Strokovni prispevek/Professional article
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE POLICISTIČNIH JAJČNIKOV
PRI NEPLODNIH BOLNICAH
SURGICAL TREATMENT OF POLYCYSTIC OVARIES IN INFERTILE PATIENTS
Martina Ribič-Pucelj, Tomaž Tomaževič, Andrej Vogler, Eda Vrtačnik-Bokal, Sašo Drobnič,
Branko Zorn, Helena Meden-Vrtovec
Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Klinični center, Šlajmerjeva 3,1525 Ljubljana
Prispelo 2003-05-14, sprejeto 2003-06-19; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. II: 101-4
Ključne besede: policistični jajčniki; neplodnost; kirurško zdravljenje
Izvleček - Izhodišča. Policistični jajčniki (PCO) obstojajo lahko kot samostojen pojav ali pa v obliki sindroma (PCOS). So ena najpogostejših endokrinopatij pri ženskah v reproduk-tivnem obdobju. Kljub pestri klinični sliki je eden vodilnih simptomov neplodnost zaradi anovulacije. Kirurško zdravljenje te bolezni je doživelo prerod z uvedbo minimalno inva-zivne laparoskopske kirurgije. Uveljavile so se različne tehnike destrukcije tkiva jajčnika, med katerimi je najpogostejša laparoskopska elektrokoagulacija ovarijev (LEKO). Namen retrospektivne raziskave je bil ugotoviti stopnjo zanositve in izid nosečnosti po LEKO.
Bolnice in metode. V obdobju 1993 do vključno leta 2000smo na Kliničnem oddelku za reprodukcijo Ginekološke klinike v Ljubljani naredili LEKO pri222 neplodnih bolnicah s PCO(S), pri katerih je bilo medikamentno spodbujanje ovulacije neuspešno ali pa je prišlo do čezmernega odziva jajčnikov na zdravljenje z gonadotropini. Na poslani vprašalnik jih je odgovorilo 185 (83,3%). Pri oceni uspešnosti zdravljenja smo upoštevali rezultate pri 157 bolnicah, ker smo bolnice, ki so bile že pred LEKO v postopku zunajtelesne oploditve (IVF-ET) zaradi drugih vzrokov neplodnosti, izključili iz raziskave. LEKO smo naredili v splošni endotrahealni anesteziji s tehniko 3 vbodnih mest. Na vsakem jajčniku smo naredili od 5 do 15 (povprečno 10) punktacij z monopolarno električno iglo, energijo 300 W in trajanjem 4 sekund. Rezultate smo statistično ovrednotili s testom X2 in razmerjem obetov.
Rezultati. Od 157 bolnicjih je po LEKO zanosilo 99 (63,3%). Spontano je zanosilo 56(54,6%) bolnic, 43 (45,4%) pa po dodatnem pooperativnem spodbujanju ovulacije. Zanosilo je58 (59%) primarno in 41 (41%) sekundarno neplodnih bolnic, 20 (57%) s PCO in 79 (65%) ^ s PCOS ter 71 (64,1%) z normalnim spermiogramom parterja in 28(46,1%) pri oligoastenote-ratospermiji 1. ali 2. stopnje. Vse razlike so statistično nepomembne. Nosečnost se je pri 87 (88,1%) bolnicah končala s porodom, pri 11 (11%) s spontanim splavom in pri 1 (0,9%) z zunajmaternično nosečnostjo. Enojčke je rodilo82(82,9%) bolnic, dvojčkepa 5 (5,2%), vsepo takojšnjem pooperativnem spodbujanju ovulacije. Od bolnic, uvrščenih v postopek IVF-ET zaradi neuspešnega hormonskega in/ali kirurškega zdravljenja, je bil pri tistih po LEKO delež porodov/prenos zarodkov 23,4% (19/48), pri tistih brez predhodne LEKO pa 12,9% (36/115) (p < 0,05). Kirurških zapletov ni bilo.
