetovalnico za duševno zdravje). V Program se oseba lahko vključi tudi brez napotitve - samoini-tipa 2 ciativno ali na podlagi usmeritve s strani drugih služb (npr. patronažna služba, druge specialistične Skupaj za odgovoren odnos do pitja ambulante, Center za socialno delo, nevladne organizacije …). To velja za vse Temeljne delavnice, za alkohola - individualno Svetovalnico za duševno zdravje – delavnica Podpora pri spoprijemanju s stresom, Svetovalnico za svetovanje (vzdrževalni tvegana vedenja). del) Standardni interdisciplinarni tim izvajalcev Programov v ZVC/CKZ sestavljajo diplomirana medicinska sestra s specialnimi znanji, diplomirani fizioterapevt, univerzitetni diplomirani psiholog, ter v CKZ še diplomirani dietetik in diplomirani kineziolog. Izvajalci morajo imeti ustrezno dodiplomsko izobraz-24 25 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 bo ter dodatno strokovno usposabljanje na NIJZ, poimenovano Temeljno izobraževanje za promocijo menjen osebam z biološkimi, psihosocialnimi in vedenjskimi dejavniki tveganja, osebam, ogroženim zdravja in preprečevanje kroničnih bolezni za odraslo populacijo v primarnem zdravstvenem varstvu (2). za razvoj kroničnih nenalezljivih bolezni, in osebam s prisotnimi kroničnimi nenalezljivimi boleznimi, Obstoječe stanje glede naslavljanja alkoholne problematike kaže, da so bili doslej formalno oprede-oziroma pridejo na pogovor v okviru Pogovornih ur. ljeni izvajalci Individualnega svetovanja za opuščanje tveganega in škodljivega pitja alkohola zdravniki Ob tem so ciljna skupina tudi svojci oseb, ki imajo težave zaradi pitja alkohola. Ti lahko na pogovor specialisti družinske medicine. Svetovanje ni predstavljalo del programa ZVC/CKZ (1,2). Okvirno je bil o tem pridejo samoiniciativno ali na podlagi usmeritve drugih, s Pogovornimi urami ali delavnicami podan vsebinski in časovni potek svetovanja, ni pa bilo izdelanih protokolov oz. standardov z oprede-Programa. ljenimi kompetencami za druge člane tima. V praksi individualno svetovanje v okviru rednih delovnih Posebno pozornost je treba nameniti skupinam ljudi, pri katerih je tveganje za škodljiv vpliv alkohola nalog družinske medicine tako ni nikoli (v polnosti) zaživelo. V Program je bilo področje naslavlja- še večji: nosečnicam, doječim materam, bolnikom z nekaterimi kroničnimi boleznimi, npr. boleznimi nja alkoholne problematike do leta 2022 vključeno v okviru Temeljnega izobraževanja za strokovni jeter, trebušne slinavke, psihiatričnimi in nevrološkimi boleznimi, motnjami srčnega ritma, arterijsko tim ZVC/CKZ z 90-minutnim modulom (2). Poskusno implementiranje Individualnega svetovanja za hipertenzijo in nekaterimi rakavimi boleznimi. Tem posebej rizičnim osebam priporočamo, da alko-opuščanje tveganega in škodljivega pitja alkohola je sicer potekalo tudi v prvih pilotnih projektih CKZ, hola ne pijejo. a se zaradi premalo usposobljenih strokovnjakov, premalo poglobljenega programa usposabljanja in zaradi prekratkega trajanja projekta do leta 2022 ni uvrstilo v program. Potrebna specifična znanja za obravnavo Z letom 2022 se v Program uvajata 2 novi delavnici za podporo pri opuščanju čezmernega pitja alkohola: Skupaj za odgovoren odnos do pitja alkohola – individualno svetovanje (temeljni del) in Skupaj Izvajalci individualnih svetovanj v ZVC/CKZ morajo za uspešno obravnavno opuščanja tveganega in za odgovoren odnos do pitja alkohola – individualno svetovanje (vzdrževalni del). škodljivega pitja alkohola: V temeljni del se lahko vključi vsak, ki ima težave zaradi alkohola, bodisi samoiniciativno bodisi na podlagi napotitve s strani zdravnika specialista družinske medicine oz. diplomirane medicinske sestre • poznati splošno alkoholno problematiko; v ambulanti družinske medicine ali usmeritve drugih služb in organizacij (npr. patronažna služba, dru- • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola ter zasvojenostjo; ge specialistične ambulante, center za socialno delo, nevladne organizacije …). V vzdrževalni del se lahko vključijo vsi, ki so zaključili temeljni del individualnega svetovanja Skupaj za odgovoren odnos • poznati standardne merice oz. enote alkohola in meje manj tveganega pitja alkohola; do pitja alkohola. • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; Skladno z uvedbo delavnic se v program temeljnega usposabljanja za strokovnjake v ZVC/CKZ dodaja • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; modul za pridobitev ustreznih znanj. • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; Z opravljenim izobraževanjem in usposabljanjem iz interdisciplinarne obravnave tveganega in škodlji- • prepoznati tvegano in škodljivo pitje alkohola ter utemeljen sum na zasvojenost z alkoholom; vega pitja alkohola odraslih ter pridobljenimi znanji (vsebina priročnika) poleg zdravnikov specialistov družinske medicine kompetence za izvajanje individualnega svetovanja za opuščanje tveganega in • poznati značilnosti posvetovalnega načina komuniciranja; škodljivega pitja alkohola v ZVC/CKZ pridobivajo tudi strokovnjaki drugih poklicev (diplomirana medi- • znati vzpostaviti zaupanje, empatičen odnos, postavljanje meja …; cinska sestra in univ. diplomirani psiholog). • poznati in znati uporabiti elemente kakovostnega pogovora (spretnosti sprejemanja/ aktivno poslu- šanje, sporočanja/govorjenja, molčanja, nagovarjanje pacienta); Predlog obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola • poznati proces spreminjanja vedenja in motivacijski intervju; Cilji obravnave • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo alkohol na tvegan ali škodljiv način ali zanje obstaja Temeljni cilj obravnave v ZVC/CKZ je prispevek k zmanjšanju alkoholne problematike med udeleženci sum, da so z alkoholom zasvojeni; Programa svetovanja za zdravje oz. Programa za krepitev zdravja oz. članov skupnosti. • znati spremljati pivski status, vedenje oz. vedenjske spremembe ter napredek pacienta; Specifični cilj obravnave je izvedba kratkega ukrepa 1 (KU1) oz. dveh delavnic: Skupaj za odgovoren odnos do pitja alkohola – individualno svetovanje (temeljni del) in Skupaj za odgovoren odnos do pitja • znati kritično ovrednotiti svoje delo; alkohola – individualno svetovanje (vzdrževalni del). Kratki ukrep 1 zajema presejanje, svetovanje in • imeti veščine, znanja in pripravljenost za povezovanje in sodelovanje z drugimi strokovnjaki. spremljanje z morebitnim usmerjanjem k alternativnim oz. nadaljnjim virom pomoči. Potek obravnave Ciljne skupine Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) Ciljna skupina za presejanje in morebitno nadaljnjo obravnavo so vse odrasle osebe, ki imajo težave Uvodni del presejanja predstavlja splošno vprašanje » Ali pijete alkoholne pijače ali jeste hrano, ki vse-zaradi alkohola oz. bi želele podporo pri spremembi svojega odnosa do pitja alkohola. bujejo alkohol? « Vprašanje naj bo del splošne anamneze v pogovoru o pacientovem življenjskem slo-Ciljna skupina so tudi vse odrasle osebe, ki se vključujejo v katere koli delavnice Programa, ki je na-gu bodisi v okviru delavnic Programa bodisi Pogovornih ur. Če pacient odgovori, da alkohola ne pije, 26 27 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 se pozanimamo: » Od kdaj ne pijete več alkohola? « To podvprašanje je povsem smiselno. Glede na to, V primeru pridruženih socialnih stisk lahko pacienta, ki ima težave zaradi pitja alkohola, oziroma svoj-da Slovenija sodi v t. i. mokro kulturo, za katero je (med drugim) po eni strani značilen toleranten od-ca osebe, ki ima težave zaradi pitja alkohola, usmerimo (tudi) na center za socialno delo. nos do pitja alkohola, po drugi strani pa lahko pitje alkohola posamezniku predstavlja moralno-etični Ne glede na to, kakšen je pacientov odnos do pitja alkohola, je eden ključnih elementov obravnave problem in stigmo, je odgovor pacienta, da »NE PIJE« alkohola, skoraj samodejen in pričakovan. Ko glede pitja alkohola ozaveščanje – če pacient tega še ne ve –, da je priporočilo stroke glede pitja al-pacientu postavimo to vprašanje, se naknadno pogosto izkaže, da je pitje alkohola prisotno. kohola čim manj ali nič. Če z odgovorom na podvprašanje lahko potrdimo odsotnost pitja, sledi pozitivna potrditev pacien-V primeru kratkega nasveta ali strukturiranega kratkega posveta obravnava lahko poteka v okviru tovega odnosa in vedenja do pitja alkohola in zaključek obravnave. Če iz odgovora na podvprašanje siceršnjega dela (individualna srečanja v poglobljenih delavnicah, individualno svetovanje – kajenje, razberemo, da pacient pije alkohol, nadaljujemo z vprašanji kratkega vprašalnika za odkrivanja čez-pogovorne ure). V primeru svetovanja 5-krat 15 minut pa govorimo o delavnici Skupaj za odgovo-mernega pitja alkohola AUDIT-C (Priloga 1 – Zvezek I). Prav tako z vprašanji kratkega vprašalnika ren odnos do pitja alkohola – individualno svetovanje (temeljni del), ki poteka v slopu petih srečanj. AUDIT-C nadaljujemo, če je na osnovno vprašanje o pitju alkohola odgovor »da«. Izvajanje delavnice je opredeljeno tudi kot storitev ZZZS3 . Svetovanje lahko izvajamo v osebnem Pri pacientih, ki pijejo alkohol, obravnavo torej nadaljujemo z vprašanji iz kratkega vprašalnika AUDI-stiku ali po videokonferenci (če je med potencialnimi udeleženci interes ter imajo dostop in znanje za T-C. Izvajalec se odloči oz. presodi, kako bo izvedel presejanje (npr. vprašalnik lahko pacienti izpolnijo uporabo informacijsko-komunikacijske tehnologije). Vsaj polovico individualnih svetovanj (vključno sami, lahko ga izvajalec izpolni skupaj s pacientom, odgovore lahko pridobi med oz. s pogovorom; v z uvodnim srečanjem) je treba opraviti osebno. Zabeležijo se razlog za storitev na daljavo, datum in skupini lahko vprašalnik ob krajšem uvodu na temo alkohola izpolnijo pacienti ob začetku ali zaključ- vsebina ter način komunikacije. ku katerekoli delavnice …) (Priloga I – Zvezek I). Ob zaključku svetovanja je smiselno poročati in obveščati (npr. izbranega družinskega zdravnika idr.), V skladu z navodili izvajalec ovrednoti vprašalnik. kar pa mora biti v skladu s privoljenjem oz. soglasjem pacienta. Če pacient glede na rezultate vprašalnika ne presega kriterijev za pitje z nižjo stopnjo tveganja in hkrati ni posebej rizična oseba (kronični bolnik, nosečnica ipd.), pacientu nudimo pozitivno potrditev Spremljanje njegovega vedenja v odnosu do alkohola (afirmiramo pacientov odnos do pitja alkohola in vedenje), Spremljanje napredka je predvideno v primeru zaključene delavnice Skupaj za odgovoren odnos do ga informiramo o priporočilu stroke o alkoholu: čim manj ali nič, o prednostih manj tveganega pitja pitja alkohola – individualno svetovanje (temeljni del), in sicer 3 in 6 mescev po zaključku svetovanja. oz. abstinence, mejah manj tveganega pitja alkohola ter posledicah čezmernega pitja alkohola. Če Poteka v okviru delavnice Skupaj za odgovoren odnos do pitja alkohola – individualno svetovanje je oseba posebej rizična (kronični bolnik, nosečnica ipd.), nadaljujemo z obravnavo oz. svetovanjem. (vzdrževalni del) in zajema 2 srečanji po 15 minut. Če s kratkim vprašalnikom AUDIT-C potrdimo čezmerno pitje, nadaljujemo z vprašanji daljše različice Na obeh srečanji vzdrževalnega dela oz. spremljanja pacientovega napredka nadaljujemo motivacij-vprašalnika AUDIT-10, na podlagi katere lahko pacientovo vedenje glede pitja alkohola razvrstimo v ka-ski pogovor skladno s fazo spremembe vedenja po transteoretičnem modelu spreminjanja vedenja tegorije: tvegano pitje, škodljivo pitje in (sum na) SOA. Nato nadaljujemo z obravnavo oz. svetovanjem. (poglavje 2.1 - Zvezek I in poglavje 2.2 – Zvezek I). Ponovno vprašamo po pitju alkohola in izvedemo presejanje z vprašanji iz vprašalnika AUDIT. Če Svetovanje pacient vzdržuje manj tvegan življenjski slog ali abstinira, pozitivno potrdimo njegovo vedenje in ga Po presejanju se izvajalec glede na oceno pivskega statusa in skladno s stopnjo pacientove priprav-spodbudimo k nadaljevanju, vzdrževanju in krepitvi zdravega življenjskega sloga. ljenosti spremeniti tvegano vedenje (4) odloči in predlaga ustrezne ukrepe oz. nadaljnjo obravnavo Če ob spremljanju pacienta kadar koli ugotovimo čezmerno pitje alkohola, izvedemo nadaljnjo obrav-tveganega ali škodljivega pitja alkohola/utemeljenega suma na zasvojenost z alkoholom. navo po predhodno opisanem protokolu: svetovanje 5-krat 15 minut ali kratek nasvet oz. izvedemo Pri ugotovljenem manj tveganem pitju alkohola pri rizičnih osebah izvedemo kratek nasvet ali struk-strukturirani kratki posvet z usmeritvijo na nadaljnje vire pomoči. turirani kratki posvet (poglavje 2.2 – Zvezek I). Po presoji lahko pacienta povabimo tudi v nadaljnjo Spremljanje naj poteka na temu posebej namenjenih srečanjih4. obravnavo – svetovanje po principu 5-krat 15 minut oz. usmerimo k alternativnim virom pomoči (ambulanta družinske medicine idr.). Viri pomoči Ob ugotovljenem tveganem in škodljivem pitju alkohola pacienta povabimo v nadaljnjo obravnavo – nadaljnje svetovanje po principu motivacijskega intervjuja, 5-krat 15 minut v okviru delavnice Skupaj Gre za individualno odločitev, presojo izvajalca svetovanja glede na posameznika oz. obravnavo pa-za odgovoren odnos do pitja alkohola – individualno svetovanje (temeljni del) (Priloga 2 – Zvezek 1). cienta (posredovanje informacij o virih pomoči/gradivo; vzpostavitev kontakta in dogovor za obrav- Če pacient nadaljnje obravnave ne želi oz. ta ni mogoča, podamo kratek nasvet ali izvedemo struktu-navo ipd.). rirani kratki posvet in ga seznanimo z alternativnimi viri pomoči. V primeru (suma na) zasvojenost pacienta motiviramo in mu predlagamo druge ustrezne obravnave (zdravnik družinske medicine, psihiater alkoholog, terapevtske skupine oz. klubi zdravljenih alkoholikov, skupine samopomoči oz. združenja anonimnih alkoholikov ipd.). 3 Storitev je možno obračunati, če je pacient navzoč na vsaj 3 srečanjih. Kot prvo velja srečanje, na katerem je bilo Če gre za svojca osebe, ki ima težave zaradi alkohola, svojca seznanimo z viri pomoči za osebe, ki ima-izvedeno presejanje in začetek motivacijskega svetovanja po principu 5-krat 15 minut. jo težave zaradi alkohola, in jih usmerimo k nadaljnjim virom pomoči za svojce (terapevtske skupine 4 Delavnica se lahko izvaja v osebnem stiku ali po videokonferenci (če je med potencialnimi udeleženci interes ter imajo in skupine samopomoči za svojce). dostop in znanje za uporabo IKT). Vsaj polovico individualnih svetovanj (vključno z uvodnim srečanjem) je treba opraviti v osebnem stiku. Zabeležijo se razlog za storitev na daljavo, datum in vsebina ter način komunikacije. 28 29 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Tvegano in škodljivo pitje alkohola Zaključki Alternativni viri pomoči • strokovnjaki v drugih enotah zdravstvenega doma – zdravnik družinske medicine, diplomirana medicinska sestra v ambulanti družinske medicine, strokovnjaki dispanzerja za mentalno zdravje (klinični psihologi, psihiatri), diplomirana sestra v patronažnem varstvu, strokovnjaki dispanzerja za medicino dela, prometa in športa, drugih specialističnih ambulant; • strokovnjaki centrov za socialno delo; • pisna in spletna gradiva o problematiki. Nekatere ljudi, ki pijejo škodljivo, je smiselno podobno nadalje obravnavati oz. zdraviti kot zasvojene, čeprav ne izpolnjujejo meril za zasvojenost. To pride v poštev npr. predvsem pri tistih, ki so že več kot enkrat neuspešno poskušali zmanjšati ali opustiti pitje in imajo resnejše težave zaradi pitja alkohola. Sum na zasvojenost z alkoholom Viri pomoči • strokovnjaki v drugih enotah zdravstvenega doma – zdravnik družinske medicine, strokovnjaki di-spanzerjev za mentalno zdravje (klinični psihologi, psihiatri); • center za duševno zdravje odraslih v zdravstvenem domu; • strokovnjaki na sekundarni ravni – v bolnišnici (psihiater alkoholog, klinični psiholog idr.); • strokovnjaki centrov za socialno delo; • terapevtske skupine (klubi zdravljenih alkoholikov – Društvo Žarek upanja ipd.); • skupine za samopomoč (AA – anonimni alkoholiki, skupine Al-anon); • pisna in spletna gradiva o problematiki. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 1 pri strokovnem delavcu v ZVC/CKZ. 30 31 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Ključni poudarki Literatura ZVC/CKZ s svojimi preventivnimi programi predstavljajo pomemben vir pomoči pri krepitvi posame-znikovega zdravega življenjskega sloga. 1. Vrbovšek S, Rebernik K, Remec M, Čeplak M, Blatnik B. Navodila za organizacijo in delovanje zdra-vstvenovzgojnih centrov ter izvajanje Programa svetovanja za zdravje. Verzija 1/2019. Ljubljana: Pitje alkohola je običajno del življenjskega sloga posameznika, zato je pomembno, da to vprašanje Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2019. naslovimo pri vseh uporabnikih programov ZCV/CKZ in v tudi kontekstu drugih dejavnikov tveganja. 2. Nacionalni inštitut za javno zdravje: Navodila za organizacijo in delovanje centrov za krepitev zdrav-V ZVC/CKZ se za podporo pri opuščanju tveganega in škodljivega pitja alkohola izvaja Kratki ukrep 1, ja ter izvajanje Programa za krepitev zdravja Verzija 1/2018. Ljubljana: Nacionalni inštitut za jav-ki zajema: delavnico Individualno svetovanje za podporo pri opuščanju tveganega in škodljivega pitja no zdravje, 2018 Pridobljeno 4. 12. 2021 s spletne strani: file:///C:/Users/ckz21/Documents/1.%20 alkohola - temeljni del (presejanje in svetovanje 5 x 15 minut) in delavnico Individualno svetovanje MOJI%20DOKUMENTI/SOPA/navodila_ckz.pdf. za podporo pri opuščanju tveganega in škodljivega pitja alkohola - vzdrževalni del (spremljanje napredka 2 x 15 minut). 3. Dravec S, Drglin Z, Farkaš Lainščak J, Horvat M, Huber I, Konec Juričič N. et al. Nadgradnja in razvoj preventivnih programov ter njihovo izvajanje v primarnem zdravstvenem varstvu in lokalnih Pri pacientih, kjer je sum na SOA, je ključno usmerjanje v ustrezne nadaljnje vire pomoči. skupnostih. Vsebinska izhodišča za izvajanje projektnih aktivnosti. Ljubljana: Nacionalni inštitut za Proučiti bi bilo smiselno tudi potrebe in možnosti za izvedbo skupinskega svetovanja. javno zdravje, 2017. 32 33 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 4.4. PATRONAŽNO VARSTVO Predlog obravnave Martina Horvat, Andreja Krajnc, Tadeja Hočevar Cilji obravnave Izhodišča Cilji obravnave T&ŠpA v patronažnem varstvu: Temeljni terenski koncept dela patronažnega varstva je na geografsko opredeljenem območju indi- • zmanjšati T&ŠpA v populaciji na terenskem območju; vidualno in družinsko obravnavati paciente v vseh življenjskih obdobjih (1). Je posebna oblika zdravstvenega varstva, ki opravlja aktivno zdravstveno in socialno varovanje posameznika, družine in • odkriti paciente, ki pijejo tvegano, škodljivo ali obstaja sum, da so z alkoholom zasvojeni, oziroma skupnosti (2, 3). Način in mesto delovanja opredeljujeta patronažno varstvo kot tisti del primarnega na osnovi informacije o pacientovih navadah pitja alkoholnih pijač ugotoviti, ali je prisotno T&ŠpA zdravstvenega varstva, ki najhitreje prepozna spremembe posameznika, družine in lokalne skupnosti ali sum na sindrom odvisnosti od alkohola (SOA); ter se nanje lahko tudi hitro in učinkovito odzove (4, 5). Temelj dela v patronažnem varstvu predsta- • obravnavati paciente, ki pijejo tvegano, škodljivo, ali obstaja sum, da so z alkoholom zasvojeni – vlja biopsihosocialni (bioekopsihosocialni oz. socioekološki) model, ki se zliva z biomedicinskim, saj ugotavljati stopnjo motivacije za spremembo vedenja, svetovanje z elementi motivacijskega inter-sta pri varovanju zdravja oba enako pomembna. Vlogo povezovalca med obema modeloma lahko vjuja (14) oziroma usmeritev k nadaljnjim virom pomoči; pripišemo javnemu zdravju (5–7). Medicinske sestre v patronažnem varstvu5 obravnavajo posame- • ozaveščati paciente o mejah T&ŠpA in posledicah, do katerih lahko privede preseganje še spre-znika, njegovo družino in skupnost v okolju, kjer bivajo, se učijo, igrajo in delajo. Aktivno skrbijo za jemljivih mej manj tveganega pitja alkohola, ter zdravih alternativah; zdravstveno stanje prebivalcev na določenem zdravstvenem območju, razvijajo programe promocije zdravja ter tako spodbujajo ljudi k čim večji skrbi za lastno zdravje in zdravje družin (2, 3). Medicinska • ustrezno obravnavati pacienta znotraj družine in druge družinske člane; sestra v patronažnem varstvu ima v sklopu svojega polivalentnega delovanja – pri obravnavi posa- • sodelovati z drugimi strokovnjaki. meznikov in njihovih družin v vseh življenjskih obdobjih in bolezenskih stanjih – številne možnosti za prepoznavanje in obravnavo tveganega in škodljivega pitja alkohola (T&ŠpA). Njeno delovanje mora biti osredotočeno predvsem na tiste skupine prebivalcev, ki so zaradi različnih vzrokov še posebno Ciljne skupine občutljivi in potencialno dovzetni za škodljive dejavnike iz okolja ali pa so tem dejavnikom že izpostav-ljeni (2, 3, 8). Odkrivanje T&ŠpA lahko izvajamo pri vseh obravnavah v patronažnem varstvu: V okviru študija na visokošolskih študijskih programih 1. stopnje Zdravstvena nega ni sistematičnega • preventivne obravnave (nosečnica, otročnica, kronični bolnik, starejše osebe, neodzivniki v nacio-izobraževanja za naslavljanje alkoholne problematike, zato izvajalci na terenu nimajo dovolj znanja za nalnih preventivnih programih idr.), ustrezno obravnavo T&ŠpA (9). • kurativne obravnave (obravnave po naročilu zdravnika – različni razlogi obravnav), Medicinska sestra v patronažnem varstvu mora slediti potrebam, razmeram oz. stanju pri posamezniku, družini ali skupini in skupnosti ter se jim prilagajati. Pri obravnavi posameznika in družine, ki se • odkrivanje T&ŠpA pri svojcih oziroma družinskih članih, kadar je v družini odkrita problematika, ki srečuje s problemom T&ŠpA, ima pomembno vlogo, čeprav ta ni formalno opredeljena v Pravilniku bi lahko bila posledica T&ŠpA, npr.: za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (10). Pri preventivni obravnavi • poslabšani medsebojni odnosi, kroničnega pacienta in integriranem presejanju za kronične nenalezljive bolezni na domu se v skladu • disfunkcionalni družinski procesi, z Navodilom za izvajanje, beleženje in obračunavanje storitev v patronažnem varstvu od leta 2021 uporablja Vprašalnik za preventivni pregled na področju kroničnih nenalezljivih bolezni v patronaž- • neučinkovito izvajanje družinskih in družbenih vlog, nem varstvu, katerega del je tudi presejalno orodje za odkrivanje T&ŠpA (enako kot v ambulantah • nasilje v družini. družinske medicine) (11). Vsebine za obravnavo T&ŠpA pri drugih posameznikih in družinah (npr. nosečnicah, starejših osebah idr.) niso opredeljene v strokovnih smernicah in priporočilih, zato so Posebno pozornost je treba nameniti skupinam ljudi, pri katerih je tveganje za škodljiv vpliv alkohola obravnave v praksi prepuščene izvajalcem na terenu, njihovemu znanju, izkušnjam in zavedanju po- še večji: npr. nosečnicam, doječim materam, bolnikom z nekaterimi kroničnimi boleznimi, npr. bo-membnosti problematike (12, 13). leznimi jeter, trebušne slinavke, psihiatričnimi in nevrološkimi boleznimi, motnjami srčnega ritma, arterijsko hipertenzijo in nekaterimi rakavimi boleznimi. Tem posebej rizičnim osebam priporočamo, da alkohola ne pijejo. 5 Z izrazom medicinska sestra v patronažnem varstvu je mišljena diplomirana medicinska sestra, višja medicinska sestra ali srednja medicinska sestra v patronažnem varstvu, ki so zaključile izobraževanje po srednješolskem strokovnem izobraževalnem programu zdravstvena nega, v katerega je zadnji vpis potekal v šolskem letu 1980/1981, ter opravljajo polivalentno patronažno zdravstveno nego, kar predstavlja izjemo v prehodnem obdobju do njihove upo-kojitve, ko se jih bo nadomestilo z diplomirano medicinsko sestro. Uporabljen izraz medicinska sestra v ženski slovnični obliki se uporablja kot nevtralni za ženske in moške. 34 35 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Potrebna specifična znanja za obravnavo Če z vprašanji iz vprašalnika AUDIT-C ugotovimo, da gre pri pacientu za manj tvegano pitje, in hkrati ne spada v posebej rizično skupino (npr. kronični bolniki, nosečnice), pacientu nudimo pozitivno po-Medicinska sestra v patronažnem varstvu mora, poleg temeljnih znanj, za delovanje na področju trditev njegovega vedenja v odnosu do alkohola (afirmiramo pacientov odnos do pitja alkohola in ve-odkrivanja ter uspešnega obravnavanja T&ŠpA: denje), ga informiramo o priporočilu stroke o alkoholu: čim manj ali nič, o prednostih manj tveganega pitja oz. abstinence, mejah manj tveganega pitja alkohola ter posledicah čezmernega pitja alkohola. • poznati tveganja in posledice, povezane s T&ŠpA; Če ugotovimo, da gre pri pacientu za manj tvegano pitje in pacient spada v posebej rizično skupino, • poznati standardne merice oz. enote alkohola; kjer se priporoča vzdržnost od alkohola, obravnavo nadaljujemo. • poznati meje manj tveganega pitja; Če z vprašalnikom AUDIT-C ugotovimo, da gre pri pacientu za čezmerno pitje, nadaljujemo z vprašanji • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; iz vprašalnika AUDIT-10 (Priloga 1 – Zvezek I). • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; Vprašanja iz AUDIT-10, ki jih moramo zelo dobro poznati, postavimo v kontekstu pogovora s pacientom in jih vpletemo v pogovor. Vrednotenje lahko na osnovi zapiskov opravimo tudi pozneje, ko obisk • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; dokumentiramo. Glede na ugotovitve se odločimo za vrsto nadaljnje obravnave (Slika 1). • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; Z opazovanjem ter v pogovoru s pacientom in drugimi družinskimi člani oz. pomembnimi drugimi o • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; počutju, zdravstvenem in socialnem stanju ugotavljamo znake, ki lahko kažejo na dejavnike tveganja za T&ŠpA. S pomočjo predpisanih orodij razjasnimo, ali gre dejansko za pojav T&ŠpA pri posamezniku • prepoznati T&ŠpA in sum na SOA; in/ali katerem od družinskih članov. Primerjamo pridobljene informacije (pogovor, opazovanje, ocena • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kra-stanja) o preteklem in sedanjem zdravstvenem ter socialnem stanju. tek nasvet, strukturirani kratki posvet, svetovanje za spremembo vedenja z elementi motivacijske-Ne glede na pacientov odnos do pitja alkohola je eden ključnih elementov obravnave glede pitja ga intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); alkohola ozaveščanje – če pacient tega še ne ve –, da je priporočilo stroke glede pitja alkohola čim • znati spremljati pacientovo vedenje, pivski status in napredek; manj ali nič. • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; Svetovanje • kritično ovrednotiti svoje delo. Odvisno od ugotovitev, ali gre za manj tvegano pitje, tvegano pitje, škodljivo pitje ali sum na SOA oz. ali svetovanje lahko izvede sama ali pacienta usmeri k drugim strokovnjakom, se medicinska sestra v Potek obravnave patronažnem varstvu odloči za nadaljnje korake. Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) • Obravnavo nadaljuje medicinska sestra sama V patronažnem varstvu ugotavljamo stanje pitja alkohola v družini pri vseh vrstah obiskov in obrav-V primeru tveganega škodljivega pitja alkohola je priporočeno, da se izvede svetovanje z elementi nav. Oceno izvedemo tudi v primeru, ko nas na problem T&ŠpA opozori kdo drug. Če gre za prvi in motivacijskega intervjuja na do petih obiskih, ki si sledijo v predpisanih intervalih (Priloga 2 – Zvezek edini obisk, ugotavljamo/vprašamo takrat. Če bomo posameznika in družino obiskovali dlje časa, pa I). Za izvajanje svetovanja z elementi motivacijskega intervjuja se mora obvezno pridobiti dodatna ugotavljamo stanje postopoma, skupaj z odkrivanjem drugih negovalnih problemov. Oceno pivskega znanja. Če ni možno izvesti svetovanja 5-krat 15 minut, se izvede strukturirani kratki posvet ali kratek statusa opravimo v okviru negovalne anamneze (zbiranje podatkov, pogovor, opazovanje …). Vpraša-nasvet (poglavje 2.2 – Zvezek I in sklop 5 – Zvezek II). nja o pitju alkohola so lahko občutljive narave, zato je smiselno, da jih postavljamo v paketu vprašanj Strukturirani kratki posvet ali kratek nasvet se izvede tudi v primeru pacienta iz posebej rizične sku-v sklopu vedenjskih dejavnikov tveganja. Postavimno vprašanje: » Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki pine, ki pije pod siceršnjimi mejami manj tveganega pitja alkohola. vsebujejo alkohol? « Kdaj in kako, je odvisno od značilnosti in vrste obiska (npr. ob obisku nosečnico vprašamo, ali je kje zasledila informacijo o tem, da pitje piva spodbuja laktacijo, kaj meni o tem ipd.). • Pacienta usmeri k drugim strokovnjakom Posebej smo pozorni, ko se posameznik in družina znajdejo v posebnih življenjskih okoliščinah (npr. z Če pacient, ki pije tvegano ali škodljivo, ne želi, da svetovanje izvaja medicinska sestra v patronažnem izgubo službe, neugodnim socialnim stanjem, ločitvijo, smrtjo v družini). Tudi pozitivni dogodki lahko varstvu, in si želi nadaljnje obravnave, ga usmeri v ambulanto družinske medicine (ADM), k osebnemu za nekatere predstavljajo stres (rojstvo otroka, hkrati preselitev, novo okolje ipd.), kar lahko prav tako zdravniku ali v ZVC/CKZ. pripelje v težave v duševnem zdravju ali T&ŠpA. Nekatere ljudi, ki pijejo škodljivo, je smiselno podobno nadalje obravnavati oz. zdraviti kot zasvojene, Če je odgovor na vprašanje o pitju alkohola »ne«, postavimo podvprašanje: » Od kdaj ne pijete več al- čeprav ne izpolnjujejo meril za zasvojenost. To pride v poštev npr. predvsem pri tistih, ki so že več kot kohola? « Če z odgovorom na podvprašanje lahko potrdimo odsotnost pitja, sledi pozitivna potrditev enkrat neuspešno poskušali zmanjšati ali opustiti pitje in imajo resnejše težave zaradi pitja alkohola. in zaključek obravnave glede pitja alkohola. Če v odgovoru na podvprašanje razberemo pitje alkoho- Če obstaja sum na SOA, se pacienta usmeri k osebnemu zdravniku oz. psihiatru alkohologu za po-la, nadaljujemo z vprašanji po vprašalniku AUDIT-C (Priloga 1 – Zvezek I). stavitev diagnoze SOA in nadaljnjo obravnavo. Seznani ga tudi z drugimi viri pomoči: terapevtskimi Če je odgovor na osnovno vprašanje o pitju alkohola »da«, nadaljujemo z vprašanji iz vprašalnika skupinami (npr. Društvo Žarek upanja, Abstinent), skupinami samopomoči (npr. AA, Al-Anon) ipd. AUDIT-C. Če so prisotne še socialne stiske, pacienta usmeri tudi na center za socialno delo. 36 37 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Spremljanje • s svojim zdravstvenovzgojnim delovanjem v družini in vključevanjem drugih sodelavcev vplivamo Pri ugotovljenem manj tveganem pitju, ko ne gre za posebej rizične osebe, ali abstinenci se naredi na manj tvegan življenjski slog v družini; oceno na vsakih 5 let. • vseskozi skušamo ohranjati zaupanje tako pacienta kot tudi drugih družinskih članov; Ob ugotovljenem tveganem ali škodljivem pitju alkohola ter manj tveganem pitju v primeru posebej • redno, skupaj s posameznikom in družino, načrtujemo naslednje obiske; rizičnih skupin se načrtuje kontrolno obravnavo 1 mesec po zaključenem svetovanju ter nato še po • spremljamo povratne informacije in vrednotimo. enem in petih letih. Ponovimo presejanje in po potrebi izvedemo kratek nasvet oz. se vnovič dogovo-rimo za večkratne obiske za izvedbo svetovanja. Zaključki V okviru izvajanja kratkega ukrepa 1 v projektu SOPA je bilo zaradi časovnih omejitev do 15 minut trajajoče spremljanje 3 in 6 mesecev po zaključenem svetovanju. Sistemska uvedba pristopa v patronažno varstvo V primeru suma na SOA poglobljeno spremljanje izvaja vir pomoči, h kateremu smo pacienta usmerili Pri obravnavi posameznika in družine, ki se srečuje s problemom T&ŠpA, je vloga medicinske sestre v nadaljnjo obravnavo. Kljub temu pa ga povprašamo glede pitja alkohola in ga po potrebi spodbuja-v patronažnem varstvu ključnega pomena. Zdravstveni delavec, ki znotraj sistema zdravstvenega mo k izbiri zdravih alternativ na nadaljnjih obiskih v sklopu siceršnje patronažne obravnave. varstva najpogosteje stopa v družino, ima namreč o družini pomembne informacije, ki bi lahko bile Svetovanje in spremljanje medicinska sestra v patronažnem varstvu lahko izvede v okviru obiska na drugim strokovnjakom v pomoč pri obravnavi. domu ali v telefonskem pogovoru. Vsebine, ki naslavljajo alkoholno problematiko, bi morale biti obvezno zajete že v: Če pacient nadaljuje obravnavo pri osebnem zdravniku ali drugje, se lahko po končani obravnavi obvesti patronažno službo, naj opravi kontrolni pregled v enem mesecu. • formalno dodiplomsko izobraževanje (študijski programi zdravstvene nege, 1. stopnja); • formalno podiplomsko izobraževanje (specializacija, specialna znanja, magistrski program zdra-Obravnava svojcev vstvena nega, 2.stopnja). Del rednega dela medicinske sestre v PV je obravnava posameznika in družine. Obravnava odraslih svojcev je z naslova pitja alkohola ob obisku obravnavanega pacienta lahko aktu-Za obstoječe in bodoče izvajalce zdravstvene nege v patronažnem varstvu je treba izvesti dodatna alna v dveh primerih: a) svojec sam čezmerno pije oz. obstaja pri njem samem sum na SOA, b) svojec izobraževanja (posamezni moduli, klinična specializacija ipd.), ki bodo zajemala naslednje vsebine: ima težave zaradi pitja alkohola s strani obravnavanega pacienta. • splošno o problematiki T&ŠpA: razširjenost, razlogi, posledice, posebej rizične skupine …; V prvem primeru svojca glede pitja alkohola obravnavamo po zgoraj predpisanem protokolu, v drugem primeru pa ga usmerimo k nadaljnjim virom pomoči za svojce oseb s težavami zaradi pitja alko- • odkrivanje T&ŠpA pri obravnavah v patronažnem varstvu: orodja, vprašalniki; hola (terapevtske skupine in skupine samopomoči). • nadaljnja obravnava posameznikov, družin in skupin v patronažnem varstvu, ki se srečujejo s pro- Če so v družini, kjer je pri odraslem ugotovljeno čezmerno pitje alkohola oz. sum na SOA, prisotni mla-blemom T&ŠpA in sumom na SOA: uporaba različnih svetovalnih pristopov, svetovanje z elementi doletni otroci, se po presoji poveže s pediatrom, centrom za socialno delo oz. se jih smeri k drugim motivacijskega intervjuja, individualno delo s posameznikom, ki tvegano in škodljivo pije, delo z virom pomoči (npr. skupino samopomoči AlTeen, spletni portali za pomoč otrokom). družinami, kjer se pojavljata T&ŠpA in sum na SOA. Nekateri specifični ukrepi: • vsebino obiska in opažanja dokumentiramo v predpisane obrazce za področje patronažnega varstva; • obvestimo pacientovega osebnega zdravnika in druge strokovnjake, s katerimi sodelujemo pri obravnavi posameznikov, družin in skupnosti; • v primeru nasilja v družini ravnamo in se povezujemo z drugimi strokovnjaki v skladu z Zakonom o preprečevanju nasilja v družini (ZPND) (19), Pravilnikom o pravilih in postopkih pri obravnavanju nasilja v družini pri izvajanju zdravstvene dejavnosti (20) in drugimi strokovnimi usmeritvami (21); • po potrebi (če naletimo na problem, ki ga lahko rešimo s povezovanjem različnih strokovnjakov) skličemo timski sestanek, na katerega povabimo še druge strokovnjake (osebnega zdravnika, medicinsko sestro iz ADM in/ali ZVC/CKZ, socialnega delavca, psihologa idr.); • ob zaznavi dejavnikov tveganja za pojav T&ŠpA opravljamo dodatne obiske v družini; • o zaznani situaciji vsakokrat naredimo zapis v predpisane obrazce za področje patronažnega varstva in v primeru odstopanja ter po zaključeni obravnavi o njih poročamo osebnemu zdravniku in drugim strokovnjakom, če so v obravnavi sodelovali; 38 39 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Ključni poudarki • Pri obravnavi posameznika in družine, ki se srečuje s problemom T&ŠpA, je vloga medicinska sestre v patronažnem varstvu ključnega pomena, saj gre za zdravstvenega delavca, ki znotraj sistema zdravstvenega varstva najpogosteje vstopa v družino in ima o družini pomembne informacije, ki bi lahko bile drugim strokovnjakom v pomoč pri obravnavi. • Postopek odkrivanja T&ŠpA mora postati sestavni del vseh obravnav v patronažnem varstvu kot njihov sestavni del na vseh področjih delovanja. Oceno pivskega statusa izvedemo v kontekstu pogovora s pacientom in družino. Pri tem uporabljamo že razvita presejalna orodja za odkrivanje T&ŠpA (enako kot v ambulantah družinske medicine). • Glede na ugotovljeno stanje in potrebe pacienta ter družine se povezujemo z drugimi strokovnjaki – osebnim zdravnikom, ZVC/CKZ, psihiatrom alkohologom. Kadar so prisotne še socialne stiske, pacienta usmeri tudi na Center za socialno delo (ne glede na to, ali gre za T&ŠpA ali sum na SOA). V primeru suma na SOA pacienta seznani tudi z drugimi viri pomoči: Al-Anon, AA, skupine za samopomoč v lokalnem okolju. • Zagotoviti moramo temeljna izobraževanja izvajalcev, ki bodo omogočala kakovostno izvajanje kratkega ukrepa 1. • Zagotoviti moramo neprekinjeno podporo izvajalcem v obliki supervizije in reflektivne prakse. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 1 v patronažnem varstvu. 40 41 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Literatura 14. Boben Bardutzky D, Poštuvan V. Osnove motivacijskega intervjuja. In: Poštuvan V, editor. Znanja, spretnosti in kompetence na področju duševnega zdravja, Izbrane teme za psihologe in njim so-1. Horvat M, Krajnc A. Pomen geografske opredeljenosti terenskega območja nosilcev patronažne-rodne poklice [Elektronski vir]. Koper: Založba Univerze na Primorskem, 2020: 91‒100. ga varstva - analiza terenskega območja. V: 12. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije, 15. Kolšek M (urednik, prevajalec). Klinične smernice za zgodnje odkrivanje tveganega in škodljivega Medicinske sestre in babice, zagovornice zdravja za vse: zbornik prispevkov z recenzijo. Ljubljana: pitja in kratki ukrepi: alkohol in osnovno zdravstvo : evropski projekt za obravnavo alkoholne pro-Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, ba-blematike v osnovnem zdravstvu (PHEPA). Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2006. bic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Nacionalni center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medicinskih sester in babic, 2019: 253‒263. 16. Kolšek M. O pitju alkohola, Priročnik za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja, 2011. 2. Šušteršič O, Horvat M, Cibic D, Peternelj A, Brložnik M. Patronažno varstvo in patronažna zdravstvena nega - nadgradnja in prilagajanje novim izzivom. Obzornik zdravstvene nege 2006; 40: 17. Kolšek M. Pitje alkohola. In: Švab I, Rotar Pavlič D, editors. Družinska medicina. Ljubljana: Združe-247-52. nje zdravnikov družinske medicine, 2012: 101-112. 3. Železnik D, Horvat M, Panikvar Žlahtič K, Filej B, Vidmar I. Aktivnosti zdravstvene nege v patronaž- 18. Kolšek M. Svetovanje. In: Švab I, Rotar Pavlič D, editors. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje nem varstvu. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev zdravnikov družinske medicine, 2012: 191-197. medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2011. 19. Zakon o preprečevanju nasilja v družini. Uradni list RS, št. 16/08, 68/16 in 54/17 – ZSV-H. 4. Saucier Lundy K, Janes S. Community Health Nursing Caring for the Public's Health. Burlington: 20. Pravilnik o pravilih in postopkih pri obravnavanju nasilja v družini pri izvajanju zdravstvene dejav-Jones & Bartlett Learning, 2016. nosti. Uradni list RS, št. 38/11. 5. Stanhope M, Lancaster J. Public Health Nursing: Population-Centered Health Care in the Commu-21. Cvetežar IŠ, Horvat M, Lešnik Mugnaioni D. Patronažna služba. In: Šimenc J, editor. Prepoznava in nity, 10th ed. St. Louis: Elsevier, 2019. obravnava žrtev nasilja v družini, Priročnik za zdravstveno osebje. Ljubljana: Zdravniška zbornica 6. Zaletel Kragelj L, Eržen I, Premik M. Uvod v javno zdravje. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2011: Slovenije, 2015: 127‒129. 45‒60 . 7. Horvat M. Krepitev vloge patronažnega varstva v javnem zdravju. In: 11. kongres zdravstvene in ba-biške nege Slovenije, Medicinske sestre in babice - ključne za zdravstveni sistem [Elektronski vir]: zbornik prispevkov z recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Nacionalni center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medicinskih sester in babic, 2017: 253‒263. 8. deChesnay M, Anderson, BA. Caring for the Vulnerable: Perspectives in Nursing Theory, Practice, and Research. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2016. 9. Horvat M. Analiza vsebin izobraževalnih programov v Sloveniji in tujini za izvajanje zdravstvene nege na domu in v lokalni skupnosti: specialistično delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2016. 10. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Uradni list RS št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07, 22/09, 17/15, 47/18, 57/18, 57/21 in 162/21. 11. Horvat M, Mihevc Ponikvar B, Krajnc A. Navodilo za izvajanje, beleženje in obračunavanje storitev patronažnem varstvu. Pridobljeno 1. 12. 2021 s spletne strani: https://www.nijz.si/sites/www. nijz.si/files/uploaded/navodila-patronaza.pdf . 12. Krajnc A. Patronažna medicinska sestra kot zdravstvena vzgojiteljica družine v obdobju zgodnjega starševstva. In: Strokovno srečanje, Združenje zasebnih patronažnih medicinskih sester, Patronažno varstvo v obdobju zgodnjega starševstva : [zbornik prispevkov z recenzijo]. Dolenja vas pri Krškem, 2012: 24‒29. 13. Krajnc A. Patronažno varstvo v obvladovanju odvisnosti. In: 17. simpozij z mednarodno udeležbo, Odvisnost in problemi v širši družbi. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, 2016: 97 – 109. 42 43 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 4.5. CENTER ZA SOCIALNO DELO Zaradi nekaterih posebnosti pri naslavljanju problematike tveganega in škodljivega pitja alkohola lahko uporabnike, ki prihajajo v stik s CSD, v grobem delimo na tiste, ki na CSD vstopajo s prepoznavno Breda Lepoša, Štefan Lepoša, Urška Vrhovec, Tadeja Hočevar stisko, in tiste, pri katerih stiska (vsaj na prvi pogled) ni prepoznavna. Cilj obravnave je uspešna izvedba kratkega ukrepa 1 (KU1): prepoznavanje in motivacijsko svetova-Izhodišča nje za opustitev tveganega in škodljivega pitja alkohola po principu 5-krat 15 minut s spremljanjem napredka oziroma ob sindromu odvisnosti od alkohola (SOA) (ali sumu na to) usmeritev v nadaljnjo Centri za socialno delo (CSD) se pogosto srečujejo z uporabniki, ki po definiciji sodijo v skupino oseb, obravnavo h koordinatorju pomoči v primeru SOA na regijski nivo CSD in druge vire pomoči. ki čezmerno pijejo alkohol. V večini primerov se problematika, povezana s pitjem alkohola, pri uporabniku na CSD prepozna in obravnava šele tedaj, ko nastane vidnejša škoda (nasilje v družini, raz-Potrebna specifična znanja za obravnavo veze, kazniva dejanja, materialna stiska, izguba zaposlitve, stanovanjski problem ipd.) oziroma kadar gre že za zasvojenost z alkoholom. Uporabnikov, ki se s svojimi pivskimi navadami gibljejo v mejah Poleg siceršnjega znanja s socialnovarstvenega področja je za uspešno obravnavno tveganega in ško-tveganega in škodljivega pitja alkohola, pa se ne obravnava načrtno. Prav ti, ki se gibljejo v razponu dljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom treba tudi: nad t. i. manj tveganim pitjem in obenem ostajajo pod mejo sindroma odvisnosti od alkohola, načeloma svojim pivskim navadam ne pripisujejo pretirano negativnega pomena in se niti ne zavedajo mo- • poznati vpliv alkohola na človeka; rebitnih negativnih posledic na socialnem in zdravstvenem področju. Pomanjkanje posvečanja temu področju gre v veliki meri pripisati odsotnosti protokola za naslavljanje problematike čezmernega • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola; pitja alkohola na CSD ter premajhnemu poudarku na alkoholno problematiko v sistemu izobraževanja • poznati standardne merice oz. enote alkohola; tako v okviru študija kot izven. Ker pa do CSD dostopa širok krog ljudi z vidika različnih socialnih stisk, • poznati meje manj tveganega pitja; je ustanova izjemno pomembna vstopna točka za odkrivanje in obravnavo tveganega in škodljivega pitja alkohola med prebivalci. Uporabniki CSD imajo namreč v mnogo večjem obsegu v ozadju tvega- • znati opredeliti tvegano in škodljivo pitje ter zasvojenost z alkoholom; no in škodljivo pitje alkohola, kot to velja za splošno populacijo. • znati postavljati ustrezna vprašanja oz. ustrezno uporabljati standardiziran vprašalnik o pitju alkohola; Za lažje razumevanje teksta v nadaljevanju pojasnjujemo, da so CSD v Sloveniji organizirani regijsko. • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom Imamo 16 regijskih CSD, vsak pa ima še določeno število enot, ki pokrivajo lokalne ravni. (svetovanje za spremembo vedenja z elementi motivacijskega pogovora, usmeritev v nadaljnje vire pomoči); Predlog obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; V nadaljevanju so zajete bistvene vsebine, oporne točke, ki naj bodo v pomoč zaposlenim na CSD pri • znati spremljati vedenje oziroma spremembo pitja; izvajanju kratkega ukrepa podpore za opuščanje čezmernega pitja alkohola, kot je bil razvit v okviru • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; projekta SOPA. Kratki ukrep podpore uporabniku zajema prepoznavanje pivskega statusa uporabnika, svetovanje 5-krat 15 minut (ozaveščanje glede škodljivih posledic čezmerne rabe alkohola ter • kritično ovrednotiti svoje delo. podpori uporabniku v smeri krepitve lastne motivacije za zmanjšanje količine popitega alkohola vsaj v meje manj tveganega pitja, če uporabnik pije čezmerno, in morebiti potrebnem usmerjanju v mrežo Potek obravnave virov pomoči) ter spremljanje uporabnikovega napredka. Temeljne točke procesa Ob težjem škodljivem pitju (z večlenimi povratki ipd.) in SOA je treba vključiti alkohologa na regijski ravni. Za to so potrebna še dodatna specialna znanja. V procesu odkrivanja in obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola delo z uporabnikom zaja-memo v naslednje temeljne točke: Če strokovni delavec na enoti CSD pri uporabniku ugotovi škodljivo pitje alkohola ali sumi na sindrom odvisnosti od alkohola, ga usmeri na CSD (regijski nivo), kjer naj bi bil po našem predlogu, strokovni 1. delo z uporabnikom v okviru situacije, ki je razlog vstopa v CSD (težava, stiska, informacija idr.), delavec s specialnimi znanji s področja alkoholizma. 2. povabilo k raziskovanju uporabniškega pivskega statusa, Ciljne skupine in cilji obravnave 3. informacija uporabniku glede posledic čezmernega pitja (tako zdravstveni kot socialni vidik) in prednosti prenehanja, Ciljna skupina so vsi uporabniki storitev na centru za socialno delo, kjer bi bil (pridruženi) razlog za obisk 4. svetovanje za opustitev čezmernega pitja ter na CSD lahko tudi čezmerno pitje alkohola. Osredotočamo se predvsem na odkrivanje in obravnavo oseb, ki tvegano ali škodljivo pijejo alkohol. Če se med delom z uporabnikom pojavi sum na sindrom 5. spremljanje in pregled realiziranih usmeritev. odvisnosti od alkohola, takega uporabnika nemudoma usmerimo v ustrezno obravnavo v mreži virov pomoči. Pomembno je zavedanje, da se z uporabniki, ki pijejo čezmerno, CSD srečuje na vseh delovnih Uporabniki s prepoznavno stisko vstopajo v proces odkrivanja in obravnave tveganega in škodljivega področjih, ne glede na to, da s čezmernim pitjem povezana problematika (še) ni vidna oziroma ni (očitno) pitja alkohola v prvi (1.) temeljni točki procesa odkrivanja in obravnave tveganega in škodljivega prisotna ter je bil razlog uporabnika za vstop na CSD drug, npr. zgolj oddaja vloge za otroški dodatek. pitja alkohola. Druga (2.) temeljna točka procesa je nadaljevanje dela z uporabnikom s prepoznavno 44 45 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 stisko in hkrati vstopna točka za vse druge uporabnike (torej tiste brez prepoznavnih rizičnih situacij). Posebnosti celostne obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola pri uporabnikih s preV drugi (2.) točki procesa se delo z uporabnikom na CSD v procesu odkrivanja in obravnave tvega-poznavno stisko nega in škodljivega pitja alkohola poenoti in nadalje poteka na enoten način, ne glede na razlog za Za vsako od vstopnih točk (področij dela) (preglednica 1) so v praksi socialnih delavcev postale pre-vstop uporabnika na CSD. poznavne rizične situacije, v katerih se lahko tudi tvegano in škodljivo pitje alkohola pojavi tako kot vzrok kot tudi posledica (npr. izguba zaposlitve je lahko vzrok za tvegano in škodljivo pitje, lahko pa Vstopne točke za odkrivanje in nadaljno obravnavo je uporabnik zaradi tveganega in škodljivega pitja ostal brez zaposlitve). Smiselno je, da smo v vsakem V nadaljevanju so po Katalogu javnih pooblastil, nalog po zakonu in storitev, ki jih izvajajo centri za primeru še posebno pozorni na take situacije ter jih sprejmemo kot informacijo in možnost za nadalj-socialno delo (4), najprej povzeta tista področja dela CSD, ki so hkrati pomembnejše vstopne točke nje raziskovanje uporabnikovega življenja in njegovega pivskega statusa. za odkrivanje in podporo pri opuščanju tveganega in škodljivega pitja alkohola med odraslimi prebi-Kadar uporabnik vstopa na CSD s prepoznavno stisko, predstavljajo prepoznavne rizične situacije pri-valci. ložnost in izhodišče, na katero navežemo dialog o uporabnikovih pivskih navadah. Preglednica 1: Vstopne točke CSD za odkrivanje in podporo pri opuščanju tveganega in škodljivega V nadaljevanju so sistematično, glede na zgornjo preglednico vstopnih točk (preglednica 1) prikazane pitja alkohola med odraslimi prebivalci (1, 2, 3)* pogostejše situacije, pri katerih je potrebno pozornost nameniti tudi problematiki tveganega in škodljivega pitja alkohola. JAVNA POOBLASTILA IN NALOGE PO ZAKONU SOCIALNO VARSTVENE STORITVE Preglednica 2: Prepoznavne rizične situacije za prisotnost čezmernega pitja alkohola glede na v pre-glednici 1 opredeljene vstopne točke. VARSTVO PRVA OTROK IN VARSTVO MATERIALNA SOCIALNA OSEBNA POMOČ DRUŽINE ODRASLIH POMOČ POMOČ POMOČ DRUŽINI PREPOZNAVNE RIZIČNE SITUACIJE (6): Družinsko in/ Naloge za ali partnersko preprečevanja Enotna vstopna Pomoč družini Varstvo otrok in družine - slabi odnosi - odsotnost staršev svetovanje nasilja v družini točka za dom - konflikti - ogrožanje in zanemarjanje otrok Svetovalni Starševsko - odsotnost komunikacije - vzgojna nemoč razgovor ob Obravnava varstvo in Pomoč družini - ponavljajoče se škodljivo vedenje - težave pri izvajanju stikov prenehanju storilcev družinski na domu - bolezen - neplačevanje preživnine zakonske zveze kaznivih dejanj prejemki - nasilje v družini - neizpolnjevanje roditeljskih dolžnosti Priznanje Predhodno statusa odrasle Varstvo odraslih - težave v odnosih med odraslimi - stanovanjska problematika družinsko invalidne oseve - čezmerna raba alkohola - materialna ogroženost posredovanje (inst. Varstvo, - nasilje - kazniva dejanja in prekrški DRP) - zdravstvene težave - deložacija Priznanje - problem oskrbe odraslih oseb - brezdomstvo očetovstva / Skrbništvo materinstva - človek v osebni stiski Varstvo Materialna pomoč - materialna stiska - stanovanjska problematika otrokove Uporabniki - dolgovi, terjatve - deložacija koristi v sodnih s težavami postopkih v duševnem - izredne materialne stiske - brezposelnost (varstvo, stiki, zdravju - elementarne naravne nesreče - statusna vprašanja preživnina) Prva socialna pomoč - vsa mogoča druga problematika Izpolnjevanje starševske skrbi Krizne (roditeljska intervencije Osebna pomoč - človek v osebni socialni stiski - kombinacija stisk in težav pravica) Pomoč družini za dom - težave v odnosih v družini - težave v funkcioniranju družine Ukrepi CSD za varstvo otrok Pomoč družini na domu - problem oskrbe odraslih oseb - invalidnost Obravnava otrok in - težave v duševnem zdravju - slaba socialna mreža mladoletnikov 46 47 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Navedene rizične situacije prikazujejo, kdaj in kje obstaja povečano tveganje, da je (ali bo) pri upo-Svetovanje rabniku prisotno tvegano in škodljivo pitje alkohola. Tvegano in škodljivo pitje alkohola lahko pušča Bistveno pri delu z uporabnikom CSD je vzpostavljanje socialnodelavskega delovnega odnosa in var-pomembne posledice na zdravju uporabnika, obenem pa vpliva na njegovo družinsko, delovno, druž- nega prostora za dialog. Z uporabnikom smo odkriti in vselej ga vprašamo za dovoljenje, če smemo beno oziroma celotno življenjsko okolje. S socialnega vidika je nujen celostni pogled na uporabni-skupaj z njim raziskati njegov pivski status oziroma situacijo, v kateri obstaja tveganje za čezmerno kovo situacijo. pitje alkohola. Ob tem je pomembno, da ne stigmatiziramo in da uporabnika na primeren način raz-Zato bi morali imeti vsi strokovni delavci na enotah CSD (vsa delovna področja) osnovna znanja za bremenimo. Razbremenitev poteka v okviru tretje (3.) temeljne točke procesa in pomeni informaci-prepoznavanje in kratko obravnavo tveganega in škodljivega pitja alkohola (svetovanje 5-krat 15 jo, s katero odmaknemo pozornost od uporabnika na način, da preusmerimo pozornost na splošne minut in spremljanje napredka) oz. usmerjanje uporabnikov, ki imajo SOA, k nadaljnjim virom po-posledice tveganega in škodljivega pitja alkohola. Informacija naj bo konkretna in podkrepljena z moči za bolj poglobljeno obravnavo – k strokovnemu delavcu (vsaj eden na regijskem nivoju CSD) znanstvenimi spoznanji in izkustvi iz prakse (npr. tveganje za razvoj nekaterih bolezni, število umrlih v oz. izbranemu osebnemu zdravniku oz. psihiatru alkohologu in terapevtskim skupinam oz. skupinam prometnih nesrečah, otežen vstop na trg delovne sile). Pomembno je, da uporabniku predamo pripo-samopomoči. ročilo stroke glede pitja alkohola: čim manj ali nič (oziroma v primeru posebej rizičnih skupin, kot so nosečnice, mladoletniki, žrtve nasilja ipd. nič). Enako pomembno je, da skupaj z uporabnikom razišče-Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) mo tudi prednosti opustitve pitja. Tretja (3.) temeljna točka se prepleta s četrto (4.), v sklopu katere Pri delu z uporabnikom v okviru situacije, zaradi katere prihaja na CSD, ga na empatičen, socialnodela-se izvaja nadaljnje, običajno večkratno svetovanje ob uporabi pristopa motivacijski intervju (Poglavje vski način, ob upoštevanju etike udeleženosti, povabimo v pogovor o tematiki, povezani z alkoholom. 2.1 – Zvezek I). Faza svetovanja, ki lahko obsega več obiskov, se lahko izvaja skladno s t. i. protoko-Skupaj z njim raziščemo njegov odnos do pitja alkohola, vpliv morebitnega pitja alkohola na njegovo lom 5-krat 15 minut, ki predpostavlja, da je za to potrebnih pribl. 5 obiskov s po pribl. 