O. ONKOLOŠKI } INŠTITUT LJUBLJANA 7. ŠOLA O MELANOMU Izročki predavanj Ljubljana, dne 21. oktober 2011 SEDMA ŠOLA O MELANOMU dne 21. oktobra 2011 Organizator: Sekcija internistične onkologije pri SZD, Onkološki inštitut Ljubljana in Katedra za onkologijo LJUBLJANA, Onkološki inštitut, Predavalnica, stavba C, Zaloška 2, Ljubljana Organizacijski in Strokovni odbor: Janja Ocvirk, Primož Strojan, Marko Hočevar PROGRAM 7.00 - 8.30 8.30 - 8.45 8.45-9.15 9.15-9.45 9.45- 10.15 10.15- 10.45 10.45- 11.00 11.00 - 11.15 11.15 - 11.45 11.45- 12.15 12.15 - 12.30 12.30 - 12.45 Registracija udeležencev Uvod prof. dr. Marko Snoj dr. med. Praktični pristop k pregled» pacienta s številnimi pigmentnimi spremembami na koži Aleksandra Dugonik, dr. med. Kriteriji za nujnost napotitve k dermatologu zaradi kožnega tumorja asist. Tanja Ručigaj Planinšek Slikovne preiskave pri bolnikih z melanomom dr. Maja Marolt Mušič, dr. med. Vloga patologa v diagnostiki malignega melanoma asist. Jože Pižem, dr. med. doc. dr. Boštjan Luzar, dr. med. Razprava Odmor Bolnik z melanomom pri plastičnem kirurgu prof. dr. Uroš Ahčan, dr. med. Kirurško zdravljenje melanoma prof. dr. Marko Hočevar, dr. med. Mesto radioterapije v zdravljenju melanoma prof. dr. Primož Strojan Razprava 12.45 - 13.30 Kosilo 13.30 - 13.50 Sistemsko adjuvantno zdravljenje melanoma doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. 13.50-14.10 Sistemsko zdravljenje napredovalega melanoma doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. 14.10-14.30 Klinična pot obravnave bolnika z melanomom in multidisciplinarni pristop k zdravljenju prof. dr. Marko Hočevar, dr. med. doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. 14.30 - 14.45 Razprava 14.45 - 15.00 Odmor 15.00 - 17.30 Predstavitev kliničnih primerov bolnikov Z vidika dermatologa (30 min): Primer 1: Aleksandra Dugonik, dr. med. Primer 2: Katarina Šmuc Berger, dr. med. Z vidika kirurga (30 min): Primer 3: prof. dr. Marko Snoj, dr. med. Primer 4: prof. dr. Marko Hočevar, dr. med. ~ Z vidika internista onkologa (30 min): Primer 5: Tanja Mesti, dr.med., mag. Martina Reberšek, dr. med. Primer 6: Marko Boc, dr. med.; doc. dr. Janja Ocvirk, dr. med. ~ Z vidika radioterapevta (30 min): Primer 7: prim. Boris Jančar, dr. med. Primer 8: mag Uroš Smrdel, dr. med.; prof. dr. Primož Strojan, dr. med. Primer bolnika z limfedemom (15 min): Primer 9: asist. Tanja Ručigaj Planinšek, dr. med. Primer elektrokemotrapije (15 min): Primer 10: dr. Nebojša Glumac, dr. med., prof. dr. Gregor Serša 17.30 - 18.00 Razprava in zaključki > 9 A K J Praktični pristop k pregledu pacienta s pigmentnimi spremembami na koži ALEKSANDRA DUGONIK Oddelek za kožne in spolne bolezni UKC Maribor odkrivanje melanoma v zgodnjem stadiju E • Vjgg « Sm ~7\ n' J diagnostične in terapevtske odločitve na osnovi: sodobnih epidemioloških spoznanj sodobne diagnostike in organizacije dela primarne in sekundarne preventive t • vm > r.U n V-»-« * * if diagnostične in terapevtske odločitve na osnovi sodobnih epidemioloških spoznanj Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM If. številne epidemiološke raziskave kažejo, da so določene fenotipske značilnosti kože in las povezane z večjo incidenco KM in jih zato uvrščamo med dejavnike tveganja za razvoj KM 3-6 10-20 povedano Izredno povečano Garbe C, Bulici» t>, Wnn 1.Slocker U, «jl*« i »t M 1 KHfl for de ve UM4-.—_____ i ai-Ciih-4-U IM WtMitfii'i persons rtrUl Mfttncnl H taniol study ■<< \t-*t*r.ud nullgna i Aftfltry «fCKlMK SunMlologlcal totklf 1 't*<*M Orimttd 1494; 102(1) MH Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Melanocitni nevusi faktor tveganja za razvoj KM g linearno naraSča s številom melanocitnih nevusov delitev števila nevusov na skupine do 10,50,100 ¡n več kot 100: v vsaki nadaljnji skupini se relativno tveganje podvoji Garbe C, Bullner P, Weiss J, Soyer HP, Stacker U, Kruger S el al Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria For identifying persons al risk: mullinenter case-conlol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermalological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9. Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Atipični melanocitni nevusi relativno tveganje je nekoliko večje (1.6) že pri manjšem številu(l-4) atipičnih nevusov na koži pri večjem številu (>5) se poveča na 6.1 (zmerno tveganje) in se nato ne veča z večanjem števila atipičnih nevusov določanje kriterijev za AMS* zgolj na podlagi kliničnih znakov in ne histološke slike Garbe C, Buttner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, Kruger S et al Risk factors Tor developing Cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: muitlcenter case-conlol study of the central malignant melanoma Hegistry of German Dermatoiogicai Society J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9 Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM : Maligna transformacija melanocitnih nevusov (N + melanomi) redek pojav le 20 - 30 % KM razvije iz melanocitnega nevusa življenjsko tveganje za razvoj KM iz MN do 80. leta starosti za osebo staro 20 let: 0,03 % (1 na 3.164) za moške in 0,009 % (1 na 10.800) za ženske za N+ melanome značilen fenotip z velikim številom nevusov značilna za mlajše bolnike trap iMvrilnsko rastoči tip KM (SSM) lan)!L' KM " :'. Barona itvt \<'' ■■'<:■ :' hi rat* al mcJei into ckiluuous t .1, i i.v.j ArtWci al Onfm.