Key words: polycystic ovaries; infertility; surgical treatment
Abstract - Background. Polycystic ovaries (PCO) are manifested either independently or as a syndrome (PCOS). They are one of the commonest endocrinopathy in women of reproductive age. Despite a variable clinical picture one of the leading symptoms is infertility for anovulation. Surgical treatment of the disease witnessed a revival after the introduction of minimally invasive operative laparoscopy. Various techniques of ovarian tissue destruction have been applied, the most common being laparoscopic electrocoagulation of the ovaries (LECO). The aim of this retrospective study was to assess the pregnancy rates and pregnancy outcomes following LECO.
Patients and methods. From 1993 and 2000 inclusive LECO was performed at the Reproductive Unit, Department of Obstetrics and Gynecology Ljubljana in 222 infertile patients with PCO(S), in whom previous medical ovulation induction failed or in whom overreaction of the ovaries to gonadotro-pin treatment occurred. To the questionnaire, mailed to the patients, 185 (83.3%) responded. The evaluation of the outcome of LECO treatment involved 157 patients, since the patients who underwent in vitro fertilization (IVF-ET) treatment for other causes of infertility prior to LECO, were exclude from the analysis. LECO was performed under general endotracheal anesthesia using a 3-puncture technique. On each ovary 515 (mean 10) punctures were made with a monopolar electric needle, energy of300 W, and duration of 4 seconds. Statistical analysis was done using Chi-square test and odds ratios.
Results. After LECO 99 (63.3%) of the 157 patients conceived, 56 (54.6%) spontaneously and 43 (45.4%) after additional postoperative ovarian stimulation. Pregnancy was registered in 58 (59.0%) patients with primary, and in 41 (41%) patients with secondary infertility, in 20 (57%) patients with PCO, 79 (65%) with PCOS, in 71 (64.1%)patients with a normal partner's spermiogram, and in 28 (46.1%) patients with the partner's oligoasthenoteratospermia of the 1st or 2nd degree. The differences were not statistically significant. Pregnancy ended with delivery in 87 (88.1%) patients, and in spontaneous abortion in 11 (11%); 1 (0.9%) pregnancy was ectopic. Singletons were born to 82 (82.9%) and twins to 5 (5.2%) patients, the latter to the patients receiving ovarian stimulation immediately after surgery. In the patients, enrolled
Zaključki. LEKO je uspešen način zdravljenj neplodnosti pri bolnicah s PCO(S), odpornih na klomifen. Omogoča visok odstotek zanositev ob nizki stopnji spontanih splavov ter zmanjšuje tveganje za sindrom hiperstimulacije jajčnikov pri zdravljenju z gonadotropini. Menimo, da je LEKO upravičen pred zdravljenjem z gonadotropini.
in IVF-ET treatment for a failed hormonal and/or surgical treatment, the delivery rate per ET was 23.4% (19/48) in those with a previous LECO, and 12.9% (36/115) in those without a previous LECO (p < 0.05). No surgical complications were registered.
Conclusions. LECO is an efficient treatment of infertility in patients with PCO(S). It results in high pregnancy and low spontaneous abortion rates, and reduces the risk of ovarian hyperstimulation syndrome following gonadotropin treatment.
Uvod
Policistični jajčniki (PCO) so ena najpogostejših endokrino-patij pri ženskah v rodnem obdobju. Kljub temu, da je klinična slika bolezni zelo pestra, je eden vodilnih simptomov neplodnost zaradi kronične an- oziroma oligoovulacije. PCO so lahko samostojen fenomen, ki se kaže zgolj z značilno ultrazvočno (UZ) sliko, ali pa kot sindrom policističnih jajčnikov (PCOS), pri katerem je poleg značilnega UZ izgleda jajčnikov prisotna tudi oligo- ali amenoreja in klinični znaki hiper-androgenizma (1).
