JušKšela1 Turbulenca srčne frekvence: mehanizmi nastanka, standardi izračunavanja in klinični pomen Heart Rate Turbulence: Mechanism of Origin, Standard of Measurement and Clinical Implications IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:baroreceptorskirefleks,avtonomnouravnavanjesrca,prezgodnjiprekatniutrip, neinvazivninapovednikiobolevnostiinumrljivosti Turbulenca srčne frekvence je termin, ki označuje baroreceptorsko pogojen fiziološki dvo- fazni odgovor sinusnega vozla na padec tlaka, ki ga povzročijo prekatni prezgodnji utri- pi in se kaže kot začetna kratka pospešitev in nato postopna upočasnitev srčne frekvence neposredno po prezgodnjem utripu. V zadnjih letih se je turbulenca srčne frekvence izka- zala za enega najboljših napovednih dejavnikov za umrljivost po miokardnem infarktu, za pojav malignih motenj ritma in za stopnjo napredovalosti srčnega popuščanja. Namen članka je predstaviti osnovne fiziološke mehanizme, ki so podlaga turbulence, opisati nači- ne meritev in izračunavanje turbulence srčne frekvence ter predstaviti njeno klinično upo- rabnost. aBSTRaCT KEYWORDS:baroreceptorreflex,cardiacautonomicregulation,prematureventricularcomplex, noninvasivepredictorsofmorbidityandmortality Heart rate turbulence is a phrase characterizing a physiological biphasic response of the sinus node to ventricular premature contractions, which involves a short initial accele- ration followed by a deceleration of the sinus rhythm due to the baroreceptor reflex. In recent years, heart rate turbulence has proven to be one of the best noninvasive predic- tors of mortality after myocardial infarction, the induction of malignant arrhythmias and of heart failure progression. The aim of the present article is to illuminate basic phy- siological mechanisms underlying heart rate turbulence, to summarize standards of mea- surements and to provide information about its clinical applicability. 1 Izr.prof.dr.JušKšela,dr.med.,Kliničnioddelekzakirurgijosrcainožilja,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Zaloškacesta2,1000Ljubljana;jus.ksela@kclj.si 329MedRazgl.2020;59(3):329–38 • Pregledni članek UvOD Čeprav sta avtomatičnost in ritmičnost intrinzični lastnosti srčnega vzpodbujeval- nega tkiva, pa sta frekvenca utripov srca in krčljivost srčne mišičnine v glavnem pod kontrolo simpatične in parasimpatične veje avtonomnega živčevja (1, 2). Preganglio- narno simpatično nitje za oživčenje srca izhaja iz intermediolateralnega stebra enega ali dveh vratnih odsekov in zgornjih petih ali šestih prsnih odsekov hrbtenjače in tvori sinapse s postganglionarnim nitjem v paravetrebralno ležečih vratnih in prsnih živčnih vozlih. Postganglionarno nitje nato sledi poteku velikih žil in prodira v srčno mišico s koronarnimi arterijami in oživčuje sinuatrialni (SA) vozel in atrioventrikular- ni (AV) vozel, prevodno nitje srca ter mišič- je obeh preddvorov in prekatov. Simpatik z aktivacijo receptorjev β1 in β2 povzroči fos- forilacijo membranskih beljakovin in pove- ča prepustnost celične membrane za kalij, kalcij in natrij. Nasprotno pa preganglio- narno parasimpatično srčno nitje izhaja iz nucleus dorsalis nervi vagi in nucleus ambi- guus v podaljšani hrbtenjači in ob izstopu tvori vagalni živec. Sinaptični živčni vozli med preganglionarnim in postganglionar- nim parasimpatičnim nitjem se nahajajo na epikardu in v srčni steni, postganglionar- no nitje pa nato prodira do različnih srčnih struktur. Nitje desnega vagusa oživčuje predvsem SA-vozel, nitje levega vagusa pa predvsem AV-vozel. Zato stimulacija des- nega vagusa zmanjša srčno frekvenco, sti- mulacija levega pa povzroči različne stopnje AV-bloka. Parasimpatik preko muskarinskih