NOVOSTI PRI REHABILITACIJSKI OBRAVNAVI OSEB S POŠKODBO KIT IZTEGOVALK V CONAH I – IX LATEST DEVELOPMENTS IN REHABILITATION PROTOCOLS FOR EXTENSOR TENDON INJURY IN ZONES I – IX Veronika Potočnik, dr. med., Urška Drolc, dipl. del. ter. Splošna bolnišnica Jesenice Poslano: 11. 12. 2019 Sprejeto: 19. 12. 2019 Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (VP): potocnik.veronika@gmail.com UVOD Poškodbe kit so za zlomi druga najpogostejša vrsta poškod- be roke (1). Poškodbe kit iztegovalk so pogostejše (61 %) (2) kot poškodbe kit upogibalk, rezultati zdravljenja pa običajno slabši. Po zaključenem zdravljenju gibljivost poškodovanega prsta pogosto ostane omejena, predvsem na račun zmanjšanega upogiba (3). Poškodbe kit iztegovalk največkrat obravnavajo mlajši zdrav- niki v urgentnih kirurških ambulantah. Zdravljenje je konzer- vativno ali kirurško, odvisno od mesta in vrste poškodbe. Sma- tra se, da je zdravljenje omenjenih poškodb bolj enostavno kot zdravljenje poškodb kit upogibalk. Ker je zgradba kit iztegovalk kompleksna, je za dober rezultat potrebno natančno poznavanje anatomije. V zadnjih nekaj desetletjih se pri rehabilitaciji oseb s poškodbo kit prstov vedno pogosteje uporabljajo protokoli, ki omogočajo zgodnje aktivno gibanje poškodovanega prsta. V primeru dob- rega sodelovanja pacienta so taki protokoli varni in prinašajo boljše rezultate kot protokoli s pasivnim gibanjem ali imobili- zacijo (4–6). S področja rehabilitacije oseb s poškodbo kit iztegovalk v slo- venskem jeziku ni dostopne veliko literature. Namen prispevka je predstavitev modernejših pristopov k rehabilitacijski obrav- Povzetek Poškodbe kit iztegovalk so pogostejše kot poškodbe kit upogibalk. Glede na mesto poškodbe jih razvrstimo v de- vet con. Zdravljenje je odvisno od vrste in mesta poškodbe. Lahko je konzervativno z namestitvijo ustrezne opornice ali kirurško, kjer kirurg poškodovani del kite zašije. Dobra ki- rurška tehnika in sodobni rehabilitacijski protokoli omogo- čajo zgodnje aktivno gibanje, ki prepreči nastanek zarastlin in sklepnih kontraktur. Protokoli s pasivnim gibanjem se zato postopno opuščajo. Sodobni rehabilitacijski protokoli prinašajo dobre rezultate, opornice pa so cenovno ugodnejše in bolj enostavne za uporabo. Ključne besede: poškodba kit iztegovalk; cone I – IX; rehabilitacija; zgodnje omejeno aktivno gibanje; opornice Abstract Extensor tendon injuries are more common than flexor injuries. They can be classified into nine zones. Treatment dif- fers according to zone and type of injury. It can be conserva- tive with the use of orthoses, or surgical with extensor tendon repair. Proper surgical technique and modern rehabilitation approaches enable immediate controlled active motion, which prevents scars and contractures. Passive-motion protocols are therefore gradually being abandoned. Modern protocols give good results; orthoses are less costly and easier to use. Key words: extensor tendon injury; zones I – IX; rehabilitation; immediate controlled active motion; splints Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 128 navi oseb s poškodbo kit iztegovalk v conah I do IX, ki jih pri svojem delu uporabljamo tudi v Splošni bolnišnici Jesenice. Anatomija Ekstenzorni aparat je sestavljen iz dveh povezanih sistemov, ekstrinzičnega in intrinzičnega. Ekstrinzični sistem lahko raz- delimo v povrhnjo in globoko plast. Povrhnja plast obsega miši- ce extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum communis (EDC), extensor digiti minimi in extensor carpi ulnaris. Globoka plast obsega mišice abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus in extensor indicis proprius. Vse naštete mišice oživčuje pos- teriorni interosalni živec, razen mišice extensor carpi radialis longus, ki jo oživčuje radialni živec (7). Kite naštetih mišic se v višini zapestja razvrstijo v šest ekstenzornih kompartmentov. Po prečkanju teh vezivno-kostnih kanalov kite postanejo bolj povrhnje in ploščate, zgradba pa bolj kompleksna (8). V višini metakarpalnih kosti so kite EDC med seboj povezane preko posebnih medkitnih povezav (lat. juncturae tendinum). Na ravni metakarpofalangealnih (MCP) sklepov so kite EDC preko sagitalnih vlaken (angl. sagital bands) pritrjene na volarno ploščo, kar jim omogoča, da ob gibanju ostanejo v srednji liniji. Distalno od MCP sklepa se razdelijo v centralni (angl. central slip) in dva lateralna snopa (angl. lateral bands). Centralni snop se pripenja na bazo srednje falange in primarno izteguje MCP sklep, skupaj