632 Zdrav Vestn | november – december 2016 | Letnik 85 RepRodukcija čLoVeka Reprodukcija človekaizvirni znanstveni članek 1 Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: aleksandra Vujanović, e: aleksandravujanovik1@ gmail.com Ključne besede: endometrioza črevesa; resekcija črevesa; kakovost življenja Key words: bowel endometriosis; bowel resection; quality of life Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2016; 85:632–39. prispelo: 25. 2. 2015 Sprejeto: 15. 12. 2016 Kakovost življenja pred in po laparoskopski resekciji črevesa zaradi globoke infiltrativne endometrioze Quality of life before and after laparoscopic resection of bowel for deep infiltrating endometriosis aleksandra Vujanović,1 Martina Ribič-pucelj,1 Franc jelenc2 Izvleček Izhodišča: Namen raziskave je ugotoviti kakovost življenja bolnic z endometriozo črevesa pred in po laparoskopski resekciji črevesa. Material in metode: V raziskavo, ki je bila retrospektivna, smo vključili 91 bolnic, pri katerih je bila na Kliničnem oddelku za reprodukcijo in Kliničnem oddelku za ginekologijo Ginekološke klinike Ljubljana v obdobju 2002–2011 narejena laparoskopska resekcija črevesa zaradi endometrioze. Vsem smo poslali vprašalnik o simptomih pred operacijo ter o vplivu operacije na črevesne težave, boleče menstruacije, boleče spolne odnose in kronično medenično bolečino ter na kakovost življenja pred in po operaciji. Na vprašalnik je odgovorilo 76 (83,5) anketirank. Rezultati: 72 (94,7 %) bolnic je imelo pred operacijo boleče menstruacije. Pri 57 (79,1 %) bolnicah so bile po operaciji bolečine bistveno manjše ali so popolnoma prenehale. Šestdeset (78,9 %) bolnic je imelo pred operacijo boleče spolne odnose, po operaciji pa so bili bistveno manj boleči oziroma sploh niso bili več boleči pri 49 (81,7 %). Od 52 (68,4 %) bolnic s črevesnimi težavami so se te po operaciji zmanjšale ali popolnoma prenehale pri 48 (92,4 %). Pri 53 (69,7 %) bolnicah s kronično medenično bolečino se je ta zmanjšala ali popolnoma prenehala pri 45 (86,5 %). Kakovost življenja pred operacijo je kot zelo slabo ocenilo 32 (42,1 %) in kot slabo 21 (27,8 %) bolnic, po operaciji pa 42 (55,3 %) kot bistveno boljšo, 22 (28,9 %) kot boljšo, 8 (10,5 %) kot nespremenjeno in le 4 (5,3 %) kot slabšo. Zaključek: Laparoskopska operacija resekcije črevesa, ki je indicirana pri bolnicah z obsežno simp- tomatsko endometriozo, pomembno izboljša kakovost življenja. Abstract Background: The purpose of the study was to determine the quality of life in patients with bowel endometriosis before and after laparoscopic bowel resection. Material and methods: In the retrospective study we included 91 patients who underwent laparo- scopic resection of the bowel affected by endometriosis at the Unit for Reproduction and the Unit for Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology Ljubljana, in the period from 2002 to 2011. The study was retrospective. The patients were sent a questionnaire regarding the symptoms before surgery and the effect of surgery on bowel symptoms, painful menstruation, painful sexual inter- course, chronic pelvic pain and quality of life before and after surgery; 76 (83.5 %) patients replied to the questionnaire. Zdrav Vestn | november – december 2016 | Letnik 85 kakovost življenja pred in po laparoskopski resekciji črevesa zaradi globoke infiltrativne endometrioze 633 iZViRni ZnanStVeni čLanek Results: Before surgery, 72 (94.7 %) patients reported painful menstruation. Improvement or com- plete relief after surgery was registered in 57 (79.1 %). Out of 60 (78.9 %) patients who had painful sexual intercourse before surgery, 49 (81.7 %) reported improvement or complete relief after surgery. Bowel symptoms, present in 52 (68.4 %) patients before surgery, improved or completely disappeared in 48 (92.4 %) after surgery. Chronic pelvic pain, present in 53 (69.7 %) before surgery, decreased or did not exist any more in 45 patients (86.5 %). The quality of life before surgery was very poor in 32 patients (42.1 %), and poor in 21 patients (27.8 %). After the operation, the quality of life was reported as improved in 22 (28.9 %) and significantly improved in 42 (55.3 %). Conclusions: Laparoscopic bowel resection, indicated in extensive symptomatic endometriosis, sig- nificantly improves the patients’ quality of life. Uvod Endometrioza je ena najpogostejših benignih ginekoloških bolezni v rodnem obdobju žensk in drugi najpogostejši ra- zlog za večje kirurške posege pri ženskah, mlajših od 45 let. Za bolezen je značilen pojav tkiva, ki je morfološko in biološko podoben normalnem endometriju, in ki se pojavi zunaj maternične votline  (1). Razen rodil prizadene lahko tudi osta- le organe v mali medenici, pojavi pa se lahko celo na oddaljenih mestih, kot so pljuča, plevra in ledvice. Incidenca endometrioze pri žen- skah v reproduktivnem obdobju je od 10–15 %, znatno večja je pri bolnicah s kronično medenično bolečino in pri ne- plodnih. Vodilni simptom endometrioze je bolečina, ki vpliva na telesno, psihično in socialno življenje žensk in pomemb- no zmanjšuje kakovost življenja, zaradi česar jo je Evropski parlament leta 2007 razglasil za socialno bolezen  (2). Endo- metrioza ni enotna bolezen, temveč ob- stajajo tri različne oblike, ki se razlikujejo po etiologiji in patogenezi: peritonealna endometrioza, endometrioza jajčnika in globoka infiltrativna endometrio- za (GIE). O GIE govorimo, kadar tkivo vrašča več kot 5 mm v retroperitonealni prostor  (3). GIE najpogosteje prizade- ne sakrouterine vezi in rektovaginalni septum, neredko pa tudi ostale organe v mali medenici, zlasti črevo, redkeje pa tudi sečila. Črevo je po različnih podatkih, pri- zadeto pri 15–38 % bolnic z endometri- ozo. Najpogostejši umestitvi bolezni na črevesu sta sigmoidni kolon in danka, in sicer v 65 %, samo sigmoidno črevo v 20 %, cekum in slepič v 10 % ter ileum v 5 %.  (4,5,6) Simptomi, značilni za endo- metriozo danke in sigmoidnega kolona, so: tenezmi, krči v trebuhu, dishezija, bolečine ob odvajanju blata, izmenjava drisk in zaprtja ter proktoragija, ki pa se pojavi izključno v času menstruacije. Simptomi so odvisni od umeščenosti in obsežnosti sprememb. Razen črevesnih simptomov so zelo pogosto prisotne tudi boleče menstruacije, boleči spolni odnosi, kronična medenična bolečina, ki je ciklična ali stalna, ter bolečine v križu. Bolezen redko zajame celo steno dan- ke, največkrat se vrašča globoko v mišič- no plast, sluznica pa ostane neprizadeta. Če se bolezen pravočasno ne prepo- zna in se prepozno zdravi, lahko pov- zroči najresnejši zaplet, tj. zaporo čreve- sa (5). Pri diagnosticiranju endometrio- ze danke in sigmoidnega kolona se je s skoraj 100-odstotno občutljivostjo uve- ljavila kombinacija transvaginale in en- dorektalne ultrazvočne preiskave  (7,8). Medikamentno zdravljenje GIE pravi- loma ni učinkovito (9), zato je za enkrat izbirni način zdravljenja endometrioze črevesa kirurški z vedno bolj uveljavlje- 634 Zdrav Vestn | november – december 2016 | Letnik 85 RepRodukcija čLoVeka nim laparoskopskim pristopom  (10,11). Vrsta kirurškega postopka je odvisna od velikosti endometriotičnih žarišč in glo- bine vraščanja. Kadar je prizadeta le seroza črevesa, se endometriotična sprememba odstra- ni, ne da bi pri tem odprli svetlino čre- vesa (postrganje, angl. shaving). Kadar endometrioza prizadene tudi ostale plasti črevesne stene, je potrebna bodisi diskoidna resekcija dela črevesa (manj- ši nodusi) ali