acetilholinskih receptorjev tipa M2 poveča prepustnost celične membrane za kalij (1, 3). Srce je običajno pod toničnim vplivom obeh vej avtonomnega živčevja, ki za zago- tavljanje homeostaze delujeta v glavnem antagonistično po principu recipročnosti, kar pomeni, da povišanje tonusa ene od vej spremlja hkratno enakomerno znižanje tonu- sa druge veje. V nekaterih primerih, kot so aktivacija perifernih kemoreceptorskih, oku- larnih in somatskih nociceptivnih refleksov, obrambnih mehanizmov, vzpodbujenih v osrednjem živčevju, odzivov na pota- pljanje in mehanizmov, ki se sprožijo ob strahu, pa lahko pride do hkratne simpati- ko-vagalne koaktivacije, kar omogoča natan- čno uravnavanje končnega učinka kom- penzatornega mehanizma. Pri zdravem odraslem človeku v mirovanju prevladuje aktivnost parasimpatičnega živčevja (1–3). Srčno frekvenco preko zmanjšanja ali večanja aktivnosti simpatične in parasim- patične veje avtonomnega živčevja uravna- vajo centralni in periferni refleksni meha- nizmi, kot so baroreceptorski, Bainbridgeev in kemoreceptorski refleks, refleksi pred- dvornih in prekatnih receptorjev, refleksi dra- ženja visceralnih organov ter zanke, ki vklju- čujejo kortikalne centre in hipotalamus. Pri zdravem, mladem človeku je tako frekven- ca srca v mirovanju okoli 70 utripov/minu- to in se med spanjem zniža za okoli 10–20 utripov/minuto. Med čustvenim stresom ali telesnim naporom frekvenca lahko nara- ste tudi do najvišje vrednosti (najvišja fre- kvenca utripa v utripih/min = 220 – starost v letih), pri dobro treniranih športnikih pa lahko v mirovanju znaša le okoli 50 utripov na minuto (1–3). Vrsta obolenj srca in žilja poruši nor- malno simpatično-parasimpatično ravno- vesje (2, 4–9). Zadnje desetletje raziskav na področju teh bolezni je minilo v znamenju prizadevanj za razpoznavo in določitev kazal- cev avtonomnega uravnavanja, s pomočjo katerih bi lahko natančneje opredelili stop- njo obolenj ali pa jih celo uporabili kot napo- vedne dejavnike za pojav najresnejših zaple- tov teh bolezni, kot so nenadna srčna smrt, miokardni infarkt ali motnje srčnega ritma. Avtonomno uravnavanje srca je možno opisati z vrsto kazalcev (2, 4, 10). Dosedanje raziskave so simpatiko-vagalno uravnava- nje najpogosteje opisovale z analizo varia- bilnosti srčne frekvence (angl. heart rate variability, HRV), v zadnjih letih pa se vse bolj uveljavlja nova metoda – turbulenca 330 JušKšela Turbulenca srčne frekvence: mehanizmi nastanka, standardi izračunavanja in klinični pomen srčne frekvence (angl. heart rate turbulence, HRT) (2, 10–14). TURBULENCa SRČNE FREKvENCE HRT opisuje kratkotrajna nihanja srčne frekvence po prezgodnjih prekatnih utripih (angl. ventricular premature complexes, VPC) (10, 14). Pri zdravem človeku v sinusnem ritmu je po VPC mogoče opazovati značilno spre- minjanje NN-intervalov, pri čemer je NN- interval definiran kot interval med dvema zaporednima R-zobcema sinusnega QRS- kompleksa (za razliko od RR-intervala, ki je interval med dvema zaporednima zobcema R vsakega QRS-kompleksa) (10, 13, 14). V prvih treh do štirih utripih po VPC se dol- žina NN-intervalov krajša (srčna frekvenca narašča), nato pa začne ponovno naraščati (srčna frekvenca začne padati). Po principu negativne povratne zveze naraščanje dol- žine NN-intervalov sprva preseže izhodiš- čne vrednosti in se nato povrne na vrednosti pred motnjo. Učinek VPC izzveni v desetih do petnajstih sinusnih utripih, zato je fizio- loški pojav HRT mogoče opazovati samo po 331MedRazgl.2020;59(3): VPC, ki mu sledi vsaj petnajst NN-inter- valov. Če na abscisno os nanesemo število utripov, na ordinatno pa dolžino RR-inter- valov, lahko za vsak VPC in za naslednje