Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 64 Atipične žlezne celice, neopredeljene: rezultati revizije citoloških preparatov in tveganje CIN2+ Veronika Kloboves Prevodnik 1 , Simona Uhan Kastelic 1 , Živa Pohar Marinšek 1 , Tina Žagar 2 , Urška Ivanuš 2 1 Oddelek za citopatologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 2 Presejalni program in Register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Uvod Morfološke značilnosti neneoplastičnih žleznih celic se lahko prekrivajo z značilnostmi neoplastično spremenjenih žleznih in ploščatih celic materničnega vratu. Zato na podlagi citopatološke ocene ati- pične žlezne celice, neopredeljene (AŽC-N ) ne odkrijemo le predrakavih in/ali rakavih sprememb na žleznem epitelu materničnega vratu, ampak tudi spremembe na ploščatem epitelu. Ker velik delež presejalnih diagnoz AŽC-N predstavljajo neneoplastične spremembe smo želeli ugotoviti, kako sta se z leti spreminjala delež žensk s presejalno diagnozo AŽC-N in pozitivna napovedna vrednost za klinično pomembne lezije, CIN2+ in AIS+. Zanimalo nas je tudi, katere patološke spremembe smo v preteklosti napačno umeščali v kategorijo AŽC-N in koliko CIN2+ in AIS+ smo odkrili na podlagi teh ocen. S ponovnim pregledom BMV, smo zato želeli ugotoviti ali se je ocenjevanje patoloških spre- memb na žleznih celicah izboljšalo. Gradivo in metode Iz Registra državnega programa ZORA smo dobili seznam preiskovank, pri katerih smo na Oddelku za citopatologijo OIL v pet-letnem obdobju od 2005 do 2009 ocenili, da so v BMV prisotne AŽC-N. Za vse BMV smo poiskali podatke o kontrolnih BMV, patohistoloških diagnozah in poteku bolezni, da smo postavili končne diagnoze, na podlagi katerih smo preverili pravilnost citopatoloških ocen. Vse BMV smo še enkrat pogledali in jih ocenili v skladu s klasifi kacijo po Bethesdi. Rezultati V obdobju 2005–2009 smo na OIL v primarnem presejanju 457 BMV ocenili kot AŽC-N, kar pred- stavlja 0,3 % vseh presejalnih diagnoz. Pogostnost AŽC-N se je v preiskovanem obdobju statistično značilno zmanjšala (p = 0,04). 15,3 % žensk je imelo klinično pomembne lezije, 2,4 % žensk je imelo adenokarcinom in situ ali več (AIS+) in 12,9 % cervikalno intraepitelijsko neoplazijo 2 ali več (CIN2+). Pri ponovnem pregledu smo le 9,0 % BMV ponovno ocenili kot AŽC-N, med katerimi je bilo 12,1 % klinično pomembnih lezij (2,4 % AIS+ in 9,7 % CIN2+). Preostalih 91 % BMV s presejalno diagnozo AŽC-N smo ocenili kot patološke spremembe žleznih celic visoke stopnje (AŽC-VS; 5,0 %), patološke spremembe ploščatih celic nizke stopnje (PIL-NS; 2,2 %), patološke spremembe ploščatih celic viso- ke stopnje (PIL-VS; 10,5 %) in neneoplastične spremembe ali kot negativen BMV (73,3 % ). Pravilnost ocen ponovnega pregleda je bila sledeča: AŽC-VS 15/23, PIL-NS 2/10, PIL-VS 39/48. Tako smo pri ponovnem pregledu pravilno prepoznali 87,1 % klinično pomembnih lezij. 12,9 % BMV pri ženskah s klinično pomembnimi lezijami smo ocenili kot negativne. Zaključki Citološka diagnostika žleznih sprememb materničnega vratu je težavna, kljub temu smo dosegli napredek s prehodom na klasifi kacijo po Bethesdi in z izboljšanjem citopatoloških ocen. Slednje smo dosegli z rednimi izobraževanji, jasnimi morfološkimi merili, standardiziranim ocenjevanjem in stalnim nadzorom kakovosti. Ženske s presejalno diagnozo AŽC-N so ogrožene s CIN2+ in AIS+, zato je smiselno pri njih opraviti kolposkopijo in abrazijo v skladu s sodobnimi ginekološkimi smernica- mi. Zaradi nizke PNV diagnoze AŽC-N bi bilo v prihodnosti smiselno proučiti varnost in učinkovitost triažiranja žensk z diagnozo AŽC-N s testom HPV ali z imunocitokemičnim barvanjem na p16/Ki-67 pred izvedbo invazivne diagnostike. V kolikor bi potrdili, da je tovrstna obravnava žensk v Sloveniji varna in učinkovita, bi bilo smiselno posodobiti smernice. Ključne besede: bris materničnega vratu (BMV), atipične žlezne celice, neopredeljene (APC-N), kli- nično pomembne lezije, ponoven pregled brisov Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 65 Uvod Organizirano populacijsko presejanje z odvzemom in mikroskopskim pregledom brisa materničnega vratu (BMV, PAP-test) učinkovito zmanjšuje inciden- co raka materničnega vratu (RMV) do 80 % (1). V Sloveniji se je incidenca RMV v prvih desetih letih po uvedbi državnega presejalnega programa ZORA zmanjšala za skoraj 50 % (2). PAP-test je učinkovit predvsem pri preprečevanju ploščatoceličnega RMV, žal pa je manj učinkovit pri preprečevanju invazivnega adenokarcinoma. V državah z dobro organiziranimi presejalnimi programi se praviloma veča delež adenokarcinomov med