54 G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron* * Uršula Lipovec Čebron, dr. kulturne antropologije, doc. za področje kulturne in socialne antropologije, Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, Oddelek za etnologijo in kulturno antropologijo, Aškerčeva 2, 1000 Ljubljana; ursula.lipovec@gmail.com. Moški v štiridesetih pride na urgenco zaradi zelo močnih bolečin v predelu želodca, večkrat na dan bruha, že dva dni nič ne jé. Pred enim letom je v Sloveniji dobil status begunca, zato ima urejeno zdravstveno zavarovanje. Poleg maternega jezika tekoče govori francosko, pozna osnove angleščine, v slovenščini pa se zelo težko izraža. Na ur- genco pride sam in dlje časa čaka, intravenozno mu dajo protibolečinska zdravila in ga po pregledu odpustijo. Ne razume, kaj mu je zdravnik povedal, tudi v slovenščini na- pisana odpustnica je zanj povsem nerazumljiva. Bolečina se čez noč vrne v še hujši obliki, zato naslednji dan spet odide na urgenco, tokrat v spremstvu prijatelja, ki mu za silo prevaja. Dobi isto zdravilo in je čez nekaj ur ponovno odpuščen, tokrat mu zdravnik napiše napotnico za speci- alistično obravnavo na gastroenterološki kliniki z oznako nujno, ob tem pa mu reče, naj ne hodi vsak dan na urgen- co. Ne on ne prijatelj ne razumeta, kako naj ravnata. No- ben od njiju ne pozna zdravstvenega sistema v Sloveniji, ne upata pa si vprašati za več informacij. Ponoči se boleči- na ponovi. Moški pokliče na pomoč še druge prijatelje, na- ključno sem med njimi tudi sama. Ko ugotovimo, da ima napotnico za gastroenterološko kliniko, je že prepozno, saj bi moral biti tam sprejet do 15. ure. Ponovno ga odpelje- mo na urgenco, kjer spet dobi napotnico za specialistično obravnavo na kliniki, kamor ga znanka odpelje naslednje jutro. Kmalu dobi ustrezno zdravljenje (Ustni vir 1). Ženska v tridesetih kot ginekologinja pogosto obravna- va prosilke za mednarodno zaščito. Svoje delo poskuša opravljati čim bolj strokovno, a priznava, da to pogosto ni mogoče – zna slovensko, angleško in osnove hrvaškega je- zika, zato se z njimi, če ne govorijo nobenega od teh jezi- kov, ne more sporazumevati. Tolmačke so redko prisotne. Moti jo, da teh žensk ne razume, ne pozna njihovih navad, pogosto ima občutek, da se jim ne zna pravilno približati. Še bolj jo frustrirajo birokratski zapleti ob pregledih teh pacientk – čeprav imajo po zakonu pravico do nujnega zdravljenja, opaža, da jim tega ni vedno mogoče zagoto- viti. Prihaja do situacij, »ko nujno postane nenujno«, saj nekateri njeni kolegi nekaj, kar bi lahko razumeli kot nuj- no, razumejo kot nenujno. Zaplete se tudi pri bolj enostav- nih zadevah – na primer pri kontracepciji, ki prosilkam za mednarodno zaščito po zakonu pripada brezplačno. Če te pacientke želijo kontracepcijo, ne morejo priti k njej v času rednega obratovanja ambulante, ker je ta rezerviran le za pacientke z zdravstvenim zavarovanjem. Če bi jih obravnavala v tem času, bi zaradi poostrenega nadzora Za- voda za zdravstveno zavarovanje Slovenije lahko imela te- žave. Če prosilke za mednarodno zaščito napoti na urgen- co, tam ne bodo dobile kontracepcijskih tabletk, saj to ne spada pod nujno medicinsko pomoč. Ena možnost je, da po izteku svojega delavnika poišče prazno ambulanto, kjer v računalnik zabeleži, da je na podlagi »azilne kartice« zu- naj rednega dela opravila ginekološki pregled. Druga pa je, da kljub vsemu to osebo sprejme v času svoje redne ambulante, a njen obisk prikrije, ga ne zabeleži. Ve, da je to tvegano, a tako počnejo tudi drugi zaposleni in zaposle- Izvleček: Prispevek se sprva ukvarja z raziskovanjem zdra- vstvenih vidikov migracij in pri tem izpostavlja nekatere šibko- sti, ki jih kažejo določena dela na tem področju. V nadaljevanju avtorica predstavi kvalitativno raziskavo, ki je potekala v okviru projekta Skupaj za zdravje in nekatere rezultate raziskave, ki se nanašajo na osebe z izkušnjo migracije. Pri tem analizira dolo- čene ovire, s katerimi se ti prebivalci/-ke soočajo pri dostopanju do zdravstvenega sistema in v njem. V zaključku so predstavlje- ni v projektu nastali poskusi premoščanja omenjenih ovir. Ključne besede: migracije, zdravstvo, Slovenija, zdravstveni vidiki migracij, dostop do zdravstvene oskrbe Abstract: Initially exploring research on the health aspects of migration, the text highlights some of the weak points in this area. The author then presents a qualitative study that was car- ried out within the program titled Together for Health as well as some of the findings relating to people with migration expe- rience. Analyzed are certain obstacles that they have to face when assessing the health care system, and once they are already within it. In conclusion, the article presents certain at- tempts, which have emerged in the course of this program, at bridging these obstacles. Key Words: migrations, health care, Slovenia, health aspects of migration, access to health care »KO NUJNO POSTANE NENUJNO« Raziskovanje zdravstvenih vidikov migracije v Sloveniji1 1 Za temeljit pregled besedila in mnoge konstruktivne pripombe se zahvaljujem Sari Pistotnik, Jani Šimenc in Denisu Oprešniku. Izvirni znanstveni članek1.01 Datum prejema: 29. 5. 2017 G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 55 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron ne, obenem pa se ji zdi ta način bolj skladen z zdravniško etiko (Ustni vir 2). Situacije, ki sem jih povzela iz pogovorov s svojim sogo- vornikom in sogovornico, nakazujejo mnoštvo ovir, s ka- terimi se pri iskanju zdravstvene oskrbe v Sloveniji spo- prijemajo tako osebe z izkušnjo migracije kot zdravstveno osebje. Mnoge od teh situacij so lahko bolj dramatične in imajo še bolj negativne učinke na zdravje posameznika/- -ce: od zavrnitev zdravstvene oskrbe osebam v kritičnih stanjih in nezdravljenja težjih kroničnih bolezni, do nepra- vilno postavljenih diagnoz in jemanja napačnih zdravil. Če jih postavimo v širši kontekst, niso ti dogodki nič novega, saj je v Sloveniji vse od začetka 90. let prejšnjega stole- tja opazno drsenje iz socialne v postsocialno državo (Inda 2006), v kateri postajajo javne storitve, vključno z javnim zdravstvom, vse bolj pogojevane in težje dostopne (Lesko- šek 2013, 2016). Prav tako ne moremo trditi, da so opisani dogodki izjemni: hierarhizacija in selektivnost v dostopu do zdravstvenih pravic zadeva vse širši krog prebivalcev/-k, pri čemer je mogoče pri osebah z migrantsko izkušnjo, ki živijo v negotovih statusih, ovire le lažje zaznati, saj so običajno bolj intenzivne in številčnejše (Fassin 2004: 204). V prispevku puščam ob strani razmišljanja o širših druž- benoekonomskih procesih, ki so v ozadju spreminjanja slovenskega zdravstvenega sistema (Lipovec Čebron 2011), obenem pa tudi kontekstualiziranje zdravstvenih pravic oseb z migracijsko izkušnjo v zdravstveni sistem Slovenije (Lipovec Čebron idr. 2015b), saj sem o tem že pisala drugje. V prvem poglavlju se ukvarjam z določe- nimi vidiki raziskovanja zdravstvenih vidikov migracij in navajam nekatere šibkosti, ki jih kažejo določena strokov- na in znanstvena dela na tem področju. V nadaljevanju se osredotočam na stanje v Sloveniji ter predstavljam kvali- tativno raziskavo, ki je potekala v okviru projekta Skupaj za zdravje – Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju.2 Glede na to, da so bile osebe z izkušnjo migra- cije v tej raziskavi