15-minutnim življenje. V vzpostavljenem socialnodelavskem delovnem odnosu kot tehniko pogovora pri naslavlja-podpornim pogovorom za opustitev čezmernega pitja alkohola (Priloga 2 – Zvezek I). Če strokovni nju tveganega in škodljivega pitja alkohola uporabimo pristop motivacijskega intervjuja (Poglavje 2.1 delavec nima na voljo toliko časa, se je treba vsaj dotakniti uporabnikovih pivskih navad za potrebe – Zvezek I). Tako koncept delovnega odnosa v socialnem delu kot pristop motivacijskega intervjuja nadaljnjega dela ter podati kratek nasvet (poglavje 2.2 – Zvezek I in sklop 5 – Zvezek II). poudarjata vlogo in pomen uporabnika samega kot tistega, ki ima moč, da vpliva na spremembe v svojem življenju ter stremita k cilju, da bi udeleženi v problemu postal udeleženec pri rešitvi. Spremljanje Usmerjena vprašanja omogočajo lažji začetek oz. prehod na vprašanja za odkrivanje tveganega in Če strokovni delavec uspešno vzpostavi socialnodelavski odnos ob problematiki škodljivega pitja al- škodljivega pitja alkohola (6). kohola, mora vsekakor dlje časa spremljati realizacijo dogovorjenega načrta z uporabnikom in ga ves čas motivirati, da bi prenehal s škodljivim pitjem alkohola. Za raziskovanje uporabnikovega življenjskega okolja in mehkejši prehod od prve k drugi točki procesa uporabimo usmerjena vprašanja, ki jih ustrezno vsebinsko umestimo v motivacijski pogovor. Navaja-V projektu SOPA se je uporabnikov odnos do pitja alkohola spremljal še 6 mescev po zaključenem mo primer: svetovanju, in sicer kot osebni pogovor ali telefonski klic, izveden v sklopu siceršnje obravnave, ali pa posebej z namenom spremljanja glede pitja alkohola. • Kako se uporabnik počuti v družini (okolju, socialni mreži), kakšni so odnosi, kako so porazdeljene Sistemsko je smiselno, da se uporabnikovo pivsko vedenje spremlja še vsaj 1 leto po zaključku sveto-vloge? vanja oz. po presoji pri vsakem nadaljnjem obisku. Ob tem se osredotočimo na njegovo osebno vlogo in obremenjenost uporabnika v družini (okolju, Spremljanje pivskega vedenja naj zajema pogovor o količinah, razlogih in posledicah morebitno še socialni mreži) ter nadaljujemo v smislu: prisotnega pitja ter izpostavljanje možnosti zdravih alternativ oz. pozitivno potrditev – afirmacijo ob • Na kakšen način se uporabnik sooča s stisko, kaj mu pomaga? opustitvi pitja oz. vzdrževanju manj tveganega pitja ali abstinence, vse po principu motivacijskega intervjuja. V nadaljevanju se osredotočamo na splošen protokol odkrivanja in obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola, ki bi bil primeren in uporaben za delo z vsakim odraslim uporabnikom na CSD. Viri pomoči Pri samem odkrivanju oseb, ki pijejo tvegano ali škodljivo, je pomembno vzdušje v pogovoru in izbor Med obravnavo uporabnika, ki pije čezmerno, je treba imeti v mislih tudi druge vire pomoči, v katere ustreznih vprašanj. V pomoč nam je lahko uveljavljen pripomoček, vprašalnik o pitju alkohola AUDIT, ga je mogoče usmeriti v kateri koli fazi obravnave ob upoštevanju njegove problematike, volje, po-ki ga je razvila Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization). Za odkrivanje čezmer-treb in želja. nih pivcev alkohola se uporablja krajša različica AUDIT-C (Priloga 1 – Zvezek I). Ob prepoznanem čezmernem pitju pogovor o alkoholu nadaljujemo in vključimo še vprašanja daljše različice vprašalnika Usmerjanje uporabnikov, ki pijejo škodljivo oz. je sum na sindrom odvisnosti od alkohola. (AUDIT-10). Kadar strokovni delavec na enoti CSD prepozna, da gre za težji primer škodljivega pitja alkohola (dol-Kljub nekaterim posebnostim dela z uporabnikom s prepoznavno stisko je cilj, ki ga želimo doseči, goletno prisoten problem in večkratni neuspeli poizkusi opustitve) ali (sumi na) SOA, uporabnika ta, da se na vseh vstopnih točkah CSD ustvarita priložnost in prostor za odkrivanje pivskega statusa usmeri k strokovnemu delavcu, ki je usposobljen za delo s takimi uporabniki, na CSD (regijski nivo). Ta uporabnika, ne glede na to, ali uporabnik vstopa na CSD s prepoznavno stisko ali brez nje (2, 4). z uporabnikom opravi poglobljen razgovor in ga ustrezno usmeri v zdravstvo (k osebnemu zdravniku, psihiatru alkohologu ali v nevladno organizacijo, ki se ukvarja s problematiko alkoholizma) (6). 48 49 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Povezovanje s strokovnjaki z drugih področij Shema (slika 1) ponazarja delo pri odkrivanju in obravnavi uporabnika, pri katerem je zaznano čezmer- Če želimo v prihodnje zagotoviti učinkovito, sistematično in celostno obravnavo problematike čez-no pitje alkohola, in sicer v primeru a) zaznanega manj problematičnega pitja (če gre za tvegano in ne mernega pitja alkohola ter posledično prispevati k izboljšanju javnega zdravja prebivalstva, je treba dolgotrajno škodljivo pitje alkohola), ki se ga po principu KU1 (odkrivanje, svetovanje 5-krat 15 minut in poskrbeti za povezovanje in sodelovanje med deležniki vseh strokovnih služb ter razvoj stroke tako spremljanje) lahko izvaja na enoti CSD, in b) ob težjem primeru škodljivega pitja oz. sumu na SOA, kjer na lokalni kot nacionalni ravni. Za uresničitev tega namena je treba ustrezno usposobiti strokovnjake se potrebna usmeritev k strokovnemu delavcu na CSD na regijskem nivoju. Za poenoten pristop skrbi na enotah CSD za izvajanje KU1 in na regijskem nivoju CSD zagotoviti vsaj enega strokovnega delavca, Skupnost centrov za socialno delo. Zelo pomembno je sodelovanje z vsemi spodaj naštetimi službami ki poglobljeno obravnava zgolj uporabnike, pri katerih je zaznana alkoholna problematika v težji obliki (šolami, vrtci, zdravstvenimi ustanovami ipd.). Vloga Ministrstva za delo, družino, socialne zadeve in (težja in dolgotrajnejša oblika škodljivega pitja alkohola in sindrom odvisnosti od alkohola). enake možnosti pa je sodelovanje z zgoraj naštetimi odločevalci na nacionalni ravni in Fakulteto za socialno delo. Ob tem je pomembno uporabnika usmerjati tudi k izbranemu osebnemu zdravniku oz. v primeru SOA tudi alkohologu in drugim strokovnjakom za podporo ob težavah zaradi alkohola. Slika 1: Shema dela pri odkrivanju in obravnavi uporabnika Slika 2: Shema izvajanja kratkega ukrepa 1 v CSD. 50 51 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Zaključki Literatura Tvegano in škodljivo pitje alkohola je pomemben segment, ki ga je na CSD treba prepoznavati in dalje 1. Zakon o socialnem varstvu. Ljubljana: Uradni list RS, št. 54/92, 1992. ustrezno obravnavati. Posledice takega načina življenja so namreč zelo pogosto tiste, ki so posameznika pripeljala do stiske, zaradi katere se je obrnil na center. Prav na vseh področjih dela na CSD je 2. Družinski zakonik. Ljubljana: Uradni list RS, št. 15/17, 2017. vedno treba imeti v mislih omenjeno problematiko in si ne zatiskati oči. 3. Pravilnik o standardih in normativih socialnovarstvenih storitev. Ljubljana: Uradni list RS, št. 45/10, 2010 Socialnovarstvena storitev prve socialne pomoči je tista, kjer se mora vse začeti, nadaljevati pa pri 4. Katalog javnih pooblastil, nalog po zakonu in storitev, ki jih izvajajo centri za socialno delo, Ljubljana: socialnovarstveni storitvi osebne pomoči in pomoči družini za dom. Ne smemo zanemariti področja Skupnost centrov za socialno delo Slovenije, 2007. čezmernega pitja alkohola pri starostnikih, ki se povečuje, zato moramo biti pozorni tudi pri socialno-5. Zakon o preprečevanju nasilja v družini, Ljubljana: Uradni list RS, št. 16/08, 2008. varstveni storitvi pomoč na domu. 6. Storitev prve socialne pomoči na CSD, Katalog storitve prva socialna pomoč. Kaljenje št. 6 , 2004, Večja pozornost dela z uporabniki, ki tvegano in škodljivo pijejo alkohol, je vsekakor namenjena soci-alnovarstvenim storitvam, prepoznavati pa jo je zagotovo treba tudi pri javnih pooblastilih in nalogah po zakonu. Sodelovanje med strokovnimi službami – mreženje je nujno oz. je ključnega pomena. 52 53 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 4.6. MEDICINA DELA, PROMETA Ocenjevanje delazmožnosti IN ŠPORTA Za ocenjevanje delazmožnosti je potreben holistični pristop (5). Upoštevati je treba širše značilnosti posameznika, dejavnike, povezane z delovnim mestom, naravo Marjan Bilban dela ter ožje in širše okolje. Pomembno je posameznikovo zdravje (z zdravjem povezano vedenje), fizična, psihična in socialna zmogljivost, znanje in spretnosti, vseživljenjsko učenje, notranje vrednote, Izhodišča odnos do dela in drugi razlogi za motivacijo v poklicu (npr. izkušnje). Pri delovnem mestu je treba upoštevati delo v vseh dimenzijah, od narave dela, samega delovnega Medicina dela je multidisciplinarna dejavnost, ki proučuje vpliv dela in delovnega ter širšega okolja na mesta, delovnih razmer, odnosov med sodelavci, s podrejenimi in nadrejenimi. zdravje in delazmožnost delavcev in je usmerjena k (5): Pri okolju je treba upoštevati posameznikovo družino, sorodnike, prijatelje, sosede (socialno mrežo), organizacijo varstva pri delu, zdravstvenega varstva delavcev in drugih storitev na področju zdra- • varovanju in izboljšanju zdravja zaposlenih; vstva, izobraževanja in sociale ter nenazadnje tudi politiko in celotno družbo. • preprečevanju in obvladovanju poklicnih bolezni; V nadaljevanju prikazujemo glede na trenutno obstoječ protokol bolj poglobljen predlog obravnave • preprečevanju in obvladovanju poškodb pri delu; problematike pitja alkohola v delovnem okolju (vključno s profesionalnim športnim okoljem) in ce- • odpravljanju poklicnih tveganj in pogojev dela, ki ogrožajo varnost in zdravje pri delu; stnem prometu po pristopu SOPA. • razvoju in napredku varstva pri delu; Predlog obravnave tveganega in škodljivega pitja alkohola • razvoju in napredku organizacije dela; • razvoju in napredku delovnih razmer; Cilji obravnave • izboljšanju fizičnega in materialnega statusa zaposlenih; Namen obravnave pitja alkohola pacientv je preprečevati in zmanjšati problematike, povezane s pit- • ohranjanju in razvoju delazmožnosti zaposlenih; jem alkohola. • omogočanju socialno-ekonomsko produktivnega življenja. Glavni cilji pa so ustrezno informiranje o problemu pitja alkohola, zgodnje odkrivanje morebitnega T&ŠpA ali zasvojenosti z alkoholom ter uspešna izvedba svetovanja ob tem, spremljanje ter sodelo-Vsebina izobraževanja v okviru specializacije medicine dela, prometa in športa je generacijam zdrav-vanje z drugimi strokovnjaki. nikov zadnjih 25 let omogočila, da so lahko pridobili nekatera znanja za obravnavo alkoholne problematike – v okviru 1–2-mesečnega kroženja v alkoholoških oddelkih med specializacijo medicine dela Ciljne skupine in obveznega podiplomskega izobraževanja za promotorje zdravja v delovnem okolju, starejši kolegi pa so se lahko usposobili v okviru stalnega strokovnega razvoja in s študijem strokovne literature, Ciljna skupina obravnave pitja alkohola so vsi pacienti, ki obiščejo specialista MDPŠ v okviru preven-pripravljene posebej zanje. Psiholog, ki je usmerjen v ocenjevanje vozniške in delovne zmožnosti, in tivnega zdravstvenega pregleda (PZP), ocene vozniške zmožnosti, ocene sposobnosti za posest in diplomirana medicina sestra prav tako pridobivata znanje med usmerjevanjem v timu, kjer nadgraju-nošenje orožja itd. jeta znanje, pridobljeno med študijem. Gledano optimalno pride vprašanje o pitju alkohola v poštev praktično pri vsakem obisku pacienta V strokovni literaturi za specialiste medicine dela, prometa in športa (MDPŠ) je pripravljen okvirni v ambulanti v okviru preventivnih pregledov, ob različnih težavah, zaradi katerih pride v ambulanto protokol obravnave alkoholne problematike (1, 3, 4), ki zajema presajanje (kot navedeno v osnovi – bolezni ali poškodbe, ob kontrolnih pregledih zaradi spremljanja kroničnih bolezni ali ob obisku z AUDIT-3 in ob indikaciji z razširjenim vprašalnikom AUDIT-10) ter ob indiciranem čezmernem pitju zdravnika zaradi različnih administrativnih opravil (1). alkohola kratek nasvet in spremljanje v krajših obdobjih (npr. najprej na mesec dni, nato na daljša obdobja). Če je stanje pri pacientu skrb vzbujajoče in ni napredka oz. pripravljenosti sodelovati, pa Gledano minimalno pa je treba vprašanja o pitju alkohola uporabiti vsaj pri posebnih skupinah ljudi lahko posežemo tudi po najradikalnejšem ukrepu z oceno delanezmožnosti, ki lahko pomeni za po- (posest in nošenje orožja, delo z nevarnimi snovmi (kemijskimi) in sevanji (sinergistično delovanje), sameznika tudi prekinitev delovnega razmerja. V primeru vozniške zmožnosti pa predvsem pri kon-delo na višini, vožnja v poklicne namene, nočno delo, delo, od katerega je odvisna varnost drugih trolnih pregledih zaradi zlorabe alkohola obravnava teče v smeri doktrinarno sprejetih stališč, kot so (delovna mesta, kjer se zahteva visoka koncentracija in pozornost) ipd.). opredeljena v nadaljevanju. Potrebna specifična znanja za obravnavo Obravnava pitja alkohola je vključena v redno delo specialista MDPŠ, saj naj bi bil podatek o pivskem statusu zabeležen v zdravstveni dokumentaciji vsakega bolnika, dodatno pa to beležijo tudi člani Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba tima, diplomirana medicinska sestra (DMS) ob sprejemu in evidenci pacienta. (poleg poznavanja obremenitev, škodljivosti in tveganja delovnega okolja) tudi: • poznati vpliv alkohola na človeka; • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola; 54 55 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 • poznati standardne merice oz. enote alkohola; tvegano pitje pomeni, da človek presega meje manj tveganega pitja, a zaradi tega še nima nobenih • poznati meje manj tveganega pitja; posledic. Pri škodljivem pitju pa so že izražene takšne ali drugačne težave. • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; Nekateri ljudje, ki pijejo na tvegan način, ne vedo, da je njihovo pitje tvegano, a pri specialistu MDPŠ vseeno raje povedo, da pijejo manj, kot v resnici, saj ima ugotovitev specialista MDPŠ, da nekdo pije • znati postavljati ustrezna vprašanja in uporabljati standardiziran vprašalnik o pitju alkohola; alkohol, zanje lahko negativne posledice. Mogoče je, da ne dobi pozitivnega mnenja za sposobnost • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; za določeno delo ali pozitivnega mnenja za sposobnost za vožnjo. Še pogosteje pa specialist MDPŠ dobi neresnične podatke od ljudi, ki se zavedajo, da pijejo na tvegan ali škodljiv način ali so celo za- • znati diagnosticirati tvegano in škodljivo pitje ter zasvojenost z alkoholom; svojeni z alkoholom. Ti neredko celo zanikajo pitje alkohola ali pa povedo, da le kdaj pa kdaj spijejo • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kra-kak kozarec. tek nasvet, strukturirani kratek posvet, svetovanje za spremembo vedenja z elementi motivacijske-Zato mora biti specialist MDPŠ pri kliničnem pregledu posebej pozoren na znake pitja alkohola pred ga pogovora, napotitev v nadaljnjo obravnavo); kratkim časom (zadah po alkoholu) in znake zastrupitve z alkoholom, abstinenčno krizo, pa tudi na • znati spremljati vedenje oziroma spremembo pitja; znake upada splošnega funkcioniranja, kot so slaba higiena, zanemarjenost. Težave zaradi pitja alko- • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; hola se lahko kažejo na številne načine, zato moramo pomisliti na možnosti škodljivega pitja alkohola pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo, putiko, težavami z želodcem, pankreatitisom, • kritično ovrednotiti svoje delo. jetrno okvaro (ob že zvečanih jetrih), epilepsijo, kardiomiopatijo, nekaterimi spremembami na koži (rdečica ali zabuhlost obraza, pajkasti nevusi na prsnem košu), pogostejšimi poškodbami (razvidni-Potek obravnave mi iz bolniškega staleža ali posledic, npr. brazgotin na koži), depresijo, anksioznostjo, nespečnostjo, motnjami v spolnem življenju, samomorilnimi težnjami, motnjami spomina, motnjami zbranosti, ne-Glede na okoliščine lahko zdravnik izbere različne oblike kratkega ukrepa (nasvet ali kratko svetova-razložljivim slabim splošnim zdravstvenim stanjem, ponavljajočimi se krajšimi nejasnimi bolezenskimi nje ali pa nekoliko daljši motivacijski pogovor), ki so natančneje opisani v drugih poglavjih. Če oko-stanji (pogoste krajše odsotnosti z dela ipd.), znaki abstinenčnega sindroma (tremor, razdražljivost, liščine dopuščajo in če se pacient strinja, bo uporabil čim več elementov motivacijskega pogovora, krči, slabost, bruhanje), težavami v družini, katere člani imajo ponavljajoče telesne in duševne teža-ki vključuje odkrivanje tveganega ali škodljivega pitja, svetovanje v smislu motivacijskega pogovora, ve, konflikti, težavami na delovnem mestu, drugimi oblikami zlorabe psihotropnih snovi, vključno s spremljanje morebitne spremembe pitja in sodelovanje z drugimi strokovnjaki, če je potrebno. predpisanimi psihofarmakološkimi učinkovinami, in pri bolnikih, pri katerih zdravljenje neke bolezni Obravnavo lahko v celoti izvede zdravnik, po dogovoru in ob ustrezni usposobljenosti nekatere ko-ni tako uspešno, kot bi pričakovali (arterijska hipertenzija) (4). rake lahko izvedeta tudi diplomirana medicinska sestra in psiholog v timu MDPŠ. DMS lahko izvede Specialist MDPŠ v okviru svojega pregleda praviloma opravi tudi laboratorijski pregled krvi. Če pri presejanje, psiholog pa se v večji meri posveti ugotavljanju osebnostnih spremembe zaradi morebi-tem najde povišane vrednosti MCV in gamaGT (morda tudi AST, ALT in CDT), mora med drugim po-tne škodljive rabe alkohola oz odvisnosti, svetovanju in eventualnim usmeritvam k nadaljnjim virom misliti tudi na možnost škodljivega pitja alkohola. pomoči. Posebno pozornost je treba pri presejanju posvetiti posebej rizičnim skupinam, kjer velja ničelna to-Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) leranca do alkohola: a) poklicni vozniki, delavci, ki ravnajo z orožjem ter nevarnimi snovmi, ter b) vsi, ki ne delujejo v skladu z zahtevo Zakona o varnosti pri delu (6). Ta narekuje popolno treznost v času Vsak pacient, ki je v obravnavi pri specialistu MDPŠ, bi moral imeti v zdravstveni dokumentaciji ob opravljanja katerega koli dela. V rizično skupino se uvrščajo tudi osebe, ki presegajo dopustno mejo vsakem obisku med drugimi podatki zabeležen tudi pivski status. Vprašanja o pitju alkohola so del alkoholiziranosti v času udeležbe v prometu glede na Zakon o voznikih (7). anamneze o življenjskih navadah, prav tako morajo biti ustrezno vključena med vprašanja ob najrazličnejših težavah (boleznih, poškodbah ali drugih problemih), zaradi katerih pride pacient v ambu-V teh primerih tudi pitje pod sicer veljavnimi mejami manj tveganega pitja alkohola narekuje nada-lanto, seveda tudi ob različnih preventivnih aktivnostih. Takšno presejanje je del rednih obveznosti ljevanje ukrepa 1. zdravnika. Vprašanja o pitju alkohola so lahko tudi v pisni obliki kot standardiziran vprašalnik AUDIT-C oz. AUDIT-10 (Priloga 1 – Zvezek I) in so lahko tudi kot del širšega vprašalnika o življenju in delu Svetovanje (npr. vprašalnik pacientovih osebnih podatkih, družinski, socialni in delovni ter osebni anamnezi). Na Vprašanja o pitju alkohola (AUDIT-C ali AUDIT-10) so že sedaj sestavni del anamneze pri specialistu podlagi odgovorov zdravnik oceni, za katero vrsto pitja alkohola gre pri pacientu, in se odloči, ali je MDPŠ, zato je skladno s v projektu SOPA preizkušeno izvedbo kratkega ukrepa 1 potrebno le bolj potreben kakšen ukrep. sistematično in strukturirano izvesti ustrezno svetovanje. Ne glede na to, kakšen je pacientov odnos do pitja alkohola, je eden ključnih elementov obravnave Specialist MDPŠ bo verjetno pogosteje dobil nerealne podatke o pivskih navadah pacientov – pri glede pitja alkohola ozaveščanje – če pacient tega še ne ve –, da je priporočilo stroke glede pitja al-večini pacientov bo ugotovljena abstinenca ali manj tvegano pitje, zato se mora pacientu posebej kohola čim manj ali nič. posvetiti tudi v tem primeru. Če pacienta uvrsti med abstinente, se zdravnik radovedno pozanima o razlogu, zakaj ne pije alkohola Anamneza in klinični pregled in kdaj se je odločil za abstinenco. V primeru manj tveganega pitja lahko pacienta vpraša, ali je kdaj Pri tveganem pitju lahko dobimo podatke o pivskih navadah samo s pogovorom oziroma vprašalni-prej v kakšnem obdobju pil kaj več oziroma pogosteje. Pri obeh omenjenih skupinah pa je smiselno, kom, ker ob kliničnem pregledu ne moremo najti nobenih znakov, povezanih s pitjem alkohola, saj da poizve, ali pacient pozna meje manj tveganega pitja. Če jih ne, ga z njimi seznani. 56 57 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Če zdravnik ugotovi tvegano ali škodljivo pitje, v pogovoru upošteva izhodišča, načela, veščine in stra-je sicer pogosteje, kot velja po protokolu za takšne preglede pri sicer zdravih odraslih ljudeh. Če gre tegije motivacijskega pogovora, ki so opisane v poglavju 2.1 in delno v poglavju 2.2 v Zvezku I. Zaradi za delovno okolje, kjer pitje alkohola predstavlja povečano tveganje, se lahko odloča tudi za začasno narave svojega dela ima specialist MDPŠ nekaj manj možnosti izvajati svetovanje v več zaporednih negativno mnenje o delazmožnosti: ne izpolnjuje posebnih zdravstvenih zahtev za navedeno delo ali pogovorih, saj so obiski pri njem plačljivi. Dobrodošlo je, če si lahko organizira delo na tak način, da z določenimi stvarnimi ali časovnimi omejitvami. Takšne omejitve, ki jih lahko določi specialist MDPŠ, enega ali dveh naslednjih obiskov za svetovanje pacientu ne zaračuna. Lažje si na kontrolni pregled pridejo še posebej v poštev pri pacientih, ki pijejo na škodljiv način ali so zasvojeni z alkoholom. naroči pacienta, pri katerem ugotovi patološke laboratorijske vrednosti krvi, še posebno jetrnih te-Ob vsem tem zdravnik ne sme pozabiti, da alkohol povzroča celo vrsto zdravstvenih, tako telesnih kot stov. Takemu pacientu lahko z ustreznim svetovanjem pomaga, da zmanjša ali opusti pitje alkohola, duševnih težav in bolezni. Zato mora zdravnik ob svetovanju in spremljanju večkrat pomisliti tudi na kar lahko po primernem časovnem obdobju 4–8 tednov potrdijo tudi izboljšani kontrolni krvni testi. te možnosti in jih pri škodljivem pitju in zasvojenosti usmerjeno iskati in ustrezno ukrepati – napotiti Pri nekaterih ljudeh, ki pijejo škodljivo, je smiselna podobna nadaljnja obravnava oz. zdravljenje kot pacienta k osebnemu zdravniku v nadaljnjo obravnavo in vodenje (1,2,3,4). pri zasvojenih, čeprav ne izpolnjujejo meril za zasvojenost. To pride v poštev npr. predvsem pri tistih, ki so že več kot enkrat neuspešno poskušali zmanjšati ali opustiti pitje in imajo resnejše težave zaradi Viri pomoči in povezovanje s strokovnjaki drugih področij pitja alkohola. Seveda pa lahko v vsakem primeru pacienta usmeri na nadaljnje svetovanje k osebnemu zdravniku Zdravnik pri svojem delu ni sam. Zato lahko del takšnih pogovorov o pitju alkohola pri tveganem ali družinske medicine. Temu v vsakem primeru pošlje ustrezen izvid opravljenega pregleda. škodljivem pitju prepusti drugim članov svojega tima (npr. DMS, psihologu), seveda če se pacient s tem strinja ali če sam izrazi tako željo. Lahko se zgodi, da se pacient ne bo želel pogovarjati z zdrav- Če je torej možno, bi bilo smiselno izvesti svetovanje v več zaporednih obiskih – idealno je, če je to nikom o svojem pitju, ali bo pitje zanikal, ali zdravniku povedal sprejemljivejši način pitja kot medi-možno po protokolu 5-krat 15 minut (Priloga 2 – Zvezek I), če to ni možno, pa opraviti vsaj strukturi-cinski sestri. Ob tem je pomembno medsebojno sodelovanje članov tima in izmenjava informacij in rani kratki posvet ali podeliti kratek nasvet (poglavje 2.2 – Zvezek I in sklop 5 – Zvezek II). če je potrebno, tudi kak skupni sestanek. Če je pacient z DMS (ki ima za tako delo posebna znanja in izkušnje) ali psihologom (ki je usmerjen v ocenjevanje vozniške ali delovne zmožnosti) bolj iskren in Spremljanje pogovori z njo pripomorejo k zmanjšanju njegovega pitja, naj zdravnik ne očita pacientu neiskrenosti, Po pogovoru (ali več pogovorih o alkoholu) je smiselno spremljanje skozi daljše obdobje. ampak preprosto podpre delo DMS oz. psihologa v smislu, da verjame, da so taki pogovori dobri zanj. Trenutno pri ocenjevanju delazmožnosti pacienta, ki pije čezmerno, naročimo najprej na kontrolni Tudi ob zasvojenosti z alkoholom se pacient lahko pogovarja z zdravnikom, psihologom ali medicin-pregled in ob izboljšanju parametrov pitja alkohola podamo mnenje za krajši čas (npr. za 1 mesec), sko sestro, vendar je v tem primeru pogovora usmerjen v pomoč pri morebitni odločitvi za ustre-nato se glede na prametre spremljanja in odzivnost pacienta odločamo za daljše roke. Če napredek zno zdravljenje (kar je včasih potrebno tudi pri škodljivem pitju). Zdravnik mora poznati možnosti za ni viden, smo prisiljeni podati negativno mnenje o delazmožnosti. Delodajalec je nemalokrat voljan pomoč zasvojenim v zdravstvenem sistemu (alkohološke ambulante) in pri nevladnih organizacijah pri tem sodelovati, saj to prinaša red, disciplino in višjo delovno uspešnost. Če ni, lahko takega paci-oziroma skupinah za samopomoč (npr. skupine AA, Al-Anon) ali terapevtske skupine (npr. Društvo enta le usmerjamo k zdravniku družinske medicine. Na kontrolnih pregledih voznikov zaradi zlorabe Žarek upanja, Abstinent) v ožjem in tudi širšem okolju. Tako se o tem lahko pogovarja s pacientom, alkohola pa se glede na doktrino ocenjevanja odločamo za edukacijske delavnice, če je šlo za enkratni ga tja usmeri oziroma napoti (če se pacient odloči za zdravljenje), včasih lahko tudi pomaga navezati naključni dogodek in ne ugotavljamo parametrov škodljive rabe alkohola, za psihosocialno delavnico, telefonski stik. če so podani parametri škodljive rabe alkohola in ob sumu na odvisnost za zdravljenje odvisnosti po Pomembno področje sodelovanja specialista MDPŠ je tudi z različnimi zdravniki na sekundarnem standardiziranih programih in ponovno oceno vozniške zmožnosti po najmanj 6-mesečni kontrolira-nivoju. Ob napotitvi na sekundarni nivo mora na napotnici ustrezno navesti relevantne podatke o ni abstinenci. Običajno so vozniki motivirani za spremembo tveganega vedenja, ker bi sicer izgubili pacientovem pitju alkohola, seveda pa upravičeno pričakuje, da bo tovrstne podatke dobil tudi on, vozniško dovoljenje, menimo pa, da se tako zdravniki kot tudi sodni organi premalokrat odločajo za napisane na izvidih in odpustnicah iz bolnišnic. zdravljenje odvisnosti in vse prevečkrat le za edukacijske delavnice, katerih vpliv na tvegano vedenje voznikov je prav gotovo majhen. V primeru težav zaradi pitja alkohola, ki so povezane s socialnim področjem, je prav, da pacienta ali njegovega svojca usmeri na center za socialno delo, s katerim mora zdravnik tudi sodelovati v okviru V pilotnem projektu SOPA je bilo v vsakem primeru po zaključenem svetovanju potrebno spremlja-svojih zmožnosti (4). nje prvič po 3 in drugič po 6 mesecih. Tako kot pri začetnih pogovorih lahko zdravnik oceni pitje z ustreznimi vprašanji oz. z vprašalnikom AUDIT-C (v prilogi). Spremljanje lahko opravi tako, da pacienta povabi na kontrolo ali se z njim pogovori po telefonu. Zaključki Zaradi narave dela bo pri specialistu MDPŠ svetovanje zaključeno verjetno običajno že po prvem Preventiva ima pomemben delež pri delu specialista MDPŠ. Zato je iskanje tveganj in škodljivosti za obisku. Če pa specialist MDPŠ naroči pacienta na kontrolo (npr. patoloških laboratorijskih vrednosti), zdravje pacientov sestavni del njegovega dela, kamor seveda prištevamo tudi presejanje za pitje al-lahko hkrati s tem opravi tudi spremljanje, če se kontrola ujema s časovnim razmikom 3 oziroma 6 kohola. Z ustreznim svetovanjem in sodelovanjem z delovnimi organizacijami in predvsem z osebnimi mesecev. Prva kontrola je običajno že čez 1 mesec, nato na daljše obdobje (3 mesece do 1 leto) in zdravniki pacientov pa se aktivno vključuje v zdravljenje in rehabilitacijo pacientov in s tem lahko po-nato skladno z roki iz ocene tveganja na 1–5 let. membno vpliva na paciente, da živijo in delajo na čim bolj zdrav način. Zato bi bilo smiselno v izobra- Če se pacient, ki pije na tvegan način, po pogovorih ni odločil za zmanjšanje pitja oz. upoštevanje ževanju še bolj poudariti alkoholno problematiko tako na dodiplomski ravni, v vsebini specializacije meje manj tveganega pitja in omejitev pitja alkohola na delovnem mestu, zdravnik vprašanje o pitju MDPŠ in na kasnejših strokovnih dogodkih v okviru stalnega strokovnega izobraževanja. in morebitnem razmisleku o tem nevsiljivo izpostavi ob vsakem naslednjem obisku pacienta v ambulanti zaradi katerega koli razloga. Lahko ga vsaj enkrat na leto povabi na preventivni pregled, kar 58 59 SKLOP 4: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 1 Ključni poudarki Pitje alkohola ima negativen vpliv na delazmožnost in udeležbo v cestnem prometu, zato je alkoholna problematika sestavni del ocenjevanja delovne (športne) in vozniške zmožnosti na vseh ravneh dela specialista medicine dela. Priporoča se, da se podpora v primeru čezmernega pitja alkohola v ambulanti MDPŠ glede na obstoječe nekoliko poglobi in se izvaja v obliki kratkega ukrepa 1 (KU1). Ukrep zajema presejanje (če je možno, večkrat), motivacijsko svetovanje za opuščanje čezmernega pitja alkohola z eventualno potrebnim usmerjanjem v nadaljnje vire pomoči in spremljanje pacientovega napredka. Posebno pozornost je treba nameniti obravnavi pitja alkohola pri vseh posebej rizičnih skupinah pacientov, kjer velja ničelna toleranca do alkohola. Nujno je, da vsak kontakt specialista MDPŠ vsebuje tudi vprašanja s področja tvegane in škodljive rabe ali odvisnosti od alkohola, da so ukrepi sistematični in sistematizirani in izsledki eden od teme-ljev za končno oceno delovne ali vozniške zmožnosti. Literatura 1. Bilban M. Alkoholizem v delovnem okolju = Alcoholism at the workplace. Delo + varnost : revija za varstvo pri delu in varstvo pred požarom, ISSN 0011-7943, 2016, letn. 61, št. 5: 38-54 2. Bilban M. Obravnava odvisnika od alkohola v ambulanti. Delo + varnost : revija za varstvo pri delu in varstvo pred požarom, ISSN 0011-7943, 2016, letn. 61, št. 6, str. 33-44 3. Bilban M. Ocenjevanje vozniške zmožnosti in alkohol. Ur.: MŽ. Tomori in F. Velikanje Prepoznavanje in zdravljenje odvisnosti od alkohola – interdisciplinarni pogled. PB Idrija, 2016: 91-144 4. Bilban M. Alkoholizem v delovnem okolju. Ur.: T. Ratkajec: 4. Sušnikovi dnevi Psihoaktivne snovi na delovnem mestu, ZMDPŠ SZD, Otočec, 2016: 20-93 5. Bilban M. Occupational medicine in the Slovene area. J Occup. Health, 2005 (47); 3: 193-200 6. Zakon o varnosti in zdravju pri delu. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije, št. 43/11, 2011. 7. Zakon o voznikih. Ljubljana: Uradni list RS, št. 85/16, 67/17, 21/19, 2019. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 1 v medicini dela, prometa in športa. 60 61 SKLOP 5 PODROČJA IZVAJANJA PAO KRATKEGA UKREPA 2 SAPO 5.1. GINEKOLOGIJA IN PORODNIŠTVO T Sava Rant Hafner, Marjetka Hovnik Keršmanc, Maja Rus Makovec ISR 5.2. OTORINOLARINGOLOGIJA Aleš Grošelj P JE 5.3. ONKOLOGIJA N Marko Kokalj JAAVZ 5 5.4. TRANSFUZIJSKA MEDICINA Suzana Đorđević I 5.5. GASTROENTEROLOGIJA A Rado Janša, Tadeja Hočevar ZIK 5.6. DENTALNA MEDICINA - ZOBOZDRAVSTVENA DEJAVNOST N Diana Terlević Dabić ČO 5.7. KARDIOLOGIJA Luka Lipar in Luka Vitez IRRP 5.8. URGENTNA MEDICINA Gregor Prosen, Tadeja Hočevar SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Predlog obravnave 5.1. GINEKOLOGIJA IN PORODNIŠTVO Sava Rant Hafner, Marjetka Hovnik Keršmanc, Maja Rus Makovec Cilji obravnave Krovni namen: zmanjšanje alkoholne problematike med pacientkami v ginekološki obravnavi ter zaš- Izhodišča čita še nerojenih otrok pred škodljivimi učinki alkohola. Dejstvo je, da mnogo žensk v rodni dobi pije alkoholne pijače (1). Tudi v Sloveniji, kot kažejo raziskave Ključni cilj: uspešna izvedba kratkega ukrepa – presejanja, kratkega nasveta in usmerjanja k nadalj-pivskega vedenja, jih pije večina odraslih žensk vsaj priložnostno (2, 3). V starostni skupini 25–34 let njim virom pomoči z morebitnim spremljanjem (v nadaljevanju opredeljen kratki ukrep 2 oz. KU2) na je delež abstinentk najnižji, po drugi strani pa je to tudi skupina, ki najpogosteje rojeva. V zadnjih letih individualni ravni. značilno narašča delež mladih žensk, ki se pogosto opijajo (3), poseganje po alkoholnih pijačah pa je razširjeno tudi že med mladostnicami (4). Visoko tvegano pitje alkohola med mladimi ženskami v ve-Ciljne skupine čini držav članic EU narašča, skoraj polovica vseh nosečnosti pa je nenačrtovanih (5), pitje alkohola pa vpliva na plod že od začetka nosečnosti dalje. Zato je tudi Komisija evropskih skupnosti med predno-Ciljna skupina so vse ženske na obisku v ginekološki ambulanti, posebno ženske v rodni dobi. Med stne teme v Strategiji EU za podporo državam članicam pri zmanjševanju škode zaradi pitja alkohola njimi so v ospredju nosečnice, ženske v obdobju pred nosečnostjo in doječe matere, širše pa tudi uvrstila zaščito še nerojenega otroka (6). Alkohol je teratogen, vpliva na razvoj zarodka oziroma ploda splošna ženska populacija in (bodoči) starši. in povzroča nepopravljive poškodbe pri še nerojenem otroku (7, 8, 9, 10). V okviru rednih delovnih aktivnosti kot ciljna skupina izstopajo nosečnice. Preko utečenih posveto-Ožje področje delovanja ginekologa porodničarja je na dveh ravneh: na primarnem nivoju v Zdra-valnic v nosečnosti so te v obdobju nosečnosti redno v stiku tako z ginekologom porodničarjem kot vstvenem varstvu žensk in na sekundarnem nivoju kot bolnišnični ginekolog porodničar, operater, tudi z drugimi zdravstvenimi delavci. Zato je možno tudi njihovo spremljanje. V času načrtovanja oddelčni ginekolog. Ciljna skupina so ženske v rodnem obdobju, še posebno nosečnice, zaradi prepre-nosečnosti in med nosečnostjo je v skrbi za dobrobit ploda tudi večja motiviranost bodočih mater čevanja izpostavljenosti otroka alkoholu pred rojstvom. Ginekolog porodničar se kot udeleženec v (staršev) za pozitivne spremembe. procesu krepitve javnega zdravja vključuje tudi v program priprave na porod in starševstvo ter vzgojno-izobraževalni proces z delavnicami, kjer naslavlja (bodoče) starše ter tudi mladostnike. Potrebna specifična znanja za obravnavo Dosedanji program dodiplomskega študija kot tudi podiplomsko izobraževanje in specializacija ne omogočajo ustrezne usposobljenosti ginekologov porodničarjev glede naslavljanja alkoholne proble-Za spodbujanje abstinence v času načrtovanja nosečnosti, med nosečnostjo in v obdobju dojenja ter matike. Ginekolog porodničar se dodatno izobražuje na tem področju le na lastno iniciativo. za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom žensk v rodni dobi je treba: V sklopu rednih delovnih nalog trenutno ni rutinskega naslavljanja alkoholne problematike, kar velja za presejanje na pitje alkohola, nadaljnje korake obravnave žensk, ki pijejo alkohol, in svetovanje v • poznati tveganja in posledice pitja alkohola za ženske, posebno med nosečnostjo in v obdobju doje-povezavi alkohola in nosečnosti. V okviru ankete Trenutne prakse svetovanja opuščanja kajenja in nja, ter pitja alkohola na splošno – v pomoč so pripravljeni pripomočki (zloženka Za najboljši začetek, rabe alkohola med nosečnostjo pri osebnih ginekologih v Sloveniji, ki jo je v letu 2017 med sloven-slikovni pripomoček Škodljive posledice čezmernega pitja alkoholnih pijač na telo); skimi ginekologi izvajala Pibernik T s sodelavkami NIJZ (11), je skoraj 85 % sodelujočih ginekologov odgovorilo, da pri nosečnicah osebno preverjajo pivske navade: med njimi dobra polovica samo pri • poznati standardne merice oz. enote alkohola – v pomoč so pripravljeni pripomočki (slika enot nekaterih, dobra četrtina pri večini, 16 % pa pri vseh. Skoraj nihče (99 %) za presejanje ne uporablja alkohola v prilogi 4 – Zvezek I); standardiziranega vprašalnika, v skoraj četrtini ambulant pivskega statusa ne zabeležijo v medicinsko • poznati meje manj tveganega pitja (slikovni pripomoček Meje manj tveganega pitja alkohola); dokumentacijo. V 94 % ambulant nosečnicam, ki pijejo alkohol, svetujejo popolno opustitev pitja • poznati razvrstitev žensk glede na pivsko vedenje; (v več kot treh četrtinah teh ambulant tudi v obdobju dojenja otroka), v slabih 3 % ambulant samo zmanjšanje pitja, v enakem deležu ambulant pa pitja alkohola ne odsvetujejo. V skoraj 70 % ambu- • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; oceniti, ali ima pacientka težave z alkoholom; uporabljati lant nosečnicam, ki pijejo alkohol, vedno obrazložijo tveganja, povezana s pitjem alkohola, za njihovo specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje žensk, ki tvegano in škodljivo pijejo alkoholne zdravje ter za zdravje ploda in dojenčka, v dobri četrtini ambulant to naredijo včasih, v slabih 5 % pijače (pripomoček Audit-C), ambulant pa nosečnicam tveganj, povezanih z rabo alkohola, ne obrazložijo. Med ovirami za naslav- • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos (delavnice veščin komunikacije); ljanje alkoholne problematike, ki jih v literaturi navajajo zdravstveni delavci, so: pomanjkanje infor- • prepoznati tvegano ali škodljivo pitje alkohola in postaviti sum na zasvojenost; macij in znanja o alkoholu (drogah) in nosečnosti; nelagodje ob postavljanju vprašanj o pitju alkohola; strah, da bi stigmatizirali ženske, ki pijejo alkohol; pomanjkanje znanja o zdravljenju in virih pomoči; • znati ustrezno obravnavati pacientke, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom pomanjkanje časa; pa tudi mnenje, da presejanje za pitje alkohola presega okvir njihovega dela (12). (kratek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); V okviru projekta Alkohol in nosečnost, ki ga je vodil Zavod za zdravstveno varstvo Kranj (sedaj Na- • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki (protokoli); cionalni inštitut za javno zdravje, OE Kranj) in sofinanciralo Ministrstvo za zdravje RS v letih 2013/14, • kritično ovrednotiti svoje delo. je ob samoiniciativnem sodelovanju regijske ginekologinje porodničarke ter pediatrinje nastalo zdravstvenovzgojno gradivo (plakat in zloženka ), ki je lahko v pomoč pri osveščanju bodočih staršev in splošne javnosti o nezdružljivosti pitja alkohola in nosečnosti ter dojenja. 64 65 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Potek obravnave obravnavi. Kratek nasvet lahko poda tudi babica/medicinska sestra, ki izvaja zdravstveno vzgojo v posvetovalnici nosečnic (vključitev v izobraževanje!). Obravnava v okviru ginekološke stroke bi se lahko izvajala kot kratki ukrep 2 (KU2) v treh korakih. Kratek nasvet zajema: informacije o mejah manj tveganega pitja alkohola, informacije o škodljivostih Vsebina tovrstnega ukrepa se nanaša na (1) odkrivanje pitja alkohola v nosečnosti in obdobju dojenja alkohola na splošno, posebej za ženske in za noseče ženske, informacije o vplivu alkohola na še nero-ter odkrivanje tveganega in škodljivega pitja alkohola drugih žensk v rodni dobi (presejanje), (2) kra-jenega otroka in o pomembnosti abstinence v nosečnosti in v času dojenja z nasvetom: »Najvarneje tek nasvet s podajanjem informacij o negativnih posledicah izpostavljenosti ženske in še nerojenega je prenehati piti alkoholne pijače.« Če je na razpolago, ponuditi tudi zdravstveno vzgojno gradivo, po otroka alkoholu, zdravstvenih priporočilih ter usmeritev posameznic, ki tvegano in škodljivo pijejo ali potrebi pacientko usmeriti na nadaljnje vire pomoči. Pitje majhnih količin alkohola v začetku noseč- imajo razvit sindrom odvisnosti od alkohola, k ustreznim nadaljnjim virom pomoči. (3) Če je možno, nosti ni indikator za prekinitev nosečnosti. se pivsko vedenje nosečnice, ki pije alkoholne pijače, in pacientke, ki pije čezmerno, spremlja. Izvajanje kratkega nasveta je za ambulantnega ginekologa lahko časovno že obremenjujoče. Pri no- Če okoliščine dopuščajo, se lahko izvede daljša različica kratkega ukrepa, kratek strukturiran posvet sečnicah bi lahko izvajale tak posvet babice/medicinske sestre v posvetovalnicah v okviru zdravstve- (poglavje 2.2 – Zvezek I). ne vzgoje. Vključitev usmerjanja k nadaljnjim virom pomoči zahteva vzpostavitev protokola poti sodelovanja. Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) V bolnišničnem okolju bi bila v času okrevanja možna uporaba kratkega strukturiranega posveta Postavljanje vprašanja o pitju alkoholnih pijač ženskam v rodni dobi/nosečnicam in ženskam v po- (poglavje 2.2 – Zvezek I). porodnem obdobju naj bo sestavni del rutinske obravnave (prvi stik s pacientko, kontracepcijsko svetovanje, predkoncepcijsko svetovanje, prva posvetovalnica, poporodni pregled, obdobni pregledi, Spremljanje obravnava in sprejem v bolnico – porod, operativni posegi, zdravljenje). Vprašanje je smiselno vključi-ti v vprašalnike o počutju in zdravstvenem stanju oz. spremembah zdravstvenega stanja ter razvadah, Največ možnosti za spremljanje v okviru ginekoloških ambulant je v posvetovalnicah za nosečnice, ki bi jih pacientke izpolnjevale rutinsko ob teh pregledih. Na ta način se zmanjša tudi občutek stigma-kjer so kontrolni pregledi nosečnic dovolj pogosti in lahko ginekolog ali babica/medicinska sestra po-tizacije. Idealno je prepoznati tvegano pitje že pred nosečnostjo. Pri nosečnicah bi bilo vprašanje tre-novita presejanje in kratek nasvet. Spremljanje drugih pacientk pa je vezano na morebitne kurativne ba vključiti tudi v materinsko knjižico (v nadaljevanju MK) po vzoru že vključenega vprašanja o kajenju kontrolne preglede, saj se redni obdobni pregledi ponavljajo preredko. Spremljanje v posvetovalnicah in številu pokajenih cigaret dnevno. obsega ponovitev vprašalnika in po potrebi ponovni kratki nasvet s predložitvijo zdravstvenovzgojne-ga gradiva (nosečnicam o pitju alkohola v nosečnosti in med dojenjem). Na primer: Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki vsebujejo alkohol? (v MK) Opredelitev virov pomoči Kako pogosto ste v zadnjih 12 mesecih pili pijače, ki vsebujejo alkohol? Ob tveganem ali škodljivem pitju alkohola bi se pacientko usmerilo k osebnemu zdravniku družinske Podatek o pitju alkohola je je treba zabeležiti. To je lahko kasneje pomembna informacija npr. po po-medicine, diplomirani medicinski sestri v ambulanti zdravnika družinske medicine (t. i. referenčni segu ali pri porodu, če gre za žensko, ki je zasvojena z alkoholom, saj lahko pride do odtegnitvenega sestri) ali v ZVC/CKZ na individualno svetovanje. Najhitreje je z osebnim telefonskim pogovorom, ki sindroma oz. po rojstvu otroka s sumom na spekter fetalnih alkoholnih motenj (angl. Fetal Alcohol pa ni vedno izvedljiv. Z obvestilom zdravniku se temu izognemo, a je uspešnost usmeritve odvisna od Spectrum Disorders, FASD) za postavljanje diagnoze in čimprejšnjo ustrezno obravnavo. pacientkinega sodelovanja. • Ob odgovoru, da ne pije alkohola, se ženski postavi vprašanje: » Kdaj ste se odločili, da ne pijete nič Ob sumu na SOA pa bi pacientko uradno napotili k specialistu za zdravljenje zasvojenosti z alkoho-alkohola? « Ob abstinenci je treba dati ženski pozitivno podporo ter ji posredovati informacije o lom. V času hospitalizacije na ginekološkem oddelku sta možna tako konziliarni posvet s psihiatrom zdravem načinu življenja. alkohologom kot tudi direktna premestitev pacientke v ustrezno ustanovo – oddelek za zdravljenje zasvojenosti psihiatrične bolnišnice. • Ob prepoznavi, da oseba pije alkohol, sledi naslednja stopnja presejanja. Z njo ugotavljamo, ali je pri tej osebi prisotno čezmerno pitje alkohola. Pri tem so v pomoč standardni vprašalniki (na primer Pomembno je tudi sodelovanje s patronažo. Ob prisotnih socialnih težavah pa je umestna napotitev AUDIT-C in AUDIT-10 (Priloga 1 – Zvezek I), ki se v literaturi pogosto navajata kot orodje za preseja-na center za socialno delo. nje). Če gre za nosečnico ali doječo mater ali žensko, ki načrtuje nosečnost, je pomembno vključiti Če ima težave z alkoholom pacientkin partner, se ji svetuje, naj vzpostavi stik z Al-Anon. tudi informacijo o pomenu abstinence in informacije o vplivu alkohola na še nerojenega in tudi dojenega otroka (če je na razpolago, ponuditi tudi zdravstvenovzgojno gradivo). V veliko podporo je posredovanje gradiva o virih pomoči, ki so dostopni brez izpostavljanja pacientke v okolju. • Posebna pozornost je potrebna pri ženskah, ki že imajo otroka s FASD, saj so te potencialno bolj ogrožene za pitje alkohola tudi v naslednjih nosečnostih (12, 13, 14, 15). Za nosečnice bi lahko vzpostavili ambulante za ogrožene nosečnice, v katere bi usmerjali tiste s težavami, kot so nosečniška sladkorna bolezen, pitje alkohola, kajenje, težave z mišično-skeletnim siste-Kratek nasvet z usmeritvijo mom ipd. V teh ambulantah bi bilo možno sodelovanje strokovnjakov različnih specialnosti. Obravna-vanje nosečnic bi bilo lahko vključeno v Šolo za starše in bi potekalo na naslednji način: skupni del za Kratek nasvet z usmeritvijo lahko ginekolog porodničar poda po pregledu izpolnjenega vprašalnika, ki vse nosečnice (telesna vadba, šola zdrave prehrane), skupni del glede na problematiko (diabetolog, ga posameznica izpolni ob prvem pregledu v ambulanti, eventualno ob obdobnih pregledih v ambu-alkoholog, psiholog/psihoterapevt) in individualni del. lanti, ob izpolnjevanju MK v prvi posvetovalnici za nosečnice oz. ob jemanju anamneze pri bolnišnični 66 67 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Po rojstvu je za ustrezno obravnavo otroka, ki je bil v nosečnosti izpostavljen alkoholu, ključno opozo-rilo v MK in kasneje pediatru. Porodnišnica ima pomembno vlogo pri prenosu informacije o otrokovi Kratki ukrep 2 – KU2 izpostavljenosti alkoholu pred rojstvom (zapisana v odpustnici) med izbranim ginekologom nosečnice in izbranim otrokovim pediatrom. Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje Zaključki • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; Opredelitev potrebnega za sistemsko implementacijo • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: Možnosti za pridobitev znanja in veščin - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in Obstoječi kader: - zdrave možnosti skrbi zase; • obvezna (obdobna?) delavnica SOPA (po vzoru delavnic iz etike, komunikacije), izpostavim: • seminarji, → za nosečnice, doječe matere in ženske v rodni dobi, ki ne uporabljajo zaščite • predavanja v okviru drugih strokovnih seminarjev, oz. ki načrtujejo nosečnost – • informativna gradiva. NAJVARNEJE JE PRENEHATI PITI ALKOHOLNE PIJAČE; Bodoči kader: → za zdrave odrasle ženske, ki ne načrtujejo nosečnosti – • dodiplomsko izobraževanje (v okviru predmetov: interna medicina, družinska medicina, ginekolo- ČIM MANJ, TEM BOLJE, NAJBOLJE NIČ. gija in porodništvo, pediatrija); • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. • specializacija (modul po vzoru transfuzijske medicine, delo v multidisciplinarni ambulanti); • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. • podiplomsko izobraževanje (kot obstoječi kader). • Po možnosti spremljam napredek. Ključni poudarki • Mnogo žensk v rodni dobi pije alkoholne pijače, kar vpliva na njihovo zdravje in zdravje njihovih potomcev. • Namen izvajanja ukrepa (presejanje, kratek nasvet z usmerjanjem k nadaljnjim virom pomoči in morebitno spremljanje) je zmanjšanje alkoholne problematike pacientk v ginekološki obravnavi (oz. na splošno žensk) ter zaščita še nerojenih otrok pred škodljivimi učinki alkohola. • Pomen sistemske uvedbe ukrepa na področju ginekologije (in porodništva): enoten pristop vseh izvajalcev z implementacijo v rutinsko delo, postavitev mreže vseh deležnikov podpore. 68 69 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Dodatek: Vidik psihiatra za obravnavo nosečnice, ki tvegano Obravnava T&ŠpA pri strokovnjaku na področju ginekologije: Ciljna skupina: ženske v ginekološki amb., nosečnice, doječe matere ali škodljivo pije ali je z alkoholom že zasvojena6 Priložnost: posvetovalnica, anamneza, pogovor o zanositvi, pogovor o dojenju Izvajalec: ginekolog, babica ali medicinska sestra v ambulanti Pogovor o pitju alkohola je lahko za nosečnico, ki pije alkohol na tvegan ali škodljiv način, zelo nepri-jeten. Lahko se zaveda, da je njeno pitje alkohola problem, a ima občutek, da ne zmore prenehati. Uvodno V pogovor o zdravju se vključi tudi vprašanje o alkoholu: Ker jo je sram, to težavo zanika. Lahko pa nosečnica meni, da je škodljivo pitje alkohola njena zasebna vprašanje Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki vsebujejo alkohol? zadeva in o tem noče govoriti. Če nosečnice, ki mislijo, da ne zmorejo nehati piti, ali da je škodljivo pitje samo njihova zadeva, prepričujemo, naj vendar prenehajo s tem vedenjem, jih lahko odbijemo DA NE ali še bolj utrdimo v njihovem škodljivem vedenju. Kadar nekdo misli, da se ne more spremeniti ali tega noče storiti, prepričevanje in siljenje ne poma-Postavi se podvprašanje: gata dosti. V takem primeru lahko ljudje še bolj utrdijo svoj odpor in odklanjajo pogovor o neprijetni Od kdaj ne pijete več alkohola? temi. Za ljudi, ki močno čutijo odpor, je v pomoč pogovor v smislu Motivacijskega intervjuja (MI) (16). Najpomembnejše pri tem je zavedanje o paradoksnem vplivu, ki ga ima na vedenje »dovoljenje«, da se ne spremenimo. Izkazalo se je, če terapevti z ljudmi, ki zelo težko opuščajo svoje škodljivo vedenje, Izraženo pitje Potrditev nepitja Korak 1: Presejanje in govorijo na tak način, da jih ne silijo k spremembi, obstaja večja verjetnost, da se spremenijo. Pozitivna potrditev in ocena pivskega statusa zaključek obravnave glede Poglejmo si za ilustracijo primer možnega poteka terapevtskega intervjuja, da bo lažje možno primer-pitja alkohola jati povsem korekten način pogovora o škodljivem pitju alkohola, ki lahko vzbudi odpor, in motivacij-AUDIT-C sko obarvan intervju (17). Pitje pod mejami: Zdrava Korekten, a neučinkovit intervju: Čezmerno odrasla ženska Pitje pod mejami: Posebej rizična oseba: pitje Terapevt: » Dobrodošli, zakaj ste prišli? « – Začne z dobrimi nameni, da bo sprejemajoč do pacienta. - Pozitivna potrditev - Informacije o posledicah čezmernega Nosečnica, doječa mati Pacient: » Dobili so me, da sem vozil pod vplivom alkohola, in imel sem presneto smolo, saj ponavadi pitja alkohola in prednostih manj tveganega oziroma abstinence ne vozim v takem stanju. Kadar pijem, pokličem taksi. Bil sem čisto blizu doma, pri nečaku smo prazno- - informacija o pomembnosti abstinence v vali njegov rojstni dan in vozil sem zelo počasi. Same težave imam s to situacijo.« nosečnosti in v času dojenja in načrtovanja otroka z nasvetom: najvarneje je prenehati Terapevt: » Ste bili že večkrat vinjeni po takih praznovanjih? « – Ups, tole ne gre dobro. piti alkoholne pijače (za nosečnice in doječe matere) Pacient: » Ne bi rekel, da sem ravno pogosto vinjen, in sploh nisem bil kaj dosti vinjen v tej situaciji.« - Zaključek obravnave Terapevt: » Ampak v poročilu piše, da je bila koncentracija alkohola …; temu se ne bi ravno reklo, da ste pili malo. Veseli me, da ste prišli, in da lahko pri nas dobite strokovno pomoč.« – Od slabega k Korak 2: Kratek nasvet z usmeritvijo ali strukturirani kratki slabšemu … Kratek nasvet z posvet Pacient: » Nobene pomoči ne potrebujem.« usmeritvijo Motivacijsko obarvani intervju pa bi lahko bolje potekal takole: Viri pomoči pri T&ŠpA Viri pomoči pri SOA Terapevt: » Dobrodošli, zakaj ste prišli? « Pacient: » Dobili so me, da sem vozil pod vplivom alkohola, in imel sem presneto smolo, saj ponavadi Osebni zdravnik; DMS v ADM; Osebni zdravnik; psihiater DMS v PV; ZVC/CKZ; CDZO; CSD alkoholog; terapevtske skupine; ne vozim v takem stanju. Kadar pijem, pokličem taksi. Bil sem čisto blizu doma, pri nečaku smo prazno-skupine samopomoči; CSD; CDZO vali njegov rojstni dan in vozil sem zelo počasi. Same težave imam s to situacijo.« Terapevt: » Verjetno ste se počutili, kakor da se vam je zgodila krivica.« – Izkaz empatije: to ne pomeni, Korak 3: da je terapevt potrdil, da se je zgodila krivica, ampak ugotavlja, ali je prav razumel pacientovo doži-Spremljanje SPREMLJANJE: vnovično presejanje in po potrebi ponovitev kratkega nasveta z usmeritvijo vljanje ob dogodku. Očitno je zadel bistvo. Pacient: » Definitivno, kakor da sem kak propadel alkoholik.« → Nosečnice ob odkritem vnosu alkohola: v posvetovalnicah, na poporodnem pregledu → Ženske v rodni dobi: ob posvetu o zanositvi, v posvetovalnicah Terapevt: » Vi se očitno ne počutite, da bi bil to za vas dober opis. Kako pa bi vi opisali svoj odnos do → Druge ženske: ob kontrolnih/preventivnih pregledih Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 v dejavnosti ginekologije. 6 Napisala Maja Rus Makovec 70 71 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 alkohola? « – Terapevt se zanima za pacientovo razumevanje problema. sečnicam, ki so bile v takem položaju, je uspelo nehati piti alkohol; tudi vi ste že pokazali v življenju, da zmorete spremembo, če se zares odločite), 3. spodbujanje avtonomije – vemo, da je za končno Pacient: » Točno. Res sem kdaj napravil kaj neumnega, ko sem pil, ampak se sicer poskušam držati odločitev odgovorna nosečnica. nazaj.« V medicinskih kontekstih velja za učinkovit model motivacije za opuščanje škodljive navade model Terapevt: »Č e prav razumem, so v oceni po vašem mnenju pretiravali, hkrati pa ste sami opazili, da FRAMES (okvirji) (18), ki sloni na ugotovitvah MI. Z nosečnico se na primer pogovarjamo takole: včasih nimate tako dobrega nadzora nad alkoholom, kot bi si želeli? « – Ugotavljanje ambivalence. Pacient: »T ako je.« – In tako lahko naprej teče pogovor o tem, kaj je pacient poskusil narediti sam, da • Informacija glede osebnega tveganja zaradi pitja alkohola (Feedback) (npr. » Glede na vaše izvide bi bi omejil problem z alkoholom, kdaj je bil pri tem uspešen in kje bi mu lahko terapevt koristil. vas želel informirati, da alkohol predstavlja tveganje za zdravje nosečnice in otroka.«). • Odgovornost nosečnice za spremembo vedenja (Responsibility) (npr. » Ali ste morda razmišljali, da MI je strokovni pristop, ki poveča verjetnost za spremembo in ga lahko uporabimo tudi pri nosečni-bi želeli bolje poskrbeti zase in otroka glede rabe alkohola? Seveda se boste vi odločili, kaj želite cah, ki na škodljiv način pijejo alkohol. V MI nosečnicam pomagamo raziskovati, zakaj se ne zmorejo narediti.«). odločiti za spremembo vedenja (opustitev alkohola) in kakšni bi bili dobički, če bi to storile. MI upo- števa štiri osnovne principe, ki nikakor niso unikatne za MI, čeprav so kombinirane in poudarjene na • Svetovanje (Advice); pri škodljivem pitju alkohola v nosečnosti svetujemo abstinenco. nov način: • Ponudimo različen spekter možnosti, kako to doseči (Menu) (npr. »Po dosedanjih izkušnjah so noseč- nice, ki so se odločile, da prenehajo piti alkohol, dosegle to tako, da so prenehale hoditi v družbo, ki pije, 1. Izražanje empatije – poskusimo razumeti in sprejeti nosečničin pogled brez sodbe ali sovražnosti nekatere so odstranile alkohol od doma, druge so …; ali je katera od teh možnosti vam blizu?«). (razumem, da je za vas zelo pomembno, da se počutite svobodno pri odločanju, kaj delate; ra- • Izkazovanje empatije za situacijo; razumevajoče poslušanje (Expressing Empathy) zumem, da v vašem okolju velja, da je zdravo piti tudi za nosečnico; če prav razumem, vas pivo sprosti, ko ste zelo napeti). • Podpora nosečničini samoučinkovitosti (Self-efficancy): vzbujanje upanja, da je zmožna spremeniti svoje vedenje. Ne pogovarjamo se samo o tem, kdaj je pila alkohol, ampak predvsem iščemo ob-2. Razvijanje razdvojenosti/ambivalence: voditi nosečnico, da bo razumela razliko med svojim vede-dobja, ko ga ni, in skupaj raziskujemo, kako ji je to uspelo v tem obdobju. njem in globlje zakritimi vrednotami (vtis imam, da bi radi dobro poskrbeli za otroka, a vas okoliš- čine silijo k pitju; verjamem, da si kot bodoča mati želite imeti zdravega otroka, vendar vas pri tem ovira druženje s pivsko družbo). 3. Z odporom nosečnice se ne spopadamo, ampak ga skušamo prepoznati in razumeti; izogibati se je treba konfliktnosti, raje namesto tega ponuditi podporo in razumevanje. Odpor se razume kot znak neskladnosti med cilji terapevta in nosečnice. Če se začne nosečnica braniti, je ne prepričujemo. Zavemo se, da to ni koristna pot pogovora, ampak slepa ulica. Nosečničin odpor nam tudi najbolje pove, zakaj se težko poslavlja od alkohola. 4. Spodbujanje samoučinkovitosti. Ne igrajmo vloge eksperta, saj vsaka odločitev o spremembi pripa-da samo nosečnici (»Zavedam se, da samo vi lahko odločite, kaj boste naredili s tem.«). Samoučinkovitost pomeni, da nosečnica začuti, da je sposobna spremeniti svoje vedenje. S tako spodbudo vnesemo v nosečnico upanje, da se zmore odreči alkoholu (sama ali s pomočjo zdravljenja). MI je vedno proaktiven način komunikacije z nosečnico, ki čuti odpor. Včasih je veljalo, da je treba čim bolj siliti k spremembi vedenja, ali pa se je opustilo upanje in se pasivno čakalo, da bo dovolj hudo. MI sestavljajo kratke intervencije, ki pomagajo nosečnici ugotoviti in razrešiti njeno razdvojenost (am-bivalenco) glede spremembe vedenja. Z nosečnico na primer ugotavljamo, kateri so zanjo pozitivni učinki alkohola (npr. se ne počuti osamljeno, pomiri anksioznost) in kakšno škodo ima zaradi uživanja alkohola (npr. doma so stalni prepiri, strah, da ne bo kaj narobe z otrokom); pogovor poteka tudi o tem, zakaj se je težko odreči alkoholu in zakaj bi bilo dobro, da bi se potrudila. Ugotavljamo na primer tudi, kaj jo najbolj ovira pri spremembi in kdaj je v življenju že bila uspešna pri kakšni spremembi, čeprav za krajši čas. Skupaj z nosečnico oblikujemo argumente za in proti. Vzbudimo upanje, da je sprememba smiselna in možna. Terapevtova empatija je prav posebej poudarjena; empatija nikoli ne pomeni potuhe, ampak gre za razumevanje, da je nekomu nekaj težko narediti. Tehnika MI se izrazito usmerja v tematiko pogovora o spremembi. Gre za samomotivacijske ugotovitve, kdaj nazadnje je nosečnica opazila spremembo pri sebi, kaj jo je spodbudilo, kaj jo je pomagalo vzdrževati. Izrazito iščemo epizode, ki kažejo, da je nosečnica poskušala spreminjati svoje vedenje. Duh MI ima tri glavne komponente: 1. sodelovanje z nosečnico, 2. vnašanje realističnega upanja v spremembo (veliko no-72 73 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Literatura 12. Planning Guide: Training Local Physicians on Alcohol Use and Pregnancy. Toronto: Best Start: Ontario's Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002. Pridobljeno 1. Floyd RL, Weber MK, Denny C, O'Connor MJ. Prevention of fetal alcohol spectrum disorders. Dev 8. 