KANCEROLOŠKO ZDRUŽENJE SZD D ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA 27. ONKOLOŠKI VIKEND ZBORNIK MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV V ONKOLOGIJI Kongresni center Bernadin, Portorož 30. in 31. maj 2014 KANCEROLOŠKO ZDRUŽENJE SZD in ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA 27. ONKOLOŠKI VIKEND ZBORNIK MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV V ONKOLOGIJI Kongresni center Bernadin, Portorož 30. in 31. maj 2014 27. ONKOLOŠKI VIKEND (Zbornik) Organizacijski odbor: S. Novakovic, A. Duratovic Konjevic, J. Žgajnar Strokovni odbor: J. Žgajnar, B. Jezeršek Novakovic, S. Novakovic, B. Zakotnik, M. Hočevar, A. Perhavec, I. Oblak, M. Rajer. Lektor: Amela Duratovic Konjevic Uredniki: S. Novakovic, B. Zakotnik, J. Žgajnar Izdala: Onkološki inštitut Ljubljana in Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva Naklada: 300 izvodov Natisnil: Nejc d.o.o., Ljubljana, maj 2014 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006(082) ONKOLOŠKI vikend (27 ; 2014 ; Portorož) Multidisciplinarna obravnava bolnikov v onkologiji : zbornik / 27. onkološki vikend, Portorož, 30. in 31. maj 2014 ; [uredniki S. Novakovic, B. Zakotnik, J. Žgajnar]. - Ljubljana : Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva : Onkološki inštitut, 2014 ISBN 978-961-6071-84-0 (Onkološki inštitut) 1. Gl. stv. nasl. 2. Novakovic, Srdjan 273632768 VSEBINA DOSEGANJE CILJEV IN IZZIVI DRŽAVNEGA PROGRAMA OBVLADOVANJA RAKA 2013 Branko Zakotnik.............................5 MULTOSCIPLINARNOST V ONKOLOGIJI Janez Žgajnar..............................19 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V MULTIDISCIPLINARNI OBRAVNAVI BOLNIKOV V ONKOLOGIJI Katarina Lokar..............................24 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIC Z GINEKOLOŠKIMI TUMORJI Aleš Vakselj, Sonja Bebar........................28 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MALIGNIM MELANOMOM Marko Boc, Martina Reberšek, Tanja Mesti, Primož Strojan, Boris Jančar, Katarina Karner, Marko Hočevar, Marko Snoj, Damjan Bergant, Tomi Bremec, Janja Ocvirk..............29 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MALIGNIMI LIMFOMI Barbara Jezeršek Novakovič......................35 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKOM DOJK Simona Borštnar, Erika Matos, Andraž Perhavec, Rok Petrič, Tanja Marinko, Maja Marolt Mušič in Kristijana Hertl..........41 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MOŽGANSKIMI TUMORJI Uroš Smrdel...............................48 MULTIDISCIPLINARNI TIM ZA ONKOLOŠKO GENETSKO SVETOVANJE IN TESTIRANJE Mateja Krajc, Srdjan Novakovič, Janez Žgajnar, Marko Hočevar, Alenka Vrečar.....................52 MULTIDISCIPLINARNI TIM V DRŽAVNEM PRESEJALNEM PROGRAMU ZA RAKA DOJK DORA Kristijana Hertl, Mateja Krajc, Katja Jarm, Cveto Šval, Maksimiljan Kadivec, Barbara Gazič, Gorana Gašljevič, Janez Žgajnar, Firi Purič, Vesna Briški.................59 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKI GLAVE IN VRATU Primož Strojan, Barbara Žumer, Cvetka Grašič Kuhar, Katarina Karner, Boris Jančar, Marta Dremelj, Branko Zakotnik . . . . 66 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKI PREBAVIL Vaneja Velenik, Franc Anderluh, Jernej Benedik, Marko Boc, Erik Brecelj, Jasna But Hadžič, Maja Ebert Moltara, Ibrahim Edhemovič, Zvezdana Hlebanja, Ana Jeromen, Tanja Mesti, Irena Oblak, Janja Ocvirk, Rok Petrič, Gašper Pilko, Martina Reberšek, Ajra Šečerov Ermenc, Neva Volk..........71 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV S SARKOMI Darja Eržen...............................77 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKOM ŠČITNICE Nikola Bešič, Ivana Žagar, Barbara Vidergar-Kralj, Marta Dremelj, Branko Zakotnik.....................82 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV S TUMORJI TORAKALNIH ORGANOV Mirjana Rajer, Matjaž Zwitter, Karmen Stanič, Martina Vrankar in Viljem Kovač....................87 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z UROGENITALNIMI RAKI Boštjan Šeruga, Barbara Šegedin, Janka Čarman, Manja Šešek, Borut Kragelj, Barbara Helena Zobec Logar, Simona Borštnar, Marina Mencinger, Tomaž Milanez, Breda Škrbinc...........94 DOSEGANJE CILJEV IN IZZIVI DRŽAVNEGA PROGRAMA OBVLADOVANJA RAKA 2013 Branko Zakotnik, koordinator Državnega programa obvladovanja raka Onkološki inštitut Ljubljana Uvod Državni program obvladovanja raka (DPOR) je celovit program ukrepov in dejavnosti za obvladovanje raka v Republiki Sloveniji. Potrdila ga je Vlada Republike Slovenije. Za spremljanje izvajanja njegovih ciljev je minister za zdravje imenoval programski svet DPOR in koordinatorja DPOR, ki usklajuje dejavnosti, opredeljene v DPOR. Programski cilji (DPOR) so: 1. upočasniti povečevanje pogostosti raka, 2. zmanjšati umrljivost zaradi raka, 3. povečati preživetje, 4. izboljšati kakovost življenja bolnikov s celostno rehabilitacijo in povečati delež bolnikov z napredovalo boleznijo, ki so deležni paliativne oskrbe. V kolikšni meri dosegamo cilje, kje smo uspešni in kje ne, je vsebina tega poročila o izvajanju DPOR. Sestavni del poročila so tudi izzivi oziroma dejavnosti, potrebni za doseganje ciljev programa. Za objektivno spremljanje programskih ciljev spremljamo kazalnike bremena raka (pogostost, umrljivost, preživetje) v Registru raka. Izvajati je treba dokazano učinkovite ukrepe primarne in sekundarne preventive, zagotoviti zgodnjo in strokovno utemeljeno diagnostiko in zdravljenje ter glede na vrsto bolezni izvajati raziskovalno dejavnost (čim več bolnikov vključiti v klinične raziskave, izvajati predklinične in epidemiološke raziskave). Za doseganje četrtega cilja pa je bolnikom treba zagotoviti celostno rehabilitacijo in palia-tivno oskrbo. 5 Breme raka Na sliki 1 so prikazani trendi pogostosti in umrljivosti za vse rake skupaj. Podatki kažejo, da se pogostost povečuje, umrljivost pa zmanjšuje. Cilj zmanjševanja umrljivosti dosegamo, seveda pa si želimo, da bo z vsemi ukrepi, opredeljenimi v DPOR, še bolj upadala. Vsekakor bomo ta kazalnik spremljali v naslednjih letnih poročilih. Čeprav pri vseh rakih ne dosegamo cilja zmanjševanja pogostosti, pa se zmanjševanje kaže pri raku pljuč pri moških, kar je posledica učinkovitih ukrepov pri omejevanju uporabe tobačnih izdelkov, ter pri raku materničnega vratu zaradi učinkovitega in kakovostnega populacijskega presejalnega programa ZORA. Slika 1: Groba in starostno standardizirana incidenca in umrljivost za vse rake skupaj po spolu v Sloveniji Spodnji sliki 2 in 3 prikazujeta 5-letno relativno preživetje bolnikov (s 95-% intervalom zaupanja), zbolelih za izbranimi raki v letih 2000-2004 in 2005-2009 po spolu. V zadnjem obdobju se je preživetje bolnikov z rakom povečalo predvsem pri raku debelega črevesa in danke ter raku prostate pri moških in pri raku dojk, debelega črevesa ter materničnega vratu pri ženskah. Večje preživetje pri raku dojk in debelega črevesa je verjetno treba pripisati izboljšanemu načinu zdravljenja, večje preživetje bolnic z rakom materničnega vratu pa razlagamo z zgodnejšo diagnostiko zaradi uvedbe državnega programa ZORA (v zadnjem obdobju je bilo več bolnic diagnosticiranih v nižjih stadijih). Pri raku prostate opažamo predvsem boljše prijavljanje ambulantno zdravljenih rakov prostate (prognostično ugodnejših), saj je pri tej bolezni preživetje navidezno večje kar za 15 %. Slika 4 prikazuje primerjavo petletnih relativnih preživetij pogostejših rakov bolnikov, ki so zboleli v obdobju 2000-2007 v Evropi (Rezultati raziskave EUROCARE 5). 6 MOŠKI / MALES Slika 2: Petletna relativna preživetja s 95-% intervali zaupanja za moške za obdobji 2000-2004 in 2005-2009. 7 05128780 ŽENSKE/FEMALES Slika 3: Petletna relativna preživetja s 95-% intervali zaupanja za ženske za obdobji 2000-2004 in 2005-2009. 8 Slika 4: Primerjava petletnih relativnih preživetij pogostejših rakov bolnikov, ki so zboleli v obdobju 2000-2007 v Evropi. Rezultati raziskave EUROCARE 5. 9 Primarna preventiva Primarna preventiva proti raku pomeni zmanjšanje ali odstranitev izpostavljenosti dejavnikom, ki vplivajo na pojavnost raka, in je eden od ključnih delov DPOR. Med aktivnostmi na področju primarne preventive s kazalniki spremljamo: dejavnike vedenjskega sloga, dejavnike bivalnega okolja in okužbe, povezane z rakom. Dejavniki vedenjskega sloga Z zdravim načinom življenja bi lahko zmanjšali obolevnost za rakom vsaj za 30 %. Med ključne dejavnike vedenjskega sloga, ki lahko pomembno prispevajo k zmanjšanju pojavnosti raka, so nekajenje ter zmanjšanje tveganega in škodljivega pitja alkohola, zdrava prehrana, zadostna telesna dejavnost, ki krepi zdravje, ter zmanjšanje pojavnosti prekomerne telesne mase in debelosti. Med aktivnostmi primarne preventive na področju zdravega življenjskega sloga spremljamo naslednje kazalnike: kadilske navade, čezmerno pitje alkohola, uživanje sadja in zelenjave, debelost ter stopnjo telesne dejavnosti. Kadilske navade V obdobju 2001-2008 se je delež kadilcev statistično značilno znižal skupno in pri obeh spolih. V letu 2008 je tudi telefonska raziskava Eurobarometer pokazala, da je Slovenija med državami EU z najnižjimi deleži kadilcev med prebivalci, starimi 15 let ali več. Obstajajo pa razlike v deležu kadilcev glede na izobrazbo in družbeni sloj. V vseh opazovanih letih je najvišji delež kadilcev pri najnižje izobraženih in najnižjih družbenih slojih. Na tem področju smo v Sloveniji sprejeli številne sistemske ukrepe, katerih učinki se že kažejo. Že leta 1996 je bil sprejet zakon o omejevanju uporabe tobačnih izdelkov, z dopolnitvijo zakona v letu 2007 pa se je Slovenija uvrstila med države, ki popolnoma prepovedujejo kajenje v vseh zaprtih javnih prostorih in na delovnih mestih. V letu 2012 je kadilo 22,6 % odraslih prebivalcev Slovenije, starih od 25 do 64 let. Kakor vsa predhodna leta je delež kadilcev med moškimi (24,8 %) statistično značilno višji kakor med ženskami (20,3 %). V zadnjih štirih letih, torej od 2008 do 2012, se delež kadilcev med moškimi ni statistično značilno spremenil, medtem ko se je med ženskami statistično značilno zvišal (s 17,6 % na 20,3 %). Čezmerno pitje alkohola Slovenija med evropskimi državami izstopa po posledicah škodljivega in tveganega pitja alkoholnih pijač. Razveseljiv pa je podatek, da je delež čezmernih pivcev alkohola v letih 2001-2012 pomembno upadel, pri obeh spolih 10 ter v vseh starostnih, izobrazbenih in socialnih skupinah. Več čezmernih pivcev alkohola je med moškimi, v višjih starostnih skupinah pri obeh spolih (55-64 let), pri nižje izobraženih in nižjih družbenih slojih. Poleg upoštevanja zakona o omejevanju uporabe alkohola bo za zmanjšanje škodljivega in tveganega pitja alkoholnih pijač in njunih posledic treba sprejeti in uresničevati celovito politiko in sprejeti ukrepe predvsem glede mladih. Zdrava prehrana ter uživanje sadja in zelenjave Pogoje za zdrav življenjski slog omogoča tudi izvajanje nacionalnega programa prehranske politike; z rezultati prvega prehranskega programa v obdobju 2005-2010 smo le deloma zadovoljni in pričakujemo sprejetje novega, ki bo še bolj usmerjen k zaustavitvi povečevanja oziroma zmanjšanju telesne mase prebivalcev in h krepitvi podpornih okolij za spodbujanje uravnoteženega prehranjevanja in telesne dejavnosti za zdravje za vse prebivalce Slovenije, še posebej za najbolj ranljive skupine. Med pozitivnimi premiki na področju prehranjevanja so na primer zmanjšano uživanje soli, sladkih pijač in večji delež uživanja oljčnega olja. Nezaželen pa je trend uživanja zelenjave in sadja, ki kaže, da je v letih 2001-2012 upadel delež odraslih, ki uživajo zelenjavo in sadje enkrat ali več kakor enkrat dnevno, skupno in pri obeh spolih ter vseh izobrazbenih skupinah. Izrazito bolj so zaradi nezadostnega uživanja zelenjave in sadja ogroženi nižje izobraženi in socialno ogroženi. Stopnja telesne dejavnosti Delež ustrezno telesno dejavnih glede na priporočila Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) ostaja v opazovanih letih približno enak. Za obvladovanje debelosti in bremena kroničnih bolezni bo pomembno povečati telesno dejavnost in izboljšati prehranjevalne navade večine ljudi. Strategija Vlade Republike Slovenije na področju telesne (gibalne) dejavnosti za krepitev zdravja, katere aktivnosti se v letošnjem letu zaključujejo, predvideva sprejetje novega političnega dokumenta in večjo medresorsko podporo ter doslednejše izvajanje ukrepov za povečanje telesne dejavnosti vseh populacijskih skupin na vseh ravneh. V letu 2012 je bil delež anketirancev, ki so zmerno telesno dejavni vsaj 150 minut v tednu, 36,6 % (leta 2001 23 %). Glede na spol razlik skoraj ni. V primerjavi z rezultati iz leta 2001 je to pomembna sprememba, saj je bil takrat delež telesno dejavnih žensk znatno nižji kakor moških. Debelost Delež debelosti se je v letih 2001-2012 povečal s 15 % na 17,4 %, k čemur je prispeval predvsem porast debelosti pri moških. Delež debelih je v vseh opazovanih letih večji pri moških kakor pri ženskah. Pomembno večji je tudi delež debelih pri nižje izobraženih in pri osebah iz nižjih družbenih slojev. 11 Prednostne naloge in ukrepi na področju zdravega vedenjskega sloga, ki jih je treba podpreti s spremljanjem, so: • zdravje in zmanjševanje neenakosti v zdravju (zmanjševanje socialnih razlik) mora postati cilj Strategije razvoja Slovenje, z udejanjanjem ustreznih ukrepov v resornih politikah ter spremljanjem kazalcev doseganja resornih ciljev; • razvoj in udejanjanje novih pristopov za vzgojo nekadilskih generacij; • dosledno izvajanje zakona o omejevanju uporabe tobačnih izdelkov in uvajanje ukrepov v skladu z novimi spoznanji o učinkovitosti posameznih ukrepov; • sprejetje in izvajanje celovite politike za zmanjšanje škodljive in tvegane rabe alkohola z izvedbenimi načrti; • sprejetje in izvajanje nacionalnega programa prehranske politike in strategije telesne dejavnosti, ki krepi zdravje, 2012-2022, s ciljem krepitve zdravja in uvajanja sistemskih ukrepov, ki zmanjšujejo socialne neenakosti na področju zdrave prehrane in gibanja, sprejetje zakonodaje, davčne in cenovne politike za večjo dostopnost zdravih živil in zdravega prehranjevanja ter zdravega življenjskega sloga vsem skupinam prebivalcev, še posebej najbolj ranljivim. Dejavniki bivalnega okolja Izpostavljenost rakotvornim snovem v bivalnem okolju naj bi povzročila manj kakor 5 % rakov. Pomembna je izpostavljenost prašnim delcem PM10, ki jih človek proizvaja s svojimi aktivnostmi in so lahko posledica izpustov iz energetskih objektov, industrije, prometa, kmetijstva in individualnih kurišč. Še posebej so za zdravje ljudi nevarni delci, manjši od 10 |jm, saj jih povezujejo z nastankom raka pljuč. Analize kažejo, da je približno polovica prebivalcev izpostavljenih letnim koncentracijam, ki presegajo priporočila SZO (20 jg PM10/ m3), predvsem so to prebivalcih večjih mest, Ljubljane in Maribora ter prebivalci, ki živijo v okolici večjih industrijskih ali energetskih objektov. Okužbe, povezane z rakom Nekatere nalezljive bolezni so povezane z nastankom raka. Po podatkih SZO so nalezljive bolezni vzrok za približno 6 % smrti zaradi raka v razvitem svetu. Virusni hepatitis B in C sta povezana z nastankom raka jeter, okužba s humanim papilomskim virusom (HPV) pa z rakom materničnega vratu in rakom ustnega žrela. Po incidenci hepatitisa B in C spadamo med države z nizko incidenčno stopnjo. Preventivni ukrepi vključujejo cepljenje in preprečevanje okužb. V Sloveniji je cepljenje proti okužbi z virusom hepatitisa B in proti okužbi z nekaterimi vrstami HPV vključeno v nacionalni imunizacijski program. Uvedeni ukrepi so pomemben korak k učinkovitejši primarni preventivi okužb, povezanih z rakom. 12 Sekundarna preventiva V Sloveniji potekajo trije presejalni programi: ZORA (rak materničnega vratu), DORA (rak dojk) in SVIT (rak debelega črevesa in danke), za katere obstajajo dokazi o njihovi učinkovitosti. Njihovo izvajanje je tudi politična zaveza držav članic EU. Program preprečevanja in zgodnjega odkrivanja raka materničnega vratu ZORA je najstarejši program. Kazalniki so v skladu s priporočili, triletna pregle-danost dosega zastavljene cilje, zato so tudi opazni željeni učinki izvajanja programa v zmanjševanju pogostosti in umrljivosti, kar je prikazano na sliki 4. Program zgodnjega odkrivanja raka dojk DORA dosega oziroma celo presega priporočene kazalnike kakovosti, vendar pa žal v njem sodelujejo le ženske iz osrednje Slovenije in Maribora. Ženske iz starostne skupine za presejalni program, ki imajo stalno prebivališče v regijah Slovenije, kjer DORA še ne poteka, imajo kot doslej možnost opraviti klinični pregled dojk in mamografijo v centrih za bolezni dojk. Ti pregledi niso standardizirani, niti ni rutinskega spremljanja kazalnikov kakovosti, ženske se na preglede naročajo same. V letu 2014 je nujno treba storiti vse, da se program DORA čim prej razširi po vsej Sloveniji. Najmlajši presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki, program SVIT, poteka peto leto. Program SVIT se je v primerjavi z drugimi državami izredno hitro in kakovostno razširil po vsej Sloveniji, tako da skoraj že dosega želeno stopnjo pregledanosti (60-%), kar prikazuje preglednica 1, in zastavljene cilje. Ti so odkrivanje pre-drakavih sprememb in odkrivanje raka v nizkih stadijih. Po zadnjih podatkih programa SVIT je namreč 70 % rakov, odkritih v programu SVIT, stadijev I/ II, medtem ko je bil ta odstotek pred uvedbo programa v Sloveniji 15,20 %. 13 Preglednica 1: Odzivnost vabljenih po zdravstvenih regijah in spolu v obdobju 1. 1.-31. 12. 2012 Zdravstvena regija Odzivnost Skupaj Moški Ženske Celje 61,15 % 56,12 % 66,20 % Koper 58,23 % 53,97 % 62,58 % Kranj 65,71 % 61,02 % 70,08 % Ljubljana 64,53 % 58,52 % 70,28 % Maribor 59,32 % 54,64 % 64,06 % Murska Sobota 58,03 % 53,14 % 62,92 % Nova Gorica 65,68 % 61,65 % 69,82 % Novo mesto 63,46 % 58,77 % 68,41 % Ravne na Koroškem 62,73 % 57,32 % 68,45 % Slovenija 62,32 % 57,19 % 67,40 % Diagnostika in zdravljenje Zgodnja diagnostika in ustrezno zdravljenje zagotavljata najboljše preživetje in kakovost življenja. V spodnji preglednici 2 je prikazan stadij ob diagnozi za vse rake v Sloveniji v letu 2009. Cilj je, da bi bilo čim več rakov odkritih v omejenem stadiju. Da bi bolje razumeli razloge, ki vplivajo na zgodnje odkrivanje raka, smo se s predstavniki primarne zdravstvene dejavnosti dogovarjali za izvedbo presečne raziskave o dejavnikih, ki vplivajo na zgodnjo/pozno diagnostiko raka v Sloveniji. Žal se taka raziskava še ni pričela in je eden pomembnih izzivov za DPOR v prihodnje. Preglednica 2: Razširjenost ob diagnozi (stadij) za vse rake (2009) Stadij Stev. novih primerov % OMEJEN 5527 48,8 Vsi raki RAZŠIRJEN 3209 28,3 RAZSEJAN 2261 19,9 NI PODATKA 339 3,0 VSI 11336 100 Na zahtevo društev bolnikov in kakor je predvideno v DPOR so bila v letih 2011/12 opredeljena merila in ustanove za izvajanje diagnostike in zdravljenja raka (mreža onkološke dejavnosti). Merila so bila oblikovana na predlog RSK za onkologijo in posameznih delovnih skupin, v katerih so sodelovali strokovnjaki z različnih področij. Na podlagi teh meril in mreže onkološke dejavnosti bo treba v prihodnje redno spremljati dejansko število in kraj izvajanja posegov. V tem poročilu so ti podatki v preglednici 3 prvič prikazani. To nam bo v pomoč pri spremljanju v DPOR predvidene postopne decentralizacije diagnostike in zdravljenja za pogoste rake v t. i. sekundarnih centrih. 14 Preglednica 3: Letno poročilo bolnišnic o prvem zdravljenju pogostih rakov v letu 2012 (* podatki za 2011) RAK DOJK Ustanova Operacije Sistemsko zdravljenje Obsevanje UKC Maribor 228 213 / OIL 729 871 696 SB Slovenj Gradec 31 12 / SB Nova Gorica 109 24 / SB Celje 25 7 / SB Izola 47 / / SKUPAJ 1169 1127 696 RAK DEBELEGA ČREVESJA IN DANKE Ustanova Operacije Sistemsko zdravljenje Obsevanje UKC Ljubljana - Kirurška klinika 437 / / UKC Ljubljana - Interna klinika / 11 / UKC Maribor 190 27 / OIL 112 380 248 SB Slovenj Gradec 52 / / SB Jesenice 108 / / SB Novo mesto 62 / / SB Ptuj 40 / / SB Nova Gorica 85 1 / SB Trbovlje 21 / / SB Celje 80 5 / SB Izola 107 / / SB Murska Sobota 79 / / SKUPAJ 1373 424 248 RAK ŽELODCA Ustanova Operacije Sistemsko zdravljenje Obsevanje UKC Ljubljana - Kirurška klinika 90 želodec; 40 požiralnik / UKC Ljubljana - Interna klinika / 27 / UKC Maribor 87 7 / OIL / 172 105 SB Slovenj Gradec 14 / / SB Jesenice 13 / / SB Novo mesto 1 / / SB Nova Gorica 10 / / SB Celje 13 / / SB Izola 26 / / SB Murska Sobota 3 / / SKUPAJ 297 172 105 15 RAK PLJUČ Ustanova Operacije Sistemsko zdravljenje Obsevanje UKC Ljubljana - Kirurška klinika 145 / / UKC Maribor 51 81 / OIL 1 284 534 Klinika Golnik 69 188 / SB Slovenj Gradec / / / SB Jesenice / / / SB Novo mesto / / / SB Ptuj / / / SKUPAJ 266 553 534 RAK PROSTATE Ustanova Radikalna prostatektomija Sistemsko zdravljenje Obsevanje UKC Ljubljana - Kirurška klinika 150* Ni podatka / UKC Maribor 102 83 / OIL / 134 193 SB Slovenj Gradec 263 18 / SB Jesenice / / / SB Novo mesto 18 44 / SB Ptuj / / / SB Nova Gorica 51 / / SB Celje 201 40 / SB Izola 18 / / SB Murska Sobota 74 / / SKUPAJ 877 209 193 RAK MEHURJA Ustanova Radikalna cistektomija Sistemsko zdravljenje Obsevanje UKC Ljubljana - Kirurška klinika 45* / / UKC Maribor 18* 19 / OIL / 39 25 SB Slovenj Gradec 7* 22 / SB Jesenice / / / SB Novo mesto 0* 15 BCG - lokalno / SB Ptuj / / / SB Nova Gorica / / / SB Celje 2* / / SB Izola 5* / / SB Murska Sobota / / / SKUPAJ 77 95 25 16 RAK LEDVIC Ustanova Operacije Sistemsko zdravljenje Obsevanje UKC Ljubljana - Kirurška klinika 217 / / UKC Maribor 42 / / OIL 1 17 8 SB Slovenj Gradec 25 / / SB Jesenice / / / SB Novo mesto 23 / / SB Ptuj / / / SB Nova Gorica 10 / / SB Celje 39 / / SB Izola 14 / / SB Murska Sobota 17 / / SKUPAJ 388 17 8 Za oblikovanje predloga o obravnavi hematoloških rakov je nujno, da se tudi hemato-onkologija vključi v DPOR. Za kakovostno obravnavo je zelo pomembna tudi dostopnost zdravljenja z obsevanjem. Kot kazalnik dostopnosti zdravljenja z obsevanjem, ki se trenutno izvaja le na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OIL), je v spodnji preglednici poleg števila obsevalnih aparatov prikazan tudi trend čakalnih dob na obsevanje. Preglednica 4: Število obsevalni aparatov in trend čakalnih dob na obsevanje Leto Število bolnikov na teleradioterapevtskem obsevanju Število obsevalnikov Povprečna čakalna doba za obsevanje 2007 4781 6 NP (daljša kakor 2008) 2008 5009 6,5 32 2009 5050 6 48 2010 5888 7 50 2011 6016 8 22 2012 6022 8 22 Celostna rehabilitacija OIL in URI - Soča sta oblikovala predlog za Zdravstveni svet RS za zgodnjo celostno rehabilitacijo pri bolnikih z operabilnim rakom dojk. Predlog sta pregledala Društvo onkoloških bolnikov Slovenije in Slovensko združenje za boj proti raku dojk Europa Donna ter podala pripombe. Zdaj poteka usklajevanje teh pripomb in vključitev obeh zgoraj omenjenih društev med predlagatelje usklajenega predloga Zdravstvenemu svetu RS. 17 Paliativna oskrba Vlada Republike Slovenije je podobno kot DPOR potrdila tudi Državni program za paliativno oskrbo, saj ta ne vključuje le bolnike z rakom. Imenovana je bila tudi nacionalna koordinatorica za paliativno oskrbo, vzpostavljena je bila spletna stran za paliativno oskrbo (http://paliativa.ezdrav.si). Stran je še v izdelavi, namen pa je dostopnost vseh potrebnih informacij uporabnikom in izvajalcem paliativne oskrbe. Vsekakor je to področje, ki mu je treba posvetiti več pozornosti. Na spletni strani DPOR je v zavihku Paliativa vsem dostopna knjižica Zdravila v paliativni oskrbi. Raziskovalna dejavnost Razvoj na področju onkologije je hiter, zato je izredno pomembno, da je Slovenija vključena v mednarodne raziskovalne tokove, pa tudi, da izvajamo svoje raziskave. V poročilu so prikazane raziskave, ki potekajo v zvezi z rakom v Sloveniji (epidemiološke, predklinične, translacijske, klinične). V letu 2011 je bilo v klinične raziskave vključenih 479 bolnikov, kar glede na ocenjeno inci-denco raka v Sloveniji pomeni 4,4 % bolnikov (brez nemelanomskega raka kože) , v letu 2012 pa 1995 bolnikov, kar je kar skoraj 4-krat več. Takšno povečanje je poleg večjega števila vključenih bolnikov v klinične raziskave verjetno tudi posledica boljšega poročanja o bolnikih, ki so v te vključeni. Informacijska podpora Brez informacijske podpore bo praktično nemogoče izvajati zastavljene cilje DPOR, predvsem t.i. e-registra, kliničnih registrov in presejalnih registrov ter njihovo povezavo. Z državnim sekretarjem na MZ smo se dogovorili o vključitvi DPOR v projekt e-Zdravje. Žal v tem trenutku ne morem poročati o aktivnostih na tem projektu. Zaključek Brez uresničevanja ciljev DPOR ne bomo mogli zagotavljati trenutne dostopnosti zdravljenja slovenskim bolnikom glede na napovedi rasti incidence v naslednjih letih (kadri, oprema, stroški). Onkološki inštitut Ljubljana mora nedvomno ohranjati vodilno vlogo v tem programu. Glede na višanje incidence raka, razvoj onkologije in predvideno širitev onkološke dejavnosti v sekundarne centre in UKC Maribor se bo moral OIL bolj usmeriti v razvoj smernic, konziliarno dejavnost, raziskovanje in izobraževanje, saj drugače ne bo mogoče dohajati izredno hitrega napredka, ki smo mu priča v onkologiji. Literatura www.dpor.si MULTIDISCIPLINARNOST V ONKOLOGIJI Janez Žgajnar Onkološki inštitut Ljubljana Izvleček Multidisciplinarnost v onkologiji že desetletja velja za najprimernejši način obravnave bolnikov z rakom. Ob tem je zanimivo, da ta pojem obsega številne zelo različne organizacijske oblike, sestavo in načine dela, ki so se v preteklosti razvili v različnih okoljih. Čeprav do pred kratkim ni bilo mnogo zanesljivih podatkov o vplivu multidisciplinarne obravnave na kazalce kakovosti oskrbe bolnikov z rakom, je danes korist take obravnave nedvoumna. Pred kratkim so pomembna evropska onkološka združenja sprejela dokument, ki predstavlja izhodišča za organizacijo multidisciplinarne obravnave. Čeprav imamo na OI ter v Sloveniji obširno in razvejano multidisciplinarno dejavnost, je nujna analiza organizacije in načina dela multidisciplinarnih timov ter prilagoditev, posodobitev in poenotenje skladno z mednarodnimi priporočili. Uvod Multidisciplinarnost v onkologiji je že desetletja pojem, skoraj dogma, ki označuje edini pravi pristop k obravnavi bolnika z rakom. Zato preseneča, da se je ta koncept tako zelo uveljavil še preden so bile opravljene temeljite znanstvene analize uspešnosti oziroma »dodane vrednosti« take obravnave bolnikov. Danes lahko najdemo v literaturi vse več raziskav, ki potrjujejo pravilnost takega pristopa - vsem omejitvam navkljub -, z organizacijo in delovanjem multidisciplinarne obravnave pa se ukvarjajo tako nacionalne kot mednarodne zdravstvene politike ter razna strokovna združenja. V pričujočem prispevku nameravam na kratko povzeti trenutno veljavne poglede na multidisciplinarno obravnavo ter predloge, kako tako obravnavo standardizirati. Razvoj različnih oblik multidisciplinarne obravnave Zdravljenje raka nekoč se je začelo z napotitvijo bolnika k bolj ali manj pravemu specialistu za zdravljenje raka, ki je bolnika nato napotil k naslednjemu specialistu in tako naprej. Kot prva oblika multidisciplinarne obravnave so se zato razvili »konziliji« (angl. tumor board), kot poizkus, kako formalno združiti specialiste različnih strok predvsem za obravnavo težjih primerov. Praviloma so obravnavali bolnike - brez njihove navzočnosti - po postavitvi diagnoze in ob prvem zdravljenju. V tem primeru je bila večina bolnikov multidisciplinarno obravnavana le 19 enkrat med zdravljenjem. Sčasoma je bilo vse več bolnikov predstavljenih na konziliju pred začetkom zdravljenja (prospektivno); tako pododbor za raka ameriškega združenja kirurgov zahteva, da je vsaj 80 % vseh bolnikov obravnavanih prospektivno, vsak bolnik lahko tudi večkrat. Po ameriški literaturi je tak konzilij bolj ali manj posvetovalni sestanek, odločitev pa na koncu sprejme zdravnik, ki je bolnika predstavil. Tako obliko dela zamenjujejo sodobnejši miultidiscplinarni timi za celostno obravnavo. Za njih je značilna stalna multidisciplinarna oskrba bolnika, ki se sproti prilagaja potrebam, bolnik pa je v proces aktivno vključen. Po vsebini ločimo tri skupine ukrepov, za katere skrbi in se odloča tim: samo zdravljenje bolezni, nadzor po zdravljenju ter rehabilitacija in paliativna oskrba, kadar je ta potrebna. Timi so običajno usmerjeni na obravnavo enega organa ali organskega sistema (npr. dojka ali ORL-tim...). Po obliki, organizaciji in načinu dela pa so zelo različni, v veliki meri jih določajo kulturne vrednote nekega okolja in značilnosti zdravstvenega sistema. Multidisciplinarnost v Evropi Kljub sorazmerno šibkim dokazom o neposredni koristi multidisciplinarne obravnave za bolnike z rakom v preteklosti se je taka organizacija dela širila v Evropi že pred mnogo desetletji v raznih oblikah. Med prvimi, ki so to zapisali tudi v smernice za organizacijo multidisciplinarnih konzilijev, so bili leta 1995 v Veliki Britaniji. Na evropski ravni je bil tak koncept obravnave posebej poudarjen med predsedovanjem Portugalske na okrogli mizi v Lizboni leta 2007. V okviru projekta Evropskega partnerstva proti raku (EPAAC), ki se je začel leta 2009 (vodila ga je Slovenija), je bila tema multidisciplinarne obravnave v eni od delovnih skupin (Work package 7) posebej obravnavana. Kot izrazit problem je bilo izpostavljeno, da kljub splošno sprejetemu načelu multidisci-plinarnosti v onkologiji smernic za organizacijo takega načina dela doslej ni bilo. Kot prvi korak je bila opravljena sistematična analiza literature na tem področju s poudarkom na novih podatkih, zbranih od leta 2005 do 2012. V to analizo je bilo vključenih 22 člankov, ki so obravnavali klinične vidike multidisciplinarne obravnave, ter 29 člankov, ki so obravnavali vidike organizacije in procesov dela. Izsledki te raziskave kažejo na izjemno heterogenost v organizaciji, sestavi in načinu dela multidisciplinarnih konzilijev ali timov v pregledani literaturi. Najpomembnejše pa je, da so podatki potrdili (vsaj nekatere vključene raziskave) številne prednosti multidisciplinarne obravnave za bolnike: bolj primerno in hitrejše načrtovanje diagnostike ter zdravljenja, daljše preživetje bolnikov in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov. Nenazadnje je okolje, kjer je organizirana multidisciplinarna obravnava, tudi odlično okolje za izobraževanje, dviga kulturo raziskovanja in pripomore k dvigu kakovosti tudi drugih dejavnosti v nekem okolju. Izsledki raziskave so bili temelj priprave dokumenta, pri katerem so sodelovala vsa ključna evropska strokovna združenja (ESSO, ESMO, ESTRO, EC-CO, EUSOMA, EONS, SIOG, OECI, ...) z naslovom »Policy statement on multidisciplinary cancer care«, ki je izšel leta 2014 v European Journal of 20 Cancer. Temelji na prepričanju, da je sodoben multidisciplinarni tim ključen za celostno obravnavo bolnika. Dokument vsebuje vse ključne elemente, ki naj bi jih za organizacijo in delo vključeval multidisciplinarni tim. Dokument je namenjen vsem zdravstvenim izvajalcem in načrtovalcem zdravstvene politike, odgovornim za celostno oskrbo bolnikov z rakom. V nadaljevanju na kratko povzemam najpomembnejše poudarke tega dokumenta: Definicija: Dokument definira multidisciplinarni tim kot »Zvezo (alliance) vseh poklicnih skupin, ki se ukvarjajo z določenim rakom, ki sprejemajo svoje klinične odločitve na podlagi znanstveno potrjenih dokazov, sodelujejo v obravnavi bolnikov v vseh fazah bolezni in spodbujajo bolnike k aktivnemu sodelovanju«. Cilji multidisciplinarne obravnave: Bolnik naj bo vključen v multidisciplinarno obravnavo čimprej po postavitvi diagnoze, tako za dokončanje diagnostičnega postopka kot za načrtovanje prvega zdravljenja. Poseben poudarek je namenjen vključevanju bolnika v klinične raziskave. Vse odločitve, ki zadevajo kakovost življenja bolnika, morajo biti sprejete s sodelovanjem bolnika. Bolnik mora imeti ves čas dostop do psihosocialne in prehranske podpore. Po končanem zdravljenju je treba načrtovati celostno rehabilitacijo za vsakega bolnika posebej. Pomembno je tesno vključevanje osebnega zdravnika v vse faze obravnave bolezni. Organizacija multidisciplinarnih timov: Timi so dolžni poskrbeti za obravnavo vseh novih bolnikov ali pri ponovitvah bolezni. Vsi pristojni specialisti morajo imeti predviden čas za sodelovanje na konzilijih. Timi morajo sprejeti smernice zdravljenja in jih obnavljati vsaj enkrat na dve leti. Timi morajo imeti vodjo ter postaviti koordinatorje dela konzilijev. Zelo pomembna je tudi vključitev medicinskih sester v delo timov. Zbiranje in obdelava podatkov: Timi so dolžni prospektivno zbirati podatke (kazalce kakovosti), pomembne za analizo kakovosti dela tima, ter jih redno analizirati. Pri tem naj jim bo v oporo bolnišnični informacijski sistem, ki naj bo povezan z registri raka. Bolnikove pravice: Bolnik naj bo skozi cel proces multidisciplinarne obravnave aktivno vključen v odločitve tima na primeren način. Bolnik naj ima vselej možnost do drugega mnenja ali do menjave zdravstvenega osebja. Prav tako je pomembno, da 21 ima vselej določenega odgovornega zdravnika ter osebo, na katero se lahko obrne oziroma z njo komunicira. Izjemnega pomena so tudi že pripravljene tiskane ali elektronske informacije. Bolnik naj ima tudi dostop do društev bolnikov in prostovoljcev. Podpora politik: Usmeritev k opisani zasnovi multidisciplinarne obravnave morajo podpirati tako strokovna združenja, združenja bolnikov kot zdravstvena politika na vseh ravneh, vključno z državnimi programi obvladovanja raka. Multidisciplinarnost na OI in v Sloveniji Multidisciplinarna obravnava je kot načelo obravnave bolnikov z rakom vključena tudi v Državni program obvladovanja raka (DPOR), do nje in do enake obravnave pa naj bi imel dostop vsak bolnik v Sloveniji. Čeprav se lahko pohvalimo z dolgo (večdesetletno) tradicijo in tudi razvejano konziliarno dejavnostjo, pa smo še daleč od željenega, tako na OI kot v državi. Na OI imamo znotraj timov organizirane zelo različne načine konziliarnega dela, pogosto v povezavi z UKC Ljubljana, s katerimi pokrivamo večino bolnikov - vsaj zdi se tako - na kar smo lahko ponosni. Z veseljem lahko ugotovimo, da imajo številni timi v svoje delo že sedaj vključene številne zahteve, ki jih prinaša evropski dokument. In obratno, marsikje je mnogo priložnosti za izboljšave. Podobno velja za konziliarno dejavnost v Sloveniji, ki jo skupaj s kolegi drugih ustanov zagotavljamo bolnikom z rakom. Prvi korak za izboljšavo je analiza, ki jo pripravljamo za 27. Onkološki vikend in je vsebina tega zbornika. Tisto, kar naj sledi, je pomembnejše: ukrepi, ki pomenijo približevanje sodobnim zahtevam celostne multidisciplinarne obravnave bolnikov z rakom. Viri in literatura 1. Atun R, Ogawa T, Martin-Moreno JM. Analysis of National Cancer Control Programmes in Europe. 