najpogosteje omenjene kot »ranljiva« skupina v zdravstvenem smislu, v zadnjem poglavju na- tančneje analiziram ovire, ki so jih v omenjeni raziskavi poudarili sogovorniki/-ce. Prispevek sklenem z razmisle- kom o nekaterih dilemah tovrstnega projektnega dela ter s predstavitvijo poskusov premoščanja opisanih ovir. Raziskovanje zdravstvenih vidikov migracije Iz strokovne in znanstvene literature (Koehn in Saniola- -Rodriguez 2005; Calavita 2005; Mladovsky 2007a: 10, 2007b: 1; Giannoni in Mladovsky 2007; Castañeda 2008, 2009; Castañeda idr. 2015; Goldade 2009; Like 2011; Ingleby idr. 2012; Rechel idr. 2013; itn.) nedvomno iz- 2 Projekt, financiran s sredstvi Norveškega finančnega mehanizma 2009–2014, je na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje potekal med letoma 2013 in 2016. Več na povezavi: http://www.skupajza- zdravje.si/projekt/. haja, da je nepregledna množica oseb, ki jih imenujemo migranti/-ke in/ali begunci/-ke v zdravstvu izpostavljena številnim oviram. Raziskave poudarjajo, da se njihovo zdravje zaradi različnih oblik izključevanja v novem oko- lju slabša, pri tem pa imajo ključno vlogo zaostrene migra- cijske politike, ki množice oseb z izkušnjo migracije dol- ga obdobja ohranjajo v negotovih statusih ter strahu pred deportacijo. Kolikor bolj negotov je njihov status, toliko težje so ovire pri dostopu do zdravstvene oskrbe. Ob tem pa je treba poudariti nekaj pogostih pomanjklji- vosti v raziskavah zdravstvenih vidikov migracije. V njih pogosto zaznamo samoumevno rabo besed migranti, be- gunci, pri čemer se avtorji/-ice le redko vprašajo o ustre- znosti izrazov. Ob uporabi izraza »migranti« ali »begun- ci«, se pogosto pozablja, da gre pravzaprav za kategoriji, ki ju definirajo oblastne strukture z namenom, da bi na eni strani vzpostavljale problematično ločnico med »begunci« in »ekonomskimi« migranti. Na drugi strani pa so v eno od obeh kategorij homogenizirane izrazito raznorodne skupine ljudi, ki so v povsem različnih življenjskih situ- acijah, z zelo različnimi izkušnjami in v različnih pravnih statusih (od ilegaliziranih migrantov, prosilcev za medna- rodno zaščito in beguncev ali oseb z začasnim in s stalnim prebivališčem oziroma državljanstvom). Množice oseb, ki so se po naključju skupaj znašle v azilnih domovih, centrih za tujce ali begunskih taboriščih, bi lahko, skupaj z Malkki, imenovali naključne skupnosti spomina, saj so v določeni situaciji povezani ljudje, ki se v svojem običaj- nem življenju ne bi srečali (Malkki 1997: 92). Vendar pa je treba poudariti, da se te skupnosti ne ujemajo z nobe- no etnološko znano skupnostjo in kot take običajno niso artikulirane (Malkki 1997: 89). Ravno zato je težko brez velikega zadržka posplošeno govoriti o njihovem zdravju. Naslednja težava so zdravstveni podatki. Nacionalne raz- iskave zdravstvenega stanja prebivalstva posameznih evropskih držav so večinoma utemeljene na homogenih vzorcih, zaradi česar ne pridobijo podatkov o zdravju t. i. migrantov/-k, beguncev/k oziroma etničnih manjšin. Če- prav v določenih državah (Avstraliji, Kanadi in Združenih državah Amerike) epidemiološke podatke pridobivajo tudi na podlagi etnične pripadnosti, je v Evropi to redkost. Polo- žaj še bolj zaplete dejstvo, da so etnične manjšine (med ka- tere pogosto spadajo osebe z izkušnjo migracije) običajno slabo odzivne za epidemiološke raziskave. To velja poseb- no v primerih, če med njimi živijo ilegalizirani migranti, ki se zaradi strahu pred deportacijo izogibajo posredovanju kakršnihkoli podatkov državnim ustanovam. Tudi drugi metodološki pristopi, ki izhajajo iz pridobivanja informacij na podlagi priimkov, se kažejo kot vprašljivi, saj ne ločijo med posameznimi kategorijami migrantov/-k, beguncev/-k oziroma njihovim legalnim statusom (Mladovsky 2007a: 10, 2007b: 1; Rechel idr. 2013). Kljub temu da so epidemi- ološke raziskave potrebne, če želimo bolje razumeti učinke migracijskih politik in vpliva novega okolja na zdravje teh G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 56 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron oseb, pa so opisana prizadevanja etično sporna, saj lahko prispevajo k še večjemu biopolitičnemu nadzoru nad njimi. Druge pomanjkljivosti izhajajo iz konceptualnih šibkosti. Čeprav je število znanstvenih prispevkov o zdravstvenih vidikih migracije v zadnjih letih izrazito naraslo, pa šte- vilni ohranjajo relativno ozek fokus in se osredotočajo na vedenjske in kulturne vidike, redkeje pa na strukturne. Medicinska antropologinja Heide Castañeda skupaj z dru- gimi raziskovalci (Seth M. Holmes, Daniel S. Madrigal, Maria-Elena De Trinidad Young, Naomi Beyler in James Quesada) na podlagi strokovnih in znanstvenih raziskav v ZDA ugotavlja, da se večina teh prispevkov osredotoča na posameznikovo vedenje in njegove izbire (raziskujejo, na kakšen način prebivalci/-ke z izkušnjo migracije upora- bljajo posamezne storitve zdravstvenega sistema, koliko se udeležujejo presejalnih testov, do katere mere je njihov življenjski slog tvegan za razvoj raka in drugih kroničnih bolezni idr.). V teh besedilih ključno mesto zaseda indi- vidualizacija odgovornosti za lastno zdravje in zdravstve- na tveganja, spregledan pa je pomen socialnih, kulturnih, ekonomskih in političnih dejavnikov, ki ključno določajo posameznikovo vedenje (Castañeda idr. 2015: 378–379). Tako so, na primer, prezrte posledice vse bolj selektivnih politik na trgu dela, poostrenega nadzora na mejah in tež- je dostopnosti dovoljenj za bivanje, ki ključno vplivajo na odnos določene osebe do svojega zdravja ter zdravstvenih programov in ustanov. Naslednji najpogostejši pristop se osredotoča na vprašanje, kako kulturne značilnosti obliku- jejo vedênje ter vplivajo na dojemanje tveganj za zdravje. Kot ugotavljajo avtorji/-ice, tovrstne raziskave koncept kulture pogosto uporabljajo na površen in stereotipen na- čin, pri čemer sta kultura in etničnost običajno sopomenki, odnosi med člani posamezne skupnosti pa dojeti statično. Temeljna premisa tega pristopa je akulturacijska; osebe z izkušnjo migracije naj bi svoje vedênje vse bolj prilagajale večinskemu prebivalstvu in pri tem postopoma opuščale vse več elementov svoje kulture, ki ima – po mnenju veči- ne raziskav – negativne učinke na njihovo zdravje. Če k tej akulturacijski logiki dodamo še dejstvo, da večinsko pre- bivalstvo – v nasprotju z migrantskimi skupnostmi – niko- li ni opisano s kulturnimi značilnostmi, postane jasno, da smo priča nevarnemu etnocentrizmu (Castañeda idr. 2015: 278–390). Poleg tega ta pristop predvideva, da članstvo v določeni etnični skupnosti določa individualno ravnanje v zvezi z zdravjem ter – tako kot prejšnji pristop – pre- laga celotno odgovornost na posameznika, ki naj bi imel možnost izbire med (manj zdravim) vedênjem svoje etnič- ne skupine ter (bolj zdravimi) praksami večinskega pre- bivalstva. Najmanj zastopan je način, ki se osredotoča na strukturne dejavnike, pri čemer se raziskave osredotočajo bodisi na dostop do zdravstvenih ustanov bodisi na vpliv, ki ga ima na zdravje migrantov pravni status (vključno z življenjskimi in delovnimi razmerami ter posledicami de- tencije in deportacije). Nekatere od teh študij so makro- družbeno usmerjene in raziskujejo vpliv širših družbenih, političnih in ekonomskih dejavnikov, vključno z nacional- nimi in lokalnimi politikami, pri tem pa dokazujejo, da so osebe z