KIRURGIJA DEBELEGA ZADNJIKA F. LukÍč ČnBvosł, DANKE IN UvOD Rak debelega črevesa, danke ín zadnjika je v porastu po vsem svetu, pa tudi pri nas. Ena glavnih novosti pľi obľavnavi bolezni debelega črevesa, danke in zadnjika, da se danes ločeno obravnavu u.uk oľgan posebej: debelo črevo, danka in zadnjik. Vsi trije orgahi imajo svoje "-b'iološk" in fiziološke posebnosti' pa tudi pľinĘi zdľaíljenjď so različni. Kirurška anatomija označuje te tri oľgane takole: Debelo čľevo je dolgo 1,5 do 1,6 metra; začne se ob ileocekalni valvuli in sega do danke. Danka je dolga 1,2 do 20 cm in običajno zavita v obliki črke "S". Zadnjik je zadnji del čľevesa in je dolg 4 cm. Tudi tu je pomembna delitev na tri clele: zgornji del med lineo pactineo in anorektalno črto je dolg 1',5 cm, linea pactinea sama kakih 5 mm in spodnji del ođ ľnee pactinee do anokutane črte 1'5 cm. Bistvo našega ľazmišljanja je oprede|itev stadija bolezni, ki pľedstavlja osnovo za načľtovanje zdravljenja in sta od njega odvisna progno'u in pľeživetje. Zdravljenje v onkologiji mora biti timsko náč'to'uuno in 'kontrolirano, opľavljati je treba t.i. follow_up' Poleg vseh poznanih prognostičnih dejavnikov je potrebno posebej poudariti prognostični rizični dejavnik zdľavstvenega delávca in ustanove, kjeľ se bolnik zdtavi. Rizični pľognostični dejavnik je tudi bolnik sam, saj njegov zgodnji pľihod k zdravniku pomeni'dobro prognozo. Presejanja bolnikov v ľizičnih staľostnih skupinah pri nas' žaI' še ne opľavljamo' statistike po svetu so pokazale, da je usocra bolezni odvisna tudi od ustanove in od kiľuľga, ki bolnika zdravi. Kirurg mora biti dobľo seznanjen z novimi metodami in celovitim postopkoň zdľavljenja. 5 Zaźeljeno tri bilo, da tri opľavil vsaj L0 takih kiľuľških posegov v enemu mesecu. Druga novost v zdľavljenju te bolezni je v zadnjem času kombinirano zdľailjenje: kiľurško, đbsevalno in sistemsko. i Samo kirurš\o zdľavljenje ni daio pou.".r, zadovoljivih rezultatov, kombiniľano zdľavljenje pa naj bi prognoro zboljšalo po doseclanjih podatkih ?" 19.do 20 oostottov' kombiniľano zdiavljenje naj bi v prihodnosti bolezni pľipomoglo k odpľavi največjih težav. pĺi. zdravljenju ľakir debelega ir"u"ru,'danke in zadnjiĹa, zlasti pľi lokalnem recidivu in jetrnih zasevkih. Trôtja noYost je Źe|ja zc]ravstvenih c]elavcev po svetu' da bi poeňotili postĺlpke zdľävljenja posameznih stacĺijev bolezni in uvedli iake klinične _ľaziskave, ki naj bi zagotavljale najbolj uspešno zdravljene' To se že uvaja po vsem svetu, verrdaľ pa medicina v kapitďističnemsvetuvmnogočemtasistemkliničnihobravnav ovira. V Ameriki je samo okoli 3 odstotke bolnikov v postopku kliničnih ľaziskav. Četrta novost je, der je v zadnjem desetletju ob kirurškem posegu nui"i"nĺľ' najmänj 40 odstotkov mirnj nenaľavnih izvodil za blato (anus pretľov), tó pa zaradi napľedka v kiľurški tehniki in uvedbe Jopl"4"u, n ámogóĺa;o zelo nizĹe preclnj: ľesekcije danke' Nekateľi kirurgiin klinike po 'u"tu izvajajo pri stacJiju T'1, T-Ż in.T_3A tudi konzJrvirajočo kii'urgijo aanťe. ŕonzerviľajoča kiruľgija. pomeni mikrokiruiškí'zrez 'ito u darnki, ob pomoči kiľurškega rektoskopa, ki omogoča mikľokirurško tehniko' Z