KANCEROLOŠKO ZDRUŽENJE SZD V SODELOVANJU Z ZDRUŽENJE ZA SENOLOGIJO SZD IN ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA 32. ONKOLOŠKI VIKEND ZBORNIK DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA - CELOSTNA REHABILITACIJA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV: • PREDLOG PRIPOROČIL ZA CELOSTNO REHABILITACIJO OTROK Z MOŽGANSKIMI TUMORJI • PRIPOROČILA ZA CELOSTNO REHABILITACIJO BOLNIC Z RAKOM DOJK Portorož 7. in 8. junij 2019 GH Bernardin 32. ONKOLOŠKI VIKEND (Zbornik) Organizacijski odbor: Amela Duratović Konjević, Janez Žgajnar, Srdjan Novaković, Barbara Jezeršek Novaković, Simona Borštnar, Branko Zakotnik Strokovni odbor: Lorna Zadravec Zaletel, Janez Žgajnar, Simona Borštnar, Srdjan Novaković, Branko Zakotnik Lektor: Amela Duratović Konjević Uredniki: S. Novaković, B. Zakotnik, J. Žgajnar, A. Duratović Konjević Izdala: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva in Onkološki inštitut Ljubljana Naklada: 300 izvodov Natisnil: Tiskarna GTO Košir d.o.o., Kranj, maj 2019 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006-084(497.4)(082) 618.19-006(082) ONKOLOŠKI vikend (32 ; 2019 ; Portorož) Zbornik / 32. onkološki vikend, Portorož, 7. in 8. junij 2019 ; [uredniki S. Novaković ... et al.]. - Ljubljana : Kancerološko združenje Sloven- skega zdravniškega društva : Onkološki inštitut, 2019 ISBN 978-961-7029-15-4 (Onkološki inštitut) 1. Gl. stv. nasl. 2. Novaković, Srdjan COBISS.SI-ID 300251136 VSEBINA Spremna beseda k 32. Onkološkemu vikendu ..................................................5 Državni program obvladovanja raka (DPOR) – poročilo o poteku programa ............................................................................7 Idejna zasnova in strategija celostne rehabilitacije onkoloških bolnikov ..........................................................................................15 Predlog priporočil za celostno rehabilitacijo otrok z možganskim tumorjem ..................................................................................23 Priporočila za celostno rehabilitacijo bolnikov z rakom dojk ...........................35 SPREMNA BESEDA K TEMI 32. ONKOLOŠKEGA VIKENDA Zakaj je celostna rehabilitacija onkoloških bolnikov izredno pomembna? Tokratni Onkološki vikend namenjamo celostni rehabilitaciji onkoloških bolni- kov iz dveh razlogov. Združenja in društva onkoloških bolnikov doma in v tu- jini že dolgo opozarjajo, da je rehabilitacija po zdravljenju izrednega pomena za kakovostno življenje bolnikov. Spoprijemanje z diagnozo raka in s težavnim zdravljenjem bolnikom prinaša številne težave, zaradi katerih se njihovo življenje korenito spremeni. Kakovost njihovega življenja pa je zaradi neželenih stran- skih učinkov onkološkega zdravljenja lahko okrnjena med samim zdravljenjem in tudi vrsto let po njem. Zato je celostni rehabilitaciji in kakovosti življenja posvečen tretji strateški cilj Državnega programa obvladovanja raka 2017-2021 (DPOR). Veseli nas, da so bili med letoma 2017 in 2018 narejeni vidni koraki za vpeljavo celostne rehabili- tacije v naš zdravstveni sistem. Ministrstvo za zdravje je v okviru DPOR ustano- vilo multidisciplinarno delovno skupino, ki je pripravila Analizo stanja o rehabili- taciji onkoloških bolnikov in na tej osnovi še Akcijski načrt celostne rehabilitacije za onkološke bolnike 2018-20211. Člani delovne skupine so v sodelovanju s povabljenimi strokovnjaki za specifična področja nato akcijski načrt nadgradili s pripravo Smernic za celostno rehabilitacijo bolnic z rakom dojk2 in Smernic za celostno rehabilitacijo otrok z možganskim tumorjem3. Smernice so objavljene v tem zborniku. Člani delovne skupine so v vodenem procesu do konca leta 2018 pripravili še projektno nalogo za izvedbo dveh pilotnih projektov celostne reha- bilitacije. Namen pilotnih projektov je testirati smiselnost vpeljave individualizi- rane in vodene celostne rehabilitacije onkoloških bolnikov, ki je bila zasnovana že v akcijskem načrtu, na manjšem vzorcu bolnikov z rakom dojk. Začeli smo smelo. Nadaljujemo z vizijo, da bo celostna rehabilitacija onkolo- ških bolnikov dostopna vsem. Simona Borštnar, Mateja Kurir, Srdjan Novaković, Lorna Zadravec Zaletel, Branko Zakotnik, Janez Žgajnar 1 Člani delovne skupine, ki so sodelovali pri pripravi tega dokumenta, so: Lorna Zadravec Zaletel, Branko Zakotnik, Simona Borštner, Tanja Marinko, Nikola Bešić, Andreja Škufca Smrdel, Andreja Gornjec (Onkološki inštitut Ljubljana), Blanka Mikl-Mežnar (Ministrstvo za zdravje), Andrej Plesničar (ZZZS), Tanja Španić (Europa Donna), Janez Jazbec (Pediatrična klinika UKC Ljubljana), Teja Hermann Kovačec (URI Soča), Nataša Kos (UKC Ljubljana), Vesna Homar. Osnutke vseh navedenih dokumentov in njihovo finalno redakcijo ter proces je vodila Mateja Kurir. 2 Avtorji smernic za celostno rehabilitacijo bolnic z rakom dojk: Nikola Bešić, Simona Borštnar, Teja Kovačec Hermann, Vesna Homar, Nataša Kos, Tanja Marinko, Blanka Mikl Mežnar, Bojan Pelhan, Andreja Škufca Smrdel, Branka Straži- šar, Tanja Španić, Tamara Josimović, Lorna Zadravec Zaletel, Irena Rahne Otorepec, Andreja Gornjec. 3 Avtorji smernic za celostno rehabilitacijo otrok z možganskim tumorjem: Lidija Kitanovski, Katja Sršen Groleger, Nata- ša Kos, Barbara Faganel Kotnik, Primož Kotnik, Ivana Kreft Hausmeister, Lorna Zadravec Zaletel, Saba Battelino. 5 6 DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA 2017-2021 (DPOR) Branko Zakotnik, Onkološki inštitut Ljubljana Izvleček Presejalni programi za raka materničnega vratu, debelega črevesa in danke ter dojk so na voljo vsem prebivalcem v Sloveniji, so visoko kakovostni, kar kažejo tudi rezultati. Incidenca raka materničnega vratu se je od pričetka de- lovanja teh programov zmanjšala za 60 %, raka debelega črevesa in danke za 21 %. Bolniki, ki zbolijo za rakom v starostnih skupinah, ki jih presejalni programi pokrivajo, in pri katerih je bil rak odkrit v presejalnem programu, imajo 4- do 5-krat manjšo možnost, da zaradi raka umrejo v petih letih od diagnoze kot tisti, pri katerih je bil rak odkrit na osnovi kliničnih znakov zunaj presejalnega programa. Še vedno je v Sloveniji paliativna oskrba onkoloških bolnikov slabo organi- zirana, kljub temu, da smo po deležu smrti zaradi raka med državami EU na prvem mestu. Kot prioriteto smo izpostavili ustanovitev paliativnih timov v vseh slovenskih bolnišnicah. Glede na neskončne možnosti informacijske tehnologije je neurejenost tega področja v slovenskem zdravstvu jasna slika naše družbe. Uvod Od zadnjega Onkološkega vikenda je v okviru Državnega programa obvla- dovanja raka (DPOR) potekala vrsta aktivnosti za uresničevanje strateških ciljev obvladovanja raka. O aktivnostih in financiranju na področju primarne preventive kroničnih nenalezljivih bolezni ter sprejetih zakonov na področju tobaka smo natančno poročali na lanskem Onkološkem vikendu. Na zadnji seji Strokovnega sveta DPOR 17. 4. 2019 pa smo sklenili, da bomo do jeseni 2020 izdali publikacijo o vplivu ukrepov primarne preventive na incidenco raka v sodelovanju Registra raka RS na Onkološkem inštitutu, NIJZ in Ministrstva za zdravje. V letošnjem prispevku želim v prvem delu prikazati, kako uresniču- jemo prvi in drugi strateški cilj DPOR (nižanje incidence, izboljšanje preživetja) z našimi presejalnimi programi, delu tretjega strateškega cilja – celostni reha- bilitaciji – pa je posvečen tokratni Onkološki vikend. Zelo pomemben uspeh v letu 2018 je sprejetje spremembe Zakona o zbirkah podatkov v zdravstvu in sprejem Pravilnika o presejalnih programih, kar je pri- 7 pomoglo k nadaljnjemu izvajanju presejalnih programov in uvajanju kliničnih registrov. V drugem delu pa želim izpostaviti nekaj težav v zvezi s cilji, ki smo jih poleg celostne rehabilitacije na sejah Strokovnega in Nadzornega sveta DPOR iz- postavili kot prioritetne: paliativna oskrba in informacijska tehnologija. Uresničevanje strateških ciljev DPOR s presejalnimi programi Trenutno še vedno velja za države EU, da so nujni in edini strokovno upravi- čeni populacijski presejalni programi za raka trije: za raka materničnega vratu, raka dojk ter raka debelega črevesa in danke. Presejalni programi pri nas po- tekajo po evropskih smernicah in so zelo kakovostni. V tem prispevku želim prikazati njihov dejanski vpliv na prva dva strateška cilja našega DPOR – ni- žanje incidence in izboljšanje preživetja. Predstavil jih bom po vrstnem redu, kot so pričeli pokrivati vso Slovenijo, ZORA in SVIT že od začetka uvedbe leta 2003 in 2009, DORA pa ob 10. obletnici pričetka uvajanja leta 2018. Glede na način izvajanja imata presejalni program za raka materničnega vratu ZORA in presejalni program za raka debelega črevesa in danke SVIT možnost odkrivanja predrakavih sprememb in odstranjevanja le-teh in s tem vpliv na nižanje incidence, seveda le pod pogojem visoko kakovostne izvedbe. Opis načina in tehnologije izvajanja presejalnih programov presega namen tega prispevka, vse o tem pa si lahko pogledate na spletnem mestu državnega programa (www.dpor.si) s povezavami na spletne strani teh programov. ZORA Od začetka izvajanja programa ZORA leta 2003 do zadnje analize 2017 opa- žamo upad incidence za 60 %. Petletno čisto preživetje zbolelih za rakom materničnega vratu v obdobju 2011-2017 starih 20-64 let je bilo: ugotovljenih v presejalnem programu ZORA 92,1-%, ugotovljenih na osnovi simptomov pa 63,7-% (Razmerje tveganj 0,18; 95-% IZ 0,11-0,28). Gibanje incidence od uvedbe presejalnega programa in razliko v čistem preživetju prikazuje slika 1. 8 Slika 1. Vpliv presejalnega programa ZORA na incidenco in čisto preživetje Razliko v preživetju lahko pripisujemo razliki v ugotovljenih stadijih ob diagno- zi, prikazano v Tabeli 1. Tabela 1. Razlike v stadiju FIGO, p<0,00001 Rak ugotovljen v programu Rak ni ugotovljen v Stadij FIGO ZORA programu ZORA n (%) n (%) I 240 (81,1) 124 (40,8) II 46 (15,5) 91 (29,9) III 9 (3,1) 58 (19,1) IV 1(0,3) 31 (10,2) Skupaj 296 (100) 304 (100) SVIT Od začetka izvajanja programa SVIT leta 2009 do zadnje analize 2015 opaža- mo upad incidence za 21 %. Petletno čisto preživetje zbolelih za rakom debe- lega črevesa in danke v obdobju 2011-2015 starih 50-74 let je bilo: ugotovlje- nih v presejalnem programu SVIT 88,4-%, ugotovljenih na osnovi simptomov pa 57,1-% (Razmerje tveganj 0,26; 95-% IZ 0,23-0,29). Gibanje incidence od uvedbe presejalnega programa in razliko v preživetju prikazuje Slika 2. 9 Slika 2. Vpliv presejalnega programa SVIT na incidenco in čisto preživetje Razliko v preživetju lahko pripisujemo razliki v ugotovljenih stadijih ob diagno- zi, prikazano v Tabeli 2. Tabela 2. Razlike v stadiju TNM, p<0,00001 Rak ugotovljen v programu Rak ni ugotovljen v Stadij TNM SVIT programu SVIT n (%) n (%) I 608 (44,8) 370 (13,5) II 255 (18,8) 655 (23,9) III 391 (28,8) 910 (33,1) IV 103 (7,6) 809 (29,5) Skupaj 1357 (100) 2744 (100) DORA Ker s programom DORA ne moremo vplivati na nižanje incidence, le ta še naprej narašča in rak dojk ostaja najpogostejši rak pri ženskah. Od začet- ka izvajanja programa DORA leta 2008 v osrednji Sloveniji do zadnje analize 2015 opažamo porast incidence za 13 %. Petletno čisto preživetje zbolelih za rakom dojk v obdobju 2011-2015 starih 50-69 let je bilo: ugotovljenih v prese- jalnem programu DORA 100-%, ugotovljenih na osnovi simptomov pa 85,3- % (Razmerje tveganj 0,17; 95-% IZ 0,10-0,31). Gibanje incidence od uvedbe presejalnega programa in razliko v preživetju prikazuje Slika 3. 10 Slika 3. Gibanje incidence in vpliv presejalnega programa DORA na čisto preživetje Razliko v preživetju lahko pripisujemo razliki v ugotovljenih stadijih ob diagno- zi, prikazano v Tabeli 3. Tabela 3. Razlike v stadiju TNM, p<0,00001 Rak ugotovljen v programu Rak ni ugotovljen v Stadij TNM DORA programu DORA n (%) n (%) I 450 (65,6) 951 (40,2) II 178 (25,9) 830 (35,0) III 54 (7,9) 414 (17,5) IV 4 (0,6) 174 (7,3) Skupaj 686 (100) 2369 (100) Paliativna oskrba onkoloških bolnikov Prav tako kot DPOR je tudi Nacionalni program za paliativno oskrbo jeseni leta 2010 potrdila Vlada Republike Slovenije. Program vključuje paliativno os- krbo za vse bolnike, ne samo za tiste z rakom. Zelo veliko je bilo narejenega na področju strokovnega izobraževanja in razvoja te stroke pri nas, smo pa na Strokovnem svetu DPOR ugotovili, da v zagotavljanju paliativne oskrbe bolnikom in svojcem, kot je to opredeljeno v drugem delu tretjega strateške- ga cilja DPOR, nismo dovolj uspešni. Na zadnjem Strokovnem svetu DPOR smo sprejeli nekaj sklepov za reševanje te problematike za onkološke bolnike, seveda pa je treba to storiti tudi za ostale bolnike. Kot prioriteto smo spre- jeli sklep, da morajo vse slovenske bolnišnice ustanoviti time za paliativno 11 oskrbo. Morda bi morali reševati ta problem ne samo s stališča medicinske stroke, temveč širše z vključevanjem drugih resorjev in javnosti ter nevladnih organizacij. Nujne so javne razprave na to temo, obravnava te problematike na odboru za zdravstvo, zagotavljanje kadrov in financiranja za to pomembno dejavnost. Po podatkih Eurostata je Slovenija po odstotku umrlih zaradi raka od vseh smrti na prvem mesti (31 %) med državami EU, zato je nedvomno na mestu, da prioritetno uredimo paliativno oskrbo onkoloških bolnikov. Vseka- kor bo to ostajala prioriteta DPOR. Informacijska tehnologija (IT) Z namenom zagotavljanja ciljev DPOR smo ustanovili delovno skupino za IT DPOR, saj brez dobre informacijske podpore teh ciljev ne bo mogoče doseči. Po opravljeni analizi stanja na področju IT v slovenskem zdravstvu in ciljev DPOR ter po razpravah na to temo v Delovni skupini IT DPOR priporočamo, da se postavijo novi temelji informacijskega zdravstvenega sistema v Sloveni- ji, ki naj bo enoten/povezan in bo zagotavljal visoko kakovost tako na strokov- nem kot na poslovnem področju. To utemeljujemo na osnovi analize stanja IT v slovenskem zdravstvu, finančnih in poslovnih učinkov ter seveda boljše oskrbe bolnikov in vzpostavitve nadzora kakovosti opravljenega dela. Finančni in poslovni učinki uvedbe centralne IT-rešitve Javni zdravstveni zavodi danes podpirajo nekatere procese z IT-rešitvami, ki so v delu že zastarele, ne zagotavljajo varstva osebnih podatkov na ustre- znem nivoju ter so medsebojno nepovezane. Izmenjave primerov dobrih praks (znanja in izkušenj) ter sledenja finančnim učinkom poslovanja (boljše storitve za nižjo ceno) tako ni mogoče zagotavljati na najoptimalnejši način. Hkrati ne smemo zanemariti izgubljene priložnosti za odločanje na podlagi podatkov/ dejstev. Podatki se nahajajo na različnih mestih, metodološko se praviloma ne zbirajo vedno na enovit način, zato je njihova uporaba omejena, t.i. čiščenje (usklajevanje) podatkov pa zahteva velike napore. Oskrba bolnikov in nadzor kakovosti Bolniki, še posebej onkološki, neprestano potujejo med različnimi nivoji zdra- vstvenega varstva, ki so trenutno informacijsko povsem ločeni, kar predstavlja hude ovire pri vpogledu v vse izvide, zgodovino bolezni, kar vodi v veliki meri v podvajanje preiskav, podaljševanje čakalnih dob in na področju onkologije zato do močno zmanjšane možnosti za ozdravitev. Pri izvajanju zapletenih zdravljenj, kot so onkološka zdravljenja, je bistvenega pomena tudi nadzor kakovosti tako diagnostičnih metod kot načinov zdravljenja, ki jo bi tak eno- 12 ten informacijski sistem, ki bi podpiral te procese, lahko zagotavljal. Bistveno bi olajšal zbiranje vseh podatkov, ki so predmet zbiranja podatkov s strani Registra raka RS (vključno s predvidenimi kliničnimi registri), in omogočil tudi ažurnost teh poročil, ki so bistvena za načrtovanje sistemskih ukrepov na tem področju in spremljanje učinkovitosti ukrepov na področju primarne preventi- ve, presejalnih programov in uvajanja novih dragih metod zdravljenja. Poziv z zgoraj navedeno vsebino smo predali ministru za zdravje v začetku decembra 2018. Poleg tega smo začeli urejati tudi področje teleradiologije. V slovenskem pro- storu je bilo prenašanje digitalnih zapisov slik na CD v glavnem v rokah bol- nikov in je zahtevalo velikokrat dodatne ponovne preiskave ali zamude pri pridobivanju slik. Prek sistema e-Zdravje je sedaj možen uvoz/izvoz digitalnih slik med vsemi bolnišnicami in nekaterimi zdravstvenimi domovi, še vedno pa je proces zelo zamuden, saj se ti prenosi naročajo večinoma bodisi po tele- fonu ali prek e-pošte. Na zadnjem Strokovnem svetu DPOR smo bili mnenja, da bi morali ta proces nujno poenostaviti ob seveda ugodnem oz. znosnem razmerju stroški/učinek. To so sedaj nedvomno teme, o katerih se bo treba pogovoriti z novim minis- trom za zdravje in državnim sekretarjem, zadolženim za DPOR. Zaključek S kakovostnimi presejalnimi programi nedvomno bistveno vplivamo na po- daljšanje kakovostnega življenja prebivalcev Slovenije. Nedvomno bomo bi- stveno vplivali na kakovost življenja z multidisciplinarnim pristopom k celostni rehabilitaciji, kot je to zastavljeno v obliki smernic na tem Onkološkem viken- du. Ne glede na vse te učinkovite in uspešne aktivnosti in nove inovativne načine zdravljenja pa bo umrljivost zaradi raka glede na epidemiološko stanje prebivalstva (starosti) še dolgo ostala na prvem mestu in ureditev področja paliativne oskrbe je ena od temeljnih človekovih pravic. Glede na neskončne možnosti IT je neurejenost tega področja v slovenskem zdravstvu jasna slika naše družbe. 13 14 IDEJNA ZASNOVA IN STRATEGIJA CELOSTNE REHABILITACIJE ONKOLOŠKIH BOLNIKOV Doc. dr. Lorna Zadravec Zaletel, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana Dr. Mateja Kurir V sklopu DPOR smo z aktivnostmi za izdelavo Akcijskega načrta celostne re- habilitacije za onkološke bolnike 2018-2021 pričeli v letu 2017, ko je Ministr- stvo za zdravje (MZ) ustanovilo multidisciplinarno delovno skupino za njegovo pripravo. Najprej smo naredili analizo stanja o rehabilitaciji onkoloških bolnikov v Slove- niji, v kateri smo navedli tudi veljavne pravne podlage za to področje. Ugotovili smo, da v Sloveniji danes živi nekaj več kot 100.000 oseb z diagnozo raka, od tega je bolnic z rakom dojk skoraj 16.000, okrog 1.600 oseb pa je bilo zdravljenih zaradi raka v otroštvu ali v adolescenci. Letno za rakom zboli več kot 13.500 Slovencev, od tega za rakom dojk okrog 1.200 oseb, novih primerov raka pri otrocih, starih 18 let ali manj, je okrog 70. Onkološki bolniki so večinoma zdravljeni na Onkološkem inštitutu Ljubljana, zdravljenje raka dojk se izvaja tudi v UKC Maribor in v drugih sekundarnih centrih po Sloveniji. Zdravljenje raka pri otrocih in mladostnikih poteka veči- noma na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana. Z natančnimi podatki o rehabilitaciji onkoloških bolnikov ne razpolagamo. Na podlagi podatkov ZZZS lahko sklepamo, da je v sklopu rehabilitacije okrog 600 bolnic letno napotenih v zdravilišče. Rehabilitacija bolnic z rakom dojk se izvaja tudi v zdravstvenih domovih, na Onkološkem inštitutu Ljubljana in v UKC Ljubljana, podrobnejši obseg ni znan. V analizi stanja smo navedli tudi dosegljive podatke o javnih zdravstvenih ustanovah in posamičnih projektih, kjer se trenutno izvaja rehabilitacija onkoloških bolnikov v Sloveniji. Na leto je povprečno 3.500 primerov bolniških staležev zaradi diagnoze raka, od tega skoraj 1.000 primerov zaradi raka dojk, okrog 50 primerov zaradi nege otroka z diagnozo raka. Število primerov bolniškega staleža narašča iz leta v leto. Leta 2016 je bilo 1.842 oseb na bolniškem staležu zaradi raka, od tega je bilo 484 primerov raka dojk, pri čemer je povprečno trajanje odsotnosti trajalo 145 dni, pri bolnicah z rakom dojk pa je bila odsotnost nekoliko daljša in je trajala 174 dni. Rak je bil tudi v letu 2016 četrto najpogostejše bolezensko stanje po katego- rijah invalidnosti. V letu 2016 je 367 oseb ali 11,9 % vseh oseb, ki so na novo uveljavile invalidsko pokojnino, imelo diagnozo neoplazma. 15 Anonimna spletna anketa med 108 bolniki z diagnozo raka (večinoma bolnic z rakom dojk) je pokazala, da je največ vprašanih med zdravljenjem raka in neposredno po njem imelo težave z utrujenostjo, motnjami spomina in kon- centracije, pojavom menopavze oz. drugih hormonskih težav, bolečinami, motnjami spanja, tesnobo in razdraženostjo, težavami v spolnem življenju, z upadom imunosti in okužbami. Pomemben delež pomoči so bolniki dobili s strani nevladnih organizacij (ustanove in društva bolnikov, svojcev). Večji de- lež anketirancev je izjavil, da za svoje težave niso prejeli ustrezne pomoči. Iz- razili pa so željo, da bi čim večji obseg rehabilitacije izvajali v bližini njihovega bivališča. V Evropi je rehabilitacija onkoloških bolnikov organizirana od države do države različno. V večini evropskih držav rehabilitacija poteka v obliki multidisciplinar- ne bolnišnične obravnave, ponekod poteka rehabilitacija v obliki obsežnejših ambulantnih programov. Koncem leta 2017 je bila prvič sklicana multidisciplinarna delovna skupina za celostno rehabilitacijo, ki so jo sestavljali predstavniki vseh kliničnih spe- cialnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana (radioterapevt, internist onkolog, kirurg onkolog), predstavnik zdravstvene nege, pediater-hematolog, klinični psiholog, predstavnik primarnega nivoja zdravstvenega varstva, dva specia- lista fizikalne in rehabilitacijske medicine, po en predstavnik MZ in ZZZS ter specialist medicine dela, prometa in športa. Naloga delovne skupine je bila priprava akcijskega načrta, ki je s pripadajoči- mi strokovnimi smernicami zasnoval individualizirano rehabilitacijo onkoloških bolnikov, ki sledi viziji, da s celostno in pravočasno rehabilitacijo bolnikom z rakom zagotavljamo kakovostno življenje. V tem dokumentu smo tudi definirali pomen termina celostne rehabilitacije za onkološke bolnike, ki se glasi: »Celostna rehabilitacija so aktivni postopki, s katerimi onkološkim bolnikom omogočimo najboljše telesno, duševno in soci- alno funkcioniranje (delovanje) od diagnoze dalje. Celostna rehabilitacija mora zajemati medicinsko, psihološko, socialno in poklicno rehabilitacijo.« Postavili smo tudi temeljne vrednote izvajanja celostne rehabilitacije za bolni- ke z rakom, in sicer: - pravičnost – enakopravnost – solidarnost - strokovnost izvajanja storitev v okviru javnih ali zasebnih institucij - humanost: bolnik je v središču dogajanja, potrebe bolnika so glavno vodilo - vzdržnost sistema: učinkovitost in ekonomičnost. Na številnih delovnih sestankih in delavnicah multidisciplinarne delovne sku- pine smo se dogovorili, da bi želeli vzpostaviti tak sistem celostne rehabilitaci- je, ki bi omogočal posameznemu bolniku prilagojeno rehabilitacijo. Pomemb- 16 na je pravočasna identifikacija težave, ki jo bolnik ima, in nato čimprejšnje in učinkovito odpravljanje le-te v sistemu izvajalcev (slika 1). Bolnikovo težavo bi ugotovili z vprašalnikom, ki bi ga bolnik izpolnil ob ugotovitvi bolezni in kasne- je v poteku zdravljenja (slika 2,3). Nadaljnji postopki v obravnavi bolnika bodo odvisni tudi od stopnje izraženosti bolnikove težave, ki jo bomo poskusili do- ločiti z vprašalnikom in po potrebi z nadaljnjim osebnim pogovorom bolnika z ustreznim strokovnjakom. Ob blago izraženi težavi bo zadostovala obravnava bolnika na primarnem nivoju (izbrani zdravnik, referenčne ambulante, centri za krepitev zdravja…) ali pri lečečem onkologu, pri izrazitejši simptomatiki pa bo potrebna obravnava na sekundarnem oz. terciarnem nivoju zdravstvenega varstva (glej algoritem v smernicah). Diplomirana medicinska sestra – koordinator bo osrednja oseba, ki bo v kon- taktu z bolnikom, mu posredovala vprašalnik in mu pomagala pri izpolnjeva- nju, če bo to potrebno. Vprašalnik bo tudi ocenila. Bolniku bo svetovala in mu sledila v mreži izvajalcev zdravstvenih storitev. Sodelovala bo z bolnikovim lečečim onkologom, z izvajalci zdravstvenih storitev v mreži in pridobivala iz- vide opravljenih preiskav. Imela bo zelo pomembno vlogo pri poučevanju so- delavcev, predvsem na primarnem nivoju zdravstvenega varstva (referenčne ambulante, centri za krepitev zdravja…). Sprva bomo izvedli pilotna projekta - vodeno in koordinirano pot bolnic z ra- kom dojk in otrok z možganskim tumorjem po vnaprej znani mreži celostne rehabilitacije, v katero bodo vključeni izbrani izvajalci v območni enoti ZZZS Ljubljana. Namen pilotnih projektov je razvoj in testiranje novega sistema celostne rehabilitacije za onkološke bolnike v Sloveniji ter njihovo kasnejše posplošenje na druge skupine onkoloških bolnikov. Cilj koordiniranega vodenja celostne rehabilitacije je zgodnejše prepoznava- nje posledic, tako somatskih kot psihičnih, ki jih povzroča bolezen sama ali zdravljenje raka, in hitrejša obravnava znotraj vzpostavljene mreže izvajalcev. Posledica tega je boljša kakovost življenja bolnikov od postavitve diagnoze dalje, manj zapletov med onkološkim zdravljenjem in zato boljše »prenašanje« zdravljenja. To se kasneje zrcali v krajši odsotnosti od dela, manjši stopnji invalidnosti, kar je tudi z ekonomskega vidika dobrodošlo. Pomemben se- stavni del celostne rehabilitacije je tudi vključitev specialistov medicine dela, prometa in športa, pri katerih se bo bolnik po potrebi zglasil že med samim zdravljenjem. Tako bo omogočena zgodnja prekvalifikacija, dokvalifikacija, prilagoditev delovnega mesta, če bo to potrebno glede na zdravstveno stanje bolnika. Menimo, da je čimprejšnja vrnitev na delovno mesto za bolnika zelo pomembna, saj omogoča socialno vključenost in socialno varnost. Bolnik bo v program celostne rehabilitacije vključen od postavitve diagnoze do konca življenja. Pomembno je namreč čimprej ugotoviti in zmanjševati te- žave med samim zdravljenjem, neposredno po zdravljenju in tudi pozne po- sledice zdravljenja (okvare organov, drugi primarni tumorji, psihične težave). 17 Delovna skupina je v sodelovanju s številnimi strokovnjaki ob analizi stanja in akcijskem načrtu izdelala tudi smernice za celostno rehabilitacijo za bolnice z rakom dojk in otroke z možganskim tumorjem, katerih osnova so tako evrop- ske kot ameriške smernice s podobno vsebino (NCCN, ESMO, ASCO, COG, DCOG, IGHG... ). Smernice, ki so predstavljene v tem zborniku, opredeljujejo 13 različnih sklopov, ki glede na izpolnjen vprašalnik omogočajo lažjo indivi- dualizacijo in nadaljnje lajšanje težav onkoloških bolnikov. Slika 1: 13 sklopov celostne rehabilitacije in predlagana mreža izvajalcev na območju Ljubljane – bolnice z rakom dojk 18 Anksioznost, depre- 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z sivnost in stiska depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. Kognitivne funkcije 3. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s te- žavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišljanju? Samoocena od 1 do 10. Utrudljivost 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s konstantno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu span- cu? Samoocena od 1 do 10. 5. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Nespečnost 6. V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s teža- vami, da zvečer zaspite, ostanete speči ali se zjutraj pre- zgodaj zbujate? Samoocena od 1 do 10. Funkcionalnost / Brazgotina / Okvara srca / Simptomi, povezani 7. Ste imeli težave z vročinskimi vali/nočnim potenjem? DA/ s pomanjkanjem NE ženskih hormonov 8. Ste imeli druge težave, povezane z menopavzo (npr. suha nožnica, inkontinenca)? DA/NE Spolnost 9. Imate kakšno skrb, težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 10. Vam te skrbi povzročajo stisko? DA/NE Zdrav način življenja 11. Kolikokrat ste se pred postavitvijo diagnoze v običajnem tednu ukvarjali s telesno dejavnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da ste se ogreli, pospešeno dihali ali se oznojili? Samoocena od 1 do 10. 12. Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ustrezno nadomeščam beljakovine C) uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdravnika D) drugo 13. Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE 14. Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE 15. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/NE 16. Ali uživate alkohol? DA/NE Bolečina 17. Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE 18. Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu na skali od 0 (je ni) do 10 (je ekstremna)? Samoocena od 1 do 10. Alopecija / Poklicna rehabilitacija 19. Ali ste v rednem delovnem razmerju? DA / NE Slika 2: Prvi vprašalnik, namenjen bolnikom ob postavitvi diagnoze raka dojk 19 Anksioznost, depre- 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali sivnost in stiska depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. Kognitivne funkcije 3. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s te- žavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišljanju? Samoocena od 1 do 10. Utrudljivost 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s kon- stantno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Sa- moocena od 1 do 10. 5. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Nespečnost 6. V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s teža- vami, da zvečer zaspite, ostanete speči ali se zjutraj pre- zgodaj zbujate? Samoocena od 1 do 10. Funkcionalnost 7. Ali imate občutek napete, mravljinčaste ali težke roke? DA/NE 8. Imate oteklino zgornjega uda? DA/NE 9. Imate težave z ramenskim sklepom - omejena gibljivost, bolečine? DA/NE Brazgotina 10. Ali imate občutek, da vas brazgotine "zategujejo, vleče- jo"? DA/NE 11. So brazgotine trde, neelastične ali boleče? DA/NE Okvara srca 12. Ste prejemali antracikline? DA/NE 13. Ali imate kratko sapo ali bolečino v prsih po dnevnih ak- tivnostih ali ob naporu? DA/N 14. Ali imate kratko sapo, ko ležite v postelji, se ponoči zbu- jate, ker potrebujete zrak, vam otekata nogi? DA/NE Simptomi, povezani s 15. Ste imeli težave z vročinskimi vali/nočnim potenjem? DA/ pom. ženskih hormon. NE 16. Ste imeli druge težave, povezane z menopavzo (npr. Suha nožnica, inkontinenca)? DA/NE Spolnost 17. Imate kakšno skrb, težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 18. Vam te skrbi povzročajo stisko? DA/NE Zdrav način življenja 19. Kolikokrat se v običajnem tednu ukvarjate s telesno de- javnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da se ogre- jete, pospešeno dihate ali se oznojite? Samoocena. 20. Ali imate pri telesni aktivnosti težave? DA/NE Če da, kakšne? 21. Ali ste v času od postavitve diagnoze pomembno spre- menili prehranske navade? DA/NE 22. Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE 20 Zdrav način življenja 23. Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE 24. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/NE 25. Ali uživate alkohol? DA/NE Bolečina 26. Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE 27. Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu na skali od 0 (je ni) do 10 (je ekstremna)? 0-10 Alopecija 28. Ali vam izpadajo oziroma so vam izpadli lasje? DA/NE Poklicna rehabilitacija 29. Ali se želite vrniti na delovno mesto? DA/NE 30. Ali pričakujete da boste imeli v primeru vrnitve na delov- no mesto težave? DA/NE 31. Ali želite strokovno pomoč pri vračanju v delovni proces (poklicna rehabilitacija)? DA/NE Slika 3: Drugi vprašalnik, namenjen bolnikom po zaključenem zdravljenju 21 22 Državni program obvladovanja raka 2017-2021 | Sklop: Celostna rehabilitacija PREDLOG PRIPOROČIL ZA CELOSTNO REHABILITACIJO OTROK Z MOŽGANSKIM TUMORJEM Pripravili oktobra 2018: Lidija Kitanovski, Katja Sršen Groleger, Nataša Kos, Barbara Faganel Kotnik, Primož Kotnik, Ivana Kreft Hausmeister, Lorna Za- dravec Zaletel, Saba Battelino 1. Izhodišče V Sloveniji letno okvirno 20 otrok zboli za možganskim tumorjem. Te smernice vključujejo ukrepe za izvajanje celostne rehabilitacije pri otro- cih z možganskim tumorjem v okviru pilotnega projekta, ki bo predvidoma potekal na Pediatrični kliniki Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana in v mreži izvajalcev, med katerimi so vključeni še Onkološki inštitut Ljubljana in URI - SOČA. Zaradi manjšega števila obravnavanih bolnikov bo napotovanje na celostno rehabilitacijo potekalo brez vprašalnikov. Za vsakega bolnika bo ob sprejemu pripravljen načrt zdravljenja, v katerem bodo vse informacije o nadaljnjem na- potovanju na celostno rehabilitacijo. Te smernice vključujejo ukrepe za napotovanje otrok in so razdeljene na nas- lednje sklope: • Funkcionalnost • Endokrinološke smernice • Psihološke smernice • Sluh • Sledenje poznih posledic zdravljenja 23 - - Začetek po kirurškem zdravljenju (začetek v UKC Ljubljana: 7 do 10 Nadaljevanje med obsevanjem (3-5x na teden – Pediatrična klinika Otroci, ki ne potrebujejo ali niso deležni obsevanja ali kemoterapije: Spremljanje glede na zmožnost gibanja na 4-6 mesecev; Začetek po kirurškem zdravljenju (začetek v UKCL: 7 do 10 dni po Nadaljevanje med obsevanjem (2-3x na teden – Pediatrična klinika Otroci, ki ne potrebujejo ali niso deležni obsevanja ali kemoterapije: Spremljanje glede na zmožnost izvajanja vsakodnevnih aktivnosti na PRIPOROČEN ČAS ZA REHABILITACIJSKO OBRAVNAVO 1. dni po posegu); 2. UKCL) ali kemoterapijo (v časovnem oknu med ciklusi - ev. URI -Soča) 3. 3-5x/ teden z vmesnimi prekinitvami do doseženega platoja funkcionira nja oz. 4-6 tednov (URI Soča) 4. 1. Med zdravljenjem 2. Kasneje po potrebi 1. posegu); 2. UKCL ) ali kemoterapijo (v časovnem oknu med ciklusi - ev. URI -Soča) 3. 3-5x na teden z vmesnimi prekinitvami do doseženega platoja funkcioni ranja oz. 4-6 tednov (URI - Soča) 4. 4-6 mesecev; 1. Med zdravljenjem 2. Kasneje po potrebi UKREP: Nevrofizioterapija Oprema s pripomočki za hojo (ortoze, hodulja, terapevtsko kolo), pripomočki za stojo (stojka) Sestanek z vrtcem ali šolo Delovna terapija Oprema s pripomočki (ortoze za roke, voziček za transport/na aktivni pogon/na elektromotorni pogon) Sestanek z vrtcem ali šolo gibanja sklepov moč vzdržljivost nice Nadzor položaja glave Nadzor položaja trupa Obračanje v ležečem položaju Posedanje Vzdrževanje sedečega položaja Prehod v štirinožni položaj Kobacanje Dvig v visoki klek Vstajanje Skrb zase (umivanje, oblačenje, Igralne aktivnosti Grafomotorika Stoja Hoja Mišična Koordinacija Gibljivosti Ravnotežje Telesna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 1. slačenje, obuvanje čevljev) 2. 3. Smer Grobo gibanje Dnevne aktivnosti TEŽAVA 2. 2.1. Funkcionalnost 24 - - Začetek po kirurškem zdravljenju na URI - Soča Nadaljevanje med obsevanjem (2-3x na teden – Pediatrična klinika Otroci, ki ne potrebujejo ali niso deležni obsevanja ali kemoterapije: Spremljanje glede na zmožnost izvajanja vsakodnevnih aktivnosti na Začetek po kirurškem zdravljenju Nadaljevanje med obsevanjem (3-5x na teden – Pediatrična klinika Otroci, ki ne potrebujejo ali niso deležni obsevanja ali kemoterapije: Spremljanje glede na zmožnost izvajanja vsakodnevnih aktivnosti na PRIPOROČEN ČAS ZA REHABILITACIJSKO OBRAVNAVO 1. 2. UKCL) ali kemoterapijo (v časovnem oknu med ciklusi - ev. URI -Soča) 3. 3-5x na teden z vmesnimi prekinitvami do doseženega platoja funkcioni ranja oz. 4-6 tednov (URI - Soča) 4. 4-6 mesecev; 1. Med zdravljenjem 2. Kasneje po potrebi 1. 2. UKCL) ali kemoterapijo (v časovnem oknu med ciklusi - ev. URI - Soča) 3. 3-5x na teden z vmesnimi prekinitvami do doseženega platoja funkcioni ranja oz. 4-6 tednov (URI - Soča) 4. 4-6 mesecev; 1. Med zdravljenjem 2. Kasneje po potrebi 1. Med zdravljenjem 2. Kasneje po potrebi - - UKREP: Logopedska obravnava (spec. klin. log.) Oprema s pripomočki za nado mestno komunikacijo Sestanek z vrtcem ali šolo Logopedska obravnava (spec. klin. log.) Prilagajanje količine, konsisten ce hrane in strategij hranjenja Ev. predstavitev na konziliju Pediatrične klinike UKCL za motnje hranjenja in požiranja, pregled na ORL Ev. hranjenje po cevki (NGS, PEGS) Sestanek z vrtcem ali šolo Socialna delavka - Komunikacijske funkcije Komunikacijske veščine Usmerjanje k hrani (tekočini) Približevanje Sprejemanje hrane v usta (tekoči Obvladovanje grižljaja (požirka) Požiranje, usklajeno z dihanjem in 1. 2. 1. 2. 3. ne) 4. 5. varno Glede na zakonodajo Urejanje mate- Govorno-jezikovna Veščine hranjenja in poži- rialnopravnih TEŽAVA komunikacija ranja pravic 25 - OBRAVNAVO PRIPOROČEN ČAS ZA ENDOKRINOLOŠKO Pred operacijo ali začetkom specifičnega onkološkega zdravljenja, če operativni poseg ni bil indiciran Po operativnem posegu ali začetku specifičnega onkolo škega zdravljenja, če operativni poseg ni bil indiciran Spremljanje na 6-12 mesecev Pred operacijo ali začetkom specifičnega onkološkega zdravljenja, če operativni poseg ni bil indiciran Po koncu zdravljenja Nato vsakih 12 mesecev Ob začetku zdravljenja Ob zaključku zdravljenja Kasneje po potrebi Pred operacijo ali začetkom specifičnega onkološkega zdravljenja, če operativni poseg ni bil indiciran Po koncu zdravljenja Nato obdobno glede na tveganje za znižano kostno gostoto - - nice UKREP Telesne meritve (TT, TV, razpon rok, obseg pasu, bokov) Opredelitev sekundarnih spolnih znakov Endokrinološko testiranje: -bazalne laboratorijske preiskave krvi in urina -specifični endokrinološki testi Slikovne preiskave: -določitev kostne starosti -UZ ščitnice Predpis nadomestnega hormonskega zdravljenja Družinska ogroženost za metabolični sindrom Telesne meritve (TT, TV, obseg pasu, bokov) Meritev krvnega tlaka (posamezna ali Holter RR) Laboratorijske preiskave (krvni sladkor in inzulin na tešče, OGTT, lipidogram) Slikovna diagnostika (UZ vratnih žil - merjenje intime in medie karotidne arterije, UZ trebuha) Predpis ev. medikamentnega zdravljenja, diete, svetova nje glede telesne dejavnosti) Posvet z dietetikom Anamneza glede družinske obremenitve, opredelitev vzrokov, dosedanji preventivni ukrepi Laboratorijske preiskave presnove Ca, P in vitamina D Denzitometrija Pouk o zdravem življenjskem slogu, predpis ev. medika mentnega zdravljenja - - motnje v presnovi hipertenzija hiperlipidemija/dislipi debelost 1. rast 2. spolni razvoj 3. ščitnica 4. presnova vode 5. nadledvična žleza 1. glukoze (inzulinska rezis tenca, motena glukozna toleranca, sladkorna bolezen tipa 2) 2. 3. demija 4. Motnje v delovanju Zmanjšana Presnovne motnje žlez z notranjim kostna go- TEŽAVA (metabolični sindrom) izločanjem stota 2.2. Endokrinološke smer 26 OBRAVNAVO ČAS ZA PSIHOLOŠKO PRIPOROČEN Pred začetkom zdravljenja z radioterapijo Po zaključenem zdravljenju Spremljanje na 2-3 leta 1. Začetek med obsevanjem 3-5x na teden ali kadar je mogoče na daljavo po predlogu psihologa 4-6 tednov 2. Pri otrocih, ki niso deležni obsevanja: po operaciji ali med kemoterapijo 3-5x na teden 4-6 tednov ali kadar je mogoče na daljavo po predlogu psihologa 3. Kasneje po dogovoru in na daljavo, kadar je to mogoče 1. Med zdravljenjem 2. Kasneje po potrebi 1. Med zdravljenjem 2. Spremljanje na eno leto 3. Ob klinično pomembnih težavah/motnjah 1. Med zdravljenjem 2. Spremljanje na eno leto 1. Med zdravljenjem 2. Spremljanje na eno leto Po dogovoru z družino in specialistom klinične psihologije UKREP: Nevropsihološki pregled Strategije za učenje Kognitivna rehabilitacija Sestanek s šolo Kliničnopsihološki pregled Psihoterapija Kliničnopsihološki pregled Kliničnopsihološki pregled Psihoterapija nice Splošna inteligentnost Pozornost in koncentracija Spomin Izvršilne funkcije Hitrost procesiranja Vidno-prostorske in vidno-motorične sposobnosti Jezik in govor Depresivnost Anksioznost Posttravmatski stresni simptomi Občutki krivde, negotovost, socialna osamitev Nizka samopodoba in spremenjena telesna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. samopodoba 1. Delovanje v šoli 2. Delovanje doma 3. Spremembe v odnosih z družinskimi člani in vrstniki Vedenjske in Prilago- Kognitivni pri- Kakovost čustvene teža- ditvene TEŽAVA manjkljaji življenja ve ali motnje spretnosti 2.3. Psihološke smer 27 2.4. Sluh in ravnotežje Ototoksičnost: - najpogosteje „platinum-based“ citostatiki, kot sta cisplatin in karbopla- tin, v manjši meri alkaloidi vinka, kot sta vinkristin, vinblastin - radioterapija, kadar zajema strukture slušnega in ravnotežnega dela no- tranjega ušesa ter centralne slušno-ravnotežne poti, zlasti pri odmerkih > 30 Gy - kirurgija, kadar zajema strukture slušnega in ravnotežnega dela notra- njega ušesa ter centralne slušno-ravnotežne poti - dodatna ototoksičnost: aminoglikozidi pri zdravljenju infektivnih zaple- tov zdravljenja maligne bolezni. Dejavnik tveganja: starost pod 5 let - mlajši otroci imajo večje tveganje za okvaro sluha in večje posledice v primeru slušne okvare (zapoznel govorni razvoj, slabši psihosocialni kognitivni izhod) Pogostost testiranja sluha in ravnotežja (kar se da, sicer le ocena): - pri operacijah, ki zajemajo strukture slušnega in ravnotežnega dela no- tranjega ušesa ter centralne slušno-ravnotežne poti − pred operacijo, predvidoma vedno, le izjemoma ne − v treh mesecih po operaciji − 1 leto po operaciji − kadar oz. kakor je klinično indicirano (opažen slab odziv na zvok, zaostajanje govornega razvoja, težave z ravnotežjem) - pri zdravljenju z ototoksičnimi kemoterapevtiki − pred začetkom zdravljenja − po vsakih 2 blokih cisplatina (zgodnja detekcija, usmerjena avdi- torna intervencija, modifikacija ototoksičnega zdravljenja, kadar je mogoča) − po vsakih 4 blokih karboplatina − pred vsakim ciklusom visokodozne kemoterapije s podporno avto- logno presaditvijo perifernih krvotvornih matičnih celic − ob koncu zdravljenja − ≥ 2 leti po zaključenem zdravljenju − kadar je klinično indicirano (opažen slab odziv na zvok, zaostajanje govornega razvoja, težave z ravnotežjem) − v skladu s protokolom zdravljenja (kadar protokol podaja priporo- čila za spremljanje stanja sluha in ev. prilagoditve ototoksičnega zdravljenja) 28 - pogostost testiranja sluha in ev. ravnotežja pri zdravljenju z radioterapijo − pred začetkom zdravljenja − 3 do 6 mesecev po zaključku obsevalnega zdravljenja − 1 leto po zaključku obsevalnega zdravljenja − 1x letno prvih 5 let po zaključku obsevalnega zdravljenja − kadar je klinično indicirano (opažen slab odziv na zvok, zaostajanje govornega razvoja, težave z ravnotežjem) Redno spremljanje pri specialistu otorinolaringologije, ki se poglobljeno ukvarja z motnjami sluha in ravnotežja, in vedno kadar bolnik navaja težave ali starši, vzgojitelji opazijo težave s sluhom in/ali ravnotežjem. Ukrepi ob okvari sluha in ravnotežja so odvisni od stopnje in vrste okvare sluha ter otrokove starosti. Zdravljenje in rehabilitacijo se izvaja skladno z uveljavljeno doktrino usmerjenih specialistov otorinolaringologije ob hkratnem upoštevanju predhodne maligne bolezni, nujnega zdravljenja te bolezni, ki lah- ko vpliva na diagnostično-terapevtske pristope. Preiskovalne metode za oceno stanja sluha in ravnotežja, katere lahko opravi- mo, pa je odvisno od starosti testiranca in stanja sluha. Merjenje ali le ocena sluha: Merjenje otoakustičnih emisij (tranzitornih in distorzijskih) Merjenje slušno evociranih potencialov z moduliranim tonom (ASSR) Pražna tonska avdiometrija v prostem polju Timpanometrija Pražna tonska avdiometrija Govorna avdiometrija Merjenje delovanja ravnotežnega dela notranjega ušesa: Pregled spontanega nistagmusa pri različnih pogledih Merjenje z zvokom evociranih mišičnih potencialov (v VEMP) Subjektivna ocena navpičnosti Rotatorni test Kalorično testiranje lateralnega semicirkularnega kanalčka Video test hitrih sunkov glave (VHIT) Videonistagmografija (gladko sledenje, sakade, položajni nistagmus, opto- konetični nistagmus) 29 2.5. Sledenje poznih posledic zdravljenja Bolniki, ki so se zdravili zaradi možganskega tumorja, imajo lahko težave, ki nastanejo zaradi neugodnega učinka tumorja (možne posledice so odvisne od lokacije tumorja) in načinov zdravljenja (nevrokirurgija, radioterapija in ke- moterapija). Funkcionalna zapletenost CŽS in dovzetnost možganov, ki se še razvijajo, za toksične učinke onkološkega zdravljenja zahtevata spremljanje morebitnih poznih posledic in pravočasno ukrepanje v primeru pojava pozne posledice. Tak bolnik potrebuje celostno obravnavo. Pomembno je namreč vrednotenje telesnega, duševnega in družbenega blagostanja posameznega bolnika, saj vse to vpliva na kakovost življenja. Težave/ pozna Dejavniki tveganja Priporočeno sledenje posledica Redni zobozdravniški pregled Težave z zobmi, - Obsevanje čeljustnic (baza loba- ugrizom nje, cervikalne hrbtenice) Ev. pregled pri ortodontu, maksi- lofacialnem kirurgu - Kemoterapija s cisplatinom/kar- Testiranje sluha, govora ob klinič- boplatinom Izguba sluha nem pregledu - Obsevanje predela srednjega Obdobna napotitev k avdiologu ušesa - Tumorji v območju hipotalamusa Redni pregledi pri endokrinologu Zmanjšano delovanje ali hipofize – testiranje rezerve hipofize na žlez z notranjim izloča- - Obsevanje glave, pri katerem je 5 let oz. pogosteje v primeru pato- njem in zmanjšana rast kompleks hipofiza/hipotalamus v loških izvidov obsevalnem polju Klinični pregled (palpacija ščitnice) Obolenje ščitnice - Obsevanje predela ščitnice in testi funkcije ščitnice enkrat letno Presnovne motnje - Zdravljenje s kortikosteroidi Glej smernice zgoraj (metabolični sindrom) - Obsevanje glave, celega telesa Pregled srca – EKG, EHO, cikloe- rgometrija (ev. scintigrafija miokar- - Obsevanje spinalnega kanala Okvara srca da, CT-angiografija koronarnega (razen s protoni) žilja) in kardiološki pregled na 5 let oz. pogosteje glede na patologijo - Kemoterapija (CCNU, BCNU), Fibroza pljuč - obsevanje spinalnega kanala Spirometrija in DLCO (razen s protoni) - Kemoterapija (karboplatin, cisplatin, ifosfamid, MTX), Testiranje glomerulo-tubulne Okvara ledvic funkcije (proteinurija v 2. jutranjem - Obsevanje spinalnega kanala urinu, elektroliti, ECC) (razen s protoni) Zmanjšana mineralna - Kemoterapija (MTX , kortikoste- Obdobno merjenje gostote kosti gostota kosti roidi) 30 - Obsevanje glave Kognitivni primanjkljaj Glej psihološke smernice - Kemoterapija (MTX; ARA-C) Vedenjske in čustvene - Zdravljenje raka, doživljanje stra- Glej psihološke smernice težave hu, bolečine, socialna izolacija… - Radioterapija - Kemoterapija, zlasti epipodofilo- Drugi primarni tumorji toksini in alkilirajoči agensi - Dedni sindromi, npr. nevrofibro- matoza tipa I Presejalne preiskave dojk po - Obsevanje mediastinuma, spi- 25. letu (in 8 let po zdravljenju) – nalnega kanala, pljuč, zgornjega - rak dojk mamografija, mri (izmenično (ali le dela trebuha (npr. Wilms), pazdu- mri) 1x letno), po 40. letu starosti he običajno le mamografija - Obsevanje trebuha s 30 Gy ali Hematest (3x) 1x letno, kolo- - rak debelega čreves- več (po obsevanju spinalnega noskopija na 5 let po 35. letu ja in danke kanala (ne s protoni) z odmerkom starosti in več kot 10 let po 36 Gy ali več obsevanju Reden pregled lezij na koži, samo- pregledovanje - kožni raki - Obsevanje predela kože Obdobna napotitev k dermatologu oz. vselej ob prisotnosti sumljivih pigmentnih znamenj (dermatosko- pija) in drugih sprememb na koži - Kemoterapija (ciklofosfamid, - rak sečnega mehurja IFO), Sediment urina 1x letno - obsevanje medenice - drugi primarni tumorji - Obsevanje dela ali celega trebu- UZ trebuha na eno leto do leto v trebuhu ha in pol Klinični pregled vratu, ščitnice ter - rak žlez slinavk - Obsevanje predela žlez slinavk UZ 1x na 1-2 leti DRUGI PRIMARNI TUMORJI: VSI BOLNIKI: - izobraževanje bolnikov o tveganju za drugo maligno obolenje in o po- menu takojšnjega poročanja o novih simptomih ali tipljivih rezistencah, ki so lahko povezani s tem - podrobnejša anamneza, vključno z družinsko anamnezo - skrbni klinični pregled (zlasti obsevanih delov telesa) in dodatne preiska- ve ob sumljivih simptomih oz. znakih - svetovanje o zmanjšanju tveganja za nastanek raka, zlasti kajenja in sončenja 31 BOLNIKI Z ANAMNEZO DRUŽINSKEGA SINDROMA RAKA - ev. napotitev v onkološko genetsko ambulanto DEJAVNIKI TVEGANJA: - radioterapija - vsa tkiva, ki so bila v obsevalnem polju - kemoterapija, zlasti epipodofilotoksini, alkilirajoči agens - družinski sindromi raka, zlasti: dedni retinoblastom, Li-Fraumenijev sin- drom, nevrofibromatoza tipa 1, Fanconijeva anemija 3. Literatura Literatura – Sledenje poznih posledic: • SH Armenian, MM Hudson, RL Mulder et al. Recommendations for cardio- myopathy surveillance for survivors of childhood cancer: a report from the Inter- national Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group. The Lancet Oncology. 2015; 16 (3): 123 - 136. • RL Mulder, LCM Kremer, MM Hudson et al. Recommendations for breast cancer surveillance for female survivors of childhood, adolescent, and young adult can- cer given chest radiation: a report from the International Late Effects of Childho- od Cancer Guideline Harmonization Group. The Lancet Oncology. 2014; 14 (13): 621 – 629. • R Skinner, RL Mulder, LCM Kremer et al. Recommendations for gonadotoxicity surveillance in male childhood, adolescent, and young adult cancer survivors: a report from the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmo- nization Group in collaboration with the PanCareSurFup Consortium. The Lancet Oncology. 2017; 18 (2): 75 – 90. • SC Clement, LCM Kremer, FA Verburg et al. Balancing the benefits and harms of thyroid cancer surveillance in survivors of Childhood, adolescent and young adult cancer: Recommendations from the international Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group in collaboration with the PanCareSurFup Consortium. Cancer Treatment Reviews. 2018; 63: 28 – 39. • Erman, N.,Todorovski, L., Jereb, B. Late somatic sequelae after treatment of chil- dhood cancer in Slovenia. BMC Res Notes. 2012; 5: 254. Jereb, B. Model for long-term follow-up of survivors of childhood cancer. Med. Pediatr. Oncol. 2000; 34(4): 256–258. Obstoječe smernice: • International Guidelines Harmonisation Group (http://www.ighg.org/internatio- nal-guideline-harmonization-group/) 32 • COG guidelines childhood cancer survivors • DCOG (Dutch Chidhood Oncology Group) Guidelines for follow-up in survivors of childhood cancer 5 years after diagnosis. • Therapy based long term follow up of UNITED KINGDOM CHILDREN’S CANCER STUDY GROUP LATE EFFECTS GROUP 33 34 DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA 2017-2021| Sklop Celostna rehabilitacija SMERNICE ZA CELOSTNO REHABILITACIJO BOLNI- KOV Z RAKOM DOJK Pripravili oktobra 2018: Nikola Bešić, Simona Borštnar, Teja Kovačec Her- mann, Vesna Homar, Nataša Kos, Mateja Kurir, Tanja Marinko, Blanka Mikl Mežnar, Bojan Pelhan, Andreja Škufca Smrdel, Branka Stražišar, Tanja Špa- nić, Metka Tržan, Lorna Zadravec Zaletel, Irena Rahne Otorepec, Tamara Jo- simović, Andreja Gornjec 1. Smernice in njihovi sklopi V Sloveniji za rakom dojk letno zboli cca 1.300 oseb, od tega jih okvirno v istem letu umre 400. Konec leta 2015 je po podatkih Registra raka RS v Slo- veniji živelo 16.482 oseb, ki so jim postavili diagnozo raka dojk (prevalenca). Več kot polovica teh bolnikov je starejših od 65 let. Te smernice vključujejo ukrepe za izvajanje celostne rehabilitacije pri bolni- cah z rakom dojk v okviru pilotnega projekta, ki bo predvidoma potekal na Onkološkem inštitutu Ljubljana in v mreži projektnih partnerjev med leti 2019 in 2021. Te smernice vključujejo tudi vprašalnika za bolnike in so razdeljene na nasled- nje tematske sklope: i. Anksioznost, depresivnost in duševna stiska ii. Kognitivne funkcije iii. Utrudljivost iv. Nespečnost v. Funkcionalnost vi. Brazgotina vii. Okvara srca zaradi onkološkega zdravljenja viii. Simptomi, povezani s pomanjkanjem ženskih spolnih hormonov ix. Spolnost x. Zdrav življenjski slog xi. Bolečina xii. Alopecija xiii. Poklicna rehabilitacija 35 2. Vprašalnika za bolnike PRVI VPRAŠALNIK | Namenjen bolnikom ob postavitvi diagnoze raka dojk: Anksioznost, depresivnost in 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z duševna stiska depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. Kognitivne funkcije 3. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišlja- nju? Samoocena od 1 do 10. Utrudljivost 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10. 5. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Nespečnost 6. V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s težavami pri uspavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju? Samoocena od 1 do 10. Funkcionalnost / Brazgotina / Okvara srca / Simptomi, povezani s pomanj- 7. Ste imeli težave z vročinskimi vali/nočnim potenjem? DA/ kanjem ženskih hormonov NE 8. Ste imeli druge težave, povezane z menopavzo (npr. suha nožnica, inkontinenca)? DA/NE Spolnost 9. Imate kakšno skrb, težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 10. Vam te skrbi povzročajo stisko? DA/NE Zdrav način življenja 11. Kolikokrat ste se pred postavitvijo diagnoze v običajnem tednu ukvarjali s telesno dejavnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da ste se ogreli, pospešeno dihali ali se oznojili? Samoocena od 0 do 10. 12. Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ustrezno nadomeščam beljakovine C) uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdrav- nika D) drugo 13. Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE 14. Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE 15. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/ NE 16. Ali uživate alkohol? DA/NE Bolečina 17. Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE 18. Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu na skali od 0 (je ni) do 10 (je ekstremna)? Samoocena od 1 do 10. Alopecija / Poklicna rehabilitacija 19. Ali ste v rednem delovnem razmerju? DA / NE 36 DRUGI VPRAŠALNIK | Namenjen bolnikom po zaključenem zdravljenju, to je po opravljeni operaciji in kemoterapiji: Anksioznost, depresivnost in 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z duševna stiska depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. Kognitivne funkcije 3. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišlja- nju? Samoocena od 1 do 10. Utrudljivost 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10. 5. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Nespečnost V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s težavami pri uspavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju? Samoocena od 1 do 10. Funkcionalnost 6. Ali imate občutek napete, mravljinčaste ali težke roke? DA/ NE 7. Imate oteklino zgornjega uda? DA/NE 8. Imate težave z ramenskim sklepom - omejena gibljivost, bolečine? DA/NE Brazgotina 9. Ali imate občutek, da vas brazgotine "zategujejo, vlečejo"? DA/NE 10. So brazgotine trde, neelastične ali boleče? DA/NE Okvara srca 11. Ste prejemali antracikline? DA/NE 12. Ali imate kratko sapo ali bolečino v prsih po dnevnih aktiv- nostih ali ob naporu? DA/NE 13. Ali imate kratko sapo, ko ležite v postelji, se ponoči zbujate, ker potrebujete zrak, vam otekata nogi? DA/NE Simptomi, povezani s pomanj- 14. Ste imeli težave z vročinskimi vali/nočnim potenjem? DA/ kanjem ženskih hormonov NE 15. Ste imeli druge težave, povezane z menopavzo (npr. suha nožnica, inkontinenca)? DA/NE Spolnost 16. Imate kakšno skrb, težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 17. Vam te skrbi povzročajo stisko? DA/NE Zdrav način življenja 18. Kolikokrat se v običajnem tednu ukvarjate s telesno dejav- nostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da se ogrejete, pospešeno dihate ali se oznojite? Samoocena. 19. Ali imate pri telesni aktivnosti težave? DA/NE Če da, kakšne? 20. Ali ste v času od postavitve diagnoze pomembno spreme- nili prehranske navade? DA/NE 21. Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE 22. Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE 37 Zdrav način življenja 23. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/ NE 24. Ali uživate alkohol? DA/NE Bolečina 25. Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE 26. Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu na skali od 0 (je ni) do 10 (je ekstremna)? 