novoodkritimi RMV, predvsem na račun uspešnega odkrivanja in zdravljenja ploščatoceličnih sprememb visoke sto- pnje (CIN2+). Večanje incidence adenokarcinoma je opaziti predvsem pri mlajših ženskah (3,4). Občutlji- vost PAP-testa za odkrivanje žleznih sprememb vi- soke stopnje (AIS+) je torej manjša od občutljivosti za odkrivanje ploščatoceličnih sprememb, vendar se rezultati študij zelo razlikujejo in kažejo, da je ob- čutljivost med 29 % in 90 % (5). Poleg tega so števil- ne študije pokazale, da se za citopatološko oceno atipične žlezne celice (AŽC) skrivajo spremembe na ploščatem epitelu in na veliko ogroženost žensk z diagnozo AŽC. Verjetnost, da imajo te ženske CIN 2+, je po podatkih tujih študij 13–80 % ( 6). Na podlagi klasifi kacije po Bethesdi, ki jo upora- bljamo tudi v Sloveniji, AŽC razdelimo na dve dia- gnostični kategoriji: atipične žlezne celice, neopre- deljene (AŽC-N) in atipične žlezne celice, verjetno neoplastične (AŽC-VN) (7). AŽC so v presejalnem brisu le redko prisotne, po podatkih v tuji in slo- venski literaturi ima tako presejalno diagnozo le okoli 0,05–2,5 % žensk (6). Pri ženskah pri katerih v presejalnem brisu najdemo AŽC, je citopatološka ocena AŽC-N pri 79–88 %, AŽC-VN pa pri 12–21%. (8,9). Čeprav je diagnoza AŽC-VN redkejša, pa so te ženske pomembno bolj ogrožene s CIN2+ in AIS+ kot ženske z AŽC-N in sicer ima po podatkih iz tuje literature ob presejalni diagnozi AŽC-VN CIN2+ in AIS+ okoli 67–74 % žensk v primerjavi s presejal- no diagnozo AŽC-N, kjer ima CIN2+in AIS+ okoli 20−33 % žensk (8-10). Citopatološka ocena atipične AŽC-N je v klasifi kaci- ji po Bethesdi diagnostična entiteta, kamor uvršča- mo tiste spremembe na žleznih celicah, ki nimajo jasnih značilnosti neoplastičnih ali reaktivnih celic (7). Poleg tega se morfološke značilnosti celičnih skupin, ocenjenih kot AŽC-N lahko prekrivajo z ati- pijami ploščatih celic. Zato na podlagi citopatolo- ške ocene AŽC-N odkrijemo kar nekaj predrakavih in/ali rakavih sprememb na žleznem in/ali plošča- tem epitelu materničnega vratu (AIS+, CIN2+) (8- 10). V svetu potekajo številne raziskave, ki skušajo v skupini žensk s citopatološko oceno AŽC-N odkriti tiste, ki imajo ali bo pri njih nastal AIS+ ali CIN2+. Raziskave potekajo tako na področju izboljšanja citoloških diagnostičnih meril za opredelitev atipij žleznih celic v BMV (11-13), kot tudi na področju is- kanja bioloških označevalcev s katerimi bi v BMV poiskali celice s predrakavimi in rakavimi spre- membami (14-15). V Sloveniji je bilo do sedaj narejenih malo raziskav o diagnostičnem pomenu citopatološke ocene AŽC- N (16-18). Pred začetkom uporabe nove klasifi kaci- je, ki je bila usklajena s klasifi kacijo po Bethesdi v letu 2006, smo v Sloveniji opažali velik delež cito- patoloških ocen AŽC-N. Beležili so jo vsi laboratori- ji, ki so bili vključeni v državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih in rakavih sprememb na materničnem vratu (DP ZORA). V obdobju 2003– 2012 se je delež citopatoloških ocen AŽC-N v Slo- veniji zmanjšal z 1,3 % na 0,1 % (18) in je bil povsem primerljiv s podatki iz literature, kjer je bil ocenjen na 0,05−2,5 % (6). Zaradi težavnosti citopatološke diagnostike pri žleznih celicah in velikih razlik med rezultati tujih raziskav smo se na Oddelku za cito- patologijo Onkološkega inštituta Ljubljana (OIL) odločili, da analiziramo lastne rezultate. Namen naše raziskave je bil ugotoviti, kako sta se z leti spreminjala delež žensk s presejalno diagnozo AŽC-N in pozitivna napovedna vrednost za klinično pomembne lezije, CIN2+ in AIS+. Zanimalo nas je tudi, katere patološke spremembe smo v preteklo- sti napačno umeščali v kategorijo AŽC-N in koliko CIN2+ in AIS+ smo odkrili na podlagi teh ocen. S ponovnim pregledom BMV smo zato želeli ugoto- viti ali se je ocenjevanje patoloških sprememb na žleznih celicah izboljšalo. Gradivo in metode Iz centralnega presejalnega registra DP ZORA smo dobili seznam vseh presejalnih BMV, ki smo jih pre- gledali na Oddelku za citopatologijo OIL v 5-letnem obdobju od 2005 do 2009. Za vse preiskovanke, ki so imele presejalno diagnozo AŽC-N, smopridobi- li tudi podatke o kontrolnih BMV, histoloških izvi- dih in o poteku bolezni iz različnih virov: Register ZORA, Oddelek za patomorfologijo Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljublja- ni in računalniška podatkovna baza Webdoctor na OIL. Podatke o poteku bolezni smo zbirali od janu- arja 2005 do aprila 2012. Ker smo v primarnem presejanju leta 2005 upo- rabljali klasifi kacijo po Papanicolaou, od 2006 do 2009 pa klasifi kacijo prirejeno po zgledu klasifi kaci- je po