207 ENOTA ZA INTERNISTI ČNO ONKOLOGIJO NA UNIVERZITETNI KLINIKI ZA PLJU ČNE BOLEZNI IN ALERGIJO GOLNIK Peter Koren, dipl. zn., spec. manag. Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik peter.koren@klinika-golnik.si UVOD Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik (v nadaljevanju Klinika Golnik) je terciarna ustanova za diagnostiko in zdravljenje bolnikov s plju čnimi boleznimi in alergijo. Klinika Golnik je bila ustanovljena leta 1921. Prvotno je bila namenjena bolnikom s plju čno tuberkulozo. Takratni Inštitut za plju čne bolezni in tuber- kulozo je bil v nekdanji Jugoslaviji vodilna in vrhunska ustanova za bolezni plju č. Med drugo svetovno vojno se je za časno preoblikoval v splošno bolni- šnico. Do leta 1973 so na Inštitutu za plju čne bolezni in tuberkulozo Golnik opravili tudi vse plju čne operacije (Fležar et al., 2016). Kot samostojni javni zdravstveni zavod Klinika Golnik deluje od leta 1998 po izlo čitvi iz Klini čnega centra Ljubljana. Je klini čna, raziskovalna in peda- goška ustanova. Je u čna baza za študente in u čna ustanova za zdravnike, far- macevte, medicinske sestre, zdravstvene tehnike in laboratorijske delavce. Na subspecialnih podro čjih ponuja podiplomsko izobraževanje zdravnikom iz celega sveta, predvsem iz držav balkanske regije (Fležar et al., 2016). Klinika ima trenutno 190 bolniških postelj in 459 zaposlenih. Od tega je 239 zaposlenih v zdravstveni negi in oskrbi. Prispevek brez strokovne recenzije 208 Strateški razvojni na črt Klinike Golnik za obdobje 2016 do 2020 poleg stra- teških razvojnih ciljev vklju čuje poslanstvo, vizijo in vrednote Klinike. Med strateškimi projekti, ki se nadaljujejo še iz obdobja 2010 do 2015, je na pr- vem mestu: Center za torakalno onkologijo, širitev na druge vrste raka (rak dojk, rak debelega črevesa in danke) v okviru regionalnega onkološkega centra (Strateški razvojni na črt Univerzitetne klinike za plju čne bolezni in alergijo Golnik za obdobje 2016-2020). Predstavitev Enote za internisti čno onkologijo Enota za internisti čno onkologijo (EIO) na Kliniki Golnik je bila ustano- vljena leta 2012, z namenom zagotavljati visoke standarde kakovosti dela na tem strokovnem podro čju. Enota izpolnjuje mednarodne standarde, kot so standardi ESMO in ASCO, ter doma če zahteve (gl. objave v strokovni reviji Onkologija v letih 2000 in 2007). V Enoti delujejo internisti onkologi in internisti, usmerjeni v onkologijo. Na podro čju zdravstvene nege imamo poseben tim diplomiranih medicinskih sester, ki v matriki znanja izkazujejo specialna znanja s tega podro čja. Tako zdravniki kot medicinske sestre so poleg rutinskega dela vklju čeni v pedagoško in klini čnoraziskovalno delo, ki se na podro čju internisti čne onkologije tesno prepleta s standardno zdra- vstveno oskrbo bolnikov in dokazano izboljšuje kakovost oskrbe bolnikov. Za ustrezno delo EIO je velikega pomena tesno povezovanje z drugimi spe- cialisti na podro čju raka plju č: radiologi, patologi, pulmologi in zdravniki, usmerjenimi v paliativno medicino. To sodelovanje na Kliniki Golnik poteka prek tedenskih sestankov multidisciplinarnega tima in z vsakodnevnimi sti- ki, ki so mogo či zaradi redne prisotnosti vseh omenjenih specialistov v usta- novi. Izredno pomembno je sodelovanje s klini čnimi farm acevti, ki s svojim znanjem sodelujejo pri zdravstveni oskrbi bolnikov, zlasti na podro čju ustre- znega predpisovanja zdravil, možnih interakcij in neželenih u činkov. Pripravili smo standarde kakovosti dela v EIO in vso ustrezno dokumentaci- jo, ki je predpogoj za zagotavljanje kakovosti dela in varnosti bolnikov. Izde- lali smo tudi podatkovno bazo (bolnišni čni register), ki omogo ča podrobno analizo našega dela, tako v smislu obsega dela kot tudi na čina zdravstvene oskrbe naših bolnikov, in izida zdravljenja. Z ustanovitvijo EIO na Kliniki 209 Golnik je dobila naša država prvo tako specializirano enoto, ki deluje zunaj Onkološkega