.--- ----- Moharic / Rehabilitacija - letn . VII. supl. 2 (2008) ___________ _ PREGLED FIZIKALNE TERAPIJE S POUDARKOM NA INDICIRANOSTI IN KONTRAINDICIRANOSTI PRI BOLNIKIH ZR AKOM PHYSICAL THERAPY IN PATIENTS WITH CANCER - INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS Asist. Metka Mohari6, dr. med. Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Povzetek Fizikalna terapija oziroma zdravljenje s fizikalnimi sredstvi je sestavni del rehabilitacije bolnikov z nevro­ loškimi in mišičnokostnimi težavami, ne glede na njihov vzrok. Pri medicinski rehabilitaciji bolnikov z rakom obravnavamo bolnike z okvarami, ki so nastale zaradi učinka tumorja ali zaradi zdravljenja raka. Dejstvo, da so okvare nastale zaradi rakavega obolenja, le malo spremeni njihovo obravnavo. V rehabilitacijski literaturi najdemo opozorila proti zdravljenju bolnikov z rakom za večino fizikalnih načinov zdravljenja. Pri večini od njih previdnosti in kontraindikacij empirični podatki ne potrjujejo. Specifična terapevtska previdnost odraža strah pred poškodbo bolnika ali, kar je še slabše, pred širjenjem rakave bolezni. Če je pri kliničnem delu upora­ ba fizikalnih načinov zdravljenja potrebna.jih ne smemo samodejno zavreči samo zaradi nepotrjenih opozoril. Ključne besede: fizikalna terapija, fizikalni načini zdravljenja, rak, indi­ kacije, kontraindikacije, previdnost pri zdravljenju UVOD Fizikalna terapija oziroma zdravljenje s fizikalnimi sred­ stvi je sestavni del rehabilitacije bolnikov z nevrološkimi in mišičnokostnimi težavami, ne glede na njihov vzrok. Torej tudi pri bolnikih z rakom, ki imajo takšne okvare. V ta namen se uporabljajo različna fizikalna sredstva ali agensi. Fizikalne agense najlažje razvrstimo v termalne, mehanske in elektromagnetne. V širšem smislu pa sodijo v fizikalno terapijo tudi vaje in razgibavanje na suhem in v vodi, manipulacijske tehnike. razne vrste masaž idr. Glavni učinek fizikalnih agensov je, da v tkivih povzročijo spremembo vnetne reakcije in celjenja, ublažijo bolečino , Ei Summary Physical therapy is an integral pari oj rehabilitation oj patients with neurologic and musculoskeletal injuries and disabilities, whatever their reason is. Cancer rehabilitation addresses physical impairments related to tumor effects or to cancer treatment. The fact that impairments are due to cancer might alter their management very little. Warn­ ings against treating cancer patients with many physical modalities are ubiquitous in the rehabilitation literature. Most precautions are not supported by empiric data. A climate o j exaggerated caution too o/ten limits cancer rehabilitation. Specific therapeutic precautions reflect a fear oj injuring patients, or worse, spreading their cancer. lf the clinical context warrants a tria/ oj physical modalities, the option should not be reflexively abandoned because oj unsubstantiated warnings. Key words: physical therapy, physical modalities, cance,; indications, contraindications, precautions spremenijo raztegljivost kolagena ali spremenijo mišični napon. Uporaba fizikalnih načinov zdravljenja je le dodatek k vadbi in k ročnim terapevtskim tehnikam; samo uporaba fizikalnih načinov zdravljenja ni fizikalna terapija. Ameriško združe nje za fizikalno terapijo (American Physical Therapy Associ­ ation) trdi: »Brez dokumentacije, ki bi upravičila uporabo fizikalnih sredstev/načinov zdravljenja, se samo uporaba fizikalnih sredstev/načinov zdravljenja. brez drugih stro­ kovnih terapevtskih ali izobraževalnih ukrepov, posegov, ne šteje za fizikalno terapijo« ( 1 ). Glavni cilj uporabe fizikalnih sredstev je dolgotrajno izboljšanje funkcijskih sposobnosti ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) bolnika, kar