NN-intervale narišemo t. i. tahogram, kot ga prikazuje slika 1. Za verodostojne in primerljive izraču- ne HRT morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji (10, 13, 14): • HRT ne moremo izračunavati pri posa- meznikih, ki nimajo VPC v EKG zapisu ali imajo katerikoli nesinusni ritem oz. ritem, ki ga ustvarja srčni spodbujevalnik, • motnja v EKG-zapisu mora biti pravi VPC in ne artefakt ali napačno opredeljen QRS-kompleks ali del QRS-kompleksa, • pet utripov pred in petnajst utripov po VPC mora izvirati iz sinusnega vozla, EKG-posnetek takšnega izseka ne sme vsebovati drugih aritmičnih dogodkov ali artefaktov, • dolžina RR-intervala med zadnjim sinus- nim utripom in VPC mora biti vsaj 20 % krajša kot predhodni NN-interval in • kompenzatorna pavza mora biti vsaj 20% daljša kot zadnji NN-interval pred VPC. 400 600 800 1000 1400 1200 Zaporedna številka utripa –1–3 1 3 5 7 9 11 13 15 R R in te rv a l ( m s) – Slika 1. Tahogram:sivečrtepredstavljajotahogramezaposamezneprezgodnjeprekatneutripeinnaslednje NN-intervale,črnačrtapredstavljapovprečenjetahogramov(18). • HRT določata dva kazalca, začetek tur- bulence (angl. turbulence onset, TO) in naklon turbulence (angl. turbulence slope, TS) (slika 2). TO ocenjuje relativno spremembo NN-inter- valov po kompenzatorni pavzi in označuje začetek naraščanja srčne frekvence po VPC. TO izračunamo po enačbi 1: (1), pri čemer je NNi i-ti NN-interval po kom- penzatorni pavzi po VPC (i >0) oz. pred VPC (i < 0) (npr. NN-2 je predzadnji NN-interval pred VPC, NN5 pa peti NN-interval po kompenzatorni pavzi po VPC). TS predstavlja največji naklon premice, ki povezuje 5 zaporednih NN-intervalov po VPC, torej kaže največjo stopnjo upočas- njevanja srčne frekvence. Dolžina NN-intervalov po VPC ne odse- va zgolj HRT, temveč tudi druge fiziološke mehanizme in od VPC oz. HRT neodvisne fenomene, kot sta sinusna respiratorna aritmija ali normalna variabilnost srčnega ritma (10, 13–15). Da bi zmanjšali vpliv ome- njenih pojavov, je treba kazalca TO in TS izračunati za vsak VPC posebej in nato njune vrednosti povprečiti, kar imenujemo povprečenje tahogramov (slika 1). Takšno povprečenje izboljša razmerje med signa- lom in šumom predvsem zaradi naklju- čnosti fizioloških aritmij in drugih motenj, ki jih ob takšnem izračunavanju izključimo. Za pravilno izračunavanje HRT je treba povprečiti tahograme vsaj petih VPC (10, 13–15). Hiter pričetek naraščanja srčne fre- kvence po VPC in kasnejše hitro upočasnje- vanje frekvence kaže na zdrav odziv srca. Zdravi ljudje imajo vrednosti TO < 0 % in TS > 2,5 ms/utrip, medtem ko vrednosti 332 JušKšela Turbulenca srčne frekvence: mehanizmi nastanka, standardi izračunavanja in klinični pomen 400 600 800 1000 1400 Kompenzatorna pavza TO TS VPC 1200 Zaporedna številka utripa –1–5 1 5 10 15 R R in te rv a l ( m s) – Slika 2. Kazalcaturbulencesrčnefrekvencenatahogramu.Začetekturbulenceoznačujezačeteknaraš- čanjasrčnefrekvencepoprezgodnjemprekatnemutripu,naklonturbulencepredstavljanajvečjinaklonpre- mice,kipovezujepetzaporednihNN-intervalovpoprezgodnjemprekatnemutripu(13). TO–začetekturbulence (angl.turbulence onset),TS–naklonturbulence(angl.turbulence slope),VPC–prezgodnjiprekatniutrip (angl.ventricular premature complex). (NN1 + NN2) – (NN–2 + NN–1) (NN–2 + NN–1) × 100TO = TO ≥ 0 % in TS ≤ 2,5 ms/utrip veljajo za patološke (10, 13–17). MEHaNIZEM TURBULENCE SRČNE FREKvENCE Natančen preplet različnih fizioloških mehanizmov, ki uravnavajo HRT, ni dokon- čno pojasnjen. Raziskave zadnjih let vse bolj jasno kažejo, da je HRT v največji meri odraz baroreceptorske občutljivosti na padec arterijskega tlaka, ki spremlja VPC in kompenzatorno pavzo (10, 13, 14, 18). Spremembe