}tol0KV ¡003.139:282-8 Fenotip kot napovedni dejavnik za razvoj KM: Barva kože in las Dejavnik tveganja za razvoj KM: dejavnik tveganja za razvoj KM pri svetlih tipih kože je 1,4, ki pa se razvije molj ob dodatnem vplivu zunanjih dejavnikov oz. 1 isostavlienostl kože UV svetlobi Relativno tveganje za rdeče lase : 3.5 (zmerno) Garbe C, Bullner P, Weiss J, Soyer HP, Stacker U, Kruger S el al Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multinenter case-contol study of the central malignant melanoma Registry of German Dermatoiogicai Society J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9 Družinska obremenjenost s KM večje pri posamezniku, ki Ima vsaj dva sorodnika s KM v prvem ki so prav tako oboleli za KM v povprečju 10-20 let prej kot pri sporadičnlh primerih sorodniki z multiplimi KM Slupnja tveganja za razvoj KM > 100 . pri manjšem številu sorodnikov s KM se zmanjša na 8 -10 Roberts DLL, Ansley AV, Barlow Ri, CoxNH on behalf of the British Association of dermatologist and Newton Bishop JA,Carrie PG,Evans J.Gore M E.Hall PN.KirkhamN on behalf of the Melanoma Study Group U K Guidelines for the managmenl of cutaneous melanoma Br J Dermatol 2002;146:7- Dejavnik tveganja za razvoj KM: Kongenitalm nevusi (KMN) pri bolnikih s KMN pojavlja KM v 0,05 % do 10,7 % tveganje za razvoj KM pri posameznikih, ki imajo KMN, 465-krat večje v obdobju o[ rojiva in adolescenco tveganje za razvoj KM v KMN hfl re I i raz velikost m KMN KMN s 0 >20 cm imajo tveganje zg pojav KM > 100 ni uporabnih raziskav, ki bi opredelile tveganje za pojav KM v srednje velikih KMN (0 1,5 do 20cm) tveganje za pojav KM vmaljli KMN j Q< : S r: n 'n r; r:r^ : težko razločevanje od navadnih melanocitnih nevusov Krengel S, Hauschild A, Shaefer T Melanom, review Br J Dermatol 2006; ISS: 1-S Carii P, Salvlni C Melanocyte nevi In: Wiilla Blackwell Publishing Oxford 2008; 339 risk in congenital melanocyte revi: a systemati nsH, ed Evidence-based dermatology 2^ed Dejavnik tveganja za razvoj KM: KM in druge oblike kožnega raka relativno tveganje za razvoj sekundarnega KM je > 10 največje v prvih dveh letih po primarnem KM nemelanomske oblike raka : tveganje zmerno povečano, cca 4 Dejavnik tveganja za razvoj KM: Aktinične okvare kože Pri znakih, značilnih za aktinično okvaro kože, npr. aktinični oziroma solarni lentigo, že manjše število sprememb tega tipa na koži posameznika zveča relativno tveganje za 2.1. veliko število pa za 3.4 Garbe C, Bu liner P, Weiss J, Soyer HP, Stocker U, KrugerS et al Risk factors For developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: mult in enter case-conlol study of Ihe central malignant melanoma Registry of German Dermatological Society. J Invest Dermatol 1994; 102(5): 695-9- t • P; * diagnostične in terapevtske odločitve ob sodobni organizaciji dela t r Kaj je dermoskopija ? Strukture v koži je tehnika optične povečave in dodatne osvetlitve zgornjih plasti kože, ki omogoča ogled morfoloških struktur v koži Unna (1885): ' vzorec v pigmentni leziji na koži je posledica disperzije svetlobe na keratinocitih v epidermisu in področnih akumulacij pigmenta (posebej melanina) 14 dermatoskopija I * -A Ml 'i : * -. 7 NI NADOMESTEK HISTOLOGIJE ■ ne da vedno odgovora ali je lezija MM * pomoč pri odločitvi, ali naj bo suspektna lezija ekscidlrana in histološko opredeljena I frZp primarna in sekundarna preventiva I« Primarna preventiva ZD izobraževalni program "Varno s soncem" popularizacija postopka samopregledovanja in prepoznavanja suspektnih lezij na koži priporočila za zakonsko direktivo MZ o nevarnostih solarijev * * ♦ ♦ ft I Ml "Soproga je bila lisla, ki ga je opozorila na nevsakdanje znamenje, vendar se n njena prigovarjanja, naj obišče dermatologa, na začelku ni odzval Ker je kol vsaka mlada mama pogoslo preveč zaščitniška do svoje družine, jo je jemal nekoliko z rezervo Pravo resnejše opozorilo so prinesle fotografije malignih znamenj, ki si Jih je ogledal v službi" Jan Uderman, 32-lelni očka dveh deklic 44% pacientov opazi KM sama (57,1% žensk: 33,8% moških) 25,3 % zdravniki 13,6% partnerji ( partnerka 26,7% : 8,1% partner) 12,1% ostali Epidemiološka študija /Queensland /vzorec 3772 bolnikov s KM Priporočila za zakonsko omejitev uporabe solarijev ZSD, maj 2002 <» -T 2,01-, brez ulceiBcije -bczgsvSne lože - trebuha - punkcija Ob simptomih -R.TGPC -UZ: - bezgavSne klic Ob 5 imp lomih -RTGPC -UZ: -bezgavdne lože Široki dcscizija in HVB (do 3 roc»ccc po diagnostični eksciziji OiliLi kola - dermatolog (2* letno prvih 5 let, nato I* letno ito 45do 78% Življenja); 1 obravnava 3-4 po Pri onkologu Ostala koia -deimalolog (2x letno prvih 5 let, noto I* letno do -77% Pri onkologu Osuia kot» - ihlnrttxra Irr- prtÄ 5 tri. MUliltwAi hvi -67% Pri orücologu Ostala kola - CiVnw* i ,. . . """»"Ii1' SitrAj cixwq. ItiFJVB " * It*.pnA 1 M. (A.