Sara Bitenc Zore1, Saba Battelino2 tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in pregled literature Tuberculous Otitis Media – a Report of Three Cases and a Review of Literature iZvleČek KLJUČNE BESEDE: tuberkulozno vnetje srednjega ušesa, simptomi, timpanoplastika, diagnostika, tuberkulostatiki Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa je redka oblika kroničnega vnetja srednjega ušesa. Najpogostejši povzročitelj je bacil Mycobacterium tuberculosis. Neboleč izcedek iz ušesa (otoreja), (enostranska) pareza obraznega živca in vztrajajoče perforacije membrane bob- niča tudi po opravljenih timpanoplastikah predstavljajo najpogostejšo triado simptomov in znakov pri tuberkuloznem vnetju srednjega ušesa. Zaradi neuspelih timpanoplastik pražna tonska avdiometrija najprej pokaže prevodno izgubo sluha, z leti pa mešano izgu- bo sluha. Pri bolnikih z motnjami v imunskem sistemu se lahko bolezen kaže samo z bole- čino v ušesu. Mikobakterije lahko v srednje uho vstopijo primarno skozi zunanji sluhovod, predrto bobnično membrano in evstahijevo cev, sekundarno pa hemato- ali limfogeno. Med slikovnimi preiskavami je v sklopu diagnostike smiselno opraviti CT senčnične kosti. Zlati standard za potrditev diagnoze tuberkuloznega vnetja srednjega ušesa je histopa- tološki dokaz mikobakterij v biopsiranem tkivu. Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa več mesecev sistemsko zdravimo s tuberkulostatiki. V članku predstavimo tri obravnavane primere tuberkuloznega vnetja srednjega ušesa na Kliniki za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo v Ljubljani v zadnjih 50 letih in njihovo klinično sliko komenti- ramo na podlagi ugotovitev iz literature. aBstraCt KEY WORDS: tuberculous otitis media, symptoms, tympanoplasty, diagnostics, anti-tuberculosis therapy Tuberculous otitis media is a rare form of chronic otitis media. Tuberculous otitis media is most often caused by Mycobacterium tuberculosis. Painless otorrhea, (unilateral) pare- sis of the facial nerve, and a persistent perforation of the tympanic membrane even after tympanoplasty represent the most common triad of symptoms and signs of tuberculous otitis media. Due to failed tympanoplasties, pure tone audiometry initially shows con- ductive hearing loss, and with years mixed hearing loss. The disease can present only 1 Sara Bitenc Zore, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; bitenc.sara@gmail.com 2 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; saba.battelino@kclj.si 229Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 229–237 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 229 postavitvi pravilne diagnoze je pomembna temeljita anamneza (15). Nepravilno ali zapoznelo zdravljenje TVSU vodi do hudih zapletov, kot so pareza obraza, meningitis, nepopravljiva izguba sluha in znotrajlo- banjski zapleti (1, 16–18). V prispevku na podlagi klinične doku- mentacije predstavimo tri primere bolnikov s TVSU, ki so bili v zadnjih 50 letih obrav- navani na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Predstavljene so splošne in primerom skupne značilno- sti TVSU, simptomatika, možnosti preno- sa okužbe, diagnosticiranje in oblike zdravljenja. PreDstavitev PriMerov Prvi primer Prvi bolnik je 76-letni moški, ki se na Kliniki za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo zdravi od leta 1974 zara- di ponavljajočega se nebolečega izcedka iz ušesa in slabšega sluha, zaradi česar nosi slušni aparat. V otroštvu je prebolel plju- čno tuberkulozo. S kaloričnim testiranjem je bila