izrezanje nodusa, pri ob- sežnejših spremembah – veliki nodusi, več nodusov in/ali stenoza črevesa – pa resekcija črevesa z anastomozo konec s koncem (3,11). Material in metode Na Kliničnem oddelku za reproduk- cijo Ginekološke klinike Ljubljana smo naredili retrospektivno raziskavo o ka- kovosti življenja pred in po laparoskop- ski resekciji črevesa prizadetega z endo- metriozo. V raziskavo smo vključili 91 bolnic, operiranih v obdobju 2002–2011. Podat- ke o simptomih in operaciji smo prido- bili iz popisov bolezni. Povprečna starost preiskovank je bila 32,2 leti (23–45 let). Vse preiskovanke so imele več kot dva močno izražena klinična simptoma in 1–4 predhodne neuspešne operaci- je. Preiskovankam smo poslali anketni vprašalnik, sestavljen iz dveh sklopov vprašanj. V prvem sklopu so bila zastavljena vprašanja, ki so se nanašala na prisotnost oziroma odsotnost simptomov pred in po operaciji. Vprašanja na simptome pred opera- cijo so bila: boleče menstruacije, boleči spolni odnosi, kronična medenična bo- lečina in črevesne težave. Ker so ime- le preiskovanke zelo različne črevesne težave (boleče defekacije, tenezmi, iz- menjavanje drisk in zaprtja, kri v blatu med menstruacijo), jih nismo posebej opredeljevali, temveč zgolj navedli v oklepaju. Subjektivno oceno simptomov po operaciji smo opredelili kot: hujši, nespemenjeni, manjši oziroma simpto- mov po operativnem posegu ni več. V drugem sklopu smo oblikovali vprašanja za subjektivno oceno kakovosti življe- nja pred operacijo z naslednjimi danimi možnostmi: zelo slaba, slabša, zmanjša- na in bolezen ni pomembno vplivala na kakovost življenja ter vprašanje za oceno kakovosti življenja po operaciji z nasle- dnjimi danimi možnostmi: slabša, ne- spremenjena, boljša in bistveno boljša. Ker je bila raziskava retrospektivna in je od operacije pogosto preteklo več let, ni- smo uporabili lestvice VAS za oceno ja- kosti bolečine, temveč smo ocenili simp- tome in kakovosti življenja po vzoru avtorjev, ki obravnavajo podobno pro- blematiko (12). Glavni namen retrospek- tivne raziskave je bil ugotoviti kakovost življenja bolnic z endometriozo črevesa pred in po laparoskopski resekciji. Rezultati Na vprašalnik je odgovorilo 76/91 an- ketirank (83,5 %) (1 je umrla v prometni nesreči, 1 pa se je izselila v tujino). Naj- pogostejši vzrok za nesodelovanje v an- keti je bila sprememba naslova (naslov- nik neznan). Kjer je bil vzrok za bolečino kirurško odstranjen z minimalno inva- zivnim pristopom, je večina bolnic za- pustila bolnišnico četrti dan po posegu, omogočeno jim je bilo tudi zdraviliško zdravljenje. Razpravljanje Z našo raziskavo smo želeli ugotovi- ti, ali laparoskopska segmentna resekcija črevesa zaradi GIE izboljša ne le simp- tome na področju črevesja, ampak tudi ginekološke težave, kot so boleče men- kakovost življenja pred in po laparoskopski resekciji črevesa zaradi globoke infiltrativne endometrioze 635 iZViRni ZnanStVeni čLanek Slika 2: Boleči spolni odnosi pred in po operaciji. struacije, boleči spolni odnosi in kronič- na medenična bolečina, ter tako vpliva na kakovost življenja bolnic po operaciji. Tovrstne raziskave so sorazmerno redke, večina pa se nanašajo predvsem na vpliv operacije na posamezen simp- tom in ne na vse štiri najpogostejše simptome GIE (13). Ocena simptomov in kakovosti ži- vljenja pred in po operaciji je temeljila na subjektivni oceni bolnic, kar je po mnenju priznanih avtorjev vsekakor ustrezen način ocenjevanja (14). Indikacije za segmentno resekci- jo črevesa zaradi GIE še vedno ostajajo kontroverzne zaradi povečanega tvega- nja za hujše pooperativne zaplete, pred- vsem popustitev anastomoze in rektova- ginalna fistula. Pogostost zapletov je od 0 % pa vse do 42 % (odvisno od velikosti