5. OBRAVNAVA DELIRIJA Delirij je zelo moteč akutno nastali nevropsihiatrični sindrom, ki se pogosto razvije pri bolnikih z rakom, zlasti v zadnjih tednih oziroma dneh življenja. Zanj je značilna motnja spoznavnih funkcij, pozornosti in zavesti in nihajoč potek čez dan. Pogosto je vzrokov zanj več in so lahko posledica napredovale maligne bolezni in/ali njenega zdravljenja ter stanj, ki jo spremljajo. Dejavniki tveganja za razvoj delirija so predvsem starost bolnika (več kot 70 let), obseg osnovne bolezni, okvara vida, sluha, preekzistentne kognitivne motnje in dehidracija. Ločimo hiperaktivni, hipoaktivni in mešani delirij. Pogosto je neprepoznan in povezan s slabšim preživetjem. Ker je lahko reverzibilen, je treba ugotavljati vzroke zanj in jih odpravljati v skladu z bolnikovim stanjem in cilji zdravljenja. Eden najpogostejših vzrokov za delirij so zdravila oziroma polifarmacija, zlasti opioidi, benzodiazepini, antiholinergiki in kortikosteroidi. Ob etiološkem zdravljenju bolnika sočasno zdravimo simptomatsko z nemedikamentoznimi in medikamentoznimi ukrepi. Medikamentozno bolnika zdravimo z antipsihotiki. Zlati standard terapije je haloperidol, alternativno zdravljenje pa levomepromazin in atipični antipsihotiki. Benzodiazepinov ne uporabljamo samostojno, razen pri alkoholnem deliriju in deliriju zaradi odtegnitve od benzodiazepinov, so pa učinkoviti v kombinaciji z antipsihotiki pri agitiranosti. Ker je delirij pomemben vir stresa tako za bolnika kot njegove bližnje in zdravstveno osebje, je treba ustrezno informirati in pomiriti tudi bližnje ter izobraževati bolnikove negovalce. 100 PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV 6 DEFINICIJA Delirij je akutno nastali nevropsihiatrični sindrom, za katerega je značilna motnja spoznavnih funkcij, pozornosti in zavesti ter nihajoč potek čez dan (1). Označuje stanje globalne motnje v delovanju možganov (2, 3). Je posledica enega ali več vzrokov napredovale maligne bolezni in/ali posledic njenega zdravljenja (4). Delirij je zelo pogost sindrom pri bolnikih z napredovalim rakom, zlasti v obdobju umiranja. V več kot tretjini primerov naj ne bi bil prepoznan. Ocenjuje se, da se razvije pri do 88 % bolnikov. Pri okoli 16 do 18 % bolnikov z rakom nastopi med hospitalizacijo, na oddelkih za paliativno oskrbo pa pri 26 do 47 % bolnikov. Delirij je kot znak globalne motnje v delovanju možganov in motene notranje homeostaze povezan s kratkim preživetjem (3, 5-9). Epizoda delirija v oceni paliativnega prognostičnega indeksa (PPI) (priloga 4) napove krajše preživetje pri bolnikih z napredovalim rakom z 80-odstotno senzitivnostjo in 85-odstotno specifičnostjo. Prav tako pri bolnikih z napredovalim rakom v zadnjih tednih življenja pri paliativni prognostični oceni (PaP) (priloga 3) pojav delirija napove pomembno skrajšanje preživetja (7). V paliativni oskrbi je s krajšim preživetjem bolj povezan hipoaktivni delirij, ki je tudi najpogostejši, in pri do 70 % bolnikov ostane neprepoznan. Povezan je s slabšim stanjem zmogljivosti, večjim bremenom bolezni in izraženostjo simptomov ter daljšim časom hospitalizacije. Delirij je v paliativni oskrbi urgentno stanje in potrebuje takojšnje ukrepanje. Poleg tega je to simptom, ki v stisko spravlja ne le bolnike, ampak tudi njegove bližnje, skrbnike in zdravstveno osebje (4). Za postavitev diagnoze uporabimo kriterije DSM-V (Diagnostični in statistični priročnik Ameriške psihiatrične zveze, peta izdaja) (9): • Motnje v pozornosti (zmanjšana možnost usmerjanja, osredotočanja in vzdrževanja ter preusmerjanja pozornosti) in zavesti. • Motnja nastane hitro (običajno v nekaj urah ali dnevih) in pomeni spremembo glede na izhodiščno stanje. Običajno se spreminja čez dan. • Moteno je mišljenje (spominske motnje, neorien-tiranost, motnje govora, vida in percepcije prostora, moteno je zaznavanje). • Motnje ne