PCOS je prisoten pri 4-8% žensk, PCO pa celo pri 22-33% (2, 3). Čeprav je bila bolezen znana že v začetku prejšnjega stoletja, je bila prvič uspešno zdravljena šele leta 1935, ko sta Stein in Leventhal poročala o uspešni vzpostavitvi ovulacije s klinasto resekcijo jajčnikov (4). Čeprav je bil kirurški način zdravljenja zaradi pristopa skozi laparotomijo invaziven in je imel pogosto za posledico neplodnost zaradi pooperativnih zarastlin, se je hitro razširil in ostal v veljavi vse do uvedbe medikamentnih sredstev za spodbujanje ovulacije. Na prvi pogled enostavno spodbujanje ovulacije z zdravili -zlasti clomiphen citrat (CC) in gonadotropini - pa je kljub visokemu odstotku doseženih ovulacij in tudi nosečnosti kmalu pokazalo tudi slabe strani. Zdravljenje je trajalo več ciklusov, nekatere bolnice so bile odporne na CC, gonadotropini so bili dragi, pogoste so bile mnogoplodne nosečnosti, najre-snejši zaplet zdravljenja z gonadotropini pa je bil sindrom ovarijske hiperstimulacije (SOHS). Kirurško zdravljenje je doživelo prerod z uvedbo minimalno invazivne laparoskop-ske kirurgije. Uveljavile so se različne tehnike destrukcije oziroma zmanjšanja tkiva jajčnika, najpogosteje pa laparo-skopska elektrokoagulacija jajčnikov (LEKO) (5). Stopnja zanositve po kirurškem zdravljenju je od 50 do 70%. Izkazalo pa se je tudi, da je kirurško zdravljeni jajčnik dovzetnejši za medikamentno spodbujanje ovulacije (6), in da se pri poope-rativnem zdravljenju z gonadotropini zmanjša tveganje za SOHS (7).
Bolnice in metode
V obdobju od 1. januarja 1993 do 31. decembra 2000 smo na Kliničnem oddelku za reprodukcijo Ginekološke klinike v Ljubljani naredili LEKO pri 222 bolnicah s PSO (S). Na poslani vprašalnik o uspešnosti zdravljenja jih je odgovorilo 185 (83,3%). Pri oceni uspešnosti zdravljenja smo upoštevali rezultate pri 157 bolnicah, ker smo ženske, ki so bile že pred LEKO v postopku zunajtelesne oploditve (IVF-ET) zaradi drugih vzrokov neplodnosti (tubarna, imunološka in težke oblike moške neplodnosti) izključili iz raziskave. Povprečna starost bolnic je bila 28,6 ± 3,4 leta, povprečno trajanje neplodnosti pa 36 ± 8,5 mesecev. Indikacije za LEKO so bile: neuspešno zdravljenje s CC ter čezmeren odziv jajčnikov na spodbujanje ovulacije z gonadotropini oziroma SOHS pred tem. Primarno neplodni sta bili 102 (65%) bolnici, sekundar-
no neplodnih pa je bilo 55 (35%). Samo PCO je imelo 35 (22%) bolnic, medtem ko je šlo pri 122 (78%) bolnicah za PCOS. Pri 110 (70%) bolnicah je bil spermiogram partnerja normalen, pri 47 (30%) pa je bila pri partnerju oligoastenote-ratospermija (OAT) 1. ali 2. stopnje. LEKO smo naredili v splošni endotrahealni anesteziji s tehniko 3 vbodnih mest. Z monopolarno električno iglo in energijo 300 W smo na vsakem jajčniku naredili od 5 do 15 (povprečno 10 punktacij) v trajanju 4 sekund. Bolnice so bile odpuščene iz bolnišnice naslednji dan. Rezultate smo statistično ovrednotili s testom l2 in razmerjem obetov.
