Radiol 011col 1998; 32 Suppl 7: 49-65.
Patologija malignih tumorjev dojke
Pathology of malignant breast tumors
Janez Lamovec
Oddelek za patologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana
Povzetek: Morfološka opredelitev tumorjev dojke po načelih moderne kirurške patologije tumorja daje kliniku poleg osnovnih podatkov o naravi tumorja tudi pomembne prognostičrie informacije. Pri karcino-mu dojke so med njimi na vrhu pomembnosti: stanje aksilamih bezgavk (pozitivne ali negativne bezgavke), stopnja malignosti tumorja, velikost tumorja, verjetno tudi histološki tip. Z razvojem modernih tehnologij lahko tako patolog kot klinik uporabljata še mnoge nove metode, s katerimi opredeljujeta tumor tudi biokemično in molekularno. Zaenkrat pa vse te nove opredelitve še ne dosegajo prognostične veljave klasičnih morfoloških lastnosti. Prav zato pa mora patolog skrbno upoštevati priporočila in pravila o obdelavi kirurškega vzorca, da lahko opredeli vrsto morfoloških lastnosti, ki vsebujejo največ napovedno veljavnih podatkov. V članku govorim o osnovnih morfoloških metodah, o posameznih pomembnejših tumorjih dojke ter o nekaterih novih biokemičnih in molekularnih metodah v diagnostiki raka dojke. Ključne besede: dojka; novotvorbe-patologija
Abstract: The morphological classification of breast tumors, in accordance to principles of modern surgical pathology, provides the clinician not only with the basic data on the nature oftumor but also with important prognostic information.ln the carcinoma of the breast, such information are as follows: lymph node status (positive or negative lymph nodes), grade of malignancy, size of the tumor and probably its histological type. The development ofnew technologies enabled the pathologist as well as the clinician to use numerous new tools and methods to determine a number of biochemical and molecular characteristics ofthe tumor. At this moment, however, the latter do not achieve the prognostic relevance ofclassical morphological features. Therefore, the pathologist should carefully follow the recommendations and guidelines far handling and reporting surgical specimens since only by such means all morphological features giving most important prognostic information will be identified. In the article, some basic morphological methods, several important breast tumors, and a few biochemical and molecular methods in the diagnostics ofbreast cancer are discussed. Key words: malignant breast neoplasms-pathology
Naslov avtorja: dr. Janez Lamovec dr.med., Onkološki inštitut, Oddelek za patologijo, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija.
Uvod
Morfološka diagnoza je ena od najbolj ključnih diagnostičnih opredelitev pri obravnavi bolnic s tumorjem dojke. V primerjavi s tradicionalnim patologovim pristopom, ko je šlo
S 50
Lamovec J
več ali manj le za določitev biološke vrste tumorja, torej za njegovo uvrstitev med benigne ali maligne, je moderna obravnava istega problema mnogo bolj kompleksna.1 Opredelitev tumorja kot benignega ali malignega sicer ostaja temeljna in najbolj bistvena morfološka in biološka opredelitev, vendar kliniku, ki bolnico zdravi, to ne zadostuje več. V tem kratkem prikazu bom poskušal nanizati bistvene elemente v morfološki diagnostiki tumorjev dojke, ki naj jih, po današnjem razumevanju, upošteva patolog.
Morfološka diagnoza
Biopsija s tanko iglo (aspiracijska biopsija s tanko iglo - ABTI) je v mnogih inštitucijah, tudi na Onkološkem inštitutu, prva in v večini primerov edina predoperativna morfološka diagnostična metoda pri tumorjih dojke;2 njena diagnostična vrednost je nesporna. Izkušen citolog ne samo da biološko opredeli proces, ampak lahko dostikrat tudi uvrsti tumor, npr. karcinom, v to ali ono kategorijo. Kot pri drugih diagnostičnih metodah se tudi pri ABTI pojavljajo mnoge pasti, ki lahko zavedejo citologa v napačno diagnozo; hkrati pa sam poseg lahko povzroči spremembe, ki v redkih primerih povzročajo težave pri interpretaciji poznejše kirurške biopsije. Takšne spremembe so npr. z iglo nanešeni epitelijski otočki v stromi ali limfnih/krvnih prostorih.3 Kadar citološka diagnoza ni dokončna, se kirurg odloči za intraoperativno preiskavo z metodo zmrzlega reza. Metoda je zelo zanesljiva,4 vendar v novejšem času priporočajo njeno omejevanje, zlasti pri netipljivih tumorjih dojke. Po priporočilih Združenja ameriških kliničnih patologov naj bi zmrzli rez pri tumorjih dojke izvajali le pri tipljivih tumorjih, večjih od 1cm, ne pa pri netipljivih tumorjih, manjših od 1cm, in pri mamograf-skih kalcifikacijah brez jasnega tumorja.5 Glavni razlog za te omejitve je dejstvo, da tudi z zmrzlim rezom včasih ni mogoče posta-
viti diagnoze in so za to potrebni definitivni rezi iz parafinskih blokov; v tkivu, preostalem po zmrzlih rezih, pa je lahko veliko arte-faktov. Pri majhnih tumorjih pa po zmrzlih rezih ne ostane več dovolj tkiva za parafinski vklop - točna histološka diagnoza pa je najpomembnejša zahteva, ki naj jo patolog izpolni.
