I-19
Strokovni prispevek/Professional article
VPLIV POLIMORFIZMA GLUTATIONSKIH
S TRANSFERAZ NA POJAV SEKUNDARNIH
NOVOTVORB PO ZDRAVLJENJU LEVKEMIJE
V OTROŠTVU
THE EFFECT OF POLYMORPHISM IN GLUTATHIONE S-TRANSFERASES ON THE
DEVELOPING SECOND MALIGNANT NEOPLASMS AFTER LEUKEMIA TREATMENT IN
CHILDHOOD
Janez Jazbec1, Vita Dolžan2, Maruša Debeljak1, Richard Aplenc3, Berta Jereb4
1 Služba za onkologijo in hematologijo, Pediatrična klinika, Klinični Center, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana
2 Inštitut za biokemijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
3 Children’s Hospital of Philadelphia, 34th Street, Philadelphia, USA
4 Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Prispelo 2004-02-13, sprejeto 2004-03-12; ZDRAV VESTN 2004; 73: Supl. I: 19–22
Key words: gluthatione S-transferase; childhood leukemia;
secondary neoplasm
Abstract – Background. Survivors of childhood leukemia
have an increased risk of developing second malignant
neoplasms and specific treatment factors such as alkylating
agents, topoisomerase inhibitors and radiation have been
associated with their occurrence. Genetic polymorphism in
drug-metabolizing enzymes may result in impared detoxifica-
tion of chemotherapeutics and may lead to increased risk for
cancer.
Methods. To test if polymorphism in glutathione S-trans-
ferases (GST) genes is associated with occurrence of secon-
dary malignant neoplasms, we compared GSTM1, GSTT1 and
GSTP1 genotypes among 16 patients treated for childhood
leukemia in whom second neoplasm occurred and matched
the control group.
Results. GSTM1 null genotype was found in 44% of patients
with second neoplasms and in 50% in control group (p =
0.768), GSTT1 null genotype in 19% of cases and in 29% of
controls (p = 0.729) and GSTP1 
105 Ile/ile
 in 50% of cases and
37% of controls (p = 0.537). Differences in distribution of
GST genotypes in patients with second neoplasms after
childhood leukemia, compared to a matched control group of
patients were not statistically significant.
Conclusions. In our study we were not able to show relation
between GST genotype and occurrence of second neoplasms
after the childhood acute leukemia.
Ključne besede: glutation S transferaze; levkemija otroške
dobe; sekundarna novotvorba
Izvleček – Izhodišča. Povečano tveganje za nastanek sekun-
darnih novotvorb po zdravljenju levkemije v otroštvu je del-
no povezano tudi s specifičnimi elementi zdravljenja, kot so
alkilirajoči agensi, inhibitorji topoizomeraz in radioterapi-
ja. Genski polimorfizem encimov, ki so vpleteni v metaboli-
zem zdravil, lahko vpliva na detoksifikacijo kemoterapevti-
kov in prek tega mehanizma povečuje nevarnost za nastanek
sekundarnih novotvorb.
Metode. Za preveritev hipoteze, da je polimorfizem genov
glutationskih S transferaz (GST) povezan z zvečanim tvega-
njem za nastanek sekundarnih novotvorb, smo primerjali
genotipe GSTT1, GSTM1 in GSTP1 16 bolnikov, pri katerih je
bila po zdravljenju akutne levkemije v otroštvu odkrita se-
kundarna novotvorba, z genotipi pri kontrolni skupini.
Rezultati. Genotip GSTM1 null smo našli pri 44% bolnikov s
sekundarno novotvorbo in pri 50% kontrol (p = 0,76), geno-
tip GSTT1 null pri 19% primerov in 29% kontrol (p = 0,73) in
GSTP1
105 Ile/Ile
 v 50% primerov in 37% kontrol (p = 0,53).
Zaključki. Razlike v distribuciji GST genotipov pri bolnikih s
sekundarnimi novotvorbami po zdravljenju akutne levkemi-
je v otroštvu so v primerjavi s kontrolno skupino statistično
neznačilne.