najbolje dosežemo z uporabo vadbe, ročnih terapevtskih tehnik in fizikalnih načinov zdravljenja. Čeprav so specifične kontraindikacije in previdnost pri aplikaciji določenega fizikalnega agensa različne, obstaja­ jo stanja, pri katerih je uporaba večine fizikalnih agensov kontraindicirana oziroma moramo biti pri njihovi uporabi previdni. Med ta stanja spadajo tudi malignomi. Malignom je kontraindikacija oz. previdnost pri aplikaciji fizikalnih agensov. če energija. ki jo tvori agens oziroma fiziološki učinki agensa. lahko dosežejo zločesto tkivo ali pa spre­ menijo cirkulacijo v tem tkivu. Nekateri fizikalni agensi pospešujejo rast ali metastatsko ši1jenje malignega tkiva. Ti učinki naj bi bili posledica povečane cirkulacije ali spreme­ njenega funkcionira nja celic. Kadar razmišljamo o zdravlje­ nju v predelu telesa. kjer obstajajo ali so pred kratkim bile rakave celice, moramo upoštevati tudi dejstvo. da maligno tkivo metastazira in se lahko razširi tudi na področja. kjer še ni bilo odkrito. TERAPEVTSKA VADBA Vaje, s katerimi vplivamo na težave z mišicami ali nam pomagajo pri rehabilitaciji bolnika po operaciji. so osno­ va večine protokolov fizikalne terapije. Terapevtske vaje uporabljamo za izboljšanje moči, gibljivosti in funkcijske sposobnosti ter za zmanjševanje bolečine in otekanja. Aerobna vadba Najpogostejše vprašanje. povezano z aerobno vadbo pri bolnikih z rakom.je. ali pospešuje z zdravljenjem povezano utrujenost. Podatki v literaturi v glavnem kažejo. da bolniki zmerno količino vadbe dobro prenašajo in da je koristna (2-4). Ob tem se zmanjšajo utrujenost (5-9), nespečnost (5). slabost ( 10) in čustvena stiska (5, 6). Izboljša se maksimalna aerobna kapaciteta ( 11 ). kakovost življenja in maksimalni čas hoje (5-9). Aerobna vadba tudi zmanjšuje simptome in fiziološke učinke. povezane s kemoterapijo (3). Vaje proti uporu Z vajami proti uporu se izboljšata kakovost življenja in moč. zmanjša pa se utrujenost. Bolniki vadbo dobro prenašajo. brez neželjenih učinkov. če je primerno odme1jena ( 12. I 3). Rehabilitacija srčnopijučnih motenj Bolniki z rakom pogosto prenesejo manj napora. Pri reha­ bilitaciji srčnopljučne disfunkcije pri bolnikih z rakom uporabljamo protokole, ki so že uveljavljeni pri rehabilitaciji bolnikov s srčnimi ali pljučnimi obolenji ( 14, 15). Vaje za izboijšanje gibijivosti Aktivnosti za izboljšanje gibljivosti so še posebej pomemb­ ne pri kontrakturah mehkih tkiv po obsevanju. Ukrepi so podobni kot pri drugih stanjih. ki so povezana s progresivno fibrozo. kot npr. opekline. Odme1jamo jih glede na bolni­ kove potrebe. Fibroza mehkih tkiv, ki se je že začela, se teoretično lahko nadaljuje neskončno dolgo ( 16). To je bilo tudi klinično opaženo pri več bolnikih. Zaradi tega je treba izvajati vaje za izboljšanje gibljivosti mehkih tkiv v vsem bolnikovem življenju. TERMOTERAPEVTSKI POSTOPKI Termoterapevtske postopke delimo na tiste, s katerimi ogrevamo. in na tiste. s katerimi ohlajamo del telesa ali celo telo. Pri vseh pričakujemo termoregulacijske odgovore organizma, ki skoraj vedno skuša z biološko aktivnostjo (npr. vazodilatacijo ali vazokonstrikcijo) čim bolj omejiti spremembo temperature. Ogrevanje pomeni dovajanje toplotne energije delu telesa ali celemu telesu. V rehabilitaciji se termoterapija uporablja za zmanjševanje bolečine, izboljšanje raztegljivosti mehkih tkiv, povečanje cirkulacije in pospeševanje celjenja. Toplota ima te terapevtske učinke zaradi vpliva na hemodinamske. ži včnomišične in presnovne procese ( 18). Uporaba ogrevanja je kontraindicirana na področjih akutne poškodbe ali akutnega vnetja, na področjih. kjer je možnost krvavitve. pri tromboflebitisu. na področjih z motenim