««neoii.f 1™ '* uutLkModü a— Suspcklni melanom IHTRO Pigmcnlni nevusi REDNO 1.HITRO: -visoko tveganje za melanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2. NUJNO: -suiti na melanom Köngen i talni nevusi REDNO L HITRO: - v 1.mesecu 2, HITRO: -če je nevus večji od 6 cm ali na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) Poškodba pigmcnlncga REDNO 1.NUJNO: 1 nevusa -sum na melanom 1 Mcniclanoinski knäfni 1 rak: -scc: BCC REDNO L HITRO: -hitro večanje tumorju ali (umor v področju olj ni/a -dnini Nerizični BCC: ©dermatolog: terapija ©osebni zdravnik nadaljne kontrole Srednje rizični BCC: ©dermatolog: 1x/letno, 3 leta Visoko rizični BCC: ©dermatolog: 1x/na 6.mesecev, 3 leta L, N A P o T i [ T F A V SCC: ©dermatolog: terapija ©dermatolog: 1 .leto 1x/na 6.mesecev, nate 5. leta 1x/letno Visoko rizični SCC: ©dermatolog: 1x/na 6.mesecev, do 5. leta N .A p 0 O T Fl T F v Posamezne AK: ©dermatolog: terapija ©osebni zdravnik nadaljne kontrole Več AK: ©dermatolog individualno; 1x/letno n Suspektni melanom NUJNO Pigmentni nevusi REDNO Kongenilalni nevusi REDNO Požkodba pigmentnega REDNO nevusa Nemelanomski kožni REDNO rak: -scc -BCC -drugi Prckanceroze: REDNO a klinične karatoze I.HITRO: -visoko tveganje za melanom (pozitivna osebna ali družinska anamneza) 2 NUJNO: -sum na melanom 1. HITRO: - v 1 mesecu 2. HITRO: -če je nevus veCji od 6 cm ali na izjemno neugodnih lokacijah (obraz, roka, stopalo, spolovilo) 1 »NUJNO: -sum na melanom 1. HITRO: -hitro večanje tumoija ali tumor v področju Šola prepoznavanja meianoma in drugih kožnih tumorjev: pomlad 2012, predavalnica DK Program «■ Kviz prepoznavan|a malignih in benignih kožnih tumorjev «> Matanccllne proiiferaclje in melanogeneza ® Melanom (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi} « Baza! noče lični karcinom kože (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi) ® Plošiatocellcn karcinom kože (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi) Benigni tumorji kože (prepoznavanje, s poudarkom na diferencialni diagnozi) ❖ Pristop k bolniku z melanomom 'i- Pristop k bolniku s številnimi melanocitnimi nevusi « Kviz prepoznavanja malignih in benignih kožnih tumorjev Slikovne preiskave pri bolnikih z malignim melanomom Slikovne preiskave pri MM 1. Pregled slikovnih preiskav asist dr. Maja Mušič, spec. radiologije 2.Novejše metode pri zamejitvi bolezni Oddelek za radiologijo, Ol o,*»« 20,1 3. Slikovne metode pri sumu na progres Slikovne preiskave PET/CT Morfološke : uz Rtg CT MR Funkcionalne: * PET/CT •> MR •:■ Specifična KS •> Difuzija ■> spektoskopija FDG (povišan metabolizem fluor - deoksi glukoze v malignih tumorjih kri Z dovoljenjem dr. Vidergar PET/CT- lažno pozitivno kopičenje ' po punkciji ali oper. posegu (celjenje rane) • po radio in/ali kemoterapiji ' rastni faktorji (kopičenje v kostnem mozgu in vranici) ' benigne lezije (priželjc, paratroid. adenom, ginekomastija, polipi, miomi) • fiziološko ' artefakti PET/CT- lažno negativno kopičenje Ni kopičenja zaradi začasne blokade Mig lezije < 5-7 mm Počasi rastoči in dobro diferencirani tumorji •> neuroendokrini tumorji, ❖ bronhoalveolarni ca, lobularni karcinom dojke, •j mucinozni karcinom, low grade sarcoma celica Napovedni dejavniki -MM •:• Status regionalnih bezgavk •:• število •:• mikro-, makrometastaze Debelina primarnega tumorja •:• + /- ulceracija i-lniiljtuimjujiufe HMMII.HI iat mdil.i «00 75 t ž 50 !A IB NA [IB lit IV stJdi O 5 let O 10 let Postopek ob sumu na MM I • Diagnostična ekscizija sumljive pigmentne lezije ( PL) z varnostnim robom 2- 5 mm i • Radikalna ekscizija in biopsija varovalne bezgavke (BVB) I3 ❖ Disekcija bezgavčne lože Pomen UZ preiskave UZ- primarni MM ❖ Zamejitev bolezni ob odkritju •:• UZ preiskava primarne lezije •:• UZ preiskava regionalne bezgavčne lože ❖ Follow - up ❖ Ponovitev bolezni UZ-preiskava primarne pigmentne lezije ne more nadomestiti kliničnega pregleda. Na UZ-preiskavo naj bodo napoteni le bolniki, ki imajo po dermoskopskem pregledu PKL, sumljivo za MM UZ-izmera debeline primarnega MM je objektivna metoda z visoko ponovljivostjo med različnimi preiskovalci. Dermoskopija in UZ nista metodi, s katerima lahko vedno razlikujemo benigne pigmentne lezije od MM. Harland C C el all Br J Dermatol 2000 Birder M el al Eur J Cancer. 1997 MušičM Pomen UZ preiskave Doktorska d/se/i 2010 UZ - primarni MM 4 mm 0.4 mm UZ izgled MM Biopsija varovalne bezgavke(SNB) ❖je minimalno invazivna ❖ zanesljivo pokaže prizadetost regionalnih bezgavk ❖ opredeli bolnike z okultnimi metastazami, pri katerih nato napravimo terapevtsko disekcijo celotne bezgavčne lože . . i'' 1992 l UZ bezgavčne lože UZ- Benigna bezgavka •> Neinvazivna metoda Relativno poceni •:• Dostopna •> Izmerimo največji premer bezgavke •:• Odvisna od izvajalca Maligna bezgavka Maligna bezgavka spremenjeno razmerje D/Š periferna prekrvavilev UZ- bezgavčna loža •>10-15% bolnikov z MM ima zasevke v bezgavkah ❖ 5-10% bolnikov lahko prihranimo en operativni poseg ❖ Metastaze <2-4 mm UZ niso vidne (teh je večina) •:• Različni rezultati med študijami UZ region, bezgavčne lože-follow up • UZ preiskava regionalne bezgavčne lože je visoko občutljiva Bolj občutljiva od palpacije + TIAB : dokončna dg Podaljšuje preživetje Različna senzitivnost, specifičnost «al Razmerje dolžina/ širina > 2 Hiperehogen hllus Hilusni tip prekrvavitve Rossi et al. Jo m Surg One o I 2003 Sllaril E. An Surg Oncol 2005 Ponovitev bolezni- CT MM- možganske metastaze MM najpogosteje zaseva v pljuča Ponovitev bolezni- UZ MM - ponovitev bolezni UZ - jetrne metastaze Ponovitev bolezni - CT Metastaza L ingvinalno RECIST- ocena odgovora na th Maksimalen premer 5 lezij Največ dve leziji na organ Vsota premerov Povečanje za > 20% - PROGRES Zmanjšanje >30% - REGRES STAGNACIJA KOMPLETEN REGRES Metastaze v CŽS 49-73% Dinamični MRI Srnin. 