arterijskega krvnega tlaka po VPC namreč pri večini ljudi sovpadajo s spremembami dolžine NN-intervalov, ki jih opazujemo pri HRT. VPC zaradi zmanj- šanega polnitvenega volumna krvi in zara- di nepravilne oz. manj učinkovite kontrak- cije povzroči padec sistolnega arterijskega tlaka. Sistolni tlak, ki ga ustvari utrip, ki sledi kompenzatorni pavzi, se zelo razlikuje in ni nujno višji kot izhodiščni tlak pred motnjo, odvisen pa je predvsem od padca diastolnega tlaka v času kompenzatorne pavze. Kadar baroreceptorski refleks delu- je normalno, padec arterijskega tlaka po VPC povzroči takojšnje zmanjšanje vagal- nega tonusa in nekoliko kasneje še pove- čanje simpatičnega tonusa, oboje pa pripelje do zvišanja srčne frekvence (TO). Nato po- višan arterijski tlak, ki je posledica utripov po kompenzatorni pavzi, povzroči ponovni dvig tonusa vagusa in zmanjšanje simpa- tične modulacije, kar pripelje do upočas- njevanja srčne frekvence (TS). Čeprav baroreceptorsko občutljivost uravnavata obe veji avtonomnega živčev- ja, je HRT v glavnem pod vplivom vagal- ne aktivnosti (4, 14, 19–21). Ob uporabi atropina ali kombinaciji atropina in esmo- lola fenomen HRT izgine, medtem ko upo- raba zgolj esmolola ni pokazala vpliva blo- kade adrenergičnih receptorjev β na HRT (4, 14). Točni razlogi, zakaj β-blokatorji nima- jo vpliva na TO, niso popolnoma pojasnje- ni, eden od glavnih vzrokov pa najbrž tiči v različnih časovnih okvirih, v katerih se dogaja »vključevanje in izključevanje« para- simpatične in simpatične veje avtonomnega živčevja (1, 2, 14, 18). Izklop vagalne aktiv- nosti je veliko hitrejši kot vklop simpatične, saj se G-beljakovine muskarinskih recep- torjev vežejo na kalijeve kanalčke nepo- sredno, brez sekundarnega prenašalca, hkra- ti pa tudi acetilholinesteraza v sinapsah izredno hitro razgradi acetilholin. Zato od stimulacije vagusa do padca srčne frekven- ce preteče zgolj okoli 150 ms. Nasprotno pa na simpatični strani, od aktivacije simpa- tikusa do naraščanja srčne frekvence, pre- teče 500–600 ms, saj je za delovanje nora- drenalina potreben sekundarni prenašalec, poleg tega pa je tudi ponovni privzem noradrenalina v sinapsi relativno počasen proces. Ti mehanizmi so najverjetneje odlo- čilni, da je kazalec TO bolj pod vagalnim kot simpatičnim vplivom. Dosedanje raziskave nakazujejo, da je tudi kazalec TS izključno pod vplivom vagalne aktivnosti, kar je ob zgoraj opisanih mehanizmih morda celo bolj razumljivo, saj gre v bistvu za odsev pono- vne hitre aktivacije parasimpatične veje po naraslem arterijskem tlaku, ki povsem prev- lada nad simpatično modulacijo (4, 14, 18). PREDDvORNa TURBULENCa SRČNE FREKvENCE HRT je bila prvič opisana kot fiziološki pojav, ki sledi VPC, novejše raziskave pa kažejo, da je podobno kratkotrajno spre- minjanje srčne frekvence mogoče opazovati tudi po prezgodnjem preddvornem utripu (angl. atrial premature complex, APC) (14, 18, 22–24). APC izzovejo HRT v manjši meri kot VPC: spremenjen je začetek naraščanja srčne frekvence (TO), zmanjšana pa je tudi hitrost upočasnjevanja frekvence (TS), kar bi lahko bila posledica manjšega padca tlaka po APC, ki mu sledi učinkovit pre- katni utrip. Medtem ko je po VPC mogo- če opazovati dobro korelacijo med TO in TS ter baroreceptorsko občutljivostjo, pa tak- šne korelacije po APC niso uspeli dokaza- ti, kar kaže na prisotnost alternativnega 333MedRazgl.2020;59(3): mehanizma, ki je odgovoren za preddvor- no turbulenco srčne frekvence (22–24). INDUCIRaNa TURBULENCa SRČNE FREKvENCE V odsotnosti spontanih VPC se lahko HRT izračunava tudi iz vzpodbujenih VPC. V elektrofizioloških raziskavah in pri bolnikih z vstavljenim defibrilatorjem so s pojavom vzpodbujenih