ZDRAV VESTN 2004; 73: I-19–22
I-20 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
Uvod
Ob večji uspešnosti zdravljenja vseh oblik otroškega raka v
zadnjih desetletjih, se vse več pozornosti usmerja na preuče-
vanje poznih posledic, ki se pri bolnikih pojavljajo še desetlet-
ja po zaključenem zdravljenju. Pojav sekundarnih novotvorb
je opisan po zdravljenju različnih vrst otroških tumorjev. Mož-
ni vzročni dejavniki pa so tudi nekateri elementi zdravljenja
primarne bolezni, kot na primer alkilirajoči agensi, inhibitorji
topoizomeraz in radioterapija (1). Znano je, da je posledica
genetske variabilnosti v aktivnosti encimov, vpletenih v pre-
snovo zdravil, lahko pomembna interindividualna razlika v pre-
snovi citostatikov, zaradi česar lahko pride pri posameznih
bolnikih, izpostavljenih enakim odmerkom zdravila, do različ-
nih hudo izraženih stranskih učinkov (2). Posledica polimorfi-
zma encimov, udeleženih v presnovi citostatikov, je lahko spre-
menjena detoksifikacija citostatika. Višje ravni genotoksične
substance prispevajo k dodatni okvari DNK, kar lahko vodi v
razvoj sekundarne neoplazme.
Glutation S transferaze (GST) so družina encimov, ki so udeleže-
ni v detoksifikaciji genotoksičnih elektrofilnih snovi. Katalizira-
jo njihovo konjugacijo z glutationom. Doslej je opisan polimorfi-
zem petih humanih GST genov: mu (GSTM), theta (GSTT), pi
(GSTP), alfa, sigma in zeta. Polimorfnost teh encimov je funkci-
onalno pomembna (3). Polimorfizem GSTT1 in GSTM1 je posle-
dica delecije, pri čemer bolnik, ki je homozigot, nima aktivne
oblike encima. Homozigotna delecija GSTM1 je ugotovljena pri
50%, GSTT1 pa pri 20% posameznikov belske rase (4). Polimor-
fizem GSTP1 je posledica substitucuje Izolevcina in Valina na ko-
donu 105 (GSTP*1B), posledica je sprememba v katalitski aktiv-
nosti in termični stabilnosti. Alela GSTM1 in GSTT1 sta povezana
s povečanim tveganjem za nastanek različnih solidnih tumorjev
in levkemije (5–8), prisotnost gena GSTP*1B pa je bila poveza-
na z nastankom s kemoterapijo inducirane levkemije (9). Po dru-
gi strani je bilo ugotovljeno, da je pri tumorjih z visoko ekspresi-
jo GSTP1 občutljivost na kemoterapevtike povečana (10) in da
je lahko prisotnost polimorfnega alela zaščitni dejavnik pred ci-
totoksičnim učinkom elektofilnih citostatikov (11). Tveganje za
raka pri posamezniku s homozigotno delecijo GSTT1 ali GSTM1
je zaradi tega majhno, pač pa se tveganje bistveno poveča ob
interakciji z drugimi karcinogenimi dejavniki (npr. kajenje). Pre-
snova nekaterih citostatikov, ki so integralni del zdravljenja otro-
ških levkemij, kot so na primer epipodofilotoksini, antracilkini,
alikilirajoči agensi, poteka preko GST (12). Razlika v njihovi pre-
snovi bi lahko bila dejavnik tveganja za razvoj sekundarnih no-
votvorb.
V naši študiji smo želeli preučiti vpliv polimorfizma GST na
tveganje za razvoj sekundarne novotvorbe po zdravljenju lev-
kemije v otroštvu. Primerjali smo delež GSTT1, GSTM1 in
GST*1B genotipov pri bolnikih, zdravljenih zaradi levkemije v
otroštvu, pri katerih je po končanem zdravljenju bila ugotov-
ljena sekundarna neoplazma, z deležem v kontrolni skupini,
ki so jo sestavljali bolniki, zdravljeni zaradi levkemije v otrošt-
vu, pri katerih v času opazovanja po zdravljenju nismo ugoto-
vili nastanka sekundarne novotvorbe.