študije), v povprečju 4,1 % (12), medtem ko Kocker- ling in sodelavci v starejši multicentrični študiji navajajo od 0 do 13 % resnih za- pletov (15). V obdobju, ki ga zajema naša raziska- va, je bila pogostost omenjenih zapletov 5,5-odstotna. V obdobju od 2002 do 2006 je prišlo do omenjenih zapletov pri 4/33 (11 %) bolnicah, v obdobju 2007–2011 pa je bila pogostost omenjenih zapletov le 1,4 % (1/68), predvsem zaradi pridoblje- nih izkušenj in nekaterih spremenjenih pred- in pooperacijskih postopkov, uve- denih leta 2007. Pri bolnicah s popusti- tvijo anastomoze ali fistulo je bila nare- jena začasna ileostoma. V naši raziskavi je navedlo boleče menstruacije 94,7 % bolnic, boleče spol- ne odnose 78,9 %, kronično medenič- no bolečino 69,7 % in črevesne težave 68,4 %. Podobno pogostost simptomov, in sicer boleče menstruacije in kronično medenično bolečino pri 95 % bolnic, bo- leče spolne odnose pri 80 % ter črevesne težave pri 48 % navaja tudi Donnez (16). V zadnjih dvajsetih letih je, po poro- čilih iz literature, število resekcij čreve- sa močno naraslo, in sicer od 67 v letih 1997–2000 na 1646 v letih 2003–2009, obenem pa je naraslo število lapara- skopskih operacij v primerjavi s klasič- nimi odprtimi postopki, in sicer od 9,2 na 82,5 % v istem obdobju (17). Pri vseh naših bolnicah je bil kirurški pristop la- paroskopski, sprememba v laparotomijo pa je bila potrebna pri 5 (5,5 %). Nedav- no objavljena randomizirana študija je pokazala, da resekcija črevesa, ne glede na to, ali je narejena skozi laparotomijo Boleče pred operacijo Slabše Nespremenjene Manj boleče Neboleče Pred operacijo Po operaciji 89,9 % 0 % 18,3 % 46,7 % 35,0 % Slika 1: Boleče menstruacije pred in po operaciji. Boleče pred operacijo Slabše Nespremenjene Manj boleče Niso več boleče Pred operacijo Po operaciji 94,7 % 0 % 20,8 % 45,8 % 33,2 % 636 Zdrav Vestn | november – december 2016 | Letnik 85 RepRodukcija čLoVeka Slika 3: črevesne težave (boleče defekacije, tenezmi, driske in zaprtja, krvavitve iz črevesa) pred in po operaciji. Slika 4: kronična medenična bolečina pred in po operaciji. ali laparoskopsko, omogoča primerljivo pomembno zmanjšanje simptomov in izboljšanje kakovosti življenja, vendar pa so prednosti laparoskopskega pri- stopa v manjših bolečinah po operaciji, krajši hospitalizaciji, hitrejšem okreva- nju, manj zapletih in večji stopnji zano- sitev  (18,19). Vpliv operacije na stopnjo zanositve ni bil predmet naše raziskave. Vzrokov za naraščanje števila resekcij črevesa je več: vse večja ozaveščenost o bolezni in zgodnejša diagnostika, sodob- ni minimalno invazivni diagnostični po- stopki  (7,8) kakor tudi število kirurgov, usposobljenih za minimalno invaziven laparoskopski kirurški pristop. Kljub naraščajočemu številu poročil o uspešnosti in varnosti laparoskopske resekcije črevesa (20,21,22) pa ostaja od- prto vprašanje, ali je laparoskopska re- sekcija rektosigme pri simptomatski GIE črevesa upravičena. Številni avtorji poro- čajo, da so bolj konzervativni posegi, kot sta postrganje (shaving) in izrezanje no- dusa ali diskoidna resekcija, enako učin- koviti, z manj resnimi zapleti ter krajšim časom operiranja (17,23,24). Da bi se izognili obsežnim in radi- kalnim posegom na črevesu in že ome- njenim resnim zapletom, predlagajo nekateri avtorji pri ženskah z zaključe- no rodnostjo histerektomijo z adneksi, katere učinkovitost glede zmanjšanja bolečin je primerljiva z resekcijo čreve- sa  (25). Čeprav naj bi omenjeni poseg zmanjšal bolečine zaradi GIE in tveganje za črevesne zaplete, pa nedvomno zara- di simptomov prezgodnje menopavze ne izboljšuje kakovosti življenja ter ne prepreči vztrajanja simptomatske bole- zni v pomenopavzi  (26,27). Obenem je pogostost zapletov pri histerektomiji