VPC opazovali t. i. inducirano turbulenco srčne frekvence (angl. induced heart rate turbulence, iHRT) (14, 18, 22). Vrednosti, ki so jih dobili pri iHRT, so bile enake vrednostim HRT po spontanih VPC. Prav tako se je izkazalo, da različna postavitev elektrod oz. različna mesta izzivanja VPC na srcu ne vplivajo na parametre iHRT (22). TURBULENCa SRČNE FREKvENCE IN OBOLENJa SRCa IN ŽILJa Avtonomno uravnavanje srca je zagotovo prizadeto pri koronarni bolezni, srčnem popuščanju, nadprekatnih in prekatnih arit- mijah, diabetični nevropatiji ter po mio- kardnem infarktu, po operacijah na odprtem srcu in po transplantaciji srca (2, 5–9, 12, 14, 25, 26). Mehanizmi sprememb avtonom- nega uravnavanja so kompleksni in najbo- lje raziskani pri bolnikih z (ne)stabilno angino pektoris, srčnim popuščanjem, per- zistentno in permanentno atrijsko fibrila- cijo ter po miokardnem infarktu in po ope- racijah na mirujočem srcu. Srčna ishemija vpliva na intrinzične srčne nevrone in na srčne senzorne nevri- te nodoznih ter dorzalnih nevronov živčnih vozlov bodisi direktno s kopičenjem prostih kisikovih radikalov, presnovkov adenozina in hipoksijo bodisi indirektno z vplivom na osrednje srčne nevrone, ki nadalje spre- menijo prevajanje po eferentnih pregan- glijskih nevronih (27). Koronarna bolezen zato zniža kazalce avtonomnega uravna- vanja, stopnja njihovega znižanja pa sov- pada s koronarografsko dokazano stopnjo prizadetosti koronarnega žilja (9). Čeprav ob miokardnem infarktu živčno nitje srca zaradi dobre dodatne prekrvlje- nosti z zunajsrčnimi arterijami ohrani spos- obnost prevajanja, pa zmanjšan dotok krvi v srčno mišico praktično takoj prizadene refleksne odgovore srca in spremeni sim- patiko-vagalno ravnovesje (1, 9, 27, 28). Netransmuralna ishemija v nekaj minutah zavre vagalne vazopresorne reflekse in ohrani simpatične, transmuralna ishemija pa zavre simpatični epikardialni refleks (28). Dolgotrajnejša ishemija povzroča bodisi delno bodisi popolno simpatično in para- simpatično denervacijo prizadetega dela srca. Že v zgodnjem poinfarktnem obdob- ju lahko zaradi diskinetičnih ali akinetičnih področij spremenjena geometrija krčljivo- sti srca izzove aktivacijo mehanoreceptor- jev in kemoreceptorjev v levem prekatu, kar vodi v aktivacijo aferentnih simpatičnih vla- ken, ta pa pripelje do večje eferentne sim- patične in hkratne znižane parasimpatične aktivnosti. V kasnejšem obdobju prihaja v poinfarktno spremenjeni srčni mišici do obnove živčnega nitja s simpatično predo- minanco, kar vodi v stanje simpatične hipe- rinervacije, ki še dodatno ruši simpatiko- vagalno ravnovesje (3, 9, 27, 28). Ishemično povzročene spremembe pre- vajanja eferentnih nevronov lahko vodijo v krče koronarnega žilja, tako povzročena dodatna ishemija pa lahko povzroča izgu- bo kontraktilne sposobnosti miocitov, ki vodi v razvoj srčne odpovedi (27). Kazalci HRT so statistično značilno spre- menjeni v primerih akutne ishemije mio- karda, kot so nestabilna angina pektoris ali akutna faza miokardnega infarkta, in se začnejo vsaj delno popravljati praktično takoj po vzpostavitvi normalnega pretoka skozi koronarno žilje (4, 14, 18). Odsotnost vsaj delnega popravljanja HRT po perkuta- ni koronarni intervenciji (angl. percuta- neous coronary intervention, PCI) je znak nepopolne ponovne vaskularizacije in kaže na vztrajanje ishemije miokarda in podalj- šano prizadetost baroreceptorksega odziva. 