D47 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji Recommendations for the management of asthma patients at primary and specialist pulmonary levels in Slovenia Sabina Škrgat,1,2,13 Davorina Petek,3 Mitja Košnik,1,2 Irena Hudoklin,4 Mihaela Zidarn,1,2 Nadja Triller,5 Peter Kopač,1 Tonka Poplas Susič,3,6 Saša Letonja,7 Stanislav Kajba,8 Ana Ogrič Lapajne,9 Igor Koren,10 Ana Novakovič,10 Irma Rozman,11 Jure Šorli,12 Jasmina Gabrijelčič,13 Natalija Edelbaher,14 Tjaša Šubic,15 Nikša Šegota,16 Mateja Marc Malovrh,1,2 Irena Šarc,1 Nissera Bajrovič,1 Katarina Osolnik,1 Andrej Pangerc,17 Matjaž Fležar1,2 Izvleček Z dokumentom želimo smernice, ki jih predlaga GINA, vključiti v slovenski prostor. Želimo, da bi dokument služil enotne- mu in dogovorjenemu pristopu k obravnavi bolnikov z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 4 Ambulanta za pljučne bolezni in alergije, Trebnje, Slovenija 5 Dispanzer za pljučne bolezni in tuberkulozo, Zdravstveni dom Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija 6 Zdravstveni dom Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 7 Pnevmološka in alergološka ambulanta, Zdravstveni dom Jesenice, Jesenice, Slovenija 8 Specialistična pnevmološka in alergološka ambulanta, Zdravstveni dom Celje, Celje, Slovenija 9 Internistična ambulanta, Zdravstveni dom Idrija, Idrija, Slovenija 10 Zavod Pulmoradix, Velenje, Slovenija 11 Pljučni oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija 12 Bolnišnica Topolšica, Topolšica, Slovenija 13 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 14 Univerzitetni Klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 15 Zdravstvene storitve in svetovanje, Kranj, Slovenija 16 Pljučna ambulanta Dr. Šegota, Celje, Slovenija 17 Zdravstveni dom Bled, Bled, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Sabina Škrgat, e: sabina.skrgat@kclj.si Ključne besede: astma; primarna zdravstvena raven; specialistična raven – pulmolog Key words: asthma; recommendations; primary health care level; specialist pulmonary level Prispelo / Received: 19. 12. 2021 | Sprejeto / Accepted: 5. 1. 2022 Citirajte kot/Cite as: Škrgat S, Petek D, Košnik M, Hudoklin I, Zidarn M, Triller N, et al.. Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2022;91(9–10):D47–D66. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3325 doi 19.12.2021 date-received 5.1.2022 date-accepted Respiratory system Dihala discipline Professional article Strokovni članek article-type Recommendations for the management of asthma patients at primary and specialist pulmonary levels in Slovenia Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji article-title Recommendations for the management of asthma patients at primary and specialist pulmonary levels in Slovenia Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji alt-title asthma, recommendations, primary health care level, specialist pulmonary level astma, primarna zdravstvena raven specialistična raven – pulmolog kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 9 10 D47 D66 name surname aff email Sabina Škrgat 1,2,13 sabina.skrgat@kclj.si name surname aff Davorina Petek 3 Mitja Košnik 1,2 Irena Hudoklin 4 Mihaela Zidarn 1,2 Nadja Triller 5 Peter Kopač 1 Tonka Poplas Susič 3,6 Saša Letonja 7 Stanislav Kajba 8 Ana Ogrič Lapajne 9 Igor Koren 10 Ana Novakovič 10 Irma Rozman 11 Jure Šorli 12 Jasmina Gabrijelčič 13 Natalija Edelbaher 14 Tjaša Šubic 15 Nikša Šegota 16 Mateja Marc Malovrh 1,2 Irena Šarc 1 Nissera Bajrovič 1 Katarina Osolnik 1 Andrej Pangerc 17 Matjaž Fležar 1,2 eng slo aff-id Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik, Golnik, Slovenia Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Family Medicine, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Ambulanta za pljučne bolezni in alergije, Trebnje, Slovenia Ambulanta za pljučne bolezni in alergije, Trebnje, Slovenija 4 Dispanzer za pljučne bolezni in tuberkulozo, Community Health Centre Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenia Dispanzer za pljučne bolezni in tuberkulozo, Zdravstveni dom Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija 5 Community Health Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Zdravstveni dom Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 6 Pnevmološka in alergološka ambulanta, Community Health Centre Jesenice, Jesenice, Slovenia Pnevmološka in alergološka ambulanta, Zdravstveni dom Jesenice, Jesenice, Slovenija 7 Specialistična pnevmološka in alergološka ambulanta, Community Health Centre Celje, Celje, Slovenia Specialistična pnevmološka in alergološka ambulanta, Zdravstveni dom Celje, Celje, Slovenija 8 Internistična ambulanta, Community Health Centre Idrija, Idrija, Slovenia Internistična ambulanta, Zdravstveni dom Idrija, Idrija, Slovenija 9 Pulmoradix Institute, Velenje, Slovenia Zavod Pulmoradix, Velenje, Slovenija 10 Department of Pulmonary, General Hospital Novo mesto, Novo mesto, Slovenia Pljučni oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija 11 Hospital Topolšica, Topolšica, Slovenia Bolnišnica Topolšica, Topolšica, Slovenija 12 Department of Pulmonary Diseases and Allergy, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 13 University Medical Centre Maribor, Maribor, Slovenia Univerzitetni Klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 14 Zdravstvene storitve in svetovanje, Kranj, Slovenia Zdravstvene storitve in svetovanje, Kranj, Slovenija 15 Pulmonary Clinic Dr. Šegota, Celje, Slovenia Pljučna ambulanta Dr. Šegota, Celje, Slovenija 16 Community Health Centre Bled, Bled, Slovenia Zdravstveni dom Bled, Bled, Slovenija 17 D48 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 1 Uvodna beseda in namen dokumenta Astma je pogosta bolezen, s katero se zdravniki sre- čujejo na vseh ravneh zdravstva. Toda velikokrat se po- javlja problem diferencialne diagnoze ali natančnosti diagnoze znotraj skupine obstruktivnih bolezni pljuč. Z dokumentom želimo smernice, ki jih predlaga Global- na iniciativa za astmo (angl. Gina), umestiti v Slovenijo in opisati temelje obravnave te bolezni. Služil naj bi čim bolj enotnemu oz. dogovorjenemu pristopu k obrav- navi bolnikov. Predstavljamo izvedljiv način sodelova- nja med ravnmi obravnave, s katerim lahko smiselno umestimo nacionalna priporočila v Slovenijo. Ključni povod za osvežitev slovenskih priporočil je umik do- sedanjega priporočila za predpisovanje kratkodelu- jočih agonistov beta (olajševalcev) v monoterapiji pri blagi astmi. Odrasli in adolescenti naj imajo v naboru inhalacijskih zdravil vedno predpisan inhalacijski glu- kokortikoid (IGK) oziroma preprečevalec. Olajševalcev po potrebi brez IGK oziroma preprečevalcev ni več dovo- ljeno predpisati. Ob opustitvi preprečevalca so možna poslabšanja, zaradi katerih bolniki potrebujejo bolni- šnično obravnavo ali celo lahko umrejo (1-4). To velja tudi za bolnike z blago astmo. Zdravljenje astme naj se prilagodi posamezniku. Ob postavitvi diagnoze ni možno predvideti, koliko vzdrževalnega zdravljenja bo bolnik potreboval. Ocena stopnje astme se tako dejansko postavlja za nazaj ozi- roma retrogradno po nekaj mesecih zdravljenja (5,6). Bolnika uvrstimo v ustrezno skupino glede na režim zdravljenja, ki ga potrebuje za vzdrževanje urejenosti bolezni. Spremljamo ga, zberemo podatke o dejavnikih tveganja za hujši potek astme in preverjamo urejenost bolezni, saj je stopnja te bolezni dinamičen pojem in se s časom in zdravljenjem spreminja. Zdravstveni delavec (zdravnik, DMS …) si mora prizadevati za partnerski odnos z bolnikom z astmo. Optimalno je, če bolnik sam razume svojo bolezen tako dobro, da obvlada prilagajanje odmerkov zdravil poteku bolezni. Pri tem odločilno pomaga individualni načrt zdravljenja. Upoštevamo bolnikove želje in zna- nje o režimu prejemanja zdravil, tipu vdihovalnika ter tudi zadovoljivost preprečevanja in zdravljenje poslab- šanj ob skrbnem spremljanju simptomov (7). Abstract The purpose of this document is to implement the GINA’s guidelines in the Slovenian health care system. The document is intended to serve as an agreed approach to managing asthma patients at primary and specialist pulmonary levels in Slovenia. Bolnik z astmo lahko s pravilnim zdravljenjem: • prepreči simptome; • potrebuje zelo malo zdravil za reševanje težav (olaj- ševalcev); • živi normalno, ustvarjalno in dejavno življenje; • ima normalno delovanje pljuč; • nima potreb po urgentnem zdravljenju ali hospita- lizacijah. 2 Epidemiologija, klinična slika in diagnosticiranje astme Prevalenca astme v Sloveniji pri odraslih osebah v starosti 18–65 let je dokaj velika, saj znaša 16 % (8). Diagnoza astme temelji na anamnezi in funkcij- skih preiskavah, manj pa na telesnem pregledu bolnika (7,9). Vsak simptom ima določene značilnosti, ki ne- koliko povečujejo verjetnost astme pred opravljenimi testi, čeprav diagnoze le na podlagi anamneze ne more- mo zanesljivo postaviti. 