Obdelava in evaluacija makroskopskega vzorca po določenih in uveljavljenih pravilih stroke sta osnovni pogoj za vse poznejše diagnostične postopke.6 Tu naj omenimo le obvezno radiografijo vzorca pri netipljivih tumorjih; mikrokalcinacije v radiografiranem vzorcu nam povedo, da je kirurg res ekscidi-ral pravo mesto.
Prvo diagnostično in prognostično pomembno dejanje, ki je povezano z makroskopskim pregledom vzorca, je določitev velikosti tumorja, vsaj v dveh premerih. Velikost tumorja je pomemben prognostični dejavnik, ki močno vpliva na 15-letno7 in tudi na 20-le-tno preživetje pri karcinomu dojke.8
Z mikroskopskim pregledom vzorca uvrstimo tumor v eno od številnih kategorij; obstajajo različne klasifikacije, najbolj razširjena je klasifikacija tumorjev dojke WH0.9 Povsem jasno je, da je opredelitev med beni-gnim in malignim tumorjem ključnega pomena, manj jasno je, ali je tip malignega tumorja, predvsem karcinoma, neodvisen progno-stični dejavnik; novejša poročila so pritrdil-na.7J0-12 Kot kaže, ima najpogostejši histološki tip, infiltrativni duktalni karcinom -IDC, najslabšo prognozo, mešani lobularni karcinom in medularni pa povprečno. Infil-trativni lobularni (ILC), mešani tubularni in mešani IDC (IDC + specialni tip) imajo dobro prognozo. Tubularni, kribriformni, mucino-zni in sekretorni karcinom pa imajo odlično prognozo.7'11 V večini objavljenih serij zajema IDC približno 50 do 80 % vseh vrst karci-nomov, drugi najpogostejši tip, ILC, pa okrog 10-14 %.7'n'13 V naši domači seriji, v kateri smo primerjali pogostost posameznih tipov karcinoma dojke v enem letu v dveh različnih
Patologija malignih tumorjev dojke
S 51
desetletjih, je bila frekvenca IDC povprečno 70 %, ILC pa 10 %.14
Infiltrativni duktalni kamnom (IDC) ni enotna kategorija, pojavlja se v neštetih morfoloških variacijah, včasih s spremljajočim in-traduktalnim (in situ duktalnim) karcino-mom. Poskus približnega urejevanja teh variacij je določanje stopnje malignosti. Zelo popularna metoda gradacije IDC je metoda po Scarff-Bloom-Richardsonu, v Elstonovi modifikaciji.15. Po tej metodi točkujemo stopnjo tvorjenja tubularnih struktur (1 do 3 točke), stopnjo pleomorfizma celic (1 do 3 točke) ter število mitoz na 10 velikih vidnih polj (1 do 3 točke). Karcinom, ki zbere od 3 do 5 točk, je dobro diferenciran (gradus I), tisti s 6 do 7 točkami zmerno (gradus II) in oni z 8 do 9 točkami slabo diferenciran (Gradus III). Progno-stična veljavnost stopnjevanja malignosti je bila že večkrat potrjena.16"17 Metoda je dovolj reproducibilna.18 Diskusija o tem, kolikšna je dejanska prognostična vrednost gradacije karcinomov dojke, pa še ni zaključena.19-20
Infiltrativni lobularni karcinom (ILC) je biološko dokaj poseben tip karcinoma dojke, ki ga odlikuje relativno kroničen potek in predvsem poseben način metastaziranja, ki se lahko bistveno razlikuje od tistega pri IDC. ILC je načeloma drobnocelični tip karcinoma, ki raste disociativno; gostota tumorskih celic je pri različnih tumorjih zelo različna. Pogosto ga spremlja in situ lezija (in situ lobularni karcinom). Tudi pri tem karcinomu lahko uporabljamo Scarff-Bloom-Richardsonovo stopnjevanje malignosti, čeprav je do nedavnega prevladovalo načelo, naj se ta način gra-diranja uporablja le pri duktalnem karcino-mu oziroma njegovih variantah. Velika večina primerov ILC je po tej razvrstitvi 1. ali 2. stopnje malignosti. Tumor značilno bolj pogosto kot IDC metastazira v peritonej in retroperi-tonej, votle abdominalne organe, notranje genitalije in leptomeninge.21-23 Obstaja več podtipov: klasični, tubulolobularni, alveolar-ni, solidni in pleomorfni. Zadnje tri različice imajo slabšo prognozo.24 Pogostost bilateral-
nosti bolezni pri ILC je večja kot pri IDC.25
Duktalni karcinom in situ (intraduktalni kar-cinom DCIS) je karcinom, pri katerem kar-cinomske celice rastejo znotraj duktalnega sistema, ne preraščajo bazalne membrane in ne infiltrirajo strome. Tudi ta tip karcinoma je znan v številnih morfoloških variantah, ki so do nedavnega veljale le za morfološke zanimivosti. V preteklosti je bil ta tip karcino-ma redek in je zajemal le kakšnih 0,8 do 5 % vseh karcinomov dojk; v obdobju mamografi-je pa se je istočasno s pogostejšim odkrivanjem majhnih tumorjev dojke povečalo tudi število primerov DCIS, ki zdaj v nekaterih serijah že dosega 15 do 20 % vseh karcinomov.26 Gre torej za pomemben tip karcinoma dojke, ki je zdaj v središču