opredeljena pareza obeh vestibular- nih aparatov. Leta 1974 je bila prvič opra- vljena levostranska timpanoplastika, mnogo let kasneje še desnostranska timpanopla- stika. Kljub opravljenim posegom smo med ambulantnimi pregledi opažali vztrajajočo predrtje membrane desnega bobniča. Primer 230 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … with otalgia in patients with immune system disorders. Mycobacteria can enter the midd- le ear primarily through the external auditory canal, a perforated tympanic membrane, and the Eustachian tube, and secondarily, hematogenously or through the lymphatic system. As part of the diagnosis of tuberculous otitis media, performing a computer tomograp- hy scan of the temporal bone is sensible, however, this does not confirm the diagnosis. The gold standard for confirming the diagnosis of tuberculous otitis media is histopat- hological evidence of mycobacteria in the biopsy. Tuberculous otitis media is treated with systemic anti-tuberculosis therapy. In the article, we present three cases of tuberculous otitis media at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery in Ljubljana in the last 50 years, and comment on their presentation based on findings from the literature. UvoD Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa (TVSU) je redka bolezen. Glede na literaturo sicer pogosteje prizadene otroke kot odra- sle. Prisotnost tuberkuloze v senčnici je v 18. stoletju prvi opisal Jean Louis Petit. Leta 1882 je Robert Koch prvič dokazal Mycobacterium tuberculosis, leto za tem pa je Esche kot prvi izoliral Mycobacterium tuberculosis iz izcedka srednjega ušesa (1–6). TVSU je ena najredkejših oblik izven- pljučne tuberkuloze, vendar pa je njena inci- denca zelo verjetno podcenjena (7, 8). Glede na literaturo zajema 0,05–5 % vseh prime- rov kroničnega vnetja srednjega ušesa, odvisno predvsem od razvitosti države (9). Običajno je posledica okužbe v pljučih, grlu, žrelu ali nosu (3, 10). Čeprav se je splošna pojavnost tuberkuloze od sredine dvajsetega stoletja zmanjšala, je prišlo do nedavnega porasta okužb s tuberkulozo, kar pripisujejo predvsem nastanku novih sevov, odpornih proti tuberkulostatikom, večjemu številu bolnikov z oslabljenim imunskim siste- mom (predvsem zaradi bolnikov s HIV-om), zlorabi alkohola in povečanemu številu sladkorne bolezni (3, 11). Višja incidenca je značilna predvsem za endemična področja s tuberkulozo (12). Diagnosticiranje tuber- kuloze v srednjem ušesu je pogosto napa- čno, saj so znaki in simptomi v primerjavi z drugimi vrstami kroničnega vnetja sred- njega ušesa nespecifični (1, 13, 14). Pri ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 230 predrtja je prikazan na sliki 1. Gospod je pogosto navajal nesmrdeč in nesrbeč izce- dek iz obeh ušes. Schullerjeva projekcija je pokazala skleroziran mastoid. Leta 2018 je bilo ob otomikroskopskem pregledu ušesa na plastiki ponovno vidno obojestransko predrtje. Pražna tonska avdiometrija je pokazala zmerno do hudo mešano oboje- stransko izgubo sluha. Drugi primer Druga bolnica je 36-letna ženska, ki oto- kirurško ambulanto obiskuje zaradi stalnega obojestranskega in nebolečega izcedka. Leta 2011 je bila pri gospe v splošni ane- steziji izvedena timpanoplastika desno in otomikroskopski pregled levega bobniča. Ker je levi bobnič skoraj fluorescentno zeleno proseval, je bila narejena miringo- tomija in odvzet bris za mikrobiološke pre- iskave. V gojišču so porasle mikobakterije. Šele nato je bilo tuberkulozno vnetje doka- zano v pljučih. Med tuberkulostatičnim zdravljenjem