Bolniki in metode
V obdobju od 1. 1. 1961 do 12. 10. 2000 je registriranih v
Registru raka Slovenije 449 bolnikov, ki so se zdravili zaradi
akutne levkemije in so bili ob diagnozi mlajši od 16 let. Med
njimi je bila pri 16 bolnikih po zdravljenju levkemije ugotovlje-
na druga novotvorba. Bolnike s sekundarno novotvorbo smo
primerjali s skupino bolnikov z enako osnovno diagnozo, vsa-
kemu primeru smo izbrali po dva kontrolna primera, ki sta se
ujemala po starosti, spolu, letu diagnoze in trajanju opazova-
nja po zaključenem zdravljenju. Zdravljenje je obsegalo kom-
binirano citostatično zdravljenje in radioterapijo v skladu s pro-
tokolom, aktualnim v obdobju zdravljenja.
Ekstrakcija DNK
DNK smo ekstrahirali iz arhivskih vzorcev razmazov kostnega
mozga. Za ekstrakcijo smo uporabili QIAamp DNA-extraction
minikit (Qiagen, Hilden, Germany) v skladu z navodili proizva-
jalca za delo z arhivskimi razmazi kostnega mozga in modifika-
cijami, kot so jih opisali Aplenc in sodelavci (13).
Genotipizacija GST
Za ugotavljanje delecije GSTM1 in GSTT1 smo uporabili multi-
pleksno metodo reakcije z verižno polimerazo (PCR). Oba
gena smo simultano pomnožili v enostopenjski PCR reakciji
skupaj z genom za β -globin, ki je služil kot interna pozitivna
kontrola, (14), ker pa je bila ekstrahirana DNK fragmentirana,
smo kot oligonukleotidni začetnik uporabili krajše segmente
genov GST. Sekvence oligonukleotidnih začetnikov so bile:
GSTM1-F: 5’-GAG ATG AAG TCC TTCAGA-3’; GSTM1-R: 5’-GCT
TCA CGT GTT ATG GAG GTT-3’; GSTT1-F: 5’-ATG TGA CCC
TGC AGT TGC-3’: GSTT1-R: 5’-GAG ATG TGA G(C/G)A CCA
GTA AGG AA-3’; BGLO-F: 5’-GAA GAG CCA AGG ACA GGT AC
in BGLO-R: 5’-CAA CTT CAT CCA CGT TCA CC-3’. Velikost po-
sameznih amplikonov je bila 130 bp (GSTM1), 70 bp (GSTT1)
in 268 bp (BGLO).
Ekson 5 je bil pomnožen iz genomske DNK kot so opisali Ali-
Osman in sodelavci (15). Oligonukleotidna začetnika exona 5
sta bila: GSTP*B-2F: 5’-GGA CAT GGT GAA TGA CGG-3’ in GSTP-
2R: 5’-GGT CAG CCC AAG CCA CCT GAG-3’ (14). Restrikcija
164 bp dolgega amplikona z BsmAI je povzročila nastanek
dveh fragmentov dolžine 126 in 38 bp ob prisotnosti 105Val
alela. Genotipizacijo smo po naključnem izboru 10% vzorcev
ponovili zaradi kontrole zanesljivosti genotipizacije.
Statistična analiza
Za statistično analizo smo uporabili Fischerjev test. Primerjali
smo frekvenco pojavljanja GST genotipov pri bolnikih s sekun-
darno novotvorbo in v kontrolni skupini. Izračunali smo raz-
merje pričakovanj (RP) in njihov 95-odstotni interval zaupanja
(IZ). P vrednosti smo računali dvosmerno. Genotipe GST in
njihove kombinacije smo pri računanju obravnavali kot kate-
gorične spremenljivke. Statistično analizo smo opravili s pro-
gramskim paketom SPSS verzija 10.0 (SPSS Inc., Chicago, Il.)
Rezultati
Med bolniki s sekundarno neoplazmo in kontrolno skupino ni
bilo statistično pomembne razlike v starosti, spolu, času opa-
zovanja in starosti ob diagnozi. V obeh skupinah je delež deč-
kov večji.
Kot je prikazano v razpredelnici 1, je bila najpogostejša sekun-
darna novotvorba tumor centralnega živčnega sistema (6 pri-
merov), sledijo pa ne-Hodgkinov limfom v treh primerih, Hodg-
kinov limfom in akutna mieloblastna levkemija v dveh prime-
rih. V enem primeru je šlo za osteosarkom, fibrosarkom in
bazocelularni karcinom.