20min Vloga patologa v diagnostiki malignega melanoma Prof. dr. Boštjan Luzar, Doc. dr. Jože Pižem Inštitut za patologijo Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Ljubljana Pregled predavanja ■ Zakaj je histološka analiza melanocitnih lezij (lahko) problematična ■ Histološki kriteriji za melanom ■ Klinično patološki tipi melanoma ■ Histološke različice melanoma ■ Standardiziran histološki izvid melanoma Nekaj dejstev o melanocitnih lezijah_ » Melanocitne spremembe lahko ustrezno in zanesljivo opredelimo (95%) Melanocitni nevus Melanom ■ Zanesljiva diagnoza občasno problematična (do 5%) Atipični Spitz nevus Atipični blue nevus ■ Natančna histološka diagnoza izjemoma ni mogoča Melanocitna lezija nejasnega malignega potenciala Najpogostejši vzroki neustreznih diagnoz_ ■ Neustrezni klinični podatki ■ Neustrezen vzorec za histološko preiskavo p Pomanjkanje izkušenj patologa ■ Subjektivnost histoloških parametrov za oceno melanocitnih sprememb - Simetričnost - Lateralna razmejenost - Dozorevanje melanocitov v globini i Melanocitne spremembe ne berejo ustreznih patoloških učbenikov Kaj vsebuje idealen izvid patologa m Pravilno diagnozo ■ Histološke napovedne dejavniki o lokalne ponovitve tumorja zasevkov ■ Ugotavljanje temeljitosti kirurškega posega oresekcijski robovi Kaj patolog potrebuje za ustrezno diagnozo? ■ ustrezen vzorec ■ ustrezne klinične podatke ■=> lokalizacijo spremembe starost bolnika anamnestične podatke - koliko časa, - kako hitro, - predhodni posegi, ... Pri melanocitnih lezijah se izogibamo m 'Punch' biopsij ■ 'Shave' biopsij ■ Probatornih ekscizij m Ne omogočijo natančne ocene celotne lezije in zvečujejo možnost napačne interpretacije!!! Melanocitni nevusi na posebnih mestih imajo arhitekturne in citološke posebnosti, ki na običajnih mestih niso prisotne! Klinični podatki so KLJUČNI za ustrezno vrednotenje histoških vzorcev Melanom Maligni tumor melanocitov Mesto vznika - Koža (90%) Sluznice (ustna, nosna, požiralnik, anus, spolovila, veznica) Uvea (horoidea, ciliarnik, ¡ris) Leptomeninge Mehka tkiva (svetlocelični sarkom = melanom mehkih tkiv) Melanom lahko vznikne • Brez predhodne lezije ('de-novo') ■ Melanocitnem nevusu - kongenitalni - pridobljeni - displastični - modri nevus - dermalna dendrocitoza (Ota nevus, Ito nevus, ...) Melanom praviloma vznikne znotraj epidermisa. Primarni intradermalni melanomi So izjemno redki!!! Histološki kriteriji malignosti Epidermalni del ■ Nesimetričnost m Neostra omejenost ■ Neenakomerno velika gnezda ■ Velika gnezda s stanjšanim epidermisom ■ Posamezni melanociti * Lentlginozna rast ■ Pagetoldna rast ■ Atipični melanociti m Veliki nukleoli Dermalni del ■ Nesimetričnost ■ Odsotnost zorenja ■ Neenakomerno razporejen pigment * Pigment v globini ■ Prisotnost mitoz ■ Atipični melanociti p Veliki nukleoli Melanom - koncept radialne faze rasti h horizontalna rast tumorskih celic - znotraj epidermisa - papilarni dermis > tumorske celice nimajo sposobnosti zasevanja m ni tvorbe nodusa ■ odlična napoved bolezni M!_ Radialna faza rasti ■ Vsi melanomi in situ m Invazivni melanomi Clark II: posamezne celice v papllarnem dermisu Izjemoma Clark III: izpolnjen papilarni dermis, vendar gnezda manjša od junkcijskih Mitotična aktivnost odsotna ! Začetna stopnja progresije z zanemarljivim metastatičnim potencialom Melanom v vertikalni fazi rasti brez radialne faze rasti nodularni melanom Klinično-patološki podtipi ■ površinsko rastoči 80% ■ akralni ientiginozni 10% ■ lentigo maligna melanom 5% ■ nodularni 5% Terminologija ■ Lentigo maligna = melanom in situ m Lentigo maligna melanom = invazivni melanom Klinični podtip ne vpliva na izid bolezni Histološke različice melanoma a Nevoidni melanom * Spitzoidni melanom ■ Dezmoplastični / nevrotropni melanom a Pigment slntetlzirajoči melanom (hipermelanotični, 'animal type') ■ Blue-nevus-u podoben melanom ■ Pečatnocelični melanom ■ Rabdoidni melanom ■ Melanom, ki tvori rozete Katere podatke vsebuje histopatološki izvid pri malignem melanomu? Koža, lokacija: Maligni melanom Nivo In globina invazije - Clark - Breslovv Radialna rast Vertikalna rast Mitoze Ulceracija Pigmentacija Limfocitna infiltracija Regresija Spremljajoč melanocitni nevus Vaskularna invazija Satelitski infiltrati Kirurški robovi Koža zunaj tumorja Debelina melanoma (Breslovv) « Najpomembnejši neodvisni napovedni dejavnik ■ Osnova za določanje stadija T ■ Merimo v milimetrih, na eno decimalno mesto ■ Princip merjenja: - od zgornjega dela granularnega sloja do naglobje ležečega malignega melanocita - od dna ulceracije do najglobje ležečega malignega melanocita Ulceracija____ ■ DrugI najpomembnejši neodvisni napovedni dejavnik ■ Defekt celotnega epidermisa (odsotnost stratum korneuma in bazalne membrane) h Prisotnost reaktivnih sprememb (nevtrofilni granulociti, fibrln) h Reaktivne spremembe okolišnjega epidermisa (atrofija, hlperplazija) ■ Odsotnost travme oz. nedavnega kirurškega posega Onkološki Inštitut Število mitoz (za melanome v vertikalni fazi rasti) • Število na 1 mm2 ■ Zelo pomemben neodvisni napovedni dejavnik 1 HT IM- .