se je pri gospe pojavila levo- stranska pareza obraznega živca, ki pa se je po zdravljenju popolnoma popravila. Med akutnim zdravljenjem pareze obraznega živca se je okužila ena izmed medicinskih 231Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: sester. Leta 2013 je bila timpanoplastika zaradi neuspešnosti posega ponovljena, kljub temu pa sta bili na kontroli vidni obo- jestranski vlažni predrtji. Vse do zadnjih kontrol v letu 2022 se še nista zacelili. Gospa je bila ambulantno redno spremlja- na, opazovali smo sicer mirno sluznico brez vraščanja epitelija, a je anatomija sred- njega ušesa nerazpoznavna. Na pražni ton- ski avdiometriji smo ugotavljali zmerno prevodno obojestransko izgubo sluha. tretji primer Zadnja bolnica je 51-letna gospa z znano sarkoidozo pljuč in uhljev, na stalni terapiji s 4mg Medrolom®. V otokirurški obravnavi je bila zaradi suma na holesteatom sred- njega ušesa levo. Bolnica je imela pogosto izcedek iz levega ušesa, konec novembra 2014 je imela levostransko parezo obraz- nega živca, ki pa je popolnoma izginila. V otorinolaringološkem statusu smo ugo- tavljali dve manjši predrtji na bobniču levo in granulacijsko tkivo ob predrtjih. Na pod- lagi CT-slike senčnice, ki je pokazala meh- kotkivno vsebino v srednjem ušesu brez znakov erozije in destrukcije kostnih struk- tur, ki so bile minimalno demineralizirane, slika 1. Subtotalno predrtje obeh bobničnih membran kljub timpanoplastiki z nerazpoznavno anatomijo srednjega ušesa. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 231 je bila leta 2017 narejena atikoantrotomi- ja, timpanoskopija in odvzeta biopsija iz srednjega ušesa v splošni anesteziji. Histo- patološka preiskava je v tkivu pokazala mikobakterije brez holesteatoma, na Kliniki za pljučne bolezni Golnik pa so izključili mikobakterije v pljučih. Bolnica je prejela sistemska zdravila za zdravljenje tuberku- loze v srednjem ušesu. Po zdravljenju s tuberkulostatiki so izginile tudi kožne spremembe v okviru kožne sarkoidoze uhljev (Slika 2 prikazuje sarkoidozo uhljev pred zdravljenjem, slika 3 pa njeno izginotje po zdravljenju.), v srednjem ušesu pa je bilo stanje podobno kot pred posegom. Opazo- vali smo še nekoliko vlažno področje sred- njega ušesa in dve manjši predrtji levega bobniča, skozi kateri je bilo videti zabra- zgotinjeno tkivo in neprepoznavne, nekro- tične strukture srednjega ušesa. Pražna tonska avdiometrija je razkrila hudo eno- stransko mešano izgubo sluha. raZPrava tuberkulozno vnetje srednjega ušesa Povzročiteljiokužbe TVSU povzročajo bacili iz skupine Myco- bacterium tuberculosis, med katerimi uho naj- pogosteje prizadeneta Mycobacterium bovis in Mycobacterium hominis (12, 17). Pri bol- nikih z oslabljenim imunskim sistemom naj- demo med povzročitelji tuberkuloznega vnetja tudi atipične mikobakterije (12). Lokacijaokužbe Tuberkuloza najpogosteje (v 85 %) priza- dene pljuča, preostalih 15 % pa predstavlja izvenpljučno obliko – v plevri, perifernih bezgavkah, v trebuhu, žrelu, nosu, obnos- nih sinusih, nebnicah in žlezah slinavkah in na drugih anatomskih lokacijah (19, 20). Potekokužbe Mikobakterije lahko v srednje uho vstopi- jo na dva načina: primarno ali neposredno z vstopom skozi zunanji sluhovod, predrto bobnično membrano in/ali preko evstahi- jeve cevi, in sekundarno, in sicer hemato- geno ali limfogeno. Sekundaren način okužbe je pogostejši (21, 22). Pri hemato- genem razsoju bacilov lahko ob stiku z bacilom ali ob kasnejšem zagonu bolezni nastane t. i. miliarna ali razsejana oblika tuberkuloze (23). Glede na literaturo