zanimanja raziskovalcev na področju karcinoma dojke. Ker kaže, da vsi različni tipi nimajo enake sposobnosti prehoda v invazivni tip karcinoma in s tem enake prognoze, jih skušamo uvrstiti v morfološko relevantne kategorije. Obstaja več sistemov klasifikacij, najnovejši, ki ga predlagajo Holland in sod.27, se zdi zelo logičen, relativno reproducibilen in preprost. Po tem sistemu ocenjujemo dve lastnosti - stopnjo pleomorfizma tumorskih celic in stopnjo arhitekturne organizacije. Na ta način je DCIS razdeljen na tri skupine: dobro diferencirani tip, intermediarni in slabo diferencirani tip. Kot kaže, so mešani tipi redki, čeprav se občasno pojavljajo.27 Študije z dolgoletnim sledenjem kažejo, da je ta način klasifikacije DCIS prognostično smiseln.28 Obstajajo tudi korelacije med tipom DCIS in klinično pre-zentacijo - tako je npr. Pagetova bolezen ma-mile skoraj izključno povezana s slabo diferenciranim tipom DCIS, slednjega pa tudi, mnogo pogosteje kot druge tipe, odkrijemo pri presejalni mamografiji.299 Slabo diferencirani tip DCIS je tudi redkeje pozitiven na ste-roidne receptorje ter pogosteje kot druga dva tipa vsebuje tumorsko supresivni gen p53 ter onkogen c-erb-B2, hkrati pa ga odlikuje večja proliferativna aktivnost, ki jo lahko prikažemo z irnunohistokemijsko reaktivnostjo na
S 52
Lamovec J
antigen Ki67.30 Biološki potek DCIS in pro-gnostično veljavnost opisane klasifikacije nam najbolje razkrivajo redke študije bioptič-nih vzorcev dojke, v katerih so bili spregledani diskretni fokusi DCIS; v teh primerih bolnice, razen začetne biopsije, niso bile drugače zdravljene. V eni takšnih študij se je izkazalo, da so bolnice s slabo diferenciranim tipom DCIS doživele njegov recidiv ali recidiv inva-zivnega duktalnega karcinoma v 50 % primerov, tiste z dobro diferenciranim karcinomom pa le v okoli 14 % primerov. V tej študiji so kot diskriminacijsko lastnost ocenjevali le pleomorfizem tumorskih celic, doba sledenja pa je trajala od J do 28 let.2S Novejša konsen-zna konferenca ekspertov je potrdila smiselnost gradiranja DCIS.31
DCIS je pogost spremljevalec IDC. Kaže, da obstaja paralelizem med diferenciacijo DCIS in IDC, redkejši so primeri neskladnosti v diferenciaciji med obema vrstoma karcinoma; biološki potek pa sledi diferenciaciji inva-zivnega karcinoma.32 To tudi dokazuje, da so mnoge prognostične biološke in genetske lastnosti v klonu neoplastičnih celic pri karci-nomu dojke določene že v preinvazivnem stadiju bolezni ter da pri nastajanju invazivnega raka ne gre za progresijo v smislu povečevanja stopnje displazije tumorskih celic.33
V zvezi z razpravo o DCIS moram omeniti še entiteto imenovano duktalni karcnom in situ z mikroinvazijo. Ta je definiran kot DCIS z mikroskopskimi žarišči invazivnega karcinoma ob enem ali več duktusih, ki pa naj ne presega več kot 10 % površine pregledanega histološkega stekelca.34 Nova klasifikacija UICC definira minimalno invazijo kot takšno rast tumorskih celic v stromo, ki v nobenem žarišču ne presega velikosti O,lcm.35 Čeprav biološki potek tega tipa karcinoma ni povsem jasen, kaže, da je po poteku bližji DCIS kot IDC. Ekscizijska biopsija pogosto pušča rezi-dualni tumor v preostalem tkivu dojke; kaže da je mastektomija brez dodatnega zdravljenja zadosten poseg.34
Infiltrativni duktalni kamnom z masivno in-
traduktaliio komponento je različica IDC z več kot 25 % intraduktalne komponente, ki se širi tudi zunaj glavne tumorske mase.36-37 Tumor pogosteje lokalno recidira, soglasja o optimalnem zdravljenju ni.
Lobularni kamnom in situ (LCIS) ali lobular-na neoplazija je in situ neoplastična lezija lo-bulusov; gre za solidno proliferacijo drobnih lobularnih celic brez invazije skozi bazalno membrano lobulusov oziroma duktusov. Le-zija je v veliki večini primerov mikroskopska, odkrita v biopsiji, ki so jo napravili iz drugih razlogov, in ima značilno morfologijo. Stališča o pomenu te lezije še vedno niso čisto enotna, čeprav prevladuje stališče, da je pomemben kazalec za poznejši razvoj invaziv-nega raka; ta naj bi bil pri bolnicah, pri katerih so odkrili LCIS, približno desetkrat pogostejši kot pri ženskah brez obremenjujočih faktorjev.38"39 Patolog mora znati ločevati med LCIS in podobno Jezijo - atipično lobu-larno hiperplazijo, pri kateri pa je podobno tveganje le od štirikrat do petkrat večje,40 ter med LCIS in lobularno kancerizacijo, pri kateri gre za širjenje DCIS v lobularne enote.