UZ pľeiskavo je seveda potrebno izključiti zasevke v bezgavkah .r''á*iĺ' po*"rrrĹ"n je tucli histološki izľid. Indikarcĺje za operacijo nuj prooĺi tim stľokovnjirkov (važen je histološki izvid)' Opľedelitev stadija je prvi korak po postavljeni diagnozi bolezni' ki nuj .ro* povede no'pot načrtovańega timskega zdravljenja' Stadij nam natuže možne načine zdľavljenja bolezni' S tem moľamo |r"a 'ur"ttom zdľavljenja seznaniti tud: bolnikir. V Ameriki želijo' äu 1" uotnĺt obveščęn o stadiju bolezni, možnih načinih zdrzrvljenja in uspehih raznih načinov zdiavĘenja. Dovoljeno je celo vpľašanje zdľavniku: Ali ste vi ľes najboljši żdľavnik za mojo bolezen' ali 6 imate dovolj izkušenj? O novih kiruľških tehnikah ne bi bilo sńriselno pisati na tem mestu, keľ je področje preobšiľno in v bistvu zanimivo le za kirurge. KIRURGIJA RAKA DEBELEGA Čnnvĺsł Po ŠTADIJII| STADIJ 0 (stadij po Dukesu 0) TNM Tis (Tumoľ ali ľak in situ) V ta stadij uvľščamo zgodnji rak, ki sb še ni razširil pod bazalno membrano mukoze. Standardno zdľavljenje je izrez tumoľ a, z varnostnim pasom 5 cm na vsako stran od tumorja, s pripadajočimi venami in bezgavkami. Lahko se opravi tudi samo klinasta rese,kcija črevesa s tumorjem ali polipom. Vendar pa glede na potek mezgovnega toka prihaja v poštev kot najbolj varna metoda hemikolektomija oz' resekcija čľevesa z regionalnimi bezgavkami. Qperacijska metoda je odvisna tudi od histološkega tipa tumorja. 5-letno preżivetje je 95- do l0O-odstotno. STADIJI(DukesĄB,) TNM: T "1.-2, No, Mo Tumor je omejen na črevesno steno in mišični sloj in se še ni razśiril drugam. Radikalno kiruľško zdravljenje je metoda abora, ki daje izredno dobre uspehe. Dodatno zdravljenje večinoma ni potrebno, saj je niskega odstotek ponovitev bolezni zelo majhen. s-letno pteživetje je 85_ do 9S-odstotno, odvisno je od tega, ali je bila mišična plast čľevesne stene zajeta v tumor ali ne. STADIJ II (Dukes B,, B,) TNM: T3-4, No, Mo Rak se je v tem stadiju razšiľil pľek mišičnega sloja črevesne stene ali pa do sosednjih organov, vendar še ni zajel bezgavk' Stadij Dukes B" pomeni rast tumorja skozi črevesno steno, B^ pa 7 a rast tumorja v sosednje strukture. Zdravljenje je ľadikalno kiľurško: helmikolektomija ali resekcija črevesa z radikalno odstranitvijo vseh regionalnih bezgavk. Visoko rizični tumorji so tisti, pri katerih je tumor že perforiral črevesno steno in zajel sosednje stľukture'črevesa; pri njih nahajamo tudi nenormalne hromozome (aneuploidni tumor)' Za dodatno kemoterapevtsko zdľavljenje je treba opraviti še vse potrebne klinične raziskave, posebno pri ľizičnih tumorjih' 3J"tno preživetje je 30- do 7o-odstotno, odvisno od narave tumorja. STADIJ III (Dukes C,, C., C.) TNM vsi T, N1-3, Mo Rak se je v tem stadiju razširil zunaj črevesa in zajel tližnje bezgavke. Dukes C1 pomeni, da je tumor še v steni čľevesa, CŻ, da je pľodrl skozi črevesno steno in C3, da je źe zajel sosednje strukture. Ta stadij uspešno zdľavimo kiruľško, z radikalno odstranitvijo tumorja in bezgavk. v tem stadiju je potrebno kombinirano sistemsko zdravljenje, najbolje v obliki kliničnih raziskav' Pri 2ĺ5 dô 25 odstotkih bolnikov s stadijem Dukes 82 in pri 40 do 90 odstotkih bolnikov s stadijem Dukes c3 se bolezen ponovi, zato je pri njih kombiniľano sistemsko zdravljenje nujno. 