h ?ÔŠ NALJI CIGARETO? SLOVENIJA PROTI RAKU Desetletni zdravstvenovzgoini program za zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti za rakom IX. SEMINAR >lN MEMoRIAM DR. DUŠANA REJE( KAJENJE lN RAK PRl Žeľsxłľl V organizaclji: Zveze slovenskih društev zaboj proti raku, onkološkega inštltuta, lnštituta za varovanje zdravja RS, Rdeěega križa Slovenije CIP - KataloŽni zapis o publikaciji Narodna in un iverzitętn a knjiżnica, Lj ub lj ana 6 r 6-006-0ss.2(063) 613 .84-055.2(067) SEMINAR >>In memoriam dr. Dušana Reje< (9; 2001; Ljubljana ) _Kajenje in rak pľi Ženskah/ IX. seminar >In memoľiam dr. Dušana Reje<; v organizaciji Zveze slovenskih društev za boj proti raku ... [et. al.]; [odgovomi uľędnik Borut Štabuc]; - Ljubljana: Zveza slovenslčudovito jebrez tobaka<, namenila Ženskam, starĺm med 20 in 35 let. Ý tem obdobju namreč prične kaditi večina Žensk, predvsem tistih, ki so ekonomsko slabše preskrbljene' Letošnji seminar je namenjen Vsem, ki opravljajo zdravstvenovzgojno delo v okviru regijskih društev za boj proti raku, območnih zdruŽenj Rdečega kriŽa, regionalnih zavodov za zdravstveno Varstvo, predvsem pa učiteljem in pródavateljem zdravstvene vzgoje v šolah. Prepričani smo, da bo vsem, ki opravljajo zdravstveno vzgojno delo, knjiŽica, v kateri so zbrana najpomem- bnejša dejstva o kajenju pri Ženskah v veliko pomoč pri njihovem zdravstveno- vzgojnem delu. Želimo, da vam bodo 9. Rejevi dnevi v pomoč pri vsakodnevnem zdravstveno- vzgojnem in izobraŽevalnem delu, in kot vedno, prijetna prireditev' doc. dr. Borut Štabuc, dr. med' 3 KAZALO UVODNE MISLI Ború Štabuc KAZALO KAJENJE V SVETU IN PRI NAS Yiktołija Rehar Šxoor,ĺrvl vPLIvI KAJENJA NA ZDRAvJE ŽENsK Sonja Grobovšek opara KAJENJE IN RAK PRI ŽENSKAH Veľg 3 4 5 11 16 PLJUCNI RAK Maľjela Teľčelj Zorman 2 RAKTREBUSNE SLINAVKE Ború Šfubuc RAK MATERNICNEGA VRATU IN KAJENJE Albert Peter Fłas I RAK SEČNEGA MEHURJA PRI Žrľsxaľr CiľiI oblak ALI ŽENSKE TEĹJI' OPUSTIJo KAJENJE KoT MoŠKI? Maja Rus Makovec Jasmina ana Tumpej METODE ODVAJANJA KAJENJA Tomaž čąkš Šor,ł KoT PoMEMBEN DEJAvNIKvZGoJE NEKADILSKIH GENERACIJ Fani čeh 36 42 49 63 67 AVTORJI PRISPEVKOV 4 KAJENJE V SVETU IN PRI NAS Viktorija Rehar UVOD V razvitem svetu in svetu v razvoju, polnem protislovij, nasprotij, so vedno bolj aktualne teme: bogastvo - revščina, ekonomska, vzgojna, kulturna in socialna vključenost, socialna pravičnost - neenakost, izključenost, izzivi - moŽnosti. Soočenje z njimi zahteva hitro reševanje. Spoznavamo nove razseŽnosti o zavedanju in pomenu Življenjske kakovosti kot ktjučne sestavine za celovit razvĄ posameznika, druŽbe. Prilagajanje in iskanje rešitev za ugotovljene probleme in teŽave je odvisno od uspešnega povezovanja znanj, praktičnih izkušenj, sodelovanja in ustvarjanja pogojev za celovito zdravje posameznika, naroda. Učinkovito uporabo prilagajanja opazujemo v kazalcih zdravstvenega stanja prebivalstva, v splošni in specifični stopnji umrljivosti, v splošnem in druŽbenem standardu prebivalstva, v kakovosti Živ|jenja, v vplivih in dejavnikih zdravstvenega tveganja, v človekovem oŽjem in širšem okolju. V lĄ zvezi nas zanima kajenje, kot javnozdravstveni in družbeni problem z naslednjih vidikov: 1' Politika zdravja in ustvarjanje pogojev za nekadilsko druŽbo. 2. Strokovna izhodišča - promocije pozitivnega zdravja. 3. Vzgqa in izobraŽevarye za nekajenje. 1. Politiko zdravja razumemo kot politiko drŽave najprej pri oblikovanju in izvajanju ustrezne splošne in posebne zdravstvene zakonodaje v zvezi omejevanjem uporabe tobačnih izdelkov, pri financiranju nacionalnih programov ter pravicah, pogojenih z zdravjem in načinom Življenja. 2. Strokovna izhodišča temeljijo na sodobnih pristopih k promociji zdravja, izdelavi nacionalnega programa nekajenja, zagotavljanju teamskega izobraŽevanja za strokovne kadre, oblikovanju nacionalne skupine za promocijo nekajenja ter na razvijanju partnerstva z nevladnimi in drugimi organizacijami pri vključevanju v nacionalne programe. 3' Pri vzgoji in izobraŽevanju nekadilske generacije moramo vso pozornost nameniti posamezniku in njegovi skrbi za zdravje in izboljšanju kakovosti Življenja. To je v sklopu vzgojnoizobraŽevalnih načrtov različnih sistemov z zagotovljeno druŽbeno in medijsko podporo' Tako doseŽemo vse ciljne skupine, od staršev, otrok, mladih, odraslih v različnih institucijah sistema, v prostem času. Sedanje in prihodnje generacij sledijo filozofiji ''ostati in postati nekadilec''. Programi opuščanja in odvajanja od kajenja so v veliki meri organizacijsko in medijsko podprti. 5 KAJENJE V SLOVENIJI Kajenje predstavlja dejanje osebne, zavestne odločitve. Je odraz prevładujočega miselnega Vzorca posameznika. Razlogi zanj so različni. Lahko so socialni, odraŽĄo se v premajhni skrbi za lastno zdravje, v odnosu do samega sebe so lahko odgovor na številne druŽbene procese in spremembe, je lahko način obvladovanja stresnih situacij in pritiskov, pomanjkljiva medosebna komunikacija, nizka kulturna in izobrazbena raven, vpliv vzornikov, reklam, ponudbe trŽišča.'. So kazalec razvitosti druŽbe. Zanimivi so podatki o izobrazbeni strukturi kadilcev. Prev|adujejo tisti z niŽjo stopnjo izobrazbe ali brez izobrazbe. Vse to nam nakazuje, kako pripraviti in kam usmeriti učinkovite programe za obvladovanje oziroma preprečevanje kajenja. Kajenje v druŽbi veliko pove o zdravstveni politiki, splošni in posebni zdravstveni zakonodaji, o kontroli izvĄanja, o nacionalnih programih promocije zdravja, o preprečevanju kajenja, o negativnih pojavih v druŽbi, ter o načinu Živĺjenja posameznika. KaŽe na stopnjo druŽbenega razvoja in ozaveščenosti prebivalstva ter učĺnkovĺtosti političnih struktur, izobraŽevalnih in socialnih sistemov ter njihovi vlogi pri izvajanju celovite tobačne politike. V 10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni in stanj SZO je kajenje opredeljeno v skupini bolezni odvisnosti. Ta toksikomanija je kronična zastrupitev. Zaradi vnašanja toksičnih snovi, nastalih pri kajenju cigaret, postopno prehajamo iz akutnega stanja v odvisnost. Kajenje glede na razširjenost uvrščamo med pandemĺje' Tabeĺe 1,2 in 3 prikazujejo števĺlo kadilcev v Sloveniji v ĺetih 1974175 do leta 2000; status kadilcev glede na števiĺo pokajenih cigaret in nekatere zdravstvene posledice kajenja. Tabela 1: Redni kadilci - odrasli, v letih 19747/5 do 2000, Slovenija Vir:Toš.N.Slovensko javno mnenje, FDV Ljubljana 1974175,'t975t76,1978,198',U82, 1988,1994,1996,1998*,1999,2000. FDV pB.tO/98 Leta ol IO Odrasli ot TO Moški ot ,o Zenske 1974t75 39,7 1975t76 30,4 1978 35,8 1981182 32.4 1 988 34,5 41.7 27,3 í994 28.7 34.7 22.7 1996 26.4 33,2 20.5 í 998* 23.6 30,8 16.4 1999 24,5 29.2 19.8 2000 25.9 32.4 19,8 o Podatki o številu kadilcev med odraslimi, starih od 1B do 64 in veě let kažejo, da v Sloveniji v letih 1974175 - 1998 beleŽimo rahel padec deleŽa odraslih kadilcev, nato pa se število kadilcev ponovno rahlo zviša, verjetno zaradi mladih kadilcev, ki prehajajo v višjo starostno skupino in tako povečujejo procent odraslih kadilcev' DeleŽ kadilcev v populacijski skupini, mlajših od 18 iet starostiznaša 22,1vo (Stergar 1994). Število kadilcev med mladimi narašča, to pa .zahteva temeljito obravnavo. Tabela 2: Status kadilcev, odrasla populaciia. Pokaiene cigarete na dan, Sloveniia 1974/75 -2000. Vir: Toš N ed: Vrednote v prehodu. sJM1968-1990' í994' 2000. Tabela 3: število smrti, ki jih pripisujemo kajenju, Slovenija 1990_ 1998 Rak, bolezni srca in ožilja, bolezni dihal' Vir: Grobovšek opara S. lVZ RS Ljubljana 2000, Populacijsko pripisljivo tveganje - PPT Podatki so osnova za pripravo, načrtovanje in izvajanje vzgojnoizobraŽevalnih ukrepov in aktivnosti pri obvladovanju in preprečevanju kajenja. Posebna pozornost je namenjena mladim generacijam. Danes jih uvrščamo med najbolj ogroŽene, zato imajo programi in projekti za mlade prednost. Z uporabo uśtreznih interaktivnih metod, sredstev, vsebin priVzgoji, učenju, informiranju o promoc'lji nekajenja in zdravja je mogoče dolgoročno doseči zastavljen cilj: oblikovanje nekadilskih generacij. Številne raziskave opozarjajo na pomen krepitve pozitivne samopodobe, partnersfua, uěenja komuniciranja med ljudmi, promocije pozitivnih sporočil in pozitivnega odnosa do zdravja. Marketinški in oglaševalski pristopi profitno naravnanega trŽišča umetno ustvarjajo ponudbo in povpraševanje, ti vplivajo na mlade, Ženske in ostalo odraslo populacijo ter tako ogroŽajo njihovo zdravje in vzgajajo nove kadilce, novo digitalno generacijo, s spremenjeno zunanjo in notranjo podobo. K Vsemu temu pa lahko dodamo drugačen pozitiven način razmišljanja in tako izboljšamo tudi odnos do samega sebe. Leto/ kadilci 1974t75 1978 1981182 ĺ989 í994 2000 Nikoli 55.9 48.4 66,4 50.6 52.2 51,6 Bivši 13,0 15.0 13.9 16,0 19,4 18.4 Sedai kadi 35,8 32.4 32.5 28,2 26.4 Giq/dan do í0 7.1 9,1 8.5 13.9 8,9 9.3 11 -20 15.4 18.5 18,5 22.4 15.0 12.9 2í in veě 5,8 8.0 5,9 10,8 4.4 5,1 věasih 55,9 48,0 66.4 51,3 71,6 72.8 DIPA o.4 1.6 0.0 Leto í990 í99í í992 í993 ĺ994 í995 í996 1997 í998 M 2685 2669 2729 2760 2581 2606 2511 2487 2532 Ż í 319 1 361 1323 I 393 1172 1 186 1062 1070 1 093 Vsi 4004 4030 4052 4153 3753 3791 3573 3557 3625 7 KAJENJE V SVETU Kajenja v svetu dobiva skrb vzbujajoče razseŽnosti. Podatki in študije WHo kaŻĄo na intentziven porast kajenja med prebivalstvom v deŽelah v razvoju, v centralni in vzhodni Evropi in padec kajenja v razvitih deŽelah, kot so Kanada, Nova Zelandija, Švedska, Finska, Norveška, predvsem tam, kjer so so urejeni osnovni pogoji za obvladovanje epidemije, kot so zakonodaja, ozaveščenost prebivalstva, prevladujoč miselniVzorec, način Življenjabrez kajenja' odstotek kadilcev je v drŽavah z ustaljeno ekonomijo med odraslimi niŽji do 37o/o, v nekdanjih socialističnih drŽavah centralne in vzhodne Evrope pa do 60%. in več. WHo poroča o prevalenci kajenja za 87 drŽav. ocenjujejo, da je na svetu pribliŽnoi 1100 milijonov kadilcev, okoli 1/3 prebivalcev, starih nad 15 let. . Na deŽele v razvoju jih odpade B00 milijonov, od tega je 700 milijonov moških. Samo na Kitajskem je 300 milijonov kadilcev. Podatki se razlikujejo po svetovnih regijah. Ruth Roermer meni, da bo tobačna pandemija vodilni razlog prezgodnje zbolevnosti in umrljivosti v deŽelah v razvoju v tem tisočletju. Vsako leto umre tri milijone ljudi zaradi bolezni, povezanih s kajenjem. Leta 2025 pričakujejo deset milijonov smrtĺ ljudi' rojenih leta 1989, če se ne bo spremenil pristop k preprečevanju kajenja med mladimi. Pomeni, da bo dvesto milijonov današnjih mladih umrlo zaradi tobaka; petsto milijonov današnje svetovne populacije bo Žrtev tobaku pripisanih bolezni, od tega dvesto petdeset milijonov ljudi, starih od 35 - 69 let ( Peto & Lopez). NEKATERA DEJSTVA IN VZROKI ZA TAKO STANJE. Ugotovljena je vloga in pomen razvijanja pozitivne tobačne zakonodaje. Tam, kjer so jo Že uvedli in uspešno nadzirali, so zmanjšali prevalenco kajenja med populacijo. 91 drŽav je leta 1996 pripravilo tobačno zakonodajo. Dosledna kontrola oglaševanja ĺn prodaje tobačnih izdelkov lahko pomembno zmanjšata ogroŽenost zaradi kajenja med prebivalstvom, zlasti med mladimi. Nadzor nad vsebnostjo škodljivih substanc v tobačnih izdelkih in omejitev prodaje cigaret mlajšim od 1B let podpirata preprečevanje kajenja in zmanjšujeta ogroŽenost zdravja ljudi. Ekonomska politika, politika obdavčevanja in cen tobačnih izdelkov bistveno vplivata na proizvodnjo in potrošnjo. Davki in trošarine na te izdelke napajajo drŽavne proračune. Za deŽele v razvoju, čeprav škoda, povzročena zdravju presega te prihodke,vse to predstavlja pomemben vir prihodkov. V Sloveniji so tobačni izdelki obdavčeni z DDV po splošni stopnji 19% in trošarino v višini 46% od drobnoprodajne cene najbolje prodajane cigarete na trgu. Trenutna cena je 250 SlT za zavojček cĺgaret. Trošarine predstavljajo 2,Bo/, vseh prihodkov drŽavnega proračuna. 8 KAKO NAPREJ? WHo, Ulcc in številne vladne in nevladne organizacije priporočajo nadaljevanje in sistematično oblikovanje partnerstva in programov promocije nekajenja in zdravja. Żeleta 1986 so uvedliznotraj strategije "Zdravje za Vse!'' projekt "Tobak ali zdravje" z opredeljenimi cilji, nalogami, akterji, roki ter spremljanjem njegovega izvajanja. Danes v svetu nastajajo novi, učinkoviti programi in projekti. Vsi temeljijo na procesu ozaveščanja posameznĺka, na kakovosti Življenja od rojstva do smńi, na delu s posebno občutljivimi populacĺjskimi skupinami' Prednost imajo druŽina, otroci in mladi. Poudarek je na oblikovanju nacionalnih strategij, odborov, na organizaciji aktivnosti preprečevanja, opuščanja in odvajanja od kajenja ter krepitvi zdrav)a. Sodelovanje nevladnih organizacij je izrednega pomena. Mednarodne in nacionalne organizacije za boj proti raku pomembno vplivajo s svojimi programi na zmanjšanje števila kadilcev ter prispevajo velik deleŽ k preventivi pred rakavimi boleznimi. KAJ POTREBUJEMO V SLOVENIJ! ? * Nacionalno povezovalno telo za: - oblikovanje tobačne politike' - zagotavljanje financiranja programov in projektov promocije nekajenja tudi s tobačnim tolarjem, - spremljanje in kontrolo izvajanja ter dopolnjevanja tobačne zakonodaje. * Uresničevanje in izvajanje preventivnih, promocijskih programov nekajenja: - vzpostaviti učinkovit sistem načrtovanja, spremljanja tobačne politike in problematike, zagotoviti sistem evidenc, monitoring; - vzpodbuditĺ ĺzvajanje raziskovalne dejavnosti in evalvacijo v strokovnih ustanovah; - usposabljanje in izobraŽevanje strokovnjakov v zdravstvenem, vzgojno- izobraŽevalnem in drugih sistemih ter medijih; - organiziranje ambulant oz. svetovalnic za opuščanje in odvajanje kajenja; - izvajan1e programov v izobraŽevaĺnih zavodih. * Ustvarjanje pogojev in podpora delovanju nevladnih organizacii na nacionalni, lokalni ravni. * Delo z javnostmi. o LITERATURA: 1. Chollat-Traguet C.: EVALUATING TOBACCO CONTROL ACTIVITIES, Experiences and Guiding Principles, WHO, Geneve'1996. 2. Roemer R. Legislative action to combat the WORLD TOBACCO EPIDEMIC, Second Edition, WHO, Geneve, 't993. 3. Harkin 4., Anderson P., Goos. C.,: Smoking, drinking and drug taking in European Region, Alcohol, Drugs and Tobacco Programme, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen Denmark, 1997. 4. WHO: Tobacco or Health: A Global Status Report, WHO geneva, 1997. 5. Corrao A., Guindon E., Sharma N., Shokoohi D.: Tobacco Control Country Profiles, ACS, lnc. Atlanta, Georgia,2000. 10 šroor,ľĺvl vPLIvI KAJENJA NA ZDRAvJE ZENsK Sonja Grobovšek opara UVOD od leta 1950 dalje, ko so prve epidemiološke študije pokazale na povezanost pljučnega raka s kajenjem, so se mnoŽili dokazi o kajenju kot povzročitelju bolezni in v tobačnem dimu so odkrivali vedno nove karcinogene. Danes je znano, da je kajenje povezano z nastankom skoraj štirideset različnih bolezni. V nekaterih primerih je povezanost nastala zaradi vpliva drugih dejavnikov, kot sta npr. alkohol in prehrana, pri večini teh bolezni pa je povezanost s kajenjem vzročna. Čeprav se je pokazalo tudi nekaj ugodnih učinkov kajenja, jih škodljivi vplivi kajenja na zdravje prebivalstva daleč presegajo. odstotek kadilk se v svetu naglo povečuje. ocenjujejo, da se bo v razvitih drŽavah do leta 2025 povečal od 8 % na 20 % (1)'To bo povzročilo velik porast zbolevnosti in umrljivosti žensk, vplivalo pa bo tudi na zdravje novorojenčkov in otrok, kiso izpostavljeni pasivnemu kajenju. BOLEZNI, KIJIH POVEZUJEMO S KAJENJEM Svetovna zdravstvena organizacija v svoji publikaciji izleta 1999 navaja(2), da obstajajo jasni in nesporni dokazi za vzroćno povezanost kajenja z naslednjimi boleznimi: 1. maligne bolezni: pljučni rak, rak ustne votline , Žrela, grla, poŽiralnika, trebušne slinavke, sečnega mehurja in mieloidna levkemija; 2.bolezni srca in oŽilja: ishemična bolezen srca, moŽganska kap, periferna Žilna bolezen, anevrizma aorte in kronično pljučno srce; 3. boleznidihal : kronična obstruktivna pljučna bolezen; 4. bolezni prebavil: ulkusna bolezen Želodca in dvanajstnika; 5. reproduktivni dejavniki: nizka porodnateża. lzsledki številnih epidemioloških študij kajenje vzročno povezujejo z nastankom še nekaterih drugih oblik raka, na primer raka materničnega vratu, Želodca, ledvic in jeter. Pri boleznih srca in oŽilja navajajo tudi vzročno povezanost med kajenjem in hipertenzivno boleznijo, pri boleznih dihal pa povezanost s pljučno tuberkulozo in pljučnico. Povezanost kajenja z jetrno cirozo, ki jo kaŽejo nekatere študije, verjetno ni vzročna.,'temveč je posledica zamenjavó učinká kajenja s škodljivim učinkom alkohola(3)' 11 Tudi nekatere bolezni, ki praviloma niso smrtne, povezujejo s kajenjem. To so poleg perifernih Žilnih bolezni še katarakta, zlom kolkov in periodontalna bolezen, ki so tudi lahko povezane s precejšnjimi stroški zdravljenja. Pri kadilkah kajenje povečuje tveganje za pqav specifičnĺh bolezni in stanj, kot so zgodnejša menopavza, ki se lahko pojavi dve do tri leta prej kot pri nekadilkah, zmanjšanje plodnosti, ovulatorna disfunkcija, ektopična nosečnos_t, spontani splavi ter poleg nizke porodne teŽe tudi nenadne smrti dojenčkov(o'"). lzpostavljenost tobačnemu dimu v okolju pri otrocih kadilcev poveča tveganje za nastanek bronhitisa, pljučnice in astme, vnetij srednjega ušesa in sindroma nenadne smrti dojenčka. Vpliv tobačnega dima v okolju na odrasle prebivalce je teŽje ocenitĺ. Nekatere študije kaŽĄo na povečano tveganje za nastanek pljučnega raka in ishemične bolezni srca, podobno tveganje verjetno velja tudĺ za nastanek kronične obstruktivne pljučne bolezni(''. UMRLJIVOST ZARADI KAJENJA V SVETU ocenjujejo, da zaradi kajenja vsako leto umre prĺbliŽno 4 milijone ljudi, od tega polovico v razvitih drŽavah in polovico v drŽavah v razvoju. V razvitem svetu letno umre zaradi kajenja 0,5 milijona Žensk in 1,5 milĺjona moških. Do leta 2025 se bo v svetu število smńi zaradi kajenja povečąlq'na 10 milijonov smrti letno, od tega bo 70 % vseh smńi v državah v razvoju ('' o'. V razvitih drŽavah kąjenje povzroči pribliŽno 20 % vseh smrti, 7 % pri Ženskah in 24 % pri moških (o). V nekaterih drŽavah centralne in vzhodne Evrope je ta odstotek še višji' pri moških preko 30 % in pri Ženskah blizu 20 %. Kadilci imajo povprečno 8 let krajše Življenje kot nekadilci. ocenjujejo, da bo pribliŽno polovica vseh kadilcev, ki so začeli kaditi v mladosti, umrla zaradi svoje razvade. Zaradi večanja števila kadilk se v svetu zbolevnost in umrljivost zaradi kajenja pri Ženskah povečujeta. Plučni rak v ZDA Že zdaj povzroči več smńi pri Ženskah kot rak dojke ('/. UMRLJIVOST ZARADI KAJENJA V SLOVENIJI ocena umrljivosti zaradi kajenja Slovencev temelji na nacionąln_ih podatkih o umrljivosti in izračunu populacijskega pripisljivega tveganja {ö' vl. Upoštevali smo primere smrti zaradi tistih bolezni srca in oŽilja, raka ĺn bolezni dihal, kijih vzročno povezujejo s kajenjem, in med temi tiste, za katere smo uspeli dobĺti podatke o relativnem tveganju za primere smrti, povezane s kajenjem. Upoštevali smo le primere smrti pri ljudeh, starih 35 ĺet in več. V Slovenijije v letu 1999 umrlo 3590 ljudi zaradi kajenja, kar pomeni 19,0 % celotne umrljivosti. 