Bethesdi, smo najprej uskladili citopatološke ocene s klasifi kacijo po Bethesdi, ki jo uporabljamo Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 66 danes (tabela 1). Predpostavili smo, da je citopato- loška ocena AŽC-N v klasifi kaciji po Bethesdi enaka oceni atipične žlezne celice v klasifi kaciji po Papni- colaou in v klasifi kaciji prirejeni po zgledu kasifi ka- cije po Bethesdi, saj so bili diagnostični morfološki kriteriji v vseh treh klasifi kacijah podobni. Tabela 1. Citopatološke ocene za AŽC-N, ki smo jih uporabljali v klasifi kaciji po Papanicolaou, v klasifi - kaciji prirejeni po zgledu kasifi kacije po Bethesdi, ter v klasifi kaciji po Bethesdi, ki jo uporabljamo da- nes. Legenda: AŽC-N: atipične žlezne celice, neopredeljene Klasifi kacija po Papanicolaou Klasifi kacija prirejena po zgledu klasifi kacije po Bethesdi Klasifi kacija po Bethesdi Atipične žlezne celice (PAPII) Atipične žlezne celice AŽC-N Vse BMV, ki smo jih v primarnem presejanju oce- njeni kot AŽC-N, smo poiskali v arhivu oddelka za citopatologijo OIL, jih še enkrat pregledali in ocenili v skladu s klasifi kacijo po Bethesdi. BMV sta ocenila en presejalec in en citopatolog. Zaradi lažje analize rezultatov smo citopatološke ocene, ponovnega pregleda BMV razdelili v 4 skupine (tabela 2). Tabela 2. Skupine citopatoloških ocen ponovnega pregleda BMV. Legenda: AŽC-VN: atipične žlezne celice, verjetno neopla- stične, AIS: adenokarcinom in situ, A-CA: invazivni adeno- karcinom, APC-N: atipične ploščate celice neopredeljene, PIL-NS: ploščatocelična intraepitelijska neoplazija nizke stopnje, APC-VS: atipične ploščate celice verjetno neoplstič- ne, PIL-VS: ploščatocelična intraepitelijska neoplazija viso- ke stopnje, PL-CA: plošlatocelični karcinom Citopatološka ocena ponovnega pregleda BMV Skupina AŽC-N AŽC-N AŽC-VN AIS A-CA Patološko spremenjene žlezne celice visoke stopnje APC-N PIL-NS Patološko spremenjene ploščate celice nizke stopnje APC-VS PIL-VS PL-CA Patološko spremenjene ploščate celice visoke stopnje V primarnem presejanju smo delež presejalnih dia- gnoz AŽC-N izračunali iz podatkov o številu BMV s presejalno diagnozo AŽC-N in številu vseh BMV, ki smo jih v citopatološkem laboratoriju OIL pregle- dali v obdobju 2005–2009. Pri ponovnem pregledu BMV smo deleže citopatoloških ocen (AŽC-N, pa- tološko spremenjene žlezne celice visoke stopnje, patološko spremenjene ploščate celice nizke sto- pnje, patološko spremenjene ploščate celice viso- ke stopnje) izračunali iz podatkov o številu BMV s temi ocenami in številu vseh BMV, ki smo jih po- novno pregledali. Pravilnost citopatoloških ocen in ogroženost žensk s CIN2+ in AIS+ smo preverili s pomočjo podatkov o rezultatih histološke preiskave in kliničnega poteka bolezni. Zato smo za vsako citopatološko ocenodo- ločili končno diagnozo. Končna diagnozaje bila hi- stopatološka diagnoza ali citopatološka ocena za- dnjega kontrolnega pregleda BMV v povezavi s kli- ničnimi podatki o preiskovanki. Končne diagnoze smo razdelili na skupino klinično pomembnih lezij (CIN2+ in AIS+) in na skupino klinično nepomemb- nih lezij (brez CIN2+ in brez AIS+). V skupino CIN2+ smo vključili naslednje histopatološke diagnoze: CIN2, CIN3, ploščatocelični karcinom, v kategorijo- AIS+ pa adenokarcinom in situ in invazivni adeno- karcinom. Primerjali smo rezultate primarnegapre- sejanja z rezultati poponovega pregleda BMV. Za statistične analize smo uporabili programom SPSS. Za prikaz rezultatov ocene AŽC-N v primar- nem in ponovnem pregledu BMV ter končnih dia- gnoz smo uporabili metode opisne statistike. Za iz- račun trendov spreminjanja ocen patoloških spre- memb na žleznih celicah, CIN2+ in AIS+ v opazo- vanem obdobju, smo uporabili linearno regresijo. Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko eti- ko pri Ministrstvu zazdravje Republike Slovenije (št.110/01/14). Rezultati V obdobju od 2005–2009 smo na Oddelku za ci- topatologijo OIL pregledali 139.096 BMV. Za 573 (0,4 %) BMV smo v primarnem presejanju ocenili, da vsebujejo patološko spremenjene žlezne celice, 457 BMV (0,3 %) smo ocenili kot AŽC-N. Povprečna starost preiskovank je bila 57,6 let. Najmlajša prei- skovanka je imela 20 let, najstarejša pa 84 let. Pov- prečno spremljanje preiskovank je bilo 68 mese- cev, z razponom od 36 do 84 mesecev. Histološka preiskava je bila narejena pri 149 od 457 (32,6 %) preiskovankah in pokazala 70 (15,3 %) klinično pomembnih lezij. Povprečen čas med citopatolo- ško oceno AŽC-N in histološko diagnozo je bil 10 mesecev , razpon od 0 do 58 mesecev. Za klinično pomembne lezije je bil ta čas 11,2 meseca, razpon 0-58 mesecev. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 67 a. Rezultati v primarnem presejanju Delež žensk s presejalno diagnozo AŽC-N se je v 5-letnem obdobju statistično značilno zmanjšal iz 0,7 % na 0,2 % (p=0,04), najbolj v obdobju 2005– 2007, po tem obdobju se je delež ustalil nekoliko pod 0,2 % (slika 1). Pri 457 ženskah s presejalno diagnozo AŽC-N je bilo odkritih 70 klinično pomembnih lezij (PNV 15,3 %), od tega CIN2 ali CIN3 pri 11,4 % (52/457), ploščatocelični karcinom pri 1,5 % (7/457), AIS pri 0,4 % (2/457) in invazivni adenokarcinom pri 2,0 % (9/457) žensk. Med vzorci s presejalno diagnozo AŽC-Nse je pogostnost CIN2+ v ocenjevalnem ob- dobju statistično značilno zmanjšala (p=0,05), po- gostnost histološke diagnoze AIS+ pa ne (slika 2). b. Rezultati pri ponovnem pregledu BMV Pri ponovnem pregledu BMV je bilo 9,0 % (41/457) BMV ponovno ocenjenih kot AŽC-N. Preostale BMV smo pri ponovnem pregledu ocenili drugače: 5,0 % (23/457) kot patološke spremembe na žle- znih celicah visoke stopnje, 2,2 % (10/457) kot pa- tološke spremembe na ploščatih celicah nizke sto- pnje, 10,5 % (48/457) kot patološke spremembe na ploščatih celicah visoke stopnje in 73,3 % (335/457) kot neneoplastične spremembe ali kot negativen BMV (slika3). Pogostnost citopatoloških ocen AŽC- N se pri ponovnem pregledu v petletnem obdobju ni značilno razlikovala (slika1). Pri 41 ženskah s ponovno diagnozo AŽC-N je bilo odkritih 5 od 70 klinično pomembnih lezij (PNV 12,1 % oziroma 5/41), od tega AIS+ pri 2,4 % (1/41) in CIN2+ pri 9,7 % (4/41) ženskah. 68,0 % (15/23) klinično pomembnih lezij smo odkrili na podlagi citopatološke ocene patološko spremenjene žle- zne celice visoke stopnje, 20,0 % (2/10) na podlagi ocene spremembe ploščatih celic nizke stopnje in 81,3 % (39/48) na podlagi ocene spremembe plo- ščatih celic visoke stopnje. Pri 9 ženskah klinično pomembnih lezij pri ponovnem pregledu nismo odkrili (slika 3). Med 70 klinično pomembnimi lezijami smo pri po- novnem pregledu na podlagi citopatoloških ocen AŽC-N in patološko spremenjene žlezne celice vi- soke stopnje odkrili tako CIN2+ kot AIS+, na pod- lagi citopatoloških ocen patološke spremembe na ploščatih celicah nizke in visoke stopnje pa samo CIN2+. Podobno kot v primarnem presejanju smo tudi pri ponovnem pregledu BMV na podlagi cito- patološke ocene AŽC-N odkrili več CIN2+ kot AIS+ (9,7 % in 2,4 %), na podlagi citopatoloških ocen pa- tološko spremenjene žlezne celice visoke stopnje pa nasprotno več AIS+ kot CIN2+ (39,1 % in 26,1 %) (slika 4). Razprava V raziskavi smo pričakovano ugotovili, da se je v opazovalnem obdobju 2005–2009 delež žensk s presejalno diagnozo AŽC-N v citopatološkem labo- ratoriju OIL zmanjševal. Pozitivna napovedna vre- dnost (PNV) presejalne diagnoze AŽC-N za CIN2+ se je v omenjen obdobju zmanjšala, PNV za AIS+ se z leti ni bistveno spreminjala. V primarnem prese- janju smo na podlagi ocene AŽC-N odkrili 15,3 % 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 2005 2006 2007 2008 2009 DeležženskspresejalnodiagnozoAŽC N(%) Letopresejalnegapregleda Primarnopresejanje Ponovnipregled Slika 1. Delež žensk (v odstotkih) s citopatološko oceno AŽC-N v primarnem presejanju (modra črta) in po ponovnem pregledu BMV (rdeča črta) po koledarskih letih. V primarnem presejanju se je v obdobju 2005–2009 delež žensk s primarno oce- no AŽC-N zmanjšal z 0,7 % na 0,2 %. Pri ponovnem pregledu BMV je bil delež citopatoloških ocen AŽC- N v vseh petih koledarskih letih podoben. Legenda: AŽC-N: atipične žlezne celice neopredeljene 0 5 10 15 20 25 2005 2006 2007 2008 2009 Pozitivna napovedna vrednost (%) preejalne diagnoze AŽC N Leto presejalnega pregleda AIS+ CIN2+ p = 0,05 p >0,05 Slika 2. Pozitivna napovedna vrednost (v odstot- kih) presejalne diagnoze AŽC-N za CIN2+ (rdeča črta) in AIS+ (modra črta) v posameznem koledar- skem letu. Prekinjena črta označuje 5-letni trend. Legenda: AŽC-N: atipične žlezne celice neopredeljene, AIS+: adenokarcinom in situ in invazivni adenokarcinom, CIN: cervikalna intraepitelijska neoplazija, CIN2+: CIN2, CIN3 in invazivni ploščatocelični karcinom. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 68 klinično pomembnih lezij (12,9 % CIN2+ in 2,4 % AIS+). 