5łetno preživetje je, če je tumor še ornejen na steno črevesa' 40- do 60-oästotno (C1), pń C2 20- do 40-odstotno in pĺi C3 10- do 30- odstotno pľi C3. Če so pozitivne 1 do 4 bezgavke, je SJetno preživetje 55- do 60-odstotno, če pa je zajetih več bezgavk, 33 odstotno. Za dodatno zdravljenje so na voljo standardni in raziskovalni klinični progľami. STADIJ IV (Dukes D) TNM: vsi T, vsi N, Ml Rakave bolezni v tem stadiju običajno ne moľemo ozdraviti' vendar pa je na mestu kiruľška odstranitev bolnega pľedela črevesa, s prrpaoajoĺĺmi bezgavkami vred. S tem Se izognemo kasnejšim možnim peiforaciiam, krvavitvam, stenozi ter ileusu. V nekaterih pľimeľih je možno napraviti le obvoz stenoziranega mesta. 8 ą če so prisotne jetrne metastaze, je ną mestu kiľurška odstľanitev, seveda' če je to glede na razširjenost zasevkov mogoče. Dodatno zdľavljenje predstavljata obsevan je in sistemsko zdravljenje' S-letno preživetje je v primerih, ko jetrne zasevke kirurško odstľanimo, 5- do 2O-odstotno. Kontrolni pregledi, s katerimi spľemljamo zdravljenje, da bi pľavočasno odkrili morebitno ponoütev bolezni (povzeto po ameriškem progľamu), so: - klinični pľegled na 2 do 3 mesece - rentgenski pregled pljuč na 6 do 12 mesecev - UZ ali CT, sken trebuha in medenice prvo leto na 6 mesecev, nato vsako leto enkľat, - irigoskopíja po potrebi (klinični pľegled) - pľegled krvi, biokemične preiskave, CEA na 3 mesece, - če so v družini člani s sumljivimi geni, je potrebno preiskatí tudi te. V primerih ponovitve bolezni lahko kirurško razrešimo le kakih 15 odstotkov primerov lokalne ponovitve trolezni. Bolezen se lahko ponovi tudi v jetrih in pljučih; tedaj je na mestu kombiniľano zdravljenje, le redko kirurška odstranitev zasekov. KIRURGUA DANKE PO STADIJIH STADIJ 0 (stadij po Dukesu 0) TNM Tis (tumor in situ) Ta površni, neinvazivni rak je zelo redek. Znaćilno zanj je, da se ni razširil pod bazalno membrano mukoze. Na' mestu je pľedvsem kiľurški arez tega tumoľja. Nekateri avtorji omenjajo tudi možnost uporabe elektrokoagulacije in lokalnega obsevanja' Radikalna operacija ni ílrdicirana. Pri lzrezl tumorja ostane analni sfinkter nepoškodovan. 5Jetno pteživetje je več kot 9S-odstotno' 9 STADIJ I (Dukes A, 81) TNM: TL, Ż, No, Mo Tumor je omejen na črevesno steno: pri stadiju A na sluznico, pri stadiju 81 pą leži v steni črevesa in je že prisoten v mišični plasti. V izbľanih prinrerih lahko izvedemo lokalno transanalno resekcijo tumorja (pri tem je važen histološki tip tumorja ter UZ oz' CT status bezgavk v mali medenici). Pń neugodnem histološkem izĺidu in pozitivnih bezgavkah v medenici izvršimo abdomino-peľinealno resekcijo tumorja, Z napravo anus pľetra. Če pa leži tumor v zgornjem predelu rektuma, se lahko izvede resekcija z odstľanitvijo bezgavk in črevesna anastomoza. V 5'do 10 odstotkih se pri tej obliki'ľaka bolezen lokalno ponovi. 