2.1 Anamneza variabilnih respiracijskih simptomov Značilni simptomi so piskanje, dispneja, tiščanje v prsnem košu in kašelj, pri čemer: • imajo bolniki z astmo običajno več kot enega od naštetih simptomov; • so simptomi v času variabilni, variabilnost se kaže tudi v njihovi intenzivnosti; • se simptomi pogosteje pojavljajo ali okrepijo ponoči oz. med telesnim naporom ali po njem; • simptome lahko sprožijo telesni napor, smeh, izpo- stavitev alergenom, dražljivci ali hladen zrak; • simptomi se okrepijo med virusno okužbo; • simptomi se lahko izražajo le sezonsko pri izposta- vljenosti sezonskim alergenom (7). Telesni pregled je v stanju, ko ni poslabšanja bolez- ni, velikokrat normalen, ob poslabšanju pa so polifoni piski v izdihu najpogostejši znak. Ob hujši obstrukci- ji se pojavijo tudi med vdihom. Stopnja obstrukcije, D49 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji izmerjene s spirometrijo, ni v korelaciji s stopnjo piska- nja pri pregledu. To še posebej velja za huda poslabša- nja astme, pri katerih so pretoki zraka premajhni, da bi lahko izzvali piskanje, in pri otrocih. Pri hudi obstruk- ciji so piski tihi ali celo izginejo, prsni koš pa je v stanju hiperinflacije. Vsak bolnik, pri katerem posumimo na astmo, pot- rebuje spirometrijo, ki mora biti opravljena kakovostno, sicer izvida ne moremo upoštevati (10,11). Obstrukcija se pri astmi pojavlja občasno, zato se pogosto zgodi, da je med pregledom ne izmerimo, kar pa še ne pomeni, da bolnik nima astme. V tem primeru je treba izpeljati metaholinski test, vendar le v stabilni (asimptomatski ali manjsimptomatski) fazi bolezni. Alternativna možnost je, da si bolnik doma meri največji pretok zraka med iz- dihom (PEF), saj merilnik dobi v lekarni. Meritve mora opravljati najmanj 2 tedna, vsaj zjutraj in zvečer, opti- malno pa 3-krat na dan. Nato po zbranih podatkih izra- čunamo variabilnost PEF. Priporočilo 1 (A) Za postavitev diagnoze nista dovolj anamneza in telesni pregled. Vsak bolnik, pri katerem sumimo, da ima astmo, pri začetni obravnavi potrebuje spirometrijo. 2.2 Obstrukcija Obstrukcija je zmanjšanje Tiffeneaujevega indeksa (FEV1/FVC) za več kot 12 % pod referenčno vrednost za bolnikovo starost in spol. Ob tem je velikokrat priso- tno tudi absolutno zmanjšanje forsiranega ekspiracijske- ga volumna v prvi sekundi (FEV1) pod 80 % referenčne vrednosti za bolnikovo starost in spol. Absolutno zmaj- šanje FEV1 ni nujni pogoj, da diagnosticiramo obstruk- cijo. Posebej pri bolnikih z velikim prsnim košem in športnikih je lahko forsirana vitalna kapaciteta (FVC) povečana (tudi za več kot 120 % referenčne vrednos- ti); če je ob tem FEV1 100 %, nam bo šele zmanjšano razmerje med obema (FEV1/FVC) razkrilo obstrukcijo (10,11). Normalno razmerje FEV1/FVC je pri otrocih nad 0,85, pri zdravih odraslih pa med 0,75 in 0,80. Priporočilo 2 (D) Spirometrija se mora opraviti kakovostno, sicer izvida ne upoštevamo. Bronhodilatacijski test je čvrst dokaz za astmo le v primeru, ko po dodajanju bronhodilatatorja popolnoma odpravimo obstrukcijo in normaliziramo FEV1. 2.3 Bronhodilatacijski test (BD-test) Test uporabljamo za dokaz reverzibilnosti obstruk- cije v dihalih. Za dokaz astme (in izključitev KOPB ter drugih obstruktivnih bolezni pljuč) je poveden le, ka- dar po vnosu bronhodilatatorja popolnoma odpravimo obstrukcijo in normaliziramo FEV1. Za bronhodilatacijski test pri odrasli osebi upora- bimo 4 vdihe (0,4 mg) salbutamola, po možnosti prek dolgega podaljška. Spirometrijo ponovimo 15 minut po prejemu zdravila. Test je pozitiven, če se FEV1 poveča za najmanj 12 % izhodne vrednosti, ki smo jo izmerili pred vdihavanjem bronhodilatatorja, in hkrati za vsaj 200 ml. Pozitiven bronhodilatacijski test je tipičen za astmo le ob močnej- ših porastih FEV1 (npr. več kot 400 ml) in diagnostičen za astmo ob normalizaciji FEV1 po prejemu bronhodilata- torja in odpravi obstrukcije (Tiffeneaujev indeks je 0–11 % pod referenčno vrednostjo). Mejno ali blago pozitiven bronhodilatacijski test je možen pri astmi in kronični obstruktivni pljučni bolezni ter drugih obstruktivnih boleznih pljuč. Pri FEV1 nad 80 % referenčne vrednosti se večkrat zgodi, da je bronhodilatacijski test negativen. V tem primeru se odločamo za bronhialni provokacijski test z metaholinom. BD-test je lahko negativen med poslabšanji astme ali pri nezdravljeni neurejeni astmi; smiselno ga je ponoviti po nekaj tednih protivnetnega zdravljenja, če je obstruk- cija še prisotna. Dan pred testom bolnik ne sme vzeti zdravila, ki vsebuje bronhodilatator. 2.4 Provokacijski testi Bronhialni provokacijski test z metaholinom (meta- holinski test) je direktni provokacijski test. Za metaholinski test uporabimo nebulizacijsko ali do- zimetrično metodo. Slednja je natančnejša, saj z le nekaj vdihi bolnik prejme natančno določen odmerek metaho- lina. Odmerke podvajamo do skupnega (kumulativnega) odmerka 2 mg. Pri večjih odmerkih se namreč delež laž- no pozitivnih testov značilno poveča. Rezultat izrazimo s PD20 – provokacijski (kumulativni) odmerek metaholi- na, ki je povzročil 20-odstotno zmanjšanje FEV1 glede na FEV1, izmerjen po vnosu (vdihavanju) fiziološke raztopine. Pozitivni metaholinski test ni diagnostični znak za astmo. Verjetnost bolezni se veča z zmanjševanjem PD20. Diagnoza je močno odvisna tudi od verjetnosti za astmo pred testom, ki mora biti 30–70 %. Največjo vrednost ima metaholinski test pri izključevanju astme: če je ne- gativen, jo z zelo veliko verjetnostjo tudi izključi (12,13). D50 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 Pri iskanju z naporom sprožene bronhokonstrikcije imajo svoje mesto indirektni provokacijski testi, kot sta test s hipertonično raztopino NaCl in test evkapnične hi- perventilacije, ter testi z obremenitvijo. Provokacijski testi se ne izvajajo na primarni ravni zdravstva. Priporočilo 3 (C) Bronhialni provokacijski testi naj se opravljajo le pri izvajalcih na sekundarni oz. terciarni ravni, ki izvajajo dovolj veliko število teh preiskav. Pozitiven metaholinski test (PD20 manjši kot 2 mg) je značilen, ni pa odločilen za postavitev diagnoze astma; negativen test (PD20 ni bil dosežen) z veliko verjetnostjo (ne pa vedno) izključuje diagnozo astma. 2.5 Meritve PEF (angl. peak expiratory flow) Pri astmi se poveča dnevna variabilnost zapore bronhi- jev. Dnevno (cirkadiano) variabilnost običajno razkrijemo z meritvijo maksimalnega pretoka zraka v izdihu (PEF). Z majhnim PEF-merilnikom enostavno spremljamo časovni potek obstrukcije. Za astmo je značilna povprečna variabil- nost PEF, ki je večja od 10 %. Odstotke variabilnosti izra- čunamo za vsak dan posebej in povprečje variabilnosti za 7–14 dni. Variabilnost, ki presega 30 %, je ob verodostojno opravljenih meritvah PEF diagnostični znak za astmo (10). Meritve naj se ponavljajo vsaj 2-krat dnevno 1–2 tedna zapored. Vsakič naj se izvedejo 3 meritve, pri čemer se zapiše najboljša. Variabilnost (%) = 100 x (maksimalni PEF – minimal- ni PEF)/0,5 x (maksimalni PEF + minimalni PEF). Meritve naj se za iskanje variabilnosti obstrukcije izva- jajo v času simptomov in ob spremembi zdravljenja. Me- ritev PEF je pomembna pri iskanju potrditve za poklicno astmo ter pri bolnikih, ki pozno zaznajo obstrukcijo in slabšanje astme ter slabo zaznavajo dispnejo. Bolnik mo- ra vedeti, kolikšen je njegov najboljši PEF. Poleg odstotka variabilnosti je pomemben tudi časovni vzorec pojavljanja najslabših vrednosti (astma je praviloma najslabša v zgo- dnjih jutranjih urah; to pa ni nujno pri osebah z rednim turnusnim nočnim delom in pri astmi, povezani z delom). Merilnik PEF predpišemo tudi pri bolnikh s krhko astmo, astmo v nosečnosti ali tistih, ki slabo zaznajo pos- labšanje bolezni. 2.6 Meritve dušikovega oksida (NO) v izdihanem zraku Dušikov oksid je endogeno nastali media- tor, ki se bolj sprošča ob prisotnosti eozinofilnega vnetja v dihalih. Povečane vrednosti zato pričakujemo ob astmatskem vnetju, eozinofilnem bronhitisu, pos- labšanjih KOPB ipd. NO hitro reagira s kisikom v NO2, zato za prepoznavanje potrebujemo ultra hitre analiza- torje izdihanega zraka. Vrednosti nad 35 ppb govorijo o aktivnem eozinofilnem vnetju. Ta meja je pa za različne naprave različna. Meritev je v nekaterih primerih lahko v pomoč, predvsem pri spremljanju zdravljenja bolez- ni (14,15). Velikokrat pa sovrednosti meritev povečane tudi ob alergijskem vnetju v zgornjih dihalih (alergijski rinitis, faringitis in podobno). 2.7 Inducirani izkašljaj Za pridobivanje induciranega izkašljaja bolnik vdi- hava naraščajoče količine hipertonične raztopine NaCl. Pridobljeni vzorec mora biti obdelan v 20 minutah po indukciji, pregledati pa ga morajo v uveljavljenem cito- loškem laboratoriju, ki je vzpostavil tudi svoje referen- ce normalnih vrednosti in standarde kakovosti. Zato se preiskava opravi le v centrih, ki imajo to možnost in lastne izkušnje. Vrednost eozinofilcev v induciranem izkašljaju spodnjih dihal, ki presega 3 % vseh celic, kaže na eozinofilno vnetje v dihalih (16). 2.8 Astma v povezavi z delovnim mestom Vsakega bolnika z astmo v delovni dobi vprašamo, ali delovno mesto vpliva na njegovo bolezen. Ločimo na delovnem mestu poslabšano astmo (pogosto zaradi sprožilcev na delovnem mestu, kot so prah, plini in po- dobno) in pravo poklicno astmo (nastane zaradi sen- zbilizacije s poklicnim alergenom). Za dokaz te vrste astme bolnika pošljemo na terciarno raven in vključi- mo pooblaščenega zdravnika medicine dela. 3 Zdravljenje astme Priporočilo 4 Cilja zdravljenja astme sta ureditev simptomov bolezni in zmanjšanje tveganja za poslabšanje bolezni, za trajno okvaro dihalne poti in smrt zaradi astme. Tudi blage oblike z občasnimi simptomi imajo lahko epizode hudih, tudi življenje ogrožajočih poslabšanj, ki nastanejo zaradi opustitve preprečevalcev. Nova priporočila zato odsvetujejo predpis in jemanje monoterapije s kratkodelujočimi agonisti beta. Nabor predpisanih zdravil naj vselej vsebuje preprečevalno zdravilo, najbolje inhalacijski glukokokortikoid. D51 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji 3.1 Cilja zdravljenja astme Cilja zdravljenja astme sta ureditev simptomov bo- lezni in zmanjšanje tveganja za poslabšanje bolezni, za trajne spremembe dihal in za smrt zaradi astme. Poz- namo štiri stopnje urejenosti bolezni: dobro urejena, delno urejena, neurejena in poslabšanje. Merila so prikazana v Tabeli 1 in so stroga: astma je urejena, če bolnik nima nobenega pozitivnega odgovora. Bolezen pri večini bolnikov ne sme vplivati na način življenja in povzročati simptomov. Za doseganje teh ciljev veljajo naslednja priporočila: • farmakološko zdravljenje; • nefarmakološko zdravljenje; • pouk bolnika z astmo; temeljno znanje o bolezni in poznavanje vdihovalnikov ter inhalacijske tehnike, preverjanje adherence in samonadzora; • zdravljenje/odpravljanje pridruženih bolezni in stanj; • načrt samozdravljenja (7). 