1130 primerov smrti je bilo pri Ženskah (12,3 % od vseh primerov smrti Žensk), pri moškĺh pa dvakrat več (2460 prĺmerov smrti ali 25'4% od vseh primerov smrti pri moških). Pri moških in Ženskah se je umrljivost zaradi kajenja v desetletnem časovnem obdobju od leta 1990 do 1999 zanesljivo zmanjševala, kar je v skladu z zmanjševanjem kajenja med prebivalci Slovenije t'"' (sl. 1). 12 St. 1. števito smfti, ki jih pripisujemo kajenju, po spolu, Slovenija, 1990-1999 Šr gnd 3000 1999 Tabela 1 prikazuje število smrti zaradi bolezni srca in oŽilja, raka in bolezni dĺhalv povezavi s kajenjem pri prebivalcih Slovenije, starih 35 let in več, v letu 1999' Zaľadi kajenja je bilo največ primerov smńi zaradi bolezni srca in oŽilja, ker so te bolezni tudi najbolj mnoŽične. Največja razlika v umrljivosti med moškimi in Ženskami je bila pri raku, pri moških kar 4-krat večja kot pri ženskah. V Sloveniji je kajenje vzrok skoraj polovici vseh smrtnih primerov zaradi bolezni dihal' četńini vseh smńi zaradi raka in petini vseh smrti zaradi bolezni srca in oŽilja. Če upoštevamo te primere smrti samo pri Ženskah, je ta odstotek niŽji: 36'4 odstotka vseh smrti zaradi bolezni dihal je posledica kajenja, 14,7 o/o vseh smrti zaradi bolezni srca in oŽilja in 11,2oÄ vseh smńi zaradi raka. Tab. 1. Stevilo smrti, ki jih prípisujemo kajenju Slovencev, po skupinah bolezni in po spolu, Slovenija, 1999 Skuoina bolezni smrti zaradi Moški Zenske Mlz Skupaj Bol' srca in oŽilia 990 629 1,6 1619 Rak 989 245 4,O 1234 Boleznidihal 481 256 1.9 737 Skuoai 2460 í í30 2.2 3590 V desetletnem obdobju od leta 1990 do 1999 so se smrti zaradi bolezni srca in oŽilja, ki jih pripisujemo kajenju Slovencev, prĺ moških in Ženskah zanesljivo zmanjševale, smrti zaradi raka in bolezni dihal pa so se večale, čeprav je bil trend večanja manj zanesljĺv (sl' 2). 2500 2000 1500 1000 500 0 1990 1991 1992 1993 1994 '1995 1996 1997 1998 yz -29,794x+ 2765,s R'Ź= 0.736 y ='35.286xł l4&'9 R2 = o.7ĺ04 -+- Moškl .} Żenske 13 St.2. število smrti, ki jih pripisujemo kajenju: BoLEzNt sRcÁ r/v ožtLJA, RAK, BOLEZNI DIHAL, po spolu, Slovenija, 1990-1999 Št. shńl 1400 '1200 1000 800 600 400 200 1999 Léto ZAKLJUCKI Kajenje je v svetu in tudi pri nas pri mladostnikih in Ženskah v porastu, kar se bo posledično odraŽalo v škodljivih učinkih na njihovo zdravje. V Slovenijije bilo v letu 'l999 12,3 % vseh smrti Žensk povzročeno s kajenjem. Kajenje je bilo pri Ženskah vzrok dobri tretjini vseh smrti zaradi bolezni dihal, 14,7 % smrti zaradi bolezni srca in oŽilja in 11,2% vseh smńi zaradi raka' Število smrti zaradi kajenja se je v Sloveniji v desetletnem obdobju od leta '1990 do 1999 sicer zmanjševalo, kar gre na račun zmanjševanja smńi zaradi bolezni srca in oŽilja, medtem ko se je število smńi zaradi raka in bolezni dihal v povezavi s kajenjem večalo, tako pri moških kot priŽenskah. Veliko pomoč pri odvajanju kajenja nudimo ljudem Že zdravniki. Zavedati pa se moramo, da se bomo boleznim, invalidnostĺ in prezgodnjim smrtĺm zaradi kajenja izognili le z organiziranimi ukrepi preprečevanja in zmanjševanja te škodljive razvade, zlasti pri mladostnikih in Ženskah' 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 14 LITERATURA 1. Mackay J. The global tobacco epidemic. The next 25 years. Public Health Rep 1998; 1 13:P 14-21. 2. World Health Organization: Lifestyles and behaviour change. EURľICP/LVNG 01 04 06 - 14228, WHO: Copenhagen, 1999. 3. Doll R, Peto R in sod. Umrljivost v povezavi s kajenjem: 40 let opazovanj britanskih zdravnikov-kadilcev (prevod). Zdrav Var 1995; 34: 43-58. 4. Wald NJ, Hackshaw AK. Cigarette smoking: an epidemiological overview. Br Med Bull 1996; 52: 3-11. 5. Mueller L, Ciervo CA. Smoking in Women. J Am osteopath Assoc í998; 98: Suppl 12: 37-10. 6. Peto R, Lopez AD, Boreham J et al. Mortality from smoking worldwide. Br Med Bull 1996; 52: 12-21. 7. Boyle P. Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe: review including the Recommendations of European Cancer Experts Consensus Meeting, Helsinki, October 1996. Lung Cancer 1997;17:1-60. 8. Grobovšek opara S, Šelb J. Umrljivost in hospitalizacije, kijih pripisujemo kajenju Slovencev. Zdrav Yar 1995; 34: 293-6. 9. Grobovšek opara S' Švab l, Šelb J. Koliko smńi zaradi kajenja v Sloveniji? Zdrav Vestn 1996; 65: 393-7. 10. Fakulteta za druŽbene vede - lnštitut za druŽbene vede, Center za raziskovanje javnega mnenja in mnoŽičnih komunikacij. Slovensko javno mnenje. Stališča o zdravju in zdravstvu. Ljubljana, 1988, 1994, 1996, 1999. 15 KAJENJE IN RAK PRI ZENSKAH Vera Pompe-Kirn UVOD V znanem strokovnem časopisu Surgeon General's Report je bil Že leta 1964 zapisan tale stavek: "Cigarette smoking is causaly related to lung cancer in men; the magnitude of the effect of cigarette smoking far outweighs all other factors' The data for women, though /ess exŕensive, point in the same direction." Danes ni nobenega dvoma več, da je kajenje cigaret tudi pri Ženskah povezano z večjim tveganjem zbolevanja za pljučnim rakom. 75-80% pljučega raka pri Ženkah pripisujejo kajenju in le 20-25% drugim znanim pa tudi še neznanim nevarnostnim dejavnikom. Danes je tudi Že povsem jasno, da je s kajenjem cigaret povezano tudi večje tveganje zbolevanja za vsemi ostalimi kadilskimi raki: raki grla, ustne votline, Žrela, poŽiralnika, ledvic, mehurja, trebušne slinavke in celo materničnega vratu. Za nekatere od naštetih rakov je dodatno tveganje, ki ga povzroči kajenje' večje, za druge manjše. V prispevku je naveden pretekli in napovedan prihodnji trend incidence ter umrljivost zaradi kadilskih rakov pri ženskah v Sloveniji. GRADIVO IN METODE Gradivo so podatki Registra raka za Slovenijo (1961-1998), podatki podatkovne zbirke umrlih lnštituta za varovan1e zdravja Rs (1985-1999) in podatki Arhiva druŽboslovnih podatkov pri Fakulteti za druŽbene vede v Ljubljani. Metode so sodobne standardne metode opisne epidemiologije. lncidenca pomeni število novih primerov, stopnja incidence pa to število, preračunano na 100.000 moških oz. Žensk. Relativno tveganje je razmerje med incidenco bolezni v izpostavljeni skupini in incidenco bolezni v neizpostavljeni skupini. Pomeni torej relativno spremembo tveganja glede na osnovno incidenco pri neizpostavljenih. Če je relativno tveganje različno od 1, pomeni, da obstaja zveza med dejavnikom tveganja in boleznijo; če je večje od 1, je zveza pozitivna, če je manjše od 1' je negativna. IZSLEDKI Zaenkrat se je pri Ženskah v Sloveniji incidenca vseh "kadĺlskih'' rakov večala (slika 1) ĺn taka je tudĺ napoved za to desetletje. Umrljivost zaradi naštetih rakov se je pravtako večala (razpredelnica 1). 16 Razpredelnica 1, število umrlih žensk zaradi Ízbranih kadilskih rakov v obdobju 1 985-1 989 in 1 995-1 999. Vzrok smrti í985-1989 í 995-í 999 Pliučni rak 123 182 Rak mehuria 25 33 Ledvični rak 25 40 Rak qrla 4 6 Rak trebušne slinavke 7B 114 Ker je pljučni rak tisti, pri katerem je pri kadilkah v primerjavi z nekadilkami tveganje zbolevanja največje, smo trende tega raka primerjali s preteklimi trendi kadilskih navad Žensk v Sloveniji presečno in glede na rojstno leto . odstotek nekadilk med vsemi Ženskami skupaj, starimi od 20-80 let, se je manjšaldo leta 1994, odstotek kadilk je bil največji leta 19B9 (slika 2). Podatki pa so čisto drugačni po posameznih starostnih skupinah. V najstarejši skupini Žensk, starih 65 let in več, je bil odstotek nekadilk največji (83 %)' pri mlajših od 50 let pa komaj še 53%. Glede na rojstno leto je bil odstotek kadilk največji v generaciji, rojeni okoli leta '1955, in je bil ziĄemo generacije, rojene okoli leta 1975 (23%), vedno večji od 30% (slika 3). odstotek nekadilk pa se je v generaciji, rojeni po drugi svetovni vojni , strmo manjšal. V teh generacijah se je tudistarost ob pričetku kajenja stalno zniŽevala (slika 4). Opazovanje tako nevarne razvade kot je kajenje po generacijah, je nujno tako za smiselno napovedovanje problema njenih posledic (pljučni rak je samo ena!) kot za smiselno načrtovanje zdravstveno-vzgojnih ukrepov. RAZPRAVA IN ZAKLJUCEK Vse bolezni, ki so se izkazale kot posledice kajenja pri moških, se pojavljajo tudi pri Ženskah. Z ozirom na to, da kajenje med Ženskamĺ v Sloveniji' ziĄemo najmlajših generacij, ni bĺlo nikoli tako razširjeno kot pri moških, tudi posledičnih sprememb vključno z rakom, ne moremo pričakovati v bliŽnji prihodnosti v tako velikem obsegu. Epidemiološke študije so pokazale, da je tveganje kadilk v primerjavi z nekadilkami največje za pljučnega raka (10- kratno), pomembno pa je tudi za rake grla, Žrela in poŽiralnika (okoli 5 - kratno) ter za raka mehurja (okoli 3 kratno). Za raka ledvic, trebušne slinavke in materničnega vratu pa je relativno tveganje zaradi številnĺh drugih karcinogenih sodejavnikov teŽje izmeriti. V eni zadnjih epidemioloških raziskav v ZDA so npr. za ledvični rak kajenju pripisali 18% "krivdo". Za pwo skupino rakov, kjer je relativno tveganje dobro določeno, velja, da je tveganje večje, če Ženske prično s kajenjem zgodaj, če kadijo veliko cigaret, če je kakovost cigaret slaba in če kadijo dolgo vrsto let. Z opuščanjem kajenja pa se tveganje manjša. 17 Z ozirom na opravljene raziskave, je v Sloveniji potrebno vso skrb posvetiti predvsem najmlajšim, sedanjim srednješolskĺm generacijam deklet in tistĺm Ženskam, ki so bile rojene med leti 1950-1965, pri katerih se je deleŽ nekadilk drastično zmanjšal in danes sploh še niso dosegle tiste starosti, prĺ kateri se pozne pos|edice kajenja pokaŽejo v največji meri. LITERATURA: 1. lncidenca raka v Sloveniji 1998. onkološki inštitut, Ljubljana 2001 . 2. Pompe Kirn V, Japelj B. Trend incidence pljučnega raka in kadilskih navad pri Ženskah v Sloveniji. Zdravstveni vestnik 69:10,679-682, 2000. 3. Toš N in sod. "Slovensko javno mnenje 1981182,1989, 1994, 1996''. Center za raziskovanje javnega mnenja in mnoŽičnih komunikacij, FSPN 1982, 1989, FDV 1994' 1996. Ljubljana: Arhiv druŽboslovnih podatkov pri FDV, 'ĺ999. 4. Toš N in sod. "Slovensko javno mnenje 1976 in 1978". Center za raziskovanje javnega mnenja in mnoŽičnih komunikacij, FSPN 1976 in 1978. Ljubljana: Arhiv družboslovnih podatkov pri FDV, 1999' 5. U.S. Public Health Service' Smoking and Health: A Repoń of the Surgeon General, U.S. Departement of Health, Education and Welfare, Public Health Service, Washington, 1964. 6. Zakon o omejevanju tobačnih izdelkov, Ur. l. RS, št.57_3318/96, Uradni list' Ljubljana, 1996. 7. Colditz AG. lllnesses caused by smoking cigarettes. Cancer Causes and Control 2000; 1 1,93-7. 8. Čakš T' Prevalenca kajenja pri Ženskah v Ljubljani. Ženske ĺn tobak. Dan brez cigarete' Dobrna 14.-15.11.1999. Društvo za promocijo in vzgojo za zdravje Slovenije, Urad WHO, Ministrstvo za zdravstvo, Ljubljana 1999, 9-16. 9. Stergar E. Kajenje dijakov in dijakinj prvih letnikov srednjih šol v Sloveniji. Ženske in tobak. Dan brez cigarete' Dobrna 14.-15.11 .1999. Društvo za promocijo in vzgojo zazdravje Slovenije, Urad WHO, Ministrstvo za zdravstvo, Ljubljana'1999, 23-8. 10. Zeegers MPA, Tan FES, Dorant E, van den Brandt PA. The impact of characteristics of cigarette smoking on urinary tract cancer risk. Cancer 2000; 89, 630-9. SLIKE Slika 1. Slika 2. Slika 3 Slika 4 Stopnja incidence kadilskih rakov pri ženskah v Sloveniji 1961-1998 Kadilske navade žensk v Sloveniji: sJM 1976' 1978' 198'l' 1989' 1994' 1996 in 1999. Kadilske navade Žensk po rojstnih kohortah v Sloveniji: sJM 1989, 'l994, 1996 in 1999. Kadilske navade Žensk po rojstnih kohortah v Sloveniji: pričetek kajenja, trajanje kajenja: SJM 1989, 1994, 1996 in 1999. 18 Slika'1 Slika 2 + g rlo ***"^ ielo -'',:, ...... ustna votlina * poŽ ralni k 18 15 12 9 b 3 0 lncidenca kadllsklh rakov pri żenskah, Slovenija 1961 - 1998 śt-oŕ)(oo)N|QaYÝ|> ô(oŇŃŇ}.-@@@o)o)o, Trebuš na ľ\"-Ą,ťT "'-* ,*;1",,ĺ 'ffi}"" o o o o o ę (U o c o p o É o o o N (o o) .Y o o o ! o 100 80 60 40 20 0 Kadilske navade po rojstnih kohortah pri ženskah v Sloveniji, sJM 1989, 1994, 1996 in 1999 +kadilke -**bivše kadilke ,l', -n€kadilke lr)olí)olf)orootoaLootoa ěŇŃ(ĐŕrÝ\ťlolo(o(oľ*\q) o, of o o) o) o) o) o, o) o, o) o, o) o) -rřř-rr Leto rojstva 19 Slika 3 Slika 4 Kadilske navade žensk v Sloveniji: SJM í976 _ 1999 100 80 60 40 20 0 1 976 1978 1 980/81 1 989 1 994 1 996 1 999 @ nekadilke l bivše kadilke tr kadilke 30 25 20 (Ú 6 15 10 5 0 Kadilske navade po rojstnih kohortah pri Ženskah v Sloveniji: PRICETEK lN TRAJAľ{JE KAJENJA SJM1989, 1994, 1996 in 1999 Leto rojstva +_ pričetek kajenja -ł--_ trajanje kajenja eĘaaolírotootoolf)o N $l q) q) Ý Ý lf) lí) (o (o Ň Ń co o) o o) o) o) o) o) o) o) r ô ó, o) 20 PLJUCNI RAK Marjeta Terčelj Zorman Pljučni rak je relativno moderna bolezen. Kljub napredku zadnjih let še vedno preŽivi 5let od diagnoze le kakih 10% bolnikov s pljučnim rakom. To pa predvsem zato, ker bolezni dolgo časa ne zaznamo, ko pa se pokaŽe, je ponavadi Že tako razširjena, da je zdravljenje prav malo učinkovito. Dve tretjini bolnikov s pljučnim rakom pride k zdravniku prepozno. Večina jih umre v 3 letih' Pljučnega raka je več pri moških, v zadnjem času pa narašča, verjetno zaradi -kajenja, tudi pri Ženskah. Primarni pljučni karcinom je nasploh najpogostejši pri moških, pri Ženskah pa tudi postaja vse pogostejši. Bolezen je ńajpogostejša med 45. in 70.letom starosti. V svetu je incidenca pljučnega rataijlizu 1oo/1oo 000 prebivalcev, v Sloveniji pa je bila priŽenskah leta 199B [g,zt1o).ooO prebivalcev, pri moških pa 81,1/100.000 prebivalcev. običajno razmerje med moškimi in Ženskami je 5:1, vendar se v razvitem svetu to razmerje spreminja v škodo Žensk. DEJAVNIKI TVEGANJA Epidemiološke študije so pokazale, da se pljučni rak pojavlja pogosteje v nekaterih družinah, ki naj bi bile genetsko predisponirane za raka ali za navado kajenja. Več kot 90% moških bolnikov in70% Žensk s pljučnim rakom kadi. V primerjavi z nekadilcem je pri kadilcu verjetnost za nastanek raka sedemkrat večja. Pri tistih, ki pokadijo 40 cigaret ali celo več na dan, je verjetnost nastanka pljučnega raka tudi do 60 krat večja kot pri nekadilcu. Tudi pri pasivnem kadilcu je tveganje 1 do 2 krat večje kot pri osebah, ki niso izposiavljene cigaretnemu dimu. Kljub temu pa se človek, kije prenehal kaditi, nikoli ne Vrne na isto raven tveganja kot nekadilec. Določen vpliv ima tudi onesnaŽenost zraka. Pljučni rak je 1-2 krat pogostejši v velikih mestih ali v krĄih z zelo onesnaŽenim zrakom; pri ljudeh, ki delajo z azbestom in neŕaterimi drugimi kancerogeni (premogov katran, saje, arzen, šestvalenčni krom, niklove spojine) v industriji azbesta - Anhovo, v industriji izolacijskega materiala, v ladjedelnicah, v rudnikih. Tudi radon V zidovih hiš naj bi imel vpliv na večjo pogo'stnost pljučnega raka. Razvoj raka je počasen. Študi1e so pokazale, da lahko preteče do 10 let od prvih sprememb celic respiratornega epitelija do razvoja rakavih celic. ANATOMIJA Pljučnega raka delimo z ozirom na mesto razvoja na centralne tumorje, kjer tumor nastane v enem od glavnih bronhijev, in na periferne, ki nastanejo v pljučnem parenhimu. Tumor z lahkoto raste lokalno, ker je pljuěno tkivo mehko, 21 brez lokalnega odpora. Zato je večinoma okrogel, hitro prerašča in prodira v sosednja pljuča. Širi se do porebernĺce, pršne stene ali pa do struktur mediastinuma dĺrektno, preko lĺmfnega sistema ali pa preko pljučnih Žĺl tudi v druge dele telesa (metastaziranje). KLASIFIKACIJA Pljučnega raka v grobem najprej delimo na drobnoceličnega (15-25%) in na nedrobnocelične rake (vseh 75 - 85%) ter redke - Vse ostale (2-3%). Drobnocelični rak je znan po hitri rasti z zelo zgodnjimi zasevki po teĺesu. Nedrobnocelični raki so: epidermoidni karcinom ali ploščatoceličnim rak, adenokarcinom ali Žlezni rak in makroceluĺarni karcinom ali velikocelični rak. Kĺasĺfikacija tumorjev glede na celični tip je včasih teŽka, ker so tumorji kar pogosto mešanĺ. Ker se drobnocelični in nedrobnocelični tumorji zelo različno obnašajo, je zdravĺjenje različno. Prve zdravimo predvsem s kemoterapijo, druge,ki dalj časa ostajajo lokalizirani, pa kirurško. Drugi, redkejši tumorji so še: karcĺnoid, limfom, adenom, bronhĺoloalveolarni karcinom, hamartom, sarkom, pa še metastaze primarnih tumorjev od drugod. SIMPTOMIIN ZNAKI PLJUCNEGA RAKA Klinične teŽave in znaki pljučnega raka so razlĺčni. V pribliŽno 5% - 15 % je začetni znak le sprememba na radiografskih posnetkih, nasprotno pa je lahko bolezen Že tako napredovala, da kirurško zdravljenje, ki daje edino moŽnost ozdravĺtve, ni več mogoče. Simptomi ĺn klinične teŽave so ponavadi posledica zapore dihalnih poti, prodora v prsno steno, v plevralni prostor, v mediastinum ali pa se kaŽejo s sistemskimi reakcijami