izkušnjo migracije pogosto izključene iz dostopa do družbenih virov oziroma se spoprijemajo s podobnimi izzivi kot revno temnopolto prebivalstvo v ZDA. Čeprav ta način razkriva številne ravni neenakosti v zdravju in zdravstvu, pa so po mnenju avtorjev/-ic problematične ti- ste raziskave, ki zanemarjajo, da do izključevanja ne priha- ja le v zdravstvenem sektorju, temveč se pojavljajo v šir- šem družbenem kontekstu (Castañeda idr. 2015: 281–282). Raziskave v Sloveniji SI (Slovenija) si skoraj z ničimer ne prizadeva, da bi pacienta, ki je na novo prišel v to državo, vklju- čila v zdravstveni sistem, ga usmerjala in poskuša- la nasloviti njegove specifične potrebe. Slovenske zdravstvene politike so med vsemi 38 državami, ki jih je obravnaval MIPEX, druge najšibkejše ter po- dobno kot HR (Hrvaška) in LV (Latvija) veliko pod povprečjem Srednje Evrope. Pacientom, ki so pri- šli v državo, so na voljo le informacije o zakonskih pravicah in, če imajo srečo, jim je na voljo tolmač. Vendar pa so v praksi lahko tudi te načeloma na- klonjene zakonske pravice nedostopne zaradi samo- voljnih odločitev izvajalcev zdravstvenih storitev in zahtev po dokumentaciji. (Spletni vir 1) Zgornja navedba je del poročila, ki je nastalo v okviru pro- jekta Kazalniki politik integracije migrantov (MIPEX), v katerem so med 38 državami na kvalitativen in kvantita- tiven način primerjali zdravstvene politike in dostop do zdravstvenega sistema za različne skupine oseb z izkušnjo migracije. Čeprav bi bili kot antropologi/-inje lahko zadr- žani do metodologije pridobivanja podatkov za omenjeno poročilo, pa navedena kritika ni neutemeljena. Načrtovalci zdravstvenih politik v Sloveniji so prisotnost oseb z izku- šnjo migracije sistematično zapostavljali. Morda zato, ker so ponotranjili predstavo, da je Slovenija za migrante/-ke tranzitna država, kjer so osebe z migracijsko izkušnjo tako maloštevilne in geografsko razpršene, da bi bili posebni ukrepi brez smisla. Še bolj verjetno pa zato, ker so sledili prej opisani akulturacijski logiki, po kateri se bodo prepri- čanja in prakse teh oseb stopile z večinskim prebivalstvom in jim zato ni treba namenjati posebne pozornosti. Če je v slovenskih zdravstvenih politikah nevidnost teh prebi- valcev lažje razumeti (a vseeno težko sprejeti), pa ni eno- stavno dojeti, zakaj zdravstveni vidiki migracij ostajajo tako neprivlačno raziskovalno področje. Redke raziskave se ukvarjajo predvsem s strukturnimi dejavniki, natančne- je z različnimi ovirami v dostopu do zdravstva: nekatere avtorice so analizirale negativne učinke življenjskega in delovnega okolja na zdravje delavcev migrantov (Brovč idr. 2009), jezikovne ovire v dostopu do zdravstvene oskr- be (Bofulin in Bešter 2010), različne vidike izključevanja G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 57 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron v dostopu do zdravstvenega sistema in v njem (Lipovec Čebron 2010, 2011; Lipovec Čebron in Pistotnik 2015b, 2017b). Med nedavnim množičnim prihodom oseb skozi begunski koridor pa je skupina zdravnikov ob zdravstve- nem pregledu beležila epidemiološke podatke prosilcev/- -k za mednarodno zaščito3 (Bombač idr. v tisku). Zdi se, da je množičen prehod beguncev/-k čez ozemlje Slovenije povzročil nekatere spremembe na tem področju, ki niso zgolj negativne (rezalna žica na meji, povečana pooblasti- la vojske in policije, povečana ksenofobija in rasizem itd.). Opaziti je namreč vrsto projektov, ki se delno ali v celoti4 ukvarjajo z zdravstvenimi vidiki migracij ter oblikova- njem pobud, ukrepov in programov, ki bi pomagali premo- ščati ovire v dostopu do zdravstvenega sistema. Eden od projektov, ki je morda vplival na večjo prepoznavnost tega področja, je projekt Skupaj za zdravje – Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju, ki je med letoma 2014 in 2016 potekal na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ). Projekt je bil sprva načrtovan kot dopolnitev že obstoječih preventivnih programov in ni predvideval raz- iskav in/ali ukrepov, ki bi se osredotočali na osebe z iz- kušnjo migracije ali na etnične manjšine. Kljub temu pa je bilo v projektu načrtovano, da bi dopolnjeni programi izboljšali vključevanje »ranljivih« skupin. Projektna sku- pina se je zato odločila za kvantitativno raziskavo, v kateri je raziskala, kdo v določenem lokalnem okolju velja za »ranljivo« skupino, katere so njihove zdravstvene potrebe, s katerimi ovirami se najpogosteje srečujejo ter kako jih premoščajo. Raziskavo, ki je potekala v dveh fazah (junij– 3 Na podlagi zdravstvenih pregledov skoraj 1000 beguncev/-k ugota- vljajo: »Večina je imela lažja obolenja, kot so gastrointestinalne teža- ve, respiratorne okužbe, bolečine v križu in glavoboli, kar je podobno kot pri državljanih Republike Slovenije« (Bombač idr. v tisku). 4 Med temi projekti velja omeniti projekt Osem nevladnih organiza- cij za zdravje migrantov/beguncev iz enajstih držav (8 NGO's for migrants/refugees' health in 11 countries), ki je potekal leta 2016 in v katerega je bila kot partner v Sloveniji vključena Slovenska filan- tropija; projekt CARE: Skupni pristop za zdravje beguncev in drugih migrantov (Common Approach for REfugees and other migrants’ health), ki poteka od leta 2014 do leta 2020 in ga kot slovenska partnerja izvajata NIJZ ter Mednarodna organizacija za migracije (IOM); v okviru tega projekta je leta 2016 nastal Vodnik po sloven- skem zdravstvenem sistemu za migrante. (http://careformigrants.eu/ wp-content/uploads/2017/01/leaflet-Slovenia-Slovenian.pdf). Še vedno pa je v teku tudi projekt Izdaja slovarja, namenjenega boljši komunikaciji migrantov z zdravstvenim osebjem, ki poteka od leta 2016 do leta 2018 in ga koordinira Filozofska fakulteta Univerze v Ljubljani, financirata pa Sklad za azil, migracije in vključevanje EU in Ministrstvo za notranje zadeve. Znotraj tega projekta je nastal Večjezični priročnik za lažje sporazumevanje v zdravstvu v 8 jezikih (http://multilingualhealth.ff.uni-lj.si/) ter usposabljanje zdravstvenih delavcev o zdravstvenih vidikih migracij (http://www.domusmedica. si/dogodki/pacient-ne-govori-slovensko--izziv-za-zdravstvene-de- lavce-v-sloveniji/9953--35573). julij 2014 ter avgust–september 2014) v osmih krajih,5 je opravilo 14 raziskovalk.6 Iz 68 intervjujev, v katere je bilo vključenih 121 oseb (zaposleni/-e v zdravstvenih in drugih javnih ustanovah in nevladnem sektorju ter uporabniki/-ce zdravstvenih storitev),7 izhaja, da je bilo kot odgovor na vprašanje »Kdo so ranljive skupine v zdravstvu?« omenjenih 37 različnih, zelo heterogenih skupin, pri čemer so bili najpogoste- je omenjeni: »migranti« (31 odgovorov),8 »brezdomci« (24),9 »starejši prebivalci« (21),10 »uporabniki nedovolje- nih drog«11 (17), »brezposelni«12 (17), »osebe s težavami v duševnem zdravju« (15), »Romi« (14), »samozaposleni«13 (10), »osebe z negotovimi, prekarnimi zaposlitvami« (7) ter »hendikepirani«14 (6). Glede na to, da so bili »migran- ti« najpogosteje omenjana »ranljiva« skupina, se v nada- ljevanju prispevka ukvarjam z njimi. Osebe z izkušnjo migracije v zdravstvenem sistemu Slovenije Preden predstavim izsledke raziskave, bi rada poudarila, da v tem poglavju analiziram le ožji del zbranega gradiva, in sicer le del, povezan z ovirami, s katerimi se srečuje- jo osebe z izkušnjo migracije. Z izbiro tega ozkega foku- sa ne želim dajati občutka, da imajo le te osebe težave z dostopom do primerne zdravstvene oskrbe. Primerjava med različnimi »ranljivimi« skupinami (Lipovec Čebron idr. 2015a; Lipovec Čebron in Pistotnik 2015b; Lipo- vec Čebron idr. 2016) je namreč pokazala, da se mnogi 5 Koper, Izola, Ljubljana, Kranj z okolico, Sevnica, Novo mesto, Celje z okolico ter Murska Sobota z okolico. 