obču­ tenjem ter na zločestem tkivu in blizu njega. Termoterapija lahko pospeši hitrost rasti ali metastaziranja Lločestega tki­ va. bodisi zaradi povečane cirkulacije na tem področju in/ ali povečanja hitrosti presnove. Uporaba ogrevanja zahteva previdnost pri moteni cirkulaciji. slabi termalni regulaciji. oteklinah. srčnem popuščanju. vstavljenih kovinah in pri odprtih ranah ( 18). Ohlajanje v rehabilitaciji uporabljamo za Lmanjševanje vnetja. bolečine in otekline. spastičnosti. nadzorovanje simp­ tomov multiple skleroze in lajšanje gibanja. V teh primerih hlad apliciramo na kožo. vendar dosegamo tudi znižanje temperature v globljih tkivih. vključno z intraartikularnimi ( 17). Ohlajanje vpliva na hemodinamske. živčnomišične in presnovne procese ( 18). Čeprav je hlajenje relativno varen način fizikalnega zdravlje­ nja.je njegova uporaba kontraindicirana v primeru bolnikove preobčutljivosti na hlad. če bolniki hladu ne prenašajo. v primerih krioglobulinemije. Raynaudove bolezni ali Raynau­ dovega fenomena. na regenerirajočih se perifernih živcih ali na področjih z motnjami cirkulacije oziroma periferno žilno boleznijo ( 18). Previdni pri uporabi pa moramo biti II Moharic / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ pri bolnikih z odprtimi ranami. z visokim krvnim pritiskom. v primerih zelo mladih ali starih bolnikov in bolnikov z motnjami občutenja. ULTRAZVOK Terapevtski ultrazvok je pogosto uporabljen postopek zdra­ vljenja. S spreminjanjem parametrov (tj. jakosti, valovne dolžine. delovnega cikla in frekvence) dosegamo različne lokalne učinke na tkiva. Izbira parametrov aplikacije temelji na željenem učinku. lokaciji in gostoti tkiva. ki ga obrav­ navamo. Najpogostejše indikacije za terapijo z ultrazvokom so poškodbe kit in kratkotrajno blaženje bolečine ( 18-21 ). Ultrazvok pospeši celjenje nekaterih zlomov, venskih razjed in preležanin ter kirurških incizij ( 18, 22-24). Terapevtski ultrazvok, če ga ne apliciramo pravilno, lahko povzroči opekline ali poškodbe endotelija ( 18, 19. 25). Uporaba terapevtskega ultrazvoka je kontraindicirana v predelih. kjer je zločest tumor. Čeprav ni podatkov o učinku ultrazvoka na zločeste tumo1je pri ljudeh, pa so bili podkožni zločesti tumorji pri miših, pri katerih so uporabili kontinuirani ultrazvok z I W/cm�, 1 MHz. desetkrat po 5 minut v obdobju 2 tednov. značilno večji in težji (26). Pri obravnavanih miših so se razvile tudi metastaze v bezgavkah. Ker rezultati te raziskave kažejo. da terapevtski ultrazvok lahko pospeši rast tumorja ali metastaziranje, je priporočeno, da ga pri ljudeh ne upo­ rabljamo na področjih z zločestim tumorjem. Prav tako je potrebna pozornost pri bolnikih z anamnezo zločestega tumorja, ker je težko zagotoviti, da so bili odstranjeni tudi mikrotumorji. Terapevtski ultrazvok je kontraindiciran tudi v primerih nosečnosti, na področju osrednjega živčevja (če je izposta­ vljeno), v predelih z metilmetakrilatnim cementom oziroma s plastičnimi materiali (umetni sklepi), v predelu srčnega spodbujevalnika, na področjih s tromboflebitisom ter v predelu oči ali moških reproduktivnih organov. Previdni moramo biti pri aplikaciji na področja z akutnim vnetjem, z rastnimi epifizami. v predele zlomov ali vsadkov dojk ( 18). ELEKTRIČNA STIMULACIJA V fizikalni terapiji uporabljamo več metod električne stimulacije. Teoretični cilj električne sti mutacije je nasta­ nek akcijskega potenciala v živčnem tkivu. ki povzroči kontrakcijo mišic ali spremeni senzorični dotok ( 18). Mišična kontrakcija povzroči izometrično aktivacijo. zaradi česar je električna stimulacija uporabna za zmanj­ ševanje mišičnih krčev, preprečevanje atrofije in krepitev mišic ( 18. 19. 