kot so hujšanje, slabostĺ, otekanje v noge, betičasti prsti. Bolniki pridejo ponavadi zaradi teh simptomov k zdravniku. Lokalni simptomi so različni, imajo določeno k|inično sliko, vendar nĺkoli niso dĺagnostični. KašeIj Kašelj je najpogostejši simptom pljučnega raka. Ker pa je tudi znak mnogih drugih bolezenskih stanj, ga kot prvo manifestacijo pljučnega raka kar pogosto spregledamo, posebno pri kadilcih, ker imajo ti pogosto kronični kadilski bronhitis s kašljem. Tistim, ki imajo vztrajen kašelj ali spremenjen karakter kašlja in so kadilci ter stari nad 40 let, naj bi naredili radiogram prsnĺh organov zaradi suma na pljučnega raka' Sprememba kašlja, spremljana lahko tudi s piskanjem pri vdihu ali celo stridorjem, je navadno znak nastanka pljučnega raka. Pri 70o/o centralnega pljučnega raka bolezen povzroči motnjo drenaŽe sluzi. S tem povzročĺ infekcijo, ki se lahko odraŽa tuĺli na spremenjenem karakterju kašlja' Če se akutno poslabšanje kroničnega bronhitisa v dveh tednih ne izboljša, lahko sumimo na pljučnega raka. obilne količine izpljunka lahko pomenijo nastanek bronhioloalveolarnega raka ali Żleznega raka. 22 Hemoptize Hemoptiza je krvav izpljunek. Kot prvi in včasih edini znak pljučnega raka je v 5% in v 5oo/o kot eden od začetnih znakov raka. Hemoptize so redko obilne. Ponavadi so le sledi sveŽe krvi pomešane v izpljunku. Najpogosteje bolnik pove, da ob jutranjem kašlju opazi sledi sveŽe krvi več dni zaporedoma. V takem primeru naredimo radiogram prsnih organov in v kolikor pokaŽe sumljive spremembe, bolnika pregledujemo naprej. Tudi če radiogram ne odkrije vzroka hemoptize in je bolnik star več kot 40 let in kadilec, mu V redkih primerih lahko naredimo CT (računalniška tomografija), in če je treba še nadaljnjo invazivno diagnostiko, to je bronhoskopijo. Dispneja Dispneja je občutek teŽjega dihanja in je prisotna Że zelo zgodaj pri 60% bolnikov. Pogosta je s kašljem in z izpljunkom. Rast tumorja V Velikih dihalnih poteh lahko povzroči delno ali popolno zaporo bronh'rja. ob dihanju se sliši piskanje, ki se včasih zazna celo brez stetoskopa, če samo poloŽimo roko na prsni koš bolnika. Kadar se dispneja hitro poslabša, lahko to pomeni širitev bolezni v plevralni prostor, perikard, mediastinum. Bolečina Rast tumorja V rebra ali v vretenca povzroči tudi bolečino. Tipična za tumor je stalna, enakomerna bolečina. Bolečina V ramenu s sevanjem v roko je posledica širjenja tumorja v pljučne vršičke, kar imenujemo Pancoastov tumor. To je gotov znak, da se tumor ne da več operirati. Te simptome večkrat zamenjajo z ańitisom V ramenu ali spondilozo Vratne hrbtenice. ob taki bolečini pa se zdravniku mnogokrat ne zdi potrebno slikati tudi prsni koš, s čimer bi se razjasnila bolečna. Videl bi se namreč tumor. Piskanje, struganie Slišno je pribliŽno pri 10% pacientov, in to ponavadi kot piskanje na eni strani prsnega koša pri vdihu. Kadar je tumor bolj v centralnih dihalnih poteh, je slišen stridor. širitev tumorja v prsnem košu Širitev bolezni povzroči specifične težave' lnvazija v zadnje vratno in prvo torakalno vretence povzroči pritisk Żivec, kar se imenuje Hornerjev sindrom. Bolnik ima teŽave kot so: ptoza veke (povešena veka), mioza (ozka zenica), izguba potenja koŽe na tisti strani. Hripavost je posledica širjenja v levi Živec recurens. Zgodi se v 18o/o, pomeni pa, da je pljučni rak neozdravljiv. Pancoast tumor je tumor V zgornjem delu prsnega koša. 23 Tumor vrašča v osmi vratni' in prvi,drugi torakalnĺ Živec. Bolnik ima bolečine v rami, na radiogramu pa je viden zasevek V prvo in drugo rebro. Značilna zanj je stalna boĺečina, včasih tudi Hornerjev sindrom, atrofija mišic rok. Že v začetku teh teŽav je tak tumor ponavadi neoperabilen. Sindrom gornje votle vene je posledica zapore vene s tumorjem ali tromboza ali pa razpoke in poškodbe stene vene. To se ponavadi zgodi ob širjenju tumorja desno ob sapnici v limfne Žleze' Tako stanje sicer neposredno ne ogroŽa Življenja, je pa potrebno čim hitrejše zdravljenje - z obsevanjem, včasih tudi s kemoterapijo. Za operacl1oje v takem stanju Že prepozno. Zasevkiv srčno mišico so zelo redki, v osrčnik pa kar pogosti. Zasevki so pogostĺ v katero koli kost. Prizadetost n. frenikusa lahko povzroči parezo diafragme. Nastane tudi spontani pneumotoraks, vendar zelo redko. Siritev tumorja zunaj prsnega koša Tudi do ena tretjina bolnikov ima simptome oddaljenih zasevkov kot prvi znak pljučnega raka. ob smrti pa jih ima več kot 50 % pri ploščastoceličnemu raku, B0 % bolnĺkov z Žleznim rakom, več kot 95 % bolnikov pa z drobnoceličnim rakom. Zasevki v centralni Živčni sistem se kaŽejo z nevrološkimi izpadi, bolniki pa so lahko tudi psihično spremenjeni. od 15% do 30% bolnikov ima zasevke v supraklavikularne bezgavke. Zasevki v kosti so zelo pogosti pri drobnoceličnem raku Že med diagnostiko. Tudi druge vrste pljučnega raka zasevajo v kosti, nobena kost ni izvzela. Bolečine v kosteh ima 20% vseh bolnikov Že ob ugotavljanju bolezni. Jetrni zasevki so pogosti. Navadno so asimptomatski in se ne prikaŽejo niti v laboratorijskih testih. Pogosto so prizadete nadledvična loŽa in bezgavke ob aorti. Zasevke v centralni Živčni sistem ugotovijo pri 10% bolnikov, v 50% pa šele po smrti' PARANEOPLASTICNI SINDROM Paraneoplastični sindrom je pri nekaterih bolnikih prvi simptom nastanka bolezni. Splošni simptomi so hujšanje, anoreksija, izguba telesne teŽe tudi za 30%, povišana telesna temperarura. Pljučni karcinomi so hormonsko aktivni, tudi pri 15% bolnikov, in nekateri produkti povzročajo številne paraneo- plastične sindrome: sindrom neustreznega izločanja hormona ADH, ki povzroči hiponatrijemijo in poliurijo; prekomerno izločanje 'ĄCTH hormona. Nastane Cushing sindrom, izločanje paratireoidnemu hormonu podobnega peptida, ki povzroči hiperkalcemijo, gInekomastijo, hipertireoidizem, betičaste prste, motnje v koagulaciji krvi - migrajoče flebotromboze (Trousseau sindrom), pljučne embolizme, koŽne spremembe, ledvično prizadetost kot je nefrotski sindrom ali glomerulonefritis. 24 DIAGNOSTICN E PREISKAVE Klinična slika in teŽave, ki jih ima bolnik, se kaŽejo v različnih oblikah. Pomemben je prvi stik bolnika z zdravstvenim osebjem, ki njegove teŽave razpozna dovolj zgodĄ in tako ne zamudi še moŽne ozdravitve bolnika. Na voljo je mnogo diagnostičnih preiskav. lzbira metod je razlićna, glede na mesto tumorja v pljučih, razpoloŽljivost diagnostičnih metod in na bolnikovo soglašanje z zaporeď1em preiskav. Cilj preiskav je dvojen: potrditi klinični sum in oceniti razširjenost bolezni. Radiologija: kadar bolnik Že ima klinične leŽave, se tumor praviloma vidi na radiogramu. Vidimo ga kot zgostitev, lahko okroglo lezijo, ali če povzroči kolaps dela pljuč, dvignjeno prepono, plevralni izliv, povečane mediastinalne bezgavke. Endoskopska preiskava pljuč - bronhoskoptja je invazivna metoda. Zdravnik pregleda dihalne poti, odvzame materialza določitev vrste pljučnega raka in oceni lokalno operabilnost tumorja' Pri manjših ali perifernih lezijah odvzame material za preiskavo z iglo skozi prsno steno. Plevralna biopsija: primarni in metastatični pljučni tumorji se pogosto širijo v plevralni prostor, kar povzroči nastanek plevralnega izliva. Tumor, ki je dokazano dosegel plevro, je neoperabilen. GT (računalniška tomografija) je neinvazivna diagnostična metoda za oceno stanja in položaja tumorja V prsnem košu ter predvsem za oceno prizadetosti bezgavk v mediastinumu in oceno širjenja tumorja neposredno v strukture mediastinuma: perikard, Žile, aorto, poŽiralnik'.. MR je novejša metoda, ki jo zaenkrat še redkeje uporabljamo. Določltev stadija bolezni po klasifikaciji TNM: mednarodno klasifikacijo )TNM staging sistem< (T - tumor, N - bezgavke, M - metastaze) uporabljamo za oceno stadija razširjenosti bolezni. Skušamo odgovoriti na več vprašanj: ali so prizadete strukture v prsni steni, ali so prizadete bezgavke v mediastinumu. Šele na podlagi ocene razširjenosti tumorja se odločimo za način zdravljenja bolezni. Po tej klasifikaciji določimo stadij, ta pa omogoča, da izberemo način zdravljenja in ovrednotimo uspešnost zdravljenja glede na razširjenost bolezni. ZDRAVLJENJE IN PREPRECEVANJE Operacijo izvedemo tako, da odstranimo tumor v celoti. Kadar ugotovimo, da je tumor možno v celoti odstraniti, mora bolnik izpolnjevati še druge pogoje. Predvsem mora biti zmoŽen preŽiveti z ostankom pljuč. Upoštevamo starost in splošno biološko stanje - status performans (1-100) - ter funkcionalno stanje pljuč. Radioterapija je praviloma paliativna. Če ima bolnik tumor v zgodnjem stadiju in ni moŽno operirati iz drugih vzrokov ali pa operacijo bolnik odkloni, takrat obsevamo z visokomi dozami z namenom potencialno kurativnega zdravljenja. 25 Do 6% teh bolnikov preŽivi pet let. Bolnikom pa z obsevanjem predvsem izboljšamo kvaliteto Življenja. Med obsevanjem imajo bolniki tudĺ nekaj teŽav kot so lahko esofagitis, pneumonitis, anemija zaradi supresije kostnega mozga. obsevamo zasevke v kosti, ki povzročajo bolečino, zasevke v vretenca hrbtenice in v glavo. Kostne metastaze obsevamo predvsem zaradi bolečin, preprečitve nastanka patoloških zlomov kosti in vretenc. obsevamo tudi metastazo V suprarenalno loŽo, ki tudi povzroča zelo hude bolečine. Kemoterapija bolnika praviloma ne pozdravi, nekaterim bolnikom z drobnoceličnim rakom pa preŽivetje le podaljša. Vendar pa so posamezni primeri preŽivetja, manj kot v 5%. Kombiniramo več vrst kemoterapevtikov, vendar do sedaj ni takšne kombinacije kemoterapevtikov, ki bi močno podaljšala preživetje ali celo nadomestila kirurško zdravljenje. Stranski učinki kemoterapije so različni: so toksični za srčno mišico tudi z motnjami srčnega ritma, nevrotoksičnost s perifrno polinevropatijo, povzročajo gastritis, cistitis, izpadanje las, anemijo. Zaradi tako slabe prognoze bolezni je treba predvsem poudariti čim boljšo prevencijo: prenehanje kajenja, izogibanje potencialnim onkogenom v industľiji. V povprečju preŽivi bolnik, ki se ne zdravi, 8 mesecev; S-letno preŽivetje znaša manj kot 10%. od 10% - 30% je operabilnih, pri teh je preŽivetje tudi do 40%. Bolniki z drobnoceličnim rakom imajo razširjeno obliko praviloma Že ob diagnozi' ZAKLJUCEK Pljučni rak je v tem času eden najpogostejših rakov pri človeku in ima zelo slabo preŽivetje. Zmanjševanje smrtnosti boĺnikov je odvisno od preventive, zgodnje diagnostike in izboljšanja zdravljenja. Prvi ukrep preventive je opustitev kajenja' izogĺbanje onkogenim substancam in zdrav način prehranjevanja. Zgodnja diagnostika se začne Že pri tistih, ki so izpostavljeni tem škodljivim vplivom in ob prvem stiku z druŽinskim zdravnikom. LITERATURA: 1' Benowitz NL. Pharmacologic aspects oĺ cigarette smoking and nicotine addiction. N Engl J Med 319; 1318, 1988. 2. Ginsberg RJ et al. Cancer of the lung: Non-small cell lung cancer, in The Principles and Practice of Oncology, 4'n ed. VT DeVita et al. Philadelphia, Lippincott, 1992. 3. Hyer JD, Silvestri G. Diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2000, 21:95-106. 4. Lillington AG. Lung cancer. Courrent Opinion Pulm Med 2001 ,7:215-9. 26 RAK TREBUšNE SLINAVKE Borut Štabuc IZVLECEK Rak trebušne slinavke je zaradi hitre rasti, neuspešnega zdravljenja in ker ga običajno odkrijemo zelo pozno, bolezen s slabo prognozo. Petletno preŽivetje bolnikov zrakom trebušne slinavke je manjše od 5%. Redko se pojavi pred 50' letom starosti; povprečna starost bolnikov ob diagnozi je 69 let. Najpomem- bnejši dejavniki tveganja so kajenje cigaret, kronična vnetja trebušne slinavke in sladkorna bolezen. Kljub temu, da so se v zadnjih dveh desetletjih diagnostične moŽnosti bistveno izboljšale, ima ob postavitvi diagnoze večina bolnĺkov lokaĺno napredovalo ali metastatsko bolezen Po radikalni operaciji, ki je mogoča pri 20 % bolnikov, le 2o% bolnĺkov preŽivi pet let. Učinkovito, standardno zdravljenja s kemoterapijo in obsevanjem pri bolnikih z rakom trebušne slinavke ne poznamo. Z lajšanjem bolečine, preprečevanjem ileusa, zlatenice in hujšanja lahko izboljšamo kakovost Življenja bolnikov, ne moremo pa Življenja podaljšati. Prognozo bolnikov z rakom trebušne slinavke lahko izboljšajo le novi načini sistemskega zdravljenja ter genska in imunska zdravljenja. UVOD Trebušna slinavka je mešana Żleza,teŽka 70 do 90 gramov, dolga 14 do 18 cm in široka 2 do 9 cm. lma obliko tristranične prizme in je rahlo zavita v obliki črke S. Glava slinavke izpolnjuje krivino dvanajstnika. Telo poteka povprek pred hrbtenico v višini 1. do 2' ledvenega vretenca. Rep doseŽe vranico in levo ledvico. Żleza izloća pankreatični sok , ki je zaradi encimov, ki jih vsebuje, nujen pri presnovi hrane in številne hormone, med katerimi je najbo|j poznan inzulin. Żlezno izvodilo, ki poteka v notranjostiŽleze se v končnem delu zdruŻi zŽolěnim izvodilom in se izlije v dvanajstnik' Rak trebušne slinavke najbolj pogosto nastane v področju Žleznega izvodila. Zelo redko nastane rak v celicah, ki proizvajajo inzulin in druge hormone. lncidenca raka trebušne slinavke se je v zadnjem desetletju ustaliĺa pri 10-141100.000 prebivalcev. V Sloveniji je bilo leta 1998 195 novo odkritih bolnikov; 82 moških in 113 Žensk. Bolezen je pogostejša po 55. letu starosti. Povprečna starost bolnikov ob diagnozi je 69 let. lncidenca je skoraj enaka umrljivosti. Po poročilo Svetovne zdravstvene organizacije je v letu 1998 za rakom trebušne slinavke umrlo 214.000 ljudi' kar znaša 0,4 odstotka vseh umrlih v istem letu. Večina bolnikov umre V prvem letu in manj kot 5 odstotkov bolnikov Živiveč kot 5 let.(1'2). 27 Najbolj poznan dejavnik tveganja za nastanek raka trebušne slinavke je kajenje cigaret. Novejše raziskave so pokazale, da je 30 odstotkov rakov posledica kajenja cigaret . Tveganje za nastanek raka je odvĺsno od trajanja kajenja in od števila pokajenih cigaret. Deset let po prenehanju kajenja se tveganje za nastanek raka zmanjša za 30 odstotkov. Novejše raziskave so pokazale, da pitje kave ne poveča tveganja za nastanek raka. Ugotavljajo pa povezanost z uŽivanjem ve|ike količine mesa ĺn hrane z malo zelenjave in sveŽega sadja. Varovalni učinek zelenjave in sveŽega sadja povezujejo s posebnimi snovmi, kot so limonen in ditioltioni, ki povečajo v telesu koncentracijo zaščitnih snovi, kot je npr. glutation, kĺ nevtralizirajo kancerogene. Med bolnike z večjim tveganjem za nastanek raka uvrščamo tudi bolnike z alkohoĺnim in idiopatskĺm kroničnim vnetjem trebušne slinavke. Najpogostejša genetska sprememba pri bolnikih z rakom trebušne slinavke je muĺacija onkogena K-ras in zaviralnega gena p53. Ugotavljajo jo pri 90 odstotkih bolnikov. Določajo ga v pankreatičnem soku alĺ v blatu bolnikov. Ker se pojavi tudi pri boĺnikih s kroničnim vnetjem trebušne slinavke, pri katerih je tveganje za nastanek raka zveĚ'ano, ga nekateri priporočajo kot presejalni test za odkrivanje rizičnih bolnikov (',. KLTNICNIZNAKI Bolezenski símptomi se pojavijo razmeroma pozno in so odvisni od lokalizacije tumorja v trebušni slinavki. Prvi simptom raka v glavi trebušne slĺnavke, ki se pojavlja v približno 75 odstotkih, je bolečina v trebuhu pod Žličko, običajno kmalu po obroku. Pogosto izŻareva pod levi rebrni lok, levo lopatĺco in v hrbet. Zlatenica je razmeroma kasen simptom, ki nastane zaradi preraščanja raka v Žolčevod. Z zlatenico je povezan tudi tipljiv, malo boleč Žolčnik, ki skoraj gotovo nakazuje maligni vzrok zlatenice. Pri lokalizacijĺ raka v trupu in repu trebušne slinavke so bolečine izrazitejše pod levim rebrnim lokom in v hrbtu, kar pogosto povzroči zmotno zdravljenje lumbaga. ob zlatenici se pojavi srbeŽ, ki ga bolniki izredno slabo prenašajo. Bolniki izgubijo tek, hujšajo ĺn toŻi,1o zaradi hitre utrujenosti. Bolezen pogosto spremljajo tromboflebitisi in redkeje driska. Sladkorna bolezen se lahko pojavi kasneje v teku bolezni(3'a). DlAGNOSTIKA Če Želimo diagnozo postaviti čim bolj zgodaj, moramo pazljivo prisluhniti bolniku in ovrednotiti simptome, kijih navaja. s preiskavami krvi bolezni ne moremo ugotoviti. vendar vsako nepojasnjeno zvišanje amilaze v krvi vzbuja sum za raka trebušne slinavke. Ultrazvočna preiskava in računalniška tomografija sta najpogosteje uporabljani slikovnĺ tehniki za prikaz in odkrivanje raka trebušne slinavke. Z njima ugotovimo velikost tumorja in morebitne oddaljene zasevke. S pomočjo barvne dopĺerske (ultrazvočne) preiskave, ki jo lahko izboljšamo s kontrastnim 28 sredstvom, lahko ugotovimo lokalno razširjenost raka na velike krvne Žile, ki so v bliŽini trebušne slinavke. Tumorje v trebušni slinavki, ki so manjši od 1 cm, tudi s preiskavo z magnetno resonanco, ki je bolj natančna kot kompjuterska tomografija običajno ne moremo odkriti. Endoskopska retrogradna holang iopankreatograf1a (ERcP) pri kaŽe spremem- be v Žoičnih vodih, razširitve in zoŽitve, ki jih povzroča rakasta rašča v Žleznem izvodilu. Endoskopski ultrazvok zmore odkrivati tumorje velikosti do 1 cm, prikaŽe pa tudi morebitno preraščanje tumorja in povečane bezgavke. S pomočjo gastroduodenoskopije lahko ugotovimo preraščanje raka na dvanajstnik. z laparoskopijo lahko bolj natančno ocenimo razširjenost bolezni, saj površinskih zasevkov na jetrih in po peritoneju slikovna diagnostika običajno ne prikaŽe. l-'listološka potrditev diagnoze je mogoča z ultrazvočno Vodeno biopsijo. Žal pa so zaradi zgradbe tumorja, pogosti laŽno negativni izvidi, zato je potrebno biopsijo večkrat ponoviti. V novejšem času si pri oceni velikosti tumorja veliko obetamo od pozitronske emisijske tomografije (PET) in od serumske koncentracije tumorskega označevalca, karbohidratnega antigena - CA 19-9 . Vrednost določanja tega označevalca je tudi v ločevanju kroničnega vnetja trebušne slinavke od raka. Povišanje vrednosti _po. zdravljenju napoveduje ponovitev raka ali pojav oddaljeńih zasevkov (6i7'8). ZDRAVLJENJE Radikalno kirurško zdravljenje, ki je najbolj učinkovit način zdravljenja' je mogoče le pri 