po- dobna pogostosti pri resekciji črevesa, in sicer 11,1 % pri laparoskopski histerekto- miji in 6,2 % pri abdominalni (28). Kljub številnim pomislekom pa ob- stajajo številni argumenti za resekcijo črevesa. Resekcija črevesa, prizadetega z endometriozo, je najbolj dokončna reši- tev problema (29,30), v primerjavi z bolj konzervativnimi posegi pa zmanjšuje tveganje za nepopolno resekcijo (31) ter s tem vztrajanje kliničnih simptomov bolezni ne le v reproduktivnem obdobju, temveč tudi v pomenopavzi (26,27). Kompletna resekcija naj bi tudi zmanjšala tveganje za maligne spre- membe (32,33). Radikalna resekcija črevesa je nedvo- mno pomembna tudi zaradi manjšega Težave pred operacijo Hujše Nespremenjene Manjše Bistveno manjše Pred operacijo Po operaciji 68,4 % 3,8 % 3,8 % 42,4 % 50 % Bolečine pred operacijo Slabše Nespremenjene Manj boleče Neboleče Pred operacijo Po operaciji 69,7 % 5,6 % 9,4 % 43,5 % 41,5 % kakovost življenja pred in po laparoskopski resekciji črevesa zaradi globoke infiltrativne endometrioze 637 iZViRni ZnanStVeni čLanek tveganja za ponovitev bolezni v primer- javi z bolj konzervativnimi postopki (31), predvsem pa bistveno zmanjša črevesne simptome in dolgoročno izboljša kako- vost življenja. Pri naših bolnicah so se črevesne te- žave izboljšale pri 92,4 %, in sicer so bile pri 42,4 % manjše, pri 50,0 % pa bistveno manjše ali so povsem prenehale. Naši re- zultati so primerljivi s podatki iz litera- ture, po katerih črevesne težave po ope- raciji popolnoma prenehajo pri 46,3 % bolnic, pri 51,2 % pa se izboljšajo  (17). Razen izboljšanja črevesnih težav resek- cija črevesa bistveno izboljša tudi gine- kološke težave. Pri naših bolnicah so bile menstruacije po operaciji manj boleče pri 45,8 %, neboleče pa pri 33,2 %, spol- ni odnosi so bili manj boleči pri 46,7 %, neboleči pri 35 %, kronična bolečina pa je bila manjša pri 43,5 % medtem ko je pri 41,5 % ni bilo več. Tudi ti rezultati so primerljivi s tistimi, ki jih v preglednem članku navaja De Cicco s sodelavci (17). Varnost in učinkovitost segmentne laparoskopske resekcije rektosigme potr- jujejo številni strokovni članki (29,34,35) in je nedvomno izbirni način zdravljenja obsežne simptomatske endometrioze črevesa (31). Razen bistvenega zmanjšanja čreve- snih težav poseg pomembno zmanjšuje tudi ginekološke simptome in s tem po- membno ne le kratkoročno, temveč tudi dolgoročno pomembno izboljšuje kako- vost življenja. Boljšo kakovost življenja je v naši raziskavi navedlo 28,9 % bolnic, bistveno boljšo pa 55,3 %. Podobne re- zultate navajajo tudi številni drugi avtor- ji (12,36,37,38). Zaključek Laparoskopska segmentna resekcija črevesa, indicirana pri obsežni simpto- matski endometriozi črevesa, bistve- no izboljša kakovost življenja, saj se po posegu ne izboljšajo le črevesne težave, temveč se pomembno izboljšajo ali po- polnoma prenehajo tudi ginekološki simptomi. Literatura 1. Shaw R, Luesley D. Monga A. Genaecology. 4th ed. Edinbourgh: Churchill Livingstone; 2011. p. 488–89. 2. Bianconi L, Hummelshoj L, Coccia ME, Vigano P, Vittori G, Veit J, et al. Recognizing endometriosis as a social disease: the European union-encou- raged Italian Senate approach. Fertil Steril. 2007; 88(5): 1285–7. 3. Ribič-Pucelj M. Globoka infiltrativna endometrio- za. Zdrav Vestn. 2009; 78 Suppl I: 5–9. 4. Keckstein J, Wiesinger H. The laparoscopic tre- atment of intestinal endometriosis. In: Sutton C, Adamson G, ur. Modern management of endome- triosis. London, New York: Taylor & Francis; 2006. p. 177–87. 