kar v polovici vseh primerov najdemo tuber- kulozne pljučne lezije skupaj s TVSU (24). Potek okužbe v omenjenih kliničnih primerih V primeru naših bolnikov prenos okužbe z mikobakterijami do srednjega ušesa ni povsem jasen. Pri prvih dveh primerih bol- nikov menimo, da so mikobakterije med kašljem prišle v evstahijevo cev in potovale naprej do srednjega ušesa. Za tretjo bolni- co sklepamo, da je bila okužena na Kliniki za pljučne bolezni Golnik preko predrtja bobnične membrane, medtem ko je tja hodila na ambulantne obravnave zaradi sarkoidoze. Kliničnaslika Simptomi TVSU so pogosto nespecifični in zato postavitev pravilne diagnoze zdravni- ku predstavlja izziv (25). Prizadeto je lahko posamezno uho ali obe hkrati. Za bolnike z normalnim imunskim sistemom je značilna triada simptomov, kot so neboleč izcedek, ena ali več predrtij timpanične bobnične mem- brane in periferna obrazna pareza (13). V pri- meru oslabljenega imunskega sistema pa se bolezen lahko sprva kaže zgolj z bolečino ušesa, ki je lokalizirana v mastoidu ob gra- nulomatoznem vnetju, ter s seroznim izced- kom, ki postane gnojen ob sekundarni bak- terijski okužbi (13). Enostranska pareza obraznega živca se navadno pojavi v akutni fazi bolezni in glede na literaturo prizade- ne približno 20 % bolnikov (17). Opisani so tudi primeri obojestranske obrazne pareze, ki so izjemno redki (26). V 90% se pri TVSU pojavi izguba sluha, ki se med diagnosticiranjem in kasnejšim zdravljenjem navadno ne izboljšuje (13, 27). 232 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 232 Glede na literaturo pražna tonska avdio- metrija najpogosteje v začetku bolezni zaradi vztrajajočih predrtij po neuspešnih timpanoplastikah razkrije prevodno izgu- bo sluha, z leti pa zaradi napredujoče sta- rostne izgube sluha opažamo mešano izgubo sluha. Huda izguba sluha in pare- za obraznega živca v zgodnji fazi sta pogo- stejša pri TVSU kot pri gnojnem vnetju srednjega ušesa (1, 18, 28). Številni avtorji opisujejo tudi za TVSU značilno masivno bledo granulacijsko tkivo v mastoidni votlini in na bobniču ter nekro- tično prizadete ušesne koščice (3). Granulo- matozni vnetni proces pri TVSU lahko prizadene regionalne bezgavke, predvsem v zadnji vratni loži in pred ušesom, ter napreduje preko senčnične kosti vse do kože, tako da nastane sekvestracija ali fistu- la, ki se nahaja za uhljem (3, 29). Klinična slika v omenjenih primerih V naših primerih so imeli vsi trije bolniki moteč izcedek iz ušesa in vztrajajoči pred- rtji na bobničih tudi po opravljenih timpa- noplastikah. Dve bolnici sta imeli eno- stransko parezo obraznega živca, ki se je v obeh primerih povsem popravila. 233Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: Ugotovili smo zmerno do hudo meša- no obojestransko izgubo sluha pri prvem bolniku, zmerno prevodno obojestransko izgubo sluha pri drugi bolnici in hudo enostransko mešano izgubo sluha pri tre- tji bolnici. Sluh se pri bolnikih zaradi ope- racij, ki pri bolnikih po TVSU ne uspevajo, ni izboljšal, zato bolniki uporabljajo slušne pripomočke. Pri prvem bolniku je tudi raz- vidno, da je TVSU prizadelo notranje uho in se kaže z obojestransko parezo vestibu- larnih aparatov. Vsi trije bolniki na naši kliniki so imeli zabrisano anatomijo srednjega ušesa, tre- tja bolnica je imela zaradi nekroze neraz- poznavne strukture srednjega ušesa in vidno granulacijsko tkivo na bobnični mem- brani ob predrtjih. Naši bolniki niso imeli fistul. Diferencialnadiagnoza Diferencialna diagnoza za kronična vnetja srednjega ušesa z izcedkom iz ušesa, ki se ne pozdravijo po več poskusih z lokalnim zdravljenjem, so holesteatom, glivične okuž- be, TVSU, eozinofilna granulomatoza, sar- koidoza, sifilis, atipične mikobakterijske okužbe, limfom in histiocitoza X (34, 35). slika 2. Kožna sarkoidoza uhljev tretje bolnice. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 233 Diagnostika Diagnoza TVSU je pogosto zgrešena v zgod- njih fazah ali se postavi šele po kirurškem zdravljenju vnetja srednjega ušesa (30–32). Za postavitev pravilne diagnoze je treba natančno odvzeti anamnezo, saj lahko poda- tek o prebolelosti ali stiku s pljučno tuber- kulozo spremeni nadaljnjo obravnavo bolnika. V primeru odsotnosti pljučnih tuberkuloznih lezij je težko pravilno posta- viti diagnozo (3). TVSU bi moral biti na vrhu diferencialnih diagnoz pri bolnikih z izced- kom iz ušesa in anamnestično znano tuberkulozo v katerem koli delu telesa, dokler zdravnik ne dokaže nasprotnega (3). Patohistološki pregled tkiva pokaže pri TVSU prisotnost granuloma s kazeozno nekrozo, epiteloidnih celic in Langhansovih celic velikank (33). Pri diagnostiki TVSU si lahko poma- gamo s slikovno diagnostiko, ki običajno pokaže demineralizacijo slušnih koščic, skleroziran mastoidni korteks in z mehko- tkivno maso zapolnjeno srednje uho (3, 29). CT-slikanje senčnice zagotavlja največ infor- macij, ki pa nam ne služi za potrditev dia- gnoze, temveč za boljše načrtovanje in pripravo na kirurško zdravljenje (12, 33). Diagnozo TVSU postavimo s histopa- tološkim pregledom biopsiranega tkiva iz srednjega ušesa, ki znotraj granuloma poka- že bacile, in z brisom ali brez ter s kulturo izcedka iz sluhovoda/srednjega ušesa (12). Bakteriološka preiskava brisa izcedka namreč ni tako občutljiva, ker lahko osta- li mikroorganizmi motijo rast mikobakte- rij. Ovirana je tudi zaradi kronične uporabe lokalnih kapljic za uho, zlasti aminogliko- zidov, ki lahko motijo občutljivost kulture. Kulture so običajno pozitivne le v 20–30 % primerov (3). Pri diagnostiki si lahko poma- gamo tudi z molekularnimi metodami veri- žne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR), ki je hitra ter visoko občutljiva in specifična metoda za dokazo- vanje mikobakterij (3, 23). Kadar dokažemo TVSU, moramo skrbno preveriti in izklju- čiti možnost tuberkuloze v ostalih telesnih organih. Treba je opraviti RTG prsnih orga- nov in po potrebi odvzeti še druge ustrezne kužnine za bakteriološke in/ali histološke preiskave (23). Diagnostika v omenjenih kliničnih primerih V našem primeru je bil pri drugi bolnici TVSU dokazan po miringotomiji levega bobniča, ki je fluorescentno zeleno prose- val in kjer je bil viden izliv, tretji bolnici pa smo TVSU naključno odkrili po biopsiji iz srednjega ušesa, kjer je bil postavljen sum na holesteatom. Izvid histopatoloških vzor- cev je pri obeh obravnavanih bolnicah pokazal enako histološko prezentacijo gra- nulomov s kazeozno nekrozo in ostalih tuberkuloznih posebnosti. Pri drugi bolnici smo tuberkulotične lezije v pljučih ugotovili šele po dodatnih preiskavah in pregledu pljuč. V našem primeru dveh bolnic (drugi in tretji primer) je predoperativni CT pokazal mehkotkivni masi v srednjem ušesu, pri prvem bolniku pa je RTG-slikanje mastoi- dov pokazalo skleroziran mastoid. Obe zna- čilnosti sta značilni za TVSU, nista pa visoko specifični. Zdravljenje Zgodnje zdravljenje TVSU prepreči možne zaplete napredovalega vnetja. Številni avtor- ji so nekoč zagovarjali hitro in radikalno kirurško zdravljenje TVSU ob njegovih zapletih – npr. v primeru pareze obrazne- ga živca, subperiostalnega abscesa