inštituta Ljubljana ( Čufer, Kadivec, 2012). Bolniki so v EIO napoteni ve činoma z multidisciplinarnega konzilija za plju čne tumorje, ki na Golniku poteka enkrat tedensko. Prvi pregled v EIO bolniki opravijo v t. i. ambulanti za prve preglede, kjer preverimo, če imajo bolniki opravljene vse potrebne preiskave za zamejitev bolezni in ustrezne izvide ter če so v primerni splošni kondiciji za uvedbo sistemskega zdravlje- nja (SZ). Opravimo pogovor o bolezni in na črtovanem zdravljenju. EIO sestoji iz ambulantnega dela, ki vklju čuje ambulante in dnevno bol- nišnico, in bolnišni čnega dela. Tako imenovana študijska ambulanta, kjer obravnavamo vse bolnike, vklju čene v razli čne raziskave, se nahaja v od- daljeni enoti – raziskovalnem oddelku. Na aplikacije zdravil tudi ti bolniki prihajajo v EIO. V dnevni bolnišnici je pet ležalnikov, namenjenih ambulantnim aplikacijam SZ. Bolnišni čni del obsega 11 do 14 bolniških postelj, ki so nameš čene v dvoposteljnih sobah oz. enoposteljnih garsonjerah in so namenjene pred- vsem bolnišni čnemu SZ, po potrebi tudi ambulantnim bolnikom in bolnikom z morebitnimi zapleti sistemskega zdravljenja, ki potrebujejo bolnišni čno obravnavo. Vsi bolniki za SZ so najprej pregledani v ambulanti in nato napoteni na am- bulantno ali bolnišni čno sistemsko zdravljenje. Na enak na čin so obravna- vani tudi bolniki, pri katerih pride do zapletov zdravljenja, ali poslabšanja splošnega stanja. Poleg rutinskega sistemskega zdravljenja v EIO potekajo tudi klini čne raz- iskave zdravljenja z novimi, predvsem tar čnimi zdravili in imunoterapijo. Vklju čevanje klini čnih farmacevtov v delo EIO Klini čni farmacevti so mo čno vpeti v delo EIO. Vsak bolnik je pred uvedbo SZ deležen t. i. farmakoterapevtskega pregleda, ki se nanaša na redno zdra- 210 vljenje, ki ga bolnik prejema. Klini čni farmacevt preveri ustreznost vsakega predpisanega SZ glede na bolnikove klju čne parametre in izvide. Prav tako preveri morebitne interakcije z obstoje čim zdravljenjem in predlaga zdrav- niku ustrezne prilagoditve oz. spremembe zdravljenja. Klini čni farmacevt opravi tudi razgovor – svetovanje pred uvedbo nekaterih tar čnih zdravil. Farmacevti izvajajo tudi centralno pripravo vseh specifi čnih zdravil (citosta- tikov, bioloških zdravil, imunoterapije) za zdravljenje raka. Klini čna pot sistemskega zdravljenja V Kliniki Golnik smo razvili enotno dokumentacijo za predpisovanje in spremljanje sistemskega zdravljenja, tako imenovano Klini čno pot sistem- ske terapije (ST), ki vklju čuje vse klju čne podatke, potrebne za predpis SZ, podatke o neželenih u činkih in u činku dolo čenega SZ. Naslovna stran dokumenta vsebuje podatke o bolniku in tumorju (lokacija, histološki podtip, stadij po klasifi kaciji TNM, mesta morebitnih zasevkov), pregled bolnikovega dosedanjega lokalnega zdravljenja (morebitna operaci- ja in radioterapija) ter sistemskega zdravljenja. Izpolni jo zdravnik po pregle- du dokumentacije, sproti pa jo dopolnjujemo. Notranja stran dokumenta nam kaže trenutno stanje SZ (le če či onkolog, na- črt zdravljenja, krog oziroma datum aplikacije) in osnovne klini čne in labo- ratorijske podatke o bolniku na dan obiska (telesna temperatura, telesna teža, stanje zmogljivosti po WHO, osnovni laboratorijski podatki in skupna ocena uspeha dosedanjega zdravljenja), ki so nam v pomo č pri odlo čitvi o nada- ljevanju zdravljenja. Sledijo podatki o sistemskem zdravljenju z odmerki (ime zdravila/pripravka, odmerek, prilagoditev odmerka, morebiten zamik aplikacije) in podpornem zdravljenju. V spodnjem delu zabeležimo neželene učinke zdravljenja, ki jih ocenjujemo po lestvici CTC (Common Toxicity Criteria). Ocenjujeta jih tako diplomirana medicinska sestra kot zdravnik. Sledi podpis le če čega onkologa; s tem potrdimo na črt zdravljenja. Na zadnji 211 strani sta zabeležena natan čna ocena uspeha zdravljenja (klini čna, radiološka ali laboratorijska) ter kontrolni seznam, ki