2009(4204). 2. Borras JM, Albreht T, Audisio R, Briers E, Casali P, Esperou H, et al. Policy statement on multidisciplinary cancer care. European journal of cancer. 2014;50(3):475-80. 3. Carey M, Sanson-Fisher R, Lotfi-Jam K, Schofield P, Aranda S. Multidisciplinary care in cancer: do the current research outputs help? European journal of cancer care. 2010;19(4):434-41. 4. Fennell ML, Das IP, Clauser S, Petrelli N, Salner A. The organization of multidisciplinary care teams: modeling internal and external influences on cancer care quality. Journal of the National Cancer Institute Monographs. 2010;2010(40):72-80. 5. Gouveia J, Coleman MP, Haward R, Zanetti R, Hakama M, Borras JM, et al. Improving cancer control in the European Union: conclusions from the Lisbon round-table under the Portuguese EU Presidency, 2007. European journal of cancer. 2008;44(10):1457-62. 22 6. http://www.facs.org/cancer/coc/programstandards2012.pdf 7. http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/javno_zdravje/preventiva_v_ zdravstvenem_varstvu/drzavni_program_za_obvladovanje_raka/ 8. Prades J vHE, Remue E, Borras JM. . Multidisciplinary teams in cancer care: a systematic review of the evidence. Deliverable 1, specific objective 1.1; Work Package 7 of the EPAAC Available from: www.epaac.eu. 9. Ruhstaller T, Roe H, Thurlimann B, Nicoll JJ. The multidisciplinary meeting: An indispensable aid to communication between different specialities. European journal of cancer. 2006;42(15):2459-62. 10. Saini KS, Taylor C, Ramirez AJ, Palmieri C, Gunnarsson U, Schmoll HJ, et al. Role of the multidisciplinary team in breast cancer management: results from a large international survey involving 39 countries. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2012;23(4):853-9. 23 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V MULTIDISCIPLINARNI OBRAVNAVI BOLNIKOV V ONKOLOGIJI Katarina Lokar Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Multidisciplinarni timi so prepoznani kot najboljši pristop k organiziranju onkološke zdravstvene oskrbe na način, ki dosledno povezuje vse zdravstvene delavce in sodelavce, ki sodelujejo pri diagnostiki in zdravljenju raka. Medicinska sestra je potreben in pomemben član multidisciplinarnega tima. V timu naj bi imela predvsem vlogo koordinatorja, ki zagotavlja usklajeno delovanje vseh vključenih v oskrbo bolnika, pospešuje sodelovanje, nudi celostno podporo bolniku in bližnjim, sodeluje pri informiranju in izobraževanju bolnikov ter predstavlja točko dostopa do oskrbe tako za bolnike in njihove družine kot za time. Uvod Optimalne odločitve v diagnostiki, zdravljenju in podpori bolnikov z rakom vedno bolj temeljijo na delovanju multidisciplinarnih timov. Oskrba bolnikov z rakom vključuje vse večje število zdravnikov specialistov in drugih zdravstvenih delavcev, v obravnavo bolnika se vključujejo tudi nove stroke, npr. področje psihosocialne podpore, genetike, itd. V vseh točkah oskrbe bolnika so nujne soglasne odločitve sodelujočih zdravstvenih delavcev. Bolj kot je oskrba kompleksna, večja je možnost šumov v komunikaciji, slabša se koordinacija med izvajalci in poveča razdrobljenost storitev. To predstavlja izziv za bolnike in družine oz. pomembne druge. Na okrogli mizi o raku v Lizboni julija 2007 so bili multidisciplinarni timi prepoznani kot najboljši pristop k organiziranju onkološke zdravstvene oskrbe na način, ki dosledno povezuje vse zdravstvene delavce in sodelavce, ki sodelujejo pri diagnostiki in zdravljenju raka. V ta namen je Evropsko partnerstvo za boj proti raku (EPAAC), ki ga je predlagala Evropska komisija za obdobje 2009 do 2013 in katerega vodenje je prevzela Slovenija, opredelila multidisciplinarno oskrbo kot ključni element onkološke zdravstvene oskrbe. Oskrba bolnikov z rakom doživlja pomembno spremembo paradigme od oskrbe, osredotočene na bolezen, k oskrbi, ki v središče postavlja bolnika. Pri slednji je vse več pozornosti namenjeno psihosocialnim vidikom obravnave bolnika, kakovosti življenja, pravicam in opolnomočenju bolnikov ter sočasni obolevnosti, rehabilitaciji in problemom ozdravljenih bolnikov. Prav tako je zadovoljstvo bol- 24 nikov postalo pomemben dejavnik zagotavljanja oskrbe. Po eni strani te nove dimenzije prispevajo h kompleksnosti organizacije onkološke oskrbe bolnikov z rakom, po drugi strani pa prinašajo tudi priložnosti za izboljšanje kakovosti oskrbe ter prilagajanje oskrbe individualnim potrebam bolnikov in izboljšanju izidov. V luči opisanih sprememb je treba prilagoditi tako sestavo kot delovanje obstoječih multidisciplinarnih timov, saj so ti ključni za optimalno usklajevanje oskrbe med zdravstvenimi delavci različnih specialnosti in jasno komunikacijo z bolniki. Onkološke medicinske sestre so sestavni del takega tima. Vloga onkološke medicinske sestre v iiiultidisciplinarni obravnavi Medicinske sestre pri svojem delu delujejo v partnerskem odnosu z bolniki, njihovimi bližnjimi in drugimi negovalci ter sodelujejo z drugimi strokovnjaki kot član multidisciplinarnega tima. Medicinske sestre lahko vodijo tim, predpisujejo, organizirajo in nadzirajo delo drugih; lahko pa sodelujejo v timu pod vodstvom drugih. Vedno pa so osebno in poklicno odgovorne za lastne odločitve in delo. Zapletenost zdravstvenih potreb ljudi zahteva združevanje znanj, izkušenj in delovanja številnih strok in poklicev. Vsaka stroka deli nekaj znanja in izkušenj z drugimi strokami, a vsaka od njih ima tudi edinstven prispevek k skupnim spoznanjem in k skupnemu delovanju. Edinstven prispevek vsake stroke je v značilnem in edinstvenem povezovanju posameznih elementov in v značilni perspektivi in usmeritvi določene stroke. Zdravstvena nega se ukvarja s človekom kot celoto, ga vidi kot psihično, fizično, socialno in duhovno bitje. Pri zdravstveni obravnavi so medicinske sestre tista skupina zdravstvenih delavcev, ki največ časa preživijo ob bolniku. Medicinska sestra pri oskrbi bolnika prispeva pomembne informacije o bolnikovih drugih potrebah in socialnih okoliščinah, ki so pomembne za potek oskrbe. Tako ima medicinska sestra pri onkološki oskrbi naslednje vloge: • Podporno vlogo: prepoznava številne fizične, psihološke, socialne, seksualne in duhovne potrebe bolnikov v celotnem procesu zdravstvene oskrbe. V prakso vnaša z dokazi podprte podporne ukrepe zdravstvene nege na fleksibilen in bolniku dostopen način znotraj multidisciplinarnega tima z namenom doseganja optimalnih zdravstvenih ciljev pri bolnikih z rakom. • Sodelovalno vlogo: pospešuje sodelovanje pri načrtovanju, izvajanju in vrednotenju zdravstvene oskrbe, in sicer z aktivnim sodelovanjem znotraj multidisciplinarnega tima ter s povezovanjem z drugimi medicinskimi sestrami in zdravstvenimi delavci in sodelavci, ki sodelujejo pri oskrbi bolnikov z rakom. • Koordinacijsko vlogo: pospešuje usklajeno delovanje pri načrtovanju, izvajanju in vrednotenju zdravstvene oskrbe s pravočasnim, fleksibilnim in učinkovitim povezovanjem z zdravstvenimi in podpornimi službami, ki skrbijo za zadovoljevanje potreb bolnikov z rakom. 25 • Vlogo pri informiranju, izobraževanju in zdravstveni vzgoji: zagotavlja izčrpne, razumljive, specifične in individualizirane informacije bolnikom s področja zdravstvene nege, podporne oskrbe in samooskrbnih strategij z uporabo na z dokazi podprtih izobraževalnih pristopov, ki se ujemajo z individualnimi kliničnimi okoliščinami, preferencami, informiranostjo in sa-mooskrbnimi potrebami bolnikov z rakom. Medicinske sestre spodbujajo bolnike k samooskrbi in opolnomočenju, sodelujejo pri pripravi pisnih zdravstveno vzgojnih materialov za bolnike, posredovanju informacij o podpori, ki je možna v lokalnih skupnostih (podporne skupine za bolnike, pomoč prostovoljcev), informacije o informativnih in zanesljivih spletnih straneh, itd. Bolniki bi morali v okviru multidisciplinarne oskrbe vedeti, kdo je odgovorni zdravnik na vsaki stopnji oskrbe. Poleg tega bi moral biti za vsakega bolnika imenovan koordinator, ki bi zagotavljal primerno komunikacijo med timom in bolnikom. Tako bi izboljšali izkušnje bolnikov, posebno pozornost bi bilo možno usmeriti na specifične potrebe prikrajšanih posameznikov, kar predstavlja ključne elemente kakovostne oskrbe. V izjavi o politiki onkološke multidisci-plinarne oskrbe, ki je nastala v okviru Evropskega partnerstva za boj proti raku, je medicinska sestra član multidisciplinarnega tima. V timu naj bi imela vlogo koordinatorja (case manager), ki zagotavlja usklajeno delovanje vseh vključenih v oskrbo bolnika, predstavlja pa tudi točko dostopa do oskrbe tako za bolnike in njihove družine kot za time. Nekatere od najpomembnejših nalog vključujejo strokovno klinično svetovanje bolnikom, izmenjavo ključnih informacij o bolnikih in priporočilih za oskrbo z zdravniki na konzilijih ter zagotavljanje, da so diagnostični postopki in zdravljenje skladni s časovno postavljenimi standardi. Stanje na Onkološkem inštitutu Na Onkološkem inštitutu (OI) so medicinske sestre pretežno vključene v onkološko oskrbo bolnikov v obliki rutinske oskrbe. Večinoma niso članice mul-tidisciplinarnih timov, je pa tudi nekaj izjem, ki so se izkazale za zelo pozitivne. Pri multidisciplinarnih timih z daljšo tradicijo sodelujejo bolj ali manj le v obliki administrativne podpore in pomoči. V novejših multidisciplinarnih timih, ki so se razvijali ob vzpostavljanju novih dejavnosti, kot sta npr. onkološko genetsko svetovanje in akutna paliativna oskrba, pa nastopajo kot enakopravne in ključne članice multidisciplinarnega tima z opredeljenimi nalogami in vlogami in je delovanje tima brez njih težko predstavljivo. Zaključek Organizacijski pristop multidisciplinarnih timov se razvija v smeri širjenja vloge, ki zajema celoten proces oskrbe bolnikov, od diagnoze do sledenja, prav tako pa nagovarja še druge vidike, kot so psihosocialna podpora, prehranska in druga potrebna podporna oskrba. 26 Z multidisciplinarnim pristopom k oskrbi lahko pridobimo veliko: • boljšo konsistentnost, kontinuiteto, koordiniranost in stroškovno učinkovitost oskrbe (poenoteno informiranje bolnikov, izbira najprimernejšega zdravljenja bolnikov, dodatno pošiljanje bolnikov k različnim strokovnjakom, manj podvojevanja preiskav, itd.), • boljšo komunikacijo med zdravstvenimi delavci, • boljše klinične izide, • večjo vključevanje v klinične študije, • možnost boljšega nadzora, • večje zadovoljstvo in psihično boljše počutje bolnikov, • izobraževalne možnosti za zdravstvene delavce, • podpora sodelavcev, • povečano zadovoljstvo pri delu in psihično boljše počutje članov tima. Je pa to odvisno tudi od sestave tima, ali so v multidisciplinarni tim vključeni vsi potrebni strokovnjaki ter od organizacije delovanja tima. Viri in literatura 1. European Commission. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th ed. Eur J C 36 2000 2288-2293, 2006. 2. European Partnership Action Against Cancer consensus group. Policy statement on multidisciplinary cancer care. European Journal of Cancer 2014; 50: 475- 480. 3. Fleissig A, Jenkins V, Catt S, Fallowfield L. Multidisciplinary teams in cancer care: are they effective in the UK? The Lancet Oncology 2006; 7(11): 935 - 943. 4. National Breast Cancer Centre. Specialist breast nurse competency standards and associated educational requirements. Avstralija: National Breast Cancer Centre, 2005. 5. Royal College of Nursing. Defining nursing. London: Royal College of Nursing, 2003. 6. Ruhstallera T, Roeb H, Thurlimanna B, Nicollb JJ. The multidisciplinary meeting: An indispensable aid to communication between different specialities. European journal of cancer 2006; 42: 2459-2462. 7. Thylefors I, Persson O, Hellstrom D. Team types, perceived efficiency and team climate in Swedish cross-professional teamwork. Journal of interprofessional care 2005; 19(2): 102-114. 27 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIC Z GINEKOLOŠKIMI TUMORJI Aleš Vakselj, Sonja Bebar Onkološki inštitut Ljubljana 28 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MALIGNIM MELANOMOM Marko Boc1, Martina Reberšek1, Tanja Mesti1, Primož Strojan1, Boris Jančar1, Katarina Karner1, Marko Hočevar1, Marko Snoj1, Damjan Bergant1, Tomi Bremec2, Janja Ocvirk1 1 Onkološki inštitut Ljubljana 2 Univerzitetni klinični center Ljubljana Povzetek Maligni melanom zaradi svoje malignosti in naraščajoče incidence predstavlja vedno večji izziv. Predvsem novosti v sistemskem zdravljenju razsejanega melanoma so tiste, zaradi katerih je zdravljenje postalo kompleksnejše. Nujna je multidisciplinarna obravnava takšnih bolnikov, tako kot tudi pri drugih loka-lizacijah, in potrebna je vpletenost vseh profilov specialistov (kirurg, interni-stični onkolog, radioterapevt, dermatovenerolog). Tudi tim in konzilij za zdravljenje malignih melanomov sestavljajo vsi zgoraj našteti profili, vsak od njih ima svojo pomembno vlogo pri preventivi in zdravljenju malignega melanoma. Predstavitev področja Incidenca malignega melanoma narašča, to velja tako za Slovenijo kot tudi za preostali svet . Po podatkih Registra raka Republike Slovenije iz leta 2010 smo v Sloveniji v letih 2001-5, 2006-10 in 2013 zabeležili 314, 447 in 563 novih primerov malignega melanoma letno. Maligni melanom predstavlja 4 % vseh kožnih rakov, ob tem pa povzroči za 79 % vseh smrti pri kožnih rakih. Bolj pogost je pri ženskah, kjer je na šestem mestu zbolevnosti (4 %), medtem ko je pri moških na osmem mestu (3,3 %). Velika večina malignega melanoma je spora-dičnih (90 %), le 6-12 % je dednih. Največji dejavnik tveganja je izpostavljenost soncu oz. UV-žarkom. Pojavnost narašča s starostjo in je v večji meri značilna za belo raso. Bolj pogosto nastane pri ljudeh z multiplimi displastičnimi nevusi, malignimi lezijami lentigo in pri ljudeh, ki imajo maligni melanom v družinski anamnezi ali pa so ga sami že imeli, in pri ljudeh s kongenitalnimi nevusi. Zgodnje odkrivanje malignega melanoma Pri malignem melanomu je ozdravitev večinoma možna le pri nizkih stadijih bolezni, zato sta ključnega pomena preventiva in zgodnje odkrivanje sumljivih 29 lezij, pri čemer je potrebno sodelovanje vseh profilov zdravstvenega osebja. Pri tem je predvsem pomembna vloga splošnih zdravnikov in dermatovenero-logov, ki so ponavadi prvi, na katere se obrnejo ljudje s sumljivimi spremembami na koži. Kurativno in dopolnilno zdravljenje malignega melanoma Edino kurativno zdravljenje malignega melanoma predstavlja dovolj zgodnja kirurška odstranitev sumljive lezije, ki omogoča ozdravljenje pri približno 80 % bolnikov. Kadar gre za tanke melanome (T0, in situ ali T1a), dodatno zdravljenje večinoma ni potrebno, medtem ko je pri debelejših melanomih (>1 mm) potrebna reekscizija ležišča primarnega melanoma in biopsija varovalne bezgavke, zato je vloga kirurga pri teh bolnikih ključnega pomena. Ko so ob odkritju bolezni že prizadete bezgavke (stadij III), pride do pojava oddaljenih zasevkov pri več kot 50 % bolnikov. Bolnike z večjo verjetnostjo razsoja oz. ponovitve bolezni (stadiji IIB-III) zdravimo dopolnilno z interferonom. Zdravljenje vodijo internistični onkologi. Tudi obsevanje ima svojo vlogo v dopolnilnem zdravljenju: obsevamo vse bolnike z multiplimi pozitivnimi bezgavkami oz. kadar je posamezna bezgavka večja od 3 cm ali pa zasevek v bezgavki prerašča kapsulo bezgavke in seveda tiste bolnike, pri katerih operativen poseg ni možen. Zdravljenje razsejanega malignega melanoma Pri bolnikih z razsejanim malignim melanomom govorimo lahko le o paliativ-nem zdravljenju. Metastatska bolezen je navkljub novim dognanjem in novim terapevtskim možnostim še vedno neozdravljiva z manj kot 5-% petletnim preživetjem. Sistemska kemoterapija je pri teh bolnikih večinoma neučinkovita, nekoliko več možnosti za te bolnike predstavljajo tarčna zdravila (zaviralci CTLA-4, BRAF, MEK). Vsi bolniki z metastatskim malignim melanomom morajo biti predstavljeni na konziliju za maligne melanome, saj le multidisciplinar-na odločitev lahko privede do največje dobrobiti za bolnika, ne glede na to, kakšen paliativni pristop izberemo (zdravljenje s sistemsko terapijo, paliativno obsevanje, eventualni paliativni kirurški poseg). Sestava multidisciplinarnega tima in konzilija za zdravljenje malignega melanoma Za zagotavljanje čimboljše oskrbe bolnikov z malignim melanomom poteka na Onkološkem inštitutu Ljubljana multidisciplinarni konzilij enkrat tedensko, kjer sodelujejo: specialist kirurg, specialist internistične onkologije, specialist radioterapije in pa v zadnjem letu tudi specialist dermatovenerologije. Bolniki so na ta konzilij napoteni iz vseh centrov v državi. Večinoma so prisotni na konziliju, lahko pa je konziliju posredovana samo dokumentacija 30 bolnika, na osnovi katere konzilij poda mnenje o zdravljenju in bolnika napoti k ustreznemu specialistu. Bolniki, pri katerih je zdravljenje odvisno od kliničnega stanja in pridruženih obolenj in je na konziliju predstavljena samo njihova dokumentacija, so praviloma klicani na naslednji konzilij zaradi dokončne odločitve. Druge dejavnosti tima za zdravljenje malignega melanoma Do sedaj smo pod okriljem Onkološkega inštituta Ljubljana in s pomočjo zunanjih sodelavcev organizirali že deset enodnevnih izobraževanj z naslovom »Šola malignega melanoma«, kjer se udeleženci lahko seznanijo z najnovejšimi dognanji in podatki o zdravljenju malignega melanoma. Na izobraževanju so vedno predstavljene tudi smernice oziroma klinična pot zdravljenja in obravnave bolnikov, udeleženci pa sodelujejo tudi v interaktivnih predstavitvah kliničnih primerov. Podlaga za multidisciplinarno obravnavo Pri našem delu upoštevamo Slovenske smernice in klinično pot za obravnavo bolnikov z melanomom iz leta 2010 (trenutno poteka njihova prenova) kot tudi evropske in svetovne smernice, kot so ESMO (European Society for Medical Oncology) in priporočila NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Analiza multidisciplinarne obravnave konzilija za zdravljenje malignega melanoma za zadnje trimesečje leta 2013 V trimesečnem obdobju od 1. 10. 2013 do 31. 12. 2013 je bilo na multidiscipli-narnem konziliju za maligne melanome na Onkološkem inštitutu obravnavanih 132 bolnikov, od tega 76 (57,6 %) moških in 56 (42,4 %) žensk. Povprečna starost bolnikov je bila 63 let (17-93). V omenjenem obdobju je bilo razpisanih oz. realiziranih 14 konzilijev. Povprečno število obravnavanih bolnikov na posameznem konziliju je bilo 9 (6-14). Od 132 obravnavanih bolnikov smo pri 53 bolnikih (40,2 %) obravnavali le dokumentacijo bolnika, 79 (59,8 %) bolnikov je bilo na konziliju fizično prisotnih. Od samo pregledanih dokumentacij je bilo 38 (71,7 %) bolnikov na konzilij napotenih s strani kolegov iz naše ustanove, pri 15 (28,3 %) bolnikih pa je bila dokumentacija poslana iz drugih ustanov. Pri bolnikih, ki so bili fizično prisotni na konziliju, jih je bilo 57 (72,2 %) napotenih s strani kolegov iz naše ustanove, preostalih 22 (27,8 %) pa iz drugih ustanov (Tabela 1). 31 Tabela 1: Število obravnavanih bolnikov in dokumentacij število bolnikov odstotek Pregledana samo dokumentacija 53 40,2 - napoten z Onkološkega inštituta Ljubljana 38 71,7 - napoten iz drugih ustanov 15 28,3 Pregledana dokumentacija in bolnik 79 59,8 - napoten z Onkološkega inštituta Ljubljana 57 72,2 - napoten iz drugih ustanov 22 27,8 Razlog napotitve je bila pri 36 (27,3 %) bolnikih odločitev glede prvega zdravljenja malignega melanoma, pri 39 (29,5 %) bolnikih je bila to odločitev glede dopolnilnega zdravljenja, pri 56 (42,4 %) bolnikih je šlo za odločitev glede nadaljnjih postopkov ob napredovanju oziroma ponovitvi bolezni. Pri enem samem bolniku je šlo za drugo vrsto odločitve (Tabela 2). Tabela 2: Razdelitev po vrsti zaprošenega mnenja število bolnikov odstotek pred prvim zdravljenjem 36 27,3 za dopolnilno zdravljenje 39 29,5 ponovitev ali napredovanje bolezni 56 42,4 druga vrsta odločitve 1 0,8 Konzilij se je pri 21 (15,9 %) bolnikih odločil za napotitev v ambulanto specialista internistične onkologije zaradi sistemskega zdravljenja, pri 33 (25 %) bolnikih za napotitev v ambulanto specialista radioterapevta zaradi obsevanja, 18 (13,6%) bolnikov pa je bilo napotenih k specialistu kirurgu zaradi kirurške obravnave. Pri 10 (7,6 %) bolnikih je bilo svetovano paliativno zdravljenje, pri 5 (3,8 %) bolnikih smo zahtevali ponovno predstavitev zaradi pomanjkanja izvidov, 6 (4,5 %) bolnikov je bilo vabljenih na konzilij zaradi ocenitve kliničnega statusa in primernosti za specifično onkološko zdravljenje, pri 11 (8,3 %) bolnikih smo zahtevali dodatne diagnostične postopke (Tabela 3). Tabela 3: Odločitev konzilija število bolnikov odstotek napotitev v ambulanto specialista internističnega onkologa 21 15,9 napotitev v ambulanto specialista radioterapevta 33 25,0 napotitev v ambulanto specialista kirurga 18 13,6 sledenje 23 17,4 podporno zdravljenje 10 7,6 ponovna predstavitev zaradi manjkajočih izvidov preiskav, ki so bile že naročene 5 3,8 ponovna predstavitev zaradi kliničnega pregleda in ocene primernosti za specifično onkološko zdravljenje 6 4,5 naročena dodatna diagnostika 11 8,3 drugo 5 3,8 32 Predlog morebitne reorganizacije dela konzilija za zdravljenje malignega melanoma Člani multidisciplinarnega tima in konzilija za zdravljenje malignega melanoma predlagamo dopolnitev naziva konzilija v »Multidisciplinarni konzilij za obravnavo malignega melanoma in drugih kožnih rakov«, predvsem zaradi novih dognanj in možnosti sistemskega zdravljenja pri drugih kožnih rakih, npr. ba-zalnoceličnem karcinomu. Bolniki s slednjim se že zdravijo pri specialistih kirurgih, internistih onkologih in radioterapevtih na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Menimo, da naš konzilij zaenkrat zadostuje potrebam na državnem nivoju in da eventualni dodatni konzilij za omenjeno lokalizacijo ni potreben. Težav z udeležbo vseh profilov na konzilijih načeloma nimamo, redko se zgodi, da mnenje konzilija zaradi odsotnosti enega izmed profilov ni možno oblikovati. Želimo si, da bi tiste bolnike, pri katerih je odločitev v veliki meri odvisna od natančne ocene bolnikovega stanja in njegove primernosti za specifično onkološko zdravljenje, na konziliju predstavljal lečeči zdravnik oz. tisti, ki je natančno seznanjen s stanjem bolnika in njegovo dokumentacijo, predvsem kadar gre za predstavitev bolnikov, ki so hospitalizirani v drugih ustanovah in njihova prisotnost na konziliju ni možna. Kadar to ni možno, je nujno, da je dokumentacija predstavljena verodostojno, z natančnimi podatki glede bolnikove trenutne splošne zmogljivosti in pridruženih obolenj. Zaključek Za izbiro najboljšega in najustreznejšega zdravljenja, od katerega ima bolnik najboljšo možno korist, je tako kot pri drugih malignomih tudi pri malignem melanomu potrebna multidisciplinarna obravnava, kjer sodelujejo vsi profili, ki se ukvarjajo z zdravljenjem malignega melanoma (specialist kirurg, specialist internistične onkologije, specialist radioterapije, dobrodošla je tudi prisotnost specialista dermatovenerologije). Konzilij za zdravljenje malignega melanoma na Onkološkem inštitutu Ljubljana zaenkrat zadostuje za dovolj kakovostno in strokovno obravnavo vseh bolnikov z malignim melanomom v državi. Viri in literatura 1. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma.V.3.2014(online).Availible:http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/melanoma.pdf. 2. R. Dummer, A. Hauschild, M. Guggenheim, U. Keilholz & G. Pentheroudakis, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii86-vii91, 2012. 3. Rak v Sloveniji 2010, Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike slovenije, 2013. 33 4. Rhodes AR, Weinstock MA, Fitzpatrick TB, Mihm MC Jr, Sober AJ. Risk factors for cutaneous melanoma. A practical method of recognizing predisposed individuals. JAMA. 1987 Dec 4;258(21):3146-54. 5. Smernice in klinična pot za obravnavo bolnikov z melanomom »http://www.onko-i. si/uploads/media/Melanom_smerniceJn_kNnicna_pot_2010.pdf« 34 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MALIGNIMI LIMFOMI Barbara Jezeršek Novakovic Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Obravnava bolnikov z malignimi limfomi je kompleksna in na vseh stopnjah zahteva sodelovanje različnih profilov - citopatologov, patologov, radiologov, specialistov nuklearne medicine, kirurgov, internistov onkologov in radioterapevtov, pa tudi specialistov medicinske biokemije, strokovnjakov s področja molekularne diagnostike in nenazadnje celotne zdravstvene nege. Uspešno obravnavo lahko zagotavlja le usklajeno delovanje vseh teh profilov po enotnem pristopu za vse bolnike, ki pa mora temeljiti na sodobnih celostnih smernicah. Predstavitev področja Maligni limfomi so heterogena skupina novotvorb, ki nastanejo zaradi nenadzorovanega razraščanja celic limfatičnega tkiva. Glede na izvor maligne celice, histološko sliko, klinično sliko, potek in prognozo delimo maligne limfome na Hodgkinov limfom in ne-Hodgkinove limfome. Maligni limfomi predstavljajo približno 2,5-5 % vseh malignomov. Po podatkih Registra raka za Republiko Slovenijo je v letu 2010 zbolelo 517 bolnikov za limfomi B in limfomi T (brez upoštevanja akutnih limfoblastnih levkemij, za katerimi je v istem letu zbolelo 12 bolnikov), za Hodgkinovim limfomom je zbolelo 66 bolnikov. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana zdravimo skoraj vse bolnike s Hodgkinovim limfomom (96 % od zdravljenih bolnikov) in približno 80 % vseh bolnikov z ne-Hodgkinovimi limfomi. Pri vsakem bolniku se o zdravljenju odločamo individualno. Na izbor zdravljenja vpliva histološki tip limfoma, razširjenost bolezni in bolnikovo stanje zmogljivosti, upoštevamo tudi morebitne prognostične dejavnike. Pri opredelitvi histološkega tipa limfoma in razširjenosti bolezni je pomembno sodelovanje izkušenih hematopatologov in radiologov. Večino bolnikov z malignimi limfomi prej ali slej med boleznijo zdravimo s sistemsko terapijo (citostatsko terapijo in/ali biološko/tarčno terapijo). Obsevanje z ionizirajočimi žarki postaja na področju limfomov vse bolj dopolnilno zdravljenje po končanem sistemskem zdravljenju. Kot edina oblika zdravljenja ostaja samo pri bolnikih z lokaliziranimi indolentnimi ne-Hodgkinovimi limfomi. Pomen kirurškega zdravljenja bolnikov z limfomi je tako rekoč zanemarljiv. Kirurški poseg pa pomembno prispeva k postavitvi diagnoze (odstranitev bezgavke za histološko preiskavo). 35 Predstavitev multidisciplinarnega tima V multidisciplinarnem timu za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi sodeluje pet specialistov internistov/internistov onkologov, pet specialistov radio-terapevtov, dva specialista patologa, en specialist citopatolog in občasno en specialist radiolog. Kirurga, ki bi bil stalen član limfomskega multidisciplinarnega tima, nimamo. Za diagnostične posege se dogovarjamo z vsemi kirurgi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Pri obravnavi bolnikov z limfomi kože sodelujeta še dva specialista dermatologa. Pri diagnostiki in spremljanju učinkovitosti zdravljenja malignih limfomov ter pri diagnostiki drugih hematoloških malignomov sodelujejo tudi člani hemato-patološkega konzilija - trije specialisti citopatologi, štirje specialisti patologi, dva specialista medicinske biokemije iz oddelka za laboratorijske dejavnosti, dva univerzitetna diplomirana biologa iz oddelka za molekularno diagnostiko ter en specialist internist onkolog. Oblike multidisciplinarne obravnave Multidisciplinarna obravnava bolnikov z malignimi limfomi poteka na limfom-skem konziliju enkrat tedensko in na konziliju za limfome kože enkrat mesečno. Enkrat tedensko poteka hematopatološki konzilij, na katerem obravnavajo predvsem vzorce punktatov in biopsij kostnih mozgov (pa tudi drugih tkiv) in jih usklajujejo glede na histopatološko, citopatološko in molekularnobiološko diagnozo. Dokumentacijo za obravnavo bolnikov na limfomskem konziliju pošiljajo predvsem hematologi (pa tudi drugi specialisti interne medicine ali infektologi) iz praktično vseh bolnišnic po Sloveniji (največkrat iz UKC Maribor, SB Slovenj Gradec, SB Šempeter, redkeje iz splošnih bolnišnic iz Izole, Murske Sobote, Brežic ali Novega mesta). Bolnikovo dokumentacijo na konziliju največkrat predstavijo specialisti (ali specializanti) infektologi, redkeje revmatologi, kardiologi, nefrologi iz UKC Ljubljana. Bolnike, ki so že v obravnavi na Onkološkem inštitutu Ljubljana, vedno predstavlja lečeči onkolog, ki je večinoma internist/internist onkolog. Podlaga za multidisciplinarno obravnavo Delo tima za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi poteka v celoti v skladu s Smernicami za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi. Smernice posodabljamo vsako leto in jih januarja ali najkasneje februarja po potrditvi na republiškem strokovnem kolegiju za onkologijo objavimo na spletnem mestu Onkološkega inštituta Ljubljana. Smernice obsegajo celostno obravnavo bolnika z malignim limfomom - epidemiološke podatke, vzročne dejavnike, veljavno klasifikacijo, diagnostične postopke ob prvi prezentaciji in ob ponoviti limfoma, opredelitev stadijev in 36 prognostičnih indeksov, povzetek prvega in ponovnih zdravljenj indolentnih in agresivnih limfomov in Hodgkinovih limfomov, podrobnosti zdravljenja najpogostejših oblik limfomov v slovenskem prostoru in redkejših oblik, kot so primarni limfomi centralnega živčevja, primarni limfomi prebavil, limfomi testisa in primarni kožni limfomi, indikacije za visokodozno zdravljenje ter avtologno ali alogenično presaditev krvotvornih matičnih celic, navodila za sledenje bolnikov na Onkološkem inštitutu Ljubljana in pri izbranem zdravniku po zaključenem zdravljenju na Onkološkem inštitutu Ljubljana, ki vključujejo tudi navodila glede poznih posledic zdravljenja, oceno verjetnosti ponovitve bolezni ter sodobne reference (vključno z referencami za najpogostejše citostatske sheme). Pripravljene so na takšen način, da omogočajo specialistu internistu onkologu oziroma drugemu lečečemu onkologu izbiro ustreznega zdravljenja brez predhodne predstavitve na limfomskem konziliju. Bolnike pred prvim zdravljenjem predstavljamo le v primeru, da na osnovi smernic ni možna nedvoumna izbira zdravljenja, ali v primeru indolentnih limfomov, če je kot prvo zdravljenje indicirano obsevanje. Pogosteje na limfomskem konziliju predstavljamo bolnike, ki potrebujejo po zaključenem prvem sistemskem zdravljenju dodatno obsevanje ostanka bolezni, ali bolnike ob ponovitvi bolezni, kadar na osnovi samih smernic ni možna nedvoumna izbira zdravljenja oziroma kadar je potrebno obsevanje ostanka bolezni po ponovnem sistemskem zdravljenju ali zaradi odločitve o morebitnem visokodoznem zdravljenju. Smernice služijo tudi kot študijsko gradivo za študente medicine ter speciali-zante internistične onkologije. Ob obsežnih smernicah, ki v številnih elementih že vključujejo karakteristike kliničnih poti, dodatne klinične poti za obravnavo limfomskih bolnikov nimamo. Velja pa dogovor, da se bolnike s citološko verificiranimi limfomi preko triažne ambulante usmeri najprej h kirurgu za biopsijo bezgavke in biopsijo kostnega mozga, nato pa v internistično ambulanto za nadaljnjo obravnavo. Število konzilijev in sestava Multidisciplinarna obravnava bolnikov z malignimi limfomi poteka na limfomskem konziliju enkrat tedensko, kjer svoje bolnike predstavlja tri do pet internistov onkologov, tri do pet specialistov radioterapevtov, prisotni so tudi specializanti internistične onkologije in radioterapije, po potrebi citopatolog in patolog, v zadnjem času pa zelo pogrešamo redno sodelovanje specialista radiologa. Na konziliju za limfome kože enkrat mesečno sodelujeta eden do dva internista onkologa, dva do trije specialisti radioterapevti in dva dermatologa. Enkrat tedensko poteka hematopatološki konzilij, na katerem sodelujejo dva do trije specialisti citopatologi, dva do trije specialisti patologi, eden do dva specialista medicinske biokemije iz oddelka za laboratorijske dejavnosti, en univerzitetni diplomirani biolog iz oddelka za molekularno diagnostiko ter občasno en specialist internist onkolog. 