5_letno preživetje je 95-odstotno za Dukes A in 85-do 9o-odstotno za Dukes 81. V kliničnih raziskavah nahajamo primerjave ľazličnih načinov zdrav|jen- ja, vključno z intraluminarnim obsevanjem. STADIJ II (Dukes 82, B.3) TNM: T 3, 4, No, Mo. Rak je pri tem staĺliju prodrl v vse plasti črevesne stene in včasih zajema tudi sosednje orgĹrne (uterus, jajčnike ali pľostato). Bezgavke v tem stadiju niso prizadete. Stadij 82 pomeni zajetje črevesne stene v celoti, 83 pa prodor tumorja v sosednje organe. Kiľurško zdravljenje tega stadija je zelo uspešno. V zgornjem pľedelu danke lzreźemo tumor in radikalno odstranimo bezgavke, nato pa napľavimo anastomozo Ďľevęsa. To zdravljenje pogosto kombiniramo z obsevanjem in kemoterapijo. Pri zelo nizko ležečih tumorjih je potrebna abdomino-perinealna amputacija ľektuma Z napravo anus pretra. Pri tumorjih B2 je ,'.pišnu kemoterapija, posebno še ob nenormalnih hromozomih 1oNł analize). Pľi tumorjih 83 je potrebno, če je le mogoče, odstraniti tudi prizadete organe (pelvična eksenteracija). 10 Možne so številne kombinacije z obsevanjem in kemoterapijo, ki naj se izvajajo v okviru kliničnih raziskav' S_letno preživetje je za Dukes 82 50- do 7O-odstotno, za Dukes B3 pa 30 odstotno. Raziskujejo tudi možnosti intraoperativnl)ga obsevanja tumorja, pred vsem pri lokalno napredovali bolezni. STADIJ III íDukes Cl. C2. C3) TNM: vsi T, N1-3, Mo Tumoľ se širi po danki ali zunaj nje' prizadete so tudi bližnje bezgavke. Pri C1 leži tumor v črevesni steni, pri C2 je steno prerasel, pri C3 pa zajema tudi sosednje organe. V poštev pride abdomino-peľinealna amputacija danke z napravo anus pretra' Resekcijo z radikalno odstranitvijo bezgavk in črevesno anastomozo pir izvedemo, če 1eźi tumor visoko v danki. Pelvično eksenteracijo izvršimo, če So zajeÍi v tumoľ tudi oľgani male medenice. Pń nizkoležečih tumorjih opisujejo kot uspešno zdravljenje z obsevanjem pred kirurškim zdľavljenjeľn, ker ta omogoča ohranitev analnega sfinktľa. Možne so vse vrste kombiniranega zdravljenja, seveda najbolje v obliki kliničnih ľaziskav. To je smiselno zato, ket se bolezen lahko ponovi v 50 odstotkih. SJetno preživetje za stadij C1 je 40- dc 5O-odstotno, za stadij C2 15- do 25-odstotno in za stadij C3 10- do 2O-odstotno. Poleg standardnih kemoteĺapevtskih in,lbsevalnih kliničnih raziskav v ntezi s kiľurgijo opľavljajo na vrhunskih institucijah še klinične ľaziskovalne študije, STADIJ IV íDukes D) TNM: vsi T, vsi N M1 Ta oblika bolezni je v glavnem neozdľavl-iva. Bolezen se je razširila zunaj danke, in dosegla oddaljena mesta: pljuča in jetra. il V glavnem v tem stadiju bolezni izvajĺimo paliativne posege' Lahko odstranimo tumor, v posameznih pľimerih tudi jetrne zasevke, jajčnike, mateľnico. Vse postopke kombiniramo z dľugimi načini zdravljenja. obstajajo številni protokoli :za kombinirano zdravljenje v tem stadiju. 