z intrinzičnimi mišicami pa izteguje tudi interfa- langealne (IP) sklepe. Distalno od MCP sklepov se ekstenzornemu mehanizmu priklju- čijo še intrinzične mišice (dorzalne interosalne, palmarne intero- salne in lumbrikalne mišice), ki upogibajo MCP sklepe in so pri- marne iztegovalke IP sklepov. Oživčujeta jih mediani in ulnarni živec. Kite interosalnih mišic se razdelijo v medialni in lateralni snop (angl. slip). Medialni snop se pripne na bazo proksimalne falange in skrbi za pokrčenje MCP sklepa. Lateralnemu snopu kite interosalnih mišic se pridruži kita lumbrikalnih mišic in skupaj z lateralnim snopom kite EDC oblikujejo dve lateralni končni kiti, ki se združeni pripenjata na bazo distalne falange in iztegujeta distalni interfalangealni DIP sklep. V olarno sublu- ksacijo omenjenih dveh lateralnih kit na ravni medialne falange preprečuje triangularni ligament. Prečna vlakna interosalnih mi- šic tvorijo prečni retikularni ligament, ki objame proksimalno falango, prepreči dorzalno subluksacijo in prispeva k upogibu MCP sklepa (7, 8). Izolirana kita EDC iztegne le proksimalno falango. Srednjo in distalno falango iztegnejo intrinzične mišice (Slika 1). Klasifikacija in etiologija poškodb kit iztegovalk Za klasifikacijo poškodb kit iztegovalk se najpogosteje uporab- lja klasifikacija po Kleinertu in Verdanu, ki sta jih razvrstila v osem con, in sicer se cone z liho številko nahajajo nad skle- pi, cone s sodo številko pa med sklepi (10). Podobno velja tudi za palec, kjer je con pet. Doyle je klasifikaciji dodal še deveto cono, ki obsega poškodbe v predelu srednje in proksimalne pod- lahti (11) (Slika 2). Poškodbe so lahko zaprte (npr. udarec v iztegnjen prst, posledica vnetja pri revmatoidnem artritisu, sekundarno ob osteosintetskem materialu po zlomu koželjnice) ali odprte (avulzije, raztrganine, zmečkanine). Vsaka poškodba roke zahteva natančen pregled, ki poleg inspekcije obsega tudi testiranje funkcije kit iztegovalk in upogibalk. Testiranje vedno napravimo v razbremenjenem polo- žaju in proti uporu za vsak prst posebej, saj nam povezave med kitami iztegovalkami (juncturae tendinum) lahko prikrijejo po- škodbo posamezne kite. Vedno je potrebno narediti tudi oceno nevrocirkulatornega stanja roke. V primeru nezavestnega paci- Slika 1 /Figure 1: (vir / source: https://www.reliasmedia.com/articles/ 105625-traumatic-injuries-of-the-hand-and-wrist-part-i). Ekstenzor- ni mehanizem / Extensor mechanism; interossei – interosalna mišica, sagittal band – sagitalna vlakna, central slip – centralni snop, lateral slip – lateralni snop, transverse retinacular ligament – prečni retina- kularni ligament, triangular ligament – triangularni ligament, terminal extensor – končni kiti ekstenzorja, conjoined lateral band – združeni lateralni snopi, lumbrical – lumbrikalna mišica, oblique retinacular ligament = ORL – poševni retinakularni ligament. Slika 2 (vir: https://basicmedicalkey.com/extensor-tendon-repair/). Klasifikacija poškodb kit iztegovalk v cone. Cone z liho številko so nad sklepi, cone s sodo številko pa med sklepi. Enako velja za cone palca. Figure 2 (source: https://basicmedicalkey.com/extensor-tendon-re- pair/). Zones of extensor injury. Odd-numbered zones are over the jo- ints, even-numbered zones are between the joints. The same applies to the zones in the thumb. Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 129 enta nas na poškodbo kite lahko opozori izguba normalne kaska- de prstov ali nepopolna pasivna tenodeza (7). Zdravljenje Zdravljenje je odvisno od vrste in mesta poškodbe. Zaprte po- škodbe je pogosto možno zdraviti konzervativno z namestitvijo opornice. Odprte poškodbe večinoma najprej potrebujejo kirur- ško zdravljenje (9), po tem pa običajno namestimo opornico, ki je podobna kot pri konzervativnem zdravljenju. Opornica skrbi za ustrezen položaj poškodovanega prsta in v dovoljenem obse- gu omogoča tudi gibanje roke. V zadnjih nekaj desetletjih se uspešno razvijajo protokoli zdravljenja poškodb kit, ki omogočajo zgoden pričetek nadzo- rovanega aktivnega gibanja. Zgodnje omejeno aktivno gibanje (ZOAG) pospeši intrinzično celjenje, omogoča dobro drsenje kite in s tem preprečuje nastanek zarastlin (12). Študije so doka- zale, da je tak način zdravljenja varen, rehabilitacija pa hitrejša, če pacient v rehabilitaciji dobro sodeluje. Protokoli z zgodnjim omejenim aktivnim gibanjem se pri poškodbah kit iztegovalk uporabljajo pri poškodbah v conah III – VII (4–6,13,14). Pri rehabilitacijskih protokolih veljajo