moremo razložiti z drugim ali prej obstoječim nevrološkim primanjkljajem, z njegovim napredovanjem ali močno zmanjšano vzdražljivostjo v sklopu kome. • V anamnezi, telesnem pregledu in laboratorijskih preiskavah je dovolj podatkov za klinično oceno, da je motnja posledica osnovne bolezni, zastrupitve z določeno substanco ali njeno odtegnitvijo ali neželenega učinka zdravila. Pri postavitvi diagnoze sta nam v pomoč lestvica za oceno zmedenosti BSC (Bedside Cofusion Scale) (tabela 5.1) in diagnostični vprašalnik CAM (Confusion Assement Method) (tabela 5.2) (10). Postavitev diagnoze delirija je težja pri dementnem bolniku, ker so si simptomi podobni, vendar pri dementnem bolniku običajno ni motnje zavesti, prav tako se simptomi pojavljajo postopno. 101 I ■ OBRAVNAVA DELIRIJA Tabela 5.1: Lestvica za oceno zmedenosti BSC. Simptom_Ocena 1 nenaden nastanek in spreminjajoč potek Podatke običajno podajo bolnikovi bližnji ali medicinska sestra: • Ali se je psihično stanje spremenilo nenadoma? • Ali se stanje spreminja čez dan, je bolj ali manj izraženo? 2 nezmožnost ohranjanja pozornosti Ali se bolnik težko osredotoča (ne sledi pogovoru, se hitro zamoti)? 3 motnje mišljenja Ali je bila prisotna motnja v mišljenju (nepovezano govorjenje, nelogičen potek govora, govorjenje v prazno)? 4 motena zavest Kako ocenjujete stanje bolnikove zavesti? • Normalen - buden. • Vznemirjen. • Zaspan, se hitro zbudi - letargija. • Se težko zbudi - stupor. • Se ne zbudi - koma. (Kateri koli odgovor razen normalen.) Opomba: Za diagnozo delirija sta potrebni točki 1 in 2 ter 3 ali 4. Tabela 5.2: Diagnostični vprašalnik CAM. DA NE 1 Nenaden nastanek ali nihajoč potek? (Nenadne spremembe v duševnem stanju glede na osnovno duševno stanje, nihajoč potek čez dan dneva.) 2 Nepozornost? (Težave pri osredotočanju, težko sledi temu, kar je bilo povedano, ga hitro zmoti dogajanje v okolici.) 3 Kaotično mišljenje? (Kaotično ali nepovezano mišljenje, blodnjav ali nesmiseln govor, nejasen ali nesmiseln tok misli.) 4 Spremenjena stopnja zavesti? (Ta značilnost se kaže kot vse, kar ni običajna pozornost, vključno s pretirano pozornostjo, letargijo, stuporjem ali komo.) Opomba: Za diagnozo delirija sta potrebni točki 1 in 2 ter 3 ali 4. OCENA Značilnosti delirija so (4): • Časovni vidik: - nastane akutno v nekaj urah do dneh in niha čez dan, - lahko se nakazuje s prodromalnimi simptomi -nemir, anksioznost, razdražljivost, neorientiranost, nespečnost in podobno. • Kognitivne motnje: - motnje zavedanja, zavesti, pozornosti, orientiranosti, spomina, motena koncentracija, motnje mišljenja, govora. • Motnje zaznavanja: - halucinacije, iluzije, motena interpretacija. • Psihomotorične motnje: - povečana psihomotorična aktivnost z nemirom, razdražljivostjo, čezmernim govorom, - zmanjšana psihomotorična aktivnost z upočasnjenostjo, letargijo, zmanjšanim govorom, - kombinacija obojega. • Moten cikel spanja in budnosti: - nespečnost, nočne more, izrazitejši simptomi ponoči, obrnjen ritem spanja in budnosti. • Čustvene motnje: - anksioznost, strah, evforija, depresija, apatija, čustvena labilnost. 102 PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV 6 • Nevrološki simptomi: - tremor, tiki, disgrafija, afazija. Glede na prevladujoče simptome ločimo tri podtipe (6): • Pri hiperaktivnem deliriju so v ospredju čezmerna vznemirjenost, nemir, halucinacije, agresivnost. Lahko ga prepoznamo brez težav. Podoben je lahko psihozi, vendar nima prodromov. Pogosteje se pojavlja v povezavi z odtegnitvami in zastrupitvami. Pri teh bolnikih je večja nevarnost padcev. Običajno je potrebna sedacija. • Pri hipoaktivnem deliriju je običajna motnja zavesti in apatija. Bolniki lahko navajajo nenormalno zaspanost, prisilne misli. Podoben je lahko demenci ali depresiji, vendar j e nastanek simptomov hitrejši. Večj a je nevarnost nastanka preležanin in bolnišničnih