5-letno preživetje je manj kot 5-odstotno. Kontrolni pregledi, s katerimi spremljamo zdľavljenje zaradi pravočasnega odkritja ponovitve bolezni, so: - klinični pregled vsake tľi mesece prvih pet let' _ rentgenski pregled pljuč v prvem letu na 6 mesecev, nato enkrat letno, , - ÍJZ ali CT trebuha v pruem letu vsake 6 mesecev, nato enkrat letno, - pregled kľvi, biokemične pľeiskave, CEA vsake tri mesece' - ob ohranitvi analnega sfinktra ľektoskopija vsake 6 mesecev. Ponovitev bolezni predstavlja hud problem tako za bolnika kot za zdravnika in zahteva v največ primerih kombinirano zdravljenje. Pľi peľinealnih recidivih izvedemo elektroablacijo tumorskih mas ter kriokirurško ali laseľsko zdravljenje' Č" s" je bolezen ponovila v danki na napravljeni anastomozi, je največkrat potľebna naprava anus pretra. Če so podane indikacije, lahko izvršimo tudi abdomino' perinealno amputacijo rektuma. Poleg sistemskega zdravljenja Se upoľabljajo še spĺemenjevalci biološkega odgovora, ki naj bi bili v pomoč že uvedenim načinom zđravljenja. KIRURGIJA RAKA ZADNJIKA PO STADIJIH STADIJ O TNM: Tis, No, Mo Karcinom in situ je zelo ľedek neinvazi'vni rak, ki se še ni razširil pod bazalno membrano sluznice.. Tumor kirurško odstranimo' S-letno preživetje je 100-odstotno. T2 STADIJ I TNM: T1, No, Mo Pri kirurškem zdľavljenju raka zadnjika so se v zadnjih 10 letih spremenile indikacije za kiruľško zdĺavljenje na račun uspešnega zdravljenja z obsevanjem in kemoterapijo, ki zagotavljata enako dolgo preživetje, poleg tega pa še ohranitev sposobnosti normalne defekacije. Ker je bolezen po svetu prilično pogosta in število obolelih naľašča tudi pri nas, je to dejstvo zelo pomembno. Pri I. stadiju bolezni je tumor manjši od premera 2 cm in leźi na sluznici. Bolezen se še ni razširila v bezgavke ali sosednje organe. Mišice zapiľalke zadnjika niso prizadete. Majhne tumorje na koži okoli zadnjika zrežemo ter jih po potrebi še obsevamo. Pred operativnim zdľavljenjem lahko tumor obsevamo in damo bolniku kemoteľapevtika. S tem tumor zmanjšamo in ga kirurško zato laźje odstranimo. Pri tem lahko ohľanimo analni sfinkter' V tumorsko tkivo lahko implantiramo tudi iridij. Abdomino-perinealna amputacija danke in zadnjika prihaja danes le redko v poštev. S_letno pľeživetje je več kot 95_odstotkov. STADIJ II TNM: T2-3, No, Mo Tumoľ je v tem stadiju večji od premera 2 cm in se je že razširil v mišično steno zadnjika (v analni sfinkter)' Bezgavke ali sosednji organi niso prizadeti. Metoda izboľa sta obsevanje in kemoteľapija; kirurško lahko odstranimo le ľesiduum tumorja, če odgovor na zdravljenje ni bil popoln. S-letno pľeživetje je 75-odstotno. 13 STADIJ III TNM: T4, No, Mo ali T1-3, N1, Mo Rak se je razširil v sosednje bezgavke lli organe, v vagino, uretro ali mehuľ. (Stadij je težko ovrednotiti, ker mnogi bolniki pripadajo stadiju II.) ovrednotenje bezgavk ob danki je bistvenega pomena za zdrĄenje. Abdomino-perinealno operacijo, ki je bila včasih obvezna, sta zamenjala kemoteľapija in obsevanje, ki vplivata na zmanjšanje tumorja, tako da je pii operativnem posegu mogoče ohraniti analni sfinkter. 5-letno preživetje je 60-odstotno. STADIJ TTIB TNM: T4, N1, Mo ali vsi T, N2-3, Mo Bolezen se je razširila v dimeljske in iliakalne bezgavke na eni ali na obeh stľaneh, ali pa na sosednje organe: vagino, uretro, mehuľ' Prizadetost dimeljskih bezgavk pľedstavlja običajno slabo prognozo bolezni. ZLl z&avl1enje prihaja v poštev kombinacija obsevanja in kemoteraplje' kiruľško pa odstranimo samo residuum bolezni' To pomeni lahko lokalno ekscizijo ali abdomino-perinealno amputacijo, z napravo anus pretra' Povľhnje in globoke