Rezultati
Po LEKO je zanosilo 99 (63,3%) bolnic. Med tistimi z normalnim spermiogramom partnerja in tistimi z OAT ni bilo statistično pomembne razlike v stopnji zanositve - v prvi skupini je od 110 zanosilo 71 (64,1%) bolnic, v drugi pa 28 (46,1%). Večina bolnic (75, 76%) je zanosila prvo leto po operaciji, vendar pa je bil čas od operacije do zanositve daljši pri OAT partnerja. Od primarno neplodnih bolnic jih je zanosilo 58 (59%), od sekundarno neplodnih pa 41 (41%) (NS). Prav tako ni bilo statistično pomembnih razlik v stopnji zanositve med bolnicami s PCO in PCOS - zanosilo je 20 (57%) bolnic s PCO in 79 (65%) bolnic s PCOS. Spontano je po LEKO zanosilo 56 (54,6%) bolnic, 43 (45,4%) pa po dodatnem pooperativnem hormonskem spodbujanju ovulacije, predvsem s CC. Takojšnje pooperativno spodbujanje ovulacije je bilo v začetnem obdobju skoraj ustaljen postopek, ki pa smo ga kasneje opustili zaradi 5 dvoplodnih nosečnosti in ga zdaj uporabljamo le še izjemoma, in sicer le, če v nekaj mesecih (3 do 6 mesecev) ne pride do zanositve.
Nosečnost se je pri 87 (88,1%) bolnicah končala s porodom v roku, pri 11 (11%) s spontanim splavom in pri 1 (0,9%) z zunjmaternično nosečnostjo. Osem (6%) bolnic je zanosilo in rodilo več kot enkrat. Stopnjo zanositve in izid nosečnost pri bolnicah, ki so zanosile spontano, in pri tistih, ki so zanosile po pooperativnem spodbujanju ovulacije, prikazuje razpredelnica 1.
Poleg LEKO smo pri 55 (35%) bolnicah naredili še druge kirurške posege (adheziolizo, koagulacijo in izrezanje endome-trioze, fimbrioplastiko in histeroskopsko resekcijo pregrade), kar pa ni statistično pomembno vplivalo na rezultat. Neuspelo hormonsko in/ali kirurško zdravljenje PCO(S) ter spremljajoči drugi vzroki za neplodnost predstavljajo indikacijo za IVF-ET. Zato smo primerjali tudi vpliv izvedenega LEKO na uspešnost IVF-ET v letih 1993 do vključno 1998. Kljub primerljivemu številu pridobljenih jajčnih celic in prenešenih zarodkov je bil delež porodov/prenos zarodkov statistično pomembno večji pri bolnicah po LEKO, in sicer predvsem zaradi manjše pogostnosti spontanih splavov. Pri bolnicah z LE-KO je bilo tudi pomembno manjše število delnih punkcij jajčnika zaradi tveganja za SOHS (razpr. 2.).
Razpr. 1. Stopnja zanositve in izid nosečnosti po laparoskop-ski elektrokoagulaciji ovarijev ter po laparoskopski elektro-koagulaciji ovarijev in spodbujanju ovulacije (stimulacija).
Tab. 1. Pregnancy rates and outcome of pregnancy following laparoscopic electrocoagulation of ovaries and laparoscopic electrcoagulation of ovaries and ovulation induction (stimulation).
Izid nosečnosti Pregnancy outcome
LEKO LEKO +
stimulacija LECO LECO + stimulation
n (%)	n (%)_n (%)
Vse All
Statistika Statistics
Spontani splav Sponateous abortion
Zunajmaternična nosečnost Ectopic pregnancy
Porod (enojček) Delivery (singleton)
Porod (dvojčka) Delivery (twins)
5 (9,4) 6 (13,3) 11 (11)
0 (0)
1 (0,9)
1 (0,9)
p > 0,05
N. S.
51 (90,6) 31 (74,2) 82 (82,9) p > 0,05 0 (0) 5 (11,6) 5 (5,2) p > 0,05
Zanositve Pregnancy rates
56 (54,6) 43 (45,4) 99 (100)
LEKO - laparoskopska elektrokoagulacija ovarijev LECO - laparoscopic electrocoagulation of the ovaries
Razpr. 2. Uspešnost postopka zunajtelesne oploditve in prenosa zarodkov pri bolnicah z in brez predhodne laparoskop-ske elektrkoagulacije ovarijev.