6 Raziskovalke so bile z območnih enot NIJZ (Simona Kiphut, Tanja Torkar, Alenka Hafner, Kati Rupnik, Tjaša Jerman, Natalija Korent, Marina Sučič Vukovič, Doroteja Kuhar, Jasmina Papič in Branislava Belović) ter z Inštituta za multikulturne raziskave ter Oddelka za etnologijo in kulturno antropologijo FF UL (Andreja Špitalar, Simo- na Jazbinšek, Sara Pistotnik in Uršula Lipovec Čebron). 7 Polovica intervjujev je potekala z uporabniki/-cami zdravstvenih sto- ritev oziroma posamezniki/-icami iz »ranljivih« skupin. 8 Poleg izraza migranti (19 odgovorov) so bili navedeni tudi priseljen- ci, prosilci za azil (1), tujci z dovoljenjem za zadrževanje (2), tujci z dovoljenjem za začasno bivanje (2), tujci brez statusa (1), državljani EU (1), delavci migranti (1), otroci nedržavljanov(1), izbrisani brez dokumentov (3). 9 Poleg izraza brezdomci (21 odgovorov) so sogovorniki zanje upora- bili tudi izraz osebe brez prijavljenega bivališča (3). 10 Kategorija starostnikov je bila izrazito raznorodna, saj so bili večino- ma omenjani brezposelni starejši oziroma starejši z nizkimi dohodki, občasno pa tudi geografsko oddaljeni starejši občani ter osamljeni starejši. Zaradi izredno pogostega poudarka brezposelnosti starejših prebivalcev, sem to skupino uvrstila v kategorijo brezposelnih, pre- karnih delavcev ter samozaposlenih. 11 Uporabljeni izrazi so bili tudi odvisniki in zasvojeni z nedovoljenimi drogami. 12 Govorili so na splošno o brezposelnih (9 odgovorov) ter o mladih brezposelnih nad 26 let (8). 13 Najpogosteje so bili omenjeni zadolženi samostojni podjetniki. 14 Običajno so uporabili izraz invalidi. G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 58 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron (brezdomne osebe, brezposelni in prekarni delavci, osebe z duševnimi težavami, uporabniki nedovoljenih drog, Ro- mi idr.) soočajo s podobnimi ali z identičnimi ovirami. Ra- zlika se kaže le v tem, da so za osebe z izkušnjo migracije v negotovih statusih te bariere pogosto intenzivnejše in številčnejše. Poleg tega bi rada ponovila, da so v raziskavi sodelovali zaposleni/-e v zdravstvenih in nezdravstvenih ustanovah ter nekateri uporabniki/-ce javnozdravstvenih ustanov, med katerimi ni bilo oseb z izkušnjo migraci- je. Verjetno je odveč dodati, da v spodnjem besedilu ni njihovih stališč. Pomembno je poudariti, da so sogovor- niki/-ce sami poudarjali zaplete v dostopu do zdravja in zdravstva za te osebe, zato se tudi sama ukvarjam predv- sem z ovirami ter šele v zaključku namenim nekaj besed možnim načinom premoščanja teh barier. Navsezadnje naj omenim še, da oseb z izkušnjo migracije ne želim viktimi- zirati – čeprav se skozi citate sogovornikov/-ic morda kdaj kažejo kot nemočni, pasivni subjekti, to običajno ni tako, kar kažejo številne samoorganizirane migrantske skupine, pobude in protesti.15 Kot sem že omenila, je na terenu tema zdravstvene oskrbe oseb z izkušnjo migracije ves čas prihajala na dan, čeprav raziskovalke svojih sogovornikov/-ic niso eksplicitno spraševale o »ranljivosti« teh oseb. Zanimivo je, da so pogosto poudarjali že omenjeno nevidnost oziroma neo- paženost njihovih problemov: »Problem migrantov in be- guncev je v naši regiji zelo velik, samo, da ga ljudje ne za- znajo toliko, kot mogoče kakšno drugo skupino, ki ima več zagovornikov. Med migranti je veliko stisk in problemov, vendar se oni ne želijo izpostavljati« (Ustni vir 3). Iz zbranega gradiva je mogoče tudi ugotoviti, da si neka- teri sogovorniki/-ce vedênje oseb z migrantsko izkušnjo, ki se nanaša na skrb za zdravje ali odziv na zdravstvene ustanove, pogosto razlagajo s poenostavljenimi in stere- otipnimi predstavami o kulturi. Neredko gre torej za kul- turalistične razlage, kjer je ravnanje oseb z migranstkim ozadjem interpretirano le z ohlapnim pojmom »kulture«, ne pa tudi z družbenimi in ekonomskimi dejavniki: Ti delavci pogosteje prihajajo z družinami, kjer pa velja načelo patriarhata, v takšni družini po navadi dela samo moški, in takšnim moškim se zdi popol- noma nerazumno, da bi njihove ženske delale. One so doma z otroci in skrbijo za gospodinjstvo, to je 15 Naj omenim le nedavne: skupina samoorganiziranih žensk, med katerimi so prosilke za mednarodno zaščito, osebe s statusom be- gunca ter druge, se v zadnjem času ukvarja z izboljšanjem dostopa do zdravstva. Organizira dogodke, na katerih o tej temi razpravlja z raziskovalci in zdravstvenim osebjem, pripravlja pa tudi brošuro o zdravstvenih pravicah za osebe v različnih statusih; brošura bo prevedena v več jezikov. Prav tako so v svojih protestih, vključno z zadnjim (19. 9. 2016), prosilci/-ke za mednarodno zaščito poudar- jali negativne zdravstvene posledice življenja v azilnih domovih in centru za tujce ter otežen dostop do zdravstvene oskrbe, obenem pa oblikovali predloge za izboljšanje tega stanja. njihovo edino poslanstvo. Da bi bolj skrbele zase, za svoje zdravje, hodile redno k zdravniku, to pa jim mož ne pusti, taka je njihova kultura. (Ustni vir 4) V nekaterih besedah sogovornic/-kov je zaznati akultu- racijsko logiko, o kateri pišem v prvem poglavju: »[...] Oni imajo svoja pravila, držijo se jih. To je njihova izbi- ra. Ampak potem morajo v Sloveniji sprejeti pravila igre družbe, v kateri živijo, tako kot jih mi sprejmemo, kamor- koli gremo« (Ustni vir 5). Iz te in nekaterih drugih izjav je opazna podmena, da je skrb za zdravje odvisna zgolj od individualne izbire, pri čemer se morajo osebe le odločiti, da se odrečejo »nezdravim« praksam »svoje kulture« ter jih zamenjati z »zdravimi« navadami večinske. V kolikor tega ne storijo, veljajo za neodgovorne, nezanesljive ose- be, ki (potencialno) predstavljajo breme za državo prihoda (Inda 2006; Leskošek 2013, 2016). Ta individualizirana odgovornost ter kulturalistične razlage, ki prečijo nekate- re intervjuje z zdravstvenim osebjem, je skladna s prvima predhodno opisanima pristopoma pri raziskavah o zdra- vstvenih vidikih migracije (Castañeda idr. 2015). Mnogo pogosteje pa je bilo v intervjujih opaziti poudarja- nje strukturnih ovir. Podobno kot raziskovalke v Sloveniji (Brovč idr. 2009; Bofulin in Bešter 2010; Lipovec Čebron 2010) so tudi sogovorniki/-ice v raziskavi govorili pred- vsem o ovirah pri pridobitvi pravnega statusa (dovoljenja za stalno prebivanje in državljanstvo) ter težko dostopnih družbenih virih. Poleg tega so poudarjali odsotnost social- nih mrež, jezikovne in kulturne ovire ter slabe bivalne raz- mere in pomanjkljivo prehrano: »Ti ljudje dejansko cele dneve delajo ali pa veliko ur delajo in ni redne prehrane, predvsem so na tem področju precej, se mi zdi, je veliko težav, se prehranjujejo s sendviči itn. Mogoče je ovira tudi jezik ...