3. 2018 s spletne strani: http://www.beststart.org/resources/alc_reduction/pdf/community_ Disabil Res Rev. 2009;15(3):193-9. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: http://onlinelibrary.wiley. planning_guide.pdf. com/doi/10.1002/ddrr.75/pdf. 13. Carson G et al. Alcohol use and pregnancy consensus clinical guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2. Hovnik Keršmanc M, Zorko M, Macur M. Alkohol. V: Koprivnikar H et al., uredniki. Uporaba tobaka, 2010; 32 (8 Suppl 3):S1-31. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. alkohola in prepovedanih drog med prebivalci Slovenije ter neenakosti in kombinacije te uporabe. gov/21172102/. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 69-111. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: 14. Pregnancy & Alcohol Cessation Toolkit An Education Resource for Health Professionals. A co-http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/uporaba_tobaka_alkohola_in_ l aborative project between Alcohol Healthwatch and the University of Otago, funded by the drog.pdf. Ministry of Health. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: https://akoaotearoa.ac.nz/download/ 3. Lovrečič M, Lovrečič B. Alkohol. V: Tomšič S et. al, uredniki. Izzivi v izboljševanju vedenjskega slo-ng/file/group-6285/pregnancy-and-alcohol-cessation-toolkit.pdf. ga in zdravja. Desetletje CINDI raziskav v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 15. Carson G et al. No.245 - Alcohol Use and Pregnancy Consensus Clinical Guidelines. J Obstet Gyna-2014: 71-7. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: http://www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/ ecol Can 2017; 39 (9): e220-e54. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: https://pubmed.ncbi.nlm. izzivi_desetletje_cindi_14.pdf. nih.gov/28859770/. 4. Jeriček Klanšček H et. al. Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju med mladostniki v Slo-16. Prochaska JO. Enhancing Motivation to Change. In: Ries RK, Mil er SC, Fiel in DA, Saitz RS (eds.). veniji. Izsledki mednarodne raziskave HBSC, 2014. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, Principles of Addiction Medicine 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters 2015: 50. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publika-Kluwer, 2009: 745-755. cije-datoteke/hbsc_2015_e_verzija30_06_2015.pdf. 17. Maisto S, Connors G, Dearing R. Alcohol Use Disorder. Cambridge, MA: Hogrefe, 2007. 5. Scholin L. Prevention of harm caused by alcohol exposure in pregnancy. Rapid review and case 18. Hol oway AS, Watson HE, Arthur AJ, Starr G, McFadyen AK, McIntosh J. The effect of brief inter-studies from Member states. WHO Copenhagen: Regional Office for Europe, 2016. Pridobljeno 27. ventions on alcohol consumption among heavy drinkers in a general hospital setting. Addiction 2. 2018 s spletne strani: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/318074/Preventi-2007;30;102(11):1762-70. on-harm-caused-alcohol-exposure-pregnancy.pdf. 6. Komisija evropskih skupnosti. Sporočilo komisije svetu, evropskemu parlamentu, ekonomsko-soci-alnemu odboru in odboru regij. Strategija EU za podporo državam članicam pri zmanjševanju ško-de zaradi pitja alkohola. Bruselj: Komisija evropskih skupnosti, 2006. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2006:0625:FIN:SL:PDF. 7. Eustance LW, Kang D, Coombs D. Fetal Alcohol Syndrome: A Growing Concern for Health Care Professionals. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003; 32(2):215-21. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: http://www.jognn.org/article/S0884-2175(15)34051-X/fulltext. 8. Ministry of Health. Alcohol and Pregnancy: A practical guide for health professionals. Wel ington: Ministry of Health, 2010. Pridobljeno 8. 3. 2018 s spletne strani: http://www.health.govt.nz/ system/files/documents/publications/alcohol-pregnancy-practical-guide-health-professionals. pdf. 9. Crawford –Wil iams F. Decreasing alcohol consumption among pregnant women in Australia: The effectiveness of a public health approach. University of South Australia: School of Nursing and Midwifery, 2017. 10. Alcohol Guidelines Review – Report from the Guidelines development group to the UK Chief Medical Officers. London: Department of health, 2016. Pridobljeno 9. 3. 2018 s spletne strani: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/545739/GDG_ report-Jan2016.pdf. 11. Hovnik Keršmanc M, Pibernik T, Mihevc Ponikvar B. Dan fetalnega alkoholnega sindroma ter trenutne prakse svetovanja glede pitja alkohola med nosečnostjo in v obdobju dojenja pri osebnih ginekologih v Sloveniji. ISIS 2018:8/9: 34-8. Pridobljeno 20. 10. 2021 s spletne strani: https://www. zdravniskazbornica.si/docs/default-source/isis/2018/isis-08-09-18.pdf?sfvrsn=85fd3336_2. 74 75 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Predlog obravnave 5.2. OTORINOLARINGOLOGIJA Aleš Grošelj Cilji obravnave Izhodišča • Krovni namen: zmanjšanje alkoholne problematike med bolniki, ki so obravnavani pri otorinolaringologu. Otorinolaringologi se pri svojem vsakdanjem delu srečujemo z bolniki, ki pijejo alkohol. Alkohola s • Ključni cilj: uspešna izvedba kratkega ukrepa 2: presejanje, izvedba kratkega nasveta z usmeritvijo k svojim škodljivim delovanjem na sluznice ne povzroča le nastanka raka, ampak tudi kronično vnetje nadaljnjim virom pomoči in morebitno spremljanje(v nadaljevanju opredeljen kratki ukrep 2 oz. KU2). sluznice žrela, kar je pogost vzrok obiska v otorinolaringoloških ambulantah. Prav tako je pitje alkohola povezano z ekstraezofagealnimi znaki gastroezofagealne refluksne bolezni, ki se tipično mani-Ciljne skupine festrirajo v področju zgornjih prebavil in dihal. Posledica pitja alkohola so tudi dogodki, pri katerih pride do poškodb obraza. Pri bolnikih z rakom glave in vratu je odtegnitev alkohola v času sprejema Primarna ciljna skupina so vsi polnoletni bolniki in mladostniki, obravnavani pri otorinolaringologu. in kirurškega zdravljenja še dodatna težava, ki lahko poslabša izid zdravljenja. Priporočila nacionalnih Ključna ciljna skupina pa so tisti bolniki, katerih težave so pogosto povezane s pitjem alkohola (kronič- smernic za obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu iz Velike Britanije svetujejo presejanje vseh bol-na vnetja žrela, gastroezofagealna refluksna bolezen, poškodbe v področju glave in vratu) ter bolniki nikov z rakom glave in vratu in kratek nasvet pri bolnikih s tveganim in škodljivim pitjem alkohola ter z rakom glave in vratu, kjer je alkohol neposredni povzročitveni dejavnik in hkrati tudi dejavnik tve-specialistično intervencijo pri osebah s sindromom odvisnosti od alkohola (5). V Sloveniji so zdravniki ganja za ponovitev bolezni ali vznik drugega raka. o povezavi alkohola in nastanka raka glave in vratu poučeni tako v času dodiplomskega študija kot dodatno tudi med specialističnim izobraževanjem. Potrebna specifična znanja za obravnavo Med rake glave in vratu uvrščamo tiste, ki se pojavijo na ustnici, ustni votlini, žrelu, grlu, nosnih in obnosnih votlinah, žlezah slinavkah in vratu. Rak glave in vratu predstavlja približno 4–5 % vseh rakov Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: in se po pogostosti pojavljanja uvršča na šesto mesto. Za rakom glave in vratu v svetu letno zboli 550.000 ljudi, posledično zaradi raka glave in vratu umre 380.000 bolnikov (1). Incidenca pojavljanja • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola, posebej na zdrav-v Sloveniji je v zadnjih letih stabilna, za rakom glave in vratu vsako leto pri nas na novo zboli približ- je predela glave in vratu; no 450 ljudi. Rak glave in vratu najpogosteje vznikne na sluznici ustne votline, žrela in grla ter ima značilno pojavljanje glede na spol (trikrat pogosteje se pojavlja pri moških), starost (najpogosteje se • poznati standardne merice oz. enote alkohola; pojavlja med 50. in 70. letom), krajevno umeščenost (določene oblike so mnogo pogosteje pojavljajo • poznati meje manj tveganega pitja; na posameznih območjih) in socialno-ekonomski status (2). Povezanost pivskih navad s socialno-eko- • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; nomskim položajem ni enoznačna. Tako kot za druge razvite države tudi za Slovenijo velja, da je delež tistih, ki pijejo alkohol, večji v višjih socialno-ekonomskih slojih. Ti pijejo alkohol pogosteje, vendar v • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; manjših količinah. V nižjih socialno-ekonomskih slojih je večji delež abstinentov, a se tisti, ki pijejo, v • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; večjem deležu visoko tvegano opijajo (6). • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; Poleg kajenja je alkohol glavna nevarnost za nastanek raka v področju glave in vratu. Alkohol je ne- • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; odvisen dejavnik tveganja za nastanek sluzničnega raka v ustni votlini, žrelu in grlu. Skupaj s kajenjem se tveganje še dodatno poviša. Tveganje za nastanek raka je odvisno od stopnje pitja alkohola. Pri • prepoznati tvegano ali škodljivo pitje alkohola in postaviti sum na zasvojenost; tistih, ki popijejo več kot 50 g alkohola dnevno, je to tveganje 5- do 6-krat višje v primerjavi s tistimi, • znati ustrezno obravnavati bolnike, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kra-ki popijejo manj kot 10 g alkohola dnevno, pri čemer je 1 merica alkohola enako 10 g alkohola, kar je tek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); 1 dcl vina ali 2,5 dcl piva ali 0,3 dcl žganja (3). Povezava med pitjem alkohola in nastankom raka glave in vratu je verjetno tudi genetsko pogojena posledica genskega polimorfizma, ki vpliva na aktivnost • znati spremljati vedenje, pivski status in napredek bolnika; alkoholne dehidrogenaze in aldehidne dehidrogenaze (4). • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; V nasprotju z natančnim informiranjem o škodljivih posledicah kajenja je informiranje bolnikov, ki • kritično ovrednotiti svoje delo. tvegano in škodljivo pijejo, o negativnih posledicah alkohola pomanjkljivo. Mokra kultura in s tem povezana visoka toleranca do negativnih posledic pitja ter na drugi strani tudi stigmatizacija oseb s Potek obravnave sindromom odvisnosti od alkohola sta pomembna razloga, da je naslavljanje alkoholne problematike v otorinolaringoloških ambulantah v sklopu rednih delovnih nalog zapostavljeno. Trenutni način Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) izobraževanja zdravstvenim delavcem tudi ne omogoča seznanitve z ustreznimi orodji za odkrivanje tveganega in škodljivega pitja alkohola in znanji za ustrezno obravnavo bolnikov, ki pijejo tvegano ali Vstopna točka je vsaka ambulanta ORL. Odkrivanje in prepoznavanje tveganega in škodljivega pitja škodljivo ali so že zasvojeni z alkoholom. alkohola je izvedljivo pri vsakem ambulantnem otorinolaringološkem pregledu in sprejemu v bolni- šnico ne glede na vzrok napotitve. 76 77 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Potek presejanja: Za ORL ambulante je najbolj uporaben kratki vprašalnik o pitju alkohola AUDIT-C kot Usmerjanje k nadaljnjim virom pomoči naj bo čim bolj konkretno. Priporoča se, da bolnika po mož- priloga vprašalnika o zdravju. Na ta način lahko opravimo presejanje in odkrijemo T ali ŠpA. Podatki, nosti opremimo tudi z gradivi, ki so na voljo v ambulanti oz. čakalnici ali ga usmerimo na spletne ki vključujejo tudi količino, pogostost, vrsto in vzorec pitja alkohola, naj bodo sestavni del anamneze. strani z ustreznimi viri pomoči. Če bolnik odgovori, da ne pije alkohola, mu postavimo vprašanje: »Od kdaj ne pijete več alkohola?« Zlasti kadar gre za resnejši problem in bolnik sam izrazi táko željo ali pa se z našim nevsiljivim preS tem vprašanjem pogosto odkrijemo, da vprašani ni abstinent, kar pomeni, da postanejo vprašanja dlogom strinja, lahko kot spodbudo in podporo bolniku prvi stik z drugim strokovnjakom za izbiro AUDIT-C aktualna in se obravnava nadaljuje. Če se odsotnost pitja potrdi, se bolnikov odnos do pitja termina srečanja izvedemo sami (npr. telefonski klic) v navzočnosti bolnika. alkohola pozitivno potrdi in obravnava glede pitja alkohola se zaključi. Ob pripravi izvida oziroma obvestila za osebnega zdravnika je smiselno omeniti tudi pogovor o pitju Če izid vprašalnika pokaže čezmerno pitje ali pa se posameznik uvršča v rizično skupino, kjer se sicer alkohola. V izvidu in odpustnem pismu je treba zabeležiti, da smo zaznali tvegano in škodljivo pitje odsvetuje kakršnokoli pitje alkohola, nadaljujemo s kratkim nasvetom z usmeritvijo. Rezultat vpra-alkohola ter izbranega zdravnika obvestiti o izvedenih ukrepih in priporočilu za nadaljnjo obravnavo. šalnika AUDIT-C naj bo sestavni del zdravstvene dokumentacije vseh pacientov, pri katerih obstaja možnost, da je alkohol povezan z njihovimi težavami. Zaključki Kratek nasvet z usmeritvijo Za kompetentno in učinkovito naslavljane pitja alkohola pri bolnikih je treba zagotoviti ustrezno Kadar v pogovoru ugotovimo, da gre za tvegano ali škodljivo pitje oz. je rezultat vprašalnika AUDIT-C usposabljanje zdravstvenega kadra. za moške 6 ali več točk oziroma za ženske 5 ali več točk, bolnika informiramo in mu ponudimo pisno Ciljna skupina za pridobitev ustreznih znanj in veščin so otorinolaringologi in sodelavci na področju gradivo o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje s poudarkom na tveganju za razvoj raka gla-zdravstvene nege, ki so vključeni v obravnavo bolnika. Prav je, da so usposobljeni za izvedbo kratkega ve in vratu, kronična vnetja žrela in gastroezofagealno reflukso bolezen na eni strani ter prednostih ukrepa 2. prenehanja (čezmernega) pitja alkohola za zdravje na drugi. Spodbudimo ga o opustitvi (čezmernega) pitja alkohola in mu predstavimo aktualne vire pomoči. Izobraževanje bodočih kadrov v zvezi z alkoholno problematiko naj bo del rednega dodiplomskega študija. Obstoječe kadre bi izobrazili na seminarjih, kjer bi predstavili problem, določili način prese-a) Če gre za enkratni obisk brez nadaljnje obravnave in odpuščene bolnike po hospitalizaciji, rezultat janja, ukrepe, kot so kratek nasvet, motivacija in pogovor o pitju alkohola na zdravje, s posebnim povprašalnika AUDIT-C zabeležimo v izvid ali odpustno pismo. Bolniku ponudimo možnost pogloblje-udarkom na bolezni v področju glave in vratu, predstavitev poti napotitev k virom pomoči, obdobna nega kratkega svetovanja (KU1) oz. svetovalnega pogovora za podporo pri opuščanju (čezmernega) srečanja in seminarji (lifelong learning program). pitja alkohola pri izbranem osebnem zdravniku in/ali diplomirani medicinski sestri v ambulantah družinske medicine, diplomirani medicinski sestri v patronažnem varstvu, strokovnjaku v zdra-Hkrati je v okviru Združenja otorinolaringologov Slovenije treba sprejeti enoten pristop k naslavljanju vstvenovzgojnih centrih in centrih za socialno delo. alkoholne problematike bolnikov, ki so obravnavani pri otorinolaringologih. b) Pri dlje časa hospitaliziranih bolnikih z rakom glave in vratu ter drugih bolnikih s težavami, pove-zanimi s pitjem alkohola in/ali prepoznanim vzorcem tveganega ali škodljivega pitja alkohola, med bolnišničnim zdravljenjem diplomirana medicinska sestra, ki mora biti za to posebej usposobljena, začne poglobljeno kratko svetovanje (KU1) v obliki do pet srečanj (Priloga 2 – Zvezek I). Spremljanje Pri bolnikih z rakom glave in vratu, pri katerih je bilo izvedeno poglobljeno kratko svetovanje (KU1), sledi ambulantno spremljanje pri kliničnem psihologu 3 mesece po zadnji obravnavi. Spremljanje teh in drugih bolnikov izvajajo zdravniki in diplomirane medicinske sestre tudi ob rednih ambulantnih kontrolah in morebitnih ponovnih hospitalizacijah. Pri tem jim periodično (vsaj enkrat letno) ponudimo vprašalnik AUDIT-C. Ne spremljamo bolnikov, ki nimajo predvidenega ponovnega obiska. Opredelitev virov pomoči Po izvedenem kratkem nasvetu zdravnik bolnika usmeri k ustreznim virom pomoči: • ob T&ŠpA: k zdravniku družinske medicine oziroma diplomirani medicinski sestri v ambulanto dru- žinske medicine ali v zdravstvenovzgojne centre; • ob (sumu na) SOA: k psihiatru alkohologu ali samopomočnim skupinam (npr. Anonimnim alkoholikom) oz. v terapevtske skupine. 78 79 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Ključni poudarki Obravnava T&ŠpA pri strokovnjaku na področju otorinolaringologije: Ciljna skupina: vsi polnoletni bolniki in mladostniki v ORL obravnavi Pitje alkohola je eden večjih javnozdravstvenih problemov in pomemben dejavnik tveganja za nasta-Priložnost: ob ambulantnem ORL pregledu ali sprejemu v hospitalno nek raka glave in vratu ter bolezni v področju žrela in grla. enoto Vsak otorinolaringološki pregled je, ne glede na razlog bolnikovega obiska, priložnost, da se v konte-Izvajalec: zdravnik specialist ORL in medicinska sestra kstu zdravega življenjskega sloga bolnika povpraša tudi o pitju alkohola. Uvodno Priporočeno je, da se za naslavljanje pitja alkohola v otorinolaringoloških ambulantah in bolnišničnih vprašanje V pogovor o zdravju se vključi tudi vprašanje o alkoholu: Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki vsebujejo alkohol? enotah redno izvaja predvsem kratki ukrep 2. Vsebina ukrepa se nanaša na odkrivanje tveganega in škodljivega pitja alkohola, podajanje kratkega DA NE nasveta v obliki informacij o negativnih posledicah T&ŠpA in zdravstvenih priporočilih ter usmeritev posameznika, ki tvegano in škodljivo pije, k ustreznim nadaljnjim virom pomoči in spremljati stanje Postavi se podvprašanje: ob ponovnih pregledih. Od kdaj ne pijete več alkohola? Stanje posameznikov, pri katerih je bilo odkrito čezmerno pitje alkohola, spremljamo vsako leto ob kontrolnih pregledih. Izraženo pitje Potrditev nepitja Za večjo učinkovitost pri podpori bolniku za zmanjšanje čezmernega pitja alkohola je priporočeno Korak 1: Presejanje in Pozitivna potrditev in sodelovati z drugimi strokovnjaki oziroma usmerjati bolnike k nadaljnjim virom pomoči. ocena pivskega statusa zaključek obravnave glede pitja alkohola Za uspešno izvajanje kratkega ukrepa 2 je treba zagotoviti usposobljenost obstoječega in bodočega AUDIT-C kadra. Pitje pod mejami: posebej Čezmerno Pitje pod mejami: Zdrava odrasla populacija rizična skupina: bolnik z rakom Kratki ukrep 2 – KU2 pitje - Pozitivna potrditev glave in vratu - Informacije o posledicah čezmernega pitja alkohola Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: Korak 2: in prednostih manj Kratek tveganega oziroma → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje abstinence nasvet z Kratek nasvet Kratek nasvet z usmeritvijo - Zaključek obravnave usmeritvijo • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in Viri pomoči pri Viri pomoči pri T&ŠpA SOA - zdrave možnosti skrbi zase; Osebni zdravnik; psihiater Osebni zdravnik; ZVC/CKZ; CDZO; CSD alkoholog; terapevtske izpostavim: skupine; skupine → čim manj, tem bolje, najbolje nič. samopomoči; CSD; CDZO Korak 3: Spremljanje SPREMLJANJE: vnovično presejanje in po potrebi • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. ponovitev kratkega nasveta z usmeritvijo • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. → Pri odkritem ČPA: vsako leto ob kontrolnih pregledih, • Po možnosti spremljam napredek. → pri manj tveganem pitju ali abstinenci oz. opuščenem ČPA: ob rednih kontrolnih pregledih na tri leta. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 v dejavnosti otorinolaringologije. 80 81 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Literatura 1. Global Burden of Disease Cancer Col aboration. Fitzmaurice C, Allen C, Barber RM, Barregard L, Bhutta ZA, et al. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. 2017 Apr 1;3(4):524-548. 2. Lambert R, Sauvaget C, de Camargo Cancela M, Sankaranarayanan R. Epidemiology of cancer from the oral cavity and oropharynx. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Aug;23(8):633-41. 3. Hashibe M, Brennan P, Benhamou S, Castel sague X, Chen C, et al. Alcohol drinking in never users of tobacco, cigarette smoking in never drinkers, and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. J Natl Cancer Inst. 2007;99(10):777-89. 4. Druesne-Pecol o N, Tehard B, Mal et Y, Gerber M, Norat T, Hercberg S, Latino-Martel P. Alcohol and genetic polymorphisms: effect on risk of alcohol-related cancer. Lancet Oncol. 2009;10(2):173-80. 5. Shaw R, Beasley N. Aetiology and risk factors for head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 201;130(S2):S9-S12. 6. Zorko M, Hovnik Keršmanc M, Macur m. Socialno-ekonomske neenakosti v povezavi s pitjem alkoholnih pijač. In: Koprivnikar H, Zorko M, Drev A, Hovnik Keršmanc M, Kvaternik I, Macur M, editors. Uporaba tobaka, alkohola in prepovedanih drog med prebivalci slovenije ter neenakosti in kombinacije te uporabe. Ljubljana: NIJZ, 2015: 207-39. 82 83 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 • poznati meje manj tveganega pitja; 5.3. ONKOLOGIJA • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; Marko Kokalj • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; Izhodišča • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; Številne populacijske študije kažejo, da tvegano in škodljivo pitje alkohola (T&ŠpA) zvišujeta verje- • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; tnost za pojav nekaterih oblik rakavih bolezni. Najpogosteje se kot posledica čezmernega pitja alkohola omenjata rak glave in vratu ter rak požiralnika, pri katerih je relativno tveganje za razvoj bolezni • prepoznati tvegano ali škodljivo pitje alkohola in postaviti sum na zasvojenost; do petkrat višje za osebe, ki pijejo alkohol, kot za abstinente (1). Ob raku glave in vratu kajenje tobaka • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kra-v kombinaciji s pitjem alkohola tveganje še bistveno poveča (2). Čezmerno pitje alkohola je povezano tek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); tudi s povišanim tveganjem za razvoj raka jeter, raka debelega črevesa in danke ter raka dojke (1, 3, 4). V Sloveniji je po podatkih Registra raka za omenjenimi oblikami bolezni v letu 2018 zbolelo skupno • znati spremljati pacientovo vedenje, pivski status in napredek; 3.657 ljudi (5). Večina teh bolnikov je deležna multidisciplinarnega onkološkega zdravljenja. Odkriva- • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; nje in obravnava njihovega pitja alkohola sta pomembna, ker lahko nadaljnje pitje alkohola vpliva na • kritično ovrednotiti svoje delo. potek zdravljenja (zlasti v smislu stopnjevanja stranskih učinkov nekaterih oblik zdravljenja) in zvišuje tveganje za pojav novih (sekundarnih) oblik raka (6). Potek obravnave Zdravstveni delavci na področju onkologije se o problematiki tveganega in škodljivega pitja alkohola izobražujemo med dodiplomskim študijem, nadaljnje izobraževanje pa je odvisno predvsem od posa-Priporoča se izvedba kratkega ukrepa 2 (KU2), kot ga opisujemo v nadaljevanju. meznikovega lastnega interesa. Pomemben del strukturiranega prvega pregleda na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OIL) je anamne-Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) za o razvadah, katere sestavni del je tudi vprašanje o morebitnem pitju alkohola. Problematično pa je Kot del širše anamneze ob prvem pregledu v onkološki ambulanti postavimo tudi vprašanja o pitju pomanjkanje jasno izdelane strategije za obravnavo bolnikov, pri katerih ugotovimo, da pijejo alkohol alkohola s pomočjo kratkega vprašalnika (AUDIT-C). Ciljna populacija so sicer bolniki z novoodkritim (povezava zdravnik specialist – vir pomoči v bolnikovem domačem okolju). rakom, vendar so obravnave (posredno) deležni tudi svojci, ki bolnike običajno spremljajo. Če pacient odgovori, da ne pije alkohola, mu postavimo vprašanje: »Od kdaj ne pijete več alkohola?« Predlog obravnave To vprašanje se postavi zato, ker se nato pogosto izkaže, da vprašani ni abstinent, kar pomeni, da postanejo vprašanja AUDIT-C aktualna in se obravnava nadaljuje. Če se odsotnost pitja potrdi, se Cilji obravnave pacientov odnos do pitja alkohola pozitivno potrdi in obravnava glede pitja alkohola se zaključi. Če izid vprašalnika pokaže, da bolnik z rakom pije alkohol, nadaljujemo s kratkim nasvetom z usme- • Krovni namen: zmanjšanje alkoholne problematike med onkološkimi bolniki. ritvijo. • Ključni cilj: uspešna izvedba kratkega ukrepa 2: presejanja, kratkega nasveta z usmeritvijo k nadaljnjim virom pomoči in morebitnega spremljanja ob kontrolnih pregledih (v nadaljevanju opredeljen Kratek nasvet z usmeritvijo kratki ukrep 2 – KU2). Ob odkritju pitja alkohola se izvede kratek nasvet, v katerem se pacienta informira o škodljivosti alkohola ter prednostih izbire zdravih alternativ. Zaradi rizičnosti pitja alkohola v kakršnih koli količi-Ciljne skupine nah se onkološkemu bolniku priporoči opustitev pitja alkohola oz. vsakršno pitje alkohola odsvetuje. Pomembno je, da se nasvet izvede po principu motivacijskega pogovora (Poglavje 2.1 – Zvezek I). Po Ciljna skupina so vsi bolniki, ki so vključeni v obravnavo v onkoloških ambulantah, zlasti pa tisti z zgo-potrebi se pacienta usmeri k nadaljnjim virom pomoči. Na tem mestu je bistveno dobro sodelovanje raj naštetimi oblikami raka, katerih znan vzročni dejavnik je alkohol. Posredno so obravnave deležni z zdravniki družinske medicine, ki so natančneje seznanjeni z možnostmi nadaljnje obravnave oz. viri tudi svojci, ki bolnike spremljajo na pregled. pomoči v bolnikovem domačem okolju. Potrebna specifična znanja za obravnavo Spremljanje Poglobljeno spremljanje v okviru rednega dela ni možno, saj so ambulante za spremljanje bolnikov Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: po zdravljenju raka namenjene predvsem zgodnjemu odkrivanju morebitnih ponovitev bolezni in • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola, posebej za nasta-lajšanju posledic zdravljenja. Gre za kompleksno obravnavo, za katero imamo na razpolago omejeno nek različnih vrst raka; količino časa. • poznati standardne merice oz. enote alkohola; Zaradi pomena zdravega življenjskega sloga pri bolnikih po zdravljenju raka pa je vendarle po-84 85 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 membno, da vprašanja o pitju alkohola ne spregledamo. Priporočljivo je, da se v pogovoru o počutju in življenjskem slogu na kontrolnih pregledih pacienta vpraša tudi glede pitja alkohola in znova ustre-Obravnava T&ŠpA pri strokovnjaku na področju onkologije: zno informira oz. spodbudi k opustitvi pitja oz. po potrebi usmeri k nadaljnjim virom pomoči, če je Ciljna skupina: bolniki z novoodkritim rakom (in svojci) pitje še vedno prisotno. Priložnost: ob prvem pregledu v onkološki ambulanti Izvajalec: zdravnik onkolog in medicinska sestra v ambulanti Prav tako je pomembno, da se pacienta ob ugotovljeni abstinenci ustrezno pozitivno potrdi. Uvodno Opredelitev virov pomoči vprašanje V pogovor o zdravju se vključi tudi vprašanje o alkoholu: Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki vsebujejo alkohol? Ob pitju alkohola: ugotovljeno se omeni v izvidu, ki ga vedno prejme tudi bolnikov zdravnik, specialist družinske medicine. Če menimo, da je potrebno, njega tudi zaprosimo za nadaljnje usmeritve DA NE oz. napotitve h konkretnim virom pomoči, ki so na razpolago v bolnikovem domačem okolju. Bolnika lahko dodatno informiramo o možnih virih pomoči še z zloženko. Postavi se podvprašanje: Od kdaj ne pijete več alkohola? Ob (sumu na) SOA: ugotovljeno omenimo v izvidu, ki ga vedno prejme tudi bolnikov zdravnik, specialist družinske medicine. Njega zaprosimo za nadaljnje usmeritve oz. napotitve h konkretnim virom pomoči, ki so na razpolago v bolnikovem domačem okolju. Ob izrazitih težavah ali akutni simptoma-Izraženo pitje Potrditev nepitja tiki bolnika napotimo k psihiatru, ki se ukvarja s problematiko odvisnosti od alkohola. Korak 1: Presejanje in Pozitivna potrditev in ocena pivskega statusa zaključek obravnave glede Zaključek pitja alkohola AUDIT-C Naslavljanje problematike pitja alkohola je pri bolnikih z rakom (in njihovih svojcih) možno v okviru prvega pregleda v onkološki ambulanti. S pomočjo kratkega vprašalnika o pitju alkohola (AUDIT-C) Pitje pod mejami: Čezmerno pitje: bolnik z rakom Pitje pod mejami: bolnik z rakom zdrav svojec lahko hitro in učinkovito ugotovimo, kakšna je stopnja pitja alkohola pri bolniku. Če je potrebno, ga - Pozitivna potrditev usmerimo k ustreznim virom pomoči. Za sodelovanje zaprosimo bolnikovega zdravnika, specialista - Informacije o posledicah družinske medicine, ki je dobro seznanjen z razpoložljivimi viri pomoči v bolnikovem domačem okolju Korak 2: čezmernega pitja alkohola Kratek in prednostih manj in lahko tudi spremlja njegov napredek. nasvet z tveganega oziroma Kratek nasvet Kratek nasvet z Za ustrezno obravnavo tovrstne problematike bi zdravstveni delavci na področju onkologije potrebo-usmeritvijo usmeritvijo abstinence - Zaključek obravnave vali ustrezno izobrazbo oz. usposabljanje. Med dodiplomskim študijem medicine je alkohol in njegov vpliv na človeški organizem obravnavan v sklopu fiziologije, sodne medicine, medicine dela, prometa in športa, družinske medicine, javnega Viri pomoči pri Viri pomoči pri TšpA zdravja in interne medicine. SOA Osebni zdravnik; psihiater Osebni zdravnik; ZVC/CKZ; CDZO; CSD Smiselna bi bila dodatna obdobna izobraževanja zaposlenih na področju onkologije o problematiki alkoholog; terapevtske pitja alkohola in o vlogi zdravstvenih delavcev pri njenem zmanjševanju oz. preprečevanju v obliki skupine; skupine samopomoči; CSD; CDZO seminarjev in delavnic. Korak 3: Spremljanje SPREMLJANJE: vnovično presejanje in po potrebi ponovitev kratkega nasveta z usmeritvijo → Poglobljeno spremljanje v okviru rednega dela v onkološki ambulanti načeloma ni možno, zato za spremljanje zaprosimo izbranega zdravnika. Če pa je možno, pitje alkohola naslovimo ob kontrolnih pregledih. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 na področju onkologije. 86 87 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Ključni poudarki LITERATURA Tvegano in škodljivo pitje alkohola poveča tveganje za pojav določenih oblik raka (1). Zaradi zmanj- šanja tveganja za pojav novih oblik raka se pri bolnikih po zdravljenju raka pitje alkohola odsvetuje. 1. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, Tramacere I, Islami F, Fedirko V, et al. Alcohol consumption and si-te-specific cancer risk: a comprehensive dose–response meta-analysis. Br J Cancer 2015; 112(3): Priporočeno je, da se za naslavljanje pitja alkohola v onkološki ambulanti uporablja KU2. 580–93. Na področju onkologije je presejanje za pitje alkohola možno ob prvem pregledu v onkološki ambulanti. 2. Hashibe M, Brennan P, Chuang S, Boccia S, Castel sague X, Chen C, et al. Interaction between Ob prepoznanem pitju alkohola se priporoča izvedba KU2, ki ga podamo v obliki informacij o nega-tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the INHANCE tivnih posledicah pitja alkohola in prednostih izbire zdravih alternativ pitju, ter usmerimo bolnika k consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18(2): 541-550 ustreznim virom pomoči v domačem okolju s pomočjo izbranega zdravnika. 3. Moskal A, Norat T, Ferrari P, Riboli E. Alcohol intake and colorectal cancer risk: A dose–response Za uspešno prepoznavanje tveganega in škodljivega pitja alkohola in ustrezno obravnavo je priporo-meta-analysis of published cohort studies. Int J Cancer 2007; 120(3): 664–71. čeno dodatno usposabljanje zdravstvenih delavcev, zaposlenih na področju onkologije. 4. Hamajima N, Hirose K, Tajima K, Rohan T, Cal e EE, Heath CW, et al. Alcohol, tobacco and breast cancer – col aborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58 515 women with breast cancer and 95 067 women without the disease. Br J Cancer 2002; 87(11): Kratki ukrep 2 – KU2 1234–45. 5. Zadnik V. Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: raka, Register raka Republike Slovenije, 2021. → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje 6. Druesne-Pecol o N, Keita Y, Touvier M et al. Alcohol drinking and second primary cancer risk in patients with upper aerodigestive tract cancers: a systematic review and meta-analysis of obser- • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; vational studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 23(2): 324-31. • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in - zdrave možnosti skrbi zase; izpostavim: → čim manj, tem bolje, najbolje nič. • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. • Po možnosti spremljam napredek. 88 89 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 II PREDLOG OBRAVNAVE 5.4. TRANSFUZIJSKA MEDICINA Suzana Đorđević Cilji obravnave Izhodišča • Krovni namen: zmanjšanje alkoholne problematike med krvodajalci. • Ključni cilj: uspešna izvedba kratkega ukrepa 2: odkrivanje opitosti krvodajalca ter izvedba kratkega Transfuzijska medicina je medicinska stroka, katere pomembno poslanstvo je zdravljenje bolnikov s nasveta z usmeritvijo k nadaljnjim virom pomoči in morebitno spremljanje (v nadaljevanju oprede-pripravki iz krvi. Omogoča, da imajo posamezniki na voljo zadostne količine kakovostne in varne krvi ljen kratki ukrep 2 (KU2). in krvnih pripravkov, ko jih potrebujejo. Transfuzijska medicina se začne pri krvodajalcih, zdravih posameznikih dobrega zdravja in počutja. Ciljne skupine Konča se pri bolnikih, ki prejemajo sestavino krvi, nujno potrebno za zdravljenje. Pri tem je naloga transfuzijske stroke narediti vse, da zaščiti tako bolnika, ki prejme varno in ustrezno kri, kakor tudi V transfuzijskih ustanovah se srečujemo z zdravimi posamezniki, starimi 18–65 let, v vseh regijah krvodajalca, ki kri daruje. Varnost transfuzije zagotavljamo z doslednim izvajanjem številnih ukrepov. v Republiki Sloveniji. V proces obravnave vstopajo prostovoljno z namenom darovanja krvi. Letno Med drugimi je to tudi izbira varnih krvodajalcev. sprejmemo okoli 100.000 krvodajalcev, od tega je skoraj 43 % žensk (2). V okviru promocije krvoda-Zagotavljanje varnosti krvodajalca in krvnih pripravkov je pri preskrbi s krvjo je prednostna naloga, ki jalstva in ozaveščanja splošne javnosti skupaj z Rdečim križem Slovenije opravljamo predstavitve na jo izvajamo s številnimi ukrepi. Med njimi je tudi pridobivanje podatkov z izpolnjevanjem vprašalnika osnovnih šolah, srednjih šolah, univerzah in delovnih organizacijah, kjer posebno poudarimo zdrav o splošnem počutju in sedanjem ter preteklem zdravstvenem stanju, življenjskem slogu ter tveganju življenjski slog in skrb za zdravje. Na stalnih odvzemnih mestih transfuzijskih služb in terenskim krvo-za prenos okužb s transfuzijo. Pri izbiranju primernih krvodajalcev je prva stopnja samoizključitev. To dajalskim akcijam delimo izobraževalna gradiva. Ključni pri naslavljanju T&ŠpA so vsi primerni krvo-pomeni, da vsak krvodajalec presodi, ali je primeren ali ne. Poleg občutka odgovornosti sta potrebna dajalci (med 18. in 65. letom), tako moški kot ženske. tudi ozaveščenost in zavedanje, da z neodgovornim dajanjem krvi lahko škodujemo tako svojemu kot zdravju prejemnika. Za transfuzijsko službo in sam odvzem je tudi pomembno, da krvodajalec v Potrebna specifična znanja za obravnavo trenutku darovanja ni opit, saj to vpliva tako na odvzem (varnost krvodajalca, možnost kolapsa ipd.) kot kakovost krvnega pripravka. Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: V Republiki Sloveniji je 5 % zdravih posameznikov, starih 18–65 let, krvodajalcev, 43 % predstavljajo • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola; ženske. Najbolj aktivna je skupina krvodajalcev v starosti od 30 do 45 let, opazna je manjša vključenost starih od 18 do 30 let. Samozaposleni kot poklicna skupina so najbolj aktivni krvodajalci, sledijo • poznati standardne merice oz. enote alkohola; jim zaposleni v gospodarstvu. Med krvodajalsko nadpovprečne dejavne poklicne skupine spadajo še • poznati meje manj tveganega pitja; zaposleni v negospodarstvu, predvsem v policiji, zdravstvu, šolstvu, državni upravi ter brezposelni. V zadnjih letih opažamo večjo krvodajalsko aktivnost dijakov in študentovi. Vsako leto beležimo okoli • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; 10.000 novih krvodajalcev. (1) • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; Poleg osnovnih dejavnosti, povezanih s krvjo, transfuzijska služba izvaja tudi dodiplomsko in podi- • oceniti, ali ima krvodajalec težave zaradi alkohola; plomsko izobraževanje kadrov ter vzgojno-izobraževalno dejavnost na področju krvodajalstva in • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; splošne javnosti. • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; Poklicne skupine, ki neposredno v okviru svojih del in nalog delajo s krvodajalci, so srednje medicinske sestre in zdravstveni tehniki, diplomirane medicinske sestre, zdravniki specializanti, splošni zdravniki • znati prepoznati tvegano in škodljivo pitje alkohola in postaviti sum na zasvojenost; in zdravniki specialisti transfuzijske medicine ter drugi strokovni sodelavci (socialni delavec). Večina • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom omenjenih poklicnih skupin so v svojem rednem izobraževanju (srednjem, dodiplomskem) pridobili (kratek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); osnovna znanja o tveganem in škodljivem pitju alkohola (v nadaljevanju T&ŠpA). Poglobljena znanja • znati spremljati vedenje, pivski status in napredek krvodajalca; in orodja za učinkovito naslavljanje alkoholne problematike niso pridobljena. • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; V ne/obvezna dodatna izobraževanja s področja T&ŠpA zaposleni v transfuzijski dejavnosti niso vklju- čeni. • kritično ovrednotiti svoje delo. V obstoječem protokolu (Standardni operativni postopki, Priporočila o pripravi, uporabi in zagota-vljanju kakovosti komponent krvi), krvodajalec, ki kaže znake opitosti, ne more darovati krvi. Odgovorna medicinska sestra napoti krvodajalca k zdravniku, ta ga odkloni in pogosto napoti k osebnemu zdravniku. 90 91 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Potek obravnave Obravnava T&ŠpA pri strokovnjaku na področju transfuzijske medicine: Ciljna skupina: krvodajalci na terenskih krvodajalskih akcija in transfuzijskih službah, Zdravstveni delavci v transfuzijski dejavnosti bomo uporabljali kratki ukrep 2 (KU2). Priložnost: pri izpolnjevanju medicinskega vprašalnika Izvajalec: uvodno vprašanje - medicinska sestra, nadaljnja obravnava - zdravnik Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) Krvodajalec ob vpisu dobi medicinski vprašalnik. Izpolnjeni vprašalnik je prvi pogoj za darovanje krvi. Uvodno V medicinski vprašalnik o medicinskih kriterijev za darovanje krvi Izroči se medicinski sestri na delovišču Meritve pred darovanjem krvi. vprašanje vključiti tudi vprašanje o alkoholu: Ali ste v zadnjih 20 urah pili alkohol, V obstoječi medicinski vprašalnik bi vključili vprašanje o pitju alkohola v zadnjih 20 urah: »Ali ste pili koliko meric? alkoholne pijače v zadnjih 20 urah, koliko meric?« Večina držav ima to vprašanje že vključeno v obvezni medicinski vprašalnik. DA NE Če krvodajalec odgovori, da alkohola ni pil, se njegov odnos do pitja alkohola pozitivno potrdi in obravnava glede pitja alkohola se zaključi. Potrditev nepitja Število meric ne Število meric Če krvodajalec odgovori DA in število meric nakazuje na (akutno) opitost, medicinska sestra z delo-nakazuje na nakazuje na Pozitivna potrditev in višča Meritve pred odvzemom krvi krvodajalca napoti k zdravniku, ki ga ob razlagi pogoja treznosti za akutno opitost akutno opitost zaključek obravnave glede pitja alkohola darovanje krvi odkloni. Povabi ga k vnovičnem sodelovanju v stanju treznosti in ponudi informativno gradivo Ali vem, pri čem sem s svojim …? in gradivo o virih pomoči. Korak 1: Presejanje in ocena pivskega statusa Če krvodajalec odgovori DA in število meric ne nakazuje na (akutno) opitost, medicinska sestra z delovišča Meritve pred odvzemom krvi krvodajalca napoti k zdravniku, ki krvodajalca nadalje vpraša AUDIT-C Pitje pod mejami o pitju alkohola. Uporabi vprašalnik AUDIT-C. Če zdravnik ugotovi čezmerno pitje, nadaljuje s kratkim nasvetom z usmeritvijo: predstavi spoznanja - Pozitivna potrditev - Informacija o želeni o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in zdravstvena priporočila. Izpostavi, da je dobro Čezmerno pitje vzdržnosti od alkohola 20 ur piti čim manj, najbolje pa nič alkohola, in spodbudi k zdravim alternativam. Usmeri k nadaljnjim virom pred darovanjem krvi pomoči. - Zaključek obravnave Zavrnitev Korak 2: krvodajalca in Če je pitje alkohola manj tvegano, zdravnik pove, da je 20 ur pred darovanjem krvi zaželena popolna Kratek vzdržnost od alkohola. nasvet z Kratek nasvet z informativna usmeritvijo usmeritvijo gradiva V obeh primerih krvodajalca sprejme v nadaljnji postopek za darovanje krvi. Spremljanje Viri pomoči pri Viri pomoči pri T&ŠpA SOA Pri odkritem ČpA: vsakič ob udeležbi na krvodajalski akciji. Osebni zdravnik; ZVC/CKZ; CDZO; CSD Osebni zdravnik; psihiater alkoholog; terapevtske Pri manj tveganem pitju ali abstinenci oz. opuščenem ČpA: vsakič ob udeležbi na krvodajalski akciji. skupine; skupine samopomoči; CSD; CDZO Korak 3: Opredelitev virov pomoči Spremljanje SPREMLJANJE: vnovično presejanje in po potrebi ponovitev kratkega nasveta z usmeritvijo Po ustrezni obravnavi glede na ugotovljeno pivsko vedenje se krvodajalca usmeri k ustreznim virom pomoči: → Pri odkritem ČPA: vsakič ob udeležbi na krvodajalski akciji → Pri manj tveganem pitju ali abstinenci oz. opuščenem ČPA: vsakič ob udeležbi na krvodajalski akciji • Ob T&šPA bi krvodajalcu svetovali, naj se o svojem pitju alkohola pogovori s svojim osebnim zdravnikom, medicinsko sestro v referenčnih ambulantah ter mu posredovali gradivo o virih pomoči. • Ob (sumu na) SOA se krvodajalca usmeri k osebnem izbranem zdravniku in izroči gradivo o virih Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 na področju transfuzijske medicine. pomoči v primeru SOA (podpora v skupinah samopomoči in terapevtskih skupinah ter možnost zdravljenja pri psihiatru alkohologu. 92 93 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Zaključki Literatura 1. Življenje teče, Jubilejna publikacija 0b 70.letnici transfuzijske dejavnost v Slovenij, 2015: 5-6 Ključni poudarki 2. Z vami življenje teče dalje, Poročilo transfuzijske dejavnosti 2015-2016, Jubilejna publikacija ob 25. Za učinkovito naslavljanje pitja alkohola krvodajalcev je potrebna uvedba usposabljanja zaposlenih v obletnici registra nesorodnih darovalcev krvotvornih matičnih celic Slovenija Donor, 2017: 4-5 transfuzijski službi za prepoznavanja T&špA, komunikacijskih veščin in izvedbo KU2 v obliki delavnic in seminarjev. V transfuzijski službi je priporočeno, da se uporablja KU2. Če pridemo v stik z krvodajalcem, ki tvegano in škodljivo pije alkohol, ga informiramo o negativnih posledicah čezmernega pitja alkohola in prednostih opustitve čezmernega pitja alkohola ter ga usmerimo k ustreznim nadaljnjim virom pomoči. S tem pripomoremo v transfuzijski službi k ozaveščanju krvodajalcev glede tveganega in škodljivega pitja alkohola. Za boljšo učinkovitost pri podpori krvodajalcu za zmanjšanje čezmernega pitja alkohola je treba sodelovati z drugimi strokovnjaki oziroma ga usmeriti k nadaljnjim virom pomoči. Kratki ukrep 2 – KU2 Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in - zdrave možnosti skrbi zase; izpostavim: → čim manj, tem bolje, najbolje nič. • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. • Po možnosti spremljam napredek. 94 95 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 II PREDLOG OBRAVNAVE 5.5. GASTROENTEROLOGIJA Rado Janša, Tadeja Hočevar Cilji obravnave Izhodišča Krovni namen je zmanjšati alkoholno problematiko med pacienti, ki so v gastroenterološki obravnavi, in s tem vpliv na okolico in ožje družinske člane – zagotavljati preventivo pred škodljivimi učinki alko-Pri svojem delu se gastroenterologi srečujemo s posledicami čezmernega pitja alkohola. Pitje alkoho-hola na okolico. la predstavlja velik javnozdravstveni problem in pomemben dejavnik tveganja za mnoge sistemske Ključni cilj je uspešna izvedba kratkega ukrepa 2: presejanje, izvedba kratkega nasveta z usmeritvijo bolezni ter bolezni prebavil. Alkohol ima negativne posledice na jetra, trebušno slinavko in prebavno k nadaljnjim virom pomoči in morebitno spremljanje na individualni ravni (v nadaljevanju opredeljen cev (gastroenterološki ožji vplivi) (1–6). Možne zgodnje in t. i. kasne posledice škodljivega pitja alko-kratki ukrep 2 oz. KU2). hola so ciroza jeter, motnje strjevanja krvi, vnetje sluznice zgornjih prebavil, ulceracije, pomanjkanje vitaminov, okvara trebušne slinavke in vznik različnih malignomov, najpogosteje raka jeter (1–4). Pri Ne glede na to, kakšen je pacientov odnos do pitja alkohola, je eden ključnih elementov obravnave boleznih jeter je alkohol lahko vzročni dejavnik. Kadar so te že prisotne, pa lahko negativno vpliva na pitja alkohola ozaveščanje – če pacient tega še ne ve –, da je na splošno priporočilo stroke glede pitja njihov izid (7). alkohola čim manj ali nič, pri posebej rizičnih osebah pa se pitje alkohola v celoti odsvetuje. Alkohol vstopi v telo z uživanjem preko ust, le manjši delež se absorbira in metabolizira v ustni sluzni-Ciljne skupine ci in sluznici zgornjega prebavnega trakta. V tankem črevesju poteka največja absorbcija alkohola v organizem, s krvjo pa nato potuje do drugih organov in se najbolj kopiči v tkivih z visoko vsebnostjo Primarna ciljna skupina so pacienti v gastroenterološki obravnavi, bodisi ambulantni bodisi bolnišnič- vode (7). Alkohol se v jetrih s pomočjo dveh encimov7 (etanolna oksidacija), ki sta različno prisotna ni. Posebna ciljna skupina so pacienti, katerih težave so povezane s pitjem alkohola, in jim kot posebej (individualnost metabolizma) (1–4, 7). rizičnim osebam pitje alkohola odsvetujemo. To so pacienti z jetrnimi boleznimi ter drugimi gastro- Škodljivi vpliv alkohola na prebavila se kaže direktno – kot t. i. toksični učinek alkohola ali pa indirek-enterološkimi boleznimi in bolniki, ki jemljejo različna zdravila. K posebej rizičnim skupinam štejemo tno – kot sistemski vpliv, povzročen s trajnim in škodljivim pitjem alkohola) (2–7). še bolnike, ki imajo morda spremenjen metabolizem alkohola (alkoholizem v družinski anamnezi) (7). Vsak dan je zaradi vzrokov, ki jih pripisujemo izključno alkoholu, v bolnišnico sprejetih deset oseb (8). Dodatna ciljna skupina so tudi svojci gastroenteroloških pacientov, ki imajo težave zaradi alkohola. Kot primer navedimo Klinični oddelek za gastroenterologijo Univerzitetnega kliničnega centa Ljubljana s preko 300 hospitalizacijami letno. Trend je v naraščanju (interni podatki). Potrebna specifična znanja za obravnavo Trenutno za obstoječi gastroenterološki kader potekajo interni izobraževalni sestanki glede somat-skih, zelo redko pa tudi glede socialno-psiholoških posledic alkohola. Prav tako manjka izobraževanje Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: o ustrezni podpori (ozaveščanja in usmerjanja ob težavah zaradi pitja alkohola) k nadaljnjim virom pomoči za opustitev (čezmernega) pitja alkohola. Izobraževanje in soočanje s to problematiko sicer • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola, posebno na zdrav-poteka na vseh ravneh (medicinske sestre, zdravniki), vendar premalo strukturirano ali sistematično. je gastrointestinalnega trakta; V času specializacije se mladi zdravniki obvezno izobražujejo na hepatološko usmerjenem kliničnem • poznati standardne merice oz. enote alkohola; oddelku za gastroenterologijo (KOGE) (obvezno kroženje) in drugih oddelkih. Tudi ti so premalo sez- • poznati meje manj tveganega pitja; nanjeni s socialno-psihološkim vidikom posledic in obravnave čezmernega pitja alkohola. • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; Ob sprejemu vsakega bolnika na kliniko je v rubriki anamneza – razvade in navade vprašanje glede pitja alkohola (količina in vrsta alkohola, pogostost, razlogi). To mora biti pri slehernem bolniku ob- • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; vezno zavedeno. Ocena tveganosti temelji na priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije glede • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; manj tveganega pitja alkohola pri odraslih zdravih ljudeh (9). Nadaljnja obravnava predvideva le in- • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; formiranje o morebitni povezanosti vzroka obiska s pitjem alkohola in po presoji usmeritev v alkohološko ambulanto. Natančnejši protokol za to ne obstaja, prav tako na razpolago niso ozaveščevalna • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; gradiva za paciente. • prepoznati tvegano ali škodljivo pitje alkohola in postaviti sum na zasvojenost; • znati ustrezno obravnavati bolnike, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kratek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v eventualno potrebno nadaljnjo obravnavo); • znati spremljati vedenje, pivski status in napredek bolnika; • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; 7  To sta: • kritično ovrednotiti svoje delo. - ADH (alkoholna dehidrogenaza) v acetaldehid (močno toksičen) – močnejši mtb od ALDH; - ALDH (aldehidna dehidrogenaza) pav acetat (ni strupen, v tkivih se razgradi v CO2 in vodo). 96 97 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Potek obravnave Pri izvedenem kratkem nasvetu, če so predvidene kontrole, spremljanje izvedemo ob rednih kontrolah. Pri sumu na SOA in usmeritvi v nadaljnjo obravnavo spremljanje izvajamo ob rednih kontrolah. Pri gastroenterološki obravnavi pacientov se priporoča izvajanje kratkega ukrepa 2 (presejanje, kratek nasvet z usmeritvijo, eventualno spremljanje). Ukrep izvede specialist ali diplomirana medicinska Spremljanje izvede specialist ali DMS. sestra (DMS), ki naj bosta za to posebej usposobljena. Opredelitev virov pomoči Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) Po potrebi se bolnika usmeri k nadaljnjim virom pomoči: Vstopna točka je vsaka gastroenterološka ambulanta. Odkrivanje tveganega in škodljivega pitja alkohola je izvedljivo pri vsakem ambulantnem gastroenterološkem pregledu in sprejemu v bolnišnico ne • ob T&ŠpA: k zdravniku družinske medicine oziroma diplomirani medicinski sestri v ambulanto dru-glede na vzrok napotitve. Presejanje lahko izvede zdravnik ali ambulantna DMS. Podatki, ki vključuje- žinske medicine ali v zdravstvenovzgojni center oz. center za krepitev zdravja, na center za duševno jo tudi količino, pogostost, vrsto in vzorec pitja alkohola, naj bodo sestavni del anamneze. zdravje odraslih; Potek presejanja: V pogovoru o življenjskih navadah pacientu najprej postavimo uvodno vprašanje: • ob (sumu na) SOA: k psihiatru alkohologu ali skupinam samopomoči (npr. Anonimnim alkoholikom) » Ali pijete alkohol? « Če bolnik odgovori, da alkohola ne pije, mu postavimo podvprašanje: » Od kdaj oz. v terapevtske skupine (npr. Žarek upanja, Abstinent) na center za duševno zdravje odraslih; ne pijete več alkohola? « S tem vprašanjem pogosto odkrijemo, da vprašani ni abstinent, kar pomeni, da postanejo aktualna nadaljnja vprašanja – o pogostosti, količini oziroma vzorcu pitja alkohola. To • če gre za svojca bolnika, ki ima težave zaradi pitja alkohola: svojca informiramo o virih pomoči za so vprašanja presejalnega vprašalnika AUDIT-C in obravnava se z njimi nadaljuje. Če se odsotnost osebo, ki ima težave zaradi alkohola, terapevtskih skupinah in skupinah samopomoči, ki nudijo pitja potrdi, se bolnikov odnos do pitja alkohola pozitivno potrdi in obravnava glede pitja alkohola se podporo svojcem oseb, ki imajo težave zaradi pitja alkohola (npr. Al-Anon). zaključi. V primeru socialnih stisk osebe, ki ima težave zaradi alkohola, ali njihovih svojcev, velja usmeriti tudi Če izid vprašalnika pokaže pitje znotraj mej manj tveganega pitja alkohola in ne gre za posebej rizično na center za socialno delo. osebo, bolnikov odnos do pitja alkohola pozitivno potrdimo, povemo, da je priporočilo stroke glede pitja alkohola čim manj ali nič in obravnava glede pitja alkohola se zaključi. Usmerjanje k nadaljnjim virom pomoči naj bo čim bolj konkretno: priporoča se, da bolnika po mož- nosti opremimo tudi z gradivi, ki so na voljo v ambulanti oz. čakalnici, ali ga usmerimo na spletne Če izid vprašalnika pokaže čezmerno pitje ali pa gre, ne glede na izid vprašalnika, za posebej rizično strani z ustreznimi viri pomoči. skupino, kjer se odsvetuje kakršnokoli pitje alkohola (bolniki z različnimi jetrnimi boleznimi, boleznimi prebavne cevi in raki prebavil … (7, 9), nadaljujemo z obravnavo. Zlasti kadar gre za resnejši problem in bolnik sam izrazi táko željo ali pa se z našim nevsiljivim predlogom strinja, lahko kot spodbudo in podporo bolniku prvi stik z drugim strokovnjakom za izbiro Rezultat vprašalnika AUDIT-C naj bo sestavni del zdravstvene dokumentacije vseh pacientov, pri ka-termina srečanja izvedemo sami (npr. telefonski klic) v navzočnosti bolnika. terih je obstaja možnost, da je alkohol povezan z njihovimi težavami. Ob pripravi izvida oziroma obvestila za osebnega zdravnika je smiselno omeniti tudi pogovor o pitju Kratek nasvet z usmeritvijo alkohola. V izvidu in odpustnem pismu je treba zabeležiti, da smo zaznali tvegano in škodljivo pitje alkohola, ter izbranega zdravnika obvestiti o izvedenih ukrepih in priporočilu za nadaljnjo obravnavo. Kadar v pogovoru o pitju alkohola ugotovimo, da gre za tvegano ali škodljivo pitje oziroma – v primeru posebej rizičnega bolnika – za kakršno koli pitje, izvedemo drugi korak: kratek nasvet z usmeritvijo. Zaključek Bolnika po principu motivacijskega intervjuja (Poglavje 2.1 – Zvezek I) informiramo o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje s poudarkom na tveganju za razvoj opredeljenih bolezni gastrointe-Za kompetentno in učinkovito naslavljanje pitja alkohola bolnikov je treba zagotoviti ustrezno uspo-stinalnega trakta na eni in prednostih opustitve (čezmernega) pitja alkohola na drugi strani. Podamo sabljanje zdravstvenega kadra. mu osnovno priporočilo stroke glede pitja alkohola: čim manj tem bolje, najbolje pa je nič, oziroma posebej rizičnim osebam pitje alkohola odsvetujemo. Bolnika spodbudimo k opustitvi (čezmernega) Ciljna skupina za pridobitev ustreznih znanj in veščin so gastroenterologi in sodelavci na področju pitja alkohola in mu po potrebi predstavimo aktualne nadaljnje vire pomoči. zdravstvene nege, vključeni v obravnavo bolnika, ki morajo biti za izvedbo kratkega ukrepa 2 posebej usposobljeni. Če gre za sum na SOA, bolnika usmerimo k nadaljnjim virom pomoči. Izobraževanje bodočih kadrov v zvezi z alkoholno problematiko naj bo del rednega dodiplomskega Spremljanje študija. Obstoječe kadre bi izobrazili na seminarjih, kjer bi predstavili problem pitja alkohola s posebnim poudarkom na boleznih gastrointestinalnega trakta, potek kratkega ukrepa, znanja in veščine s Spremljanje pacientovega pivskega statusa izvajamo ob siceršnjih kontrolah in vključuje vnovično področja motivacije pri pogovoru o pitju alkohola, poti napotitev k nadaljnjim virom pomoči. Zaradi presejanje ter po potrebi ponovno podajanje kratkega nasveta z usmeritvijo k nadaljnjim virom po-aktualnosti problematike in vedno novih spoznanj o negativnih učinkih alkohola na zdravje človeka je moči. Glede na predhodno obravnavo glede pitja alkohola sledijo naslednji koraki. treba zagotoviti obdobna srečanja in seminarje (lifelong learning program). Pitja alkohola bolnikov, pri katerih niso predvidene siceršnje nadaljnje kontrole, ne spremljamo. Hkrati je v okviru Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo treba sprejeti enoten Pri bolnikih, kjer so predvidene kontrole in svetovanje ni bilo potrebno, ker ob presejanju pitje ni bilo pristop k naslavljanju alkoholne problematike bolnikov, ki so obravnavani pri gastroenterologih. čezmerno oz. je bila pri posebej rizičnih skupinah ugotovljena abstinenca, spremljanje izvajamo ob vsaki kontroli. Spremljanje izvede specialist ali DMS. 98 99 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Ključni poudarki Obravnava T&ŠpA pri strokovnjaku na področju gastroenterologije: Ciljna skupina: vsi opredeljeni pacienti, posebej pacienti, ki imajo težave, ki so Pitje alkohola je eden večjih javnozdravstvenih problemov in pomemben dejavnik tveganja za nasta-lahko povezane s pitjem alkohola nek bolezni gastrointestinalnega trakta. Priložnost: obisk osebe/bolnika v gastroenterološki ambulanti oz. hospitalni enoti Vsak gastroenterološki pregled je, ne glede na razlog bolnikovega obiska, priložnost, da se v konte-Izvajalec: zdravnik ali po dogovoru diplomirana medicinska sestra kstu zdravega življenjskega sloga bolnika povpraša tudi o pitju alkohola. Osnovno ozaveščevalno sporočilo v pogovoru o pitju alkohola je priporočilo stroke: čim manj, tem Uvodno bolje, najbolje pa je nič. Posebej ranljivim skupinam se pitje alkohola odsvetuje. vprašanje V pogovor o zdravju se vključi tudi vprašanje o alkoholu: Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki vsebujejo alkohol? Priporočeno je, da se za naslavljanje pitja alkohola v gastroenteroloških ambulantah in bolnišničnih enotah redno izvaja kratki ukrep 2, ki zajema presejanje, podajanje kratkega nasveta z usmeritvijo k DA NE nadaljnjim virom pomoči in eventualno spremljanje pacientovega napredka. Za večjo učinkovitost pri podpori bolniku za zmanjšanje čezmernega pitja alkohola je priporočeno Postavi se podvprašanje: sodelovanje z drugimi strokovnjaki oziroma usmerjanje bolnikov k nadaljnjim virom pomoči. Od kdaj ne pijete več alkohola? Za uspešno izvajanje kratkega ukrepa 2 je treba zagotoviti usposobljenost obstoječega in bodočega kadra, specialistov in sodelavcev zdravstvene nege gastroenterološkega tima. Izraženo pitje Potrditev nepitja Korak 1: Presejanje in S problematiko in vsebino se približajmo uporabnikom (vzgojno-izobraževalne ustanove, gastroente-Pozitivna potrditev in ocena pivskega statusa rološke ambulante, internistična, gastroenterološka, farmacevtska in sestrska združenja ipd.). zaključek obravnave glede pitja alkohola AUDIT-C Kratki ukrep 2 – KU2 Pitje pod mejami: posebej rizična oseba Pitje pod mejami: Čezmerno pitje (jetrne bolezni, rakave bolezni, Zdrav odrasla oseba Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: nosečnice) - Pozitivna potrditev, - Informacije o → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje Korak 2: posledicah čezmernega Kratek pitja alkohola in nasvet z prednostih manj Kratek nasvet z usmeritvijo • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; usmeritvijo tveganega oziroma abstinence • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: - Zaključek obravnave - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in Viri pomoči pri - zdrave možnosti skrbi zase; SOA Viri pomoči pri T&ŠpA Tvegano in škodljivo Osebni zdravnik; psihiater pitje alkohola izpostavim: alkoholog; terapevtske Osebni zdravnik; ZVC/CKZ; zabeležimo v → čim manj, tem bolje, najbolje nič. skupine; skupine CDZO; CSD ambulantni izvid oz. samopomoči; CSD; CDZO odpustne diagnoze • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. Korak 3: • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. Spremljanje SPREMLJANJE: vnovično presejanje in po potrebi ponovitev kratkega nasveta z usmeritvijo • Po možnosti spremljam napredek.  