Tab. 2. Results of in vitro fertilization and embryo transfer in patients with and without previous laparoscopic electroco-agulation of ovaries.
Bolnice Patients
Ciklusi Cycles
ET/ciklus ET/cycle
Povprečno število oocitov/ciklus Mean number of oocytes/cycle
Povprečno število zarodkov/ciklus Mean number of embryos/cycle
Porod/ET Delivery/ET
IVF-ET - zunajtelesna oploditev in prenos zarodka IVF-ET - in vitro fertilization and embryo transfer LEKO - laparoskopska elektrokoagulacija ovarijev LECO - laparoscopic electrocoagulation of the ovaries
Razpravljanje
Tako kot sta še vedno, kljub številnim raziskavam, etiologija in patofiziologija PCO(S) nejasni, tako je v veliki meri nejasen tudi mehanizem, s katerim LEKO in ostali načini destrukcije oziroma zmanjšanja tkiva jajčnika vplivajo na vzpostavitev ovulacije in posledično zanositev. Poleg številnih teorij o spe-membah v koncentaciji gonadotropinov, pripisujejo danes najpogosteje učinek LEKO zmanjšanju koncentracije andro-genov v jajčniku, zlasti testosterona, ter posledično spremembi notranjega hormonskega okolja v jajčniku in s tem spremembi kakovosti jajčne celice (1, 2). Večina avtorjev poroča o kirurškem zdravljenju bolnic s PCOS in ne zgolj s PCO, ki so verjetno subklinična slika PCOS, kar se pokaže šele pri spodbujanju ovulacije (3). Naši rezultati opozarjajo, da je problem PCO verjetno podcenjen, saj je uspešnost LEKO pri prej
LEKO + LECO + n (% )	LEKO -LEKO - n (% )	Statistika Statistics
48	115	
101	386	
81 (80,1)	278 (72)	N. S.
5,91	5,98	N. S.
1,97	1,93	N. S.
19 (23,4)	36 (12,9)	p < 0,05
neuspešno zdravljenih bolnicah s PCO in PCOS, primerljiva. Ne glede na mehanizem delovanja je LEKO učinkovit način zdravljenja neplodnosti pri bolnicah s PCO(S), odpornih na CC in je alternativa zdravljenju z gonadotropini (6). Po našem mnenju in izkušnjah je LEKO upravičena pred gonadotro-pinskim zdravljenjem, in sicer iz več razlogov. Laparoskopija je nujni diagnostični postopek za odkrivanje vzrokov za neplodnost, pri katerem lahko hkrati že naredimo LEKO, poseg pa ne zahteva posebnega kirurškega znanja. Obenem lahko kirurško zdravimo tudi druge vzroke za neplodnost. Podatkov o kirurških zapletih, ki so možni pri laparoskopiji, v literaturi ne zasledimo, stopnja pooperativnih zarastlin je majhna (11). Prav tako ne zasledimo, da bi po LEKO prišlo do atrofije jajčnika, kar je sicer teoretično možen zaplet. Večina avtorjev (6) poroča, da je stopnja zanositve okrog 60% in celo več. Naši rezultati (63,3%) so primerljivi. Razen visoke stopnje zanositve je za LEKO značilna tudi nizka stopnja spontanih splavov. Pogostnost spontanih splavov pri spontani zanositvi je pri bolnicah s PCO(S) od 35% do 45% (12), po spodbujanju ovulacije pa več kot 50% (6). Po LEKO je pogostnost spontanih splavov od 6 do 7% (6). Od naših bolnic jih je po LEKO spontano splavilo 11 (11%), kar je sicer nekoliko več, vendar še vedno manj, kot je pogostnost spontanih splavov v populaciji. Osem od naših bolnic je po LEKO zanosilo in rodilo več kot enkrat, kar potrjuje ugotovitev Gjonnaessa, da je učinek LEKO pri 75% bolnic trajen (8). Kljub vsemu pa ostaja od 30 do 40% bolnic še vedno neplodnih. Pri teh bolnicah lahko LEKO ponovimo (13). Najpogostejši in učinkovit način pa je pooperativno spodbujanje ovulacije, predvsem s CC, saj je jajčnik po LEKO dovzetnejši za zdravila za spodbujanje ovu-lacije (5), kar dokazuje tudi 5 dvoplodnih nosečnosti pri naših bolnicah, ki smo jih neposredno po LEKO zdravili s CC. Pri neuspešno zdravljenih bolnicah ter tistih s še drugimi vzroki za neplodnost je upravičen IVF-ET. Rezultati IVF-ET so boljši pri bolnicah po LEKO (14). Poleg tega LEKO zmanjšuje tveganje za SOHS (7, 14).