0-10 Alopecija 27. Ali vam izpadajo oziroma so vam izpadli lasje? DA/NE Poklicna rehabilitacija 28. Ali se želite vrniti na delovno mesto? DA/NE 29. Ali pričakujete, da boste imeli v primeru vrnitve na delovno mesto težave? DA/NE 30. Ali želite strokovno pomoč pri vračanju v delovni proces (poklicna rehabilitacija)? DA/NE 38 3. Smernice za celostno rehabilitacijo bolnikov z rakom dojk: ukrepi in napotovanja 3.1. Anksioznost, depresivnost in duševna stiska a. Depresivnost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijema- li z depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 NADALJNJA EKSPLORACIJA zajema naslednja področja: 1) Simptomatika: depresivno razpoloženje, iz- guba veselja, občutki krivde, brezvrednosti, bre- zupa, nezmožnost koncentracije, stalne misli na smrt, utrudljivost, spremembe v vzorcih spanja in apetita. Ker se številni znaki prepletajo s posledicami bolezni in zdravljenja, se pri oceni depresivnosti bolj kot na telesno simptomatiko osredotočamo na žalost oz. disforičnost, pomanjkanje volje, občutke brezvrednosti in brezperspektivnosti, občutja krivde ter suicidalne ideacije 2) Trajanje enako ali več kot 14 dni 3) Upad v vsakodnevnem funkcioniranju 4) Eksploracija stanja onkološke bolezni ter anamneza duševne motnje/ epresije 5) Ocena dejavnikov tveganja - mlajše ženske, osebe, ki živijo same ali imajo nepreskrbljene otroke, nezaposleni, pomanjkanje socialne pod- pore, nižji SES, neučinkoviti mehanizmi spopri- jemanja ter obravnava simptomov, ki doprinesejo k stiski (življenjski stresorji, nespečnost, utrudlji- vost, bolečina, komorbiditeta) 39 Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Huda Blaga depresivna Zmerna depresivna Ogrožanje sebe ali depresivna simptomatika simptomatika drugih simptomatika >6 simptomov 2–3 simptomi >4 simptomi Hud upad v funkcio- Blag upad v funkcio- Zmeren upad v funk- niranju niranju cioniranju Psihoza Suicidalnost Nefarmakološko Farmakološko zdravljenje: uvedba zdravljenja Nujna napotitev v psihi- zdravljenje s strani onkologa atrično obravnavo: psihoedukacija, Antidepresivi – PRVA IZBIRA so SSRI: podpora skrbi - escitalopram (7 dni ½ tbl a 10 mg, nato 1 tbl Urgentna psihiatrična zase, sprostitvene zjutraj), potem ostali ambulanta, v Ljubljani tehnike, programi na Centru za izvenbolni- društev duševnih - mirtazapin (15 mg zvečer, 14 dni nato 30 šnično psihiatrijo (Polikli- ali onkoloških mg zvečer) (če izstopajo naslednji simptomi: nika), tudi v vseh ostalih bolnikov nespečnost, anksioznost, inapetenca, hujša- psihiatričnih bolnišnicah. nje…) Če je mogoče potrebna Kliničnopsiholo- - venlafaksin (37,5-75 mg začetni odmerek), du- hospitalizacija, lahko ška obravnava loksetin (30-60 mg začetni odmerek)(če izsto- triažna ambulanta – vedenjsko-ko- pa bolečinski sindrom) v Centru za klinično gnitivna terapija - bupropion* 150 mg zjutraj (če izstopa utruje- psihiatrijo, Studenec 48, nost) ali konziliarni pregled pod nujno Pozor: bupropion, duloksetin, paroksetin, fluoksetin močni zaviralci cyp2d6, sertralin in citalopram šibki do zmerni zaviralci cyp2d6 Indikacije za nujno na- (tamoksifen!!) potitev (ogroža sebe ali druge): huda napetost, Napotitev v psihiatrično obravnavo (spremlja- vznemirjenost, zmede- nje simptomatike, terapije, stranskih učinkov) nost, dezorganiziranost, agitacija, suicidalne ten- dence, sum na psihozo... Kliničnopsihološka obravnava, kognitivno-ve- denjska terapija, kliničnopsihološka diagnostika Nefarmakološko zdravljenje (psihoedukaci- ja, podpora skrbi zase, sprostitvene tehnike, programi duševnih bolnikov, organizirana samopomoč…) Kadar ne gre za stanja, ko bolnik ogroža sebe ali druge, je pri napotitvi treba upoštevati tudi preference bolnika; pri bolnikih z rakom je pogosto prevladu- joča želja po nefarmakološki obravnavi in je del kasnejšega terapevtskega procesa tudi psihoedukacija in izgradnja motivacije za pogovor o psihofarma- koterapiji oz. psihiatričnem pregledu. Ob pomembnih mejnikih zdravljenja in rehabilitacije (npr. odločanje o zdravljenju, sprememba načina zdravljenja, sum na ponovitev bolezni, stres- ne situacije ob poklicni in psihosocialni rehabilitaciji ipd.) je smiselno o tem opozoriti na napotnem dokumentu! 40 b. Anksioznost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprije- mali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 NADALJNJA EKSPLORACIJA zajema naslednja področja: 1. Simptomatika: napetost, nemir, skrbi in stra- hovi, nezmožnost koncentracije, ruminacije ali katastrofizacije v zvezi z rakom, panika 2. Trajanje enako ali več kot 14 dni 3. Upad v vsakodnevnem funkcioniranju 4. Ocena dejavnikov tveganja - anamneza du- ševne motnje in psihiatrične / psihoterapevtske obravnave, predvsem anksiozne in panične mo- tnje in klavstrofobije (pomembno ob zdravljenju z RT), identifikacija dejavnikov tveganja (mlajše ženske, osebe, ki živijo same, tiste z nepreskrb- ljenimi otroki, nezaposlene, nižji SES, neučinko- viti mehanizmi spoprijemanja) 41 Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blaga anksiozna Zmerna anksiozna Huda anksiozna Ogrožanje sebe ali simptomatika simptomatika simptomatika drugih Nefarmakološko Farmakološko zdravljenje: uvedba zdravljenja s Enako kot zdravljenje strani onkologa pri depresiji psihoedukacija, podpora skrbi zase, sprostitvene - BENZODIAZEPINI: za kratkotrajno stabilizacijo; tehnike, programi društev pozor za možne interakcije z onkološkimi zdravili: ne duševnih ali onkoloških dlje kot 4-6 tednov zaradi potenciala za razvoj odvi- bolnikov snosti; če lečeči zdravnik presodi, da bo zdravljenje potrebno dlje kot 6 tednov, je prva izbira zdravilo iz Kliničnopsihološka skupin v nadaljevanju. obravnava – vedenjsko- kratkodelujoči: -kognitivna terapija bromazepam 1,5 mg do 3x na dan alprazolam 0,25 mg do 3x na dan srednjedelojoči: diazepam 2 mg/dan do 3x na dan lorazepam 1mg, do 3x na dan dolgodelojoči: klonazepam 0,5 mg, 2x na dan - ANTIDEPRESIVI: SSRI ali mirtazapin, velja enako kot pri zdravljenju depresije - nizki odmerki ATIPIČNIH ANTIPSIHOTIKOV (off label predpisovanje): kvetiapin: 12,5-25 mg pp do 3x na dan olanzapin 2,5 mg do 2x sulpirid (registriran): 50 mg pp do 3x/dan - ANTIEPILEPTIKI: gabapentin ali pregabalin (75mg/dan na začetku) Napotitev v psihiatrično obravnavo (spremljanje simptomatike, terapije, stranskih učinkov) Kliničnopsihološka obravnava, kognitivno-vedenj- ska terapija, kliničnopsihološka diagnostika Nefarmakološko zdravljenje (psihoedukacija, podpora skrbi zase, sprostitvene tehnike, programi društev duševnih in onkoloških bolnikov..) Pri napotitvi je treba upoštevati tudi preference bolnika; pogosta je prevla- dujoča želja po nefarmakološki obravnavi in je del kasnejšega terapevtskega procesa tudi psihoedukacija in izgradnja motivacije za pogovor o psihofarma- koterapiji oz. psihiatričnem pregledu. 42 3.2. Kognitivne funkcije Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišljanju? Sa- moocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 Nadaljnja eksploracija zajema naslednja področja: 1. Simptomatika: težave s pozornostjo, z večopravilnostjo, težave pri priklicu besed, spominu, psihomotorna upočasnjenost, uporaba kompenzacijskih strategij 2. Ocena vpliva na vsakodnevno funkcioniranje 3. Začetek in trajanje težav 4. Ocena stanj, ki doprinesejo h kognitivnim deficitom - nevrološki deficiti, možnost progresa bolezni, starost, stranski učinki zdravil - bolečina, duševna stiska, motnje spanja, alkohol in druge psihoaktivne snovi Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blage težave v ko- Zmerne težave v kognitiv- Hude težave v ko- Ogrožanje gnitivnem funkcioni- nem funkcioniranju, znižu- gnitivnem funkcio- sebe ali drugih ranju, ne znižujejo jejo učinkovitost poklicnega niranju, pomembno učinkovitost po- / šolskega / vsakodnevnega znižujejo učinkovitost klicnega / šolskega funkcioniranja, ohranjena poklicnega / šolskega / vsakodnevnega zmožnost samostojnega / vsakodnevnega funkcioniranja funkcioniranja. funkcioniranja. Obravnava telesnih bolezni / stanj, ki doprinesejo h kognitivnim deficitom Psihoedukacija (z rakom povezane kognitivne motnje, strategije spoprije- manja) Podpora zdravemu življenjskemu slogu (prehrana, telesna aktivnost) Sprostitvene tehnike, čuječnost Kognitivni trening Kliničnopsihološka obravnava, predvsem pri delovno aktivnih oz. v pro- cesu vračanja na delovno mesto: • kliničnopsihološka diagnostika za oceno kognitivnega funkcioniranja • kognitivno-vedenjska psihoterapija 43 3.3. Utrudljivost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10 V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10 Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 Nadaljnja eksploracija zajema naslednja področ- ja: 1. Simptomatika 2. Začetek in trajanje težav, povezava z zdravljenjem 3. Ocena vpliva na poklicno / šolsko / vsakodnevno func- kioniranje 4. Dejavniki, ki stopnjujejo utrudljivost (stanje maligne bolezni, anamneza zdravljenja; zdravljenje z zdravili, uživa- nja alkohola in psihoaktivnih snovi; stresne situacije v živ- ljenju; vzorci prehranjevanja, telesna teža, mišična masa; obseg telesne aktivnosti, vzorci spanja, relaksacije) 5. Ocena drugih stanj: anemija, depresija, bolečina, dehi- dracija, prehranski deficiti (npr. proteini, vitamini, vnos ka- lorij), sedativi (npr. opioidi, benzodiazepini), nevrotoksično zdravljenje, infekcije, motnje spanja, neaktivnost, dispnea Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Utrudljivost, ki se Utrudljivost, ki se ne Utrudljivost, ki se ne razbremeni s razbremeni s počit- razbremeni s počit- počitkom in znižuje kom in pomembno - kom vsakodnevno funkci- omeji vsakodnevno oniranje funkcioniranje Obravnava telesnih bolezni / stanj, ki doprinesejo h kognitivnim deficitom Psihoedukacija Podpora zdravemu življenjskemu slogu (prehrana, telesna aktivnost) Sprostitvene tehnike, čuječnost Kognitivni trening Kliničnopsihološka obravnava, vedenjsko-kognitivna terapija 44 Izobraževanje o utrudljivosti je pomembno za vse bolnike z rakom, prav po- sebno pa je pomembno pred obsevanjem, kemoterapijo ali bioterapijo. Zaje- ma spodbudo, da se bolniki z rakom redno tedensko vsaj 150 minut ukvarjajo z zmerno fizično aktivnostjo med ali po končanem zdravljenju večino dni v tednu. Zajema izobraževanje o primerni vadbi za zmanjševanje utrudljivosti, med katerimi so hoja, kolesarjenje, vaje proti uporu ali kombinacija aerobnih vaj in vaj proti uporu. Fiziatri lahko spremljajo stanje s pomočjo vprašalnika o utrudljivosti. Uporabljajo tudi test. 3.4. Nespečnost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprije- mali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 NADALJNJA EKSPLORACIJA zajema naslednja področja: • Simptomatika: težave, da bi zvečer zaspali, spali ponoči ali se zjutraj zgodaj zbujali • Trajanje: > 4 tedne, vsaj 3x /teden • Ocena komorbidnosti in drugih dejavnikov, ki prispevajo k nespečnosti • Zdravila (hormonsko zdravljenje) • Uživanje alkohola, kave • Debelost, kardiološke in pulmološke težave • Hipotiroza, anemija • Anksioznost, depresivnost • Nevrološke težave • Bolečina, utrudljivost • Delo v turnusu Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blage težave pri us- Zmerne težave pri Hude težave pri us- pavanju, ohranjanju uspavanju, ohra- pavanju, ohranjanju - spanja ali zgodnjem njanju spanja ali spanja ali zgodnjem zbujanju zgodnjem zbujanju zbujanju 45 Nefarmako- Obravnava telesnih bolezni / stanj, ki doprinesejo k nespečnosti loški pristopi Kliničnopsihološka obravnava, vedenjsko-kognitivna terapija psihoeduka- Farmakološko zdravljenje: cija o higieni spanja, Pozor na zdravljenje nespečnosti kot simptoma anksioznosti/depresije! Pozor na možne interakcije z onkološkim zdravljenjem! podpora zdravemu 1) Benzodiazepinski ali benzodiazepinski hipnotiki za kratkotrajno ob- življenjskemu vladovanje nespečnosti (ne dlje kot 4 t zaradi adiktivnega potenciala): slogu - telesna priporočilo: aktivnost, pre- zolpidem 5-10 mg zvečer hrana, ustrezna nitrazepam 5 mg zvečer telesna teža, 2) Antidepresivi: sprostitvene trazodon: 1/3 tbl zvečer, zdrobiti tehnike, čuječ- mirtazapin 15 mg zvečer, po 14 dneh 30 mg zvečer nost 3) Antipsihotiki: kvetiapin 12,5-75 mg zvečer Kliničnopsiho- olanzapin 2,5-5 mg zvečer loška obravna- va 4) Zdravila za zmanjšanje dnevne zaspanosti – vedenj- (psihostimulanti modafinil, sko-kognitivna metilfenidat) ali inhibitorji holinesteraze (donepezil) terapija Nefarmakološki pristopi - psihoedukacija o higieni spanja, podpora zdravemu življenjskemu slogu - telesna aktivnost, prehrana, ustrezna telesna teža, sprostitvene tehnike, čuječnost 3.5. Funkcionalnost a. Limfedem Limfedem 0 (Ia) Limfedem I stopnje: Limfedem II stopnje: Limfedem III stopnje: stopnje: Latentni ali subklinični Zgodnje kopičenje Pri dvigu (elevaciji) uda Limfostatska elefan- limfedem, moten lim- tekočine, relativno oteklina ne splahni. tiaza. Edem ni vtisljiv, fni prenos in subtilne bogato s proteini. Na začetku je vtisljiv, prisotne so trofične spremembe v tkivu. Oteklina je vtisljiva, v pozni II fazi ni več spremembe kože mehka, splahni preko vtisljiv zaradi razvoja (akantoza, fibroza, noči ali ob dvigu uda. fibroze in podkožnega odlaganje maščob- Latenten je lahko ne- maščevja. nega tkiva, hiperpi- kaj mesecev ali let. gmentacija, papilozne spremembe). Onkolog ali izbrani družinski zdravnik (DZ) - prepoznava limfedema - ustna in pisna navodila za nego kože, vaje in dvig uda (zloženka, knjižica) - napotitev k specialistu fizikalne in rehabilitacijske medicine (FRM) v primeru I, II ali III stopnje (IMR ali URI - Soča) Specialist FRM: - ocena stopnje limfedema - predpis ustreznega zdravljenja – meritve obsegov in izračun volumna, ročna limfatična drenaža, presoterapija, povijanje, kineziterapija - predpis elastične kompresijske rokavice (navadne ali iz vzdolžno tkanega materiala) 46 Ukrep: • ob pojavu otekline se pouči bolnico o izvajanju kompresijskega povijanja (lahko tudi v ambulanti DZ), ki ga prične takoj; bolnica mora dobiti navodi- la, kaj lahko in česa ne sme delati z oteklo roko (lahko v ambulanti DZ) • bolnico se napoti v ambulanto specialista FRM, ki predvidi nadaljnje uk- repe – napotitev na obravnavo (obseg obravnave odvisen od obsežnosti limfedema in skoraj nikoli ne pomeni samo izvajanje RLD), predpis kom- presijske rokavice (rokavica se predpiše po obravnavi!) • kontrolni pregledi v ambulanti specialista FRM ob poslabšanju limfe- dema, enkrat letno predpis kompresijske rokavice (onkolog, fiziater). Bolnica je upravičena do obravnav večkrat letno, če se limfedem med letom veča, oziroma ne potrebuje obravnave vsako leto, če se edem ob uporabi rokavice ne spreminja. Priporočen čas za obravnavo: • povijanje TAKOJ • pregled v ambulanti specialista FRM ob prvem pojavu limfedema ZELO HITRO • izvajanje obravnave (prve) po presoji specialista FRM ZELO HITRO ali HITRO • predpis kompresijske rokavice – po opravljeni prvi obravnavi. b. Težave z ramenskim sklepom (omejena gibljivost, bolečine) Ukrep: • diagnostika – RTG ramenskega sklepa in UZ-pregled mehkih tkiv – v amb. DZ • analgetsko zdravljenje (v amb. DZ) • po RTG ramenskega sklepa in UZ mehkih tkiv napotitev v ambulanto specialista FRM, ki ob ustrezni analgeziji predpiše najbolj ustrezno ob- liko rehabilitacijske obravnave (fizioterapevtske in delovno terapevtske) – izbrano glede na prisotnost bolečin in stopnjo omejene gibljivosti • izvajanje obravnave dokler se bolnica ne nauči vaj oziroma dokler giblji- vost ne napreduje (spremljanje z meritvami). Priporočen čas za obravnavo: • diagnostika - takoj, ko se pojavijo težave (DZ) • analgetsko zdravljenje – takoj • napotitve v ambulanto specialista FRM pod stopnjo nujnosti ZELO HIT- RO (če je simptomatika huda in akutna) oziroma HITRO (če trajajo teža- ve dlje in so zmerne). 47 Težave z gibljivostjo v ramenskem sklepu in bolečina v predelu ra- menskega sklepa Onkolog ali izbrani družinski zdravnik: - eventualna radiološka diagnostika – RTG ramenskega sklepa, mišično-skeletni UZ, MRI ( za oceno tetiv RM, SASD burzitis, diagnostika utesnitvenega sindroma, sindroma zmrzle rame), EMG (radikulopatija, brahialna pleksopatija) - uvedba ustrezne analgezije - napotitev na fizikalno terapijo - napotitev k specialistu FRM (IMR ali URI - Soča) Specialist FRM: - ocena bolečine, meritev obsega gibljivosti ramenskega sklepa, ocena biomehanskih sprememb mišic ramenskega sklepa, nevrološki pregled, funkcijska ocena zgornjih udov, ocena bolečine po VAS - predpis ustrezne terapije:, kinezioterapija, delovna terapija - opravljanje rehabilitacijske obravnave na sekundarnem – terciarnem nivoju (UKC Lju- bljana; URI - Soča) – v primeru znakov adhezivnega kapsulitisa, radikulopatije, pleksopa- tije, postmastektomijskega sindroma.. - napotitev na zdraviliško zdravljenje – glede na stopnjo omejene gibljivosti in prisotnost funkcionalnih težav ob neuspešni ambulantni obravnavi (glej spodaj indikacije) c. Druge bolečine Ukrep: • izpeljati ustrezno diagnostiko (RTG, UZ ali MRI) – lahko pri onkologu ali DZ ali fiziatru (odvisno, pri kom omeni težave) • napotitev na fizikalno terapijo ob upoštevanju kontraindikacij (mogoče smi- selna napotitev v ambulanto specialista FRM, da se predpiše najbolj ustre- zna in pravilno izbrana oblika fizikalne terapije). Priporočen čas za obravnavo: • diagnostika takoj • napotitev na fizikalno terapijo (ob hudih težavah ZELO HITRO, drugače HITRO), napotitev v amb. fiziatra za točen predpis terapije ZELO HITRO oz HITRO (odvisno od stopnje težav). d. Specifične težave z zgornjim udom po zdravljenju raka dojk Splošna priporočila za zgornji ud: • Že predoperativno se napravi ocena funkcije zgornjih udov. Pooperativ- no se ob ustrezni analgeziji prične z vadbo že dan po operaciji, aktivne raztezne vaje 1 teden po operaciji, v 6-8 tednih naj bi dosegli poln obseg gibljivosti. Navodila za nego rane in brazgotine. Vaje proti uporu se lahko pričnejo 4-6 tednov po posegu. • Bolnica mora prejeti ustrezna navodila glede nege in rednega pregledova- nja kože, kar je preventivnega pomena. 48 • Kožo je treba ohraniti zdravo, čisto, primerno hidrirano in nepoškodovano, da se zmanjša možnost okužb, kar prepreči nastanek oziroma poslabšanje limfedema. • Splošna navodila o izogibanju cepljenja, intravenoznega dajanja zdravil ali jemanja krvi iz roke na strani operacije bezgavk. • Treba je vzdrževati telesno težo pod ITM 30. • Elektroterapija je kontraindicirana (laser, električna stimulacija, mikrovalovi, termoterapija). Terapevtski ultrazvok je kontraindiciran na področjih možnih metastaz pri bolnicah z anamnezo raka dojk. Zmanjšana gibljivost za zgornji ud Po potrebi dodatna diagnostika za razjasnitev težav pri kliničnem sumu dodatnih okvar (RTG, UZ, EMG). Gibljivost sklepov objektivno ocenimo z merjenjem gib- ljivosti s pomočjo goniometra, izmerimo aktivno in pasivno gibljivost sklepa. Pri merjenju gibljivosti je treba upoštevati pravilne načine merjenja, obsege gibov navedemo v stopinjah. Predpišemo vaje za povečanje gibljivosti v ramenu. Vključimo v delovno terapijo, kjer napravijo tudi oceno funkcije roke z vprašalniki, meritvami, izmerijo moč z dinamometrijo. Obravnava limfedema INCIDENCA: po nekaj dnevih ali po 30 letih. Pri 80 % bolnikov pojavnost v 3 letih po operaciji, ostali 1 % na leto. DEJAVNIKI TVEGANJA: operacija v področju pazduhe (izpraznitev pazdušnih bezgavk, biopsija varovalne bezgavke) in/ali obsevanje, debelost ITM nad 30, za- kasnjeno celjenje rane, tumor, ki povzroča limfatično obstrukcijo. 1. VADBA NE POSLABŠA STANJA LIMFEDEMA. Izogibati se je treba zelo intenzivni vadbi, da se izognemo poškodbam in vnetju. 2. DIAGNOZA. • V uporabi je več metod za oceno volumna zgornjega uda. Meritve niso standardizirane. • Najbolj pogosto uporabljena metoda je meritev obsegov na obeh zgor- njih udih na štirih tipičnih točkah (npr. 10 cm nad komolcem, na ravni komolca, 10 cm pod ravnijo komolca in na področju zapestja pred in po začetku terapij. Pomembna razlika je vsaj 2 cm na istem področju med zgornjima udoma. • Lahko ga klasificiramo po stadijih I blag, II zmeren in III zelo izražen. • Potrebna je natančna anamneza; prvi opozorilni znaki (občutek rahle otekline, zmanjšana gibljivost v zapestju, občutek teže in polnosti v roki ter občutek napete kože, tesen občutek okoli prstana, ure ali zapestnice, občutek tesne obleke, odrevenelost, mravljinčenje in pekoč občutek). 3. VPLIV LIMFEDEMA • Limfedem je napredujoče obolenje, ki povzroča neželene spremembe 49 na tkivih, pomembno je zgodnje odkrivanje in čimprejšnje zdravljenje, s čimer se zelo zmanjša možnost nastanka in obseg zapletov. • Lahko preide v obsežen kronični limfedem. • Sčasoma privede do zmanjšane gibljivosti in slabše funkcije uda. • Zaradi povečevanja obsega tkiva se posledično tudi tanjša plast kože, ki postane občutljiva in dovzetna za kožne spremembe. Zaradi zadrže- vanja beljakovinsko bogate tekočine v tkivu se prične formirati fibrozno tkivo in okužbe (šen, celulitis, limfangitis, limfadenitis in kožne razjede). • Limfedem spremlja tudi bolečina. • Zelo redko, pri več let nezdravljenih limfedemih, lahko posledično pri- vede do oblike raka, pozanega kot limfangiosarkom (Stewart-Trevesov sindrom). • Zelo vpliva na fizično, psihološko in emocionalno življenje in vpliva na kakovost življenja. • Eden izmed glavnih problemov, ki jih navajajo ženske, je tudi nošenje kompresijskih oblačil, ki jih doživljajo kot negativne in neudobne. 4. ZDRAVLJENJE LIMFEDEMA • Zdravljenje limfedema se izvaja s t. i. kompleksno dekongestivno fizikal- no terapijo (KDT), ki je zlati standard pri celostni obravnavi limfedema. Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija je sestavljena iz: ročne lim- fne drenaže, kompresijskega povijanja, terapevtskih vaj v kompresiji. • Celostna obravnava limfedema poteka v dveh fazah: 1. faza je namenje- na intenzivnemu odstranjevanju limfedema. 2. faza je namenjena vzdrže- vanju stanja, ki smo ga dosegli v prvi fazi obravnave. V tej fazi oseba z limfedemom namesto kompresijskih povojev nosi po meri izdelano kom- presijsko oblačilo. Mere za kompresijsko oblačilo se vzamejo po končani intenzivni fazi obravnave limfedema. Kompresijska oblačila so krožno ali plosko tkana in so na voljo v različnih oblikah, velikostih, barvah in sto- pnjah kompresije (razred 1–4). Recept za kompresijsko oblačilo predpiše zdravnik specialist in prav tako določi kompresijski razred. Pri naročanju kompresijskega oblačila je zelo pomembna natančna meritev okončine. • Uporaba presoterapije - lahko se jo uporablja v kombinaciji z RLD. • Terapevtske vaje so pomembna komponenta obravnave limfedema. To so aktivne vaje, ki jih oseba izvaja s kompresijsko povitim delom telesa. Poleg tega se priporoča še plavanje, hoja, kolesarjenje in zmerne aerob- ne vaje. Aerobne vaje verjetno povečajo tonus simpatičnega živčnega sistema, kar omogoča boljše črpanje limfnih žil. Vadba je varna pri bolni- cah z limfedemom po zdravljenju raka dojk. • Farmakološko zdravljenje; Ni dokazov za učinkovitost diuretikov, ku- marina. Uporaba antibiotikov pri bolnikih s celulitisom, limfangitisom ali septikemijo. • Izguba telesne teže naj bi bila koristna. 50 3.6. Brazgotina BRAZGOTINE – trde, prirasle na podlago, boleče in neprijetne Izbrani družinski zdravnik • navodila – lahko v pisni ali ustni obliki • napotitev na fizikalno terapijo • napotitev k specialistu FRM (IMR ali URI - Soča Specialist FRM: • ocena težav – obseg brazgotine, jakost bolečine, premičnost brazgotine, vpliv na gibljivost… • Popis ustrezne terapije na delovni nalog – ko bolnik želi izvajanje terapije blizu doma • opravljanje terapije na sekundarnem, terciarnem nivoju (UKC Ljubljana; URI - Soča) –po presoji specialista FRM • navodila o negi brazgotine – uporaba kompresije, silikonskih gelov, način izvajanja masaže brazgotine, pogosto masaža brazgotine 3.7. Okvara srca zaradi onkološkega zdravljenja Vzrok: antraciklini, zdravila anti-HER2, radioterapija Pogostost: odvisna od odmerka; • Doksorubicin: od 0,6 % (pri skupnem 300 mg/m2) do 48 % za (pri sku- pnem odmerku 700 mg/m2);do največ 5 % pri odmerkih v dopolnilnem zdravljenju • Epirubicin: od 1,7 do 11,4 % • Trastuzumab: od 1,7 do 20,1 %* za (*v kombinaciji z antraciklinom) Lastnosti zdravljenja, ki vplivajo na povečano tveganje za odpoved srca: • visoka doza antracikinov (≥ 250 mg/m2 doksorubicina, ≥ 600 mg/m2 epirubicina) • nizka doza antracikinov (< 250 mg/m2 doksorubicina, < 600 mg/m2 epi- rubicina), ki ji sledi zdravljenje s trastuzumabom • ≥ 30 Gy obsevanja, če je srce v obsevalnem polju • nizka doza antracikinov (< 250 mg/m2 doksorubicina, < 600 mg/m2 epirubicina) v kombinaciji z nizko dozo <30 Gy obsevanja, če je srce v obsevalnem polju • nizka doza antracikinov (< 250 mg/m2 doksorubicina, < 600 mg/m2 epi- rubicina) ali monoterapija s trastuzumabom, če je prisoten en ali več drugih dejavnikov tveganja: − multipli (≥2) dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja: kajenje, arte- rijska hipertenzija, hiperlipidemija, debelost, sladkorna bolezen − starost ≥ 60 let − motena funkcija srca: mejno znižan iztisni delež levega prekata 51 (LEVF) 50-55 %, anamneza miokardnega infarkta, ≥ srednje huda bolezen zaklopk Preventivni ukrepi: • pred uvedbo zdravljenja je potrebna natančna anamneza, klinični pre- gled in UZ srca pri tistih bolnicah, ki bodo prejele zdravljenje, ki vpliva na povečano tveganje za odpoved srca; UZ srca se izjemoma, če ni dostopen, lahko nadomesti z izotopno ventrikulografijo (MUGA) ali MR srca Ukrepi med zdravljenjem: • odpravljanje in/ali zdravljenje dejavnikov, ki povečujejo tveganje za bo- lezni srca in ožilja (kajenje, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, debe- lost, sladkorna bolezen) • izvedba obsevanja v globokem vdihu, če je v obsevalno polje zajeto srce Ukrepi po zdravljenju: • pri asimptomatskih bolnikih se mora UZ srca ponoviti 6-12 mesecev po zaključenem zdravljenju • ukrepi sledijo glede na stopnjo srčnega popuščanja (tabela) 52 Stopnje srčnega popuščanja (povzeto po priporočilih ACCF/AHA 2013, Ref. Yancy CW et. al): A B C D Brez strukturnih Strukturna spremem- Znaki in simptomi Napredovale struktur- sprememb srca, ba srca, brez simp- popuščanja srca s ne spremembe srca in prisoten pa eden od tomov popuščanja strukturnimi spremem- simptomi popuščanja dejavnikov: srca, prisoten eden od bami srca. srca v mirovanju kljub · prejeto zdravljenje dejavnikov: maksimalni medika- s kardiotoksično · asimptomatska mentozni terapiji. kemoterapijo bolezen zaklopk · stanje po obsevanju · predhodni miokardni prsnega koša infarkt · arterijska hiper- · hipertrofija levega tenzija, koronarna prekata bolezen, sladkorna · dilatacija ali bolezen zmanjšana krčljivost · anamneza alkoho- levega prekata lizma, revmatične vročice, družinska anamneza kardiomi- opatije • Odpravljanje dejav- • Odpravljanje dejav- • Napotitev na zdravljenje h kardiologu nikov, ki povečujejo nikov, ki povečujejo tveganje za bolezni tveganje za bolezni srca in ožilja (kaje- srca in ožilja (kaje- nje, arterijska hiper- nje, arterijska hiper- tenzija, hiperlipide- tenzija, hiperlipide- mija, debelost) mija, debelost) • Napotitev na sveto- • Napotitev na sveto- vanje glede redne vanje glede redne fizične aktivnosti in fizične aktivnosti in zdrave prehrane zdrave prehrane • Redna fizična aktiv- • Redna fizična aktiv- nost in zdrava pre- nost in zdrava pre- hrana hrana • Presoja o napotitvi h • Napotitev h kardio- kardiologu (glede na logu nadaljnje načrtova- no zdravljenje) 53 3.8. Simptomi, povezani s pomanjkanjem ženskih spolnih hormonov Vzrok: prezgodnja menopavza po kemoterapiji, medikamentozna supre- sija jajčnikov ali kirurška odstranitev jajčnikov v premenopavzi, hormonsko zdravljenje z antiestrogeni ali zaviralci aromataze Pogostost: okoli 80-% Simptomi, povezani s pomankanjem ženskih spolnih hormonov: • vazomotorni simptomi (vročinski oblivi, nočno potenje) • bolečine v mišicah in sklepih • zmanjšanje mineralne kostne gostote (glej sklop Zdravje kosti) • suha nožnica (glej sklop Spolnost) • motnje spolnosti: zmanjšan libido, boleči spolni odnosi (glej sklop Spol- nost) • nespečnost (glej ukrepe v poglavju Nespečnost) • motnje razpoloženja in depresija (glej ukrepe v sklopu Anksioznost, de- presivnost in duševna stiska) • kognitivne težave (glej ukrepi v sklopu Kognitivne težave) • utrudljivost (glej ukrepi v sklop Utrudljivost). a. Ukrepi pri vročinskih oblivih in nočnem potenju: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Vazomotorni Mili simptomi, Zmerni simptomi, Hudi simptomi, ki - - simptomi ukrepanje ni vplivajo na dnev- omejujejo dnevno potrebno no aktivnost aktivnost nefarmakološki nefarmakološki nefarmakološki ukrepi ukrepi ukrepi in farmakološko zdravljenje ni učinka farmakološko zdravljenje Nefarmakološki ukrepi: Nehormonsko farmakološko zdravljenje: • telovadba/fizična aktivnost • nizki odmerki antidepresivov (venlaflaksin, • sprememba življenjskega sloga escitalopram, citalopram, sertalin*, parokse- • zmanjšanje telesne teže, če je prekomerna tin*, fluoksetin*) • joga • antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin) • akupunktura • zdravila za nevropatsko bolečino (duloksetin) • nekateri antihipertenzivi (klonidin) *ne skupaj s tamoksifenom 54 b. Ukrepi pri bolečinah v sklepih (artralgija) in mišicah (mialgija): Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Artralgija, Blaga bolečina Zmerna bolečina, Huda bolečina, - mialgia ki omejuje ki omejuje zmo- izvajanje dnevnih žnost skrbi zase aktivnosti nefarmakološki nefarmakološki nefarmakološki ukrepi