3.2 Dejavniki tveganja za slab izzid obravnave astme Ocenimo jih ob postavitvi diagnoze in periodično na leto ali dve ter ob vsakem obisku pri bolnikih s pos- labšanji astme. Tudi če ima bolnik sicer pičle simpto- me, pomeni prisotnost katerega koli od v nadaljevanju navedenih dejavnikov povečano verjetnost za slab po- tek bolezni. Bolniki, ki imajo večje tveganje (Tabela 2), potrebujejo pogostejše kontrole pri pulmologu (npr. na 6 mesecev). 3.3 Farmakološko zdravljenje Zdravila za zdravljenje astme delimo na: • Preprečevalce, ki imajo protivnetni učinek in so zato temeljno zdravljenje. Pri odraslih bol- nikih spodbujamo uporabo inhalacijskih glu- kokortikoidov (IGK). Ob vdihu IGK bolnik ne čuti olajšanja, zato obstaja nevarnost, da zdra- vila opusti. Priporočljivo je preverjanje red- nosti jemanja ob vsakem obisku pri zdravniku. Antagonisti levkotrienskih receptorjev so manj učinkoviti od IGK, še posebej pri preprečevanju poslabšanj (priporočilo A). Kot protivnetno zdra- vilo pri blagi astmi so primerni le za bolnike, ki ne želijo ali ne morejo prejemati IGK, imajo neželene učinke IGK ali imajo pridružen hud alergijski rini- tis (priporočilo B). • Olajševalce, ki se uporabljajo po potrebi ob nasto- pu simptomov težkega dihanja in poslabšanju bo- lezni. Kot olajševalec je poleg kratkodelujočih ago- nistov beta (SABA) definirano tudi kombinacijsko zdravilo IGK-formoterol, ki ima poleg dolgodelujo- čega tudi hiter bronhodilatacijski učinek. Tega pa v funkciji olajševalca ne predpisujemo, ko ima bolnik že predpisan drugi IGK-LABA v stalni kombinaciji. V tem primeru je olajševalec SABA. • Dolgodelujoče bronhodilatatorje LABA (agonisti beta) in LAMA (antiholinergiki), ki pa jih bolnik ne sme prejemati kot monoterapijo, temveč vedno v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi; LA- MA pa samo kot dodatek k že prej uvedeni terapiji IGK-LABA, ob čemer je astma še vedno neurejena v korakih zdravljenja 4 in 5. Vedeti moramo, da nastopijo tudi pri blagi obliki astme epizode z občasnimi simptomi, lahko pa tudi epizode hudih, tudi življenje ogrožajočih poslabšanj, ki nastanejo zaradi opustitve preprečevalcev. To se zgo- di pri bolnikih, ki prejemajo le kratkodelujoči agonist beta po potrebi v letnem odmerku 3 vdihovalnikov ali več. Predpis 12 vdihovalnikov na leto pa pomeni pove- čano tveganje za smrt zaradi astme. Nova priporočila zato odsvetujejo predpisovanje in jemanje monoterapije s kratkodelujočimi agonisti beta. 1. Ocena simptomov astme V zadnjih 4 tednih: Dobro urejena astma Delno urejena astma Neurejena astma Ali ste imeli težave z astmo čez dan več kot 2-krat v enem tednu? Ne 1 do 2 pozitivna odgovora 3 ali 4 pozitivni odgovori Ali ste se kadar koli ponoči zbujali zaradi astme? Ne Ali ste potrebovali olajševalni vdihovalnik več kot 2-krat v enem tednu? Ne Ali ste morali kadar koli omejevati telesno dejavnost zaradi astme? Ne Tabela 1: Urejenost astme. Povzeto po Gina; 2020 (7). D52 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 Ob postavitvi diagnoze astma ne moremo predvi- deti, kakšen bo klinični odgovor na uvedenno zdravlje- nje. To pomeni, da se bolniki s podobno stopnjo in pogostnostjo simptomov različno odzovejo na začeto zdravljenje. To vidimo in ocenimo v prvih nekaj mese- cih, vendar ne prej kot v 4 tednih po uvedbi zdravljenja. Pri na novo odkriti osebi z astmo sledimo dvema korakoma: 1. Uvodno oz. empirično zdravljenje na novo odkri- te astme, ki se uvede glede na pogostost in stopnjo simptomov. 2. Ocena odgovora na uvedeno začetno zdravljenje po več mesecih. Takrat presodimo dejansko stopnjo bo- lezni glede na odmerjanje zdravil, ki so potrebna, da je astma urejena. Takrat začnemo govoriti o vzdrže- valnem zdravljenju. 3.4 Začetno oz. empirično zdravljenje novoodkrite astme Uvedemo ga glede na pogostost in stopnjo simpto- mov (Tabela 3). Splošna enostavna načela: • Nikoli ne predpisujemo samo kratkodelujočih ago- nistov beta po potrebi. Vselej mora nabor zdravil vsebovati preprečevalec. Priporočamo IGK. • Pri večini bolnikov z astmo bomo lahko ob postavitvi diagnoze bolezen uredili z majhnim odmerkom pro- tivnetnega zdravila. • Nabor inhalacijskih zdravil oz. njihove kombinacije naj vsebuje le 1 vdihovalnik z inhalacijskimi gluko- kortikoidom. IGK predpisujemo v monoterapiji kot samostojen vdihovalnik ali v kombinaciji IGK-LABA na naslednji način: a. Redki simptomi astme, manj kot 2-krat na me- sec: bolnika lahko zdravimo s prejemanjem zdra- vil le ob simptomih (7). • IGK-formoterol po potrebi v majhnem odmerku (priporočilo B). Tako predpisovanje za več kot po- lovico zmanjša pojavnost hudih poslabšanj astme v primerjavi s predpisovanjem SABA v monotera- piji po potrebi. b. Simptomi astme več kot 2-krat na mesec: bol- 1. Neurejena astma in objektivni dejavniki Bolnik z veliko simptomi, neurejena astma. Bolniki, ki nimajo ali ne jemljejo preprečevalnega zdravila (zdravilo, ki vsebuje inhalacijski glukokortikosteroid IGK ali antilevkotrien v tableti), ga jemljejo napačno ali porabijo več kot 1 inhalator bronhodilatatorja mesečno (npr. Ventolin). Bolniki s pridruženimi boleznimi. Nosečnice z astmo. Kajenje, onesnaženo okolje delovnega mesta, izpostavljenost alergenom, umazan zrak. Nizek socialnoekonomski status. Močno okrnjena pljučna funkcija (FEV1 pod 60 % od normiranega; velika sprememba FEV1 po bronhodilatatorju). Izrazita eozinofilija v krvi (več kot 5 % EOS) in povišan FeNO kljub zdravljenju z IGK. Anammeza tako hudega poslabšanja astme, da je bilo potrebno intubiranje. Eno ali več hudih poslabšanj astme v zadnjih 12 mesecih. 2. Dejavniki tveganja za razvoj fiksne obstrukcije in mejhnega FEV1 Nedonošenost, prenizka ali prevelika porodna teža, odsotnost IGK pri zdravljenju astme, kajenje in izpostavljenost cigaretnemu dimu ter onesnaženemu zraku, majhen FEV1 pri 20 letih starosti, kronični bronhitis (hipersekrecija sluzi), eozinofilija. 3. Dejavniki tveganja za pojav neželenih učinkov zdravil Sistemski: pogosto jemanje oralnih GK, veliki odmerki IGK, inhibitorji P450. Lokalni: veliki odmerki IGK, slaba tehnika vdihavanja zdravil. Tabela 2: Dejavniki tveganja za neugoden potek astme. Legenda: FEV1 – forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi; EOS – eozinofilni granulociti; IGK – inhalacijski glukokortikoidi; GK – glukokortikoidi. D53 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji nik potrebuje redno zdravljenje s preprečevalnim zdravilom. • Majhen odmerek IGK (ali antilevkotiren) redno in SABA po potrebi (priporočilo A). V tem pri- meru je potrebno dosledno preverjanje preje- manja IGK. Zahtevamo zelo dobro sodelovanje bolnika, sicer režima raje ne predpišemo. Obstaja namreč nevarnost, da bo bolnik IGK opustil, ko se bo dihalna simptomatika uredila. • IGK-formoterol po potrebi (1 vdihovalnik kot preprečevalec in olajševalec hkrati – koncept SMART (angl. single maintenance and reliever therapy) ali MART (angl. maintenance and re- liever therapy)). Indikacija velja za formoterol- -budezonid in formoterol-beklometazon dipro- pionat. Formoterol deluje kot LABA, hkrati hitro začne delovati, deluje p sicer kot olajševalec (pri- poročilo A). c. Simptomi astme večino dni v mesecu ali nočna astma 1-krat na mesec ali prisotnost dejavnikov tveganja (Tabela 3). • IGK-formoterol kot vzdrževalno in olajševalno zdravljenje po konceptu MART/SMART (pripo- ročilo A). • IGK-LABA kot vzdrževalno zdravljenje in SABA po potrebi v drugem vdihovalniku (priporočilo A). • Srednji odmerek IGK redno in SABA po potrebi (priporočilo A). d. Postavitev diagnoze v času poslabšanja bolezni, ki do dogodka ni bila odkrita. V tem primeru je zdravljenje povsem drugačno. • Cilj je ureditev poslabšanja astme po protokolu zdravljenja poslabšanja, vključno s sistemskimi glukokortikoidi. • Predpis velikega odmerka IGK (priporočilo A), SABA pa po potrebi. • Predpis srednjega odmerka IGK-LABA (priporo- čilo D). Primeljivost odmerkov inhalacijskih glukokortikoi- dov (IGK) je povzeta v Tabeli 4. Odziv na začetno zdravljenje ocenimo znotraj obdob- ja 1–3 mesecev. Odločitev o načrtu zdravljenja bo prila- gojena za vsakega bolnika posebej. Izjemno pomembni sta preverjanje bolnikovega sodelovanja pri zdravljenju in obvladanje inhalacijske tehnike (glej poglavje »vdiho- valnki«) ter poznavanje principov za samonadzor astme. Ko je astma urejena vsaj 3 mesece, lahko odmerek zdravil zmanjšamo (angl. step down). Če astma ni urejena in bolnik po stopnji spada v korake 3, 4 ali 5, naj ključne premike v terapiji opravi pulmolog ali družinski zdravnik do dokončne potrdi- tve pri pulmologu (tiotropij, kombinacija inhalacijski glukokortikoid – dolgodelujoči bronhodilatator, uved- ba sistemskega glukokortikoida v vzdrževalno shemo zdravljenja, biološka zdravila). 