« (Ustni vir 6). Tako kot sogovornica iz Celja, so se tudi nekateri drugi v intervjujih osredotočili na zdravju škodljive delovne raz- mere, o katerih so poročale nekatere raziskave med delav- ci migranti v Sloveniji (Brovč idr. 2009; Lipovec Čebron 2010; Integracijski 2012). Ti se nanašajo predvsem na problem zdravstvenih tveganj pri delu, ki nastajajo zaradi neprimerne delovne opreme, prevelikih delovnih obreme- nitev, predolgega delovnega urnika ter prikrivanja nesreč in poškodb pri delu s strani delodajalcev ter kratenja pravi- ce do bolniškega staleža in dela prostih dni. Najpogostejša ugotovitev sogovornikov/-ic pa je bila, da imajo osebe z izkušnjo migracije v Sloveniji slabši dostop do zdravstvenih storitev od preostalega prebivalstva. Na podlagi zbranega materiala bi lahko njihove razloge za slabši dostop razvrstili v tri skupine, ki jih v nadaljevanju na kratko predstavljam: a) oviran dostop do zdravstvenega zavarovanja, b) oviran dostop do (brezplačne) nujne me- dicinske pomoči, in c) jezikovni in kulturni nesporazumi. G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 59 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron a) Oviran dostop do zdravstvenega zavarovanja Lahko bi rekli, da pri nobenem delu prebivalstva pravni status ne vpliva tako močno na dostop do zdravstvenega zavarovanja kot pri osebah z izkušnjo migracije (Farkaš Lainščak in Lipovec Čebron 2016). Če imajo nekateri od njih zakonsko urejeno pravico do obveznega zdravstvene- ga zavarovanja – OZZ (osebe s statusom begunca; osebe z dovoljenjem za stalno bivanje; zaposleni/-e z dovolje- njem za začasno bivanje itn.), pa mnogi drugi v Sloveniji nimajo te pravice (nedokumentirane osebe; prosilci/-ke za mednarodno zaščito;16 osebe z dovoljenjem za začasno za- drževanje; nezaposlene osebe z dovoljenjem za začasno bivanje). Težave pa so opazne že pri tistih, ki jim zakonska določila omogočajo dostop do OZZ. Iz intervjujev ter dru- gih raziskav (Integracijski 2012) je očitno, da delavcem migrantom delodajalci v nekaterih primerih ne plačujejo prispevka za OZZ: delavec, ki je 2 leti delal in je dal vlogo za podaljša- nje bivanja, a se je izkazalo, da ni imel plačanih pri- spevkov, niti OZZ, taki ljudje imajo potrebo po zdra- vstvenih storitvah, vendar ko gredo k zdravniku, te ne morejo koristiti, ker so samoplačniki za storitve [...] Vsak peti delodajalec na področju gradbeništva v naši regiji krši pravice svojih delavcev, predvsem migrantov. (Ustni vir 7) Ista sogovornica govori tudi o delavcih, ki izgubijo zapo- slitev in s tem tudi pravico do OZZ (pa tudi druge pravice): Veliko je primerov, ko so ljudje iz drugih držav dela- li veliko let, nato pa izgubijo službo [...] so v postop- kih pri ZPIZ-u, a če nimajo državljanstva, nimajo nobenih pravic [...] so veliko let izgubili tukaj, po- tem pa, ko potrebujejo pomoč, jih država pusti na cedilu, ravno tako njihove družinske člane. OZZ bi moralo izhajati iz dela: če nekdo dela, pa delo po- tem izgubi, bi morala vsaj lokalna skupnost poskr- beti za to. (Ustni vir 7) Tudi drugi primeri s terena kažejo, da tam, kjer zakonska podlaga nedvoumno dodeljuje pravico do OZZ, v praksi pogosto prihaja do kršitev. Tak primer so otroci nezaposle- nih staršev, ki imajo v Sloveniji dovoljenje za zadrževanje ali začasno bivanje. Čeprav po zakonu17 vsem otrokom do 18. leta v Sloveniji pripada pravica do OZZ, nekateri otro- ci ostajajo brez zavarovanja: Če je oče slovenski državljan, potem poskušamo s pomočjo njega, da je pač zavarovan otrok. Tako. Tako da ni univerzalnega recepta. Smo imeli tudi osebo, bila je deklica, rojena sicer v Sloveniji, a ni 16 Z izjemo mladoletnih otrok, ki so v zdravstvenih pravicah izenačeni z državljani Slovenije. 17 Po 24. in 15. členu ZZVZZ-NPB25 in 9. členu Pravil obve- znega zdravstvenega zavarovanja (http://pisrs.si/Pis.web/ pregledPredpisa?id=PRAV3562). bila slovenska državljanka, ker oče ni bil slovenski državljan, pa smo potem preko konzulata poskušali te stvari [OZZ, op. a.] urejati. Nismo bili uspešni. (Ustni vir 8) Na še večje ovire pa naletijo skupine, ki tudi po zakonu ni- majo pravice do OZZ. Če nimajo zdravstveno zavarovanih družinskih članov oziroma partnerja, si lahko uredijo le komercialno zdravstveno zavarovanje, ki pokriva omejen obseg zdravstvenih storitev, obenem pa je povezano z vi- sokimi stroški, ki jih te osebe običajno ne morejo plačati: Tak je primer tujke, ki je brez službe v Sloveniji, nje- na izvenzakonska skupnost je razpadla. Prej je bila zavarovana po zaposlenem partnerju, kot družinski član. Sedaj pa je brez zdravstvenega zavarovanja in dohodkov. Uredila bi lahko komercialno zavarova- nje za tujce, vendar je brez sredstev, poleg tega so v komercialnem zavarovanju zdravstvene storitve zelo omejene. (Ustni vir 9) Tako kot zgoraj omenjena oseba tudi druge v podobni si- tuaciji ostajajo nezavarovane, zaradi česar nimajo pravice do izbire osebnega zdravnika, obenem pa morajo vsako zdravstveno storitev, ki ni opredeljena kot nujno zdravlje- nje, plačati same: [...] pri nas je tujka z dovoljenjem za začasno prebi- vanje za dobo dveh let, brez zdravstvenega zavaro- vanja in brez dohodkov. Uporabnica je hudo in ne- ozdravljivo zbolela – razsejan rak. Zdravljenje raka je sicer tretirano kot nujno zdravljenje, vendar je znotraj tega cel kup stvari, ki bi jih morala uporab- nica zaradi neobstoječega zavarovanja plačati. Na primer, prevozi z reševalnim vozilom, posebni seti za izčrpavanje vode iz pljuč – en stane okrog 80 evrov, nekatera zdravila, sanitetni material ... (Ustni vir 9) b) Oviran dostop do (brezplačnega) nujnega zdravljenja Po zakonu18 je lahko vsak oboleli ali poškodovani, ne gle- de na zdravstveno zavarovanje, deležen nujnega zdravlje- nja, ki obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Čeprav se zdi zakonsko določilo nedvoumno, pa se v pra- ksi nujna medicinska pomoč pogosto zelo različno inter- pretira. Problem ni le v ohlapnosti pojma (Tiktin 2006), temveč tudi v številnih birokratskih ovirah, ki so v za- dnjem času prispevale k vse bolj omejujočemu udejanjanju te osnovne pravice (Pistotnik in Lipovec Čebron 2015). Podobno, kot je ginekologinja v uvodnem citatu pojasnje- vala mnoge zaplete pri udejanjanju nujnega zdravljenja, so tudi sogovorniki/-ce pričali o primerih, ko administratorji 18 7. in 25. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zava- rovanju (ZZVZZ-NPB25) (https://zakonodaja.com/zakon/zzvzz). G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 60 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron ali zdravstveno osebje nezavarovanim osebam to pravico odrečejo ali jih obravnavajo kot samoplačnike, kljub temu da gre za nujno zdravljenje. Kljub temu da je ta praksa bolj pogosta le v določenih zdravstvenih ustanovah, pa je oči- tna tudi pri nekaterih ginekoloških pregledih v nosečnosti in pri porodih, čeprav naj bi spadali pod brezplačno nujno zdravljenje: Tujke morajo plačati, če nimajo urejenega zdra- vstvenega zavarovanja. S: Tudi porod? MN: Mhm [pritrdi, op. a.]