Analizo genotipov GSTM1, GSTT1 and GSTP1
kodon 105
 smo uspe-
šno opravili pri vseh 48 preiskovancih. Prevalence genotipov
so: GSTM1 + 52%, GSTM1 null 48%, GSTT1 + 77%, GSTT1 null
23%, GSTP1 Ile
105
/Ile
105
 42%, GSTP1 Ile
105
/Val
105
 45%, GSTP1
Val
105
/Val
105
 13%. V razpredelnici 2. je prikazana razporeditev
genotipov GSTM1, GSTT1, GSTP1
codon 105
 pri 16 preiskovancih
(bolniki s sekundarno novotvorbo) in 32 kontrolnih bolnikih in
njihova povezava s pojavom sekundarne novotvorbe po zdrav-
ljenju akutne levkemije v otroštvu. Pri primerjavi bolnikov s
sekundarnimi novotvorbami po zdravljenju akutne levkemije
v otroštvu s kontrolno skupino nismo našli statistično značilnih
razlik v distibuciji genotipov GST.
I-21
Razpravljanje
V naši populaciji bolnikov, zdravljenih zaradi akutne levkemije
v otroštvu, je prevalenca genotipov GSTM1 in GSTT1 null 48%
in 23%, kar je primerljivo s frekvenco, ugotovljeno v zdravi
populaciji v Sloveniji, kjer je genotip GSTM1 null prisoten v
54%, genotip GSTT1 null pa v 24% (Vita Dolžan, osebna komu-
nikacija). Podobne frekvence genotipa GSTM1 in GSTT1 null v
belski rasi navajajo tudi druge študije (16, 17). Tudi frekvenca
genotipa GSTP1
codon 105
 je primerljiva s frekvencami v zdravi
populaciji v Sloveniji, pri kateri je ugotovljeno razmerje geno-
tipov: GSTP1 Ile
105
/Ile
105
 49%, GSTP1 Ile
105
/Val
105
 40%, GSTP1
Val
105
/Val
105
 11%.
Rezultati naše študije ne kažejo povezave med delecijo genov
GSTM1 ali GSTT1 ali polimorfizmom GSTP1 na kodonu 105 in
pojavom sekundarnih novotvorb po zdravljenju akutne levke-
mije v otroštvu. Woo s sodelavci (18) pri 302 otrocih z akutno
levkemijo, med katerimi jih je 57 razvilo levkemijo ali mielo-
displastični sindrom, povezan z zdravljenjem pred tem, ni na-
šel povezave med genotipoma GSTM1 ali GSTT1 null in z zdrav-
ljenjem povzročenim malignomom. Crumpova s sodelavci po-
roča o rahlo višji prevalenci delecije genov GSTM1 in
GSTT1 med bolniki s sekundarno akutno mieloblast-
no levkemijo (AML) v primerjavi z bolniki, ki prvič
zbolijo za AML, ali zdravo kontrolno skupino (19). Ha-
ase ugotavlja, da imajo bolnice z rakom dojke in dvoj-
no null delecijo GSTM1 in GSTT1 zvečano tveganje za
nastanek sekundarnih, z zdravljenjem induciranih no-
votvorb (20). Med našimi bolniki sta le dva s sekundar-
no AML in pri obeh ugotavljamo genotip GSTM1 null.
Poleg sekundarnih hematoloških novotvorb so tumorji
osrednjega živčevja med najpogostejšimi novotvorba-
mi po zdravljenju otroške levkemije. Elexpuru-Cami-
ruaga ugotavlja, da je genotip GSTT1 null dejavnik tve-
ganja za astrocitom in meningiom, ki predstavljata po-
gosto neoplazmo CNS po zdravljenju levkemije v
otroštvu, še posebej po profilaktičnem obsevanju
osrednjega živčevja.
Sorazmerno majhno število bolnikov, vključenih v na-
šo študijo, in histološka heterogenost sekundarnih no-
votvorb, nam ne omogočata natančneje analizirati po-
vezavo genotipov GST s pojavom posameznih skupin
tumorjev. Čeprav nismo uspeli dokazati povezave
med genotipom GST in pojavom sekundarnih novo-
tvorb, je mogoče, da bodo nadaljnje raziskave na pod-
ročju polimorfizma genov, udeleženih pri presnovi
citostatikov, uspele opredeliti individualni profil
tveganja za razvoj tako sekundarnih, z zdravljenjem
povezanih novotvorb, kakor tudi za nastanek drugih
neželenih učinkov zdravljenja.