20 odstotkih bolnikov. od teh jih le ena četrtina preŽivi 5 let, in to bolniki s tumorji, ki so manjši od 2 cm in brez zasevkov v regionalnih bezgavkah. Srednje preŽivetje radikalno operiranih bolnikov je 16 mesecev'". Pri operabilnem raku v glavi trebušne slinavke naredijo subtotalno duodenopankreatektomijo. Poleg glave in dela trupa trebušne slinavke odstranijo še več kot polovico Želodca, ves dvanajstnik, večji del Žolčevodov in regionalne bezgavke. Da bi ob operaciji ohranili čimveč organov, vendar ne na račun radikalnosti posega, se v zadnjem desetletju veliko kirurgov odloča za pilorus ohranjajočo duodenopankreatektomijo. Pri tej operaciji ne odstranijo Želodca s pilorusom. Pri raku v trupu ali v repu trebušne slinavke odstranijo večji del Žleze skupaj z vranico. Preostali del trebušne slinavke slepo zaprejo ali poveŽejo z ozkim érevesom(''''o). Pri 40 odstotkih bolnikov z lokalno napredovalim rakom (večji tumorji, zasevki V regionalnih bezgavkah, vraščanje v sosednje organe) in pri 40 odstotkih 29 bolnikov z oddaljenimi zasevki, predvsem v jetrih, pljľĚlh ali abdominalnih bezgavkah radikaĺno kirurško zdravljenje ni mogoče (''"'o). Včasih pri takih bolnikih naredijo paliativen kirurški poseg, s katerim omogočijo odtekanje Žolča mimo ovire (biliodigestivna anastomoza) ali pa poveŽejo Želodec s črevesom, da omogočijo prehod Želodčne vsebine. običajno pa take bolnike lahko zdravimo z obsevanjem in kemoterapevtiki. Cilj tovrstneg_a zdravljenja je ĺzboljšati preŽivetje, predvsem pa izboljšati kakovost Življenja (/). Pogosto so bolniki ob odkritju raka v zelo slabem splošnem stanju. So shuj- šani, zlatenični, imajo edeme in ascites. V takem stanju zdravl1eĄe z obsevanjem in kemoterapevtiki ni mogoče. Takim bolnikom lahko le lajšamo bolezenske simptome. Zaradi slabih uspehov zdravĺjenja raka trebušne slinavke in ker še vedno najboĺjši način zdravljenja pri večini bolnikov ni poznan, onkologi večinoma prepuščajo obravnavo takih bolnikov zdravnikom splošne medicine' Z uporabo novih kemoterapevtikov, ki pri nekaterih boĺnikih z napredovalo boleznijo izboljšajo kakovost Življenja in preŽivetje, se je zanimanje onkologov za zdravljenje raka trebušne slinavke ponovno povečalo. Novejše klinične raziskave kaŽejo, da s sistemskim ali s kombiniranim zdravljenjem lahko nekaterim bolnikom z napredovalo boleznijo kakovostno podaljšamo Življenje(10). Zaradi slabega splošnega stanja bolnikov, katerih povprečna starost je višja od 65 let, umestitve raka in zasevkov in zaradi bolezni okvarjenega delovanja mnogih notranjih organov, je le malo bolnikov z metastatskim rakom trebušne slinavke mogoče zdraviti s kemoterapevtiki in obsevanjem. Zaradi hitrega napredovanja bolezni je velikokrat teŽko razlikovati neŽelene učinke zdravljenja od simptomov, ki so posledica bolezni. 15-30 odstotkov objektivnih odgovorov na zdravljenje s posameznimi kemoterapevtiki ali njihovimi kombinacijami je v novejših kliničnih raziskavah, kjer uporabljamo nove kemoterapevtike in je njihove kombinacije teŽko doseči, kar kaŽe na to, da je zelo pomemben izbor bolnikov, kijih vključimo v raziskavo. ob tem je zaradi lege tumorjev pogosto zelo teŽko izmeriti velikost tumorja pred in po zdravljenju. Kljub uporabi novih diagnostičnih preiskav, kot je magnetna resonanca, je teŽko zamejiti tumor od okolnih organov. Ker tumor v trebušni slinavki vsebuje veliko fibroznega tkiva, ki se po uspešnem zdravljenju ne zmanjša, lahko podcenimo učinek zdravljenja. obratno, pa lahko učinek zdravljenja precenimo, če v meritvitumorja pred kemoterapijo upoštevamo tudi okolno vnetje. Ker je pogosto teŽko izmeriti objektivni odgovor na zdravljenje, se danes za oceno učinkovitosti zdravljenja uporablja klinični odgovor na zdravljenje. o kliničnem odgovoru na zdravljenje govorimo takrat, če se po zdravljenju bolečina in/ali dnevna poraba analgetikov zmanjša zaveć, kot 50 odstotkov, če se izboljša stanje zmogljivosti po Karnofskem za več kot 20 odstotkov in to izboljšanje traja več kot 4 tedne, ali se poveča telesna leža za več kot 7 odstotkov(e). 30 Srednje preŽivetje bolnikov z metastatskim rakom trebušne slinavke, zdravljenih s kemoterap|jo, je le redko daljše od 5 mesecev. Med vsemi kemoterapevtiki sta najooĺj učinkovita S-fluorouracil in gemcitabin (10). Ker na preŽivetje bolnikov z metastatskim rakom trebušne slinavke vplivajo številni dejavniki, so v randomiziranih raziskavah primerjali zdravljenje s kemoterapijo in dobro simptomatsko zdravljenje. Tri od štirih kliničnih raziskav so pokazale, da kemoterapija podaljša preŽivetje in tudi izboljša kakovost Življenja Glede na rezultate teh raziskav se pri bolnikih z metastatskim rakom trebušne slinavke priporoča monokemoterapija, saj dosedanje raziskave niso potrdile, da je zdravljenje s kombinacijo več kemoterapevtikov učinkovitejše(2'11). Z obsevanjem in kemoterapijo lahko pri bolnikih z lokalno napredovalim, neresektabilnim rakom preprečimo nastanek lokalnih simptomov, izboljšamo kakovost Življenja in preŽivetje. Pri bolnikih z lokalno napredovalim rakom trebušne slinavke, ki so zmoŽni prenašati zdravljenje,.^je zdravljenje z obsevanjem in kemoterapevtiki standardni način zdravljenja (''. Kljub temu, da se rak trebušne slinavke ponovi pri B0 odstotkih bolnikov v prvih dveh letih po radikalni operaciji, novejše klinične raziskave niso potrdile, da pooperativno, dopolnilno (adjuvantno) zdravljenje z obsevanjem in/ali kemoterapevtiki izboljša preŽivetje oziroma podaljša čas brez z;,ąpenj bolezni. Zato lahko zdravimo tare nolniré le v okvirih kliničnih raziskav(2'11). Pri veliki večini bolnikov je zaradi razširjene bolezni in slabega psihofizičnega stanja mogoče le simptomatsko zdravljenje. V simptomatskem zdravljenju je najpomembnejše lajšanje bolečine. N.e oziraje na morebitne stranske učinke zdravil za lajšanje bolečine moramo bolniku telesno bolečino odpraviti. ZAKLJUCEK Radikalno operativno zdravljenje je mogoče le pri eni četrtini bolnikov z rakom trebušne slinavke. Zdravljenje z obsevanjem in kemoterapevtikije smiselno le pri nekaterih bolnikih z lokalno neresektabilnimi tumorji ali z metastatskim rakom. Ker je zdravljenje raka trebušne slinavke z obsevanjem in kemoterapevtiki malo učinkovito, se v novejšem času uporabljajo novi načini zdravljenja. Spodbudni so rezultati zdľavljenja z zaviralci angiogeneze, predvsem pa z zaviralci farnezil transferaze in tumorskimi vakcinami. 31 LITERATURA 1. lncidenca raka v Sloveniji'1998. Poročilo RR št.40. onkološki inštitut v Ljubljani. Ljubljana, 2001. 2. Evans DB, Abbruzzese JL, Wilet CG. Cancer of the Pancreas ln: Cancer Principles and Practice oí oncology. Fifth Edition. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Philadelphia: JB Lippincott Co 2001;1 126-61. 3. Pegan V' Rak trebušne slinavke. 1 1 onkološki vikend,Bled 1997;57-66. 4' Repše S.Priporočila za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil. Ljubljana: ministrstvo za zdravstvo R Slovenije 1997:53-9. 5. Štabuc B. Zdravljenje raka trebušne slinavke z obsevanjem in kemoterapijo. Gastroenterolog. 2001 ; 5: 47 -52. 6. Glimelius B, Hoffman K, Sjoden PO et all. Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer. Ann Oncol 1996;7;593- 600. 7. Ahlgren JD. Chemotherapy for pancreatic carcinoma. Cancer 1996;78:653-63. 8. Rothenberg ML, Abbruzzese JL, Moore M, et all. A rationale for expanding the endpoĺnts for clinical trials in advanced pancreatic carcinoma. Cancer 1996;78:627-32. 9. Glimelius B, Hoffman K, Sjoden PO, Jacobsson G, Sellstrom H, Enander LK, Linne T, Svensson C: Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer. Ann Oncol 1996:7;593-600. '10. Burris HA, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML, Modiano MR, Cripps MC, Portenoy RK, Storniolo AM, Tarassoff P, Nelson R, Dorr FA, Stephens CD, Von Hoff DD: lmprovements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreatic cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997;15;2403-13. 11. Riel JMGH, Groeningen CJ, Pinedo HM, Giaccone G: Curent chemotherapeutic possibilities in pancreaticobiliary cancer. Ann Oncol 1 999:1 0;1 57-61 . 32 RAK MATERNICNEGA VRATU IN KAJENJE Albert Peter Fras Zbolevnost za rakom materničnega vratu (RMV) je po svetu razlićna. Štuoije v Registru rakaza Slovenijo (RR) so pokazale, da je v letih od 1963 do 1990 v Slołeniji zbolelo za rakom materničnega vratu 5236 Žensk. Ugotovili so, da je incidenca upadala do leta 1979, v 80. letih se ie ustali.l?. (1), v letih 1995 do 1 998 pa je ńenadom a znovanarasla (Tabela 1) P'3'4'5'6'7'8'9). Tabeta 1: števito novih primerov in incidenca raka materničnega vratu v letih od 1980 do1998 Leto ŠteviIo novih primerov lncldenca 1 980 181 18,5 1 985 178 17,5 't990 165 16,0 1 994 182 17,8 1 995 211 20,6 í 996 211 20.7 1997 236 23,1 1 998 202 19,8 Po poročilu RR za Slovenijo je bila incidenca raka materničnega vratu na 5. do 7. mestu skupaj z incidencama raka Želodca in danke in za incidencami raka dojke, koŽe, materničnega telesa in debelega črevesa. lncidenca raka materničnega Vratu je najvišja med prebivalkami JuŽne Amerike, medtem ko je niŽja med Judinjami in Evropejkami. Čeprav so nekateri raziskovalci razlagali nizko incidenco med Judinjami kot posledico obrezanosti pri moških, jim tega ni uspelo dokazati, saj so ugotovili, đa v tropski Afriki obrezanost pri moških predstavlja le delno zaščito pred karcinomom materničnega vratu' lncidenca raka materničnega vratu je dejansko višja med Ženskami niŽjega socialno-ekonomskega razreda. Čeprav so predisponirajoči in pridruŽeni dejavniki tveganja za nastanek RMV poznani, pravĺ povzročitelj še ni znan' Znano pa je, da je RMV pogostejši pri Ženskah, ki so imele zgodaj spolne odnose, več spolnih partnerjev, večje število nosečnosti, prav tako je več RMV med kadilkami ('o). RMV ima več značilnosti spolno prenosljive bolezni. Prav zato so mislili, da je vzrok lahko tudi okuŽba , med njimi okuŽba s virusom herpes 2 (HvP2), v zadnjem času, in to verjetno značilno, pa s humanimi virusi papiloma (HVP). Vrste raka, ki so v vzročni zvezi s kajenjem, so poznane. Za kadilce je znano, da zbolevajo za pljučnim rakom 10 do 15 krat pogosteje kot nekadilci. Dokazano je, da je kajenje glavni dejavnik tveganja za nastanek raka v ustni votlini, grlu, Žrelu in poŽiralniku. Prav tako pa je kajenje dejavnik tveganja 33 pri raku sečnega mehurja, Verjetno pa tudi za razvoj raka ledvic, trebušne slinavke in materničnega Vratu ('"'. Epidemiološke študije raka materničnega vratu so pokazale, da je ta pogostejši pri kadilkah. To je navedlo raziskovalce, da so preučevali pojavljanje mutagenih snovi v sluzi materničnega vratu, vzrok zanje pa naj bi bilo kajenje (13). s poznejšimištudijami mutagenosti v sluzĺ kadilk niso potrdili, saj na ta pojav vplivajo..še številni drugi dejavniki, predvsem navzočnost mikroorganizmov v sluzi ('"/. V obseŽni študiji o vplivu okuŽbe z virusi HVP, vĺrusi na ploščatocelični epitelĺj materničnega vratu, so hkratĺ ugotovili, da je dejavnik tveganja za nastanek blaŽjih in hujših sprememb na sluznici maternĺčnega vratu pri kadilkah 1,6 (15). Tveganje za nastanek cervikalne' intraepĺtelijske neoplazije ll/lll (clN llllll) narašča s številom let kajenja ('o'. Raziskave so pokazale, da se sestavini tobačnega dima, nikotin ,in' kotinin, pojavljata v materničnem vratu in tako vplivata na razvoj raka ('". V deoksiribonukleinski kislini (DNK) bioptičnih Vzorcev tkiva z materničnega vratu so namreč ugotovili posebne dodatke, ki so jih odkrili v DNK v drugih tkivih prĺ kad|lcih. Menijo, da se ta ugotovitev ujema s hipotezo, da je nastanek različnih vrst raka materničnega vratu kot posledica kajenja rezultat izpostavljenosti genotoksĺčnim sestavinam cigaretnega dima. Te sestavine aktivirajo produkte v tkivu, ki se veŽejo na DNK ('o,. Navzočnost specifičnih tobačnih karcinogenov v sluzi materničnega vratu pri kadilkah ter njihov učinek na lokalni imunski sistem močno nakazujeta, da ima kajenje pomembno etiološko vlogo pri razvoju raka materničnega vratu' Ni pa še povsem jasno, ali lahko kajenje povzroči neoplastične spremembe neodvisno od okuŽbe s humanimi virusi papiloma. MoŽno je, da je kajenje vzrok za nastanek RMV prek.]łęinka na onkogeno okuŽbo HVP ali s poškodovanjem imunskega sistema ('"'. V eni od zadnjih študij so tudi ugotovili, da je pri kadilkah več okužb_'z HVP ter višja prevalenca sprememb na sluznici materničnega vratu (20). opustitev kajenja je gotovo dejavnik, ki lahko prispeva k zmanjšanju incidence RMV. To pa pomeni, da moramo Žensko populacijo seznaniti s tveganjem za nastanek RMV tudi kot posledico kajenja. Menijo,-da so rutinski ginekološki pregledi pomembna in.premalo izkoriščena priloŽnost za poučevanje Žensk o škodljĺvosti kajenja (")' To pa hkrati pomeni, da bi morali tudi ginekologi izluščiti iz anamnestičnih podatkov kadilske navade svojih preiskovank in jih ustrezno seznaniti z nevarnostmi kajenja. LITERATURA: 1. Pompe-Kirn Vera, B. Zakotnik, N'Volk, T. Benulič, .l' Šxrt: PreŽivetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1963 - 1990' onkološkiinštitut Ljubljana, 1995 2. lncidenca raka v Sloven|i-1980. Poročilo RR št.22, Ljubljana 1984 3. lncidenca raka v Sloveniji 1985. Poročilo RR št.27, Ljubljana 1989 4. lncidenca raka v Sloveniji 1990. Poročilo RR št. 32, Ljubljana 1993 34 5. lncidenca raka v Sloveniji 1994. Poročilo RR št. 36' Ljubljana 1997 6. lncidenca raka v Sloveniji 1995. Poročilo RR št. 37, Ljubljana 1998 7 . lncidenca raka v Sloveniji 1996. Poročilo RR št. 38, Ljubljana 1998 8. lncidenca raka v Sloveniji 1997. Poročilo RR št. 39, Ljubljana 2000 9. lncidenca raka v Sloveniji 1998. Poročilo RR št.40, Ljubljana 2001 10. Stehman FB, CA Perez, RJ Kurman,. JT Thigpen. Uterine Cervix. ln: Principles and practice of gynecologic oncoIogy. ďd ed. Lippincot Williams &Wilkins Philadelphia, 2000,841-918 ,ĺ 1. Williams C. Cancer biology and management: An introduction. John Wiley&Sons' Chichester 1 990, 31 3-320 12' Benhamou S. Cancers related to tobacco smoking. Rev Prat 1993 May í5; 43(10):1214-7 13. Holly EA, NL Petrakis, NF Friend, DL Sarles,RE Lee, LB Flander. Mutagenic mucus in the cervix of smokers. J Natl cancer lnst 1986 Jun; 76(6):983-6 14. Holly EA, RD cress, DK Ahn, DA Aston, JJ Kristiansen, R Wu, JS Felton. Detěction of mutagens in cervical mucus in smokers and nonsmokers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993 may-jun; 2(3):223-8 15. Thiry L, R Vokaer, o Detremmerie, N De Schepper, A Herzog, A Bollen. cancer of the'cervix, papillomavirus, contraception and tobacco. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1 993: 22(5):47 7 -86 16. Coker AL, AJ Rosenberg, MF McCann, BS Hulka. Active and passive cigarette smoke exposure and cervikal intraepithelial neoplasia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1992 Jul-Aug;1(5):349-56 17. MF McCann, DE lrwin, LA Walton, BS Hulka, JL Morton, CM Axelrad. Nicotine and cotinine in the cervical mucus of smokers, passive smokers, and nonsmokers' Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1992 Jan-Feb;1 (2):125-9 1g. phillips DH, M Ni She. Smoking - related DNA adducts in human cervical biopsies. IARC Sci Publ 1993;(124):327-30 í9. Runowicz CD, S Lamberis, D Tobias. Cervical neoplasia and cigarette smoking: Are they linked? Medscape Womens Health í 997 Mar;2(3):2 20. Eppel w, c worda, P Frigo, M Mnavi, K czerwenka. The influence of cotinine on iniěľleulĺin 6 expression in smokers with cervica| preneoplasia. Acta obstet Gynecol Scand 2000 Dec; 79(12):1 105-1 1 21. McBride cM, D Scholes, L Grothaus, sJ curry, J Albright. Promoting smoking. cessation among women who seek cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1 998 May; 91(5P11):719-24. 