okužb. Pogosteje se pojavlja v povezavi s presnovnimi motnjami ali organsko odpovedjo. Lahko je znamenje slabše telesne zmogljivosti (hiperaktivni delirij se pojavlja pri telesno zmogljivejših). Pogostejši je v paliativni oskrbi. • Pri mešanem tipu delirija se obe stanji izmenjujeta. MEHANIZEM Glavno vlogo pri nastanku simptomov delirija ima acetilholin. Antiholinergična zdravila povzročijo delirij pri zdravih prostovoljcih. Holinesterazni zaviralci (fiziostigmin) ta učinek izničijo in povrnejo prvotno stanje. Dodatno podporo vlogi acetilholina pri pojavu delirija dajejo izsledki o zvišani pojavnosti delirija pri stanjih, pri katerih je znižana sinteza acetilholina (hipoksija, hipoglikemija, pomanjkanje tiamina). Tudi pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo, ki prizadene holinergične nevrone, je večja pojavnost delirija zaradi antiholinergičnih zdravil (9). Pri nastanku delirija so pomembni tudi drugi nevro-transmiterji (tabela 5.3) (11). Provnetni citokini (interlevkini, TNF-a) prav tako vplivajo na pojavnost delirija. Zvišana sinteza citokinov lahko privede do večje pojavnosti delirija (predvsem hiperaktivnega) pri sepsi, srčno-pljučnem obvodu in zlomu kolka (6, 9). Za lažjo klinično obravnavo delirija lahko uporabimo večmodalni model nastanka delirija. Ta predvideva, da na nastanek delirija vpliva osnovno bolezensko stanje ter drugi dejavniki ali nokse. Pri raku gre za dejavnike, ki so povezani s to boleznijo, in posredne dejavnike (tabela 5.4). Dejavniki tveganja za razvoj delirija so predvsem starost bolnika (več kot 70 let), obseg osnovne bolezni, okvara vida, sluha, preekzistentne kognitivne motnje in dehidracija (4). Običajno se pojavnost delirija povečuje s časom trajanja paliativne oskrbe bolnika. 103 I ■ OBRAVNAVA DELIRIJA Tabela 5.3: Vpletenost različnih receptorjev pri nastanku delirija. Nevrotransmiter Značilnosti acetilholin • spodbuja budnost in mišljenje • zaviranje z zdravili (atropin, opioidi, triciklični antidepresivi) povzroča sedacijo, motnje mišljenja in delirij • večja motnja v delovanju holinergičnih poti ima pogosto pomembno vlogo pri deliriju dopamin • spodbuja budnost • čezmerna vzdraženost lahko povzroča utvare, halucinacije in psihomotorni nemir pri deliriju • antipsihotiki (haloperidol) zavirajo aktivnost teh receptorjev in pripomorejo k umiritvi brez sedacije noradrenalin • spodbuja budnost • čezmerna aktivacija je lahko pomembna za nastanek hiperaktivnega delirija v povezavi z odtegnitvam (alkohol) • holinergični zaviralci alfa 2 (klonidin) so lahko uporabni za sedacijo pri hiperaktivnem deliriju (na primer delirium tremens pri odtegnitvi alkohola) serotonin • vpliva na cikel spanja - budnosti • čezmerna aktivnost holinergičnih poti je povezana z delirijem (holinergični sindrom) • serotonergična zdravila so antidepresivi, nekateri antiemetiki in analgetiki (tramadol) • novejši antipsihotiki zavirajo nekatere serotoninske receptorje histamin • spodbuja budnost • inhibicija povzroča zaspanost (antihistaminiki) oreksin (hipokretin) • nevropeptid, ki spodbuja budnost in pozornost v povezavi s histaminskimi in holinergičnimi potmi • pri čezmerni sedaciji zaradi zdravil oziroma drugih vzrokov zdravila, ki učinkujejo na oreksinski receptor (modafinil) izboljšujejo vigilanco in vigilnost GABA • končna skupna pot vseh nevrotransmiterjev, ki povzročajo zaspanost • sedativni učinek benzodiazepinov, barbituratov in splošnih anestetikov je posledica vpliva na GABA-receptorje • zaradi znižanja stopnje zavesti je večja nevarnost za nastanek delirija pri uporabi benzodiazepinov Tabela 5.4: Vzročni dejavniki delirija pri raku (4). Vzročni dejavnik Stanja, ki vplivajo na nastanek delirija primarni možganski tumorji • pritisk na okolico sekundarni možganski tumorji • možganski zasevki • zasevki na meningah zapleti napredovalega raka • presnovni vzroki (odpoved ledvic, jeter, pljuč) • elektrolitske motnje (hiperkalciemija, hipomagnezemija, hiponatriemija) • motnje v uravnavanju krvnega sladkorja, okužbe, paraneoplastični sindromi, vaskulitis zapleti zdravljenja • toksični učinek antineoplastičnih zdravil (cisplatin, metotreksat, 5-FU, ifosfamid) • obsevanje glave (encefalopatija po obsevanju) • sindrom tumorske lize neželeni učinek zdravil • antiholinergiki (scopolamin, atropin, alkaloidi beladone) • anksiolitiki, hipnotiki, steroidi, opioidi, antibiotiki, H2-zaviralci, omeprazol druga stanja, ki niso povezana z rakom • bolezni ali poškodbe centralnega živčnega sistema • srčne bolezni • pljučne bolezni • motnje v delovanju žlez z notranjim izločanjem • zloraba ali odtegnitev alkohola ali drugih substanc 104 PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV 6 ZDRAVLJENJE Cilj zdravljenja je buden, miren, kognitivno funkcionalen bolnik, ki je zmožen komuniciranja z bližnjimi in zdravstvenim osebjem. Delirij je reverzibilen v približno 50 %, zato je treba iskati reverzibilne vzroke zanj in jih, če je to mogoče, odpravljati (4,12-14). Diagnostične postopke vedno prilagodimo možnemu vzroku, stanju bolnika in oceni preživetja. Iskanje vzrokov, vzročno in simptomatsko zdravljenje ter pomiritev in izobraževanje bolnika in bližnjih mora potekati istočasno (14). Pomembno je ugotavljanje reverzibilnih vzrokov delirija in ustrezno ukrepanje. Vzroke ugotavljamo glede na dosedanje zdravljenje in obseg bolezni, anamnezo, hete-roanamnezo, klinični pregled, laboratorijske, radiološke preiskave in jih odpravljamo glede na cilje obravnave bolnika. Najpogostejši reverzibilni vzroki so elektrolitske motnje, hipoksija zaradi anemije, okužba, hipo-glikemija, hiperkalcemija, dehidracija in zdravila (tabela 5.5). Tabela 5.5: Prepoznava možnih vzrokov delirija. D Drugs/Dehidration E Electrolyte/Etanol L Liver I Infection R Respiratory/Retention of urine, constipation I Intracranial U Uremia/Undertreated pain M Metabolic Med možnimi ukrepi je pomembno poudariti rotacijo opioidov, če ocenjujemo, da je delirij posledica opioidne nevrotoksičnosti, ali ustrezno zmanjšanje odmerkov, če so preveliki ob ledvični insuficienci. Treba je pomisliti tudi na polifarmacijo (zlasti veliko antiholinergikov) in ustrezno prilagoditi zdravila. Pri tem so nam lahko v pomoč kalkulatorji polifarmacije, na primer »drug burden index« (15). Vzrok za delirij je lahko tudi dehidracija, zlasti pri tistih z moteno zavestjo, ki imajo premajhen vnos tekočin (4). Nemedikametozno zdravljenje Nemedikametozni ukrepi za preprečevanje in zdravljenje delirija (4): • slušni in vidni pripomočki: očala, slušni aparat; • pomiritev in orientacija bolnika: enostavna ura, pripomočki za orientacijo, koledar, čim manj sprememb negovalnega osebja (po možnosti en negovalec na bolnika), bolnika pomirimo, mu povemo, kje je, kaj se z njim dogaja, kdo je in kdo smo mi; • mobilnost: fizioterapija, uporaba pripomočkov za hojo, izogibanje ovirnicam, izogibanje nepotrebni katetrizaciji mehurja; • hidracija: spodbujanje k pitju, pomoč pri hranjenju; • uravnavanje normalnega cikla spanja in budnosti: čez dan svetloba, prostori naj bodo ustrezno osvetljeni, čim manj spanja, zvečer umirjeno okolje, glasba, topli napitki, ne kave ali pravega čaja, ponoči tema, čim manj hrupa, motenj; • pomembna je navzočnost bližnjih. Bližnje pomirimo in jim obrazložimo, kaj se dogaja, ter jim damo ustrezna navodila za komunikacijo z bolnikom, nemedikamentozne intervencije in/ali zdravljenje doma. V pomoč je tudi pisna obrazložitev (projekt Metulj: www.paliativnaoskrba.si). Psihološko podporo poleg bližnjih pogosto potrebujejo tudi člani zdravstvenega tima (4, 13). Medikametozno zdravljenje Patofiziološki mehanizem delirija je neravnovesje med nevrotransmiterji, in sicer presežku dopaminergičnih in pomanjkanju holinergičnih prenosov, na čimer temelji tudi medikamentozno zdravljenje (4). Podrobnosti so predstavljene v tabeli 5.6 (11). 