27). Poleg tega električni tokovi vplivajo II na ione v tkivih in spremenijo prepustnost žilnih mem­ bran. kar pospešuje celjenje tkiv, zmanjšuje oteklino in izboljša prodiranje zdravil ( 18, 19). Zmanjšanje bolečine naj bi bilo posledica spremenjenega mehanizma vrat ter sproščanja endogenih opioidov in kortizola ( 18, 19). Ele­ ktrična stimulacija lahko pomaga tudi pri zmanjševanju vnetja in otekline ter pospeševanju celjenja kroničnih ran ( 18. 19. 28-30). Čeprav je tveganj pri elektroterapiji zelo malo. pa so možni neželjeni učinki opekline zaradi nepravilne izbire parame­ trov, alergične reakcije na elektrode ali prevodni medij ter bolečina med zdravljenjem ( 18. 19, 30). Uporaba električnega draženja je kontraindicirana pri bolni­ kih z vstavljenim srčnim vzpodbujevalnikom »on demand« ali z znano aritmijo, na področju karotidnega sinusa, v nosečnosti (aplikacija na medenico. trebuh, križ), previ­ dnost pa je potrebna pri bolnikih z znanim obolenjem srca, predhodnim miokardnim infarktom in drugimi prirojenimi ali pridobljenimi okvarami srca, pri bolnikih z duševnimi motnjami, na področjih z motnjami občutenja, z odprtimi ranami ali nadraženo kožo ( 18). Čeprav raziskav, ki bi ugotavljale učinek aplikacije električ­ nega draženja na zločeste tumo1je. glede na to, da električni tokovi lahko pospešujejo rast tkiv, ni. v večini primerov aplikacije električnega draženja pri bolnikih z znanim ali suspektnim malignomom ne priporočajo. Električnega dra­ ženja pri bolnikih z zločestimi tu11101ji ne smemo aplicirati na dele telesa z malignomi. ker lahko metastazirajo v oddaljene predele. Občasno se pri bolnikih z znanim malignomorn ele­ ktrično draženje uporablja za blaženje bolečin. Le-to lahko uporabimo tedaj. kadar je izboljšanje kakovosti življenja, ki ga ta poseg prinese. večje od možnih tveganj ( 18). Potrebne so dodatne raziskave. ki bi ugotavljale dolgotrajne koristi. idealne parametre in splošno učinkov itost metod električnega draženja (31 ). DIATERMIJA Diatermijaje aplikacija kratk ovalov ne (frekvence 10 do 100 Mhz oz. valovne dolžine 3 do 30 m) ali mikrovalovne (f r e­ kvence 300 MHz do 300 GHz oz. valovne dolžine I mm do 1 m) elektromagnetne energije, ob čemer se v tkivih sprošča toplota. Obe sevanji sta neionizirajoči. Lahko ju dovajamo v kontinuirani ali pulzirajoči obliki ( 18). Klinične indikacije za uporabo diaterrnije so kontrola bolečine in edema. celjenje ran, kosti ali živčevja. Kljub temu da je diatermija ob pravilni uporabi varen način zdra­ vljenja, je treba upoštevati kontraindikacije. Vse oblike diatermije so kontraindicirane pri bolnikih z vstavljenimi spodbujevalci vseh vrst. Uporaba diatermije na področju malignoma je kontraindicirana, razen če zdravimo sam tumor(l8). ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___ _ ___ ____ _ TERAPIJA Z LASERJEM Mehanizmi delovanja lase1ja niso popolnoma znani. ve1jet­ neje pa le-ta na celični ravni vzbuja prej fotokemično reakcijo kot pa termične učinke. Nizkoenergijski laser uporabljamo za pospeševanje celjenja ran in zlomov, zdravljenje mišič­ nokostih okvar in lajšanje bolečine ( 18). Uporaba lase1ja je kontraindicirana v obdobju 4-6 mesecev po radioterapiji, ker radioterapija povečuje sprejemljivost tkiva za malignome in opekline ( 18). Ne smemo ga aplicirati neposredno v oči. v predele s krvavitvijo ter lokalno na žleze z notranjim izločanjem. Previdni moramo biti v primerih epi­ lepsije. povišane telesne temperature. malignoma. vnetega tkiva v predelih z zmanjšanim občutenjem in pri nekaterih drugih. Čeprav ni objavljenih poročil o neželjenih učinkih pri obravnavi teh bolnikov, pa je priporočeno. da ga pri njih ne uporabljamo, ker lahko poslabša stanje ( 18). Na splošno pa terapija z