ukrepi ukrepi in farmakološko zdravljenje ni učinka farmakološko zdravljenje Nefarmakološki ukrepi: Nehormonsko farmakološko zdravljenje: • fizična aktivnost • nesteroidni antirevmatiki • joga • mišični relaksanti • akupunktura • antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin) • masaža • acetaminofen • zaviralci COX-2 • antidepresivi Druga priporočila: • Hormonsko nadomestno zdravljenje je pri bolnicah z rakom dojk kontra- indicirana. • Ni dovolj dokazov o učinkovitosti in varnosti za uporabo: fitoestrogenov, rastlinskih pripravkov, vitamina E, prehranskih dodatkov. c. Ukrepi za ohranjanje zdravja kosti Vzroki za izgubo mineralne kostne gostote: zdravljenje z zaviralci aroma- taze (ZA) v menopavzi, kirurška odstranitev jajčnikov ali zdravljenje z medika- mentozno ovarijsko supresijo (MOS) v kombinaciji z ZA ali tamoksifenom v premenopavzi Posledice izgube mineralne kostne gostote: osteoporoza in zlomi kosti Pogostost zlomov: 18-20 % bolnic po 5 letih zdravljenja z zaviralci aroma- taze 55 Algoritem ukrepov za ohranjanje zdravih kosti: Dopolnilno hormonsko zdravljenje, ki lahko povzroči izgubo mineralne kostne gostote (MKG) NAPOTITEV NA MERJENJE MKG OB ZAČETKU ZDRAVLJENJA Z ZA ali MOS T-vrednost >-2.0 Dva od naslednjih dejavni- T-vrednost <-2.0 in brez dodatnih kov tveganja: dejavnikov - T-vrednost< 1.5 tveganja - starost > 65 let - kaje- - Telesna aktivnost nje - ITM<20 - družinska - Vitamin D (+/- anamneza zloma kolka kalcij) - osebna anamneza zloma - Telesna aktiv- - denosumab - terapija z glukokortikoidi nost ali bisfosfonati* - Merjenje MKG >6 mesecev - Vitamin D (+/- (zoledronska kislina, na 2 leti kalcij) alendronat, risendro- - Preverjanje nat, ibandronat) kompliance je- manja peroralnih Merjenje MKG bisfosfonatov na 1-2 leti * pri pomenpavznih bolnicah s hormonsko odvisnim rakom ter srednjim ali velikim tveganjem ponovitve bolezni so bisfosfonati (zoledronska kislina iv. ali klodronat po.) priporočeno zdravljenje ne glede na rezultat merjenja MKG in dejavnike tveganja 3.9. Spolnost a. Ukrepi pri suhi nožnici in bolečih spolnih odnosih: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Suha nožnica Blage težave, ne Zmerne težave, ki Zelo suha nož- - vplivajo na spolni vplivajo na spolni nica, ki povzroči odnos odnos in pogosto disparevnijo ali povzročijo ne- hudo nelagodje ugodje nehormonsko lo- nehormonsko lo- kalno zdravljenje kalno zdravljenje ni učinka Hormonsko lokalno Napotitev v ginekološko zdravljenje ambulanto za spolne težave Nehormonsko lokalno zdravljenje: Hormonsko lokalno zdravljenje: • vlažilci nožnice, vaginalni geli, • estrogenske vaginalne tablete (ker je mo- olja, topična aplikacija vitamina žna sistemska resorpcija, niso primerne pri D in E zdravljenju z zaviralci aromataze) • lubrikanti ob spolnem odnosu • DHEA 56 b. Ukrepi pri zmanjšani spolni želji oz. zanimanju: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Zmanjšana Zmanjšana Zmanjšana - - spolna želja oz. spolna želja oz. spolna želja oz. zanimanje zanimanje, ki ne zanimanje, ki vpli- vpliva na partner- va na partnerski ski odnos odnos Možnost psi- Psihoseksualno svetovanje - napotitev hoseksualnega v ginekološko ambulanto za spolne svetovanja težave na OI ni učinka Psihoseksualna terapija (individualna ali partnerska - napotitev v ambulanto za spolno zdravje (Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana) 3.10. Zdrav življenjski slog TELESNA AKTIVNOST Vprašanja v vprašalniku: • Kolikokrat ste se pred postavitvijo diagnoze v običajnem tednu ukvarjali s telesno dejavnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da ste se ogreli, pospešeno dihali ali se oznojili? Samoocena 1-10. • Kolikokrat se v običajnem tednu ukvarjate s telesno dejavnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da se ogrejete, pospešeno dihate ali se ozno- jite? Samoocena 1-10. • Ali imate pri telesni aktivnosti težave? DA/NE Če da, kakšne? Osnovna priporočila: • ugotovimo individualne navade telesne aktivnosti pred postavitvijo dia- gnoze • spodbujamo k doseganju običajne telesne aktivnosti pred boleznijo in nato vsaj 150 minut redne zmerne telesne vadbe na teden • spodbujamo tudi vadbo visoke intenzivnosti, vadbo za pridobivanje mi- šične mase in vadbo za izboljšanje ravnotežja ter preprečevanje padcev • aerobni trening in dvigovanje uteži ne vplivata negativno na razvoj limfe- dema 57 • prepoznavamo fizične in psihične ovire in omejitve pri telesni aktivnosti v posameznih fazah zdravljenja • sprejemamo individualnost pri izbiri telesne aktivnosti, motiviranosti, ovirah, omejitvah in fazah zdravljenja. Bolnice z ovirami ali omejitvami pri telesni aktivnosti lahko usmerimo: Področja svetovanja Izbrani zdravnik Svetovanje glede možnosti telesne aktivnosti zaradi pridruže- nih bolezni, motiviranje za telesno aktivnost, ureditev protibo- lečinskega zdravljenja, usmerjanje za premagovanje ovir idr. Center za krepitev zdravja v Informiranje in motiviranje za telesno aktivnost, prepoznava ovir lokalnem zdravstvenem domu in omejitev, možnosti prilagoditev in vadbe v lokalnem okolju. Europa Donna Osnovna priporočila, svetovanje glede možnosti prilagojene vadbe za bolnice z rakom dojk. Društvo onkoloških bolnikov Osnovna priporočila, informacije o možnosti prilagojene vadbe Slovenije v lokalnem okolju. Fiziater in fizioterapija Obravnava po operativnem posegu, limfedem (glej tudi po- glavja Funkcionalnost, Bolečina, Brazgotina). Protibolečinska ambulanta Ureditev protibolečinskega zdravljenja (glej poglavje Bolečina) Klinični psiholog Psihološka obravnava pri ovirah pri telesni aktivnosti, težavah s samopodobo. PREHRANA Vprašanja v vprašalniku: • Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ustrezno nadome- ščam beljakovine C) uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdravnika D) drugo • Ali ste v času od postavitve diagnoze pomembno spremenili prehranske navade? DA/NE • Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE • Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE Osnovna priporočila: • ugotovimo osnovni individualni prehranski slog • spodbujamo uživanje 3-5 rednih obrokov na dan, primerne velikosti in uravnotežene sestave: zelenjavo, sadje, škrobna živila z visokim dele- žem vlaknin, meso in druga visokobeljakovinska živila ter maščobe (ka- kovostna olja in oreščke) • odsvetujemo diete, ki favorizirajo eno skupino hranil ali izločajo priporo- čene prehranske skupine • odsvetujemo postenje 58 • o uporabi prehranskih dodatkov in vitaminov naj bolnica nujno obvesti izbranega zdravnika in lečečega onkologa • spodbujamo pitje vsaj 1,5 litra tekočine enakomerno čez dan, priporo- čamo vodo, odsvetujemo sladke in alkoholne pijače • prepoznavamo tveganja za prehransko ogroženost • prepoznavamo večje spremembe v telesni teži. Bolnice z dvomi o primerni prehrani, s prepoznano prehransko ogroženostjo ali večjo spremembo telesne teže usmerimo: Področja svetovanja Zloženka Prehrana in rak Osnovna splošna priporočila za bolnike z rakom. Izbrani zdravnik Svetovanje glede prehrane, motiviranje za ustrezno prehrano, usmerjanje pri prehranski ogroženosti, nadzor telesne teže idr. Center za krepitev zdravja v Informiranje in motiviranje za zdrav prehranski slog. lokalnem zdravstvenem domu Europa Donna Osnovna priporočila o prehrani za bolnice z rakom dojk. Društvo onkoloških bolnikov Osnovna priporočila, informacije o možnosti prilagojene vadbe Slovenije v lokalnem okolju. Tim za klinično prehrano Celostna obravnava; meritev telesne sestave z bioimpen- dančno analizo, morebitna uvedba dodatkov enteralne prehra- ne ob ustrezni prehrani. Klinični psiholog Psihološka obravnava pri motnjah hranjenja, težavah s samo- podobo. Lokalni center za socialno delo Informacije o lokalnih možnostih za dostavo prehrane na dom. KAJENJE IN PITJE ALKOHOLA Vprašanja v vprašalniku: • Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/NE • Ali uživate alkohol? DA/NE Osnovna priporočila: • ugotovimo, ali bolnica kadi oz. pasivno kadi • pri bolnicah, ki kadijo, spodbujamo zmanjševanje kajenja oziroma preki- nitev kajenja • ugotovimo, ali bolnica uživa alkohol in ocenimo tveganost pitja alkohola • pri bolnicah, ki pijejo alkohol, spodbujamo zmanjševanje pitja alkohola oziroma abstinenco. Področja svetovanja Izbrani zdravnik Motivacijski pogovor v zvezi s kajenjem in pitjem alko- hola, spremljanje, usmerjanje k drugim izvajalcem. Center za krepitev zdravja Skupinsko in individualno svetovanje za opuščanje v lokalnem zdravstvenem kajenja, individualno svetovanje za opuščanje tvega- domu nega/škodljivega pitja alkohola. 59 PSIHOLOŠKA IN SOCIALNA OBRAVNAVA Rehabilitacijski tim vključuje tudi kliničnega psihologa in socialnega delavca. Pri bolnikih in bolnicah so lahko prisotne tudi kognitivne težave, zlasti na po- dročju funkcije čustev (strah pred ponovitvijo bolezni, zaskrbljenost, motnje spanja, težave na področju spolnosti, spremenjena telesna podoba), razvije se lahko tudi depresija. V tem primeru bolnika napotimo na pregled h klinične- mu psihologu za testiranje kognitivnih funkcij, kognitivno-vedenjsko terapijo, za psihološko podporo in svetovanje. V okviru socialne obravnave socialni delavec bolniku lahko pomaga pri na- črtovanju in urejanju življenja po končanem zdravljenju in rehabilitaciji z upo- števanjem omejitev pri življenju doma, na delu in pri izobraževanju. Posvet s socialno delavko je namenjen tudi seznanitvi s pogoji in protokolom za uvelja- vljanje pravic iz naslova invalidnosti oz. po potrebi napotitev na timsko obrav- navo na center za poklicno rehabilitacijo (CPR). 3.11. Bolečina 3.11.1. Obravnava periferne nevropatije, povzročene s citostatiki a. Vzrok periferne nevropatije pri raku dojk: nevrotoksični citostatiki, kot so taksani, preparati platine, vinorelbin, eribulin b. Pogostost: 40 % bolnikov zdravljenih z nevrotoksičnimi citostatiki c. Drugi dejavniki tveganja za periferno nevropatijo: celoten odmerek, ITM, fizična aktivnost, sladkorna bolezen, uživanje alkohola, odpoved ledvic, hipotirodizem, vaskulitis, pomankanje vitaminov, okužba s HIV, mutacija gena CMT Preprečevanje periferne nevropatije: Ni zadostnih dokazov, da bi jo preprečila katerakoli od v ta namen preuče- vanih učinkovin (acetil-L-karnitin, amifostin, aminotriptin, dietilditio-karbamat, glutation, nimodipin , vitamin E, venflaksin in drugi). Zdravljenje periferne nevropatije: • Ni zadostnih dokazov o pozitivnih učinkih acetil-L-karnitina, tricikličnih antidepresivov, gabapentina in pregabalina in topičnih gelov z vsebno- stjo baklofena, amintriptofena in ketamina. • Edino zdravilo, ki je dokazano učinkovito pri lajšanju nevropatske bole- čine, je duloksetin 60 Algoritem ukrepov: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Izguba globokih re- Motnje občutljivosti ali Motnje občutljivosti Stalna motnja fleksov ali parestezije parestezije (vključno z ali parestezije, motijo občutljivosti, motena (vključno z mravljin- mravljinčenjem), mote- vsakodnevno življenje funkcionalnost čenjem), vendar brez na funkcija, vendar ne motnje funkcije moti vsakodnevnega življenja Farmakološko zdravljenje: duloksetin Napotitev k specialistu fiziatrije in rehabilitacijske medicine za ev. pro- tibolečinsko električno stimulacijo (TENS). 3.11.2. Bolečina: a. Vzroki za bolečino: Tumor v dojki zelo redko povzroči boleči- no zaradi pritiska na okolno zdravo tkivo Bolečina, povezana z rakom Razsoj raka v ostale dele telesa Bolečina, povezana z operacijo Vzroki bolečine Bolečina, povezana z radioterapijo Bolečina, povezana z zdravljenjem Bolečina, povezana s kemoterapijo Bolečina, povezana s hormonskim zdravljenjem Bolečina, povezana s tarčnim zdravljenjem Bolečina, poveza- na s pridruženimi boleznimi 61 Določitev tipa bolečine glede na čas nastanka Je kratkotrajna in intenzivna. Pojavi se AKUTNA nenadoma. Praviloma je povezana s po- BOLEČINA škodbo ali operativnim posegom. Izgine s celjenjem (ne več kot 6 mes.). Traja dalj časa (dlje kot celjenje – več Tipi KRONIČNA kot 6 mesecev). Ta bolečina variira od bolečine BOLEČINA majhne do močne in ima večji vpliv na kakovost življenja. Vpliva tudi na razmer- ja s sorodniki in prijatelji. Je bolečina, ki se pojavlja kljub uporabi protibolečinskih zdravil. Je nenadno, intenzivno povečanje bolečine. Pojavi se PREBIJAJOČA nenadoma, traja do ene ure. Pojavi se BOLEČINA spontano brez vidnega razloga ali pa ob posebnih dejavnostih. b. Obravnava bolečine Ocenitev in ponovna Ocenitev in ponovna Ocenitev in ponovna ocenitev ocenitev komunikacije ocenitev bolečine bolnika z bolnikom in družino Razlogi, pojav, vrsta, Klinična slika Ugotavljanje potreb bolnika mesto, trajanje, intenziteta, Prisotnost vpliva bolečnine na bolni- in njegove družine popuščanje in časovni vzorci kove vsakdanje aktivnosti, spanje, bolečine prehrano, spolnost ter voljo Prisotnost sprožilcev bole- Vpliv zdravljenja na bolnikovo fizič- čine ter znaki in simptomi, no, psihično in biološko stanje povezani z bolečino Psihološki status, zavedanje Uporaba analgetikov ter nji- bolezni, anksioznost, depresija, hova uspešnost in toleranca nagnjenost k samomoru, socialno okolje, duhovne potrebe Prisotnost in intenziteta znakov ter psiholoških/emocionalnih simpto- mov, povezanih z bolečino Prisotnost opiofobije 62 c. Vrste terapije Farmakološko zdravljenje Fizioterapija Kognitivno-vedenjski pristopi – zmanjševanje stresa Nevrostimulacija (TENS) Vrste terapije Akupunktura Funkcionalna medicina: vaje, gretje, masaža, ultrazvok Drugi neinvazivni pristopi Specialistično zdravljenje bolečine: interventni postopki, kirurški postopki in onkološki postopki d. Zdravljenje Akutna bolečina Kronična bolečina Prebijajoča bolečina Je kratkotrajna in intenzivna. Traja dlje kot celjenje (več kot 6 Je bolečina, ki se pojavlja Pojavi se nenadoma. Pravi- mesecev). Ta bolečina variira od kljub uporabi protibole- loma je povezana z operativ- majhne do močne. Ker je dolgotraj- činskih zdravil. Pojavi se nim posegom ali poškodbo. na, ima večji vpliv na kvaliteto nenadoma, traja do ene Izgine s celjenjem (ne dlje življenja. Vpliva tudi na razmerja s ure. Pojavi se spontano kot 6 mes.) sorodniki in prijatelji brez vidnega razloga ali pa ob posebnih dejavnostih. Nujno: Izvedba diagnostike glede ponovitve raka ali pojava zasevkov. Zdravljenje: Glej spodaj – Zdravljenje: Glej v nadaljevanju Zdravljenje: Glej v nadalje- splošna pravila analgezije kronična bolečina vanju prebijajoča bolečina 63 Splošna pravila analgezije glede na jakost bolečine WHO analgetična 2 (blaga do srednja 3 (srednja do močna 1 (blaga bolečina) lestvica bolečina) bolečina) VAS lestvica <=3 4-6 7-10 Paracetamol, meta- Šibki opioid +/- para- Močnan opioid, zač- mizol ali nesteroidno cetamol , metamiozol nemo s kratkodelujočo protivnetno zdravilo ali nesteroidno protiv- obliko za titracijo +/- netno zdravilo. metamizol ali neste- roidno protivnetno zdravilo Če bolečina ne popusti – kratkodelujoči močan opioid - titracija Če bolečina ne popusti - obvezna napotitev v protibolečinsko ambulanto Če bolečina ne popusti – napotitev v protibole- činsko ambulanto d. 1. Določanje kronične bolečine glede na mehanizem nastanka: bolečine v sklepih in mišicah zaradi hor- Nociceptivna monskega zdravljenja, bolečina v kosteh postmastektomijski sindrom Nevropatska bolečina na mestu operativne brazgotine Vrste kronične bolečine Centralna/ centralizirana Lahko izvira iz periferije, a mesto bolečine je razširjeno in bolj obsežno, kot je bila poškodba (obstane še po prenehanju patologije na periferiji), nesorazmerna poškodbi je bolečina, ki je mešanica nociceptivne, Mešana nevropatske bolečine in/ali centralne bolečine 64 d.2. Kronična bolečina: Kronična bolečina je pogostejša pri mlajših od 56 let, težjih (BMI > 25) in pri bolnicah, ki so že pred operacijo imele kronično bolečino. Pri pomenopavznih bolnicah se kronična bolečina pojavi pri eni tretjini bolnic. Najpogostejša kro- nična bolečina je mišično kostna bolečina, vezana na zdravljenje z zaviralci aromataze (nociceptivna), in bolečina zaradi posledic operacije in radioterapi- je (večinoma nevropatska). d.3. Zdravljenje kronične bolečine Nociceptivna bolečina Nevropatska Centralna/centralizirana Mešana Analgetik – glej Dodamo dodatna Razlaga pojava Glede na prevla- tabelo 1 uporabe zdravila s sekundar- bolečine, ki ni vezana dujoči tip bolečine analgetičnih sredstev nim analgetičnim na poškodbo tkiva, analgetik po tabeli 1 učinkom po tabeli 2 ampak je rezultat +/-dodatno zdravilo sprememb v CŽS po tabeli 2 Zniževanje stresa Redna telesna Ustrezna telesna vadba, zmanjšanje Analgetik – glej vadba, v primeru prekomerne telesne tabelo 1 uporabe težav z gibanjem V primeru perzisten- teže, jutranje ogreva- analgetičnih sredstev napotimo k fiziatru, tne bolečine VAS nje, delovna terapija nato k fizioterapevtu nad 4 – napotitev masaža Antidepresivi, napo- v protibolečinsko timo k psihologu ali ambulanto V primeru persis- psihiatru tentne bolečine VAS V primeru persis- nad 4 – napotitev tentne bolečine VAS v protibolečinsko nad 4 – napotitev ambulanto v protibolečinsko ambulanto d.4. Zdravljenje prebijajoče bolečine Kratkodelujoče oblike analgetikov - tabela 3 Pri zdravljenju osnovne bolečine z opioidi z dnevnimi odmerki najmanj 60 mg/dnevno lah- ko uvedemo kratkodelujoče podjezične tablete fentanila. Uporablja se shema za Abstral. 65 e. Interventni postopki Kot interventni postopki se uporabljajo blokade živčnih korenin in blokade perifernih živcev. Za blokade živčnih korenin uporabljamo: • interskaleni blok • supraklavikularni blok Za blokade perifernih živcev uporabljamo: • supraskapularni blok • PECS I in II • BRILMA • paravetrebralne bloke • točkaste blokade Interventne postopke izvajajo izključno anesteziologi. 66 3.11.3. Nefarmakološki ukrepi za lajšanje bolečine kot dodatek farmakološkim ukrepom Za lajšanje nevropatske bolečine je dokazano učinkovita tudi površinska pro- tibolečinska električna stimulacija – TENS. Upoštevati moramo absolutne kontraindikacije in jo uporabimo pri bolnikih, kjer je farmakološko zdravljenje kontraindicirano ali neučinkovito, z oceno večje koristi kot škode za bolnika. Akupunktura je neinvazivna in varna dodatna metoda obvladovanja bolečine. Od nefarmakoloških ukrepov za obvladovanje nevropatske bolečine prihajajo v poštev tudi psihosocialna podpora in vedenjsko-kognitivna terapija. Za obvladovanje bolečine - napotitev na fizioterapijo oz. kinezioterapijo z na- menom ohranjanja in izboljševanja pasivne gibljivosti sklepov, vadbo za kre- pitev mišične moči in vzdržljivosti, izboljšanju splošne kondicije, zmanjšanje utrudljivosti. Za zmanjšanje bolečin in ohranjanje energije lahko predpišemo uporabo ustreznega pripomočka za hojo (hodulja, bergle). Napotitev na delovno terapijo, kjer se bolniki učijo osnovnih vsakodnevnih opravil, izvajajo vaje za krepitev zgornjih udov in za izboljšanje fine motorike, izvaja se tudi testiranje medicinsko-tehničnih pripomočkov za lažje opravlja- nje osnovnih vsakodnevnih opravil in izdelava drobnih ortotskih pripomočkov oziroma opornic za roko. OBRAVNAVA PERIFERNE NEVROPATIJE, POVZROČENE S CITOSTATIKI (PNPC) Bolnike, pri katerih je periferna nevropatija, povzročena s citostatiki (PNPC), pomembno okvarila telesne zgradbe in funkcije ter posledično vpliva dejav- nost in sodelovanje ter na kakovost življenja bolnika, napotimo do specialista FRM. Specialist FRM po natančni anamnezi in kliničnem pregledu in začetni oce- ni funkcijskega stanja predpiše rehabilitacijski program z jasno zastavljenimi in dosegljivimi cilji. Poleg bolečine se poškodba somatosenzornega sistema izrazi kot motnja ravnotežja s posledičnimi padci. Pozitivne simptome (bole- čina, parestezije, dizestezije in alodinijo) lahko simptomatsko blažimo/zdravi- mo z zdravili. Specialist FRM je zadolžen tudi za nefarmakološko zdravljenje bolnikov. Negativne nevrološke simptome (pareze, izguba senzorike in prop- riocepcije) poskušamo izboljšati s fizioterapevtskimi in delovnoterapevtskimi postopki, predpisom medicinskih pripomočkov in prilagoditvami okolja. FIZIOTERAPIJA Osnova fizioterapije pri rehabilitaciji PNPC predstavlja kinezioterapija s po- udarkom na ohranjanju in izboljševanju pasivne gibljivosti sklepov, vadbi za krepitev mišične moči in vzdržljivosti ter na izboljšanju splošne kondicije. Vad- 67 ba je usmerjena tudi v trening hoje in trening ravnotežja ter izobraževanje glede preprečevanja padcev. Za zmanjšanje bolečine in ohranjanje energije ter izboljšanje ravnotežja lahko predpišemo uporabo ustreznega pripomočka za hojo (hodulja, bergle). DELOVNA TERAPIJA V okviru delovne terapije se bolniki učijo osnovnih vsakodnevnih opravil ter izvajajo vaje za krepitev zgornjih udov in vaje za izboljšanje fine motorike. Delovni terapevta testira medicinsko-tehnične pripomočke za lažje izvajanje osnovnih vsakodnevnih opravil in izdela drobne ortotske pripomočke. Delovni terapevt v sodelovanju s specialistom FRM opravi tudi testiranje invalidskega vozička. Pri bolnikih, predvsem tistih s hujšimi okvarami in posledičnimi ome- jitvami dejavnosti, se v okviru celostne rehabilitacije naredi ocena domače- ga okolja in dajo ustrezna priporočila za njegovo prilagoditev. Bolnikom se v okviru terciarne obravnave ponudi možnost seznanitve z visoko tehnološkimi, pa tudi preprostejšimi rešitvami za prilagoditev domačega okolja, vključno s praktičnim preizkusom pripomočkov v domu IRIS. OPREMA Z ORTOZAMI ZA SPODNJE UDE PRI PERIFERNI NEVROPATIJI, POVZROČENI S CITOSTATIKI V celostno obravnavo štejemo tudi opremo z ustreznimi ortozami za spodnje ude. Pri testiranju in predpisu je potrebno sodelovanje zdravnika specialista FRM, diplomiranega inženirja ortotike in protetike ter fizioterapevta. Bolniki z okvaro perifernega živčevja, kot posledico zdravljenja s citostatiki, imajo pogosto t. i. padajoče stopalo in potrebujejo ortozo za gleženj in stopalo. Za preprečevanje padajočega stopala pri hoji navadno zadostuje serijsko izdela- na ortoza. V primeru nestabilnosti petnice v mediolateralni smeri je potrebna oprema z individualno izdelano ortozo za gleženj in stopalo. Če gre za hujše oslabelosti mišic, ki stabilizirajo koleno, predpišemo ortozo za koleno, gleženj in stopalo. 68 3.12. Alopecija/trajna ali začasna izguba las Vzrok izpadanja las: citostatiki, hormonska zdravila Pogostost: a. Skoraj vedno po citostatikih, ki so najpogosteje v uporabi pri raku dojk (antraciklini, taksani, ciklofosfamid). Navadno se razvije alopecija stop- nje 2 po nekaj tednih in je večinoma reverzibilna. Lasje začnejo ponov- no rasti približno 1 do 3 mesece po koncu kemoterapije. Za popolno regeneracijo las je potrebnih 6 do 12 mesecev. Ko novi lasje ponovno zrastejo, je njihova tekstura in barva lahko drugačna, po nekaj letih pa se vrne v prvotno stanje. b. Le pri manjšem deležu bolnic na hormonskem zdravljenju. Ne povzroči popolne izgube, ampak delno (stopnja 1). Navadno se začne nekaj me- secev po začetku zdravljenja in je navadno androgenega tipa. Preprečevanje: Pomaga lahko hlajenje lasišča s hladilnimi kapami med kemoterapijo, ki mo- rajo biti nameščene 30 minut pred kemoterapijo, med kemoterapijo in 90 do 120 minut po kemoterapiji. Med kemoterapijo z antraciklini lahko zmanjšajo izpadanje las pri slabi polovici bolnic za okoli 50 %. Zaradi razmeroma majhne učinkovitosti, neželenih učinkov (glavobol) in podaljšanega časa obravnave jih rutinsko ne predpisujemo. Zdravljenje: Alopecija, povzročena s citostatiki, je praviloma reverzibilna, pri nekaterih bol- nicah, zdravljenih z docetakselom, pa je lahko trajna. Zdravila ni. Pri bolnicah s plešavostjo zaradi hormonskega zdravljenja so na voljo dokazi o učinkovito- sti topične uporabe minoksidila. Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Izguba <50 % las, ki ni očitna na Izguba > 50 % las, ki je takoj _ _ daleč, ampak samo ob natančnem opazna; potrebna je lasulja pregledu; za prikrivanje izgube las je ali lasni vložek, če želi bolnik morda potrebna drugačna pričeska, prekriti izpad; povezava s vendar pa ni potrebna lasulja psihosocialnim učinkom • nasveti za negovanje lasišča • nasveti za negovanje lasišča • predpis lasulje • minoksidil pri plešavosti ob • napotitev k psihoonkologu hormonskem zdravljenju 69 3.13. Poklicna rehabilitacija NAPOTITEV V CENTER ZA POKLICNO REHABILITACIJO Pomembno področje celostne rehabilitacije je tudi vračanje v delovni proces. Pri delovno aktivnih bolnikih in bolnicah je pogosto potrebna tudi napotitev na triažni pregled v Center za poklicno rehabilitacijo na URI - Soča. V centru iz- vajajo programe poklicne in zaposlitvene rehabilitacije, ki so sestavni del pro- gramov celostne rehabilitacije. Programi temeljijo na sodobni rehabilitacijski doktrini in upoštevajo zahteve po timskem delu, aktivni vlogi uporabnikov in povezovanju z vsemi deležniki v okolju. Izhodišče je celostna ocena funkcijske zmožnosti posameznika, delovne vzdržljivosti in učinkovitosti, sposobnosti učenja, delovnega vedenja, potrebnih prilagoditev dela in njegovega delov- nega okolja. Na podlagi triažnega pregleda specialist medicine dela, prometa in športa poda predlog o sposobnosti za vračanje na delo ali pa priporoči napotitev na kompleksno obravnavo v njihov center. PONOVNA OCENA VOZNIŠKIH SPOSOBNOSTI PRI BOLNIKIH S POLI- NEVROPATIJO, POVZROČENO S CITOSTATIKI Sposobnost za vožnjo avtomobila je pri osebah s trajnimi posledicami po- škodb ali bolezni eden od pomembnih pogojev za socialno integracijo. Pri bol- nikih, ki so pred nastopom bolezni vozili osebni avto in imajo veljavno vozni- ško dovoljenje in bi bila zaradi posledic bolezni ta sposobnost lahko okrnjena, je potrebno bolnika napotiti na pregled v ambulanto za voznike s posebnimi potrebami, ki vključuje tudi testiranje vozniških sposobnosti na simulatorju vožnje (Mediatester). Na podlagi pregleda in testiranja bolnik dobi pisni izvid oziroma spričevalo z mnenjem o sposobnosti vožnje motornega vozila. To je lahko pozitivno in bolnik lahko vozi avto oziroma mora vozilo prilagodi- ti ali predelati skladno z navodili. V primeru hujših okvar telesnih funkcij in posledičnih omejitev dejavnosti pa se lahko izda odločba o začasni ali trajni nezmožnosti za vožnjo. 70 4. LITERATURA Reference – Psihološka obravnava (str. 4- 13): 1. Freedman-Cass N, McMillian N, Scott Baker K, Broderick G, Demark-Wahnefried W, Friedman DL, et al. NCCN Guidelines Version 1.2018 Panel Members Survi- vorship Continue NCCN Guidelines Panel Disclosures [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 29]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ survivorship.pdf 2. Runowicz CD, Leach CR, Henry NL, Henry KS, Mackey HT, Cowens-Alvarado RL, et al. American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Can- cer Survivorship Care Guideline. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):43–73. 3. Howell D, Keshavarz H, Esplen MJ, Hack T, Hamel M, Howes J, et al. Pan-Cana- dian Practice Guideline: Screening, Assessment and Management of Psychosocial Distress, Depression and Anxiety in Adults with Cancer [Internet]. 2015 [cited 2018 Aug 28]. Available from: http://www.capo.ca 4. Cancer Institute N. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 [Internet]. 2017 [cited 2018 Aug 28]. Available from: https://www.meddra.org/ 5. National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative. Clinical pra- ctice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer, 2003. National Breast Cancer Centre, Camperdown,NSW. 6. Howell D, Keller-Olaman S, Oliver TK, Hack TF, Broadfield L, Biggs K, et al. A pan- -Canadian practice guideline and algorithm: screening, assessment, and supporti- ve care of adults with cancer-related fatigue. Curr Oncol. 2013; 20(3):e233-46. 7. Šeruga B, Novak Šarotar B, Knez L, Borštnar S, Janša R, Kocmur M, Čufer T. So- časno zdravljenje s tamoksifenom in z zaviralci CYP2D6: klinični pomen interakcije zdravil. Zdrav Vest 2012; 81: 526 – 532 8. Holland JC, Alici Y. Management of distress in cancer patients. J Support Oncol. 2010; 8: 4-12 9. Rodin G, Katz M, Lloyd N, Green E, Mackay JA, Wong RK. Treatment of depressi- on in cancer patients. Curr Oncol. 2007;14(5):180–188. 10. O'Donnell, Joseph F. "Insomnia in cancer patients." Clinical cornerstone 6.1 (2004): S6-S14. 11. Traeger, Lara, et al. "Evidence-based treatment of anxiety in patients with cancer." Journal of Clinical Oncology 30.11 (2012): 1197-1205. Reference – Funkcionalnosti in brazgotina (str. 14- 20): 1 Cameron MH. Thermal agents: cold and heat, ultrasound, and electrical currents. In: Cameron MH. Physical agents in rehabilitation: from research to practice. 