105 I ■ OBRAVNAVA DELIRIJA Tabela 5.6: Učinek antipsihotikov na različne receptorje. Zdravila/receptorji D1 D2 D4 alfa 1 alfa 2 H1 5-HT2A 5-HT2C M haloperidol + +++ ++ + + klorpromazin ++ +++ +++ ++ levopromazin* ++ +++ + +++ ** ** ++ prometazin** ++ + +++ ++ risperdon + ++ + ++ + +++ + olanzepin + + + + ++ + +++ kvetiapin ++ ++ + Opombe: D - podtipi dopaminskih receptorjev: antagonizem ima antipsihotičen učinek in ekstrapiramidne neželene učinke; alfa 1 - adrenergični receptorji tipa 1: antagonizem povzroča ortostatsko hipotenzijo; alfa 2 - adrenergični receptorji tipa 2: antagonizem povzroča sedacijo in hipotenzijo; H1 - histaminski receptorji: antagonizem povzroča sedacijo; 5- HT2A in 5-HT2C - podtipa serotoninskih receptorjev: antagonizem ima antipsihotični učinek; M - muskarinski holinergični receptorji: antagonizem povzroča sedacijo in druge antiholinergične simptome (suha usta, zaprtje, kognitivni upad in delirij). * Podatki selektivnosti levopromazina so starejši, a kažejo na sposobnost vezave na receptorje 5-HT2, H1, alfa 1 in alfa 2. ** Prometazin je bil sprva raziskovan kot antipsihotik, ima pa večinoma antihistaminski učinek. Medikamentozna terapija ni vzročna, je simptomatska. Antipsihotike dajemo v najnižjih učinkovitih odmerkih in jih postopoma ukinemo, ko delirij izzveni. Zlati standard je haloperidol. Dajemo ga lahko pod kožo, v žilo, mišico ali skozi usta. V paliativni oskrbi imata prednost podkožno dajanje zdravil in dajanje skozi usta. Haloperidol se presnovi v dva glavna presnovka - reduciran haloperidol, ki je aktivna učinkovina, in piridin, ki je strupen. Presnova poteka prek več citokromov, zato je razpolovna doba od 12 do 35 ur. Pri hiperaktivnem deliriju je priporočena kombinacija z benzodiazepini. Najpogostejši neželeni učinki so ekstrapiramidni znaki, ki so redkejši pri kombinaciji z benzodiazepini (6). Atipični antipsihotiki (risperdon, olanzepin, aripirazol) imajo večji učinek pri hipoaktivnem deliriju. Odmerke antipsihotikov titriramo do učinka, ob neučinkovanju jih zamenjamo za drug antipsihotik oziroma dodamo benzodiazepine. Benzodiazepini niso vedno primerni za zdravljenje delirija. Izogibamo se jim zlasti v monoterapiji, saj lah- ko poslabšajo delirij, razen v primeru odtegnitve od alkohola ali sedativov (13). Hipoaktivni delirij se je v več raziskavah pogosteje pojavljal pri zdravljenju z benzodiazepini oziroma sedativi (16). Midazolam ima kratko razpolovno dobo (1,5-3 ure), hitro učinkuje (že po 5 minutah), klinični učinek traja uro do dve. Lahko se akumulira pri bolnikih z ledvično odpovedjo, kar lahko podaljša trajanje sedacije, vendar je to pomembneje pri neprekinjeni uporabi. Vedno je treba predpisati tudi odmerek po potrebi (13, 14, 16, 17). Po potrebi lahko antipsihotike kombiniramo (18). Atipični antipsihotiki naj bi bili enako učinkoviti kot haloperidol (10). V vseh novejših raziskavah jasna dobrobit zdravljenja z antipsihotiki ni dokazana. Vendar so odmerki zdravil zelo majhni, predvsem haloperidola, in precej manjši kot pri starejših raziskavah. Te so pokazale dobrobit uporabe antipsihotikov in tistih, ki so učinkoviti v vsakdanji klinični praksi. Priporočeni odmerki so pogosto celo manjši od odmerkov, ki jih uporabljamo za lajšanje slabosti. 