■ " •» " K] ' VMM I «... | Azzola MF et al, 2003 Mitotična aktivnost____ ■ Določitev nujna na vseh primarnih melanomih ■ Poiščemo področje v dermisu z največjim številom mitoz, izrazimo s celo številko ■ Preštejemo mitoze v tem polju in sosednjih poljih, do skupne površine lmm2 ■ Ne izražamo več števila mitoz na 10 vidnih polj ■ Ne izražamo povprečnega števila mitoz na mm2 Klasifikacija melanoma glede na T_ Tla l/mm2 Regresija_ ■ Izginevanje melanomskih celic v dermisu ■ Fibroza ■ Vnetje ■ Pomnožene drobne žile m Melanofagi in inkontinenca melaninskega pigmenta ■ Napovedni pomen ? Primer histološkega izvida za bolnika z melanomom ■ Koža desne rame, ekscizija: Maligni melanom, Clark III, globina invazije 0,6 mrn (Breslow). Prisotna je radialna rast površinsko rastočega tipa. Prisotna je vertikalna rast epitelioidno-celičnega tipa. V dermalni komponenti je 1 mitoza na mm2. Ni ulceracije. Pigmentacija tumorja je blaga. V bazi tumorja ni limfocitne infiltracije. Ni zankov regresije tumorja. Prisoten je spremljajoč mešani (compound) melanocitni displastični nevus. Ni vaskularne invazije. Ni satelitskih mikroinfiitratov. Stranski kirurški robovi niso tumorsko inflltrirani. Tumorje oddaljen 5,5 mm od stranskega resekcijskega roba. Kirurški rob v globini ni tumorsko infiltriran. Koža zunaj tumorja je brez posebnosti. pTlb Sklepi ■ Pogostost melanoma v Sloveniji narašča ■ Nujnost usklajenega delovanja - Referenčni centri ■ Pomen patologa - Postavitev pravilne diagnoze - Opredeliti napovedne dejavnike The plastic surgeon and a patient with melanoma M Pro).dr. Uroi Ahfcan, dr.med, Successful cooperation and team approach is the keyl Family doctor - ABCDE criteria Dermatologist -Dermatoscopy Fact No 5 Plastic Surgeon -Exclson -Reexclslon •Sentinel node biopsy Paihologisi -Sla rida rd ¡zed pathological report General Surgeon (Oncology) -Lymph node dissection -Adjuvant therapy (Oncologist) Plastic Surgery Protocol In cooperation with dermatologist and oncological surgeon we suggested the tasks of each team. Exotolon will 34mm a margin SlnndimWml palhotofjJcrtl [upon (Rftftkwv. n, mitotic wJo*. myroaslon) # RwKctefcrf) 'o «ola margin accoidiitf 10 SrûsloW thkfcro» Excission by plastic surgeon within 10 days after Dg Sommet node? lieamy tf ^ _ Bji.uW/ ihkjkïMi^ a > inirn • Esalte lymph node biopsy ■» ___ Lymph node dissection dons by surgtal oncotogtet Safe margin T Breslow thickness Safe margin pTis melanoma in situ 5 mm pTl 0-1 mm 1 cm pT2 1 - 2 mm 1-2 cm pT3-4 > 2 mm 2 cm Sentinel node biopsy Done within 3 months after primary excision if Breslow thickness is >1 mm. Juclear medicine report In lymphoscintigraphy a radioactive substance Is injected Into the skin near the scar from primary excision. The radioactive substance flows through the lymph ducts and is taken up by lymph nodes. It Is used to find the sentinel ivmph node (the first node to receive lymph from a tumor), which may be removed and checked for tumor cells. •II* With the gamma camera we detect the radioactive lymph nodes, remove them and send them to pathologist. Sentinel | node biopsy During reexcision we Inject Patent blue, thus the sentinel lymph nodes are colored as well. Re cog ni I ion ai firsl sight I ABCDE criteria) Melanoma Melanoma 2006 & 2009 - 2000, 2001, 2006 and 2009 - - Breslow - Percentage (%) y2000 B2001 O20M 11« 1.M-10 10-4.« »4.W Breslow (mm) 1*0 ^ iao 140 120 100 | (0 60 40 20 0 T- Numb Dr of patente Conclusion • In 2009 39 % more people with melanoma were treated at plastic surgery department in comparison to year 2006. • Patohistological report showed that we operated 81% melanoma patients, whose Breslow thickness was <1, 0 mm, thus lymph node surgery was not needed (in 2006 the same Breslow thickness was represented in 52 %). • Sentinel node biopsy was performed only in 8 % of melanoma patients (in 2006 in 36% ). Conclusion The incidence of melanoma is growing, however people's awareness of the disease as well as prevention strategies are getting better! Melanom - kirurgija Maligni melanom - kirurško zdravljenje Marko Hočevar Onkološki inštitut Primarna lezija Regionalne bezgavke In transit metastaze Oddaljene metastaze Primarna lezija • Ekscizijska biopsija - Varnostni rob 2-5 mm • Incizijska biopsija/punch biopsija - Celotna debelina najbolj suspektnega dela • Ablacija nohta (subungualni melanom) Primarna lezija - histologija • Benigno T ■ ■■ i / 2-5 mm • In situ melanom J • Invazivni melanom . >1 Cm Primarna lezija - radikalna ekscizija - Vc-roncsi U N Engl J Med 1988 ;318(18):1159-62 • <2 mm 1-3 cm - Balch CM Ann Surg Oncol 2001 ;8(2):101-8 ■ 1-4 mm 2-4 cm - Rinciboici U Cancer 1996 ;77(9): 1809-14 ■ 0.8-2 mm 2-5 cm - Thomas J_M N Engl J Med 2004 ;350(8):757-66 • > 2 mm 1-3 cm Hjiiqh F Can J Surg 2003 Dec; 46(6): 419-26 - Zitetli_JA J Am Acad Dermatol 1997 ;37(3):422-9 • Vecina<1.5mm - 6 mm (83%) - 9 mm (95%) - 12 mm (97°,,) Primarna lezija - radikalna ekscizija • Melanom in situ 5 mm • Melanom < 1 mm 1 cm • Melanom 1-4 mm 1-2 cm • Melanom > 4 mm >2 cm 1 Melanom - kirurgija Melanom - regionalne metastaze • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze • Najpomembnejši prognostični dejavnik • 65% bolnikov —» sistemski razsoj Shaw HM Pathology 1985: 17 271-274 Melanoma TNM Classification N2 2-3 nodes a micrometastasis b macrometastasis a:mtcromelastasis b macrometastasis c in transit met(s)/satellite(s) without metastatic nodes 4 or more metastatic nodes or matted nodes or in transit met(s)/satellite(s) with metastatic nodes Regionalne metastaze I Regionalne metastaze N Category I SURVIVAL (years) Regionalne metastaze Radikalna limfadenektomija Klinično ugotovljene • Radikalna limfadenektomija En-block odslranitev celolne bezgavčne lože Klinično okultne • SLNB (biopsija sentinel bezgavke) Vrat (>15LN) Aksila (>10LN) Ingvine (>5LN) Aksilarna limfadenektomija Kompletna - Nivoji l-lll > v K Ingvinalna limfadenektomija Superficialna (ingvinalna ) Globoka (ingvinoiliakalna) m b Biopsija sentinel bezgavke Nuklearna medicina limfoscintigrafija Biopsija sentinel bezgavke • Nuklearna medicina • Kirurgija • Patologija • Bolnik Biopsija sentinel bezgavke kirurgija Biopsija sentinel bezgavke patologija serijsko rezanje imunohistokemija RT-PCR Biopsija