določena splošna navodi- la, ne glede na to, v kateri coni je kita poškodovana. Vrsto opor- nice izbere zdravnik glede na poškodbo (cona poškodbe, odprta/ zaprta poškodba) in pacientovo razumevanje navodil. Opornica mora biti nameščena 24 ur na dan, sname se jo lahko le za pot- rebe higiene prsta in opornice, toaleto rane in kontrolo kože pod opornico. Pacienta je potrebno naučiti varnega snemanja in na- meščanja opornice ter mu predstaviti možne zaplete pri nošenju opornice. Najpogostejši zapleti so oteklina, srbečica, maceraci- ja kože zaradi pritiska opornice, v primeru odprte poškodbe pa tudi okužba (15). Če gre za odprto poškodbo, so potrebne redne preveze rane in odstranitev šivov približno 10 dni po poškodbi. Pacienta naučimo izvajanja aktivnih vaj za ohranjanje gibljivosti nepoškodovanih delov roke in vaj za zmanjšanje otekline. Prej- me navodila glede uporabe poškodovane roke v vsakodnevnih aktivnostih in omejitev, ki jih poškodba predstavlja. Izvajanje težjih fizičnih aktivnosti, kot so dvigovanje težjih bremen, sun- koviti potegi s poškodovano roko in aktivnosti, pri katerih lahko pride do neposrednega udarca v poškodovan prst, je prepoveda- no. Posebnosti, ki veljajo za obravnavo poškodbe kite v posame- zni coni, so predstavljene v nadaljevanju. Cona I Poškodbe kite iztegovalke v coni I so običajno zaprte poškod- be, ki nastanejo ob neposrednem udarcu v iztegnjen prst ali pa nastanejo ob raztrganinah nad DIP sklepom. Po poškodbi osta- ne primanjkljaj iztegnitve v DIP sklepu (16). Zaradi videza se poškodba imenuje tudi kladivast prst (angl. mallet finger). Ob poškodbi pride do prekinitve distalnega dela kite ali do avulzij- skega zloma na bazi distalne falange, retrakcija kite za poškodbe v tej coni ni značilna. V primeru, da zlom zajema več kot tretjino sklepne površine, je prva izbira zdravljenja običajno kirurška, saj je tak sklep nestabilen in vodi v razvoj trajne deformacije (16). Kirurško zdravljenje je indicirano tudi v primeru odprtih po- škodb ali neuspeha nekirurškega zdravljenja (9,16). V ostalih primerih je prva izbira zdravljenja nekirurška z na- mestitvijo statične ekstenzijske opornice, s katero imobilizira- mo DIP sklep in zagotovimo ustrezen položaj za celjenje kite oz. kosti v primeru pridružene kostne poškodbe. Najpogosteje se uporablja Stackov ali Linkov naprstnik (16–20). Ker gre za serijsko izdelano opornico, pogosto pride do neoptimalnega po- ložaja prsta v opornici, saj je le-ta bodisi preohlapna in ne zago- tavlja zadostne imobilizacije ali pa je predolga in ovira tudi gi- banje v proksimalnem interfalangealnem (PIP) sklepu, kar pa je pri poškodbah v coni I nepotrebno in nezaželeno. Raziskave so pokazale boljše rezultate zdravljenja (boljše sodelovanje, manjši primanjkljaj iztegnitve v DIP sklepu ob koncu zdravljenja, manj kožnih zapletov), če so bili pacienti zdravljeni z individualno iz- delanimi opornicami (18, 21, 22). Zato se priporoča izdelava in- dividualne statične ekstenzijske opornice za DIP sklep (23, 24). V primeru izolirane kitne poškodbe z namenom približanja kon- cev kit opornico namestimo v položaju 10 – 15° hiperekstenzije, ob tem konica prsta ne sme pobledeti. Pri poškodbah s kostnim odlomkom je položaj opornice v 0° iztegnitve, saj v položaju hiperekstenzije lahko pride do subluksacije DIP sklepa (20, 22) (Slika 3). Opornica je nameščena šest tednov, 24 ur na dan, sname se jo lahko le za potrebe higiene roke in opornice. V tem času pacient prsta ne sme pokrčiti. Statično ekstenzijsko opornico lahko po šestih tednih začnemo opuščati z namenom izvajanja aktivnih vaj zunaj opornice. Po osmih tednih se opornico namešča le še preko noči. Po desetem tednu lahko pričnemo s postopno krepit- vijo mišične moči in pasivnim pritiskom v smeri upogiba (21, 25, 26). V primeru, da se med izvajanjem vaj ali vsakodnevnih aktivnosti ponovno pojavi primanjkljaj ekstenzije v DIP sklepu, se čas nošenja opornice podaljša. Slika 3: Individualno izdelana statična ekstenzijska opornica za PIP sklep (uporabljeno z dovoljenjem avtorice fotografije, U. Drolc). Figure 3: Custom-made static extension splint for the PIP joint (photo used with permission of the author, U. Drolc). Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 130 V primeru neustreznega zdravljenja ali slabega sodelovanja pa- cienta se lahko razvije kronični kladivast prst, vztrajajoča bole- čina v poškodovanem prstu, artroza DIP sklepa ali deformacija labodjega vratu (angl. Swan neck) (16, 27). Deformacija labod- jega vratu nastane kot posledica porušenja ravnovesja eksten- zornega aparata. Ob poškodbi v coni I lahko pride do retrakcije centralnega snopa, dorzalne subluksacije lateralnih snopov in posledične hiperekstenzije PIP sklepa. Če v poteku rehabilita- cije ugotovimo razvoj deformacije labodjega vratu, je potrebno statično ekstenzijsko opornico za DIP sklep zamenjati za statič- no opornico, ki zadrži PIP sklep v 30 – 40° fleksije, DIP sklep pa v 10 – 15° hiperekstenzije. V tem položaju so lateralni snopi ohlapni, tenzija na končno kito pa zmanjšana (28). Opornico se namešča 4 – 6 tednov (Slika 4). Cona II Poškodbe kit iztegovalk na ravni srednje falange so običajno od- prte in so posledica poškodb kože v tem področju. Lahko so tako delne kot popolne. V primeru, da je prekinjene manj kot polovica kite in pacient prikaže iztegnitev prsta v polnem obsegu giba in moči, je zdravljenje konzervativno s statično ekstenzijsko opor- nico za DIP sklep, ki jo je potrebno nositi dva tedna (7, 9). Če je prekinjene več kot polovica kite ali pa obseg in moč izteg- nitve nista polna, je zdravljenje kirurško. Po šivu kite je oprema z opornico in protokol rehabilitacije kot pri poškodbah kite v coni I (7, 28, 29). Cona III in distalni del cone IV V predelu PIP sklepa in proksimalne falange lahko pride do po- polne ali delne poškodbe centralnega snopa. Poškodbe so lahko zaprte ali odprte. Zaprte poškodbe je običajno zdravljene kon- zervativno. Kirurško zdravljenje zaprtih poškodb je potrebno v primeru avulzijskega zloma na bazi srednje falange, aksialni ali lateralni nestabilnosti PIP sklepa v povezavi z izgubo aktivnega in pasivnega iztega sklepa ter ob neuspešnem konzervativnem zdravljenju. Odprte poškodbe so običajno zdravljene kirurško, razen če namestitev opornic omogoča zadostno približanje po- škodovanih delov tetive (29, 30). Pri diagnostiki poškodbe centralnega snopa si pomagamo z El- sonovim testom (9, 31, 32). Poškodovan prst preko roba mize upognemo za 90°, pacienta pa prosimo, da iztegne PIP sklep proti uporu. Če so kite nepoškodovane, bo ekstenzija PIP skle- pa močna, DIP sklep pa bo zaradi ohlapnih lateralnih snopov ostal sproščen. V primeru poškodovanega centralnega snopa bo ekstenzija PIP sklepa oslabljena, sila iztegnitve pa se bo preko lateralnih snopov prenesla na DIP sklep, ki se bo iztegnil (9). Po mnenju Rubina in sodelavcev je to najbolj občutljiv klinični test za odkrivanje akutne poškodbe centralnega snopa (31). Zapoznelo ali nepravilno zdravljenje poškodbe centralnega sno- pa lahko privede do učinka gumbnice, oziroma boutonniere deformacije (33). Ob poškodbi centralnega snopa se poruši rav- novesje ekstenzornega aparata, kar privede do poškodbe trian- gularnega ligamenta. Ob izgubi napetosti omenjenega ligamenta se lateralna snopa premakneta volarno proti osi PIP sklepa, kar povzroči upogib PIP sklepa in čezmeren izteg DIP sklepa. Če ob nastanku boutonniere deformacije ni hitre oskrbe, le-ta privede do skrajšanja prečnega retikularnega ligamenta. Skrajšan prečni retikularni ligament zadržuje lateralna snopa v volarni subluksa- ciji. S časom to lahko privede do trajne flektorne kontrakture v PIP sklepu in ekstenzorne kontrakture v DIP sklepu (34–36). V izogib nastanku boutonniere deformacije ali drugim zapletom je pomembno, da z rehabilitacijo pacienta s poškodbo centralne- ga snopa začnemo v prvih desetih dneh od nastanka poškodbe oziroma kirurškega posega (37). Prilagojen protokol zgodnjega omejenega aktivnega gibanja - ZOAG (angl. early active short arc motion – SAM protocol) nam v primerjavi s statično imobi- lizacijo omogoča izboljšan obseg giba v kratkem obdobju. Us- peh protokola je odvisen od natančnosti izdelave in prilagoditve opornic, edukacije dovoljenega gibanja ter pacientovega aktiv- nega sodelovanja in razumevanja (38). Protokol ZOAG je sestavljen iz imobilizacijske in t.i. trening opornice. Imobilizacijo predstavlja statična ekstenzijska opor- nica za PIP sklep v 0° ekstenzije na volarni strani, ki dovolju- je neomejeno gibanje v MCP in DIP sklepu ter ostalih nepo- škodovanih delih roke. Ta opornica je nameščena šest tednov, 24 ur na dan, z izjemo izvajanja higiene roke in opornice ter med izvedbo omejenih aktivnih vaj v trening opornici (Slika 5). Trening opornica je nameščena na volarni strani in preprečuje izvedbo čezmerne pokrčitve v PIP in DIP sklepu. V prvem ted- nu po poškodbi je obseg dovoljene pokrčitve 30° v PIP sklepu in 20° v DIP sklepu. Vaje se izvajajo preko dneva, vsako uro po 15 ponovitev. Gibanje je izključno aktivno, kar pomeni, da upo- giba ne povečujemo s pasivnim pritiskom. Glede na prisotnost polne aktivne iztegnitve prsta lahko v petih tednih postopoma povečujemo obseg giba v smeri pokrčitve, in sicer po 10 – 20° v posameznem sklepu na teden. Ob polni aktivni iztegnitvi in doseženi omejeni dovoljeni pokrčitvi lahko v 5. tednu od po- škodbe pričnemo z izvajanjem nadzorovanih aktivnih vaj zunaj Slika 4: Individualno izdelana opornica za deformacijo labodjega vra- tu (uporabljeno z dovoljenjem avtorice fotografije, U. Drolc). Figure 4: Custom-made splint for swan neck deformity (photo used with permission of the author, U. Drolc). Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 131 trening opornice (39). Statično ekstenzijsko opornico lahko po šestih tednih postopoma začnemo opuščati, tako da jo nadaljnje štiri tedne nameščamo le še ponoči in ob aktivnostih, ki predsta- vljajo pretirano obremenitev za poškodovan prst. Med osmim in desetim tednom lahko pričnemo s postopno krepitvijo mišične moči in pasivnim pritiskom v smeri upogiba (38, 40, 41). Cone IV-VII Poškodbe iztegovalk v coni IV največkrat nastanejo ob poškod- bah kože v predelu proksimalne falange. Zaradi ukrivljene ob- like kite, ki poteka nad proksimalno falango, pogosto niso pre- kinjene v celoti. Če je ob pregledu aktivna iztegnitev PIP sklepa odsotna in je prekinjena več kot polovica kite, je zdravljenje kirurško (42). V coni V so poškodbe ekstenzornega aparata najpogostejše (7). Poškodba je lahko zaprta ali odprta. Pri odprtih poškodbah po pogostosti prednjačijo ugrizne rane, ki nastanejo od udarcu s pestjo po zobeh druge osebe (angl. fight bite). Pri teh poškodbah je šiv kite drugotnega pomena, saj je zaradi tveganja za pojav okužbe najprej potrebno oskrbeti mesto poškodbe (43, 44). Če pri odprti poškodbi ugotovimo, da je prekinjena več kot polovica kite, je zdravljenje kirurško. Ob topi poškodbi v predelu MCP sklepov lahko pride do poškodbe sagitalnih vlaken, ki sta jih gle- de na obseg poškodbe Rayan in Murray razvrstila v tri tipe (45). Pri poškodbah prvega tipa gre le za poškodbo sagitalnih vlaken, pri drugem tipu za poškodbo sagitalnih vlaken z začetno sublu- ksacijo kite, pri tretjem tipu pa kita zdrsi med glavici metakarpal. Pacient opiše preskakovanje kite ob gibanju prsta, kar lahko opa- zimo tudi ob pregledu. Ob tovrstnih poškodbah se lahko razvije učinek kvadrige (angl. quadriga effect), ko pacient prikaže po- manjkljivo iztegnitev v vseh štirih MCP sklepih (43, 45). Poškodbe v coni VI in VII najpogosteje nastanejo ob globokih poškodbah kože, lahko pa nastanejo tudi ob zmečkaninah, odr- gninah ali obsežnejših poškodbah mehkih tkiv roke. Poškodbe v coni VI so večkrat spregledane, saj je iztegnitev MCP sklepov zaradi medkitnih povezav na tej ravni možna kljub poškodbi ene ali več tetiv EDC (46). V coni VII se kite EDC iz ploščate oblike spremenijo v bolj oval- no in potekajo znotraj kitne ovojnice pod ekstenzornim retinak- lom, ki skrbi, da ob gibanju roke ne pride do bočenja kit (angl. bowstringing) (47). Poškodbe v tej coni so povezane s poškodbo ekstenzornega retinakla. Zdravljenje je kirurško (48, 49). V osemdesetih letih prejšnjega stoletja je prišlo do ene večjih sprememb na področju pooperativne rehabilitacije oseb s po- škodbo kit iztegovalk v conah med IV in VII. Popolna poopera- tivna imobilizacija sicer zaščiti mesto poškodbe pred ponovitvi- jo in omogoča neovirano celjenje, hkrati pa ponuja dobre pogoje za ekstrinzično celjenje in nastanek zarastlin, ki omejijo obseg pokrčitve prstov (4). V izogib temu so se najprej razvili proto- koli s pasivnim gibanjem, ki omogočijo drsenje kite na mestu poškodbe. Več avtorjev je navedlo dobre in izvrstne rezultate ob uporabi teh protokolov v primerjavi s statično imobilizacijo (7, 50, 51). Opornice, ki se v teh protokolih uporabljajo, pa so velike in težke, čas izdelave je daljši, njihova uporaba v vsak- danjem življenju pa težavna. Iz navedenih razlogov so strokov- njaki razvijali nove protokole in opornice za rehabilitacijo oseb s poškodbo kit v conah IV do VII (14). Najmodernejši pristop k rehabilitaciji oseb s poškodbo kit iz- tegovalk v conah IV do VII je protokol z zgodnjim omejenim aktivnih gibanjem – ZOAG (angl. immediate controlled active motion – ICAM protocol), ki ga je razvil ameriški kirurg Mer- rit (32). Protokol je varen, učinkovit in finančno sprejemljiv in predvideva izdelavo dveh opornic, ki sta nameščeni 24 ur na dan, z izjemo izvajanja higiene roke in opornice. 