37 Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 Konziliji - število obravnav Samo dokumentacije - Tabela 1. Tabela 1: Število obravnav dokumentacije na konzilijih multidisciplinarnega tima za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi. Število obravnav - samo dokumentacije Limfomski konzilij Konzilij za limfome kože Hematopatološki konzilij Popisi bolnikov Onkološkega inštituta Ljubljana 136 0 29 Dokumentacija iz drugih ustanov 8 0 0 Naša mnenja na konziliju v drugi ustanovi 0 0 0 Telekonferenca 0 0 0 Pregledi bolnikov - Tabela 2. Tabela 2: Število obravnav bolnikov na konzilijih multidisciplinarnega tima za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi. Število obravnav - pregledi bolnikov Limfomski konzilij Konzilij za Hematopatološki limfome kože konzilij Bolnikov Onkološkega inštituta Ljubljana 1 7* 0 Napotenih iz drugih ustanov 1 0* 0 Naša mnenja na konziliju v drugi ustanovi 0 3 0 *Bolniki so bili na konzilij sicer napoteni s strani dermatologa, vendar je imelo vseh sedem tudi že popis na Onkološkem inštitutu Ljubljana Po vrsti mnenja - Tabela 3. Tabela 3: Število obravnav po vrsti mnenja na konzilijih multidisciplinarnega tima za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi. Število obravnav - po vrsti mnenja Limfomski konzilij Konzilij za Hematopatološki limfome kože konzilij Pred prvim zdravljenjem* 6/25/43/6 3 22 Odločitev o adjuvantnem zdravljenju** 7 0 0 Samo triaža bolnikov 3 0 0 Odločitev o zdravljenju ob ponovitvi ali napredovanju bolezni 56 7 7 *pred 1. sistemskim ali obsevalnim zdravljenjem/ po 1. sistemskem zdravljenju za spremljanje ali/ obsevanje ostanka ali/ sistemsko terapijo 2. reda **odločitev o vzdrževalnem zdravljenju po prvem zdravljenju 38 Druge vrste multidisciplinarne obravnave Praktično vsakodnevno potekajo dogovori med člani multidisciplinarnega tima z namenom optimalne obravnave zapletenih primerov bolnikov z limfomi - tako med internisti onkologi in radioterapevti kot posveti s citopatologi in patologi ter radiologi. Predlogi kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost multidisciplinarnega dela Kazalniki, ki opredeljujejo uspešnost multidisciplinarnega dela, so obstoj sodobnih smernic (po potrebi tudi klinične poti) za multidisciplinarno obravnavo bolnikov, vključenost vseh profilov v posodabljanje smernic, zajemanje vseh segmentov obravnave (epidemiologije, etiologije, diagnostike, zdravljenja, spremljanja, sledenja poznih posledic.. ) v smernicah, ki morajo predstavljati osnovno vodilo obravnave bolnikov. S tako oblikovanimi smernicami zmanjšamo potrebo po predstavljanju bolnikov na multidisciplinarnih konzilijih, saj bi bili le-ti ob takšnem načinu dela namenjeni prvenstveno predstavitvi zapletenih primerov. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave H kakovosti dela limfomskega konzilija bi pomembno prispevalo redno sodelovanje specialista radiologa, ki pa ga v zadnjem času zaradi zasedenosti radiologov nismo uspeli zagotoviti. Vsekakor bi bilo koristno v organizacijo delovanja konzilija vključiti tudi zdravstvenega tehnika za sistematično elektronsko vodenje evidence opravljenih obravnav na konzilijih in zagotavljanje potrebne dokumentacije in zapisov opravljenih obravnav. Zaenkrat namreč to delo opravljamo »ročno« zdravniki s staromodnim načinom vodenja konziliarne knjige in z zagotavljanjem dokumentacije in zapisov s strani samega zdravnika, ki bolnika predstavlja. Tudi predstavitve bolnikov iz drugih ustanov bi lahko večkrat opravili lečeči zdravniki, če pa to ni izvedljivo, pa je potrebna za obravnavo ustrezna dokumentacija, ki vključuje povzetek dosedanje bolezni in kopijo citopatološkega ali histopatološkega izvida z jasno opredeljenim namenom obravnave na konziliju. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Na Onkološkem inštitutu Ljubljana po podatkih Registra raka zdravimo skoraj vse bolnike s Hodgkinovim limfomom in približno 80 % vseh bolnikov z ne--Hodgkinovimi limfomi, kar se je glede na izhod zdravljenja tudi izkazalo kot najbolj uspešno. Bolnike na Onkološkem inštitutu Ljubljana namreč obravnavamo po enotnem pristopu v skladu s sodobnimi smernicami. 39 Kljub naraščanju incidence predvsem ne-Hodgkinovih limfomov ocenjujemo, da je za kakovostno obravnavo teh bolnikov še vedno najbolj primerna centralizirana obravnava na Onkološkem inštitutu Ljubljana - to je predvsem vseh bolnikov s Hodgkinovimi limfomi in z agresivnimi ne-Hodgkinovimi limfomi in vsaj 70 % bolnikov z indolentnimi limfomi. Preostalih 30 % bolnikov z indolen-tnimi limfomi pa bi vsaj v obdobju klinične spremljave lahko vodili hematologi v vseh bolnišnicah v Sloveniji - seveda v skladu z enotnimi načeli, ki veljajo na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Vsem hematologom, ki obravnavajo bolnike na sekundarni ravni, so namreč vedno na voljo sodobne smernice, ki so objavljene na spletnem mestu OI in možnost predstavitve bolnika ali njegove dokumentacije na limfomskem konziliju. Zaključek Multidisciplinarna obravnava bolnikov z malignimi limfomi na Onkološkem inštitutu Ljubljana poteka po enotnem pristopu v skladu s sodobnimi smernicami. Takšna obravnava se je glede na izide zdravljenja tudi izkazala kot najbolj uspešna. Za kakovostno celostno obravnavo vseh bolnikov z malignimi limfomi v Sloveniji pa bi bilo smiselno k bolj intenzivnemu sodelovanju pritegniti hematologe vseh bolnišnic v Sloveniji. Viri 1. Canellos GP, Lister TA, Sklar JL, eds. The lymphomas. 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2006. 2. DeVita VTJr, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. DeVita, Helmann, and Rosenberg's Cancer. Principles and Practice of Oncology. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008. 3. http://www.onko-i.si/uploads/media/Doktrina_maligni_limfomi_2014.doc 4. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Žagar T, in ostali. Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1991-2005 v Sloveniji = Survival of cancer patients, diagnosed in 1991-2005 in Slovenia. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2009. 5. Rak v Sloveniji 2010. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2013. 6. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al.: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th edition. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2008. 40 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKOM DOJK Simona Borštnar, Erika Matos, Andraž Perhavec, Rok Petrič, Tanja Marinko, Maja Marolt Mušič in Kristijana Hertl Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Izvleček Multidisciplinarni pristop je standarden način obravnave raka dojk in je že vrsto let utečen način dela na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI). Dokazano je, da imajo bolnice z rakom dojk, ki jih zdravijo ustrezno usposobljeni multidisciplinarni timi, boljše možnosti dobrega izhoda bolezni in boljšega preživetja. Na OI deluje pet rednih multidisciplinarnih konzilijev na področju raka dojk: mamarni, za netipne lezije, KRPAN, za tipne lezije in rekonstruktivni konzilij. V trimesečnem obdobju, od septembra do novembra 2013, je bilo na teh konzilijih podanih 1097 mnenj. Radioterapevti so sodelovali tudi pri izdelavi 88 konziliarnih mnenj v UKC Maribor. Uvod V Sloveniji je rak dojk najpogostejši rak pri ženskah, med vsemi raki pa zajema četrto mesto. Glede na zadnje podatke Registra raka Republike Slovenije za leto 2010 je v naši državi zbolelo 1250 žensk in 12 moških. Pri 50,8 % bolnikov je bila bolezen ugotovljena v omejenem stadiju, pri 43 % v razširjenem stadiju, pri 6 % je bila bolezen že razsejana, pri 0,2 % pa neznanega stadija. V okviru prvega zdravljenja je bilo operiranih 1084 (85,9 %) bolnikov, 1110 (88 %) jih je prejelo eno ali več oblik sistemskega zdravljenja, 681 (54 %) pa je bilo obsevanih. Na OI je bilo operiranih 692/1084 (64 %) bolnikov, sistemsko zdravljenih 813/1110 (73 %) bolnikov, obsevanih pa vseh 681 (100 %) bolnikov. V Sloveniji, tako kot tudi v večini držav z razvitim zdravstvenim sistemom, je multidisciplinaren pristop standarden način obravnave raka dojk in je del priporočil in smernic nacionalnih strokovnih združenj in mednarodnih akademskih skupin. Raziskave, narejene v devetdesetih letih prejšnjega stoletja, so pokazale, da je multidisciplinarna obravnava bolnikov z rakom povezana z boljšim izhodom bolezni. Škotska raziskava je primerjala preživetje bolnic, ki so se med leti 1990 in 2000 zdravile zaradi raka dojk v okrožju Glasgowa (intervencijsko območje), kjer je bil v letu 1995 oblikovan multidisciplinarni tim, in področjem zahodne Škotske, kjer takega tima ni bilo (neintervencijsko območje). V analizo je bilo vključenih 13.722 bolnic. V letih 1990-1995 je bila umrljivost bolnic za 11 % manjša v neintervencijskem območju. V naslednjih petih letih, 41 po tem ko je bil v okrožju Glasgowa ustanovljen multidisciplinarni tim, pa je bilo ravno obratno. Umrljivost v intervencijskem območju se je ne le zmanjšala, ampak je bila kar 18 % manjša v primerjavi z neintervencijskem območjem. Smernice zdravljenja bolnikov z rakom dojk Ogrodje dela multidisciplinarnih timov na OI so Smernice za zdravljenje raka dojk. Prvič so bile izdane leta 2004, posodobljene leta 2011 in nato ponovno v marcu 2014. Vključujejo priporočila za zgodnje odkrivanje raka dojk, navodila za napotitev v ambulanto za bolezni dojk na OI, navodila za napotitev v ambulanto za onkološko genetsko svetovanje, klasifikacijo TNM, obravnavo redkih malignih bolezni dojk, slikovno diagnostiko z algoritmi pri netipljivih in tipljivih lezijah, citopatologijo, histopatologijo, preiskave za zamejitev bolezni, kirurgijo, sistemsko zdravljenje, obsevanje in navodila za spremljanje bolnikov. Vključeni so tudi algoritmi zdravljenja po stadijih bolezni. Multidisciplinarni konziliji za bolnike z rakom dojk na OI Bolnike z rakom dojk na OI obravnavamo na več multidisciplinarnih konzilijih: 1. mamarni konzilij 2. konzilij DORA 3. konzilij za netipne lezije 4. konzilij KRPAN 5. konzilij za tipne lezije 6. rekonstruktivni konzilij 7. konziliji »ad hoc«. Mamarni konzilij Je osrednji konzilij za multidisciplinarno obravnavo bolnikov z rakom dojk. Konzilij sestavljajo: internisti onkologi, radioterapevti in kirurgi onkologi. Patologi so vključeni v konzultacije pri posameznih bolnikih. Namenjen je predvsem odločitvam o sistemskem in obsevalnem zdravljenju po operaciji raka dojk, podaljšanem hormonskem zdravljenju, menjavi sistemskega zdravljenja pri bolnikih z razsejano boleznijo, ki niso vodeni pri internistih onkologih, vprašanjih paliativnega obsevanja pri bolnikih, ki niso vodeni pri radioterapevtih, ter reševanju drugih vprašanj, tako v zdravljenju zgodnjega, lokalno napredovalega in razsejanega raka dojk. Na mamarnem konziliju je bilo v zadnjem trimesečju 2013 (1. 9. 2013 do 30. 11 .2013) obravnavanih 474 bolnikov z že znano diagnozo raka dojk, od teh 445 (94 %) z OI in 29 (4 %) iz drugih ustanov. Vrste konziljarnih obravnav so navedene v Tabeli 1. 42 Tabela 1: Vrste obravnav na mamarnem konziliju. Napoteni z OI Napoteni iz drugih ustanov dokumentacija prisotni bolniki dokumentacija prisotni bolniki pred prvim zdravljenjem 9 9 2 1 pred adj. zdravljenjem 225 10 7 1 za RT po adj. KT 68 0 2 0 zdravljenje razsejane bolezni 66 16 9 4 samo triaža 3 0 1 0 druge odločitve 36 3 2 0 SKUPAJ 407 38 23 6 Konzilij DORA V okviru državnega presejalnega programa za raka dojk DORA deluje tudi konzilij DORA, kjer sodelujejo člani mamarnega tima OI - radiologi, patologi in kirurgi onkologi. Na tem konziliju je bilo od začetka septembra do konca novembra 2013 izvedenih 12 t.i. konferenc, na katerih je bilo obravnavanih 79 preoperativnih in 56 pooperativnih bolnikov. Preoperativno so obravnavane vse ženske, ki so imele en teden prej narejeno punkcijo (stereotaktično ali ultrazvočno) sumljive spremembe v dojki. Če so bile operirane, so bile ponovno obravnavane po operaciji. Konzilij za netipne lezije Konzilij sestavljajo radiologi in kirurgi onkologi. Na konzilij za netipne lezije dojk so napotene ženske iz drugih ustanov, največkrat področnih centrov za bolezni dojk, kjer so bile s slikovnimi preiskavami ugotovljene sumljive spremembe v dojkah, diagnostika pa ni bila dokončana. Na konziliju kirurg onkolog pregleda bolnico, ki je na konziliju vedno prisotna, radiolog pa pregleda prineseno slikovno gradivo. Po pregledu kirurg onkolog in radiolog skupaj določita najprimernejši nadaljnji diagnostični postopek. Izvidi opravljenih preiskav (mamotom, slikovna diagnostika) so nato obravnavani na konziliju KRPAN, kjer bolnica ni prisotna. V obdobju od 1. 9. 2013 do 30. 11. 2013 je bilo na netipnem konziliju obravnavanih 163 žensk. Konzilij KRPAN Sodelujejo radiologi, patologi in kirurgi onkologi. Namenjen je odločitvam o nadaljnjem lokalnem zdravljenju po predhodni diagnostiki na mamotomu ali lokalizacijah. 43 Na konziliju KRPAN je bilo od 1. 9. 2013 do 30. 11. 2013 obravnavanih 185 dokumentacij bolnikov, izključno z OI. Podatki o številu in odločitvi konziliarnih obravnav so navedeni v Tabeli 2. Tabela 2: Vrste obravnav na konziliju KRPAN Vrsta posega Konzilarna odločitev Število bolnikov mamotom svetovana operacija 39 svetovane mamografske kontrole 62 lokalizacija kirurško zdravljenje zaključeno 71 nadaljevanje kirurškega zdravljenja 13 Konzilij za tipne lezije Konzilij sestavljajo kirurgi onkologi in radiologi. Na konziliju so predstavljene bolnice z operabilnim rakom dojk. Konzilij sprejme odločitev o načinu kirurškega zdravljenja. V oktobru in decembru 2013 ter januarju 2014 je bilo obravnavanih 62 bolnic. Tiste bolnice, ki so bile obravnavane na konziliju DORA ali mamarnem konzili-ju, niso bile napotene na obravnavo na konzilij za tipne lezije. Rekonstruktivni konzilij Sestavljajo ga kirurgi onkologi in rekonstruktivni kirurgi. Na konziliju je vedno prisotna tudi bolnica. Namenjen je odločitvam o tipu takojšnje in odložene rekonstrukcije po operaciji raka dojk, odločitvam o tipu takojšnje in odložene rekonstrukcije po preventivnih mastektomijah in odločitvam o drugih rekonstruktivnih posegih po zdravljenju raka dojk in drugih tumorjev. V trimesečnem obdobju od septembra do novembra 2013 je bilo obravnavanih 78 bolnic, od teh je bilo 75 (96 %) napotenih z OI, 3 (4 %) pa iz drugih zdravstvenih ustanov. Odločitve so navedene v Tabeli 3. Tabela 3: Odločitev konzilija Število enostranska takojšnja rekonstrukcija z ekspanderjem 14 (13 terapevtskih, 1 profilaktična) enostranska takojšnja rekonstrukcija z lastnim tkivom 14 (vse terapevtske) enostranska odložena rekonstrukcija z ekspanderjem 3 (vse terapevtske) enostranska odložena rekonstrukcija z lastnim tkivom 12 (vse terapevtske) bilateralna takojšnja rekonstrukcija z ekspanderjema 10 (1 terapevtska, 4 profilaktične, 5 na eni strani terapevtska, na drugi profilaktična) 44 bilateralna takojšnja rekonstrukcija z lastnim tkivom 5 (3 profilaktične, 2 na eni strani terapevtska, na drugi profilaktična) bilateralna odložena rekonstrukcija z ekspanderjema 3 (vse na eni strani terapevtske, na drugi profilaktične) bilateralna odložena rekonstrukcija z lastnim tkivom 0 odločitev o rekonstrukciji ni sprejeta 11 kritje defekta po operacijah drugih rakov 3 druge odločitve (reekscizija, korekcija po kvandrantektomiji z LD režnjem, lipofiling) 3 Konziliji »ad hoc« Poleg naštetih konzilijev potekajo t.i. dogovori »ad hoc«, kjer se dva ali več specialistov takoj, zunaj za to namenjenega časa za konzilij, dogovorijo o najprimernejšem načinu zdravljenja za določenega bolnika. Najpogosteje gre za dogovore o predoperativnem zdravljenju, ko se kirurg in internist onkolog med ambulantnim pregledom bolnika dogovorita za ustrezno sosledje kirurškega in sistemskega zdravljenja. Podobno potekajo tudi dogovori med internistom onkologom in radioterapevtom v primeru nujnega obsevanja (npr. zaradi grozečega zloma kosti, utesnitve hrbtenjače, sindroma zgornje vene cave). Odločitve beležimo v ambulantnih zapisih. Novejši konzilij »ad hoc« je konzilij za hranjenje genetskega materiala, ki je zaživel v januarju 2013. Ta konzilij poteka na Kliničnem oddelku za reprodukcijo na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana. Zanj se dogovorita onkolog in repro-duktivni ginekolog in biolog, poteka pa v navzočnosti bolnice, ki želi shraniti genetski material pred sistemskim zdravljenjem. Multidisciplinarni konziliji v drugih zdravstvenih ustanovah Le UKC Maribor ima multidisciplinarni konzilij, na katerem so prisotni tako njihov internist onkolog ter kirurg/ginekolog in pa radioterapevt z OI. Konzilij zaseda enkrat na dva tedna. V tromesečju od septembra do novembra 2013 je bilo na multidisciplinarnem konziliju v Mariboru obravnavanih 88 bolnikov, 47 od teh je bilo napotenih na obsevanje na OI, pooperativno ali paliativno. Konzilij v bolnišnici v Novi Gorici poteka brez navzočnosti radioterapevta. Indikacije za obsevanje so postavljene brez mnenja radioterapevta, na osnovi smernic OI. Dokumentacija bolnic je poslana po pošti radioterapevtom za ponovno presojo o obsevanju in uvrstitev za izvedbo obsevanja. Iz SB Celje, ki nima odobritve za operacije raka dojk, so bolniki praviloma napoteni na OI za operativno zdravljenje. Bolnišnica enkrat mesečno zagotavlja navzočnost internistke, z opravljenim kroženjem internistične onkologije, 45 na mamarnem konziliju na OI. Ta z mnenjem mamarnega konzilija prevzema bolnike za sistemsko zdravljenje, ki nato poteka v SB Celje. V ostalih slovenskih bolnišnicah nimajo ustreznih kadrov za izvajanje zdravljenja raka dojk. Kazalniki uspešnosti in pomanjkljivosti multidisciplinarne obravnave Število obravnav v analizi trimesečnega obdobja kaže, da je večina bolnikov z rakom dojk predstavljena mamarnemu konziliju, največ po že opravljenem kirurškem zdravljenju. Napotitev teh bolnikov na mamarni konzilij je utečena in rutinska, kar je vsekakor pozitiven kazalec. Za večino predoperativnih sistemskih zdravljenj so bolniki predstavljeni na kon-zilijih »ad hoc« s kirurgom in internistom onkologom. Prednost teh so takojšnje odločitve in takojšen prehod na ustreznejše zaporedje oz. obliko zdravljenja. Žal pa tak način ni utečen, obstaja verjetnost, da ne bo vsem bolnikom predstavljena možnost predoperativnega zdravljenja. V obravnavo tudi ni vključen radioterapevt. Treba bi bilo beležiti, da gre za konziliarno odločitev, ter uvesti kazalec, koliko je spremenjenih odločitev glede na prvotno oceno kirurga. Uspešnost rekonstruktivnega konzilija se kaže v vedno večjem številu rekonstrukcij in dejstvu, da je možnost rekonstrukcije dojk ponujena praktično vsaki bolnici. Pomanjkljivost tega konzilija pa je tudi tu, da v obravnavo ni vključen radioterapevt. Predlog reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidiscilinarne obravnave Idealno bi bilo, da bi bili vsi bolniki z rakom dojk pred pričetkom zdravljenja predstavljeni multidisciplinarnemu konziliju z radiologom, patologom, kirurgom onkologom, rekonstruktivnim kirurgom, radioterapevtom, internistom onkologom. Že na začetku bi bil narejen okviren načrt zaporedja zdravljenj. Tak pristop bi bil na prvi pogled zamudnejši in težje izvedljiv. Konziliji, v obliki kot jih imamo, so prilagoditev takega pristopa in zaporedoma rešujejo delna vprašanja in dileme, bolniki pa so zato predstavljeni na več konzilijih. Stremimo po racionalizaciji dela. V ta namen smo v mamarnem timu sestavili vsebino elektronske napotnice, ločeno za bolnice z zgodnjim in razsejanim rakom dojk, v katerih bi zajeli nabor vseh potrebnih podatkov. S tem bi deloma racionalizirali delo na konziliju, ki ga pogosto omejuje iskanje podatkov po elektronskem popisu. Na konzilijih za netipne lezije bi bilo treba meriti delež spremenjenih odločitev za nadaljnji postopek glede na indikacije napotnih zdravnikov. Na konziliju KRPAN bi bilo treba meriti skladnost med preoperativno odločitvijo in dejansko izvedeno operacijo, delež malignih in benignih lezij pri diagnostični operaciji ter delež potrebnih ponovnih operacij. 46 Na konziliju za tipne lezije pa bi bilo treba beležiti število nepopolnih diagnostičnih postopkov in delež spremenjenih priporočil. Za izvedbo teh nalog bi bila potrebna ustrezna informacijska podpora. Potrebna bi bila ustanovitev novih konzilijev pri bolnikih z razsejanim rakom dojk, usmerjenih v reševanje kostnih zapletov (skupaj s travmatologi in ortopedi) in nevroloških zapletov (skupaj z nevrologi in nevrokirurgi). Naš cilj je doseči ustrezno multidisciplinarno obravnavo vseh bolnikov z rakom dojk v državi, zato OI pomaga pri organizaciji konzilijev v UKC Maribor, kjer to nalogo že uspešno opravljajo, in SB Nova Gorica, kjer pa multidisciplinarni konzilij še ni zaživel. Ena od možnosti rešitve problema so telekonference. Zaključek Zbrani podatki opravljenega dela kažejo na utečeno multidisciplinarno obravnavo bolnikov z rakom dojk, ki temelji na rednih tedenskih mulidisciplinarnih konzilijih. Kljub temu pa opažamo pomanjkljivosti, ki jih bomo morali odpraviti, če bomo želeli prav vsem bolnikom v državi nuditi ustrezno multidisciplinarno obravnavo, tudi tistim, ki večino ali del diagnostike, zdravljenja in sledenja opravijo v drugih zdravstvenih ustanovah. Zbrani podatki so dobra osnova za razpravo na Onkološkem vikendu v maju letos o strategiji izboljšanja konzili-arnega dela v prihodnosti. Literatura 1. Forrest LM, McMillan DC, McArdle CS, Dunlop DJ. An evaluation of the impact of a multidisciplinary team, in a single centre, on treatment and survival in patients with inoperable non-small-cell lung cancer. Br J Cancer2005;93:977-8. 2. Houssami N, Sainsbury R. Breast cancer: multidisciplinary care and clinical outcomes. Eur J Cancer2006;42:2480. 3. http://www.onko-i.si/uploads/media/Smernice_zdravljenja_raka_dojk_2011.pdf 4. Kesson EM, Allardice GM, George WD, Burns HJ, Morrison DS. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival: retrospective, comparative, interventional cohort study of 13 722 women. BMJ 2012;26:344-353. 5. Rak v Sloveniji 2010. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2013. 6. Stephens MR, Lewis WG, Brewster AE, Lord I, Blackshaw GRJC, Hodzovic I, et al. Multidisciplinary team management is associated with improved outcomes after surgery for esophageal cancer. Dis Eosphagus2006;19:164-71. 47 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MOŽGANSKIMI TUMORJI Uroš Smrdel Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Prispevek prikaže kratko predstavitev obravnave bolnikov z možganskimi tumorji, to je področja, ki ga obravnava tim za tumorje možganov. Prikazana je sestava tima, analiza dela konzilija za leto 2013 in predlogi za boljšo obravnavo bolnikov z možganskimi tumorji. Kratka predstavitev področja Tim za tumorje možganov obravnava bolnike s primarnimi možganskimi tumorji in tumorji mening pri odraslih. V primerjavi z drugimi solidnimi tumorji so možganski tumorji razmeroma redki (po podatkih Registra raka RS okrog 130 bolnikov letno). Glede na slabo preživetje pa predstavljajo velik izziv za multidisciplinarno obravnavo. Večino primarnih možganskih tumorjev predstavljajo gliomi, ki jih delimo po gradusu (od G I do G IV) in glede na izvor (astrocitomi, oligodendroglioma, oligoastrocitomi, ependimomi ...). Poleg primarnih možganskih tumorjev pa tim obravnava tudi tumorje mening in tumorje baze lobanje. Diagnostika možganskih tumorjev v Sloveniji se običajno začenja na nevroloških oddelkih regionalnih bolnišnic, operativno pa so bolniki zdravljeni na oddelkih za nevrokirurgijo UKC Ljubljana in UKC Maribor. Pooperativno so vsi bolniki zdravljeni na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Po operaciji so vsi bolniki, ki so operirani na kliničnem oddelku za nevrokirurgijo UKC Ljubljana, predstavljeni na nevrokirurško-onkološkem konziliju na kliničnem oddelku za nevrokirurgijo UKC Ljubljana. Vsi bolniki, operirani na oddelku za nevrokirurgijo UKC Maribor, pa so po operaciji napoteni na Onkološki inštitut Ljubljana. Na konziliju za možganske tumorje na Onkološkem inštitutu Ljubljana so predstavljeni bolniki med nekirurškim zdravljenjem in po zaključku bolezni oziroma ob napredovanju bolezni. 48 Predstavitev multidisciplinarnega tima V timu za možganske tumorje sodelujemo zdravniki različnih specialnosti z izkušnjami z zdravljenjem možganskih tumorjev v referenčnem centru, in sicer radiolog (občasno), radioterapevt in internist. Oblike multidisciplinarne obravnave Multidisciplinarna obravnava za odrasle bolnike je konzilij za možganske tumorje, ki poteka enkrat na teden na Onkološkem inštitutu Ljubljana Podlage za multidisciplinarno obravnavo Podlaga za obravnavo so smernice NCCN za obravnavo možganskih tumorjev. Število konzilijev in sestava Konzilij je eden. Na njem so prisotni vsi zgoraj navedeni profili. Analiza multidisciplinarne obravnave Pregledali smo obravnave na konziliju za možganske tumorje od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013, skupaj 48 konzilijev. Število obravnav 253 (povprečno 5,3, od 1 do 112) Prisotni 218 (povprečno 4,5, od 1 do 11) Samo dokumentacije 35 (povprečno 0,8, od 0 do 4) Obravnave po vrsti mnenja Bolniki so večinoma predstavljeni na konziliju med dodatnim zdravljenjem, potem ko so opravili slikovno diagnostiko zaradi odločitve o trajanju dodatnega zdravljenja, ob napredovanju bolezni zaradi odločitve glede eventualne terapije drugega reda oziroma uvedbe paliativnih postopkov. Manjši del bolnikov je predstavljen na konziliju zaradi odločitve o načinu nekirur-škega zdravljenja. Bolniki (ali vsaj njihova dokumentacija) so na konziliju predstavljeni večkrat. Diagnoze Največ bolnikov, predstavljenih konziliju, se zdravi zaradi glioblastoma, čemur sledijo anaplastični gliomi, nizko maligni gliomi in meningeomi. Vsi bolniki so bili predstavljeni na konziliju po opravljenem kirurškem posegu (odstranitev, redukcija, biopsija). 49 Predlog kazalcev, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela 1. Delež bolnikov, obravnavanih na konziliju pred zdravljenjem z dodatno sistemsko terapijo. 2. Delež bolnikov z možganskimi tumorji, ki so na konziliju obravnavani. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev Bolnike iz druge ustanove mora predstaviti lečeči zdravnik, ki bolnika natančno pozna, skupaj z vso slikovno dokumentacijo ter ostalimi izvidi. Vsi bolniki oziroma dokumentacije iz drugih ustanov naj bi bili predhodno naročeni na konzilij. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Glede na, da so vsi slovenski bolniki obravnavani v samo dveh nevrokirurških centrih in v enem onkološkem centru, so tudi vsi bolniki obravnavani v muti-disciplinarnem timu. Ker na konziliju pogosto pregledujemo izvide in slike po opravljeni slikovni diagnostiki, predlagamo, da bi bil na konziliju vedno prisoten tudi radiolog. Bolniki, pri katerih je konzilij mnenja, da bi bilo smiselno razmisliti o operativnem posegu, so nato še enkrat predstavljeni na nevrokirurško-onkološkem konziliju v UKC Ljubljana. Smiselno bi bilo, da bi bil na našem konziliju prisoten vsaj enkrat mesečno tudi nevrokirurg. Vsak zdravnik bi moral vedeti: • da ima pri odločitvi o zdravljenju možganskih tumorjev ključno vlogo histološki tip tumorja in mora biti bolnik primarno napoten k nevrokirurgu; • da mora imeti bolnik pred eventualno napotitvijo na konzilij opravljeno: - histološko/citološko potrditev tumorja (pisni izvid), - slikovno diagnostiko, ki ni starejša od enega meseca. Literatura 1. Easaw JC, Mason WP, Perry J, Laperrière N, Eisenstat DD, Del Maestro R, Bélanger K, Fulton D, Macdonald D; Canadian Glioblastoma Recommendations Committee. Canadian recommendations for the treatment of recurrent or progressive glioblastoma multiforme. Curr Oncol. 2011 Jun;18(3):e126-36. 2. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cns.pdf 50 3. Mason WP, Del Maestro R, Eisenstat D, et al. Canadian recommendations for the treatment of glioblastoma multiforme. Curr Oncol. 2007;14:110-17. 4. Olson JJ, Fadul CE, Brat DJ, Mukundan S, Ryken TC. Management of newly diagnosed glioblastoma: guidelines development, value and application. J Neurooncol. 2009 May;93(1):1-23. 51 MULTIDISCIPLINARNI TIM ZA ONKOLOŠKO GENETSKO SVETOVANJE IN TESTIRANJE Mateja Krajc, Srdjan Novakovic, Janez Žgajnar, Marko Hočevar, Alenka Vrečar Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Obravnavo bolnikov v okviru ambulante za onkološko genetsko svetovanje in testiranje natančno opisuje klinična pot. V ambulanti obravnavamo posameznike oz. družine, kjer se rak pojavlja bolj pogosto. Gre za družine, kjer več krvnih sorodnikov zboli za raki, ki se lahko pojavljajo v okviru različnih dednih sindromov. V ambulanti z zaključkom obravnave v okviru multidi-sciplinarnega tima (MDT) svetujemo program preventivnih kontrolnih pregledov in ostalih zdravstvenih ukrepov glede na genetski izvid in družinsko anamnezo. Klinična pot in multidisciplinarna obravnava temeljita na najnovejših strokovnih smernicah in doktrinah ter natančno vsebinsko in časovno opredeljujeta vse aktivnosti obravnave bolnika. Za kakovostno in učinkovito obravnavo bolnika je odgovoren celoten multidisciplinarni tim. Kratka predstavitev področja Samo štiri leta po odkritju genov BRCA 1 in 2, ko so dodatni dokazi potrdili, da so za večino dednih rakov dojk in jajčnikov dejansko odgovorne mutacije v teh genih, smo tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana že leta 1999 začeli z raziskovalnim projektom, katerega cilj je bil vzpostavitev učinkovitega sistema za odkrivanje nosilcev mutacij in ustrezno svetovanje. Naše izkušnje in izkušnje drugih držav so pokazale, da ima pravočasno odkrivanje nosilcev mutacij v genih BRCA 1 in 2 velik pomen za preprečevanje in zgodnje odkrivanje dednih oblik raka dojk in jajčnikov. Zato je bilo genetsko testiranje in svetovanje leta 2008 uvrščeno med redne dejavnosti Onkološkega inštituta Ljubljana. Dejavnost od začetka vključuje multidisciplinarni pristop k obravnavi bolnikov, kar zagotavlja primerno in kakovostno obravnavo bolnikov. Naše strokovno delo na tem področju smo zaokrožili z izdelavo in objavo klinične poti genetskega svetovanja in testiranja in s številnimi publikacijami našega strokovnega dela. Z leti se je stopnjevalo zanimanje za genetsko testiranje in svetovanje, saj smo prva leta obravnavali le nekaj posameznikov na teden, v zadnjih letih 52 pa število obravnavanih močno narašča. Prav tako smo dejavnost razširili še na druga področja dednega raka. V ambulanti poleg družin, kjer se pojavljata rak dojk in jajčnikov, obravnavamo tudi družine s sumom na dedni rak debelega črevesa, dedni maligni melanom, dedni rak ščitnice, dedne polipoze, sindrom Peutz-Jeghers, sindrom Muir-Torre, sindrom Li-Frau-meni in ostale, redkejše dedne sindrome. Program genetskega testiranja in svetovanja za dedni rak dojk in jajčnikov je primer uspešnega prenosa raziskovalnega projekta v prakso. V kratkem času smo uspešno vzpostavili aktivno delujoč multidisciplinarni tim in organizirali delovanje ambulante in laboratorija. Delo smo priredili tako, da bolnik na enem mestu opravi svetovanje, testiranje in morebitne preventivne posege. Bolnike, ki so visoko ogroženi, spremljamo v naši ustanovi. Temu imamo namenjeno posebno ambulanto od septembra 2010. Klinične poti Obravnavo bolnikov v okviru ambulante za onkološko genetsko svetovanje in testiranje natančno opisuje klinična pot, ki predstavlja strokovno osnovo dela MDT v okviru ambulante za onkološko genetsko svetovanje in testiranje. V ambulanti z zaključkom obravnave v okviru multidisciplinarnega tima svetujemo program preventivnih kontrolnih pregledov in ostalih zdravstvenih ukrepov glede na genetski izvid in družinsko anamnezo. Obravnavamo tako zdrave kot tudi bolne posameznike. Klinična pot in multidisciplinarna obravnava temeljita na najnovejših strokovnih smernicah in doktrinah ter natančno vsebinsko in časovno opredeljujeta vse aktivnosti obravnave bolnika. Za kakovostno in učinkovito obravnavo bolnika je odgovoren celoten multidisciplinarni tim. Predstavitev multidisciplinarnega tima (sestava po profilih) Multidisciplinarni tim za onkološko genetsko svetovanje in testiranje po profilih: • kirurg, • internist, • radioterapevt, • ginekolog, • radiolog, • specialist javnega zdravja / genetski epidemiolog, • kirurg iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKC LJ) (zunanji član), • molekularni biolog, • psiholog in • medicinska sestra. 53 Oblike multidisciplinarne obravnave Multidisciplinarna obravnava se izvaja v okviru rednih mesečnih konzilijev MDT za onkološko genetsko svetovanje in testiranje. Podlage za multidisciplinarno obravnavo Podlago za multidisciplinarno obravnavo predstavljajo klinične poti za onkološko genetsko svetovanje in testiranje in uveljavljene mednarodne smernice (ASCO, NCCN, NICE) za obravnavo bolnikov s sumom na dedni rak. Na določenih strokovnih področjih (dedni rak dojk) imamo v sklopu smernic za zdravljenje raka dojk OI tudi objavljene smernice spremljanja dednega sindroma raka dojk in jajčnikov (prisotne mutacije). Smernic, kjer bi bili na enem mestu zbrani vsi dedni raki, nimamo. Število konzilijev in sestava Konzilij MDT za onkološko genetsko svetovanje in testiranje skličemo enkrat mesečno, razen med poletnimi počitnicami. V povprečju je tako letno deset konzilijev MDT. Člani konzilija MDT za genetiko so na Onkološkem inštitutu Ljubljana imenovani (potrjeni) na strokovnem svetu. Sestavljajo ga predstavniki različnih poklicnih skupin in specializacij: kirurg, internist, radioterapevt, ginekolog, radiolog, specialist javnega zdravja/genetski epidemiolog, kirurg iz UKC LJ (zunanji član), molekularni biolog, psiholog in medicinska sestra. Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 V oktobru, novembru in decembru 2013 smo na konzilijih MDT obravnavali skupno 69 družin in njihovih posameznikov (120-140 posamičnih obravnav, v vsaki družini je treba obravnavati v povprečju dva do tri člane) (Tabela 1). Tabela 1: Analiza obravnav konzilija MDT za onkološko genetsko svetovanje in testiranje v zadnjem tromesečju leta 2013. Obravnava Nove družine glede na izvide Obravnava pred prvim genetskega družin s 2013 svetovanjem testiranja posebnostmi SKUPAJ OKTOBER 6 7 7 20 NOVEMBER 9 1 9 19 DECEMBER 16 7 7 30 SKUPAJ 69 54 Dnevni red konzilija obsega obravnavo posameznikov/družin, pri katerih imamo znane rezultate genskega testiranja in jim je treba določiti program preventivnih pregledov, ter obravnavo družin, ki še niso bile na genetskem svetovanju. Na konziliju je predstavljeno poročilo o rednem delu ambulante za genetsko svetovanje, posebnosti posameznikov oziroma njihovih družin in o druga problematika. Na konziliju se celoten multidisciplinarni tim seznanja z novostmi s področja genetike - genetskega svetovanja in testiranja ter sprejema nove smernice obravnave. Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela Enote onkogenetskega svetovanja in testiranja naj bi delovale v okviru multi-disciplinarnih timov. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana sledimo tem smernicam že od vsega začetka genetskega svetovanja, to je že od leta 1999. Žal v mnogih, tudi razvitih evropskih državah bolnikov ne obravnavajo vedno glede na priporočene smernice, torej v okviru MDT, največkrat zaradi ločenega dela genetikov in ustanov, kjer izvajajo spremljanje bolnikov glede na genetski izvid. Priporočila glede multidisciplinarne obravnave bolnikov z večjim tveganjem za raka so navedena že v evropskih smernicah za zgodnje odkrivanje in zdravljenje raka dojk, za ostale, tudi redke dedne sindrome za raka, pa je praktično v vseh priporočilih in strokovnih objavah navedeno, da naj bi se bolniki obravnavali v okviru MDT. Glede na to, da onkogenetsko svetovanje in testiranje v okviru MDT še ni zagotovljeno povsod po Evropi, dogovorjenih kazalnikov uspešnosti še ni. Predlagamo naslednje kazalnike uspešnosti: • obstoj multidisciplinarnega tima, • celovita obravnava bolnikov na enem mestu (od genetskega svetovanja pred testiranjem, do spremljanja oz. preventivnih operacij), • število obravnav, • število odkritih pozitivnih družin, • dosledno sledenje klinični poti, • stalnost (nenehno delovanje MDT, ne glede na odsotnosti, finančno razpoložljivost, prostorsko stisko), • dostopnost (MDT dostopen vsem napotenim bolnikom), • enakovredna obravnava (sledenje smernicam in kliničnim potem pri vseh bolnikih), • ustrezna hitrost obravnave (merjena v tednih od prejema napotnice), • stalno ciljano dodatno usposabljanje članov MDT (velja za vse profile), • redni zunanji nadzor (predlagamo strokovni nadzor iz tujine), • čakalna doba na obravnavo na konziliju MDT, 55 • sodelovanje z drugimi inštitucijami (domačimi in tujimi), • varovanje osebnih podatkov (glede na to, da gre za najbolj občutljive med občutljivimi medicinskimi podatki), • redni zapisniki konzilijev MDT, ki so primerno arhivirani in preverljivi, • priprava smernic in kliničnih poti ter njihovo posodabljanje. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilija Menimo, da reorganizacija MDT za onkološko genetsko svetovanje in testiranje znotraj Onkološkega inštituta Ljubljana (OI) trenutno ni potrebna. V prihodnje bomo vložili pobudo na razširjene strokovne kolegije (RSK) ustreznih specialnosti, da bi MDT onkološkega genetskega svetovanja in testiranja na OI deloval medinstitucionalno, torej na državnem nivoju, v okviru terciarja. Glede na dostopno literaturo lahko sklepamo, da je za obseg naše populacije (1-2 milijona) enotna sestava v okviru centraliziranega MDT onko-genetskega svetovanja in testiranja na državnem nivoju primerna. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Na državnem nivoju ne obstaja regulativa oz. priporočilo, da naj bi vse bolnike, ki pridejo na onkogenetski posvet obravnavali v okviru multidisciplinar-nih timov. Čeprav OI ni edina ustanova v Sloveniji, kjer poteka svetovanje ali testiranje za dedne rake. pa je OI edina ustanova, ki bolnikom zagotavljamo celostno oskrbo: onkološko genetsko svetovanje, testiranje, svetovanje ukrepov in izvedba ukrepov (spremljanje, preventivna kirurgija itd). Kako poteka obravnava teh bolnikov v drugih ustanovah, ne vemo, prav tako ta podatek ni dostopen iz objavljene literature. Trenutno pripravljamo pobudo za medin-stitucionalno sodelovanje v okviru konzilija MDT za onkološko genetsko svetovanje in testiranje. Delo na tem področju bi moralo biti poenoteno in enaka kakovost obravnave bi morala biti dosegljiva vsem državljanom, ne glede na to, kje v državi bo obravnava potekala. Na ustreznih razširjenih strokovnih kolegijih (npr: RSK za onkologijo, medicinsko genetiko, kirurgijo, javno zdravje, radiologijo, ginekologijo in porodništvo, laboratorijsko dejavnost), bi morali podati pobudo (je v pripravi) za sprejem skupnih smernic obravnave/kliničnih poti za bolnike, ki pridejo v obravnavo zaradi dednega raka kjerkoli v državi. Da bi se izognili dolgim čakalnim vrstam in podvajanjem genetskih preiskav ter da bi zagotovili kakovostno obravnavo, bi morali na državnem nivoju poskrbeti za ustrezno kadrovsko in prostorsko zasedbo (a) oddelka za onkološko genetsko svetovanje in testiranje, (b) laboratorija, ki izvaja genetske teste, (c) MDT in (d) ustrezno zakonsko ureditev registra dednih rakov na državnem nivoju (zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva), in sicer po vzoru uveljavljenih onkogenetskih centrov iz tujine. 56 Zaključek V ambulanti za onkološko genetsko svetovanje in testiranje obravnavamo v okviru multidisciplinarnega tima bolnike in družine, kjer se rak pojavlja bolj pogosto in obstaja visoka verjetnost za prisotnost dednih rakov. Klinična pot in multidisciplinarna obravnava onkološkega genetskega svetovanja in testiranja na Onkološkem inštitutu Ljubljana temeljita na najnovejših strokovnih smernicah in doktrinah ter natančno vsebinsko in časovno opredeljujeta vse aktivnosti obravnave bolnika. Za kakovostno in učinkovito obravnavo bolnika je odgovoren celoten multidisciplinarni tim. Trenutno pripravljamo pobudo za medinstitucionalno sodelovanje v okviru konzilija MDT za onkološko genetsko svetovanje in testiranje. Delo na tem področju bi moralo biti poenoteno in enaka kakovost obravnave bi morala biti dosegljiva vsem državljanom, ne glede na to, kje v državi bo obravnava potekala. Viri in literatura 1. Clinical pathways for hereditary breast and ovarian cancer patients. http://www. onko-i.si/uploads/media/Svetovanje_in_testiranje_za_dedni_rak_dojk_in_ali_ jajcnikov.pdf. 2. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L, eds. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2006 ed: © European Communities; 2004; No. fourth edition. 3. National Comprehensive Cancer Network, »Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian«. http://www.nccn.org. 4. "Colorectal Cancer Screening". http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ pdf/colorectal_screening.pdf. 5. Smernice zdravljenja raka dojk, Ljubljana, Onkološki inštitut Ljubljana, 2011. http:// www.onko-i.si/uploads/media/Smernice_zdravljenja_raka_dojk_2011.pdf. 6. Krajc M, De Greve J, Goelen G, Teugels E. BRCA2 founder mutation in Slovenian breast cancer families. Eur J Hum Genet. Dec 2002;10(12):879-882. 7. Krajc M, Teugels E, Zgajnar J, et al. Five recurrent BRCA1/2 mutations are responsible for cancer predisposition in the majority of Slovenian breast cancer families. BMC Med Genet. 2008;9:83. 8. Besic N, Cernivc B, de Greve J, et al. BRCA2 gene mutations in Slovenian male breast cancer patients. Genet Test. Jun 2008;12(2):203-209. 9. Stegel V, Krajc M, Zgajnar J, et al. The occurrence of germline BRCA1 and BRCA2 sequence alterations in Slovenian population. BMC Med Genet. 2011;12:9. 10. Novakovic S, Milatovic M, Cerkovnik P, et al. Novel BRCA1 and BRCA2 pathogenic mutations in Slovene hereditary breast and ovarian cancer families. Int J Oncol. Nov 2012;41(5):1619-1627. 11. Krajc M, Zadnik V, Novakovic S, et al. Geographical distribution of Slovenian BRCA1/2 families according to family origin: implications for genetic screening. Clin Genet. Feb 9 2013. 57 12. Lastra-Aras E, Robles-Diaz L, Guillen-Ponce C, Alba E, Cruz JJ. SEOM recommendations on the structure and operation of hereditary cancer genetic counseling units (HCGCUs). Clin Transl Oncol. Jan 2013;15(1):20-25. 13. Skirton H, Goldsmith L, Jackson L, Tibben A. Quality in genetic counselling for presymptomatic testing--clinical guidelines for practice across the range of genetic conditions. Eur J Hum Genet. Mar 2013;21(3):256-260. 14. Clinical Practice guidelines. Familial aspects of cancer. A guide to clinical practice. National Health and Medical Research Council-NHMRC-, Australia. November 1999. 15. Robson ME, Storm CD, Weitzel J, Wollins DS, Offit K. American Society of Clinical Oncology policy statement update: genetic and genomic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol. Feb 10 2010;28(5):893-901. 58 MULTIDISCIPLINARNI TIM V DRŽAVNEM PRESEJALNEM PROGRAMU ZA RAKA DOJK DORA "Kristijana Hertl, "Mateja Krajc, "Katja Jarm, Cveto Šval, Maksimiljan Kadivec, Barbara Gazič, Gorana Gašljevič, Janez Žgajnar, Firi Puric, Vesna Briški *Enakovredno prvo avtorstvo. Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Državni presejalni program za raka dojk Dora z vnaprejšnjim vabljenjem vsaki dve leti vabi na presejalno mamografijo ženske v starosti 50-69 let. Preseja-nje kot zdravstvena storitev se razlikuje od obravnave simptomatskih žensk in tudi populacija žensk, ki je vključena v presejalni program, se razlikuje od tistih, ki same iščejo zdravniško pomoč. Presejanje pomeni pregledovanje navidezno zdravih žensk, da bi med njimi odkrili tiste, pri katerih je že prisotna začetna oblika bolezni. Za uspeh presejalnega programa je nujna visoka udeležba žensk. K visoki udeležbi pripomore delo celotnega MDT, ki zagotavlja primeren odnos in informiranje ter visoko kakovostno multidisciplinarno obravnavo. Vsi postopki presejanja in dodatne diagnostike morajo biti strogo nadzorovani. Število lažno pozitivnih rezultatov ter nepotrebnih diagnostičnih preiskav mora biti zmanjšano na minimum. Za kakovostno in učinkovito obravnavo žensk je odgovoren celoten MDT. Klinična pot in multidisciplinarna obravnava žensk v državnem presejalnem programu za raka dojk Dora temelji na evropskih strokovnih smernicah ter natančno vsebinsko in časovno opredeljuje vse aktivnosti obravnave ženske. Oblike multidisciplinarne obravnave so radiološki in patohistološki konsenz, predoperativna in pooperativna konferenca (konzilij MDT Dora) ter tedenski sestanki celotnega MDT Dora. Kratka predstavitev področja V državni presejalni program za raka dojk Dora vsaki dve leti vabimo ženske v starosti 50-69 let, ki jih je v Sloveniji okoli 262.000. Trenutno je v program vključena tretjina ciljne populacije. Ko bo program razširjen po vsej Sloveniji, bomo letno na presejalno mamografijo povabili okoli 130.000 žensk. 59 Vabljenje, prenaročanje žensk, oblikovanje urnikov in pošiljanje izvidov v klicnem centru Dora izvajajo diplomirana medicinska sestra, informatik in epidemi-olog. Žensko v presejalnem centru sprejme zdravstveni administrator ali diplomirani radiološki inženir (na terenu). Diplomirani radiološki inženir opravi presejalno mamografijo in vnese v informacijski sistem anamnezo in podatke o slikanju. Vse mamografske slike neodvisno odčitata dva radiologa (odčitoval-ca); s tretjim, nadzornim radiologom pa se na posebnem tedenskem sestanku - konsenzu skupaj odločijo, kakšen naj bo postopek nadaljnje obravnave pri ženski, pri kateri je vsaj eden odčitovalec odčital pozitiven izvid. Dvojno odčitavanje je obvezno, saj poveča občutljivost presejalnega testa za 5 do 15 %, odvisno od radiologove usposobljenosti in izkušenosti. Če je potrebna nadaljnja diagnostična obravnava, ki jo opravi nadzorni radiolog, žensko naročimo v roku petih delovnih dni na nadaljnjo obravnavo; ciljano kompresijo dojke, ultrazvočni pregled dojke, debeloigelno ultrazvočno vodeno punkcijo dojke, stereotaktično debeloigelno vakuumsko punkcijo dojke na ležeči mizi, po potrebi tudi preiskavo dojk z magnetno resonanco ali punkcijo dojke pod kontrolo magnetne resonance. Histološke vzorce igelnih biopsij pregleda eden od treh patologov z licenco Dora. Ko izvid avtorizira, ga vnese v spletno aplikacijo Dora, hkrati pa je izvid zapisan tudi v bazi podatkov WebDoctor. V naslednjem tednu sledi predope-rativna konferenca, kjer sodeluje celoten multidisciplinarni tim (dva nadzorna radiologa, patolog, kirurg, diplomirani radiološki inženir, diplomirana medicinska sestra, zdravstveni administrator). Pred konferenco vse biopsije pregleda neodvisno drugi patolog in poda drugo mnenje. Če se diagnozi ne ujemata, pregleda biopsijo še tretji patolog, nato pa skupaj podajo svoje konziliarno mnenje, ki ga patolog predstavi na konferenci, kjer pokaže tudi histološke preparate. Vsi zaključki konference so sproti vneseni v spletno aplikacijo Dora. Če ima ženska raka, ji odgovorni radiolog po konferenci razloži diagnozo in jo usmeri v kirurško ambulanto. Pri tem mu pomaga diplomirana medicinska sestra, ki ženski da nadaljnja navodila za sprejem pri kirurgu. Datum obiska in ime sprejemnega kirurga sta dogovorjena že na predoperativni konferenci. Po operaciji vnese kirurg v spletno aplikacijo obseg operacije, žensko pa ponovno obravnava zgoraj omenjeni multidisciplinarni tim na pooperativni konferenci. Po tej konferenci patolog vnese v aplikacijo dokončni patološki izvid. S spletno aplikacijo Dora, ki vsebuje vse omenjene podatke, upravlja informatik, ki pripravlja podatke za statistično analizo. Epidemiolog pripravlja statistična poročila, kazalnike kakovosti in njihovo interpretacijo. Pri komunikaciji z drugimi javnostmi sodeluje in svetuje svetovalec za odnose z javnostmi. Klinične poti Obravnavo zdravih in bolnih žensk v Dori opredeljujejo strokovne smernice (klinične poti / SOP); • Klinična pot poteka dela v presejalno-diagnostičnem centru Programa Dora, • Klinična pot izvajanja obveznega izobraževanja osebja v presejalno-diagno-stičnem centru Programa Dora, 60 • Klinična pot zagotavljanja tehnične kakovosti v presejalno-diagnostičnem centru Programa Dora. Strokovne smernice programa DORA temeljijo na Evropskih smernicah za zagotavljanje kakovosti presejanja in diagnostike dojk, ki natančno vsebinsko in časovno opredeljujejo vse vidike obravnave ženske. Za kakovostno in učinkovito obravnavo ženske je odgovoren celoten multidisciplinarni tim. Predstavitev multidisciplinarnega tima (sestava po profilih) Multidisciplinarni tim (MDT) Dora po profilih: - radiolog - kirurg, - patolog, - diplomirani radiološki inženir, - diplomirana medicinska sestra, - zdravstveni administrator, - poslovna sekretarka, - epidemiolog, - informatik in - svetovalec za odnose z javnostmi. Oblike multidisciplinarne obravnave Multidisciplinarna obravnava se izvaja v štirih oblikah: • konsenz - radiološko odčitavanje: ko dva radiologa odčitovalca označita pozitiven mamografski izvid ali ko se v izvidu ne strinjata, mamografski posnetek odčita še tretji, nadzorni radiolog. • konsenz - vrednotenje patohistoloških izvidov: dvojno odčitavanje pato-histoloških izvidov, odvzetih v okviru Programa Dora. • predoperativna konferenca: vse ženske, pri katerih je bila na obravnavi opravljena invazivna diagnostika (punkcija pod UZ, MR ali stereotaktično), so predstavljene na konferenci. Po pregledu histopatoloških izvidov MDT sprejme skupen predlog za nadaljnji postopek; operacija (priporočen obseg operacije) ali vrnitev v presejanje. • pooperativna konferenca: vse ženske, obravnavane v Programu Dora, so po operaciji ponovno predstavljene na konferenci, ki potrdi zaključek kirurškega zdravljenja ali priporoči ponovno operacijo (dojke ali pazdušnih bezgavk). • sestanek MDT programa Dora: Na rednih tedenskih sestankih se dogovarjamo za usmeritve programa, pripravljamo novosti (SOP), rešujemo sprotne zaplete, se dogovarjamo za komunikacijo s ciljnimi javnostmi, načrtujemo in izvajamo raziskave, sprejemamo letna poročila. 61 Podlage za multidisciplinarno obravnavo Podlago za multidisciplinarno obravnavo v Dori predstavljajo Evropske smernice. Število konzilijev in sestava Radiološki konsenz poteka enkrat tedensko, sestavljajo ga dva radiologa odčitovalca, nadzorni radiolog in zdravstveni administrator. Patohistološki konsenz poteka redno tedensko, sestavljata ga dva patologa. Predoperativna in pooperativna konferenca potekata enkrat tedensko v sestavi radiolog, kirurg, patolog, diplomirani radiološki inženir, diplomirana medicinska sestra, zdravstveni administrator. Sestanek MDT programa Dora poteka enkrat tedensko v sestavi radiolog, epidemiolog, diplomirani radiološki inženir, diplomirana medicinska sestra, informatik, svetovalka za odnose z javnostmi, poslovna sekretarka in po potrebi patolog ter kirurg. Analiza iiiultidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 Multidisciplinarna obravnava poteka na več načinov. Od oktobra do decembra 2013 je bilo opravljenih 13 radioloških in 13 patohistoloških konsenzov, 13 predoperativnih konferenc, 12 pooperativnih konferenc in 10 sestankov MDT Dora (Tabela 1). V omenjenem obdobju smo v povprečju mesečno na radioloških konsenzih obravnavali 250 žensk, na patohistoloških konsenzih 50 biopsij, na predoperativnih konferencah 120 žensk in na pooperativnih konferencah 60 žensk. V zadnjem trimesečju leta 2013 smo na nadaljnjo obravnavo po konsenzu napotili 228 žensk, to je 3,7 % od slikanih žensk (Tabela 2). Izmed teh jih je 93,9 % opravilo dodatne mamografske posnetke, 69,7 % ultrazvočno preiskavo dojk, 2,2 % magnetnoresonančno slikanje dojk (MRI), na biopsijo smo jih napotili 29,4 % in 13,6 % žensk po nadaljnji obravnavi je bilo operiranih (Tabela 3). V enem turnusu slikanja slikamo 35-40 žensk. Konsenz za 70 žensk traja dve uri. Na nadaljnji obravnavi lahko v enem turnusu obravnavamo 10-12 Tabela 1: Število opravljenih multidisciplinarnih konzilijev po mesecih, 2013. Število Število Število Število Število mesec radioloških patohistoloških predoperativih pooperativnih sestankov konsenzov konsenzov konferenc konferenc MDT Dora Oktober 2013 5 5 5 4 4 November 2013 4 4 4 4 4 December 2013 4 4 4 4 2 Vsota 13 13 13 12 10 62 žensk. Pri nadaljnji obravnavi sodelujejo nadzorni radiolog, dva diplomirana radiološka inženirja, zdravstveni administrator in diplomirana medicinska sestra. Na predoperativni oz. pooperativni konferenci v eni uri obravnavamo 15 žensk. Tabela 2: Število žensk v presejalnem programu Dora, obravnavanih na konsenzu in napotenih na nadaljnje obravnave glede na mesec in krog slikanja, 2013 (6). mesec vabljenja žensk Število povabljenih Od teh kadarkoli slikanih Od teh obravnavanih na konsenzu Od teh za nadaljno obravnavo (po konsenzu) Oktober 2013 2.829 2.494 269 89 November 2013 2.719 2.389 249 90 December 2013 1.569 1.360 128 49 Skupaj 7.117 6.243 646 228 Tabela 3: Število žensk v presejalnem programu Dora po vrsti nadaljnje obravnave glede na mesec vabljenja na mamografijo, 2013. mesec vabljenja žensk Število žensk za nadaljno obravnavo (po konsenzu) Število žensk z dodatnimi mamografskimi posnetki Število žensk z UZ Število žensk z MRI Število žensk z igelno biopsijo Število operiranih žensk Oktober 2013 89 83 67 4 25 11 November 2013 90 88 60 0 30 16 December 2013 49 43 32 1 12 4 Skupaj 228 214 159 5 67 31 Drugi kazalniki (oktober-december 2013): Število delovnih dni med konsenzom in datumom za nadaljnjo obravnavo = 3,8 (EU smernice sprejemljiva vrednost 5 delovnih dni). Število delovnih dni od predoperativne konference do operacije = 21,1 (EU smernice sprejemljiva vrednost 15 delovnih dni). Pri dvojnem odčitavanju 18 % karcinomov odkrije samo en odčitovalec, v letu 2012 je bil ta odstotek 20 %. Radiologi odčitovalci so namreč vedno bolj izkušeni. Ob vzpostavitvi programa leta 2008 so slike nekaj mesecev odčitavali trije radiologi in 9 % karcinomov je videl samo eden izmed njih. Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela Kazalnike določajo Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti presejanja in diagnostike raka dojk. Program Dora natančno sledi smernicam od same vzpostavitve programa. 63 Predlog morebitne reorganizacije dela konzilija Menimo, da reorganizacija MDT v presejalnem programu Dora trenutno ni potrebna. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Znano je, da organizirani presejalni programi izboljšajo kakovost strokovnega dela tudi zunaj organiziranega programa (obravnava simptomatskih žensk). Na Onkološkem inštitutu Ljubljana smo prvi v Evropi izdelali spletno aplikacijo po evropskih smernicah, ki omogoča povezovanje z elektronskimi zbirkami registra prebivalstva, registra raka, bolnišničnega informacijskega sistema, radiološkega informacijskega sistema in zbirko za arhiviranje mamografskih slik (PACS). Spletna aplikacija Dora tako omogoča vabljenje žensk, nemoteno spremljanje posameznih žensk v programu in pripravo statističnih poročil, na primer izračunavanje kazalnikov kakovosti - nekatere smo že vnaprej pripravili pri e-poročilih. Izzivi za prihodnost na nivoju države • V prihodnje si želimo čim prej vzpostaviti program Dora po vsej Sloveniji in omogočiti pregled visoke kakovosti vsem ženskam v ciljni populaciji. Potrebni so tudi dogovori o nakupu novih aparatov in vzporedno vodenje izobraževanja novih delavcev (radiologov, diplomiranih radioloških inženirjev ipd.). • Zakon o zbirkah podatkov RS je v pripravi. Že od leta 2007 se trudimo, da bi Register Dora dobil tudi zakonsko podlago. S pomočjo informacijskega pooblaščenca smo pripravili vsebino soglasja za vsako žensko, ki se vključi v program, in tako zadostili pravnim zahtevam pridobivanja osebnih podatkov, pridobili pa smo tudi pozitivno mnenje Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. • Če se bo program širil po zahtevah Evropskih smernic, bo zagotovljena tudi ustrezna MDT obravnava. Zaključek Klinična pot in multidisciplinarna obravnava žensk v državnem presejalnem programu za raka dojk Dora temeljita na evropskih strokovnih smernicah ter natančno vsebinsko in časovno opredeljujeta vse aktivnosti obravnave ženske. Oblike MDT so radiološki in patohistološki konsenz, predoperativna in pooperativna konferenca ter sestanki MDT programa Dora. 64 Viri in literatura 1. http://dora.onko-i.si/fileadmin/Dokumenti/Klinicna_pot_poteka_dela_v_presejalno-diagnosticnem_centru_programa_DORA-november_2011_01.pdf 2. http://dora.onko-i.si/fileadmin/Dokumenti/SOP_izobrazevanje/Klinic_na_pot_ SOP_izvajanja_obveznega_izobraz_evanja.pdf 3. http://dora.onko-i.si/fileadmin/Dokumenti/SOP_kakovost/Klinic__na_pot_SOP_ zagotavljanje_tehnic_ne_kakovosti_.pdf 4. K. Jarm, M. Krajc, C. Šval. Interno statistično poročilo Programa Dora za leto 2013. 5. M. Krajc, K. Hertl, M. Kadivec, M. Primic Žakelj. Prvi rezultati državnega presejalnega programa za raka dojk - DORA, Onkologija 2010. 6. N. Perry, M. Broeders, C. de Wolf, S. Törnberg, R. Holland, L. von Karsa in E. Puthaar (ur.): European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. Fourth Edition. European Commission. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 2006 (ISBN 92-79-01258-4). 65 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKI GLAVE IN VRATU Primož Strojan, Barbara Žumer, Cvetka Grašič Kuhar, Katarina Karner, Boris Jančar, Marta Dremelj, Branko Zakotnik Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Raki glave in vratu so heterogena skupina bolezni, katerih incidenca se v zadnjem obdobju ne spreminja Za uspešno zdravljenje bolnikov z raki glave in vratu je ključna multidisciplinarna obravnava. V prispevku je predstavljen mul-tidisciplinarni tim za zdravljenje rakov glave in vratu, ki deluje na Onkološkem inštitutu Ljubljana, in opisana ter analizirana obstoječa konziliarna dejavnost na področju te skupine rakov. Ključne besede: rak glave in vratu, multidisciplinarnost, konziliarna dejavnost Uvod Tumorji glave in vratu tvorijo heterogeno skupino bolezni, med katere sodijo maligne bolezni ustne votline, žrela, grla, velikih in malih žlez slinavk tega področja, nosne votline in obnosnih votlin, oči, ušes ter - širše gledano - tudi ščitnice in kože glave in vratu. Vsaka zase sodi v skupino redkih rakov, čeprav znaša letna incidenca vseh skupaj tako v svetovnem merilu kot tudi v Sloveniji med 4 in 6 % vseh rakov. V Sloveniji zboli za enim izmed rakov glave in vratu (brez raka ščitnice in kožnega raka tega področja) vsako leto okoli 400-450 ljudi. Incidenca rakov glave in vratu se v Sloveniji v zadnjih 20 letih ni bistveno spremenila. Multidisciplinarni tim za zdravljenje tumorjev glave in vratu Tim za zdravljenje rakov glave in vratu je bil ustanovljen v 50. letih preteklega stoletja; prva člana tega tima sta bila radioterapevtka prof. Božena Ravnihar z Onkološkega inštituta v Ljubljani (OIL) in kirurg akademik prof. Vinko Kam-bič s Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) v Ljubljani. Načelo multidisciplinarnosti se je v letih oz. desetletjih, ki so sledila, nadgrajevalo: tim je razširil svoje delovanje po Sloveniji, tako da so danes multidisciplinarne obravnave deležni prav vsi bol- 66 niki s to vrsto raka; timu se je leta 1990 pridružil internist onkolog prof. Branko Zakotnik; povečalo se je število njegovih članov na OIL in v drugih ustanovah. Oblike multidisciplinarne obravnave Načela, ki veljalo za multidisciplinarno obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu, so naslednja: • na multidisciplinarnem konziliju so predstavljeni vsi bolniki s to vrsto raka, • bolniki so predstavljeni pred vsako odločitvijo o zdravljenju (tj. pred prvim zdravljenjem, pred adjuvantnim zdravljenjem, ob ponovitvi/napredovanju bolezni), • vsi na konziliju obravnavani bolniki so tam tudi prisotni in pregledani. Podlage za multidisciplinarno obravnavo Nacionalne smernice za obravnavo in zdravljenje rakov glave in vratu so bile v celoti na novo izdelane (in ne le prenovljene) leta 2009. Pri izdelavi smernic so sodelovali strokovnjaki vseh štirih ustanov v Sloveniji, kjer poteka zdravljenje te vrste rakov: Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo ter Kliničnega oddelka za maksilofacialno kirurgijo in oralno kirurgijo UKC Ljubljana, Oddelka za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo UKC Maribor ter OIL. Pri izdelavi smernic so se avtorji zgledovali po smernicah ameriškega NCCN (angl. National Comprehensive Cancer Network). V njih so shematično predstavljena priporočila za dokazovanje bolezni in ugotavljanje njene razširjenosti, zdravljenje ter spremljanje bolnikov po zdravljenju. Smernice se nanašajo na obravnavo karcinomov, ne pa tudi drugih, manj pogostih malignih tumorjev (melanom, limfomi, sarkomi idr.) tega področja. Vključena so vsa anatomska podpodročja - mesta vznika rakov glave in vratu. Celotno besedilo je dostopno na spletnem mestu OIL. Število konzilijev in sestava Obstoječi model konziliarne dejavnosti na področju obravnave tumorjev glave in vratu zagotavlja tedensko pokritost vseh treh kirurških oddelkov v državi, kjer poteka kirurško zdravljenje tumorjev glave in vratu: • Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana (ORL), • Klinični oddelek za maksilofacialno kirurgijo in oralno kirurgijo UKC Ljubljana (MAFA), • Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo UKC Maribor (MB). Redna člana teh konzilijev sta kirurg (otorinolaringolog ali maksilofacialni kirurg) in radioterapevt. Na konzilij so napoteni vsi bolniki s to vrsto raka, tu se tudi identificirajo bolniki, ki so glede na sprejete smernice kandidati za sis- 67 temsko zdravljenje. Slednji so napoteni še na konzilij za kemoterapijo na OIL (ORL-KT). Konzilij za očesne tumorje (OK) poteka na Očesni kliniki UKC Ljubljana. Oba omenjena konzilija sta tedenska konzilija. Zdravniki tima za zdravljenje tumorjev glave in vratu z OIL so aktivni člani petih konzilijev s tega področja (Tabela 1). Tabela 1: Konziliji s področja obravnave rakov glave in vratu: urnik in sestava Sestava (člani) Konzilij Urnik OIL Druga ustanova MAFA: Kliničnega oddelka za maksilofacialno kirurgijo in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana Ponedeljek ob 12.30 M.Dremelj K.Karner B.Žumer V.Didanovic T.Dovšak A.Kansky OK: Očesni konzilij, Očesna klinika, UKC Ljubljana Torek ob 10.00 B. Jančar V.Debelič K.Novak-Andrejčič ORL: Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana Sreda ob 9.00 P.Strojan A.Aničin I.Fajdiga A.Grošelj C.Terček M.Žargi MB: Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo, UKC Maribor Četrtek ob 11.15 H.Lešničar B.Jančar B.Žumer B.Cižmarevič B.Lanišnik P.Levart ORL-KT: Konzilij za kemoterapijo, OIL Četrtek ob 12.30 M.Dremelj C.Grašič Kuhar P.Strojan B.Zakotnik I.Fajdiga Poleg navedenih konzilijev člani tima za zdravljenje rakov glave in vratu z OIL sodelujejo še v naslednjih konzilijih: • mamarni konzilij • melanomski konzilij • sarkomski konzilij • ščitnični konzilij. Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 V Tabelah 2 in 3 so zbrani podatki o številu in vrsti obravnav na konzilijih, v katerih sodelujejo člani tima za zdravljenje rakov glave in vratu, za obdobje 1. 1.-31. 12. 2013. Analiza dela konziliarne dejavnosti članov tima, ki se nanaša na obravnavo tumorjev zunaj področja glave in vratu, je narejena s strani vodij ustreznih timskih konzilijev (mamarni, melanomski, sarkomski in ščitnični konzilij). 68 Tabela 2: Tim za zdravljenje rakov glave in vratu: obseg konziliarnega dela Pregledi bolnikov ORL-KT ORL MAFA MB OK SKUPAJ Naša mnenja na konz. na OIL 74 0 0 0 0 74 Naša mnenja na konz. v drugih ustanovah, bolniki iz: 0 170 48 94 57 369 OIL 36 10 5 3 0 54 ORL/MAFA/MB/OK 36 60 40 88 57 281 drugih ustanov 2 100 3 3 0 108 SKUPAJ 74 170 48 94 57 443 St. bolnikov/konzilij 6,33* 14,17* 4,00* 7,83* 5,18** 37.51 *Število koziliarnih dni: 12. "Število konziliarnih dni: 11. Tabela 3: Tim za zdravljenje rakov glave in vratu: vrste konziliarnih mnenj Po vrsti mnenja ORL-KT ORL MAFA MB OK SKUPAJ Pred prvo TH 24 108 28 54 49 263 Odločitev o adjuvantni TH 20 42 11 23 5 101 Odločitev o TH ob ponovitvi/ napredovanju bolezni 21 13 7 17 3 61 Triaža 9 7 2 0 0 18 SKUPAJ 74 170 48 94 57 443 TH, terapija. Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela Menimo, da bi bil primeren kazalnik uspešnosti konziliarnega dela lahko le delež bolnikov s posamezno vrsto raka, ki so bili pred prvim zdravljenjem predstavljeni ustreznemu timskemu konziliju. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave Veljalo bi razmisliti o: • prisotnosti internista onkologa na treh osnovnih konzilijih (ORL, MAFA, MB); s tem bi odpadla potreba po četrtkovem konziliju ORL-KT, • prisotnosti radiologa na vseh obstoječih konzilijih, • bolj doslednem upoštevanju pogojev za predstavitev bolnikov na konziliju (opravljene diagnostične preiskave), • predhodnem naročanju bolnikov na konzilij, kar bi omogočalo izdelavo urnika. 69 Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državni ravni Menimo, da je trenutna mreža konzilijev v Sloveniji, kjer so obravnavani bolniki s tumorji glave in vratu, ustrezna. Ker število bolnikov s to vrsto raka ne narašča, širjenje operativne dejavnosti na druge ustanove - in s tem širjenje konziliarne dejavnosti - ni smiselna. Zaključek Multidisciplinarni pristop je tudi pri bolnikih s tumorji glave in vratu ključen pogoj za uspešno obravnavo in zdravljenje. Konzilarna dejavnost na tem področju ima v Sloveniji dolgo tradicijo: njena organizacija omogoča, da so mul-tidisciplinarne obravnave na konziliju deležni prav vsi bolniki s tumorji glave in vratu, tako pred prvim in pred adjuvantnim zdravljenjem kot tudi ob napredovanju oz. ponovitvi bolezni. Literatura 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. t]. 2013. Dosegljivo na: http://globocan.iarc.fr 2. http://www.onko-i.si/uploads/media/Smernice_za_obravnavo_rakov_glave_in_ vratu_01.pdf 3. http://www.slora.si/analizaslo 4. Primic Žakelj M, Bračko M, Hočevar M, Jarm K, Pompe-Kirn V, Strojan P, Zadnik V, Zakotnik B, Žagar T (eds). Cancer in Slovenia 2010. Ljubljana: Institute of Oncology Ljubljana, Epidemiology and Cancer Registry, Cancer Registry of Republic of Slovenia, 2013. 5. Strojan P. Smernice za obravnavo rakov glave in vratu. Onkologija 2009; 13: 103-4. 6. Van Dijk BAC, Gatta G, Capocaccia R, Pierannunzio D, Strojan P, Licitra L, The RARECARE Working Group. Rare cancers of the head and neck area in Europe. Eur J Cancer 2012; 48: 783-96. 70 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKI PREBAVIL Vaneja Velenik, Franc Anderluh, Jernej Benedik, Marko Boc, Erik Brecelj, Jasna But Hadžic, Maja Ebert Moltara, Ibrahim Edhemovic, Zvezdana Hlebanja, Ana Jeromen, Tanja Mesti, Irena Oblak, Janja Ocvirk, Rok Petrič, Gašper Pilko, Martina Reberšek, Ajra Šečerov Ermenc, Neva Volk Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Prebavila so najpogostejša lokalizacija raka. Tim za zdravljenje rakov prebavil OI tako opravlja najobsežnejšo konziliarno dejavnost na OI, v UKC Ljubljana, UKC Maribor in SB Jesenice. Kljub takojšni dostopnosti predstavitve bolnikov iz vseh slovenskih bolnišnic na enem izmed petih konzilijev del bolnikov ni predstavljen na konziliju in je zdravljen brez konziliarnega mnenja. Vsi, ki obravnavamo bolnike z rakom prebavil, se moramo zavedati, da le multidisci-plinarna obravnava vsakega bolnika pred zdravljenjem omogoča izbiro zanj najustreznejšega zdravljenja in najoptimalnejši izhod bolezni. Predstavitev področja Raki gastrointestinalnega trakta (GIT) zajemajo rake požiralnika, želodca, bi-liarnega sistema, trebušne slinavke, tankega in debelega črevesa, danke ter analnega kanala in anusa. So najpogostejši raki posameznega organskega sistema z incidenco 3.325 novozbolelih leta 2010, kar predstavlja 25,8 % vseh zbolelih za rakom. Tudi smrtnost zaradi rakov GIT je visoka, saj je leta 2010 zaradi njih umrlo 1.962 bolnikov (33,2 % vseh umrlih) (Tabela 1). Vzrok slabega preživetja bolnikov je tudi visok delež napredovale bolezni ob diagnozi: področno napredovalo bolezen ima ob diagnozi 60 % bolnikov z rakom debelega črevesa, razsejano bolezen pa 52 % bolnikov z rakom trebušne slinavke, 42 % bolnikov z rakom želodca, 38 % bolnikov z rakom požiralnika in 32 % bolnikov z rakom jeter. 