Poleg opisanih vrst karcinoma dojke obstaja še vrsta drugih, redkejših tipov, na kratko naj omenimo le nekatere. Tubularni kamnom je redka oblika dobro diferenciranega duktalnega karcinoma, ki ima zelo dobro prognozo.41 Ima značilno morfologijo; v njegovi diferencialni diagnozi moramo predvsem upoštevati nekatere vrste benignih fi-brocističnih bolezni, zlasti adenozne tumorje s področji mikroglandularne adenoze. Pri ločevanju se moramo včasih zateči po pomoč k imunohistokemijskim preiskavam: kanalčki tubularnega karcinoma niso obdani z elementi bazalnih membran, npr. s kolagenom IV, v nasprotju z mikroglandularno adenozo. V tej zvezi naj omenimo še kategorijo mešanega tubularnega karcinoma, kot jo definirajo Ellis in sodelovci;11 po tej definiciji moramo v to skupino uvrstiti vse infiltrativne duktalne karcinome, ki vsebujejo elemente tubularne-ga karcinoma. Ta vrsta tumorja naj bi imela
Patologija malignih tumorjev dojke
S 53
boljšo prognozo kot običajni IDC.rl Tumor, ki je soroden tubularnemu karcinomu in ki ima prav tako zelo dobro prognozo je kribrifomni karcinom; 5-letno preživetje je 100 %, 10-letno le malo manj.42 Tumor z zelo dobro prognozo je tudi mucinozni karcinom, a le v čisti obliki. Gre za neuroendokrino programiran tip kar-cinoma, kar so dokazali z imunohistokemij-skimi raziskavami.43 Redek, a prognostično prav tako zelo ugoden tip je sekretomi karcinom, ki izloča alfa-laktalbumin. Moramo ga ločiti od nekaterih drugih vrst infiltrativnih in neinfiltrativnih karcinomov, ki jih odlikuje sekretorna aktivnost, a nimajo drugih značilnosti tega tumorja.44 Medularni karcinom je poseben tip karcinoma dojke, ki ga opredeljujejo anaplazija tumorskih celic, sincicijski tip rasti, ekspanzivni robovi in gosta limfo-plazmocitna infiltracija strome. Gre za relativno kontroverzno entiteto, ki ji pripisujejo zelo dobro45 ali pa le povprečno ugodno prognozo.11 To neskladje delno pojasnuje slaba reproducibilnost morfološke diagnoze.46 Pa-pilarni karcinom je pogostejši v neinvazivni (in situ) obliki, a zelo redek kot invazivni tip.47 Glede na njegovo redkost ni zanesljivega znanja o njegovi prognozi. Pač pa je zanimiv zaradi nekaterih vidikov, ki zadevajo diferencialno diagnozo (problem ločevanja benignih in malignih papilarnih lezij; problem psevdoin-vazije ob benignih papilomih) ter v zvezi z epidemiološkimi lastnostmi nekaterih beni-gnih papilarnih lezij. Multipli intraduktalni pa-pilomi, lezije, ki so včasih težko ločljive od pa-pilarnega karcinoma, so v nasprotju s solitar-nim benignim papilomom izraziti označevalci za kasnejšo malignost.48 Druga lezija, juvenil-na papilomatoza (Swiss-cheese mastopathy), je oblika fibrocistične bolezni in ne prava papi-larna lezija. Zanimiva je zato, ker se pojavlja pri mladostnicah in je označevalec za morebitno maligno bolezen v dojki pri bolničinih bližnjih sorodnicah-49
Pagetova bolezen mamile je posebna klinič-no-patološka entiteta, ki jo označuje sprememba mamile, večinoma kot ekcematozna
rdečina: je intraepidermalni karcinom, ki ga skoraj vedno spremlja spodaj ležeči invazivni duktalni ali intraduktalni karcinom dojke. Patolog jo mora ločiti od in situ skvamoznega karcinoma in malignega melanoma.30
Obstaja še nekaj tipov epitelijskih malignih tumorjev, ki pa so zelo redki in jih tu ne obravnavamo.