. S: To je verjetno kar nek znesek, ne? MN: Ja, to je konkreten znesek. [...] Pa ni bilo nič, je bil čisto klasičen porod, kaj šele, da se kaj zakom- plicira. MN: Ja, prišla je iz ljubljanskega konca in je neka- ko do tri četrt nosečnosti obiskovala to brezplačno ambulanto. Ko je prišla k nam, bi seveda še mogla nadaljevati, ampak mi smo ji uspeli urediti finance glih toliko, da je šla potem še enkrat na ta pregled. Tukaj pa ni možno v Celju. Če nimaš urejenega zdravstvenega zavarovanja, nosečnic se vsi otepajo. (Ustni vir 8) c) Jezikovni in kulturni nesporazumi Znano je, da kulturni dejavniki pomembno determinirajo odnos med zdravstvenim osebjem in bolnikom, pri čemer ne gre le za pogoste jezikovne nesporazume (oziroma od- sotnost tolmačev), temveč za prisotnost mnoštva kulturnih razlik, ki izhajajo iz bolnikovega in zdravnikovega raz- ličnega dojemanja vzrokov in kategorij bolezni ter njiho- vega zdravljenja. Če medicinski antropologi (Kleinman 1980; Good 1994; Pizza 2005; Helman 2007 idr.) že leta dokazujejo, da je vsako srečanje med zdravnikom/-ico in bolnikom/-ico soočenje dveh različnih svetov, ki ga lahko zaznamuje serija nesporazumov, je ta možnost toliko ve- čja, ko gre za osebe iz drugih regij sveta ter na tem podro- čju neizobraženo zdravstveno osebje. V pedagoških programih obeh slovenskih medicinskih fa- kultet (pa tudi v poznejših izobraževanjih) niso predvidene vsebine, ki bi bodoče zdravstveno osebje izobraževale o pomenu kulturnih, družbenih in ekonomskih dejavnikov zdravja in bolezni ter jih ustrezno pripravile na komuni- kacijo z osebami iz drugih okolij. Zato ni presenetljivo, da sogovorniki/-ice poročajo o seriji nesporazumov, ki se pojavljajo med zdravstvenim osebjem in osebami z izku- šnjo migracije, pa tudi z drugimi marginaliziranimi skupi- nami. Kot je razvidno iz citatov na začetku tega poglavja, se zdravstveno osebje težko sooča z vrsto drugačnih navad (od prehrane, higiene, odnosa do telesa in zdravja ter med- osebnih odnosov), ki jih pogosto interpretirajo po kriterijih lastne kulture ter jih v etnocentrični maniri vidijo kot »po- manjkljive« ali »napačne«. Možnost nesporazumov dodatno povečujejo jezikovne bariere. Opazno je, da se zdravstvene ustanove niso prila- godile trendom priseljevanja po osamosvojitvi, ko v Slo- venijo večinoma ne prihajajo le osebe iz nekdanje skupne države (in govorijo sorodne jezike), temveč osebe iz bolj oddaljenih regij (Bofulin in Bešter 2010). Angleščina, ki je v takih primerih najobičajnejši jezik sporazumevanja, je praviloma drugi jezik (ali tretji, četrti) tako za osebe z migrantsko izkušnjo kot tudi za zdravstveno osebje, kar ne zadostuje za uspešno komunikacijo (Bofulin in Bešter 2010). Čeprav je iz intervjujev opazno, da imajo zdra- vstveni delavci/-ke z jezikovnimi preprekami precejšnje težave, se zdi, da le redki tega problema ne podcenjujejo, med njimi je tudi zdravstvena delavka iz Izole: Pri nas so Bolgari, so Romuni … Potem so osebe, ki pridejo z ladjami [...] S tujci, ki ne govorijo znanega jezika, je problem, moramo biti iznajdljivi. Mi nima- mo tako kot Italijani, ki pokličejo prevajalca. Oni imajo možnost konferenčnega klica. Oseba pove svoje težave in prevajalec istočasno prevaja. Mi pač te možnosti nimamo. Mi vprašamo, če ima sodelav- ca, ga pokličemo, pa nam on prevede. Bolgarščina je podobna makedonščini, pa se nekako razumemo. Večji problem so Rusi. Ali ne želijo ali ne znajo no- benega drugega jezika. Če govorijo počasi, mi jih razumemo, ampak zgleda, da oni nas nič ne razu- mejo. (Ustni vir 10) Kot je opazno iz citata, zdravstvene ustanove poskušajo odsotnost strokovno usposobljenih tolmačev nadomestiti z »iznajdljivostjo«, s »sodelavci«, z znanci in družinskimi člani, v redkih primerih pa ustanove med svojimi zaposle- nimi oblikujejo seznam tolmačev. Čeprav gre za rešitve, ki navidezno premostijo marsikatero komunikacijsko sti- sko, pa raziskovalci/-ke (Bowen 2001; Gorjanc 2013 idr.) tega področja ugotavljajo, da tovrstna spontana (ad-hoc), nestrokovna prevajanja neredko pripeljejo do še globljih nesporazumov in manj kvalitetne zdravstvene obravnave. Opisano stanje dodatno zaplete dejstvo, da so osebe z mi- gracijsko izkušnjo pogosto neinformirane o zdravstvenih pravicah in delovanju zdravstvenega sistema v Sloveniji, o čemer govori uvodni citat moškega, ki je moral trikrat zapored na urgenco. Zaradi pomanjkljivega znanja sloven- skega jezika in strahu, da bodo nerazumljeni in diskrimi- nirani, se pogosto niti ne poskušajo izraziti. Ob prebiranju transkripcij intervjujev se tako zdi, da ovire v dostopu do zdravstvenega sistema v njem producirajo še nove in šte- vilčnejše ovire. To kopičenje zdravstvenih ovir pa ima, po mnenju ene od medicinskih sester, za rezultat: »[...] neza- dovoljnega zdravstvenega delavca in še bolj nezadovolj- nega migranta, ki v bolnico sploh noče več priti, no, vsaj nekaj časa ne bo več prišel« (Ustni vir 11). G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 61 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron Zaključno razmišljanje Raziskovalci in raziskovalke se pogosto radi vidimo v vlo- gi odmaknjenih opazovalcev in kritikov družbe, pri čemer nam ta zorni kot tu in tam nudi ostrejšo in jasnejšo podobo družbenih fenomenov, obenem pa zagotavlja veliko mero varnosti. Na tiste, ki zavračajo tako vlogo in se odločajo za bolj angažirano raziskovanje, se neredko gleda z dolo- čenim nelagodjem ali zadržkom, pa tudi njihove raziskave so lahko označene kot »akcijske«, »angažirane«, »aplika- tivne«, čeprav se morda avtorji/-ice teh raziskav s takimi oznakami ne strinjajo. Ta zakoreninjeni in pogosto samo- umevni dualizem, ki ločuje med temeljnimi in aplikativni- mi raziskavami, akademsko in aktivistično držo, pogosto introjiciramo in nereflektirano nadaljujemo, čeprav se nam sprva morda zdi nesprejemljiv in kratkoviden. Tovrstna ne- reflektiranost je bila opazna tudi pri skupini antropologov, antropologinj,19 ki je sodelovala v projektu Skupaj za zdrav- je. Dokler smo bili v projektu v vlogi raziskovalcev/-k, smo – na podlagi preverjenega znanstvenega aparata – suvereno podajali kritike obstoječe ureditve, metodoloških pristo- pov in številnih javnozdravstvenih konceptov. Veliko manj lagodno pa smo se počutili, ko so nas drugi sodelavci/-ke projekta na podlagi naših kritik prosili, naj za obstoječe probleme najdemo rešitve. Nelagodnosti sta sledila nego- tovost in strah, ne le zaradi neizkušenosti pri oblikovanju zdravstvenih politik in ukrepov na tem področju, temveč predvsem zaradi izgube varne vloge, ki smo je bili vajeni.20 Vseeno smo sprejeli nalogo ter na podlagi predlogov, ki so jih podali sogovorniki/-ce v predhodno omenjeni kvalita- tivni raziskavi, študij iz tujine ter lastnih etnografskih raz- iskav, oblikovali predloge premoščanja ovir v dostopu do zdravstvenega sistema. Od vsega začetka nam je bilo jasno, da teh ovir ne smemo podcenjevati, saj v svoji heterogeno- sti zadevajo tako nacionalno in lokalno raven kot tudi spe- cifične skupine ljudi in osebe v njih. Poleg tega pa se – kot je jasno iz predhodnega besedila – nanašajo na pravne, je- zikovne in širše kulturne vidike ter imajo tako zdravstvene kot tudi ekonomske, socialne in politične razsežnosti. S tem v mislih smo oblikovali štiri različne vrste med se- boj povezanih predlogov, ki so smiselni le, če so upora- bljeni skupaj. Kot prva je bila oblikovana serija predlogov sistemskih ukrepov na nacionalni in lokalni ravni, ki na eni strani predvidevajo doslednejše izvajanje obstoječe zakonodaje, na drugi pa spremembo določenih zakonskih določil, ki preprečujejo oziroma otežujejo dostop do zdra- vstvenega zavarovanja in zdravstvenega varstva različnim kategorijam prebivalstva (Pistotnik in Lipovec Čebron 2015). Nato je bil preveden in za slovenski kontekst pri- 19 V tej skupini so sodelovali Karmen Gosenca, Simona Jazbinšek, Ur- šula Lipovec Čebron, Sara Pistotnik in Juš Škraban. 