71 Tabela 1: Incidenca in umrljivost zaradi rakov GIT 2010 C <5 >N O O. želodec >o Q >o H rektum jetra Žolčnik žol.vodi Drugo GIT Trebušn: slinavka An.kana anus zboleli 83 468 1537 42 538 157 62 98 325 15 umrli 76 398 525 13 264 193 66 60 364 3 Predstavitev multidisciplinarnega tima V lanskem letu je multidisciplinarni tim sestavljalo 15 zdravnikov, in sicer dva kirurga onkologa, pet radioterapevtov onkologov in osem internistov onko-logov. V letošnjem letu sta se nam pridružila še dva kirurga in ena radiotera-pevtka. Oblike multidisciplinarne obravnave Na konzilijih obravnavamo veliko število bolnikov, zato podajamo mnenje le na osnovi pregledane dokumentacije tako za bolnike z OI kot tudi iz drugih slovenskih bolnišnic. Le izjemoma so na konziliju prisotni posamezni bolniki, večinoma na njihovo željo za neposredni pogovor o predlaganem zdravljenju. V sklopu konzilija za gastrointestinalne tumorje na OI poteka 2-krat mesečno videokonferenca z abdominalnimi kirurgi iz SB Jesenice. Podlage za multidisciplinarno obravnavo: Smernice in klinične poti Člani tima smo sestavili smernice zdravljenja nekaterih rakov prebavil. Namenjene so strokovni in laični javnosti kot vodilo za usklajeno zdravljenje teh bolezni v Sloveniji. Leta 2007 so v reviji Onkologija izšla priporočila za zdravljenje lokalno in/ali regionalno napredovalega raka danke, za adjuvantno zdravljenje bolnikov z rakom debelega črevesa in za sistemsko zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom debelega črevesa in danke. Priporočila za sistemsko zdravljenje so bila dopolnjena leta 2009, celotne smernice pa ponovno napisane leta 2010. Leta 2007 so bila objavljena priporočila za sistemsko zdravljenje napredovalega raka trebušne slinavke in napredovalega raka želodca. O doktrinarnem zdravljenju nemetastatskega raka požiralnika in želodca smo objavili več preglednih prispevkov, smernice pa so v pripravi. Tudi o standardnem zdravljenju raka analnega kanala smo objavili prispevek leta 2007, obsežne smernice za obravnavo bolnikov z rakom analnega kanala in analnega roba pa so objavljene v zadnji številki revije Onkologija in na spletnem mestu OI. 72 Dokumentaciji bolnika mora biti priložen izpolnjen spremni konziliarni list na-potnega zdravnika (podatki o bolniku, bolezni, preiskavah, pridruženih boleznih, stanju zmogljivosti, dosedanjem zdravljenju itd). Konziliarni listi po vsebini niso enotno oblikovani za vse konzilije. Manj obsežni so za konzilije v UKC Ljubljana in UKC Maribor, saj tam kirurg oziroma internist predstavi bolnika in ustno posreduje potrebne informacije. Število konzilijev in sestava Člani tima sodelujemo na petih konzilijih, kjer obravnavamo bolnike z raki prebavil: a) na abdominalnem konziliju vsak torek na oddelku za abdominalno kirurgijo v UKC Ljubljana. Na konziliju so prisotni abdominalni kirurgi iz UKC Ljubljana, internist onkolog in radioterapevt onkolog z OI. b) na konziliju za tumorje prebavil vsako sredo na OI. Na konziliju je prisoten abdominalni kirurg z OI, internist onkolog, radioterapevt onkolog, jetrni kirurg iz UKC Ljubljana ter medicinski tehnik. V sklopu konzilija poteka tudi videokonferenca z abdominalnimi kirurgi iz SB Jesenice. c) na konziliju za tumorje prebavil v UKC Maribor ob sredah. Na konziliju sta prisotna torakalni kirurg in abdominalni kirurg iz UKC Maribor, internist onkolog in hematolog iz UKC Maribor, internist onkolog in radoterapevt onkolog z OI Ljubljana. Konzilij poteka 1-krat/14 dni. d) na konziliju za tumorje prebavil na Gastroenterološki interni kliniki (KOGE) UKC Ljubljana vsak četrtek. Prisotna sta abdominalni kirurg z OI in iz UKC ter gastroenterolog iz KOGE. Poleg omenjenih konzilijev internisti onkologi našega tima redno sodelujejo na vsakotedenskem melanomskem konziliju in na konziliju za možganske tumorje na OI. Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 Od oktobra do vključno decembra 2013 je tim na petih konzilijih (torakalnem, abdominalnem v UKC Ljubljana, na konziliju za tumorje prebavil v UKC Maribor, na OI in na KOGE obravnaval 918 bolnikov, pri 914 le dokumentacijo, štirje bolniki pa so bili tudi prisotni (Tabela 2). Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela Vsi bolniki z novoodkritim rakom prebavil naj bi bili predstavljeni in obravnavani na multidisciplinarnem konziliju pred zdravljenjem, saj to izboljša klinične 73 Tabela 2: Na konzilijih obravnavani bolniki s tumorji prebavil strategije zdravljenja in s tem preživetje bolnikov. Razmerje med številom zbolelih in številom obravnavanih na konzilijih bi tako lahko bil eden od pokazateljev uspešnosti konziliarnega dela. Na konziliju usklajujemo mnenja vseh treh strok onkološkega zdravljenja, zato morajo biti prisotni predstavniki vseh treh. Da mnenje podajata le dva, je strokovno nesprejemljivo. Popolnost glede zasedbe konzilija bi bil lahko kazalnik uspešnosti konziliarnega dela. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave Konziliji za rake prebavil so dobro organizirani in večinoma dobro izvedeni, zato korenite izboljšave niso potrebne. Problem vidimo v dejstvu, da je zdravljenje rakov prebavil v Sloveniji (razen radioterapije) še vedno decentralizirano in vsi bolniki niso predstavljeni na multidisciplinarnih konzilijih, kjer strokovnjaki sledimo vsem novostim v obravnavi bolezni in aktivno oblikujemo smernice. Predvsem v perifernih bolnišnicah bolniki bodisi niso obravnavani na konziliju pred zdravljenjem ali pa mnenje o nadaljnji obravnavi in zdravljenju ne podajajo člani tima za zdravljenje tumorjev prebavil (gre za odločitev posameznih zdravnikov bolnišnice ali po posvetu z upokojenimi onkologi). Dogaja se, da so takšna mnenja in tudi zdravljenje različna glede na naša priporočila. Pogosto predstavlja bolnika na konziliju kirurg, ki je takrat zadolžen za konzilij, vendar osebno bolnika ne pozna. Dogaja se, da moramo že podana mnenja kasneje ob obisku bolnika na OI ob natančnejšem pregledu dokumentacije in bolnika spremeniti. Zato si želimo, da bolnika na konziliju predstavi lečeči zdravnik ali pa da bi se kirurg pred konzilijem bolj natančno seznanil z bolnikovo dokumentacijo. Pogosto potrebujemo natančno mnenje radiologa o lokalni razširjenosti tumorja ali velikosti in številu metastaz in s tem povezano oceno o možnosti odstranitve bolezni. Zato si želimo, da bi bil reden član konzilija tudi radiolog. 74 Konzilij na KOGE poteka brez prisotnosti predstavnikov tretje stroke, radioterapije. Smiselno bi bilo, da bi zdravniki s KOGE onkološke bolnike predstavljali na abdominalnem konziliju v UKC. S tem bi zagotovili multidisciplinarno obravnavo, saj bi bil prisoten tudi radioterapevt. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju S petimi konziliji in videokonferenco dobro pokrivamo konziliarno službo za rake prebavil v državi. Smiselno bi bilo skoncentrirati kirurgijo rakov debelega črevesa in danke in lokalno napredovalih rakov drugih lokalizacij prebavil (raka jeter, požiralnika in želodca) v le nekaterih centrih (npr. OI, UKC LJ in UKC MB), s tem pa bi tudi bistveno lažje zagotavljali kakovostno obravnavo vsakega bolnika na multidisciplinarnem konziliju. Zaenkrat pa bi bilo lahko naše konziliarno udejstvovanje boljše tudi z uvedbo videokonferenc s splošnimi bolnišnicami Murska Sobota, Celje, Novo Mesto, Slovenj Gradec, Izola in Šempeter pri Novi Gorici. Zaključek Za izbiro najustreznejšega zdravljenja bolnikov z rakom prebavil je nujna mul-tidisciplinarna obravnava na konzilijih strokovnjakov kirurgije, radioterapije in internistične onkologije. Centralizacija zdravljenja pogostih rakov prebavil (rak debelega črevesa in danke, rak požiralnika, rak želodca, rak jeter) bi omogočala konziliarno obravnavo vsakega bolnika. Viri in literatura 1. Anderluh F, Secerov A, Oblak I, Velenik V. Zdravljenje nemetastatskega raka požiralnika. Onkologija 2007;2:106-8 2. Chang-Zheng Du, Jie Li, Jin Gu. Effect of multidisciplinary team treatment on outcomes of patients with gastrointestinal malignancy. World J Gastroenterol 2011;17:2013-8 3. Jeromen A, Oblak I, Anderluh F, Velenik V, Skoblar Vidmar M. Predoperativna radiokemoterapija pri bolnikih z neresektabilnim karcinomom želodca. Onkologija 2009;2:93-4 4. Oblak I, Velenik V, Anderluh F, Fras AP, Petrič P. Ploščatocelični karcinom analnega kanala Onkologija 2007; 1:17-9 5. Oblak I, Velenik V, Anderluh F, Skoblar Vidmar M, But Hadžic J, Brecelj E in ostali. Smernice za obravnavo bolnikov s skvamoznoceličnim karcinomom analnega kanala in kože perinealno (analnega roba). Onkologija 2013;2:105-8 6. Oblak I, Velenik V, Anderluh F, Šegedin B. Pooperativno zdravljenje po radikalni resekciji adenokarcinoma želodca. Onkologija, ISSN 1408-1741, jun. 2006, leto 10, št. 1, str. 44-45 75 7. Rak v Sloveniji 2010. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2013. 8. Reberšek M, Hlebanja Z, Ocvirk J. Priporočila za adjuvantno zdravljenje bolnikov z rakom debelega črevesa. Onkologija 2007; 1: 26-7 9. Reberšek M, Hlebanja Z, Ocvirk J. Priporočila za sistemsko zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom debelega črevesa in danke. Onkologija 2007; 1:28-9 10. Reberšek M, Ocvirk J, Hlebanja Z, Benedik J, Volk N. Dopolnjena priporočila za sistemsko zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom debelega črevesa in danke. Onkologija 2009;1:11-5 11. Reberšek M, Škof E, Hlebanja Z, Ocvirk J. Priporočila za sistemsko zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom trebušne slinavke. Onkologija 2007;2:100-1 12. Reberšek M, Škof E, Hlebanja Z, Ocvirk J. Priporočila za sistemsko zdravljenje napredovalega raka želodca. Onkologija 2007;2:102-3 13. Velenik V, Oblak I, Anderluh F. Priporočila za zdravljenje lokalno in/ali regionalno napredovalega raka danke. Onkologija 2007;1:32-3 14. Velenik V, Oblak I, Reberšek M, Potrč S, Omejc M in ostali. Smernice za obravnavo bolnikov z rakom debelega črevesa in danke. Onkologija 2011:18-25 76 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV S SARKOMI Darja Eržen Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Prispevek prikaže kratko predstavitev multidisciplinarne obravnave bolnikov s sarkomi, to je področja, ki ga obravnava mezenhimski tim. Prikazana je sestava tima, analiza dela konzilija za tri mesece in predlogi za boljšo obravnavo bolnikov s sarkomi. Kratka predstavitev področja Mezenhimski tim obravnava bolnike s sarkomi. Sarkomi ali maligni mezenhimski tumorji so redke bolezni, ki predstavljajo manj kot 1 % vseh malignih tumorjev. Delimo jih na mehkotkivne in kostne, pojavljajo pa se lahko tudi v drugih organih, zlasti v urogenitalnem in gastrointestinalnem traktu. Za čim večji uspeh zdravljenja je zaželena oziroma priporočena napotitev vseh bolnikov (pri katerih je postavljen sum na sarkom ali je diagnoza potrjena) v ustrezno ustanovo (Onkološki inštitut Ljubljana, Ortopedska klinika UKC Ljubljana, pri otrocih hematoonkološki oddelek Pediatrične klinike UKC Ljubljana). Vsak bolnik s sarkomom mora biti pred prvim zdravljenjem predstavljen na multidisciplinarnem konziliju (mezenhimski konzilij na OIL, pediatrični konzilij UKC LJ). Predstavitev multidisciplinarnega tima V mezenhimskem timu sodelujemo zdravniki specialisti različnih specialnosti z izkušnjami z zdravljenjem sarkomov v referenčnem centru, in sicer citolog, patolog, radiolog, kirurg, ortoped, rekonstruktivni kirurg, radioterapevt, internist. Oblike multidisciplinarne obravnave Multidisciplinarna obravnava za odrasle bolnike je mezenhimski konzilij enkrat na teden na Onkološkem inštitutu Ljubljana. 77 Podlage za multidisciplinarno obravnavo Podlaga za obravnavo so Sarkomi - doktrinarna načela zdravljenja in klinične poti, Onkološki inštitut Ljubljana, 2007, dopolnjeno 2011. Doktrina je trenutno v postopku posodobitve. Število konzilijev in sestava Konzilij je eden. Na njem smo prisotni vsi zgoraj navedeni profili razen citologa, ortoped je prisoten občasno (kadar predstavi bolnike s kostnimi sarkomi). Analiza multidisciplinarne obravnave Pregledali smo obravnave na mezenhimskem konziliju za tri mesece, in sicer od 1. 11. 2013 do 31. 1. 2014, skupaj 12 konzilijev. Število obravnav 128 (povprečno 10,6, od 6 do 14) Prisotni 77 (povprečno 6,4, od 3 do 9) Samo dokumentacije 51 (povprečno 4,25, od 1 do 7) Obravnave bolnikov iz drugih ustanov - 8 (1 prisoten (MAFA), 7 samo doku- mentacija) Golnik 2 Abd krg 1 Torakalna krg 1 MAFA 1 Ortopedija 3 Vse bolnike, razen tistih z Golnika, je predstavil zdravnik. Obravnave po vrsti mnenja 1a. pred prvim zdravljenjem 30 1b. po prvem neustreznem zdravljenju v drugi ustanovi 13 2. odločitev o adjuvantnem zdravljenju 20 3. samo triaža bolnikov 0 4. odločitev o zdravljenju ob ponovitvi ali napredovanju bolezni 48 5. med zdravljenjem 9 6. drugo 8 Bolniki (ali vsaj njihova dokumentacija) so na konziliju predstavljeni večkrat. 78 Na konziliju smo obravnavali 106 bolnikov (128 obravnav). Večina bolnikov je bila obravnavanih 1-krat (81), 19 bolnikov je bilo obravnavnih 2-krat in trije bolniki 3-krat. 28 bolnikov je bilo na konziliju predstavljeno pred prvim zdravljenjem (dva bolnika sta bila na konziliju dvakrat, skupaj 30 obravnav). Diagnoze: Maligni ali mejno maligni mezenhimski tumor 15 Nejasno - ca ali sa 1 Nejasno - benigni ali maligni mezenhimski tu 1 Benigni mezenhimski tumor 3 Karcinom 1 Limfom 1 Neopredeljeno oz še v diagnostičnem postopku ali na opazovanju 6 Enajst bolnikov je bilo predstavljenih na konziliju po prvi neustrezni operaciji v drugi ustanovi (dva bolnika sta bila predstavljena dvakrat, skupaj 13 obravnav). Lokalizacija Retroperitonej 3 Povrhnji trup in udi 8 Devet bolnikov je bilo ponovno operiranih (osem na OI, eden na ortopediji), dva pa ne. Dva bolnika, ki nista bila ponovno operirana, oba lokalizacija retroperitonej, imata ostanek tumorja po slikovni diagnostiki. Devet ponovno operiranih bolnikov je imelo po dokončni histologij: ostanek tumorja 5 brez ostanka tumorja 4 Pri štirih bolnikih, kjer sicer ni bilo ostanka bolezni, je bila ponovna operacija potrebna, ker prva operacija ni bila narejena po pravilih sarkomske kirurgije (npr. tumor odstranjen po kosih). Eden od teh bolnikov je bil prvič predstavljen šele po operaciji ponovljene bolezni v drugi ustanovi. 79 Predlog kazalcev, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela 1. Delež bolnikov, obravnavanih na konziliju pred prvim zdravljenjem 2. Delež bolnikov s sarkomi, ki so na konziliju obravnavani Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev Konzilij se začenja ob 10.30. Predlagamo, da je prvi bolnik naročen ob 11.00, tako da lahko pred tem obravnavamo dokumentacijo, ki jo predstavijo zdravniki iz druge ustanove; bolnike iz druge ustanove mora predstaviti lečeči zdravnik, ki bolnika natančno pozna, skupaj z vso slikovno dokumentacijo ter ostalimi izvidi. Vsi bolniki oziroma dokumentacija iz drugih ustanov morajo biti predhodno naročeni na konzilij. Ocena potreb na državni ravni in in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Vsi slovenski bolniki z mezenhimskimi tumorji morajo biti predstavljeni pred prvim zdravljenjem na: • odrasli bolniki: mezenhimski konzilij OIL, • otroci: pediatrični konzilij UKC LJ. Glede na dejstvo, da so sarkomi redke bolezni in da je za dober izid odločilno prvo zdravljenje, je bistveno, da vsi bolniki s sumom na sarkom pridejo v referenčni center. Vsak zdravnik bi moral poznati: • klinične znake, sumljive za maligni mehkotkivni tumor (povrhnji mehkotkivni tumorji, ki so večji od 5 cm, in globoki tumorji, ne glede na velikost) in • rentgenske znake, sumljive za primarni kostni tumor (rentgenske značilnosti, sumljive za primarni maligni kostni tumor, so: kostna lezija z iregularnimi, slabo definiranimi robovi, destrukcijo kosti s široko prehodno cono in perio-stalno reakcijo. Tumorske mase se pogosto širijo v mehka tkiva), ter • priporočila za napotitev na konzilij: - Pred napotitvijo bolnika na konzilij priporočamo v primeru mehkotkivne-ga tumorja le slikovno diagnostiko in/ali citološko punkcijo (aspiracijsko biopsijo s tanko iglo). Nepravilna kirurška biopsija tumorja ali neradikalna odstranitev tumorja pri prvi operaciji močno zmanjšata bolnikovo možnost ozdravitve in otežita zdravljenje. - V primeru radiološko ugotovljene lezije, sumljive za primarni maligni kostni tumor, je zaželeno, da je bolnik napoten v ustrezno ustanovo brez predhodne vrtalne ali kirurške biopsije. 80 - Ob utemeljenem sumu na malignom pri otroku je potrebna takojšnja napotitev na hematoonkološki oddelek Pediatrične klinike v Ljubljani brez dodatne slikovne diagnostike. Literatura 1. Bone sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.ESMO / European Sarcoma Network Working Group. 2. Eržen D, Dremelj M, Zakotnik B, Bračko M: Sarkomi v Onkologija ed Novakovic in ostali, Ljubljana, Mladinska knjiga, 2009 3. Sarkomi - doktrinarna načela zdravljenja in klinične poti, Onkološki inštitut Ljubljana, 2007, dopolnjeno 2011. 4. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO ClinicalPractice Guidelines for diagnosis, treatment andfollow-uptThe ESMO / European Sarcoma Network Working Group* Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii92-vii99, 2012doi:10.1093/annonc/ mds253 5. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adult-soft-tissue-sarcoma/ HealthProfessional/page1/AllPages 81 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z RAKOM ŠČITNICE Nikola Bešic, Ivana Žagar, Barbara Vidergar-Kralj, Marta Dremelj, Branko Zakotnik Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek Čeprav je klinična slika pri veliki večini rakov ščitnice podobna, ne gre za eno bolezen, pač pa za heterogeno skupino bolezni, ki imajo različen klinični potek in prognozo. Večina bolnikov z rakom ščitnice je zdravljena multidisciplinarno, saj jih zdravimo kirurško z radiojodom in hormonsko terapijo. Večina bolnikov ima dobro prognozo in je ozdravljena. Bolnike z oddaljenimi zasevki, lokoregional-no napredovalo boleznijo in/ali ponovitvijo bolezni zdravimo tudi s perkutanim obsevanjem, ob katerem pogosto uporabljamo senzibilizacijo s citostatiki. Cito-statike in biološka zdravila uporabljamo pri bolnikih z anaplastičnim in metastat-skim, dobro diferenciranim rakom. Jedro multidisciplinarnega tima predstavljajo kirurg, specialist nuklearne medicine in radioterapevt. Na konziliju je vedno prisoten tudi specialist medicinske biokemije. Kadar obravnavamo bolnika, ki ima oddaljene zasevke, se nam, če zasevki ne kopičijo radiojoda, pridruži tudi internist onkolog. Glede na sodobna priporočila o sledenju bolnikov z rakom ščitnice bi moral na konziliju biti vedno prisoten tudi radiolog. Pri bolnikih z metastatskim rakom pa bi moral na konziliju vedno sodelovati tudi internist onkolog. Kratka predstavitev področja Po podatkih Registra raka v Sloveniji rak ščitnice predstavlja le 1 % vseh malignomov, zato je zdravljenje slovenskih bolnikov smiselno izvajati le v enem centru v Sloveniji. Čeprav je klinična slika pri veliki večini rakov ščitnice podobna, ne gre za eno bolezen, pač pa za heterogeno skupino bolezni, ki imajo različen klinični potek in prognozo: papilarni karcinom ščitnice (PKŠ), folikularni karcinom (FKŠ), medularni karcinom (MKŠ) in anaplastični karcinom ščitnice (AKŠ). Večina bolnikov ima dobro prognozo. Skoraj vse bolnike zdravimo multidisciplinarno, saj poleg kirurškega zdravljenja bolniki s PKŠ ali FKŠ potrebujejo še zdravljenje z radioaktivnim jodom. Bolnike z oddaljenimi zasevki, lokoregionalno napredovalo boleznijo in/ali ponovitvijo bolezni zdravimo tudi s perkutanim obsevanjem, ob katerem pogosto uporabljamo senzi-bilizacijo s citostatiki. Citostatike in biološka zdravila uporabljamo pri bolnikih z AKŠ in metastatskim PKŠ, FKŠ in MKŠ. 82 Predstavitev multidisciplinarnega tima Jedro multidisciplinarnega tima predstavljajo kirurg, specialist nuklearne medicine in radioterapevt. Na konziliju je vedno prisoten tudi specialist medicinske biokemije. Kadar obravnavamo bolnika, ki ima oddaljene zasevke, se nam pridruži tudi internist onkolog. Ostale člane multidisciplinarnega konzilija vključimo le po potrebi (ad hoc), saj na konziliju obravnavamo v enem tednu le do nekaj bolnikov. V sklopu diagnostike nam pomagajo tirolog, radiolog, citopatolog, patolog, genetik in molekularni biolog (določitev mutacije gena RET-MTC v krvi in tumorskem tkivu in določitev mutacije BRAF v tumorju) in nevrolog. Kadar ima bolnik zasevke v pljučih, pri našem delu sodeluje tora-kalni kirurg, pri skeletnih zasevkih travmatolog ali ortoped, pri zasevkih v centralnem živčevju ali hrbtenici pa nevrokirurg. Med obsevanjem vratu bolnika vključimo v prehransko svetovanje, v terminalni fazi bolezni pa sodelujemo s protibolečinskim in paliativnim timom. Oblike multidisciplinarne obravnave Redna oblika multidisciplinarne obravnave Redna oblika multidisciplinarne obravnave poteka enkrat tedensko na ščitnič-nem konziliju, kjer se zbere ožje jedro tima in najprej obravnava na konziliju prisotne bolnike in njihove svojce. Namen predstavitve bolnika je sprejeti odločitev glede dodatne diagnostike in nadaljnjega zdravljenja. Drugi del konzilija je namenjen kolegom z drugih klinik, ki potrebujejo naš nasvet glede diagnostike oziroma zdravljenja bolnikov z boleznimi ščitnice in rakom ščitnice. Pogosto nas za mnenje vprašajo torakalni kirurgi iz Ljubljane ali Maribora, vedno pogosteje pa tudi otorinolaringologi. Tretji del konzilija je namenjen obravnavi dokumentacije bolnikov, ki jih na kon-zilij napoti lečeči zdravnik z Onkološkega inštituta. Konzilij svetuje lečečemu zdravniku glede dodatnih preiskav in dopolnilnega, radikalnega in paliativne-ga zdravljenja. Izredna oblika multidisciplinarne obravnave Če gre za urgentno stanje pri bolniku, ki zahteva nujno zdravljenje, se ob dneh, ko ni konzilija, oziroma med prazniki in dopusti, člani konzilija sestanemo ali posvetujemo po telefonu in sprejmemo odločitev o zdravljenju. V tem primeru zapis konzilija ad hoc zapiše lečeči zdravnik. Tak način dela uporabimo približno enkrat mesečno. 83 Podlage za multidisciplinarno obravnavo: smernice in klinične poti Pri našem delu sledimo najnovejšim priporočilom iz evropskih in ameriških smernic za diagnostiko in obravnavo bolnikov z rakom ščitnice. Slovenske smernice so bile zadnjič objavljene leta 2004, sedaj pa so v pripravi nove smernice. Število konzilijev in sestava Glede na to, da tedensko obravnavamo le do osem bolnikov, imamo le en kon-zilij za ščitnico in člani tima za ščitnico smo hkrati tudi člani konzilija. Pri delu konzilija so v zadnjih treh mesecih leta 2013 sodelovali štirje kirurgi onkologi, trije specialisti nuklearne medicine, štirje radioterapevti, dva internista onkologa in specialist medicinske biokemije. Leta 2013 je pri delu konzilija sodelovala tudi medicinska sestra in administratorka, od februarja leta 2014 dalje pa pri delu samega konzilija ne pomaga več medicinska sestra, pač pa le administratorka. Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 Konziliji: konzilij se je sestal 11-krat in obravnaval 26 bolnikov Samo dokumentacija 11 popisi bolnikov OI 8 dokumentacija iz drugih ustanov 3 naša mnenja na konziliju v drugi ustanovi 0 telekonferenca 0 Pregledi bolnikov 15 bolnikov OI 12 napotenih iz drugih ustanov 3 naša mnenja na konzilijih v drugih ustanovah 0 Po vrsti mnenja pred prvim zdravljenjem 0 odločitev o adjuvantnem zdravljenju 11 samo triaža bolnikov 2 odločitev o zdravljenju ob ponovitvi ali napredovanju bolezni 12 Mnenje o zdravljenju v tujini za ZZZS 1 Druge oblike multidisciplinarne obravnave - nimamo podatkov Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela Rak ščitnice je redka bolezen, ki jo sestavlja cela paleta povsem različnih bolezni z različno diagnostiko, zdravljenjem, prognozo in sledenjem bolnikov. Glede na to, da smo člani konzilija hkrati vključeni v drugo delo na inštitutu, je naše mnenje, da ni smiselno postavljati kazalnikov, ki bi merili uspešnost konziliarnega dela na področju ščitnice. Če pa že moramo imeti merljive kazalnike, bi predlagali tri, ki so povezani z učinkovitostjo in uspehom multidisciplinarnega zdravljenja: 1. Kolikšen delež bolnikov, pri katerih razen kirurškega zdravljenja in zdravljenja z radiojodom potencialno pride v poštev sistemsko zdravljenje in/ali perkutano obsevanje, je predstavljen na konziliju že pred začetkom zdravljenja. Cilj bi bil čimveč bolnikov. 2. Kolikšen delež bolnikov je po končanem kirurškem zdravljenju, ki zahteva še zdravljenje z obsevanjem in/ali sistemskim zdravljenjem s citostatiki, predstavljen multidisciplinarnemu konziliju v treh tednih po operativnem posegu. Po našem mnenju bi morali v tem času predstaviti vse bolnike, saj bi bilo s perkutanim obsevanjem vratu in mediastinuma optimalno pričeti šest tednov po operaciji. 3. Kolikšen delež bolnikov, pri katerih pride v poštev zdravljenje z biološkimi zdravili in/ali citostatiki, je predstavljen na ščitničnem konziliju. Cilj bi bil vsi bolniki, ki imajo oddaljene zasevke ob prvi diagnozi, in ob izrazitem progresu bolezni. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave Glede na sodobna priporočila o sledenju bolnikov z rakom ščitnice bi po našem mnenju moral biti vedno prisoten na konziliju tudi radiolog. Pri bolnikih z metastatskim rakom pa bi moral na konziliju vedno sodelovati tudi internist onkolog. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Glede na to, da je rak ščitnice redka bolezen in da zdravljenje in sledenje bolnikov poteka že sedaj le na Onkološkem inštitutu, ščitnični konzilij že sedaj zagotavlja ustrezno obravnavo bolnikov z rakom ščitnice za celo državo. Glede na vedno večje število bolnikov s papilarnim mikrokarcinomom ščitnice bi bilo smiselno organizirati ambulante za sledenje teh bolnikov v tiroloških ambulantah v nekaj večjih krajih v Sloveniji (npr. Celje, Maribor, Izola in Nova Gorica). 85 Zaključek Zaradi raka ščitnice zdravimo le 1 % onkoloških bolnikov, zato je zdravljenje smiselno koncentrirati le na Onkološkem inštitutu. Večino bolnikov zaradi ugodne prognoze in ustreznega multidisciplinarngea zdravljenja povsem ozdravimo s kirurškim posegom in radiojodom. Bolnike z lokoregionalno napredovalim rakom, oddaljenimi zasevki ali ponovitvijo bolezni v Sloveniji učinkovito zdravimo multidisciplinarno s kirurškim posegom, radiojodom, perkutanim obsevanjem, citostatiki in biološkimi zdravili. Viri in literatura 1. Bešic N, Auersperg M, Dremelj M, Vidergar-Kralj B, Gazič B. Neoadjuvant chemotherapy in 16 patients with locally advanced papillary thyroid carcinoma. Thyroid 2013; 23: 178-84. 2. Bešic N, Auersperg M, Gazič B, Dremelj M, Žagar I. Neoadjuvant chemotherapy in 29 patients with locally advanced follicular or Hürthle cell thyroid carcinoma: a phase 2 study. Thyroid 2012; 22: 131-7. 3. Bešic N, Auersperg M, Us-Krašovec M, Golouh R, Frkovic-Grazio S, Vodnik A 2001 Effect of primary treatment on survival in anaplastic thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol 27: 260-264. 4. Bešic N, Tumorji ščitnice, obščitničnih žlez, nadledvičnih žlez in nevroendokrini tumorji prebavil. In: Novakovic S, Hočevar M, Jezeršek Novakovič B, Strojan P, Žgajnar J, Jug-Hartman M eds: Onkologija: raziskovanje, diagnostika in zdravljenje raka. Ljubljana; Mladinska knjiga 2009, 272-83. 5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, Thyroid 2009; 19:1167-214. 6. Kloos RT, Eng C, Evans DB, et al. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association, Thyroid 2009; 19: 565-612. 7. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. Thyroid carcinoma. Version 2.2013. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf 8. Pacini F, Castagna MG, Brilli L, Pentheroudakis G, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii110-vii119, 2012 9. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium, Eur J Endocrinol 2006; 154: 787-803. 10. Pompe F, Bergant D, Bešic N, in ostali. Povzetek smernic diagnostike in zdravljenja raka ščitnice. Onkologija 2004; 8: 65-72. 11. Pompe F, Zakotnik B, Grašič-Kuhar C. Slabo diferencirani in nediferencirani raki ščitnice ter obeti novih možnosti sistemskega zdravljenja. Onkologija 2010; 14,156-160. 12. Primic Žakelj M, Bračko M, Hočevar M, in ostali eds. Rak v Sloveniji 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2011. 13. Robert C. Smallridge, Kenneth B et al. American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer Thyroid 2012, 22(11): 1104-1139. 86 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV S TUMORJI TORAKALNIH ORGANOV Mirjana Rajer, Matjaž Zwitter, Karmen Stanič, Martina Vrankar in Viljem Kovač Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Izvleček Rak pljuč spada med najpogostejše rake. Za rakom pljuč vsako leto v Sloveniji zboli 1200 ljudi in umre 10O0. Tako pri nas kakor tudi po svetu je to eden izmed rakov z najslabšo prognozo. Zdravniki Onkološkega inštituta aktivno sodelujemo pri vseh petih obstoječih konzilijih za tumorje prsne votline v Sloveniji. Poleg bolnikov z rakom pljuč na teh konzilijih obravnavamo tudi bolnike z mezoteliomi plevre in timomi. Multidisciplinarna obravnava, katere del je konziliarna dejavnost, je nujna in predstavlja pomemben del ukrepov za izboljšanje preživetja in kakovosti življenja teh bolnikov. Predstavitev problemov zdravljenja pljučnega raka Pljučni rak je po incidenci tako pri moških kakor tudi pri ženskah v Sloveniji na četrtem mestu: za rakom prostate, kože in debelega črevesa z danko pri moških ter za rakom dojk, kože in debelega črevesa z danko pri ženskah. V letu 2010 je za rakom pljuč zbolelo 1137 bolnic in bolnikov. Po umrljivosti pa je pljučni rak na prvem mestu: število smrti zaradi pljučnega raka je večje kot skupno število smrti zaradi drugih treh najpogostejših rakov (rak dojk, prostate in debelega črevesa). Preživetje je tako pri nas kakor tudi po svetu kratko, vendar se v zadnjem desetletju postopoma izboljšuje. Zadnji podatki kažejo, da je petletno preživetje slovenskih bolnic z rakom pljuč, ki so bile zdravljene v letih 2006-2010, 17,2-% (podatek za 2001-2005: 13,1-%) in bolnikov 12,1-% (v prejšnji petletki 10,8-%). Pri preživetju ne odstopamo od drugih držav v Evropi, saj je povprečno evropsko 5-letno preživetje bolnikov z rakom pljuč 13-%. Redkeje se pojavljata mezoteliom (v letu 2010 33 novih primerov) in timom (v letu 2010 pod 5 novih primerov). Pri zdravljenju teh bolnikov se prepletajo zdravljenje s kirurgijo, radioterapijo ter sistemsko terapijo, zato je multidisciplinaren pristop ključen. V primerjavi z drugimi raki pljučni rak izstopa tudi po pomenu ocene stanja zmogljivosti bolnika in spremljajočih bolezni za odločanje o zdravljenju. Srednja starost bolnikov je okrog 65 let. Zaradi starosti, kajenja in podpovprečnega socialnega položaja ima velika večina bolnikov eno ali več spremljajočih 87 bolezni, ki bistveno vplivajo na izbiro onkološkega zdravljenja. Odločanje zgolj po naših in tujih strokovnih smernicah, ki so prilagojene bolnikom v dobrem splošnem stanju, je zato za večino bolnikov neprimerno. Kot primer nave-dimo zdravljenje bolnikov z inoperabilnim nemetastatskim nedrobnoceličnim pljučnim rakom (stadij IIIA in IIIB), ki naj bi jih po smernicah zdravili s sočasno radioterapijo in citostatsko terapijo: naše in tuje izkušnje kažejo, da je za tako intenzivno zdravljenje sposobna le približno četrtina bolnikov v III. stadiju. Izkušnje pri obravnavi bolnikov s pljučnim rakom so najmanj enako pomembne kot poznavanje smernic diagnostike in zdravljenja, te izkušnje pa si lahko pridobimo le po več letih intenzivnega dela na tem področju onkologije. Multidisciplinarni pristop je pomemben tudi zaradi raziskovalnega dela in izobraževanja. Brez raziskovalnega dela bi bistveno zaostajali za razvojem v svetu, do novih zdravil pa bi lahko prišli šele takrat, ko bi bila že na tržišču. Izobraževalna dejavnost pa je pomembna, če želimo širiti znanje in s tem prispevati k boljši obravnavi bolnikov na vseh nivojih. Multidisciplinarni tim za tumorje torakalnih organov Multidisciplinarni tim za tumorje torakalnih organov na Onkološkem inštitutu sestavlja pet zdravnikov specialistov onkologije z radioterapijo, dva specialista internistične onkologije ter ena specialistka radiologije. Glede na to, da na Onkološkem inštitutu ne operiramo tumorjev prsne votline, pri svojem delu neposredno sodelujemo s torakalnimi kirurgi iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Zdravljenje pljučnega raka poteka tudi zunaj naše bolnišnice. Operacije izvajajo poleg UKC Ljubljana še v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor in Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik. V teh dveh ustanovah poteka tudi sistemsko zdravljenje pljučnega raka. Pri svojem delu tako sodelujemo tudi s kirurgi, internisti onkologi in pulmologi iz omenjenih ustanov. Poleg tega sodelujemo tudi s pulmologi iz bolnišnice Topolšica ter vseh ostalih regionalnih bolnišnic po Sloveniji. Oblike multidisciplinarne obravnave Vsi konziliji potekajo 2- do 4-krat mesečno. Zdravniki Onkološkega inštituta se osebno udeležujemo konzilijev zunaj naše bolnišnice. Tele- in videokonfe-renc nimamo. Na vseh konzilijih predstavlja bolnika lečeči zdravnik (ali njegov namestnik). Na konziliju na Onkološkem inštitutu so velikokrat prisotni tudi bolniki sami, kar je pomembno tako za nas kakor tudi za bolnike. Za nas je pomembno, da je bolnik osebno prisoten in ga lahko pregledamo ter dodatno kaj povprašamo, predvsem pa, da ocenimo njegovo splošno stanje, ki je za odločitev o vrsti zdravljenja velikokrat ključnega pomena. Za bolnike je pomembno, da jim lahko odločitev konzilija takoj sporočimo in imajo možnost postaviti vprašanja zdravnikom, ki neposredno odločajo o njihovem zdravljenju. Na konzilijih, kjer bolniki niso prisotni, stremimo k temu, da bolnika predstavi zdravnik, ki ga pozna in ki lahko oceni bolnikovo stanje. Ob nujnih obrav- 88 navah (urgentna stanja, kot so pareza, sindrom zgornje vene kave, krvavitev ali zapora bronha) nas lečeči zdravniki pokličejo po telefonu. V takih primerih bolnik ne more čakati na obravnavo na konziliju. Podlage za multidisciplinarno obravnavo Člani tima pri svojih odločitvah upoštevamo slovenske smernice za zdravljenje raka pljuč, ki so bile izdelane leta 2006. Zaradi hitrega spreminjanja doktrine poleg slovenskih upoštevamo tudi tuje smernice (European Society for Medical Oncology - ESMO, American Society for Clinical Oncology - ASCO, International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC). Poleg smernic so nam pri odločitvah v pomoč tudi naše lastne raziskave, ki jih z objavami v tujih recenziranih revijah posredujemo tudi mednarodni strokovni javnosti. Skromno, vendar statistično značilno izboljšanje preživetja bolnikov s pljučnim rakom v zadnjih desetih letih, še posebej pa izboljšano preživetje bolnikov v III. stadiju, lahko pripišemo raziskavam, s katerimi izboljšujemo zdravljenje z obsevanjem in s sistemsko terapijo. Z izsledki lastnih raziskav smo uspeli izboljšati preživetje pri mezoteliomu na nacionalni ravni. V načrtu je posodobitev slovenskih smernic. Število konzilijev in sestava Člani tima za pljučne tumorje sodelujemo pri naslednjih konzilijih: 1. Konzilij za torakalne tumorje na Onkološkem inštitutu (sodelujoči: specialisti onkologije z radioterapijo, internistična onkologa in radiologinja) 2. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij na oddelku za torakalno kirurgijo UKC Ljubljana (sodelujoči: specialisti onkologije z radioterapijo, internistič-ni onkologi, torakalni kirurgi in pulmologi) 3. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij na Univerzitetni kliniki Golnik (sodelujoči: pulmologi, internistični onkologi, kirurgi, specialisti onkologije z radioterapijo, radiologi, patologi in občasno zdravnik paliativne medicine in anesteziolog) 4. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij na Oddelku za pljučne bolezni UKC Maribor (sodelujoči: pulmologi, torakalni kirurgi, specialisti onkologije z radioterapijo, radiolog, patolog in občasno internistični onkolog z Golnika) 5. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij v bolnišnici Topolšica (sodelujoči: pulmologi, torakalni kirurgi, specialisti onkologije z radioterapijo, radiolog in pulmologi/internistični onkologi z Golnika). Analiza posameznih konzilijev Predstavljeni so člani posameznega konzilija in analiza obravnavanih bolnikov za zadnje trimesečje v letu 2013. 89 1. Konzilij za tumorje torakalne votline na Onkološkem inštitutu Konzilij poteka enkrat tedensko. Na konziliju so prisotni tudi bolniki. Če lečeči zdravnik meni, da prisotnost bolnika ni nujna, obravnavamo samo njegovo dokumentacijo. V treh mesecih smo na tem konziliju obravnavali 143 bolnikov (42 prisotnih in 101 dokumentacijo). Tabela 1: Obravnavani bolniki na konziliju na Onkološkem inštitutu St. obravnavanih bolnikov Pred prvim zdravljenjem 52 Adjuvantna terapija 6 Recidiv ali progres bolezni 57 Triaža* 28 SKUPAJ 143 *V triaži so zajeti bolniki, ki so bili po pregledu dokumentacije napoteni v druge ustanove ali na dodatno diagnostiko, bolniki, pri katerih bodisi nismo dokazali napredovanja bolezni ali je prišlo do komplikacij zdravljenja, ter bolniki, naročeni samo za pregled opravljenih preiskav. 2. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij na oddelku za torakalno kirurgijo UKC Konzilij poteka enkrat tedensko. Lečeči zdravnik predstavi bolnikovo dokumentacijo. Bolniki niso prisotni. V obdobju zadnjih treh mesecev lanskega leta smo na konziliju obravnavali 130 bolnikov. Razpored glede na odločitve o zdravljenju nam prikazuje Tabela 2. Tabela 2: Konzilij v UKC Ljubljana Št. obravnavanih bolnikov Kirurško zdravljenje 46 Adjuvantno zdravljenje (napoteni na OI) 9 Radikalno zdravljenje s KT/RT (napoteni na OI) 27 Sistemsko zdravljenje metastatske bolezni (napoteni na OI) 7 Triaža 41 SKUPAJ 130 3. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij na Univerzitetni kliniki Golnik Konzilij poteka enkrat tedensko brez prisotnosti bolnikov. Obravnavamo dokumentacijo bolnikov, obravnavanih in diagnosticiranih na Golniku, pri ho-spitaliziranih bolnikih pa je tudi možnost neposrednega pregleda bolnika. Na vsakem konziliju so predstavljene 1-3 dokumentacije, poslane iz ostalih bolnišnic za mnenje konzilija, ob tem bolnika nihče od prisotnih ne pozna. Občasno so na konziliju predstavljeni bolniki iz OI za dodatno diagnostiko na Golniku. V zadnjih treh mesecih leta 2013 je bilo na konziliju obravnavano 90 215 bolnikov, od tega jih je bilo na OI napotenih 67. Obravnavo bolnikov nam prikazuje Tabela 3. Tabela 3. Obravnava bolnikov na konziliju na KOPA Golnik St. obravnavanih bolnikov Kirurško zdravljenje 43 Adjuvantno in neoadjuvantno zdravljenje - napoteni na OI - na Golniku 6 13 Radikalno zdravljenje s KT/RT (napoteni na OI) 21 Sistemsko zdr. metastatske bolezni - napoteni na OI - na Golniku 3 35 Paliativno obsevanje (napoteni na OI) 48 Simptomatska terapija 22 Spremljanje, benigne bolezni 8 Triaža 7 SKUPAJ 206 4. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij na Oddelku za pljučne bolezni UKC Maribor Konzilij poteka dvakrat mesečno. Prikaz dela za zadnje tromesečje v letu 2013 nam prikazuje Tabela 4. V tem času je bila na konziliju obravnavana dokumentacija 123 bolnikov. Bolniki niso prisotni na tem konziliju, vendar je pri hospi-taliziranih bolnikih tudi možnost neposrednega pregleda bolnika. Prav tako ni bolnikov, ki bi bili na konzilij napoteni iz drugih ustanov. Tabela 4: Obravnava bolnikov na konziliju v UKC Maribor Št. obravnavanih bolnikov Pred prvim zdravljenjem 60 Adjuvantna terapija 7 Ponovitev ali napredovanje bolezni 33 Triaža 23 SKUPAJ 123 5. Kirurško-pulmološko-onkološki konzilij v bolnišnici Topolšica Konziliji potekajo v Bolnišnici Topolšica vsakih 14 dni. Bolnika praviloma predstavi zdravnik, ki je bolnika obravnaval. Pri hospitaliziranih bolnikih je možnost tudi neposredne obravnave bolnikov. Odločamo se o morebitni nadaljnji diagnostiki in vrsti zdravljenja. Večina bolnikov je pred konzilijem obravnavana v bolnišnici Topolšica, občasno pa obravnavamo dokumentacijo bolnikov iz oddelka za torakalno kirurgijo UKC Maribor (1-3 bolniki na konzilij) in pljučne- 91 ga dispanzerja Celje (1 bolnik na 3 mesece). V treh mesecih leta 2013 smo na konziliju obravnavali 93 bolnikov. Tabela 5. Obravnava bolnikov na konziliju v bolnišnici Topolšica St. obravnavanih bolnikov Kirurško zdravljenje 14 Adjuvantno zdravljenje (napoteni na OI) 7 Radikalno zdravljenje s KT/RT (napoteni na OI) 35 Sistemsko zdravljenje metastatske bolezni (napoteni na OI) 21 Triaža 16 SKUPAJ 93 Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost dela V našem timu predlagamo naslednje kazalnike, po katerih bi merili uspešnost dela konzilijev: 1. Čas od napotitve bolnika (družinski zdravnik) do diagnoze pljučnega raka in do predstavitve na konziliju. 2. Število bolnikov, kjer je potrebna dodatna diagnostična obdelava za pravilno odločitev o vrsti zdravljenja (bolniki, ki še niso primerni za predstavitev na konziliju). 3. Čas od predstavitve na konziliju do začetka zdravljenja. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Člani pljučnega tima se zavedamo, kako pomembno je, da bolnika, ki ga obravnavamo na konziliju, dejansko tudi poznamo. Želeli bi si, da je čim več bolnikov na konziliju tudi osebno prisotnih. Za tako obravnavo je potrebno več časa, zato moramo delovanje konzilijev optimizirati (jasne indikacije za predstavitve na konziliju, natančna priprava dokumentacije, predstavitev enega bolnika samo na enem konziliju, razen če ni nujno na več konzilijih). Vsekakor pa bomo tudi v bodoče želeli, da vsaj eden od prisotnih zdravnikov bolnika pozna in vodi njegovo obravnavo. Reference 1. Kovac V, Zwitter M, Rajer M, Marin A, Debeljak A, Smrdel U, Vrankar M. A phase II trial of low-dose gemcitabine in prolonged infusion and cisplatin for malignant pleural mesothelioma. Anticancer Drugs 2012;23:230-38. 92 2. Kovač V, Zwitter M, Žagar T. Improved survival after introduction of chemotherapy for malignant pleural mesothelioma in Slovenia. Radiol Oncol 2012;46:136-44. 3. Zwitter M, Čufer T, Wein W. Gemcitabine and vincristine: an effective outpatient regimen with low myelotoxicity for stage IV non-small cell lung cancer. Neoplasma 2001;48:200-2. 4. Zwitter M, Kovac V, Rajer M, Vrankar M, Smrdel U. Two schedules of chemotherapy for patients with non-small cell lung cancer in poor performance status: a phase II randomized trial. Anticancer Drugs 2010;21:662-8. 5. Zwitter M, Kovac V, Smrdel U, Kocijancic I, Segedin B, Vrankar M. Phase I-II trial of low-dose gemcitabine in prolonged infusion and cisplatin for advanced non-small cell lung cancer. Anticancer Drugs 2005;16:1129-34. 6. Zwitter M, Kovac V, Smrdel U, Vrankar M, Zadnik V. Gemcitabine in brief versus prolonged low-dose infusion, both combined with cisplatin, for advanced non-small cell lung cancer: a randomized phase II clinical trial. J Thorac Oncol 2009;4:1148-55. 7. Zwitter M, Rajer M, Kovac V, Kern I, Vrankar M, Smrdel U. Intermittent chemotherapy and erlotinib for nonsmokers or light smokers with advanced adenocarcinoma of the lung: a phase II clinical trial. J Biomed Biotechnol 2011;2011:185646. 8. Zwitter M. Combining cytotoxic and targeted therapies for lung cancer. J Thorac Oncol 2010; 5:1498-99. 9. Zwitter M. Low-dose gemcitabine in long infusion: when less is more. Ind J Cancer 2012;49:199-201. 93 MULTIDISCIPLINARNA OBRAVNAVA BOLNIKOV Z UROGENITALNIMI RAKI Boštjan Šeruga, Barbara Šegedin, Janka Čarman, Manja Šešek, Borut Kragelj, Barbara Helena Zobec Logar, Simona Borštnar, Marina Mencinger, Tomaž Milanez, Breda Škrbinc Vsi: Onkološki inštitut Ljubljana Povzetek V Sloveniji je v letu 2010 za urološkimi raki zbolelo 2.209 ljudi in umrlo 723, kar predstavlja 17,5 % vseh novih primerov raka in 12,2 % vseh smrti zaradi raka pri nas. Od vseh uroloških rakov rak prostate pri nas predstavlja največje breme. V multidisciplinarno obravnavo bolnikov z urogenitalnimi raki, ki trenutno poteka na Onkološkem inštitutu Ljubljana in v UKC Maribor, so vključeni specialisti urologi, onkologi radioterapevti in internisti onkologi. V zadnjem trimesečju leta 2013 smo na Onkološkem inštitutu Ljubljana na konziliju za rak mod in na konziliju za ostale urogenitalne rake obravnavali 54 oz. 332 bolnikov. V istem obdobju je bilo na konziliju v UKC Maribor obravnavanih 46 bolnikov. Od 332 bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki, obravnavanih na konziliju na Onkološkem inštitutu Ljubljana, jih je 66 % (n=219) imelo raka prostate. Medtem ko je 89 % (n=48) bolnikov z rakom mod bilo osebno prisotnih na konziliju, smo za 90 % (n=299) bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki na konziliju obravnavali zgolj njihovo dokumentacijo. Od vseh predstavljenih dokumentacij jih je bilo 77 % (n=231) na konzilij napotenih iz zunanjih ustanov. Od vseh bolnikov z rakom mod oziroma z ostalimi urogenitalnimi raki jih je bilo 48 % (n=26) oz. 35 % (n=116) predstavljenih za odločitev o prvem zdravljenju, 41 % (n=22) oz. 16 % (n=53) za zdravljenje po prvem zdravljenju s kemoterapijo ali kirurškem zdravljenju oz. za dopolnilno zdravljenje ter 7 % (n=4) oz. 48 % (n=161) za nadaljnje zdravljenje napredovalega raka. Pri zelo majhnem številu bolnikov je bila na konziliju opravljena samo triaža oz. so bili bolniki obravnavani zaradi drugih vzrokov. V prispevku razpravljamo o predlogih o morebitni reorganizaciji dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave, o kazalnikih, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela, ter o potrebah na državni ravni in predlogih konziliarne oskrbe na državnem nivoju. 94 Predstavitev področja V multidisciplinarnem timu za urogenitalne rake obravnavamo bolnike z rakom prostate, ledvic, sečnega mehurja, ledvičnega meha in sečevodov, mod, nadledvične žleze in penisa. Po podatkih Registra raka Republike Slovenije je bilo v letu 2010 število novih primerov in število smrti za posamezne uroge-nitalne rake sledeče: rak prostate 1267/361, rak ledvic 322/154, rak sečnega mehurja 273 (dodatno in situ karcinom 179)/186, rak ledvičnega meha in sečevodov 49/8, rak mod 104/4, rak nadledvične žleze 3/8 in rak penisa 12/2. Skupno je torej v Sloveniji v letu 2010 za urogenitalnimi raki zbolelo 2.209 in umrlo 723 bolnikov, kar predstavlja 17,5 % vseh novih primerov raka in 12,2 % vseh smrti zaradi raka pri nas v letu 2010. Izsledki raziskave EUROCARE-4 kažejo, da je preživetje slovenskih bolnikov z rakom prostate in rakom sečnega mehurja značilno manjše od evropskega povprečja. Predstavitev multidisciplinarnega tima V multidisciplinarno obravnavo bolnikov z urogenitalnimi raki so vključeni specialist urolog, onkolog radioterapevt in internist onkolog. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana je v obravnavo bolnikov z urogenitalnimi raki trenutno usmerjenih pet onkologov radioterapevtov in pet internistov onkologov, ki so vsi člani multidisciplinarnega tima. Srednja medicinska sestra, ki je prisotna na multidisciplinarnem konziliju, opravlja večinoma administrativno delo in ne sodeluje v postopku multidisciplinarnega odločanja. Občasno se po potrebi na prošnjo članov multidisciplinarnega tima v multidisciplinarno obravnavo vključita tudi koordinatorka paliativne oskrbe in internist onkolog, usmerjen v paliativno obravnavo bolnikov na Onkološkem inštitutu Ljubljana, ter radiolog. Oblike multidisciplinarne obravnave Multidisciplinarna obravnava bolnikov z urogenitalnimi raki poteka v obliki multidisciplinarnih konzilijev na Onkološkem inštitutu Ljubljana in v UKC Maribor. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana ločeno potekata konzilij za rak mod in konzilij za ostale urogenitalne tumorje. Vsi bolniki z rakom mod so v Sloveniji obravnavani na konziliju za rak mod na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Medtem ko so na multidisciplinarnem konziliju v UKC Maribor obravnavani izključno bolniki iz te ustanove, na konziliju za druge urogenitalne rake na Onkološkem inštitutu Ljubljana poleg bolnikov iz Onkološkega inštituta in UKC Ljubljana obravnavamo tudi dokumentacijo bolnikov, ki je napotena na konzilij iz splošnih bolnišnic in zasebnih uroloških ambulant. Pri nujnih stanjih na Onkološkem inštitutu Ljubljana onkolog radioterapevt in internist onkolog sodelujeta v multidisciplinarni obravnavi zunaj urološkega konzilija. Zaenkrat nimamo vzpostavljenih drugih oblik multidisciplinarne obravnave, se pa z urologi v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec dogovarjamo za vzpostavitev sodelovanja preko videokonference. 95 Podlaga za niultidisciplinarno obravnavo: smernice in klinične poti Vsak zdravnik specialist, vključen v multidisciplinarno obravnavo bolnikov z urogenitalnimi raki, ima za podlago za svoje odločitve obstoječe mednarodne smernice, ki temeljijo na z dokazi podprti medicini: smernice Evropskega uro-loškega združenja (European Association for Urology), smernice Evropskega združenja za radioterapijo in onkologijo (European Society for RadioTherapy and Oncology) in smernice Evropskega združenja za internistično onkologijo (European Society of Medical Oncology). Trenutno so v pripravi slovenske smernice za obravnavo bolnikov z rakom prostate in rakom sečnega mehurja. Število konzilijev in sestava Na Onkološkem inštitutu Ljubljana enkrat tedensko poteka konzilij za rak mod, na katerem je prisoten gostujoči urolog iz UKC Ljubljana in internist onkolog. Prav tako se na Onkološkem inštitutu Ljubljana enkrat tedensko sestane konzilij za ostale urogenitalne rake, na katerem sodeluje gostujoči urolog iz UKC Ljubljana ter običajno dva onkologa radioterapevta in dva internista onkologa. Konzilij dvakrat mesečno poteka tudi v UKC Maribor, na katerem sodelujejo urolog iz UKC Maribor in gostujoča onkolog radioterapevt in internist onkolog z Onkološkega inštituta Ljubljana. Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 V zadnjem trimesečju leta 2013 smo na Onkološkem inštitutu Ljubljana opravili 117 konziliarnih obravnav za 54 bolnikov s testikularnimi tumorji in 412 obravnav za 332 bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki. V istem obdobju je bilo na konziliju v UKC Maribor obravnavanih 46 bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki, kar predstavlja 12,1 % vseh bolnikov z urološkimi raki, ki so bili v Sloveniji konziliarno obravnavani v zadnjem trimesečju 2013. Za večino bolnikov na konziliju v UKC Maribor je bila predstavljena le dokumentacija. Zaradi majhnega števila bolnikov, predstavljenih na konziliju v UKC Maribor, nismo vključili v nadaljnjo analizo. Od 54 bolnikov z rakom mod jih je bilo 52 % (n=28) na konzilij napotenih iz zunanjih zdravstvenih ustanov. Od 332 bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki jih je 66 % (n=219) imelo raka prostate, 17 % (n=57) rak sečnega mehurja, votlega sistema ledvice in sečevoda, 15 % (n=50) rak ledvic, 2 % (n=6) pa jih je imelo raka nadledvične žleze, penisa, neznanega izvora in vulve. Kar 78 % (n=258) teh bolnikov je bilo na konzilij napotenih iz zunanjih ustanov, vključno z UKC Ljubljana. Kar 89 % (n=48) vseh bolnikov z rakom mod je bilo na konziliju tudi osebno prisotnih. Za razliko od teh smo za 90 % (n=299) bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki na konziliju obravnavali zgolj dokumentacijo, 10 % (n= 33) teh 96 bolnikov pa je na konziliju bilo tudi osebno prisotnih. Od vseh predstavljenih dokumentacij jih je bilo 77 % (n=231) na konzilij napotenih iz zunanjih ustanov, vključno z UKC Ljubljana. Za 19 % (n=63) bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki, ki smo jih obravnavali na konziliju, so člani konzilija menili, da je bila predstavljena dokumentacija pomanjkljiva. Te bolnike smo morali večkrat obravnavati na konziliju. Od vseh osebno prisotnih bolnikov na konziliju (n=33) jih je bilo 82 % (n=27) na konzilij napotenih iz zunanjih ustanov, ostali so že bili v obravnavi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Bolniki iz zunanjih ustanov, ki so bili na konziliju tudi osebno prisotni, so bili na konzilij najpogosteje povabljeni s strani članov multidisciplinarnega konzilija po predhodnem pregledu dokumentacije. Na konziliju za rak mod je bilo 48 % (n=26) bolnikov predstavljenih za prvo zdravljenje, 41 % (n=22) za nadaljnjo obravnavo po prvem sistemskem zdravljenju ali kirurškem zdravljenju, 7 % (n=4) za nadaljnjo obravnavo napredovale bolezni in ostali bolniki zaradi drugih vzrokov. Od 332 bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki jih je bilo na konziliju 35 % (n=116) predstavljenih za odločitev o prvem zdravljenju, 16 % (n=53) za dopolnilno zdravljenje, 48 % (n=161) za nadaljnje zdravljenje napredovalega raka, pri <1 % (n=2) pa je bila opravljena samo triaža. Triažo smo definirali kot napotitev bolnika iz konzilija v specialistično ambulanto brez izdelanega konziliarnega mnenja. Za bolnike z rakom prostate, ki je bil najpogosteje obravnavan rak na konziliju, je bilo v 44 % (n=88) podano mnenje glede prvega zdravljenja, v 10 % (n=23) glede dopolnilnega zdravljenja in v 48 % (n=106) glede nadaljnjega zdravljenja napredovalega raka. Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela Uspešnost konziliarnega dela je odvisna od: • deleža bolnikov z določeno vrsto raka, ki multidisciplinarno konziliarno obravnavo potrebujejo in so je dejansko tudi deležni, in od • kakovosti opravljene multidisciplinarne obravnave. Za določene urogenitalne rake, kot sta npr. zgodnji rak prostate ali zgodnji rak sečnega mehurja, je multidisciplinarna obravnava bistveno bolj pomembna kot pri nekaterih drugih uroloških rakih (npr. zgodnji rak ledvic). Zato bi delež bolnikov z določenimi raki, kot sta rak prostate in rak sečnega mehurja, ki so bili deležni multidisciplinarne obravnave pred odločitvijo o prvem zdravljenju ali tudi zdravljenju napredovale bolezni, lahko bil pomemben pokazatelj uspešnosti konziliarnega dela. Najpomembnejši pokazatelj kakovosti opravljene multidisciplinarne obravnave je izhod bolezni pri posameznem bolniku, ki je bil deležen predlaganega zdravljenja. S pomočjo registrov za določeno vrsto raka bi lahko natančno 97 sledili uspešnost zdravljenja bolnikov, ki so bili zdravljeni po priporočilu multi-disciplinarnega konzilija. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave Smatramo, da je za bolnike z rakom mod trenutna multidisciplinarna obravnava zadovoljivo urejena in je ne bi bilo treba bistveno spreminjati. Število bolnikov, ki so obravnavani na konziliju za rak mod, je obvladljivo, kar tudi omogoča osebno prisotnost na konziliju za veliko večino bolnikov. Multidisciplinarno obravnavo za bolnike z ostalimi urogenitalnimi raki bi bilo treba izboljšati. K učinkovitejši in kakovostnejši multidisciplinarni obravnavi bolnikov z ostalimi urogenitalnimi raki bi lahko pripomogli sledeči ukrepi: • Predstavitev popolne dokumentacije na konziliju, kar bi skrajšalo čas konziliarne obravnave oz. čas za izdelavo konziliarnega mnenja. • Razširitev multidisciplinarnega tima, ki je prisoten na konziliju. Urologi in onkologi bi svoje delo lahko organizirali tako, da bi na konziliju lahko bili prisotni v čim večjem številu in se tako vključevali v izdelavo konziliarnega mnenja. V trenutno obstoječem načinu dela večine bolnikov na konziliju ne predstavijo lečeči zdravniki, kar pa bi s predlagano reorganizacijo dela postalo možno. S tem ukrepom bi se med drugim izognili tudi predstavitvam nepopolnih dokumentacij na konziliju. • Redna prisotnost radiologa na multidisciplinarnem konziliju. • Vzpostavitev sodelovanja med multidisciplinarnim konzilijem na Onkološkem inštitutu Ljubljana oziroma v UKC Maribor in nekaterimi urološkimi centri s pomočjo videokonferenc. • Glede na dejstvo, da je večina bolnikov, predstavljenih na urološkem konziliju, bolnikov z rakom prostate, bi te bolnike lahko obravnavali na ločenih multidisciplinarnih konzilijih, ki bi bili posvečeni zgolj bolnikom z rakom prostate. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju V trenutnih razmerah večino konziliarne službe v Sloveniji pri bolnikih z urogenitalnimi raki opravi multidisciplinarni konzilij na Onkološkem inštitutu Ljubljana. V prihodnjih letih pričakujemo pričetek delovanja onkološkega centra v Mariboru, ki bi vsaj za nekatere urogenitalne rake lahko opravljal multidisciplinarno konziliarno službo za vzhodni del države. Znotraj nekaterih splošnih bolnišnic v Sloveniji so že ali pa v bližnji prihodnosti še bodo ustanovljene enote za internistično onkologijo, ki bi prav tako lahko igrale pomembno vlogo v izvajanju vsaj dela celotne konziliarne službe. 98 Povzetek Obstoječa multidisciplinarna obravnava bolnikov z rakom mod je zadovoljiva, medtem ko bi jo za bolnike z ostalimi urogenitalnimi raki bilo treba izboljšati. Z reorganizacijo dela multidisciplinarnih timov in s širjenjem konziliarne mreže na državnem nivoju bi lahko izboljšali delo multidisciplinarnih timov. Viri in literatura 1. EUCAN. http://eu-cancer.iarc.fr/EUCAN/CancerSearch.aspx 2. European Association of Urology. Guidelines. http://www.uroweb.org/guidelines/ 3. European Society for Radiotherapy and Oncology. http://estro.org/ 4. European Society of Medical Oncology. http://www.esmo.org/Guidelines-Practice 5. Rak v Sloveniji 2010. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2013. 99 ŠESTINDVAJSET ONKOLOŠKIH VIKENDOV ONKOLOŠKI DIAGNOSTIČNI MOZAIK ZDRAVLJENJE OPERABILNEGA RAKA DOJK ŠMARJEŠKE TOPLICE 6. IN 7. MAREC 1992 II. RAK MATERNIČNEGA TELESA MALIGNI TUMORJI MEHKIH TKIV ŠMARJEŠKE TOPLICE 20. IN 21. NOVEMBER 1992 III. MALIGNI EPITELNI TUMORJI KOŽE HODGKINOVA BOLEZEN ŠMARJEŠKE TOPLICE 2. IN 3. APRIL 1993 IV. POKLICNE BOLEZNI IN RAK ZDRAVLJENJE BOLEČINE ŠMARJEŠKE TOPLICE 22. IN 23. OKTOBER 1993 V. NE-HODGKINOV LIMFOM MALIGNI TUMORJI NA MODIH ŠMARJEŠKE TOPLICE 8. IN 9. APRIL 1994 VI. KOLOREKTALNI RAK SPREMLJANJE UMIRAJOČEGA BOLNIKA ŠMARJEŠKE TOPLICE 21. IN 22. OKTOBER 1994 VII. RAK GLAVE IN VRATU ŠMARJEŠKE TOPLICE 31. MAREC IN 1. APRIL 1995 VIII. Okrogli mizi DETEKCIJA RAKA DOJK DETEKCIJA GINEKOLOŠKEGA RAKA ŠMARJEŠKE TOPLICE 24. IN 25. NOVEMBER 1995 IX. DIAGNOSTIČNI ALGORITMI RAKA V AMBULANTI SPLOŠNE PRAKSE LAŠKO 12. IN 13. APRIL 1996 X. MEDICINA IN ALTERNATIVA V ONKOLOGIJI LAŠKO 25. IN 26. OKTOBER 1996 XI. RAK PREBAVIL LAJŠANJE KRONIČNE BOLEČINE BLED 18. IN 19. APRIL 1997 XII. RAK PROSTATE PARAPAREZA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA LAŠKO 21. IN 22. NOVEMBER 1997 XIII. RAK PRI OTROCIH POSTOJNA 17. IN 18. APRIL 1998 XIV. PLJUČNI RAK RAK ŠČITNICE LAŠKO (odpovedano 6. in 7. november 1998) 12. IN 13. APRIL 1999 XV. DRUŽINSKI ZDRAVNIK IN RAK LJUBLJANA 6. IN 7. OKTOBER 2000 XXIV. DOKTRINI ZDRAVLJENJA BOLNIKOV Z MALIGNIMI LIMFOMI IN BOLNIC Z RAKOM RODIL LAŠKO 22. IN 23. NOVEMBER 2002 XVII. NOVOSTI V ONKOLOGIJI IN SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIC Z RAKOM DOJK IN BOLNIKOV Z MALIGNIM MELANOMOM LAŠKO 04. IN 05. JUNIJ 2004 XVIII. PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKOV Z RAKOM LAŠKO 10. IN 11. JUNIJ 2005 XIX. GENI IN RAK LAŠKO 26. IN 27. MAJ 2006 XX. REHABILITACIJA PO ZDRAVLJENJU RAKA LAŠKO 25. IN 26. MAJ 2007 XXI. BOLNIKI IN STROKOVNJAKI -SKUPAJ USPEŠNEJŠI PRI PREMAGOVANJU RAKA LAŠKO 6. IN 7. JUNIJ 2008 XXII. PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKA OB KONCU ŽIVLJENJA PORTOROŽ 12. IN 13. JUNIJ 2009 XXIII. KAKOVOST OBRAVNAVE BOLNIKOV NA ONKOLOŠKEM INŠTITUTU LJUBLJANA: USMERITVE ZA PRIHODNOST PORTOROŽ 28. IN 29. MAJ 2010 102 XXIV. DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA V SLOVENIJI 2010-2015 -LETO DNI PO SPREJETJU PREDSTAVITEV SMERNIC ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE PORTOROŽ 27. IN 28. MAJ 2011 XXV. RAZISKOVANJE V ONKOLOGIJI PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO KAHEKSIJE PRI BOLNIKIH Z RAKOM PORTOROŽ 25. IN 26. MAJ 2012 XXVI. IZZIVI V MULTIDISCIPLINARNI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z RAKOM SEČNEGA MEHURJA, PROSTATE, LEDVIC IN MOD Portorož 31. MAJ IN 1. JUNIJ 2013 103 Avtorji prispevkov za 27. Onkološki vikend Onkološki inštitut Ljubljana Franc Anderluh Sonja Bebar Jernej Benedik Damjan Bergant Nikola Bešič Marko Boc Simona Borštnar Erik Brecelj Vesna Briški Jasna But Hadžič Janka Čarman Marta Dremelj Maja Ebert Moltara Ibrahim Edhemovič Darja Eržen Gorana Gašljevič Barbara Gazič Cvetka Grašič Kuhar Kristijana Hertl Zvezdana Hlebanja Marko Hočevar Boris Jančar Katja Jarm Ana Jeromen Barbara Jezeršek Novakovič Maksimiljan Kadivec Katarina Karner Viljem Kovač Borut Kragelj Mateja Krajc Katarina Lokar Tanja Marinko Maja Marolt Mušič Erika Matos Marina Mencinger Tanja Mesti Tomaž Milanez Srdjan Novakovič Irena Oblak Janja Ocvirk Andraž Perhavec Rok Petrič Gašper Pilko Firi Purič Mirjana Rajer Martina Reberšek Uroš Smrdel Marko Snoj Karmen Stanič Primož Strojan Ajra Šečerov Ermenc Barbara Šegedin Boštjan Šeruga Manja Šešek Breda Škrbinc Cveto Šval Aleš Vakselj Vaneja Velenik Barbara Vidergar-Kralj Alenka Vrečar Neva Volk Martina Vrankar Branko Zakotnik Barbara Helena Zobec Logar Matjaž Zwitter Ivana Žagar Janez Žgajnar Barbara Žumer Univerzitetni klinični center Ljubljana Tomi Bremec XXVII. Onkološki vikend so podprli: S satelitskim simpozijem je sodelovala: AstraZeneca Drugi podporniki: Abbott Laboratories d.o.o. Amgen AstraZeneca Bayer d.o.o Boehringer Ingelheim RCV Eli Lilly farmacevtska družba d.o.o. Fundacija »Docent dr. J. Cholewa« GSK Jansen, J&J d.o.o. Johnson&Johnson d.o.o. Kefo d.o.o. Krka, d.d. Lek, d.d. Medias International d.o.o. Medis, d.o.o. Merck, d.o.o. MSD d.o.o. Novartis Pharma Services Inc., Podružnica v Sloveniji Pfizer, podružnica Ljubljana PharmaSwiss Roche, farmacevtska družba d.o.o. Sanofi -Aventis d.o.o. Prvi na poti individualnega zdravljenja bolnikov z napredovalim nedrobnoeeličnim pljučnim rakom. Iressa je prva tarčna monoterapija, ki dokazano podaljša preživetje brez napredovanja bolezni v primerjavi z dvojno kemoterapijo kot zdravljenje prvega reda pri bolnikih z napredovalim nedrobnoeeličnim pljučnim rakom z mutacijo EGFR.1 IRESSA® (GEFITINIB) SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Sestava: Fiimsko obtožene tablete vsebujejo 250 mg gefitiniba. Indikacije: Zdravljenje odraslih bolnikov z iokalno napredovalim ali metastatskim nedrobnoeeličnim pljučnim rakom z aktivacijskimi mutacijami EGFR-TK Odmerjanje in način uporabe: Zdravljenje 2 gefitinibom mora uvesti in nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo zdravil proti raku. Priporočeno odmerjanje zdravita IRESSA je ena 250-mg tableta enkrat na dan. Bolnike z zmerno do hudo okv3to jeter je treba natančno kontrolirati giede neželenih učinkov. Za bolnike z očistkom k/eatinina s 20 mi/min je malo podatkov, zato je potrebna previdnost. Tableto je mogoče vzeti s hrano ali brez nje. vsak dan ob približno istem času. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov, dojenje. Opozorila in previdnostni ukrepi: Pri 1,3 <*> bolnikov, ki so dobivali gefitinib, so opažati interslicijsko bolezen pljuč (IBP). Ta se lahko pojavi akutno in je bila v nekaterih primerih smrtna, če se bolniku poslabšajo dihalni simptomi, npr. dispneja, kašelj in zvišana telesna temperatura, morate zdravljenje z zdravilom IRESSA prekiniti in bolnika takoj preiskati. Ce je potrjena I8P. morate terapijo z zdravilom IRESSA končat- in bolnika ustrezno zdraviti. Opažene so bile nepravilnosti testov jetrnih funkcij. občasno zabeležene kot hepatitis. Opisani so bili posamezni primeri odpovedi jeter. Zato so priporočljive redne kontrole delovanja jeter. V primeru blagih do zmernih sprememb v delovanju jeter je treba zdravilo IRESSA uporabljati previdno. Če so spremembe hude, pride v poštev prekinitev zdravljenja. Zdravilo IRESSA vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za gaiaktozo. taponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktoze ali malabsorpojo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila. Bolnikom naročite, da morajo takoj poiskati zdravniško pomoč, če se jim pojavijo kakršnikoli očesni simptomi, huda ali dolgotrajna driska, navzea, bruhanje ali anoreksija, ker lahko vse te posredno povzročijo dehidracijo. Medsebojno delovanje z drugimi zdravil: Sočasna uporaba močnih zaviralcev CVP3A4 lahko poveča koncentracijo gefitiniba v plazmi. Močni zaviralci CVP206 lahko pri >zrazitih metabolizatorjih CYP2D6 povečajo koncentracijo gefitiniba v plazmi za približno 2-krat. Induktorji CYP3A4 (fenitoin. karbamazepin, rifampicin, barbiturati ali zeliščni pripravki, ki vsebujejo šentjanževko) lahko povečajo presnovo gefitiniba in zmanjšajo njegovo koncentracijo v plazmi. Zato lahko sočasna uporaba induktorjev CVP3A4 zmanjša učinkovitost zdravljenja in se ji je treba izogniti. Snovi, ki občutno in dolgotrajno zvišajo pH v želodcu, lahko zmanjšajo koncentracijo gefitiniba v plazmi in tako zmanjšajo njegovo učinkovitost. Veliki odmerki kratkodelujočih antacidov, uporabljenih blizu časa jemanja gefitiniba, imajo lahko podoben učinek. Pri nekaterih bolnikih, ki so jemali varfarin skupaj z gefitinibom, so se pojaviti zvišanje internacionalnega normaliziranega razmerja (INR) in/ali krvavitve. Bolnike, ki sočasno jemljejo varfarin in gefitinib, morate redno kontrolirati glede sprememb protrombinskega časa (PČ) al< INR. Neželeni učinki: V kumulativnem naboru podatkov kliničnih preskušanj III. faze so bili najpogosteje opisani neželeni učinki, ki so se pojavili pri več kot 20 bolnikov, driska in kožne reakcije (vključno z izpuščajem, aknami, suho kožo in srbenjem). Neželeni učinki se ponavadi pojavijo prvi mesec zdravljenja in so praviloma reverzifclni. Ostali pogostejši neželeni učinki so: anoreksija, konjunktivitis, blefaritis in suho oko, erozija roženice. reverzibilna in včasih povezana z aberantno rastjo trepalnic, keratitis, krvavitev, npr. epistaksa in hematurija. intersticijska bolezen pljuč (1,3 navzea, bruhanje, stomatitis, dehvdracija, suha usta, pankreatitis. gastrointestinalna perforacija. nepravilnosti testov jetrnih funkcij, hepatitis, bolezni nohtov, alopecija, alergijske reakcije, asimptomatično laboratorijsko zvišanje kreatinina v krvi. proteinurija. cistitis. astenija. pireksija. Vrsta in vsebina ovojnine: škatla s 30 tabietarm po 2S0 mg gefitiniba Način izdajanja zdravila: samo na recept Datum priprave besedila: junij 2013 Imetnik dovoljenja za promet: AstraZcneca AB, S-151 85. Sodertalje, Švedska Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Oodatne informacije so na voljo pri: AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55,1000 Ljubljana, telefon: 01/5J 35 600. Samo za strokovno javnost. Informacija pripravljena: april 2014 I. fwrtítk p»j>*\¥i jnoiitooHu^ijvrtj Arua An* 70IJ AstraZeneca IRESSA ONKOLOGIJA «««"» Več časa za življenje. Zdravilo Nexavar je indicirano za zdravljenje bolnikov s • karcinomom jetrnih celic • napredovalim karcinomom ledvičnih celic, pri katerih je bilo predhodno zdravljenje z interferonom alfa ali interlevkinom-2 neuspešno ali za katere je ocenjeno, da tako zdravljenje za njih ni primerno Nexavar (sorafenib) tablete Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila Nexavar Nexavar® 200 mg filmsko obložene tablete Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek značilnosti zdravila! KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Ena filmsko obložena tableta vsebuje 200 mg sorafeniba (v obliki sorafenibijevega tosilata). TERAPEVTSKE INDIKACIJE Zdravilo Nexavar® je indicirano za 1. zdravljenje bolnikov s karcinomom jetrnih celic 2. zdravljenje bolnikov z napredovalim karcinomom ledvičnih celic, pri katerih je bilo predhodno zdravljenje z interferonom alfa in interlevkinom-2 neuspešno ali za katere je ocenjeno, da tako zdravljenje za njih ni primerno. KONTRAINDIKACIJE Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI Dermatološka toksičnost - kožne reakcije na rokah in nogah, po CTC 1. in 2. stopnje. Povečana incidence arterijske hipertenzije - blaga do zmerno huda, pojavila se je na začetku zdravljenja s sorafenibom. Krvni tlak je treba redno spremljati in ga, če je to potrebno, uravnavati v skladu s standardno klinično prakso. Povečana nevarnost krvavitev. Povečana incidenca srčna ishemije in/ali infarkta. Podaljšanje intervala QT - pri uporabi sorafeniba je potrebna previdnost pri bolnikih, ki imajo ali pri katerih lahko pride do podaljšanja intervala QTc. Pri teh bolnikih je potrebno redno spremljati elektrokardiogram in vrednosti elektrolitov. Perforacija prebavil - pri manj kot 1 % bolnikov, zdravljenje s sorafenibom je treba prekiniti. Jetrna okvara - pri bolnikih s hudo jetrno okvaro se lahko zveča izpostavljenost učinkovini. Sočasna uporaba varfarina - pojavijo se lahko krvavitve ali se jim zveča internacionalno normalizirano razmeije (INR). Pri bolnikih, ki sočasno jemljejo