Pri bolnikih, kjer niso predvidene siceršnje nadaljnje kontrole, pitja alkohola ne spremljamo.  Pri bolnikih, kjer so predvidene kontrole, bodisi je bilo svetovanje potrebno bodisi ne, se spremljanje izvede ob vsaki nadaljnji kontroli.  Pri sumu na SOA in usmeritvi v nadaljnjo obravnavo spremljanje izvajamo ob rednih kontrolah. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 na področju gastroeneterologije. 100 101 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Literatura 1. Global Burden of Disease Cancer Col aboration. Fitzmaurice C, Allen C, Barber RM, Barregard L, Bhutta ZA, et al. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. 2017;3(4):524-548. 2. Lambert R, Sauvaget C, de Camargo Cancela M, Sankaranarayanan R. Epidemiology of cancer from the oral cavity and oropharynx. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011;(8):633-41. 3. Hashibe M, Brennan P, Benhamou S, Castel sague X, Chen C, et al. Alcohol drinking in never users of tobacco, cigarette smoking in never drinkers, and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. J Natl Cancer Inst. 200;99(10):777-89. 4. Druesne-Pecol o N, Tehard B, Mal et Y, Gerber M, Norat T, Hercberg S, Latino-Martel P. Alcohol and genetic polymorphisms: effect on risk of alcohol-related cancer. Lancet Oncol. 2009;10(2):173-80. 5. Shaw R, Beasley N. Aetiology and risk factors for head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016;130(S2):S9-S12. 6. Zorko M, Hovnik Keršmanc M, Macur m. Socialno-ekonomske neenakosti v povezavi s pitjem alkoholnih pijač. In: Koprivnikar H, Zorko M, Drev A, Hovnik Keršmanc M, Kvaternik I, Macur M, editors. Uporaba tobaka, alkohola in prepovedanih drog med prebivalci slovenije ter neenakosti in kombinacije te uporabe. Ljubljana: NIJZ, 2015: 207-39. 7. Košnik M in Štajer D (ur.): Interna medicina – šesta izdaja. Ljubjana: Medicinska fakulteta, Slovensko zdravniško društvo, 2021. 8. Lovrečič M in Lovrečič B. Ocena zdravstvenih posledic tveganega in škodljivega pitja alkohola v Sloveniji v obdobju 2000-2010. V Zorko M, Hočevar T, Tančič Grum A, Kerstin Petrič V, Radoš Krnel S, Lovrečič M in Lovrečič B (Ur.). Alkohol v Sloveniji. Trendi v načinu pitja, zdravstvene posledice škodljivega pitja, mnenja akterjev in predlogi ukrepov za učinkovitejšo alkoholno politiko (str. 56-76). 102 103 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 5.6. DENTALNA MEDICINA - Ciljne skupine ZOBOZDRAVSTVENA DEJAVNOST Primarna ciljna skupina so uporabniki zobozdravstvenih storitev, mladostniki, mlajši odrasli, odrasli in starostniki. To so pacienti, ki redno obiskujejo zobozdravstveno ambulanto, pacienti s spremembami v ustni Diana Terlević Dabić votlini, ki so lahko povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola, ter na novo opredeljeni pacienti. Izhodišča Potrebna specifična znanja za obravnavo Zobozdravstvena dejavnost je namenjena vzdrževanju ustnega zdravja, preprečevanju bolezni in po-Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: novnemu vzpostavljanju ustnega zdravja. Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje ustno zdravje kot pomemben sestavni del splošnega zdravja, celo več, kot nujno potreben element za blagosta- • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola; nje populacije (1), zato podobno tudi pri sodobni definiciji ustnega zdravja poleg odsotnosti bolezni izpostavlja z ustno votlino povezano kakovost življenja. Končni cilj zobozdravstvene oskrbe ni samo • poznati standardne merice oz. enote alkohola; preprečevanje kariesa, parodontalne in drugih bolezni, temveč tudi prizadevanje za boljše psihoso- • poznati meje manj tveganega pitja; cialnozdravje ljudi (2). Ustne bolezni so velik javnozdravstveni problem zaradi visoke prevalence in • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; visokih stroškov zdravljenja (3). Nekatere bolezni zob in ustne votline so v celoti preprečljive (karies in parodontalna bolezen), pri drugih je umrljivost zelo visoka (rak ustne votline). Na njihov začetek • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; in razvoj je možno vplivati z javnozdravstvenimi ukrepi. Zobozdravniki v sodobnem zdravstvenem • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; sistemu pridobivajo dodatne funkcije, kot so presejanje (screening), spremljanje nenalezljivih bolezni • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; (diabetes, povišan krvni tlak, debelost, bolezni zasvojenosti ipd.), in imajo pomembno vlogo pri izobraževanju bolnikov o pomenu ustnega zdravja za splošno zdravje (4). • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; Pitje alkohola je eden večjih javnozdravstvenih problemov in pomemben dejavnik tveganja za mnoge • prepoznati tvegano ali škodljivo pitje alkohola in postaviti sum na zasvojenost; sistemske bolezni ter bolezni ust in zob. Pri osebah, ki čezmernopijejo alkohol, je ugotovljena večja • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kra-pojavnost parodontalne bolezni, kariesa in ustnih karcinomov (5, 6). Pri čezmernem pitju alkohola je tek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); kljub relativno dobri ustni higieni ugotovljena večja akumulacija plaka (5, 7). • znati spremljati vedenje, pivski status in napredek pacienta; Mnoge epidemiološke raziskave kažejo povečano tveganje za nastanek prekanceroznih sprememb pri osebah, pri katerih je ugotovljeno tvegano ali škodljivo pitje alkohola (T&ŠpA), v kombinaciji s kajenjem • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; je tveganje še večje (5, 8). Tveganje za nastanek karcinoma je premosorazmerno s količino popitega alko- • kritično ovrednotiti svoje delo. hola. Pri osebah, ki pijejo čezmerno, je tveganje za nastanek ustnih karcinomov šestkrat večje kot pri ab-stinentih. Pri 75 % oseb, pri katerih je ugotovljen ustni karcinom, je prisotno čezmerno pitje alkohola (9). Potek obravnave Rak ustne votline in žrela je najpogostejši maligni tumor v skupini rakov glave in vratu in je po pogostosti na 6. mestu v Sloveniji. Letno odkrijemo več kot 300 novih bolnikov z rakom ustne votline in V zobozdravstvenih ambulantah bomo uporabljali kratki ukrep 2 (KU2). žrela, 60 % jih je že v napredovali fazi. Petletno preživetje pacientov z rakom ustne votline je v Slo-Vsebina tovrstnega ukrepa se nanaša na odkrivanje tveganega in škodljivega pitja alkohola, podaja-veniji podobno kot v preostalem delu Evrope, 50,1-odstotno. Po statistiki Kliničnega oddelka za manje kratkega nasveta v obliki informacij o negativnih posledicah T&ŠpA in zdravstvenih priporočilih ksilofacialno kirurgijo UKC Ljubljana 80 % rakov ustne votline odkrijemo v zobnih ambulantah (4, 10). ter usmeritev posameznika, ki tvegano in škodljivo pije, k ustreznim nadaljnjim virom pomoči. V dodiplomski študij dentalne medicine posebne vsebine glede alkoholne problematike niso vključeIzkušnje kažejo, da se pacienti dobro odzivajo na nasvete zobozdravnika (11), zato je smiselno, da ne. Prav tako ni dodatnih izobraževalnih vsebin, namenjenih alkoholni problematiki. ukrep izvede zobozdravnik. Na podlagi dogovora pa ga lahko izvede tudi ustrezno usposobljen Trenutno v okviru redne zobozdravstvene prakse ne obstaja protokol odkrivanja tveganega in škodlji-zobozdravstveni asistent ali ustni higienik. vega pitja alkohola, zato se tudi ne izvaja. Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) Predlog obravnave Vstopna točka je zobozdravstvena ambulanta med siceršnjo zobozdravstveno obravnavo, in sicer: Cilji obravnave • kot del anamneze pri preventivnem pregledu, • kot del anamneze pri novopredeljenem bolniku, • Krovni namen: zmanjšanje alkoholne problematike med uporabniki zobozdravstvenih storitev. • kot redni del anamneze pri vsakem bolniku, • Ključni cilj: uspešna izvedba kratkega ukrepa 2: presejanje, izvedba kratkega nasveta z usmeritvijo k nadaljnjim virom pomoči in morebitno spremljanje (v nadaljevanju opredeljen kratki ukrep 2 oz. KU2). • ob bolnikovih težavah, ki bi lahko bile povezane s pitjem alkohola. 104 105 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Potek presejanja: Za zobne ambulante je najbolj uporaben kratki vprašalnik o pitju alkohola AUDIT-C Zaključek kot priloga vprašalnika o zdravju. Na ta način lahko opravimo presejanje in odkrijemo TpA ali ŠpA. Če pacient odgovori, da ne pije alkohola, mu postavimo vprašanje: »Od kdaj ne pijete več alkoho-Za kompetentno in učinkovito naslavljanje pitja alkohola pacientov je treba zagotoviti ustrezno uspo-la?« To vprašanje se postavi zato, ker se nato pogosto izkaže, da vprašani ni abstinent, kar pomeni, sabljanje zobozdravstvenega kadra. da postanejo vprašanja AUDIT-C aktualna in se obravnava nadaljuje. Če se odsotnost pitja potrdi, se Na področju zobozdravstvene dejavnosti so za pridobitev potrebnih znanj in veščin ciljna skupina pacientov odnos do pitja alkohola pozitivno potrdi in obravnava glede pitja alkohola se zaključi. zobozdravniki in njihovi sodelavci zobozdravstveni asistenti in ustni higieniki, ki bi jih izobrazili za Če izid vprašalnika pokaže čezmerno pitje ali pa se pacient uvrsti v rizično skupino, ki se ji odsvetuje izvedbo kratkega ukrepa 2. kakršno koli pitje alkohola, nadaljujemo s kratkim nasvetom z usmeritvijo. Izobraževanje bodočih kadrov v zvezi z alkoholno problematiko naj bo del rednega dodiplomskega študija. Kratek nasvet z usmeritvijo Obstoječe kadre bi izobrazili na seminarjih, kjer bi predstavili problem, določili način presejanja, uk-Možne vstopne točke: Izvajanje kratkega nasveta je možno v okviru siceršnjega dela, vključno z vidi-repe, kot so kratek nasvet, motivacija in pogovor o vplivu pitja alkohola na zdravje s posebnim pou-kom usmerjanja k nadaljnjim virom pomoči. darkom na ustno zdravje, predstavitev poti napotitev k virom pomoči, obdobna srečanja in seminarje Potek izvedbe nasveta: Če izid vprašalnika AUDIT pokaže čezmerno pitje, nadaljujemo s kratkim nas- (lifelong learning program). vetom z usmeritvijo. Predstavimo spoznanja o negativnih vplivih pitja alkohola na zdravje in zdrave možnosti skrbi zase. Izpostavimo, da je zaželeno piti alkohol v čim manjših količinah, najbolje pa se mu je odreči. Izrazimo skrb za pacientovo zdravje in vprašamo po želji o spremembi. Spodbudimo k spremembam in usmerimo k nadaljnjim virom pomoči. Gre torej za podajanje informacij o negativnih posledicah T&ŠpA in zdravstvenih priporočilih ter usmeritev posameznika, ki tvegano in škodljivo pije, k ustreznim nadaljnjim virom pomoči, po principu motivacijskega pogovora. Spremljanje Odkrito T&ŠpA naj bo zapisano v zobozdravstveno kartoteko in ob ponovnih obiskih pacienta v zobozdravstveni ambulanti spremljamo stanje. Ob ponovnih obiskih vprašamo, ali je prišlo do sprememb v zvezi s pijem alkohola, po potrebi ponovno uporabimo vprašalnik AUDIT in ponovimo kratek nasvet z usmeritvijo. Stanje posameznikov, pri katerih je bilo odkrito čezmerno pitje alkohola, spremljamo vsako leto ob kontrolnih zobozdravniških pregledih. Pri pacientih, kjer ni bilo ugotovljeno čezmerno pitje alkohola ali so vmes opustili čezmerno pije alkohola, stanje spremljamo ob rednih zobozdravniških pregledih vsakih pet let. Opredelitev virov pomoči Po izvedenem kratkem nasvetu zobozdravnik pacienta usmeri k ustreznim virom pomoči: • ob T&ŠpA: v izbrano ambulanto družinske medicine ali zdravstvenovzgojne centre; • ob (sumu na) SOA: k psihiatru alkohologu ali skupinam za samopomoč (npr. Anonimnim alkoholikom) oz. v terapevtske skupine. Priporoča se, da pacienta po možnosti opremimo tudi z gradivi, ki so na voljo v ambulanti oz. čakalnici ali ga usmerimo na spletne strani z ustreznimi viri pomoči. Zlasti kadar gre za resnejši problem in pacient sam izrazi táko željo ali pa se z nevsiljivim predlogom strinja, lahko kot spodbudo in podporo pacientu prvi stik z drugim strokovnjakom za izbiro termina srečanja izvedemo sami (npr. telefonski klic). To storimo v navzočnosti pacienta. 106 107 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Ključni poudarki Obravnava T&ŠpA pri strokovnjaku na področju zobozdravstvene dejavnosti: Ciljna skupina: uporabniki zobozdravstvenih storitev, pacienti s spremembami v Pitje alkohola je eden večjih javnozdravstvenih problemov in pomemben dejavnik tveganja za mnoge ustni votlini, ki so lahko povezane z T&ŠpA sistemske bolezni in bolezni ust in zob. Pri osebah, ki čezmerno pijejo alkohol, je ugotovljena večja Priložnost: ob zobozdravniškem pregledu pojavnost parodontalne bolezni, kariesa in ustnih karcinomov (5, 6). Izvajalec: zobozdravnik ali zobozdravstveni asistent ali ustni higienik Zobozdravniki v sodobnem zdravstvenem sistemu pridobivajo dodatne funkcije, kot so presejanje (screening), spremljanje nenalezljivih bolezni (diabetes, povišan krvni tlak, debelost, bolezni zasvoje-Uvodno vprašanje V pogovor o zdravju se vključi tudi vprašanje o alkoholu: nosti …) in imajo pomembno vlogo pri izobraževanju bolnikov o pomenu ustnega zdravja za splošno Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki vsebujejo alkohol? zdravje (4). DA Vsak zobozdravstveni pregled je, ne glede na razlog pacientovega obiska, priložnost, da se v konte-NE kstu zdravega življenjskega sloga in navad pacienta povpraša tudi o pitju alkohola. Postavi se podvprašanje: Priporočeno je, da se za naslavljanje pitja alkohola v zobozdravstvenih ambulantah uporablja kratki Od kdaj ne pijete več alkohola? ukrep 2 (KU2). Vsebina tega ukrepa se nanaša na odkrivanje tveganega in škodljivega pitja alkohola, podajanje krat-Izraženo pitje Potrditev nepitja kega nasveta v obliki informacij o negativnih posledicah T&ŠpA in zdravstvenih priporočilih ter usme-Korak 1: Presejanje in ritev posameznika, ki tvegano in škodljivo pije, k ustreznim nadaljnjim virom pomoči s spremljanjem Pozitivna potrditev in ocena pivskega statusa stanja ob ponovnih pregledih. zaključek obravnave glede pitja alkohola AUDIT-C Stanje posameznikov, pri katerih je bilo odkrito čezmerno pitje alkohola, spremljamo vsako leto ob kontrolnih zobozdravniških pregledih. Stanje pacientov, pri katerih ni bilo ugotovljeno čezmerno pitje alkohola ali so ga vmes opustili, spremljamo ob rednih zobozdravniških pregledih vsakih pet let. Čezmerno pitje Pitje pod mejami: Rizična skupina Pitje pod mejami: Za večjo učinkovitost pri podpori pacientu za zmanjšanje čezmernega pitja alkohola je priporočeno (kronični bolniki, nosečnice) Zdrav odrasla oseba - Pozitivna potrditev sodelovati z drugimi strokovnjaki oziroma usmerjati paciente k nadaljnjim virom pomoči. - Informacije o Korak 2: posledicah čezmernega Za uspešno izvajanje kratkega ukrepa 2 je treba zagotoviti usposobljenost obstoječega in bodočega Kratek pitja alkohola in zobozdravstvenega kadra. nasvet z prednostih manj Kratek nasvet z usmeritvijo usmeritvijo tveganega oziroma abstinence - Zaključek obravnave Kratki ukrep 2 – KU2 Viri pomoči pri SOA Viri pomoči pri T&ŠpA Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: Osebni zdravnik; psihiater → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje alkoholog; terapevtske Osebni zdravnik; ZVC/CKZ; skupine; skupine CDZO; CSD samopomoči; CSD; CDZO • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: Korak 3: Spremljanje SPREMLJANJE: vnovično presejanje in po - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in potrebi ponovitev kratkega nasveta z usmeritvijo - zdrave možnosti skrbi zase; → Pri odkritem ČPA: vsako leto ob kontrolnih zobozdravniških pregledih, izpostavim: → Pri manj tveganem pitju ali abstinenci oz. opuščenem ČPA: → čim manj, tem bolje, najbolje nič. ob rednih zobozdravniških pregledih na pet let. • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 na področju zobozdravstvene dejavnosti. • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. • Po možnosti spremljam napredek. 108 109 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Literatura 1. World Health Organization. Oral health in ageingsocieties. WHO: Integrationof oral healthand general health. WorldHealthOrganization 2006 [Internetna stran]. Pridobljeno 7. 3. 2018 s spletne strani: http://www.who.int/oral_health/events/Oral%20health%20report%202.pdf?ua=1. 2. Khairnar MR, Wadgave U, Khairnar SM. EffectofAlcoholism on Oral Health: A Review. Alcohol Drug Depend 2017; 5 (3), DOI: 10.4172/2329-6488.1000266. 3. World Health Organization. The World Oral Health Report 2003. Continuous improvement of oral health in the 21st century – the approach of the WHO Global Oral HealthProgramme. WorldHealthOrganization, 2003 [Internetna stran]. Pridobljeno 7. 3. 2018 s spletne strani: http://www.who. int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf?ua=1. 4. Terlević Dabić D. Vloga zobozdravnika - preventiva in zgodnje odkrivanje raka ustne votline. V: Kansky A (ur), Terlević Dabić D.(ur).Zobozdravnik vidi bolje. Zato lahko reši življenje. Ljubljana: Zbornik predavanj, 18. marec 2017. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, 2017, str. 6-10. 5. Grocock R. The relevance ofalcohol to dental practice. Brit Dent J 2018; 223(12): 895-9. 6. Peycheva K, Botev E. Effectofalcohol to oral health. Acta Medica Bulgarica 2016; 43 (1): 71-7. 7. Wang J, Lv J, Wang W, Jiang X. Alcoholconsumptionandriskofperiodontitis: a meta-analysis. J ClinPe-riodontol 2016; 43: 572-83. 8. NHS. Alcoholmisuseand oral health. In: Deliveringbetter oral health: an evidence-basedtoolkitfor-prevention (thirdedition). PublicHealthEngland 2017, 63-8. 9. American Cancer Society. Alcohol use and cancer 2017[Internetna stran]. Pridobljeno 7. 3. 2018 s spletne strani: https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/diet-physical-activity/alcohol-use- -and-cancer.html. 10. Terlević Dabić D, Kansky A. Zobozdravnik vidi bolje – zato lahko reši življenje. Isis 2018; 27 (3): 40-3. 11. Terlević Dabić D, Kansky A. Pravočasen pregled ustne votline lahko reši življenje.Isis 2015; 24 (2): 13-6. 110 111 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 5.7. KARDIOLOGIJA priročnikom želimo kardiologom približati problematiko tveganega in škodljivega pitja alkohola, jih opremiti z uporabnimi orodji za odkrivanje tovrstnega vedenja in jim prikazati klinično pot nadaljnje Luka Lipar in Luka Vitez obravnave. Izhodišča Predlog obravnave Srčno-žilne bolezni predstavljajo vodilni vzrok umrljivosti in smrtnosti na svetu (1). Njihov glavni pro-Cilji obravnave ces predstavlja ateroskleroza, ki nastane zaradi degenerativnega procesa na arterijah, sproženega z oksidativnim stresom in kroničnim vnetnim odzivom. Dejavniki tveganja, ki vplivajo na nastanek Krovni namen: ozavestiti bolnike s srčno-žilnimi boleznimi, ki tvegano ali škodljivo pijejo alkohol, o ateroskleroze, so kajenje, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, povišane vrednosti holesterola, tveganju, povezanim s (čezmernim) pitjem alkohola in pozitivnih vidikih opustitve (čezmernega) pitja; debelost, družinska obremenjenost s srčno-žilnimi boleznimi, pomanjkanje fizične aktivnosti in čez-bolnike informirati o virih pomoči in jih motivirati za opustitev tveganega ali škodljivega pitja alkoho-merno pitje alkohola (2). Leta 2016 smo alkoholu pripisali 2,8 milijona smrti, kar ga med povzročitelji la. uvršča na skupno sedmo mesto z 2,2 % smrti žensk in 6,8 % moških (3). Kljub kontroverznemu področju raziskav, ki so nakazovale morebitni zaščitni učinek pitja manjših količin alkohola za nastanek Ključni cilj: uspešna izvedba kratkega ukrepa 2 (KU2), tj. presejanja, kratkega nasveta z usmeritvijo k kardiovaskularnih bolezni, je čezmerno pitje jasno povezano s povečanim tveganjem za obolevnost in nadaljnjim virom pomoči in morebitnega spremljanja ob kontrolnih pregledih. umrljivost (4–6). Smrt zaradi ishemične bolezni srca je kar za 65 % višja pri moških in več kot dvakrat višja pri ženskah, ki alkohol pijejo čezmerno (7). Ciljne skupine Povezava med alkoholom in srčno-žilnimi boleznimi je zapletena. Odvisna je od količine in vzorca pitja Ciljna skupina so vsi bolniki, ki so deležni obravnave kardiologa v ambulantnem ali bolnišničnem alkohola. Evropske smernice za preventivo srčno-žilnih bolezni varno zgornjo mejo pitja alkoholnih pi-okolju. jač postavljajo pri 100 g čistega alkohola oz. 10 mericami alkohola tedensko (1 merica je enako 100 ml vina, 250 ml piva in 30–50 ml žgane pijače) (8). Čezmerno pitje je povezano s povečanim tveganjem Ciljna skupina v zdravstveni sistem vstopa zaradi suma ali že znane srčno-žilne bolezni. To je skupina za pojav koronarne bolezni, možganske kapi, srčnega popuščanja, aritmij in drugih manj pogostih ljudi, ki ima običajno enega ali več dejavnikov tveganja za nastanek srčno-žilne bolezni. Vsakega od kardiovaskularnih bolezni (5). Ravno nasprotno abstinenca od alkohola dokazano zmanjšuje krvni tlak njih moramo v okviru strukturirane anamneze pri področju razvad vprašati o količini, vrsti in vzorcu in indeks telesne mase (9, 10). Na obolevnost in umrljivost vpliva tudi vzorec pitja alkohola; verižno pitja alkohola. opijanje (angl. binge drinking) je povezano z višjim tveganjem za nenadno srčno smrt ali možgansko kap (11). Zaradi nepopolnosti študij, ki so želele dokazati pozitivne učinke alkohola na srčno-žilni sis-Potrebna specifična znanja za obravnavo tem, lahko z gotovostjo trdimo, da nobena meja pitja alkohola ni varna za človekovo zdravje (8, 9). Kardiologi se v ambulantah in na bolnišničnih oddelkih redno srečujemo z bolniki, ki pijejo alkohol. Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: Vsi so starejši od 18 let in imajo postavljen sum ali že znano srčno-žilno bolezen. Vprašanje o količini, vrsti in vzorcu pitja alkohola bi moralo biti sestavni del vsake anamneze. Prav tako bi moral kardiolog • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola; bolnika poučiti, da je alkohol energijsko gost (7 kcal/g) in brez hranile vrednosti (8). • poznati standardne merice oz. enote alkohola; O vplivih alkohola na srčno-žilni sistem se zdravniki poučimo v času dodiplomskega študija, medtem • poznati meje manj tveganega pitja; ko se na kasnejših stopnjah kardiološkega izobraževanja vidik vpliva alkohola izgubi. Razlog je zagoto- • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; vo kopica novega specialističnega znanja, ki jo mora diplomirani doktor medicine osvojiti po končanem študiju. Priložnost za pridobivanje novih znanj predstavljajo dodatna izobraževanja, delo v nevla- • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; dnih organizacijah in kongresi, kjer se tematike dotikajo preventive in tveganih vedenj za zdravje. • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; Evropske smernice za preventivo srčno-žilnih bolezni dokaj natančno naslavljajo priporočila za • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; preprečevanje tveganega pitja alkohola na različnih ravneh (8). Alkohol uvrščajo med spremenljive dejavnike tveganja za pojav srčno-žilnih bolezni in priporočajo intervencije tako na področju zazna- • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; nega tveganega vedenja kot sprejemanja zdravstvenih politik (povišanje trošarin na alkoholne pijače, • prepoznati čezmerno pitje; omejevanje dostopa do alkoholnih pijač, prepovedi oglaševanja in promocije alkohola ipd.). Slednje • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom (kra-so se dolgoročno izkazale kot stroškovno učinkovite (8). tek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); Trenutno je na področju kardiologije naslavljanje alkoholne problematike v sklopu rednih delovnih • znati spremljati pacientovo vedenje, pivski status in napredek; nalog zapostavljeno. Zaradi ozkih časovnih okvirov pregledov v ambulanti in obilice dela na bolni- šničnih oddelkih je časa za poglobljeno anamnezo in pogovor z bolnikom o alkoholu zelo malo. V • povezovati se in sodelovati z drugimi strokovnjaki; primeru zaznanega tveganega ali škodljivega pitja alkohola zdravniki trenutno nimamo natančnih na- • kritično ovrednotiti svoje delo. vodil, kako ravnati s takim bolnikom in smo tako prepuščeni lastni presoji in iznajdljivosti. S tovrstnim 112 113 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Potek obravnave po potrebi ponovno ponudimo vprašalnik AUDIT-C in izvedemo kratek nasvet oziroma usmerimo k nadaljnjim virom pomoči (specialist družinske medicine, diplomirana medicinska sestra v ambulanti Kratki ukrep 2 je sestavljen iz treh ključnih korakov: presejanja, kratkega nasveta z usmeritvijo in zdravnika družinske medicine, ZVC, specialist za zdravljenje zasvojenosti z alkoholom). spremljanje. Zaključki Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) Odkrivanje in prepoznavanje tveganega in škodljivega pitja alkohola je mogoče ob vsakem ambu-Potrebno za sistemsko implementacijo lantnem pregledu ali sprejemu na bolnišnični oddelek ne glede na vzrok prihoda. Presajanje lahko 1. Konsenz stroke opravi zdravnik, diplomirana medicinska sestra ali študent medicine. Pri jemanju anamneze bolnika Delovna skupina zdravnikov specialistov kardiologije, ki se ukvarjajo s področjem preventivne kardi-povprašamo o količini, pogostosti, vrsti in vzorcu pitju alkohola. Če pacient odgovori, da ne pije alko-ologije znotraj Združenja kardiologov Slovenije, naj se posvetuje o konsenzu o predlaganih ukrepih hola, mu postavimo vprašanje: » Od kdaj ne pijete več alkohola? «. To vprašanje se postavi zato, ker za odkrivanje, podporo in sodelovanje med posameznimi strokami pri naslavljanju alkoholne proble-se nato pogosto izkaže, da vprašani ni abstinent in ga moramo vključiti v nadaljnje presajanje. Če se matike. odsotnost pitja potrdi, se obravnava glede pitja alkohola zaključi. 