Literatura
1. Bhatia S, Buckley J, Robinson L. Second malignancies in child-
hood cancer. CCG Quarterly 1997; 5: 8–23.
2. Inocenti F, Iyer L, Ratain MJ. Pharmacogenetics. A tool for indivi-
dualizing antineoplastic therapy. Clin Pharmacokinet 2000; 39:
315–25.
3. Morel F, Rauch C, Coles B, Le Ferrec E, Guillouzo A. The human
glutathione transferase alpha locus: genomic organization of the
gene cluster and functional characterization of the genetic poly-
morphism in the hGSTA1 promoter. Pharmacogenetics 2002; 12:
277–86.
4. Rebbeck TR. Molecular epidemiology of the human glutathione S-
transferase GSTM1 and GSTT1 in cancer susceptibility. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6: 733–43.
5. Elexpuru-Camiruaga J, Buxton M, Kandula V et al. Susceptibility to
astrocitoma and meningioma: influence of allelism at glutathione
S-transferase (GSTM1 and GSTT1) and cytochrome P-450
(CYP2D6) loci. Cancer research 1995; 55: 4237–9.
6. Hengstler JG, Arand M, Herrero ME, Oesch F. Polymorphism of N-
acetyltransferase, glutathion S-transferase, microsomal epoxide
hydrolase and sulfotransferases: influence on cancer susceptibi-
lity. Recent Results Cancer Research 1998; 154: 47–85.
7. Rebbeck TR. Mollecular epidemiology of the human glutathione S-transfera-
se genotypes GSTM1 and GSTT1 in cancer susceptibility. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 1997; 6: 733–43.
8. Strange RC, Lear JT, Fryer AA. Polymorphism in glutathione S-transferase loci
as a risk factor for common cancers. Arch Toxicol 1998; 72: Suppl: 419–28.
9. Allan JM, Wild CP, Rollinson S, Wilett EV, Moorman AV, Dovey GJ, Roddam PL,
Roman E, Cartwright RA, Morgan GJ. Polymorphism in glutathion S-transfera-
se P1 is associated with succeptibility to chemotherapy induced leukemia.
PNAS 2001; 98: 11592–7.
10. Rosario LA, O’Brien ML, Henderson CJ, Wolf CR, Tew KD. Cellular response
to a glutathione S-transferase P1 activated prodrug. Molecular Pharmaco-
logy 2000; 58: 167–74.
11. Ishimoto TI, Ali-Osman F. Allelic variants of the human glutathione S-transfe-
rase P1 gene confer differential cytoprotection against anticancer agents
in Escherichia coli. Pharmacogenetics 2002; 12: 543–53.
12. Standulla M, Schrape M, Mueller-Brechlin A, Zimmermann M, Welte K. Poly-
morphism within glutathione S-transferase genes (GSTM1, GSTT1, GSTP1)
and risk of relapse in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leuka-
emia: a case-control study. Blood 2000; 95: 1222–8.
13. Aplenc R, Orudjev E, Swoyer J, Manke B, Rebbeck T. Differential bone
marrow aspirate DNA yields from commercial extraction kits. Leukemia
2002; 16: 1865–6.
14. Chen CL, Liu Q, Relling ML. Simultaneous characterization of glutathione S-
transferase M1 and T1 polymorphism by polymerase chain reaction in
American whites and blacks. Pharmacogenetics 1996, 6: 187–91.
Razpr. 1. Značilnost 16 bolnikov s sekundarnimi novotvorbami po
zdravljenju akutne levkemije v otroštvu z rezultati genotipizacije GST.
Table 1. Characteristics and results of GST genotypisation of 16 pa-
tients with secundary neoplasms after treatment of acute leukemia in
childhood.