5. Jelenc F, Ribič-Pucelj M, Juvan R, Kobal B. Lapa- roscopically asssisted resection of rectosigmoid colon affected by endometriosis. In: Book of pro- ceedings of the 15th basic and advanced course on gynecological endoscopic surgery with internati- Zelo slaba Slaba Zmanjšana Nekoliko slabša 42,1 % 27,8 % 26,3 % 5,3 % Bisveno boljša Boljša Nespremenjena Slabša 55,3 % 28,9 % 10,5 % 5,3 % Slika 5: kakovost življenja pred operacijo. Slika 6: kakovost življenja po operaciji. 638 Zdrav Vestn | november – december 2016 | Letnik 85 RepRodukcija čLoVeka onal participation; 2010 Jun 7–11; Ljubljana, Slo- venia. Ljubljana: Slovene society of reproductive medicine; 2010. 6. Ribič-Pucelj M, Jelenc F. Endometrioza črevesa. Endoscopic Rev. 2012; 17(34): 9–16. 7. Doniec JM, Kahlke V, Peetz F, Schniewind B, Mun- dhenke C, Löhnert MS, et al. Rectal endometriosis: high sensitivity and specificity of endorectal ultra- sound with an impact for the operative manage- ment. Dis Colon Rectum. 2003; 46(12): 1667–73. 8. Hudelist G, Tuttlies F, Rauter G, Pucher S, Keck- stein J. Can transvaginal sonography predict in- filtration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum? Hum Reprod Oxf Eng. 2009; 24(5): 1012–7. 9. Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001; 26; 345(4): 266–75. 10. Jelenc F, Ribič-Pucelj M, Šinkovec J. Bowel endo- metriosis: In: Ribič-Pucelj M, ed. Endoscopic su- rgery in gynecology. Radovljica: Didakta; 2007. p. 194–203. 11. Jelenc F, Ribič-Pucelj M, Juvan R, Kobal B, Šinko- vec J, Šalamun V. Laparoscopic rectal resection of deep infiltrating endometriosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012; 22(1): 66–9. 12. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, Van Cley- nebreugel B, Penninckx F, Vergote I, et al. Clinical outcome after CO2 laser laparoscopic radical exci- sion of endometriosis with colorectal wall invasi- on combined with segmental bowel resection and anastomosis. Hum Reprod. 2011; 26(9): 2336–43. 13. Setälä M, Härkki P, Matomäki J, Mäkinen J, Kössi J. Sexual functionong, quality of life and pelvic pain 12 months after endometriosis surgery including vaginal resection. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012(6): 692–8. 14. Bailly E, Marquiles AL, Letochic A, Fraleu-Louer B, Renouvel F, Panel P. Evolution of symptoms and quality of life of patients after surgery of digestive endometriosis. Gynecol Obstet Fertil. 2013; 41(11): 627–34. 15. Kockerling F, Rose J, Shneider C, Scheidbach M, Scheurlein H, Reymond MA, et al. Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative lea- kage-results of a multicenter study (Laparoscopic Colorectal Surgery Group (LCSSG). Surg Endosc. 1999; 13: 639–44. 16. Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 pa- tients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod. 2010; 5(8): 1949–58. 17. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx PR. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG. 2011; 118(3): 285–91. 18. Darai E, Dupernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier R, Ballester M. Randomized trial of laparoscopi- cally assisted versus open colorectal resection for endometriosis. Ann Surg. 2010; 251(6): 1018–23. 19. Touboul C, Ballester M, Dubernard G, Zilberman S, Thomin A, Darai E. Longterm symptoms, quali- ty of life, and fertility after colorectal resection for endometriosis: extended analysis of randomized controlled trial comparing laparoscopically as- sisted to open surgery. Surg Endosc 2015; 29(7): 1879–87. 20. Brouwer R, Woods RJ. Rectal endometriosis: Re- sults of radical excision and review of published work. ANZ J Surg. 2007; 77(7): 562–71. 21. Minelli L, Fanfani F, Fagotti A, Ruffo G, Ceccaroni M, Mereu L et al. Laparoscopic colorectal resec- tion for bowel endometriosis. Arch Surg. 2009; 144(3): 234–9. 22. Kossi J, Setala M, Enholm B, Luostarinen M. The early outcome of laparoscopic sigmoid and rectal resection for endometriosis. Colorectal Dis. 2010; 12(3): 232–5. 