84,7 % BMV ocenjenih kot AŽC-N je vsebo- valo neneoplastične ali reaktivne spremembe. Re- zultati ponovnega pregleda so bili natančnejši od rezultatov primarnega presejanja. Pri ponovnem pregledu brisov s presejalno diagnozo AŽC-N smo jih 71,3 % pravilno ocenili kot negativne, 87,1 % kli- nično pomembnih lezij smo prepoznali kot BMV s predrakavimi in/ali rakavimi spremembami, čeprav nismo vseh pravilno opredelili glede tipa celic. a. Delež žensk s presejalno diagnozo AŽC-N V obdobju od 2005–2009 je bil delež citopatolo- ških ocen AŽC-N na OIL povprečno 0,3 % in se je iz začetnih 0,7 % znižal na 0,2 %. O podobnih rezulta- tih je poročala tudi Planinc A. (16), ki je ugotovila, da se je pogostnost citopatološke ocene AŽC-N v Splošni bolnišnici Celje v obdobju 2003 do 2008 zmanjšala iz 1,5 % na 0,1 %, povprečna vrednost za celotno opazovalno obdobje pa je bila 0,4%. Na Inštitutu za patologijo na Medicinski fakulteti v Ljubljani so analizirali ocenjevanje BMV v letu 2008. Delež ocene AŽC-N v primerjavi z vsemi ocenami je bil na Medicinski fakulteti enak kot na OIL, in sicer 0,2 % (16,17). Rezultati vseh treh študij se ujemajo s slovenskim povprečjem (18) in so skladni s podatki v literaturi, kjer se delež citopatoloških ocen AŽC-N giblje od 0,05 % do 2,1 % (6). Zmanjšanje deleža žensk s presejalno diagnozo AŽC-N v Sloveniji sovpada z opustitvijo klasifi ka- cije po Papanicolaou in uvedbo nove klasifi kacije, prirejene po zgledu klasifi kacije po Bethesdi. Delež citopatoloških ocen AŽC-N je bil zato največji prav v prvem letu naše raziskave, ko smo v Sloveniji še vedno uporabljali klasifi kacijo po Papanicolaou in smo v diagnostično kategorijo AŽC-N poleg atipič- nih žleznih celic uvrščali tudi žlezne celice z nene- oplastičnimi spremembami, predvsem reaktivno 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 nizkestopnje (AŽC N) visoke stopnje (AŽC VN, AIS, A CA) nizkestopnje (APC N, PIL NS) visoke stopnje (APC VS, PIL VS, P CA) Negativno Patološke spremembe žleznihcelic Patološke spremembe ploš atih celic Deležklini nopomembnihlezij(%) (rde ikrogi) Deležgledenapresejalnodiagnozo(%) (modristolpci) Citopatološkadiagnozapoponovnempregledu Slika 3. Citopatološke ocene ponovnega pregleda brisov 457 žensk s presejalno diagnozo AŽC-N (modri stolpci, leva os) in delež klinično pomembnih lezij (CIN2+ in AIS+ skupaj) pri posamezni revidirani citopa- tološki diagnozi (rdeči krogi, desna os). Legenda: AŽC-N: atipične žlezne celice neopredeljene AŽC-VN: atipične žlezne celice, verjetno neoplastične, AIS: adenokarcinom in situ, A-CA: invazivni adenokarcinom, APC-N: atipične ploščate celice neopredeljene, PIL-NS: plo- ščatocelična intraepitelijska neoplazija nizke stopnje, APC-VS: atipične ploščate celice verjetno neoplstične, PIL-VS: ploščatocelična intraepitelijska neoplazija visoke stopnje, PL-CA: plošlatocelični karcinom. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 69 spremenjene žlezne celice. Te ugotovitve so tudi v skladu s podatki v literaturi. V letih 1992 in 1993 sta bili objavljeni dve raziskavi, ki sta pokazali, da je pogostnost citopatološke ocene AŽC odvisna od tega, ali so v to diagnostično kategorijo vključene tudi reaktivne spremembe na žleznih celicah. Goff s sodelavci (19) je poročal, da je bila pogostnost atipije endocervikalnih žleznih celic brez upošteva- nja reaktivnih sprememb 0,46 %. Nasu s sodelavci (20) pa je poročal, da je bila pogostnost reaktivne žlezne atipije v kombinaciji z blago atipijo žleznih celic kar 2,5 %. Pri ponovnem pregledu brisov s presejalno dia- gnozo AŽC-N smo le 9 % vseh brisov ocenili ena- ko. Največja razlika med presejalno in ponovno diagnozo je bila pri brisih iz obdobja 2005–2007, ujemanje se je z leti povečevalo (slika 1). Ti rezul- tati potrjujejo že omenjeno trditev, da je bil upad deleža presejalnih diagnoz AŽC-N v začetnem delu opazovalnega obdobja predvsem posledica pre- hoda na klasifi kacijo po Bethesdi. V končnem delu opazovanega obdobja je bil delež diagnoz AŽC-N ponovnega pregledaše vedno manjši kot v primar- nem presejanju, kar je posledica boljše kakovosti citopatologije. 12,7 % brisov s presejalno diagno- zo AŽC-N smo pri ponovnem pregledu pravilno ocenjenili kot spremembe na ploščatem epitelu. Zaradi dosledne uporabe diagnostičnih meril kla- sifi kacije po Bethesdi in dobrim prepoznavanjem reaktivnih in neneoplastičnih sprememb, ki po- snemajo atipijo žleznih celic, smo 71,3 % brisov pravilno ocenili kot negativne. Pravilna ocena ne- gativnih BMV v preteklosti bi ženske usmerila v tri letno primarno presejanjein tako zmanjšala obre- menitev žensk in zdravstvenega sistema z dodatni- mi diagnostičnimi pregledi in posegi. Izboljšanje kakovosti citopatološke diagnostike žleznih celic lahko najverjetneje pripišemo tudi vse večji skrbi za zagotavljanje in nadzor kakovosti citologije ob uvedbi programa ZORA. V sodelovanju citopato- loginj, članic programskega sveta ZORA in drugih strokovnih sodelavcev, je bil izdelan pravilnik za zagotavljanje in