varfarin ali fenprokumon, je treba redno spremljati spremembe protrombinskega časa, vrednosti INR ali pojav klinično pomembnih krvavitev. Glede na resnost neželenih učinkov zdravila je treba zdravljenje začasno prekiniti ali zmanjšati odmerek zdravila Nexavar. Zapleti pri celjenju ran - uradnih študij o vplivu sorafeniba na celjenje ran ni. Zaradi previdnostnih razlogov se priporoča začasna prekinitev zdravljenja z zdravilom Nexavar® pri bolnikih z načrtovanim velikim kirurškim posegom. Starejša populacija - izkušenj o uporabi zdravila Nexavar® pri starejših bolnikih je malo. Poročali so o primerih ledvične odpovedi. Karcinom ledvičnih celic - v klinično študijo III. faze pri karcinomu ledvičnih celic niso bili vključeni bolniki z velikim tveganjem glede na prognostično skupino po MSKCC, zato korist in tveganje pri teh bolnikih nista bila ocenjena Medsebojno delovanje zdravil- Previdnost je potrebna pri sočasni uporabi zdravila Nexavar® in učinkovin, ki se presnavljajo/izločajo predvsem prek UGT1A1 (npr. irinotekan) ali UGT1A9. Previdnost je potrebna pri sočasni uporabi sorafeniba in docetaksela. Pred začetkom zdravljenja z antibiotiki je treba upoštevati možnost zmanjšanja plazemske koncentracije sorafeniba. V randomizirani, nadzorovani študiji v kateri so primerjali varnost in učinkovitost karboplatina in paklitaksela z ali brez sorafeniba pri bolnikih s IIIB - IV. stopnjo nedrobnoceličnega pljučnega raka (NSCLC), ki še niso bili zdravljeni s kemoterapijo, so opazili večjo smrtnost v podskupini bolnikov s ploščatoceličnim pljučnim rakom, ki so se zdravili s sorafenibom, karboplatinom in paklitakselom v primerjavi z bolniki, ki so se zdravili samo s karboplatinom in paklitakselom. NEŽELENI UČINKI Zelo pogosti: limfopenija, hipofosfatemija, krvavitev (vključno s krvavitvami v prebavilih in dihalih ter možganske krvavitve), hipertenzija, driska, slabost, bruhanje, izpuščaji, alopecija, sindrom dlani in podplatov, rdečina, srbenje, utrujenost, bolečine (v ustih, trebuhu in kosteh, bolečina v predelu tumorja in glavobol), zvečanje vrednosti amilaz in lipaz. Pogosti: levkopenija, nevtropenija, anemija, trombocitopenija, anoreksija, hipokalciemija, depresija, periferna senzorna nevropatija, zvonjenje v ušesih, kongestivno srčno popuščanje, miokardna ishemija in infarkt, hripavost, zaprtje, stomatitis (suha usta in glosodinija), dispepsija, disfagija, suha koža, eksfoliantni dermatitis, akne, luščenje kože, artralgija, mialgija, ledvična okvara, erekcijske motnje, slabotnost, zvišana telesna temperatura, gripi podobno bolezensko stanje, zmanjšanje telesne mase, prehodno zvečanje vrednosti transaminaz. Občasni: folikulitis, okužbe, pre-občutljivostne reakcije (tudi kožne reakcije in koprivnica), hipotiroidizem, hipertiroidizem, hiponatriemija, dehidracija, reverzibilna posteriorna levkoencefalopatija, hipertenzijske krize, rinoreja, intersticijski pljučni bolezni podobni dogodki (pljučnica, akutna dihalna stiska, itd.), gastroezofagealni refluks, vnetje trebušne slinavke, gastritis, gastrointestinalne perforacije, zvečanje vrednosti bilirubina in zlatenica, holecistitis, holangitis, ekcem, multiformni eritem, keratoakantom/ploščatocelični karcinom kože, ginekomastija, zvečanje vrednosti alkalne fosfataze, nenormalna vrednost INR, nenormalna vrednost protrombina. Redki: angioedem, anafilaktične reakcije, podaljšanje intervala QT, hepatitis zaradi zdravil, dermatitis zaradi obsevanja, Stevens-Johnsonov sindrom, rabdomioliza, toksična epidermalna nekroliza, levkocitoklastični vaskulitis. Način izdajanja zdravila: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Nemčija. Za vse morebitne nadaljne informacije o tem zdravilu se lahko obrnete na: Bayer d.o.o., Bravničarjeva 13, 1000 Ljubljana. Datum zadnje revizije besedila: Junij 2012 t Novo upanje za zdravljenje metastatskega raka debelega črevesa in danke Stivarga 40 mg filmsko obložene tablete Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek značilnosti zdravila! ▼ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA: Aktivna učinkovina: Ena filmsko obložena tableta vsebuje 40 mg regorafeniba. Pomožne snovi: mikrokristalna celuloza, premrežen natrijev karmelozat, magnezijev stearat, povidon (K-25), bre-zvodni koloidni silicijev dioksid, rdeči železov oksid (E172), mmeni železov oksid (E172), lecitin (pridobljen iz soje), makrogol 3350, delno hidroliziran polivinilalkohol, smukec, titanov dioksid (E171). TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravilo Stivarga je indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z metastatskim kolorektalnim rakom, ki so bili predhodno že zdravljeni ali niso primerni za zdravljenja, ki so na voljo. Ta vključujejo kemoterapijo na osnovi fluoropirimidina, zdravljenje z zdravili proti VEGF in z zdravili proti EGFR ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni odmerek regorafeniba je 160 mg (4 tablete po 40 mg) enkrat na dan 3 tedne zdravljenja, ki jim sjedi 1 teden brez zdravljenja. To 4-tedensko obdobje je en cikel zdravljenja. Če bolnik pozabi vzeti odmerek, ga mora vzeti še isti dan, takoj ko se spomni. Bolnik ne sme vzeti dveh odmerkov isti dan, da nadomesti izpuščeni odmerek. Če bolnik po zaužitju regorafeniba bruha, ne sme vzeti dodatnih tablet. Zdravljenje je treba nadaljevati dokler so opazne koristi ali do pojava nesprejemljivih škodljivih učinkov. Zdravilo Stivarga je za peroralno uporabo. Zdravilo Stivarga je treba vzeti vsak dan ob istem času. Tablete je treba pogoltniti cele z vodo po lahkem obroku, ki vsebuje manj kot 30 % maščob (npr. lahek obrok (z malo maščob) naj bi vključeval 1 obrok kosmičev (približno 30 g), 1 kozarec posnetega mleka, 1 rezino opečenca z marmelado, 1 kozarec jabolčnega soka in 1 skodelico kave ali čaja (520 kalorij, 2 g maščob). KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno sestavino. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Učinki na etra: pred uvedbo zdravljenja z zdravilom Stivarrga je priporočljivo opraviti preiskave delovanja jeter (ALT, AST in bilirubin) ter v prvih dveh mesecih zdravljenja skrbno nadzorovati delovanje jeter (vsaj vsaka dva tedna). Nato je treba z rednim spremljanjem nadaljevati vsaj enkrat na mesec in ko je klinično indicirano. Pri bolnikih z Gilbertovim sindromom se lahko pojavi blaga, indirektna (nekonjugirana) hiperbilirubinemija. Pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro jeter se priporoča skrtno spremljanje splošne varnosti. Zdravila Stivarrga se ne priporoča za uporabo pri bolnikih s hudo okvaro jeter (Child-Pugh C). Boiniki s tumorii z mutacijo gena KRAS: zdravnikom se priporoča, da skrbno ocenijo koristi in tveganja, ko predpisujejo regorafenib bolnikom s tumorji z mutacijo gena KRAS. Krvavitve: zdravilo Stivarga je povezano s povečano incidenco krvavitev, od katerih so bile nekatere smrtne. Pri bolnikih, ki so nagnjeni h krvavitvam, in tistih, ki se zdravijo z antikoagulanti (npr. varfarin in fenoprokumon) ali drugimi sočasno uporabljenimi zdravili, ki povečajo tveganje za krvavitve, je treba spremljati število krvnih celic in kazalce koagulacije. V primeru hude krvavitve, zaradi katere je potrebna nujna medicinska pomoč, je treba razmisliti o trajnem prenehanju zdravljenja z zdravilom Stivarga. Miokardna ishemija in infarkt, bolnike z ishemično boleznijo srca v anamnezi je treba spremljati glede kliničnih znakov in simptomov miokarrdne ishemije. Pri bolnikih, pri katerih se pojavi miokardna ishemija in/ali infarkt, se priporoča prekinitev zdravljenja z zdravilom Stivarga, dokler se stanje ne izboljša. Odločitev o ponovni uvedbi zdravljenja z zdravilom Stivarrga mora temeljiti na skrbni oceni o možnih koristih in tveganjih za posameznega bolnika. Zdravljenje z zdravilom Stivarga je treba trajno prenehati, če se stanje ne izboljša. Sindrom postenorne reverzibiine encefalopa-tije — PRES: pri bolnikih, pri katerih se razvije PRES, se priporoča prenehanje zdravljenja z zdravilom Stivarrga in hkrati nadzor hipertenzije ter podporna medicinska oskrba drugih simptomov. Gastrointestinalna perforaciia in fistuia: Pri bolnikih, pri katerih pride do gastrointestinalne perforacije ali fistule, se priporoča prenehanje zdravljenja z zdravilom Stivarga. Arterijska hipertenziia: Pred uvedbo zdravljenja z zdravilom Stivarga je treba izmeriti krvni tlak. Priporoča se spremljanje krvnega tlaka in zdravljenje hipertenzije v skladu s standardno klinično prakso. V primerih hude ali vztrajne hipertenzije, kljub ustreznim medicinskim ukrepom, je treba po presoji zdravnika zdravljenje začasno prekiniti in/ ali zmanjšati odmerek. V primeru hipertenzivne krize je treba z zdravljenjem prenehati. Zapleti pn celieniu ran: ker lahko zdravila z antiangiogenimi lastnostmi zavirajo ali ovirajo celjenje ran, se kot previdnostni ukrep pri bolnikih, pri katerih je načrtovan velik kirurški poseg, priporoča začasna prekinitev zdravljenja z zdravilom Stivarga. Odločitev o ponovni uvedbi zdravljenja z zdravilom Stivaiga po velikem kirurškem posegu mora temeljiti na klinični presoji glede ustreznosti celjenja ran. Kožne reakcije na dlaneh in podplatih HFSR: pri oskitoi kožne reakcije na dlaneh in podplatih se lahko uporabi keratolitične kreme in vlažilne kreme za lajšanje simptomov. Razmisliti je treba o zmanjšanju odmerka in/ali začasni prekinitvi zdravljenja z zdravilom Stivarga, v hudih ali trdovratnih primerih pa tudi o trajnem prenehanju zdravljenja z zdravilom Stivaiga. Nenormalni izvidi laboratorijskih t . biokemičnih preiskav in preiskav presnove: med zdravljenjem z zdravilom Stivarga se priporoča spremljanje biokemičnih kazalcev in kazalcev presnove ter uvedba ustreznega | nadomestnega zdravljenja v skladu s standardno klinično prakso, če je potrebno. Pri dolgotrajnih ali ponavljajočih se pomembnih odstopanjih od normalnih vrednosti se priporoča J^l™HPT| prekinitev zdravljenja, zmanjšanje odmerka ali trajno prenehanje zdravljenja z zdravilom Stivaiga. Pomembne informacije o nekaterih sestavinah: to zdravilo vsebuje 2,427 mmol „ »i1™ " __i (ali 55,8 mg) natrija na dnevni odmerek fl 60 mg). To morajo upoštevati bolniki, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija. To zdravilo vsebuje 1,68 mg lecitina (pridobljenega iz soje) na dnevni odmerek (160 mg). NEŽELEN I U Čl N KI: Zelo pogosti: okužbe, thrombocitopenija, anaemija, zmanjšan apetit in vnos hrane, glavobol, krvavitev*, hipeitenzija, di- _ a g, spfonija, driska, stomatitis, hiperbilirubinemija, kožna reakcija na dlaneh in podplatih, izpuščaj, astenija/utrujenost, bolečina, zvišana telesna temperatura, vnetje sluznice, izguba Criwrarr^pa telesne mase. Pogosti: leukopenjia, hipotiroidizem, hipokaliemija, hipofosfatemija, hipokalciemija, hiponatriemija, hipomagneziemija, hipemrikemija, tremor, motnje okušanja, ■ ' ^Jl ^J^J suha usta, gastroezofagealna refluksna bolezen, gastroenteritis, povečane vrednosti transaminaz, suha koža, alopecija, bolezni nohtov, eksfoliativni izpuščaj, mišičnoskeletna frpnnrafpniWtahlot togost, proteinurija, povečane vrednosti amilaze, povečane vrednosti lipaze, Nenormalna vrednost INR. Občasni: miokardni infarkt, miokardnal ishemija, hipertenzivna kriza, ga- v cyUldlClllU/taDiei6 strointestinalna perforacija', gastrointestinalna fistula, huda poškodba jeter*, multiformni eritem. Redki,: keratoakantom/ ploščatocelični karcinom kože, PRES, Stevens-Johnson sindrom, toksična epidermalna nekroliza. 'poročali so o smrtnih primerih. Način izdajanja zdravila: Izdaja zdravila je le na recept. Imetnik dovoljenja za promet: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Germany Za nadaljnje informacije o zdravilu Stivarga, se lahko obrnete na: Bayer d.o.o., Bravničarjeva 13, 1000 Ljubljana Veizija: EU/1 (08/2013) Samo za strokovno javnost INDIKACIJA: za zdravljenje odraslih moških z na kastracijo odpornim rakom prostate, simptomatskimi metastazami v kosteh in brez znanih metastaz v notranjih organih Poaaijša življenje. Učinkuje na kostne metastaze. Prvo zdravilo, ki podaljša celokupno preživetje z delovanjem na kostne metastaze. • 30 % zmanjšanje tveganja za smrt.1 • 3,6 mesecev daljše mediano preživetje.1 • 5,8 mesecev zakasnitve do prvega simptomatičnega skeletnega dogodka.2 Xofigo 1000 kBq/ml raztopina za injiciranje Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek značilnosti zdravila! ▼ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA 1 ml raztopine vsebuje 1000 kBq [223Ra]radijevega klorida (radium Ra 223 dichloride), kar ustreza 0,53 ng [223Ra]radija na referenčni dan. Radij je v raztopini prisoten kot prosti ion. Ena viala vsebuje 6 ml raztopine (6,0 MBq [223Ra]radijevega klorida na referenčni dan). Pomožne snovi: voda za injekcije, natrijev citrat, natrijev klorid, klorovodikova kislina, razredčena TERAPEVTSKE INDIKACIJE Zdravilo Xofigo je indicirano za zdravljenje odraslih moških z na kastracijo odpornim rakom prostate, simptomatskimi metastazami v kosteh in brez znanih metastaz v notranjih organih. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE Zdravilo Xofigo lahko dajejo le osebe, pooblaščene za uporabo radiofarmakov v določenih kliničnih ustanovah tistim bolnikom, za katere je usposobljen zdravnik podal oceno. Režim odmerjanja zdravila Xofigo je aktivnost 50 kBq na kg telesne mase in sicer kot 6 injekcij v 4-tedenskih intervalih. Zdravilo Xofigo je za intravensko uporabo. Zdravilo se injicira počasi (običajno do 1 minute). Intravenski dostop ali kanilo je treba pred in po injiciranju zdravila Xofigo izprati z izotonično raztopino za injiciranje, ki vsebuje 9 mg/ml natrijevega klorida (0,9 % raztopina). KONTRAINDIKACIJE Ni znanih kontraindikacij za uporabo zdravila Xofigo. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI Supresija_kostnega_mozga: pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom Xofigo, so poročali o supresiji kostnega mozga, predvsem o trombocitopeniji, nevtropeniji, levkopeniji in pancitopeniji. Zato je treba pri bolnikih ovrednotiti izvide hematoloških preiskav na začetku zdravljenja in pred vsakim odmerkom zdravila Xofigo. Pred prvo uporabo mora biti absolutno število nevtrofilcev (ANC) ž 1,5 x i09/l, število trombocitov ž 100 x i09/l in vrednost hemoglobina ž 10,0 g/dl. Pred naslednjo uporabo mora biti ANC ž 1,0 x 109/l in število trombocitov ž 50 x 109/l. Če se te vrednosti v 6 tednih po zadnji uporabi zdravila Xofigo kljub standardni negi ne izboljšajo, se lahko zdravljenje z zdravilom Xofigo nadaljuje le po skrbni oceni koristi in tveganj. Bolnike z znaki zmanjšane rezerve kostnega mozga, tj. po predhodni citotoksični kemoterapiji in/ali zunanjem obsevanju (EBRT, external beam radiation therapy ali bolnikih z rakom prostate z napredovalim difuznim kopičenjem v kosteh (EOD4; »superscan«), je treba zdraviti previdno. V klinični študiji III. faze so pri teh bolnikih opazili povečano incidenco hematoloških neželenih učinkov, kot sta nevtropenija in trombocitopenija. Varnost in učinkovitost citotoksične kemoterapije po zdravljenju z zdravilom Xofigo nista bili dokazani. Omejeni podatki kažejo, da so imeli bolniki, ki so prejemali kemoterapijo po uporabi zdravila Xofigo, podoben hematološki profil kot bolniki, ki so prejemali kemoterapijo po uporabi placeba. Crohnova_bolezenin_ulcerozni_kolitis:_ Varnosti in učinkovitosti zdravila Xofigo pri bolnikih s Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom niso preučevali. Ker se zdravilo Xofigo izloča L.SI.04.2014.0370 z blatom, lahko sevanje poslabša akutno vnetno črevesno bolezen. Zdravilo Xofigo se lahko pri bolnikih z akutno vnetno črevesno boleznijo uporabi le po skrbni oceni tveganja in koristi. Kompresija_hrbtenjače:_ pri bolnikih z nezdravljeno grozečo ali ugotovljeno kompresijo hrbtenjače je treba pred začetkom ali nadaljevanjem zdravljenja z zdravilom Xofigo dokončati standardno nego, kot je klinično indicirano. ZlomLkosti: pri bolnikih z zlomi kosti je treba zlome pred začetkom ali nadaljevanjem zdravljenja z zdravilom Xofigo ortopedsko oskrbeti. Osteonekroza čeljusti: pri bolnikih, zdravljenih z difosfonati in zdravilom Xofigo, ni mogoče izključiti povečanega tveganja za razvoj osteonekroze čeljusti. V študiji III. faze so poročali o primerih osteonekroze čeljusti pri 0,67 % (4/600) bolnikov, ki so prejemali zdravilo Xofigo, v primerjavi z 0,33 % bolnikov (1/301), ki so prejemali placebo. Vendar so vsi bolniki z osteonekrozo čeljusti predhodno ali sočasno uporabljali difosfonate in predhodno prejeli kemoterapijo. Sekundarne_maligne_neoplazme:. zdravilo Xofigo prispeva k splošni dolgotrajni kumulativni izpostavljenosti bolnika sevanju. Dolgotrajna kumulativna izpostavljenost sevanju je lahko povezana z večjim tveganjem za raka in prirojene okvare. Še zlasti se lahko poveča tveganje za osteosarkom, mielodisplastični sindrom ter levkemijo. V kliničnih preskušanjih z do triletnim spremljanjem bolnikov niso poročali o rakavih boleznih, povzročenih z zdravilom Xofigo. Pomožne_snovi_z znanimučinkom: odvisno od uporabljenega volumna lahko zdravilo vsebuje do 2,35 mmol (54 mg) natrija na odmerek. To morajo upoštevati bolniki, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija. NEŽELENI UČINKI Zelo_pogosti: trombocitopenija, driska, bruhanje, slabost; Pogosti: nevtropenija, pancitopenija, levkopenija, reakcije na mestu injiciranja; Občasni: limfopenija. Način izdajanja zdravila: Izdaja zdravila je le na recept. Imetnik dovoljenja za promet: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Germany Za nadaljnje informacije o zdravilu Xofigo, se lahko obrnete na: Bayer d.o.o., Bravničarjeva 13, 1000 Ljubljana Verzija: 11/2013 Referenci: 1. Xofigo® ([223Ra]radijev klorid) Povzetek glavnih značilnosti zdravila. 2. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2013;369(3):213-223. NOVO ® Xofigo Predstavljamo GIOTRIF' Stopimo na novo raven učinkovitosti v prvi liniji • Prvi registriran ireverzibilni zaviralec družine ErbB J^® • Raziskovan v veliki* robustni raziskavi pri EGFR M+ napredovalem ne-drobnoceličnem raku pljuč • Srednji PFS* v prvi liniji kot ga še ni bilo v primerjavi s pemetreksed/cisplatinom (srednji PFS* 11,1 v primerjavi s 6,9 meseci)1 MflHfflCWff *N=345. PFS=progression free survival Literatura: 1. Sequist LV, Yang JCH, Yamamoto N, O Byrne K, Hirsh V, Mok T, et.al. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. JCO 2013; 31: 3327-34. SKRAJSAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA GIOTRIF 20 mg filmsko obložene tablete, GIOTRIF 30 mg filmsko obložene tablete, GIOTRIF 40 mg filmsko obložene tablete, GIOTRIF 50 mg filmsko obložene tablete ▼ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Kakovostna in količinska sestava: ena filmsko obloženo tableta vsebuje 20 mg (30 mg/ 40 mg/ 50 mg) afatiniba (v obliki dimaleata). Vsebuje laktozo. Terapevtske indikacije: kot monoterapija je indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov, ki se še niso zdravili z zaviralcem receptorja za epidermalni rastni dejavnik (EGFR) TK z lokalno napredovalim ali metastaznim nedrobnoceličnim pljučnim rakom (NSCLC) z aktivacijsko(imi) mutaajo(ami) EGFR. Odmerjanje in način uporabe: zdravljenje z zdravilom GIOTRIF mora uvesti in nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo zdravil za zdravljenje raka. Pred začetkom zdravljenja z zdravilom GIOTRIF je treba določiti stanje mutacije EGFR z dobro validirano in robustno metodologijo, da bi se izognili lažno negativnim ali lažno pozitivnim ocenam. Odmerjanje: priporočeni odmerek zdravila je 40 mg enkrat na dan. Zdravljenje z zdravilom GIOTRIF naj traja, dokler bolezen ne začne napredovati ali do tedaj, ko bolnik zdravila več ne prenaša. Odmerek je možno tudi povečati, pri bolnikih, ki zdravljenje dobro prenašajo, oziroma zmanjšati pri tistih, pri katerih se pojavijo simptomatične neželene reakcije. Največji dnevni odmerek je 50 mg. Bolnikom, katerim smo odmerek kdaj prej zmanjšali, ga ne smemo povečati. Zdravila bolniki ne smejo jemati ob jedi. Zaviralce P-gp je treba dajati z zamikom. Zdravljenje z zdravilom GIOTRIF ni priporočljivo za bolnike s hudo ledvično ali hudo jetrno okvaro in za pediatrično populacijo. Za natančnejša naodib glede odmerjanj glje Povzetek glavnih značilnosti zdrav; 65 let): V primerjavi z mlajšimi bolniki niso opazili nobenih splošnih razlik v varnosti ali učinkovitosti. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost nista bili dokazani. Način uporabe: Kapsule je treba pogoltniti cele, z nekaj vode, s hrano ali brez nje. Ne sme se jih zdrobiti, raztopiti ali odpreti. Izogibati se je treba uživanju grenivk, grenivkinega soka ter uporabi šentjanževke. Kontraindikacije: Preobčutljivost na krizotinib ali katerokoli pomožno snov. Huda okvara jeter. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Določanje statusa ALK: Pomembno je izbrati dobro validirano in robustno metodologijo, da se izognemo lažno negativnim ali lažno pozitivnim rezultatom. Hepatotoksičnost: Zaradi jemanja zdravila je prišlo do hepatotoksičnosti s smrtnim izidom. Delovanje jeter, vključno z ALT, AST in skupnim bilirubinom, je treba preveriti enkrat na teden v prvih 2 mesecih zdravljenja, nato pa enkrat na mesec in kot je klinično indicirano. Ponovitve preverjanj morajo biti pogostejše pri povečanjih vrednosti stopnje 2, 3 ali 4. Intersticijska bolezenpljuč/pnevmonitis: Lahko se pojavi huda, življenjsko nevarna in/ali smrtna intersticijska bolezen pljuč (ILD - interstitial lung disease)/pnevmonitis. Bolnike s simptomi, ki nakazujejo na ILD/pnevmonitis, je treba spremljati, zdravljenje pa prekiniti ob sumu na ILD/pnevmonitis. Podaljšanje intervala QT: Opažali so podaljšanje intervala QTc. Pri bolnikih z obstoječo bradikardijo, podaljšanjem intervala QTc v anamnezi ali predispozicijo zanj, pri bolnikih, ki jemljejo antiaritmike ali druga zdravila, ki podaljšujejo interval QT, ter pri bolnikih s pomembno obstoječo srčno boleznijo in/ali motnjami elektrolitov je treba zdravilo uporabljati previdno; potrebno je redno spremljanje EKG, elektrolitov in delovanja ledvic; preiskavi EKG in elektrolitov je treba opraviti čimbližje uporabi prvega odmera, potem se priporoča redno spremljanje. Bradikardija: Lahko se pojavi simptomatska bradikardija (lahko se razvije več tednov po začetku zdravljenja); izogibati se je treba uporabi krizotiniba v kombinaciji z drugimi zdravili, ki povzročajo bradikardijo; pri simptomatski bradikardiji je treba prilagoditi odmerek. Nevtropenija in levkopenija: V kliničnih preskušanjih so poročali o nevtropeniji, levkopeniji in febrilni nevtropeniji (pri manj kot 1 % bolnikov); spremljati je treba popolno krvno sliko (pogostejše preiskave, če se opazijo abnormalnosti stopnje 3 ali 4 ali če se pojavi povišana telesna temperatura ali okužba). Vplivi na vid: Opažali so motnje vida; če so trdovratne ali se poslabšajo, je treba razmisliti o oftalmološkem pregledu. Histološka preiskava, ki ne nakazuje adenokarcinoma: Na voljo so le omejeni podatki pri NSCLC, ki je ALK pozitiven in ima histološke značilnosti, ki ne nakazujejo adenokarcinoma. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Zdravila, ki lahko povečajo koncentracije krizotiniba v plazmi (atazanavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, sakvinavir, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol, klaritromicin, telitromicin, troleandomicin), tudi grenivke in grenivkin sok. Zdravila, ki lahko zmanjšajo koncentracije krizotiniba v plazmi (karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, rifabutin, rifampicin, šentjanževka). Zdravila, katerih koncentracije v plazmi lahko krizotinib spremeni (midazolam, alfentanil, cisaprid, ciklosporin, derivati ergot alkaloidov, fentanil, pimozid, kinidin, sirolimus, takrolimus, bupropion, efavirenz, peroralni kontraceptivi, raltegravir, irinotekan, morfin, nalokson, digoksin, dabigatran, kolhicin, pravastatin, metformin, prokainamid). Zdravila, ki podaljšujejo interval QT ali ki lahko povzročijo Torsades de pointes (kinidin, disopiramid, amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid, metadon, cisaprid, moksifloksacin, antipsihotiki). Zdravila, ki povzročajo bradikardijo (verapamil, diltiazem, antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, guanficin, digoksin, meflokin, antiholinesteraze, pilokarpin). Plodnost, nosečnost in dojenje: Ženske v rodni dobi se morajo izogibati zanositvi. Med zdravljenjem in najmanj 90 dni po njem je treba uporabljati ustrezno kontracepcijo (velja tudi za moške). Zdravilo lahko škoduje plodu in se ga med nosečnostjo ne sme uporabljati, razen če klinično stanje matere ne zahteva takega zdravljenja. Matere naj se med jemanjem zdravila dojenju izogibajo. Zdravilo lahko zmanjša plodnost moških in žensk. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Lahko se pojavijo simptomatska bradikardija (npr. sinkopa, omotica, hipotenzija), motnje vida ali utrujenost; potTebnaje previdnost. Neželeni učinki: Najresnejši neželeni učinki so hepatotoksičnost, ILD/pnevmonitis, nevtropenija in podaljšanje intervala QT. Najpogostejši neželeni učinki (> 25 %) so motnje vida, navzea, driska, bruhanje, zaprtje, edem, povečane vrednosti transaminaz in utrujenost. Ostali zelo pogosti (> 1/10) neželeni učinki so: anemija, pomanjkanje apetita, nevropatija, disgevzija, omotica. Način in režim izdaje: Predpisovanje in izdaja zdravilaje le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Velika Britanija. Datum zadnje revizije besedila: 21. 3. 2014 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Pfizer Luxembourg SARL, Grand Duchy of Luxembourg, 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855, PFIZER, Podružnica za svetovanje s področja farmacevtske dejavnosti, Ljubljana, Letališka 3c, 1000 Ljubljana, SLOVENIJA kapsule sunitinibijev malat Vsak dan šteje za bolnike z napredovalim karcinomom ledvičnih celic 28. september © Jesenski festival 15. december © Zimske počitnice 30. april i) Družinsko srečanje 2. avgust O Začetek kuharskega tečaja BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA SUTENT 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg, 50 mg trde kapsule Sestava in oblika zdravila: Ena kapsula vsebuje 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg ali 50 mg sunitiniba (v obliki sunitinibijevega malata). Indikacije: Zdravljenje neizrezljivega in/ali metastatskega malignega gastrointestinalnega stromalnega tumorja (GIST) pri odraslih, če zdravljenje z imatinibom zaradi odpornosti ali neprenašanja ni bilo uspešno. Zdravljenje napredovalega/metastatskega karcinoma ledvičnih celic (MRCC) pri odraslih. Zdravljenje neizrezljivih ali metastatskih, dobro diferenciranih nevroendokrinih tumorjev trebušne slinavke (pNET), kadar gre za napredovanje bolezni pri odraslih (izkušnje z zdravilom Sutent kot zdravilom pive izbire so omejene). Odmerjanje in način uporabe: Terapijo mora uvesti zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo zdravil za zdravljenje rakavih bolezni. GISL in IVRCC: Priporočeni odmerek je 50 mg peroralno enkrat na dan, 4 tedne zapored; temu sledi 2-tedenski premor (Shema 4/2), tako da celotni ciklus traja 6 tednov. piNEL Priporočeni odmerek je 37,5 mg peroralno enkrat na dan, brez načrtovanega premora. Prilagajanje odmerka: Odmerek je mogoče prilagajati v povečanjih po 12,5 mg, upoštevaje individualno varnost in prenašanje. Pri GIST in MRCC dnevni odmerek ne sme preseči 75 mg in ne sme biti manjši od 25 mg; pri pNET je največji odmerek 50 mg na dan, z možnimi prekinitvami zdravljenja. Pri sočasni uporabi z močnimi zaviralci ali induktorji CYP3A4 je treba odmerek ustrezno prilagoditi. Pediatrična populacija: Uporaba sunitiniba ni priporočljiva. Starejši bolniki (s 65 let): Med starejšimi in mlajšimi bolniki niso opazili pomembnih razlik v varnosti in učinkovitosti. Okvara jeter: Pri bolnikih z jetrno okvaro razreda A in B po Child-Pughu prilagoditev odmerka ni potrebna; pri bolnikih z okvaro razreda C sunitinib ni bil preizkušen, zato njegova uporaba ni priporočljiva. Okvara ledvic: Prilagajanje začetnega odmerka ni potrebno, nadaljnje prilagajanje odmerka naj temelji na varnosti in prenašanju pri posameznem bolniku. Način uporabe: Zdravilo Sutent se uporablja peroralno, bolnik ga lahko vzame s hrano ali brez nje. Če pozabi vzeti odmerek, ne sme dobiti dodatnega, temveč naj vzame običajni predpisani odmerek naslednji dan. Kontraindikacije: Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Bolezni kože in tkiv: oba^anje kože, gangrenozna pioderma (običajno izgine po prekinitvi zdravljenja), hude kožne reakcije (multiformnj eritem (EM), Stevens-Johnsonov sindrom (SJS) in toksična epidermalna nekroliza (TEN)). Če so prisotni znaki EM, SJS ali TEN, je treba zdravljenje prekiniti. Krvavitve v prebavilih, dihalih, sečilih, možganih; najpogosteje epistaksa; krvavitve tumorja, včasih s smrtnim izidom. Pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z antikoagulanti, se lahko redno spremlja celotna krvna slika (trombociti), koagulacijski faktorji (PT / INR) in opravi telesni pregled. Bolezni prebavil: poleg diareje, navzee/bruhanja, bolečine v trebuhu, dispepsije, stomatitisa/bolečine v ustih in ezofagitisa tudi hudi zapleti (včasih s smrtnim izidom), vključno z gastrointestinalno perforacijo. Hipertenzija: pri bolnikih s hudo hipertenzijo, ki je ni mogoče urediti z zdravili, je priporočljivo začasno prenehanje zdravljenja. Hematološke bolezni: zmanjšanje števila nevtrofilcev, trombocitov, anemija. Bolezni srca in ožilja: srčno-žilni dogodki, vključno s srčnim popuščanjem, kardiomiopatijo in motnjami v delovanju miokarda, v nekaterih primerih s smrtnim izidom. Sunitinib povečuje tveganje za pojav kardiomiopatije. Podaljšanje intervala QL: previdna uporaba pri bolnikih z znano anamnezo podaljšanja intervala QT, tistih, ki jemljejo antiaritmike, in tistih z relevantno, že obstoječo srčno boleznijo, bradikardijo ali elektrolitskimi motnjami. Venski in arterijski trombembolični dogodki; arterijski včasih s smrtnim izidom. Dogodki na dihalih: dispneja, plevralni izliv, pljučna embolija ali pljučni edem; redki primeri s smrtnim izidom. Moteno delovanje ščitnice: bolnike je treba med zdravljenjem rutinsko spremljati glede delovanja ščitnice vsake 3 mesece. Pankreatitis, tudi resni primeri s smrtnim izidom. Hepatotoksičnost, nekateri primeri s smrtnim izidom. Holecistitis, vključno z akalkuloznim in emfizemskim holecistitisom. Delovanje ledvic: primeri zmanjšanega delovanja ledvic, odpovedi ledvic in/ali akutne odpovedi ledvic, v nekaterih primerih s smrtnim izidom. Fistula: če nastane fistula, je treba zdravljenje s sunitinibom prekiniti. Oteženo celjenje ran: pri bolnikih, pri katerih naj bi bil opravljen večji kirurški poseg, je priporočljiva začasna prekinitev zdravljenja s sunitinibom. Osteonekroza čeljustnic: pri sočasnem ali zaporednem dajanju zdravila Sutent in intravenskih bisfosfonatov je potrebna previdnost; invazivni zobozdravstveni posegi predstavljajo dodatni dejavnik tveganja. Preobčutljivost/angioedem. Motnje okušanja. Konvulzije: obstajajo poročila, nekatera s smrtnim izidom, o preiskovancih s konvulzijami in radiološkimi znaki sindroma reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije. Sindrom lize tumorja, v nekaterih primerih s smrtnim izidom. Okužbe: hude okužbe z ali brez nevtropenije (okužbe dihal, sečil, kože in sepsa), vključno z nekaterimi s smrtnim izidom; redki primeri nekrotizitajočega fasciitisa, vključno s prizadetostjo presredka, ki so bili včasih smrtni. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: (Študije so izvedli le pri odraslih.) Zdravila, ki lahko zvečajo koncentracijo sunitiniba v plazmi (ketokonazol, ritonavir, itrakonazol, eritromicin, klaritromicin ali sok grenivke). Zdravila, ki lahko zmanjšajo koncentracijo sunitiniba v plazmi (deksametazon, fenitoin, karbamazepin, rifampin, fenobarbital, Hypericum perforatum oz. šentjanževka). Plodnost, nosečnost in dojenje: Zdravila Sutent ne smemo uporabljati med nosečnostjo in tudi ne pri ženskah, ki ne uporabljajo ustrezne kontracepcije, razen če možna korist odtehta možno tveganje za plod. Ženske v rodni dobi naj med zdravljenjem z zdravilom Sutent ne zanosijo. Ženske, ki jemljejo zdravilo Sutent, ne smejo dojiti. Neklinični izsledki kažejo, da lahko zdravljenje s sunitinibom poslabša plodnost samcev in samic. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Sutent lahko povzroči omotico. Neželeni učinki: Najbolj resni neželeni učinki (nekateri s smrtnim izidom) so: odpoved ledvic, srčno popuščanje, pljučna embolija, gastrointestinalna perforacija in kivavitve (npr. v dihalih, prebavilih, tumorju, sečilih in možganih). Najpogostejši neželeni učinki (ki so se pojavili pri vsaj 20 % bolnikov v registracijskih preskušanjih) so: zmanjšan apetit, motnje okušanja, hipertenzija, utrujenost, prebavne motnje (npr. driska, slabost, stomatitis, dispepsija in bruhanje), sprememba ba^e kože in sindrom palmarno-plantarne eritrodisestezije. Med najbolj pogostimi neželenimi učinki so hematološke motnje (nevtropenija, trombocitopenija in anemija). Ostali zelo pogosti (s 1/10) neželeni učinki so: virusne okužbe, hipotiroidizem, nespečnost, omotica, glavobol, dispneja, epistaksa, ustno-žrelna bolečina, kašelj, bolečina v trebuhu, glosodinija, bolečine v ustih, zaprtje, flatulenca, suha usta, gastroezofagealna refluksna bolezen, motnje pigmentacije, izpuščaj, eritem, alopecija, spremembe barve las, suha koža, bolečine v udih, mialgija, artralgija, mišično-skeletna bolečina, mišični krči, bolečine v hrbtu, bolečina v prsnem košu, vnetje sluznice, edem, pireksija, mrzlica, zmanjšan iztisni delež, zmanjšanje telesne mase. Način in režim izdaje: Predpisovanje in zdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Velika Britanija. Datum zadnje revizije besedila: 23. 1. 