334 JušKšela Turbulenca srčne frekvence: mehanizmi nastanka, standardi izračunavanja in klinični pomen Raziskave kažejo, da imajo bolniki, pri kate- rih se HRT po PCI ne popravlja, statistično značilno slabše preživetje kot tisti, pri kate- rih pride do popravljanja kazalcev HRT. Kasnejše ponovno slabšanje kazalcev HRT po PCI je lahko prvi pokazatelj ponovne ste- noze na mestu stentiranja žile (4, 14). Kazalci HRT so značilno spremenjeni pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo in v daljšem časovnem obdobju po miokardnem infarktu, spremembe pa so neodvisne od dru- gih dejavnikov tveganja, kot sta zmanjšan iztisni delež levega prekata (angl. left ven- tricular ejection fraction, LVEF) ali starost (14). HRT se je pokazala kot zelo dober, neodvi- sni napovedni dejavnik za nenadno srčno smrt po miokardnem infarktu in je neodvi- sna od stopnje znižanja LVEF, od prizadeto- sti kazalcev HRV in sočasnih motenj srčne- ga ritma. Bolniki, ki imajo po miokardnem infarktu močno spremenjene vrednosti HRT, imajo 4,4- do 11,2-krat višjo dveletno umr- ljivost kot tisti bolniki, ki se jim po infarktu vrednosti HRT vsaj delno popravijo. Približno enako tveganje za umrljivost po miokardnem infarktu imajo tudi bolniki z znižanim LVEF, kar postavlja kazalce HRT ob bok najmo- čnejšim klinično uveljavljenim napovednim dejavnikom za umrljivost po miokardnem infarktu. Močno spremenjene vrednosti HRT in sočasna prizadetost vala T 10–14 tednov po miokarnem infarktu so slab napovedni dejavnik in napovedujejo večjo verjetnost za srčni zastoj ali srčno smrt in za smrt iz kate- regakoli vzroka (4, 14, 18). HRT je močno prizadeta tudi pri srčnem popuščanju, spremembe kazalcev HRT pa dobro sovpadajo z napredovalostjo srčne odpovedi (4, 14, 18, 29). Spremembe kazalca TS so dober napovedni dejavnik za dekom- penzacijo pri ishemični in neishemični kar- diomiopatiji in dober napovedni dejavnik za nenadno srčno smrt in za skupno umrljvost pri bolnikih z ishemično kardiomiopatijo (4, 14, 18, 29, 30). HRT je znižana pri bolnikih s prolapsom mitralne zaklopke pri simptomatskih bol- nikih z mitralno stenozo in lahko služi kot napovedni dejavnik za umrljivost pri asimp- tomatskih in simptomatskih bolnikih s hudo aortno stenozo (4, 14, 31). HRT se spreminja tudi po operacijah na odprtem srcu. Tako denimo operacija aor- tokoronarnih obvodov na mirujočem ali delujočem srcu poslabša kazalce HRT za več mesecev, kazalec TS pa ostane statistično pomembno znižan še eno leto po posegu (32). Nasprotno pa je HRT izničena vsaj eno leto po presaditvi srca, saj gre za popolno denervacijo srca, ki je posledica prekinitve eferentnih nevronov, do česar pride ob pre- kinitvi obeh votlih ven, aorte, pljučne arte- rije in levega preddvora ob eksplantaciji srca. Zato je HRT pri teh bolnikih vsaj v prvem letu po posegu nenapovedna (14). Kazalci turbulence so prizadeti tudi pri nekaterih drugih obolenjih, kot sta npr. sladkorna bolezen ali Chagasova bolezen. Sladkorna bolezen, neodvisno od sočasne prisotnosti diabetične nevropatije, stati- stično značilno prizadene kazalce HRT, znižana turbulenca pa je močan dejavnik tveganja za zaplete pri diabetikih, ki so pre- boleli miokardni infarkt (14). ZaKLJUČEK Od leta 1999, ko so Schmidt in sodelavci prvič poročali o klinično uporabni vredno- sti HRT, pa do danes se je HRT uveljavila kot perspektivna nova metoda ocenjevanja baroreceptorskega odziva in avtonomnega uravnavanja srca. Prednosti analize HRT so predvsem v njeni neinvazivnosti, enostav- nosti izračunavanja in ponovljivosti (4, 10, 14, 18). V današnjem času, ko večina bol- nikov z obolenji srca in žilja prejema blo- katorje adrenergičnih receptorjev β, so nadvse pomembne tudi ugotovitve dose- danjih raziskav, ki kažejo, da je napovedna vrednost kazalcev HRT neodvisna od zdra- vljenja s temi zdravili, kar pa ne velja tudi za analizo HRV, ki danes še vedno velja za zlati standard ocene avtonomnega urav- navanja srca. Poleg tega so lahko