nadzor kakovosti citopatologije, vzpostavljena je bila Šola za presejalce, standardi- ziran citopatološki izvid z navodili za ocenjevanje brisov in centralna registracija citopatoloških in histopatoloških izvidov, kar omogoča reden interni 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 nizkestopnje (AŽC N) visoke stopnje (AŽC VN, AIS, A CA) nizkestopnje (APC N,PIL NS) visoke stopnje (APC VS, PIL VS, P CA) Negativno Patološke spremembe žleznihcelic Patološke spremembe ploš atihcelic Deležklini nopomembnihlezij, lo enozaploš atoceli neinžlezne(%) Citopatološkadiagnozapoponovnempregledu AIS+ CIN2+ Slika 4. Odstotek klinično pomembnih lezij, ločeno za ploščatocelične (CIN2+, rdeča barva) in žlezne (AIS+, modra barva), glede na citopatološko diagnozo po ponovnem pregledu brisov. Legenda: AŽC-N: atipične žlezne celice neopredeljene AŽC-VN: atipične žlezne celice, verjetno neoplastične, AIS: ade- nokarcinom in situ, A-CA: invazivni adenokarcinom, APC-N: atipične ploščate celice neopredeljene, PIL-NS: ploščato- celična intraepiteliska neoplazija nizke stopnje, APC-VS: atipične ploščate celice verjetno neoplstične, PIL-VS: plošča- tocelična intraepitelijska neoplazija visoke stopnje, PL-CA: plošlatocelični karcinom. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 70 nadzor kakovosti dela citopatoloških laboratorijev. Redne letne revizije BMV bolnic z RMV omogočajo identifi kacijo težavnih citopatoloških diagnoz in ci- ljana izobraževanja. V literaturi smo našli dve podobno zasnovani raz- iskavi kot je bila naša, kjer so avtorji primerjali re- zultate primarnega presejanja BMV ocenjenih kot AŽC z rezultati ponovnega pregleda. V raziskavi, ki jo je objavil Lee s sodelavci (21) je BMV s citopato- loško oceno AŽC ponovno pregledalo 5 neodvisnih preiskovalcev. Delež popolnega ujemanja prvotne in revidirane citopatološke diagnoze se je med oce- njevalci razlikoval od14,7 % do 65,4 %. 2,9 %–33,6 % BMV so pri ponovnem pregledu BMV ocenili kot PIL-VS, 31,6 %–55,1 % pa kot neneoplastične spre- membe ali kot negativen BMV. Nasprotno pa je Tam s sodelavci (10) v svoji raziskavi vse BMV s presejal- no oceno AŽC ponovno ocenil kot AŽC vendar so dokončne diagnoze pokazale, da v 69 % BMV ni bilo neoplastičnih sprememb, 10 % neoplastičnih spre- memb pa je bilo na ploščatem epitelu. b. Tveganje CIN2+ in AIS+ pri ženskah s prese- jalno diagnozo AŽC-N Pozitivna napovedna vrednost (PNV) CIN2+ pri ženskah s presejalno diagnozo AŽC-N se je zmanj- ševala z leti opazovalnega obdobja. Tak rezultat je odraz postopnega izboljševanja prepoznave spre- memb na ploščatem epitelu kar je zagotovo posle- dica že omenjene izobraževalne dejavnostiv okviru DP ZORA. V prepoznavi neoplastičnih sprememb na žleznem epitelu ni bilo opaziti podobnega na- predka, saj se PNV AIS+ pri ženskah s presejalno diagnozo AŽCN z leti ni bistveno spreminjala.Pri- merjava PNV klinično pomembnih lezij (CIN2+ in AIS+) pri ženskah z diagnozo AŽC-N med ponov- nim pregledom in primarnim presejanjem je poka- zala podoben rezultat (12,1 % in 15,3 %). Rezultat je bil primerljiv tudi s podatki podobnih slovenskih in tujih raziskav. Raziskavi v Splošni bolnišnici Celje in na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani sta pokazali primerljiv delež žensk s pre- sejalno diagnozo AŽC-N v zadnjih letih (okoli 0,1 % in 0,2 %) in visoko ogroženost teh žensk: CIN2+ in AIS+sta bila prisotna pri 10,3 % in 14,3 % vseh žen- sk s presejalno diagnozo AŽC-N, oziroma pri 40,9 % in 44,0 % žensk s presejalno diagnozo AŽC-N, ki so imele opravljeno biopsijo. Ti rezultati so v skladu s podatki v literaturi. Rezultati različnih študij so po- kazali, da na podlagi citopatološke ocene AŽC-N odkrijemo od 20–33 % predrakavih in/ali rakavih sprememb (8-10). V naši raziskavi in v obeh zgoraj omenjenih slovenskih raziskavah smo s presejalno diagnozo AŽC-N odkrili večji delež predrakavih in/ ali rakavih sprememb na ploščatem epitelu kot na žleznem. Na OIL je bil ta delež 82 %, v Splošni bol- nišnici Celje 86 % in na Medicinski fakulteti v Lju- bljani 64 % (16-17). Slovenski rezultati so primer- ljivi rezultatom tujih študij s podobno raziskovalno zasnovo, pri kateri je PNV AŽC-N preračunana na vse ženske s presejalno diagnozo AŽC-N in ne le na tiste, ki so imele biopsijo in histološko preiskavo (8- 10). Če PNV izračunamo le v podskupini žensk, ki so imele zaradi presejalne diagnoze AŽC-N histo- loško preiskavo, je odstotek žensk s CIN2+ in AIS+ večji, ker so ginekologi s kolposkopijo praviloma že izločili večino žensk z majhnim tveganjem CIN2+ in AIS+ in pri njih niso opravili posega. Iz podatkov