2014 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Pfizer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855 PFIZER, Podružnica Ljubljana, Letališka cesta 3c, 1000 Ljubljana, Slovenija /£\ Halaven eribulin NOVA SMER DO PODALJŠANJA CELOKUPNEGA PREŽIVETJA Prva in edina samostojna kemoterapija, ki v primerjavi z ostalimi možnostmi zdravljenja z enim zdravilom, pri bolnicah s predhodno že večkratno zdravljenim metastatskim rakom dojke, dokazano značilno podaljša celokupno preživetje.1,2 SKRAJSAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Halaven Ü.44 mg/mit Atontar liiitötc Eribulin CYTOTOXIC Iviaíofl^ HALAVEN 0,44 mg/ml raztopina za injiciranje (eribulin) TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravljenje lokalno napredovalega ali metastatskega raka dojke, ki je napredoval po vsaj dveh režimih kemoterapije za napredovalo bolezen vključno z antraciklinom in taksanom, razen če to ni bilo primerno. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Halaven se daje v enotah, specializiranih za dajanje citotoksične kemoterapije, in le pod nadzorom usposobljenega zdravnika z izkušnjami v uporabi citotoksičnih zdravil. ODMERJANJE: Priporočeni odmerek eribulina v obliki raztopine je 1,23 mg/m2 i. v. obliki 2- do 5- minutne infuzije 1. in 8. dan vsakega 21-dnevnega cikla. Bolnikom je lahko slabo ali bruhajo. Treba je razmisliti o antiemetični profilaksi, vključno s kortikosteroidi. Preložitev odmerka med zdravljenjem: Dajanje Halavena je treba preložiti, če se pojavi kaj od naslednjega: absolutno število nevtrofilcev (ANC) < 1 x 109/l, trombociti < 75 x l09/l ali nehematološki neželeni učinki 3. ali 4. stopnje. Zmanjšanje odmerka med zdravljenjem: Za priporočila za zmanjšanje odmerka ob pojavu hematoloških ali nehematoloških neželenih učinkov glejte celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Okvara jeter zaradi zasevkov: Priporočeni odmerek pri blagi okvari jeter (stopnje A po Child-Pughu) je 0,97 mg/m2 v obliki 2- do 5- minutne i. v. infuzije 1. in 8. dan 21-dnevnega cikla. Priporočeni odmerek pri zmerni okvari jeter (stopnje B po Child-Pughu) je 0,62 mg/m2 v obliki 2- do 5- minutne i. v. infuzije 1. in 8. dan 21-dnevnega cikla. Pri hudi okvari jeter (stopnje C) se pričakuje, da je treba dati še manjši odmerek eribulina. Okvara jeter zaradi ciroze: Zgornje odmerke se lahko uporabi za blago do zmerno okvaro, vendar se priporoča skrbno nadziranje, saj bo odmerke morda treba ponovno prilagoditi. Okvara ledvic: Pri hudi okvari ledvic (očistek kreatinina <40 ml/min) bo morda treba odmerek zmanjšati. Priporoča se skrbno nadziranje varnosti. NAČIN UPORABE: Odmerek se lahko razredči z do 100 ml 0,9 % natrijevega klorida (9 mg/ml) za injiciranje. Ne sme se ga redčiti v 5 % infuzijski raztopini glukoze. Pred dajanjem glejte navodila glede redčenja zdravila v celotnem povzetku glavnih značilnosti zdravila ter se prepričajte, da obstaja dober periferni venski dostop ali prehodna centralna linija. Ni znakov, da bi eribulin povzročal mehurje ali dražil. V primeru ekstravazacije mora biti zdravljenje simptomatsko. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Dojenje. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Mielosupresija je odvisna od odmerka in se kaže kot nevtropenija. Pred vsakim odmerkom eribulina je treba opraviti pregled celotne krvne slike. Zdravljenje z eribulinom se lahko uvede le pri bolnikih z vrednostmi ANC ^ 1,5 x 109/l in s trombociti > 100 x 109/l. Bolnike, pri katerih se pojavijo febrilna nevtropenija, huda nevtropenija ali trombocitopenija, je treba zdraviti v skladu s priporočili v celotnem povzetku glavnih značilnosti zdravila. Hudo nevtropenijo se lahko zdravi z uporabo G-CSF ali enakovrednim zdravilom v skladu s smernicami. Bolnike je treba skrbno nadzirati za znake periferne motorične in senzorične nevropatije. Pri razvoju hude periferne nevrotoksičnosti je treba odmerek prestaviti ali zmanjšati. Če začnemo zdravljenje pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, z bradiaritmijami, z zdravili, za katera je znano, da podaljšujejo interval QT, vključno z antiaritmiki razreda la in III, in z elektrolitskimi motnjami, je priporočljivo spremljanje EKG. Pred začetkom zdravljenja s Halavenom je treba popraviti hipokaliemijo in hipomagneziemijo in te elektrolite je treba občasno kontrolirati med zdravljenjem. Halavena ne smemo dajati bolnikom s prirojenim sindromom dolgega intervala QT. To zdravilo vsebuje majhne količine etanola (alkohola), manj kot 100 mg na odmerek. Eribulin je pri podganah embriotoksičen, fetotoksičen in teratogen. Halavena se ne sme uporabljati med nosečnostjo, razen kadar je to nujno potrebno. Ženske v rodni dobi naj ne zanosijo v času, ko same ali njihov moški partner dobivajo Halaven, in naj med zdravljenjem in še do 3 mesece po njem uporabljajo učinkovito kontracepcijo. Moški naj se pred zdravljenjem posvetujejo o shranjevanju sperme zaradi možnosti nepopravljive neplodnosti. INTERAKCIJE: Eribulin se izloča do 70 % prek žolča. Sočasna uporaba učinkovin, ki zavirajo jetrne transportne beljakovine, kot so beljakovine za prenos organskih anionov, P-glikoprotein, beljakovine, odporne na številna zdravila, z eribulinom se ne priporoča (npr. ciklosporin, ritonavir, sakvinavir, lopinavir in nekateri drugi zaviralci proteaze, efavirenz, emtricitabin, verapamil, klaritromicin, kinin, kinidin, dizopiramid itd). Sočasno zdravljenje z indukcijskimi učinkovinami, kot so rifampicin, karbamazepin, fenitoin, šentjanževka lahko povzroči znižanje koncentracij eribulina v plazmi, zato je ob sočasni uporabi induktorjev potrebna previdnost. Eribulin lahko zavira encim CYP3A4. Pri sočasni uporabi z učinkovinami, ki jih v glavnem presnavlja encim CYP3A4, se priporoča skrbno spremljanje zaradi povečanih koncentracij sočasno uporabljene učinkovine v plazmi.JČe ima učinkovina ozek terapevtski razpon, je ne uporabljajte sočasno. NEŽELENI UČINKI: Zelo pogosti {>1/10}: nevtropenija (54,5 %), (3 /4. stopnje: 48,3 %), levkopenija (22,1 %), (3 /4. stopnje: 14 %), anemija (20,3 %), (3/4. stopnje: 1,4 %), zmanjšan apetit, periferna nevropatija (32,0 %), (3/4. stopnje: 6,9 %), glavobol, slabost (35,1 %), (3/4. stopnje: 1,1 %), zaprtost, driska, bruhanje, alopecija, artralgija in mialgija, utrujenost/astenija (52,8 %), (3 /4. stopnje: 8,4 %), pireksija. Pogosti {>1/100 do <1/10) okužba sečil, ustna kandidiaza, okužba zgornjih dihal, nazofaringitis, rinitis, febrilna nevtropenija (4,7 %), (3/4. stopnje: 4,6 %), trombocitopenija, limfopenija, hipokaliemija, hipomagneziemija, dehidracija, hiperglikemija, hipofosfatemija, nespečnost, depresija, disgevzija, omotičnost, hipoestezija, letargija, nevrotoksičnost, obilnejše solzenje, konjunktivitis, vrtoglavica, tahikardija, vročinski valovi, dispnea, kašelj, orofaringealna bolečina, epistaksa, rinoreja, bolečina v trebuhu, stomatitis, suha usta, dispepsija, gastroezofagealna refluksna bolezen, razjede v ustih, napihnjenost želodca, zvišanje alanin aminotransferaze (3,0 %), (3./4. stopnje: 1,1 %) in aspartat aminotransferaze, izpuščaj, pruritus, bolezni nohtov, nočno potenje, palmarno-plantarna eritrodisestezija, suha koža, eritem, hiperhidroza, bolečina v okončinah, mišični spazmi, mišično-skeletna bolečina in mišično-skeletna bolečina v prsih, mišična oslabelost, bolečina v kosteh, bolečina v hrbtu, vnetje sluznice (9,8 %), (3./4. stopnje: 1,3 %), periferni edem, bolečina, mrzlica, gripi podobna bolezen, bolečina v prsih, zmanjšanje telesne mase. Občasni (>1/1.000 do <1/100}: pljučnica, nevtropenična sepsa, ustni herpes, herpes zoster, tinitus, globoka venska tromboza, pljučna embolija, intersticijska pljučna bolezen, hiperbilirubinemija, angioedem, disurija, hematurija, proteinurija, odpoved ledvic. Redki (>1/10.000 do <1/1.000}: pankreatitis. Za popoln opis neželenih učinkov glejte celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Vrsta ovojnine in vsebina: viala z 2 ml raztopine. Režim izdaje: H. Imetnik dovoljenja za promet: Eisai Europe Ltd, Mosquito Way, Hatfield, Hertfordshire, AL10 9SN, Velika Britanija. HAL-161112 Pred predpisovanjem in uporabo zdravila prosimo preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila! Viri: (1) Povzetek glavnih značilnosti zdravila Halaven, november 2012; (2) Cortes J et al. Lancet 2011; 377: 914-23 tin PharmaSwiss Choose More Life Odgovoren za trženje v Sloveniji: PharmaSwiss d.o.o., Dolenjska cesta 242c, 1000 Ljubljana telefon: +386 1 236 47 00, faks: +386 1 283 38 10 HAL0413-03, april 2013 50 let pravih odgovorov Življenje bolnikov je osrednje gibalo vseh naših aktivnosti. Življenje je naša spodbuda in motiv za ustvarjanje inovativnih zdravil in diagnostičnih rešitev, ki bodo tudi v prihodnje spreminjale zdravljenje bolnikov z rakavimi obolenji. Za nami je 50 let pravih odgovorov, pred nami še veliko izzivov. Naredili bomo vse, da najdemo odgovore tudi na te. <(Ročhe> Roche farmacevtska družba d.o.o., Vodovodna cesta 109, Ljubljana www.roche.si,www.onkologija.si Zdravilo JEVTANA® je v kombinaciji s prednizonom ali prednizolonom indicirano za zdravljenje bolnikov z metastatskim, proti hormonom odpornim rakom prostate, predhodno zdravljenim s shemo, ki je obsegala docetaksel. POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Ime zdravila JEVTANA 60 mg koncentrat in vehikel za raztopino za infundiranje. Kakovostna in količinska sestava En mililiter koncentrata vsebuje 40 mg kabazitaksela. Ena viala z 1,5 ml (nominalni volumen) koncentrata vsebuje 60 mg kabazitaksela. Po začetnem redčenju s celotno količino vehikla, vsak ml raztopine vsebuje l0 mg kabazitaksela. Obe viali, viala s koncentratom JEVTANA 60 mg/1,5 ml (polnilni volumen: 73,2 mg kabazitaksela/1,83 ml) in viala z vehiklom (polnilni volumen: 5,67 ml), vsebujeta prepolnitev za nadomestitev izgube tekočine med pripravo. Po redčenju s CELOTNO količino spremljajočega vehikla ta prepolnitev zagotavlja, da raztopina vsebuje 10 mg/ml kabazitaksela. Pomožna snov z znanim učinkom: Ena viala vehikla vsebuje 573,3 mg 96 % etanola. Pomožne snovi so polisorbat 80 in citronska kislina v koncentratu ter 96 % etanol in voda za injekcije v vehiklu. Farmacevtska oblika Koncentrat in vehikel za raztopino za infundiranje (sterilen koncentrat). Koncentrat je bistra, rumena do rjavkastorumena oljnata raztopina.Vehikel je bistra in brezbarvna raztopina. Terapevtske indikacije Zdravilo JEVTANA je v kombinaciji s prednizonom ali prednizolonom indicirano za zdravljenje bolnikov z metastatskim, proti hormonom odpornim rakom prostate, predhodno zdravljenim s shemo, ki je obsegala docetaksel. Odmerjanje in način uporabe Uporaba zdravila JEVTANA mora biti omejena na enote, specializirane za dajanje citotoksičnih zdravil. Uporabljati se ga sme le pod nadzorstvom zdravnika, ki ima izkušnje z onkološko kemoterapijo. Na voljo morajo biti prostor in oprema za zdravljenje resnih preobčutljivostnih reakcij, npr. hipotenzije in bronhospazma. Premedikacija Priporočeno shemo premedikacije naj bi se začelo izvajati vsaj 30 minut pred vsako uporabo zdravila JEVTANA, in sicer z naslednjimi intravenskimi zdravili, da bi zmanjšali tveganje in izrazitost preobčutljivosti: antihistaminik (5 mg deksklorfeniramina ali 25 mg difenhidramina ali enakovredni zdravili), kortikosteroid (8 mg deksametazona ali enakovredno zdravilo) in antagonist H2 (ranitidin ali enakovredno zdravilo). Priporočljiva je profilaksa z antiemetiki; profilakso je mogoče dajati peroralno ali intravensko, kot je potrebno. Med celotnim zdravljenjem je treba zagotoviti ustrezno hidracijo bolnika, da bi preprečili zaplete, kakršen je odpoved ledvic. Odmerjanje Priporočeni odmerek zdravila JEVTANA je 25 mg/m2 v 1-urni intravenski infuziji na 3 tedne v kombinaciji s peroralnim prednizonom ali prednizolonom v odmerku 10 mg vsak dan ves čas zdravljenja Prilagoditve odmerka Če se bolnikom pojavijo naslednji neželeni učinki (stopnje so po CTCAE 4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events)), je treba odmerek prilagoditi. Dolgotrajna nevtropenija > 3. stopnje (dlje kot 1 teden) kljub ustreznemu zdravljenju, vključno z G-CSF- Odložite zdravljenje, dokler ni število nevtrofilcev > 1.500 celic/mm3, potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Febrilna nevtropenija ali nevtropenična okužba - Odložite zdravljenje do izboljšanja ali izginotja in dokler ni število nevtrofilcev > 1.500 celic/mm3, potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Driska > 3. stopnne aH trdovratna driska kljub ustreznemu zdravljenju, vključno z nadomeščanjem tekočine in elektrolitov - Odložite zdravljenje do izboljšanja ali izginotja, potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Periferna nevropatija > 2. stopnje - Odložite zdravljenje do izboljšanja, potem odmerek kabazitaksela zmanjšajte s 25 mg/m2 na 20 mg/m2. Če se bolniku še vedno pojavlja kateri od teh učinkov tudi pri odmerku 20 mg/m2, je treba zdravljenje prekiniti. Posebne populacije Bolniki z okvaro jeter Kabazitaksel se izdatno presnovi v jetrih. Formalnih študij pri bolnikih z okvaro jeter niso izvedli. Kot previdnostni ukrep se kabazitaksela ne sme dajati bolnikom z okvaro jeter (bilirubin > 1-kratna zgornja normalna meja (ZNM) ali AST in/ali ALT > 1,5-kratna ZNM). Bolniki z okvaro ledvic Kabazitaksel se le minimalno izloča skozi ledvice. Bolnikom z blago okvaro ledvic (očistek kreatinina od 50 do 80 ml/min) odmerka ni treba prilagoditi. Podatkov o bolnikih z zmerno (očistek kreatininaod 30 do 50 ml/min) okvaro ledvic je malo in na voljo ni podatkov o bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina do 30 ml/min) ali končno fazo ledvične bolezni. Zato je treba te bolnike zdraviti previdno in jih med zdravljenjem natančno kontrolirati. Starši bolniki Starejšim bolnikom odmerka kabazitaksela ni treba posebej prilagoditi. Sočasna uporaba drugih zdravil Potrebno se je izogibati sočasni uporabi drugih zdravil, ki so močni induktorji ali močni zaviralci CYP3A. Toda, če bolniki sočasno potrebujejo močan zaviralec CYP3A, je treba razmisliti o 25 % znižanju odmerka kabazitaksela. Pediatrična populacija Varnost in učinkovitost zdravila JEVTANA pri otrocih in mladostnikih do 18 let nista ugotovljeni. Podatkov ni na voljo. Način uporabe Infuzijskih vsebnikov iz PVC ali kompletov za infundiranje iz poliuretana se ne sme uporabljati. Kontraindikacije Preobčutljivost na kabazitaksel, druge taksane, ali katero koli pomožno snov zdravila, vključno s polisorbatom 80. Število nevtrofilcev manj kot 1.500/mm3. Okvara jeter (bilirubin > 1 x ZNM ali AST in/ali ALT > 1,5 x ZNM). Sočasno cepljenje s cepivom proti rumeni mrzlici. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Preobčutljivostne reakcije Vsi bolniki morajo pred začetkom infundiranja kabazitaksela dobiti premedikacijo. Bolnike je treba natančno opazovati glede preobčutljivostnih reakcij, zlasti med prvim in drugim infundiranjem. Preobčutljivostne reakcije se lahko pojavijo v nekaj minutah po začetku infundiranja kabazitaksela, zato morajo biti na voljo prostor in oprema za zdravljenje hipotenzije in bronhospazma. Pojavijo se lahko hude reakcije, med njimi generaliziran izpuščaj/eritem, hipotenzija in bronhospazem. Hude preobčutljivostne reakcije zahtevajo takojšnjo prekinitev dajanja kabazitaksela in ustrezno zdravljenje. Bolniki z anamnezo preobčutljivostnih reakcij ne smejo znova dobiti zdravila JEVTANA. Tveganje nevtropenije Bolniki, zdravljeni s kabazitakselom, lahko za zmanjšanje tveganja ali obvladovanje zapletov nevtropenije (febrilne nevtropenije, dolgotrajne nevtropenije ali nevtropenične okužbe) profilaktično prejemajo G-CSF po smernicah ASCO (American Society of Clinical Oncology) in/ali veljavnih smernicah ustanove. O primarni profilaksi z G-CSF je treba razmisliti pri bolnikih z velikim kliničnim tveganjem (starost > 65 let, slabo stanje zmogljivosti, predhodna obdobja febrilne nevtropenije, obsežna predhodna obsevanja, slabo prehransko stanje ali druga resna komorbidna stanja), ki imajo večje nagnjenje k zapletom dolgotrajne nevtropenije. Ugotovljeno je, da uporaba G-CSF zmanjša incidenco in izrazitost nevtropenije. Nevtropenija je najpogostejši neželeni učinek kabazitaksela. Med 1. ciklusom so nujne kontrole celotne krvne slike vsak teden, potem pa pred vsakim ciklusom zdravljenja, tako da je mogoče odmerek prilagoditi, če je treba.V primeru febrilne nevtropenije ali dolgotrajne nevtropenije kljub ustreznemu zdravljenju je treba odmerek zmanjšati. Zdravljenje bolnikov znova začnite, šele ko se število nevtrofilcev poveča na > 1500/mm3. Bolezni prebavil Simptomi, kot so bolečine v trebuhu ali občutljivost trebuha, zvišana telesna temperatura, dolgotrajna zaprtost, driska, z nevtropenijo ali brez nje, so lahko zgodnji znaki resnih toksičnih učinkov na prebavilih in jih je treba takoj ovrednotiti in zdraviti. Potrebna je lahko odložitev ali prekinitev zdravljenja s kabazitakselom. Tveganje navzee, bruhanja, driske in dehidracije Če se bolnikom po uporabi kabazitaksela pojavi driska, jo je mogoče zdraviti z običajnimi antidiaroiki. Potrebni so ustrezni ukrepi za rehidracijo bolnikov. Driska se lahko pojavi pogosteje pri bolnikih, ki so bili predhodno obsevani v predelu trebuha oz. medenice. Dehidracija je pogostejša pri bolnikih, starih 65 let ali več. Potrebni so ustrezni ukrepi za rehidracijo bolnikov ter kontrolo in korekcijo koncentracije elektrolitov v serumu, zlasti kalija. V primeru driske > 3. stopnje je lahko potrebna odložitev odmerka ali njegovo zmanjšanje. Če se bolnikom pojavita navzea ali bruhanje, ju je mogoče zdraviti z običajno uporabljanimi antiemetiki. Tveganje za tesne učinke na prebavilih Pri bolnikih, zdravljenih s kabazitakselom, so bili opisani gastrointestinalne krvavitve in perforacija, ileus, kolitis, vključno s smrtnim izidom. Previdnost je potrebna pri zdravljenju bolnikov, ki jih najbolj ogrožajo zapleti na prebavilih: pri bolnikih z nevtropenijo, starejših, med sočasno uporabo NSAID, antiagregacijskih zdravil ali antikoagulantov ter pri bolnikih z anamnezo obsevanja v predelu medenice ali anamnezo bolezni prebavil, npr. razjed in krvavitev v prebavilih. Periferna nevropatija Pri bolnikih, ki so prejemali kabazitaksel, so bili opaženi primeri periferne senzorične nevropatije (npr. parestezije, dizestezije) in periferne motorične nevropatije. Bolnikom, ki prejemajo kabazitaksel, je treba naročiti, naj pred nadaljevanjem zdravljenja obvestijo svojega zdravnika, če se jim pojavijo simptomi nevropatije, npr. bolečine, pekoč občutek, mravljinčenje, omrtvičenost ali šibkost. Zdravniki morajo pred vsakim zdravljenjem oceniti prisotnost ali poslabšanje nevropatije. Zdravljenje je treba odložiti, dokler se simptomi ne izboljšajo. V primeru dolgotrajne periferne nevropatije > 2. stopnje, je treba odmerek kabazitaksela zmanjšati s 25 mg/m2 na 20 mg/m2.Tveganje odpovedi ledvic Ledvične motnje so bile opisane v povezavi s sepso, hudo dehidracijo zaradi driske, bruhanjem in obstruktivno uropatijo. Zabeležena je bila odpoved ledvic, tudi s smrtnim izidom. Če se to zgodi, so potrebni ustrezni ukrepi za ugotovitev vzroka in intenzivno zdravljenje bolnikov.Med celotnim zdravljenjem s kabazitakselom je treba zagotoviti zadostno hidracijo. Bolniku je treba naročiti, da mora nemudoma sporočiti vsako pomembno spremembo dnevne količine urina. Kreatinin v serumu je treba izmeriti na začetku, pri vsaki določitvi krvne slike in kadarkoli bolnik navede spremembo v količini izločenega urina. V primeru odpovedi ledvic > 3. stopnje po CTCAE 4.0 je treba zdravljenje s kabazitakselom prekiniti. Tveganje srčnih aritmij Poročali so o srčnih aritmijah, najpogosteje o tahikardiji in atrijski fibrilaciji. Starejši bolniki Pri starejših bolnikih (starih > 65 let) lahko obstaja večja verjetnost določenih neželenih učinkov, vključno z nevtropenijo in febrilno nevtropenijo. Bolniki z okvaro jeter Zdravljenje z zdravilom JEVTANA je kontraindicirano. Bolniki z anemijio Previdnost je priporočljiva pri bolnikih z vrednostjo hemoglobina <10. Medsebojna delovanja Sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP3A4 se je potrebno izogibati, ker lahko povečajo koncentracijo kabazitaksela v plazmi. Če se sočasni uporabi močnega zaviralca CYP3A ni mogoče izogniti, je treba bolnike skrbno spremljati glede toksičnih učinkov in razmisliti je treba o znižanju odmerka kabazitaksela. Sočasni uporabi močnih induktorjev CYP3A4 se je potrebno izogibati, ker lahko zmanjšajo koncentracijo kabazitaksela v plazmi. Pomožne snovi Viala z vehiklom vsebuje 573,3 mg 96 % (15% v/v) etanola; to ustreza 14 ml piva ali 6 ml vina.To je škodljivo za osebe, ki imajo težave s prekomernim uživanjem alkohola. To je treba upoštevati v skupinah z velikim tveganjem, npr. pri bolnikih z boleznijo jeter ali z epilepsijo. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Študije in vitro so pokazale, da se kabazitaksel v glavnem presnovi s CYP3A4 (80 % do 90 %). Zaviralci CYP3A Ponavljajoča se uporaba ketokonazola (400 mg enkrat na dan), ki je močan zaviralec CYP3A, je povzročila 20 % zmanjšanje očistka kabazitaksela; to ustreza 25 % povečanju AUC. Sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP3A (npr. ketokonazola, itrakonazola, klaritromicina, indinavirja, nefazodona, nelfinavirja, ritonavirja, sakvinavirja, telitromicina, vorikonazola) se je treba izogibati, ker lahko pride do povečanja koncentracije kabazitaksela v plazmi. Sočasna uporaba zmernega zaviralca CYP3A aprepitanta ni vplivala na očistek kabazitaksela. Induktorji CYP3A Ponavljajoče se uporaba rifampina (600 mg enkrat na dan), ki je močan induktor CYP3A, je povečala očistek kabazitaksela za 21 %; to ustreza zmanjšanju AUC za 17 %. Sočasni uporabi močnih induktorjev CYP3A (npr. fenitoina, karbamazepina, rifampina, rifabutina, rifapentina, fenobarbitala) se je treba izogibati, ker lahko pride do zmanjšanja koncentracije kabazitaksela v plazmi. Poleg tega naj bolniki ne uporabljajo šentjanževke. OATP1B1 S študijami in vitro so dokazali tudi, da kabazitaksel zavira transportne beljakovine, t.i. organske anionske prenašalne polipepetide (OATP1B1). Tveganje medsebojnega delovanja s substrati OATP1B1 (npr. statini, valsartan, repaglinid) je možno predvsem v času trajanja infuzije (1 uro) in do 20 minut po koncu infuzije. Pred jemanjem substratov OATP1B1 se priporoča časovni interval 12 ur pred infuzijo in vsaj 3 ure po koncu infuzije. Cepljenja Uporaba živih ali živih oslabljenih cepiv pri bolnikih, ki so imunsko oslabeli zaradi kemoterapije, lahko povzroči resne okužbe ali okužbe s smrtnim izidom. Pri bolnikih, ki prejemajo kabazitaksel, se je treba izogibati cepljenju z živimi cepivi. Uporabiti je mogoče mrtva ali oslabljena (inaktivirana) cepiva, toda odziv na takšna cepiva je lahko manjši. Plodnost, nosečnost in dojenje Nosečnost Podatkov o uporabi kabazitaksela pri nosečnicah ni. Študije na živalih so pokazale toksične učinke na sposobnost razmnoževanja pri odmerkih, toksičnih za samice matere; pokazale so tudi, da kabazitaksel prehaja skozi placentno pregrado. Tako kot druga citotoksična zdravila lahko tudi kabazitaksel škoduje plodu izpostavljene nosečnice. Kabazitaksela ni priporočljivo uporabljati med nosečnostjo in pri ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo kontracepcije. Dojenje Razpoložljivi podatki o farmakokinetiki pri živalih kažejo, da se kabazitaksel in njegovi presnovki izločajo v mleku. Tveganja za dojenčka ni mogoče izključiti. Kabazitaksela se ne sme uporabljati med obdobjem dojenja. Plodnost Študije na živalih so pokazale, da kabazitaksel vpliva na neproduktivni sistem pri podganjih in pasjih samcih, ne da bi funkcijsko vplival na plodnost. Pri človeku ni mogoče izključiti vpliva na plodnost moških glede na farmakološko delovanje taksanov, njihov genotoksični potencial in vpliv več spojin iz te skupine na plodnost v študijah na živalih. Zaradi možnih učinkov na moške gamete in možno izpostavljenost preko semenske tekočine morajo moški, zdravljeni s kabazitakselom, uporabljati učinkovito kontracepcijo med celotnim zdravljenjem; priporočljivo je, da jo uporabljajo tudi še 6 mesecev po zadnjem odmerku kabazitaksela. Zaradi možne izpostavljenosti preko semenske tekočine morajo moški, zdravljeni s kabazitakselom, med celotnim zdravljenjem poskrbeti, da ejakulat ne pride v stik z drugo osebo. Priporočljivo je, da se s kabazitakselom zdravljeni moški pred zdravljenjem posvetujejo o shranitvi semena. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji Glede na varnostne značilnosti, lahko kabazitaksel zmerno vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji, ker lahko povzroči utrujenost in omotico. Bolnikom je treba naročiti, naj ne vozijo in ne upravljajo s stroji, če se jim med zdravljenjem pojavijo ti neželeni učinki Neželeni učinki Povzetek varnostnega profila Najpogostejši (>10%) neželeni učinki, ki so zajemali vse stopnje so bili anemija (97,3%), levkopenija (95,6%), nevtropenija (93,5%), trombocitopenija (47,4%) in diareja (46,6%). Najpogostejši (>5%) neželeni učinki > 3. stopnje v skupini, ki je prejemala zdravilo JEVTANA, so bili nevtropenija (81,7%), levkopenija (68,2%), anemija (10,5%), febrilna nevtropenija (7,5%), driska (6,2). Zaradi neželenih učinkov so zdravljenje prekinili pri 68 bolnikih (18,3 %), ki so prejemali zdravilo JEVTANA. Najpogostejši neželeni učinek, ki je povzročil prenehanje uporabe zdravila JEVTANA,je bila nevtropenija. Zelo pogosti: Bolezni kivi in Hmfatičnega sistema: nevtropenija, anemija, levkopenija, trombocitopenija. Presnovne in prehranske motnje: anoreksija. Bolezni živčevja: divgevzija. Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: dispneja, kašelj. Bolezni prebrnii: driska, navzea, bruhanje, zaprtost, bolečine v trebuhu. Bolezni koie in podkožja: alopecija. Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva.■ bolečine v hrbtu, artralgija. Bolezni sečil: hematurija. Splošne težave in spremembe na mestu apllkacije: utrujenost, atenija, pireksija. Pogosti: Infekcijske in parazitske bolezni: septični šok, sepsa, flegmona, okužbe sečil, gripa, cistitis, okužba zgornjih dihal, herpes zoster, kandidoza. Bolezni krvi in limfatičnega sistema: febrilna nevtropenija. Bolezni imunskega sistema: preobčutljivost. Presnovne in prehranske motnje: dehidracija, hiperglikemija, hipoglikemija. Psihiatrične motnje: anksioznost, stanje zmedenosti. Bolezni živčevja: periferna nevropatija, periferna senzorična nevropatija, omotica, glavobol, parestezije, letargija, hipestezija, išias. Očesne bolezni: konjuktivitis, močnejše solzenje. iJšesne bolezni, vključno z motnjami labirinta: tinitus, vrtoglavica. Srčne bolezni: atrijska fibrilacija, tahikardija. Žilne bolezni: hipotenzija, globoka venska tromboza, hipertenzija, ortostatska hipertenzija, valovi vročine, zardevanje. Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: orofaringealna bolečina; pljučnica. Bolezni prebavil: dispepsija, hemeroidi, gostroezofagealna refluksna bolezen, krvavitev iz danke, suha usta, napihnjenost v trebuhu. Bolezni koie in podkožja: suha usta, eritem. Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva: bolečina v okončini, spazmi mišic, mialgija, mišično-skeletna prsna bolečina, bolečina ledveno. Bolezni sečil: akutna odpoved ledvic, odpoved ledvic, dizurija, ledvična kolika, hematurija, polakisurija, hidronefroza, zastoj urina, inkontinenca urina, obstrukcija sečevoda. Motnje repndi&cije in dojk: bolečine v predelu medenice. Splošne težave in spremembe na mestu apllkacije: periferni edemi, vnetje sluznice, bolečina, bolečina v prsih, edemi, mrzlica, splošno slabo počutje. Preiskave: zmanjšanje telesne mase, zvišanje aspartat-aminotransferaze, zvišanje transaminaz. Preveliko odmerjanje Za zdravilo JEVTANA ni znanega antidota. Predvideni zapleti prevelikega odmerjanja bi obsegali poslabšanje neželenih učinkov, npr. supresije kostnega mozga in gastrointestinalnih težav. V primeru prevelikega odmerjanja je treba bolnika namestiti v posebno enoto in ga natančno kontrolirati. Po odkritju prevelikega odmerjanja mora bolnik čim prej dobiti terapevtski G-CSF. Uporabiti je treba druge ustrezne simptomatske ukrepe. Vrsta ovojnine in vsebina Eno pakiranje vsebuje eno vialo koncentrata in eno vialo vehikla: Koncentrat: 1,5 ml koncentrata v 15-ml viali iz bistrega stekla (tipa I), zaprti s sivim zamaškom iz klorobutilne gume, zapečatenim z aluminijsko zaporko, pokrito s svetlozeleno plastično snemno zaporko. Vehikel: 4,5 ml vehikla v 15-ml viali iz bistrega stekla (tipa I), zaprti s sivim zamaškom iz klorobutilne gume, zapečatenim z aluminijsko zaporko zlate barve, pokrito z brezbarvno plastično snemno zaporko. Način in režim izdaje zdravila: H-Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Imetnik dovoljenja za promet: sanofi-aventis groupe 54, rue La Boetie F - 75008 Paris Francija Datum pridobitve dovoljenja za promet: 17.03.2011 Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu. Datum revizije besedila 20.02.2014. JEVTANA' (kabazitaksel) Samo za strokovno javnost. Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek t so na voljo pri: sanofi-aventis d.o.o., Dunajska cesta 151, 1000 Ljubljana, Tel.: 01/560 48 00 Reference: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Jevtana® SI.CAB.14.04.01 lih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelavcih. Podrobnejše informacije SANOFlO 27. Onkološki vikend: Multidisciplinarna obravnava bolnikov v onkologiji Namen srečanja je premislek o vsebini in obsegu multidisciplinarne obravnave onkoloških bolnikov v Sloveniji. Na srečanju bomo predstavili analizo trenutnega stanja multidisciplinarne obravnave onkoloških bolnikov in predloge za sodobnejšo in bolj racionalno multidisciplinarno obravnavo onkoloških bolnikov v Sloveniji. K sodelovanju so povabljeni vsi multidisciplinarni timi, ki delujejo na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Navodila avtorjem Predavatelji so dolžni pripraviti pregled predavane snovi, ki ga bomo izdali v zborniku Onkološkega vikenda. Prispevke je treba poslati do 17. marca 2014 v Word dokumentu ge. Ameli Duratovic Konjevic na e-naslov: aduratovic@onko-i.si. Organizacijski odbor si pridržuje pravico, da kadar je to potrebno, avtorjem predlaga vsebinske, slovnične in stilistične spremembe. Avtorji naj se pri pripravi svojih prispevkov dosledno držijo spodnjih usmeritev: PRIPRAVI VSAK TIM: 1. Kratka predstavitev področja (do 100 besed) 2. Predstavitev multidisciplinarnega tima (sestava po profilih) 3. Oblike multidisciplinarne obravnave Konziliji (število) in kakršnekoli druge oblike multidisciplinarne obravnave 4. Podlage za multidisciplinarno obravnavo: Smernice in klinične poti Njihov status in načrti ali obstajajo smernice in klinična pot, kdaj nazadnje so bile posodobljene, kakšni so načrti za prenovo 5. Število konzilijev in sestava Vsak tim naj navede vse konzilije, v katerih sodeluje (ne glede na lokacijo), in kdo sestavlja člane posameznega konzilija - pri tem bodite pozorni na vse poklicne skupine 6. Analiza multidisciplinarne obravnave za zadnje trimesečje 2013 1.1. Konziliji : Število obravnav po konzilijih 1.1.1. Samo dokumentacije 1.1.1.1. popisi bolnikov OI 1.1.1.2. dokumentacija iz drugih ustanov 1.1.1.3. naša mnenja na konziliju v drugi ustanovi 1.1.1.4. telekonferenca 1.1.2. Pregledi bolnikov 1.1.2.1. bolnikov OI 1.1.2.2. napotenih iz drugih ustanov 1.1.2.3. naša mnenja na konzilijih v drugih ustanovah 1.1.3. Po vrsti mnenja 1.1.3.1. pred prvim zdravljenjem 1.1.3.2. odločitev o adjuvantnem zdravljenju 1.1.3.3. samo triaža bolnikov 1.1.3.4. odločitev o zdravljenju ob ponovitvi ali napredovanju bolezni 1.1. Druge oblike multidisciplinarne obravnave 124 7. Predlog kazalnikov, po katerih bi merili uspešnost konziliarnega dela 8. Predlog morebitne reorganizacije dela konzilijev in ostalih oblik multidisciplinarne obravnave 9. Ocena potreb na državni ravni in predlog konziliarne oskrbe na državnem nivoju Pri svojih predlogih v točkah 7-9 bodite pozorni na dejstvo, da predstavlja konziliarno delo izjemno veliko količino dela za vse udeležence, zato naj bodo predlogi usmerjeni v rešitve, ki pomenijo racionalizacijo in pospešitev našega dela, ne da bi s tem trpela strokovna raven obravnave. Pri svojih predlogih upoštevajte tudi morebitne izkušnje in organizacijo dela v tujini. Predlagamo, da zaradi verodostojnosti podatkov analizo opravijo zdravniki, ki tudi sicer sodelujejo pri multidisciplinarni obravnavi. • Sestavek naj bo napisan z dvojnim razmikom, dolg 5-10 (A4) tipkanih strani (vključujoč literaturo). • Sestavek naj bo napisan kot pregledni članek. • Vsak sestavek mora vsebovati Povzetek (do 250 besed) in na koncu Zaključek. • Naslov prispevka naj bo čim krajši in čim bolj informativen. • Polno(a) ime(na) avtorja(jev) naj bo pod naslovom skupaj z naslovom inštitucije, kjer je avtor zaposlen: Janez Janko1, Lojze Rome2 1Onkološki inštitut, Oddelek za tumorsko biologijo, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, 2Pediatrična klinika, Oddelek za interno medicino, Vrazov trg 4, 1000 Ljubljana • Vse kratice je treba obrazložiti, ko se prvič pojavijo v tekstu. • Ilustracije in tabele morajo biti jasno označene s pripadajočimi naslovi (pri tabelah naslovi in pri ilustracijah podnaslovi). • Citirane literature ni treba navajati v tekstu, ampak kot Viri in literatura na koncu sestavka. • Navedena literatura v poglavju Viri in literatura naj bo citirana po vankuverskem načinu: članki Novakovic S, Marolt F, Serša G. The use of MCA and CEA in prostatic cancer follow-up. Radiol lugosl 1990; 24: 417-21. poglavje v knjigi Squire J, Philips RA. Genetic basis of cancer. In: Tannock IF, Hill RP, eds. The basic science of oncology. New York: Mc Graw-Hill, 1992: 41-60. knjiga Rubin P, ed. Clinical oncology: A multidisciplinary approach for physicians and students, 7th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993: 791. • Naslove revij krajšamo tako, kot določa Index Medicus. • Navajamo imena vseh avtorjev, razen če jih več kot 6, kjer navajamo samo imena prvih treh in zaključujemo z »et al.«. Če je citirani prispevek v slovenščini zaključujemo z »in ostali«. 125 Zapiski 126 127 128 129 130 131 132 ISBN 978-961-6071-84-0 ( U 7 u i \J u i i u -r u 9789616071840