23. Canon B, Collinet P. Piessen G. Rubod C. Segmen- tary rectal resection and rectal shaving by laparo- scopy for endometriosis: perioperative morbidity. Gynecol Obstet Fertil. 2013; 41(5): 275–81. 24. Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G, Savoye G, Leroi AM, Marpeau L, et al. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum: pleading for a symptom guided approach. Hum Reprod. 2011; 26(2): 274–81. 25. Acien P, Nunez C, Quereda F, Velasco I, Valiente M, Vidal V. Is a bowel resection necessary for deep endometriosis with rectovaginal or colorectal in- volvement? Int J Womenes Health. 2013; 5: 449–55. 26. Baley AP, Schutt AK, Modesitt SC. Florid endome- striosis in postmenopausal women. Fertil Steril. 2010; 94(7): 2769. 27. Namnoum AB., Hickman TN, Goodman SB, Ge- hlbach DL, and Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril. 1995; 64(5): 898–902. 28. Garry R, Fountain J, Mason S, Napp V, Abbot J, Clayton R, et al. The evaluate study: two parallel randomized trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other compa- ring laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004; 328(7432): 129. 29. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, Houry S, Bazot M, Darai E, et al. Quality of life after laparo- scopic colorectal resection in endometriosis. Hum Reprod. 2006; 21(5): 1243–7. 30. Dousset B, Leconte M, Borghese B, Millischer AE, Roseau G, Arkwright S, et al. Complete surgery for low rectal endometriosis: longterm results of a 100-case prospective study. Ann Surg. 2010; 251(5): 887–95. 31. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, To- relli P, Fulcheri E. How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005; 20(8): 2317–20. 32. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MJ, Ha- ney AF, Robboy SJ. Malignancy in endometriosis: frequency and comparison of ovarian and extra- ovarian types. Int J Gynecol Pathol. 2001; 20(2): 133–39. 33. Yantis RK, Clement PB, Young RH. Neoplastic and preneoplastic changes in gastrointestinal endome- triosis: a study of 17 cases. Am J Surg Pathol. 2000; 24(4): 513–24. 34. Darai E, Ackerman G, Bazot M, Rouzier R, Duber- nard G. Laparoscopic segmental colorectal resec- tion for endometriosis: limits and complications. Surg Endosc. 2007; 21(9): 1572–7. kakovost življenja pred in po laparoskopski resekciji črevesa zaradi globoke infiltrativne endometrioze 639 iZViRni ZnanStVeni čLanek 35. Mangler M, Herbstleb J, Mechsner S, Bartley J, Schneider A, Köhler C. Long-term follow-up and recurrence rate after mesorectum-sparing bowel resection among women with rectovaginal en- dometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2014; 25(3): 266–9. 36. Kossi J, Satala M, Makinen J, Härkki P, Loustarinen M. Quality of life and sexual function 1 year after laparoscopic rectosigmoid resection for endome- triosis. Colorectal Dis. 2013; 15(1): 102–8. 37. Silveira de Cunha Araujo R, Abdalla Ayrosa Ri- beiro HS, Sekula VG, De Costa Porto BT, Ayroza Galvao Ribeiro PA. Long-term outcomes of life in women submitted to laparoscopic treatment for bowel endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2014; 21(4): 682–8. 38. Bassi MA, Podgaec S, Dias JA Jr, D Amico Filho N, Petta CA, Abrao MS. Quality of life after segmen- tal resection of the rectosigmoid by laparoscopy in patients with deep infiltrating endometriosis with bowel endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18(6): 730–3. 39. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz- -Jorge C, D‘Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE gui- deline: management of women with endometrio- sis. Hum Reprod. 2014; 29(3): 400–12.