ga izpolni diplomirana medicin- ska sestra in vsebuje korake za varno aplikacijo zdravil in bolnikov odpust (Unk, et al., 2012). Protokoli zdravljenja s posameznimi shemami sistemskega zdravljenja S pripravo protokolov smo želeli na enem mestu združiti vse bistvene po- datke o posamezni shemi zdravljenja. Protokoli zajemajo naslednje podatke: na čin odmerjanja protitumorskih zdravil; volumen vehikla za raztapljanje protitumorskih zdravil; vrstni red in na čin aplikacije; priporo čeno antieme- ti čno zdravljenje in ostalo podporno zdravljenje; potrebno prilagoditev od- merka glede na npr. krvno sliko, ledvi čno ali jetrno odpoved; najpogostejše neželene u činke in ukrepe za njihovo prepre čevanje ter najpogostejše klini č- no pomembne interakcije z drugimi zdravili. Protokoli so osnovani na pov- zetkih glavnih zna čilnosti zdravil (SmPC), navodilih za posamezno shemo sistemskega zdravljenja svetovnih terciarnih centrov za zdravljenje onkolo- ških bolnikov in drugi strokovni literaturi. Pri izdelavi so sodelovali člani Enote za internisti čno onkologijo vseh strok: zdravniki, medicinske sestre in farmacevti ( Čebron Lipovec, 2012). Protokoli aplikacije sistemskega zdravljenja V zvezi z aplikacijo SZ smo v EIO pripravili celostne dokumente – protokole aplikacije ali liste aplikacije, ki služijo tako zdravnikom onkologom za pred- pis SZ, klini čnim farmacevtom za pripravo SZ, kot medicinskim sestram za izvedbo aplikacije SZ in spremljanje neželenih u činkov SZ. Pri procesu snovanja in priprave dokumentacije je sodeloval celoten tim EIO, zdravniki onkologi, medicinske sestre in klini čni farmacevti. Osnova za izdelavo posameznih protokolov aplikacije so bili Protokoli zdra- vljenja po posameznih shemah SZ. Vsaka terapevtska shema ima svoj proto- kol aplikacije, ki v celoti nadomeš ča obi čajni terapevtski list. Protokole apli- kacije SZ imamo izdelane tako za ambulantne kot bolnišni čne aplikacije SZ. 212 Vsak protokol aplikacije vsebuje: naslov - terapevtsko shemo; krog zdra- vljenja; dnevno razpredelnico z vpisanimi posameznimi zdravili (citostati- ki, zdravila za premedikacijo, podporno zdravljenje), infuzijami in drugim; prostor za spremljanje pomembnih parametrov (npr. spremljanje diureze) in neželenih u činkov ter prostor za podpise posameznih odgovornih oseb (far- macevtov, medicinskih sester). Seznami so pripravljeni za enega ali ve č dni, odvisno od terapevtske sheme. Protokoli za ambulantne aplikacije vklju čujejo tudi prostor za beleženje vi- talnih znakov, vrsto in mesto iv. kanile. Že natisnjenim imenom posameznih zdravil, ki so zapisana v pravilnem vr- stnem redu aplikacije in imajo tudi predpisano hitrost aplikacije, sledi stol- pec, kamor zdravnik vpiše odmerek posameznih zdravil in na čin aplikacije. Sledi stolpec s parafo zdravnika, ki zdravilo predpiše, temu stolpec za rea- lizacijo aplikacije za medicinske sestre (ura aplikacije in parafa medicinske sestre). Prednosti izdelanih protokolov aplikacije SZ so predvsem v natan čnem in preglednem predpisovanju SZ, natan čno dolo čenem vrstnem redu aplikaci- je in natan čno dolo čeni hitrosti aplikacije, kar omogo ča pravilno in varno aplikacijo SZ. Protokoli omogo čajo sprotno beleženje akutnih neželenih učinkov SZ in takojšnje prilagajanje podpornega zdravljenja. Poleg tega ni prepisovanja in s tem povezanih morebitnih napak, saj enkraten zdravnikov predpis služi tudi klini čnim farmacevtom za pripravo zdravil in medicinskim sestram za samo aplikacijo. Protokoli prepre čujejo morebitne napake tako pri predpisovanju kot aplikaciji zdravil in omogo čajo varno in kakovostno izvedbo SZ (Koren, 2012). Vloga medicinskih sester Vsak bolnik je pred pri četkom zdravljenja vklju čen v šolo SZ, ki jo izvaja- mo medicinske sestre v ambulanti ali na oddelku. To je zdravstvena vzgo- ja bolnika, ki je razli čna za razli čne vrste in na čine oz. sheme zdravljenja. Glavni namen je bolnika pou čiti o neželenih u činkih