'Yoke' opornica ali opornica z omejitvijo gibanja (OOG) omogo- ča neomejeno aktivno gibanje v PIP in DIP sklepu poškodovane- ga prsta, upogib v MCP sklepu pa omeji za 15 – 20° v primerjavi z nepoškodovanimi prsti (5, 14, 52). Uporaba opornice je pot- rebna šest tednov. Druga opornica je statična volarna opornica, ki sega izpod MCP sklepov do spodnje tretjine podlahti in zape- stje postavi v položaj 10 – 20° iztegnitve (Slika 6). Glede na prisotnost aktivne iztegnitve prstov se jo po 4. tednu lahko postopoma opušča (5, 14). Prvih šest tednov lahko paci- ent z nameščenima opornicama izvaja lažje dnevne aktivnosti, pri katerih ni možnosti trka v poškodovano roko ali neposredne večje obremenitve. Vsako budno uro izvede 15 ponovitev ome- jenih aktivnih vaj v opornicah. Dovoljeno je le aktivno gibanje, upogiba ne povečujemo s pasivnim pritiskom (4, 14, 53). Po Slika 5: Levo statična ekstenzijska opornica za PIP sklep, v sredini trening opornica s prstom v dovoljenem obsegu pokrčitve, desno trening opor- nica s prstom v iztegnjenem položaju (uporabljeno z dovoljenjem avtorice fotografije, U. Drolc). Figure 5: Left: static extension splint for the PIP joint; centre: training splint with the finger in the permissible flexion range; right: training splint with the finger in extended position (photos used with permission of the author, U. Drolc). Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 132 šestih tednih se ob prisotnosti polne aktivne iztegnitve postopo- ma opusti OOG in prične z izvajanjem dnevnih aktivnosti in ne- omejenih aktivnih vaj brez opornic. Po osmem tednu pričnemo s postopno krepitvijo mišične moči in pasivnim pritiskom v smeri upogiba. Do dopolnjenega 10. tedna niso dovoljeni fizično zah- tevne aktivnosti, dvigovanje težjih bremen in sunkoviti potegi (4, 14, 32, 54–57). Cona VIII, IX Poškodbe na ravni podlahti lahko zajemajo mišično-kitni stik ali trebuh mišice. Redko gre za izolirano poškodbo kite, saj je veči- noma poškodovanih več kit, pogosto pa tudi posteriorni intero- salni živec, ki ima za posledico izpad giba distalno od poškodbe. Za poškodbe v tej coni je značilna retrakcija kite. Oskrba, ki je večinoma kirurška, je težavna, saj je struktura tkiva neugodna za čvrst kirurški šiv (7, 9, 58). Pred nost pri oskrbi imajo iztego- valke zapestja in palca, saj s tem omogočimo neodvisno iztegni- tev zapestja in palca, kar vodi v boljši funkcionalni rezultat (9). Po operaciji namestimo volarno opornico za zapestje v položaju 10 – 25° ekstenzije, ostali sklepi so v opornici prosti (Slika 7). V tem položaju je napetost v predelu mišično-kitnega stika majhna in gibanje s prsti varno (59, 60). Po štirih tednih pričnemo z izvajanjem aktivnih vaj zunaj opornice, po šestih tednih jo na- meščamo le še ponoči in ob izvajanju težjih aktivnosti. Po osmih tednih lahko opornico povsem opustimo in pričnemo z vajami za krepitev moči (58). Zaključek Poškodbe kit iztegovalk so pogoste poškodbe, a je njihova obravnava večkrat podcenjena. Zato ima zdravljenje večkrat slab funkcionalni rezultat. Potrebna je zgodnja prepoznava po- škodb in zdravljenje v skladu z zadnjimi svetovnimi priporočili, ki priporočajo uporabo rehabilitacijskih protokolov z zgodnjim omejenim aktivnim gibanjem. Za optimalen rezultat je potrebno dobro sodelovanje rehabilitacijskega tima s kirurgom in pacien- tom, ki razume prejeta navodila in jim sledi. Literatura: 1. Angermann P, Lohmann M. Injuries to the hand and wrist: a study of 50.272 injuries. J Hand Surg Br. 1993; 18(5): 642–4. 2. Tuncali D, Yavuz N, Terzioglu A, Asian G. The rate of up- per-extremity deep-structure injuries through small pene- trating lacerations. Ann Plast Surg. 2005; 55(2): 146–8. 3. Crosby CA, Wehbé MA, Indications S, Lemmen MHM, Schreuders TAR, Stam HJ, et al. Extensor Tendon Repair and Rehabilitation. J Hand Surg Am. 1999; X(5):1061–70. 4. Burns MC, Derby B, Neumeister MW. Wyndell merritt im- mediate controlled active motion (ICAM) protocol follow- ing extensor tendon repairs in zone IV-VII: review of liter- ature, orthosis design, and case study-a multimedia article. Hand. 2013; 8(1): 17–22. 5. Hirth MJ, Bennett K, Mah E, Farrow HC, Cavallo A V , Ritz M, et al. Early return to work and improved range of mo- tion with modified relative motion splinting: a retrospective comparison with immobilization splinting for zones V and VI extensor tendon repairs. Hand Ther. 2011; 16(4): 86–94. 