sentinel bezgavke Biopsija sentinel bezgavke Bolnik • Breslovv > 1 mm • Breslovv < 1 mm individualni pristop - Ulcercija - Mitoze > 1/mm2 minimalno invaziven t histopatologška občutljivost V Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze In transit metastaze . število majhnih in-transit metastaz (< 5) - kirurška ekscizija z minimalnim negativnim robom številne in/ali velike in-transit metastaz na udih - Isolated limb perfusion (ILP) • Hipertermija (40-41 C) • Melfalan (phenylalanine mustard] + -TNF • EKC (perfuzor oksigenalor) • transfuzija - Isolated limb infusion (ILI) -gfffii • Hipertermija (40-41 C i • MeKalan D actinonncin • Interventni radioiog • Ni transfuzije Melanom - kirurgija • Primarna lezija • Regionalne bezgavke • In transit metastaze • Oddaljene metastaze Metastazektomija • Solitarne metastaze -CŽS - pljuča -jetra - vranica - mehka tkiva • lleus r o UVOD MESTO RADIOTERAPIJE V ZDRAVLJENJU MELANOMA Primož Strojan Sektor radioterapije Onkološki inštitut Ljubljana 21.10.2011 70 leta - OBNOVLJENO ZANIMANJE ZA RT: - Modeme (MV) radioterapevtske naprave in računalniški sistemi za načrtovanje obsevanj kontrolo kakovosti - Nova spoznanja o radiobloloških značilnostih melanoma - Klinične izkušnje . Jt J A ■F UVOD RT DANES: - Najbolj učinkovit ne-kirurški način zdravljenja - Lokoregionalno zdravljenje INTEGRALNI DEL MULTIDISCIPLINARNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z MELANOMOM RADIOBIOLOG1JA RT DOZA VS. UČINEK F t: i: «t* «O icrOncot 1986; 5: J 83-92. Fi$-4 Estimated total dost to cocirol 80}; of lumon (TCDpj) u a function of tumor iLic Line« ire givm for 2, i, and 9 Gy'/ft Not« lliu even imall kiiooj require very high do« levels lo obi tin • TCP of 80% Btnlieo el aL Ridloiher Oncal 1989; Ifi: 169-82 RADIOBIOLOGIJA INTRINZIČNA RADIOSENZIBILNOST_ - Visoka zmožnost popravila subletalnih okvar DNA - Vloga: glutationa imunski odgovor oksigenacija nagnjenost k apoptozi - Nizko razmerje a/p (toda širok IZ -> velika variabilnost med tumorji v občutljivosti na različne režime frakcionacije) RADIOBIOLOGIJA FRAKCIONACIJA ODGOVOR NA NA RT <4Gy/odmerek i4 Gy/fx Halbermalz, 1976 21% 92% Overgaard, 1980 35% 81% Harwood, 1981 25% 71% Katz, 1981 27% 72% Strauss, 1981 46% 81% Doss, 1982 39% 67% Overgaard, 1986 42% 86% SKUPAJ 64/176 (36%) 254/309 (32%) Kostni zn&ovkl 73% M% Ko2ni & bezgavčni 49% 75% zasevkl MoiganBki zasevkt 38% 50% SKUPAJ 224/435 (51%) 463/636 (73%) Povzelo In modl(ld|irno Iz: BaUo MT, Ang KK. Surg CUo Norih Ani 2003; 83: 323-12, Trolti A, Peters LJ Ann Plmt Surg 1992; 28; 39-J4. A RADIOBIOLOGIJA FRAKCIOWACIJA_ So visoke doze/fr res učinkovitejše??? > le ena randomlzlrana raziskava: RTOG 83-05 (Sause et al, lat J Radlat Oncol Biol Phys 1991; 20: 429-32) - RT režim (126 bol.): 50 Gy/20 fr vs. 32 Gy/4 fr - brez razlike v deležu odgovorov na RT (PO+DO = 60%) - nI podatkov o trajanju odgovorov > Retro/prospektivne raziskave (pooperativna rt>: RAZISKAVA LOK. ŠT. BOL. DI?R RECiniVI Corry, 1999 vsa 42 2 Gy 10% Burmelster, 2006 vsa 234 2.4 Gy 6.8% Chang, 2006 vsa 14 1.71-2 Gy 12% 41 6 Gy nI razlike med skupinama INDIKACIJE ZART 1) RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE 2) ADJUVANTNA/POOPERATtVNA RT 3) RT KOT DEL PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA INDIKACIJE RT KOT PRIMARNO ZDRAVLJENJE REDKO: - bolniki v slabem splošnem stanju - bolniki ki so odklonili predlagano operacijo - obsežen lentigo maligna meianom kože obraza - primarni mu kožni meianom LENTIGO MALIGNA MELANOM Harwood AR. Int J Radial Oncol Biol Phys 1903; 9:1019-21. Schmld-Wendlner MH el al. J Am Acad Dermatol 2000; 43; L 477-82. Farshad A el al. Br J Dermatol 2002; 146:1042-6. RT LMM JE UČINKOVIT NAČIN ZDRAVLJENJA S KURATIVNIM POTENCIALOM ALTERNATIVA KIRURGIJI, KADAR BI TA POVZROČILA POMEMBNO FUNKCIONALNO IN/ALI KOZMETIČNO OKVARO MUKOZNI MELANOM Terapija izbora: KIRURGIJA najbolj učinkovit način zdravljenja neresektabllne bolezni > > Ballo M, Ang KK. Surg Clin N Am 2003: 323^2. Mendenhall WM et al. Am J Clin Oncol 2005; 58: 626-30. KrengU IVI et al. Crit Rev Oncol Heraalol 2008; 65:121-8. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji: > primarnega tumorja > področnih metastaz Z. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT MUKOZNI MELANOM Po operaciji primarnega tumorja: visoko tveganje za lokalno ponovitev po sami KRG ' bližnji/pozitiven resekcijski rob (ro-oporacija nI možna) zgodnji ali multipli lokalni recidivi ' obsežna satelitoza Joha duh CR « iL Cinccr 19»; SI: 22&-Ï2 KrllyJWrtiL Ann Surg I9M; 100; TS9-Ö ' Leon Pdil ArchSurg 1991; Iii: MOI-8 Slcvcni G cl iL Cinccr 2000; OS: 88-94 Cooper JS cl ll Cinccr J 2001; 7; J9M02 - desmop/asticni primarni Tu G&V (kadar nI mogoče doseči ustreznega klrur&kega robu) Smltbtrs BM el i World J Surg 1991; 16: 186-90. Qulnn M l d ■). Cancer 1998; 83: 1128-3!. - mu koz ni m e I a n o m G&V <0.S% vseh primerov melanoma ai nrkoïniti ri- cil nnmiov Ml' H jih nahaja v področju GftV Terapija Izbora: KIRURGIJA -> LRR =50% RT: > verjetno IzbolJaSa LK še posebej po neradlkalni resekcljl ± - veliki primarni Tu - perlnevralna Invazija - primarni Tu v nosni votlini/obnosnih sinusih > > vloga elektlvne RT bezgavčnlh regij = 1 > brez vpliva na preživetje Ballo M, Ang KK. Surg Clin N Am 2003; 323-42. Mendenhall WM el al. Am J Clin Oncol 2005; 58; 626-30. Krengll M et al. CHI Rev Oncol Hcmatol 2008; 65; 121-8. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Po operaciji področnih zasevkov v bezgavkah Neradikalna operacija Ekstrakapsularno širjenje Tu Premer prizadete bezgavke >3->4 cm Multiple prizadete bezgavke ž1->3 Recidiv po predhodni operaciji l RR ^60% l «miu lilt" Ó'Biián el al, 1997" Shcii el ai, 2000" Pidhorecky et al ,2001 " Pidhoiwkydal.JOOl" Kreise hmer, d al, 2001" Total Groin Bowsberet al, 1986" Kislin d al, 1987" Calabrodal 1989" Hugbes el b] , 2000" Pidhorecfcy el al, 2001a Krelschoier e( al, 200 i Alian el al, 2008" Maycf et al, 2002 I leoderson el al, 2009*4 Agrawnl el »1,2009" Total __kxiiJt bit«» tdkn.in" - rm^UAmt 50 ^dí.lW1 15 UhwitÉ.IHi' r^rtti.aiM" Fuhrmann el al., 2001" Slrojun P, Radiol Oncoi 2010. INDIKACIJE ADJUVANTNA/POOPERATIVNA RT Henderson MA, Burmelster B, Thompson JF, Dl lullo J, Fisher R, Hong A, et al. Adjuvant radiotherapy and regional lymph node field control in melanoma patients after lymphadenectomy: results of an Intergroup randomized trial (ANZMTG OI.O2/TROG 02.01). J Clin Oncol 2009; 27 (Suppl): LBA9084. _- «I = E :=■ ra -o oo Po BVB+ (Bonnen et al, Cancer 2004; Ballo Et al, Head Meck 2005) >Po tehnično neustrezni operaciji (ekscizija klinično evidentne bezgačne metastaze) L potrebna je dodatna, bolj obsežna operacija, ki pa nI izvedljiva ali nanjo bolnik ne pristane (Ballo et al, Head Neck 2005) INDIKACIJE RT KOT DEL PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA_ KDAJ? > kirurgija: - ni možna (neoperabllnl zasevkl, slabo splošno stanje bolnika) - neučinkovita (multlpll zasevkl, multlorganska prizadetost) KAJ 7 > vse vrste zasevkov (kožni, bezgavčni, kostni, vlsceralnl...) ZAKAJ? Zmanjšati znake & simptome, ki jih povzroča bolezen RT TEHNIKE > telekobalt / linearni pospeševalnik / RTG potoni / elektroni > RT režimi: AI KURATIVEN NAMEN - 6 Gy/fr -> TD=30-36 Gy - t tveganje za nastanek edema, 2.5 Gy/fr -y TD=45-50 Gy 2.0 Gy/fr -> TD=60-70 Gy BI PALIATIVEN NAMEN - višje dnevne fr, 4-10 Gy - nižja skupna TD (10x3 Gy, 5x4 Gy, 2x8Gy) RT REŽIM prilagojen: - BOLNIKU - KLINIČNI SITUACIJI ZAKLJUČKI 1) KIRURGIJA 2) Neradikalna KRG in/ali neugodni prognostični dejavniki -> ADJUVANTNO zdravljenje 3) RT = učinkovita (kurativna, paliativna) & vama NEPOGREŠLJIV DEL MULTf DISCIPLINARNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z MELANOMOM t 15-LETNO PREŽIVETJE PO STADIJIH Adjuvantno sistemsko zdravljenje melanoma |;inj;i ()c\ irk Od Stadij I (n=9175) 0 B .C 07 "3 0 6 £ Stadij II (n=5739) o. 0 5 o 04 Stadij III (n=1528) O 03 02 0 1 Stadij IV (n=1158) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Preživetje -leta 15-LETNO PREŽIVETJE GLEDE NA DEEBELINO IN ULCERACIJO 0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 PREŽIVETJE (LETA) BOLNIKI Z VISOKIM TVEGANJEM /. V PONOVITEV BOLEZNI PO AJCC ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE ■ |c dodamo zdravljcnje po uspešni operaciji z n,imenom, tla hi povečali možnosi ozdravitve. I pi irabljami i l;.i, k< > obsi aja \ el i ki > n e^anje za melasiaisko bi >lczcn, \ endar brez ev idenmih znakov meiastaz. \djuvanino zdrav ljcnje je lahko kemolerapija, radioiei"apija, hormonska ali bi<>l<>ška lerapija. ■ l'ri bolnikih z mel.momom uporabljamo biološko lerapijo in radioierapijo. PREIZKUŠAM NAČINI AI)J U V AN TN E G A ZD RAVLJ E NJ A ■ sptciI ičm imuni >MimukinM b(.(i.( p,ir\ um, ( )k ■ kcmiiu npii.i m kcm< niiiuin nc r.ipi|.i ■ I meril mm m rnokim: II \. 11. 2. ( i M ( SI ■ \ .ikeiin. in i\ lični ir.imk rji pn >i 11 l 1 c s.i l. k kil >l"->kl I l\ lici A DJ U VANTN O Z D R A VIJ ENj E R EZUI .TAT I KLINIČNIH RAZISKAV ■ II \-a.2b v visokih odmirkih je edini izkazal učinkoviiost \ adjuvaninem zdrav ljenju bolniki >\ ' z melanomom z visokih r\ e^injem za ponovitev I bolezni. To\ rsinii zdravljenje podaljša celokupno preživeteje in preživ el je do ponovitve | bolezni. P Ml Tl>. k . m. H i Ltt ■ 11 . «u«." it.M v III i.Mfc. ,r\ ■ i I.UK REZULTATI E1684 Vpliv visokodoznega IFN-a2b pri 6.9 letnem sledenju: ■ Značilno i/boljša srednje preživetje brez pono\ ii\ e bolezni » I ."2 km \s n.')S lem '/'=.nn2 i ■ Izboljša srednje celokupno preživel je * 3.S2 le i a \ s 2."S Icm /' .".'" m 5 letno PBB : .V" „ \s 26" n ■ 5-lemo CP: 46"., v s 3"".. PREŽIVETJE BREZ PONOVITVE BOLEZNI o ■5 0.1 d 0 1 2345678 leta CELOKUPNO PREŽIVETJE 02 0.1 0 12345678 (Itlu) RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE kardic >\ askularne bolezni Pulmi »narne b< ilezni |eirna tlislunkcija Melabolne bolezni Psihiatrična stanja Slabo nadzorovana sladkorna bolezen Neprav ilnosli delovanja ščitnice \uii>imunc bpi ni|.i \lul-u ! \M \l 1 ■ l poraha paraeelamola. aniicmelikov m 1 )i ihra hidracija ■iii C il.iv' > 1 •>' «i (inpii/m \ 11 >|x cij.i ■ \eMen ml ni ani i rev mal i ki pri Ja v < >hi >lu in 1 1 MIHIMIMI mial^iji Mr/iici ■ Pomen prehrane in prehranjevanja \ i >m 11! i TLL ■ /.Liodnja delekcija depresije Diarc ;a ■ Prav ilne ne^a suhe ki>že Spr. \' .¡k 'depresija \m irt ksip Učinkovito zdravljenje je mogoče le z: ■ I .dukaeijo holnikov. podpi >r< >. m< >i i\ Mcii« » ■ S< >del< )\ ,in|L holnikov->\ ečja d< ihn >hil /drav Ijenja ■ Zaupanje Relapse-Free Survival (ITT) :.>c : lr P=0 011 HR = 0 82 (95% CI 0 71 0 96) l' • (years) C O N Number of patients al risk i_ 328 627 «ÏJ8 .«4P 243 14 36R Ô2i< 197 31 1 :>L'C 7f> 3 - Observation ■ 1'I .Cl iniron im;i ni.mj neželenih učinkov, aplikacije si) samo enkrat ledensko, kar pomeni v ečjo k.ikt >\ < is i živ Ijenja hi »In i ki >v. ■ |,isnii izražena dohrohii na podaljšanje časa do pi in i >\ il \ e hole/ni, re/uliali prež i \ eija še niso na \ i >l|i i. s.i j j c še prem ali > di >!