20 Za zanimive uvide in diskusijo o zgoraj opisanih dilemah se zahva- ljujem Sari Pistotnik. lagojen Standard za zagotavljanje enakosti v zdravstveni oskrbi ranljivih skupin, ki ga dopolnjuje orodje za samo- ocenjevanje zdravstvenih ustanov (Farkaš Lainščak in Lipovec Čebron 2016). Standard z orodjem za samooce- njevanje je oblikovan kot »barometer« za diskriminacijo v zdravstvu in omogoča zdravstvenim ustanovam, da s kazalniki kakovosti ugotavljajo, do katere mere vključuje- jo različne obrobne, marginalizirane ali socialno šibkejše skupine. Sočasno so v treh pilotnih okoljih projekta – v Sevnici, Celju in na Vrhniki – potekale večmesečne teren- ske raziskave, ki so na podlagi že omenjene kvalitativne raziskave poskušale bolj poglobljeno analizirati posamezne ovire v dostopu do zdravstva ter v lokalnem okolju iskati načine premoščanja ovir. Tako so bile v Celju najopaznej- še ovire, ki jih v zdravstvenih ustanovah doživljajo alban- sko govoreče ženske. Kot poskus preseganja teh ovir smo v lokalni skupnosti poiskali medkulturno mediatorko, ki ji albanska skupnost v Celju zaupa, obenem pa s svojim zna- njem slovenščine in albanščine lahko mediira v zdravstveni ustanovi. Čeprav je bilo vpeljevanje mediatorke povezano s številnimi dilemami (odsotnost usposabljanja za to delo, pomanjkanje strokovnih smernic in poklicne kvalifikacije itd.), je kvalitativna in kvantitativna evalvacija pokazala, da so tako albansko govoreče ženske kot zdravstvene delav- ke njeno vlogo razumele kot potrebno in smiselno novost (Lipovec Čebron idr. 2017a). Pri tem je bila oblikovana Deklaracija o pomenu vpeljevanja medkulturnega medi- atorstva v zdravstvene ustanove v Sloveniji (Farkaš Lain- ščak in Lipovec Čebron 2016: 93–96), ki je bila mišljena kot začetni korak k urejanju tega področja. Poleg odsotno- sti medkulturnih mediatorjev in/ali tolmačev v zdravstvu se je kot velik problem kazalo pomanjkanje izobraževanja zdravstvenega osebja o primerni zdravstveni oskrbi oseb iz različnih kulturnih in socialnih okolij, vključno z osebami z izkušnjo migracije, ki ne govorijo slovenskega jezika. Tako sta nastala 20-urno izobraževanje z naslovom Uspo- sabljanje za razvijanje kulturnih kompetenc zdravstvenih delavcev, ki jo je v treh projektnih pilotnih okoljih izvajala interdisciplinarna skupina predavateljev (Farkaš Lainščak in Lipovec Čebron 2016: 83–91), ter obsežnejši priročnik, ki je nastal kot učno gradivo za usposabljanje (Bofulin idr. 2016). Uspešnost in smiselnost omenjenih predlogov bo pokazal čas. Na podlagi izkušenj s projektom Skupaj za zdravje prispe- vek končujem z ugotovitvijo, da se sodelovanje medicin- skih antropologov in antropologinj v javnozdravstvenih projektih kaže kot zelo pomembno. Ne le, da je naša priso- tnost potrebna zaradi preverjanja številnih konceptov, ki jih javnozdravstvene ustanove pogosto uporabljajo samoumev- no in nereflektirano, temveč smo pomembni tudi v metodo- loškem oziru, saj zmoremo s poglobljenim terenskim delom videti svet, ki ostaja za kvantitativne metode neviden. G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 62 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron Literatura BOFULIN, Martina in Romana Bešter: Enako zdravstvo za vse?: Imigranti v slovenskem zdravstvenem sistemu. V: Mojca Medve- šek in Romana Bešter (ur.), Državljani tretjih držav ali tretjera- zredni državljani?: Integracija državljanov tretjih držav v Slove- niji. Ljubljana: Inštitut za narodnostna vprašanja, 2010, 270–311. BOFULIN Martina, Jerneja Farkaš Lainščak, Karmen Gosen- ca, Ajda Jelenc, Marjeta Keršič Svetel, Uršula Lipovec Čebron, Sara Pistotnik, Juš Škraban in Darja Zaviršek: Kulturne kompe- tence in zdravstvena oskrba: Priročnik za razvijanje kulturnih kompetenc zdravstvenih delavcev. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016. BOMBAČ, Lea, Uršula Lipovec Čebron, Sara Pistotnik, Andreja Turk Šverko, Andrej Trojar, Simona Repar Bornšek, Nina Sodja, Aida Hadžiahmetović, Helena Liberšar in Erika Zelko: Zdra- vstvena obravnava prosilcev in prosilk za mednarodno zaščita v Sloveniji. V: Erika Zelko (ur.), X. Zadravčevi dnevi. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, v tisku. BOWEN, Sarah: Language Barriers in Access to Health Care. Ottawa: Health Canada, 2001. BROVČ, Majda, Janja Ahčin, Marinka Šlajpah in Danica Ro- tar Pavlič: Ekonomski imigranti v Sloveniji in njihova stališča o boleznih – kvalitativna raziskava. Zdravstveno varstvo 48 (1), 2009, 26–32. CALAVITA, Kitty: Immigrants at the Margins: Law, Race, and Exclusion in the Southern Europe. Cambridge: Cambridge Uni- versity Press, 2005. CASTAÑEDA, Heide: Perspectives on Gender, Health Care, and Illegal Migration in Germany and the United States. V: Marlou Schrover, Joanne van der Leun, Leo Lucassen in Chris Quispel (ur.), Gender and Illegal Migration in Global and Hi- storical Perspective. Amsterdam: Amsterdam University Press, 2008, 171–185. CASTAÑEDA, Heide: Illegality as Risk Factor: A Survey of Unauthorized Migrant Patients in a Berlin Clinic. Social Science & Medicine 68 (8), 2009, 1552–1560. CASTAÑEDA, Heide, Seth M. Holmes, Daniel S Madrigal, Ma- ria-Elena De Trinidad Young, Naomi Beyeler in James Quesada: Immigration as a Social Determinant of Health. Annual Review of Public Health 36, 2015, 375–392. FARKAŠ LAINŠČAK, Jerneja in Uršula Lipovec Čebron (ur.): Standard za zagotavljanje enakosti v zdravstveni oskrbi ranljivih skupin in orodje za samoocenjevanje zdravstvenih ustanov. Slo- venska izdaja. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016. FASSIN, Didier: Social Illegitimacy as a Foundation of Health Inequality: How the Political Treatment of Immigrants Illumina- tes a French Paradox. V: Arachu Castro in Merrill Singer (ur.), Unhealthy Health Policy: A Critical Anthropological Examina- tion. Walnut Creek, Lanham, New York, Toronto in Oxford: Al- taMira Press, 2004, 203–214. GIANNONI, Marherita in Philipa Mladovsky: Migrant Health Policies in Italy. Euro Observer: The Health Policy Bulletin of European Observatory on Health Systems and Policies 9 (4), 2007, 5–6. HELMAN, Cecil: Culture, Health and Illness. New York: Ox- ford University Press, 2007. GOLDADE, Kathrin: “Health is Hard Hereˮ or “Health for Allˮ. Medical Anthropology Quarterly 23 (4), 2009, 483–503. GOOD, Byron: Medicine, Rationality and Experience: An An- thropological Perspective. Cambridge: Cambridge University Press, 1994. GORJANC, Vojko. Tolmačenje za skupnost in vprašanje nad- nacionalne odgovornosti. V: Vojko Gorjanc (ur.), Slovensko tolmačenje. Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani, 2013, 120−133. INDA, Jonathan Xavier: Targeting Immigrants: Government, Technology, and Ethics. Malden, Oxford in Victoria: Blackwell Publishing, 2006. INGLEBY, David, Antonio Chiarenza, Walter Deville in Ioan- na Kotsioni (ur.): Inequalities in Health Care for Migrants and Ethnic minorities, vol. 2. COST series on health and diversity. Antwerp: Garant Publishers, 2012. INTEGRACIJSKI paket za brezposelne migrante, prosilce za azil in begunce. Neobjavljeno gradivo. Ljubljana: Zveza svobodnih sindikatov Slovenije, 2012. KLEINMAN, Arthur: Patients and Healers in the Context of Culture. Berkley, Los Angeles in London: University of Califor- nia Press, 1980. KOEHN, Peter H. in Kristi Saniola-Rodriguez: Clinician/Patient Connections in Etnoculturally Nonconcordant Encounters Wi- th Political-Asylum Seekers: A Comparison of Physicians and Nurses. Journal of Transcultural Nursing 16 (4), 2005, 298−311. LESKOŠEK, Vesna: Vpliv paradigmatskih sprememb. V: Vesna Leskošek, Simona Smolej, Lilijana Rihter, Ružica Bošković, Barbara Kresal in Maja Breznik (ur.), Revščina zaposlenih. Lju- bljana: Sophia, 2013, 149−170 LESKOŠEK, Vesna: Migracije in dostop do socialnih pravic v EU in Sloveniji. Dve domovini 43, 2016, 91–102. LIKE, Robert C: Educating Clinitias About Cultural Competen- ce and Disparities in Health and Health Care. Journal of counti- nuing education in the health professions 31 (3), 2012, 196–201. LIPOVEC ČEBRON, Uršula: Slepa pega evropskega zdravstva: Analiza nekaterih vidikov zdravja migrantov. V: Karmen Me- dica, Goran Lukič in Milan Bufon (ur.), Migranti v Sloveniji – med integracijo in alienacijo. Koper: Univerza na Primorskem in Znanstveno-raziskovalno središče, 2010, 57–81. LIPOVEC ČEBRON, Uršula: Reformiranje zdravstvenega sis- tema Slovenije: Med »jugonostalgičnimi« in »lustracijskimi« težnjami. Etnolog 21, 2011, 179–201. LIPOVEC ČEBRON, Uršula, Marjeta Svetel in Sara Pistotnik: Zdravstveno marginalizirane skupine: Prepreke, ovire, nepremo- stljivi zidovi do zdravja. Neobjavljeno projektno poročilo. Lju- bljana: NIJZ, 2015a. LIPOVEC ČEBRON, Uršula in Sara Pistotnik: Iluzija o univer- zalnem dostopu do zdravstvenega zavarovanja: Nedržavljani, prekarni, revni kot zdravstveno nezavarovani prebivalci. Etnolog 25, 2015b, 89–111. G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 63 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron LIPOVEC ČEBON, Uršula, Marjeta Keršič Svetel, Sara Pisto- tnik: Zdravstveno marginalizirane – »ranljive« skupine: Ovire v dostopu do sistema zdravstvenega varstva in v njem. V: Jerneja Farkaš Lainščak (ur.), Ocena potreb uporabnikov in izvajalcev preventivnih programov za odrasle: Ključni izsledki kvalitativ- nih raziskav in stališča strokovnih delovnih skupin. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016, 14–25. LIPOVEC ČEBRON, Uršula, Sara Pistotnik, Simona Jazbinšek, Jerneja Farkaš Lainščak: Evaluation of the Implementation of Intercultural Mediation in Preventive Healthcare Programs in Slovenia. Public Health. Panorama 2 (1), 2017a, 114–119. LIPOVEC ČEBRON, Uršula in Sara Pistotnik: (Im)Mobile Po- pulations and Health Rights: Accessing the Healthcare System in Slovenia. V: Cecilia Vindriola-Padros, Ginger A. Johnson in Anne E. Pfister (ur.), Health and Care (Im)Mobilities. New York in Oxford: Berghahn, 2017b (v tisku). MALKKI, Liisa: News and Culture: Transitory Phenomena in the Fieldwork Tradition. V: Akhil Gupta in James Ferguson (ur.), Anthropological Locations: Boundaries and Grounds of a Field Science, 1997, 86–102. MLADOVSKY, Philipa: Migrant Health in the EU. Eurohealth 13 (1), 2007a, 9–11. MLADOVSKY, Philipa: Migration and Health in EU Health Sy- stems. Euro Observer: The Health Policy Bulletin of European Observatory on Health Systems and Policies 9 (4), 2007b, 1–2. PISTOTNIK, Sara in Uršula Lipovec Čebron: Predlogi sistem- skih ukrepov za lažji dostop do zdravstvenega zavarovanja in do zdravstvenega varstva za odrinjene skupine. Neobjavljeno poro- čilo Projekta »Skupaj za zdravje«. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015. PIZZA, Giovanni: Antropologia medica: Saperi, pratiche e poli- tiche del corpo. Roma: Carocci, 2005. RECHEL, Bernd, Philipa Mladovsky, David Ingleby, Johan P Mackenbach in Martin McKee: Migration and Health in Incri- singly Diverse Europe. Lancet 381, 2013, 1235–1245. TICKTIN, Miriam: Where Ethics and Politics Meet: The vio- lence of Humanitarism in France. American Ethnologist 33 (1), 2006, 33–49. Ustni viri Ustni vir 1: P. K., oseba s statusom begunca. Ljubljana, 23. 5. 2017. Ustni vir 2: M. M., zaposlena v zdravstveni ustanovi v Ljubljani. Ljubljana, 12. 5 2017 in 15. 5. 2017. Ustni vir 3: R. S., zaposlena v državni ustanovi. Novo mesto, 15. 6. 2014. Ustni vir 4: S. Ž., zaposlena v državni ustanovi. Novo mesto, 7. 6. 2014. Ustni vir 5: M. R., zaposlena v zdravstveni ustanovi. Izola, 10. 8. 2014. Ustni vir 6: N. J., zaposlena v zdravstveni ustanovi. Celje, 10. 6. 2014. Ustni vir 7: M. K., zaposlena v državni ustanovi. Novo mesto, 5. 6. 2014. Ustni vir 8: M. Ž., zaposlena nevladni ustanovi. Celje, 12. 9. 2014. Ustni vir 9: B. R., zaposlena v nevladni ustanovi. Ljubljana, 25. 9. 2014. Ustni vir 10: A. C., zaposlena v zdravstveni ustanovi. Izola, 28. 8. 2014. Ustni vir 11: M. Č., zaposlena v zdravstveni ustanovi. Izola, 3. 9. 2014. Spletni vir Spletni vir 1: http://www.mipex.eu/health, 10. 5. 2017. G la sn ik S E D 5 7| 1– 2 20 17 64 Meandri medicinske antropologije Uršula Lipovec Čebron “When Urgent Becomes Non-Urgent”: Researching Health Aspects of Migration in Slovenia The article initially presents some situations that illustrate different problems that have arisen in the access of people with migration experience to the health system in Slovenia. It then goes on to investigate the health aspects of migration, and ana- lyzes certain weak points of previous scholarly research in this field. It critically discusses the questionably self-evident use of the terms "migrant" and "refugee", the issue of collecting their health data, and, consequently, fragmentary epidemiological generalizations. Furthermore, based on an analysis of medical anthropologist Heide Castañeda and her colleagues, the text presents three conceptual frameworks in which it is possible to install a number of studies on the health aspects of migration. While studies dealing with behavioral factors are the most numerous those emphasizing cultural characteristics are fewer; studies focusing on structural factors are fairly uncommon. The following chapter presents the situation in Slovenia. Accord- ing to the assessment of MIPEX (Migrant Integration Policy Index), there is a marked lack of health policies and appropriate measures in the field of access to the Slovene health system for people with migration experience. A similar lack is evident in the research sphere, where few researchers decide on investigating this issue. However, recently there have been some research projects that focus, either partly or entirely, on health aspects of migration. One of them is the program Together for Health – Towards Better Health and Reducing Inequalities in Health, which was undertaken by the Slovene National Institute of Public Health (NIJZ) during the 2014–2016 period. The article discusses certain methodological dilemmas connected with the research part of this program and some of the results of the qualitative research. The study was designed to determine which segments of the population could be classified as "vulnerable" in terms of health; what are their needs and which obsta- cles they face in the context of health; and how these obstacles could be overcome. Since the "migrants" were defined as the most "vulnerable" group the last chapter analyzes some of the obstacles that they have to face when trying to access the health system, and once they are already within it. In conclusion, the article presents certain attempts, which have emerged in the course of this program, at bridging these obstacles (introduction of intercultural mediator in health care facilities; training in cultural competence for health professionals; Standards for Equity in Health Care for Migrants and Other Vulnerable Groups, etc.), and reflects on the limitations of these attempts.