Maligni mezenhimski tumorji dojke so zelo redki, naj omenimo entiteto, znano pod imenom filodni tumor oziroma cistosarkoma filo-des. V veliki večini primerov je tumor benigen, histološko podoben fibroadenornu, le da ima veliko bolj celularno stromo. V nekaterih primerih je mejno maligen in le redkokdaj jasno maligen, z možnostjo metastaziranja. Tudi maligni tumorji so, tako kot benigni, fibro-epitelijskega tipa, metastazira pa le maligno spremenjena stromalna komponenta, ki ima lahko videz enega od znanih vrst sarkoma. Problem patologa v zvezi s tem tumorjem je, da ni povsem jasnih kriterijev za razlikovanje tistih, ki bodo metastazirali, saj metastazira-joča komponenta ni vedno nedvoumno malignega videza.51 Čisti sarkomi dojke so še veliko redkejši, omenimo naj le angiosarkom, sam po sebi zelo redek tip sarkoma, ki po mehkih tkivih in koži zraste še najpogosteje v dojki.02 Primarni maligni limfom dojke je ob malignih epitelijskih in mezenhimskih tumorjih tretja kategorija raka dojke. To je redka oblika malignega tumorja dojke in je večinoma visoko maligni limfom B. Vsaj nekateri tipi pripadajo posebni skupini limfomov MALT (mucosa associated lymphoid tissue), ki jih označuje počasna rast in relativno pozna diseminacija, dostikrat na druga mesta MALT.53
Lezija, ki jo kirurg zelo pogosto, če ne najpogostejše, izreže iz dojke pa je fibrocistična bolezen ali mastopatija. Sprememba je tako pogosta, da so predlagali, naj se v njenem imenu beseda bolezen nadomesti z besedo sprememba. Njena proliferativna različica - proli-ferativna fibrocistična bolezen pa nosi različno, večinoma manjšo stopnjo tveganja za vznik poznejšega raka dojke; ta je pri atipični infra-
S 54
Lamovec J
duktalni in intralobularni hiperplaziji, ki se lahko pojavljata v sklopu fibrocistične bolezni, štiri do petkrat večja kot pri ženskah brez dejavnikov tveganja.40 Hkrati lahko nekatere le-zije v okviru fibrocistične bolezni tudi z morfološkega stališča povzročajo diferencialno diagnostične težave.
evati tudi pregled okolišnega tkiva dojke in pri mastektomijskih vzorcih tudi pregled ostalih kvadrantov. Tako lahko ugotovimo, ali obstajajo multifokalna oziroma multicentrična žarišča tumorja ali oddaljena karcinomska limfan-gioza; ocenjujemo pa tudi spremembe netu-morskega tkiva - fibrocistično bolezen itd.
Ocena ekscizijskih robov vzorca dojke
Morfološka diagnoza, pa čeprav je še tako natančno opredeljena in prognostično relevantna, ne pomeni prav veliko, če je ne spremlja podatek o tem ali sta bili ekscizija ali resekci-ja zadostni, t.j. ali so kirurški robovi prosti, brez infiltratov tumorskega tkiva. Da pridemo do tega podatka, moramo upoštevati določena pravila.
Vzorec mora priti v roke patologa intakten; kirurg naj ga ne prereže! Njegova radovednost bo potešena pozneje, seveda v prid bolnice. Kirurg naj vzorec ekscizijske biopsije orientira, najlažje z ligaturami. Patolog robove vzorca obarva s tušem, jih osuši in šele potem prereže vzorec. Tuš na obarvani površini bo ostal na histoloških rezinah; tako bo patolog lahko mikroskopsko ocenjeval radikalnost ekscizije. Vzorce z nepalpabilnim tumorjem moramo poprej radiografirati (glej zgoraj). Obstajajo različne tehnike rezanja in vzorčenja ekscizijskega vzorca.6
Število vzorcev, ki naj jih patolog vzame za histološki pregled, je odvisno od velikosti tumorja; v zadnjem času so zahteve po tumor-skem tkivu velike - vzorce tumorskega tkiva potrebuje biokemik za določevanje steroidnih receptorjev, del tkiva se odvzame za pregled s pretočno citometrijo, del tkiva se globoko zamrzne za eventualne poznejše raziskave itd. Prvo vodilo pa je: razdajanje tkiva naj nikakor ne gre na račun osnovne zahteve po histološki diagnozi. Zanjo pa potrebujemo dovolj tkiva.
Histološki pregled vzorca ne sme biti omejen le na pregled tumorja, ampak mora vključ-
Pregled bezgavk
Pregled aksilarnih ali regionalnih bezgavk je glede napovedi izida bolezni najpomembnejše patologovo dejanje pri ocenjevanju bioptič-nega vzorca (ekscizijske biopsije, mastekto-mijskega vzorca). Prisotnost ali odsotnost metastaz v aksilarnih bezgavkah je najpomembnejši samostojni prognostični faktor pri karcinomu dojke. Hkrati pa je prognoza pri bolnicah, ki imajo zajete 1 do 3 bezgavke, bistveno boljša kot pri tistih, ki imajo metastaze v več bezgavkah.7'54-55 Patologu ne sme biti žal truda in časa, ki ga porabi za iskanje in izolacijo bezgavk.
Molekularni označevalci pri karcinomu dojke
V preteklih petnajstih letih smo bili priča velikemu razvoju v razumevanju molekularnih mehanizmov pri nastanku in širjenju raka, kar so med drugim omogočile tudi številne nove tehnologije in metode. Mnoge od njih uporabljajo tudi patologi, nekatere že pri rutinskem delu. Najbolj uporabljana, zares rutinska metoda v patologiji, je imunohistoke-mija. Z njo odkrivamo številne celične antigene in proteine, ki se barvno prikažejo v jedrih ali citoplazmi celic. To metodologijo uporabljamo tudi pri identifikaciji nekaterih novih dejavnikov, ki imajo določeno vlogo pri nastanku, proliferaciji in širjenju karcinomskih celic - taki so npr.epidermalni rastni faktor, onkogeni in njihovi produkti (c-erb B2, ras, c myc itd), produkti supresorskih genov, npr.