35 RAK SEčNEGA MEHURJA PRI ŽENSKAH CirilOblak lzVLEčEK Rak sečnega mehurja je bolezen staĘših bolnikov, ki pa se lahko pojavi tudi pri mladĺh ljudeh. Diagnostĺčni postopek večinoma ni zapleten, če ĺe ob ustrezni simptomatiki pomislimo tudi na to moŽnost. Popolnoma enak rak, ki ima zaradi drugačnih anatomskih razmer tudi nekoliko drugačno sliko, zdravljenje in prognozo, se lahko pojavi v prehodnem epiteliju sečevoda in votlega sistema ledvice. ob zgodnjem odkritju lahko bolezen uspešno zdravimo. UVOD Rak sečnega mehurja je relativno pogosta bolezen, ki jo ugotavljamo predvsem pri starejših bolnikih. Med najpomembnejše dejavnike tveganja za nastanek bolezni danes uvrščamo kajenje cigaret. lncidenca bolezni v večini deŽel naľašča, največja je v Evropi, vendar se pri moškĺh v razvĺtem svetu umirja' Trend rasti v deŽelah tretjega sveta, kjer je pojavnost še relativno nizka, se nasprotno povečuje, kar lahko pripišemo predvsem naraščanju kajenja cigaret, deloma pa tudi uvajanju okolju obremenjujočih industrijskih tehnologij' Rak sečnega mehurja pri Ženskah v Sloveniji je bil leta 1994 z 49 novimi primeri na 15. mestu, kar predstavlja dober odstotek vseh na novo odkritih rakov in incidenco 4,8ĺ100 000, verjetnost zbolevanja do vključno 74 leta starostije bila 0,3/100 (1). Vodilni simptom raka sečnega mehurja je krvav seč, ki se lahko pojavi hkrati s tipičnimi znaki vnetja sečnika, kar lahko zlahka zavede zdravnika pri postavljanju pravilne diagnoze. Rezultati in načini zdravljenja so odvisni predvsem od stadija, v katerem bolezem odkrijemo. ETloLoŠKl DEJAVNIKI Najpomembnejši etiološki dejavnik za nastanek raka na sečniku je tobačni dĺm. Tveganje, ki ga ugotavljamo pri kadilcih v primerjavi z nekadilci, ie 2 _ 4 krat večje, v odvĺsnosti od trajanja kajenja in števila pokajenih cigaret (2). Navedeno ĺveganje je morda ocenjeno celo prenizko, saj novejše razĺskave dokazujejo, da je tobačni dim vzrok kar 45 _ 73% rakov mehuĺ|a (3). ostali povzročitelji so po podatkih Mednarodne agencije za raziskovanje raka v Lyonu naslednje kemikalije: 4-aminobifenil, benzidin, klornafazin, ciklofosfa- mid, 2-naftilamin in analgetične mešanice s fenacetinom(o). Dejavnik tveganja za nastanek raka sečnika je tudi ĺonizirajoče sevanje. Shistosomiaza, eden po- membnih endemskih povzročiteljev, pa je v naših krajih le malo verjetna. VerjeĹ no karcinogene kemikalije so še barve na osnovi benzidina, para-klor-ortołoludin, 36 4,4-metilen bis(2-kloranilin) in izpuh dieselovih motorjev. Morda je nevarna tudi klorirana pitna voda, saj iz klora v nj_e.j lahko nastajajo tudi trihalometani, ki so uvrščeni med moŽne karcinogene ("'. Umetnih sladil ne uvrščamo več med dejavnike tveganja, prava kava pa je lahko nevarna le ob pretiranem uŽivanju. Pravilna prehrana lahko na drugi strani deluje kot zaščitni dejavnik. Ugodno deluje predvsem zelenjava zaradi vitamina A in karotenoidov, v nekoliko manjši meri tudi sadje (o'. Zaščitno naj bi delovala tudi čista naravna pitna voda. SIMPTOMIIN ZNAKI Najpogostejši in najpomembnejši simptom raka sečnika je makro ali mikrohematurija, ki je večinoma ponavljajoča in neboleča in se v začetnih stadijih pojavi pri pribliŽno 85% bolnic. lzvor krvavitve je predvsem pri starejših bolnicah včasih anamnestično nezanesljiv in je lahko tudi ginekološki. Manj pogosto bolnice opisujejo iritativne simptome spodnjih sečil, bolj pogosto in urgentno mikcijo, ki se največkrat pojavi pri karcinomu in situ in pri invazivni obliki raka. Redkeje rak raste povsem asimptomatsko. Kasni simptomi so bolečina v ledjih zaradi obstrukcije sečevoda in bolečine v skeletu in trebuhu, ter otekanje v noge zaradi metastaz. Redko imajo bolnice ob postavitvi diagnoze ŽeteŽave s pljuči zaradi metastaz. DIAGNOSTICNI POSTOPEK Klinični pregled Pri raku v začetnem stadiju je klinični status bolnice lahko povsem normalen, pri napredovali bolezni najdemo lahko zatrdlino in bolečnost v predelu sečnika, zlasti če opravimo vaginalni oziroma bimanualnĺ pregled. Včasih opazimo edem spodnjih okončin. Analiza seča Preiskujemo srednji curek seča po načelu čisto odvzetega urina. V sedimentu iščemo prisotnost eritrocitov, njihovo število je patološko, če jih pri veliki povečavi najdemo več kot 3 na vidno polje. Preiskava je zelo pomembna, saj mikrohematurijo najdemo pri 70 - 90% bolnikov z asimptomatskim rakom sečnika. Citološka preiskava seča ali izpirka mehurja lahko potrdi diagnozo raka, negativni izvid pa bolezni ne izključuje. Dobrodiferencirani rak mehurja lahko lušči v seč celice, ki citološko izgledajo normalne. Pretočna citometrija lahko poveča zanesljivost ugotavljanja recidivov bolezni pri bolnicah, zdravljenih s kombinirano terapijo. Preiskava seča z drugimi metodami (BTA-stat test in podobno) je lahko dodaten diagnostični postopek, predvsem v sledenju bolnic' 37 Ultrazvok Ultrazvočna preiskava sečnika lahko pokaŽe Že tumor, velikostĺ nekaj milimetrov, ne pa tudi karcinoma insitu in tankih, ploščatih lezij. Velik pomen ultrazvočne preiskave je v ugotavljanju posledic raka sečnika na zgornjih sečilih' Dostikrat preiskava pokaže bolezen sečnika povsem slučajno, ko boĺnika preiskujejo zaradi povsem drugačnih indikacij. l ntraven ska u rog raf Íj a Preiskava je indĺcirana pri bo|nikih s simptomi in znaki raka sečnika, saj poleg defektnih polnitev v sečniku prikaŽe tudi notranjost zgornjih sečil, odtočno oviro zaradi obstrukcije ali celo ledvico, ki zaradi kompresije sečevoda ne izloča kontrastnega sredstva. Tumorji prehodnoceličnega epitelija se v zgornjih sečiĺih pojavijo pri2_ 4% bolnikov z rakom sečnika' CT in MR Ker so organi v malĺ medenici obdani s plastjo maščobnega tkiva, se s to preiskovalno metodo med seboj dobro prikaŽejo in tudi dobro ločijo. Vrednost teh preiskav ni v sami ugotovitvi bolezni, pač pa v oceni lokalne napredo- valosti, prikazu eventuelnih spremenjenih okolnih bezgavk in oddaljenih zasevkov. CT prikaŽe ekstravezikalo infiltracijo v 40 - 92%o in potrdi povečane okolne bezgavke v 50 _ 97% (8). MR je v primerjavi s CT natančnejši za 10 - 33% (9Ę Uretrocistoskopija Endoskopija sečnice in mehurja je najpomembnejša preiskava pri sumu na rak mehurja, njena občutljivost je 99% ('). z njeno pomočjo lahko ugotovimo velikost, lego in število tumorjev, sluznica z Žametnim izgledom je sumljiva za karcinom in situ. S pomočjo endoskopske preiskave sečnice in mehurja lahko odvzamemo tudi material za histološko in izpirek za citološko preiskavo. Bimanualna palpacija v anesteziji S to preiskavo lahko grobo ocenimo velikost in gibljivost tumorja sečnika. obĺčajno jo opravimo neposredno pred transuretralno resekcijo. T ra n s u retra I n a re sekc ij a Transuretraĺna resekcija (TUR) tumorja sečnika je poleg pomebnega diagnostĺčnega postopka za površinske oblike raka sečnika obenem Že tudi metoda zdravljenja. ZDRAVLJENJE Za pravilno odločitev o načinu zdravljenja raka sečnika najpogosteje uporabljamo klasične prognostične dejavnike, kot so določanje gradusa in stadija tumorja, lĺmfna invazija, velikost in način rašče, multifokalnost in pogostost ponavljanja ter starost bolnika. Vsi ti dejavniki so se v praksi izkazali sicer za uporabne, vendar nezanesljive, številni novejši, kot so označevalci v tumorskem tkivu, v serumu in seču pa nudijo neko mero dodatnega znanja 38 I o bolezni in lahko pripomorejo k izbiri najustreznejšega načina zdravljenja. Bistvena razlika v izbiri načina zdravljenja in sledenja bolnic je stadij raka: ali zdravimo površinski ali pa napredovali, invazivni rak sečnika, kar pa večinoma lahko ugotovimo le s patohistološko diagnozo. ZDRAVLJ ENJE PoVRŠINSKEGA RAKA Transu retraln a resekciia TUR je najpomebnejša metoda zdravljenja površinskega ĺaka sečnika. Cilj je odstrániteú tumorja v celoti V zdravo, kadar je to mogoče. Rezultate zdravljenja izboljša sočasna uporaba fotodinamične metode, s katero prikaŽemo predele nenórmalne sluznice, kijo nato osvetlimo z monokromatsko lasersko svet|obo določene valovne dolŽine, ki povzroči nekrozo obolelih celčic. Predhodno vbrizgamo aminolevulinsko kislino, ki se nabere v spremenjenih celicah preho- dnega epitelija. Poseg lahko spremljajo zapletĺ, kot so krvavitev, intraperitonealna perforacija sečnika, redko TUR sindrom. Laserska ablacija se uporablja redkeje, predvsem pri manjših lezijah in ob kontrolnih cistoskopijah, lahko pa napravimo tudi elektrokoagulacijo in evaporacijo. Te posege delamo tudi ob močno krvavečih tumorjih, ko j1c{j zaustavljanje krvavitve alĺ pa kadar tumor leŽi na takem mestu, ki je za TUR neprimerno. Adj uvantna intravezikal na terapii a Adjuvantno intravezikalno terapijo s citotoksičnim zdravilom ali imuno- módulatorjem uporabljamo ne samo za zmanjšanje moŽnih recidivov bolezni, ampak pri karcinomu insitu tudi kurativno. lntravezikalno najpogosteje uporabljamo naslednja citotoksična zdravila'. tiotepa, doksirubicin in mitomicin C. Bolnikom dajemo zdravilo običajno v tedenskih presledkih, skupno 4 _ 10 krat. Glede na kasnejši potek bolezni lahko zdravljenje podaljšamo na 6 _ 12 mesecev v mesečnih presledkih. Najpogostejše zdravilo z imunomodulatorskim učinkom je BCG' ki je še pośené; uspešen v zdravljenju karcinoma in situ. lnstilacija zdravila povzroči dvig interlevkina-2 V serumu in seču, sodobni princip je ponavljanje instilacij sprva Vsak teden, kasneje mesečno ali na daljše obdobje celo 2 _ 3 leta. Redko, predvsem pri bolnikih, ki ne prenašajo ali se ne odzivajo na BCG, lahko uporabljamo tudi alfa-2b-interferon, vendar je uěinkovit le v odmerku 1OO OOO 000 enot, dajemo pa ga 12 tednov v tedenskem razmaku- Bolnice, ki smo jih zdravili zaradi površinskega raka sečnika, nato redno kontroliramo, sprva v treh mesečnih in kasneje v polletnih intervalih. Ko v 2 - 3 letnem obdobju ne ugotovimo več recidiva bolezni, lahko pogostost kontrolnih pregledov zmanjšamo na enkrat letno. 39 ZDRAVLJENJ E INVAZIVN EGA RAKA lnvazivni rak mehurja zdravimo najpogosteje kirurško. Kadar je tvorba na svodu mehurja in ni velika, se lahko odločimo za delno odstranitev, če je tumor večji ali pa je njegova lega drugačna, se odločimo za odstranitev mehurja v celoti in za derivacijo seča (Brickerjev mehur ali izpeljavo sečevodov v debeĺo črevo) ali pa za nadomestĺtev mehurja s črevesjem. Parcialna cistekomija Za delno cistektomijo se odločimo razmeroma malokrat. Morda je še najboljša indikacija majhen invaziven karcinom na svodu mehurja pri starejši boĺnici s pomembnejšim internističnim operativnim tveganjem. Nevarnost delne odstranítve mehurja je v ponovitvi tumorja, kar po daljšem opazovanju lahko dokaŽemo v polovici primerov. Totalna cistektomÍja Radikalna cistektomija s sočasno histerektomijo je najboljši način zdravljenja invazivnega raka sečnika, seveda, če je bolničino splošno zdravstveno stanje primerno in ni znakov za zasevke. Radioterapija Rezultati raziskav każĄo, da je zdravĺjenje raka zdravljenjem uspešnejše kot z radioterapijo samo zdravljenja invazivnega raka sečnika odločimo redko Ko m bi n i ra n o zd ravlj enj e Kombinirana zdravljenje pomeni zdravljenje s kemoradioterapijo po Že opravljeni transuretralni resekciji in ima namen ohranitve organa ob hkratnem ozdravljenju rakaste bolezni sečnika. Nekaterĺ podatki v literaturĺ kaŽejo, da imajo bolniki, zdravljeni s to metodg^' podobno S-letno preŽivetje kot po zdravljenju z radikalnio cistektomljo (11'12),'s,čimer pa se večina urológov, ki se največ ukvarjajo z zdravl1eryem raka sečnega mehurja, ne strinja. Tudi ohranjen sečnik nĄ za urologa ne bi bĺl prednost, saj so lastnosti organa bistveno drugačne kot so pri zdravem sečniku. SKLEP Rak sečnega mehurja je pri Ženskah po pogostosti raka na 15' mestu, vendar ga lahko uspešno zdravimo le, tako kot druge vrste rakov, če ga odkrijemo dovolj zgodaj. Simptomi in znaki so lahko pičli, toda če na moŽnost te bolezni mislimo, jo lahko večinoma tudi pravočasno odkrijemo. Zdravljenje se bistveno ralĺkuje glede na to, ali je rak površinski ali invaziven' Tudi po uspešnem zdravljenju so še potrebni kontrolni preglediveč let. prostate s kombiniranim (10), zato se za ta način 40 LITERATURA 1. Pompe-Kirn V, Volk N. Epidemiološke značĺlnosti raka mehurja v Sloveniji. ln: Tršinar B, Sedmak B., eds' Rak sečnega mehurja' Slovenski urološki simpozij, Ljubljana 1997:11-23. 2. Engeland A, Andersen A, Haldorsen T, Tretli S.Smoking habits and risk of cancers other than lung cancer: 28 years follow-up of 26 000 Norwegian men and women. Cancer causes Control 1996; 7:497-506. 3. Thcirn M, Bergstrcim R, Johansson AM, Ramström L, Persson l, Malmstrom PU. Trends in urinary bladder cancer incidence in Sweden 1960-93 with special reÍerence to histopathology, time period, birth cohort, and smoking. Cancer Causes Control 1 997;8:560-7. 4. List of IARC evaluations. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1997. 5' Cantor KP. Drinking water and cancer' Cancer Causes Control í 997;8:292-308. 6. Bruemmer B, White E, Vaughan TL, Cheney CL. Nutrient intake in relation to bladder cancer among middle-aged men and women. Am J Epidemiol 1 996; 144:485-95. 7. Stacul F. Bladder. ln:Dalla Palma L, Thomsen HS. Eropean Uroradiology 94. Copenhagen. FADL Publishers 1 994:1 88-91. 8. Amendola MA, Glaser GM, Grossman HB, et al. Staging of bladder carcinoma: MRI-CT-surgical correlation. AJR 1986;146:1 179-83. 9. Barentsz JO, Ruijs SHJ, Strijk SP. The role of MR imaging in carcinoma pf the urinary bladder. AJR 1993;'ĺ 60:937-47 . 10. Kragelj B. Pomen radioterapije pri kurativnem zdravljenju bolnikov z invazivnimi prehodnoceličnimi karcinomi sečnega mehurja. ln: Tršinar B, Sedmak B, eds. Rak sečnega mehurja. Slovenski urološki simpozij, Ljubljana 1997 :122-9. 11. Tester W, Porter A, Asbell S. Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85-12. lnt J Radiat Oncol Phys't993;25:738-90. 12. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM et al. Bladder preservation by combined modality therapy forn invasive bladder cancer. J Clin Oncol 1997;15:1022-29. 41 ALI ŽENSKE TEŽJE oPUsTIJo KAJENJE KoT MoŠKI? Maja Rus Makovec Jasmina Una Tumpej UVOD Relativno pozno in še vedno ne prepogosto se je strokovna literatura zaćela ukvarjati z razlikami med morebitnimi spolnimi razlikami v vedenju, povezanim z uŽivanjem psihoaktivnih snovi, kar velja tudi za nikotin(1) Večína empiričnih podatkov kaŽe na to, da so moški in Ženske različno uspešni pri opuščanju kajenja. V prĺspevku bomo poskušali razloŽiti, zakĄ imajo glede na te podatke Ženske večje teŽave pri opuščanju kajenja kot moški(',. PREGLED EMPIRIčNIH RAzlsKAV Študije, s katerimi skušajo pomagati ljudem, ki se odločĄo za opustitev kajenja, z nikotinskimĺ nadomestki (nikotinski Žvečilni gumi ali obliŽi), kaŽejo, da Ženske teŽje prenehajo kaditi kot moški ('' "). Tako so na primer Ženske v eni takih študij' kjer naj bi nikotinski Žvečilni gumiji pomagali omiliti odtegnitvene simptome, v osmih tednih poročale o hujšĺh odtegnitvenih sĺptomih kot moški' odtegnitveni simptomi so bili pri samooceni ocenjeni z ozirom na hrepenenj9.' po cigaretah, razdraŽljivost, tesnobo, napetost in občutek hude lakote (*'. Videti je, da so razlĺčni tudi fĺziološki parametri začetnega abstinenčnega stanja pri ljudeh, ki so nedavno prenehalĺ kaditi; pri Ženskah, ki so bile izpostavljene eksperimentalnemu draŽ\Ąu v smislu opisov najbolj običajnih situacij, v katerih ljudje.gpet začnejo kaditi, so ugotavljalĺ pomembno višji krvni tlak kot pri moških("). lz podatkov, zbranih v Sloveniji, tudi vidimo, da je med leti 1990 in 1997 prenehalo kaditi manj Žensk kot moških (o'. V starostni skupini od 25 - 34 let je v tem časovnem obdobju kadilo 25 o/o manj moških in 12 % manj Žensk; v starostni skupini od 35 - 44 let je bilo med moškimi 16'6 % manj kadilcev in med Ženskami 7 % mary. V Óstalĺh starostnih skupĺnah je bil upad kadilcev pribliŽno enak. Trende, da manj Žensk opušča kajenje, so ugotavljali tudi v drugih drŽavah; Perkins(1) pravi, dá bo oo nespremenjenem trendu v prihodnjem desetletju število kadilk izrazito presegalo število kadilcev. Spet druge študije prikazujejo nekolĺko nasprotujoče podatke, in sicer, da ne moremo kar tako govoriti o tem, da se Ženske teŽje odpovejo kajenju, naštevajo pa številne razlike z ozirom na odnos do kajenja med spoloma. Razlike ob upoštevanju fizioloških dejavnikov naj bi bile naslednje: Ženske naj bi bile različno občutljive na nikotin, poročale naj bi o hujših odtegnitvenih simptomih, pokazalo se je tudi k-ot pomembno, v kateri fazi menstrualnega ciklusa so poskusile nehati kaditi ('). V isti študiji so bile razlike na nivoju vedenja in psiholoških dejavnikov: Ženske so se bolj bale, 42 da se bodo zredile ,izrazile so tudi, da potrebujejo večjo podporo okolja, in da so večkrat čutile simptome depresivnega razpoloŽenja. Pri Ženskah v njihovem Življenju nastopi še eno specifično telesno stanje (ne le hormonalna nihanja menstrualnega ciklusa), in sicer nosečnost. Hutchison' Stevens in Collins1')so ugotavljali, da noseče kadilke niso nameravale nič bolj opustiti kajenje kot tiste kadilke, ki niso bile noseče. Še najboljši namen opustiti kajenje so imele Ženske V prvem trimesečju. Dlje časa so bile noseče, manj so imele namen, da bi prenehale kaditi. Raziskave tudi kaŽejo, da ženske praviloma kadijo manj cigaret na dan kot moški, kadijo pa tudi cigarete z manjšo Vsebnostjo nikotina in v manjši meri globoko inhalirajo ('). Torej si tega, da Ženske v manjši meri uspejo opustiti kajenje, pravzaprav ne moremo razloŽiti s tem, da bi bile bolj odvisne. Nasprotno - očitno gre pri Ženskah za manjšo zasvojenost z nikotinom. Delno bi si lahko razlagali razlike med moškim in Žensko pri opuščanju kajenja kot razliko med spoloma na nivoju psiho-fizioloških dejavnikov z ozirom na zmoŽnost percepcije sprememb v lastnem telesu. V raziskavi, V kateri je bilo potrebno zaznavati spremembe v srčnem ritmu brez.zunanjih draŽljajev, so Ženske stalno slabše zaznavale te razlike kot moški('''. Ko pa so bili prisotni zunanji draŻljĄi, na primer gledanje grozljivke, se je ta spolna razlika pomembno spremenila V smislu boljšega Ženskega zaznavanja razlike srčnega ritma' Tako bi se morda dalo razlagati, da so Ženske manj občutljive na interni draŽl1aj (nikotin) in bolj na zunanje draŽljaje (gledanje, vohanje in uŽivanje tobaka), ki pa jim jačajo Željo po tobaku. Da so Ženske manj uspešne pri opustitvi kajenja, si zaenkrat lahko bolje razloŻimo le s psihosocialnimi in vedenjskimi dejavniki in ne na osnovi nikotinskih ali fizioloških dejavnikov. Spomnimo se samo na to, da se Ženske bolj kot moškĺ nagibajo h kajenju v skupini, moški pa so bolj orientirani v indlvidualno uŽivanje tobaka (')' s tem seveda ne mislimo, da Ženske ne trpijo zaradi somatskih odtegnitvenih znakov. Žensxł PsIHoLoGIJA: STRAH PRED PoVEcANJEM TELEsNE TEŽE lN MANJ ZAUPANJA V sAMoUčlNKoVlTosT Strah pred povečanjem telesne teŽe pri opustitvi kajenja se 1e izkazal kot pomembna ovira pri Ženskah, da niso prenehale kaditi. V raziskavi o skrbeh, da se ne bi zredili po opustitvi kajenja in o občutkih samoučinkovitosti glede vzdrŽevanja telesne teŽe se je izkazalo, da Ženske bolj skrbijo, da se ne bi zredile zaradi opustitve kajenja kot moški. Pri Ženskah se je večja skrb zaradi zviševanja telesne teŽ'ę povezovala z manjšo Verjetnostjo, da bi prenehale kaditi kot pri moških ('). skrb Žensk, da se ne bi zredile, manjša zavzetost Žensk, da bi opustile kajenje; zato so se nekatere raziskave usmerile v iskanje razlik med odraslimi Ženskami kadilkami, ki so bile različno zaskrbljene zaradi zviševanja telesne teŽe, ki bi utegnilo slediti opustitvi kajenja(10)'Međ Ženskami, 43 ki so bile zelo zaskrbljene zaradi morebitnega spreminjanja telesne teŽe in med tistimi, ki niso bile, so bile razlike v števĺlnih parametrih, povezanimimi s kontoliranjem telesne teŽe in kajenjem. Razlike so obstajale, tudi ko so bile skupine Žensk med seboj izenačene glede na indeks telesne teŽe in stopnjo nikotinske odvisnosti. omenjeni skupini Žensk sta se razlikovali predvsem glede večje preokupiranosti s telesno samopodobo. Ena od raziskav (ukvarjaĺa se je z evaluacijo programa za opuščanje kajenja) je pokazala, da v obdobju dveh let sicer ni bilo pomembnih razlik med moškimi in Ženskami v opustitivi kajenja. Ugotovljali pa so velike razlike v kadilskem vedenju ('''. Moški so kadili več cigaret na dan z večjo vsebnostjo nikotina. Ženske pa so imele za seboj veđ poskusov, da bi prenehale kaditi, manj zauparya vase, da jim bo to uspelo, vlagale so več napora v opuščanje kajenja; bolj so skrbele zaradi bolezni, v povezavis kajenjem, in manjverjetno je bilo, da bi prenehale kaditi, če jim ne bi bil ponujen ta program. Ženske so v tej raziskavi tudi poročale o večji socĺalni in partnerjevi podpori pri opuščanju kajenja' kot so jo ime|i moški, a se ta večja podpora ni kazala v dejanskem uspešnejšem prenehanju kajenja. Kako Ženske in moški doŽivljajo socialni pritisk pri odvajanju od kajenja? Ta pritisk je bil različen: na Ženske so pritisk izvajali predvsem otroci, na moške pa sodelavci in prijatelji. Moškĺ in Ženske so enako pogosto poskusili prenehati kaditi, ženske pa so pogosteje odstopile od abstinence v prvih desetih dnevih. Pri Ženskah je bílo torej zaznati.več ambivalence (neodločenosti) ali naj nadaljujejo ali naj prekinejo kajenje ('''. KRATKA OBNOVA FENOMENA ODVISNOSTIOD NIKOTINA Preden se lotimo moraliziranja ob pomanjkanju volje, da bi prenehali kadilci kaditi, še posebej pa Ženske - ne samo, da se za njih ne spodobi kaditi, ampak so še posebej neodgovorne, ko kadijo v nosečnosti, in podobnimi nekoristnimi stališči, se spomnimo, da je nikotin psihoaktivna snov ( PAs ), ki povzroča močno odvisnost. Nikotin, tako kot ostale PAs, spreminja nevrotransmĺtersko ravnoteŽje (predvsem dopamina) v mezokortikolimbičnih povezavah, ki jih popularno ĺmenujemo moŽganski sĺstem za nagrajevanje l hedonski center / cęnter za ugodje, nucleus accumbens pa moŽganski nagrajevalni center(1a). Pozitivno ojačevanje imenujemo proces, ko določeno vedenje (na primer kajenje) zaradi občutkov nagrajenosti postane ponavljajoči se Vzorec. Negativno ojačevanje imenujemo vedenje, ko se oseba z uporabo droge n?.L]gi izogibati vedenju, ki povzroča neprijetne občutke (stres, tesnoba) ('"'. Psihoaktivne snovi so kemični nadomestki naravnih ojačevalcev: so močnejši kot slednji in imajo dolgotrajnejši učinek. V začetku uporabniki uŽivajo PAS predvsem zaradi pozitivnega ojačevanja, ko pa se vzpostavijo nevrotransmiterske spremembe v smislu zasvojenosti, uŽivajo PAS predvsem zaradi negatĺvnega ojačevanja. Zunaryi draŽI1Ąi (ljudje, ki uŽivajo PAs, vohanje PAs itd.) in notranji draŽljĄi (na primer neprijetno psihološko ali 44 te|esno občuje) pa ojačujejo t.i. >Craving< ali hrepenenje po PAs - zato se odvisnim ljuáein, ti-poskúšajo abstinirati od..PAS, in.so izpostavljeni tem draŽljajem, jača hrepenenje po PAS in s tem teŽnja k recidivom' Torej pri odvajanju od kajenja ne gre le za prenehanje nezdrave navade, "*päŕ za potrénó po spremembi nevrotransmiterskega ravnoteŽja. Praviloma ljud]e ne zäčnejo xäoitizato, da bi postaliodvisni, ampak zaradi drugih motiviv (.oói"In" pripadnost, vzdrŽevanje telesne teŽe _ značilno za Ženske itd.). RAZLIKE V SOCIALNIH VLOGAH IN PERCEPCIJAH GLEDE NA SPOL Ženske so tudi bolj občutljive na socialne interakcije kot moški (16) in so bolj pripravljene ustrečí svojiń bližnjim ne glede na svoja stališča. Tako lahko 'ražtozĺmo, da so se pogosto odločale za prekinitev kajenja zaradi socialnega fritiska {1ź), ne pa, da oi nila to njihova lastna odločitev. V kolikor so Ženske hitreje prekinile 2 abstinenco, je to dodatno prispevalo k njihovemu..prepričanju o sebi,'da niso sposobne prénehati kaditi (manjša samoučinkovitost). Ce bi veljala' hipoteza, da Ženske večkrat poskusijo prenehati kaditi zaradi emocinatnirl razlogov, ko popuščajo socialnim pritiskom, namesto, da bi sprejele razumske odločitve, zaradi razumskih odločitev, utegnejo biti pri tem neuśpešne in si z začaranim krogom zniŽaÍi samozaupanje , da zmorejo pr"nän"ti - in tako naprej. Ženske tudi sicer ueljĺg''pgg9steje kot moški iżgrajujejo svojo socialno vlogo skozi občutke nemoči \"|. zato menimo, da bi uřo bótŕeono pri njihovi mđtivaciji za opustitev kajenja izrazito spodbujati občutke, da so spósobne izpeljati nov vedenjski vzorec, pa čeprav skozi številčnejše recidive' KAJ BI Žerusxĺľtł PoMAGALo, DA B! LAŽJE oPUsTlLE KAJENJE? - POVZETEK IN PRTPOROCILA Med moškimi in Ženskami obstajajo številne raz|ike v odnosu do uživanja in do opustitve tobaka - slednje naj bi zaradi različnih razlogov šlo Ženskam slabše oä rot. Zaenkrat so videti v ńačrtovanju pomoči pri odvajanju od kajenja tiste razlike, ki se povezujejo s psihosocialnimi in vedenjskimi dejavniki glede spola, še najbolj dostopne intervencam. Če Želimo večjemu številu Žensk pomagati, da bi se odločale za prekinitev kajenja, 'orańo najprej izhajati izzavedanja o dveh podskupinah Žensk, ki se teźkoodločijo za prekinitev kajenja. Ene doŽivljajo svoje kajenje kot znamenje svo;e emancipacije, druge pá se zelo bojijo debelosti in /.ali imajo malo zaupan1a vase, da so lposobne biti učinkovite pri spreminjanju svojega veaän;á . Prve včasih opazimo tudi v medijih: nekatere znane intelektualke so skušaíe promovirati svoje kajenje kot znamenje svojega uporništva V patriarhalnem ali netolerántnem okolju. lntervenca pri temu tipu Žensk bi morala biti usmerjena v to, da bi razumele promoviranje svojega kajenja ne kot znamenje neodviśnosti, ampak kot aktiven obrambni mehanizem za opravičilo 45 svoje zasvojenosti. Ta obrambni mehanĺzem je sam po sebi infantilen; ko se |judje zavemo svoje infantilnosti / regresije na določenem področju /' se navadno s tem več ne ponašamo, ampak lahko odkrito spregovorimo o svojih ranljivih točkah - morda sijih včasih zaŽelimo tudi spremeniti. Včasih so reŔli: ''Ni greh, lepo pa tudi ne''' Žensko kajenje toĘ ni greh (gre pać, za zasvojenost, kije bolezen), res pa se s kajenjem ne moremo ponašati. Pri tistih Ženskah, ki se bojijo, da ne bodo zmogle obvladovati telesne teŽe ali ne zaupajo svojim zmoŽnostim spremeniti Življenski slog, moramo krepiti njihovo pozitivno samopodobo in spodbujati samospoštovanje.. Glede na socialni znač,Ą Ženskega kajenja in glede za Žensko značilno potrebo po socialnem sprejetju, pa utegnejo biti skupinski načini pomoěi odvajanja od kajenja za Ženske učĺnkovitejši. Telesna samopodoba - podoba, ki jo imamo o svojem telesu (kako je videti, kako je zdravo, kaj zmore, zaznavarye trenutnega stanja telesa) - je eden od pomembnih vidikov povezave med telesnim in duševnim, posebej v smislu samosprejetosti in samospoštovan|a (18). odnos do telesne šamopóoone je v mnogočem odvisen od sociokulturnega okolja, ki v našĺ druŽbi daje prednost vitkemu Ženskemu telesu. Za Ženske, ki svoje samospoštovanje in sprejemanje izrazilo povezujejo z vitko telesno samopodobo, je zelo malo verjetno, da bi se odločale za opuščanje kajenja. Bolj verjetno je, da bi bil pristop do njih učĺnkovitejši, če bĺ se pri pomočĺ orientirali v druge aspekte telesne podobe, kot da bi jih usmerjali proč od te teme ali jo celo podcenjevaliĺ'"'. Tako bi bili lahko na primer motivi za prenehanje kajenja pri teh Ženskah usmerjeni v izboljšanje kvalitete koŽe, lepšega tona glasu in podobno. Poudariti moramo' kako moraĺiziranje malo pomaga.lz strokovne literature ĺn iz kliničnih izkušenj lahko razumemo, da bodo ženske zaradi obsojanja njihovega kajenja imele veliko občutkov krivde, pogosto bodo poskusile prenehati, pri tem pa ne bodo uspešne. Z veliko večjim občutkom pa moramo pristopiti k nosečnicam. Pomoč pri odvajanju od kajenja utegne bĺti učinkovita v začetku nosečnosti, kasneje pa očitno nosečnice zgradijo močan sistem psiholoških obrambnih mehanizmov, ki zanikajo kakršnekoli probleme s kajenjem. Za moške in Ženske kadilce velja enako: večja verjetnost obstaja, da prenehajo kaditi, če bodo recidiv svoje zasvojenosti doŽivljalĺ kot sporočilo, da jim tokrat ni uspelo, da pa se lahko iz recidiva naučijo, zakĄ ne. Naj bo neuspešen poskus odvajanja od kajenja (recidiv) priloŽnost za učinkoviĘše načńovanje spremembe življenskega sloga in ne katastrofa ("Nikoli mi ne bo uspelo!"). 46 LITERATURA 1. perkins KA, Donny E, Caggiula AR. Sex differences in nicotine effects and self- administration: review of human and animal evidence. Nicotine Tob Res 1999; 1 (a): 301 - 15. Z. Swan N. Women's Dependence on Smoking Affected By Something in Addition to Nicotine. Nida Notes 1997;12 (3): 14 - 15. 3. perkins KA, Donny E, Caggiiula AR. Sex differences in nicotine effects and self- administration: review of human and animal evidence. Nicotine Tob Res 1999; 'l (4): 301 - 15. 4. Hatsukami D, Skoog K, Allen S, Bliss R. Gender and the effects of different doses of nicotine gum on tobacco withdrawal symptoms. Experimental and Clinical Psychopharmacology 1995; 3 (2): 163 - 173- 5. Niaura R, Shadel wG, Abrams DB, Monti PM, Rohsenow DJ, Sirota A. lndividual differenceas in cue reactivity among smokers trying to quit; effects of gender and cue type. Addict Behav 1998; 23 (2):209 -24. 6. Čakš T. Analiza uspešnosti preprečevanja kajenja v Sloveniji. Diplomska naloga iz socialne medicine, 'l996. Cit.: Da, opuščam kajenje. Učne delavnice. Priročnik za vodje. Ljubljana 2000: ClNDl. 7. Gritz ER, Nielsen lR, Brooks LA. Smoking c4essation and gender: the influence oí physiological, psychological and behavioral factors. J Am Med women Assoc 't996;51 (1-2):35-42. 8. Hutchison KE, Stevens VM in Collins FL. Cigarette smoking and the intention to quit among pregnant smokers. J Behav Med 1996; 19 (3): 307 - 16.). g. Jeffery RW, Hennrikus DJ, Lando HA, Murray DM, Liu JW. Reconciling conflicting findings regarding postcessation weight concerns aand success in smoking cessation. Health Psychol 2000; 19 (3): 242 - 6. 10. Pomerleau CS, Zucker ASN, Stewart AJ. Characterizing concerns about post- cessation weight gain: results from a national survey of women smokers. Nĺcotine Tob Res 2001;3 (1):51 -60. 1.1 . stockton MC, McMahon sD, Jason LA. Gender and smoking behavior in a worksite smoking cessation program. Addict Behav 2000;25 (3): 347 - 60. 12. Royce JM, Corbett K, sorensen G, Ockene J. Gender, social pressure, and smoking cessation: the Community lntervention Trial for Smoking Cessation aat baseline. Soc Sci Med 1997; 4a (Ą:359 - 70. 13. Pennebaker JW, Robeńs TA. Toward a his and hers theory of emotion: Gender differences in visceral perception. Yournal oí Social and Clinical Psychology 1992; 11: 199 -212. 14. Robinson TE, Berridge KC: The neural basis of drug craving: An incentive - sensitizationtheoryof addiction. Brain Research Reviews 1993; 18: 247'291 . '15. Taylor RC, Harris NA, Singleton EG, Moolchan ET, Heishman SJ. Tobacco craving: intensity-related effects of imagery scripts in drug abusers. Exp Clin Psychopharmacol 2000; 8(1 1): 7 5-87 . 47 16. Goldner V. Feminism and systemic practice: two critical traditions in transition. Journal of Strategĺc and Systemic Therapies 1991;10:1'|8-126 17' Zaviršek D. Ženske in duševno zdravje. O novih kulturah skrbi. Ljubljana 1994: VŠsD. 18. Tomori T. Telo - med ugodjem in tesnobo. V: Tomori M. Motnje hranjenja. lX. Seminar o delu z mladostniki. Ljubljana Katedra za psihiatrijo,,tgg5: 5 - 12. 48 METODE ODVAJANJA KAJENJA TomaŽ Čakš UVOD Šrooljivi ueinri kajenja tobaka na zdravje so dobro poznani, ne samo raziskovalcem ĺn zdravnikom, temveč tudi vsem drugim ljudem. Kljub temu se število kadilcev ne zmanjšuje'Żalpa marsikje narašča število kadilk, tuditam, kjer je deleŽ kadilcev Vse manjši. Zato je bila osrednja tema WHo (Svetovne zdravstvene organizacije) konference Tobak in zdravje v Kobeju na Japonskem 1999. leta kako se izognitiepidemiji uporabe tobaka pri Ženskah in mladih(1). Dejstvo je, da število kadilk narašča, posebej v drŽavah v razvoju. Tako se število kadilk povišuje v deŽelah Azije in Pacifika, kjer kajenje predstavlja simbol osvobajanja Žensk in umik iz tradicionalnih okovov. Zelo popularno je prepričanje med mladimi Ženskami, da jih kajenje ohranja vitke. Tobačna industrija izkorišča boj za Žensko emancipacijo za svojo propagando in promocijo, Ženske zapeljuje in jih spreminja v nove uporabnice tobačnih izdelkov, saj potrebuje za vsakega umrĺega kadilca vsaj enega novega, da se ji proizvodnja ne zmanjšuje. Zapeljive tobačne reklame po svetu prikazujejo kajenje kot nekaj normalnega in prijetnega in tako prepričajo.Žene in dekleta, da je kajenje socialno primeren način obnašanja med Żenamĺ'). To pa so seveda tudi ovire pri poskusih prepričati kadilke, da bi prenehale kadĺti ali pa sprejele pomoč pri odvajanju od kajenja. Veliko kadilk in kadilcev noče prenehati kaditi, ker so slabosti prenehanja vidne zelo hitro po prenehanju kajenja, medtem.ło so prednosti tega prenehanja manj vidne in se pojavljajo lahko šele kasneje("'. Zelo pomembno vprašanje pri odvajanju od kajenja je, ali naj se k Ženskam in moškim pristopĺ z različ,nimi interventnimi programi. Dosedanje epidemiološke študije in študije o odvajanju od kajenja niso pokazale značilnih razlik med kadilkami in kadilci in se je enako zdravljenje pokazalo ugodno za Ženske in za moške(a). V članku v reviji CNS Drugs je avtor prispevka zasledil določene skupne značilnosti priŽenskah, kiso poskušale opustiti kajenje. Pri prenehanju kajenja so bile manj uspešne od moških, in to zlasti ob zdravljenju z nadomestki nikotina(s). Tudi v raziskavi clNDl (WHo projekt preprečevanja kroničnih nenalezljivih bolezni), ki je zajela populacijo Ljubljane, so bile ugotovljene zanimive razlike med Ženskami in moškimi, saj je deleŽ bivših kadilcev s starostjo močno naraščal, medtem ko je bil deleŽ bivših kadilk v različnih starostnih skupinah bolj ali manj enak, vedno pa niŽji kot pri moških. To kaŽe na to, da manj kadilk preneha s kajenjem(o). 49 ob tem velja opozoriti, da se Ženske pri odvajanju od kajenja soočajo z drugačnimi vrstami teŽav, ki utegnejo zahtevati bolj specifičen pristop - te so zlasti strah pred pridobivanjem telesne teŽe, odpor do jemanja zdravil v nosečnosti, vpliv kajenja na mesečni cĺkel in duševne spremembe, povezane z njim. Tudi očitnejši uspehi Žensk, katerim so v postopku zdravljenja zasvojenosti poleg zdravil ponudili še vedenjsko psihoterapijo, nakazujejo, da ponuja specifični pristop boljše rezultate("'. UKREPI PRI OBRAVNAV! POSAMEZNIKA Pri teh ukrepih je najpomembnejša prav vloga druŽinskega zdravnika in celotnega tima v osnovnem zdravstvu. Ti s svojim delom pripomorejo, da mladi ĺjudje ne začnejo kaditi, kadilcem pa, ki Želijo prenehati kaditi, lahko zagotovĺjo široko podporo in pomoč. Dajejo informacije in poučujejo o škodljivosti kajenja, podpirajo nekajenje ter prĺkazujejo pozitivno sliko nekadilstva. Raziskave so pokazale, da je svetovanje druŽinskega zdravnika eden izmed najučinkovitejših ukrepov, da kadilec preneha s svojo razvado. Odvajanje od kajenja je dolg in kompleksen proces. Strategija je pri vsaki pacientki in pacientu nekoliko drugačna, toda kljub vsemrÍ so nekateri poskušali dati nekaj osnovnih napotkov. Tako je Nacionalni ištitut za raka ZDA pripravĺl ''Načrt ukrepov za paciente kadilce'' imenovan tudi4A0): r Vpľašajte (Ask) paciente o njihovĺh kadilskih navadah. . Svetujte (Advise) vsem pacientom- kadilcem, da prenehajo kaditi. Nasvet naj bo jasen in odločen: ''Kot Vaš zdravnik, Vam moram svetovati, da takoj prenehate kaditi.'' Sporočilo naj bo zelo osebno' . Pomagajte (Aid) pacientom- kadilcem, kiŽelijo prenehati' Pomagajte izbrati datum, ko bi prenehali kaditĺ. Pripravite literaturo z navodili za pomoč pri prenehanju. Svetujte uporabo nikotĺnskega Žvečilnega gumija, nalepk ali aerosola ter bupropiona posebej pri tistih, ki so zelo zasvojeni. . Uredite (Arrange) stalno spremljanje pacienta. Naročite ga na kontrolo V prvem ali drugem tednu od datuma prenehanja kajenja, tako da ga ohrabrite pri odločitvi, da bo abstiniral. Na naslednje kontrole ga naročajte na enega do dva meseca. Ves čas je potrebno delovati pozitivno na pacienta, brez obsojanja njegove zasvojenosti in brez jasno izraŻene agresivnosti. Pacientom je potrebno pustiti njihovo mnenje o kajenju, če pri njem vztrajajo, izkoristiti moramo različna ''vulnerabilana'' stanja pacienta, v katerih ga kot njegov zdravnik dobimo (različni respiratorni infekti, smrti zaradi raka v druŽini ipd.). Posebna pozornost je potrebna, kadar obravnavamo druŻine z: . odraščajočimi mladimi ljudmi, sajje njihovo kajenje povezano s kajenjem staršev; . Ženami, ki bi Želele zanositi alĺ so noseče; 50 . ljudmi, ki imajo doma dojenčke in majhne otroke; . bolniki, ki imajo zvišan krvnitlak, zvišan holesterol, bolezni srca in oŽilja ter bolezni respiratornega trakta. Poleg telesne je pri kajenju seveda izredno močna psihiěna odvlsnost' Tako sta kadilka in kadilec navezana na cigareto ker: o jima pomaga vzpostavljatizvezo z okoljem (zadrega), o zmanjšuje napetost, o zbliŽuje kadilce med seboj. Prisoten je tudi pogojni refleks: cigareta-ugodje. Abstineněna kriza Pri odvajanju se velikokrat pojavljajo znakiabstineněne krize: . duševne teŽave: nemir, slaba volja, razdraŽenost; . telesne teŽave: dolgotrajen kašelj, izkašljevanje, tiščanje v prsih, trebušne teŽave. ob teh teŽavah moramo biti pacientki in pacientu na voljo in mu pomagati. Za pomoč se lahko uporabljajo tudĺ: . avtogeni trening, . akupunktura, . nikotinski Žvečilni gumi, nalepke in razprši|ec za nos, . bupropion. KAJENJE !N TELESNATEZA Ena od slabosti prenehanja kajenja, kije dobro poznana tako v laičnijavnosti kot med strokovnjaki, je pridobivanje na teŽi. S tem v zvezi raziskave med kadilci in nekadilci kaŽejo zaskrbljenost vseh zaradi telesne teŽe in njene povezanosti z zaćetkom in. nadaljevanjem kajenja in ponovnim začetkom pri tistih, kiso prenehali kaditi("). Domnevajo. da je več mehanizmov, ki pripomorejo pri kajenju k padcu telesne teŽe: spremembe v homeostazi inzulina, aktivnost Iipoproteinske lipaze, aktivnost simpatĺčnega Živčnega sistema, telesna aktivnost in povečana Želja po hrani' V določeni raziskavi so prišli do rezultatov,._ki kaŽejo, da do tega v glavnem pride, ker kajenje poveča porabo energije(o). Tako so v tej študiji pokazali, da naj bi se celotna poraba energije pri kadilcih povečala za 10 odstotkov. Kajenje je spremljalo za 20 odstotkov povišano povprečno bitje srca ter za 45 odstotkov povišane vrednosti izločenega norepinefrina v urinu. To je lahko vzrok za povišanje telesne teŽe po prenehanju kajenja kljub nespremenjenem Vnosu kalorij. ob tem pa s-e percepcija okusa in voha vrača v optimum in s tem postane hrana okusnejša(o). 