106 PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV 6 BLAG DO ZMEREN DELIRIJ PRIPOROČILO • Haloperidol po./sc. 0,5-3 mg na 8-12 ur ter p.p. na 1 uro. Pri titraciji uporabimo 50 % celodnevne doze, ki jo razdelimo na 1 do 3 dnevne odmerke. Pri starejših uporabljamo še manjše odmerke (0,25-0,5 mg). Alternativa so atipični antipsihotiki, ki jih uporabljamo zlasti ob kontraindikacijah za haloperidol ali njegovih neželenih učinkih: • olanzapin: 5-20 mg na dan po., • kvetiapin: 25-200 mg 1-2-krat na dan po., • risperidon: 0,5-1 mg 1-2-krat na dan po. IZRAZIT DELIRIJ Z AGITACIJO Običajni odmerki haloperidola so srednje veliki (5-20 mg na dan), po potrebi jih povečamo do največjega dnevnega odmerka 60 mg na dan. Vedno ga kombiniramo z benzodiazepini, ki zmanjšajo dnevno potrebo po haldoperidolu in bolnika prej umirijo. Midazolam se uporablja za sedacijo pri hiperaktivnem deliriju v kombinaciji s haloperidolom. Običajni začetni odmerek 2,5-5 mg sc. ali 1-3 mg iv. Potrebna je titracija do učinka, odmerek se lahko ponovi čez 30 minut. Odmerek lorazepama za potrebe sedacije je 0,5-2 mg na 6-8 ur. Lahko se daje po., sc. ali iv. Odmerek se lahko ponovi čez pol ure, v neprekinjeni infuziji je odmerek 5-20 mg na dan. Alternativa: • olanzapin: 2,5-7,5 mg p.p. na 2-4 ure po., im. (sc.) do največ 30 mg na dan, • levomepromazin (če je neučinkovita kombinacija hal operidola in benzodiazepinov ali če so benzodi-azepini kontraindicirani, ima večji sedativni učinek): 25-50 mg na 6-8 ur ter p.p. na 1 uro po. HIPOAKTIVNI DELIRIJ Najpomembnejše je vzročno zdravljenje in nemedika-metozni ukrepi, dokazi za uporabo antipsihotikov niso trdni (6, 20). Antipsihotike uporabljamo, ko drugi ukrepi niso učinkoviti in bolnik izraža psihotično simptomatiko. Izogibamo se benzodiazepinom, antipsihotike uporabljamo v majhnih odmerkih, prednost imajo atipični (6). Zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju delirija, so PRIPOROČILO • Haloperidol: 1,5-3 mg sc. na 8-12 ur ter p.p. na 1 uro do umiritve. Po titraciji uporabimo 50 % celodnevne doze, ki jo razdelimo na 1 do 3 dnevne odmerke. Pri hudi agitiranosti je lahko začetni odmerek 5 mg. 107 I ■ OBRAVNAVA DELIRIJA našteta v tabeli 5.7. Tabela 5.7: Zdravila pri zdravljenju delirija. Ime Način delovanja Neželeni učinki Način aplikacije Farmako- Odmerki za delirij Interakcije in kinetika opozorila haloperidol tipični antipsihotik, nevroleptični po. (tbl., sol.), maks.: 0,5-3 mg po./8-12 ur zaradi tesne antiemetik, maligni sindrom, sc., im., iv. po. 2-6 urah, po., sc. + p.p./1 uro vezave na D2- zlati standard ekstrapiramidna (potreben im., iv. 20 min. receptorje večje simptomatika, EKG-monitoring) pri starejših nižji tveganje za podaljšan QT- t Vi. odmerki 0,25 -0,5 mg ekstrapiramidno interval, moten vid, iv. 14 ur simptomatiko zaprtje, suha usta, im. 21 ur po titraciji 50 % hipotenzija, redko po. 24 ur dnevnih potreb v ne pri sedacija 1-3 odmerkih + p.p. hipertireozi večje tveganje za metabolizem ekstrapiramidno čez jetra pri hudi agitaciji lahko ne pri simptomatiko, zač. odmerek 5 mg sc. Parkinsonovi vendar manj bolezni antiholinergičnih največji dnevni simptomov odmerek običajno pri demenci 20-30 mg, v psihiatriji poveča tveganje uporabljajo odmerke za smrtnost do 60 mg levomepro- tipični antipsihotik, suha usta, zaprtje, po. (tbl.) maks.: 2-3 ure 25-50 mg/6-8 ur ter uporabljamo, če mazin tudi antiemetik, hipotenzija, p.p./1 ura po., je neučinkovita močnejši sedativni podaljšan kombinacija učinek QT-interval, t V: 30 ur največ 200 mg/dan haloperidola in somnolenca, benzodiazepinov ekstrapiramidna ali če so simptomatika, benzodiazepini vključno z kontraindicirani - nevroleptičnim ima večji malignim sedativni učinek sindromom pri demenci večje tveganje za možgansko kap in smrtnost pazljivo pri jetrni okvari in srčnih obolenjih 108 PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV 6 Ime Način delovanja Neželeni učinki Način aplikacije Farmako- Odmerki Interakcije in kinetika za delirij opozorila kvetiapin atipični majhen potencial po. (tbl., maks.: 1 ura 25-200 mg 1-2-krat/dan manjši odmerki antipsihotik, tudi za povzročanje ordisperzibilne pri starejših in kot pomirjevalo ekstrapiramidnih tbl.) t V: 6 ur jetrni okvari (anksioznost neželenih učinkov nespečnost, metabolizem zdravilo izbora predvsem pri pogosti: čez jetra pri dementnih