3.5 Vzdrževalno zdravljenje astme Ocena stopnje astme se lahko poda šele po večmeseč- nem uvodnem zdravljenju: Blaga astma: astma, ki je urejena v korakih 1 in 2. Zmerna astma: astma, ki je urejena s korakom 3. Huda in problematična astma: astma, ki je urejena s korakoma 4 in 5. Simptomi bolnika Priporočeno začetno zdravljenje Vsi bolniki Predpis SABA v monoterapiji ni dovoljen. Redki simptomi astme, npr. manj kot 2-krat na mesec. IGK-formoterol po potrebi v majhnem odmerku (priporočilo B). Simptomi astme ali potreba po olajševalcu 2-krat na mesec ali več. Majhen odmerek IGK redno s prepisom SABA po potrebi (priporočilo A). Spremljanje sodelovanja bolnika (adherenca)! Majhen odmerek IGK-formoterol po potrebi (priporočilo A). Simptomi večino dni in/ali zbujanje ponoči enkrat na teden ali več. Majhen odmerek IGK-formoterol kot vzdrževalno in olajševalno zdravljenje (priporočilo A) ali majhen odmerek drugega IGK-LABA redno in SABA po potrebi. Astma v poslabšanju ali popolnoma neurejena. Sistemski glukokortikoid in hkrati velik odmerek IGK (priporočilo A) ali srednji odmerek IGK-LABA redno (priporočilo D). Tabela 3: Začetno zdravljenje astme glede na stopnjo začetnih težav. Povzeto po Gina, 2020 (7). Legenda: IGK – inhalacijski glukokortikoid; SABA – kratkodelujoči beta agonist (angl. short acting beta agonist); IGK-LABA – dolgodelujoči beta agonist (angl. long acting beta agonist). D54 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 Naslednje trditve in shema veljajo za bolnike, pri katerih: • je diagnoza trdna, • sta preverjeni inhalacijska tehnika in sodelovanje pri zdravljenju, • so preverjeni možni sprožilci bolezni (alergeni, de- lovno mesto), • so spremljajoče bolezni prepoznane in se zdravijo. Korak 1: • Sem sodijo bolniki, ki imajo simptome manj kot 2-krat na mesec in nimajo dejavnikov tveganja za poslabšanje bolezni (Tabela 6). • Terapija izbire je IGK-formoterol v majhnem od- merku po potrebi v primeru, da se pojavijo simpto- mi (priporočilo B), lahko tudi po potrebi pred tele- snimi napori, če ti sprožajo simptome (priporočilo B). Če je bolnik vsak teden večkrat telesno dejaven in vedno vzame vdih IGK-formeterola, priporo- čamo, da prejema terapijo iz koraka 3. Pomislimo na z naporom sproženo bronhokonstrikcijo, ki se dobro odziva na zdravljenje z antilevkotrienom (v tem primeru ga uvedemo kot redno zdravljenje, kombinacijo IGK-formoterol pa po potrebi). Ta- ko zdravljenje bo zadoščalo pri bolnikih z občas- nim pojavljanjem simptomov astme. Zanj se lahko odločimo tudi pri blagi astmi, pri kateri bolnik ob kontrolnem pregledu dokumentirano ne uporablja rednega odmerka IGK, temveč le SABA po potrebi. Prejemanje po potrebi pomeni, da zdravila ne pot- rebuje npr. vsak dan oziroma pri oceni urejenosti merilo ne presega 2 točk. Če zdravilo uporablja več kot 2-krat tedensko, potrebuje redno vzdrževalno zdravljenje. Korak 2: • IGK v majhnem odmerku redno in SABA po potre- bi (priporočilo A). Preverjati je treba sodelovanje pri zdravljenju. • Majhen odmerek IGK-formoterola po potrebi, tudi pred predvideno večjo telesno obremenitvijo, če ta sproža simptome. Če je potreba po olajševalcu pred te- lesno obremenitvijo pogosta – večkrat je kot ne, je pri- merneje preiti na redno zdravljenje z IGK (Korak 3). • Antilevkotrieni so manj učinkoviti kot IGK, pred- vsem pri zmanjševanju pogostosti poslabšanj bolezi (priporočilo A). FDA je izdala opozorilo pred pred- pisovanjem teh zdravil zaradi njihovih pomembnih neželenih učinkov. • Bolniki z izrazito sezonsko astmo zaradi peloda naj začnejo takoj ob začetku cvetenja redno prejema- ti IGK v majhnem odmerku. Če jih začnejo jemati šele ob začetku simptomov, je primernejša možnost majhen odmerek IGK-formoterola po potrebi oziro- ma redno ter po potrebi. Zdravljenje nadaljujejo še 4 tedne po končanem cvetenju (priporočilo D). Ti bolniki so tudi kandidati za zdravljenje s specifično imunoterapijo. Korak 3: • Majhen odmerek IGK-LABA redno in SABA po pot- rebi. Pri bolnikih z neurejeno astmo na IGK v redni terapiji dodatek LABA zmanjša tveganje za poslabša- nja (priporočilo A). • Majhen odmerek IGK-formoterola redno in po pot- rebi. Pri bolnikih, ki so imeli eno ali več poslabšanj v preteklem letu, je to priporočilo zmanjšalo pogo- stnost poslabšanj ob primerljivi urejenosti astme, ob tem pa je bil odmerek IGK manjši (priporočilo A). IGK Mali dnevni odmerek Srednji dnevni odmerek Veliki dnevni odmerek Beklometazon dipropionat (HFA) < 200 μg 200–400 μg > 400 μg Budezonid (DPI) < 400 μg 400–800 μg > 800 μg Ciklezonid < 160 μg 160–320 μg > 320 μg Flutikazon proprionat (DPI in HFA) < 250 μg 250–500 μg > 500 μg Mometazon furoat < 220 μg 220–440 μg > 440 μg Flutikazon furoat (DPI) 100 ni na voljo 200 Tabela 4: Klinična primerljivost odmerkov inhalacijskih glukokortikoidov (IGK). Legenda: IGK – inhalacijski glukokortikoid; HFA – vdihovalnik s pršilom (angl. hydrofluoroalkane); DPI – vdihovalnik s prahom (angl. dry powder inhaler). D55 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji • Srednji odmerek IGK redno in SABA po potrebi, vendar je to manj učinkovito kot dodatek LABA (pri- poročilo A). • Če ima bolnik že predpisan IGK-LABA (brez formo- terola), mu kot olajševalec predpišemo SABA. • Bolniki z neurejeno astmo, ki imajo alergijski rinitis zaradi pršice in FEV1 več kot 70 %, so kandidati za imunoterapijo. Nefarmakološko zdravljenje astme naj obsega: • pouk o bolezni, o samozdravljenju, uporabi PEF in vdihovalnikih; • nasvet o cepljenju proti gripi, • nasvet o prenehanju kajenja, če bolnik kadi. Kadilski status redno preverjamo in informacijo zapi- šemo pri vseh bolnikih (17,18). Kadilcem ponudimo kra- tek nasvet za opustitev kajenja, ki poteka v 5 korakih (19): • vprašaj, • svetuj, • oceni, • pomagaj, • spremljaj. Ključna je primerna komunikacija z upoštevanjem načel motivacijskega pogovora (20). Kadilcem, ki so glede na oceno iz kratkega nasveta pripravljeni na opus- titev kajenja, ponudimo farmakoterapijo za pomoč pri opustitivi. Še posebej je ta priporočljiva pri kadilcih, ki pokadijo več kot 15 cigaret dnevno, in pri zelo zasvoje- nih z nikotinom (21). Spodbudimo jih k vključitvi v in- dividualno ali skupinsko svetovanje v centrih za krepitev zdravja ter k uporabi telefona za pomoč pri opuščanju kajenja. Če se bolnik med obravnavo odloči za poskus opustitive kajenja, skupaj z njim določimo dan opustitve in ga naročimo na kontrolo 2 tedna po tem datumu. Pri kadilcih, ki kajenja ne opustijo, ponovimo kratek nasvet vsaj enkrat letno. 3.6 Poznavanje vdihovalnikov ter poznavanje in učenje inhalacijske tehnike Pravilna tehnika vdiha, odprava kritičnih napak pri vdihu iz vdihovalnika, pravilen izbor vdihovalnika in bolnikovo zadovoljstvo zelo vplivajo na uspeh inhala- cijskega zdravljenja (Slika 1). Učenje pravilne uporabe vdihovalnika naj bo enovito (to pomeni, da imajo učitelji enako znanje in vsi zdravstveni delavci podajajo čim bolj enotne informacije) in to ob vsakem stiku bolnika z zdra- vstvenim delavcem (tudi v lekarni – farmacevt). Bolnika ob prvem stiku z vdihovalnikom (prvem predpisu) POUČIMO o njem. Na voljo so pisna gradiva, videoposnetki, nujen je neposreden prikaz z vdihovalni- kom DEMO ali z bolnikovim vdihovalnikom (npr. da se uči potem, ko dvigne svoje zdravilo v lekarni). Za pre- verjanje znanja je zelo pomembna t.i. metoda angl. TE- ACH-BACK. To pomeni, da bolniku damo vdihovalnik, da ga uporabi, zdravstveni delavec pa ga pri tem opazuje in popravi tehniko. Dobra praksa je tudi, da zdravnik še pred predpisom zdravila (vdihovalnika) preveri, kateri tip vdihovalnika je bolnik sposoben uporabiti, potem pa predpiše zdravilo v tem vdihovalniku. Razlikujemo 3 glavne »tipe« vdihovalnikov: prši- lo, meglica (respimat) in prah (22). Za prva dva je po- treben nežen, počasen in globok vdih, za vdihovalnik s prahom pa močan in globok vdih. Najtežje je izvesti pravilen vdih iz pršilnika; zahtevna je tudi koordinacija začetka vdiha in proženja pršilnika. Če se to zgodi, lahko Slika 1: Algoritem preverjanja in izbire vdihovalnika. Povzeto po Usmani OS, et al., 2018 (23). DA POČASEN VDIH? GLOBOK VDIH? ZADRŽEVANJE? PRAVILNO JEMANE 2X? PRIPRAVA VDIHOVALNIKA? DOVOLJ MOČAN VDIH? GLOBOK VDIH? ZADRŽEVANJE? PRAVILNO JEMANJE 2X? Če ne zmore koordinacije: Vadi posebej vdih, večkrat to ponovi. Nato dodaj sprožitev tik pri vdihu, zvadi to večkrat! Triki: Meglica okrog ust/iz nosu/iz napravi pri uporabi pršila. Poglej kapsulo pri praških v enoodmernih kapsulah! NEpršilo meglica pršilo + nastavek ± pomoč pršilo + nastavek ± pomoč NEprah ALI ZMORE KOORDINACIJO? NE D56 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 uporabimo podaljšek (bučo, spacer – volumatic ali aero- chamber za bolnike z zobnimi protezami in parezami obraznega živca). Za vdihovalnike s prahom je 40 l/min. približna vrednost najmanjšega pretoka zraka pri vdihu, ki ga mora bolnik ustvariti s svojimi dihalnimi mišicami. Če sumimo, da tega pretoka ne zmore (to lahko tudi po- merimo), se raje odločamo za pršilnik ali meglico. Ključ- ne povdarke povzemata Slika 1 in Tabela 5. 