lase1jem nima neželjenih učinkov. vendar pa tudi njene koristi niso popolnoma jasne. KOMPRESIJSKA TERAPIJA Kompresija je aplikacija mehanske sile, ki poveča zunanji pritisk na telo ali del telesa. Na splošno se uporablja za izboljšanje ravnovesja in cirkulacije tekočin ali modifi­ kacijo brazgotinjenja. Kompresija je lahko statična ali intermitentna. Kompresijsko terapijo pri kliničnem delu v glavnem uporabljamo za zdravljenje perifernih edemov zaradi disfunkcije krvnih žil ali mezgovnic. Lahko jo upo­ rabimo tudi za preprečevanje globoke venske tromboze. oblikovanje krna po amputaciji ali pospeševanje celjenja golenje razjede ( 18). Kompresijo lahko apliciramo na več načinov. odvisno od kliničnega stanja in ciljev zdravljenja. Statično kompresijo lahko apliciramo s pomočjo povojev ali kompresijskih obla­ čil. intermitentno pa z električnimi pnevmatskimi črpalkami ali pa z ročnimi tehnikami (ročna limfna drenaža). Za naj­ boljšo obravnavo je pogosto potrebno kombinirati različne načine uporabe. Kompresija je kontraindicirana pri bolnikih s svežo globoko vensko trombozo. tromboflebitisom ali pljučno embolijo. pri bolnikih s hudo periferno arterijsko boleznijo ali razjedami zaradi arterijske insuficience. pri bolnikih z lokalno okužbo kože. pri bolnikih s pomembno hipoproteinemijo (koncen­ tracija serumskih proteinov nižja od 2g/dL) ter pri bolnikih z akutno poškodbo ali zlomom. Previdnost je potrebna pri bolnikih z motnjami občutenja. neurejeno hipertenzijo. pri bolnikih po možganski kapi in obolelih za rakom. kajti kom­ presija pospeši cirkulacijo. ki lahko premakne metastatsko tkivo. pospešuje metastaziranje ali izboljša prehranjenost tkiva. kar pospeši rast tumo1ja ( 18). Kompresija se pogosto uporablja za zmanjševanje limf edema. ki je posledica zdra­ vljenja raka dojke z mastektomijo ali obsevanjem. Mnenja strokovnjakov o varnosti tega zdravljenja in previdnosti pri njem so različna (32. 33). Medtem ko so nekateri mnenja. da malignom v anamnezi ni kontraindikacija za uporabo kompresije. so drugi mnenja, da bi se morali izogibati področjem blizu malignoma. tretji pa ne priporočajo njene uporabe. dokler bolnik zaradi raka nima težav vsaj 5 let. Na splošno pa se večina strinja. da lahko kompresijsko terapijo brez omejitev uporabimo, če bolnik prejema kemoterapijo, hormonsko terapijo ali druge oblike zdravljenja raka ( 18). DOGNANJA IZ IZKUSTEV Rehabilitacijo bolnikov z rakom pogosto omejujemo. če smo pri zdravljenju preveč previdni. Specifična terapevtska previ­ dnost odraža strah pred poškodbo bolnika ali. kar je še slabše. pred ši1jenjem rakave bolezni. Pomembno je upoštevati. da pri bolnikih z rakom pogosto pride do neželjenih učinkov (npr. krvavitve in ponavljanje bolezni). enako pomembno pa je prepoznati vzročno povezanost, ki med takimi zapleti in fiziatričnimi posegi ni bila dokazana ( 15). Neaktivnost večini bolnikov z rakom povzroča mnogo dolgotrajnejše težave. Večine previdnosti in kontraindikacij empirični podatki ne pot1jujejo. okrepijo pa strah pred predpisovanjem fizikalne terapije. Kot je razvidno. v rehabilitacijski literaturi najdemo opozo­ rila proti uporabi večine fizikalnih načinov zdravljenja za bolnike z rakom. Previdnost pri uporabi termoterapevtskih načinov zdravljenja temelji na zakrbljenosti. da toplota raz­ širi lokalne žile in poveča presnovno aktivnost v tumorskih celicah. s čimer lahko pospešimo lokalno ali sistemsko širjenje ( 18). Podobno predvidevajo. da masiranje pospešuje metastaziranje s pospeševanjem krvnega in limfnega obto­ ka ali premikanjem tumorskih celic. Ta način teoretičnega pogojevanja je poenostavljen in v nasprotju z več dejstvi( 15 ). Prvič. vadba bolj pospeši krvni in limfni obtok kot lokalne