5í Za veliko kadilcev, posebej Žensk, je skrb za telesno teŽo ali strah pred tem, da bi se_ 'zr-e_dile, motivacija, da začnejo kaditi oziroma nadaljujejo s kajenjgrn(10'11'ĺz). Nobena zdravstveno podpńa strategija ali zdravljenje ni učinkovito pri zaščiti pred pridobivanjem na telesni teŽi po prenehanju kajenja. V resnici kaŻĄo določeniznaki, da preprečevanje pridobivanja,na.telesniteŽi (na primer: stroga dieta) lahko izniči poskuse prenehanja kajenja( |c' lc' lc/. V raziskavi CINDI na ljubljanski populaciji je bilo ugotovljeno, da je pri nekadilcih porast relativno konstanten z leti, samo da je pri Ženskah niŽji kot pri moških v mlajših letih, rĺato pa se obrne. Pri bivših moških kadilcih je telesna teŽa ves čas visoka, pri mlajših bivših kadilkah pa je telesna teŽa precej niŽja, v višjem starostnem obdobju pa se poviša. Aktivni moški kadilci imajo srednjo vrednost BMl' kije ves čas nekoliko niŽja od moških nekadilcev' Aktivnim kadilkam pa se s sta.rostjo telesna teŽa močno povišuje in naraste najvišje med vsemi skupinami(oj. Fotrebno pa je posebej poudariti, da je pridobivanje na teži' ki sledi ľ:::",J"'"ľi" ľ"ffi""'łnono manjša nevarnost za zdravje' kot Čeprav imajo kadilci po vseh raziskavah niŽjo telesno teŽo kot nekadilci, pa je razporeditev maščevja izrazito različna pri obeh, kar se je ugotavljalo z vrednostmi WHR (razmerje pas-boki). Tako se je pokazalo, da je razporeditev maščevja pri kadilcih izrazito centralna - v trebušni votlini (androidni-višji- WHR), pri nekadilcih pa bolj periferna. Presenetljivo je, da se WHR pri tistih, ki začnejo kaditi, v resnicĺ poveča, kljub temu, da izgubijo na teŽi. Takšna prerazporeditev maščevja - visok WHR - pri kadilcih poveča tveganje za nastanek škodljivih dejavnikov tveganja za pď1av koronarne bolezni, in sicer povišanega krvnega tlaka, glukozne intolerance in nenormalnih vrednosti serumskih lipidov' ter s lem tveganje za razvĄ koronarne bolezni, sladkorne bolezni in umrljivosti(18), za kar je izrok večja količina aterogenih apolĺpoproteinov B v visceralnem maščevju(19). Torej kajenje nikakor ni in ne more biti pripomoěek za zmanjševanje količine maščob v teIesu. PROCES SPREMINJANJA Ta model sta prva razvila Prochaska in Di Clemente(20). Żelela sta prĺkazati proces, preko katerega ljudje zamenjajo navade. lzvirno je bil proces izoblikovan na osnovi raziskav v zvezi s kajenjem, vendar se je izkazal kot koristen okvir tudi za obrazloŽitev drugih oblik navad. 52 Nezanimanje za spremembo tveganega načina življenja Veliko ljudi, ki obiskuje splošne zdravnike, ne zanima sprememba načina Življenja. Velikokrat niti ne pomisl'ljo, da bĺ prenehali kaditi. Morda jih tudi nihče ni ópozoril, da Živijo nezdravo. Prochaska in Di Clemente imenujeta to stopnjo >prekontemplacije<. Ni torej problem, da takšni ljudje ne vidijo rešitve, ampak da predvsem ne vidijo problema. Zdravnik naj bi pomagal takim ljudem do varnejšega ali zdravega načina Življenja. Razmišljanje o spremembi Ko se ljudje zavĄo potencialnih pozitivnih posledic spremembe ali potencialne nevarnosti, če Živijo še naprej po ustaljenih navadah, gredo običajno najprej skozi stopnjo razmišljanja o spremembi. Tehtajo koristi in napore, ki jih bo spremem-ba prinesla ter iščejo informacije in pomoč pri svoji odločitvi. Ta stopnja traja lahko le nekaj minut, običajno pa traja kar nekaj let. STOPNJE SPREMINJANJA Priprava na spremembo Ko nekdo pretehta napore, ki so potrebni za dosego spremembe, in ko zares verjame, da je sprememba moŽna in tudi vredna truda, se prične pripravljati nanjo. Zato morda potrebuje dodatno znanje, spretnosti in podporo. Izvajanje spremembe V prvih dneh drugačnega Življenjskega sloga so potrebne pozĺtivne odločitve, da lahko delamo stvari drugače. Nekateri ljudje morajo spremeniti tudi druge vidike svojega Življenjskega sloga, da se lahko ločijo od stare razvade. Na tej stopnji so pogoji za uspeh:jasen cilj, realen načrt, podpora in nagrade. Vztraj anj e p ri s p re m e m bi oseba, ki v procesu spreminjanja opusti staro razvado, se mora na nov način obnašanja navaditi' Ko se nove navade dobro utrdijo, gre oseba iz procesa spreminjanja v >lvarnejši< Življenjski slog. Včasih je teŽko vztrajati pri novi obliki obnašanja in kljubovanje lahko traja kar nekaj časa. Takrat zahteva oseba neprestano pozornost in podporo, da se prepreči povrnitev v prejšnjo obliko obnašanja (>recidiv<). 53 Ponovitev - recidiv Kadar osebi ne uspe vztrajati pri spremembi, se vrne k starim razvadam. Vzroki za to so različni. RavnoteŽje med napori za vzdrŻevanje spremembe in njenimi koristmi se lahko zaradi določenih sprememb v Življenju te osebe obrne tako, da spremembo ne sprejema več kot koristno. Včasih oseba ni pĘela ustrezne podpore okolja/posameznika, zato ji je bilo preteŽko pri njej vzÍrď1ali' Ponovitev je sestavni del procesa spreminjanja. Mnogo ljudi si kasneje ponovno Želi poskusiti spremenĺti svoj Žĺvljenski slog. N a p red ovanj e s kozi sto pnj e Ljudje se pomikajo naprej in nazaj v krogu spreminjanja in se zadržujĄo na vsaki stopnji razlĺčno. običajno gredo tisti ljudje, ki se uspešno spremenijo, skozi vse stopnje. PRISTOPI DO PACIENTOV Ko zdravnik sprašuje bolnike o njihovi prehrani, pivskih navadah, telesni aktivnosti in kajenju, se pogosto sprašuje, če so odgovori, ki jih dobi, točni. Včasih boĺniki odgovarjajo na taka vprašanja neodkrito ali z odporom. Po načinu Življenja sprašujemo zato, da dobimo natančne informacĺje za oceno ogroŽenosti in da lahko primerno svetujemo. Zelo pomembno je, da sprašujemo tako, da bolnika spodbudimo, in ko se počuti Varnega, na vprašanja odkrĺto odgovarja. U poštevati moram o naslednja obč utlj iva področja : 1. Legitimnost spraševanja (>brigaj se zase<<) Če sprašujemo, koliko cigaret je nekdo pokadil zadnji konec tedna, je to spraševanje za marsikoga lahko vsiljivo in neprimerno ali celo nesramno. Taka vprašanja postanejo primerna, kadar jih zastavljamo v povezavi z bolnikovim zdravstvenim stanjem. Pri splošnem zdravniškem pregledu ĺahko sprašujemo marsikaj. Če pride bolnik na pregled zaradi določenega problema, je najprimernejše, da ga sprašujemo o tem problemu. Lahko pa zdravnik po končani obravnavi problema, zaradi katerega je bolnik prišel, skupaj z bolnikom razjasni še druga področja nezdravega Življenjskega sloga. 2' Strah pred obsojanjem (>če vam povem resnico, me boste samo kritizirali<) Vsi ljudje se branimo, kadar prĺčakujemo, da nas bo nekdo kritiziral ali obsojal. Bo|j teľapevt obsoja bolnika, bolj se bo ta umĺkal in ne bo pripravljen sodelovati. Zato se lahko terapevt temu izogne tako, da: . vzpostavi z bolnikom zaupno razmerje; 54 . pokaŽe pravo sočutje do teŽav, kijih ima bolnik; o pokaŽe razumevanje do njegovih razvad kot načina za soŽitje s stresom. S stališča bolnika izgledajo te razvade bolj rešitev kot problem. 3. Potreba po času za razmislek (>Ne sili me!<) Če nekdo prične razmišljati, da bo spreĺnenil svoje navade, potrebuje čas, da preveri vse dejavnike, ki govorijo za in proti in da idejo o spremembi sprejme. S tem, da nekoga silimo v odločitev in akcijo prehitro, izzovemo pri njem obrambno vedenje. odpń razgovor o tem, kako bolnik vidi situacijo, bo p'ovečal zaupanje in preprečil obrambno vedenje. Bolniki bodo ostali neiskreni, če bodo začutili, da jih silimo V spremembo' Ko se pacient pripravlja na spremembo, mora vzeti v zakup, da bodo mamljive stvari iz obstoječega načina Življenja še zmeraj prisotne in bodo včasih izgledale pomembnejše kot vzroki za spremembo. Zato je pomembno razviti teńnike za obvladovanje takih skušnjav. Koristen pripomoček za vpogled v kompleksen Življenjski slog je zbiranje informacij o različnih razvadah, ki jih pacient vodi kot dnevnik. Ob dnevniku pacient in terapevt spoznata pasti iveganega obnašanja (kdaj, kje, kako pogosto, s kom._.). Velikokrat je posimežnik presenečen nad lastnim dnevnikom, kajti obnašanje je marsikdaj podzavestno. RAZMIŠLJANJE o SPREMEMBI obstajajo različni načini, ki lahko pomagajo opogumiti osebo, ki razmišlja o spremembah, da prične z dejanji. Uporabi se lahko katerikoli načĺn oziroma način, kije najbolj primeren v danem trenutku. 1. Tehtanie deiavnikov za in proti določenemu Vedeniskemu Vzorcu ljuoi zaprosimo, da sami odgovorijo na vprašanja in si odgovore zapišejo. Vprašanje: Katere so za Vas dobre stvari ĺazvade (kajenja)? Kaj vam je najboljvšeč pri razvadi? Kajvam razvadadĄe? Kaj vas privlači na razvadi? Vprašanje:Katere so za Vas slabe stvari pri razvadi? Kaj vam ni všeč pri razvadi? Kaj vas skrbi glede razvade? Terapevt napravi povzetek iz danih odgovorov. PokaŽe, da razume njihovo ambivalenco. Ta strategija dovoljuje osebi, da govori o svojih dvomih, ne da bi bila pod kakršnim ko|i pritiskom. 55 Vedno naj se prične pogovor s terapevtovim razumevanjem bolnikove navezanosti na njegov trenutni vedenjski vzorec, šele na to se prične pogovor o razlogih za spreminjanje tega vzorca. Pri preventivnem delu se pogosto še ne srečujemo z vidnimi okvarami zdravja; naš ciljje zmanjšatitveganje. Ena od strategijje torej ta, da preverimo, kakšno je znanje o tveganjih pri posamezniku in da naveŽemo to spĺošno znanje na njegovo vedenje, kolikor je to mogoče. Ljudem lahko pomagamo razumeti, kako potencialno nevaren je njihov način Življenja in kako verjetno je, da bodo zboleĺi, če bodo s takim načinom Življenja nadaljevali. Negativna dejstva o škodi in tveganju za zdravje lahko soočimo s prednostmĺ - koristmi, kijih lahko pridobimo s spremembo, tudi z izboljšanjem zdravja. Lahko opravimo razlĺčne preiskave in meritve, s katerimi ovrednotimo spremembe, ki se Že dogajajo v telesu. Rezultati lahko pri nekaterih ljudeh pripomorejo k spremembi. Predstavljajo lahko tudi osnovne meritve in če do spremembe pride, to lahko s ponovnimi meritvami in primerjavo uporabimo za pozitivno povratno informacijo. 2. Pooovor o skrbeh ob soremembah Včasĺh se ĺjudje Želijo spremeniti, vendar se resnično bojijo posledic ali pa se bojijo' kako se bodo odzivali na spremembo. Bolniku lahko pomaga, če ima moŽnost skrbi deliti z razumevajočim poslušalcem. Včasih bo lahko zdravnik z dodatnimi informacijami ublaŽil ta strah ali pa svetoval, kako naj te strahove vključi v akcijski naört, če se bo oseba odločila za spremembo. Vendar moramo biti pozornĺ, da ne prikazujemo te skrbi kot nepomembne. 3. Vodenie dnevnika obstaja več oblik dnevnikov za spremljanje spremembe. Tak dnevnik je najboljši način, s katerim spremljamo dejansko količino pokajenih cigaret. To je strategija' ki sluŽi zbiranju informacij, kako se neka navada vklopi v Življenjski slog posameznika. Ponavadi zapisovanje traja pribliŽno teden dni. Tako ĺahko terapevt dokaj natančno ugotovi dinamiko razvade; kako pogosto, kdaj, kje in v kakšni družbi se pri posamezniku določena razvada pojavlja. Ljudje se dinamike svoje razvade pogosto ne zavedajo in so zato presenečeni, ko pregledujejo lastni dnevnik. Dnevnik je lahko podlaga za izdelavo akcijskega načrta - v njem ugotovimo časovni razpored ljudi in krajev, ki so še posebej povezani s tveganim vedenjem, ali pa oteŽujejo spremembe' IZVAJANJE SPREMEMB Kadar je nekdo pripravljen, da spremembe izpelje, mu terapevt pomaga napraviti načrt, kako te spremembe izvesti. Jasen akcijski načrt je pomemben za tistega, ki spremembo izvĄa in za zdravnika, ki mu pri tem pomaga in podpira ta proces. To pa zato, ker: 56 a a nekatere probleme in teŽave lahko ugotovi Že vnaprej oziroma jih lahko predvidi, jasen načrt lahko pripomore k motivaciji. Dober akcijski načrt ima naslednje točke: 1. Specifični cilii Načrt mora bitijasen, na primer: zmanjšati kajenje pod določeno količino enot. 2. Merliivirezultati Prikazati mora rezultate tako, da jih lahko merimo. To pomaga pri vrednotenju napredka, pri povečevanju motivacije, in na ta način zagotavlja oprijemljivo nagrado. 3. Realizem Načrt mora biti takšen, da oseba verjame, da ga je mogoče izvesti. Pri tem je potrebno upoštevati moŽnosti in pacientovo samozavest. Koraki morajo biti ravno toliko majhni, da lahko vnaprej predvidevamo dogodke, vendar dovolj veliki, da pokaŽejo rezultate. 4. Urnik Jasen urnik priprav na spremembe, vsak korak do same spremembe in pregled napredka, omogoča bolniku in zdravniku, da realistično ocenita napredek. 5. Podpora poopora je lahko aktivna, kot je praktična pomoč, ali opogumljanje ali zmanjševanje odpora proti spremembam _ >>odnos, ki nudi pomoč<<. VZTRAJANJE PRI SPREMEMBI >>odnos, ki nudi pomoč< je pomemben dejavnik pri spreminjanju navad. Pri tem je seveda vloga terapevta zelo velika, vendar ima ta za vsakega bolnika le malo časa. Bolnik lahko oporo dobiva tudi od drugod' lndividualna podpora DruŽina, prijatelji ali kolegi so lahko vsi v podporo (ali oviro) osebi, ki se Želi spremeniti. Kjer hoče nekdo spremeniti razvadi, kot sta kajenje ali nepravilna prehrana, je posebno pomembno, da ima primerno podporo. Ustvariti si mora okolje, ki mu pomagavzdrževati spremembo razvade. Velikokrat je potrebno spremeniti način Življenja druŽine. Včasih oseba, ki se spreminja, ogroŽa tiste, ki so ji blizu. Drugi druŽinski člani ali prijatelji lahko podzavestno čutijo, da se morajo tudi oni spremeniti. To lahko vodi do konfliktnih situacij, da s tem zaščitijo lastno pravico vztrajati pri svojih razvadah. Torej ne moremo vedno pričakovati, da bodo druŽinski člani ali prijatelji v oporo. 57 SKUPINE obstaja več skupin in njihov namen je, da spodbujajo in vzdrŽujĄo spremembo. Ponavadi so usmerjene na določen dejavnik: . Neformalne skupine se lahko oblikujejo ob neki aktivnosti, na primer ljudje, ki uporabljajo skupno telovadnico, lahko postanejo prijatelji in se vzpodbujajo pri spremembi načina Življenja. o Formalne skupine za samopomoč (na primer: bivši kadilci) so ustanovljene posebej za podporo članom in imajo jasno časovno določena srečanja, filozoÍijo in načela, kako najbolj učinkovito dosečispremembo. . Formalne skupine, ki jih vodĺjo strokovnjaki (skupine za prenehanje kajenja). Te skupine ustanavljajo strokovnjaki v pomoč tistim, ki si Želijo sprememb. Druge razlike med skupinamĺ so: o Nekatere skupine imajo določen časovni razpon, kot je na prĺmer šest tedenska skupina za odvajanje od kajenja. r Nekatere skupine delujejo le ob določenem času na določenem mestu, druge se spodbujajo z izmeryavo zasebnih telefonskih številk, sklicujejo sestanke itd. . Nekatere skupine izključijo ljudi, ki si ne prizadevajo dovoĺj pri spremembi načina Življenja, medtem ko druge sprejmejo vsakogar, ki Želi priti in razpravl1ati o svojih teŽavah. V skupini se lahko uporabljajo vse Že prej naštete metode za pomoč pri odvajanju od kajenja, tako da jih podkrepimo še z dodatnim pozitivnim učĺnkom skupine. Vodje skupin morajo biti posebej usposobljeni za skrbno načrtovanje dela s skupinami' Glavne toěke. na katere mora biti vodia skupine posebei pozoren. so: . Velikost skupĺne (okoli 15) . Število srečanj . lzbor časa za skupino (stalen termin) . Čas (struktura, dolŽina 1,5-2h, točnost) . Prostor (stalen, v krogu) . Skupinska dinamika . ldentiteta vodje skupine (dobro je, če sta dva) . Edukativno izkustvo . Spremljanje po končanih seansah PONOVITEV (recidiv) Ponovitev ni neizogibna, Vendar je deĺ procesa, še posebej pri razvadah odvisnosti' Na to gledamo kot na integralni del procesa spremĺnjanja. Ko nekdo poskuša spremeniti svoje obnašanje, se v praksi nauči precej iz svojih prejšnjih napak. Ugotovi, katere situacije so z visokim tveganjem, katere 58 strategije pomagajo in katere ne. Prav tako se naučijo preprečiti, da bi se zaradi ene same epizode povrnili v stare razvade. Situacije, ki predstavliaio visoko tveganie Ponovitve so pogoste v zvezi z visoko tveganimi situacijami, ki spadajo v eno od naslednjih kategorij: . negativna čustvena stanja ĺtreza, ŻalosÍ, dolgčas) . medosebni konflikti (v druŽini, sluŽbi) . socialni pritiski obnašanje v visoko tveganih situacijah obstaja več načinov obnašanja, ki so odvisni od osebe in od poloŽaja: izogibanje - nekaterim situacijam se lahko enostavno izognemo, posebno tistim s śocialnim pritiskom (se ne druŽimo z določenimi ljudmi ali se izognemo določenim okoljem); . alternativni spremljevalci volje _ poiščemo si lahko druge načine, da se počutimo bolje ali se sprostimo, da spremenimo neprijetna emocionalna stanja; . z drugačnim obnašanjem - situacije ob medosebnih konfliktih so lahko manj stresne, če jih obravnavamo spodbudno. Povzetek načinov za prepreěitev ponovitev . ZgodĄ se naučitispoznati opozorilne znake- . Spoznati visoko tvegane situacije in pripraviti alternative in strategije za te situacije. . Napake je potrebno sprejemati kot izkušnje učenja. r Pripraviti strategijo, kako bi preprečili, da bi začasni prekrški prešli v ponovitev. . Raziskati, ali lahko kakršna koli sprememba načina Življenja zmanjša število visoko tveganih situacij. NASVET! ZA POMOC PRI ODVAJANJU OD KAJENJA Terapevt lahko pomaga pacientu na različne načine. Ker je vsak pacient oseba zase, bo vsak poskušal uporabiti tista priporočila, ki se mu bodo zdela najbolj primerna za dosego cilja. Ponuditi mora čimveč možnosti. Predlaqa mu lahko dolqoročni načrt prenehania kaienia: 1. ura, datum prenehanja, podpis s pričo 2. opazovanje svojega vzorca kajenja, gradacije 3. vključitev bliŽnjih, načrt dejavnosti 59 Lahko mu svetuie. nai se opazuie' da uootovi. kdai pr|Žoe cioareto: o Zá stĺmulacĺjo, o Zä krono ugodja, . za sprostitev, o Zä zaposlitev (nemir), o iz navade. o Poskuša naj ugotoviti tudi, kako se obnaša brez cigarete oziroma . ali lahko zaspi brez cigarete. Kako bo prenehal kaditi, se mora odločitivsak posameznik sam. obstajata dva načina prenehanja: 1. Najpogosteje je to prenehanje čez noě. 2. Komur to ne uspe, pa lahko poskuša postopno: . Veča razmak med cigaretami, o he kadi v postelji, . do|oči prostore, kjer nikoli ne kadi, o h€ kadi navsezgodaj, o he kadi pred zajtrkom, . ne kadi na potovanju, v avtu, ob otrocih, . ne kadi vsaj eno uro predjedjo, r he kadi ob jedi, o l'lé kadivsaj eno uro pred spanjem, . ne pokadicele cigarete, r De inhalĺra več, o pokadi največ eno cigareto po jedi, . ne pokadi več kot eno cigareto na uro. V pomoč je lahko stimulacija: . telesna aktivnost, . nov konjiček, o risanje, . pisanje, . oblikovanje. Pogosto je potrebno prekiniti z določeno navado (ritualom): kavo in cigarete stran! (refleksni kadilec). Druga priporočila so še: . odstranitivse cigarete, vŽigalnike in pepelnike, . po jedĺ ne posedati, potrebno je biti aktiven, o Žella po cigareti- 5 do 10 globokih vdihov in sprostitev, Žvečilnigumi, pepermint, . obisk zobozdravnika - očiščenje zob - pozitivna samopodoba, . manj kave, alkohola..., 60 . prenehati kaditi skupaj z domačimi in prijatelji' o prositi okolico za uvidevnost, . zapisativsePozitivno, o prihranjeni denar uporabiti za darilo sebi, o priključiti se društvu nekadilcev, o triki: zobna pasta, kopel, izlet, sprehod, knjiga, gledališče, konceń, kino... ZAKLJUCEK Nadaljnje raziskave zasvojenosti z nikotinom bodo morale več pozornosti usmeiitĺ v specifičnost kajenja pri Ženskah; razširjenost te zasvojenosti in tveganje, povezano z njo, narekujeta bolj odločno, predvsem pa bolj ciljano ukrepanje. Čeprav nam raziskave kaŽejo, da intervencije in terapije, ki ugodno Vplivajo na kadilce, enako ugodno lahko delujejo tudi na kadilke, se Ženske lánro_ soočajo z različnimi dejavniki, ki povzročajo stres, in omejitvami pri prenehanju -kajenja, ki jih je potrebno upoštevati. Tukaj je vključena večja verjetnosi depresij, zaskrbljenost zaradi telesne teŽe ter pomanjkanje podpore v ożjem druŽinskem in širšem druŽbenem okolju. Zato je kljub vsemu potreben nekoliko bolj specifičen pristop k odvajanju od kajenja pri Ženskah. LITERATURA 1. Report of the Fourth Meeting of the WHo Centre Íor Health Development, Kobe, Japan, 18-19 October 1999. Kobe, WHO Centre for Health Development, unpublished document, 1999. 