2. Diseminacija ukrepov Če zaznamo možnost tveganega ali škodljivega pitja, mu ponudimo vprašalnik AUDIT-C (Priloga 1 – Zvezek I). Če rezultat pokaže čezmerno pitje, nadaljujemo s svetovanjem oz. kratkim nasvetom z a) Izobraževanja specialistov in specializantov, ki krožijo na kardioloških oddelkih usmeritvijo k nadaljnjim virom pomoči. Predlagamo popoldansko 2–3-urno izobraževanje s tremi razpoložljivimi termini. Teme: preventiva v kardiologiji, tvegano in škodljivo pitje alkohola, posledice tveganega in škodljivega Kratek nasvet z usmeritvijo pitja alkohola na srčno-žilni sistem, predstavitev protokolov odkrivanja in podpore, vloga zdravnika. V primeru rezultata AUDIT-C 5 ali več za ženske in 6 ali več za moške zdravnik izvede kratek nasvet z Izobraževanja ZZZS vrednoti kot točke za izobraževanje. usmeritvijo. b) Izobraževanja diplomiranih medicinskih sester • Opravi pogovor z bolnikom o posledicah tveganega in škodljivega pitja alkohola na srčno-žilni sis-Predlagamo popoldansko 2–3-urno izobraževanje s tremi razpoložljivimi termini. tem in zdravje nasploh. Pri tem izrazi skrb za bolnikovo zdravje in ga povpraša o želji po spremembi. Teme: preventiva v kardiologiji, tvegano in škodljivo pitje alkohola, posledice tveganega in škodljivega • Poskuša se držati načela: čim manj, tem bolje, najbolje pa nič. pitja alkohola na srčno-žilni sistem, predstavitev protokolov odkrivanja in podpore, vloga diplomiranih medicinskih sester v procesu. • Ponudi gradivo o tveganem in škodljivem pitju alkohola ter njegovih posledicah na srčno-žilni sistem in zdravje. V gradivo so vključene tudi prednosti prenehanja (čezmernega) pitja alkohola za zdravje. c) Izobraževanja študentov medicine: • Bolnika usmeri k dodatnim virom pomoči za tvegano in škodljivo pitje alkohola; izbranemu zdravni-Ob opravljanju vaj se študente medicine na kardiološkem oddelku uvede v sistem za odkrivanje tve-ku oz. zdravniku družinske medicine, diplomirani medicinski sestri v ambulanti zdravnika družinske ganega in škodljivega pitja alkohola (pozornost pri jemanju anamneze in uporaba vprašalnikov za medicine ali ZVC na individualno svetovanje. odkrivanje v primeru suma na tvegano ali škodljivo pitje alkohola). • Tvegano ali škodljivo pitje alkohola zabeležimo v anamnezo in v odpustne diagnoze. • Ob sumu na SOA bolnika uradno napotimo k specialistu psihiatru za zdravljenje zasvojenosti z alkoholom. V času hospitalizacije je na voljo tudi konziliarni posvet ali pregled psihiatra. Dodatni nasveti: • Ob doseganju kriterijev tveganega ali škodljivega pitja alkohola je priporočljivo, da v obravnavo vključimo tudi svojce. Slednji so pomembni za nudenje celovite obravnave bolnikovega zdravljenja in pomoč pri izvajanju morebitnih ukrepov oz. priporočil. • Priporočljivo je sodelovanje s patronažno službo in Centrom za socialno delo v primeru prisotnosti socialnih ovir. • Pomisliti moramo tudi na morebitno prisotnost nasilja v družini in temu primerno usmeriti ukrepanje. Spremljanje Ob ponovnem pregledu v ambulanti ali ponovni hospitalizaciji bolnika z zabeležko o tveganem ali škodljivem pitju alkohola povprašamo o morebitnem napredku in trenutnem pitju alkoholnih pijač, 114 115 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Ključni poudarki Obravnava T&ŠpA pri strokovnjaku na področju kardiologije: Ciljna skupina: vsi opredeljeni pacienti, posebej kronični bolniki • Čezmerno pitje alkohola predstavlja pomemben dejavnik tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni. Priložnost: obisk osebe/bolnika s sumom ali že znano srčno-žilno boleznijo v • Pravočasno odkrivanje in učinkovito ukrepanje lahko opravimo s pomočjo kratkega ukrepa 2, ki je kardiološki ambulanti v kliničnem okolju sestavljen iz treh korakov: presejanja, kratkega nasveta in spremljanja. Izvajalec: zdravnik ali po dogovoru diplomirana medicinska sestra • Pri izvajanju ukrepa igra ključno vlogo povezovanje med posameznimi izvajalci zdravstvene de-Uvodno javnosti (kardiolog, zdravnik družinske medicine, diplomirana med. sestra v ambulanti družinske vprašanje V pogovor o zdravju se vključi tudi vprašanje o alkoholu: medicine, zdravstvenovzgojni center). Ali pijete pijače ali uživate hrano, ki vsebujejo alkohol? • Za doseganje dolgoročnih rezultatov je pomemben konsenz stroke za sistemsko uvedbo predla-DA NE ganih ukrepov. Postavi se podvprašanje: Od kdaj ne pijete več alkohola? Kratki ukrep 2 – KU2 Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: Izraženo pitje Potrditev nepitja Korak 1: Presejanje in → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje Pozitivna potrditev in ocena pivskega statusa zaključek obravnave glede pitja alkohola • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; AUDIT-C • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in Čezmerno pitje Pitje pod mejami: Posebej rizične Pitje pod mejami: osebe (npr.: nosečnice) Zdrava odrasla oseba - zdrave možnosti skrbi zase; - Pozitivna potrditev - Informacije o izpostavim: Korak 2: posledicah čezmernega Kratek pitja alkohola in → čim manj, tem bolje, najbolje nič. nasvet z prednostih manj Kratek nasvet z usmeritvijo usmeritvijo tveganega oziroma abstinence • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. - Zaključek obravnave • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. Viri pomoči pri • Po možnosti spremljam napredek. SOA Viri pomoči pri T&ŠpA Tvegano in škodljivo Osebni zdravnik; psihiater pitje alkohola alkoholog; terapevtske Osebni zdravnik; ZVC/CKZ; zabeležimo v skupine; skupine CDZO; CSD ambulantni izvid oz. samopomoči; CSD; CDZO odpustne diagnoze Korak 3: Spremljanje SPREMLJANJE: vnovično presejanje in po potrebi ponovitev kratkega nasveta z usmeritvijo → Ob kontrolnem pregledu v ambulanti ali ponovni hospitalizaciji Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 na področju kardiologije. 116 117 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Literatura 1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982-3021. 2. Chiva-Blanch G, Arranz S, Lamuela-Raventos RM, Estruch R. Effects of wine, alcohol and polyphe-nols on cardiovascular disease risk factors: evidences from human studies. Alcohol Alcohol. 2013;48(3):270-7. 3. Griswold MG, Ful man N, Hawley C, Arian N, Zimsen SRM, et al. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. 2018;392(10152):1015-35. 4. Bell S, Daskalopoulou M, Rapsomaniki E, George J, Britton A, et al. Association between clinical y recorded alcohol consumption and initial presentation of 12 cardiovascular diseases: population based cohort study using linked health records. BMJ. 2017;356:j909. 5. Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS, Wil eit P, Warnakula S, et al. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. The Lancet. 2018;391(10129):1513-23. 6. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, Iacoviel o L, de Gaetano G. Alcohol consumption and mor-tality in patients with cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Col Cardiol. 2010;55(13):1339-47. 7. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biologi-cal markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ. 2011;342:d636. 8. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carbal o D, Koskinas KC, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337. 9. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, Silverwood RJ, Guo Y, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014;349:g4164. 10. Mil wood IY, Walters RG, Mei XW, Guo Y, Yang L, et al. Conventional and genetic evidence on alcohol and vascular disease aetiology: a prospective study of 500 000 men and women in China. The Lancet. 2019;393(10183):1831-42. 11. Britton A, McKee M. The relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe: explaining the paradox. J Epidemiol Community Health. 2000;54(5):328-32. 118 119 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Cilji obravnave 5.8. URGENTNA MEDICINA Namen obravnave pitja alkohola pri pacientih je preprečevati in zmanjšanjevati problematiko, pove-Gregor Prosen, Tadeja Hočevar zano s pitjem alkohola. Glavni cilj je ozaveščanje pacientov, katerih obravnava v UC je povezana z njihovimi težavami zaradi Izhodišča pitja alkohola, o alkoholni problematiki. Gre za uspešno izvedbo KU2, ki vključuje presejanje in podajanje kratkega nasveta z usmeritvijo k nadaljnjim virom pomoči. Natančnih podatkov o patologiji, povezani s čezmernim pitjem alkohola, v urgentni medicini (UM) v Sloveniji nimamo. Novoustanovljeni urgentni centri (UC) teh podatkov specifično ne zbirajo, prav Ciljne skupine tako zaradi (neurejenosti) modela plačevanja zdravniki nismo dosledni pri šifriranju končnih diagnoz, kjer bi se vpliv alkohola lahko prepoznal in sistematiziral. Edina rubrika, ki v sistemu Nujne medicinske Ciljna skupina obravnave glede pitja alkohola so vsi pacienti, katerih vzroki obiska v UC so lahko po-pomoči (NMP) trenutno zajema podatke o alkoholu, je protokol prehospitalne intervencije. Tam je vezani s pitjem alkohola. možno označiti, ali je bil v nesreči/bolezni/dogodku vpleten tudi alkohol. A v letnem modelu poročanja perifernih enot Ministrstvu za zdravje o številu in naravi prehospitalnih intervencij te informacije V odsotnosti objektivnih podatkov bi lahko uporabnike, ki bi potrebovali KU2, izkustveno razdelili na niso zajete. tri poglavitne skupine: Iz napisanega sledi, da je področje v Sloveniji neurejeno oz. se sistematični ukrepi na to temo ne iz-a) akutno opiti, vajajo. Prav tako v našem okolju UM še ni bila izvedena nobena raziskava o zmožnosti oz. uspešnosti kratkih intervencij v primeru škodljivega pitja alkohola v UM. b) (zavestni) oboleli/poškodovanci, pri katerih je alkohol vplival/doprinesel k bolezni/poškodbi, in Svetovni viri navajajo letne izgube desetin milijard dolarjev zaradi škodljivega pitja alkohola in zlorabe c) psihiatrični bolniki, kjer je alkohol zgolj sodejavnik. sistema urgence; od stroškov poškodb in invalidnosti, izgube delazmožnosti, uporabe virov idr. (1). V odsotnosti objektivnih podatkov lahko mirno zapišemo, da je število pacientov iz prve skupine naj-A obenem v okolju UC v tujini poročajo o uspešnosti kratkotrajnih intervencij za zmanjševanje ško-nižje. Slednji so samo vrh ledene gore socialnega in zdravstvenega davka čezmernega pitja alkohola dljivega vpliva alkohola; tuji kolegi so razvili različna orodja, vprašalnike, predvsem pa poti napotitve v Sloveniji. Z vidika sistema NMP v veliki večini v UC potrebujejo le opazovanje in varno prebuditev teh pacientov (2–3). iz alkoholnega opoja. Opažamo, da je manjša skupina teh pacientov rednih obiskovalcev urgenc, ki v Zelo zanimivo in v določenih pogledih uspešno je ukrepanje s kratico SBIRT (angl. screening, brief osnovi trpijo za SOA in verjetno za dodatno psihopatologijo. intervention, referral to treatment), ki ga v Veliki Britaniji izvajajo medicinske sestre v UC (2). Zaskrbljujoče je opažanje, da sicer manjši, a konsistentni delež v tej skupini predstavljajo adolescenti UC je zaradi velikega števila obravnavanih pacientov, zelo različne demografske strukture pa tudi ali celo starejši otroci. Slednji so prav gotovo skupina, ki bi morala biti deležna ustreznega ukrepa, različnih vzrokov za prihod na nek način idealna strukturna mreža za identifikacijo pacientov, ki čez-predvsem pa dolgotrajnega spremljanja. merno pijejo alkohol. Pacienti v tretji skupini so specifični, ker je akutni alkoholni opoj in/ali SOA pridružen dodatni psihopa-Dokazano učinkovite kratke intervencije se lahko pričnejo že v UC, predvsem v smislu identificiranja tologiji. Ta skupina je v sistemu NMP relativno velika. bolnikov za napotitve v nadaljnje obravnave (3–6). A verjetno najštevilčnejša je druga skupina; poškodovanci/oboleli, ki se po pomoč zatečejo v UC, obe-Trenutno v različnih enotah UC delo opravljajo zdravniki specialisti/specializanti različnih strok. Ur-nem pa (lahko) prepoznamo vplive ali vsaj dejavnike tveganja za škodljivo pitje alkohola. gentna medicina (UM) je kot samostojni predmet v kurikulumu zastopana le na Medicinski fakulteti Dodatna ciljna skupina so lahko svojci oseb, ki imajo težave zaradi alkohola (npr. ob obravnavi zaradi Univerze v Mariboru. Od študijskega leta 2021/22 je predstavljena kot obvezni predmet v 5. letniku družinskega nasilja). študija medicine. Kurikulum trenutno ne vključuje sistematično opredeljene obravnave čezmernega pitja alkohola. Potrebna specifična znanja za obravnavo Pristop SOPA predstavlja primer sistematičnega pristopa k alkoholni problematiki našega socialnega okolja in zajema tudi delovišča v UM. Za uspešno obravnavno tveganega in škodljivega pitja alkohola ter zasvojenosti z alkoholom je treba: Predlog obravnave • poznati tveganja in posledice, povezane s tveganim in škodljivim pitjem alkohola; • poznati standardne merice oz. enote alkohola; Obravnava pitja alkohola v okviru UM bi se lahko izvajala kot kratki ukrep 2 (v nadaljevanju KU2) v dveh korakih. Vsebina tovrstnega ukrepa se nanaša na (1) odkrivanje pitja alkohola (presejanje) in (2) • poznati meje manj tveganega pitja; kratek nasvet s podajanjem informacij o negativnih posledicah (čezmernega) pitja alkohola in zdra- • poznati razvrstitev oseb v kategorije glede na pivsko vedenje; vstvenih priporočilih oz. prednostih opustitve ter eventualno potrebnim usmerjanjem k nadaljnjim • znati postavljati vprašanja o pitju alkohola; virom pomoči. Siceršnji tretji korak tovrstne obravnave – spremljanje pacientovega pivskega vedenja – zaradi narave obiska v UC (enkratni obisk) ni možno. • oceniti, ali ima pacient težave z alkoholom; 120 121 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 • uporabljati specifična znanja in veščine ter orodja za odkrivanje tveganih in škodljivih pivcev; Kratek nasvet z usmeritvijo • znati aktivno poslušati in vzpostaviti empatičen odnos; Kadar v pogovoru o pitju alkohola ugotovimo, da gre za tvegano ali škodljivo pitje oziroma – pri posebej rizičnih bolnikih – za kakršno koli pitje, izvedemo drugi korak: kratek nasvet z usmeritvijo. Pri • znati prepoznati tvegano in škodljivo pitje alkohola in postaviti sum na zasvojenost; opitih pacientih, ki ostanejo na opazovanju, to izvedemo po streznitvi. • znati ustrezno obravnavati paciente, ki pijejo tvegano ali škodljivo ali so zasvojeni z alkoholom Bolnika po principu motivacijskega intervjuja informiramo o negativnih posledicah pitja alkohola na (kratek nasvet z elementi motivacijskega intervjuja, usmeritev v nadaljnjo obravnavo); zdravje in prednostih opustitve (čezmernega) pitja alkohola na drugi strani. Podamo mu osnovno pri- • kritično ovrednotiti svoje delo. poročilo stroke glede pitja alkohola: čim manj tem bolje, najbolje pa je nič oziroma posebej rizičnim osebam pitje alkohola odsvetujemo. Bolnika spodbudimo k opustitvi (čezmernega) pitja alkohola in Potek obravnave mu po potrebi predstavimo aktualne nadaljnje vire pomoči. Akutne napotitve na psihiatrični oddelek v primeru akutnega alkoholnega opoja niso potrebne, še Presejanje (odkrivanje, prepoznavanje) manj primerne. Možne vstopne točke za izvedbo KU2 Spremljanje V urgentni medicini za zdravnike obstajata dve poglavitni skupini delovišč: prehospitalna NMP (tj. eki-Obravnava v UC je načeloma enofazna in nepovratna. To pomeni, da so pacienti po določeni obrav-pe reanimobila z zdravnikom, angl. MoE-REA) in znotrajhospitalna NMP, tj. urgentni centri (UC). Sle-navi v UC, ki traja od nekaj minut do nekaj ur, napoteni domov ali sprejeti v bolnišnico. Vsi obiski v dnji so razdeljeni na Enoto za hitre preglede (EHP), Enoto za bolezni (EzB) in Enoto za poškodbe (EzP). UC so enkratni in brez kontrol. Možne vstopne točke za izvedbo KU2 so vse enote UC: EHP, EzB in EzP ob vsakem stiku zdravnika oziroma medicinske sestre s pacienti opredeljenih ciljnih skupin. Opredelitev virov pomoči Za sprejem v vse UC se čaka (glede na triažno kategorijo), zato je smiselno, da so povsod in konsisten-tno (dolgoročno) nalepljena oziroma dostopna informativna gradiva (npr. materiali SOPA) (4). Obravnava v UC je po definiciji prehodna, zato so glede naslavljanja pitja alkohola možne le kratke intervencije ali napotitve na naslednji nivo/člen obravnave. Za vse obravnave v UC (bolnikov, ki so Potek presejanja odpuščeni domov), so pacienti usmerjeni na kontrolo pri izbranem osebnem zdravniku (IOZ) (tudi primarnemu pediatru). Slednji je koordinator zdravstvene oskrbe vsakega pacienta, torej mora biti Pri postavljanju vprašanj o pitju alkohola smo posebej pozorni, da pogovor poteka v duhu motivacij-seznanjen z vsebino vseh zdravstvenih obravnav, ki so se dogodile njegovemu pacientu. Prav tako skega intervjuja, tj. ne zasliševalno in obsojajoče, ampak skrbno in sprejemajoče (Poglavje 2.1 – Zve-bodo vse kasnejše napotitve na specialistično raven zdravljenja potekale preko IOZ. zek I). Ob tveganem in škodljivem pitju alkohola so sicer viri nadaljnje pomoči izvajalci kratkega ukrepa V pogovoru o zdravstvenem stanju pacientu v bolezenskem stanju, ki je (lahko) povezano s pitjem al-1 (KU1), pri katerem gre za poglobljeno različico kratkega svetovanja po principu motivacijskega in-kohola, postavimo vprašanje: »Ali pijete alkoholne pijače?« oz. ob poškodbi, možno povezani s pitjem tervjuja. Ta ukrep, ki načeloma obsega pet 15-minutnih srečanj za podporo pri spremembi vedenja, alkohola: »Ali ste v zadnjih 12 urah pred poškodbo pili alkoholne pijače, koliko meric?« Če bolnik od-poleg IOZ lahko izvede tudi posebej za to usposobljena diplomirana medicinska sestra v ambulanti govori, da alkohola ne pije/ni pil, mu postavimo podvprašanje: »Od kdaj ne pijete več alkohola?« oz. družinske medicine, diplomirana medicinska sestra v patronažnem varstvu ali strokovnjak v zdra-se pozanimamo, kdaj je nazadnje pil alkohol. S tem podvprašanjem pogosto odkrijemo, da vprašani ni vstvenovzgojnem centru oziroma centru za krepitev zdravja, strokovnjak na centru za duševno zdravje. abstinent oz. da alkohol v opredeljenem času je pil, in obravnava se z njimi nadaljuje. Prav tako obravnavo nadaljujemo, če pacient pitje zanika, laboratorijski test pa potrdi prisotnost alkohola v telesu. Obstoječi pristopi za zdravljenje SOA poleg psihiatra alkohologa vključujejo tudi obravnavo na centru za duševno zdravje, terapevtske skupine (npr. Žarek upanja, Abstinent) in skupine samopomoči (npr. Če se odsotnost pitja potrdi, bolnikov odnos do pitja alkohola pozitivno potrdimo in obravnava glede Anonimni alkoholiki). Usmeritev k tovrstnim skupinam je smiselna tudi, če je obravnavani pacient pitja alkohola se zaključi. svojec osebe, ki ima težave zaradi pitja alkohola (npr. skupina samopomoči Al-Anon). Če pacient alkohol pije oz. ga je pil v opredeljenem času, postanejo aktualna nadaljnja vprašanja – o Ob pridruženih socialnih stiskah pacienta, ki ima težave zaradi pitja alkohola, oz. svojca, je dobrodo-pogostosti, količini oziroma vzorcu pitja alkohola. Na to se nanašajo vprašanja presejalnega vprašal- šlo tudi informiranje o možnosti nadaljnje obravnave na centru za socialno delo (prav tako izvajanje nika AUDIT-C (Priloga 1 – Zvezek I). Če izid tega vprašalnika pokaže pitje znotraj mej manj tveganega KU1 oz. povezovanje z izvajalci zdravljenja SOA). pitja alkohola in ne gre za posebej rizično osebo (mladoletni, nosečnice ali doječe matere, bolniki z nekaterimi kroničnimi boleznimi, kot so bolezni jeter, trebušne slinavke, psihiatrične in nevrološke V vseh primerih lahko usmeritev k nadaljnjim virom pomoči izvedemo (tudi) s pomočjo k odpustni bolezni, motnje srčnega ritma, arterijska hipertenzija, nekatere rakave bolezni), bolnikov odnos do dokumentaciji priloženih informativnih gradiv. pitja alkohola pozitivno potrdimo. Seznanimo ga s priporočilom stroke glede pitja alkohola čim manj ali nič oz. v primeru posebej rizičnih skupin nič in obravnava o pitju alkohola se zaključi. Če izid vprašalnika pokaže čezmerno pitje ali pa gre, ne glede na kriterije vprašalnika, za posebej rizič- no osebo, kjer se odsvetuje kakršnokoli pitje alkohola, nadaljujemo z obravnavo. Rezultat vprašalnika AUDIT-C naj bo sestavni del zdravstvene dokumentacije vseh pacientov, pri katerih obstaja možnost, da so njihove težave povezane s pitjem akohola. 122 123 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Zaključki Obravnava T&ŠpA na urgentnem centru: Ciljna skupina: pacienti v urgentni obravnavi zaradi težav, ki so lahko povezane s pitjem alkohola Predlog za implementacijo pristopa v študijski kurikulum področja Vstopna točka: vse enote urgentnega centra oz. vsak stik s pacientom opredeljene ciljne skupine Izvajalec: zdravnik ali medicinska sestra Bodoči zdravniki: UM je kot samostojni predmet v kurikulumu zastopana le na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru. Sicer je učni načrt tega predmeta že poln številnih vsebin, a kot primer dolgoročnega vpliva določene intervencije med enkratno obravnavo v UC bi bilo ta pristop smiselno dodati V pogovor o zdravstvenem stanju pacienta po principu motivacijskega intervjuja vključimo vprašanje a) Ali pijete alkoholne pijače? (ob bolezenskem stanju, ki je lahko povezano s pitjem alkohola) v kurikulum omenjenega predmeta. Uvodno b) Ali ste v zadnjih 12 urah pili alkohol, koliko meric? (ob poškodbi, ki je lahko povezana s pitjem Obstoječi kader bi izobrazili na seminarjih, kjer bi predstavili problem pitja alkohola, potrebe in mož- vprašanje alkohola) nosti izvajanja kratkega ukrepa, potek kratkega ukrepa, znanja in veščine s področja motivacije pri pogovoru o pitju alkohola ter možne poti usmeritev k nadaljnjim virom pomoči. Zaradi aktualnosti DA NE problematike in vedno novih spoznanj o negativnih učinkih alkohola na zdravje človeka ter obnavlja-nja veščin motiviranja je smiselno zagotoviti obdobna srečanja in seminarje. Postavi se podvprašanje: Glede na naravo dela je za izvajanje KU2 poleg zdravnikov smiselno usposobiti tudi medicinske sestre. a) Od kdaj ne pijete več alkohola? / b) Kdaj ste nazadnje pili alkohol? Izraženo pitje Pozitiven Potrditev nepitja Korak 1: Presejanje in laboratorijski test ocena pivskega statusa Pozitivna potrditev in zaključek obravnave glede pitja alkohola AUDIT-C Čezmerno pitje Pitje pod mejami: posebej rizična Pitje pod mejami: oseba Zdrava odrasla oseba - Pozitivna potrditev (nosečnice, mladoletni, nekateri - Informacije o kronični bolniki) posledicah čezmernega pitja alkohola in prednostih manj tveganega oziroma Korak 2: abstinence Kratek - Zaključek obravnave nasvet z Kratek nasvet z usmeritvijo usmeritvijo Viri pomoči pri Viri pomoči pri T&ŠpA Tvegano in škodljivo SOA pitje alkohola Osebni zdravnik; Osebni zdravnik; ZVC/CKZ; zabeležimo v psihiater alkoholog; CDZO; CSD odpustno terapevtske skupine; dokumentacijo skupine samopomoči; CSD; CDZO Korak 3: Spremljanje Ni aktualno V primeru obravnave svojca osebe, ki ima težave zaradi pitja alkohola (npr. obravnava ob posledicah nasilja v družini itd.) se ob siceršnjih formalnih postopkih v takih primerih osebo seznani z virih pomoči za osebe, ki imajo težave zaradi alkohola, in se jih usmeri na terapevtske skupine in skupine samopomoči za svojce (npr. AlAnon). Slika 1: Shema izvajanja kratkega ukrepa 2 na področju urgentne medicine. 124 125 SKLOP 5: PODROČJA IZVAJANJA KRATKEGA UKREPA 2 Ključni poudarki Literatura Pitje alkohola je eden večjih javnozdravstvenih problemov in pomemben dejavnik tveganja za nastanek bolezni in poškodb, obravnavanih v UC. 1. Cherpitel CJ, Borges G, Giesbrecht N, Hungerford D, Peden M, et al. Alcohol and injuries. WHO: emergency department studies in an international perspective. World Health Organization, 2009. Priporočeno je, da se za naslavljanje pitja alkohola v UC izvaja kratki ukrep 2 (KU2), ki zajema presejanje in podajanje kratkega nasveta z morebitno potrebno usmeritvijo k nadaljnjim virom pomoči. 2. Désy PM, Howard PK, Perhats C, Li S. Alcohol screening, brief intervention, and referral to treatment conducted by emergency nurses: An impact evaluation. J Emerg Nurs. 2010;36(6):538–45. Možne vstopne točke za izvedbo KU2 so vse enote UC oz. vsak stik zdravnika ali medicinske sestre s Pridobljeno 15. 12. 2021 s spletne stani: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2009.09.011 pacienti opredeljenih ciljnih skupin. 3. Suffoletto B, Kristan J, Cal away C, Kim KH, Chung T, et al. A text message alcohol intervention for Aktualni pacienti so akutno opiti, (zavestni) oboleli/poškodovanci, pri katerih je alkohol vplival/dop-young adult emergency department patients: A randomized clinical trial. Ann Emerg Med., 2013. rinesel k bolezni/poškodbi, ter psihiatrični bolniki, pri katerih je alkohol samo sodejavnik. Dodatna DOI: 2014;64(6):664-672.e4. Pridobljeno 4. 12. 2021 s spletne strani: http://dx.doi.org/10.1016/j. ciljna skupina so lahko svojci oseb, ki imajo težave zaradi alkohola (npr. ob obravnavi zaradi izposta-annemergmed.2014.06.010 vljenosti nasilju v družini pod vplivom alkohola ipd.). 4. Wang TC, Kyriacou DN, Wolf MS. Effects of an intervention brochure on emergency department Osnovno ozaveščevalno sporočilo v pogovoru o pitju alkohola je priporočilo stroke Čim manj tem patients’ safe alcohol use and knowledge. J Emerg Med. 2010;39(5):561–8. Pridobljeno 3. 12. 2021 bolje, najbolje pa je nič oziroma pri posebej ranljivih skupin odsvetovanje pitja alkoholnih pijač. s spletne strani: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2008.03.003 Za uspešno izvajanje KU2 v urgentni medicini je treba zagotoviti usposobljenost obstoječega in bodo-5. Landy MSH, Davey CJ, Quintero D, Pecora A, McShane KE. A Systematic Review on the Effective- čega kadra, specialistov in medicinskih sester v urgentnem timu. ness of Brief Interventions for Alcohol Misuse among Adults in Emergency Departments. J Subst Za doseganje dolgoročnih rezultatov sta pomembna konsenz stroke in sistemska uvedba predlaga-Abuse Treat. 2016;61:1-12. doi: 10.1016/j.jsat.2015.08.004. nega ukrepa. 6. Hawk K, D’Onofrio G. Emergency department screening and interventions for substance use disorders. Addict Sci Clin Pract. 2018;13(1):18. Pridobljeno 10. 12. 2021 s spletne strani: https://doi. Kratki ukrep 2 – KU2 org/10.1186/s13722-018-0117-1 Vsaj enkratni obisk: 3–5 minut pogovora o pitju alkohola: → Presejanje, kratki nasvet z usmeritvijo naprej in morebitno spremljanje • V pogovor o skrbi za zdravje vključim tudi vprašanja glede pitja alkohola; • ob zaznanem (čezmernem) pitju alkohola predstavim: - znanstvena spoznanja o negativnih posledicah pitja alkohola na zdravje in - zdrave možnosti skrbi zase; izpostavim: → čim manj, tem bolje, najbolje nič. • Izrazim skrb za pacientovo zdravje in vprašam po želji o spremembi. • Spodbudim k spremembi in po potrebi usmerim na vire pomoči. 126 127