4 Diagnostični postopek in obravnava v ambulanti družinske medicine V ambulantah družinske medicine vodi bolnike s kronično boleznijo tim, ki ga sestavljata zdravnik in di- plomirana medicinska sestra ob pomoči srednje medi- cinske sestre oziroma medicinskega tehnika. Na astmo posumimo ob anamnezi variabilnih simp- tomov pri dihanju, ki se lahko pojavijo ali poslabšanjo ob prisotnosti sprožilcev astme. Pri diagnosticiranju obstrukcije bolnik pri osebnem zdravniku opravi spi- rometrijo, bronhodilatacijski test, uporabno pa je tudi serijsko merjenje PEF. Ker je pri astmi obstrukcija vari- abilna, je lahko spirometrija normalna, čeprav bolezen s tem še ni izključena. Astma je kronična bolezen, ki se z zdravili zdravi trajno, zato je treba diagnozo postaviti čvrsto. Za do- končno potrditev svetujemo diagnostično obdelavo pri pulmologu. Če v ambulanti družinske medicine ni možnosti za spirometrijo, se preiskava opravi glede na lokalne mož- nosti ali ob prvem pregledu v pulmološki ambulanti. Na primarni ravni fiksne kombinacije oz. IGK re- dno ne predpisujemo pri bolniku z malo simptomi in z majhno verjetnostjo za astmo pred opravljenimi testi. V tem primeru lahko za kratek čas do diagnoze pri pul- mologu priporočamo samo jemanje SABA po potrebi. Pri bolniku s simptomi in ob veliki verjetnosti, da ima astmo, še preden je opravil teste, pa se priporoča tudi že na primarni ravni predpis majhnega odmerka IGK in SABA po potrebi. Če bolnik samo kašlja in v spirometriji nima obstruk- cije, če nima občasnih dispnej, potrebe, da se ustavi ob naporu, nočnih prebujanj, je verjetnost, da ima astmo pred opravi teste majhna. Če pa gre za bolnika, ki ima dispnejo, nočna pre- bujanja, pri dihanju piska oziroma ima ob spirometriji obstrukcijo, je verjetnost za astmo že pred opravljenimi testi velika. V ambulanti družinske medicine se bolnik z astmo obravnava timsko (priloga o protokolu). Diplomirana medicinska sestra (DMS) vse novoodkrite in že znane bolnike z astmo, ki jo je potrdil pulmolog, vključi v re- gister bolnikov z astmo. Vse iz registra 1-krat letno po- vabi na pregled, ki je namenjen ugotavljanju urejenosti bolezni. Pri tem sledi protokolu za obravnavo bolnikov z astmo v ambulanti družinske medicine in o tem po- roča zdravniku. Poudarek pregleda je na ugotavljan- ju urejenosti s pomočjo vprašalnika ACT, poučenosti bolnikov glede nefarmakoloških ukrepov, preverjanju rednega jemanja zdravil in svetovanju o sprožilcih pos- labšanja. Zelo pomembna je tudi poučitev o samooskrbi z možnostjo, da bolniki sami spremljajo urejenost svoje bolezni z vprašalnikom ACT. Bolnika z neurejeno astmo DMS naroči k zdravniku družinske medicine. K njemu naj se naročijo bolniki s poslabšanjem astme tudi sami. Bolnik se lahko pregleda še isti ali kak drug dan, odvisno od stopnje neurejenosti oz. od težav. Zdravnik bolnika z neurejeno astmo nadzira individu- alno in skupaj z DMS prilagaja nefarmakološke ukrepe in farmakološko zdravljenje. Ob spremembi zdravljenja bol- nika naroči na kontrolni pregled v ambulanto, praviloma: • od 1 do 3 mesece po uvedbi preprečevalca oz. stop- njevanju zdravljenja, • od 3 do 12 mesecev po tem, • 1 teden po poslabšanju, • ob kratkotrajnem stopnjevanju zdravljenja za 1 do 2 tedna, npr. med virusno okužbo. Pri bolniku z neurejeno astmo je treba: • preverjati sodelovanje pri jemanju zdravil, ustreznost inhalacijske tehnike in morebitne neželene učinke; Pršilniki in meglica: Prah: • Slaba koordinacija sprožitve in vdiha. • Ne izdihnejo pred vdihom. • Sprožijo pozno med vdihom. • Sprožijo 2-krat. • Dihajo prehitro. • Vdih zdravila je prepozen oz. se izvede prepozno v fazi vdiha. • Izdihujejo v napravo. • Prašek stresejo iz naprave. • Med vdihom zdravila želijo sprožiti vdihovalnik na prah (po analogiji pMDI). Tabela 5: Najpogostejše napake pri uporabi vdihovalnikov. Povzeto po Usmani OS, et al., 2018 (23). D57 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji • preverjati dejavnike, ki vplivajo na poslabšanje (kaje- nje, blokatorji receptorjev beta , alergeni), in pridru- žene bolezni (Tabela 6); • preiti na višjo stopnjo zdravljenja (angl. step up); • ponovno preveriti diagnozo, s čimer se lahko zaznajo morebitne spremljajoče bolezni, predvsem kronični rinitis; • odrediti napotitev na sekundarno ali terciarno raven v primeru težav na kateri koli ravni. Zdravnik družinske medicine in DMS morata bi- ti pri bolnikih z astmo posebej pozorna na morebitno prisotnost drugih bolezni, ki poslabšajo urejenost astme, predvsem na debelost, gastroezofagealno bolezen, an- ksioznost in depresijo, rinitis, sinuzitis oz. nosne polipe. Obravnava poteka po smernicah, po potrebi ssodelova- njem dodatnih specialistov in služb. Kadar bolnika z astno obravnavata zdravnik družin- ske medicine in pulmolog, se je treba izogibati podvaja- nju obravnav. V zdravljenje je aktivno vključen bolnik, ki je poučen o svoji bolezni, pozna simptome poslabša- nja astme in se zna ustrezno odzvati ter o tem pravočas- no obveščati zdravnika ali priti na pregled. 5 Obravnava bolnika v specialistični ambulanti s programom pulmologije Priporočilo 5 (D) Diagnozo astme naj potrdi ali ovrže pulmolog. Če njene urejenosti ni mogoče doseči na primarni ravni, je potrebna napotitev na sekundarno raven. Svetujemo, da diagnozo astme potrdi ali ovrže pul- molog (8). 1. Potrditev diagnoze ob sumu na astmo (op.: nabor naštetih preiskav ne pomeni, da se tudi morajo vse opraviti pri vsakem bolniku). a. Anamneza. b. Klinični pregled (meritve krvnega tlaka, oksime- trija, frekvenca dihanja, frekvenca srčnega utripa). c. Preiskave pljučne funkcije, ki so dostopne na se- kundarni ravni: • spirometrija, • variabilnost PEF, • bronhodilatacijski test, • metaholinski test,* • eNO-test,* • difuzijska kapaciteta (ob postavljanju diagnoze po presoji pulmologa in ob diagnostičnih dilemah).* d. Osnovni kožni vbodni testi alergije z vdihanimi alergeni.* e. Slikovna diagnostika – diferencialna diagnoza. f. EKG – diferencialna diagnoza. g. Osnovni laboratorijski testi: • krvne preiskave (KKS, DKS); • izkašljaj na eozinofilce* v ustanovah, v katerih je to mogoče; • citologija induciranega izkašljaja* v ustanovah, v katerih je to mogoče. 2. Uvedba in optimiziranje terapije: inhalacijska terapi- ja, specifična imunoterapija (opomba: za imunotera- pijo je treba imeti alergološko izobrazbo), indikacija za biološko zdravljenje. 3. Predstavitev načrta samozdravljenja. 4. Vodenje bolnikov s problematično astmo v tesnem sodelovanju z družinskim zdravnikom. 5. Dostopnost za bolnike s subakutnim poslabšanjem astme v osebnem dogovoru z družinskim zdravni- kom (POZOR: Bolnike s poslabšanji, ki zahtevajo hospitalizacijo, napotimo v centre, v katerih je zago- tovljeno 24-urno zdravstveno varstvo.). 6. Preventiva: napotitev na organizirane programe odvajanja od kajenja, cepljenje proti gripi, cepljenje proti pnevmokoknim okužbam. 7. Individualno učenje uporabe vdihovalnikov in nači- nov, kako obvladovati poslabšanja. Osnovna eduka- cija in spremljanje pri pulmologu do ureditve, nato pri izbranem zdravniku. 8. Pouk bolnikov z astmo v sodelovanju z medicinsko sestro in, kjer je mogoče, s fizioterapevtom in psiho- logom: učenje o temeljih astme in principih zdravlje- nja, preverjanje znanja o načrtu samozdravljenja, uporabi vdihovalnikov, dihalnih vajah in tehnikah Dejavniki povečanega tveganja za poslabšanje astme • Merila za neurejeno astmo v ACT (angl. asthma control test); • velika poraba kratkodelujočega betaagonista; • odsotno/nezadostno/neustrezno zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi; • nizek FEV1, še zlasti < 60 % od norme; • psihosocialni ali ekonomski problem; • izpostavljanje kajenju, alergenom; • soobolevnosti (debelost, rinosinusitis, prehranska alergija); • nosečnost; • izrazita eozinofilija v izkašljaju ali krvi; • tveganje za smrt: hospitalizacija z intubiranjem, alergija na hrano. Tabela 6: Bolniki, ki imajo v stabilnem stanju povečano tveganje za poslabšanje. Legenda: ACT – angl. asthma control test; FEV1 – forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi. D58 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 izkašljevanja, o psihološki podpori. 9. Spremljanje: prvi obiski do ureditve bolezni so pri pulmologu, nato v ambulanti družinskega zdravnika. 10. Bolnika naj vidi pulmolog na eno do dve leti. 11. Bolnike s poslabšanji, ki zahtevajo hospitalizacijo, napotimo v centre, v katerih je zagotovljeno 24-urno zdravstveno varstvo. 12. Izdelati načrt samozdravljenja astme. * Preiskovalne metode ne sodijo v minimalni nabor specialistične pnevmološke ambulante; nanje se bolnik lahko napoti tja, kjer se to izvaja. 6 Bolnik s poslabšanjem astme: diagnostični in terapevtski algoritem obravnave Priporočilo 6 (D) Pri oceni stopnje poslabšanja astme se ne smemo zanesti samo na klinično oceno, še manj na interpretacijo bolnika. Upoštevati moramo objektivne meritve, vključno z meritvijo PEF. Začetna obravnava bolnika s poslabšanjem astme (7,8). Zdravnik v ambulanti na primarni ravni, kateri koli zdravnik v urgentni ambulanti ali specialist pulmolog v pulmološki ambulanti opravi diferencialno diagnozo dispneje in: • oceni stopnjo poslabšanja; • uvede uvodno zdravljenje poslabšanja; • oceni odziv na uvodno zdravljenje; • oceni indikacijo za napotitev na sekundarno raven (bolnikov prvi stik je z zdravnikom na primarni rav- ni) oz. v bolnišnico; • pripravi načrt spremljanja poslabšanja (med poslab- šanjem in načrt za bolnika po akutni obravnavi). Vedno pomislimo na to, ali bolnik sodi v skupino s povečanim tveganjem za poslabšanje astme (Tabela 6). Ti bolniki potrebujejo pogostejše kontrole, skrbno zdravstveno vzgojo in več nadzora. Poleg tega je treba zagotoviti hiter dostop do lečečega pulmologa. A. Diagnostični opomnik: ocena stopnje poslab- šanja bolezni (7,8). Poslabšanje astme pomeni okrepitev ali nastanek dihalnih simptomov in znakov, ki jih spremlja pos- labšanje v meritvi pljučne funkcije (FEV1 in/ali PEF). Najpogosteje se bolezen poslabša zaradi opustitve IGK, napačne tehnike prejemanja inhalacijskih zdravil, vi- rusne okužbe dihal, izpostavljenosti alergenu ali kom- binacije teh stanj. Pri oceni stopnje poslabšanja se ne smemo zanesti samo na klinično oceno, še manj na interpretacijo bolnika. Upoštevati moramo objektivne meritve, vključno z meritvijo bolnikovega PEF. Bolnika pri interpretaciji PEF vedno vprašamo, koliko je nje- gov najboljši PEF. Če mu podatek ni znan, upoštevamo vrednost PEF, ki je zanj predvidena/pričakovana glede na spol, starost in višino. Brez upoštevanja objektivnih meritev lahko stopnjo poslabšanja podcenimo in napač- no ukrepamo! Priporoča se naslednji način obravnave: 1. Usmerjena anamneza: • trajanje poslabšanja; • dinamika simptomov, vključno s simptomi noč- ne astme in simptomov, povezanih s telesnim naporom; • morebitni simptomi anafilaksije; • temeljno zdravljenje astme: katera zdravila bol- nik prejema, ali se je režim zdravljenja nedavno spremenil, kakšna je bolnikova zavzetost/sodelo- vanje pri zdravljenju; • ali so prisotni dejavniki tveganja za smrt zaradi astme (Tabela 7). 