6. Wong AL, Wilson M, Girnary S, Nojoomi M, Acharya S, Paul SM. The optimal orthosis and motion protocol for ex- Slika 6: Opornica z omejitvijo gibanja (OOG) in statična volarna opornica za zapestje (uporabljeno z dovoljenjem avtorice fotografije, U. Drolc). Figure 6: Relative motion splint and static volar wrist splint (photos used with permission of the author, U. Drolc). Slika 7: Statična volarna opornica za zapestje (upora- bljeno z dovoljenjem avtorice fotografije, U. Drolc). Figure 7: Static volar wrist splint (photo used with per- mission of the author, U. Drolc). Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 133 tensor tendon injury in zones IV-VIII: a systematic review. J Hand Ther. 2017; 30(4): 447–56. 7. Matzon JL, Bozentka DJ. Extensor Tendon Injuries. J Hand Surg. 2010; 35: 854–61. 8. Dolsek F. Funkcionalna anatomija roke. Novo mesto: Krka; 1991. 9. Owen JM, Watts AC. Extensor tendon injuries. Orthop Trauma. 2014; 28(4): 214–8. 10. Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon Injuries (International Federation of Societies for Surgery of the Hand). J Hand Surg Am. 1983; 8(5 Pt 2): 794–8. 11. Doyle JR. Extensor Tendons: acute Injuries. In: Green DP, ed. Operative Hand Surgery. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1993. 12. Strickland JW. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. J Hand Surg Am. 2000; 25(2): 214–35. 13. Hsiao PC, Yang SY , Ho CH, Chou W, Lu SR. The benefit of early rehabilitation following tendon repair of the hand: a population-based claims database analysis. J Hand Ther. 2015; 28(1): 20–6. 14. Howell JW, Merritt WH, Robinson SJ. Immediate con- trolled active motion following zone 4-7 extensor tendon repair. J Hand Ther. 2005; 18(2): 182–90. 15. Stern PJ, Kastrup JJ. Complications and prognosis of treat- ment of mallet finger. J Hand Surg Am. 1988; 13(3): 329– 34. 16. Smit JM, Beets MR, Zeebregts CJ, Rood A, Welters CFM. Treatment options for mallet finger: a review. Plast Reconstr Surg. 2010; 126(5): 1624–9. 17. Simpson D, McQueen MM, Kumar P. Mallet deformity in sport. J Hand Surg Am. 2001; 26 B(1): 32–3. 18. Kinninmonth AWG, Holburn F. A Comparative controlled trial of a new perforated splint and a traditional splint in the treatment of mallet finger. J Hand Surg Br. 1986; 11(2): 261-2. 19. Groth GN, Wilder DM, Leroy Young V . The impact of cormpliance on the rehabilitation of patients with mallet finger injuries. J Hand Ther. 1994; 7(1): 21–4. 20. Botero SS, Diaz JJH, Benaïda A, Collon S, Facca S, Liver- neaux PA. Review of acute traumatic closed mallet finger injuries in adults. Arch Plast Surg. 2016; 43(2): 134-44. 21. Maitra A, Orani B. The conservative treatment of mallet finger with a simple splint: a case report. Arch Emerg Med. 1993; 10(3): 244–8. 22. O’Brien LJ, Bailey MJ. Single blind, prospective, random- ized controlled trial comparing dorsal aluminum and custom thermoplastic splints to stack splint for acute mallet finger. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92(2): 191–8. 23. Aguillon A, Bang K, Heyman R, Hudak D, Spallino A. What is the effect of custom fabricated orthoses on mallet finger? J Hand Ther. 2018; 31(1): 163–4. 24. Smith N, Masters J, Jensen C, Khan A, Sprowson A. Sys- tematic review of microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2013; 22(11): 2458–65. 25. Warren RA, Norris SH, Ferguson DG. Mallet finger: a trial of two splints. J Hand Surg Am. 1988; 13(2): 151–3. 26. Richards SD, Kumar G, Booth S, Naqui SZ, Murali SR. A model for the conservative management of mallet finger. J Hand Surg Br. 2004; 29(1): 61–3. 27. Moss JG, Steingold RF. The long term results of mallet finger injury. A retrospective study of one hundred cases. Hand. 1983; 15(2): 151–4. 28. Evans RB. Managing the injured tendon: current concepts. J Hand Ther. 2012; 25(2): 173–90. 29. Griffin M, Hindocha S, Jordan D, Saleh M, Khan W. Man- agement of extensor tendon injuries. Open Orthop J. 2012; 6(1): 36–42. 30. Mascherka Z. V ersorgung Frischer V erletzungen der Streck- sehnen an der Hand. Sportverletzung-Sportschaden. 2007; 21(2): 83–7. 31. Rubin J, Bozentka DJ, Bora FW. Diagnosis of closed central slip injuries: a cadaveric analysis of non-invasive tests. J Hand Surg Eur V ol. 1996; 21(5): 614–6. 32. Merritt WH. Relative motion splint: active motion after extensor tendon injury and repair. J Hand Surg. 2014; 39: 1187–94. 33. Dubois E, Teboul F, Bihel T, Goubier JN. Chronic Bouton- niere deformities, supple, or stiff: a new surgical technique with early mobilization in 11 cases. Tech Hand Up Extrem Surg. 2017; 21(2): 37–40. 