tehnike ogrevanja ( 15). Dokazi pa kažejo nasprotno. da ima vadba zaščitni učinek pred ponovitvijo raka. Drugič. tisoče bolnikov z rakom zdravijo z ročno limfno drenažo. s katero spodbujamo limfni obtok. da ne pride do limfedema. Mno­ gi od teh bolnikov imajo znano rakavo obolenje na mestu zdravljenja. do zdaj pa še ni bila ugotovljena povezava med limfedemom ali njegovim zdravljenjem in napredovanjem raka. In ne nazadnje. da bi v tumorski celici prišlo do meta­ statskega potenciala, so potrebni kompleksni molekularni dogodki ( 15). Tumorske celice si morajo poleg mnogih drugih genetsko določenih atributov pridobiti sposobnost. da bi prehajale čez bazalno membrano. da bi se prilepile na endotelijske celice. in da bi dosegle oddaljeno mesto. kjer bi morale stimulirati angiogenezo. Glede na to zapleteno dogajanje imata manualni premik od tumorske mase ali prehodna izpostavitev povečanemu krvnemu pretoku malo ali sploh nič vpliva na tumorsko celico. Avto1ji poglavja o rehabilitaciji bolnikov z rakom v enem izmed rehabilitacijskih učbenikov ( 15) svarijo, da je lah- ■ ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ ko previdnost pri uporabi fizikalnih načinov zdravljenja. ki ogrevajo. pri raku dvomljiva. Diatermija se klinično redko uporablja ali pa lahko terapevtske cilje dosežemo na drugačen način. Če pa je pri kliničnem delu potrebna uporaba ultrazvoka ali drugih podobnih načinov zdravlje­ nja. jih zaradi nepot1jenih opozoril ne smemo samodejno zavreči. Bolniki z razširjenimi tumorji imajo lahko koristi od uporabe ultrazvoka na področjih s hudo izraženo poob­ sevalno fibrozo ali pooperacijskimi brazgotinami. Masaža lahko bolnikom z rakom prinese velike koristi s svojimi fibrolitičnimi. protispastičnimi in stimulativnimi učinki. Poleg tega je ročna limfna drenaža sestavni del obravnave pri limfedemu. ZAKLJUČEK Narejenih je zelo malo raziskav, v katerih bi bile podane indi­ kacije, kontraindikacije in previdnost pri uporabi fizikalne terapije pri bolnikih z rakom. Za večino fizikalnih načinov zdravljenja je malignom kontraindikacija. kljub temu da so empirični dokazi pomanjkljivi. Pri odločanju, katerega od postopkov fizikalne terapije bomo uporabili, moramo upo­ števati klinično stanje bolnika, tako posledice raka kot tudi stadij bolezni in morebitna druga obolenja, ter pretehtati korist in škodljivost fizikalne terapije. Če se tehtnica nagne v smer koristi. je smiselno, da se odločimo zanjo. Literatura: l. American Physical Therapy Association. Exclusive use of physical agents/ modalities. Dostop januaija 2008, na: http://www.apta.org 2. Dimeo F. Fetscher S, Lange W, et al. Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood 1997: 90: 3390-3394. 3. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports 1998: 30: 475-47 8. -1-. Dimeo FC, Stieglitz RD. Novelli-Fischer U, et al. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999: 85: 2273-2277. 5. Mock V, Dow KH, Meares CJ, et al. Effects of exercise on fa tigue, physical functioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncol Nurs Forum 1997: 24: 991-1000. 6. Mock V. Pickett M. Ropka ME. et al. Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer treatment. Cancer Pract 2001: 9: 119-127. II 7. Schwartz AL, Mori M, Gao R, et al. Exercise reduces daily fatigue in women with breast cancer receiving chemotherapy. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 718- 723. 8. Schwartz AL. Daily fatigue patterns and effect of exercise in women with breast cancer. Cancer Pract 2000: 8: 16-24. 9. Schwartz AL. Fatigue mediates the effects of exercise on quality of life. Qual Life Res 1999; 8: 529-538. 