Patologija malignih tumorjev dojke
S 55
p53, proliferacijska faktorja Ki67 in PCNA, rnetaloproteinaze, katepsin D itd.7'56 Nedavno so odkrili dva gena, ki določata, kakšna bo občutljivost za rak dojke - BRCA I 57 in BRCA II;58 mutacija teh dveh genov je najbrž odgovorna za približno 2/3 vseh hereditarnih rakov dojke ali za 5 % vseh rakov dojke.59 Čeprav implikacije tega odkritja še niso v celoti ovrednotene, gre najbrž za velik preboj pri raziskovanju tumorjev v zadnjih desetletjih. Intenzivno raziskujejo tudi vlogo kromosomskih defektov pri širjenju in rnetastaziranju raka dojke.60
Določanje estrogenskih in progesteronskih receptorjev je že dolgo uveljavljena metoda; prognostična "teža" teh dejavnikov še vedno ni povsem jasna. Prognostični pomen hormonskih receptorjev se zdi veljaven le v prvih petih letih, pri poznejšem preživetju se ta pomen izgubi.61 Pomembno je vedeti, da je irnu-nohistokernijsko določanje steroidnih receptorjev prav tako natančno in zanesljivo kot biokemično.62
goča skrbna morfološka analiza vzorca, v novejšem času pa tudi uporaba modernih metod. Ob vsem tem pa zdajšna dognanja kažejo, da še tako napredne, moderne in tehnološko zahtevne metode ne prekašajo določitve standardnih prognostičnih dejavnikov, kot so velikost tumorja, histološki gra-dus in prizadetost bezgavk.7 Tako npr. tudi kaže, da je natančno histološko gradiranje karcinoma dojke prognostično pomembnejše kot določevanje indeksa DNA, frakcije faze S, estrogenskih receptorjev, epiderrnalnega rastnega faktorja, onkogena C-rnyc in protitelesa na epitelijski mucin.10 To z drugimi besedami pomeni, da metode kirurške patologije, če jih izvajamo po predpisih stroke, še vedno ohranjajo vlogo ene najpornembneših metod pri opredeljevanju in napovedovanju poteka rakaste bolezni. To pa seveda ne pomeni, da ne bo, morda ne v tako daljni prihodnosti, prišlo do zares revolucionarnih odkritij v molekularni biologiji raka dojke, ki bodo v temelju spremenila naše dosedanje koncepte pa tudi praktično delovanje na tem področju.
Pretočna citometrija
Določanje ploidije celic in deleža celic v različnih fazah celičnega ciklusa s pretočno cito-rnetrijo je tudi na Onkološkem inštitutu že rutinske metoda. Nekatere študije kažejo, da je podatek o deležu celic v fazi S morda pro-gnostično pomembnejši kot podatek o sami ploidiji.63 V študiji o invazivnem karcinomu dojke iz Onkološkega in štituta podatek o ploidiji v rnultivariantni analizi ni nastopal kot samostojni prognostični faktor.64 Raziskovanje na tem področju še ni zaključeno.
Zaključek
Ob vsem povedanem, je očitno, da je poglavitna vloga patologa pri diagnostiki raka na dojki ob sami histološki diagnozi tudi čim natančnejša prognostifikacija. To pa nam orno-
Literatura
1.	Simpson JF, Page DL. Status of breast cancer prognostication based on histopathologic data. Am J Clin Pathol 1994; 102: S3-S8.
2.	Us Krasovec M, Golouh R, Lamovec J. Aspiracijska biopsija tumorjev dojke. Zrlrnv Vestn 1982; 51: 54953.
3.	Youngson BJ, Cranor M. Rosen PP. Epithelial displacement in surgical breast specimens following needling procedures. Am J Surg Pathol 1994; 18: 896-903.
4.	Holaday WJ, Assor D. Ten thousand consecutive frozen sections: A retrospective study focusing on accuracy and quality control. Am] Cliii Pathol 1974; 61: 769-77.
5.	Fechner RE. Frozen section examination of breast biopsies. Am J Clin Pathol 1995; 103: 6-7.
6.	Schnitt SJ, Connolly JL. Processing and evaluation of breast excision specimens: a clinically oriented approach. Am J Clin Pathol 1992; 98: 125-37.
S 56
Lamovec J
7.	Elston CW, Ellis 10 . Prognostic factors in breast cancer: handout. 20th international congress of the International Academy of Pathology, Hong Kong 1994.
8.	Rosen PP, Groshen S. Factors influencing survival and prognosis in early breast carcinoma (TINO-MO-TININO): assessment of 644 patients with median follow up of 19 years. Surg Clin N Amer 1990; 70: 937-62.
9.	The World Health Organization - Azzopardi JG, Chepick OF, Hartmann WH et al. The World Health Organization histological typing of breast tumors - second edition. J Clin Pathol 1982; 78: 806-16.
10.	Page DL. Prognosis and breast cancer: recognition of lethal and favorable prognostic types. Am] Surg Pathol 1991; 15: 334-49.