kazalci 335MedRazgl.2020;59(3): HRV v primeru pogostih VPC lažno spre- menjeni, zaradi česar nekateri raziskovalci menijo, da je HRT boljši pokazatelj simpa- tiko-vagalnega ravnovesja in boljši napo- vedni dejavnik za neželene dogodke pri obolenjih srca in žilja kot HRV (4, 5, 14). Seveda pa ima tudi analiza HRT neka- tere pomanjkljivosti. Za izračunavanje kazal- cev turbulence morajo imeti bolniki v svo- jem EKG-zapisu prisotno dovolj veliko število VPC, zaradi česar je treba opraviti Holterski posnetek. Holterski posnetki so v primerjavi s kratkimi, nekaj minutnimi EKG-posnetki, ki zadostujejo za druge ana- lize avtonomnega uravnavanja srca, manj prijazni do bolnikov, zamudnejši in dražji ter s tem manj uporabni v kliničnem in razi- skovalnem delu (14). Če preiskovanci v Holterskem posnetku nimajo dovolj VPC, velja, da imajo normalno HRT. V posebni skupini bolnikov, ki imajo vstavljen vsad- ni kardioverter defibrilator ali pri katerih opravljamo interventni diagnostično-tera- pevtski poseg, lahko vzpodbudimo VPC in izračunamo iHRT, vendar pa je podatkov o klinični uporabnosti induciranih kazalcev zelo malo (14, 18, 22). Poleg tega raziska- ve kažejo, da HRT izgubi svojo napovedno vrednost za pojav neželenih dogodkov pri poinfarktnih bolnikih, ki so starejši od 80 oz. 85 let (4, 14). Izguba napovedne vrednosti turbulence v visoki starosti je po vsej ver- jetnosti posledica fiziološkega upada baro- receptorskega odgovora, do katerega pride s staranjem organizma (1, 14). Zaključimo lahko torej z ugotovitvijo, da je HRT pokazatelj zdravega odziva baro- receptroskega refleksa, znižana ali izniče- na turbulenca pa statistično značilno zviša tveganje za srčni zastoj in umrljivost, in sicer ne zgolj pri bolnikih s srčnim popuš- čanjem ali po miokardnem infarktu, ampak tudi po operacijah na srcu in v primeru nekardialnih bolezni, kot sta sladkorna in Chagasova bolezen. Kazalca TO in TS sta neodvisno eden od drugega močna neod- visna napovedna dejavnika, v kombinaciji pa imata enako napovedno moč kot kon- vencionalni, klinično najpogosteje upora- bljeni dejavniki tveganja, kot je npr. znižan LVEF. Kljub številnim dokazom o napovedni moči HRT pa na velike randomizirane razi- skave zaenkrat še čakamo. Zelo verjetno je, da bodo te raziskave kazalce HRT dokončno postavile ob bok konvencionalnim napo- vednim dejavnikom tudi v vsakodnevni klinični praksi. 336 JušKšela Turbulenca srčne frekvence: mehanizmi nastanka, standardi izračunavanja in klinični pomen LITERaTURa 1. BerneRM,LevyMN.Regulationoftheheartbeat.In:BerneRM,LevyMN.Cardiovascularphysiology.St.Louis: MosbyYearBook;1992.p.81–112. 2. Heartratevariability:standardsofmeasurement,physiologicalinterpretationandclinicaluse.Taskforceof theEuropeanSocietyofCardiologyandtheNorthAmericanSocietyofPacingElectrophysiology.Circulation. 1996;93(5):1043–65. 3. ChenPS,ChenLS,CaoJM,etal.Sympatheticnervesprouting,electricalremodelingandthemechanismsof suddencardiacdeath.CardiovascRes.2001;50(2):409–16. 4. CygankiewiczI.Heartrateturbulence.ProgCardiovascDis.2013;56(2):160–71. 5. HuikuriHV,SteinPK.Heartratevariabilityinriskstratificationofcardiacpatients.ProgCardiovascDis.2013; 56(2):153–9. 6. HuikuriHV,MäkikallioTH.Heartratevariabilityinischemicheartdisease.AutonNeurosci.2001;90(1–2): 95–101. 7. CygankiewiczI,ZarebaW,VazquezR,etal.Relationofheartrateturbulencetoseverityofheartfailure.Am JCardiol.2006;98(12):1635–40. 8. HayanoJ,SakakibaraY,YamadaM,etal.Decreasedmagnitudeofheartratespectralcomponentsincoro- naryarterydisease.Itsrelationstoangiographicseverity.Circulation.1990;81(4):1217–24. 9. ManfriniO,PizziC,VieccaM,etal.Abnormalitiesofcardiacautonomicnervousactivitycorrelatewithexpan- sivecoronaryarteryremodeling.Atherosclerosis.2008;197(1):183–9. 