_;< ulko\ /a c 1 < » k < »nčni > anali/i >. ZAKLJUČKI ■ /drav Ijenje hi >lnik< >\ / melani >m< >m / \ isi ikim l\ e^anjemza ponovilev liole/ni / II \ a2h \ visokih odmirkih po operaciji podaljša celokuno preži v eije in preži v ei je do ponov ii v c hole/ni. ■ C i lede na rezuliate I . 1 (>S4 je zdravljenje z II \ a.2h hilo re^i siri rano v /I) \ in \ hv ropi. ■ II \ C/2h v v isokih odmirkih je edino pripi >n ičeni > .ulju v a ni no /drav I je je. Sistemsko zdravljenje napredovalega melanoma P rog noza i Neozdravljiva bolezen i Slaba prognoza Janja Ocvirk i Srednje preživetje z metastatsko boleznijo ~ 7- 9 mesecev i 5- letno preživetje < 4 % Metastatski melanom i Srednja starost ob diagnozi 40- 50 let si Srednje preživetje ~ 9 mesecev: - Nevisceralne metastaze ~ 14 mesecev (M1a) in ~ 16 mesecev (M1b- pljuča) - Visceralne metastaze - 7 mesecev (M1c) i Preživetje odvisno od: mesta prvega razsoja števila metastatskih lokalizacij odgovora na zdravljenje Sistemsko zdravljenje i Sistemska kemoterapija v monoterapiji i Kombinirana sistemska kemoterapiji v kombinaciji z imunoterapijo in hormonsko terapijo i Tarčna zdravila Kemoterapija i SISTEMSKA MONOKEMOTERAPIJA Dakarbazin.temozolomid Analogi platine Analogi nitrozaureje Vinka alkaloidi Taksani Dakarbazin i objektivni odgovor na zdravljenje v 8- 20 % i ~ 5% popolnih odgovorov t srednje trajanje odgovorov 4-6 mesecev i Nobena klinična raziskava faze III ni pokazala pomembno daljšega preživetja z zdravljenjem z DTIC vs BSC i Edini odobren citostatik za zdravljenje metastatskega melanoma i Obvladljivi neželeni učinki 1 Temozolomid «i Analog dakarbazina 11 V obliki tablet B Prehaja skozi krvno-možgansko bariero h Podobno učinkovit kot DTIC si Manj ponovitev bolezni z napredovanjem v cžs fi Ne izboljša pomembno preživetja in odgovora na zdravljenje v primerjavi z DTIC si Analogi platine: cisplatin. karboplatin učinkovita v 15-19%. nekajmesečno trajanje odgovora oksaliplatin neučinkovit i Analogi nitrozaureje: karmustin. lomustin. semustin, fotemustin- najučinkovitejši odgovor v 2025%. popolni odgovor v 5-8% ii Vinka alkaloidi:odgovor v 14% H Taksani:odgovor v 16-17% Odgovor (%) Terapija popolni monokemolerapija < 5 imunolerapija < 5 kombinirana kemoterapija - 5 kemoimunoterapija 10-20 celokupni 10-20 10- 20 20- 40 40- 60 Možne tarče so: Mehanizmi apoptoze Proteinske kinaze (BRAF kinaza) Napake na molekularnem nivoju ( metilacije genov, povečano izražanje Bel- 2. kaspaze 1' Angiogeneza Imunski odgovor Tarčna zdravila »i Multitarčna zdravila (sorafenib. sunitinib) n Oblimersen ■ii Protitelesa proti CTLA- 4 (ipilimumab. tremelimumab) ii Zaviralci BRAF kinaze (vemurafenib) m Protitelesa proti aV(33 integrinu '■'i Zaviralci angiogeneze Želeni T-celični odgovor na tumor a i , ' _ • — - . g* T^^fycC^ii igra» J fumMit -"J^W* DoeirayM uimmir cn situ mirUUKKf' Kompletni pregled kužnj Dhi mulah ki i l)li flfV* r\()ntmh'i Široka eksci7ija iSmni1 \ H mesecili plnshčth kn ura ilunnntoloii šplnsi i' kuni g K ii m g tinkulag N' pptMitHW Lokureciitnidlnu kn ura 1 x po ek.sci7i|i \ 1 mesecu Ostala kuža (irmnitolog Jx letno prvih 5 lei nato 1* lei no do konca življenji i 1 obravnava >95% ti mesecev pn I eksci7iji Kompletni piei|lerl kože Dtiinutltiluii oh pivi konti oh1 Klinični pregled lecjionalruh be7cjavk [J!astii:ni kn i irg iJe/ matoltig splosni I«11 n g himni onkniug Ob s im p lomih m makih be7cjavčne lože Trebuha >: ¡oioakj itunum Šnoka «khC,i7ija mescih l'!;isln:ni A n i in; drrniiilotoc, ¿plesni ku nuj 'Ur i nit niikotaii ftiijiiViinim Kontrolni pregledi 1 x po eksci7l|i \ 1 mesecu Ostala koža dfJin)i\llikia ¿x lemo prvih 5 let nato 1x leIno du konca življenja 1 obiavnava .^-6 mesecev pt; lr'IVil t-rtjíivo:^ IV' Oudi lili'iir ÍV( )!()&■» ^ lll,lll\'ll(l V )lt S»IHtHlill!ili <5 CP'ilST.'/í' fiiinkilin Si^niVHÍ«» m ^iiiikih jirc.t CŽS Slftnvrir ."lIlTIVÍli 'MJi' IllllISRílVr* R!ri I.-Iistko PF-Í-CT ÍÍÍI rivíjvnjf Ki Vil« ¡Jlt'ISkrlVi; Obilic slikovne* DraiskPiVH ol» ?|[Vi}KUIl~ll lil «naWÍI Híjt(»(¡ 04MS Oii njMys'iúri;i I- ífííMD íjíuli:l;iVrj l>ro||ltMlt píWn/orjií» (V lililí il|i:nr> ■' '.imish.i imnki m-i .' Vl'lüflVIK- Oh sintjiLninih in <1 % ............... ;■ SllrvUVIl'.» ¡IIDISk.lVl Sis'.i'ir^iMi j umikih K iy i't ÍTllTlVll' "1 lli1 Vl1f [llflKhitV; LO H ril.'VliiKH'.lKlllíi Osinír slikovnr UH.-ISkriVO (l! nhsw.'inin >im(iic)inili id niíikih fSlirijjiOiii;iLhMi .'fliíiviii'rili A th i tketa ni aplikacije >pkm.i ipliL.u'ii.1 MJ.klll.l / / list > i 1 r >1.1; 11 r i < i \ .111 H | M i U i i >1111 1 ¡K kI.II ki /\ * H1 : K k /l ji > pi K I; 11 1,1 i ' K :il kilu. ki 1,1] i I; kil K ik l.ll \ .ipllk.K'l|l I im i >p ili' .iplik.inji / upi i c. i i liii^l, mi i n r m in i in i'i^lnm / :in )/m iM |i> ii.uIl'i .kinu n:i .n Irnnk.iriji i >. ari 111 k. 11 < in i t cm i .lin, i .ki/, i pi nI, 11 ki >\ /;i \ \ Henrik i/ \ itk Mii/ihisi i/\o/:i pi k 1. 11 ki i\ \ \k \.idiii pi alpi ipr;i\lirml" pnrucil Obrazec za vnos nove osebe OeUlfifeJ Prilm«k: ZZZ5 «Mitas: EMíO te»nro**rft; 1«, í 3010 Snrani i P Pr«WiQ 1 1 Onkološki Institute Inštitut of Oncology Ljubljana Ljubljana KATEDRA ZA ONKOLOGIJO SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO Sekcija internistične onkologije se zahvaljuje glavnemu sponzorju: Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. ter ostalim sponzorjem: Pharmaswiss, Merck, Roche, Novartis, Amgen, Janssen, Glaxo Smith Kline, Pfizer pri organizaciji 7. šole o melanomu.