11.	Ellis 10, Galea M, Broughton N, Locker A. Blamey RW, Elston CW. Pathological prognostic factors in breast cancer. II. Histological type. Relationship with survival in a large study with long-term follow-up. Histopatliology 1992; 20: 479-89.
12.	Fisher ER, Anderson S, Redmond C, Fisher B. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project Protocol B-06: 10-year pathologic and clinical prognostic discriminants. Cancer 1993; 71: 2507-14.
13.	Rosen PP, Oberman HA. Tumors of the mammary gland. Atlas of tumor pathology. Third series. Fascicle 7. Washington DC; Armed Forces Institute of Pathology: 1993.
14.	Zidar A, Lamovec J. Histologic types of breast carcinoma: comparison of one year experience in two different decades. Patliol Res Pract 1987; 182: 57980.
15.	Elston CW. Grading of invasive carcinoma of the breast. In: Page DL, Anderson TJ eds. Diagnostic histopatlwlogy of the breast. Edinburgh: Churchill Livingstone"; 1987: 300-11.
16.	Elston CW, Ellis 10. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19: 403-10.
17.	Page DL, Ellis IO. Histologic grading of breast cancer: let's do it. Am] Clin Patliol 1995; 103: 123-4.
18.	Frierson HF, Wolber RA, Berean KW et al. Interobserver reproducibility of the Nottingham modification of the Bloom and Richardson histologic grading scheme for infiltrating ductal carcinoma. Am J Clin Pathol 1995; 103: 195-8.
19.	Roberti NE. The role of histologic grading in the prognosis of patients with carcinoma of the breast. Is this a neglected opportunity? Cancer 1997; 80: 1708-16.
20.	Burke HB, Henson DE. Histologic grade as a prognostic factor in breast carcinoma. Cancer 1997; 80: 1703-5.
21.	Harris M, Howell A, Chrissohou M, Swindell RIC, Hudson M, RA Sellwood. A comparison of the me-tastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma and infiltrating duct carcinoma of the breast. Br J Cancer 1984; 50: 23-30.
22.	Lamovec J, Zidar A. Association of leptomeningeal carcinomatosis in carcinoma of the breast with infiltrating lobular carcinoma: an autopsy study. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 507-10.
23.	Lamovec J, Bracko M. Metastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma of the breast: an autopsy study. J Surg Oncol 1991; 28-33.
24.	DiConstanzo D, Rosen PP, Gareen I, Franklin S, Lesser M. Prognosis in infiltrating lobular carcinoma: an analysis of "classical" and variant tumors. Am J Surg Pathol 1990; 14: 12-23.
25.	Broet P, de la Rochefordiere A, Scholl SM, et al. Contralateral breast cancer: annual incidence and risk parameters. J Clin Oncol 1995; 13: 1578-83.
26.	Schnitt SJ, Silen W, Sadowsky NL, Connolly JL, Harris JR. Ductal carcinoma in situ (intraductal carcinoma) of the breast. N Engl J Med 1988; 318: 898-903.
27.	Holland R, Peterse JL, Millis RR et al. Ductal carcinoma in situ; a proposal for a new classification. Semin Diagn Pathol 1994; 11: 167-80.
28.	Eusebi V, Feudale E, Foschini MP et al. Long-term follow-up of in situ carcinoma of the breast. Semin Diagn Pathol 1994; 11: 223-35.
29.	Bobrow LG, Happerfield LC, Gregory WM, Springall RD, Millis RR. The classification of ductal carcinoma in situ and it's association with biological markers. Semin Diagn Patliol 1994; 11: 199-207.
30.	Zafrani B, Leroyer A, Fourquet A et al. Mammogra-phically-detected ductal in situ carcinoma of the breast analyzed with a new classification. A study of 127 cases: correlation with estrogen and progesterone receptors, p53 and c-erB-2 proteins, and proliferative activity. Semin Diagn Patliol 1994; 11: 208-14.
31.	The concensus conference committee. Concensus conference on classification of ductal carcinoma in situ. Cancer 1997; 80: 1798-1802.
Patologija malignih tumorjev dojke
S 57
32.	Lampejo Ol, Barnes DM, Smith P, Millis RR. Evaluation of infiltrating ductal carcinomas with a DCIS component: correlation of the histologic type of the in situ component with grade of the infiltrating component. Semin Diagn Pathol 1994; 11: 215-22.
33.	Gupta SK, Douglas-Jones AG, Fenn N, et al. The clinical behavior of breast carcinoma is probably determined at the preinvasive stage (ductal carcinoma in situ). Cancer 1997: 80: 1740-5.
34.Rosner	D, Lane WW, Penetrante R. Ductal carcinoma in situ with microinvasion: a curable entity using surgery alone without need for adjuvant therapy. Cancer 1991; 67: 1498-503.
35.TNM	classification of malignant tumours. UICC. 5th ed. New York: WileyLiss; 1997.
36.Holland	R, Connly JL, Gelman Ret al. The presence of an extensive intraduct component following a limited excision correlates with prominent residual disease in the remainder of the breast. J Clin OHCO/ 1990; 8: 113-8.