2nd ed. St Louis, Mo.: Saunders, 2003:133-259 2 Jeffrey Loh, Amitabh Gulati; The Use of Transcutaneous Electrical Nerve Stimula- tion (TENS) in a Major Cancer Center for the Treatment of Severe Cancer-Related Pain and Associated Disability, Pain Medicine, Volume 16, Issue 6, 1 June 2015, Pages 1204–1210, https://doi.org/10.1111/pme.12038 3 Robb, Karen & Bennett, Michael & Johnson, Mark & J Simpson, Karen & G Oxber- ry, Stephen. (2008). Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) for cancer pain in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online). CD006276. 10.1002/14651858.CD006276.pub2. 71 4 Stubblefield MD, Burstein HJ, Burton AW, et al. NCCN task force report: manage- ment of neuropathy in cancer. J Natl Compr CancNetw. 2009;7(suppl 5):S1-S26. 5 Stubblefield MD,Burstein, HJ, Burton AB, Custodio CM, Deng GE, ho M, Junck l,et alNccN task force report: Management of Neuropathy in cancer. JNcc- N2009;7(suppl5):s1-s26. 6 Burger H. Ortoze za gleženj in stopalo. V: Burger H, ur. Ortopedska obutev in or- toze. 12. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, 16. in 17. marec 2001. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2001: 73–6. 7 Burger H. Ortoze za koleno, gleženj in stopalo. V: Burger H, ur. Ortopedska obutev in ortoze. 12. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, 16. in 17. marec 2001. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2001: 77–80 8 Grunfeld E, Dhesy-Thind S, Levine M; Steering Committee on Clinical Practice Gu- idelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: follow-up after treatment for breast cancer (summary of the 2005 update). CMAJ. 2005;172:1319-1320. 9 Informativni bilten 2018. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije - Soča; 2018. 10 Zupan A, Marinček Č. Ocenjevanje vozniških sposobnosti in potrebne prilagoditve avtomobila. V: Marinček Č, Burger H, Goljar N, ur. Novejše diagnostične in tera- pevtske metode v celostni rehabilitaciji. 24. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, Ljubljana, 22. in 23. marec 2013. Ljubljana : Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2013: 36–44. 11 Uradni list RS, št.109/2010 z dne 30.12.2010, 81. člen 12 Harris SR, Hugi M, Olivotto IA, et al. Upper extremity rehabilitation after axillary dissection for the treatment of breast cancer: clinical practice guidelines. Crit Rev Phys Med Rehab. 2001;13:91-103. 13 Petrek JA, Senie RT, Peters M, et al.: Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 92 (6): 1368-77, 2001. 14 Purushotham AD, Bennett Britton TM, Klevesath MB, et al.: Lymph node status and breast cancer-related lymphedema. Ann Surg 246 (1): 42-5, 2007 15 Schmitz KH: Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for bre- ast cancer survivors. Exerc Sport Sci Rev 38 (1): 17-24, 2010. 16 Ridner SH, Montgomery LD, Hepworth JT, et al.: Comparison of upper limb volu- me measurement techniques and arm symptoms between healthy volunteers and individuals with known lymphedema. Lymphology 40 (1): 35-46, 2007. 17 International Society of LymphologyThe diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2009 Consensus document of the International Society of Lympho- logy Lymphology, 42 (2009), pp. 51-60 18 M.R. Fu Breast cancer-related lymphedema: symptoms, diagnosis, risk reduction, and management World J Clin Oncol, 5 (3) (2014), pp. 241-247 19 K. Johansson, H. Holmstrom, I. Nilsson, C. Ingvar, M. Albertsson, C. EkdahlBreast cancer patients' experiences of lymphoedema Scand J Caring Sci, 17 (1) (2003), pp. 35-42 20 R.M. Morrell, M.Y. Halyard, S.E. Schild, M.S. Ali, L.L. Gunderson, B.A. Pockaj Bre- ast cancer-related lymphedema Mayo Clin Proc, 80 (11) (2005), pp. 1480-1484 21 Schmitz KH: Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for bre- ast cancer survivors. Exerc Sport Sci Rev 38 (1): 17-24, 2010. 22 Loprinzi CL, Barton DL, Jatoi A, et al.: Symptom control trials: a 20-year experien- ce. J Support Oncol 5 (3): 119-25, 128, 2007. 72 Reference – Okvara srca (str. 20-22): 1. Armenian SH, Lacchetti C, Barac A, et.al. Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancer: American Society vof Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. JCO2017; 35(8): 893-911. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/survivorship.pdfZamorano JL, Lancellotti P, 3. Rodriguez Muñoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and car- diovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Pra- ctice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxici- ty of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016; 37 (36): 2768–801. 4. Yancy CW, Jessupo M, Bozkurt B, etal. 2013 ACCF/AHA guideline for the manage- ment of Heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 128:240-327. Reference – Simptomi, povezani s pomanjkanjem ženskih hormonov (str. 22-26): 1. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/survivorship.pdf, dostopa- no 11.9.2018 2. Choen PA, BrennanA, Marino LJ, Daunders CM, Hickey M. Managing menopausal symptoms after breast cancer- A multidisciplinary approch. Maturitas 2017; 105:4- 7. 3. Lyman GH, Greenlee H, Bohlke K, et al. Integrative Therapies During and After Bre- ast Cancer treatment: ASCO Endorsement at the SIO Clinical Practice Giuedeline. JCO 2018; 36(25):2647-55. 4. Roberts K, Rickett K, Greer R, Woodward N. Management of aromatase inhibi- tor induced musculoskeletal symptoms in postmenopausal early Breast cancer: A systematic review and meta-anaysis. Critical Rewiews in Oncology/Hematology 2017; 111: 66-80. 5. Hadji P, AaproMS, Body JJ, et al. Management of Aromatase Inhibitor-Associated Bone Loss (AIBL) in postmenopausal women with hormone sensitive breast can- cer: Joint position steatment of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO, IMS and SIOG. Journal of Bone Oncology 2017; 7:1-12. Reference – Zdrav način življenja (str. 28-31): 1. Govc Eržen J, Petekter M, Švab I. Priročnik za zdravnike družinske medicine: izva- janje integrirane preventive kroničnih nenalezljivih bolezni v referenčnih ambulantah družinske medicine. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2017. 2. Rotovnik-Kozjek Nada, Mlakar-Mastnak D, Kogovšek K, et al. Prehrana in Rak: Kaj Jesti, Če Zbolimo. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2017. 3. Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, et al. Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. Jama. 2011; 306(17):1884-90. 4. Macacu A, Autier P, Boniol M, Boyle P. Active and passive smoking and risk of breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2015;154(2):213-224. Reference – Nevropatija: 1. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G, Chauhan C, Gavin P, Lavino A, Lustberg MB, Paice J, Schneider B, Smith ML, Smith T, Terstriep S, Wagner-Johnston N, Bak K, Loprinzi CL; American Socie- ty of Clinical Oncology. Prevention and management of chemotherapy-induced 73 peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014 Jun 20;32(18):1941-67. 2. Majithia N, Temkin SM, Ruddy KJ, Beutler AS, Hershman DL, Loprinzi CL. Na- tional Cancer Institute-supported chemotherapy-induced peripheral neuropathy trials: outcomes and lessons. Support Care Cancer. 2016 Mar;24(3):1439-47. doi: 10.1007/s00520-015-3063-4. Epub 2015 Dec 19. 3. Lavoie Smith EM, Pang H, Cirrincione C , Fleishman S, Paskett ED, Ahle Es, Bre- ssle LRr, Fadul CE, Knox C, Le-Lindqwister N, Gilman PB, Shapiro CL, for the Alliance for Clinical Trials in Oncology. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuro- pathy: a randomized clinical trial. : JAMA. 2013 Apr 3; 309(13): 1359–1367. Reference – Bolečina: 1. Malfliet A, Leysen L, Pas R, Kuppens K, Nijs J, Van Wilgen P et al. Modern pain ne- uroscience in clinical practice: applied to post-cancer, pediatric and sports-related pain. Brazilian Journal of Physical Therapy 2017;21(4):225-232 2. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen P, Girbes EL, Struyf F, Roussel N et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of cen- tral sensitization pain. Pain Physician 2014; 17:447-457 3. Lahajnar Čavlovič S et al. Priporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. 3. izd.- Maribor. Slovensko združenje za zdravljenje bolečine 2015; ISBN 978-961-91825-5-0 4. Jensen MP, Chang HY, Lai Y-H, Syrjala KL, Fann JR, Gralow JR. Pain in long-term breast cancer survivors: frequency, severity, and impact. Pain Medicine 2010; 11: 1099-1106 5. Bao T, Seidman A, LI Q, Seluzicki C, Blinder V, Meghani SH et al. Living with chro- nic pain: perceptions of breast cancer survivors. Breast Cancer Research and Tre- atment. 2018; (169): 133–140 6. Krčevski-Škvarč N, Godec M, Cesar-Komar M, Lahajnar S, Pirc J, Salihovič M. Usmeritve za uporabo opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni. Zdrav Vestn 2007; 76: 381-7 7. Gerhard Müller-Schwefe, Karsten Ahlbeck, Dominic Aldington, Eli Alon, Stefano Coaccioli, Flaminia Coluzzi, et al. Pain in the cancer patient: different pain cha- racteristics CHANGE pharmacological treatment requirements. Current Medical Research and Opinion 2014; 30(9): 1895-1908 8. Inger Schou Bredal, Nina A. Smeby, Stig Ottesen, Torhild Warncke, Ellen Sch- lichting. Chronic Pain in Breast Cancer Survivors: Comparison of Psychosocial, Surgical, and Medical Characteristics Between Survivors With and Without Pain. Journal of Pain and Symptom Management 2014; 48(5): 852-862 9. Younus J, KligmanL. Management of aromatase inhibitor-induced arthralgia. Cur- rent Oncology 2010; (17): 87-90 Reference – Alopecija (str. 39-40): 1. van den Hurk CJ, Mols F, Vingerhoets AJ, Breed WP. Impact of alopecia and scalp cooling on the well-being of breast cancer patients. Psychooncology 2010; 19:701. 2. Shin H, Jo SJ, Kim DH, et al. Efficacy of interventions for prevention of chemothe- rapy-induced alopecia: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 2015; 136:E442. 3. Freites-Martinez A, Shapiro J, Chan D,et al. Endocrine Therapy–Induced Alopecia in Patients With Breast Cancer. JAMA Dermatology 2018. ;154(6):670-675. 74 5. PRILOGE Bolečina Za zdravljenje bolečine pri neonkoloških bolnikih je določen najvišji priporoče- ni odmerek, meja je 120 mg morfija na dan in glede na morfij ekvianalgetični odmerek drugih opioidov: Morfij 120 mg Buprenorfin 70 µg/h Fentanil TTS 50 µg/h Hidromorfon 16 mg Oksikodon 60 mg Metadon 25 mg Tramadol 450 (ker je to največji odmerek = 90 mg morfija) Tabela 1: Uporaba analgetičnih sredstev Blaga bolečina (VAS 1-3) Zmerna bolečina (VAS 4-6) Huda bolečina (VAS 7-10) nesteroidni antirevmatik, odvis- tramadol kratkodelujoča oblika, morfin kratkodelujoča oblika, no od posameznega zdravila 50 mg na 6-8 ur 10-20 mg na 4 ure tramadol + paracetamol, paracetamol, oksikodon, dolgodelujoča obli- 37,5mg/325 mg na 6-8 ur; ali 500-1000 mg na 6-8 ur ka, 10-30 mg na 12 ur 75mg/650 mg na 6-8 ur oksikodon + nalokson, metamizol, tramadol dolgodelujoča oblika dolgodelujoča oblika, 500-1000 mg na8 ur 100 mg na 12 ur 10/5-30/15 mg na 12 ur metadon, kratkodelujoča oblika, 5-10 mg na 8 ur hidromorfon, dolgodelujoča oblika, 4-8 mg na 12 ur tapentadol, dolgodelujoča obli- ka, 100-150 mg na 12 ur transdermalni fentanil, dolgodelujoča oblika, 25 -50 µg na 72 ur transdermalni buprenorfin, dolgodelujoča oblika, 35-70 µg na 96 ur 75 Tabela 2: Zdravila z dodatnim analgetičnim učinkom Dnevni vzdrževalni Skupina zdravil Zdravilo Indikacije Dnevni začetni odmerek odmerek 200 mg nevropatska 400 – 1200 mg karbamazepin bolečina v 1 ali 2 odmerkih, pri v 3 do 4 odmerkih starejših 100 mg 300-900 mg 900-1800 mg, v 3 odmerkih, največji Protiepileptič- gabapentin v 3 odmerkih, zvečuje- dnevni odmerek je na zdravila mo postopoma na 3 dni 3600 mg 50-150 mg v 2 odmerkih, 300-600 mg pregabalin postopoma zvečujemo v 2 odmerkih na 3-7 dni 25 mg zvečer prve 3 dni, nato nevropatska 100-150 mg , v 1 amitriptilin postopoma zvečujemo, bolečina pri starejših od 65 let odmerku Antidepresivi začnemo z 10 mg na dan in titriramo 150-225 mg Venlafaksin 37,5 mg v 1 odmerku Duloksetin 30 mg 60-120 mg 1-2 obliža 1-2 obliža 12 ur na dan Zaviralec ka- 5-% lidokain- periferna nevro- 12 ur na dan nalčkov Na+ ski obliž patska bolečina največ 4 obliži na mesto bolečine 12 ur na dan, na mesto bolečine 1-2 obliža na 1-2 obliža na Antagonist 8-% kapsai- periferna nevro- 9-12 tednov 9-12 tednov TRPV1 cinski obliž patska bolečina na mesto bolečine na mesto bolečine 4-16 mg na dan pritisk na 7-10 dni periferne živce, začetne odmerke titrira- deksameta- Kortikosteroidi pleteže, mo, dokler se ne pojavi 4-8 mg na dan zon izboljšajo sploš- klinični učinek, nato jih no počutje postopoma znižujemo do najmanjšega še učin- kovitega odmerka 64 mg v enem odmerku: ko se pojavi učinek, Metilprednizo- odmerek postopoma 8-16 mg, lon zmanjšujemo do naj- v enem odmerku manjšega še učinkovite- ga odmerka 76 Tabela 3: Kratkodelujoče oblike analgetikov Zmerna bolečina (VAS 4-6) Huda bolečina (VAS 7-10) šumeče tablete kombinacije tramadola in pa- metamizol kapljice 30–40 gtt ali šumeče tablete racetamola: 75 mg/650 mg oz. kratkodelujoči kombinacije tramadola in paracetamola: 37,5 morfin na 4 ure po 10 ali 20 mg ali podjezični mg/325 mg fentanil 77 AVTORJI PRISPEVKOV ZA 32. ONKOLOŠKI VIKEND Saba Battelino Klinika za ORL in CFK UKC Ljubljana Nikola Bešič Onkološki inštitut Ljubljana Simona Borštnar Onkološki inštitut Ljubljana Barbara Faganel Kotnik Pediatrična klinika UKC Ljubljana Andreja Gornjec Onkološki inštitut Ljubljana Teja Hermann Kovačec URI - Soča Ivana Kreft Hausmeister Pediatrična klinika UKC Ljubljana Vesna Homar ZD Vrhnika Janez Jazbec Pediatrična klinika UKC Ljubljana Tamara Josimović Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana Lidija Kitanovski Pediatrična klinika UKC Ljubljana 78 Nataša Kos Inštitut za medicinsko rehabilitacijo UKC Ljubljana Primož Kotnik Pediatrična klinika UKC Ljubljana Mateja Kurir Tanja Marinko Onkološki inštitut Ljubljana Blanka Mikl-Mežnar Ministrstvo za zdravje Bojan Pelhan URI - SOČA Andrej Plesničar ZZZS Irena Rahne Otorepec Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana Katja Sršen Groeleger URI – SOČA Branka Stražišar Onkološki inštitut Ljubljana Andreja Škufca Smrdel Onkološki inštitut Ljubljana 79 Tanja Španić Europa Donna Metka Tržan URI - SOČA Lorna Zadravec Zaletel Onkološki inštitut Ljubljana Branko Zakotnik Onkološki inštitut Ljubljana 80 XXXII. ONKOLOŠKI VIKEND SO PODPRLI: S satelitskim simpozijem je sodeloval: Amgen zdravila d.o.o. Drugi podporniki: Astrazeneca Eli Lilly Ewopharma Fundacija doc. dr. J. Cholewa Janssen, farmacevtski del Johnson&Johnson Kefo d.o.o. Medias International Medisanus d.o.o. Merck Novartis Pharma Services Inc., Podružnica v Sloveniji Onkološki inštitut Ljubljana Pfizer, podružnica Ljubljana Pharmaswiss Roche, farmacevtska družba d.o.o. Servier Pharma 81 PODOBNA BIOLOŠKA ZDRAVILA DRUŽBE AMGEN OD LETA 2018 ZNOVA PRESTAVLJAMO MEJNIKE Smo vodilni na podrocˇju biotehnologije in med prvimi, ki raziskujemo inovativna biološka zdravila. Naša podobna biološka zdravila oznacˇujejo za nas zacětek novega obdobja, saj širimo naš nabor zdravil in omogocˇamo vec b ˇ olnikom dostop do novih možnosti zdravljenja, ki rešujejo življenja. Za vec i ňformacij obišcˇite: www.amgenbiosimilars.eu Pomembne izkušnje Predanost Družba Amgen je že skoraj štiri Predani smo dolgorocnemu zagotavljanju ˇ desetletja vodilna na podrocju ˇ širokega nabora podobnih bioloških in bioloških in drugih inovativnih zdravil. inovativnih zdravil. Potencial podobnih Dokazano strokovno znanje bioloških zdravil Naše dolgoletne izkušnje vlivajo Podobna biološka zdravila družbe zaupanje bolnikom kot tudi zdravstvenim Amgen nudijo bolnikom in zdravnikom delavcem pri izbiri zdravljenja. dodatne možnosti zdravljenja, kot tudi vecjo vzdržnost zdravstvenega ˇ sistema. SLHR-SL-P-BIO-0518-065083(1) Amgen zdravila d.o.o. Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, Slovenija Imam HER2- negativnega raka dojk TESTIRAJ ME na prisotnost mutacije gena BRCA ZDRAVI ME z zdravilom Lynparza Zdravilo Lynparza je indicirano kot monoterapija za zdravljenje odraslih bolnikov z germinalno mutacijo BRCA1/2, ki imajo HER2-negativnega lokalno napredovalega ali metastatskega raka dojke. Bolniki so morali biti predhodno zdravljeni z antraciklinom in taksanom v okviru (neo) adjuvantnega zdravljenja ali zdravljenja metastatske bolezni, razen če za ti zdravljenji niso bili primerni. Pri bolnikih, ki imajo raka dojke s pozitivnimi hormonskimi receptorji (HR), je morala bolezen prav tako napredovati med predhodnim RAKA DOJK endokrinim zdravljenjem ali po njem, ali morajo bolniki veljati za INDIKACIJA ZA ZDRAVLJENJE neprimerne za endokrino zdravljenje.1* *Zdravilo Lynparza v obliki tablet še ni razvrščeno na listo zdravil. REFERENCE: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Lynparza, april 2019 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA LYNPARZA 100 mg filmsko obložene tablete, LYNPARZA 150 mg filmsko obložene tablete Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila. SESTAVA: Ena filmsko obložena tableta vsebuje 100 mg olapariba ali 150 mg olapariba. INDIKACIJE: Rak jajčnikov: Zdravilo Lynparza je indicirano kot monoterapija za vzdrževalno zdravljenje odraslih bolnic, pri katerih je prišlo do ponovitve epitelijskega raka visokega gradusa z izvorom v jajčnikih, jajcevodih ali peritoneju, občutljivega na platino, ki so v popolnem ali delnem odzivu na kemoterapijo na osnovi platine. Rak dojke: Zdravilo Lynparza je indicirano kot monoterapija za zdravljenje odraslih bolnikov z germinalno mutacijo BRCA1/2, ki imajo HER2-negativnega lokalno napredovalega ali metastatskega raka dojke. Bolniki so morali biti predhodno zdravljeni z antraciklinom in taksanom v okviru (neo)adjuvantnega zdravljenja ali zdravljenja metastatske bolezni, razen če za ti zdravljenji niso bili primerni.Pri bolnikih, ki imajo raka dojke s pozitivnimi hormonskimi receptorji (HR), je morala bolezen prav tako napredovati med predhodnim endokrinim zdravljenjem ali po njem, ali morajo bolniki veljati za neprimerne za endokrino zdravljenje. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni odmerek zdravila Lynparza je 300 mg (dve 150-mg tableti) dvakrat na dan; to ustreza celotnemu dnevnemu odmerku 600 mg. 100-mg tablete so na voljo za zmanjšanje odmerka. Bolnice morajo začeti zdravljenje z zdravilom Lynparza najpozneje v 8 tednih po zadnjem odmerku sheme zdravljenja na osnovi platine. Zdravljenje je priporočljivo nadaljevati do napredovanja osnovne bolezni. V primeru potrebe po zmanjšanju odmerka zaradi neželenih učinkov je priporočeno zmanjšanje odmerka na 250 mg (ena 150-mg tableta in ena 100-mg tableta) dvakrat na dan (to ustreza celotnemu dnevnemu odmerku 500 mg).Če je potrebno še dodatno zmanjšanje odmerka, je priporočljivo zmanjšanje odmerka na 200 mg (dve 100-mg tableti) dvakrat na dan (to ustreza celotnemu dnevnemu odmerku 400 mg). Zdravljenje z zdravilom Lynparza mora uvesti in nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo zdravil proti raku. Zdravilo Lynparza se lahko pri bolnicah z blago okvaro ledvic (očistek kreatinina 51 do 80 ml/min) uporablja brez prilagoditve odmerka. Pri bolnicah z zmerno okvaro ledvic (očistek kreatinina 31 do 50 ml/min) je priporočen odmerek 200 mg dvakrat na dan. Uporaba zdravila se pri bolnicah s hudo okvaro ali končno odpovedjo ledvic (očistek kreatinina ≤ 30 ml/min) ne priporoča, ker varnost in farmakokinetika pri tej skupini bolnic nista bili raziskani. Zdravilo Lynparza se lahko daje bolnicam z blago ali zmerno okvaro jeter (klasifikacija Child-Pough A ali B) brez prilagoditve odmerka. Uporabe zdravila Lynparza se ne priporoča pri bolnicah s hudo okvaro jeter (klasifikacija Child-Pough C), ker varnost in farmakokinetika pri tej skupini bolnic nista bili raziskani. Zdravilo Lynparza je za peroralno uporabo. Tablete zdravila Lynparza je treba pogoltniti cele in se jih ne sme gristi, drobiti, raztapljati ali lomiti. Lahko se jih jemlje s hrano ali brez nje. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov. Dojenje med zdravljenjem in en mesec po zadnjem odmerku. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Hematotoksični učinki: Pri bolnicah, zdravljenih z olaparibom, so bili opisani hematotoksični učinki, vključno s klinično diagnozo in/ali laboratorijskimi izsledki, na splošno blage ali zmerne (stopnja 1 ali 2 po CTCAE) anemije, nevtropenije, trombocitopenije in limfocitopenije. Bolnice ne smejo začeti zdravljenja z zdravilom Lynparza, dokler ne okrevajo po hematotoksičnih učinkih predhodnega zdravljenja proti raku. Preiskava celotne krvne slike je zato priporočljiva na začetku zdravljenja, potem vsak mesec prvih 12 mesecev zdravljenja in pozneje redno. Če se pri bolnici pojavijo hudi hematotoksični učinki ali je odvisna od transfuzij krvi, je treba zdravljenje z zdravilom Lynparza prekiniti in uvesti ustrezno hematološko testiranje. Če krvne vrednosti ostanejo klinično nenormalne še 4 tedne po prekinitvi uporabe zdravila Lynparza, je priporočljivo opraviti preiskavo kostnega mozga in/ali krvno citogenetsko analizo. Mielodisplastični sindrom/akutna mieloična levkemija (MDS/AML): Pojavnost MDS/AML je bila pri bolnicah, ki so v kliničnih preizkušanjih prejemale monoterapijo z zdravilom Lynparza < 1,5 % in večina teh primerov je bila s smrtnim izidom. Vse bolnice so imele dejavnike, ki so lahko pripomogli k pojavu MDS/AML. Če je med zdravljenjem z zdravilom Lynparza potrjen MSD in/ali AML, je priporočljivo uporabo zdravila Lynparza prekiniti in bolnico ustrezno zdraviti. Pnevmonitis: V kliničnih študijah je bil pnevmonitis, vključno s smrtnim izidom, opisan pri < 1,0 % bolnic, ki so prejemale zdravilo Lynparza, spremljali pa so jih številni predispozicijski dejavniki. Če se pri bolnici pojavijo novi ali poslabšajo obstoječi dihalni simptomi, npr. dispneja, kašelj in zvišana telesna temperatura, ali je ugotovljen nenormalen radiološki izvid prsnih organov, je treba zdravljenje z zdravilom Lynparza prekiniti in takoj opraviti preiskave. Če je pnevmonitis potrjen, je treba zdravljenje z zdravilom Lynparza prekiniti in bolnico ustrezno zdraviti. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIMI ZDRAVILI IN DRUGE OBLIKE INTERAKCIJ: Zdravilo Lynparza se uporablja kot monoterapija in ni primerno za uporabo v kombinaciji z drugimi zdravili proti raku, vključno z zdravili, ki poškodujejo DNA. Sočasna uporaba olapariba s cepivi ali imunosupresivnimi zdravili ni raziskana. Za presnovni očistek olapariba so pretežno odgovorni izoencimi CYP3A4/5, zato olapariba ni priporočljivo uporabljati z znanimi močnimi ali zmernimi induktorji tega izoencima. Če bolnik, ki že prejema zdravilo Lynparza, potrebuje zdravljenje z močnim ali zmernim induktorjem CYP3A, se mora zdravnik, ki predpisuje zdravilo, zavedati, da se lahko učinkovitost zdravila Lynparza bistveno zmanjša Sočasna uporaba zdravila Lynparza z znanimi močnimi ali zmernimi zaviralci CYP3A4 prav tako ni priporočljiva. Če je treba sočasno uporabiti močne ali zmerne zaviralce CYP3A, je treba odmerek zdravila Lynparza zmanjšati. Prav tako med zdravljenjem z zdravilom Lynparza ni priporočljivo pitje grenivkinega soka. In vitro je olaparib substrat efluksnega prenašalca P-gp, zato je potrebno bolnike, ki sočasno prejemajo substrate P-gp, ustrezno klinično spremljati. Olaparib in vitro zavira CYP3A4 ter in vivo predvidoma blago zavira CYP3A. Zato je potrebna previdnost pri sočasni uporabi olapariba z občutljivimi substrati CYP3A4 ali substrati, ki imajo ozko terapevtsko okno. Bolnike, ki sočasno z olaparibom prejemajo substrate CYP3A z ozkim terapevtskim oknom, je priporočljivo ustrezno klinično spremljati. In vitro so ugotovili indukcijo CYP1A2, 2B6 in 3A4, prav tako ni mogoče izključiti možnosti, da olaparib inducira CYP2C9, CYP2C19 in P-gp, zato lahko olaparib po sočasni uporabi zmanjša izpostavljenost substratom teh presnovnih encimov in prenašalne beljakovine. In vitro olaparib zavira BCRP, OATP1B1, OCT1, OCT2, OAT3, MATE1 in MATE2K. Ni mogoče izključiti možnosti, da olaparib poveča izpostavljenost BCRP, OATP1B1, OCT1, OCT2, OAT3, MATE1 in MATE2K. Še zlasti je previdnost potrebna, če se olaparib uporablja v kombinaciji s katerim koli statinom. NEŽELENI UČINKI: Zelo pogosti neželeni učinki: anemija, nevtropenija, levkopenija, zmanjšanje apetita, omotica, glavobol, spremenjen okus, kašelj, bruhanje, driska, navzea, dispepsija in utrujenost vključno z astenijo. Pogosti neželeni učinki: trombocitopenija, limfocitopenija, izpuščaj, stomatitis, bolečine v zgornjem delu trebuha in zvišanje kreatinina v krvi. PLODNOST, NOSEČNOST IN DOJENJE: Ženske v rodni dobi ne smejo biti noseče na začetku zdravljenja z zdravilom Lynparza in ne smejo zanositi med zdravljenjem. Pri vseh ženskah v rodni dobi je potrebno pred zdravljenjem opraviti test nosečnosti in ga redno izvajati med celotnim zdravljenjem. Ženske v rodni dobi morajo pred začetkom zdravljenja z zdravilom Lynparza, med zdravljenjem z zdravilom Lynparza in še en mesec po prejetju zadnjega odmerka uporabljati dve obliki zanesljive kontracepcije, razen če je izbrana metoda kontracepcije abstinenca. Priporočljivi sta dve visoko učinkoviti in komplementarni obliki kontracepcije.Zaradi možnega medsebojnega delovanja olapariba s hormonsko kontracepcijo je treba razmisliti o dodatni nehormonski kontracepciji. Pri ženskah s hormonsko odvisnim rakom je treba razmisliti o dveh nehormonskih načinih kontracepcije. Zdravilo Lynparza je kontraindicirano med obdobjem dojenja in še en mesec po prejetju zadnjega odmerka. POMEMBNE RAZLIKE V ODMERJANJU MED KAPSULAMI IN TABLETAMI ZDRAVILA LYNPARZA Kapsule zdravila Lynparza (50 mg) se ne sme zamenjati s tabletami zdravila Lynparza (100 mg in 150 mg) na podlagi miligrama za miligram, ker se odmerjanje in biološka uporabnost med eno in drugo obliko razlikujejo. Zato je treba upoštevati specifična priporočila za odmerke za vsako posamezno obliko. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA: Zdravilo se izdaja le na recept. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA: April 2019 (SI-0600). IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje , Švedska. Dodatne informacije so na voljo pri podjetju AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, 1000 Ljubljana, telefon: 01/51 35 600. Prosimo, da pred predpisovanjem preberete celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Astrazeneca uk Limited, Podružnica v Sloveniji Verovškova ulica 55, 1000 Ljubljana, tel.: (01) 513 56 00 Informacija pripravljena: april 2019 Samo za strokovno javnost. SI-0604 NOVO pri HR+/ abemaciklib HER2- mBC EDINI zaviralec CDK4 & 6, ki se jemlje NEPREKINJENO VSAK DAN.1, 2, 3 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila. IME ZDRAVILA Verzenios 50 mg/100 mg/150 mg  lmsko obložene tablete KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Ena  lmsko obložena tableta vsebuje 50 mg/100 mg/150 mg abemacikliba. Ena  lmsko obložena tableta vsebuje 14 mg/28 mg/42 mg laktoze (v obliki monohidrata). Terapevtske indikacije Zdravilo Verzenios je indicirano za zdravljenje žensk z lokalno napredovalim ali metastatskim, na hormonske receptorje (HR – Hormone Receptor) pozitivnim in na receptorje humanega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2 – Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) negativnim rakom dojk v kombinaciji z zaviralcem aromataze ali s fulvestrantom kot začetnim endokrinim zdravljenjem ali pri ženskah, ki so prejele predhodno endokrino zdravljenje. Pri ženskah v pred- in perimenopavzi je treba endokrino zdravljenje kombinirati z agonistom gonadoliberina (LHRH – Luteinizing Hormone–Releasing Hormone). Odmerjanje in način uporabe Zdravljenje z zdravilom Verzenios mora uvesti in nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo zdravil za zdravljenje rakavih bolezni. Zdravilo Verzenios v kombinaciji z endokrinim zdravljenjem Priporočeni odmerek abemacikliba je 150 mg dvakrat na dan, kadar se uporablja v kombinaciji z endokrinim zdravljenjem. Zdravilo Verzenios je treba jemati, dokler ima bolnica od zdravljenja klinično korist ali dokler se ne pojavi nesprejemljiva toksičnost. Če bolnica bruha ali izpusti odmerek zdravila Verzenios, ji je treba naročiti, da naj naslednji odmerek vzame ob predvidenem času; dodatnega odmerka ne sme vzeti. Obvladovanje nekaterih neželenih učinkov lahko zahteva prekinitev in/ali zmanjšanje odmerka. Sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP3A4 se je treba izogibati. Če se uporabi močnih zaviralcev CYP3A4 ni mogoče izogniti, je treba odmerek abemacikliba zmanjšati na 100 mg dvakrat na dan. Pri bolnicah, pri katerih je bil odmerek zmanjšan na 100 mg abemacikliba dvakrat na dan in pri katerih se sočasnemu dajanju močnega zaviralca CYP3A4 ni mogoče izogniti, je treba odmerek abemacikliba dodatno zmanjšati na 50 mg dvakrat na dan. Pri bolnicah, pri katerih je bil odmerek zmanjšan na 50 mg abemacikliba dvakrat na dan in pri katerih se sočasnemu dajanju močnega zaviralca CYP3A4 ni mogoče izogniti, je mogoče z odmerkom abemacikliba nadaljevati ob natančnem spremljanju znakov toksičnosti. Alternativno je mogoče odmerek abemacikliba zmanjšati na 50 mg enkrat na dan ali prekiniti dajanje abemacikliba. Če je uporaba zaviralca CYP3A4 prekinjena, je treba odmerek abemacikliba povečati na odmerek, kakršen je bil pred uvedbo zaviralca CYP3A4 (po 3–5 razpolovnih časih zaviralca CYP3A4). Prilagajanje odmerka glede na starost in pri bolnicah z blago ali zmerno ledvično okvaro ter z blago (Child Pugh A) ali zmerno (Child Pugh B) jetrno okvaro ni potrebno. Pri dajanju abemacikliba bolnicam s hudo ledvično okvaro sta potrebna previdnost in skrbno spremljanje glede znakov toksičnosti. Način uporabe Zdravilo Verzenios je namenjeno za peroralno uporabo. Odmerek se lahko vzame s hrano ali brez nje. Zdravilo se ne sme jemati z grenivko ali grenivkinim sokom. Bolnice naj odmerke vzamejo vsak dan ob približno istem času. Tableto je treba zaužiti celo (bolnice je pred zaužitjem ne smejo gristi, drobiti ali deliti). Kontraindikacije Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Pri bolnicah, ki so prejemale abemaciklib, so poročali o nevtropeniji, o večji pogostnosti okužb kot pri bolnicah, zdravljenih s placebom in endokrinim zdravljenjem, o povečanih vrednostih ALT in AST. Pri bolnicah, pri katerih se pojavi nevtropenija stopnje 3 ali 4, je priporočljivo prilagoditi odmerek. Bolnice je treba spremljati za znake in simptome globoke venske tromboze in pljučne embolije ter jih zdraviti, kot je medicinsko utemeljeno. Glede na povečanje vrednosti ALT ali AST je mogoče potrebna prilagoditev odmerka. Driska je najpogostejši neželeni učinek. Bolnice je treba ob prvem znaku tekočega blata začeti zdraviti z antidiaroiki, kot je loperamid, povečati vnos peroralnih tekočin in obvestiti zdravnika. Sočasni uporabi induktorjev CYP3A4 se je treba izogibati zaradi tveganja za zmanjšano učinkovitost abemacikliba. Bolnice z redkimi dednimi motnjami, kot so intoleranca za galaktozo, popolno pomanjkanje laktaze ali malapsorpcija glukoze/galaktoze, tega zdravila ne smejo jemati. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Abemaciklib se primarno presnavlja s CYP3A4. Sočasna uporaba abemacikliba in zaviralcev CYP3A4 lahko poveča plazemsko koncentracijo abemacikliba. Uporabi močnih zaviralcev CYP3A4 sočasno z abemaciklibom se je treba izogibati. Če je močne zaviralce CYP3A4 treba dajati sočasno, je treba odmerek abemacikliba zmanjšati, nato pa bolnico skrbno spremljati glede toksičnosti. Pri bolnicah, zdravljenih z zmernimi ali šibkimi zaviralci CYP3A4, ni potrebno prilagajanje odmerka, vendar jih je treba skrbno spremljati za znake toksičnosti. Sočasni uporabi močnih induktorjev CYP3A4 (vključno, vendar ne omejeno na: karbamazepin, fenitoin, rifampicin in šentjanževko) se je treba izogibati zaradi tveganja za zmanjšano učinkovitost abemacikliba. Abemaciklib in njegovi glavni aktivni presnovki zavirajo prenašalce v ledvicah, in sicer kationski organski prenašalec 2 (OCT2) ter prenašalca MATE1. In vivo lahko pride do medsebojnega delovanja abemacikliba in klinično pomembnih substratov teh prenašalcev, kot je dofelitid ali kreatinin. Trenutno ni znano, ali lahko abemaciklib zmanjša učinkovitost sistemskih hormonskih kontraceptivov, zato se ženskam, ki uporabljajo sistemske hormonske kontraceptive, svetuje, da hkrati uporabljajo tudi mehansko metodo. Neželeni učinki Najpogostejši neželeni učinki so driska, okužbe, nevtropenija, anemija, utrujenost, navzea, bruhanje in zmanjšanje apetita. Zelo pogosti: okužbe, nevtropenija, levkopenija, anemija, trombocitopenija, driska, bruhanje, navzea, zmanjšanje apetita, disgevzija, omotica, alopecija, pruritus, izpuščaj, utrujenost, pireksija, povečana vrednost alanin-aminotransferaze, povečana vrednost aspartat-aminotransferaze Pogosti: limfopenija, povečano solzenje, venska trombembolija, suha koža, mišična šibkost Občasni: febrilna nevtropenija Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528BJ, Utrecht, Nizozemska. Datum prve odobritve dovoljenja za promet: 27. september 2018 Datum zadnje revizije besedila: 2.11. 2018 Režim izdaje: Rp/Spec - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept zdravnika specialista ustreznega področja medicine ali od njega pooblaščenega zdravnika. Reference: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Verzenios. Datum zadnje revizije besedila: 2.11.2018. 2. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Ibrance. Dostop preverjen 25.04.2019. 3. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Kisqali. Dostop preverjen 25.04.2019. Pomembno obvestilo Pričujoče gradivo je namenjeno samo za strokovno javnost. Predpisovanje in izdaja zdravila Verzenios je le na recept zdravnika specialista ustreznega področja medicine ali od njega pooblaščenega zdravnika. Pred predpisovanjem zdravila Verzenios vas vljudno prosimo, da preberete celotni Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Podrobnejše informacije o zdravilu Verzenios in o zadnji reviziji besedila Povzetka glavnih značilnosti zdravila so na voljo na sedežu podjetja Eli Lil y (naslov podjetja in kontaktni podatki spodaj) in na spletni strani European Medicines Agency (EMA): www.ema.europa.eu in na spletni strani European Commission http://ec.europa.eu/ health/documents/community-register/html/alfregister.htm. Eli Lil y farmacevtska družba, d.o.o., Dunajska cesta 167, 1000 Ljub lja na, te le fon 01 / 580 00 10, faks 01 / 569 17 05 PP-AL-SI-0005, 06.05.2019, Samo za strokovno javnost. FUNDACIJA "DOCENT DR. J. CHOLEWA" JE NEPROFITNO, NEINSTITUCIONALNO IN NESTRANKARSKO ZDRUŽENJE POSAMEZNIKOV, USTANOV IN ORGANIZACIJ, KI ŽELIJO MATERIALNO SPODBUJATI IN POGLABLJATI RAZISKOVALNO DEJAVNOST V ONKOLOGIJI. DUNAJSKA 106 1000 LJUBLJANA ŽR: 02033-0017879431 Onkologija SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST NOV POGLED NA ŽIVLJENJE Zdravilo ZYTIGA® podaljša preživetje in ohranja kakovost življenja bolnikov, ki imajo: PROTI KASTRACIJI ODPOREN NOVO DIAGNOSTICIRANI METASTATSKI METASTATSKI RAK PROSTATE (mCRPC)1 HORMONSKO OBČUTLJIV RAK PROSTATE 4,4 mesece daljše mediano preživetje v primerjavi (mHSPC) Z VISOKIM TVEGANJEM1 s prednizonom pri bolnikih po zdravljenju z ADT* Superiorno mediano celokupno preživetje v (HR 0,81; 95% IZ 0,70-0,93; p=0,0033)a2 primerjavi z ADT* 4,6 mesece daljše mediano preživetje pri bolnikih (HR 0,62; 95% IZ 0,51-0,76; p<0,001)+4 po zdravljenju s kemoterapijo (HR 0,74; 95% IZ 0,64-0,86; p<0,0001)3 *ADT=zdravljenje z deprivacijo androgenov, a=asimptomatski ali blago simptomatski bolniki z mCRPC post-ADT, +=Mediani čas v skupini z zdravilom ZYTIGA še ni dosežen, HR=razmerje tveganja IZ=interval zaupanja Viri: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila ZYTIGA. 2. Ryan CJ, et al. Lancet Oncol 2015; 16:152–60. 3. Fizazi K, et al. Lancet Oncol 2012;13:983–92. 4. Fizazi K, et al. N Engl J Med 2017;377:352–60. SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Ime zdravila: ZYTIGA 500 mg filmsko obložene tablete. Kakovostna in količinska sestava: 500 mg abirateronacetata; pomožne snovi: silicifirana mikrokristalna celuloza, premreženi natrijev karmelozat, hipromeloza, laktoza monohidrat, magnezijev stearat, brezvodni koloidni silicijev dioksid, natrijev lavrilsulfat, črni in rdeči železov oksid, makrogol, polivinilalkohol, smukec, titanov dioksid. Indikacije: Zdravljenje na novo diagnosticiranega hormonsko občutljivega metastatskega raka prostate z visokim tveganjem (mHSPC) pri odraslih bolnikih v kombinaciji z zdravljenjem z ADT. Zdravljenje proti kastraciji odpornega metastatskega raka prostate (mCRPC) pri odraslih bolnikih, ki nimajo simptomov ali imajo blage simptome po neuspešnem zdravljenju z ADT in pri katerih kemoterapija še ni klinično indicirana. Zdravljenje mCRPC pri odraslih bolnikih, pri katerih je bolezen napredovala med ali po zdravljenju s kemoterapijo z docetakselom. Odmerjanje: Priporočeni odmerek: 1.000 mg (dve 500 mg tableti v enem odmerku na dan). mHSPC: zdravilo se jemlje skupaj s 5 mg prednizona ali prednizolona. mCRPC: zdravilo se jemlje skupaj z 10 mg prednizona ali prednizolona. Tablete se jemlje najmanj dve uri po obroku. Po jemanju tablet bolnik vsaj še eno uro ne sme jesti. Bolnikom z okvaro ledvic ali blago okvaro jeter ni treba prilagajati odmerkov, pri bolnikih s hudo okvaro ledvic je potrebna previdnost, bolniki s hudo okvaro jeter zdravila ne smejo jemati. Kontraindikacije: Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, uporaba zdravila pri ženskah, ki so noseče oz. bi lahko bile noseče, huda okvara jeter, uporaba zdravila ZYTIGA sočasno s prednizonom ali prednizolonom, v kombinaciji z Ra-223. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Pri uporabi zdravila pri bolnikih z anamnezo kardiovaskularne bolezni je potrebna previdnost. Pri bolnikih z iztisnim deležem levega prekata < 50 % ali s srčnim popuščanjem razreda III ali IV po NYHA varnost uporabe zdravila ni dokazana. Pred začetkom zdravljenja je treba omejiti hipertenzijo, zastajanje tekočin in odpraviti hipokaliemijo. Če se kadar koli med zdravljenjem pojavi huda hepatotoksičnost, moramo zdravljenje prekiniti in ga ne smemo ponovno uvesti. Pri bolnikih, ki prejemajo prednizon ali prednizolon in so v stresni situaciji, je lahko pred in med stresom ter po njem indiciran zvečan odmerek kortikosteroidov. Pri bolnikih z napredovalim metastatskim rakom prostate lahko pride do zmanjšanja kostne gostote. Jemanje zdravila v kombinaciji z glukokortikoidi lahko ta učinek poveča. Pri bolnikih z rakom prostate, zdravljenih s ketokonazolom, lahko pričakujemo manjšo stopnjo odziva na zdravljenje. Uporaba glukokortikoidov lahko poslabša hiperglikemijo. Varnost in učinkovitost sočasne uporabe zdravila ZYTIGA in citotoksične kemoterapije nista bili dokazani. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila. Zdravilo vsebuje tudi več kot 1,18 mmol (oziroma 27 mg) natrija na odmerek (v dveh tabletah), kar je treba upoštevati pri bolnikih na dieti z nadzorovanim vnosom natrija. Pri bolnikih, ki se zdravijo z zdravilom ZYTIGA, se lahko pojavita anemija in spolna disfunkcija. Pri bolnikih, zdravljenih z zdravili, za katera je znano, da so povezana z miopatijo/rabdomiolizo, je potrebna previdnost. Zaradi tveganja manjše izpostavljenosti zdravilu ZYTIGA se med zdravljenjem izogibajte uporabi močnih induktorjev CYP3A4, razen v primerih, ko ni druge možnosti zdravljenja. Zdravljenje z abirateronom in prednizonom/prednizolonom v kombinaciji z Ra-223 je kontraindicirano zaradi povečanega tveganja za zlome in trenda za povečano umrljivost med bolniki z rakom prostate, ki nimajo simptomov ali imajo blage simptome. Interakcije: Zdravila ne smete jemati s hrano, ker se bistveno poveča absorpcija abirateronacetata. Pri sočasni uporabi z zdravili, ki jih aktivira ali presnavlja CYP2D6, zlasti tistimi z majhno terapevtsko širino, je potrebna previdnost. Med zdravljenjem se izogibajte uporabi močnih induktorjev CYP3A4, razen v primerih, ko ni druge možnosti zdravljenja. Nosečnost in dojenje: Ženske, ki so noseče in ženske, ki bi lahko bile noseče, morajo v primeru stika ali ravnanja z zdravilom nositi zaščitne rokavice. V študijah na živalih so ugotovili toksične učinke na sposobnost razmnoževanja. Neželeni učinki: Okužba sečil, sepsa, adrenalna insuficienca, hipokaliemija, hipertrigliceridemija, srčno popuščanje, angina pektoris, atrijska fibrilacija, tahikardija, druge aritmije, miokardni infarkt, podaljšanje intervala QT, hipertenzija, alergijski alveolitis, driska, dispepsija, zvišana koncentracija ALT in/ali AST, izpuščaj, miopatija, rabdomioliza, hematurija, periferni edemi, zlomi, fulminantni hepatitis, akutna odpoved jeter. Za popoln seznam neželenih učinkov glejte Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Imetnik DzP: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgija Predstavnik imetnika DzP v Sloveniji: Johnson & Johnson d.o.o., Šmartinska cesta 53, Ljubljana. Režim izdajanja zdravila: Rp/Spec. Datum zadnje revizije besedila: 26. 02. 2019 Povzetek glavnih značilnosti zdravila s podrobnejšimi informacijami o zdravilu je dostopen pri predstavniku imetnika dovoljenja za promet. Janssen, farmacevtski del Johnson & Johnson d.o.o., Šmartinska cesta 53, 1000 Ljubljana, tel: 01 401 18 00, e-mail: info@janssen-slovenia.si CP-77302, ZYT-SLO-019-260419 ERBITUX" CETUXIMAB � "• PrfmKRR je mesto primarnega . tumorja še kako pomembno.1-' Študija FIRE-3 ni dosegla svojega primarnega cilja, tj. statistično značilnega izboljšanja stopnje celokupnega odziva na zdravljenje Erbitux® + FOLFOX ali FOLFIRI je edina (na podlagi ocene raziskovalcev) s kombinacijo Erbitux + FOLFIRI v primerjavi s kombinacijo bevacizumab + FOLFIRI, pri bolnikih z mKRR* in nemutiranim genom KRAS (na exonu 2).0 Študija CALGB/SWOG 80405 ni dosegla svojega primarnega cilja, tj. statistično terapija 1. reda za zdravljenje mKRR z značilnega izboljšanja celokupnega preživetja s kombinacijo Erbitux + KT v primerjavi s kombinacijo bevacizumab + KT, pri bolnikih nemutiranim genom RAS, ki v študijah faze III z mKRR* in nemutiranim genom KRAS (na exonu 2).7 pri bolnikih z levostranskimi tumorji *mKRR - metastatski kolorektalni rak konstantno izkazuje dobrobit v celokupnem Erbltux 5 mg/ml raztopina za lnfundlranje preživetju v primerjavi s kombinacijo Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila bevacizumaba in KT. 1-5 Sestava: En ml raztopine za infundiranje vsebuje S mg cetuksimaba in pomožne snovi. Cetuksimab je himerno monoklonsko lgG1 protitelo. Terapevtske Indikacije: Zdravilo Erbituxje indiciranoza zdravljenje bolnikov z metastatskim kolorektalnim rakom z ekspresijo receptorjev EGFR in nemutiranim tipom RAS v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi irinotekana, kot primarno zdravljenje v kombinaciji s FOLFOX in kot samostojno zdravilo pri bolnikih, pri katerih zdravljenje z oksaliplatinom in zdravljenje na osnovi irinotekana ni bilo uspešno in pri bolnikih, ki ne prenašajo irinotekana. Zdravilo Erbituxje indici rano za zdravljenje bolnikov z rakom skvamoznih celic glave in vratu v kombinaciji z radioterapijo za lokalno napredovalo bolezen in v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine za ponavljajočo se in/ali metastatsko bolezen. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Erbituxprivseh indikacijah infundirajte enkrat na teden. Pred prvo infuzijo mora bolnik prejeti premedikacijo z antihistaminikom in kortikosteroidom najmanj 1 uro pred uporabo cetuksimaba. Začetni odmerek je 400 mg cetuksimaba na m2 telesne površine. Vsi naslednji tedenski odmerki so vsak po 250 mg/m2. Kontraindilcadje: Zdravilo Erbitux je kontraindicirano pri bolnikih z znano hudo preobčutljivostno reakcijo (3. ali 4. stopnje) na cetuksimab. Kombinacija zdravila Erbitux s kemoterapijo, ki vsebuje oksaliplatin, je kontraindicirana pri bolnikih z metastatskim kolorektalnim rakom z mutiranim tipom RAS ali kadar status RAS ni znan. Posebna opozorila In previdnostni ukrepi: Pojav hude reakcije, povezane z infundiranjem, zahteva takojšnjo in stalno ukinitev terapije s cetuksimabom. Če pri bolniku nastopi blaga ali zmerna reakcija, povezana z infundiranjem, lahko zmanjšate hitrost infundiranja. Priporočljivo je, da ostane hitrost infundiranja na nižji vrednosti tudi pri vseh naslednjih infuzijah. Poročali so o primerih intersticijske pljučne bolezni (IPB), med katerimi so bili tudi smrtni primeri. Take bolnike je treba skrbno spremljati. Če ugotovite intersticijsko bolezen pljuč, morate zdravljenje s cetuksimabom prekiniti, in bolnika ustrezno zdraviti. Če se pri bolniku pojavi kožna reakcija, ki je ne more prenašati, ali huda kožna reakcija(;;,, 3. stopnje po kriterijih CTCAE), morate prekiniti terapijo s cetuksimabom. Z zdravljenjem smete nadaljevati le, če se je reakcija izboljšala do 2. stopnje. Zaradi možnosti pojava znižanja nivoja elektrolitov v serumu se pred in periodično med zdravljenjem s cetuksimabom priporoča določanje koncentracije elektrolitov v serumu. Pri bolnikih, ki prejemajo cetuksimab v kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine, obstaja večje tveganje za pojav hude nevtropenije. Takšne bolnike je potrebno skrbno nadzorovati. Pri predpisovanju cetuksimaba je treba upoštevati kardiovaskularno stanje in indeks zmogljivosti bolnika in sočasno dajanje kardiotoksičnih učinkovin kot so fluoropirimidini. Če je diagnoza ulcerativnega keratitisa potrjena, je treba zdravljenje s cetuksimabom prekiniti ali ukiniti. Cetuksimab je treba uporabljati previdno pri bolnikih z anamnezo keratitisa, ulcerativnega keratitisa ali zelo suhih oči. Cetuksimaba ne uporabljajte za zdravljenje bolnikov s kolorektalnim rakom, če imajo tumorje z mutacijo RAS ali pri katerih je tumorski status RAS neznan. lnterakdje: Pri kombinaciji s fluoropirimidini se je v primerjavi z uporabo fluoropirimidinov, kot monoterapije, povečala pogostnost srčne ishemije, vključno z miokardnim infarktom in kongestivno srčno odpovedjo ter pogostnost sindroma dlani in stopal. V kombinaciji s kemoterapijo na osnovi platine se lahko poveča pogostnost hude levkopenije ali hude nevtropenije. V kombinaciji s kapecitabinom in oksaliplatinom (XELOX) se lahko poveča pogostnost hude driske. Neželeni učinki: Zelo pogosti{.: 1/10): hipomagneziemija, povečanje ravni jetrnih encimov, kožne reakcije, blage ali zmerne reakcije povezane z infundiranjem, mukozitis, v nekaterih primerih resen. Pogosti (� 1/100 do< 1/10)· dehidracija, hipokalciemija, anoreksija, glavobol, konjunktivitis, driska, navzeja, bruhanje, hude reakcije povezane z infundiranjem, utrujenost. Posebna navodila za shranjevanje: Shranjujte v hladilniku (2 °C- 8 °Q. Pakiranje: 1 viala z 20 ml ali 100 ml raztopine. Način in režim izdaje: Izdaja zdravila je le na recept-H. Imetnik dovoljenja za promet: Merek KGaA, 64271 Darmstadt, Nemčija. Datum zadnje revizije besedila: oktober 2018. Pred predpisovanjem zdravila natančno preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila k t ��d�bn:� f�r�;�j! so na voljo pri predstavniku imetnika dovoljenja za promet z zdravilom: 11111 � Merek d.o.o., Letališka cesta 29c, 1000 Ljubljana, tel.: 01 560 3810, faks: 01 560 3830, el. pošta: info@merck.si Viri: 1. Holch JW, et al. Eur J Can 2017;70:87-98; Z.Arnold D, et al. Ann Oncol 2017;28:1713--1729; 3. TejparS, et al. JAMA Oncol 2017;3:194-201; 4. Venook AP, et al. Oral presentation at ESMO 2016; S. Gin S, et al. ASCO GI 2017 (Abstract No. 683); 6. Heinemann V, et al. Lancet Oncol 2014;15:1065-1075; 7. VenookAP, et al. JAMA 2017;317:2392-2401; SI/ERBMCRC/0219/0C03; 02/2019 Vsak dan šteje Novartis Onkologija za bolnike z napredovalim karcinomom ledvičnih celic 28. september 15. december 30. april 2. avgust Jesenski festival Zimske počitnice Družinsko srečanje Začetek kuharskega tečaja BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Sutent 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg, 50 mg trde kapsule Trombotična mikroangiopatija (TMA): TMA, vključno s trombotično trombocitopenično purpuro in Sestava in oblika zdravila: Ena kapsula vsebuje 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg ali 50 mg sunitiniba (v hemolitično-uremičnim sindromom, v nekaterih primerih z odpovedjo ledvic ali smrtnim izidom. obliki sunitinibijevega malata). Indikacije: Zdravljenje neizrezljivega in/ali metastatskega Moteno delovanje ščitnice: Bolnike je treba med zdravljenjem vsake 3 mesece rutinsko spremljati malignega gastrointestinalnega stromalnega tumorja (GIST) pri odraslih, če zdravljenje z glede delovanja ščitnice. Pankreatitis: Opisani so bili tudi resni primeri s smrtnim izidom. imatinibom zaradi odpornosti ali neprenašanja ni bilo uspešno. Zdravljenje napredovalega/ Hepatotoksičnost: Opisani so primeri odpovedi delovanja jeter, nekateri primeri s smrtnim izidom. metastatskega karcinoma ledvičnih celic (MRCC) pri odraslih. Zdravljenje neizrezljivih ali Delovanje ledvic: Poročali so o primerih zmanjšanega delovanja ledvic, odpovedi ledvic in/ali akutne metastatskih, dobro diferenciranih nevroendokrinih tumorjev trebušne slinavke (pNET), kadar gre za odpovedi ledvic, v nekaterih primerih s smrtnim izidom. Opisani so bili primeri proteinurije in redki napredovanje bolezni pri odraslih. Odmerjanje in način uporabe: Zdravljenje mora uvesti zdravnik, primeri nefrotskega sindroma. Priporočljiva je izhodiščna analiza urina. Fistula: Če nastane fistula, je ki ima izkušnje z uporabo zdravil za zdravljenje rakavih bolezni. GIST in MRCC: Priporočeni odmerek treba zdravljenje s sunitinibom prekiniti. Slabše celjenje ran: Pri bolnikih, pri katerih naj bi bil je 50 mg peroralno enkrat na dan, 4 tedne zapored; temu sledi 2-tedenski premor (shema 4/2), tako opravljen večji kirurški poseg, je priporočljiva začasna prekinitev zdravljenja s sunitinibom. da celotni cikel traja 6 tednov. pNET: Priporočeni odmerek je 37,5 mg peroralno enkrat na dan, brez Osteonekroza čeljustnic: Pri sočasnem ali zaporednem dajanju zdravila Sutent in intravenskih načrtovanega premora. Prilagajanje odmerka: Odmerek je mogoče prilagajati v korakih po 12,5 mg, bisfosfonatov je potrebna previdnost; invazivni zobozdravstveni posegi so prav tako znani dejavnik upoštevaje varnost in prenašanje pri posameznem bolniku; glede na prenašanje bodo pri tveganja. Preobčutljivost/angioedem: Zdravljenje je treba prekiniti in uvesti standardno zdravniško posameznem bolniku morda potrebne prekinitve zdravljenja. Pri GIST in MRCC dnevni odmerek ne oskrbo. Konvulzije: Poročali so o konvulzijah z znaki in simptomi, skladnimi s sindromom reverzibilne sme preseči 75 mg in ne sme biti manjši od 25 mg; pri pNET je največji odmerek 50 mg na dan. Če posteriorne levkoencefalopatije. Potreben je zdravniški nadzor, ki naj obsega tudi obvladovanje Medicino usmerjamo se ji ni mogoče izogniti, je treba pri sočasni uporabi z močnimi zaviralci ali induktorji CYP3A4 hipertenzije. Priporočljiva je začasna prekinitev uporabe sunitiniba. Sindrom lize tumorja: Poročali so odmerek sunitiniba ustrezno prilagoditi. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost pri bolnikih, o primerih sindroma lize tumorja, v nekaterih primerih s smrtnim izidom. Okužbe: Poročali so o resnih mlajših od 18 let, nista bili dokazani. Starejši: Med starejšimi in mlajšimi bolniki niso opazili okužbah z ali brez nevtropenije, vključno z nekaterimi s smrtnim izidom, ter občasnih primerih pomembnih razlik v varnosti in učinkovitosti. Okvara jeter: Pri jetrni okvari razreda A in B po Child- nekrotizirajočega fasciitisa, vključno s prizadetostjo presredka, ki so bili včasih smrtni. Pri Pughu prilagajanje odmerka ni potrebno; pri bolnikih z okvaro razreda C sunitiniba niso preskušali, nekrotizirajočem fasciitisu je treba zdravljenje s sunitinibom prekiniti in nemudoma uvesti ustrezno na nove poti zato njegova uporaba ni priporočljiva. Okvara ledvic: Prilagajanje začetnega odmerka ni potrebno, zdravljenje. Hipoglikemija: Če se pojavi simptomatska hipoglikemija, je treba zdravljenje s nadaljnje prilagajanje odmerka mora temeljiti na varnosti in prenašanju pri posameznem bolniku. sunitinibom začasno prekiniti. Pri sladkornih bolnikih je treba redno preverjati raven glukoze v krvi in, Način uporabe: Peroralna uporaba s hrano ali brez nje. Če bolnik pozabi vzeti odmerek, ne sme dobiti če je treba, prilagoditi odmerek antidiabetika. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge dodatnega, temveč naj vzame običajni predpisani odmerek naslednji dan. Kontraindikacije: oblike interakcij: Študije so izvedli le pri odraslih. Zdravila, ki lahko zvečajo koncentracijo sunitiniba Preobčutljivost na učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni v plazmi (močni zaviralci CYP3A4, npr. ketokonazol, ritonavir, itrakonazol, eritromicin, klaritromicin ukrepi: Izogibati se je treba sočasni uporabi z močnimi induktorji ali močnimi zaviralci CYP3A4. ali sok grenivke). Zdravila, ki lahko zmanjšajo koncentracijo sunitiniba v plazmi (močni induktorji Bolezni kože in tkiv: Bolnikom je treba svetovati, da lahko med zdravljenjem s sunitinibom pride do CYP3A4, npr. deksametazon, fenitoin, karbamazepin, rifampicin, fenobarbital, šentjanževka V Novartisu uporabljamo moč inovacij v znanosti za depigmentacije las in dlak ali kože. Opisani so bili gangrenozna pioderma (običajno izgine po ( Hypericum perforatum)). Plodnost, nosečnost in dojenje: Ženske v rodni dobi naj med zdravljenjem prekinitvi zdravljenja), hude kožne reakcije (multiformni eritem (EM), Stevens-Johnsonov sindrom ne zanosijo. Zdravila se ne sme uporabljati med nosečnostjo in pri ženskah, ki ne uporabljajo iskanje rešitev nekaterih najzahtevnejših zdravstvenih (SJS) in toksična epidermalna nekroliza (TEN)). Če so prisotni znaki EM, SJS ali TEN, je treba učinkovite kontracepcije, razen če možna korist odtehta možno tveganje za plod. Ženske, ki jemljejo zdravljenje prekiniti. Če je diagnoza SJS ali TEN potrjena, se zdravljenja ne sme ponovno uvesti. zdravilo Sutent, ne smejo dojiti. Predklinični izsledki kažejo, da lahko zdravljenje poslabša plodnost izzivov sodobne družbe. Naši raziskovalci premikajo Krvavitve in krvavitev tumorja: Poročali so o krvavitvah v prebavilih, dihalih, sečilih in možganih, samcev in samic. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Sutent ima blag vpliv na najpogosteje o epistaksi, in krvavitvah tumorja, včasih s smrtnim izidom. Potrebno je rutinsko sposobnost vožnje in upravljanja strojev ter lahko povzroči omotico. Neželeni učinki: Najresnejši meje znanosti, da bi izboljšali razumevanje bolezni ocenjevanje pojava krvavitev. Pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z antikoagulanti, se lahko redno neželeni učinki (nekateri s smrtnim izidom) so: odpoved ledvic, srčno popuščanje, pljučna embolija, spremlja celotna krvna slika (trombociti), koagulacijski faktorji (PČ/INR ) in opravi telesni pregled. gastrointestinalna perforacija in krvavitve (npr. v dihalih, prebavilih, tumorju, sečilih in možganih). Bolezni prebavil: Poleg diareje, navzee/bruhanja, bolečine v trebuhu, dispepsije, stomatitisa/bolečine Najpogostejši neželeni učinki (ki so se pojavili v registracijskih preskušanjih) so: zmanjšan tek, in razvili nova zdravila na področjih z velikimi vnost v ustih in ezofagitisa tudi resni zapleti (včasih s smrtnim izidom), vključno z gastrointestinalno motnje okušanja, hipertenzija, utrujenost, prebavne motnje (npr. diareja, navzea, stomatitis, perforacijo. Hipertenzija: Opraviti je treba presejanje za hipertenzijo in jo ustrezno urediti. Pri hudi dispepsija in bruhanje), obarvanje kože in sindrom palmarno-plantarne eritrodizestezije. Med neizpolnjenimi zdravstvenimi potrebami. Stremimo hipertenziji, ki je ni mogoče urediti z zdravili, je priporočljivo začasno prenehanje zdravljenja. najpogostejšimi neželenimi učinki so tudi hematološke motnje (nevtropenija, trombocitopenija, ovno ja Hematološke bolezni: Zmanjšanje absolutnega števila nevtrofilcev, števila trombocitov in anemija. anemija in levkopenija). Ostali zelo pogosti (≥ 1/10) neželeni učinki so: hipotiroidizem, nespečnost, k odkrivanju novih poti do boljšega in daljšega življenja. Bolnikom je treba na začetku vsakega cikla pregledati krvno sliko. Srčne bolezni: Poročali so o srčno- omotica, glavobol, epistaksa, kašelj, bolečina v trebuhu, zaprtje, izpuščaj, obarvanje las in dlak, suha žilnih dogodkih, vključno s srčnim popuščanjem, kardiomiopatijo, zmanjšanjem iztisnega deleža koža, bolečine v udih, artralgija, bolečine v hrbtu, vnetje sluznice, edem, pireksija. Način in režim levega prekata pod spodnjo mejo normale, miokarditisom, miokardno ishemijo in miokardnim izdaje: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. infarktom, v nekaterih primerih s smrtnim izidom; sunitinib povečuje tveganje za kardiomiopatijo; Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in previdnost pri uporabi pri bolnikih s tveganjem za ali z anamnezo teh dogodkov. Podaljšanje nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la intervala QT: Previdnost pri uporabi pri bolnikih z znano anamnezo podaljšanja intervala QT, tistih, Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgija. Datum zadnje revizije besedila: 14.02.2019. ki jemljejo antiaritmike ali zdravila, ki lahko podaljšajo interval QT, in tistih z relevantno obstoječo srčno boleznijo, bradikardijo ali elektrolitskimi motnjami. Venski in arterijski trombembolični Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Novartis Pharma Services Inc. dogodki: Poročali so o venskih in arterijskih trombemboličnih dogodkih, včasih s smrtnim izidom. SUT-01-19 Samo za strok Podružnica v Sloveniji Verovškova ulica 57, 1000 Ljubljana Pfizer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855 Datum priprave informacije: maj 2019 SI-2019-NVS-019 Pfizer, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 29a, 1000 Ljubljana, Slovenija Vsak dan šteje za bolnike z napredovalim karcinomom ledvičnih celic 28. september 15. december 30. april 2. avgust Jesenski festival Zimske počitnice Družinsko srečanje Začetek kuharskega tečaja BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Sutent 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg, 50 mg trde kapsule Trombotična mikroangiopatija (TMA): TMA, vključno s trombotično trombocitopenično purpuro in Sestava in oblika zdravila: Ena kapsula vsebuje 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg ali 50 mg sunitiniba (v hemolitično-uremičnim sindromom, v nekaterih primerih z odpovedjo ledvic ali smrtnim izidom. obliki sunitinibijevega malata). Indikacije: Zdravljenje neizrezljivega in/ali metastatskega Moteno delovanje ščitnice: Bolnike je treba med zdravljenjem vsake 3 mesece rutinsko spremljati malignega gastrointestinalnega stromalnega tumorja (GIST) pri odraslih, če zdravljenje z glede delovanja ščitnice. Pankreatitis: Opisani so bili tudi resni primeri s smrtnim izidom. imatinibom zaradi odpornosti ali neprenašanja ni bilo uspešno. Zdravljenje napredovalega/ Hepatotoksičnost: Opisani so primeri odpovedi delovanja jeter, nekateri primeri s smrtnim izidom. metastatskega karcinoma ledvičnih celic (MRCC) pri odraslih. Zdravljenje neizrezljivih ali Delovanje ledvic: Poročali so o primerih zmanjšanega delovanja ledvic, odpovedi ledvic in/ali akutne metastatskih, dobro diferenciranih nevroendokrinih tumorjev trebušne slinavke (pNET), kadar gre za odpovedi ledvic, v nekaterih primerih s smrtnim izidom. Opisani so bili primeri proteinurije in redki napredovanje bolezni pri odraslih. Odmerjanje in način uporabe: Zdravljenje mora uvesti zdravnik, primeri nefrotskega sindroma. Priporočljiva je izhodiščna analiza urina. Fistula: Če nastane fistula, je ki ima izkušnje z uporabo zdravil za zdravljenje rakavih bolezni. GIST in MRCC: Priporočeni odmerek treba zdravljenje s sunitinibom prekiniti. Slabše celjenje ran: Pri bolnikih, pri katerih naj bi bil je 50 mg peroralno enkrat na dan, 4 tedne zapored; temu sledi 2-tedenski premor (shema 4/2), tako opravljen večji kirurški poseg, je priporočljiva začasna prekinitev zdravljenja s sunitinibom. da celotni cikel traja 6 tednov. pNET: Priporočeni odmerek je 37,5 mg peroralno enkrat na dan, brez Osteonekroza čeljustnic: Pri sočasnem ali zaporednem dajanju zdravila Sutent in intravenskih načrtovanega premora. Prilagajanje odmerka: Odmerek je mogoče prilagajati v korakih po 12,5 mg, bisfosfonatov je potrebna previdnost; invazivni zobozdravstveni posegi so prav tako znani dejavnik upoštevaje varnost in prenašanje pri posameznem bolniku; glede na prenašanje bodo pri tveganja. Preobčutljivost/angioedem: Zdravljenje je treba prekiniti in uvesti standardno zdravniško posameznem bolniku morda potrebne prekinitve zdravljenja. Pri GIST in MRCC dnevni odmerek ne oskrbo. Konvulzije: Poročali so o konvulzijah z znaki in simptomi, skladnimi s sindromom reverzibilne sme preseči 75 mg in ne sme biti manjši od 25 mg; pri pNET je največji odmerek 50 mg na dan. Če posteriorne levkoencefalopatije. Potreben je zdravniški nadzor, ki naj obsega tudi obvladovanje se ji ni mogoče izogniti, je treba pri sočasni uporabi z močnimi zaviralci ali induktorji CYP3A4 hipertenzije. Priporočljiva je začasna prekinitev uporabe sunitiniba. Sindrom lize tumorja: Poročali so odmerek sunitiniba ustrezno prilagoditi. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost pri bolnikih, o primerih sindroma lize tumorja, v nekaterih primerih s smrtnim izidom. Okužbe: Poročali so o resnih mlajših od 18 let, nista bili dokazani. Starejši: Med starejšimi in mlajšimi bolniki niso opazili okužbah z ali brez nevtropenije, vključno z nekaterimi s smrtnim izidom, ter občasnih primerih pomembnih razlik v varnosti in učinkovitosti. Okvara jeter: Pri jetrni okvari razreda A in B po Child- nekrotizirajočega fasciitisa, vključno s prizadetostjo presredka, ki so bili včasih smrtni. Pri Pughu prilagajanje odmerka ni potrebno; pri bolnikih z okvaro razreda C sunitiniba niso preskušali, nekrotizirajočem fasciitisu je treba zdravljenje s sunitinibom prekiniti in nemudoma uvesti ustrezno zato njegova uporaba ni priporočljiva. Okvara ledvic: Prilagajanje začetnega odmerka ni potrebno, zdravljenje. Hipoglikemija: Če se pojavi simptomatska hipoglikemija, je treba zdravljenje s nadaljnje prilagajanje odmerka mora temeljiti na varnosti in prenašanju pri posameznem bolniku. sunitinibom začasno prekiniti. Pri sladkornih bolnikih je treba redno preverjati raven glukoze v krvi in, Način uporabe: Peroralna uporaba s hrano ali brez nje. Če bolnik pozabi vzeti odmerek, ne sme dobiti če je treba, prilagoditi odmerek antidiabetika. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge dodatnega, temveč naj vzame običajni predpisani odmerek naslednji dan. Kontraindikacije: oblike interakcij: Študije so izvedli le pri odraslih. Zdravila, ki lahko zvečajo koncentracijo sunitiniba Preobčutljivost na učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni v plazmi (močni zaviralci CYP3A4, npr. ketokonazol, ritonavir, itrakonazol, eritromicin, klaritromicin ukrepi: Izogibati se je treba sočasni uporabi z močnimi induktorji ali močnimi zaviralci CYP3A4. ali sok grenivke). Zdravila, ki lahko zmanjšajo koncentracijo sunitiniba v plazmi (močni induktorji Bolezni kože in tkiv: Bolnikom je treba svetovati, da lahko med zdravljenjem s sunitinibom pride do CYP3A4, npr. deksametazon, fenitoin, karbamazepin, rifampicin, fenobarbital, šentjanževka depigmentacije las in dlak ali kože. Opisani so bili gangrenozna pioderma (običajno izgine po ( Hypericum perforatum)). Plodnost, nosečnost in dojenje: Ženske v rodni dobi naj med zdravljenjem prekinitvi zdravljenja), hude kožne reakcije (multiformni eritem (EM), Stevens-Johnsonov sindrom ne zanosijo. Zdravila se ne sme uporabljati med nosečnostjo in pri ženskah, ki ne uporabljajo (SJS) in toksična epidermalna nekroliza (TEN)). Če so prisotni znaki EM, SJS ali TEN, je treba učinkovite kontracepcije, razen če možna korist odtehta možno tveganje za plod. Ženske, ki jemljejo zdravljenje prekiniti. Če je diagnoza SJS ali TEN potrjena, se zdravljenja ne sme ponovno uvesti. zdravilo Sutent, ne smejo dojiti. Predklinični izsledki kažejo, da lahko zdravljenje poslabša plodnost Krvavitve in krvavitev tumorja: Poročali so o krvavitvah v prebavilih, dihalih, sečilih in možganih, samcev in samic. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Sutent ima blag vpliv na najpogosteje o epistaksi, in krvavitvah tumorja, včasih s smrtnim izidom. Potrebno je rutinsko sposobnost vožnje in upravljanja strojev ter lahko povzroči omotico. Neželeni učinki: Najresnejši ocenjevanje pojava krvavitev. Pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z antikoagulanti, se lahko redno neželeni učinki (nekateri s smrtnim izidom) so: odpoved ledvic, srčno popuščanje, pljučna embolija, spremlja celotna krvna slika (trombociti), koagulacijski faktorji (PČ/INR ) in opravi telesni pregled. gastrointestinalna perforacija in krvavitve (npr. v dihalih, prebavilih, tumorju, sečilih in možganih). Bolezni prebavil: Poleg diareje, navzee/bruhanja, bolečine v trebuhu, dispepsije, stomatitisa/bolečine Najpogostejši neželeni učinki (ki so se pojavili v registracijskih preskušanjih) so: zmanjšan tek, vnost v ustih in ezofagitisa tudi resni zapleti (včasih s smrtnim izidom), vključno z gastrointestinalno motnje okušanja, hipertenzija, utrujenost, prebavne motnje (npr. diareja, navzea, stomatitis, perforacijo. Hipertenzija: Opraviti je treba presejanje za hipertenzijo in jo ustrezno urediti. Pri hudi dispepsija in bruhanje), obarvanje kože in sindrom palmarno-plantarne eritrodizestezije. Med hipertenziji, ki je ni mogoče urediti z zdravili, je priporočljivo začasno prenehanje zdravljenja. najpogostejšimi neželenimi učinki so tudi hematološke motnje (nevtropenija, trombocitopenija, ovno ja Hematološke bolezni: Zmanjšanje absolutnega števila nevtrofilcev, števila trombocitov in anemija. anemija in levkopenija). Ostali zelo pogosti (≥ 1/10) neželeni učinki so: hipotiroidizem, nespečnost, Bolnikom je treba na začetku vsakega cikla pregledati krvno sliko. Srčne bolezni: Poročali so o srčno- omotica, glavobol, epistaksa, kašelj, bolečina v trebuhu, zaprtje, izpuščaj, obarvanje las in dlak, suha žilnih dogodkih, vključno s srčnim popuščanjem, kardiomiopatijo, zmanjšanjem iztisnega deleža koža, bolečine v udih, artralgija, bolečine v hrbtu, vnetje sluznice, edem, pireksija. Način in režim levega prekata pod spodnjo mejo normale, miokarditisom, miokardno ishemijo in miokardnim izdaje: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. infarktom, v nekaterih primerih s smrtnim izidom; sunitinib povečuje tveganje za kardiomiopatijo; Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in previdnost pri uporabi pri bolnikih s tveganjem za ali z anamnezo teh dogodkov. Podaljšanje nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la intervala QT: Previdnost pri uporabi pri bolnikih z znano anamnezo podaljšanja intervala QT, tistih, Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgija. Datum zadnje revizije besedila: 14.02.2019. ki jemljejo antiaritmike ali zdravila, ki lahko podaljšajo interval QT, in tistih z relevantno obstoječo srčno boleznijo, bradikardijo ali elektrolitskimi motnjami. Venski in arterijski trombembolični Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. dogodki: Poročali so o venskih in arterijskih trombemboličnih dogodkih, včasih s smrtnim izidom. SUT-01-19 Samo za strok Pfizer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855 Pfizer, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 29a, 1000 Ljubljana, Slovenija XALKORI® - 1. linija zdravljenja napredovalega, ALK pozitivnega nedrobnoceliínega pljuínega raka1 ALK = anaplastiína limfomska kinaza BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA XALKORI 200 mg, 250 mg trde kapsule predispozicijo zanj, pri bolnikih, ki jemljejo antiaritmike ali druga Sestava in oblika zdravila: Ena kapsula vsebuje 200 mg ali 250 mg zdravila, ki podaljšujejo interval QT, ter pri bolnikih s pomembno krizotiniba. Indikacije: Monoterapija za: - prvo linijo zdravljenja obstoječo srčno boleznijo in/ali motnjami elektrolitov je treba odraslih bolnikov z napredovalim nedrobnoceličnim pljučnim rakom krizotinib uporabljati previdno; potrebno je redno spremljanje EKG, (NSCLC – Non-Small Cell Lung Cancer), ki je ALK (anaplastična limfomska elektrolitov in delovanja ledvic; preiskavi EKG in elektrolitov je treba kinaza) pozitiven; - zdravljenje odraslih bolnikov s predhodno opraviti čimbližje uporabi prvega odmerka, potem se priporoča redno zdravljenim, napredovalim NSCLC, ki je ALK pozitiven; - zdravljenje spremljanje. Če se interval QTc podaljša za 60 ms ali več, je treba odraslih bolnikov z napredovalim NSCLC, ki je ROS1 pozitiven. zdravljenje s krizotinibom začasno prekiniti in se posvetovati s Odmerjanje in način uporabe: Zdravljenje mora uvesti in nadzorovati kardiologom. Bradikardija: Lahko se pojavi simptomatska bradikardija zdravnik z izkušnjami z uporabo zdravil za zdravljenje rakavih bolezni. (lahko se razvije več tednov po začetku zdravljenja); izogibati se je treba Preverjanje prisotnosti ALK in ROS1: Pri izbiri bolnikov za zdravljenje je uporabi krizotiniba v kombinaciji z drugimi zdravili, ki povzročajo KRIZOTINIB treba pred zdravljenjem opraviti točno in validirano preverjanje bradikardijo; pri simptomatski bradikardiji je treba prilagoditi odmerek. prisotnosti ALK ali ROS1. Odmerjanje: Priporočeni odmerek je 250 mg Srčno popuščanje: Poročali so o hudih, življenjsko nevarnih ali smrtnih dvakrat na dan (500 mg na dan), bolniki pa morajo zdravilo jemati brez neželenih učinkih srčnega popuščanja. Bolnike je treba spremljati prekinitev. Če bolnik pozabi vzeti odmerek, ga mora vzeti takoj, ko se glede pojavov znakov in simptomov srčnega popuščanja in ob pojavu spomni, razen če do naslednjega odmerka manjka manj kot 6 ur. V tem simptomov zmanjšati odmerjanje ali prekiniti zdravljenje. Nevtropenija primeru bolnik pozabljenega odmerka ne sme vzeti. Prilagajanja in levkopenija: V kliničnih študijah so poročali o nevtropeniji, odmerkov: Glede na varnost uporabe zdravila pri posameznem bolniku levkopeniji in febrilni nevtropeniji; spremljati je treba popolno krvno in kako bolnik zdravljenje prenaša, utegne biti potrebna prekinitev in/ sliko (pogostejše preiskave, če se opazijo abnormalnosti stopnje 3 ali 4 kontraceptivi, raltegravir, irinotekan, morfi n, nalokson, metformin, ali zmanjšanje odmerka pri bolnikih, ki se zdravijo s krizotinibom ali če se pojavi povišana telesna temperatura ali okužba). Perforacija v prokainamid). Zdravila, ki podaljšujejo interval QT ali ki lahko 250 mg peroralno dvakrat na dan (za režim zmanjševanja odmerka prebavilih: V kliničnih študijah so poročali o perforacijah v prebavilih, v povzročijo Torsades de pointes (antiaritmiki skupine IA (kinidin, glejte poglavje 4.2 v povzetku glavnih značilnosti zdravila). Za obdobju trženja pa o smrtnih primerih perforacij v prebavilih. disopiramid), antiaritmiki skupine III (amiodaron, sotalol, dofetilid, prilagajanje odmerkov pri ibutilid), metadon, cisaprid, moksifl oksacin, antipsihotiki) – v primeru hematološki in nehematološki toksičnosti Krizotinib je treba pri bolnikih s tveganjem za nastanek perforacije v (povečanje vrednosti AST, ALT, bilirubina; ILD/pnevmonitis; podaljšanje prebavilih uporabljati previdno; bolniki, pri katerih se razvije sočasne uporabe je potreben skrben nadzor intervala QT. Zdravila, ki intervala QTc, bradikardija, bolezni oči) glejte preglednici 1 in 2 v perforacija v prebavilih, se morajo prenehati zdraviti s krizotinibom; povzročajo bradikardijo (nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih poglavju 4.2 povzetka glavnih značilnosti zdravila. kanalčkov (verapamil, diltiazem), antagonisti adrenergičnih Okvara jeter: Pri bolnike je treba poučiti o prvih znakih perforacije in jim svetovati, naj se zdravljenju pri bolnikih z okvaro jeter je potrebna previdnost. Pri blagi nemudoma posvetujejo z zdravnikom. Vplivi na ledvice: V kliničnih receptorjev beta, klonidin, gvanfacin, digoksin, mefl okin, okvari jeter prilagajanje začetnega odmerka ni priporočeno, pri zmerni študijah so opazili zvišanje ravni kreatinina v krvi in zmanjšanje očistka antiholinesteraze, pilokarpin) – krizotinib je treba uporabljati previdno. okvari jeter je priporočeni začetni odmerek 200 mg dvakrat na dan, pri kreatinina. V kliničnih študijah in v obdobju trženja so poročali tudi o Plodnost, nosečnost in dojenje: Ženske v rodni dobi se morajo hudi okvari jeter pa 250 mg enkrat na dan (za merila glede klasifi kacije odpovedi ledvic, akutni odpovedi ledvic, primerih s smrtnim izidom, izogibati zanositvi. Med zdravljenjem in najmanj 90 dni po njem je okvare jeter glejte poglavje 4.2 v povzetku glavnih značilnosti zdravila). primerih, ki so zahtevali hemodializo in hiperkaliemiji stopnje 4. Vplivi treba uporabljati ustrezno kontracepcijo (velja tudi za moške). Zdravilo lahko škoduje plodu in se ga med nosečnostjo ne sme uporabljati, Okvara ledvic: Pri blagi in zmerni okvari prilagajanje začetnega na vid: V kliničnih študijah so poročali o izpadu vidnega polja stopnje 4 odmerka ni priporočeno. Pri hudi okvari ledvic (ki ne zahteva z izgubo vida. Če se na novo pojavi huda izguba vida, je treba razen če klinično stanje matere ne zahteva takega zdravljenja. Matere peritonealne dialize ali hemodialize) je začetni odmerek 250 mg zdravljenje prekiniti in opraviti oftalmološki pregled. Če so motnje vida naj se med jemanjem zdravila dojenju izogibajo. Zdravilo lahko peroralno enkrat na dan; po vsaj 4 tednih zdravljenja se lahko poveča trdovratne ali se poslabšajo, je priporočljiv oftalmološki pregled zmanjša plodnost moških in žensk. Vpliv na sposobnost vožnje in . na 200 mg dvakrat na dan. upravljanja strojev: Lahko se pojavijo simptomatska bradikardija (npr. Starejši bolniki (≥ 65 let): Prilagajanje Histološka preiskava, ki ne nakazuje adenokarcinoma: Na voljo so le začetnega odmerka ni potrebno. sinkopa, omotica, hipotenzija), motnje vida ali utrujenost; potrebna je Pediatrična populacija: Varnost in omejeni podatki pri NSCLC, ki je ALK in ROS1 pozitiven in ima učinkovitost nista bili dokazani. Način uporabe: Kapsule je treba histološke značilnosti, ki ne nakazujejo adenokarcinoma, vključno s previdnost. Neželeni učinki: Najresnejši neželeni učinki so bili pogoltniti cele, z nekaj vode, s hrano ali brez nje. Ne sme se jih zdrobiti, ploščatoceličnim karcinomom (SCC). Medsebojno delovanje z hepatotoksičnost, ILD/pnevmonitis, nevtropenija in podaljšanje raztopiti ali odpreti. Izogibati se je treba uživanju grenivk, grenivkinega drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Izogibati se je treba intervala QT. Najpogostejši neželeni učinki (≥ 25 %) so bili motnje vida, soka ter uporabi šentjanževke. Kontraindikacije: Preobčutljivost na sočasni uporabi z močnimi zaviralci CYP3A4, npr. atazanavir, ritonavir, navzea, diareja, bruhanje, edem, zaprtje, povečane vrednosti krizotinib ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in kobicistat, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, vorikonazol, transaminaz, utrujenost, pomanjkanje apetita, omotica in nevropatija. previdnostni ukrepi: Določanje statusa ALK in ROS1: Pomembno je klaritromicin, telitromicin in eritromicin (razen če morebitna korist za Ostali zelo pogosti (≥ 1/10 bolnikov) neželeni učinki so: nevtropenija, izbrati dobro validirano in robustno metodologijo, da se izognemo bolnika odtehta tveganje, v tem primeru je treba bolnike skrbno anemija, levkopenija, disgevzija, bradikardija, bolečina v trebuhu in lažno negativnim ali lažno pozitivnim rezultatom. Hepatotoksičnost: V spremljati glede neželenih učinkov krizotiniba), ter grenivko in izpuščaj. Način in režim izdaje: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na vnost kliničnih študijah so poročali o hepatotoksičnosti, ki jo je povzročilo grenivkinim sokom, saj lahko povečajo koncentracije krizotiniba v recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko zdravilo (vključno s primeri s smrtnim izidom). Delovanje jeter, vključno plazmi. Izogibati se je treba sočasni uporabi z močnimi induktorji uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz vno ja z ALT, AST in skupnim bilirubinom, je treba preveriti enkrat na teden v CYP3A4, npr. karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, rifampicin in bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: prvih 2 mesecih zdravljenja, nato pa enkrat na mesec in kot je klinično šentjanževka, saj lahko zmanjšajo koncentracije krizotiniba v plazmi. Pfi zer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, oko indicirano. Ponovitve preverjanj morajo biti pogostejše pri povečanjih Učinek zmernih induktorjev CYP3A4, npr. efavirenz in rifabutin, še ni Belgija. Datum zadnje revizije besedila: 28.02.2019. vrednosti stopnje 2, 3 ali 4. Intersticijska bolezen pljuč (ILD)/ jasen, zato se je treba sočasni uporabi s krizotinibom izogibati. Zdravila, Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih pnevmonitis: Lahko se pojavi huda, življenjsko nevarna ali smrtna ILD/ katerih koncentracije v plazmi lahko krizotinib spremeni (midazolam, značilnosti zdravila. pnevmonitis. Bolnike s simptomi ILD/pnevmonitisa je treba spremljati, alfentanil, cisaprid, ciklosporin, derivati ergot alkaloidov, fentanil, zdravljenje pa prekiniti ob sumu na ILD/pnevmonitis. Podaljšanje pimozid, kinidin, sirolimus, takrolimus, digoksin, dabigatran, kolhicin, Vir: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Xalkori, 28.2.2019 intervala QT: Opažali so podaljšanje intervala QTc. Pri bolnikih z pravastatin: sočasni uporabi s temi zdravili se je treba izogibati oziroma obstoječo bradikardijo, podaljšanjem intervala QTc v anamnezi ali izvajati skrben klinični nadzor; bupropion, efavirenz, peroralni XAR-03-19 Samo za str Pfi zer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG, 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855, Pfi zer podružnica Ljubljana, Letališka cesta 29a, 1000 Ljubljana Cilja na 2 procesa nastanka CINV* v 1 odmerku Zagotavlja učinkovito 5-dnevno preprečevanje CINV 1-5 NO N V O O V En odmerek Dvojno delovanje 5-dnevno preprečevanje1-5 MOČ SINERGIJE4,6 * CINV: Chemotherapy-induced nausea and vomiting [Slabost in bruhanje povzročena s kemoterapijo] 1. Aapro M et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1328-33. 2. Hesketh et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1340-46. 3. Gral a RJ et al, Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1333-39. 4. Rojas C et al. Eur J Pharmacol. 2014 Jan 5;722:26-37. 5. Akynzeo SmPC, april 2018 6. Stathis M et al. Eur J Pharmacol. 2012 Aug 15; 689(1-3):25-30 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA začetkom zdravljenja je treba opraviti test nosečnosti pri vseh ženskah, ki še niso imele menopavze. Ženske v rodni dobi morajo uporabljati učinkovito kontracepcijo med zdravljenjem in še en mesec po Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije njem. Akynzeo je kontraindiciran med nosečnostjo. Med zdravljenjem z Akynzeom in do 1 mesec po o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem zadnjem odmerku je treba prenehati z dojenjem. INTERAKCIJE Ob sočasni uporabi Akynzea z drugim neželenem učinku zdravila. zaviralcem CYP3A4 lahko pride do zvišanja plazemskih koncentracij netupitanta. Pri sočasni uporabi Akynzeo 300 mg/0,5 mg trde kapsule (netupitant/palonosetron) Akynzea in zdravil, ki spodbujajo delovanje CYP3A4, lahko pride do znižanja plazemskih koncentracij TERAPEVTSKE INDIKACIJE Pri odraslih za preprečevanje akutne in zakasnjene navzee in bruhanja, netupitanta, kar lahko privede do zmanjšane učinkovitosti. Akynzeo lahko zviša plazemske povezanih z zelo emetogeno kemoterapijo na osnovi cisplatina za zdravljenje raka ter z zmerno koncentracije sočasno uporabljenih zdravil, ki se presnavljajo prek CYP3A4. Ob sočasnem dajanju emetogeno kemoterapijo za zdravljenje raka. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE Eno 300 mg/0,5 mg deksametazona z Akynzeom je treba peroralni odmerek deksametazona zmanjšati za približno 50 %. kapsulo je treba dati približno eno uro pred začetkom vsakega cikla kemoterapije. Trdo kapsulo je Ob sočasnem dajanju z Akynzeom se je izpostavljenost docetakselu in etopozidu povečala za 37 % treba pogoltniti celo. Kapsulo je mogoče vzeti s hrano ali brez nje. Priporočeni peroralni odmerek oziroma 21 %. Pri ciklofosfamidu po sočasnem dajanju netupitanta niso opazili konsistentnih deksametazona je treba ob sočasni uporabi z Akynzeom zmanjšati za približno 50 %. Prilagoditev učinkov. Pri eritromicinu, midazolamu ali drugih benzodiazepinih, ki se presnavljajo prek CYP3A4 odmerka pri starejših bolnikih ni potrebna. Pri uporabi tega zdravila pri bolnikih, starejših od 75 let, (alprazolam, triazolam), je treba ob sočasnem dajanju Akynzea upoštevati možne učinke njihovih je potrebna previdnost zaradi dolgega razpolovnega časa učinkovin in omejenih izkušenj s to zvišanih plazemskih koncentracij. Pri sočasnem dajanju Akynzea z močnimi zaviralci CYP3A4 populacijo. Varnost in učinkovitost Akynzea pri pediatrični populaciji nista bili dokazani. Prilagoditev (npr. ketokonazol) je potrebna previdnost, sočasnemu dajanju z močnimi spodbujevalci CYP3A4 odmerka pri bolnikih z blago do hudo okvaro ledvic predvidoma ni potrebna. Potrebno se je izogibati (npr. rifampicin) pa se je treba izogibati. Priporočamo previdnost pri uporabi netupitanta v kombinaciji uporabi Akynzea pri bolnikih s končnim stadijem bolezni ledvic, ki potrebujejo hemodializo. Pri s peroralnim substratom encima UGT2B7 (npr. zidovudin, valprojska kislina, morfin), ker in vitro bolnikih z blago ali zmerno okvaro jeter (stopnje 5−8 po lestvici Child-Pugh) prilagoditev odmerka podatki kažejo, da netupitant zavira UGT2B7. Priporočamo previdnost pri kombiniranju netupitanta ni potrebna. Pri bolnikih s hudo okvaro jeter (stopnja ≥ 9 po lestvici Child-Pugh) je treba Akynzeo z digoksinom ali drugimi substrati P-gp, kot sta dabigatran ali kolhicin, ker podatki in vitro kažejo, uporabljati previdno. KONTRAINDIKACIJE Preobčutljivost na učinkovini ali katero koli pomožno da je netupitant zaviralec P-gp. NEŽELENI UČINKI Za popolno informacijo o neželenih učinkih, snov, nosečnost. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI Palonosetron lahko podaljša prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila Akynzeo. Pogosti (≥ 1/100, < 1/10): čas prehoda skozi debelo črevo, zato je treba bolnike z anamnezo zaprtja ali znaki subakutne glavobol, zaprtje, utrujenost. Občasni (≥ 1/1.000, < 1/100): nevtropenija, levkocitoza, zmanjšan zapore črevesja po dajanju zdravila spremljati. Pri uporabi antagonistov receptorjev 5-HT samih apetit, nespečnost, omotica, vrtoglavica, atrioventrikularni blok prve stopnje, kardiomiopatija, 3 ali v kombinaciji z drugimi serotonergičnimi zdravili (vključno s selektivnimi zaviralci ponovnega motnja prevajanja, hipertenzija, kolcanje, bolečina v trebuhu, driska, dispepsija, napenjanje, navzea, privzema serotonina (SSRI) in zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI)) so alopecija, urtikarija, astenija, zvišane jetrne transaminaze, zvišana alkalna fosfataza v krvi, zvišan poročali o serotoninskem sindromu. Priporočamo ustrezno opazovanje bolnikov glede simptomov, kreatinin v krvi, podaljšanje QT na elektrokardiogramu. Redki (≥ 1/10.000, < 1/1.000): cistitis, podobnih kot pri serotoninskem sindromu. Akynzeo vsebuje antagonist receptorjev 5-HT , zato je levkopenija, limfocitoza, hipokaliemija, akutna psihoza, sprememba razpoloženja, motnja spanja, 3 potrebna previdnost pri sočasni uporabi z zdravili, ki podaljšujejo interval QT, ali pri bolnikih, ki so hipestezija, konjunktivitis, zamegljen vid, aritmija, atrioventrikularni blok druge stopnje, kračni blok, razvili podaljšan interval QT, oziroma je verjetno, da ga bodo. Tega zdravila ne smemo uporabljati za popuščanje mitralne zaklopke, miokardna ishemija, ventrikularne ekstrasistole, hipotenzija, disfagija, preprečevanje navzee in bruhanja v dneh po kemoterapiji, razen v povezavi z dajanjem naslednjega obložen jezik, bolečina v hrbtu, občutek vročine, nekardialna bolečina v prsnem košu, nenormalen cikla kemoterapije. Ne smemo ga uporabljati za zdravljenje navzee in bruhanja po kemoterapiji. Pri okus zdravila, zvišan bilirubin v krvi, zvišana kreatin fosfokinaza MB v krvi, depresija segmenta ST bolnikih s hudo okvaro jeter je potrebna previdnost, saj je za te bolnike na voljo malo podatkov. To na elektrokardiogramu, nenormalen segment ST-T na elektrokardiogramu, zvišan troponin. Vrsta zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki sočasno peroralno prejemajo učinkovine, ki ovojnine in vsebina: Škatla z eno kapsulo v pretisnem omotu iz aluminija. Režim izdaje: Rp se primarno presnavljajo prek CYP3A4 in imajo ozko terapevtsko območje. Netupitant je zmeren Imetnik dovoljenja za promet: Helsinn Birex Pharmaceuticals Ltd, Damastown, Mulhuddart, zaviralec CYP3A4 in lahko poveča izpostavljenost kemoterapevtskim zdravilom, ki so substrati Dublin 15, Irska za CYP3A4, npr. docetakselu. Zaradi tega je treba bolnike spremljati glede povečane toksičnosti AKY-042018 kemoterapevtskih zdravil, ki so substrati za CYP3A4, vključno z irinotekanom. Poleg tega lahko Pred predpisovanjem in uporabo zdravila, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih netupitant vpliva tudi na učinkovitost kemoterapevtskih zdravil, pri katerih je potrebna aktivacija značilnosti zdravila! prek presnove s CYP3A4. Akynzeo vsebuje sorbitol in saharozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za fruktozo, malabsorpcijo glukoze/galaktoze ali pomanjkanjem saharoza-izomaltaze ne smejo Samo za strokovno javnost! jemati tega zdravila. Poleg tega lahko vsebuje tudi sledi lecitina, pridobljenega iz soje. Zaradi tega je AKY-0618-02, junij 2018 treba bolnike z znano preobčutljivostjo na arašide ali sojo skrbno spremljati glede znakov alergijske Akynzeo® je registrirana blagovna znamka reakcije. Ženske v rodni dobi ne smejo biti noseče ali zanositi med zdravljenjem z Akynzeom. Pred podjetja Helsinn Healthcare SA, Švica. Odgovoren za trženje v Sloveniji po licenci Helsinn Healthcare SA, Švica: PharmaSwiss d.o.o., Brodišče 32, 1236 Trzin telefon: +386 1 236 47 00, faks: +386 1 283 38 10 Zdravilo TECENTRIQ® (atezolizumab) je humanizirano monoklonsko protitelo, ki deluje na ligand za programirano celično smrt 1 (PD-L1).1 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA TECENTRIQ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila. Kako poročati o neželenih učinkih, si poglejte skrajšani povzetek glavnih značilnosti zdravila pod ‘’Poročanje o domnevnih neželenih učinkih’ . Ime zdravila: Tecentriq 1200 mg koncentrat za raztopino za infundiranje. Kakovostna in količinska sestava: Ena 20-ml viala s koncentratom vsebuje 1200 mg atezolizumaba. Po razredčenju 1 ml raztopine vsebuje približno 4,4 mg atezolizumaba. Atezolizumab je humanizirano monoklonsko protitelo IgG1 z inženirsko obdelano domeno Fc, ki je pridobljeno iz celic jajčnika kitajskega hrčka s tehnologijo rekombinantne DNA in deluje na ligand za programirano celično smrt 1 (PD-L1). Terapevtske indikacije: Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim ali metastatskim urotelijskim karcinomom, ki: so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo na osnovi platine ali niso primerni za zdravljenje s cisplatinom in katerih tumorji izražajo PD-L1 v ≥ 5 %. Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano kot prva linija zdravljenja odraslih bolnikov z metastatskim neploščatoceličnim nedrobnoceličnim rakom pljuč (NDRP). Pri bolnikih z EGFR-mutiranim ali ALK-pozitivnim NDRP je zdravilo Tecentriq v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano le po izčrpanju ustreznih tarčnih zdravljenj. Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim aliNDRP, ki so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo. Bolniki z EGFR-mutiranim ali ALK-pozitivnimNDRP morajo pred uvedbo zdravila Tecentriq prejeti tudi tarčna zdravljenja. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Tecentriq morajo uvesti in nadzorovati zdravniki z izkušnjami pri zdravljenju raka. Testiranje PD-L1 pri bolnikih z urotelijskim karcinomom: bolnike s predhodno nezdravljenim urotelijskim karcinomom je treba za zdravljenje izbrati na podlagi tumorskega izražanja PD-L1, potrjenega z validirano preiskavo. Odmerjanje: Zdravilo Tecentriq v monoterapiji: priporočeni odmerek zdravila Tecentriq je 1200 mg intravensko na vsake tri tedne. Zdravilo Tecentriq v kombinaciji: Prva linija zdravljenja neploščatoceličnega NDRP: Zdravilo Tecentriq v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom Med uvodno fazo je priporočeni odmerek zdravila Tecentriq 1200 mg v intravenski infuziji, čemur sledijo bevacizumab, paklitaksel in nato karboplatin na tri tedne, skupno štiri ali šest ciklov. Uvodni fazi zdravljenja sledi faza vzdrževanja brez kemoterapije, med katero se na tri tedne uporabi zdravilo Tecentriq v odmerku 1200 mg v intravenski infuziji, ki mu sledi bevacizumab. Trajanje zdravljenja: zdravljenje z zdravilom Tecentriq je priporočljivo nadaljevati, dokler je klinično koristno ali dokler se ne pojavijo neobvladljivi neželeni toksični učinki. Zapozneli ali izpuščeni odmerki: v primeru izpuščenega načrtovanega odmerka zdravila Tecentriq je treba odmerek dati čim prej. Urnik dajanja zdravila je treba nato prilagoditi 3-tedenskemu presledku med odmerki. Prilagoditev odmerka med zdravljenjem: odmerkov zdravila Tecentriq ni priporočljivo zmanjševati. Bolnikom, ki jih zdravite z zdravilom Tecentriq, morate dati Opozorilno kartico za bolnika in jih poučiti o tveganjih zdravljenja z zdravilom Tecentriq. Posebne populacije bolnikov: Pediatrična populacija: varnost in učinkovitost zdravila Tecentriq pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, nista dokazani. Podatkov ni na voljo. Starejši: glede na populacijsko farmakokinetično analizo bolnikom v starosti ≥ 65 let odmerka zdravila Tecentriq ni treba prilagoditi. Okvara ledvic: glede na populacijsko farmakokinetično analizo bolnikom z blago ali zmerno okvaro ledvic odmerka ni treba prilagoditi. Okvara jeter: glede na populacijsko farmakokinetično analizo bolnikom z blago okvaro jeter odmerka ni treba prilagoditi. Način uporabe: zdravilo Tecentriq je namenjeno za intravensko uporabo. Infuzij se ne sme dajati kot hiter intravenski odmerek ali bolus. Začetni odmerek zdravila Tecentriq je treba dati v 60 minutah. Če bolnik prvo infuzijo dobro prenese, je mogoče vse nadaljnje infuzije dati v 30 minutah. Kontraindikacije: Preobčutljivost na atezolizumab ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Za izboljšanje sledljivosti bioloških zdravil je treba lastniško ime in številko serije uporabljenega zdravila jasno zabeležiti (ali navesti) v bolnikovi dokumentaciji. Večina imunsko pogojenih neželenih učinkov, ki so se pojavili med zdravljenjem z atezolizumabom, je bila po prekinitvi atezolizumaba in uvedbi kortikosteroidov in/ali podpornega zdravljenja reverzibilna. Opazili so imunsko pogojene neželene učinke, ki vplivajo na več kot en organski sistem. Imunsko pogojeni neželeni učinki, povezani z atezolizumabom, se lahko pojavijo po zadnjem odmerku atezolizumaba. Pri sumu na imunsko pogojene neželene učinke je treba opraviti temeljito oceno za potrditev etiologije oziroma izključitev drugih vzrokov. Glede na izrazitost neželenega učinka je treba uporabo atezolizumaba odložiti in uvesti kortikosteroide. Atezolizumab je treba trajno prenehati uporabljati pri vseh imunsko pogojenih neželenih učinkih 3. stopnje, ki se ponovijo, in pri vseh imunsko pogojenih neželenih učinkih 4. stopnje, z izjemo endokrinopatij, ki jih je mogoče nadzorovati z nadomestnimi hormoni. Imunsko pogojeni pnevmonitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali primere pnevmonitisa, vključno s smrtnimi primeri. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov pnevmonitisa. Imunsko pogojeni hepatitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opazili primere hepatitisa, nekatere s smrtnim izidom. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov hepatitisa. Vrednosti aspartat-aminotransferaze (AST), alanin-aminotransferaze (ALT) in bilirubina je treba spremljati pred začetkom zdravljenja z atezolizumabom, redno med zdravljenjem in kot je potrebno glede na klinično oceno. Imunsko pogojeni kolitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali primere diareje ali kolitisa. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov kolitisa. Imunsko pogojene endokrinopatije: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali hipotiroidizem, hipertiroidizem, insuficienco nadledvičnih žlez, hipofizitis in sladkorno bolezen tipa 1, vključno z diabetično ketoacidozo. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov endokrinopatij. Imunsko pogojeni meningoencefalitis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opažali meningoencefalitis. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov meningitisa ali encefalitisa. V primeru meningitisa ali encefalitisa je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti ne glede na njuno stopnjo. Imunsko pogojene nevropatije: pri bolnikih, zdravljenih z atezolizumabom, so opažali miastenijski sindrom/miastenijo gravis ali Guil ain-Barréjev sindrom, ki je lahko življenje ogrožujoč. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov motorične in senzorične nevropatije. V primeru miastenijskega sindroma/miastenije gravis ali Guil ain-Barréjevega sindroma je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno prekiniti ne glede na njihovo stopnjo. Imunsko pogojeni pankreatitis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opazili pankreatitis, vključno z zvišanjem amilaze in lipaze v serumu. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na akutni pankreatitis. Imunsko pogojeni miokarditis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opazili miokarditis. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na miokarditis. V primeru miokarditisa 2. stopnje je treba zdravljenje z atezolizumabom odložiti in uvesti zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi. V primeru miokarditisa 3. ali 4. stopnje je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti. Z infundiranjem povezane reakcije: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opažali z infundiranjem povezane reakcije. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, je treba hitrost infundiranja zmanjšati ali zdravljenje prekiniti. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 3. ali 4. stopnje, je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti. Bolniki, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, lahko še naprej prejemajo atezolizumab pod natančnim nadzorom; v poštev pride premedikacija z antipiretikom in antihistaminikom. Previdnostni ukrepi, povezani z boleznijo: Uporaba atezolizumaba v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom pri metastatskem neploščatoceličnem nedrobnoceličnem raku pljuč: Zdravniki morajo pred začetkom zdravljenja natančno pretehtati skupna tveganja kombiniranega zdravljenja s štirimi zdravili: z atezolizumabom, bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom. Bolniki, ki niso bili vključeni v klinična preskušanja: v klinična preskušanja niso bili vključeni bolniki z naslednjimi stanji: z anamnezo avtoimunske bolezni, anamnezo pnevmonitisa, simptomatskimi možganskimi zasevki, okužbo z virusom HIV, s hepatitisom B ali hepatitisom C. Prav tako v klinična preskušanja niso bili vključeni bolniki, ki so bili v obdobju 28 dni pred vključitvijo v študijo cepljeni z živim oslabljenim cepivom, ki so v obdobju 4 tednov pred vključitvijo v študijo dobili sistemska imunostimulacijska sredstva ali v obdobju 2 tednov sistemska imunosupresivna zdravila. Uporaba atezolizumaba v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom: Bolniki z NDRP ter jasnim vraščanjem v velike žile prsnega koša ali jasno kavitacijo pljučnih lezij, prikazano s slikanjem, so bili izključeni iz ključne klinične študije IMpower150, potem ko je bilo zabeleženih več primerov pljučne krvavitve s smrtnim izidom, ki je znan dejavnik tveganja zdravljenja z bevacizumabom. Pri teh skupinah je treba zaradi pomanjkanja podatkov atezolizumab uporabljati previdno in po skrbni oceni razmerja med koristmi in tveganji zdravila za bolnika. Uporaba atezolizumaba pri urotelijskem karcinomu pri predhodno nezdravljenih bolnikih, ki niso primerni za zdravljenje s cisplatinom: izhodiščne in prognostične značilnosti bolezni 1. kohorte študijske populacije IMvigor210 so bile na splošno primerljive z značilnostmi bolnikov, ki niso bili primerni za zdravljenje s cisplatinom, vendar pa bi bili primerni za kombinirano kemoterapijo na osnovi karboplatina. Za podskupino bolnikov, neprimernih za katero koli kemoterapijo, ni dovolj podatkov, zato je treba atezolizumab pri njih uporabljati previdno, po temeljitem pretehtanju razmerja med možnimi tveganji in koristmi za vsakega posameznega bolnika. Opozorilna kartica za bolnika: Vsi zdravniki, ki predpisujejo zdravilo Tecentriq, morajo biti dobro seznanjeni z Informacijami za zdravnika in Smernicami za vodenje bolnikov. Zdravnik, ki predpiše zdravilo, se mora z bolnikom pogovoriti o tveganjih zdravljenja z zdravilom Tecentriq. Bolniku je treba dati Opozorilno kartico za bolnika in mu naročiti, naj jo ima vedno pri sebi. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Formalnih študij farmakokinetičnega medsebojnega delovanja zdravil z atezolizumabom niso izvedli. Ker se atezolizumab odstrani iz obtoka s katabolizmom, ni pričakovati presnovnih medsebojnih delovanj med zdravili. Uporabi sistemskih kortikosteroidov ali imunosupresivov se je pred uvedbo atezolizumaba treba izogibati, ker lahko vplivajo na farmakodinamično aktivnost in učinkovitost atezolizumaba. Vendar pa se sistemske kortikosteroide ali druge imunosupresive lahko uporabi po začetku zdravljenja z atezolizumabom za zdravljenje imunsko pogojenih neželenih učinkov. Neželeni učinki: povzetek neželenih učinkov, ki so se v kliničnih preskušanjih pojavili bolnikom, zdravljenim z atezolizumabom. Zelo pogosti: okužbe sečil, anemija, trombocitopenija, nevtropenija, hipotiroidizem, zmanjšan apetit, hipomagnezemija, periferna nevropatija, kašelj, dispneja, navzea, bruhanje, diareja, zaprtost, izpuščaj, srbenje, artralgija, bolečina v hrbtu, zvišana telesna temperatura, utrujenost in astenija. Pogosti: trombocitopenija, preobčutljivost, hipotiroidizem, hipokaliemija, hiponatriemija, hipotenzija, pnevmonitis, hipoksija, zamašenost nosu, bolečine v trebuhu, kolitis, disfagija, stomatitis, zvišanje AST, zvišanje ALT, hepatitis, mišično-skeletna bolečina, z infundiranjem povezane reakcije, gripi podobna bolezen in mrzlica. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih: Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je 2019-TCN pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, 053-e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si. Za zagotavljanje sledljivosti zdravila je pomembno, da pri izpolnjevanju obrazca o domnevnih neželenih učinkih zdravila navedete številko serije biološkega zdravila. Režim izdaje zdravila: H Imetnik dovoljenja za promet: Roche Registration GmbH, Emil-Barel -Strasse 1, 79639 Grenzach-Wyhlen, Nemčija. Verzija: 1.0/19. Informacija pripravljena: april 2019 PM-0 Samo za strokovno javnost. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila TECENTRIQ. Dostopano april 2018 na: http:/ www.ema.europa.eu/docs/sl_SI/document_ library/EPAR_-_Product_Information/human/004143/WC500235778.pdf DODATNE INFORMACIJE SO NA VOLJO PRI: Roche farmacevtska družba d.o.o., Vodovodna cesta 109, 1000 Ljubljana Zdravilo TECENTRIQ® (atezolizumab) je humanizirano monoklonsko protitelo, ki deluje na ligand za programirano celično smrt 1 (PD-L1).1 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA TECENTRIQ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila. Kako poročati o neželenih učinkih, si poglejte skrajšani povzetek glavnih značilnosti zdravila pod ‘’Poročanje o domnevnih neželenih učinkih’ . Ime zdravila: Tecentriq 1200 mg koncentrat za raztopino za infundiranje. Kakovostna in količinska sestava: Ena 20-ml viala s koncentratom vsebuje 1200 mg atezolizumaba. Po razredčenju 1 ml raztopine vsebuje približno 4,4 mg atezolizumaba. Atezolizumab je humanizirano monoklonsko protitelo IgG1 z inženirsko obdelano domeno Fc, ki je pridobljeno iz celic jajčnika kitajskega hrčka s tehnologijo rekombinantne DNA in deluje na ligand za programirano celično smrt 1 (PD-L1). Terapevtske indikacije: Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim ali metastatskim urotelijskim karcinomom, ki: so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo na osnovi platine ali niso primerni za zdravljenje s cisplatinom in katerih tumorji izražajo PD-L1 v ≥ 5 %. Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano kot prva linija zdravljenja odraslih bolnikov z metastatskim neploščatoceličnim nedrobnoceličnim rakom pljuč (NDRP). Pri bolnikih z EGFR-mutiranim ali ALK-pozitivnim NDRP je zdravilo Tecentriq v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano le po izčrpanju ustreznih tarčnih zdravljenj. Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim aliNDRP, ki so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo. Bolniki z EGFR-mutiranim ali ALK-pozitivnimNDRP morajo pred uvedbo zdravila Tecentriq prejeti tudi tarčna zdravljenja. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Tecentriq morajo uvesti in nadzorovati zdravniki z izkušnjami pri zdravljenju raka. Testiranje PD-L1 pri bolnikih z urotelijskim karcinomom: bolnike s predhodno nezdravljenim urotelijskim karcinomom je treba za zdravljenje izbrati na podlagi tumorskega izražanja PD-L1, potrjenega z validirano preiskavo. Odmerjanje: Zdravilo Tecentriq v monoterapiji: priporočeni odmerek zdravila Tecentriq je 1200 mg intravensko na vsake tri tedne. Zdravilo Tecentriq v kombinaciji: Prva linija zdravljenja neploščatoceličnega NDRP: Zdravilo Tecentriq v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom Med uvodno fazo je priporočeni odmerek zdravila Tecentriq 1200 mg v intravenski infuziji, čemur sledijo bevacizumab, paklitaksel in nato karboplatin na tri tedne, skupno štiri ali šest ciklov. Uvodni fazi zdravljenja sledi faza vzdrževanja brez kemoterapije, med katero se na tri tedne uporabi zdravilo Tecentriq v odmerku 1200 mg v intravenski infuziji, ki mu sledi bevacizumab. Trajanje zdravljenja: zdravljenje z zdravilom Tecentriq je priporočljivo nadaljevati, dokler je klinično koristno ali dokler se ne pojavijo neobvladljivi neželeni toksični učinki. Zapozneli ali izpuščeni odmerki: v primeru izpuščenega načrtovanega odmerka zdravila Tecentriq je treba odmerek dati čim prej. Urnik dajanja zdravila je treba nato prilagoditi 3-tedenskemu presledku med odmerki. Prilagoditev odmerka med zdravljenjem: odmerkov zdravila Tecentriq ni priporočljivo zmanjševati. Bolnikom, ki jih zdravite z zdravilom Tecentriq, morate dati Opozorilno kartico za bolnika in jih poučiti o tveganjih zdravljenja z zdravilom Tecentriq. Posebne populacije bolnikov: Pediatrična populacija: varnost in učinkovitost zdravila Tecentriq pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, nista dokazani. Podatkov ni na voljo. Starejši: glede na populacijsko farmakokinetično analizo bolnikom v starosti ≥ 65 let odmerka zdravila Tecentriq ni treba prilagoditi. Okvara ledvic: glede na populacijsko farmakokinetično analizo bolnikom z blago ali zmerno okvaro ledvic odmerka ni treba prilagoditi. Okvara jeter: glede na populacijsko farmakokinetično analizo bolnikom z blago okvaro jeter odmerka ni treba prilagoditi. Način uporabe: zdravilo Tecentriq je namenjeno za intravensko uporabo. Infuzij se ne sme dajati kot hiter intravenski odmerek ali bolus. Začetni odmerek zdravila Tecentriq je treba dati v 60 minutah. Če bolnik prvo infuzijo dobro prenese, je mogoče vse nadaljnje infuzije dati v 30 minutah. Kontraindikacije: Preobčutljivost na atezolizumab ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Za izboljšanje sledljivosti bioloških zdravil je treba lastniško ime in številko serije uporabljenega zdravila jasno zabeležiti (ali navesti) v bolnikovi dokumentaciji. Večina imunsko pogojenih neželenih učinkov, ki so se pojavili med zdravljenjem z atezolizumabom, je bila po prekinitvi atezolizumaba in uvedbi kortikosteroidov in/ali podpornega zdravljenja reverzibilna. Opazili so imunsko pogojene neželene učinke, ki vplivajo na več kot en organski sistem. Imunsko pogojeni neželeni učinki, povezani z atezolizumabom, se lahko pojavijo po zadnjem odmerku atezolizumaba. Pri sumu na imunsko pogojene neželene učinke je treba opraviti temeljito oceno za potrditev etiologije oziroma izključitev drugih vzrokov. Glede na izrazitost neželenega učinka je treba uporabo atezolizumaba odložiti in uvesti kortikosteroide. Atezolizumab je treba trajno prenehati uporabljati pri vseh imunsko pogojenih neželenih učinkih 3. stopnje, ki se ponovijo, in pri vseh imunsko pogojenih neželenih učinkih 4. stopnje, z izjemo endokrinopatij, ki jih je mogoče nadzorovati z nadomestnimi hormoni. Imunsko pogojeni pnevmonitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali primere pnevmonitisa, vključno s smrtnimi primeri. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov pnevmonitisa. Imunsko pogojeni hepatitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opazili primere hepatitisa, nekatere s smrtnim izidom. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov hepatitisa. Vrednosti aspartat-aminotransferaze (AST), alanin-aminotransferaze (ALT) in bilirubina je treba spremljati pred začetkom zdravljenja z atezolizumabom, redno med zdravljenjem in kot je potrebno glede na klinično oceno. Imunsko pogojeni kolitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali primere diareje ali kolitisa. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov kolitisa. Imunsko pogojene endokrinopatije: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali hipotiroidizem, hipertiroidizem, insuficienco nadledvičnih žlez, hipofizitis in sladkorno bolezen tipa 1, vključno z diabetično ketoacidozo. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov endokrinopatij. Imunsko pogojeni meningoencefalitis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opažali meningoencefalitis. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov meningitisa ali encefalitisa. V primeru meningitisa ali encefalitisa je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti ne glede na njuno stopnjo. Imunsko pogojene nevropatije: pri bolnikih, zdravljenih z atezolizumabom, so opažali miastenijski sindrom/miastenijo gravis ali Guil ain-Barréjev sindrom, ki je lahko življenje ogrožujoč. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov motorične in senzorične nevropatije. V primeru miastenijskega sindroma/miastenije gravis ali Guil ain-Barréjevega sindroma je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno prekiniti ne glede na njihovo stopnjo. Imunsko pogojeni pankreatitis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opazili pankreatitis, vključno z zvišanjem amilaze in lipaze v serumu. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na akutni pankreatitis. Imunsko pogojeni miokarditis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opazili miokarditis. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na miokarditis. V primeru miokarditisa 2. stopnje je treba zdravljenje z atezolizumabom odložiti in uvesti zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi. V primeru miokarditisa 3. ali 4. stopnje je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti. Z infundiranjem povezane reakcije: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opažali z infundiranjem povezane reakcije. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, je treba hitrost infundiranja zmanjšati ali zdravljenje prekiniti. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 3. ali 4. stopnje, je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti. Bolniki, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, lahko še naprej prejemajo atezolizumab pod natančnim nadzorom; v poštev pride premedikacija z antipiretikom in antihistaminikom. Previdnostni ukrepi, povezani z boleznijo: Uporaba atezolizumaba v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom pri metastatskem neploščatoceličnem nedrobnoceličnem raku pljuč: Zdravniki morajo pred začetkom zdravljenja natančno pretehtati skupna tveganja kombiniranega zdravljenja s štirimi zdravili: z atezolizumabom, bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom. Bolniki, ki niso bili vključeni v klinična preskušanja: v klinična preskušanja niso bili vključeni bolniki z naslednjimi stanji: z anamnezo avtoimunske bolezni, anamnezo pnevmonitisa, simptomatskimi možganskimi zasevki, okužbo z virusom HIV, s hepatitisom B ali hepatitisom C. Prav tako v klinična preskušanja niso bili vključeni bolniki, ki so bili v obdobju 28 dni pred vključitvijo v študijo cepljeni z živim oslabljenim cepivom, ki so v obdobju 4 tednov pred vključitvijo v študijo dobili sistemska imunostimulacijska sredstva ali v obdobju 2 tednov sistemska imunosupresivna zdravila. Uporaba atezolizumaba v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom: Bolniki z NDRP ter jasnim vraščanjem v velike žile prsnega koša ali jasno kavitacijo pljučnih lezij, prikazano s slikanjem, so bili izključeni iz ključne klinične študije IMpower150, potem ko je bilo zabeleženih več primerov pljučne krvavitve s smrtnim izidom, ki je znan dejavnik tveganja zdravljenja z bevacizumabom. Pri teh skupinah je treba zaradi pomanjkanja podatkov atezolizumab uporabljati previdno in po skrbni oceni razmerja med koristmi in tveganji zdravila za bolnika. Uporaba atezolizumaba pri urotelijskem karcinomu pri predhodno nezdravljenih bolnikih, ki niso primerni za zdravljenje s cisplatinom: izhodiščne in prognostične značilnosti bolezni 1. kohorte študijske populacije IMvigor210 so bile na splošno primerljive z značilnostmi bolnikov, ki niso bili primerni za zdravljenje s cisplatinom, vendar pa bi bili primerni za kombinirano kemoterapijo na osnovi karboplatina. Za podskupino bolnikov, neprimernih za katero koli kemoterapijo, ni dovolj podatkov, zato je treba atezolizumab pri njih uporabljati previdno, po temeljitem pretehtanju razmerja med možnimi tveganji in koristmi za vsakega posameznega bolnika. Opozorilna kartica za bolnika: Vsi zdravniki, ki predpisujejo zdravilo Tecentriq, morajo biti dobro seznanjeni z Informacijami za zdravnika in Smernicami za vodenje bolnikov. Zdravnik, ki predpiše zdravilo, se mora z bolnikom pogovoriti o tveganjih zdravljenja z zdravilom Tecentriq. Bolniku je treba dati Opozorilno kartico za bolnika in mu naročiti, naj jo ima vedno pri sebi. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Formalnih študij farmakokinetičnega medsebojnega delovanja zdravil z atezolizumabom niso izvedli. Ker se atezolizumab odstrani iz obtoka s katabolizmom, ni pričakovati presnovnih medsebojnih delovanj med zdravili. Uporabi sistemskih kortikosteroidov ali imunosupresivov se je pred uvedbo atezolizumaba treba izogibati, ker lahko vplivajo na farmakodinamično aktivnost in učinkovitost atezolizumaba. Vendar pa se sistemske kortikosteroide ali druge imunosupresive lahko uporabi po začetku zdravljenja z atezolizumabom za zdravljenje imunsko pogojenih neželenih učinkov. Neželeni učinki: povzetek neželenih učinkov, ki so se v kliničnih preskušanjih pojavili bolnikom, zdravljenim z atezolizumabom. Zelo pogosti: okužbe sečil, anemija, trombocitopenija, nevtropenija, hipotiroidizem, zmanjšan apetit, hipomagnezemija, periferna nevropatija, kašelj, dispneja, navzea, bruhanje, diareja, zaprtost, izpuščaj, srbenje, artralgija, bolečina v hrbtu, zvišana telesna temperatura, utrujenost in astenija. Pogosti: trombocitopenija, preobčutljivost, hipotiroidizem, hipokaliemija, hiponatriemija, hipotenzija, pnevmonitis, hipoksija, zamašenost nosu, bolečine v trebuhu, kolitis, disfagija, stomatitis, zvišanje AST, zvišanje ALT, hepatitis, mišično-skeletna bolečina, z infundiranjem povezane reakcije, gripi podobna bolezen in mrzlica. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih: Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je 2019-TCN pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, 053-e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si. Za zagotavljanje sledljivosti zdravila je pomembno, da pri izpolnjevanju obrazca o domnevnih neželenih učinkih zdravila navedete številko serije biološkega zdravila. Režim izdaje zdravila: H Imetnik dovoljenja za promet: Roche Registration GmbH, Emil-Barel -Strasse 1, 79639 Grenzach-Wyhlen, Nemčija. Verzija: 1.0/19. Informacija pripravljena: april 2019 PM-0 Samo za strokovno javnost. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila TECENTRIQ. Dostopano april 2018 na: http:/ www.ema.europa.eu/docs/sl_SI/document_ library/EPAR_-_Product_Information/human/004143/WC500235778.pdf DODATNE INFORMACIJE SO NA VOLJO PRI: Roche farmacevtska družba d.o.o., Vodovodna cesta 109, 1000 Ljubljana ISBN 978-961-7029-15-4 9 789617 029154 Document Outline Scanned-image-11 Scanned-image-12 id-300251136