2. Objektivna ocena bolnika in diferencialna dia- gnoza (7,8) Poleg simptomov ocenjujemo znake in vitalne funk- cije, kot je to prikazano v diagnostičnem algoritmu (Sli- ka 2). Pri odločanju, ali gre za blago do zmerno, hudo ali smrtno nevarno poslabšanje, upoštevamo najresnej- ši simptom/znak. Obravnava naj obsega naslednje: • Meritve PEF, zasičenosti s kisikom, utripa in fre- kvence dihanja. • Plinska analiza arterijske krvi (PAAK) na urgen- tnem oddelku ali v bolnišnici), ki ni vedno nujna Dejavniki • Že bila intubacija in umetno predihavanje. • Obisk urgence v zadnjem letu. • Opustitev zdravljenja z inhalacijskim glukokortikoidom ali sistemskim glukokortikoidom, če je bil ta predpisan kot osnovno zdravljenje. • Velika poraba kratkodelujočega agonista beta. • Bolnik nima načrta samozdravljenja. • Psihiatrična bolezen. • Psihosocialne težave. • Preobčutljivost za hrano. Tabela 7: Dejavniki tveganja za smrt zaradi astme. D59 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji preiskava. Na mestu je, kadar je bolnikov PEF pod 50 % predvidene norme oz. njegove najbolj- še vrednosti ter pri bolnikih, ki imajo slab od- ziv na začetno zdravljenje in/ali se stanje kljub zdravljenju slabša. Pri interpretaciji PAAK upo- števamo naslednje: normalen ali povišan CO2 ob hipoksemiji kaže na dihalno odpovedovanje oz. hudo/življenjsko ogrožajoče poslabšanje, zelo verjetno bo potreboval zdravljenje na intenzivni enoti. • Radiogram prsnega koša ni obvezen pri vseh bolnikih, ga pa uporabimo, da izključimo pnev- motoraks ali druga stanja, ki utegnejo posne- mati poslabšanje astme (npr. pljučnica, srčno popuščanje), ko se bolnik na zdravljenje slabo odzove ali ko o diagnozi dvomimo. B. Terapevtski opomnik Temelj začetnega zdravljenja so inhalacijski kratko- delujoči agonist beta, sistemski glukokortikoid in kisik, če ga bolnik potrebuje (Tabela 8 in Slika 3). Inhalacijski kratkodelujoči agonisti beta: zgor- njega odmerka ni. Bolnik naj ga prejme na učinkovit način. Prav je, da zdravilo dajemo po velikih nastavkih. Izjemoma ga damo po nebulizatorjih, saj imajo bolniki takrat običajno več stranskih učinkov agonistov beta. V 1 vdihu oz. 1 ml (če prejme zdravilo po nebuliza- torju) bolnik prejme naslednje odmerke zdravila: a) fenoterol-ipratropijev bromid 1 vdih = 50 mcg fenoterolijevega bromida, 20 mcg ip- ratropijevega bromida Nebulizator: 1 ml = 500 mcg fenoterolijevega bro- mida in 250 mcg ipratropijevega bromida b) salbutamol, fenoterol (SABA; angl. short acting beta agonist) 1 vdih = 100 mcg ali fenoterol (1 vdih = 100 mcg) Nebulizator (salbutamol): 2,5 mg (0,5 ml), do 5 mg (1 ml) Sistemski glukokortikoid. Priporočeno odmerja- nje je približno do 1 mg metilprednizolona na kg teles- ne teže. Odmerjanje več kot 80 mg metilprednizolona dnevno se pri zdravljenju ni izkazalo kot prednost v primerjavi z odmerjanjem do 80 mg na dan. Bolnik naj prejme zdravilo peroralno, običajno zadostuje 32 mg, Slika 2: Diagnostični opomnik ukrepanja pri poslabšanju astme. Legenda: PEF – največji pretok zraka med izdihom (angl. peak expiratory flow). – Govori v stavkih. – Raje sedi kot leži. – Ni vznemirjen. – Ne uporablja dodatnih – dihalnih mišic. – Povečana frekvenca dihanja. – Utrip 100–120 udarcev na min. – Zasičenost 90–95 % brez dodanega kisika. – PEF nad 50 % bolnikovega najboljšega. HUDO POSLABŠANJE BLAGO DO ZMERNO POSLABŠANJE POSLABŠANJE, KI OGROŽA ŽIVLJENJE – Zmore govoriti s posameznimi besedami. – Sedi. – Je vznemirjen. – Frekvenca dihanja nad 30/min. – Uporaba dodatnih dihalnih mišic. – Utrip več kot 120/min. – Zasičenost pod 90 % brez dodanega kisika. – PEF pod 50 % bolnikovega najboljšega. – Tihi prsni koš. – Zmedenost. – Nemir. – PEF pod 30 % bolnikovega najboljšega rezultata. D60 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 Odmerjanje zdravila na dan Ukrep Priporočilo Povečati predpisani olajševalec Majhen odmerek IGK-formeterola* Povečati frekvenco vdihov zdravila kot olajševalca na največ 72 mcg formeterola v enem dnevu. A SABA Povečati frekvenco vdihov SABA. A Povečati predpisani preprečevalec IGK-formeterol* Povečati frekvenco vdihov zdravila kot preprečevalca in olajševalca na največ 72 mcg formoterola v enem dnevu. A Preprečevalec IGK s SABA kot olajševalec Početveriti odmerek IGK. B Preprečevalec IGK-formeterol* in SABA kot olajševalec Početveriti odmerjanje IGK-formeterola (največ na 72 mcg/dan formoterola). B Vzdrževalni IGK-LABA, ki ni formeterol Povečati odmerke vdihov, možno je dodati IGK v drugem vdihovalniku, da se odmerek IGK početveri. D Tabela 8: Ravnanje z inhalacijskimi zdravili (s preprečevalci in olajševalci) med poslabšanjem. Povzeto po Gina, 2020 (7). Legenda: * – Budezonid ali beklometazon s formeterolom; IGK – inhalacijski glukokortikoid; SABA – kratkodelujoči beta agonist (angl. short acting beta agonist); IGK-LABA – dolgodelujoči beta agonist (angl. long acting beta agonist). pri hudem poslabšanju pa 64 mg. Pri intravenskem da- janju ni pričakovati boljšega ali hitrejšega učinka, zato dajemo zdravilo v žilo le, ko bolnikovo stanje ne dovo- ljuje peroralne uporabe. Po poslabšanju se jemanje nadaljuje 5–7 dni. Posto- pno zmanjševanje ni potrebno, če so bili oralni gluko- kortikoidi predpisani manj kot 14 dni. Poveča se odmerek temeljne inhalacijske terapije. Odmerek inhalacijskega glukokortikoida se začasno poveča na maksimalni dnevni odmerek. Kisik. Bolnik naj prejme kisik skozi nosni kateter ali Venturijevo masko. Želena zasičenost naj bo 93–95 %. Kontroliramo PAAK 20 minut po spremembi inspira- cijske koncentracije kisika. Magnezij. Mehanizem delovanja je s sproščanjem gladkega mišičevja z inhibiranjem kalcijevega vtoka v gladko mišico. Ni za rutinsko uporabo, temveč ga damo v primerih vztrajanja hipoksemije ter nezadovoljivega učinka na začetno zdravljenje. Odmerjamo ga 2 g v 20 min. intravensko. Adrenalin. Mesto ima pri življenje ogrožajoči astmi in v primerih spremljajoče anafilakijse in angioedema. Odmerek je 0,5 mg v mišico, lahko pa ga ponavljamo na 15 minut. Druga zdravila in postopki: • Mukolitiki: nimajo preverjenega učinka. • Antilevkotrieni: ni preverjenega učinka pri aku- tnem poslabšanju. • Sedativi: kontraindicirani. • Antibiotiki: samo v primeru bakterijske okužbe in pljučnice. • Teofilini: odsvetovani pri zdravljenju astme zaradi ozkega terapevtskega okna in stranskih učinkov, a izjemoma le na intenzivnih oddelkih od izkušenega osebja. • Neinvazivno mehanično predihavanje: ni priporočil. Če se poskusi, se mora biti bolnik vestno spremljati (priporočilo D). Ne sme se izvajati pri vznemirjenih bolnikih, sedirsnje za izvajanje neinvazivnega me- hanskega predihavanja (NIMV) je kontraidicirana! Indikacije za napotitev v bolnišnico: • hudo in življenje ogrožajoče poslabšanje, • dihalno popuščanje, • slab odziv na začeto ambulantno zdravljenje, • v anamnezi intubiranje in mehanično predihavanje, • pomembne pridružene bolezni, ki utegnejo zapletati ambulantno zdravljenje, kot so pljučnica, sladkorna bolezen, ishemična bolezen srca, trajno zdravljenje s kisikom na domu, sum na alergijsko bronhopulmo- nalno aspergilozo (ABPA) ali angiitis, • negotove domače razmere, • slabo bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju (7,8). Če bolnik ne izpolnjuje meril za napotitev v bolnišni- co in ocenimo, da ga lahko spremljamo ambulantno, ga naročimo na kontrolni pregled k pulmologu čez 2 do 7 dni. D61 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji Nasveti bolniku: • Prejemanje večjega odmerka bazičnih inhalacijskih zdravil še 2 tedna ali več, če je taka izkušnja iz dose- danji poslabšanj. • Preverimo dejavnike tveganja za poslabšanje bolezni. • Preverimo razumevanje načrta samozdravljenja (to ima zdravnik v svoji dokumentaciji, bolnik pa do- ma). • Sistemski glukokortikidi 5–7 dni. Postopno zmanj- ševanje ni potrebno, če so oralni IGK predpisani manj kot 14 dni. 7 Obravnava bolnika s hudo in problematično astmo Priporočilo 7 (A) Problematična astma ni enako kot huda astma. Pri problematični astmi obstajajo odpravljivi vzroki, ki jih je treba prepoznati, ter vprašanje pravilne diagnoze, sodelovanje bolnika pri zdravljenju in obvladanje tehnike prejemanja inhalacijskih zdravil. Pri hudi astmi so vsi moteči dejavniki odpravljeni, bolnik pa kljub prejemanju velikih odmerkov IGK še vedno občasno ali stalno potrebuje sistemske glukokortikoide. Prvi korak pri nadaljnji obravnavi je preverjanje, ali gre za T2 ali ne-T2. Slika 3: Terapevtski opomnik ukrepanja pri poslabšanju astme. Legenda: PEF – največji pretok zraka