10. SchmidtG,MalikM,BarthelP,etal.Heart-rateturbulenceafterventricularprematurebeatsasa predictor ofmortalityafteracutemyocardialinfarction.Lancet.1999;353(9162):1390–6. 11. HuikuriHV,MäkikallioTH,PerkiömäkiJ.Measurementsofheartratevariabilitybymethodsbasedonnon- lineardynamics.JElectrocardiol.2003;36(Suppl1):95–9. 12. GoldbergerAL,AmaralLA,HausdorffJM,etal.Fractaldynamicsinphysiology:alterationswithdiseaseand aging.ProcNatlAcadSciUSA.2002;99(1):2466–72. 13. BauerA,SchmidtG.Heartrateturbulence.JElectrocardiol.2003;36(Suppl1):89–93. 14. BauerA,MalikM,SchmidtG,etal.Heartrateturbulence:standardsofmeasurement,physiologicalinter- pretation,andclinicaluse:InternationalSocietyforHolterandNoninvasiveElectrophysiologyConsensus.J AmCollCardiol.2008;52(17):1353–65. 15. Cygankiewicz I,Wranicz JK, Bolinska H, et al. Circadian changes in heart rate turbulence parameters. J Electrocardiol.2004;37(4):297–303. 16. SchwabJO,EichnerG,BaltaO,etal.Determinantsofheartrateturbulenceafterventricularprematurebeats inhealthyvolunteers.HellenicJCardiol.2005;46(1):31–4. 17. GrimmW,SharkovaJ,ChristM,etal.Heartrateturbulencefollowingventricularprematurebeatsinhealthy controls.AnnNoninvasiveElectrocardiol.2003;8(2):127–31. 18. WatanabeMA,SchmidtG.Heartrateturbulence:a 5-yearreview.HeartRhythm.2004;1(6):732–8. 19. SegersonNM,WasmundSL,AbedinM,etal.Heartrateturbulenceparameterscorrelatewithpost-prema- tureventricularcontractionchangesinmusclesympatheticactivity.HeartRhythm.2007;4(3):284–9. 20. BonnemeierH,WiegandUK,FriedlbinderJ,etal.Reflexcardiacactivityinischemiaandreperfusion:heart rateturbulenceinpatientsundergoingdirectpercutaneouscoronaryinterventionforacutemyocardialinfarc- tion.Circulation.2003;108(8):958–64. 21. VossA,BaierV,SchumannA,etal.Postextrasystolicregulationpatternsofbloodpressureandheartratein patientswithidiopathicdilatedcardiomyopathy.J.Physiol.2002;538(Pt1):271–8. 22. SchwabJO,ShlevkovN,GrunwaldK,etal.Influenceofthepointoforiginonheartrateturbulenceafterstim- ulatedventricularandatrialprematurebeats.BasicResCardiol.2004;99(1):56–60. 23. VikmanS,LindgrenK,MäkikallioTH,etal.Heartrateturbulenceafteratrialprematurebeatsbeforespon- taneousonsetofatrialfibrillation.JAmCollCardiol.2005;45(2):278–84. 24. SavelievaI,WichterleD,GhuranA,etal.Heartrateturbulencecanbedetectedafteratrialprematurebeat. JAmCollCardiol.2002;39(Suppl1):100. 25. OrtakJ,WeitzG,WiegandUK,etal.Changesintheheartrate,heartratevariability,andheartrateturbu- lence during evolving reperfusedmyocardial infarction. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28 (Suppl 1): 227–32. 337MedRazgl.2020;59(3): 26. KselaJ,SuwalskiP,KalisnikJM,etal.Assesmentofnonlinearheartratedynamicsafterbeating-heartrevas- cularization.HeartSurgForum.2009;12(1):E10–E6. 27. ArmourJA.Myocardialischaemiaandthecardiacnervoussystem.CardiovascRes.1999;41(1):41–54. 28. ZipesDP.Mechanismsofclinicalarrhythmias.JCardiovascElectrophysiol.2003;14(8):902–12. 29. YinDC,WangZJ,GuoSc,etal.Prognisticsignificanceofheartrateturbulenceparametersinpatientswith chronicheartfailure.BMCCardiovascDisord.2014;14:50. 30. IwasaA,HwaM,HassankhaniA,etal.Abnormalheartrateturbulencepredictstheinitiationofventricular arrhythmias.PacingClinElectrophysiol.2005;28(11):1189–97. 31. ZuernCS,RizasKD,EickC,etal.Severeautonomicfailureasa predictorofmortalityinaorticvalvesteno- sis.IntJCardiol.2014;176(3):782–7. 32. CygankiewiczI,WraniczJK,BolinskaH,etal.Influenceofcoronaryarterybypassgraftingonheartratetur- bulenceparameters.AmJCardiol.2004;94(2):186–9. Prispelo9. 1. 2020 338 JušKšela Turbulenca srčne frekvence: mehanizmi nastanka, standardi izračunavanja in klinični pomen