10. Winngham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patient reports of nausea. Oncol Nurs Forum 1988: 15: 447-450. 11. MacVicar MG, Winningharn ML. Nicke! JL. Effects of aerobic interval training on cancer patients functional capacity. Nurs Res 1989; 38: 348-351. 12. Cunningham AJ, Morris G, Cheney CL. Effects of resistance exercise on skeletal muscle in marrow transplant recipients receiving total parental nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986; 10: 558-563. 13. Segal RJ, Reid RD, Courneya KS. et al. Resistance exercise in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Ciin Oncol 2003; 21: 1653- 1659. 14. Ta noue LT. Preoperative evaluation of the high-risk surgical patient for lung cancer resection. Sem in Respir Crit Care Med 2000; 21: 421-432. 15. Braddom RL, Buschbacher RM, eds. Physical medicine and rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia [etc.]: Saunders Elsevier. cop. 2006. 16. Vujaskovic Z, Anscher MS, Feng QF, et al. Radiation­ induced hypoxia may perpetuate late normal tissue injury . Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001: 50: 851- 855. 17. Martin SS. Spindler KP , Ta rter JW et al. Cryotherapy: an effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee artroscopy. Am J Sports Med 2000; 29: 288-291. 18. Cameron MH. Thermal agents: cold and heat, ultrasound, and electrical currents. In: Cameron MH. Physical agents in rehabilitation: f r om research to practice. 2nd ed. St. Louis, Mo.: Saunders, 2003: 133-259. 19. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Weil G, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD003787. ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. vrr. supl. 2 (2008) ___________ _ 20. Robertson VJ, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Phys Ther 2001; 81: 1339-1350. 21. van der Windt DA. van der Heijden GJ. van den Berg SG. ter Riet G, de Winter AF. Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain 1999; 81: 257-271. 22. Kibler WB. Duerler K. Electrical stimulation and application of heat. [n: DeLee J. Drez D. Miller MD. DeLee & Drez's orthopaedic sports medicine: princi ples and practice. 2nd ed. Philadelphia. Pa.: Saunders. 2003: 349-51, 356-9. 23. Busse JW, Bhandari M. Kulkarni AV, Tunks E. The effect of low-intensity pulsed ultrasound therapy on time to fracture healing: a meta-analysis. CMAJ 2002: 166: 437-41. 24. Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD00I 180. 25. Brosseau L, Casimiro L. Robinson V, Milne S. Shea B, Judd M, et al. Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001: (4): CD003375. 26. Sicard-Rosenbaum L, Lord D. DAnoff JV et al. Effects of continous therapeutic ultrasound on growth and metastasis of subcutaneous murine tumors. Phys Ther 1995: 75: 3-11. 27. Bax L, Staes F, Yerhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med 2005; 35: 191-212. 28. Osiri M. Welch V, Brosseau L, Shea B. McGowan J, Tugwell P. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD002823. 29. Khadilkar A. Milne S, Brosseau L, Wells G. Tugwell P, Robinson V. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine 2005; 30: 2657-2666. 30. Carroll D, Moore RA, McQuay HJ. Fairman F, Tramer M, Leijon G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD003222. 31. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidel ines on selected rehabi I i tati on i nterventions: overview and methodology. Phys Ther 2001: 81: 1629- 1640. 32. Swedborg l. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent pneumatic compression in post­ mastectomy patients with lymphedema of the arm. Scand J Rehabil Med 1984: 26: 35-41. 33. Brennan MJ, DcPompolo RW, Garden FH. Focused review: postmastcctomy lymphedea. Arch Phys Med Rehabil 1996: 77: S74-80. lil