bezgavke odstranimo v drugi fazi operacije. S-letno preźivetje je lO-odstotno. STADIJ IV TNM: vsi T, vsi N, M1 Bolezen se je razširila v sakrum, v odđaljene bezgavke v trebuhu, v yągino, uretro, mehur, jetra ali płuča: osnđvna mísel v obľavnavi bolnika je boj proti bolečini ter lajšalno kombiniľano zdravljenje. Kirurško zdravljenje je indicirano le kot pomoč pri pľepľečevanju gnojenja ali krvavitve. opravimo lahko elektroablacijo tumoľja' krio_kirurški ali laserski poseg. 5-letno preživetje ni poznano. T4 Kontrolni pregledi za spremljanje zdravljenja in za pravočasno odkľitje ponovitve bolezni so: - klinični pregled, - pregled dimeljskih bezgavk, - rentgenski pľegled pljuč, - krvne preiskave, biokemične pľeiskave, - UZ tľebuha' V primeru ponovitve bolezni pľide v poštev kombinirano zdľavljenje: elektroablacija tumorskih mas, laser, kľiokirurgija, seveda u'" u paliativne namene. osnovno je preprečevanje bólečine, gnojenja in smradu iz okuženega predela lokalne ponovitve bolezni. NEKAJ BESED zA zAKLtučBx Bistvenega pomena v medicini, predvsem pa pri zdravljenju rakave bolezni je opredelitev stadija in ťnija zdravljt:nja, ki 1z ń opredeliwe izhaja. ob upoštevanju vsega znanja za opľedilitev stadija je lzbira zdravljenja individualna ali pa je zdravljenje timsko, -na osnovi klinične študije, ki daje najboljše možností za uspeh. Pa tudi bolnik mora vedeti vse o poteku zdravljenja svoje bolézni, o stadiju bolezni in o vseh možnostih, ki jih kirurgija, obsevanje in sistemsko zdravljenje nudijo. Morda je v naši državi to še premáIo poudarjeno, vendaľ države na zahodu temu pľipisujejo ogromen pomen '- in prav je tako. Bolnik in zdľavnik se Jahko spoprimeta z boleznijo mnogo laže, če poznata možne poti do cilja. Če ne uspeta, morata kľeniti novo pot, pot, ki je še vsem .nam relativno -älo poznana, vendar se vsak dan bolj izraźa v vsakdanjem življenju. To je spľemljanje našega bolníka do smľti. Bolnik je naš v vseh fazah svoje bolezni: diagnozi, zdľavljenju, sprenrljanju bolezni, ponovitvi bolezni, terminalni fazi in smrti. To je globoko spornunll, ki bo b9lniku v veliko pomoč, nam, zdľavstvenim delavcäm, pa v veliko izkušnjo pri delu. M9nim, da sem s podľobnim opisom posameznih stadijev prikazal veličino problema ľaka debe|ega čľevesa, danke in zadnjika.^Članek bo morda terapevtom dobeľ pľiročnik za veclenje o iavnanju pľi posameznih stopnjah bolezni v vsĺrkdanji pľaksi, o sodobnih posiopĹĺľ' zdravljenja, ter o osnovnih podatkih o pľognozi. 15 Aporab$na liWatura: L. Dollinger M, E' Rosenbaułłl" G,Cabk, Everyone's Guíde n Cancer Therapy. A Somewí]le House Book Andrews and. Mc Meel A Universal pras Syndícate Compałq, Ibruas Cíty, New York 1991 2, Eułopean Journal of Sulgícal oncologl. lľ.B. Samdek Company. Vol. 20, 33, 1994 3. Herfarth ch. chíruÍqíe von laLon und Reĺctwn. Eine chirułgische Spuialiut Bíbtíamed Med Verlagesellschaf MgĘ. Melsungen Medkinísche Mituíhngen Band 61t1989 4. LllkÍč F. Rak debelega črevesa in dnn]re. Med raąl. 2311984) 409425 5. I]' Veronesí, B. Amest, I. Bum, L Denk F' Maz,eo. Stlłgical oncologl Sprínger veilag. Behż4 Haídelbelg, Nałl York Londaą ParÍą TolEo, Hong lbng 1989 (1000 sŕ) I t6