v literaturi in tudi iz vsakdanje prakse vemo, da je razlikovanje med predrakavimi in/ali rakavimi spremembami na žleznem in ploščatem epitelu zelo zahtevno. Patološko spremenjene plo- ščate in žlezne celice so si zelo podobne in mor- fološka merila, ki jih uporabljamo za njihovo razli- kovanje, so nezanesljiva. Zato je včasih nemogoče ločiti, ali gre za predrakave in/ali rakave spremem- be na žleznem ali na ploščatem epitelu (11–13). To potrjujejo tudi rezultati študij, ki so pokazale, da so v kategoriji AŽC že prisotne predrakave in/ali raka- ve spremembe na ploščatem epitelu pri 13–80 % (6). Za boljše razlikovanje med predrakavimi in/ali rakavimi spremembami na žleznem in ploščatem epitelu je zato potrebno uporabljati sodobne mor- fološka diagnostična merila, ki so priporočena v klasifi kaciji po Bethesdi (7). Z uporabo teh meril se razlikovanje med predrakavimi in/ali rakavimi spre- membami na žleznem epitelu lahko izboljša (21), kar so pokazali tudi rezultati naše raziskave. Pri ponovnem pregledu BMV s presejalno dia- gnozo AŽC-N smo prepoznali 87,1 % klinično po- membnih lezij. Pri devetih ženskah, pri katerih so bile na podlagi presejalne diagnoze AŽC-N odkrite klinično pomembne lezije CIN2+, je ponovni pre- gled njihove BMV ocenil kot negativne (9/335; 2,7 %). Menimo, da so bile te lezije v primarnem pre- sejanju odkrite naključno in da v njih ni bilo pato- loško spremenjenih celic. Vendar je potrebno upo- števati, da diagnoze ponovnega pregleda slone le na ocenah enega presejalca in enega citopatologa. Ker podatki iz literature navajajo razlike v citopa- toloških ocenah različnih preiskovalcev (21), dopu- ščamo možnost, da ocene ponovnega pregleda pri omenjenih devetih ženskah niso pravilne. Slovenske smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi in rakavimi spremembami pred- videvajo, da je potrebno pri ženskah s presejalno diagnozo AŽC-N napraviti kolposkopski pregled ter abrazijo cervikalnega kanala, pri neoprede- ljeni krvavitvi ali starosti 35 let ali več pa frakcio- nirano abrazijo (22). Raziskave na OIL, SB Celje in Medicinski fakulteti v Ljubljani so pokazale, da se le Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 71 približno ena tretjina žensk s presejalno diagnozo AŽC-N obravnava v skladu s smernicami, kar lahko povzroči, da so klinično pomembne lezije spregle- dane. Ker smo ugotovili, da je bil čas od presejalne diagnoze AŽC-N do histološke diagnoze v povpre- čju 10 mesecev (razpon od 0 do 58 mesecev), je prihajalo tudi do zakasnitve pri potrditvi nekaterih klinično pomembnih diagnoz. Nezanemarljivo pa je dejstvo, da dosledna obravnava v skladu s smer- nicami vodi v številne nepotrebne preiskave, saj je odstotek klinično pomembnih lezij med presejalno diagnozo AŽC-N nizek. Ker se v diagnozi AŽC-N skriva visok odstotek negativnih brisov, bi bilo po- trebno obravnavo žensk s to diagnozo izboljšati z uporabo dodatnih triažnih testov. V večini prime- rov CIN2+ in AIS+ so v tkivih prisotni onkogeni HPV virusi (23), proteina p16 in Ki67 pa sta v teh tkivih prekomerno izražena (14,15). Zato bi bila test HPV in imunocitokemično barvanje na p16 in Ki67 primerna dodatna triažna testa, kar so potrdile že nekatere raziskave (24–26). Vsekakor pa je pred odločitvijo o spremembi smernic potrebno najprej napraviti raziskave na populaciji naših žensk, ki bi pokazale, kateri triažni test bi bil najboljši. Zaključki Citološka diagnostika žleznih sprememb maternič- nega vratu je težavna. Kljub temu smo v Sloveniji pri ocenjevanju žleznih sprememb dosegli napre- dek s prehodom na klasifi kacijo po Bethesdi in z izboljšanjem citopatoloških ocen. Slednje nam je uspelo s pomočjo rednih izobraževanj, s standar- diziranim ocenjevanjem in s stalnim nadzorom kakovosti presejanja. Ženske s presejalno diagno- zo AŽC-N so ogrožene s CIN2+ in AIS+, zato je smiselno pri njih opraviti kolposkopijo in abrazijo v skladu s sodobnimi ginekološkimi smernicami. Zaradi nizke PNV diagnoze AŽC-N bi bilo v priho- dnosti smiselno proučiti varnost in učinkovitost tri- ažiranja žensk z diagnozo AŽC-N s testom HPV ali z imunocitokemičnim barvanjem na p16/Ki-67 pred izvedbo invazivne diagnostike. V kolikor bi potrdili, da je tovrstna obravnava žensk v Sloveniji varna in učinkovita, bi bilo smiselno posodobiti smernice. Literatura 1. IARC. Cervix cancer screening. IARC handbooks of cancer prevention. Vol. 10. Lyon (France): IARC Press; 2004. 2. http://zora.onko-i.si/ 3. Paloma A, Moreno V, Xavier F . International trends in the incidence of cervical cancer: I.adenocarcinoma and adenosquamous cell carcinomas. Int.J.Cancer 1998; 75: 536−545. 