med izdihom (angl. peak expiratory flow); SABA – kratkodelujoči beta agonist (angl. short acting beta agonist). HUDO POSLABŠANJE BLAGO DO ZMERNO POSLABŠANJE IZBOLJŠANJE NI IZBOLJŠANJA SABA (lahko npr. 1 vdih na minuto), tudi v kombinaciji z ipratropijem bromidom, metilprednizolon 1 mg/kg telesne teže, kisik, tako da je zasičenost 93–95 %, možno magnezij i. v., možno adrenalin i. m. Stalno opazovanje. Izboljšanje. Stalno opazovanje. Ni izboljšanja. Zelo verjeten sprejem v bolnišnico. Napotitev v intenzivno enoto. ODPUST DOMOV IN AMBULANTNO VODENJE* – Ne potrebuje SABA. – PEF 60–80 %. – Zasičenost s kisikom več kot 94 % brez dodanega kisika. – Oskrba doma ustrezna. – Ambulantno vodenje nesporno. SABA 4–10 vpihov na 20 min., metilprednisolon 1 mg/kg, do 80 mg kisik, tako da je zasičenost93–95 %. Ocena po eni uri (ali prej) *Če ocenimo, da bolnik svoje bolezni in načina zdravljenja ne pozna in je do dogodka nekritičen, je odpust v domačo oskrbo lahko zanj nevaren. Tak bolnik potrebuje nadzor in pouk o astmi, zato je na mestu sprejem v bolnišnico. Prav je, da se tako odločimo tudi, če bolnik izpolnjuje sicer zapisana merila za odpust v domačo oskrbo. D62 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 Kadar ima bolnik z astmo simptome kljub zdravlje- nju z velikimi odmerki inhalacijskih zdravil (Gina, korak 4–5) ali celo s sistemskimi glukokortikoidi, govorimo o problematični astmi (angl. difficult-to-treat asthma). Takšnih je približno 17 % bolnikov z astmo (24). Pri njih je treba ponovno preveriti, ali sploh imajo astmo, ali pa gre za katero drugo obstruktivno bolezen pljuč ali pa drugo bolezen, ki simptome astme posnema (Tabela 9). Izjemno pomembno je preverjanje bolnikovega sodelo- vanja pri zdravljenju in upoštevanje tehnike prejemanja zdravil (24). Diagnoza hude astme je potrjena, kadar bolnik (6): • ima diagnozo astme nedvomno potrjeno; • ima pridružene bolezni čim bolj obvladane; • prejema velike odmerke inhalacijskih glukokortikoi- dov in/ali pogosto potrebuje sistemske glukokortikoi- de več kot 2-krat letno za ureditev simptomov astme; pri pojmovanju, kaj je velik odmerek, dogovorno upo- števamo priporočila ERS/ATS, (6) razvidna v Tabeli 10; hitra poslabšanja stanja ob poskusu zmanjšanja sistemskih glukokortikoidov ali ob poskusu zmanjša- nja velikih odmerkov inhalacijskih glukokortikoidov. Prevalenca hude astme med bolniki z astmo je oce- njena na 4–10 % (6). Prav je, da upoštevamo naslednje korake (ne glede na raven obravnave): • Potrditev diagnoze. • Opredelitev do dejavnikov, ki prispevajo k simpto- mom in so vzrok za poslabšanja (Tabela 6). • Optimiziranje farmakološkega in nefarmakološkega zdravljenja. • Ponovna ocena čez 3–6 mesecev po izpolnjenih toč- kah 1 do 3. • V primeru vztrajanja pri neurejenosti bolezni bolni- ka napotimo v center za hudo in problematično ast- mo, če ga še nismo. • Če je bolezen urejena, najprej zmanjšamo oz. počasi ukinemo oralne glukokortikoide (če jih bolnik pre- jema), inhalacijskih odmerkov zdravil v tem obdob- ju pa ne zmanjšujemo. Odmerke optimiziramo med spremljanjem bolnika. • Opredelitev do fenotipa astme se izvaja v centru za obravnavo hude in problematične astme. • Ocena, ali gre za T2 ali ne-T2 posredovano/vzdrže- vano vnetje (Tabela 11). • Pridružene bolezni in diferencialna diagnoza (Tabela 7). • Obravnava znotraj multidisciplinarnega tima (če je na voljo); zdravnik, respiracijski fizioterapevt, diplo- mirana medicinska sestra, psiholog, dietetik, mož- nost napotitve k foniatru in gastroenterologu. Vzrok Delovanje/aktivnost Zdravila • nepravilno jemanje zdravil, • neredno jemanje zdravil, • prevelika uporaba kratkodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2, • sočasna uporaba blokatorjev beta (v tabletah ali kapljicah za oko), • uporaba aspirina in nesteroidnih antirevmatikov. Vplivi iz okolja • kajenje, • alergeni, • onesnaženost zraka, • poklicni alergeni ali dražljivci, • virusi. Pridružene bolezni • debelost, • gastroezofagealna refluksna bolezen, • sinuzitis in nosni polipi, • kronična obstruktivna pljučna bolezen, • anksioznost/depresija, • funkcionalne motnje na ravni grla, • bronhiektazije, • alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, • nosečnost. Socialni vplivi • socialna ogroženost, • zloraba drog. Tabela 9: Možni odpravljivi vzroki neurejene astme/ vztrajanja simptomov. Povzeto po Israel E, et al., 2019 (25). ERS/ATS 2014 GINA 2020 Inhalacijski steroid Dnevni odmerek (mcg) Dnevni odmerek (mcg) beklometazon ≥ 2000 prah ali ≥ 1000 plin ≥ 1000 CFC ali ≥ 400 HFA budezonid ≥ 1600 ≥ 800 ciklezonid ≥ 320 ≥ 320 flutikazon propionat ≥ 1000 ≥ 500 prah ali ≥ 500 plin flutikazon furoat (prah) 200 mometazon ≥ 800 ≥ 440 triamcinolon ≥ 2000 ≥ 2000 Tabela 10: Veliki odmerki inhalacijskih glukokortikoidov (IGK) za odrasle bolnike. Povzeto po Suissa S, et al., 2000 (3). Legenda: ERS/ATS – priporočila Evropskega Respiratornega Združenja/Ameriškega Torakalnega Združenja; GINA – angl. Global Iniciative for Asthma. D63 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji Klinični in laboratorijski znaki T2 vnetja Eozinofilija v krvi ≥ 150 mcg/ml in/ali FeNO ≥ 20 ppb in/ali eozinofilija v izkašljaju ≥ 3 % in/ali klinično pomembna alergija. Tabela 11: Klinični in laboratorijski znaki T2-vnetja. Povzeto po Suissa S, et al., 1994 (1). Legenda: FeNO – dušikov oksid v izdihanem zraku. • Priporočena shema obravnave bolnika s hudo ali problematično astmo med različnimi ravnmi zdra- vstvenega sistema je prikazana na Sliki 4. • Povabilo bolniku za sodelovanje v registru hude astme. • Razširjen nabor preiskav, usmerjen v diferencialno- diagnostični problem. Okvirni nabor preiskav (24): • proteinogram, Spec. IgE in IgG za Aspergillus in Can- dido, IgE, IgM, IgG, celotni IgE, specifični IgE glede na klinično sliko in izvide kožnih testov alergije; • TSH, T3, T4, proBNP; • ANA, ENA, ANCA, anti-CCP; • osnovni testi alergije; • preiskava pljučne funkcije; spirometrija, meritev di- fuzijske kapacitete, NO v izdihanem zraku, pletizmo- grafija; • CT pljuč z visoko ločljivostjo ali odčitek že prej opra- vljenega HRCT; • UZ srca, EKG (po presoji zdravnika); • mikrobiologija izkašljaja: bakterije in mikobakterije (po presoji zdravnika); • dodatni testi za oceno delovanja imunskega sistema (po presoji zdravnika) ob sumu na imunski primanj- kljaj in okužbe s paraziti; Slika 4: Priporočena shema obravnave bolnika s hudo ali problematično astmo med različnimi ravnmi zdravstvenega sistema. Konzilij za obstruktivne bolezni pljuč Uvajanje zdravljenja na ravni centra za hudo in problematično astmo Zdravljenje 4 mesece – vezano na center Odličen/dober odgovor na zdravljenje Nezadovoljiv odgovor na zdravljenje Urejena astma Neurejena astma Vodenje v centru za hudo in problematično astmo: • pregled na 6 mesecev, • dajanje bioloških zdravil na domu, • vpis v register. Pulmolog na sekundarni ravni: • vodenje, • dajanje bioloških zdravil (če želi). Vodenje na kliniki oz. v centru za hudo in problematično astmo • vpis v register. Neurejena astma Presoja v smeri: • induciranega izkašljaja, • bronhialne termoplastike, • vpis v register, • multidisciplinarnega pristopa. Bolnika spremljati 3–6 mesecev s sodelovanjem centra: po vseh korektivnih ukrepih in uvedbi maksimalne inhalacijske terapije (Tabela 10) D64 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 • inducirani izkašljaj na eozinofilce; • CT obnosnih votlin; • bronhoskopija zaradi diferencialne diagnoze npr. ne- stabilne dihalne poti, suma na eozinofilni infiltrat, stenozo na ravni velikih dihalnih poti, morebitne bronhialne biopsije. Priporočljiva je napotitev v center za obravnavo bolnikov s problematično in hudo astmo predvsem v naslednjih primerih (8,24): • težave pri potrditvi diagnoze astma, pomembne prid- ružene bolezni; • pogosti obiski urgentnih centrov in pogosta potreba Slika 5: Osnovna načela odločanja pri zdravljenju z biološkimi zdravili, azitromicinom in bronhialno termoplastiko. Legenda: IGK – inhalacijski glukokortikoid; OGK – oralni glukokortikoidi; FeNO – dušikov oksid v izdihanem zraku; NSAID – nesteroidni antirevmatiki. Za bolnika z nedvomno diagnozo huda astma držijo naslednje trditve: prejema velike odmerke inhalacijskih glukokortikoidov in/ali pogosto potrebuje sistemske glukokortikoide za ureditev simptomov; dobro sodeluje pri zdravljenju ter ima prepoznane in spremljajoče bolezni, ki se zdravijo; ima dokumentirana poslabšanja ob poskusu zmanjšanja odmerjanja velikega odmerka IGK in/ali OGK; ima kljub temu 2 ali več poslabšanji bolezni/leto (predpis sistemskega glukokortikoida). Huda alergijska astma Huda eozinofilna, nealergijska astma Astma iz otroštva. Celotni IgE 30–1500 IU/ml. Klinično pomembna alergija. Krvna eozinofilija prisotna, vendar ne visoka. Krvna eozinofilija. Povišan NO. Nosni polipi. Alergijski dermatitis. Astma nastala v odrasli dobi. Krvna eozinofilija. Nosni polipi in intoleranca za NSAID. Precejšnja odvisnost od OGK. Anti-IgE Temeljni algoritem odločanja pri bolniku z opredeljeno hudo astmo Anti-IL-4/ anti-IL-13 Anti-IL-5 Eozinofilija v periferni krvi ≥ 150 mcg/ml. FeNO ≥ 20 ppb. Eozinofilija v izpljunku ≥ 3 %. Klinično pomembna alergija. Pogosta potreba po sistemskem steroidu. Da Ne Astma z izraženim vnetjem T2 Astma brez izraženega vnetja T2 Zdravljenje pridruženih bolezni. Azitromicin. Bronhialna termoplastika. Fenotip D65 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Predlog za obravnavo bolnika z astmo na primarni in pulmološki specialistični ravni v Sloveniji Stopnja moči oz. teža priporočila A Priporočilo je podprto z vsaj eno metaanalizo ali z naborom dokazov eksperimentalnih študij (kontrolirane randomizirane raziskave) ali sistematičnih pregledov eksperimentalnih študij z zelo majhno pristranostjo, z doslednimi rezultati in neposredno uporabnostjo za ciljno populacijo. B Priporočilo je podprto s kakovostnimi sistematičnimi pregledi raziskav primerov s kontrolami ali kohortnimi raziskavami ali s samimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z zelo majhnim tveganjem za pristranost. C Priporočilo je podprto s kakovostnimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z majhnim tveganjem za pristranost. D Priporočilo je podprto z dokazi iz primerov oz. skupin primerov ali z mnenjem strokovnjakov. Legenda: Stopnje moči oz. teža priporočila. Povzeto po SIGN, 2020 (29). Legenda: SIGN – angl. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. po sistemskih glukokortikoidih (približno več kot 12 dni v letu); • preobčutljivost za hrano ali anamneza anafilaksije (povečano tveganje za smrt); • z delom povezana astma, ki je ni mogoče rešiti na se- kundarni ravni. Osnovna načela zdravljenja 1. korak: Opredelitev, ali gre pri bolniku za astmo T2 ali ne-T2. Pri tem v začetnem delu obravnave uporablja- mo usmeritve iz Tabele 11. 2. korak: Opredelitev za zdravljenje pri ne-T2 astmi: • preverjanje in zdravljenje pridruženih bolezni, • azitromicin v majhnem odmerku imunomodula- cijsko 3-krat po 250 mg na teden (26), • bronhialna termoplastika (27,28), • sistemski glukokortikoid v najmanjšem še učinko- vitem odmerku. 3. korak: Opredelitev za zdravljenje pri astmi T2. a. Biološka zdravila, usmerjena proti protitelesom IgE (omalizumab): • klinično pomembna alergija, običajno astma iz otroštva; • cIgE med 30 in 1500 IU/ml; • pričakovati je večji klinični učinek, kadar je NO večji od 20 ppb in krvna eozinofilija več kot 260 celic/mikroL; • podkožno dajanje na 2 ali 4 tedne (glede na kon- centracijo cIgE in telesno težo), možnost dajanja zdravil na domu. b. Biološka zdravila, usmerjena proti citokinu IL-5 (mepolizumab, reslizumab) in proti receptorju za citokin IL-5 (benralizumab): • astma z začetkom v odrasli dobi; • nosni polipi in intoleranca za NSAID in aspirin; • pričakovati je boljši klinični odgovor v primeru izrazitejše eozinofilije, večjega števila poslabšanj v preteklem letu in odvisnosti od glukortikoidov; • mepolizumab –podkožno dajanje, 100 mg 1-krat na 4 tedne, možnost dajanja eajena domu; mejna krvna eozinofilja 150–300 celic/mikroL ali več, • reslizumab – daje se v veno 3 mg/kg 1-krat na 4 tedne; mejna krvna eozinofilija 400 celic/mikroL ali več; • benralizumab – podkožno dajanje, 30 mg na 4 tedne 3-krat zapored na 8 tednov; mejna krvna eozinofilija je 300 celic/mikroL ali več. c. Biološka zdravila, usmerjena proti receptorju za IL-4 in IL-13 (dupilumab). V Sloveniji v času priprave priporočil zdravilo ni registrirano. Opisana učinkovitost pri bolnikih s krvno eozino- filijo in NO > 25 ppb v izdihanem zraku in pri bolnikih s atopijskim dermatitisom in nosnimi polipi. d. V algoritem zdravljenja sta vključena azitromicin (5) in bronhialna termoplastika (27,28) po presoji konzilija. Osnovna načela odločanja pri zdravljenju z biološki- mi zdravili, azitromicinom in bronhialno termoplastiko prikazuje Slika 5. 8 Prepoznavanje in ocenjevanje dokazov Priporočila so povzeta po smernicah GINA (angl. Global Iniciative for Asthma). Posamezna priporočila se stopnjujejo glede na razpoložljive študije ali mnenja strokovnih skupin (Legenda). Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. D66 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3325 Literatura 1. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, Horwitz RI, Habbick B, Cockroft D, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):604-10. DOI: 10.1164/ajrccm.149.3.8118625 PMID: 8118625 2. Dusser D, Montani D, Chanez P, de Blic J, Delacourt C, Deschildre A, et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy. 2007;62(6):591-604. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01394.x PMID: 17508962 3. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med. 2000;343(5):332-6. DOI: 10.1056/NEJM200008033430504 PMID: 10922423 4. Ebmeier S, Thayabaran D, Braithwaite I, Bénamara C, Weatherall M, Beasley R. Trends in international asthma mortality: analysis of data from the WHO Mortality Database from 46 countries (1993-2012). Lancet. 2017;390(10098):935-45. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31448-4 PMID: 28797514 5. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, et al.; American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force on Asthma Control and Exacerbations. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(1):59-99. DOI: 10.1164/rccm.200801-060ST PMID: 19535666 6. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-73. DOI: 10.1183/09031936.00202013 PMID: 24337046 7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Fontana: Gina; 2020 [cited 2020 Dec 10]. Available from: https://ginasthma.org/. 8. Šuškovič S, Camlek T, Gril M, Hudoklin I, Klobučar A, Koren I, et al. Prevalenca astme pri odraslih v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2011;80:451-7. 9. Škrgat S, Triller N, Košnik M, Susič Poplas T, Petek D, Vodopivec Jamšek V, et al. Priporočila za obravnavo astme na primarni in specialistični ravni v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2016;85:693-706. 10. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-68. DOI: 10.1183/09031936.05.00035205 PMID: 16264058 11. American Thoracic SocietyStandardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(3):1107- 36. DOI: 10.1164/ajrccm.152.3.7663792 PMID: 7663792 12. Standardized lung function testing. Official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1993;16:1-100. PMID: 8499052 13. Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et al.; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(6):S1-47. DOI: 10.1016/j.anai.2010.09.021 PMID: 21167465 14. Randolph C. Diagnostic exercise challenge testing. Curr Allergy Asthma Rep. 2011;11(6):482-90. DOI: 10.1007/s11882-011-0225-4 PMID: 21915675 15. Lúdvíksdóttir D, Janson C, Högman M, Hedenström H, Björnsson E, Boman G; BHR-Study Group. Exhaled nitric oxide and its relationship to airway responsiveness and atopy in asthma. Respir Med. 1999;93(8):552- 6. DOI: 10.1016/S0954-6111(99)90154-3 PMID: 10542988 16. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med. 2005;352(21):2163-73. DOI: 10.1056/NEJMoa043596 PMID: 15914548 17. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2017(5). PMID: 23728631 18. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, Gratziou C, Jimenez-Ruiz C, Nardini S, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J. 2007;29(2):390- 417. DOI: 10.1183/09031936.00060806 PMID: 17264326 19. Fiore M, Jaén CR, Baker TB. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008. 20. Frost H, Campbell P, Maxwell M, O’Carroll RE, Dombrowski SU, Williams B, et al. Effectiveness of Motivational Interviewing on adult behaviour change in health and social care settings: A systematic review of reviews. Vol. 13. PLoS One. 2018;13(10):1-39. DOI: 10.1371/journal.pone.0204890 21. West R, Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the “real world”? Findings from a prospective multinational cohort study. Thorax. 2007;62(11):998-1002. DOI: 10.1136/ thx.2007.078758 PMID: 17573444 22. Usmani OS. Choosing the right inhaler for your asthma or COPD patient. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:461-72. DOI: 10.2147/TCRM.S160365 PMID: 30936708 23. Usmani OS, Lavorini F, Marshall J, Dunlop WC, Heron L, Farrington E, et al. Critical inhaler errors in asthma and COPD: a systematic review of impact on health outcomes. Respir Res. 2018;19(1):10. DOI: 10.1186/s12931-017- 0710-y PMID: 29338792 24. Global initiative for asthma. DIFFICULT-TO-TREAT SEVERE ASTHMA in adolescent and adult patients GINA Pocket Guide For Health Professionals Diagnosis and Management. Fontana: Gina; 2019 [cited 2020 Dec 10]. Available from: https://ginasthma.org/wp-content/ uploads/2019/04/GINA-Severe-asthma-Pocket-Guide-v2.0-wms-1.pdf. 25. Israel E, Reddel H. Evaluation of difficult-to-treat and severe asthma in adults. Sev Asthma. Sheffield, United Kingdom: European Respiratory Society; 2019. pp. 265-84. [cited 2019 Aug 3]. Available from: http:// erspublications.com/lookup/doi/10.1183/2312508X.100245183. 26. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, Reynolds PN, Hodge S, James AL, et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;390(10095):659-68. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31281-3 PMID: 28687413 27. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J, Lapa e Silva JR, Shah PL, et al.; Asthma Intervention Research 2 Trial Study Group. Bronchial thermoplasty: long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(6):1295-302. DOI: 10.1016/j.jaci.2013.08.009 PMID: 23998657 28. Dombret MC, Alagha K, Boulet LP, Brillet PY, Joos G, Laviolette M, et al. Bronchial thermoplasty: a new therapeutic option for the treatment of severe, uncontrolled asthma in adults. Eur Respir Rev. 2014;23(134):510- 8. DOI: 10.1183/09059180.00005114 PMID: 25445950 29. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN grding system 1999- 2012. Edinburgh: Healthcare improvement Scotland; 2020 [cited 2020 Jun 1]. Available from: https://www.healthcareimprovementscotland. org/about_us/contact_healthcare_improvement.aspx.