in labi- rintitsa (36, 37). Danes TVSU zdravimo sistemsko s tuberkulostatiki, kirurško posre- dovanje pa je namenjeno zdravljenju zaple- tov in odstranitvi kostnih sekvestrov (25). Če se v sklopu TVSU pojavi pareza obraz- nega živca, nekateri avtorji svetujejo čim- prejšnjo kirurško dekompresijo, da bi izboljšali funkcijo obraznega živca (33). Najpogosteje TVSU zdravimo s kombi- nacijo zdravil, ki v prvih dveh mesecih vključuje jemanje štirih zdravil: izoniazida, 234 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 234 rifampicina, pirizinamida in etambutola. Temu sledi štirimesečno jemanje izoniazi- da in rifampicina (12). Trenutno velik pro- blem predstavlja odpornost mikobakterij na tuberkulostatike (12). Pri tuberkuloznem vnetju, povzročenem z večkratno odporni- mi (angl. multidrug resistance) bacili miko- bakterij, lahko zdravljenje traja tudi do 24 mesecev (23). Zdravljenje pri omenjenih kliničnih primerih Druga bolnica je bila s tuberkulostatiki zdravljena sistemsko, tretja bolnica pa sistemsko in lokalno. V primeru tretje bol- nice je zanimivo, da so po sistemskem zdravljenju s tuberkulostatiki izginile tudi kožne spremembe v okviru sarkoidoze uhljev. To prikazuje slika 3. Znano je, da 235Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: imata tuberkuloza in sarkoidoza podobne pljučne in izvenpljučne manifestacije. Glede na literaturo izboljšanje kožnih lezij v okvi- ru sarkoidoze pripisujemo skupnemu pato- fiziološkemu mehanizmu obeh bolezni in sprožitvi podobnega imunološkega odziva pri obeh boleznih (38). ZakljUČek TVSU ostaja diagnostični izziv zaradi svo- jih pogostih nespecifičnih kliničnih zna- čilnosti. Zaradi rasti incidence tuberkuloze v populaciji je ob vztrajajočem izcedku iz ušesa in dolgotrajnih ušesnih težavah smi- selno pomisliti na TVSU. Zgodnja diagno- za in pravočasno zdravljenje lahko preprečita številne zaplete bolezni in pripomoreta k boljši kakovosti življenja bolnikov (12). slika 3. Izboljšanje stanja kožne sarkoidoze uhljev po zdravljenju s tuberkulostatiki pri tretji bolnici. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 235 literatUra 1. Sebastian SK, Singhal A, Sharma A, et al. Tuberculous otitis media – Series of 10 cases. J Otol. 2020; 15 (3): 95–8. 2. Vaamonde P, Castro C, Garcia-Soto N, et al. Tuberculous otitis media: A significant diagnostic challenge. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130 (6): 759–66. 3. Sens PM, Almeida CI, Valle LO, et al. Tuberculose de orelha, doença profissional?. Rev Bras Otolaryngol. 2008; 74 (4): 621–7. 4. Granato L, Limae Silva LA. Tuberculous otitis media. Rev Bras Otolaryngol. 1973; 39 (3): 125–32. 5. Plester D, Pusalkar A. Middle ear tuberculosis. J Laryngol Otol. 1980; 94 (12): 1415–21. 6. Benedict RF, Cruz OL, Morimoto E, et al. Tuberculosis of the temporal bone. Current state and presentation of 2 cases. Rev Bras Otolaryngol. 1987; 53: 90–5. 7. Farrugia EJ, Raza SA, Phillipps JJ. Tuberculous otitis media–A case report. J Laryngol Otol. 1997; 111 (1): 58–9. 8. Pinho MM, Kós AO. Otite média tuberculosa. Rev Bras Otolaryngol. 2003; 69: 829–37. 9. Djeric D, Tomanovic N, Boricic I. Tuberculous otitis media-diagnosis and treatment of four cases. J Int Adv Otol. 2013; 9 (2): 255–9. 10. Windle-Taylor PC, Bailey CM. Tuberculous otitis media: A series of 22 patients. Laryngoscope. 1980; 90 (6): 1039–44. 11. Kim YM, Kim AY, Park YH, et al. Eight cases of nasal tuberculosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3): 500–4. 12. Adhikari P. Tuberculous otitis media: A review of literature. J Otorhinolaryngol. 