zdravljenja in ukrepih 213 za njihovo prepre čevanje oz. zmanjšanje. Bolnik mora neželene u činke hitro prepoznati in znati ustrezno ukrepati, saj lahko neustrezno ravnanje pripelje do hudih zapletov, tudi usodnih. Pri izvajanju šole SZ so nam v pomo č razli čni dokumenti in izobraževalni materiali. Osnovni dokument - obrazec se imenuje: Zdravstvena vzgoja pa- cienta na sistemskem zdravljenju, ki služi kot opomnik medicinski sestri, da dolo čenih vsebin ne pozabi. Na ta obrazec zabeleži vse podane vsebine in ob naslednjih obiskih bolnika tudi preveri znanje in izvajanje potrebnih ukrepov s strani bolnika. Sicer pa se zdravstvenovzgojno delo nadaljuje skozi celotno SZ. Vsak bolnik že pred pri četkom zdravljenja prejme brošuro: Sistemska te- rapija plju čnega raka – Priro čnik za bolnike, v kateri so na razumljiv na čin predstavljene vse potrebne vsebine o neželenih u činkih SZ, jemanju zdravil, življenjskem slogu, psihološki podpori in drugo. Vsak bolnik si pred pri čet- kom zdravljenja ogleda tudi fi lm: Na poti zdravljenja raka – Premagovanje neželenih u činkov sistemskega zdravljenja. Film si ogledajo na obposteljnih monitorjih ali pa na DVD-ju, ki ga lahko dobijo tudi za domov. Oba didak- ti čna pripomo čka je izdelala ekipa EIO. Poleg omenjenih pripomo čkov imamo pripravljenih še ve č drugih dokumen- tov, zloženk, ki se nanašajo na nekatere neželene u činke (stomatitis, ustna nega, ukrepi ob pojavu driske … ) ali na specifi čno zdravljenje, npr. z razli č- nimi biološkimi, tar čnimi zdravili. V zadnjem obdobju pripravljamo tudi priporo čila za svetovanje bolnikom po telefonu. Vsi bolniki dobijo telefonsko številko, na katero lahko ob dolo- čenih terminih dnevno pokli čejo ob kakršnihkoli vprašanjih, nejasnostih ali zapletih zdravljenja. Medicinska sestra – koordinator bolniku svetuje v zvezi z izpostavljenimi težavami. Po potrebi v komunikacijo vklju či le če čega on- kologa oz. bolnika napoti na ustrezno nadaljnjo obravnavo. 214 ZAKLJU ČEK EIO je ena izmed manjših enot za zdravljenje raka v slovenskem prostoru. Zdravljenje plju čnega raka je v zadnjih nekaj letih doživelo velik napredek in razvoj na podro čju SZ. Veliko je novih zdravil in poteka veliko razli čnih mednarodnih klini čnih študij. Tudi na Kliniki Golnik imajo bolniki možnost vklju čevanja v nekatere študije. Majhnost je tudi velika prednost, saj so bolniki deležni celostne, individual- ne in visoko strokovne obravnave, od diagnostike, do zdravljenja in paliativ- ne oskrbe. V obravnavo naših bolnikov se vklju čuje tudi klini čni psiholog, saj veliko bolnikov potrebuje psihološko podporo. LITERATURA Čebron Lipovec, N., 2012. Protokoli zdravljenja s posameznimi shemami sistemske terapije. . In: Blažun, A., eds Predstavitev Enote za internisti čno onkologijo: Zbornik povzetkov Golnik, 6. april 2012. Golnik: Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik, pp. 9. Čufer, T., Kadivec, S., 2012. Predstavitev enote za internisti čno onkologijo in nje- na umestitev v multidisciplinarno obravnavo raka. In: Blažun, A., eds Predstavitev Enote za internisti čno onkologijo: Zbornik povzetkov Golnik, 6. april 2012. Golnik: Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik, pp. 1-2. Fležar, M., 2016. Letno poro čilo Univerzitetne klinike za plju čne bolezni in alergijo Golnik za leto 2016 Koren, P., 2012. Protokoli aplikacije sistemske terapije v bolnišnici. In: Blažun, A., eds Predstavitev Enote za internisti čno onkologijo: Zbornik povzetkov Golnik, 6. april 2012. Golnik: Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik, pp. 10-11. Strateški razvojni na črt Univerzitetne klinike za plju čne bolezni in alergijo Golnik za obdobje 2016 - 2020 215 Unk, M., Žižmond, N., Jošt, M., 2012. List sistemske terapije. In: Blažun, A., eds Predstavitev Enote za internisti čno onkologijo: Zbornik povzetkov Golnik, 6. april 2012. Golnik: Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik, pp. 7-8.