Zaključki
LEKO je učinkovit, varen in cenen način zdravljenja neplodnosti pri bolnicah s PCO(S), s katerim z enim samim posegom dosežemo visok odstotek nosečnosti ob majhnem odstotku spontanih splavov. Ni mnogoplodnih nosečnosti in SOHS, jajčnik pa je po posegu dovzetnejši za zdravila za spodbujanje ovulacije, predvsem za CC.
Literatura
1.	Homburg R. Polycystic ovary syndrome - from gynecologic curiosity to multisystem endocrinopathy. Hum Reprod 1996; 11: 29-39.
2.	Meden-Vrtovec H. Sindrom policističnih ovarijev - diagnostika in zdravljenje. In: Kralj B, Denona V, eds. 2. kongres ginekologov in porodničarjev Slovenije z mednarodno udeležbo: Zbornik, Portorož, 19.-22. november 2000. Ljubljana: Združenje ginekologov in porodničarjev Slovenije, 2000: 54-8.
3.	Lewis V. Polycystic ovary syndrome: a diagnostic challenge. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28: 1-20.
4.	Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935; 29: 181-91.
5.	GjRnnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electroca-utery through the laparoscope. Fertil Steril 1984; 15: 20-5.
6.	Donesky BW, Adashi Ey. Surgically induced ovulation in the polycystic ovary syndrome: wedge resection revisited in the age of laparoscopy. Fertil Steril
1996; 63: 439-63.
7.	Rimington MR, Walker SM, Shaw RW. The use of laparoscopic ovarian electrocautery in preventing cancellation of in-vitro fertilisation treatment cycles due to risk of ovarian hyperstimulation syndrome in women with polycystic ovaries. Hum Reprod 1997; 12: 1443-7.
8.	Gjonnaess H. Late endocrine effects of ovarian electrocautery in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1998; 69: 697-701.
9.	Verhelst J, Gerris J, Joostens M, Van der Meer S, Van Royen E, Mahler C. Clinical and endocrine effects of laser vaporisation in patients with polyc-ystic ovarian disease. Gynecol. Endocrinol 1993; 7: 49-55.
10.	Meden-Vrtovec H. A new approach to treatment of the patients with PCOD. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 55: 36-7.
11.	Felemban A, Lin Tan S, Tulandi T. Laparoscopic treatment of polycystic ovaries with insulated needle cautery: a reappraisal. Fertil Steril 2000; 73:
266-9.
12.	Šimunic V. Kronične hiperandrogene anovulacije - endokrinologija ma-snog tkiva. In: Šimunic V ed. Humana reprodukcija, ginekološka endokrinologija, klimakterij i postmenopavza. Zagreb: Litograf, 1999; 5-19.
13- Armar NA, Lachelin GC. Laparoscopic ovarian diathermy: an effective treatment in anti-estrogen resistant anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 161-4.
14. Ribic-Pucelj M, Bola-Natek A, Valentincic-Gruden B, Meden-Vrtovec H, Tomazevic T. Does laparoscopic ovarian drilling improve IVF-ET results in patients with polycystic ovaries? In: Meden-Vrtovec H, Pirc M, Trenkic M eds. 2nd International Symposium on Assisted reproduction: Proceedings, Bled 1999. Slovene Association of Reproductive Medicine, Ljubljana 1999; 11-5.