2008; 9 (1): 6. 13. Araújo MF, Pinheiro TG, Raymundo IT, et al. Tuberculous otitis media. J Int Adv Otol. 2011; 7 (3): 413. 14. Aziz A, Md Daud M. Primary middle ear tuberculosis mimicking cholesteatoma. Malays Fam Physician. 2020; 15 (1): 44–6. 15. Weiner GM, O’Connell JE, Pahor AL. The role of surgery in tuberculous mastoiditis: Appropriate chemother- apy is not always enough. J Laryngol Otol. 1997; 111 (8): 752–3. 16. Hwang GH, Jung JY, Yum G, et al.. Tuberculous otitis media with facial paralysis combined with labyrinthitis. Korean J Audiol. 2013; 17 (1): 27–29. 17. Cho Y-S, Lee H-S, Kim S-W, et al. Tuberculous otitis media: A clinical and radiologic analysis of 52 patients. Laryngoscope. 2006; 116 (6): 921–7. 18. Meher R, Singh I, Yadav SPS, et al. Tubercular otitis media in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 135 (4): 650–2. 19. Lee JY. Diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis. Tuberc Respir Dis. 2015; 78 (2): 47–55. 20. Society AT. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161 (4): 1376–95. 21. Hand JM, Pankey GA. Tuberculous otomastoiditis. Microbiol Spectr. 2016; 4 (6): 4–6. 22. Hwang K-E, Kim S-Y, Chung J-S, et al. Tuberculous otitis media with endobronchial tuberculosis. J Infect Chemother. 2012; 18 (6): 951–4. 23. Okužbe dihal. In: Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, 2.izdaja. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. 24. Farrugia EJ, Raza SA, Phillipps JJ. Tuberculous otitis media – A case report. J Laryngol Otol. 1997; 111 (1): 58–9. 25. Vita V, Printza A, Zaraboukas T. Tuberculous otitis media: A difficult diagnosis and report of four cases. Pathol Res Pract. 2002; 198 (1): 31–5. 26. Iseri M, Topdag M, Ulubil SA, et al. Bilateral facial paralysis caused by tuberculous otitis media: A case report. J Int Adv Otol. 2010; 6 (3): 410. 27. Wallner LJ. Tuberculous otitis media. Laryngoscope. 1953; 63 (11): 1058–77. 28. Kirsch CM, Wehner JH. Tuberculous otitis media. South Med J. 1995; 88 (3): 363. 29. Saltzman SJ, Feigin RD. Tuberculous otitis media and mastoiditis. J Pediatr. 1971; 79 (6): 1004–6. 30. Weiner GM, O’Connell JE, Pahor AL. The role of surgery in tuberculous mastoiditis: Appropriate chemother- apy is not always enough. J Laryngol Otol. 1997; 111 (8): 752–3 31. Palva T, Palva A, Karja J. Tuberculous otitis media. J Laryngol Otol 1973; 87: 253–61. 32. Mathens P. Tuberculosis of middle ear in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1907; 16: 390–425. 236 Sara Bitenc Zore, Saba Battelino tuberkulozno vnetje srednjega ušesa – prikaz treh primerov in … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 236 33. Guan M, Zhang J, Jia Y, et al. Primary bilateral tuberculous otitis media with peripheral facial paralysis: A case report and literature review. Int J Clin Exp Pathol. 2021; 14 (3): 304–13. 34. Ma KH, Tang PSO, Chan KW. Aural tuberculosis. Am J Otol. 1990; 11 (3): 174–7. 35. Bhalla RK, Jones TM, Rothburn MM, et al. Tuberculous otitis media – A diagnostic dilemma. Auris Nasus Larynx. 2001; 28 (3): 241–3. 36. Myerson MC, Gilbert JG. Tuberculosis of the middle ear and mastoid. Arch Otolaryngol. 1941; 33 (2): 231–50. 37. Lmekki S, Lecanu JB. Tuberculosis of the middle ear and nasal passage: A case report. Int J Mycobacteriol. 2013; 2 (1): 51–3. 38. Agrawal R, Kee AR, Ang L, et al. Tuberculosis or sarcoidosis: Opposite ends of the same disease spectrum?. Tuberculosis (Edinb). 2016; 98: 21–6. 237Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 237