majhnih dozah) suha usta, bolnikih omotičnost, sedacija, glavobol, redki: tahikardija, povečan apetit, zaprtje, slabost, ortostatska hipotenzija risperidon atipični nekoliko več po. (sol., maks.: 1-2 uri 0,5 -1 mg 1-2-krat/dan več smrtnosti antipsihotik ekstrapiramidne orodiserzibilne pri dementnih in simptomatike, tbl.) t V: 3-20 ur (začnemo z manjšimi v kombinaciji s zaspanost, odmerki in jih večamo furosemidom omotičnost, glede na učinek) nespečnost, metabolizem manjši odmerki anksioznost, čez jetra pri starejših in agitacija, povečana jetrni okvari in telesna teža, hujši ledvični zaprtje, ortostatska okvari hipotenzija, tveganje za samomor olanzapin atipični somnolenca, po. maks.: 5-8 ur 5-20 mg/dan oz. ekstrapiramidni antipsihotik, midriaza, moten (orodisperzibilne 2,5 -7 mg p.p./2-4 ur znaki pri tudi antiemetik vid, depresija tbl., im.) t V: 21-54 ur do največ 30 mg/dan odmerkih dihanja, hipotenzija, (sc. - off label) pri hujši agitiranosti več kot 10 mg ekstrapiramidna metabolizem simptomatika, čez jetra pri demenci suha usta, zaprtje, večje tveganje za pridobivanje možgansko kap telesne teže, in smrtnost povišan krvni sladkor 109 I ■ OBRAVNAVA DELIRIJA Ime Način delovanja Neželeni učinki Način aplikacije Farmako-kinetika Odmerki za delirij Interakcije in opozorila midazolam benzodiazepin sedacija, glavobol, po., sc., im., iv. maks.: sc., iv.: začetni pri starejših odtegnitveni iv. 6 min. odmerek 2,5-5 mg, od 60 let kratko delujoč sindrom, im., sc. 0,5 ur ponovimo odmerek se podaljša hipnotik, sedativ, zmedenost, po 1 uri na 30 min. do učinka, razpolovni čas anksiolitik, mišični agitacija, zavora nato kont. sc. inf. do 4-krat relaksant in dihanja, hipotenzija, t Vi. glede na potrebo antikonvulziv slabost, bruhanje iv., sc. 20-100 mg sc. dnevno akumulacija spodbujajo povprečno pri ledvični zaviralno 3 ure, učinek je insuficienci delovanje bistveno krajši. nevrotransmiterja GABA lorazepam benzodiazepin sedacija, glavobol, po. (sl.), im., maks.: po., sl.: 0,5-5 mg/ prilagajanje odtegnitveni sc., iv. 2-3-krat dnevno pri starejših kratko delujoč sindrom, im. 15-30 min. sc., iv.: 0,5-2 mg/ in ledvični anksiolitik, sedativ, zmedenost, po 2 uri 6-8 ur v akutnih insuficienci mišični relaksant agitacija, zavora razmerah ponovimo in antikonvulziv dihanja, hipotenzija, slabost, bruhanje t V: 12-14 ur odmerek čez 30 min. kont. sc. inf.: 5-20 mg spodbuja zaviralno dnevno delovanje nevrotransmiterja GABA POSEBNA STANJA OBSMRTNI NEMIR Pri dementnih bolnikih je uporaba tipičnih in atipičnih Tudi pri obsmrtnem nemiru je pomembno pomisliti antipsihotikov povezana z večjo umrljivostjo in možgansko kapjo, svetuje se uporaba kvetiapina. Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo se svetuje uporaba atipičnih antipsihotikov (21). na reverzibilne vzroke, kot so retenca urina, zaprtje, dehidracija, neurejena bolečina, toksičnost zdravil ob odpovedovanju ledvic, jeter in podobno. Zdravljenje hipoaktivnega delirija z antipsihotiki v zadnjih dneh življenja ni učinkovito in morda poslabša stanje bolnika (22). Hiperaktivni delirij pa se zdravi s titracijo antipsihotikov in predvsem benzodiazepinov. Če delirij ni obvladljiv, je potrebna paliativna sedacija (17). 110 PRIPOROČILA ZA OBVLADOVANJE SIMPTOMOV 6 Literatura 1. Hosie A, Davidson PM, Agar M, Sanderson CR, Phillips J. Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: A systematic review. Palliat Med 2013; 27(6): 486-98. doi:10.1177/0269216312457214. 2. Delirium (PDQ®) Health professional version. [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 5.5. 2019 s spletne strani: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/ memory/delirium-hp-pdq#section/_50. 3. Benedik J. Delirij v paliativni medicini. Onkologija 2008; 12(2): 105-7. 4. Bush SH, Lawlor PG, Ryan K, Centeno C, Lucchesi M, Kanji S et al. Delirium in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018; 29(Suppl4): iv143-65. doi:10.1093/annonc/mdy147. 