37.	Schnitt SJ, Connlly JL, Harris JR et al. Pathologic predictors of early local recurrence in stage I and stage II breast cancer treated by primary radiation therapy. Cancer 1984; 53: 1049-57.
38.	Page DL, Kidd TE Jr, Dupont WD, Simpson JF, Rogers LW. Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Hum Patliol 1991; 22: 123239.
39.	Ottesen GL, Graversen HP, Blichert-Toft M, Zede-ler K, Andersen JA on behalf of the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Lobular carcinoma in situ of the female breast: short-term results of a prospective nationwide study. Am J Surg Pathol 1993; 17: 14-21.
40.	Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. New Engl J Med 1985; 312: 146-51.
41.	McDivitt RW, Boyce W, Gersell O: Tubular carcinoma of the breast: clinical and pathological observations concering 135 cases. Aiii J Surg Pathol 1982; 6: 401-11.
42.	Page DL, Dixon JM, Anderson TJ, Lee D, Stewart HJ. Invasive cribriform carcinoma of the breast. Histopatliology 1983; 7: 525-36.
43.Scopsi L, Andreola S, Pilotti S et al. Mucinous carcinoma of the breast: a clinicopathologic, histoche-mical, and immunocytochemical study with special reference to neuroendocrine differentiation. Am J Surg Pathol 1994; 18: 702-11.
44.Lamovec	J, Bracko M. Secretory carcinoma of the breast: light microscopical, immunohistochemical and flow cytometric study. Mod Pathol 1994; 7: 4759.
45.	Ridolfi RL, Rosen PP, Port A, Kinne D, Mike V. Medullary carcinoma of the breast: a clinicopatho-logic study with 10 year follow-up. Cancer 1977; 40: 1365-85.
46.	Gaffey MJ, Millis SE, Frierson HF Jr et al. Medullary carcinoma of the breast: interobserver variability in histopathologic diagnosis. Mod Pathol 1995; 8: 31-8.
47.	Fisher ER, Palekar AS, Redmond C, Barton OB, Fisher B. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (Protocol No.4): VI. invasive papillary cancer. Am J ClinPathol 1980; 73: 313-22.
48.	Papotti M, Gugliotta P, Ghiringhello B, Bussolati G. Association of breast carcinoma and multiple intraductal papillomas. A histological and immu-nohistological investigation. Histopathology 1984; 8: 963-75.
49.	Rosen PP, Holmes G, Lesser ML, Kinne DW, Bea-tle EJ. Juvenile papillomatosis and breast carcinoma. Cancer 1985; 55: 1345-52.
50.Ashikari	R, Park K, Huvos AG, Urban JA. Paget's disease of the breast. Cm,cer 1970; 26: 680-5.
51.	Keelan PA, Myers JL, Wold LE, Katzmann JA, Gibney OJ. Phyllodes tumor: clinicopathologic review of 60 patients and flow cytometric analysis in 30 patients. Hum Patliol 1992; 23: 1048-54.
52.	Rosen PP, Kimmel M, Ernsberger D. Mammary angiosarcoma. The prognostic significance of tumor differentiation. Cancer 1988; 62: 2145-51.
53.	Lamovec J, Jancar J. Primary malignant lymphoma of the breast: lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue. Cancer 1987; 60: 3033-41.
54.	Sharkey FE. Biological meaning of stage and grade in human breast cancer: review and hypothesis. Breast Cancer Res Treat 1982; 2: 299-322.
55.Harris	JR. Lippman ME, Veronesi U, Willett W. Medical progress: breast cancer (second of three parts). N Engl J Med 1992; 327: 390-8.
56.	Lippman ME. Oncogenes and breast cancer. N Engl] Med 1988; 319: 1281-2.
57.	Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D et al. Isolation of BRCA1, the 17q-linked breast and ovarian cancer susceptibility gene. Science 1994; 266: 6671.
S 58
Lnmovec]
58.	Wooster R, Neuhausen SL, Mangion Y et al. Localization of a breast cancer susceptibility gene BR-CA2, to chromosome 13q12-13. Science 1994; 265: 2088-90.
59.	Ponder B. Searches begin and end. Nature 1994; 371: 279.
60.	Tsukamoto K, Ito N, Yoshimoto M, et al. Allelic loss on chromosome 1p is associated with progression and lymph node metastasis of primary breast carcinoma. Cancer 1998; 82: 17-22.
61.	Hurliman J, Gebhard S, Gomez F. Oestrogen receptor, progesteron receptor, pS2, ERD5, HSP27, and cathepsin D in invasive ductal breast carcinomas. Histopathology 1993; 23: 239-8.
62.	Snead DRJ, Bell JA, Diwon AR et al. Methodology of immunohistological detection of estrogen receptor in human breast carcinoma in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue: a comparison with frozen section methodology. Histopathology 1993; 23: 233-8.
63.	Frierson HF Jr. Ploidy analysis and S-phase fraction determination by flow cytometry of invasive adenocarcinomas of the breast. Am J Surg Patlw! 1991; 15: 358-67.
64.	Čufer T. Vpliv lastnosti primarnega raka dojk na kraj in čas razsoja pri bolnicah z rakom dojke -stadij I in II. Diss. Ljubljana, 1995.