34. Burton RI, Melchior JA. Extensor tendons—late recon- struction. In: Green DP, ed. Operative Hand Surgery. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1999: 1988–2021. 35. Littler JW. The physiology and dynamic function of the hand. Surg Clin North Am. 1960; 40(2): 259–66. 36. Rothwell AG. Repair of the established post traumatic bou- tonnière deformity. Hand. 1978; 10(3): 241–5. 37. Saini N, Sharma M, Sharma V , Patni P. Outcome of early active mobilization after extensor tendon repair. Indian J Orthop. 2008; 42(3): 336–41. 38. McAuliffe JA. Early active short arc motion following cen- tral slip repair. J Hand Surg Am. 2011; 36(1): 143–6. 39. Lutz K, Pipicelli J, Grewal R. Management of complica- tions of extensor tendon Injuries. Hand Clinics. 2015; 31: 301–10. 40. Evans RB. Early active short arc motion for the repaired central slip. J Hand Surg Am. 1994; 19(6): 991–7. 41. Kalb K, Prommersberger KJ. Erfahrungen mit dem Short Arc Motion (SAM)-Schema in der Nachbehandlung iso- lierter Strecksehnenverletzungen der Zonen E und F nach Wilhelm. Handchirurgie Mikrochirurgie Plast Chir. 2008; 40(3): 165–8. 42. Lee SK, Dubey A, Kim BH, Zingman A, Landa J, Paksima N. A Biomechanical study of extensor tendon repair meth- Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 134 ods: introduction to the running-interlocking horizontal mattress extensor tendon repair technique. J Hand Surg Am. 2010; 35(1): 19–23. 43. Yoon AP, Chung KC. Management of acute extensor tendon injuries. Clin Plast Surg. 2019; 46(3): 383-91. 44. McMurtry JT, Isaacs J. Extensor tendons injuries. Clin Sports Med. 2015; 34(1): 167-80. 45. Rayan GM, Murray D. Classification and treatment of closed sagittal band injuries. J Hand Surg Am. 1994; 19(4): 590–4. 46. Baratz ME, Schmid CC, Hughes TB. Extensor tendon inju- ries. In: Green DP, ed. Green’s operative hand surgery. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2005: 187–217. 47. Schmidt HM, Lahl J. Studies on the tendinous compart- ments of the extensor muscles on the back of the human hand and their tendon sheaths. Gegenbaurs Morphol Jahrb. 1988; 134(2): 155–73. 48. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM. The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am. 1984; 9(4): 495–501. 49. Brody MJ, Merrell GA. The effect of progressive extensor retinaculum excision on wrist biomechanics and bowstring- ing. J Hand Surg Am. 2015; 40(12): 2388–92. 50. Lemke T, Pohl C, Maroske D. Early functional treatment of the extensor tendon of the hand. Helv Chir Acta. 1986; 52(6): 885–9. 51. Browne EZ, Ribik CA. Early dynamic splinting for extensor tendon injuries. J Hand Surg Am. 1989; 14(1): 72–6. 52. Svens B, Ames E, Burford K, Caplash Y . Relative active motion programs following extensor tendon repair: a pilot study using a prospective cohort and evaluating outcomes following orthotic interventions. J Hand Ther. 2015; 28(1): 11-8. 53. Merritt WH, Howell J, Tune R, Saunders S, Hardy M. Achieving immediate active motion by using relative mo- tion splinting after long extensor repair and sagittal band ruptures with tendon subluxation. Oper Tech Plast Reconstr Surg. 2000; 7(1): 31–7. 54. Khandwala AR, Webb J, Harris SB, Foster AJ, Elliot D. A comparison of dynamic extension splinting and controlled active mobilization of complete divisions of extensor ten- dons in zones 5 and 6. J Hand Surg Am. 2000; 25 B(2): 140–6. 55. Hirth MJ, Howell JW, O’Brien L. Relative motion orthoses in the management of various hand conditions: a scoping review. J Hand Ther. 2016; 29(4): 405–32. 56. Catalano LW, Gupta S, Ragland R, Glickel SZ, Johnson C, Barron OA. Closed treatment of nonrheumatoid exten- sor tendon dislocations at the metacarpophalangeal joint. J Hand Surg Am. 2006; 31(2): 242–5. 57. Collocott SJF, Kelly E, Ellis RF. Optimal early active mo- bilisation protocol after extensor tendon repairs in zones V and VI: a systematic review of literature. Hand Ther. 2018; 23(1): 3-18 . 58. Fischer CR, Tang P. Lacerations to zones VIII and IX: it is not just a tendon injury. Adv Orthop. 2011; 2011: 261681. 59. Minamikawa Y , Peimer CA, Yamaguchi T, Banasiak NA, Kambe K, Sherwin FS. Wrist position and extensor tendon amplitude following repair. J Hand Surg Am. 1992; 17(2): 268–71. 60. Chinchalkar S, Pipicelli J. Complications of extensor ten- don repairs at the extensor retinaculum. J Hand Microsurg. 2016; 02(01): 3–12. Potočnik, Drolc / letnik XIX, supl. 1 (2020) 135