5. Agar M, Alici Y, Breitbart W. S. Delirium. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford university press 2015. 6. Peritogiannis V, Bolosi M, Lixouriotis C, Rizos DV Recent Insights on Prevalence and Corelations of Hypoactive Delirium. Behav Neurol 2015; 2015: 416792. doi:10.1155/2015/416792. 7. Agar MR, Quinn SJ, Crawford GB, Ritchie CS, Phillips JL, Collier et al. Predictors of Mortality for Delirium in Palliative Care. J Palliat Med 2016 Nov; 19(11): 1205-9. doi: 10.1089/ jpm.2015.0416. 8. Gonclves F, Almeida A, Pereira S. A Protocol for the Control of Agitation in Palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2016 Dec; 33(10): 948-51. doi:10.1177/1049909115598929. 9. Francis J, Young B. Diagnosis of Delirium ans Confusional States. UpToDate 2019. 10. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: The confusion assessment method: A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113(12): 941-8. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941. 11. Caraceni A, Simonetti F. Palliating delirium in patients with cancer. The Lancet Oncol 2009; 10(2): 164-72. doi:10.1016/ s1470-2045(09)70018-x. 12. Bush SH, Kanji S, Pereira JL, Davis DHJ, Currow DC, Meagher D et al. Treating an established episode of delirium in palliative care: Expert opinion and review of the current evidence base with recommendations for future development. J Pain Symptom Manage 2014; 48(2): 231-48. doi:10.1016/j. jpainsymman.2013.07.018. 13. Dans M, Kutner JS, Baker JN, Jude S, Bauman JR, Beck AC et al. NCCN Guidelines Version 2.2019 Palliative Care [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 5. 5. 2019 s spletne strani: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ palliative.pdf. 14. CCO"s Symptom Management Guide-to-Practice: Delirium Cancer Care Ontario's Symptom Management Guide-to-Practice: Delirium Preamble. 2010. Pridobljeno 5. 5. 2019 s spletne strani: http://www.centralhpcnetwork.ca/hpc/HPC_ docs/Combined%20Delirium,%20Dyspnea,%20Nausea%20 &%20Vomiting%20and%20Pain%20-%20Pocket%20Guide.pdf. 15. Wouters H, van der Meer H, Taxis K. Quantification of anticholinergic and sedative drug load with the Drug Burden Index: a review of outcomes and methodological quality of studies. Eur J Clin Pharmacol 2017; 73(3): 257-66. doi:10.1007/s00228-016-2162-6. 16. Hosker C, Ward D. Hypoactive delirium. BMJ 2017; 357: j2047. doi:10.1136/bmj.j2047. 17. Scottish Palliative Care Guidelines - Delirium [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 5. 5. 2019 s spletne strani: https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/ symptom-control/Delirium.aspx. 18. Hui D, Dev R, Bruera E. Neuroleptics in the management of delirium in patients with advanced cancer. Curr Opin Support Palliat Care 2016; 10(4): 316-23. doi:10.1097/ SPC.0000000000000236. 19. Grover S, Mattoo SK, Gupta N, Kingdom U. Usefulness of Atypical Antipsychotics and Choline Esterase Inhibitors in Delirium: a review. Pharmacopsychiatry 2011; 4(2): 43-54. doi:10.1055/s-0031-1273759 20. Michaud CJ, Bullard HM, Harris SA, Thomas WL. Impact of Quetiapine Treatment on Duration of Hypoactive Delirium in Critically Ill Adults: A Retrospective Analysis. Pharmacotherapy 2015; 35(8): 731-9. doi:10.1002/phar.1619. 21. Bush SH, Tierney S, Lawlor PG. Clinical Assessment and Management of Delirium in the Palliative Care Setting. Drugs 2017; 77(15), 1623-43. doi:10.1007/s40265-017-0804-3. 22. Okuyama T, Yoshiuchi K, Ogawa A, Iwase S, Yokomichi N, Sakashita A et al. Current Pharmacotherapy Does Not Improve Severity of Hypoactive Delirium in Patients with Advanced Cancer: Pharmacological Audit Study of Safety and Efficacy in Real World (Phase-R). Oncologist 2019; 24(7): e574-82. doi:10.1634/theoncologist.2018-0242. 111