4. Bray F , Carstensen B, Moller H, Zappa M, PrimicŽakelj M, Lawrence G, Hakama M, Weiderpass E. Incidence trends of adenocarcinoma of the cervix in 13 Euro- pean countries. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14(9): 2191−2199. 5. Geldenhuys L, Murray ML. Sensitivity and specifi city of the Pap smear for glandular lesions of the cervix and endometrium. ActaCytolo 2007; 51(1): 47−50. 6. Holanda Marques JP , Bandeira Costa L, Souza E Pinto AP , Lima AF, Leite Duarte ME, Fernandes Barbosa AP , Medeiros PL. Atypical glandular cells and cervical cancer: systematic review. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(2): 229−233. 7. Solomon D, Nayar R. The Bethesda System for Re- porting Cervical Cytology, 2nd Edition, New York, Springer-Verlang, 2004. 8. DeSimone CP , Day ME, Tovar MM. Rate of pathology from atypical glandular cell Pap tests classifi ed by the Bethesda 2001 nomenclatura. ObstetGynecol 2006; 107(6): 1285−1291. 9. Lai CR, Hsu CY, Tsay SH, Li AF. Clinical signifi cance of atypical glandular cells by the 2001 Bethesda System in cytohistologic correlation. Acta Cytology 2008; 52(5): 563−567. 10. Tam KF, Cheung AN, Liu KL, Ng TY, Pun TC, Chan YM, Wong LC, Ng AW, Ngan HY. A retrospective re- view on atypical glandular cells of undetermined signifi cance (AGUS) using the Bethesda 2001 clas- sifi cation.Gynecol Oncol. 2003; 91(3): 603−607. 11. Raab SS, Isacson C, Layfi eld LJ, Level JC, Slagel DD, Thomas PA. Atypical glandular cells of undeter- mined signifi cance. Cytologic criteria to separate clinically signifi cant from benign lesions. Am J Clin Pathol 1995; 104(5): 574−582. 12. Rabelo-Santos SH, Derchain F, et al. Endocervical glandular cells abnormalities in conventional cervi- cal smears: evaluation of the performance of cyto- morphological criteria and HPV testing in predicting neoplasia. Cytopathology 2008; 19: 34−43. 13. Renshaw A, Mody DR, Wang E, Haja J, Colgan TJ. Hy- perchromatic crowded groups in cervical cytology- diff ering appearances and interpretations in con- ventional and ThinPrep preparations:a study from the Collega of American Pathologists Interlaborato- ry Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 2006; 130(3): 332−336. 14. Wentzensen n, KnebelDoeberitz K. Biomarkers in cervical cancer screening. Disease Markers 2007; 23: 315−330. 15. Brown CA; Bogers J, Sahebali S, Depuydt CE, De Prins F, Malinovski DP . Role of protein biomarkers in the detection of high grade disease in cervical can- cer screening programs. J Oncol 2012; 2012: 289315. doi: 10.1155/2012/289315. Epub 2012 Feb 28. 16. Planinc A, Fokter-Repše A, Golouh R. Follow-up of females with atypical glandular cells on Pap smears. Acta Medico-Botehnica 2012; 5(2): 33−39. 17. Žerovnik V: Atipične žlezne celice v brisih ma ter- ničnega vratu. Diplomsko delo, Ljubljana, 2012. 18. Maja PrimicŽakelj, Urška Ivanuš. Deset let delovanja programa ZORA. Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA–ZORA 2013; 7−11. 19. Goff BA, Atanasoff P, Brown E, Muntz HG, Bell DA, Rice LW. Endocervical glandular atypiia in Papanico- laou smears. ObstetGynecol 1992; 79: 101−104 Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 72 20. Nasu I, Meurer W, Fu YS. Endocervical glandular atypia and adenocarcinoma: a correlation of cytol- ogy and histoloogy. J Gyn Pathol 1993; 12: 208−218. 21. Lee KR, Darragh TM, Joste NE, Krane JF , Sherman ME, Hurley LB. Atypical glandular cells of undetermined signifi cance (AGUS): Interobserver reproducibility in cervical smears and corresponding thin-layer prepa- rations. Am J ClinPathol 2002; 117: 96−112. 22. Uršič Vrščaj M, et.al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011. 23. Walboomers JM 1 ,  Jacobs MV,  Manos MM,  Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ,  Muñoz N. Human papillomavirus is a neces- sary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189(1): 12−19. 24. Krane JF 1 , Lee KR, Sun D, Yuan L, Crum CP. Atypical glandular cells of undetermined signifi cance. Out- come predictions based on human papillomavirus testing.Am J ClinPathol. 2004; 121(1): 87−92. 25. Zeferino LC 1 ,  Rabelo-Santos SH,  Villa LL,  Sarian LO, Costa MC, do Amaral Westin MC, de Ângelo- Andrade LA,  Derchain S. Value of HPV-DNA test in women with cytological diagnosis of atypical glandular cells (AGC).Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2011; 159(1): 160−164. 26. Nieh S, Chen SF, Chu TY, Lai HC, Fu E. Expression of p16INK4A in Pap smears containing atypical glan- dular cells from the uterine cervix. ActaCytol. 2004; 48(2): 173−180.