2. Ernster V, Kaufman N, Nichter M et al. Women and tobacco: moving from policy to action. Bulletin of the World Health Organization 2000, 78(7): 891-901 . 3. Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohoń. N Engl J Med 1991;324:739-45. 4. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation: evidence based recommendations for the healthcare system. BMJ 't 999; 318:182-5. 5. (ln Press)CNS Drugs: The Clinical Review Journal of Drugs and Therapeutics in Psychiatry and Neurology 2001; 15: 391-41 1 . 6. Čakš T. Debelost in kajenje. ln: Pokorn D., eds. Socialno medicinski vidiki debelosti. Ljubljana: lnštitutza higieno, Medicinska fakulteta, 1999: 129-45. 7. Fiore MC, Bailey wc, cohen sJ et al. smoking cessation. clinical Practice Guideline No 1ťj. Publication No 96-0692' Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, 'ĺ996: 21-3. 8. Hofstetter A, Schultz Y, Jequier E, Wahren J. lncreased 24-hour energy expenditure in cigarette smokers. N EnglJ Med 1986;314:79-82. 9. Pi-sunyer FX. The Fattening of America' JAMA 1994;272:238-9. 10. Gritz ER, Klesges RC, Meyers AW. The smoking and body weight relationship: implications foř intervention and postcessation weight control. Ann Behav Med 1989;11:144-53. 61 11. Klesges RC, Klesges LM. Cigarette smoking as a dietary strategy in a university population. lnt J Eat Disord 1988;7:413-9. 12. Klesges RC, Meyers AW, Klesges LM, LaVasque ME. Smoking, body weight, and theĺr effects on smoking behavior: a comprehensive review of the literature. Psychol Bull 1 989;1 06:204-30. 13. Hall SM, Tunstall CD, Vila KL, Duffy J. Weight gain prevention and smoking cessation: cautionary findings. Am J Public Health 1992;82:799-803. 14. Perkins KA. lssues in the prevention of the weigh gain after smoking cessation. Ann Behav Med 1994;16:46-52. 15. Pirie PL, McBride CM, Hellerstedt W, Jeffery RW, Hatsukami D, Allen S, Lando H. Smoking cessation in women concerned about weight. Am J Public Health 1992;82:1238-43. 16. FlegalKM, Troiano RP, Pamuk ER, Kuczmarski RJ, CampbellSM. The influence of smoking cessation on the prevalence of ovenľeight in the United States. N Engl J Med í995;333:1 165_70. 17. Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kĺeinman JC, Giovino GA, Beyers T. Smoking cessatrion and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991;423:739-45. 18. Shimokata H, Muller DC, Andres R. Studies in the distribution of body fat: effects of cigarďte smoking' JAMA 1989;261 :1 169-73. 19. Deprés JP, Lemieux l, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001:322:716-20. 20. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting & Clinical Psychology 1983; 51(3):390-5. PRIPOROCENA tN UPORABLJENA LITERATURA Health Education Authority. Helping People Change. 1994. Prevention in primary care. Recommendations for promoting good practice. cĺNDl. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1994. Čakš T. Kajenje. V: Stanič-Stefan N. Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni. Priročnik. Ljubljana: Zdravstvenĺ dom, ClNDl Slovenija, 1 996: 51 -5. Čakš T. Preventiva kajenja v splošni medicini. V: Švab l. Preventiva v splošni medicini. Učne delavnicezazdravnike spl. med' Ljubljana:Sekcija za spl. med., 1996:7-24. The Risk Factor Management Manual. Virginia Priest, Viv Speller. Radcliffe Medĺcal Press ltd, Oxford, 1991. 62 Šoĺ-ł KoT PoMEMBEN DEJAvNIK vZGoJE NEKADILSKIH GENERACIJ Fani Čeh UVOD Że već kot pol stoletja imamo dokaze, da tobak ogroŽa zdravje. Vedno znova V različnih raziskavah dokazujejo, kako škodljiva je uporaba tobaka oziroma kako škodljivo je kajenje. Uporaba je dosegla razseŽnost globalne epidemije, sajje kajenje tobaka vzrokza smń blizu 10'000 ljudivsak dan . Kljub temu vsak dan na tisoče mladih deklet in fantov po Vsem svetu in tudi pri nas poskuša svojo prvo cigareto, kar pogosto vodi v Življenjsko odvisnost ali prezgodnjo smrt. Veliko je dokazov o tveganju pasivnega kajenja, pa še vedno dopuščamo, da naši otroci rastejo v ozračju tobačnega dima. Ne pozabimo, da je cilj vsake sodobne drŽave in napredne druŽbe krepitev zdravja prebivalcev. Da bomo lahko to dosegli, moramo zaćeti varovati zdravje otrok. Pri tem ima druŽina odločilno vlogo, takĄ za njo pa še druga otrokova Življenjska okolja, kot so vrtec, šola, skupina vrstnikov, dejavnosti v prostem času, strokovne sluŽbe in soseščina. Govoriti o vlogi šole, ki tako korenito posega v Življenje vsakega posameznika, je zagotovo izjemnega pomena' Skozi šolska vrata v nekem obdobju vstopajo cele generacije otrok (fantov in deklet) in tukaj se dnevno srečujejo za vzgo)o in izobraŽevanje ter promocijo zdravja tako pomembni partnerji, kot so učenci, učitelji in starši. Vsi in Vsak posameznik prinaša V to okolje nekaj svojega, enkratnega in ko se to zdruŻi v razrednem in šolskem okolju, se začenja specifično šolsko Življenje , vpeto v okolje in širšo druŽbeno skupnost' PROGRAMI PREPRECEVANJA KAJENJA V PRoGRAMU osNoVNE ŠoLE Vloga osnovne šole izhaja iz formalnih in vsebinskih značilnosti njenega delóvanja : vsi otroci so po zakonu dolŽni obiskovati osnovno šolo; šolski sistem je najbolj obvezujoč sistem, saj nihče ni oproščen osnovnošolske obveznosti, razen najhuje duševno in zdravstveno prizadetih otrok; vsak otrok preŽiviv šolivsaj osem oziroma devet let; šolar preŽiviv šoli ali pri delu za šolo več kot poIovico dejavnih ur dneva; za otroka je šola fizični in socialni Življenjski prostor s številnimi izredno pomembnimi odnosi in dogajanji. osnovna šola je največja učna delavnica v drŽavi in v Sloveniji zaposluje celo generacijo ( trenutno okoli 23.000 otrok); šola je otrokovo prvo delovno mesto, ki ga osem ali devet let in več ne more zamenjati; tukaj dobi otrok tudi sistemsko priznan predznak svojih kvalitet in slabosti; oceno uspešnosti ali neuspešnosti, pa tudi oceno osebnostnih lastnosti, vrlin, napak in motenj. 63 Šola je vzgojno izobraŽevalna organizacija in se program preprečevanja kajenja izvĄa pri pouku posameznih predmetov, v oblikah naravoslovnih dejavnosti, projektnega šolskega učnega dela in pri razrednih urah. Cilj tega šolskega programa je primarna preventiva, torej pri mladih doseči, da se bodo zavestno odločali za zdrav Življenjski slog, torej ostalĺ in postali nekadilka, nekadilec. Gradi pa tudi na sprejemanju odločitev za krepitev zdravja. Program je pripravljen v obliki kroskurikularnih tem ĺn ga izvajajo učiteljĺ in zunanji izvĄalcl Vsebina programa je zapisana v tematskih sklopih, ki so prepleteni z prednostmi nekajenja in posledicami kajenja, in učenjem, kako in zakaj reči odločen ne prvi cigareti. ZalaĄe delo učiteljev in zunanjih svetovalcev imamo nekaj priročnikov, ki so namenjeni za pomoč pri pripravi na pouk. Lahko trdim, da se na šolah izvajĄo programi, da je zbranih veliko podatkov o vedenju šolske populacije, in da poznamo številne med seboj povezane dejavnike, zaradi katerih mladi začenjajo kaditi, in je prav zato samo šolsko delo, ki mu je zazdravstveno vzgojo namenjenih le nekaj ur, premalo, da bi lahko pričakovali pri mladĺh spremembe v vedenju in odločanju v zvezi s tobakom. Dolgoletne raziskave vzrokov, zaradih katerih začnejo mladi kaditi, kaŽejo na: visoko stopnjo druŽbene sprejemljivosti tobačnih izdelkov, izpostavljenost in dov- zetnost za učinke tobačnega trŽenja, lahek dostop do tobačnih izdelkov, zgled staršev in drugih odraslih ter vpliv vrstnikov. Prav zaradi teh prepletajočih dejavnikov tveganja, ki so jim izpostavljeni, in zaradi katerih mladi začnejo kaditi' kaŽejo podatki v raziskavi ESPAD ( Raziskava o alkoholu' tobaku in preostalih drogah med šolsko mladino), v kateri je sodeloval lnštitut za varovanje.' zdravja za našo drŽavo, na očiten porast števila kadilcev med mladimi. Četrtina anketĺrancev (25 % ), ki so leta 1999 odgovoriĺi, da so Že kadili cigarete, je pokadila prvo cigareto pri 11. letih ali manj ( leta 1995 pa 30,2 % ). Pri 12. letih je pokadilo prvo cigareto 13 % anketiranih, pri 13. tetih 19 %, pri štirinajstih skoraj četrtina (24 % ), pri 15. letih pa Že 19 %. Ugotovili so statistično značilne razlike po spolu, in sicer je več fantov kot deklet pokadilo prvo cigareto pri 11. letih ali manj in pri 12. letih. Dekleta pa so pogosteje odgovorila, da še nikoli niso kadile oziroma so prvo cigareto pokadile pri 13., 14. ali 15. letih. Ko je potekalo anketiranje leta 1999, se je za redne kadilce označilo kar27 % vseh anketiranih 15. letnikov ( leta 1995 17,8 % ). Torej rezultati kaŽejo na očiten porast kajenja med mladimi.To pa zahteva od vseh, ki se ukvarjajo z vzgojo in izobraŽevanjem, zdravstveno vzgojo in promocijo zdrav)a, da ob upoštevanju tobačne zakonodaje, posodobimo šolske preventivne programe s sistematično vzgojo za zdravje in poskrbimo za druŽbeno podprte in načńovane preventivne akcije, ki bodo namenjene druŽinam, šolam in lokalnim skupnostim, in ki bodo medijsko podpńe spodbujale nekajenje. Pri tem so pomembni didaktično-metodični pristopi, ki vključujejo učenje tehnik za obvladovanje stresa, krepitev samospoštovanja, druŽenja brez pomagal, učenje urjenja in spretnosti, da se bodo znali ukloniti pritisku vrstnikov, razjasnjevanje vrednot, kot so zdravje, Življenje, poštenje, prĺjateljstvo, medsebojna pomoč, zaobljubljanje proti drogam in učenje za zastavljanje in doseganje cĺljev ter kulturo dialoga. 64 oMococlMo oTRoKoM, DA B! LAHKo oDRAŠčALIBREZ GIGARET V naši drŽavi so nujni določeni ukrepi, saj se je pokazalo, da je sprejetje zakonodaje in nesistematična vzgoja mladih za odločanje za nekajenje, premalo. Zavedanje, da se otroci nikoli ne odločajo kar sami, da bi začeli kaditi in da je vpliv okolja, na katerega močno vplivajo politika, tobačna industrija in mediji, nanje odločilen, je odločitev za sistematično vzgojo v šoli, skupaj s starši, in upoštevanje pravil in predpisov glede prodaje in uporabe tobaka v drŽavi nujno. Brez skupne odgovornosti druŽine in druŽbe za zdravje mladih ne moremo pričakovati, da se bodo mladi odločno uprli prvi ponujeni cigareti' Pri programu Podpisovanja slovesne obljube, ki poteka med učenci 6., 7' in 8. razŕedov na osnovnih šolah Že šesto leto, je bilo v anketi eno izmed vprašanj: Kaj predlagate, da bi mladim pomagalo, da ne bi kadili? Učenci so nanj odgovorili: (citiram njihove odgovore ) : . Ukinite reklame, kivabijo in nagovarjajo mlade. . Morali bi ukiniti tovarne cigaret in uvoz tobaka v Slovenijo. r Prepovedati bi morali prodajo cigaret v trgovinah. . Morali bi prepovedati kajenje na vseh javnih mestih. . Zvišati bi morali ceno cigaret. r Cigarete naj bi prodajali le tistim, ki so stari nad 30 let. . Več bi morali govoriti o posledicah kajenja. . Starši bi morali sami hoditiv trgovino po cigarete. r Na televiziji bi morali prikazativeč oddaj o Življenju nekadilcev' . V šoli bi se morali več pogovarjati o učinkih tobaka na zdravje. . Mladi bi morali imetiveč moŽnostiza pogovore. Vemo, da si mladi pridobijo in utrdijo navade in razvade v otroštvu in mladostništvu. Šele z načrtovano, sistematično vzgojo in vzgojo za nekajenje, podkrepljeno z znanjem, veščinami, stališči in zgledi, bodo mladi razumeli in verjeli, da tobak škoduje, ogroŽa zdravje in vodi v prezgodnjo smrt. Le tako ne bodo nasedali obljubam, zavitim v tobačni dim. Razvite drŽave, ki so uspele zmanjšati kajenje med mladimi, priporočajo uporabo vzgojnih preprečevalnih strategij, ki morajo biti celostno načrtovane in usmerjene v pridobivanje znanja, v učenje veščin in stališč v zvezi s tobakom. Usmerjene morajo biti k vsakemu otroku in mladostniku, k vrstnikom v skupino, vključevati morajo starše, upoštevati jih morajo šole in še posebej učitelji, da bodo znali prepoznati znake vedenjskih motenj pri mladih, še posebej eksperimentiranje s tobakom, ter pri tem ustrezno ukrepali. Poudariti je treba, da morajo učitelji dobro obvladati vse spretnosti, ki jih zahteva izvedba tega preventivnega programa za določeno ciljno skupino učenk in učencev. Velik poudarek je tudi na medijih, priporoča se specializacija novinarjev za delo v mnoŽično medijskih programih in pri tem je odgovornost zakonodajalca in drugega nadzora nad oglaševanjem, prodajo in ponudbo tobaka v drŽavi nujna. 65 ob tem se zastavlja vprašanje, kako naj mladi izberejo pravo pot v nekajenje, ko nam na vzgojnoizobraievalnem področju manjka še veliko povezovalnih členov, da bi lahko bili uspešni. ZAKLJUCEK Učinkovitost šolskih izobraŽevalnih programov, ki imajo za cilj preprečevanje zaćetka kajenja, se bo povečala tudi v naši drŽavi takrat, ko bo vzgoja za zdravje sistematično uvedena v šolske programe, ko jih bodo dopolnjevali tudi zunanji izvĄalci v času izven šolskega dela, ko bo druŽina sprejela pomembno odgovornostv zvezizzdravjem in vzgojo svojih otrok, in ko bo drŽava podprla delovanje široko zastavljenih programov za mlade. Vsi ti programi morajo bĺti načńovani tako, da bodo imeli mladi občutek, da so pomembni in da imamo odrasli za Ąih vedno čas. VIRI: 1. Svetovna zdravstvena organizacija - Svetovni dan brez tobaka. Zdrav var 2000; 32:107-111. 2. Joice Ruth. A basis for primary and secondary schools to work. London, 1995. 66 AVTORJI PRISPEVKOV Vi ktori ja RE HAR, nacio nal na koord i nato rk a zdravia dr. Sonja GRoBovŠEK - oPARA, dr. med', |NŠT|TUT ZA VARoVANJE ZDFIAVJA RS, Ljubljana proÍ. dr' Vera PoMPE - KIRN, dr. med., oNKoLoŠKl |NŠT|TUT, Ljubljana as. dr. Marjeta TERčELJ - zoRMAN, dr. med', KLlNlČNl oENTER - Center za plju ne bolezni in alergije, SPS lnterna klinika, Ljubljana doc. dr. Borut šlłBUc, dr. med., KLlNlČNl oENTER - Gastroenterološka interna klinika, Ljubljana doc' dr. Peter Albert FRAS, dr' med', oNKoLoŠKl |NŠTITUT, Ljubljana prim. as. dr. CiriloBLAK, dr. med., KLlNlČNl oENTER, Klini nioddelek za urologijo, Ljubljana as. dr. Maja RUS _ MAKoVEC, dr. med', PslHlATRlČNA KL|NlKA, Ljubljana, Klini ni oddelek za mentalno zdravje Jasmina UNA TUMPEJ, klini ni psiholog specialist, PslH|ATRlČNA KLINIKA, Ljubljana, Klini ni oddelek za mentalno zdravie as. mag. Tomaž čRrŠ, dr' med., MEDlclNSKA FAKULTETA, Ljubljana, lnštitut za higieno Fani čEH, univ. dipl. org. zdravstva, pedagoška svetovalka, ZAVOD RS ZA ŠoLSTVo, Ljubljana 67 BeIežke 68 zvEzAsLoVENsKIH DRUšTEV zA BoJ PRoTl RAKU 1000 Ljubljana, Zaloška 2, tel.(01) 430 97 80 PosAVsKo - oBsoTELJsKo DRUšTVo zA BoJ PRoTI RAKu Splošna bolnišnica Brežice 8250 BREŽICE' tel.: (07) 466 81 00 DRUŠTVo zA BoJ PRoTI RAKU CELJE Zdravniško dľuštvo Celje 3000 Celje, Ipavčeva 18, tel.: (03) 425 I200 oBALNo DRUŠTVozABoJ PRoTI RAKu KoPER 6000 Kopeľ, Juľčičęva2, tel' (05) 627 5393 GoRENJsKo DRUšTVo zA BoJ PRoTl RAKU 4000 Kranj, Gosposvetska IŻ, tęL. (04) 20| 7I96 LJUBLJANSKo DRUšTVo zA BoJ PRoTl RAKU 1000 Ljubljana, Metelkova 9, tel. (01) 434-47-55 DRUŠTVo zA BoJ PRoT! RAKU ŠľłuensrE _ MARIBoR 2000 Maribor, Ljubljanska 5, tel. (oŻ) 321 Io oo PoMURsKo DRUŠTVo zA BoJ PRoT! RAKU MURSKA soBoTA 9000 Muľska Sobota, Ul. arhitekta NovakaZ, tel. (02) 53o 21 2Ż sEvERNoPRlMoRsKo DRUšTVo zA BoJ PRoTI RAKU NOVA GORICA 5000 NOVA GORICA, Kostanjeviška16 a, tel. (05) 333-18-41 DRUšTVo zA BoJ PRoTl RAKU NoVo MEsTo 8000 Novo mesto, Rozmanova ul. 30, tel (07) 337 39 20 KoRošKo DRUšTVo zA BoJ PRoTI RAKU Zdravstveni dom, 2390 Ravne na Koroškem, ob Suhi 11, tel. (02) 870 53 10 DRUŠTVo zA BoJ PRoTl RAKU VELENJE 3320 Velenje' Vođnikova 1' tel. (03) 899 54 64 l 69