Starost ob Čas do
DrugaBolnik diagnozi druge
novotvorba GSTM1 GSTT1levkemije novotvorbe
(– = null (– = null
Age at the Time to
Secondary genotip)  genotip)
GSTP1
Patient No diagnosis of secondary
neoplasmleukemia neoplasm
1 12,9 7,1 AML – + Ile/Ile
2 8,5 20,4 meningioma – + Ile/Ile
3 3,5 9,3 glioblastoma + + Val/Val
4 5,5 8,5 osteosarcoma + + Ile/Ile
5 3,5 9,8 NHL + – Ile/Ile
6 6,3 10,0 NHL – + Val/Val
7 5,2 8,7 fibrosarcoma – + Val/Val
8 4,8 3,7 HD + + Val/Val
9 4,2 9,4 meningioma + – Ile/Ile
10 16 8,6 NHL + + Ile/Val
11 6,3 7,6 glioblastoma – + Val/Val
12 16,1 2,3 AML – + Ile/Val
13 2,5 12,0 bazocelularni ca. + + Ile/Ile
14 7,0 1,7 HD + – Val/Val
15 1,5 16,6 astrocitoma + + Ile/Ile
16 3,5 12,7 oligodendroglioma – + Ile/Ile
GSTM – glutation S transferaze, Val – valin, Ile – izolevcin, AML – akutna mieloblastna levke-
mija / acute lymphoblastic leukemia, NHL – Ne-Hodgkinov limfom / Non Hodgkin’s lympho-
ma, HD – Hodgkinov limfom / Hodgkin’s disease
Razpr. 2. Razporeditev genotipov GSTM1, GSTT1, GSTP1 (kodon 105)
in njihova povezava s pojavom sekundarnih novotvorb pri 16 bolni-
kih in 32 kontrolah.
Table 2. Distribution of GSTM1, GSTT1, GSTP1 (codon 105) geno-
types and their corelation to second neoplasm occurrence in 16
patients and 32 controls.
Primeri Kontrole
Razmerje
P
pričakovanja
95% IZ
Cases Controls Odds 95% CI
(16) (N = 32) ratio
GSTM1 + 9 (56%) 16 (50%) 0,768 1,28 0,38–4,29
Null 7 (44%) 16 (50%) (0,942) (0,75) (0,14–3,9)
GSTT1 + 13 (81%) 24 (75%) 0,729 1,44 0,32–6,40
Null 3 (19%) 8 (25%) (0,781) (0,83) (0,13–5,16)
GSTP1
codon 105
Ile/Ile 8 (50%) 12 (37%) 0,537 1,66 0,49–5,6 0
Ile/Val or
Val/Val 8 (50%) 20 (63%) (0,991) (0,66) (0,11–3,98)
JAZBEC J, DOVŽAN V, DEBELJAK M ET AL. VPLIV POLIMORFIZMA GLUTATIONSKIH S TRANSFERAZ NA POJAV SEKUNDARNIH NOVOTVORB
I-22 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
15. Ali-Osman F, Akande O, Antoun G, Mao JX, Buolamwin J. Molecular cloning,
characterization and expression in Escherichia coli of full length cDNAs of
three human glutathione S-transferase Pi gene variants. J Biol Chem 1997, 272:
10004–12.
16. Chen CL, Liu Q, Pui CH, Rivera GK, Sandlund JT, Riberiro R, Evans WE, Relling
MV. Higher frequency of glutathione S-transferase deletions in black chil-
dren with acute lymphoblastic leukemia. Blood 1997; 89: 1701–7.
17. Nelson HH, Wiencke JK,, Christiani DC, Cheng TJ, Zuo ZF, Schwartz BS, Lee
BK, Spitz MR, Wang M, Xu X. Ethnic differences in the prevalence of the
homozygous deleted genotype of glutathione S-transferase theta. Carcino-
genesis 1995; 16: 1243–5.
18. Woo MH, Shuster JJ, Chen C, Bash RO, Behm FG, Camitta B, Felix CA, Kamen
BA, Pui CH, Raimondi SC, Winick NJ, Amylon MD, Relling MV. Glutathione S-
transferase genotypes in children who develop treatment-related acute
myeloid leukemia. Leukemia 2000; 14: 232–7.
19. Crump C, Chen C, Appelbaum FR et al. Glutathione S-transferase Theta 1 gene
deletion and risk of acute myeloid leukemia. Cancer Epidemiology, Biomar-
kers & Prevention 2000; 9: 457–60.
20. Haase D, Binder C, Bunger J et al. Increased risk for therapy-induced hema-
tologic malignancies in patients with carcinoma of the breast and combi-
ned homozygous gene deletions of glutathione transferases M1 and T1.Le-
ukemia Research 2002; 26: 249–54.